Diabetes Gestacional

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DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL MIP CHRISTIAN OMAR RODRIGUEZ DURAN

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DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL MIP CHRISTIAN OMAR RODRIGUEZ DURAN

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Es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina, resultando en una hiperglicemía.

Se le considera una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genéticos, inmunológicos y adquiridos.

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Los factores aludidos son puestos en evidencia por 3 condiciones desencadenantes:

a) La Obesidad: En todo obeso las células adiposas agrandadas, así como las del hígado y las musculares ejercen la acción de resistencia a la insulina: está acción origina demanda de secreción de insulina por células beta de páncreas y genera hiperinsulinismo precursor, que puede llevar a agotamiento del sistema beta:

b) El Stress: Actúa del mismo modo.

c) El Embarazo: Actúa en forma similar

- Metabolismo de glucosa en el embarazo

- Fisiopatología de la diabetes gestacional.

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Diabetes y Embarazo

• Asociación:Asociación: Entre 1 a 8 % de los embarazos

• Clasificación:Clasificación: Pregestacional (10%)Gestacional (90%)

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CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

1. DIABETES PRE – GESTACIONAL- Diabetes Tipo I : Insulino dependiente. Son cerca del

10%

(Juvenil)- Diabetes Tipo II : No dependiente de la insulina. Cerca

del

90% de todos los diabéticos (Adulto –

Obesos)

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CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

2. DIABETES GESTACIONAL: Afecta al 3-4% de todos los embarazaos. Es la intolerancia a los carbohidratos presentado durante el embarazo y que desparece en el puerperio

3. DIABETES CLINICA: La clasificación de P. White se conserva como el sistema más aceptado para la diabetes en el embarazo.

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Trastorno tiene inmediatas consecuencias para el desarrollo del embarazo e implicaciones a largo plazo tanto para el recién nacido como para la madre:

1.- Algunas mujeres gestantes presentan una hiperglicemia importante y requieren tratamiento insulínico de inmediato.

2.- Los fetos tienden a presentar macrosomía, además de alteraciones tales como: hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia, lo que se traduce en una mayor morbimortalidad.

3.- Los recién nacidos tienen tendencia a la obesidad, dislipemia y diabetes en la edad adulta. 4.- Las madres presentan una mayor incidencia de diabetes en años posteriores: entre un 25 y un 70 % de mujeres diabéticas gestacionales padecerán diabetes mellitas a los 25 años de seguimiento .

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO

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Factores de Riesgo Maternos:1. Edad superior a 30 años 2. Antecedentes familiares de diabetes 3. Obesidad 4. Antecedentes de diabetes gestacional 5. Glucemia plasmática al azar > 120 mg/dL

 Factores de Riesgo Fetales:1. Antecedentes de mortinatos2. Historia de anomalías congénitas3. Macrosomía4. Polihidramnios

Confirmación diagnóstico: • Dos glicemias en ayunas ≥105 mg/dl• Glicemia ≥ 140 mg/dl a las 2 hrs. En una prueba de tolerancia a la glucosa

oral efectuada con 75 gr. De glucosa.

DiagnosticoFactores de Riesgo

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FACTORES DE RIESGO PARA IDENTIFICAR

POBLACIÓN DE RIESGO

Historia familiar de diabetes.

Diabetes gestacional previa.

Antecedentes de RN macrosomico.

Feto actual creciendo sobre percentil 90.

Polihidrámnios previo o actual

Obesidad

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RIESGOS MATERNOS La mortalidad materna ha disminuido notablemente, es

aproximadamente 0.5 – 1%.En las pacientes con enfermedad isquemica cardíaca la mortalidad alcanza 60-70%

Los cambios metabólicos se asocian a: hipoglicemias, ketoacidosis.

Alteraciones micro y macrovasculares. Retinopatías. La retinopatía pre existente puede agravarse. La nefropatías diabética es poco modificada en el curso del

embarazo. La complicación más frecuente asociada a diabetes es el

síndrome Hipertensivo: 40%. También existe mayor incidencia de ITU y Polihidramnios.

En seguimiento a largo plazo (20 años) la diabetes gestacional tiene un riesgo de 20-50% de desarrollar diabetes.

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INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE DIABETES

Desencadena la llamada diabetes gestacional.

Efecto metabólico adverso sobre el control de la

enfermedad.

La evolución de la embarazada se hace inestable: los

requerimientos de insulina aumentan.

Pueden ocurrir episodios de cetoacedosis que pueden llevar

a la muerte al feto.

Se pueden agravar las lesiones pre-existentes: retinianas y

renales.

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INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO

Desde la semana 22 se producen alteraciones del equilibrio

hídrico: edemas.

La toxemia se presenta en el 50% de diabéticas.

La pielonefritis es frecuente y es signo de mal pronóstico.

El 50% de diabéticas no tratadas terminan en abortos y partos

prematuros.

La placenta es voluminosa, irregular, con infartos, gruesa.

La histología: Hay hipertrofia de las vellosidades.

Acumulación de glucogeno y edema de los endotelios vasculares

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MORTALIDAD PERINATAL Tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la población obstétrica general.

ABORTO ESPONTANEOEl riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metabólico.

MALFORMACIONES CONGENITAS La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la población general, las mas comunes se presentan a nivel:

•Sistema cardiovascular:Defectos del septum interventricular y transposición de grandes vasos.•Sistema nervioso central: Síndrome de regresión caudal, Anecefalia y Espina bifida.•Sistema genitourinario•Sistema gastrointestinal

Alteraciones a Nivel de Desarrollo

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SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 2 a 5 veces más frecuentemente en recién nacidos de diabéticas

MACROSOMIA Es la complicación más frecuente en la embarazada diabética.

RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL Puede ocurrir hasta un 20% de las diabetes gestacionales, en comparación a un 10% de incidencia en hijos de madres no diabéticas.

 

Alteraciones a Nivel de Desarrollo

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COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES:

• Hipoglicemia neonatal: Una de las principales complicaciones metabólicas con frecuencia entre 10 a 60%.

• Hiperbilirrubinemia• Hipocalcemia: puede aparecer en los primeros días de vida, en un 10

a 30% de los recién nacidos.• Hipomagnesemia: puede aparecer hasta en un 40% de los recién

nacidos durante los primeros 3 días de vida. • Deficiencia de hierro: Un 65% de hijos de madres diabéticas

muestran anormalidades del metabolismo del hierro al nacimiento. 

Alteraciones a Nivel de Desarrollo

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RIESGOS PERINATALAES

El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo está aumentando significativamente como: Aumento de abortos: se relaciona con hiperglicemía durante la

concepción. Aumento de mortalidad perinatal; es de 2 a 3% Aumento de asfixia perinatal. Aumento de malformación congenitas. Aumento síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Aumento macrosomía fetal: causada por hiperglicemía e

hiperinsulinemía, que es principal hormona anabólica y de crecimiento fetal.

La principal causa de muerte perinatal es la malformación congenita seguida del SDR.

R.C.I.U.: es un riesgo que puede ocurrir en diabéticas pregestacionales con compromiso vascular.

Aumento muerte fetal intrautero.

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FISIOLOGÍA

Edad

Sec.

Insulina

Res.

Insulínica

Embarazo

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FISIOLOGÍAFISIOLOGÍA

• Primer TrimestrePrimer Trimestre:: Hay hiperplasia de las cls. beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona

• Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico

• Consecuencia: Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

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FISIOLOGÍAFISIOLOGÍA• Segundo y Tercer Trimestre: Segundo y Tercer Trimestre: Hay un

incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.

El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando disminución de gluconeogénesis y tendencia a la quetogénesis materna.

• ConsecuenciaConsecuencia::Tendencia a la cetogénesis en ayuna y normoglicemia postprandial.

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FISIOLOGÍA La insulinemia materna y fetal

dependen de la glicemia materna El crecimento fetal no depende de

la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.

La insulina es la principal hormona anabólica del feto

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FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

• DMPG:DMPG: Hay disminución de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre.

• DMG:DMG: Aparición en II trimestre en general después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.

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DIABETES GESTACIONAL

Habitualmente es una enfermedad asintomática, por lo que debe buscarse dirigidamente.

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Generalmente, no hay síntomas o éstos son leves y no son potencialmente mortales para la mujer embarazada:

1.Visión borrosa

2.Fatiga

3.Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel

4.Aumento de la sed

5.Incremento de la micción

6.Náuseas y vómitos

7.Pérdida de peso a pesar de un aumento del apetito

DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS

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RIESGO PERINATAL Clasificación de White

 

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO• ScreeningScreening : : Glicemia post

sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora)

Sensibilidad 80%Sensibilidad 80%Especificidad 87%Especificidad 87%

• DiagnósticoDiagnóstico:: Test de tolerancia a la glucosa (100 grs.)

• En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga.

• Hace diagnóstico con 2 o más valores alterados.

VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg dl)dl)

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DIAGNÓSTICO1. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (T.T.G.)

Prueba diagnóstica más aceptada. Se efectúa en embarazadas con ayuno entre 10-14 horas y sin

restricción de hidratos de carbono en los 3 días previos. La gestante debe ingerir una solución de 75-100 gramos de

glucosa. Se toma muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres

horas post sobre carga.En ayunas………………………. 90 mg %1 hora……………………………. 165 mg. %2 horas………………………….. 145 mg. %3 horas………………………….. 125 mg. %

La presencia de 2 ó más valores alterados establece el diagnóstico de diabetes gestacional.

Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patológico y la paciente será manejada como diabetes gestacional.

Test de sobrecarga con 75 gr. glucosa

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GLICEMIA EN AYUNAS (METODOS DE PESQUISA)

Es la prueba más frecuente realizada en nuestro medio,

pesquiza los estados diabéticos Tipo I y II.

Valor máximo 70, 110 mg. % (plasma)

El diagnóstico se plantea con un valor que exceda los

normales, repetida en dos ocasiones, en la primera mitad

del embarazo: más de 120 mg. % Postprandial

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MANEJO O TRATAMIENTO

Este debe ser por equipo múltiple disciplinario formado por

gineco-obt, endocrinológo, enfermera y nutricionista.

El manejo está constituido por 3 pilares fundamentales:

Control metabólico materno

Control obstétrico y evolución de la condición fetal (CPN)

Interrupción del embarazo.

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DIABETES GESTACIONAL

1.1. CONTROL METABÓLICO: DIETACONTROL METABÓLICO: DIETA• La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a

través de la dieta: 1800 calorías y 180-200 gramos de hidrato de carbono. Se recomienda polisacaridos evitar sacarosa.

• El control metabólico se efectúa cada 2 semanas con glicemia en ayunas, aceptando como valores máximos de 120 mg. % postprandial.

• Si los valores de glicemia exceden los límites indicados se debe hospitalizar la paciente para estabilizarla. Si los valores persisten anormales debe iniciarse tratamiento con insulina.

Insulinoterapia: Se inicia con insulina lenta en dosis de 0.3 a 0.4 unidades kilo/p. La dosis se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. Se prefiere I. Humana a la de origen bonino.

En general el ajuste de la dosis así como el uso de otro tipo de insulina debe ser efectuado por el endocrinológo.

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CONTROL OBSTÉTRICO Y EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL (CPN)

• Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada 2 semanas, hasta las 34 semanas y semanal hasta el final.

• Clínica: debe haber especial atención a la altura uterina, estimación del peso fetal, volumen del líquido amniótico y control presión arterial.

• La vigilancia fetal de efectuarse desde las 34 semanas con los test no stresantes, realizándolo semanalmente.

• Instruir a la paciente para monitorizar los movimientos fetales diarios hasta el final.

• La ultrasonogragía debe efectuarse a intervalos variables dependiendo de la evolución clínica y poner énfasis en el crecimiento fetal, líquido amniótico y al perfil biofísico.

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TRATAMIENTO• Control Metabólico::

DietaMonitorización de glicemiaInsulinoterapia• Obstétrico::• Vigilancia de Bienestar Fetal• Pesquiza de Complicaciones• Detección de Patología

Asociada

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PREVENCIÓN

• Detectar grupos de mayor riesgo::Definir subgrupos de mayor riesgo de evolución hacia Diabetes Mellitus

• Realizar Intervenciones::Cambio de hábitosFármacos

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VALORACIÓN FETAL

1. Defectos estructurales.

2. Ultrasonido: Cada 4 – 6 semanas: 2 y 3 Trimestre.

3. Ecocardiografía fetal: a partir de 20 semana.

4. Alfa fetoproteínas serica materna: entre semana 16 –

18

5. Muerte fetal: Evitar muerte intrautero, identificando

transtornos morfológicos fetales.

6. Pruebas sin estrés (NST): Es el mejor método de

evaluar FCF Preparto.

7. Perfil biofísico ecográfico (PBE)

8. Conteo de movimientos fetales: a partir de 28 semanas

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INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Pacientes con buen control metabólico y sin complicaciones

materno – fetales debe llegar al final, no más de 40 semanas. Con mal control metabólico, macrosomía, RCIU, asociación de

HIE se interrumpe a las 37-38 semanas. Una interrupción anticipada se efectuará ante la presencia de

patología materna o fetal grave. Establecer siempre el grado

de madurez pulmonar fetal. La vía del parto dependerá del estado materno – fetal. De no existir contra indicación para el parto vaginal, puede

programarse inducción del trabajo de parto, con estricta

monitorización fetal, coordinando acciones con el

endocrinólogo y neonatólogo.

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TRATAMIENTO

Interrupción:

Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término.

Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas.

Vía de Parto:

Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente por retención de hombros.

Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva

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La cesárea se efectuará cuando no haya buenas condiciones

materno – fetales.

Puerperio: Debe efectuarse el control de la glicemia cada 4

horas, las primeras 24 horas.

Debe considerarse la caída de requerimientos de insulina.

No hay contraindicación para la lactancia.

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SEGUIMIENTO

• Puerperio: : Manejo habitual

• Control: : Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteración metabólica.

• Seguimiento: : Hasta un 40 a 50% se hacen diabéticas en el largo plazo.

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DIABETES PRE - GESTACIONAL1. CONTROL METABÓLICOSon importantes 3 aspectos: educación, dieta y terapia con

insulina La paciente debe interiorizarse con su enfermedad y conocer

sus riesgos y sus complicaciones Debe seguir el régimen indicado así como la correcta aplicación de la insulina.

La dieta debe tener 20% de proteínas, 30% de grasas y 50% de H.D.C. Adecuándose a la edad y estado nutritivo de la paciente.

El régimen debe fragmentarse con 4 comidas y 2 colocaciones de insulina. Debe ser rica en fibra.

Todas las diabéticas pre-gestacionales requieren insulina en múltiples esquemas.

Controlar glicemia cada 2 semanas o semanal si el control metabólico es inestable.

Monitorización de glicemia en domicilio. Es fundamental para lograr la estabilización. Se efectúa con cintas reactivas (hemoglucotest), 2 a 3 veces al día

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HIPOGLICEMIANTES ORALES- Sulfanicureas- Biguanidas Ambas son inhibidoras de la alfaglucosidasa

y tiazolidonas- Efectos Adversos:

Atraviesan la barrera placentaria hiperinsulinismo

placentario fetal macrosomia fetal. Efecto teratogenico fetal

- Gliburida (Sulfanicurea) No atraviesa la barre placentaria Aumento de secresión de insulina. Efecto periférico de incremento de la sensibilidad del

receptor de insulina.- Metaformina (biguanida)

Solo deben utilizarse después del Primer Trimestre

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MANEJO OBSTÉTRICO Planificar Embarazos Suplementar con Ac. Fólico periconcepcional Evaluación morfológica fetal: Ultrasonido de

alta resolución, Ecocardiografía fetal, Evaluación periodica del bienestar fetal en

tercer trimestre.

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MANEJO METABÓLICO

• OBJETIVO::

Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl

Glicemia post prandial < a 120 mg/dl

Glicemia nocturna > 60 mg/dl

Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5%

Ganancia peso adecuada

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MANEJO METABÓLICO

• IMPLEMENTACIÓN::

Insulinoterapia Intensificada Individualizada

Autocontrol Intensivo

Régimen fraccionada

Actividad física moderada hasta 32 –34 SDG

Manejo agresivo de hiperglicemia.

Utilización de recurso hospitalario.

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PLANIFICAR INTERRUPCIÓN Verificar madurez pulmonar

fetal Acordar manejo metabólico

con especialista Evaluar vía de parto Atención a cambios

metabólicos durante el puerperio.

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BIBLIOGRAFIA F. Gary Cunningham, MD, WILLIAMS OBSTETRICIA,

2011, ed c Graw Hill, p 1104-1113 García García, Carlos MD, DIABETES MELLITUS

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Vázquez, Liliana MD, DIABETES GESTACIONAL: UNA UNIDAD DE CONTROVERSIA, Revista Fundación Hospital Alarcon, Madrid, 2009,

Hernández Valencia, Marcelino MD; Zavala, Arturo MD, CONCEPTO ETIOPATOGENÍA EN LA DIABETES GESTACIONAL.Revista Medigrafic, México, 2008

GUIA PRACTICA CLÍNICA EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO, Consejo de salubridad general.