Diabetes gestacional-completo
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LICENCIATURA EN MEDICINA OBSTETRICIA
Ponentes: López Urbina GuillermoMendoza Morales JesusMuratalla Chavarria Agustín Ocaña Lorenzo RubénJimenez Olmedo DanielMancera Cruz Ana Karen
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DIABETES GESTACIONAL
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DEFINICIÓN • Aquella diabetes en la cual
se detecta por primera vez durante el embarazo y la gestante permanece con sintomatología normal.
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• Mujeres con DMG tienen el 45% de riesgo de presentarla en el siguiente embarazo.
• Pacientes de alto riesgo a los 8 años en 50% progresan a DM2.
Diabetes 55, 792-797, 2006
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EPIDEMIOLOGIA
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• Aumento gradual en su incidencia a nivel mundial.
• 4 % del total de embarazos en E. U.
• Representa el 90% de todos los embarazos con diabetes.
Diabetes care, volumen 32, supplement 1, january 2009
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EPIDEMIOLOGIA
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PATOGENIA • El embarazo es considerado como factor diabetogeno, al producir
resistencia la insulina
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CAMBIOS METABÓLICOS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Somatotropina corionica humana placentaria
Cortisol y glucagon
Resistencia a la insulina
↓ Tolerancia a la
glucosa
Prolactina decidual e hipofisiaria
↓ Reservas hepáticas de glucógeno
Producción de glucosa hepática
Efecto diabetogénic
o
Anabolismo facilitado en la ingesta
Lactogeno placentario, leptina
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo.. 2ª edición McGraw Hill
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DETECCION DE DMG
* Pacientes con factores de riesgo: realizar tamiz con 50 gr de glucosa (24 a 28 sdg).
• > 140 mg/dl se identifica 80% de DMG.• > 130 mg/dl se identifica 90% de DMG.
Diabetes care 29, supplement 1, january 2006
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• Síntomas de diabetes más una glucosa en plasma > de 200 mg/dl en cualquier momento del día.
• Glicemia en ayuno > de 126 mg/dl en 2 ocasiones.
• 2 valores alterados en la curva de glucosa de 100 gr.
• Intolerancia a CH con un valor alterado de la CTG de 100 gr.
Diabetes care 29, supplement 1, january 2006
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DIAGNOSTICO DMG
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HEMOGLOBINA GLUCOSILADA:
• Indicador indirecto de glucemias de 8-12 semanas antes
• Normal: 4.4 – 6.5 %
• Niveles igual o mayor a 8.5% se asocian a tasas de malformaciones de aprox. 3.4%.
• Niveles de 9.5% aumenta tasa a 22%.Reece 1999.
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DIABETES GESTACIONAL
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DIAGNÓSTICOO´SULLIVAN
MAHAN (1964) 100 gramos
NDDG (1979)
100 gramos
CARPENTERCOUSTAN
(1997)100 gramos
ADA1997
75 gramos
AYUNO90
AYUNO105
AYUNO95
AYUNO95
1 HORA165
1 HORA190
1 HORA180
1 HORA 180
2 HORAS145
2 HORAS165
2 HORAS155
2 HORAS155
3 HORAS125
3 HORAS145
3 HORAS140
Diabetes care 2006, vol. 29, january 2006
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d.
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CONTROL PRENATAL FRECUENCIA DE
CONSULTASPARA
CLINICOS ULTRASO
NOGRAFIA RIESGOS
PRIMER TRIMESTRE
Cada 3 semanas
Prenatales P Fn renalUrocultivo
HbA1c
En la 1ª consulta
Aborto espontáneo
SEGUNDO TRIMESTRE
Cada 2 semanas
Alfa fetoprotein
a Hb A1c
Cada 4 semanas
• Descontrol metabólico
TERCER TRIMESTRE Cada
semana
PSS :una por semana
(28)Dos por semana
(32)
Cada 4 semanas
Perfil biofísico semanal
(34)
Muerte fetal intrauterina
Parto prematuro distocias
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw Hill
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CONTROL METABÓLICO • Objetivo = mantener glucosa
rangos normales
• Tx con hipoglucemiantes después que dieta y ejercicio no funcionen
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Carbohidratos 40-55%Proteínas 20-30%
Grasa 25%
DIETA• 30-35 Kcal /kg peso ideal. • Ganancia total de peso: 10 a 13 kg. • Glucemia controlada en 2 semanas.
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E. Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw HillCabero i R., Sanchez M. Protocólos de medicina materno fetal 3ª edición, Ergon 2008
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OBJETIVO:
Disminuir la resistencia periférica a la acción de la insulina.
EJERCICIO
Aeróbico de bajo impacto. Ejercicios de extremidades
superiores. Caminata o natación 20 min, 3 veces por
semana.
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E. Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw Hill
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VALORES DE GLICEMIA
• Ayuno: 60 a 95 mg/dl.
• Glucosa sanguínea: en ayunas menor de 95 mg/dl.
• 1 hora post prandial: glucosa menor de 140 mg/dl.
• 2 horas post prandial: glucosa menor de 120 mg/dl.Diabetes care, vol. 32, supplement 1, january 2009.
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CONTROL METABOLICO
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TRATAMIENTO ORALMETFORMINADOSIS:
Inicial; 500 a 850 mgMáxima: 2550 mg
/día en 2 o 3 dosis al día .
Efecto secundario: Acidosis láctica
Disminuye la gluconeogénesis hepática.
Incrementa la sensibilidad a la insulina, a nivel celular
Mejora el perfil de lípidos
Refuerzo J. MD Oral hipoglucemic agents en pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011)227-234Langer O. MD From educated guess to accepted practive:the use of oral antidiabetic agents in pregnancy. Clinic Obstet
Gynecol Vol 50 Num 4 diciembre 2007
![Page 18: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/18.jpg)
• Disminuye la absorción de carbohidratos en el intestino.
DOSIS:
150 a 300 mg /día en 3 dosis Exito en monoterapia 58%
ACARBOSA
EFECTOS SECUNDARIOS:
Alteraciones gastrointestinales
Refuerzo J. MD Oral hipoglucemic agents en pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011)227-234Langer O. MD From educated guess to accepted practive:the use of oral antidiabetic agents in pregnancy. Clinic Obstet
Gynecol Vol 50 Num 4 diciembre 2007
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INDICACION DE INSULINA:
• Se iniciara si después de 48 hr (hospitalización o 2 sem ambulatoria). con plan de alimentación no se ha logrado mantener la glucosa en niveles normales:
• Ayuno 95 mg/dl.• 1 hora 140 mg/dl.• 2 horas 120 mg/dl.
De Cherney A. Current Obstetric ang Ginecologyc 9a ed. 2010.
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TRATAMIENTO
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Dosis inicial: 0.1 a 1 U/kg peso ideal 2/3 por la mañana. Proporción 2:1 (insulina intermedia y rápida) 1/3 por la noche. Proporción 1:1
INSULINA
Incrementos de 15-20% cada 3 días en caso de mal control metabólico
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo.. 2ª edición McGraw Hill
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ULTRASONIDO BUSCANDO:
1.- Malformaciones fetales .2.- Datos de macrosomía. 3.- Cantidad de líquido amniótico.
HGO No. 4 LCA
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VIGILANCIA OBSTETRICA
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• Continuar una dieta rica en fibra y baja en grasa• Mantenerse en su peso ideal• Ejercicio• Lactancia• Anticoncepción
• Hormonales orales a dosis bajas• DIU
• Reclasificación con una prueba de tolerancia a la glucosa a las 8 semanas posparto
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DIABETES Y EMBARAZO POS PARTO
De Cherney A. Current Obstetric and Gynecologic . 9th Ed. 2003.326-337
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= Macrosomia: 10 a 20%.= Grande para la edad gestacional > percentil 90: 15 a 35%.= Distocia de hombros: 3%.= Prematurez: 8%= Mortalidad perinatal: 7%= Polihidramnios: 10%= Trauma obstétrico.
Diabetes care, 2003.
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COMPLICACIONES FETALES DMG
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CARDIACAS:
= Transposición de grandes vasos = Defecto septal ventricular y auricular.= Coartación de la aorta.= Cardiomegalia.
Reece 1999.
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ANOMALIAS CONGENITAS
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RENALES:
= Hidronefrosis.= Agenesia renal.= Duplicación uretral.
Reece 1999.
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ANOMALIAS CONGENITAS
![Page 26: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/26.jpg)
GASTROINTESTINALES:
= Atresia duodenal.= Atresia ano rectal.= Síndrome del colon izquierdo pequeño.
Reece 1999.
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ANOMALIAS CONGENITAS
![Page 27: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/27.jpg)
CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSON = Trastornos hipertensivos 40= Polihidramnios 18= Cetoacidosis 9.3= Pielonefritis 10.3= Negligencia
Fiorreli-Alfaro, complicaciones médicas en el embarazo, 3a ed. 2000
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DMG
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DIABETES PRE GESTACIONAL
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CLASIFICACIÓN• Diabetes pregestacional: la diabetes ya existe y es conocida cuando la
mujer queda embarazada:• Tipo 1: autoinmune, reserva pancreática disminuida o inexistente.
Habitualmente en menores de 30 años, tiende a la cetosis y es necesario tratamiento con insulina.
• Tipo 2: no autoinmune. Reserva insulina conservada, mayores de 30 años y mujeres obesas, sin tendencia a la cetosis, de dependen de insulina.
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MUJERES EMBARAZADA CON DIABETES
• Antes de 1921:mujer diabética considerada estéril, recomendado evitar el embarazo y aborto terapéutico, elevada mortalidad materno-fetal.
• Descubrimiento de la insulina por Frederick Banting• Después de 1922: con el tratamiento con insulina mejoro el curso del
embarazo en mujeres con diabetes pregestacional• La tasa de malformaciones congénitas aun es elevada
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PREVALENCIA• Complicacion metabolica mas frecuentemente asociada al embarazo• Total de diabetes y gestacion :
• Diabetes gestacional: 88% • Diabetes pregestacional tipo 1: 4%• Diabetes pregestacional tipo 2: 8%
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INFLUENCIA DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
• Incrementa incidencia de algunas complicaciones:• Hipertensión en el 10 – 20% • Amenazaa de parto pretermino 3 veces mas elevada• Polihidramnios en 5-25%, se asocia a feto macrosomico• Infecciones vaginales y urinarias
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HIJO DE GESTANTE DIABETICA• Producen efectos a corto y largo plazo
• ABORTO• Hiperglucemia —> causa apoptosis de células del blastocisto• Ocurre en diabéticas dependientes de insulina no controladas
• MUERTE FETAL• 4-6 veces mayor riesgo de mortalidad• Muerte intrauterina mayor en tercer trimestre• Hiperglucemia —> acidosis —> hiperinsilinemia fetal —> hipoxia —> muerte
fetal• Hiperglucemia reduce flujo placentario—> retraso en crecimiento• Aumenta eritropoyetina: metodo para detectar hipoxia fetal
![Page 34: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/34.jpg)
MALFORMACIONES CONGÉNITAS• En 6-10% • Lesiones habitualmente entre 3 y 6 semana de gestación• Defectos mas frecuentes:
• Cardiopatías• Defectos en tubo neural• Anomalías intestinales• Agenesia renal• Síndrome de regresión caudal
![Page 35: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/35.jpg)
MACROSOMIA• Hipeglucemia principal causa• Aa y lipidos + glucosa = sobrepeso fetal• Factores de crecimiento tipa insulina • Factor 2 de crecimiento de fibroblastos• Se acompaña de viscero megalia y miocardiopatica hipertrofica• Puede causar traumatismo durante el parto= fractura de clavicula o
paralisis braquial• Elevada frecuencia de asfixia perinatal• Incrementa el riesgo de mortalidad postnatal
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SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
• Feto en mujer diabética presenta retraso en la maduración pulmonar• Hiperglucemia materna—> hiperinsulinemia fetal—> inhibe acción del
cortisol para estimular para estimular producción de lecitina en células B de pulmón—> disminución de lecitina = deficit de surfactante.
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• Hipoglucemia neonatal • Policitemia neonatal• Hiperbilirrubina neonatal• Hipocalcemia neonatal• Hipertrofia cardiaca• Obesidad y diabetes en nacidos de madres diabéticas• Retraso de crecimiento intrauterino
![Page 38: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/38.jpg)
CONSULTA PRECONCEPCIONAL• Valorar riesgo, reducirlo antes y después de la concepción• Tratamiento adecuado • Participación activa de la pareja • Posponer embarazo hasta conseguir normalización de niveles sanguíneos
de glucosa
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RENUNCIAR A LA GESTACIÓN• HbA1c superiores a la media +7 • Nefropatía grave: creatinina plasmática >2 mg/dl o proteinuria >3/día y/o
hipertensión arterial de difícil control• Cardiopatía isquémica• Retinopatía proliferativa grave de mal pronóstico• Neuropatía autonómica grave
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CONTROL METABÓLICO• Normoglicemia en todos los estados del embarazo, preconcepción y
posparto• Mantener peso adecuado• Realizar autocontroles glucemicos frecuentes• Dieta adecuada:
• añadir 100-200 mcg diarios de Yodo preconcepción. • Acido fólico 4 mg/día preconcepción
• Ejercicio físico
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TRATAMIENTO INSULINICO PREVIO
• Dosis múltiples o sistemas de infusión continua subcutánea• Insulina humana o lispro• Buen control metabólico materno no es suficiente para asegurar un
estado de oxigenación y un medio metabólico normal para el feto de gestante diabética
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ESTUDIOS ADEMAS DE EXPLORACIÓN FISICA COMPLETA
• Somatometria• Presión arterial• Fondo de ojo• Microalbúmina/proteinuria, aclaración de creatinina• Cardiopatía isquémica• Función tiroidea• Dislipidemia• Alteraciones autoinmunes• Neuropatía
![Page 43: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/43.jpg)
CONTROL DURANTE EL EMBARAZO
• Mantener niveles de glucosa dentro de la normalidad• Basal : 70-95 mg/dl• Pospandrial 1 hr: 90-140 md/dl• HbA1c= media + 2 DE • Ausencia de cetonuria e hipoglucemia• Dieta apropiada + ejercicio + insulina
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HIPOGLUCEMIANTES ORALES E INSULINA
• La sensibilidad a la insulina aumenta al comienzo del embarazo• Resistencia a la insulina aumenta en la segunda mitad
![Page 45: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/45.jpg)
CONTROL DEL FETO • Método de elección para la detección: ecografía semana 20-22.• Malformaciones fetales—> 2do trimestre mediante ecografía.• Casos de obesidad, Hba1c elevada Bh fetal debajo de la media,
polihidramnios, cetoacidosis—> exploración ecografica temprana semanas 14 y 16.
![Page 46: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/46.jpg)
DETECCIÓN DE MACROSOMIA• Practica seriada de Bh fetal • Volumen de liquido amniótico • Exploraciones ecograficas mensualmente de la 28-30
![Page 47: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/47.jpg)
TIEMPO DE TERMINAR EL EMBARAZO
• Sin complicaciones esperar parto espontáneo • Valorar adelanto del parto:
• Causas maternas: enfermedad vascular, descontrol metabólico, antecedentes obstétricos
• Causas fetales: perdida de bienestar fetal, macrosomia, amenaza de parto prematuro
![Page 48: Diabetes gestacional-completo](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062316/58ab7bb51a28ab3e738b46df/html5/thumbnails/48.jpg)
PUERPERIO• Inmediatamente después del parto la sensibilidad a la insulina aumenta .• La dosis diaria debe reducirse al 50%• Controlar niveles de glucosa y ajustar Tx.• 3o 4 meses portparto determinación tiroxina libre, TSH, Ac antitiroideos.• Informar de riesgos.