DIETOTERAPIA

ANTECEDENTESLa Diabetes Mellitus es una de las patologas que genera mayor discapacidad y mortalidad especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de los pases

SOSPECHA Y CONFIRMACIN DE DMEnfermedad poco sintomtica50% se diagnostica por exmenes de laboratorio solicitados por otra causaDiagnstico tardo y en presencia de complicaciones

DIABETES MELLITUSDIABETES TIPO INo hay produccin de insulinaINSULINO DEPENDIENTE< 30 aos Generalmente no son obesosPropensin a la cetosisDIABETES TIPO IISecundaria a IRHABITUALMENTE NO REQUIEREN INSULINA > 40 aosObesos (80%) Sin propensin a la cetosis

Promover estado nutricional normalAportar una alimentacin variada, equilibrada y suficienteMantener glicemias normalesNormalizar niveles de lpidos plasmticos y de presin arterialPrevenir y tratar complicaciones agudasRetrasar aparicin de complicaciones crnicasMejorar hbitos alimentarios de pacientes y familiaresOBJETIVOS DIETOTERAPIA

OBJETIVOS ESPECFICOSDIABETES MELLITUS TIPO 1

Mantener estado nutricional normal

Evitar hipoglicemias , sincronizando horarios de comidas con insulina

OBJETIVOS ESPECFICOSDIABETES MELLITUS TIPO 2Facilitar cambios en la alimentacin y actividad fsica que reduzcan la IR

Recuperar estado nutricional, con reduccin moderada y progresiva de peso

Mantener horario normal de alimentacin, con distribucin proporcional de hidratos de carbono

OBJETIVOS ESPECFICOS

DIABETES MELLITUS EMBARAZO Y LACTANCIA

Proveer una adecuada cantidad de energa y nutrientes

DIABETES MELLITUS ADULTO MAYOR

Proveer las necesidades nutricionales y psicosociales para una persona anciana

PRESCRIPCIN DIETOTERAPUTICAFactores a considerar en la PD

Dependientes de la enfermedad:Tipo de DMGrado inestabilidad metablicaPresencia de complicacionesPatologas agregadasEstados hipercatablicosTipo de tratamiento

Dependientes del paciente:Edad y sexoEstado nutricionalEstados fisiolgicosActividad fsicaHbitos alimentarios, ambiente social, econmico y cultural

MANEJO NUTRICIONAL DM II

El manejo nutricional de la persona con DM2 tiene como objeto lograr que el paciente: Tome conciencia y est dispuesto a hacer los cambios que sean necesarios en su alimentacin y actividad fsicaPractique los principios bsicos de una alimentacin saludable (A. variada y equilibrada) aplicando las porciones de intercambioReduzca el consumo de grasas, aumento el consumo de verduras, legumbres y pescadoAprenda el significado de etiquetado nutricional y la denominacin de los productos dietticos

El manejo nutricional de la persona con DM2 tiene como objeto lograr que el paciente: Identifique situaciones que pueden producir hipoglicemia y acte en forma preventivaMantenga un buen control de su diabetes en situaciones de excepcin como fiestas o viajesSi bebe alcohol que lo haga con moderacin, si no tiene contraindicacin Incremente en forma gradual su nivel de actividad fsica hasta llegar a un mnimo de 150 minutos de actividad fsica moderada a la semana

E.N. NORMALRgimen normocalrico, normoprotico, normoglucdico, sin sacarosa, normograso, horario segn tratamiento farmacolgico.

CON DESNUTRICIN O ENFLAQUECIDORgimen hipercalrico, normo o hiperprotico, normo o hipergraso, normo a hiperglucdico, sin sacarosa, horario normal con colaciones o segn tratamiento farmacolgico.

PRESCRIPCION DIETOTERAPUTICASEGN ESTADO NUTRICIONAL

CON OBESIDAD O SOBREPESORgimen hipocalrico, normoprotico o hiperproteico, hipoglucdico, sin sacarosa, hipograso, horario normal con colaciones o segn tratamiento farmacolgico

CON NEFROPATIA:Rgimen hipercalrico, hipoprotico (pacientes sin dilisis), hiposdico (moderado a estricto), sin sacarosa el resto segn EN, tratamiento farmacolgico y alteraciones hidroelectrolticas

PRESCRIPCION DIETOTERAPUTICASEGN ESTADO NUTRICIONAL

PRESCRIPCION DIETOTERAPEUTICA

OTRAS MODIFICACIONES DE LA DIETA:

Segn patologas asociadas o complicaciones:

Na, Volumen, K; en presencia de CARDIOPATA, NEFROPATA

-Consistencia y Digestibilidad; en presencia de ALTERACIONES DIGESTIVAS

-Aumentado en lquidos en caso de descompensacin (hiperglicemia)

LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y LA DISTRIBUCIN DE LA MOLCULA CALRICA SON CONSTANTES DA A DA

LA DESCOMPENSACIN NO ES MOTIVO DE MODIFICACIN

Cambios:Variacin del ENAparicin de estados fisiolgicosAparicin de estados patolgicos

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DM ENERGIA

GEB x FACT. ACTIVIDAD x FACT. PATOLGICO

* En pacientes desnutridos considerar adems factor desnutricin GEB:

1.- Harris-Benedict

2.- FAO/OMS/UNU

3.- FACTOR *

* ENERGIA segn E.N. Y ACTIVIDAD FISICA (Kcal/P Acep./da )

ESTADO NUTRICIONAL ACTIVIDAD FISICA ( IMC) LIVIANA MODERADA INTENSA

OBESO 20 30 35

SOBREPESO 25 30 35

NORMAL 30 35 40

ENFLAQUECIDO 35 40 45-50

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DM

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DMENERGA segn EN Y ACTIVIDAD FSICA

ACTIVIDAD LIVIANA: 75% sentado, 25% movimiento. Ej: estudiantes, secretarias, administrativos.

ACTIVIDAD MODERADA: 25% pasiva, 75% actividad ocupacional. Ej: jardineros, bailarines, ciclistas

ACTIVIDAD INTENSA: faenas pesadas. Ej: mineros, entrenamiento fsico intenso

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOSENERGA

DIETA HIPOCALRICA favorece la disminucin del peso, lo que mejora la captacin de la insulina por parte de los tejidos y disminuye los niveles de glucosa (en pacientes obesos o con sobrepeso).

DISTRIBUCIN ADECUADA DE ENERGA DURANTE EL DA

HIDRATOS DE CARBONORecomendacin: 50-60% VCT

ADA 60-70% CHO + AG monoinsaturados

DM2 Dietas para mantencin del peso Reemplazar CHO por grasa monoinsaturada, reduce la glicemia postpandrial y la trigliceridemia

Cuidado con dietas libres en grasa Peso IR

CHO SIMPLES NO MS DEL 5% VCT

HIDRATOS DE CARBONOSe debe poner nfasis en la cantidad total de CHO, ms que en el tipo o fuente alimentaria de esos CHO.

Existe alguna evidencia que indica lo siguiente:

- Bajo IG disminuye hiperglicemia postprandrial: evidencia no suficiente para recomendar a largo plazo dietas con bajo IG-Fructosa en reemplazo de sacarosa o almidones reduce la glicemia postpandrial en diabticos-El consumo de fructosa en grandes cantidades puede tener efectos adversos en los niveles de lpidos sanguneos

HIDRATOS DE CARBONOCantidad mxima de CHO recomendada por tiempo de comida:

-Con insulina rpida: 50 gr. (hasta 60 excepcionalmente-Con insulina lenta: 60 gr. Hasta 70 gr. Excepcionalmente)

-Con HGO o slo dieta: 50 a 70 gr.

RELATIVO A REQUERIMIENTOS CALRICOS

FIBRA DIETTICARecomendacin 20-30 g/daFundamentos:

Fibra soluble (frutas, verduras y legumbres): disminuyen la glicemia postprandial, la glicemia diaria media y la frecuencia de hipoglicemias consumo habitual reduce requerimientos de insulina.Mejora perfil lipdico: disminuyen el colesterol total y LDL por disminucin compensadora del consumo de alimentos ricos en grasas y cambios en el metabolismo lipdico.

HIDRATOS DE CARBONOPacientes con peso normal y estabilidad metablica, pueden incluir hasta el 5% del VCT en azcares simples.Tambin se permite el 5% del VCT en CHO simples cuando los requerimientos totales de CHO lleguen al 60%.El aumento de CHO a 60% no modifica los requerimientos de insulina, la glicemia, ni aumenta los triglicridos.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOSHIDRATOS DE CARBONO:-Evitar ingesta inferior a 150 gr/da para impedir cetsis

-La fructosa tiene una bajo ndice glicmicoSe metaboliza sin necesidad de insulinaNo es utilizada por el cerebro como combustibleNo frena la produccin de glucosa a nivel hepticoSe convierte en cido lcticoEleva los triglicridos y VLDLTiene poder edulcorante mayor que el azcar

INDICE GLICMICOI.G= Glicemia despus de consumir el alimento a evaluar x 100Glicemia despus de consumir el alimento patrnAlto IG: > 90Intermedio: 70-90Bajo: < 70

INDICE GLICMICO

INDICE GLICMICO

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DM

PROTEINAS: (Debe modificarse el aporte en presencia de dao heptico crnico, nefropata diabtica y otras patologas renales)

15 - 20% VCT 0,8 a 1 gr/kg P/da

*0.8 g / Kg / da, con nefropata (no restringir a menos de 0,6 g/kg/da

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOSPROTENAS:

Mantener masa muscular establePrevenir complicaciones renales con aportes altosEvitar progresin del dao renal con restricciones oportunas

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DMLpidos:20-30% VCT< 10% AGS10-12% AGM (aceite de oliva, raps)10% AGP (maz)< 300 mg

En Hipercolesterolmicos: < 7 % AGS, 13 % AGM, 10 % AGP < 200 mg COLESTEROLEn Hipertrigliceridmicos: 5 % AGS, 5 % AGP y 20 % AGM

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOSLPIDOSAporte moderado para mantener niveles normales de lpidos sricos y prevenir macro y microangiopatasAG poliinsaturados reducen las concentraciones de lipoprotenas de baja densidad (LDL)cidos grasos omega 3 tienen un efecto favorable sobre los factores de riesgo para enfermedad vascularLos cidos grasos y los aminocidos estimularan la secrecin de insulina til incluir protenas y grasas en cada tiempo de comida

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOSALCOHOLEs fuente de caloras (aumento de peso y TG)Aumenta riesgo de hipoglicemias si no se consume con alimentosRecomendacin: ingesta controlada, consumir con alimentos y contabilizar aporte calrico 7 kcal/daEn ayunas ocasiona hipoglicemias en insulinodependientes

DISTRIBUCIN DE HIDRATOS DE CARBONOSegn hbitos y tratamiento farmacolgico

Habitual:4 tiempos principales de comida (distribucin isoglucdica o en 1/6 (50 a 70 gr. CHO por vez)1 a 2 colaciones (10 a 30 gr. CHO por vez)Colaciones extras en ejercicio fsico programado (5 a 15 gr. CHO por vez)EVALUAR CASO A CASO

HORARIOS DE ALIMENTACION Y TIPO DE INSULINA INSULINA RAPIDA (CRISTALINA)hora hora TIEMPO COMIDA

7.30 08.00 DESAYUNO13.30 14.00 ALMUERZO19.30 20.00 CENA01.30 2.00 COLACION

HORARIOS DE ALIMENTACION SEGN TIPO DE INSULINA INSULINA LENTA (NPH)HORA HORA TIEMPO COMIDA 7.00 7.30 DESAYUNO 9:30 10:00 colacin 12:30 13:00 ALMUERZO 16.00 ONCE19:00 19.30 COMIDA 22.00 colacin

DISTRIBUCIN HIDRATOS DE CARBONO1.- Distribucin Isoglucdica con Insulina rpida:

Dividir la cantidad total de CHO en 4 partes iguales: 1/4 desayuno 1/4 almuerzo 1/4 comida1/4 colacin

ONCE falsa

EJEMPLO 1:

Kcals 1200Protenas (20%) g 60Lpidos (25%) g 33CHO (55%) g 165

Distribucin isoglucdica:

165g :4 = 41.3 g x tiempo de comida (40-42)

EJEMPLO 2:

Rgimen (Kcals) 1500 1750Protenas (15%) g 56 66Lpidos (30%) g 50 58CHO (55%) g 206 240

Distribucin isoglucdica 206 g :4 = 51.5 g x tiempo de comida 240 g :4 = 60 g x tiempo de comida

2.- Distribucin Isoglucdica con Insulina lenta:

De la cantidad total de CHO para el da, restarlas necesarias para colaciones: 10 a 30 g c/u

dividir la cantidad remanente de CHO en 4:1/4 desayuno, 1/4 almuerzo, 1/4 once, 1/4 comidaDISTRIBUCIN HIDRATOS DE CARBONO

Con slo dieta o hipoglicemiantes:

De la cantidad total de CHO para el da, restarlas necesarias para colaciones: 10 a 30 g c/u

Distribucin en cuartos - dividir la cantidad remanente de CHO en 4:1/4 desayuno, 1/4 almuerzo, 1/4 once, 1/4 comida

DISTRIBUCIN HIDRATOS DE CARBONO

EJEMPLO 3: Distribucin isoglucdica con colaciones

Rg. Kcals 1500 1800 2000Prots. g(15%) 56 68 75Lps. g(25%) 42 50 55CHO g(60%) 225 270 300

colacin maana g 10 15 30colacin nocturna g 15 25 30x tiempo de comida g 50 60 60

225 - 25 = 200 270-30=240 300-60=240200:4 = 50 240:4 = 60

DISTRIBUCIN HIDRATOS DE CARBONO

Con slo dieta o hipoglicemiantes:

De la cantidad total de CHO para el da, restarlas necesarias para colaciones: 10 a 30 g c/u

Distribucin en sextos: - dividir la cantidad remanente de CHO en 6: 1/6 desayuno, 2/6 almuerzo, 1/6 once, 2/6 comida

EJEMPLO 4: Distribucin en Sextos con colaciones

Rgimen (Kcals) 1500 1800Protenas (15%) g 56 68Lpidos (25%) g 42 50CHO (60%) g 225 270

colacin media maana(g) 10 20 colacin nocturna(g) 15 20desayuno y once (g) 33 38almuerzo y comida (g) 66 76

225 - 25 = 200 270-40=230 200:6 = 33 230:6 = 38

DIETOTERAPIA MANEJO COLACIONES

LEVE Caminata o bicicleta 80 a 100 10 a 15 (< 30 min.) > a 100 ---

MODERADA Tenis, natacin, < 80 a 100 20 a 25( 1 Hr.) carrera, bicicleta 100 a 180 10 a 15 180 a 300 --- > 300 no ejercicio

INTENSA Ftbol, bsquetbol, < 80 a 100 50 (1 o 2 Hrs.) bicicleta, natacin 100 a 180 25 a 50 180 a 300 10 a 15 > 300 no ejercicio Tipo actividad Ejercicio Glicemia(mg/dl) CHO(g)

DESARROLLO DE LA PDLa confeccin de la pauta alimentaria debe considerar:

Alimentos permitidos

Alimentos PROHIBIDOS

DESARROLLO DE LA PDCLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES (considerar EN, actividad, patologas, etc)

CONSIDERAR TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ESTABLECER HORARIOS Y DISTRIBUCIN DE CHO

Alimentos permitidosCereales, pan, galletas, leguminosas frescasF r u t a sVe r d u r a sC a r n e s BGLcteos B y MGAceites y alim AG ALIMENTOS DIETETICOS, LIQUIDOS,CONDIMENTOS, AROMATIZANTES

Alcohol, AzcarAlimentos Infantiles: cerelac, milo, etc.Bebidas de fantasa, jarabes, jugos, nctar. Jaleas, flanes, dulces, pastillas, caramelos, chicles con azcarManjar, mermeladas, mieles, heladosGalletas dulces con y sin crema, pasteles, tortas, productos de pastelera en generalFruta confitada y en conservaALIMENTOS PROHIBIDOS

Lcteos AG, leche condensada, leche con sabor, yogur con azcar.

Carnes AG, conservas en aceite. Grasas saturadas: crema, embutidos manteca, mantequilla, margarina, mayonesa, tocino, grasa empella.

Productos de cctel, Chocolates.ALIMENTOS PROHIBIDOS / RESTRINGIDOS

EDULCORANTESNUTRITIVOSGlucosa, FructosaSorbitol, ManitolXilitolARTIFICIALES O NO NUTRITIVOS Sacarina Aspartame CiclamatoSucralosaEstevia

EDULCORANTES ARTIFICIALES

EdulcorantePoder endulzante / sacarosaIDA(mg/Kg peso)

sacarina>200 - 7000 - 5ciclamato>30 -350 - 7aspartame>180 - 2000 - 40sucralosa>6000 - 15Estevia>3000 - 4

EDULCORANTES NUTRITIVOSEl uso de alcoholes de azcar (sorbitol, manitol, xilitol, maltitol, isomalt) como agentes endulzantes parece ser seguro, pero pueden causar diarreas en nios. Reducen ingesta de energa e CHO

EDULCORANTES NO NUTRITIVOSAprobado para uso en USA: Sacarina, aspartame, acesulfame de potasio, sucralosa, estevia.

Sacarina: relacionado con cncer en ratas. Mayor uso combinado con ciclamato. No se conocen efectos colaterales en seres humanos. Se recomienda uso moderado.

Aspartame: la AD de Estados Unidos seala que es absolutamente inocuo (con excepcin de las personas con fenilquetonuria, dado su contenido de fenilalanina).No existe evidencia alguna de trastornos fsicos por su consumo.Calor la hace perder su poder endulzante

EDULCORANTES NO NUTRITIVOSCiclamato: 50 veces ms dulce que la sacarosa y tiene un cierto regusto desagradable, que desaparece cuando se utiliza mezclado con la sacarina. Es muy estable.No tiene la aceptacin universal de aditivo alimentario sin riesgos (animales- dosis altas cancergeno y teratognico)

Acesulfame de K: comnmente usado en la industria alimentaria por su bajo costo. No hay estudios que demuestren su toxicidad o efectos malignos en el organismo.

EDULCORANTES NO NUTRITIVOSSucralosa: se obtiene a partir de la sacarosa. No aporta energa ya que no es utilizada por nuestro organismo. Muy estable a altas temperaturas y grados de acidez.- No es txica- No es carcinognica- No causa cambios genticos- No afecta la reproduccin femenina ni masculina- No causa defectos congnitos- No afecta el sistema nervioso central- No afecta la secrecin normal de insulina, ni el metabolismo de los CHO en personas con diabetes- Se absorbe en pequeas cantidades y se excreta rpidamente sin causar efectos secundarios gastrointestinales indeseados- No fomenta el desarrollo de caries dentales- No se hidroliza ni pierde molculas de cloro durante el metabolismo

EDULCORANTES NO NUTRITIVOSEstevia: especie de la familia de las asterceas nativa de la regin tropical de Sudamrica. 300 veces ms dulce que la sacarosa. Su seguridad no ha sido an establecida en mujeres embarazadas, nodrizas, nios, etc.

DIETOTERAPIA HIPOGLICEMIAS

ANI Y DM

OBJETIVOSPacientes diabticos con soporte nutricional (A. Enteral o parenteral)

Vigilar el peso corporalVigilar balance hdricoAnalizar situacin clnica del paciente

(EQUIPO MDICO)

PRODUCTOS DE ALIMENTACION ENTERAL

GlucalbottEnterex DiabeticP %16.720G %4935CHO %34.345Kcal/ml11EdulcorantefructosasucralosaCHOMaltodextrinaPolim.soyacomplejosGrasasCrtamo,canola

PARMETROS DE CONTROLDIABETES MELLITUS

Parmetros Niveles BuenoAceptableMaloGlicemia, mg/dl Ayunas Postprandial80 11580 140116 140141 180>140>180Hb Glicosilada, % HB A1 HB A1c7.5Perfil lipdicoColesterol total, mg/dlColestero HDL, mg/ dlTriglicridos, mg/dlColesterol LDL, mg/dl4035>200>160P Arterial= 140/90

OBJETIVOS: hidratar y reponer prdidas electrolticas

PRESCRIPCIN: Rgimen lquido sin residuos a liviano, fraccionado, volumen total aumentado Na y K aumentados, 200 - 250 g carbohidratos simples y complejosCETOACIDOSIS DIABETICA

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