Diabetes 4o. Semestre 2011
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Tratamiento actual en Diabetes Mellitus tipo 2D. en C. Rodolfo Guardado MendozaEndocrinlogo / Diabetlogo
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Tratamiento en Diabetes MellitusPor qu es importante el control metablico en diabetes mellitus?
Qu necesitamos saber para un adecuado tratamiento?
Cmo recursos teraputicos?
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Tratamiento en Diabetes MellitusPor qu es importante el control metablico en diabetes mellitus?
Qu necesitamos saber para un adecuado tratamiento?
Cmo recursos teraputicos?
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Glucosa (G)CarbohidratosGlucosaInsulina(I)IIIIIIIIGGGGGGGGIGGGResistencia a accin de la insulinaDiabetes tipo 2 : FisiopatologaTejido adiposoHgadoPncreasMsculoDefecto en secrecin de insulina
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Resistenciaa la insulinaSecrecin de insulinaGlucosa postprandialGlucosa deayunoNORMAL PREDIABETES DM2Resistencia a la Insulina + Disfuncin de la Clula Beta = DM2
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Disfuncin de la Clula Beta: Evidencia FisiolgicaGuardado-Mendoza R, DeFronzo RA, et al. Submitted
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Inmunohistoqumica para insulina en Papiones Controles y DiabticosDM2CONTROLGuardado-Mendoza R, DeFronzo RA, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106(33):13992-7
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Disfuncin de las Clulas Alpha: Evidencia FisiolgicaPinza Hiperglucmica de Dos Pasos Guardado-Mendoza R, DeFronzo RA, et al. Unpublished data
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Disfuncin de las Clulas Alpha: Evidencia Anatmica Guardado-Mendoza R, DeFronzo RA, et al. Unpublished data
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Inmunohistoqumica para Glucagon en Pncreas de Papiones Diabticos y no Diabticos DiabticoNo DiabticoGuardado-Mendoza R, DeFronzo RA, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106(33):13992-7
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Nauck, Creutzfeldt. Diabetologia 29: 46, 1986Tiempo (min)Glucosa plasmtica (mg/dl) Insulina plasmtica (U/ml) 180 0 60 120 Tiempo (min)OralIV*******IVOralRespuesta de insulina en plasma a una carga oral de glucosa (50 g) y por va endovenosa (carga isoglucmica) en sujetos sanos
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El Efecto Incretina est disminudo en DM tipo 20.60.50.40.30.20.10806040200806040200Sujetos Controles (n=8)Pacientes con Diabetes tipo 2 (n=14)RI Insulina (mU / L)(mU / L)(nmol / L)(nmol / L)Tiempo (min)Tiempo (min)Nauck M et. Diabetologia. 1986;29:4652.
180601200060120180Carga oral de glucosaInfusin intravenosa de glucosa
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Depsito IC Amiloide NORMAL PREDIABETES DM2Masa deClulas BetaMasa deClulas AlphaSecrecinGlucagonDepsito ECAmiloideSecrecinAmilinaSecrecinInsulinaEfectoincretina
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Tratamiento en Diabetes MellitusPor qu es importante el control metablico en diabetes mellitus?
Qu necesitamos saber para un adecuado tratamiento?
Cmo recursos teraputicos?
- La Mayora de Diabticos Tipo 2 NoEstan en la Meta de < 7% de la ADA37%02040608010025,8%17,0%7,8%12,4%37,2%>8%63%7%HbA1c>10%>9%>8%7%-8%
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Diabetes Algorithms and A1c Goal
A1c Goal American Diabetes Association 7%American Association of Clinical Endocrinologists 6.5%European Association for the Study of Diabetes 6.5%Emerging Evidence/Expert Opinion 6%
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Nathan, David.. New England Journal of Medicine. 356(5):437-440, February 1, 2007.
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Glucosa (G)CarbohidratosGlucosaInsulina(I)IIIIIIIIGGGGGGGGIGGGSulfonilureasHgadoPncreasMsculoDefecto en secrecin de insulina
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Sulfonilureas. Mecanismo de accin
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SulfonilureasFarmacocintica1 Generacin (cloropropamida, tolazamida y tolbutamida)Unin importante a protenas plasmticas2 Generacin (glibenclamida, glipizida y glimepirida)Ausencia de unin a protenas plasmticasA DOSIS MAXIMAS ALCANZAN EFECTO HIPOGLUCEMIANTE SIMILARN Engl J Med 2002; 437:1342-1348DeFronzo R. Ann Intern Med 1999; 131:281-303
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SulfonilureasDiabetes. Actualidades teraputicas 2004, 1 Edicin
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Tratamiento con sulfonilureasAspectos clnicos mayores a considerarPrdida de efecto con el tiempo Concepto de Agotamiento pancreticoHipoglucemia clnicamente significativaEs la complicacin mas seria y frecuenteAumenta con la edad, uso de alcohol, hepatpatasGanancia de peso asociadaEfectos potenciales sobre miocardio y tejido vascularMediado por actividad de SUR presentes en dichos tejidos
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INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASAInhibe de manera competitiva las enzimas glucosidasas (glucoamilasa, amilasa, sacarosa) en intestinoAcarbosa: Tetrasacrido, slo 2% se absorbe. Se fija 1000 veces ms a disacaridasas intestinales que los productos de la digestin
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ACARBOSAReduce hiperglucemia postprandial 30-50%, disminuye HbA1c 0.5-1%Dosis inicial 25mg 1-2 dosis x da.. Dosis mxima de 100mg x da Con primer bocado de alimentoEfectos 2os.: flatulencia 20-30%, diarrea 3%, NO hipoglucemia solaUKPDS: Menor que placebo
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ACARBOSANo recomendada creatinina >2.0mgContraindicada en Cirrosis heptica, enfermedad intestinal inflamatoria, historia de obstruccin intestinalGlucemia postprandial: riesgo CV, no causa hipoglucemia ni aumento de peso, disminuye triglicridos e insulina postprandial.
Am Fam Physician 2001;63:1747-56,1759-80JAMA 2002,287:360-372
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Glucosa (G)CarbohidratosGlucosaInsulina(I)IIIIIIIIGGGGGGGGIGGGResistencia a accin de la insulinaBiguanidasHgadoMsculo
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MetforminaMecanismo de accinInhibicin de la produccin heptica de glucosa (efecto principal)Activacin de la AMPK (Proteina cinasa activada por AMP)Inhibicin de la cadena respiratoriaAumento de la utilizacin perifrica de glucosa (msculo y tejido adiposo)Induccin de translocacin de GLUTs (del tipo 4 principalmente)
Ann Intern Med 2002;137: 25-33Le Roith D. Diabetes Mellitus 2004, 3rd Ed
- Tratamiento con MetforminaConsideraciones respecto al riesgo de acidosis lcticaEvaluar funcin renal (Creatinina >1.5 mg/dL Depuracin de Creatinina
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Sensibilizan tejidos perifricos a la accin de la insulina: receptor nuclear PPAR gamma afectan expresin de genesRegulan liberacin citocinasResistina, TNF , adiponectinaMayor expresin del GLUT1 y GLUT4Reduce cidos grasos libresDisminuye PHG, NO HIPOGLUCEMIAMejora funcin clula beta pancreticaMayo Clin Proc April 2003,78(4):459-67Diab Care Feb 2003,26(2):526-533Tiazolidinedionas
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Glucosa (G)CarbohidratosGlucosaInsulina(I)IIIIIIIIGGGGGGGGIGGGResistencia a accin de la insulinaTiazolidinedionasTejido adiposoHgadoPncreasMsculoDefecto en secrecin de insulina
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New England Journal of Medicine. 351(11):1106-1118,, 2004.
Tiazolidinedionas
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New England Journal of Medicine. 351(11):1106-1118,, 2004.
Tiazolidinedionas
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Precauciones y efectos secundariosRetencin de lquidos (edema) 3 - 7.5%Aumento de peso 0.5 3.5 kgLquido o grasa?AnemiaHipoglucemia (en combinacin)Hepatopatia (ALT >2 veces valor normal)Insuficiencia cardiaca (NYHA Clase 3 y 4)Troglitazona: fuera del mercadoRosiglitazona: Advertencia de riesgo CVTiazolidinedionas
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Analogos de amilina: PramlitideDM2: 60-120 ug antes de cada comidaVida media: 29 minHb A1c 0.2 0.6%No afecta FPGNusea
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Efecto incretina: Secrecin de insulina diferente....glucosa IV vs. VOIncretinasGLP-1(+) Secrecin de insulina(-) Secrecin de glucagon(-) Apetito(-) Vaciamiento gastricoGIP(+) Secrecin de insulinaT2DM: Reduccin efecto incretinaReduccin en secrecin de GLP-1Efecto insulinotrpico alterado de GIPIncretinas
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GLP-1: regulacin y acciones
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InsulinasResistencia a la insulina (mdicos)0.1-0.7 IU/kg/dia
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James Dexter Havens Banting y Best
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CONSEDERACIONES TXEficacia fisiopatolgicaSigergismoEfectos secundarios y toxicidadHipoglucemiaAumento de pesoControl metablico (glucosa de ayuno y postprandial)Comodidad de apego al TxCostos
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FALLA TERAPUTICAHb gluc >7%, FPG >130, GPP >180mg/dlDisfuncin clula B/islote pancreticoInsulinosensibilizadorFalta de apego al TxObesidadEjercicio insuficienteAlimentacinEnfermedades concomitantes
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Lifestyle + MET + PIO + SFUSTEP 1At diagnosis: Lifestyle + METSTEP 2STEP 3ORIf A1c 7%
*Validation based on clinical trials and clinical judgment Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203. Lifestyle + MET + Basal InsulinLifestyle + MET + SFULifestyle + MET + Basal InsulinTier 2: Less-well-validated therapies*Lifestyle + MET + PIOLifestyle + MET + GLP-1 AgonistAmerican Diabetes Association/European Association for the Study of DiabetesTier 1: Well-validated core therapies*
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ProduccinHeptica deglucosaSecrecin de insulinaHiperglucemiaCaptacin deglucosaTZDsIncretinasSulfonilureasTiazolidinedionasMetforminMetforminTiazolidinedionasIncretinas _Tratamiento basado en la fisiopatologa de la DM2DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773-795.
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SI= secrecin de insulina, RI=resistencia a la insulina, PHG=produccin heptica de Glucosa, TZD=tiazolidinedionasTratamiento basado en la fisiopatologa
FarmacoSIRIPHGElevacin glucagonVaciamiento gstricoPesoFuncin clula BBiguanidasNoSiSiNoNoReduceNoTZDNoSiSiNoNoAumentaSiInhibidor glucosidasaNoNoNoNoNoNoNoSulfonilureasSiNoNoNoNoAumentaNoMeglitinidaSiNoNoNoNoNoNoInsulinaSiNoNoNoNoAumentaNo?AmilinaNoNoNoSiSiReduceNoAnalogos GLP 1SiNo?SiSiSiReduceSiInh. DPP-IVSiNo?SiSiNoNoSi
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American Association of Clinical Endocrinologists/American College of EndocrinologyRodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15:540-559.
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Saber que se sabe lo que se sabe y que no se sabe lo que no se sabe; he aqu el verdadero saber. Confucio (551 AC-478 AC) Filsofo chino Lo que sabemos es una gota de agua; lo que ignoramos es el ocano Isaac Newton (1642-1727) Matemtico y fsico britnico.
****************************************************DISCUSSION:Highlight the updated American Diabetes Association (ADA) consensus treatment algorithm for the treatment of type 2 diabetes (T2D) and exenatides place before basal insulin as a tier 2 approach.1
An ADA consensus statement represents the authors' collective analysis, evaluation, and opinion at the time of publication and does not represent official association opinion.
CLICK #1: At diagnosis, recommend lifestyle interventions and check A1C every 3 months until A1C is