Historia natural de la enfermedad

Diagrama de causalidad

Criterios de Bradford & Hill

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Jos David Gonzaga

Es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por una insuficiente accin de la insulina endgena, lo que

suele provocar hiperglucemia, alteraciones en los lpidos sricos y lesiones vasculares.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

EPIDEMIOLOGIA

Boletin Epidemiologico diabetes mellitus tipo 2, primer trimestre 2013

En el ao 2012, la Federacin Internacional de Diabetes estim que ms de

371 millones de personas vivan con dicha enfermedad y que 4.8 millones de personas

mueren a causa de la misma

Respecto al comportamiento de esta

enfermedad en Mxico, de 1998 al 2012 se ha

observado una tendencia haca el incremento en un 4.7%, pasando de una tasa de morbilidad de 342.1 a 358.2 casos por cada 100

mil habitantes

Bibliografia: Subsecretaria de prevencion y promocion de la salud. Boletin Epidemiologico de Diabetes Mellitus tipo 2. Sistema

Internacional de Vigilancia Epidemiologica 2013; (): . http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf (accessed 10 Junio

2014).

EPIDEMIOLOGIA

En el ao 2012 se reportaron 418,797 pacientes diagnosticados con diabetes (lo cual representa el 0.4% de la poblacin

mexicana), el 59% de los casos fueron del sexo femenino, siendo el grupo etario de 50-59 aos de edad el ms afectado, con una

tasa de morbilidad de 1,237.90 casos por cada 100 mil habitantes

Horizonte clnico

Historia Natural de la DIABETES MELLITUS 2

Periodo Prepatogenico

Periodo Patogenico

Huesped Agente

Curacion

Medio

Prevencin Primaria

Prevencin Secundaria

Prevencin Terciaria

Promocin Proteccin especifica

Dx Rapido

Tx Oportuno

Rehabilitacin

Dao a tejidos

Dao a Sistemico

Dao Celular

Muerte

Cronicidad

Historia Natural Enfermedad Husped

Geneticos

Familiares diabeticos aumentan las

posibilidades de tener el gen

Edad

Las posibilidades de tener enfermedad en mayores de 45 aos

Dislipidemias

Trigliceridos mayores de 150mg/dl o HDL<

35mg/dl

Factores de Riesgo

Obesidad

IMC > 27, o menos cuando hay obesidad abdominal.

Otros

Alteraciones de los niveles de glucosa o la interaccion de la

insulina pancreatica

Historia Natural Enfermedad Agente

Puede ser causa de los caminos

Defecto en la liberacin de la Insulina

Defecto de la accin de la Insulina

Agentes que favorecen el desarrollo de la enfermedad

Obesidad Sedentarismo Farmacos Envejecimineto

Historia Natural Enfermedad Prevencin Primaria

Promocion de la Salud

Difundir platicas sobre la diabetes mellitus y las

complicaciones que posee y como controlarla

Proteccin Especifica

Estimular la actividad fsica

Modificar la dieta. Disminuir tabaquismo

Control de curva tolerancia glucosa

Objetivo: PREVENIRA LA ENFERMEDAD

Historia Natural Enfermedad Cambios Morfofisiologicos

La insulina predomina aunque no nica sobre el metabolismo intermedio, su capacidad de inducir las

capacidades de la enzima tiene como efecto la temperatura, as mismo otras hormas como la del

crecimiento tienen efectos contrarios a la de la insulina

Polifagia Poliurea Polidipsia Nauseas

Vomito Cansancio Debilidad Impotencia

Historia Natural Enfermedad Signos y Sintomas

Historia Natural Enfermedad Complicaciones

Agudas

Cetoaidosis diabetica Coma hiperosmolar Hipoglucemia Hiperglicemia

Cronicas

Neuropatias Retinopatias Angiopatias Amputaciones Muerte

Historia Natural Enfermedad Prevencin Secundaria

Diagnostico Oportuno

Deteccion de anormalidades en el metabolismo de la glucosa

Tratamiento Oportuno

Regimen nutricional Dieta Ejercicio Tratamiento farmacologico Insulina

Limitacion del Dao

Tener cuidado con las heridas Cortar uas sin daar la piel Tomar su glicemia cada maana Tomar adecuadamente los medicamentos

Diabetes Mellitus 2

Dieta

Monitorear ingesta de carbohidratos

Fraccionar la alimentacion

Disminuir consumo de sal y acohol

Ejercicio

Evaluar ECG normal

Evaluar ausencia de retinopatias o pie

diabetico

Programa de act fisica segn edad, sexo y peso

Educacion

Historia Natural Enfermedad Tratamiento Integral

Hipercolesterolemia

Restringir el consumo de grasa animal en carne y lcteos, evitar

colesterol.

Hipertrigliceridemia

Reducir peso, limitar consumo de carbohidratos refinados. Aumentar

fibra y suprimir alcohol.

Hipertensin Restringir consumo de sal a 4g/da

Insuficiencia renal Restriccin proteica de .3 a .8g/kg

Suprimir el hbito de consumo

de TABACO.

Historia Natural Enfermedad Prevencin Terciaria

Historia Natural Enfermedad Prevencin Terciaria

Insulina

Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de control glucmico con los cambios en el estilo de vida y

el uso correcto de hipoglucemiantes orales.

Hipoglucemiantes

Se recomienda iniciar el tratamiento con hipoglucemiantes orales en toda persona que no haya alcanzado las metas de control glucmico despus de un perodo de 3 meses con cambios

teraputicos en el estilo de vida.

Diabetes mellitus

tipo 2

Familiares de primer grado con diabetes

Intolerancia a la glucosa

o Prediabetes

Obesidad

Edad Mayor 45 aos

HTA

Resistencia a la

insulina

Aumento indice cadera cintura

De 187 sujetos que acudieron nuevamente para su revaloracin entre 1998

a 1999 y que se haban estudiado entre 1992 y 1994, 31 (16.5%), 12 hombres y 19 mujeres, presentaron progresin a ATG o DM-2.

De los 31/187 casos; desarrollaron 24 ATG (12.8%) y 7 DM-2 (3.7%), 8 presentaron insulina normal y 23 (74%) hiperinsulinemia

Finalmente el anlisis de regresin (odds ratio) utilizado para evaluar la influencia del gnero, edad, cifras de tensin arterial, IMC y valores de insulina en ayuno, mostr que tuvieron valor significativo; 1.46; [IC 95% 1.01-2.11], para edad y 1.95; [IC 95% 1.10-3.46 para IMC, en el desarrollo de anormalidad en el metabolismo de glucemia

Criterios de Bradford & Hill Fuerza de Asociacion

La hipertensin arterial (HTA) en la poblacin diabtica es muy frecuente,

con una prevalencia del 40-55%.

La dislipemia diabtica se caracteriza por la asociacin de hipertrigliceridemia por aumento de las VLDL, disminucin de los niveles de colesterol HDL (cHDL). La prevalencia de dislipemia es 2-3 veces ms frecuente en la poblacin diabtica que en la no diabtica, aproximadamente el 40-60%

La hiperglucemia, tanto en situacin de ayuno como posprandial, es responsable de modificaciones lipoproteicas que originan un mayor riesgo aterognico

Criterios de Bradford & Hill Consistencia de la asociacion

Criterios de Bradford & Hill Secuencia Temporal

El componente gentico y el ambiental hacen plantear la pregunta de cundo se inicia la diabetes. Para algunos, al estar la enfermedad inscrita en el genoma, se es diabtico desde que se nace (o an antes de nacer) slo que la enfermedad no se ha manifestado fenotpicamente

En una etapa que convencionalmente se conoce como prediabetes en la que se suele identificar una resistencia a la accin de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia en una etapa que convencionalmente se conoce como prediabetes en la que se suele identificar una resistencia a la accin de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia

La Obesidad central, Dislipidemia (alteraciones en las concentraciones de

los lpidos sanguneos, por ejemplo, colesterol alto), presin arterial elevada, Hiperglicemia (exceso de glucosa en la sangre) y los niveles de triglicridos (grasa) elevados en la sangre, componen el Sndrome Metablico. Si una persona presenta tres de los factores de riesgo mencionados, se le puede diagnosticar el Sndrome.

La resistencia a la insulina generalmente comienza antes que la diabetes tipo 2 sea diagnosticada, y contina hacindole ms difcil la tarea de alcanzar sus objetivos para la glucosa en la sangre

La resistencia a la insulina aumenta el riesgo de desarrollar tanto diabetes tipo 2 como enfermedad cardiovascular

Criterios de Bradford & Hill Especificidad de Asociacin

La insulina se necesita para que los tejidos perifricos usen glucosa como combustible.

Si stos son resistentes a la accin de la insulina los niveles de glucosa comienzan a elevarse en el torrente sanguneo, ya que sta no puede ser utilizada por dichos tejidos.

Se han encontrado como causa de la resistencia a la insulina, defectos en el receptor de insulina en los tejidos perifricos y tambin en enzimas intermediarias entre el receptor y el sitio de accin, como por ejemplo en la glucokinasa.

La molcula de Insulina se une al receptor en la clula y estimula una seal intracelular que promueve la expresin de canales de glucosa en la superficie y hace que esta entre a la clula para ser utilizada.

Se puede detectar el paciente en una etapa pre-diabtica, cuando la resistencia a la insulina (RI) es lo que predomina, pero la clula de islotes pancreticos beta compensa con una hipersecrecin de insulina para prevenir el desarrollo de la diabetes

Estudios demuestran que son factores predictivos para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, el deterioro en la tolerancia a la glucosa, y la elevacin de la insulina en ayuno.

Criterios de Bradford & Hill Coherencia de Asociacin

Un estudio retrospectivo, que la frecuencia de sujetos intolerantes a la glucosa

que evolucionan a diabetes mellitus tipo2, es de 23% a los 5 aos (4.6% anual) Un estudio de cohorte (12) de 20 aos de duracin concluye que hay un mayor

riesgo de DM en descendientes de diabticos; el riesgo es parecido si es diabtica la madre o diabtico el padre. Si un gemelo homocigtico padece diabetes, su hermano desarrollar diabetes en el 90% de los casos.

Un estudio de cohorte (22) realizado en mujeres (n 84.991) con un seguimiento medio de 16 aos concluy que el factor de riesgo ms importante para la DM 2 era el IMC elevado. El riesgo relativo (RR) para mujeres con un IMC 23-24,9 era 2,67 (IC 95%: 2,13-3,34); IMC 25-29,9, RR 7,59 (IC 95%: 6,27-9,19); IMC 30-34,9, RR 20,1 (IC 95%: 16,6-24,4), IMC >35, RR 38,8 (IC 95%: 31,9-47,2).

La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera >0,95) aument el riesgo de diabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)] en una cohorte de varones

Criterios de Bradford & Hill Dosis & Respuesta

El tratamiento hipolipemiante reduce el riesgo cardiovascular un 25-55%,

adems con favorable relacin costo-beneficio. El tratamiento intensivo de la dislipemia reduce las muertes cardiovasculares un 17-50%, la mortalidad total un 12-40%, los episodios coronarios un 24-40% y los ictus un27-40%

El tratamiento intensivo de la HTA en diabticos reduce significativamente las complicaciones cardiovasculares: complicaciones diabticas en un 24%, muertes relacionadas con la diabetes un 32%, ictus 44%, insuficiencia cardiaca 56% y complicaciones microvasculares 37%.

Diversos estudios han mostrado que la administracin de dosis bajas de cido acetilsaliclico (AAS) contribuye a disminuir los episodios cardiovasculares hasta un 15%

Criterios de Bradford & Hill Cesacion

1. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Epidemiologa del sndrome metablico y diabetes

mellitus tipo 2. Archivos de Cardiologia de Mexico 2004; Vol 74(N2): http://www.medigraphic.com/pdfs/archi/ac-2004/acs042ab.pdf. Epidemiologa del sndrome metablico y diabetes mellitus tipo 2: (accessed 12 Junio 2014).

2. Consuelo Hernandez Hernandez; Adriana Cruz Perusquita. Historia Natural de la Diabetes Mellitus Tipo 2. http://3.bp.blogspot.com/_B0BY_n8tWns/SW664JFCdZI/AAAAAAAAABg/s-RnPZ9yvdQ/s1600-h/historia+natural+diabetes+tipo+II.bmp (accessed 12 Junio 2014).

3. Enrique Cipriani-Thorne; Alberto Quintanilla.. Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina. Revista Medica Herediana 2010; Vol 21(N3): . http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X2010000300008 (accessed 12 Junio 2014).

4. Dr. Angel F. Gonzlez Caamao. Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin Arterial Sociedad Mexicana de Hipertensin. Report number: , 2006.

5. Laura Moreno Altamirano. Epidemiologia y Diabetes. Rev. Facultad de Medicina UNAM 2001; Vol 44(N1): . http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2001/un011i.pdf (accessed 12 Junio 2014).

6. Subsecretaria de prevencion y promocion de la salud. Boletin Epidemiologico de Diabetes Mellitus tipo 2. Sistema Internacional de Vigilancia Epidemiologica 2013; (): . http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf (accessed 10 Junio 2014).

Bibliografa

7. Cuauhtmoc Vzquez Chvez, Sal Salinas Orozco, Karla Moreno Vzquez, Rita Anglica Gmez

Daz, Ma. Magdalena Rosso Jurez, Margarita Jimnez Villaruel,Rubn Argero Snchez. Incidencia y factores de riesgo para desarrollo de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2 en poblacin mexicana previamente normoglucmica. Revista de Endocrinologa y Nutricin 2003; Vol 11(N1): 22-33. http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2003/er031e.pdf (accessed 13 Junio 2014).

8. Lic. Miriam Maha Vilas; Luisa Prez Prez. La diabetes mellitus y sus complicaciones vasculares: un problema social de salud. Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001; Vol 1(N1): 68 - 73. http://www.bvs.sld.cu/revistas/ang/vol1_1_00/ang15100.htm (accessed 13 Junio 2014).

9. Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de publicaciones; 2007

10. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Versin Completa. http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes/completa/index.html (accessed 13 Junio 2014).

11. Alberto Lifshitz. Diabetes Mellitus. http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2008/may_01_ponencia.html (accessed 13 Junio 2014).

12. American Diabetes Association. Todo sobre la resistencia a la insulina. http://professional.diabetes.org/userfiles/file/make%20the%20link%20docs/cvd%20toolkit/spanish/05.sp.insulinresistance.pdf (accessed 13 Junio 2014).

Bibliografa