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PRUEBA DE CAMPOS DE DIPLOPÍA

Dr. Jesús Espinosa Galaviz

La diplopía es el síntoma más prominente en el estrabismo paralítico y es una guía útil enel diagnóstico.

Un estudio de diplopía no es difícil si se realiza de una manera metódica. El paciente debeestar sentado con la cabeza perfectamente derecha y continuar así a través de todo elexamen, es preferible reducir la iluminación del cuarto. Se coloca un lente rojo enfrentedel ojo derecho (puede ser cualquiera pero es preferible para evitar errores deinterpretación). El examinador se coloca a 1 o 2 metros enfrente del paciente y se colocauna luz enfrente de los ojos.

La luz es dirigida entonces hacia el paciente. Si existe visión doble el paciente lo notarácon su posición relativa. La luz se mueve entonces a la derecha y a la izquierda, luegoarriba y abajo y finalmente a las posiciones extremas de mirada, arriba a la izquierda,arriba a la derecha, abajo a la izquierda y abajo a la derecha. Se anota (1) la posición enla que aparece la diplopía, y (2) donde está la máxima separación de las imágenes.Siempre hay un incremento en la separación de las imágenes en la dirección del camponormal de acción del músculo paralizado. Esto es, si hay una parálisis del recto externoizquierdo, la separación de las imágenes se incrementa conforme los ojos se mueven a laizquierda. Un caso en el cual la separación de las imágenes se incrementa cuando losojos se mueven a la derecha, indican la parálisis o paresia de un rotador hacia la derecha,p.e., el recto externo derecho o el recto interno izquierdo.

Se debe determinar a que ojo pertenece la imagen.

Si el ojo es girado hacia dentro, su imagen se proyecta hacia fuera; por lo tanto hay queseguir en que posición de los ojos las imágenes están más ampliamente separadas, laimagen más distal siempre pertenece al ojo paralítico. Ahora esto es fácilmente realizadopor medio del lente rojo para saber a que ojo pertenece esa imagen.

En un caso de diplopía en el cuál la separación vertical de las imágenes se incrementa enel campo inferior de la visión, está involucrado uno de los depresores. Si la separación seincrementa en la mirada hacia abajo y hacia la izquierda, entonces un depresor hacia laizquierda está involucrado, p.e., ya sea el recto inferior izquierdo o el oblicuo superiorderecho. Si la imagen que pertenece al ojo izquierdo es la más inferior, entonces estáafectado el recto inferior izquierdo.

Adicionalmente a la separación vertical y lateral de las imágenes en las parálisisi de losmúsculos de acción vertical, las imágenes se pueden inclinar como resultado de unainclinación del meridiano vertical corneal.

Se debe recordar que hay dos músculos en cada ojo que rotan el meridiano vertical de lacórnea hacia dentro (intorsores), que son, el recto superior y el oblicuo superior; y quesimilarmente hay dos músculo que giran el meridiano vertical de la córnea hacia afuera(extorsores), llamados, recto inferior y oblicuo inferior. Si el recto superior está paralizado,hay una pérdida del balance de poder entre estas dos acciones – intorsores y extorsores– quedando uno de los intorsores intacto (el oblicuo superior) y dos extorsores; por lotanto en una parálisis del recto superior, no solamente el ojo es desplazado hacia abajo yhacia afuera, sino que el meridiano vertical de la córnea está en una posición deextorsión. La imagen falsa, por lo tanto, se inclinara en la dirección opuesta y seencontrará en intorsión. Si el ojo esta en extorsión la imagen está intorsionada yviceversa.

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Cuadros que ilustran la prueba de campos de diplopía

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ESQUEMA PARA DETERMINAR EL MÚSCULO PARALIZADO (O PARÉTICO) EN UNCASO DE DIPLOPÍA

Desde la historia clínica debemos conocer si la diplopía es horizontal (las dos imágenesestán lado a lado) o vertical (una imagen encima de la otra). En el primer caso, hay unaparálisis de uno de los músculos horizontales y en el último una parálisis de uno de losmúsculos de acción vertical. Por lo tanto, el paciente puede darnos la razón, en el caso dediplopía horizontal que desaparece si los ojos se giran a uno u otro lado o, lo que sigue eslo mismo, si la cabeza se gira a uno u otro lado.

Si por ejemplo, a diplopía desaparece cuando vemos a la derecha (o girando la cabeza ala izquierda) uno de los músculos que giran a la izquierda está paralizado, que serían elrecto lateral izquierdo o el recto medial derecho.

En el caso de diplopía vertical, alguna información vertical puede ser valiosa. P.e., en elcaso de uno de los músculos que tiene su acción vertical máxima cuando los ojos sedesvían a la derecha, la diplopía puede ser sobrellevada cuando los ojos se giran a laizquierda o cuando la cabeza se gira a la derecha. Adicionalmente, la desviación haciaarriba de los ojos o inclinando la barbilla puede sobrellevar la diplopía en el caso de laparálisis de un músculo depresor; mientras que la desviación hacia abajo de los ojos o laelevación de la barbilla puede sobrellevar la diplopía en el caso de parálisis de unmúsculo elevador.

Como se describió previamente, cuando llevamos a cabo una investigación para descubrirque músculo está fallando en un caso de visión doble, es la costumbre que el pacienteuse lentes rojo-verde (el lente rojo colocando enfrente del ojo derecho); esto sin embargono es estrictamente necesario. Todo lo que se requiere es un objeto que fije el paciente yque examinador pueda mover en diferentes direcciones, lo cual puede ser una lámpara deexploración, un lápiz o un dedo del examinador. El paciente debe ser instruido a mantenerfija su cabeza (si es necesario, debe ser sostenida firmemente por un asistente).

El hecho esencial a descubrir es que posición de los ojos existe la máxima separación delas imágenes y a que ojo pertenece la imagen más alejada. La imagen más alejadapertenece al ojo paralizado, y el músculo que ejerce su acción primaria máxima en dichaposición de los ojos es el músculo paralizado.

Con el paciente sentado, su cabeza derecha y mirando hacia el frente, el examinadorsostiene la luz enfrente y al nivel de los ojos y la distancia de un metro, pregunta:

“¿Ve una luz o dos?” (en algunos caso de paresias leves la diplopía puede ocurrir solo enciertas posiciones de mirada)

Luego el examinador pregunta:

“¿Está una encima de la otra o una de cada lado?”

Si la respuesta es: “lado a lado” el examinador sabe que tiene un caso de parálisisprincipal de un músculo de acción horizontal.

Si la respuesta es: “una más arriba que otra” entonces el examinador está lidiando con laparálisis de un músculo de acción vertical. Se debe señala que en el caso de parálisis demúsculos de acción vertical existe una cierta cantidad de separación horizontal debido alas acciones secundarias y terciarias. La separación horizontal es mínima en cantidad, ano ser que exista una heteroforia previa.

Si la diplopía es horizontal. La luz se mueve lentamente a la izquierda del paciente,instruyéndole que vea hacia la luz. Se le pregunta entonces si las luces se van acercando

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o se van alejando. La misma pregunta se hace cuando la luz se mueve hacia la derechadel paciente.

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Para determinar cual de los músculos está fallando, unpertenece la imagen que está más separada. Esto se hoclusor en un ojo y preguntando al paciente que imagen des

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Si la diplopía es vertical. La luz se mueve lentamente h

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, M S c Página 6

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producción de contracturas secundarias de otros músculos. Esto es particularmente cierto

en músculos de acción vertical.

Esto, en el caso de una parálisis del cuarto par, a causa de contracturas secundarias del

antagonista, el oblicuo inferior, la separación vertical de las imágenes no se puede

incrementar viendo ya sea hacia arriba o hacia abajo, pero cambia solo cuando se ve a la

izquierda o la derecha.

Puede ser, por lo tanto, difícil de decir si un caso es una paresia del oblicuo superior

izquierdo o del recto superior derecho si existe una diplopía vertical viendo a la derecha

con poco o nulo incremento en la separación de las imágenes viendo hacia arriba o hacia

abajo. En tales casos, la máxima separación vertical de las imágenes puede ocurrir

directamente en la dextro-versión, o puede ser aproximadamente igual y separación

vertical máxima en la dextro-elevación o en dextro-depresión.

De acuerdo a Bielschowsky, una prueba útil en tales casos es la prueba de inclinación de

la cabeza. La distancia vertical entre las dos imágenes se incrementa en la inclinación de

la cabeza a la izquierda y disminuye en la inclinación de la cabeza a la derecha en casos

de parálisis del oblicuo superior izquierdo, mientras que la inclinación de la cabeza tiene

poco efecto o ninguno si el caso es de una parálisis del recto superior derecho.