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DETERMINACIÓN DEL GRADO PREDICTIVO EN MORTALIDAD Y ESTANCIA HOSPITALARIA PROLONGADA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES APLICANDO EL MODIFIED EARLY WARNING SCORE (MEWS) EN PACIENTES QUE INGRESAN DESDE EL SERVICIO DE EMERGENCIAS AL HOSPITAL PROVINCIAL DE RIOBAMBA, 2012-2014. Autores: Dr. Paul Alejandro León Carvajal Dr. Paúl Ernesto Rocha Ramírez UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Quito, Octubre 2014
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DETERMINACIÓN DEL GRADO PREDICTIVO EN MORTALIDAD Y ESTANCIA
HOSPITALARIA PROLONGADA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE
LOS SIGNOS VITALES APLICANDO EL MODIFIED EARLY WARNING SCORE (MEWS)
EN PACIENTES QUE INGRESAN DESDE EL SERVICIO DE EMERGENCIAS AL
HOSPITAL PROVINCIAL DE RIOBAMBA, 2012-2014.
Autores:
Dr. Paul Alejandro León Carvajal
Dr. Paúl Ernesto Rocha Ramírez
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
Quito, Octubre 2014
i
DETERMINACIÓN DEL GRADO PREDICTIVO EN MORTALIDAD Y ESTANCIA
HOSPITALARIA PROLONGADA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE
LOS SIGNOS VITALES APLICANDO EL MODIFIED EARLY WARNING SCORE (MEWS)
EN PACIENTES QUE INGRESAN DESDE EL SERVICIO DE EMERGENCIAS AL
HOSPITAL PROVINCIAL DE RIOBAMBA, 2012-2014.
PORTADA
Autores:
Dr. Paul Alejandro León Carvajal
Dr. Paúl Ernesto Rocha Ramírez
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial
para optar el Título de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres
Tutor:
Dr. Danny Patricio Flores Almeida
Dr. Washington Paz
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
Quito, Octubre 2014
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por los señores Dr. Paúl
Alejandro León Carvajal y Dr. Paúl Ernesto Rocha Ramírez para optar el Grado
de Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres, cuyo título es
“DETERMINACIÓN DEL GRADO PREDICTIVO EN MORTALIDAD Y ESTANCIA
HOSPITALARIA PROLONGADA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE LA
EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES APLICANDO EL MODIFIED EARLY
WARNING SCORE (MEWS) EN PACIENTES QUE INGRESAN DESDE EL
SERVICIO DE EMERGENCIAS AL HOSPITAL PROVINCIAL DE RIOBAMBA,
2012-2014.” Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del
jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 9 días del mes de Octubre del 2014
Firma
___________________________
Dr. Danny Flores
Cd. N°…………………………………..
iii
iv
DEDICATORIA
A nuestra familia, esposas e hijos, que con su apoyo constante constituyen
el motor de nuestras vidas y la inspiración para culminar todos los objetivos
que nos hemos propuesto.
Paúl León Carvajal
Paúl Rocha Ramírez
v
RECONOCIMIENTO
Al coordinador del presente trabajo, Dr. Danny Flores, por su guía y apoyo
en ésta investigación.
Al asesor metodológico de éste estudio, Dr. Washington Paz, por su aporte
y colaboración.
Al Hospital Provincial de Riobamba, lugar en donde se realizó nuestro
estudio, gracias a la autorización de sus directivos, especialmente en el
servicio de emergencias.
A nuestras familias por su paciencia y apoyo constante.
Paúl León Carvajal
Paúl Rocha Ramírez
vi
CONTENIDO GENERAL
PORTADA ..................................................................................................... i
APROBACIÓN DEL TUTOR ..................................................................... ii
DEDICATORIA ......................................................................................... iv
RECONOCIMIENTO .................................................................................. v
CONTENIDO GENERAL .......................................................................... vi
LISTA DE TABLAS ................................................................................ viii
LISTA DE ANEXOS ............................................................................... viii
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
CAPÍTULO I............................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................... 3
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................ 3
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 4
HIPÓTESIS ........................................................................................................................ 4
OBJETIVOS ....................................................................................................................... 5
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 6
LIMITACIONES DEL ESTUDIO ........................................................................................... 6
CAPÍTULO II .............................................................................................. 8
MARCO REFERENCIAL, TEÓRICO Y CONCEPTUAL ........................... 8
MARCO REFERENCIAL ..................................................................................................... 8
MORTALIDAD Y ESTADÍA HOSPITALARIA ........................................................................ 8
SIGNOS VITALES EN EMERGENCIAS .............................................................................. 12
MODIFIED EARLY WARNING SCORE (MEWS)................................................................ 14
CAPITULO III ........................................................................................... 23
MARCO METODOLÓGICO..................................................................... 23
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .......................................................................................... 23
vii
POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................................................... 23
VARIABLES ..................................................................................................................... 24
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ....................................................................... 27
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN ........................................................... 28
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ............................................................................................ 29
PROCEDIMIENTO DE ANÁLISIS DE DATOS .................................................................... 29
NORMAS ÉTICAS ........................................................................................................... 30
CAPÍTULO IV .......................................................................................... 31
MARCO ADMINISTRATIVO.................................................................... 31
CRONOGRAMA .............................................................................................................. 31
RECURSOS ..................................................................................................................... 32
PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO .............................................................................. 32
CAPÍTULO V ........................................................................................... 33
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .................... 33
RESULTADOS ........................................................................................................... 33
ANÁLISIS .................................................................................................................... 38
DISCUSIÓN ................................................................................................................ 41
CAPITULO VI .......................................................................................... 43
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES........................................... 43
CONCLUSIONES....................................................................................................... 43
RECOMENDACIONES ............................................................................................. 43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 44
viii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Indicadores de Salud 2000 - 2009 en Ecuador .......................... 11
Tabla 2. Modified Early Warning Score ................................................... 15
Tabla 3. Estudios de validación del MEWS mediante el área bajo la curva
(AUC) ROC .............................................................................................. 29
Tabla 4. Distribución poblacional de los grupos de estudio según el
puntaje MEWS ....................................................................................... 33
Tabla 5. Distribución poblacional según edad en los grupos del estudio 34
Tabla 6. Distribución poblacional según sexo en los grupos del estudio . 35
Tabla 7. Distribución poblacional según tipo de atención en los grupos del
estudio ..................................................................................................... 35
Tabla 8. Mortalidad en los grupos del estudio ......................................... 36
Tabla 9. Promedio de estadía en los grupos del estudio ......................... 36
Tabla 10. Distribución de estadía prolongada en los grupos del estudio* 37
Tabla 11. Tabla de contingencia y cálculo estadístico de la relación entre
mortalidad y el riesgo obtenido en el score MEWS .................................. 38
Tabla 12. Validez del MEWS como predictor de mortalidad .................... 39
Tabla 13. Tabla de contingencia y cálculo estadístico de la relación entre
estadía prolongada y el riesgo obtenido en el score MEWS .................... 40
Tabla 14. Validez del MEWS como predictor de estancia hospitalaria
prolongada ............................................................................................... 40
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A. DESARROLLO DEL CÁLCULO MUESTRAL .......................................................... 49
ANEXO B. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................................................. 51
ANEXO C. AUTORIZACIÓN DE LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO EN EL HOSPITAL PROVINCIAL
DE RIOBAMBA ................................................................................................................... 53
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
“DETERMINACIÓN DEL GRADO PREDICTIVO EN MORTALIDAD Y ESTANCIA
HOSPITALARIA PROLONGADA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE
LOS SIGNOS VITALES APLICANDO EL MODIFIED EARLY WARNING SCORE (MEWS)
EN PACIENTES QUE INGRESAN DESDE EL SERVICIO DE EMERGENCIAS AL
HOSPITAL PROVINCIAL DE RIOBAMBA, 2012-2014.”
Autores: Dr. Paúl León Carvajal / Dr. Paúl Rocha Ramírez
Fecha: Septiembre 2014
RESUMEN
El MEWS es una escala fisiológica, medible en las salas de emergencia que permite detectar pacientes en riesgo de deterioro. El presente estudio intenta determinar el valor predictivo en mortalidad y de estancia hospitalaria prolongada en la sala de emergencias del Hospital de Riobamba.
Metodología: Se aplicó un diseño epidemiológico analítico longitudinal prospectivo; mediante cálculo muestral se estableció un grupo considerado de alto riesgo con puntaje ≥5 y un grupo de bajo riesgo con MEWS <5; se hizo seguimiento durante la hospitalización, midiendo como puntos finales la mortalidad hospitalaria y estancia hospitalaria prolongada.
Resultados: El estudio conto con 203 pacientes, seleccionados en forma consecutiva para cada grupo, el de alto riesgo con 99 pacientes y el de bajo riesgo con 104 pacientes. Un puntaje ≥5 fue asociado con un riesgo incrementado de muerte (RR 1.6545, IC95% 1.2441 – 2.2003) mostrando una relación estadísticamente significativa entre mortalidad y MEWS (Chi2
x
12.861-1gl–p 0.005) con estudios de validez diagnóstica que muestran una Sensibilidad 61.17% (IC95% 51.06 – 70.61); Especificidad 64,00% (IC95% 53.79 – 73.36); VPP 63.64% (IC95% 53.36 – 73.07); VPN 61.54% (IC95% 51.49 – 70.91), Kappa 0.252. La prevalencia de mortalidad del grupo de alto riesgo con MEWS ≥5 fue del 63%. En lo referente al poder predictivo de la escala MEWS en hospitalización prolongada no mostró ninguna relación estadísticamente significativa (p=0.1156).
Conclusiones: El MEWS es una herramienta de fácil utilización en el servicio de emergencia, que permite detectar tempranamente aquellos pacientes con riesgo de fallecer, si bien su sensibilidad y especificidad no llegan a valores óptimos para establecerla como una recomendación absoluta; la practicidad de esta escala y la prevalencia de mortalidad encontrada hacen del MEWS una escala útil que debería incluirse en el proceso de atención del servicio de emergencias.
Palabras Claves: MEWS, EMERGENCIAS, MORTALIDAD, GRAVEDAD, ESTADÍA
ABSTRACT
The MEWS is a physiological scale measurable in Emergency Rooms; it allows detecting patients at risk of deterioraron. This study intends to determine the predictability of mortality and length of hospital stay in the Emergency Room of the Hospital in Riobamba.
Methodology: This study used an epidemiological, analytical, longitudinal and prospective design. A sample calculation determined a group considerad to be at high risk with a score >5, and a low-risk group with a MEWS <5. A follow-up was performed during hospitalization by measuring hospital mortality and duration of stay.
Results: This study consisted of 203 patients, selected consecutively for each group; the high-risk group had 99 patients and the low-risk group had 104. A score >5 was associated with an increased mortality risk (RR 1.6545, CI95% 1.2441 - 2.2003), showing a statistically significant relation between mortality and MEWS (Chi2 12.861-1gl-p 0.005), with diagnosis validity studies that show a 61.17% Sensitivity (CI95% 51.06 - 70.61), 64.00% Specificity (CI95% 53.79 - 73.36), 63.64% VPP (CI95% 53.36 -73.07), 61.54% VPN (CI95% 51.49 - 70.91), and 0.252 Kappa. The prevalence of mortality in the high-risk group with MEWS >5 was of 63%.
xi
In regards to the predictive level of the MEWS scale in duration of stay, there was no statistically significant relation (p=0.1156).
Conclusions: The MEWS is an easy-to-use tool at the Emergency Service; it helps detecting, early on, which patients are at a higher risk of dying. Its sensitivity and specificity do not reach optimal valúes that allow establishing it as a definitive recommendation, but its practicality and the prevalence of mortality found herein, make the MEWS a useful scale that should be included in the Emergency Service.
Keywords: MEWS, EMERGENCIES, MORTALITY,
SERIOUSNESS, STAY.
1
INTRODUCCIÓN
Un problema constante que se vive en los servicios de emergencias hospitalarios
públicos a nivel mundial es la mayor afluencia de pacientes, similar a lo que ocurre
en nuestro medio. En la mayoría de salas de emergencia se vive diariamente una
lucha entre la limitada capacidad resolutiva y la mayor demanda de atención.
Debido a este fenómeno se empezó a generar múltiples estudios investigativos
destinados a encontrar las causas de la saturación de los servicios de
emergencias y establecer medidas paliativas para mejorar la atención médica a
los pacientes. Una de las medidas adoptadas en países desarrollados es la
aplicación de sistemas estructurados de triaje con lo cual se prioriza la atención
basada en el grado de urgencia médica, distribuyendo los recursos humanos y
materiales acorde a los requerimientos de los pacientes; sin embargo en nuestro
medio son pocos los hospitales que cuentan con un sistema estructurado de triaje.
La saturación de los servicios de emergencias en nuestro medio tiene
consecuencias negativas en la atención ya que el tiempo en emergencias se torna
en un factor de gran importancia en la identificación de signos tempranos de
gravedad que podrían prevenir el empeoramiento del paciente.
De esto nace la necesidad de validar escalas de fácil aplicabilidad en los servicios
de emergencias que permitan identificar tempranamente signos de alarma; de las
distintas escalas que se están probando, una de las principales es el Modified
Early Warning Score (MEWS), la cual en distintos estudios ha demostrado ser un
buen predictor de gravedad en pacientes de emergencias.
Por estos antecedentes el objetivo del estudio es valorar la utilidad del MEWS en
la sala de emergencias en un hospital de nuestro medio, categorizado como de
segundo nivel de complejidad, con el fin de determinar su poder predictivo de
mortalidad y de estancia hospitalaria prolongada. Para esto se compara dos
grupos de estudio en los cuales se aplica la escala para determinar el mayor o
menor riesgo basado en la puntuación de la misma obtenida con la medición de
los signos vitales.
2
Mediante esto se propone el MEWS como una herramienta útil en los servicios de
emergencias de nuestro medio para identificar tempranamente a aquellos
pacientes con riesgo de deterioro y tomar medidas oportunas en el manejo de
emergencias.
Lamentablemente las limitantes de este estudio como por ejemplo la no
unificación de conceptos en el manejo de los pacientes dado por la falta de guías
ministeriales o por la diversidad de especialistas en los distintos turnos, podrían
afectar la homogenización de los grupos; sin embargo se convierte en un estudio
válido y oportuno que permite servir de base a futuras investigaciones a fin de
esclarecer la utilidad definitiva de ésta escala en emergencias.
3
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Los servicios de emergencias a nivel mundial presentan el problema constante de
saturación, generada principalmente por pacientes con afecciones de baja
complejidad como lo muestran los estudios de triaje, en los cuales se reporta hasta
un 80% de pacientes no urgentes (P.A.H.O., 2010); la gran afluencia de usuarios
disminuye el tiempo que el personal médico puede dedicar a evaluar y revalorar
pacientes.
Si bien es cierto que los sistemas de triaje estructurado en cinco niveles han
permitido descongestionar parcialmente los servicios de emergencias, en nuestro
medio son contados los hospitales que disponen de este sistema o que cuenten
con la infraestructura y recursos suficientes para aplicarlo.
De esto surge la necesidad de establecer parámetros fácilmente medibles que
permitan una rápida identificación de pacientes en riesgo de deterioro y que
requieran mayor reanimación en las salas de urgencia, para lo cual se está
probando el Modified Early Warning Score (MEWS) en varios centros de
emergencia de países europeos, principalmente en Inglaterra. (Griffits & Kidney,
2011)
Esta escala fue aplicada inicialmente en pacientes hospitalizados probando ser
eficaz como detector temprano de complicaciones y permitiendo a los médicos de
guardia un mejor control de los pacientes. Posteriormente se procedió a validar
su utilidad en los servicios de emergencias. Existen varios estudios que intentan
demostrar la aplicabilidad de esta escala como herramienta de triaje o como
predictor de gravedad, sin embargo los resultados son diferentes entre sí y por
esto la importancia de realizar el estudio.
4
El MEWS es una herramienta de fácil aplicación, que no requiere mayor
capacitación y validada adecuadamente será de mucha utilidad en los servicios
de emergencias hospitalarios públicos. Si no se dispone de herramientas
objetivas de detección y clasificación, el paciente permanece largas estancias en
salas de emergencias y salas hospitalarias hasta ser identificado como grave, lo
cual demora el tratamiento clínico quirúrgico, aumenta la mortalidad y consume
recursos.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Permitirá la valoración de signos vitales aplicados al MEWS determinar el grado
de riesgo de mortalidad y de estancia hospitalaria prolongada en el servicio de
emergencia del Hospital Provincial de Riobamba?
HIPÓTESIS
- La medición de los signos vitales y la asignación de un puntaje mediante el
score MEWS, son instrumentos útiles en emergencias para predecir
tempranamente el riesgo de mortalidad y de estancia hospitalaria
prolongada en pacientes que ingresan desde el servicio de emergencias al
Hospital Provincial de Riobamba.
5
OBJETIVOS
Objetivo General
- Determinar el grado predictivo en mortalidad y en estancia hospitalaria
prolongada mediante la evaluación de los signos vitales aplicados al MEWS
en pacientes en el servicio de emergencias del Hospital Provincial de
Riobamba.
Objetivos Específicos
(a) Identificar la correlación entre el MEWS y la prevalencia de mortalidad
hospitalaria de pacientes desde el ingreso en emergencias al área de
hospitalización.
(b) Relacionar el tiempo de estancia hospitalaria y el puntaje obtenido en el
MEWS.
(c) Identificar la utilidad del MEWS en una población general de pacientes de
emergencias y de acuerdo al tipo de patología.
(d) Determinar la relación factores demográficos con el MEWS.
(e) Recomendar la utilización sistemática de la escala en la atención inicial del
paciente de emergencias.
6
JUSTIFICACIÓN
La importancia de determinar en forma rápida los pacientes de alto riesgo de
complicaciones es vital en los servicios de emergencias, porque la intervención
oportuna en ellos disminuiría los costos de atención y las complicaciones
potenciales (P.A.H.O., 2010) (Cuthbertson, Boroujerdi, & Prescott, 2010), y por
tanto disminuye el tiempo de estadía hospitalaria.
La solución planteada en varios países es la utilización de escalas fisiológicas
entre las cuales el Modified Early Warning Score (MEWS) es uno de los más
estudiados debido a su practicidad y simpleza en la estratificación de riesgo.
La mayoría de estudios que evalúan la aplicabilidad de ésta escala lo hacen en
forma retrospectiva o limitando su uso a pacientes ya categorizados como graves
o incluso excluyendo pacientes con determinadas patologías, y realizados en
medios con sistemas de salud distintos al nuestro con perfiles epidemiológicos
poco extrapolables. De esto surge la necesidad de medir la utilidad, en nuestro
medio de uno de las escalas fisiológicos más usados actualmente como el MEWS
(Griffits & Kidney, 2011), en una población general de emergencias sin excluir
pacientes y además que se realice de manera prospectiva.
La mayoría de estudios muestran un buen desempeño de ésta escala sin
embargo, al realizar un meta análisis por Cochrane, determinan que no existen
suficientes evidencias para evaluar su utilidad, por lo cual sugieren la realización
de más estudios como este, para poder esclarecer la aplicabilidad en los servicios
de emergencias. (McGaughey, y otros, 2007)
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
(a) El Hospital Provincial de Riobamba es un hospital de segundo nivel y
cuenta con el servicio de Cuidados Intensivos para dar soporte a pacientes
críticos, sin embargo la capacidad resolutiva de estas instituciones se
7
adapta al de hospitales de segundo nivel, es decir que algunos pacientes,
en especial en horas de la noche son transferidos a instituciones de tercer
nivel o de especialidad por la complejidad de las patologías, pacientes que
en caso de no poder hacer el seguimiento saldrían del estudio afectando el
análisis final de datos.
(b) Otra limitante es la no unificación de protocolos clínico-quirúrgicos o
normas a nivel ministerial, lo que no permite una evaluación y manejo
uniforme de pacientes en los servicios a fin de optimizar recursos y brindar
una atención de calidad, además de impedir una adecuada
homogenización de la muestra de este estudio.
(c) De igual manera sucede que en las distintas guardias se cuenta con
médicos de distinta formación (general, cirujano, internista,
emergenciólogo, etc.) en quienes la aproximación inicial y el enfoque
distinto en el manejo de pacientes determinan resultados diferentes.
8
CAPÍTULO II
MARCO REFERENCIAL, TEÓRICO Y CONCEPTUAL
MARCO REFERENCIAL
El presente estudio será realizado en la ciudad de Riobamba, capital provincial de
Chimborazo, en la sierra centro de Ecuador. Riobamba se encuentra ubicada a
una altura de 2754 msnm lo que le da una temperatura promedio de 14°C. (M.S.P.,
2013)
El Hospital General Docente Riobamba, es un Hospital General, y por lo tanto es
categorizado como de segundo nivel de complejidad, siendo el principal en la
provincia, lo que lo convierte en un centro de referencia importante en el sistema
del Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (M.S.P., 2013)
MORTALIDAD Y ESTADÍA HOSPITALARIA
Definiciones Básicas
Con fines prácticos el Ministerio de Salud Pública del Ecuador define DEFUNCIÓN
como la “desaparición total y permanente de todo signo de vida en cualquier
momento posterior al nacimiento vivo. Cesación postnatal de las funciones vitales
sin posibilidad de resucitar” y comprende tanto aquellas con certificación como sin
certificación. (Ministerio de Salud Pública, 2010)
La TASA DE MORTALIDAD GENERAL se refiere al cociente entre todas las
muertes producidas en una zona geográfica determinada durante un periodo de
un año en relación con la población total de la zona hasta el mes de junio del
mismo año multiplicado por 100,000. Mientras que la Tasa Neta de Mortalidad
9
Hospitalaria es la relación entre el número de defunciones ocurridas en el hospital,
a pacientes con más de 48 horas de internación y los egresos producidos en el
año. (Ministerio de Salud Pública, 2010)
Otro término relacionado con el presente estudio es el de EGRESO
HOSPITALARIO que se refiere a la salida del establecimiento de salud del
paciente hospitalizado, e implica la desocupación de una cama y puede ser por
alta o por defunción. (Ministerio de Salud Pública, 2010)
Mortalidad en Ecuador
A nivel mundial se está viviendo el fenómeno del envejecimiento como un
problema de salud, ya que este grupo de edad demanda una mayor asistencia
sanitaria a la vez que requiere un mayor número de ingresos con estancia
hospitalaria prolongada, (Rodriguez, y otros, 2004) similar a lo que ocurre en
nuestro medio, donde la mortalidad no solo depende de los servicios de salud sino
de manera importante del perfil de la población.
De igual manera existen factores que influyen en la mortalidad hospitalaria, de los
cuales algunos están directamente relacionados con la atención de emergencias,
como por ejemplo en un estudio de Guttman et al, el tiempo prolongado de espera
de atención en emergencias influye negativamente en el desenlace del paciente,
tanto en su mortalidad (OR 1.79), y en la necesidad de ingreso hospitalario (OR
1.95). (Guttman, Schull, Vermeulen, & Stukel, 2011)
Según los Indicadores Básicos de Salud (IBS) del Ecuador, en el año 2010 se
realizaron 4,375,384 atenciones en las salas de emergencia a nivel nacional. El
mismo año se registra una tasa de mortalidad hospitalaria de 3.4/100.000
habitantes; en la tabla número 1 se muestra el total de defunciones hospitalarias
por año a nivel nacional. (Ministerio de Salud Pública, 2010)
La Organización Panamericana de la Salud en su informe anual sobre Ecuador,
reporta al 2011 una tasa de mortalidad general corregida entre el 2007 al 2009 de
10
5,3 / 1000 habitantes y una tasa ajustada de 6,2/1000 habitantes; (Organización
Panamericana de Salud, 2011)
En el Hospital Provincial de Riobamba se registraron en el 2011 la cantidad de
215 defunciones de las cuales 82 se dieron antes de las 48 horas y 133
defunciones luego de 48 horas de hospitalización con una tasa bruta de mortalidad
hospitalaria de 17,49 / 1000 egresos, la cual se encuentra por sobre el promedio
nacional que es de 13,43 / 1000 egresos. (INEC, 2011)
Estadía Hospitalaria en el Ecuador
Según los reportes anuales del Ministerio de Salud, en el Ecuador desde el 2000
al 2009 no existe un cambio significativo en el promedio de días de estadía de
pacientes, lo cual se refleja en la tabla N° 1. Al 2011 el INEC reporta a nivel
nacional en el Hospital Provincial de Riobamba un porcentaje de ocupación de
camas del 61.77%. (INEC, 2011)
Indicadores de Gravedad en Emergencias
En los últimos años se han estudiado una gran cantidad de escalas y criterios para
medir la gravedad de los pacientes que acuden a emergencias, así como para
establecer en forma predictiva el riesgo de mortalidad pero lamentablemente no
existe hasta el momento una herramienta única que sea avalada a nivel mundial.
Escalas de gran uso en determinadas patologías y con buenos resultados en
emergencias se hacen muy complejos para su uso rutinario, por ejemplo el
APACHE II es un score que permite valorar el riesgo de mortalidad, pero depende
de exámenes de laboratorio para completar su puntaje.
11
Tabla 1. Indicadores de Salud 2000 - 2009 en Ecuador
AÑO
POBLACIÓN
ESTIMADA A MITAD
DEL AÑO
PROMEDIO DE DÍAS DE
ESTADÍA
DEFUNCIONES
HOSPITALARIAS
2000 12.298.745 4.9 10.454
2001 12.479.924 4.8 9.990
2002 12.660.728 4.6 10.337
2003 12.842.578 4.7 10.442
2004 13.026.891 4.7 10.507
2005 13.215.089 4.4 11.092
2006 13.408.270 4.4 10.839
2007 13.605.485 4.5 12.132
2008 13.805.095 4.3 13.550
2009 14.005.449 4.2 14.085
2010 15.012.228 4.0 15.299
2011 15.266.431 4.4 15.221
FUENTE: Tabla elaborada por los autores usando como guía: Ministerio de Salud Pública.
(2010). Indicadores Básicos de Salud y los Indicadores publicados por el INEC 2011
Un meta análisis conducido por Brabrand et al., trato de identificar un score
fisiológico útil como herramienta predictiva de gravedad pero de los 1655 artículos
preseleccionados solamente 10 cumplían las normas de inclusión, de estos 8 se
limitaban a parámetros fisiológicos como signos vitales pero ningún score se
mostró útil estadísticamente, concluyendo la necesidad de más estudios
específicos. (Brabrand, Folkestad, Clausen, Knudsen, & Hallas, 2010)
Actualmente en países como Inglaterra, la mayoría de hospitales manejan scores
fisiológicos entre estos el más usado es el MEWS, sin embargo en nuestro país
aún no se empieza a usar ninguna alternativa. (Griffits & Kidney, 2011)
12
SIGNOS VITALES EN EMERGENCIAS
Los signos vitales en las salas de emergencias son considerados como un
componente indispensable por su aplicabilidad como herramienta en la toma de
decisiones para el manejo de pacientes, (Agency for Healthcare Research and
Quality, 2012) de esto que actualmente se recomiende en los sistemas de Triaje
estructurados tanto de 3, 4 o 5 niveles el registro de los signos vitales completos,
incluidos frecuencia cardiaca, temperatura y presión arterial. (Agency for
Healthcare Research and Quality, 2012).
Aunque la obtención de los signos vitales generalmente es inmediata, la validez y
la fiabilidad de la medición dependen tanto de la técnica adecuada como del apoyo
de equipamiento para medición especialmente en la presión arterial y la oximetría
de pulso. Por la amplia afluencia de pacientes al servicio de emergencia, la
utilización de medidores automáticos de presión arterial y monitores de pulso,
permiten rápidamente la toma de signos vitales y el posterior registro de los datos.
(Agency for Healthcare Research and Quality, 2012)
Temperatura
En cuanto al registro de la temperatura tanto la medición rectal como la oral
muestran una buena fiabilidad considerando que aquellos pacientes que
presentan una respiración bucal puede registrar valores falsamente bajos, y se
considera que la toma de temperatura axilar no es recomendable (Schriger, 2012),
adicional a esto hay una gran variedad de instrumentos de temperatura cutánea o
de membrana timpánica pero que no están disponibles en los hospitales públicos.
La temperatura normal se encuentra entre 36.5 y 37.5ºC.
13
Presión Arterial
La toma de la presión arterial se debe realizar con el equipo adecuado, usando en
manguito acorde al tamaño de la extremidad, si bien es cierto que en los servicios
de emergencias está justificado el uso de monitores automatizados de signos
vitales, estos tienen un rango de validez, por lo cual aquellos resultados poco
confiables o dudosos deben ser comprobados manualmente o con la toma en
otras extremidades antes de cualquier decisión. La cifra de tensión arterial normal
varía de acuerdo a la edad y sexo, sin embargo se estima dentro de un rango de
presión sistólica de 90 a 139 y de diastólica de 60 a 89 mmHg.
Pulso
La medición del pulso puede realizarse en forma manual por palpación digital
tomando en cuenta que por esta técnica se debe tomar al menos por 15 segundos,
los monitores ayudan mucho en este aspecto pero debe considerarse que en
casos de agrandamiento de la onda p puede registrar falsamente taquicardias al
interpretar a ésta como latido, similar a lo que ocurre con las ondas t agrandadas
o las espigas de marcapasos (Schriger, 2012). Siempre un resultado exagerado
debe ser confirmado mediante palpación. Las pulsaciones se consideran
normales entre 60 a 100 veces por minuto.
Frecuencia Respiratoria
La frecuencia respiratoria normal oscila entre 12 a 20 veces por minuto, y si bien
es inconsciente, determinadas situaciones pueden hacerla variar en forma
voluntaria haciendo de este un signo vital que debe considerárselo en el contexto
de la patología para no interpretar inadecuadamente una taquipnea como
patológica. Por la baja frecuencia por minuto de este signo vital se recomienda la
14
toma durante al menos 30 segundos siendo lo ideal hacerlo en 1 minuto completo
(Schriger, 2012)
Oximetría de Pulso
La oximetría de pulso es de vital importancia en los servicios de emergencias, y
la aparición de nuevos dispositivos portátiles hacen de este un signo importante y
de fácil toma; sin embargo debe considerarse que la fiabilidad del dato depende
de varios factores por ejemplo la perfusión y la temperatura del sitio donde se lo
coloque y de ciertas patologías que pueden dar falsos resultados por la coloración
de la hemoglobina oxigenada y desoxigenada como por ejemplo en la intoxicación
por monóxido de carbono, metahemoglobinemia entre otros. (Schriger, 2012). Si
bien es cierto que a nivel del mar la saturación de oxigeno es mayor se estima un
valor normal sobre un 90%, independientemente de la altitud.
MODIFIED EARLY WARNING SCORE (MEWS)
El Modified Early Warning Score (MEWS) es una herramienta de fácil aplicación
a la cabecera del paciente que permite determinar en forma rápida el riesgo de
mortalidad y el riesgo de una evolución desfavorable del paciente en los distintos
servicios hospitalarios.
La medición de éste es dado por parámetros fisiológicos como son la presión
arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura; asociados al
nivel de conciencia mediante la escala AVDI (Alerta, respuesta Verbal, respuesta
al Dolor, Inconsciente) o su equivalente en la escala de Glasgow, asignando un
valor numérico a cada parámetro como se muestra en la tabla N° 2:
15
Tabla 2. Modified Early Warning Score
Puntaje 3 2 1 0 1 2 3
Presión sistólica <70 71-80 81-100 101-199 — >200 —
Frecuencia
cardiaca <40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130
Frecuencia
Respiratoria <9 — 9-14 15-20 21-29 >30
Temperatura — <35 — 35.1-38.4 — >38.5
Conciencia (AVDI
O GLASGOW) — — —
A V D I
15 9-14 4-8 3
Elaborado por los autores usando como referencia: Groarke et al. (2008).
El punto de corte del Score MEWS que determina si un paciente es grave, es de
≥5 puntos, lo cual le atribuye una mayor mortalidad y mayor incidencia de ingreso
hacia áreas como terapia intensiva. (Burch, Tarr, & Morroni, 2008)
Existen otros valores que han sido incrementados en esta tabla como son las
convulsiones, saturación de oxígeno, escala del dolor, gasto urinario; las cuales
han demostrado ser igual de efectivas. Sin embargo para mejorar su utilidad en
emergencias se prefiere la escala básica sin contar con saturación ya que los
textos e investigaciones son realizados con parámetros no universales y la
saturación inicial del paciente no siempre es confiable ya que la mayoría de
ocasiones el arribo del paciente hipoxémico se le administra oxígeno aun previo a
la medición de la saturación, de la misma forma se excluye el gasto urinario ya
que este serviría luego de varias horas de permanencia en emergencias quitando
el papel de rápida evaluación de la escala. (Burch, Tarr, & Morroni, 2008)
Utilidad del Modified Early Warning Score
En los departamentos de emergencias saturados es clara la necesidad de una
identificación temprana de pacientes de alto riesgo así como contar con
herramientas de evaluación continua de fácil aplicación.
16
Si bien es cierto que las escalas de triaje han solucionado en gran medida la
evaluación inicial del paciente y su estratificación por grado de urgencia, estos no
pueden ser aplicados por personal no entrenado, además de la limitación técnica
en hospitales poco equipados.
El MEWS no remplaza la evaluación de triaje sino complementa con un
seguimiento objetivo de las constantes fisiológicas y alerta al profesional en forma
rápida de aquellos pacientes que requieran una revaloración inmediata.
El retraso en la identificación de pacientes críticamente enfermos incrementa el
riesgo de paro cardio-respiratorio y de muerte en las unidades de terapia intensiva,
por lo cual el uso de algoritmos aplicables en la cama del paciente puede proveer
una identificación temprana de este grupo de pacientes, tomando en cuenta que
algunos estudios revelan que el pronóstico de pacientes ingresados desde
emergencias a la Unidad de Cuidados Intensivos es mejor que el de aquellos
ingresados de las distintas salas hospitalarias. (Subbe, Slater, Memon, & Gemell,
2006)
Debido a la variabilidad de score entre pacientes clínicos, quirúrgicos y de edad
avanzada; algunos proponen una medición seriada del MEWS, es decir utilizarlo
para las revaloraciones. (Groarke, y otros, 2008)
Se estima que el 85% de paros cardio-respiratorios viene precedido de deterioro
fisiológico de alrededor de 8 a 12 horas previas (Cuthbertson, Boroujerdi, &
Prescott, 2010) (Rolland & Coats, 2011), las cuales en muchos casos no son
detectadas a tiempo dificultando el manejo y disminuyendo el pronóstico de estos
pacientes, afectando directamente sobre la mortalidad y el costo hospitalario.
(Groarke, y otros, 2008) (Stenhouse, Coates, Tivey, Allsop, & Parker, 2000)
(Christensen, y otros, 2011) (Cuthbertson, Boroujerdi, & Prescott, 2010)
Varios estudios demuestran que mientras más temprana y efectiva sea la
reanimación en emergencias, mejor es el pronóstico del paciente. (Christensen, y
otros, 2011)
El propósito original del MEWS fue establecer parámetros valorados por
enfermería que permitan una mayor comunicación y valoración por parte del
17
personal médico a los pacientes cuando estos sufran algún deterioro. (Gardner,
Love, Wrightson, Walsh, & Keeling, 2006)
Está claramente demostrado que un ingreso tardío a las Unidades de Cuidados
Intensivos está relacionado con una mayor severidad de la enfermedad que
conlleva a una mayor mortalidad. (Cuthbertson, Boroujerdi, & Prescott, 2010)
Estudios de Validación del Modified Early Warning Score
Existen varios estudios evaluando el MEWS en los servicios de emergencias en
distintas situaciones y grupos de pacientes.
Burch y colaboradores realizan un estudio observacional prospectivo de 790
pacientes clínicos (excluyen pacientes de trauma, quirúrgicos, traumatológicos)
en un hospital que recibe 54000 emergencias anuales con un porcentaje de
ocupación de camas cercana al 100%, encontrando que el número de pacientes
ingresados y el número de fallecimientos de pacientes se incrementa de la mano
del puntaje del MEWS (p <0.001) e identifica predictores independientes de
mortalidad. Los problemas de este estudio es limitarse a una población con una
incidencia muy elevada de HIV (incidencia 30%) lo cual difiere notablemente en
nuestro medio ya que las características clínicas de estos pacientes son
especiales (Burch, Tarr, & Morroni, 2008).
Otro estudio realizado en un hospital de 62692 atenciones de emergencia al año
valora el MEWS en pacientes ingresados a UCI evaluando en forma retrospectiva
el score apuntado en emergencias sin mostrar ventaja en la identificación de
pacientes graves, sin embargo, mediante esta metodología no mide el valor
predictivo de la escala en emergencias sino la compara con scores más
sofisticados y menos aplicables en emergencias como el APACHE II y se realiza
con tres grupos de 50 pacientes cada uno ingresados a UCI desde emergencias,
hospitalización y un tercer grupo ingresado desde emergencias a sala general.
(Subbe, Slater, Memon, & Gemell, 2006)
18
Un estudio prospectivo realizado en 225 pacientes clínicos valoró parámetros
como: ingreso UCI/Unidad coronaria, paro cardiaco, muerte y tiempo de estadía;
midiendo posteriormente el OR en cada situación. El resultado del estudio mostró
que la disminución del puntaje MEWS en comparación con el registrado al ingreso
disminuye los parámetros de análisis (ingreso, paro cardiaco, muerte y estadía)
con una p significativa con un valor de p=0.02. (Groarke, y otros, 2008)
El MEWS comparado con un sistema estructurado de triaje (Modelo Andorrano de
Triaje - MAT) no muestra ventajas estadísticas significativas en estudios que
validan su utilidad como herramienta de triaje y de estratificación de pacientes
graves (Subbe, Slater, Memon, & Gemell, 2006), sin embargo se debe mencionar
que en nuestro medio son pocos los establecimientos de salud que cuentan con
un servicio de emergencias con un sistema de triaje estructurado establecido y
funcionante.
Otra valoración prospectiva de 225 pacientes fue realizada en Irlanda por Groarkel
et al., donde se evidencia que el manejo del MEWS como punto de reanimación
logró disminuir los ingresos a UCI/UC, estadía y mortalidad sin ser
estadísticamente significativa, sin embargo solo 34 pacientes iniciaron con valores
MEWS sobre 3, al evaluar valores sobre 2 se evidencia diferencia estadística.
(Groarke, y otros, 2008)
Otro estudio realizado en Dinamarca en un hospital de 38000 emergencias
anuales, valora en forma retrospectiva el MEWS de 162 pacientes catalogados
como graves mediante un sistema de triaje de cinco niveles, en los cuales
corroboró aumento del riesgo de ingreso (RR 4,1) así como mayor riesgo de
fallecer antes de las 48 horas (RR 20,3) considerándolo eficaz al MEWS en la
detección temprana de estos eventos con una sensibilidad del 63%, valor
predictivo positivo de 16% y valor predictivo negativo del 98%, sin embargo fue
aplicado solamente en pacientes catalogados como rojo (prioridad 1-2),
excluyendo los pacientes habituales de emergencias con bajos niveles de
urgencia. (Christensen, y otros, 2011)
Otro estudio prospectivo utilizó el MEWS adicionando el parámetro de gasto
urinario a las variables y midió 206 pacientes, de los cuales a un grupo se
19
monitoreó el MEWS continuamente y otro grupo se lo manejó de manera habitual
de valoración y revaloración de pacientes, encontrando que los pacientes
ingresados a UCI del grupo del MEWS presentaban menores valores de APACHE
II en comparación con el manejo habitual sugiriendo la utilidad de este score como
herramienta de revaloración continua. (Stenhouse, Coates, Tivey, Allsop, &
Parker, 2000) Otro estudio similar comparativo de cohortes realizado en dos
grupos mostro un buen valor discriminatorio en predecir la necesidad de ingreso
a UCI con un AUC 0.83-0.86. (Cuthbertson, Boroujerdi, McKie, Aucott, & Prescott,
2007)
El MEWS valorado en el área de hospitalización ha sido probado como marcador
temprano de deterioro con buenos resultados alcanzando una sensibilidad del
75% en determinar el ingreso a UCI y una especificidad del 83% con un valor
predictivo positivo de 22%, pero fue realizado solo en pacientes ingresados al área
quirúrgica, usando como punto de corte un valor de 5 o más en el score
comparándolo con aquellos pacientes con puntajes menores. (Gardner, Love,
Wrightson, Walsh, & Keeling, 2006)
Tradicionalmente se ha establecido un punto de corte de 5 puntos para determinar
la gravedad y el pronóstico desfavorable del paciente, un estudio realizado en
Inglaterra propone un punto de corte más bajo con lo cual la sensibilidad del
MEWS sube a 79% y con una especificidad de 83%. (Cuthbertson, Boroujerdi, &
Prescott, 2010)
Otro estudio realizado en Asia en forma prospectiva en una población general de
emergencias usó una muestra de 425 pacientes consecutivos de los cuales
solamente 90 fueron ingresados y de estos los pacientes con un valor MEWS
sobre 4 mostraron un OR en mortalidad de 54.4 y de 12.7 en el ingreso a UCI y
de 9.7 de hospitalización. (Lam, y otros, 2006)
20
Estadía Hospitalaria
En el estudio de Groarkel et al. En forma prospectiva se evalúa el impacto de la
escala en emergencias sobre la estadía hospitalaria encontrando un incremento
progresivo de la estadía en relación con el puntaje obtenido, de la siguiente
manera: MEWS 0-1 (4.42 días), MEWS 2-3 (6.23 días), MEWS 4-5 (7.29 días) Y
MEWS >5 (7.33 días). (Groarke, y otros, 2008)
El MEWS en grupos poblacionales específicos
Población Pediátrica
Los parámetros del MEWS no son aplicables a la población pediátrica debido a la
variabilidad de normalidad de las constantes vitales en este grupo poblacional, sin
embargo se han ideado escalas fisiológicas acordes a la población pediátrica
como el PAWS (Pediatric Advanced Warning Score) el cual usa parámetros como
trabajo de respiración, saturación de oxígeno, llenado capilar y elimina la presión
arterial siendo evaluado inicialmente con buenos resultados usando como punto
de corte un valor de 3 logro una sensibilidad del 70% y especificidad del 90%
prediciendo ingreso a uci. (Eqdell, Finlay, & Pedley, 2008)
Sepsis
La validación del MEWS en situaciones especiales ha mostrado ser eficaz en la
detección de pacientes en riesgo, por ejemplo se valoró la utilidad de MEWS en
pacientes sépticos comparando el poder predictivo con el score de MEDS y el
lactato sérico, mostrando los tres un buen valor predictivo siendo el de mejor
desempeño en MEDS, en este estudio con 307 casos de sepsis la sensibilidad de
MEWS fue del 72.2% y con un 59.2% especificidad para mortalidad. (Vorwerk, y
otros, 2009)
21
Neumonía
Se ha planteado la utilización de un MEWS modificado que es la “pandemic
medical early warning score (PMEWS)” evaluado en pacientes adultos con
neumonía comunitaria y cotejado con el CURB-65 como predictor de ingreso y de
requerimientos de cuidados especiales como terapia intensiva. En este estudio
se evalúa 300 pacientes en forma retrospectiva, pacientes con sintomatología
respiratoria a nivel pre-hospitalario valorando quienes fueron trasladados a un
hospital y quienes fueron tratados en el domicilio. La modificación del MEWS se
da por adición de comorbilidades y de factores sociales, la medición del MEWS y
PMEWS fue aceptable sin establecer claramente las diferencias estadísticas.
(Gray, Challen, & Oughton, 2010)
Edad Avanzada y Género
Los estudios de Groarkel no muestran una diferencia estadística entre hombres o
mujeres y demostró que la edad de los pacientes no influye en los resultados de
validación. (Groarke, y otros, 2008) Esto es confirmado por el estudio de BURCH
quien estratifica los resultados sobre 65 años, 40 a 65 y menores de 40 sin
encontrar diferencias estadísticas en los puntos finales (mortalidad y
requerimiento de hospitalización). (Burch, Tarr, & Morroni, 2008)
Trauma
En pacientes victimas de trauma existen una gran cantidad de escalas, en nuestro
medio la que más se utiliza a nivel pre-hospitalario es el Revised Trauma Score
(RTS), el cual consta en todas las hojas de atención pre hospitalaria de los
sistemas de emergencias como el 911, a nivel de emergencias no se ha validado
la utilidad del MEWS en pacientes de trauma pero al contar con parámetros muy
similares al RTS y basándose solamente en signos vitales, es posible su
extrapolación.
El RTS es un score fisiológico que ha mostrado una probada reproductibilidad y
agudeza en la predicción de mortalidad, usando tradicionalmente un puntaje igual
22
o menor a 4 como predictor de gravedad y necesidad de manejo en un centro
especializado de trauma. Y como predictor de mortalidad siendo con un puntaje
de 4 una probabilidad de sobrevida del 0,605 y bajando a 0.027 con un puntaje de
0. La desventaja de ésta escala es que el cálculo de riesgo de mortalidad no es
simple como para usarse en forma rutinaria en los servicios de emergencias, lo
mismo sucede con otras escalas como el TRISS. (Kondo, y otros, 2011)
De los parámetros que valora el RTS, actualmente se pone en duda la utilidad de
la frecuencia respiratoria la cual depende claramente del estado emocional del
paciente, la edad del mismo, el mecanismo del trauma y la mecánica respiratoria.
(Kondo, y otros, 2011)
23
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio se realizara mediante un “Diseño Epidemiológico Analítico
Longitudinal Prospectivo”. Los datos del estudio se obtendrán con el instrumento
elaborado por los autores, mostrado en el anexo B.
POBLACIÓN Y MUESTRA
El estudio se desarrolla en el Hospital Provincial de Riobamba, un hospital
categorizado como de segundo nivel de complejidad, pero que cuenta con
servicios de especialidad como terapia intensiva, neurocirugía entre otras; que
permite solventar los requerimientos de pacientes de gravedad. El Hospital
Provincial de Riobamba presenta una atención anual de alrededor de 100.000
pacientes por emergencias.
Para el presente estudio, por el tipo de diseño usado, se tomó para el cálculo
muestral la siguiente fórmula:
La cual se encuentra desarrollada en el anexo A. El cálculo dio como resultado
93 pacientes expuestos y 93 no expuestos.
201
2)(**2
PP
zzqpn
24
VARIABLES
Matriz de Variables
V. Independiente
- SIGNOS VITALES
(frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura,
conciencia, presión sistólica)
- FACTORES DEMOGRÁFICOS
(sexo, edad)
V. Dependiente
- MORTALIDAD HOSPITALARIA
- ESTADÍA HOSPITALARIA
V. Moderadoras
- Tipo de patología
V. Interviniente
- PUNTAJE MEWS
25
Definición y Operacionalización de las Variables
VA
RIA
BL
E
NA
TU
RA
LE
ZA
DE
LA
VA
RIA
BL
E
CO
NC
EP
TO
DIM
EN
SIÓ
N
IND
ICA
DO
R
ES
CA
LA
ED
AD
CU
AL
ITA
TIV
A Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
Años cumplidos a
la visita a
emergencias
Porcentaje - 14-40 años
- 41-64 años
- 65 años o
más
SE
XO
CU
AL
ITA
TIV
A
Características
físicas
determinadas
genéticamente
relacionadas con
la significación
sexual del cuerpo
en la sociedad
(masculinidad-
femineidad)
Sexo fenotípico Porcentaje - Hombre
Si
No
- Mujer
Si
No
CO
ND
ICIÓ
N D
E L
A P
AT
OL
OG
ÍA
CU
AL
ITA
TIV
A
Agrupamiento de
las distintas
patologías que
afectan a los
pacientes de
emergencias
según el
tratamiento
requerido y/o el
desencadenante
de las mismas.
CIE-10 Porcentaje - Clínico
Si
No
- Quirúrgico
Si
No
- Trauma
Si
No
26
MO
RT
ALID
AD
HO
SP
ITA
LA
RIA
CU
AL
ITA
TIV
A
Cese de las
constantes vitales
de una persona
determinada por
distintas causas y
declarada
oficialmente por
un médico.
Muerte del
paciente mientras
se encuentra
internado en una
casa asistencial
Porcentaje - Vivo
Si
No
TIE
MP
O D
E E
ST
AD
ÍA
CU
AN
TIT
AT
IVA
Tiempo que
transcurre desde
el ingreso del
paciente a
emergencias
hasta que
abandona el
hospital.
Días de
hospitalización
Tiempo - Numérica
PU
NT
AJE
ME
WS
CU
AL
ITA
TIV
A
Puntaje asignado
a las constantes
vitales que están
relacionadas con
la gravedad del
paciente.
Puntaje MEWS Porcentaje
- ≥ 5 ALTO
RIESGO
Si
No
- < 5 BAJO
RIESGO
Si
No
27
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de Inclusión
Grupo de Mayor Gravedad
Son todos los pacientes que son ingresados desde el servicio de emergencias,
que acudan en forma espontánea o con transferencia de otra institución, en el
período de tiempo del estudio y que obtengan un puntaje igual o mayor de 5 en el
score MEWS.
Grupo de Menor Gravedad
Son todos los pacientes que acudan al servicio de emergencias, en forma
espontánea o con transferencia de otra institución y que según criterio médico por
el tipo de patología o condición del mismo sea necesaria su hospitalización en el
período de tiempo del estudio y que obtenga un puntaje en el score MEWS menor
de 5.
Criterios De Exclusión
Grupo de Mayor Gravedad
(a) Falta de signos vitales en la hoja 008 de atención de emergencias
(b) Pacientes menores de 15 años
(c) Pacientes que acuden a emergencias por problemas obstétricos desde el
segundo trimestre de embarazo
(d) Pacientes con signos de paro cardio-respiratorio extra-hospitalario
(e) Transferencia de pacientes a otras instituciones públicas o privadas en
quienes no fue posible realizar el seguimiento de los casos.
28
(f) Pacientes que solicitan el alta voluntaria de las instituciones del estudio.
(g) Pérdida de registros estadísticos hoja 008, historias clínicas y hoja de
epicrisis.
(h) Puntaje MEWS menor 5
Grupo de Menor Gravedad
(a) Falta de signos vitales en la hoja 008 de atención de emergencias
(b) Falta de hoja de epicrisis en la historia clínica
(c) Pacientes menores de 15 años
(d) Pacientes que acuden a emergencias por problemas obstétricos desde el
segundo trimestre de embarazo
(i) Pacientes con signos de paro cardio-respiratorio extra-hospitalario
(j) Transferencia de pacientes a otras instituciones públicas o privadas en
quienes no fue posible realizar el seguimiento de los casos.
(k) Pacientes que solicitan el alta voluntaria de la institución del estudio.
(l) Pérdida de registros estadísticos hoja 008, historias clínicas.
(m)Puntaje MEWS igual o mayor a 5
(n) Pacientes con patología clínica o quirúrgica emergente menor, que no
requiriere ingreso a hospitalización.
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN
Se tomará los datos de los pacientes al momento de ingreso a emergencias
mediante el formulario del anexo B, en el cual constan los signos vitales
completos. A partir de esto se calculará el puntaje MEWS y se realizará el
seguimiento de los mismos hasta el momento de abandonar el hospital,
posteriormente se realizará el análisis de los puntos finales (mortalidad y estadía
hospitalaria). Los resultados serán archivados para un posterior análisis.
La determinación de tipo de patología se establecerá en base al motivo de ingreso
y al servicio al que es derivado.
29
Los médicos de emergencias así como los médicos de los distintos servicios no
tienen conocimiento del puntaje MEWS en la evaluación inicial del paciente por lo
cuanto no influye en el manejo inicial ni en el desenlace final de los mismos.
Los datos serán tomados a partir de junio del 2012 hasta obtener una cantidad
adecuada de pacientes según el cálculo muestral y al final los valores obtenidos
serán ingresados en una base de datos para un posterior análisis.
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD
El Modified Early Warning Score es válido como herramienta de medición en
estudios científicos, presentando valores del “área bajo la curva ROC” sobre 0.85
como se muestra en la tabla número 3:
Tabla 3. Estudios de validación del MEWS mediante el área bajo la
curva (AUC) ROC
AUTOR AUC - ROC
Lam, T et al (2006) 0.96
Cuthbertson (2010) 0.87
Ghanem-Zoubi (2011) 0.85 – 0.9
Elaborado por los autores
PROCEDIMIENTO DE ANÁLISIS DE DATOS
Las variables cualitativas se expresarán en porcentajes, se analizara la incidencia
de mortalidad en los grupos del estudio (expuestos y no expuestos), además del
riesgo relativo con su respectivo intervalo de confianza al 95%.
Se utilizará como prueba inferencial el Chi cuadrado y se administra un nivel de
significación de 0.05.
30
Toda la información obtenida será ingresada en Microsoft Exel 2010 y
posteriormente analizada en el paquete estadístico Epi-Info v.3.2.2.
NORMAS ÉTICAS
Para la realización del estudio se solicitará la autorización formal de las
autoridades pertinentes de la institución así como del jefe de servicio de
emergencias. No se tomarán datos personales que permitan identificar a cada
paciente ni se intervendrá directamente en el proceso de atención por lo que no
se tomará consentimiento informado. La autorización se muestra en el anexo C.
Con el fin de poder realizar nuevos seguimientos en caso de ser necesario, se
usarán los números de historia clínica de los pacientes.
Al final del estudio los resultados obtenidos serán presentados a las autoridades
de la institución donde fue realizado el estudio.
31
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
CRONOGRAMA
Ma
y-J
ul
201
2
Ag
o–O
ct
20
12
Nov-E
ne
20
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3
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3
Nov-D
ic 2
01
3
En
e-M
ar
201
4
Ab
r-M
ay 2
014
Elaboración y entrega
de propuesta de tesis
Aprobación de tema de
tesis
Elaboración y entrega
del protocolo de tesis
Recolección de muestra
Tabulación de
resultados
Análisis de resultados
Elaboración de informe
final
32
RECURSOS
Humano: El presente estudio será realizado por 2 investigadores, con el apoyo del
Director y del Asesor Metodológico,
Materiales: los recursos materiales se listan a continuación;
RECURSOS HUMANOS
ITEM CANTIDAD VALOR
UNITARIO TOTAL
DIRECTOR DE TESIS 1 ----------------- ------------
TUTOR
METODOLÓGICO 1 ----------------- ------------
INVESTIGADORES 2 ----------------- ------------
RECURSOS MATERIALES
ITEM CANTIDAD VALOR UNITARIO TOTAL
Impresión documentos 1000 0.10 100
Copias 200 0,50 100
Internet /hora 200 0,60 120
Otros 1 100 100
Total 420
PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO
El financiamiento total de los costos de la elaboración de la tesis será asumido
completamente por los autores.
33
CAPÍTULO V
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
RESULTADOS
El estudio se realizó en pacientes que fueron ingresados desde el servicio de
emergencia a las distintas áreas del Hospital Provincial de Riobamba, tomando
en total 203 pacientes, distribuidos en 2 grupos: el grupo considerado de mayor
riesgo de mortalidad y de estancia hospitalaria prolongada conformado por
aquellos que obtuvieron un puntaje en el Modified Early Warning Score ≥5 y el
grupo considerado de menor riesgo con un puntaje <5.
La distribución de los pacientes en los grupos de estudio se muestra en la tabla
N°4.
Tabla 4. Distribución poblacional de los grupos de estudio según
el puntaje MEWS
PUNTAJE MEWS CANTIDAD DE PACIENTES
MEWS < 5
(Bajo Riesgo) 104 (51.23%)
MEWS ≥5
(Alto Riesgo) 99 (48.77%)
TOTAL 203 (100%)
34
EDAD
La distribución etaria de los 203 pacientes dio un rango de 15 a 99 años, con una
media de 52.86 ± 24.256 años. Su distribución acorde a los grupos de estudio se
muestra en la tabla N°5.
Tabla 5. Distribución poblacional según edad en los grupos del estudio
PUNTAJE MEWS GRUPOS DE EDAD CANTIDAD DE PACIENTES
MEWS < 5
(Bajo Riesgo)
14 – 40 AÑOS 41 (20.20%)
41 – 65 AÑOS 22 (10.84%)
≥66 AÑOS 41 (20.20%)
MEWS ≥5
(Alto Riesgo)
14 – 40 AÑOS 36 (17.73%)
41 – 65 AÑOS 30 (14.78%)
≥66 AÑOS 33 (16.26%)
TOTAL PACIENTES 203 (100%)
SEXO
De los 203 pacientes que ingresaron al estudio correspondieron a 86 mujeres y
117 hombres. La distribución en los dos grupos del estudio se muestra en la tabla
N° 6.
35
Tabla 6. Distribución poblacional según sexo en los grupos del estudio
TIPO DE ATENCIÓN
Respecto al tipo de atención se usaron 3 variables (clínico, trauma, quirúrgico)
cuyos resultados se muestran en la tabla N° 7. Con esta variable de debe
considerar hay pacientes que pueden corresponder a 2 categorías
(trauma/quirúrgico).
Tabla 7. Distribución poblacional según tipo de atención en los grupos
del estudio
PUNTAJE
MEWS
TIPO DE
PATOLOGÍA
CANTIDAD DE
PACIENTES
%
PACIENTES
MEWS < 5
(Bajo
Riesgo)
CLÍNICO 65 51.18%
100% QUIRÚRGICO 36 28.35%
TRAUMA 26 20.47%
MEWS ≥5
(Alto
Riesgo)
CLÍNICO 65 58.04%
100% QUIRÚRGICO 26 23.21%
TRAUMA 21 18.75%
PUNTAJE MEWS SEXO CANTIDAD DE PACIENTES
MEWS < 5
(Bajo Riesgo)
HOMBRES 64 (31.53%)
MUJERES 40 (19.70%)
MEWS ≥5
(Alto Riesgo)
HOMBRES 54 (26.60%)
MUJERES 45 (22.17%)
TOTAL PACIENTES 203 (100%)
36
Mortalidad
Al medir la mortalidad en los grupos del estudio se tiene que el grupo con MEWS
≥5 fue del 63.6% mientras que para el grupo de MEWS <5 del 38,5% como se
muestra en la tabla N° 8.
Tabla 8. Mortalidad en los grupos del estudio
RIESGO DE MORTALIDAD SEGÚN
PUNTAJE EN EL MEWS
MORTALIDAD
TOTAL MUERTO VIVO
ALTO RIESGO DE MORTALIDAD
(MEWS ≥ 5)
63
(63.6%)
36
(36.4%)
99
(100%)
BAJO RIESGO DE MORTALIDAD
(MEWS < 5)
40
(38.5%)
64
(61.5%)
104
(100%)
Estadía
Los días de hospitalización para los grupos se muestran en la tabla N° 9 donde se
expresa la estadía en promedio de días. En la tabla N° 10 se muestra el
comportamiento de hospitalización prolongada en los grupos del estudio.
Tabla 9. Promedio de estadía en los grupos del estudio
PUNTAJE
MEWS
NÚMERO DE
PACIENTES
PROMEDIO DE DÍAS DE
ESTADÍA
MEWS < 5
(Bajo Riesgo) 104 7.28 días ± 7.88
MEWS ≥5
(Alto Riesgo) 99 7.63 días ± 9.59
37
Tabla 10. Distribución de estadía prolongada en los grupos del estudio*
PUNTAJE
MEWS
ESTADÍA
PROLONGADA ESTADÍA CORTA
MEWS < 5 62 (56.4%) 42 (45.2%)
MEWS ≥5 48 (43.6%) 51 (54.8%)
TOTAL 110 (100%) 93 (100%)
*Se considera estadía corta hasta 4.4 días (promedio de estadía en Ecuador al 2011)
Fuente: Indicadores de Salud. INEC 2011
38
ANÁLISIS
Mortalidad
Para el análisis de la relación entre mortalidad y puntaje obtenido en el MEWS se
usó una tabla de contingencia (tabla N° 8) sobre la cual se realizaron las pruebas
estadísticas correspondientes, como se muestra en la tabla N° 11.
Tabla 11. Tabla de contingencia y cálculo estadístico de la relación entre
mortalidad y el riesgo obtenido en el score MEWS
RIESGO DE MORTALIDAD SEGÚN
PUNTAJE EN EL MEWS
MORTALIDAD
TOTAL MUERTO VIVO
ALTO RIESGO DE MORTALIDAD
(MEWS ≥ 5) 63 (63.6%) 36 (36.4%) 99 (100%)
BAJO RIESGO DE MORTALIDAD
(MEWS < 5) 40 (38.5%) 64 (61.5%) 104 (100%)
RR: 1.6545 // IC95% (1.2441 – 2.2003) // Chi2 12.861 - 1gl - p<0.005
El análisis estadístico muestra una relación significativa entre la mortalidad y el
score MEWS con una p<0.005. Al analizar el riesgo de mortalidad evaluado a
través del score se encontró que aquellos pacientes que obtuvieron un puntaje
MEWS ≥ 5 tienen 1.65 veces más riesgo de fallecer en comparación con aquellos
que tienen un score menor de 5; sin embargo el riesgo atribuible al puntaje
corresponde solo a un 25%.
Los análisis de validez diagnóstica fueron calculados en base a la tabla N°12.
39
Tabla 12. Validez del MEWS como predictor de mortalidad
PRUEBA DIAGNÓSTICA FALLECE VIVE Total
MEWS ≥ 5
(Alto Riesgo) 63 36 99
MEWS < 5
(Bajo Riesgo) 40 64 104
Total 103 100 203
Sensibilidad 61.17% (IC95% 51.06 – 70.61); Especificidad 64.00% (IC95% 53.79 – 73.36); VPP 63.64
(IC95% 53.36 – 73.07); VPN 61.54 (IC95% 51.49 – 70.91), Kappa 0.252
Al analizar los test de validez diagnóstica, se encontró que el MEWS presenta una
sensibilidad del 61% y una especificidad del 64%, valores positivos, sin embargo
por debajo de lo recomendable para pruebas diagnósticas, asociado con valores
predictivos positivos y negativos bajos, con un índice Kappa de 0.252 que muestra
una pobre concordancia.
La prevalencia de mortalidad general fue del 50.74% (IC95% 43.65 – 57.81)
siendo para el grupo de mayor gravedad con MEWS ≥ 5 del 63.3%.
Estadía
El análisis de la relación entre estadía prolongada y el puntaje MEWS se lo realizó
usando los datos de la tabla N° 13.
40
Tabla 13. Tabla de contingencia y cálculo estadístico de la relación
entre estadía prolongada y el riesgo obtenido en el score MEWS
RIESGO DE ESTADÍA
PROLONGADA SEGÚN PUNTAJE
MEWS
ESTADÍA
TOTAL PROLONGADA CORTA
ALTO RIESGO DE MORTALIDAD
(MEWS ≥ 5) 48 (48.48%) 51 (51.52%)
99
(100%)
BAJO RIESGO DE MORTALIDAD
(MEWS < 5) 62 (59.62%) 42 (40.38%)
104
(100%)
RR: 0.8133 // IC95% (0.6287 – 1.0520) // Chi2 2.531 - 1gl - p=0.1156
Los análisis estadísticos al correlacionar la estadía prolongada y el puntaje MEWS
muestran que no existe relación estadística entre éstos parámetros con una
P=0.1156.
Las pruebas de validez diagnóstica muestran resultados muy similares que se
muestran en la tabla N° 14.
Tabla 14. Validez del MEWS como predictor de estancia hospitalaria
prolongada
Prueba diagnóstica Estancia
Prolongada
Estancia
Corta Total
MEWS ≥ 5
(Alto Riesgo) 48 51 99
MEWS <5
(Bajo Riesgo) 62 42 104
Total 110 93 203
Sensibilidad 43.64 (IC95% 34.20 – 53.42), Especificidad 45.16 (IC95% 34.82 – 55.82), VPP 48.48
(IC95% 38.32 – 58.75) VPN 40.38 (IC95% 30.80 – 50.56), Kappa -0.111
41
Los resultados muestran una baja sensibilidad y especificidad, sin mostrar utilidad
como predictor de estancia hospitalaria prolongada con un índice Kappa negativo
interpretado como concordancia nula.
DISCUSIÓN
Los datos obtenidos en el estudio muestran 2 grupos con una distribución
homogénea en las distintas variables (tipo de patología, sexo y edad); al realizar
el análisis estadístico de los puntos finales de la investigación en lo referente a la
mortalidad se tiene que el Modified Early Warning Score se comporta como un
buen predictor de mortalidad sin alcanzar cifras de sensibilidad y especificidad
adecuadas que permitan recomendarlo como herramienta única de predicción de
mortalidad. Cabe mencionar el RR obtenido en éste estudio está muy por debajo
de estudios realizados para la medición de mortalidad como el de Christensen et
al, quienes reportan un RR de mortalidad de 20.3 (IC95% 6.9 a 60.1).
En lo referente a la sensibilidad como predictor de mortalidad se tienen datos muy
amplios que van del 56.6% (IC95% 62 – 82) reportado por Fullerton hasta un
72.2% (IC95% 60.4- 82.1) en los estudios de Vorwek et al; sin llegar en ningún
caso a superar el 90% de sensibilidad.
El uso de esta herramienta como predictor de mortalidad se ve favorecido
enormemente al asociarlo con otros parámetros como lo prueba Fullerton, quien
lo asocia con el juicio clínico demostrando que la sensibilidad se incrementa del
56% al 72.4% (IC95% 62-82).
Si bien cierto que las pruebas de validez diagnósticas no muestran cifras
recomendables para el uso del MEWS como herramienta de predicción aislado,
su fácil aplicabilidad en las salas de emergencia hacen de este una herramienta
útil en la valoración inicial, sin embargo la toma de decisiones debe ser realizada
en conjunto con otros indicadores. (Fullerton, Price, Silvey, Brace, & Perkins,
2012).
42
La sensibilidad baja del MEWS se contrasta con una especificidad elevada en los
estudios de Christensen y Fullerton quienes encuentran cifras sobre el 85%, en
este estudio la especificidad del 64% es inferior a la reportada a la literatura, la
cual se vio afectada por la selección de pacientes, ya que en ambos grupos
entraron pacientes catalogados como graves.
Contrario a lo reportado por otros autores (Groarke, y otros, 2008) que avalan su
poder predictivo en estadía hospitalaria, el MEWS en este estudio no mostró
ninguna utilidad como predictor de estadía prolongada con una p=0.1156; esto
podría explicarse por la gravedad de los pacientes con puntaje MEWS ≥5, lo cual
genera una mayor mortalidad temprana, disminuyendo el promedio de días de
hospitalización. Para el grupo considerado de riesgo el promedio de días de
hospitalización fue de 7.28 días muy similar a la reportada por Groarke et al quien
reporta una estadía de 7.33 días. Al comparar grupos considerados de alto riesgo
con puntajes ≥5 contra los de bajo riesgo <5, Cei et al no encuentran diferencias
estadísticas entre los 2 grupos, reportando una estadía del grupo del alto riesgo
de 9.4 días contrastado con el de bajo riesgo con 8.3 días.
43
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
El Modified Early Warning Score (MEWS) es una herramienta útil como predictor
de mortalidad hospitalaria en pacientes que ingresan desde el servicio de
emergencia, por su fácil cálculo y aplicabilidad, sin embargo su sensibilidad y
especificidad bajas, reportadas en este estudio limitan su uso en forma aislada
para toma de decisiones.
En lo referente al poder predictivo de hospitalización prolongada no mostró
ninguna utilidad.
RECOMENDACIONES
Mediante la realización de este estudio se evidencia un valor positivo del MEWS
como predictor de mortalidad hospitalaria, por lo que se recomienda la realización
de estudios similares en hospitales de mayor y de menor complejidad para poder
medir su efecto en diferentes servicios de emergencias de nuestro medio.
Otra recomendación del estudio es medir su uso en forma conjunta con otros
indicadores para mejorar su poder predictivo.
Implementar el Modified Early Warning Score en el área de triaje del servicio de
emergencias del Hospital Provincial de Riobamba para favorecer la detección
temprana de pacientes que requieran mayor supervisión médica.
44
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48
ANEXOS
49
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
DESARROLLO DEL CÁLCULO MUESTRAL
(ANEXO A) DESARROLLO DEL CÁLCULO
MUESTRAL
Formulas:
n = 2p*q* (Zα+Zβ)2
(p1 – p0)2
p1 = p0 (RR)
1 + p0 (RR-1)
p* = p1 + p0
2
Donde:
p0 = probabilidad de no expuestos (0.16)
RR = riesgo relativo no expuestos (2.8)
p1 = probabilidad en expuestos
Zα = 1.96
Zβ = 0.842
50
Desarrollo:
p1 = (0.16)(2.2) 0,448
= 0,348 1 + (0.16 x (2.8 - 1)) 1,288
p* = 0.16 + 0.347
= 0,254 2
q* = 1 – 0.254 = 0.746
n = 2(0.254)(0.746) x ((1.96)(0.842))2 2,975
= 84,320 (0.348 - 0.16)2 0.035
A esta cifra se le sumo un 10% por cualquier imprevisto con lo cual se estima 93
pacientes en cada grupo.
51
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
(ANEXO B) HOJA DE RECOLECCIÓN DE
DATOS
Datos Filiación:
EDAD:……………... SEXO:……………… HCL:……………………
FECHA: ……….…… HORA:……….………
Tipo de Atención:
Clínico: ………..………… Quirúrgico: ………………………Trauma:………………
Signos Vitales:
Frecuencia
Cardiaca:
Frecuencia
Respiratoria:
Temperatura
Presión
Sistólica:
Conciencia: Alerta Voz Dolor No responde
Glasgow:
O: V: M: /15
52
Decisión Final:
Alta de Emergencias: Fecha:……………… Hora:………………….
Ingreso: Fecha:……………… Hora:……………….
Servicio:…………………………………………
Egreso: Fecha:……………. Hora:…….. Días de hospitalización:…..….
MEWS: puntaje de ingreso
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MEWS <5 MEWS ≥ 5
Vivo ( ) Muerto ( )
Diagnósticos:
Iniciales Finales
_________________________ _________________________
_________________________ _________________________
Datos tomados por: _________________________
53
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
AUTORIZACIÓN DE LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO EN EL HOSPITAL
PROVINCIAL DE RIOBAMBA
(ANEXO C) AUTORIZACIÓN DE LA REALIZACIÓN
DEL ESTUDIO EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DE
RIOBAMBA
54
HOJAS DE VIDA
55
PAUL ERNESTO ROCHA RAMIREZ
Datos Personales
Dirección: QUILLISCACHA 01-41 y SOTAURO NINA
Teléfono (s): 032846618 - - - 0999918840
Cédula de identidad: 1711436558
Correo electrónico: [email protected]
Ciudad / Provincia / País: AMBATO / TUNGURAHUA / ECUADOR
Instrucción Formal:
DIPLOMA SUPERIOR EN ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA
SALUD
CUARTO NIVEL – DIPLOMADO
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
DOCTOR MEDICO CIRUJANO
TERCER NIVEL
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
EGRESADO DEL POSGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y
DESASTRES
CUARTO NIVEL
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
56
Experiencia:
2014/04/01
MEDICO GENERAL DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS / HOSPITAL DEL IESS DE AMBATO
2014/04/01
PROFESOR AUXILIAR DE SEMIOLOGÍA I / UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
2012/05/01
MEDICO TRATANTE DEL SERVICIO EMERGENCIAS / HOSPITAL DE CLÍNICAS PICHINCHA
2012/05/01 2012/11/30
MEDICO TRATANTE DE MEDICINA GENERAL / HOSPITAL DEL IESS DE AMBATO
2012/02/01 2012/04/30
MEDICO TRATANTE DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS / HOSPITAL METROPOLITANO
2011/05/01 2011/12/31
57
EMERGENCIOLOGO DEVENGANTE DE BECA / HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMÍNGUEZ DE
SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILAS
2010/05/01 2011/04/30
EMERGENCIOLOGO DEVENGANTE DE BECA / HOSPITAL GENERAL DE MACAS
2010/01/01 2010/03/31
MEDICO TRATANTE DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS / HOSPITAL DE LOS VALLES
2004/12/01 2005/11/30
MEDICO RURAL / DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD DE PICHINCHA
Idioma:
INGLÉS:
Nivel Hablado y Escrito: INTERMEDIO
Capacitación:
58
Institución Tipo de
evento Nombre del Evento Año Horas
UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL
ECUADOR
Congreso INTRODUCCIÓN A LAS
CIENCIAS MÉDICAS 1995 8
UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL
ECUADOR
Congreso
CONGRESO NACIONAL DE
ATENCIÓN PRIMARIA EN
SALUD
2004 40
UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL
ECUADOR
Congreso PERFIL DEL MEDICO RURAL 2005 32
UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL
ECUADOR
Congreso
IX CURSO INTERNACIONAL
DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS Y III
TALLER DE TERAPIA
RESPIRATORIA
2005 40
UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL
ECUADOR
Congreso
IV CONGRESO
LATINOAMERICANO DE
MEDICINA INTERNA
2005 32
UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL
ECUADOR
Congreso
VI CURSO NACIONAL DE
MEDICINA INTERNA.
ENFOQUE CLÍNICO Y
AVANCES TERAPÉUTICOS
DE LAS PRINCIPALES
CAUSAS DE MORBI-
MORTALIDAD EN EL
ECUADOR
2005 120
59
Institución Tipo de
evento Nombre del Evento Año Horas
UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL Congreso
I CONGRESO
IBEROAMERICANO DE
NUTRICIÓN
2005 32
AMERICAN HEART
ASSOCIATION Taller
AVB PARA PROFESIONALES
DE LA SALUD 2006 8
UNIVERSIDAD
SAN FRANCISCO Congreso
II CURSO NACIONAL DE
EMERGENCIAS
PREHOSPITALARIAS Y
HOSPITALARIAS EN
PEDIATRÍA
2006 40
UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL
ECUADOR
Congreso
V CURSO NACIONAL DE
ACTUALIZACIÓN DE
EMERGENCIAS
PREHOSPITALARIAS Y
HOSPITALARIAS
2007 120
UNIVERSIDAD
INTERNACIONAL
DEL ECUADOR
Congreso
XVII CONGRESO
ECUATORIANO DE
CARDIOLOGÍA
2007 40
UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL
ECUADOR
Congreso
PROGRAMA DE EDUCACIÓN
MÉDICA CONTINUADA "USO
RACIONAL DE
ANTIBIÓTICOS PARTE II"
2010 160
CROPLIFE /
CUIDAGRO /
CIATOX
Congreso
CURSO DE ACTUALIZACIÓN
EN PREVENCIÓN DE RIESGOS
Y MANEJO DE
INTOXICACIONES CON
2011 8
60
Institución Tipo de
evento Nombre del Evento Año Horas
PLAGUICIDAS, QUÍMICOS DE
USO AGRÍCOLA
UNIVERSIDAD
SAN FRANCISCO Taller
TALLER DE ULTRASONIDO
EN EMERGENCIA 2013 12
Publicaciones:
TITULO REVISTA AÑO
FRACTURA DEL CÓNDILO
OCCIPITAL Y HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA: A PROPÓSITO
DE UN CASO
REVISTA CIENTÍFICA
EL GALENO
2008
Expositor en Congresos:
61
TEMA CONGRESO AÑO
COMA X CURSO NACIONAL DE MEDICINA
DE EMERGENCIAS, TRAUMA Y
DESASTRES
2008
HIPOTERMIA X CURSO NACIONAL DE MEDICINA
DE EMERGENCIAS, TRAUMA Y
DESASTRES
2008
MANEJO DEL SHOCK
CARDIOGÉNICO EN
EMERGENCIAS
IX CONGRESO NACIONAL E
INTERNACIONAL DE
EMERGENCIAS Y DESASTRES
2014
62
Dr. Paúl Alejandro LEÓN CARVAJAL
1. Información Personal
Estado Civil: Casado
Familia: 2 hijos
Edad: 36 años
Fecha de Nacimiento: 14 / oct. / 1977 Quito-Pichincha
CI: 010325350-6
Matricula del Colegio de Médicos Del Azuay
Registro INH 17-08-02196
Dirección: Tumbaco (francisco Salas y Humberto Salvador
2. Información Laboral
2014 - 2015 MEDICO TRATANTE DE EMERGENCIAS (actualmente)
Hospital de Especialidades de las FF.AA. N°1
2010 – 2012
MEDICO TRATANTE DE EMERGENCIAS (actualmente)
Hospital de Clínicas Pichincha
2014 - 2015 PROFESOR DEL POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y
DESASTRES (Universidad Central del Ecuador) (actualmente)
2013 - 2014 PROFESOR DE NEUMOLOGÍA
Escuela de Medicina. Universidad Central del Ecuador (Quito)
2006 - 2008 PROFESOR DE EMERGENCIAS CLÍNICAS
Instituto Superior Tecnológico de la Cruz Roja Ecuatoriana (Quito)
2011 - 2012 MEDICO TRATANTE DE EMERGENCIAS
Hospital General Docente de Riobamba
2011 CONSULTOR TÉCNICO EN EMERGENCIA
Plan de Mejoramiento Hospitalario “Declaratoria de emergencia Sanitaria” del
MSP del Ecuador
(febrero 2011 hasta noviembre de 2011) (Quito)
2010 – 2011 MEDICO TRATANTE Y JEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA.
Hospital José María Velasco Ibarra (Tena)
2010
CONSULTOR TÉCNICO DE LA O.P.S.
Consultor Técnico en Emergencias y Desastres para la edición técnica del
“Manual de Atención Pre-hospitalaria y Hospitalaria” del M.S.P. del Ecuador.
(Quito)
3. Información Académica
2009 MEDICO ESPECIALISTA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
Egresado de la Universidad Central del Ecuador, Instituto Superior de
Postgrado
(ganador por concurso con beca del Ministerio de Salud Pública y mejor
egresado de promoción ) (Quito)
2008 FELLOW EN EMERGENCIAS MEDICAS EN E.E.U.U.
Pasantía en “Regions Hospital” Centro de trauma Nivel 1, St. Paúl, Minnesota
(octubre 2008).
2003 DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA
Universidad de Cuenca, Facultad de Ciencias Médicas, (Cuenca)
OTROS ESTUDIOS
Teléfono: (593) 02 2374860 / 0995165840
e-mail:[email protected]
63
2005
NIVEL AVANZADO EN INGLES
“The Wall Street Institute” SCHOOL OF ENGLISH (Cuenca)
1999 OPERADOR Y PROGRAMADOR DE SISTEMAS INFORMÁTICOS
CORADI, Centro de Capacitación de Informática (Cuenca)
4. Formación Médica Continua
CONFERENCISTA (CAPACITADOR)
FECHA EVENTO TEMA
2014
Septiem.
III JORNADAS DE ESPECIALIDADES
QUIRÚRGICAS APLICADAS A LA PRÁCTICA
DIARIA. SIMPOSIO DE ENFERMERÍA
QUIRÚRGICA.
TALLER: SUTURAS Y NUDOS
2014
junio
JORNADAS NACIONALES DE
ESPECIALIDADES Y EMERGENCIAS
MEDICAS APLICADAS A LA PRACTICA
DIARIA, I SIMPOSIO DE ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA
CONFERENCIA: -MANEJO
INICIAL DE PACIENTE
INTOXICADO
-RESUCITACIÓN EN TRAUMA
Y MANEJO DE VASOACTIVOS
EN EMERGENCIAS
2014
marzo
IV CONGRESO NACIONAL DE
ACTUALIZACIÓN EN GINECO-OBSTETRICIA
Y PEDIATRÍA CLÍNICA. QUITO
TALLER: TRAUMA EN EL
EMBARAZO
2013
dic
II CONGRESO NACIONAL DE URGENCIAS
MEDICAS APLICADAS A LA PRACTICA
ODONTOLÓGICA. QUITO
TALLER: REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
CONFERENCIA: MANEJO DEL
SHOCK ANAFILÁCTICO
2013
sept.
V CONGRESO NACIONAL DE
ACTUALIZACIÓN EN GINECO-OBSTETRICIA
Y PEDIATRÍA CLÍNICA. QUITO
TALLER: TRAUMA EN EL
EMBARAZO
2013
julio
JORNADAS NACIONALES DE
ESPECIALIDADES CLÍNICAS Y
QUIRÚRGICAS APLICADAS A LA PRÁCTICA
DIARIA. AVANCES 2013. AMBATO
TALLER DE TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS: HERIDAS
NUDOS Y SUTURAS
2013
mayo
CONGRESO NACIONAL DE ATENCIÓN PRE-
HOSPITALARIA Y MEDICINA DE
EMERGENCIAS Y DESASTRES. QUITO
TALLER - RECEPCIÓN DEL
PACIENTE CRITICO POR EL
EQUIPO DE SALUD
2013
mayo
CONGRESO NACIONAL DE ATENCIÓN PRE-
HOSPITALARIA Y MEDICINA DE
EMERGENCIAS Y DESASTRES
TREPANO CRANEAL EN SALA
DE EMERGENCIAS PARA
HEMATOMA EPIDURAL
2012
Julio
II CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA
CLÍNICA Y MANEJO DEL DOLOR (Quito)
Actualización en Pancreatitis
2012
Mayo
CURSO NACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN
SALUD, ESPECIALIDADES MEDICAS Y DE
ENFERMERÍA (Riobamba)
Recepción del Paciente Critico
2012
Febrero
CONGRESO NACIONAL DE ATENCIÓN PRE-
HOSPITALARIA Y MEDICINA DE
EMERGENCIAS Y DESASTRES. (Quito)
*Organización de Sala de urgencia
para Recepción de Victimas
Múltiples
*Trauma Craneal no Grave
2011 nov. IX CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN
DE EMERGENCIAS PRE-HOSPITALARIAS Y
HOSPITALARIAS (Quito)
*Diagnostico y Manejo del
Taponamiento Cardíaco
*Manejo en equipo del paciente
con trauma
64
2011
octubre
I JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN DE
ENFERMERÍA HOSPITALARIA 2011 (Quito)
Triage Hospitalario
2011
febrero
I CURSO INTERNACIONAL DE
EMERGENCIAS MEDICAS (Cuenca)
*Triage Hospitalario
*Trauma Craneal no Grave
2010
junio
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA
CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
Shock Séptico
2010
mayo,
junio
CURSO DE ACTUALIZACIÓN MEDICA Y DE
ENFERMEDADES CRÓNICO-
DEGENERATIVAS Y ADMINISTRACIÓN DE
LOS SERVICIOS DE SALUD (Tena)
*Administración de los Servicios
de Urgencias
*Organización de Sala de urgencia
para Recepción de Victimas
Múltiples
2010
agosto
CURSO DE CUIDADO OBSTÉTRICO Y
NEONATAL ESENCIAL CONE
Componente de la Normativa Materna del MSP del
Ecuador, Dirección Provincial de Salud del Napo
(Baeza)
*Eclamsia y Pre-eclamsia
*Reanimación Cardiopulmonar
2009
Abril,
mayo
X CURSO NACIONAL DE MEDICINA DE
EMERGENCIAS Y DESASTRES (Riobamba)
*Manejo del Trauma Craneal Leve
*Encefalopatía Hepática
2009
CURSO DE FORMACIÓN MEDICA CONTINUA
(departamento de de docencia del H.E.E.) (Quito) Shock Séptico
2007
abril
2007 “I CURSO DE ESPECIALIDADES
MEDICAS Y ODONTOLÓGICAS
FPSR 2007 BASADA EN LA EVIDENCIA”
(Quito)
Manejo del ATLS
2005
Mayo
XXIX CONGRESO ECUATORIANO DE
CIRUGÍA Y JORNADAS DE ENFERMERÍA
(Cuenca)
Obesidad Mórbida - Tema Libre
(Expositor y Coautor)
ASISTENTE A CURSOS Y SEMINARIOS
FECHA EVENTO
2014
nov.
SEMINARIO – TALLER DE VENTILACIÓN MECÁNICA BÁSICA
CONSULTER. QUITO
2014
mayo
CURSO SUPERIOR DE DOCENCIA EN SALUD 2014 DE LA UNIVERSIDAD
CATÓLICA DEL ECUADOR. QUITO
2013
marzo
CURSO INTERNACIONAL PARA FORMACIÓN DE CENTROS DE TRAUMA
“10th.Trauma System and Mass Casualty Management Course”
3-15 de Marzo (Haifa, Israel) (becado por méritos)
2012
nov.
CURSO BLS, SOPORTE VITAL BÁSICO (Certificado por la SERCA y AHA) ,
(actualización de credencial 2008) (Quito)
2011
octubre
I JORNADAS DE ACTUALIZACIONES ENFERMERÍA HOSPITALARIA 2011 (Quito)
2011
junio
TALLER DE EDUCACIÓN MEDICA “ESTADO DEL ARTE2011”
2011 PRIMER CURSO INTERNACIONAL DE URGENCIAS MEDICAS (Cuenca)
65
enero
2010
Mayo,
junio,
julio
CURSO DE ACTUALIZACIÓN MEDICA Y DE ENFERMERÍA EN ENFERMEDADES
CRÓNICO-DEGENERATIVAS Y ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE
SALUD (Tena)
2010
enero
CURSO DE SOPORTE VITAL CARDIACO AVANZADO ACLS (Quito)
Certificado por la SERCA y AHA
2010
enero
JORNADAS MEDICAS INTERNACIONALES HVQ “EMERGENCIAS 2010 “ (Quito)
2010
enero
CURSO TALLER DE ULTRASONOGRAFÍA E IMÁGENES EN TRAUMA DE LAS
JORNADAS MEDICAS HVQ (Quito)
2010
enero
CURSO TALLER DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
AVANZADOS JORNADAS MEDICAS HVQ” (Quito)
2008
mayo
CURSO TALLER DE ULTRASONIDO EN TRAUMA (Quito)
2008
mayo
CURSO INTERNACIONAL DE ESPECIALIDADES Y EDUCACIÓN EN TRAUMA
(Quito)
2008
marzo
CURSO ALSO PROVEEDOR DE APOYO VITAL AVANZADO EN OBSTETRICIA
(Tena)
(Certificado por la American Academy of Family Physicians y Sociedad Ecuatoriana de
Medicina Familiar)
2006
junio
1er CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA PRE-HOSPITALARIA
2005
mayo
XXIX CONGRESO ECUATORIANO DE CIRUGÍA Y JORNADAS DE ENFERMERÍA
(Cuenca)
2004
dic.
I CURSO DE MEDICINA VIRTUAL Y TRIDIMENSIONAL (Cuenca)
2004
agosto
I CONGRESO DE ACTUALIZACIÓN MEDICA ANAMER AZUAY 2004 (Cuenca)
2004
enero,
marzo
TERCER CURSO NACIONAL MEDICO – ODONTOLÓGICO DEL NUEVO MILENIO
PARA EL EQUIPO DE SALUD (Quito)
2004
enero,
marzo
TERCER CURSO NACIONAL MEDICO – ODONTOLÓGICO DEL NUEVO MILENIO
PARA EL EQUIPO DE SALUD (Quito)
PERIODO ASIGNATURA
5. Liderazgo 2011 -2012
MEDICO JEFE DE GUARDIA DEL HOSPITAL GENERAL
DOCENTE DE RIOBAMBA
2010 -2011
JEFE DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL
JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA
2006-2009
LÍDER DE RESIDENTES POSTGRADISTAS DE
EMERGENCIAS DE LA U.C.E.
2008-2009
MEDICO JEFE DE GUARDIA DEL HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO
2009 (SEP-
OCT)
MEDICO JEFE DE GUARDIA HOSPITAL PABLO
ARTURO SUAREZ
66
6. Referencias Personales
Dr. Williams Montaluiza, Jefe del Servicio de Emergencia dl Hospital de la fuerzas Armadas,
Dra. Zully Romero, Lider y Tratante del departamento de Medicina Critica, Hospital General de
Riobamba, 0998111635
Dr. Danny Flores, Jefe de Servicio de Emergencia del Hospital de Clínicas Pichincha, 0984605992
Ing. Geovanny Romero Rivera, Gerente de Ronovallanta, Durán - Guayas 0987391556
