Edad >35 aos Antecedentes de primera lnea Antecedentes de otro embarazo Antecedentes familiares de diabetes Preclampsia

KAREN CAMPOVERDE BERNARDO CONDADO RAMN ELIZONDO BENJAMN PARADA RODOLFO ROMN

Complicaciones ms comunes en px diabticos tx con insulina Px tratados con sulfunilureas orales (ancianos o px con disfuncin heptica o renal). Retraso al consumir alimentos Ejercicio fsico no habitual sin caloras complementarias o disminucin en la dosis de insulina

Causados por la neuroglucopenia Confusin mental Alteracin del pensamiento abstracto Alteracin del pensamiento concreto

Casos graves estupor-coma-muerte

Causados por estimulacin de SNA Hiperactividad autnoma adrenrgica(taquicardia,

palpitaciones, diaforesis, temblor) Por accin parasimptica: nuseas y apetito *La mayora estn disminudos en px con tx de bloqueadores para angina o hipertensin.

Contrarregulacin normal glucemia 500 mg/dl y las cetonas de 8 a 15 mmol/L

concentraciones de hormonas antagonistas de la insulina (corticosteroides, catecolaminas, glucagn y GH)

Sntomas y signos Su aparicin es precedida por un da o ms con

poliuria y polidipsia relacionadas con fatiga, nauseas y vmitos. Por ltimo sobreviene estupor COMA Exploracin fsica: Signos de deshidratacin, respiraciones rpidas y profundas y aliento afrutado por las acetonas. Hipotensin postural con taquicardia indica deshidratacin profunda con prdida de sal Dolor abdominal espontneo y a la palpacin Hipotermia leve

Datos de laboratorio

Glucosuria (++++) Cetonuria intensa Hiperglucemia Cetonemia pH arterial bajo (bicarbonato) Potasio srico normal o elevado ( a pesar de que se pierde por diuresis osmtica) Fosfato srico elevado (pero fosfato corporal disminuido) Sodio srico debido a que la hiperglucemia grave desplaza agua intracelular al espacio intersticial, con lo que se diluyen los ya reducidos iones sodio que se pierden por poliuria y vmito Nitrgeno srico y creatinina debido a deshidratacin Amilasa srica en 90% de los casos

Glucosa plasmtica debe medirse cada hora Electrolitos y pH al menos cada 2-3 hrs Deben registrarse consumo y prdida de lquidos

MEDIDAS URGENTES Y DE REANIMACIN INMEDIATA Si px se encuentra estuporoso o en coma, inicar

medidas de urgencia para coma Administrar 2 L de sol. Salina isotnica (al 0.9%) en las primeras 2-3 hrs para reestablecer volumen plasmtico y estabilizar presin arterial mientras se reduce con rapidez la osmolaridad Poco despus bolo rpido de 0.3 U de insulina (esto inhibe la gluconeognesis y cetognesis; a la vez estimula la utilizacin de glucosa y cetocidos). Si pH es 7.0 podra administrarse bicarbonato IV *Se recomienda sonda nasogstrica en px comatosos

Estado de coma caracterizado por hiperglucemia grave, hiperosmolaridad y deshidratacin en ausencia de cetosis de importancia. PX geritricos o de edad media con DM no dependiente de insulina (con frecuencia leve o que permanece inadvertida) Letargo y confusin se desarrollan conforme la osmolaridad srica excede 300 mosm/kg Insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca conjestiva subyacente empeoran pronstico

Deficiencia parcial o relativa de insulina utilizacin de glucosa al mismo tiempo que se induce hiperglucagonemia y produccin de glucosa heptica

Glucosuria y diuresis osmtica con obligada prdida de agua

Presencia de incluso cantidades pequeas de insulina previene desarrollo de cetosis al inhibir liplisis en reservas adiposas. Por tanto, aunque hay baja proporcin insulina: glucagn estimula cetognesis en hgado, la disponibilidad limitada de ac. Grasos libres precursores en la periferia restringe la velocidad a la que se forman las cetonas.

Si el px es incapaz de conservar el consumo adecuado de lquidos se produce deshidratacin marcada. Conforme se reduce el volumen plasmtico se desarrolla insuficiencia renal Insuficiencia renal limita la excrecin de glucosa renal osmolaridad srica conforme osmolaridad excede 320-330 mosm/kg, el agua sale de las neuronas cerebrales, lo que produce obnubilacin mental y coma.

Inicio incidioso, precedido por das o semanas de sntomas de debilidad, poliuria y polidipsia Comn antecedente consumo de lquidos consumo de lquidos con glucosa La ausencia de caractersticas clnicas de cetoacidosis retrasa la identificacin del sndrome hasta que la deshidratacin es grave. Exploracin fsica muestra signos de deshidratacin intensa (reduccin ortosttica de la presin arterial y aumento del pulso, taquicardia en decbito dorsal o incluso estado de choque franco, mucosas secas, disminucin de la turgencia cutnea).

En casos leves, hay hiponantremi dilucional y prdida de sodio urinario (sodio 125 mEq/L) Cuando progresa la deshidratacin, el sodio srico puede encontrarse > 140 mEq/L, produciendo osmolaridades de 330-340 mosm/kg No hay cetosis pero s un ligero grado de cetinuria

Reposicin de lquidos con sol. Salina hipotnica (al 0.45%). Pueden necesitarse hasta 4-6 L de lquido durante las primeras 8 a 10 hrs. Sustitucin de electrolitos Tx con insulina Se necesita menos insulina para reducir la hiperglucemia (dosis inicial de 15 U IV y 15 ms IM)

Principal causa de coma en diabticos tratados con insulina Pero puede presentarse en cualquier px bajo tx con frmacos que estimulan cel. pancreticas Px normalmente es anciano, tiene hepatopata o toma frmacos que alteran el metabolismo de las sulfunilureas. TX ya mencionado.

Px diabtico grave con acidosis profunda y diferencia aninica (entre bicarbonato y sodio) de ms de 15 mEq/L, pero concentraciones de cetocidos en plasma se deben considerar concentraciones de lactato plasmtico (>5 mmol/L). Manifestaciones Hiperventilacin notable y confusin mental, pudiendo

DATOS

progresar a estupor o coma

TX orientado a la causa precipitante

Glucosa plasmtica por lo general elevada (moderada) Bicarbonato y pH arterial bastante bajos Por lo general no hay cetonas en plasma Lactato plasmtico elevado ( 6mmol/L)

Afectan en su mayor parte al sistema vascular Tambin se presentan en nervios, piel y cristalino Aumento en la frecuencia de ciertos tipos de infecciones y no pueden controlarlas tan bien como lo hace la poblacin en general

Enfermedad microvascular Engrosamiento de la membrana basal de vasos

Enfermedad macrovascular

pequeos, capilares y arteriolas precapilares Afecta retina retinopata diabtica Afecta rin nefropata diabtica Forma acelerada de ateroesclerosis

Anomalas en las paredes vasculares, plaquetas y otros componentes del sistema de coagulacin, eritrocitos y metabolismo de lpidos

Aumento de la frecuencia de infarto al miocardio,

evento vascular cerebral y gangrena perifrica.

DM1 Insuficiencia renal por nefropata grave DM2 Enfermedad macrovascular Aunque se presenta ceguera en ambas DM1 Se debe a retinopata proliferativa grave,

hemorragias del vtreo y desprendimiento de la retina DM2Edema e isquemia maculares

Neuropata en ambas DM1Neuropata autnoma grave con

gastroparesia, diarrea diabtica y taquicardia en reposo con hipotensin psotural

1.

Flujo aumentado de la va poliol

2.

Aumento intracelular de la formacin de productos finales de la glucacin avanzada

Consume NADPH Reduccin de NADPH exacerba la tensin oxidativa intracelular Causa dao a las clulasProduccin de dicarbonilos intracelulares (precursores AGE) dao a tejidos blanco por modificacin de protenas intra y extracelulares y componentes de la matriz interacciones anmalas con protenas integrinas de la matriz unin a receptores en clulas endoteliales, mesangiales y macrfagos, causando manifestacin de diversas citocinas

3. Activacin de la protena cinasa C

4. Incremento de la va de la hexosamina

Activacin de isoformas b y d de protena cinasa C son activadas por DAG cuyos niveles estn aumentados por la elevacin de la glucosa intracelular alteraciones en la manifestacin de la sintasa de NO endotelial, endotelina 1, VEGF, TGF,PAI-1 y activacin del factor kB y oxidasas NADPH.

Suministro de ms fructosa-6-fosfato para limitar la velocidad enzimtica de la va de la glutamina: fructosa-6-fosfato amidotransferasa actividad de esta va donacin de mioties de Nacetilglucosamina a serina y mioeties de treonina de los factores promotores de complicaciones como PAI1 o TGF-.

RETINOPATA DIABTICA Para deteccin temprana, evaluar a adolescentes y px

adultos con DM1 por ms de 5 aos y a todos los que tengan DM2. RETINOPATA NO PROLIFERATIVA (DE FONDO) Etapa ms temprana de afeccin retiniana Microaneurismas, hemorragias puntiformes, exudados y edema. Capilares permiten la fuga de protenas, lpidos o eritrocitos hacia la retina Cuando afecta mcula interfiere en la agudeza visual. (Causa + frecuente de alteracin visual En px con DM2)

RETINOPATA PROLIFERATIVA Implica el crecimiento de nuevos capilares y tejido fibroso en la retina y en la cmara del humo vtreo Consecuencia de la oclusin de vasos pequeos hipoxia de retina crecimiento de nuevos vasos. Es ms comn en DM1 (7 a 10 aos despus del inicio de los sntomas, con frecuencia de 25% despus de 15 aos de duracin). Etapa preproliferativa isquemia arteriolar que se manifiesta por puntos algodonosos La visin generalmente es normal hasta que se presenta hemorragia en el vtreo o desprendimiento de retina Principal causa de ceguera en USA

CATARATAS CATARATA SUBCAPSULAR Predominante en DM1 Evoluciona con rapidez y tiene correlacin con significativa con la hiperglucemia de la diabetes descontrolada. Aspecto flocular o nevado Se desarrolla justo debajo de la cpsula del cristalino

CATARATA SENIL Presenta cambio esclertico y del cristalino La catarata ms comn en personas diabticas y no diabticas y tiende a presentarse en edades ms tempranas en px diabtivos, en particular cuando el control glucmico es malo.

Dos anomalas contribuyen Glucosilacin de protenas del cristalino Exceso de sorbitol, que se forma por cantidad de glucosa en el cristalino de diabticos no dependientes de insulina

GLAUCOMA 6% de diabticos Por lo general responde al tx habitual para la

enfermedad de ngulo abierto

NEFROPATA DIABTICA DM1 sin tx intensivo con insulina y con control

glucmico moderado o inadecuado 30 a 40% de posibilidad de desarrollar nefropata despus de 20 aos. DM2 sin tx intensivo con insulina 15-20% de desarrollar nefropata Al inicio se manifiesta con proteinuria y ms tarde, conforme se reduce la funcin renal, con acumulacin de urea y creatinina en sangre. El engrosamiento de la membrana basal del capilar y del mesangio produce varios grados de glomerulosclerosis e insuficiencia renal.

MICROALBUMINURIA El en la microalbuminuria se correlaciona con en las cifras de presin arterial, y esto puede explicar por qu los incrementos en la proteinuria en px diabticos se relacionan con de las muertes por causa cardiovscular, incluso en ausencia de insuficiencia renal NEFROPATA DIABTICA PROGRESIVA Proteinuria de gravedad variable, que en ocasiones origina un sndrome nefrtico con hipoalbuminemia, edema y colesterol-LDL circulante, as como azoemia progresiva. Se desarrolla hipertensin con la afeccin renal progresiva, y parecen acelerarse la ateroesclerosis coronaria y cerebral.

PAPILITIS NECROSANTE Complicacin poco frecuente de la pielonefritis Fiebre, dolor en flanco, piuria y esfacelamiento de

papilas renales en la orina

NEUROPATA PERIFRICA POLINEUROPATA DISTAL SIMTRICA Forma ms comn de neuropata diabtica perifrica Nervios grandes son en especial vulnerables (de ah el impacto en el pie) Conduccin nerviosa sensitiva y motora est retrasada en los nervios perifricos y pueden estar ausentes los movimientos del tobillo Primero afectacin sensitiva bilateral, simtrica y acompaada de percepcin a la vibracin y temperatura Desnervacin de los pequeos msculos del pie dedos en garra y desplazamiento hacia delante de las almohadillas grasas submetatarsianas presin plantar formacin de callos y ulceraciones en las reas de presin Predispone al desarrollo de artropata de Charcot. Pie de Charcot: dolor e hinchazon y si no se trata deformindad y subluxacin. Cualquier infeccin debridacin y antibioticoterapia adecuada.

NEUROPATA PERIFRICA AISLADA Mononeuropata o mononeuropata multiple Aparicin repentina con recuperacin de todas o casi todas las funciones (en 6-12 semanas) Atribuida a isquemia vascular o dao traumtico Nervios craneales (diplopa. Debilidad de NC III, IV o VI) y femorales estn por lo comn afectados y predominan las anormalidades motoras Amiotrofia diabtica aparicin de dolor severo al frente de la pierna algunos das o semanas despus el px desarrolla debilidad y atrofia del cudriceps (conforme aparece la debilidad el dolor tiende a mejorar)

NEUROPATA DIABTICA DOLOROSA Hipersensibilidad al contacto ligero (dolor quemante) en particular de noche Tx amiltriptilina 25-75 mg al acostarse

NEUROPATA AUTNOMA Comn en px con diabetes de larga evolucin Afecta diversas funciones viscerales Puede haber hipotensin postural, taquicardia fija

en reposo, de la respuesta cardiovascular a la maniobra de vasalva, gastroparesia, cuadros intermitentes de diarrea (con frecuencia nocturna) y estreimiento, dificultad en la miccin y disfuncin erctil.

CARDIOPATA Microangiopata en corazn puede explicar la

VASCULOPATA PERIFRICA

existencia de cariopatas congestivas que se encuentran en px diabticos sin arteriopata coronaria demostrable. Es ms comn la insuficiencia cardiaca como consecuencia de ateroesclerosis coronaria Infarto al miocardio es 3 a 5 veces ms frecuentes en diabticos (principal causa de muerte en DM2) Ateroesclerosis se acelera de manera notable en arterias

de alto calibre Manifestaciones isquemia en extremidades inferiores, disfuncin erctil y angina intestinal. Gangrena en pie diabtico es 30 veces ms elevada

DERMOPATA DIABTICA Manchas cutneas pardas exofticas, generalmente

en el rea pretibial (manchas pretibiales) Dichos cambios pueden ser consecuencia de en glucosilacin de las protenas tisulares o vasculopata. Xantomas eruptivos en px no controlados Complicacin poco frecuente necrobiosis lipodica del diabtico (engrosamiento notable de la piel, principalmente en rea pretibial)

QUEIARTROPATA DIABTICA JUVENIL Sndrome de rigidez progresiva crnica de la mano

CONTRACTURA DE DUPUYTREN

secundaria a contractura y engrosamiento de la piel sobre las articulaciones Incapacidad de aplanar las palmas contra una superficie lisa 5 a 6 aos despus del inico de la DM1 Glucosilacin de colgeno y otras protenas del tejido conjuntivo Engrosamiento nodular de la fascia palmar de la

mano, lo que produce deformidad en garra.

DESMINERALIZACIN SEA Densidad sea de 10 a 20% por debajo de lo normal

No hay osteopenia importante, pero s un

incremento en la aparicin de fracturas

ANOMALAS ARTICULARES Bursitis, en particular en hombros y caderas Frecuencia de gota elevada

Infeccin por candida es elevada en diabticos Varias infecciones casi exclusivas de diabticos Colecistitis enfisematosa Mucormicosis

Otitis externa maligna Papilitis necrosante

Concentraciones plasmticas< 60mg/dL Sntomas de hipoglicemia en personas sanas < 50mg/dL--> Neuroglucopena cerebral: Alteracin de estado cognitivo Debilidad Letargo Confusin Incoordinacin Visin borrosa cortisol, favorece liplisis y catabolismo proteico. Activa directamente liplisis

NEUROTRANSMISORES COLINRGICOS Parasimptico vagal apetito Fibras post sinpticas simpticas glndulas sudorparas

Se dice que el glucagn tiene poca influencia en una hipoglucemia que se ha desarrollado de manera gradual. En qu situaciones se desarrolla una

hipoglucemia gradual? Dosis inapropiadas de insulina o sulfonilureas Insulinomas

Alpha-Adrenergic Effects Inhibition of endogenous insulin release Increase in cerebral blood flow (peripheral vasoconstriction) Beta-Adrenergic Effects Hepatic and muscle glycogenolysis Stimulation of plasma glucagon release Lipolysis to raise plasma-free fatty acids Impairment of glucose uptake by muscle tissue Increase in cerebral blood flow (increase in cardiac output) Adrenomedullary Discharge of Catecholamines Augmentation of all of the above alpha- and beta-adrenergic effects Cholinergic Effects Increases motility of stomach Produces hunger Increases sweating

La absorcin de la glucosa en el tubo digestivo se interrumpe de 4 a 6 horas despus del consumo de alimentos. Durante el estado de posabsorcin

Debe producirse glucosa endgena Satisfacer las necesidades del SNC 125 mg de glucosa/minencfalo y mdula espinal 25 mg/min eritrocitos y mdula renal

1. 2.

hgadodegradacin de glucgeno (se limitan: 80 a 100g) Gluconeognesis: aminocidos, lactato y glicerol

Despus de un ayuno de 60 horas los riones contribuyen hasta con 20% a 25% de la produccin de glucosa endgena. No tiene reservas de glucgeno Glutamina como aminocido Catecolaminas estimulan produccin de glucosa y la insulina la inhibe.

Hipoglucemia Sintomtica En ayuno es un problema

grave y potencialmente letal Hiperinsulinismo inapropiado en adultos sanos Causas:

Tumores en las clulas pancraticas, administracin yatrgena de insulina o sulfunilureas.

Fasting With hyperinsulinism Insulin reaction Sulfonylurea overdose Surreptitious insulin or sulfonylurea self-administration Autoimmune hypoglycemia (idiopathic insulin antibodies, insulin receptor autoantibodies) Pentamidine-induced hypoglycemia Pancreatic cell tumors Without hyperinsulinism Severe hepatic dysfunction Chronic renal insufficiency Inanition Hypocortisolism Alcohol use Nonpancreatic tumors Nonfasting Alimentary Functional Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemic syndrome Occult diabetes Ethanol ingestion with sugar mixers

Hipoglucemia Asintomtica En ayuno prolongado, ejercicio extenuante o embarazo. En varones sanos las concentraciones plasmticas no se

reducen