Dra. Jacquelin Diaz Rodriguez

Medicina interna endocrinología

Nutricion . 2011

DIABETES MELLITUS

DEFINICION

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLOGÍA

TRATAMIENTO

DEFINICIÓN “Grupo de enfermedades metabolicas caracterizadas

por hiperglicemia, como resultado de defectos en la

secreción de insulina y/o acción de la insulina.

Sindrome heterogeneo que se caracteriza por

hiperglucemia

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 34: Supplement 1, January 2011

CLASIFICACIÓN

1. Diabetes Mellitus tipo 1

DIABETES CARE, VOLUME 34,

1. Diabetes Mellitus tipo 2

1. Otros tipos específicos

*Defectos genéticos de la función célula beta

*Defectos genéticos en la acción de la insulina *Enfermedades pancreatica exocrinas *Endocrinopatias *Inducida por drogas

*Infecciones *Formas poco comunes de diabetes inmunomediadas *Sindromes genéticos asociados con diabetes

4. Diabetes gestacional

OTROS

TIPOS

ESPECIFICOS

MODY

Defectos genéticos

Acción de insulina

•Resistencia a insulina

typo A •Leprechaunismo •Sind. Rabson-mendenhall •Lipoatrophic D.

Enf. Pancreática

•Pancreatitis •Trauma / Pancreatectomia •Tumores •Fibrosis quística •Hemocromatosis

Endocrinopatias

•Acromegalia •S. Cushing •Glucagonoma •Feocromocitoma •Hipertiroidismo •Somatostatinoma •Aldosteronoma

Infecciones •Sarampión •Citomegalovirus •Coxsackie •Rubeola

Drugs

•Pentamidina •Vacor •Glucocorticoides •Hormona tiroidea •Tiazidas

•Dilantin

Formas no comunes

•S. Hombre rígido

•Anticuerpos contra el

receptor de insulina

Otros síndromes genéticos

•S. Down / Turner •S. Klinefelter

Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2006

REACCIÓN INMUNE CONTRA

CÉLULAS BETA

DESTRUCCIÓN DE LA

CÉLULA BETA

, Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2008

INSULITIS IDIOPATICA

SECRECIÓN AUSENTE DE INSULINA

DM 1 •IAA •ICA •GAD 65 •Anticuerpos contra fosfatasas de tirosinas • IA2, IA2β

INFECTIONS •Measles •Citomegalovirus •Coxsackie •Cogenital Rebeolla •Mumps

celular

•Obesidad

Insulino Resistencia

+

Deficiencia Relativa insulina

Mas aumento de la produccion hepatica

De glucosa

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 34;Supplement 1january 2011

Hiperglicemia Hiperinsulismo

DM 2

•GDM, HTA, dislipidemia

• % de grasa

Cetoacidosis es rara

•Genetica

PREVALENCIA

• 1994 -2000 150 MILLONES

• 2010 225 A 230 MILLONES

• 2025 300 MILLONES

• 24 millones actual en estados unidos

• 1.3 millones cada ano

Endocrine practice, nov, 2009

CAUSAS DE LA EPIDEMIA

• Modificación del estilo de vida

• Incremento de la longevidad

• Hipótesis del genotipo ahorrador ???

• Hipótesis del fenotipo ahorrador ???

MODY (Diabetes de la juventud de inicio en la adultez)

Defecto primario en la funcion celula beta mutaciones geneticas (defecto monogenicos) Autosomicas geneticos

MODY 1:HNF 4 Factores de transcripcion MODY 2:GK regulan la expresion del: MODY 3:HNF 1 GEN DE INSULINA MODY 4:IPF 1 GLUT MODY 5:HNF 1 DESARROLLO CELULA BETA MODY 6: Neuro D1 Otros

DNA mitocondrial (DM+sordera)

Secrecion de insulina ↓ + Defecto minimo o no defecto accion insulina

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 30: Supplement 1, January 2008

MUTACIONES DEL GEN INSULINA INSULINA CHICAGO “ LOS ANGELES “ WAKAYAMA PROINSULINA TOKIO “ BOSTON “ PROVIDENCIA

Defecto genetico de la accion de la insulina (mutacion del receptor de la insulina )

Mutation of insulin receptors

Syndrome de insulino resistenciaq Type a Leprechaunismo Rabson-Mendenhall Syndrome Diabetes lipoatrofica

Hyperinsulinemia+ leve HG Diabetes

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 30: Supplement 1, January 2008

ENDOCRINOPATIAS S.CUSHING ACROMEGALIA ALDOSTERONOMA SOMATOSTATINOMA FEOCROMOCITOMA HIPERTIROIDISMO

INSULINO-RESISTENCIA ALTERACIONES EN: .- SINTESIS .- LIBERACIÓN

Defectos preexistentes En la liberacion de la Insulina .

DROGAS

PENTAMIDINA DESTRUCCIÓN DE CEL.BETA VACOR ‘’ INHIBIDORES DE PROTEASA

GLUCOCORTICOIDES INSULINORESISTANCE LEVOTIROXINA ‘’ ANTICONCEPTIVOS “ CLOZAPINA “ RISPERIDONA “

TIAZIDAS LIBERACIÓN INSULINA FENITOINA “ BETABLOQUEADORES ‘’

ALFA INTERFERON ICA

Ca ANTAGONISTAS INHIBITION SENSOR APARATUS CLONIDINA “

Diabetes Gestational

• Intolerancia a la glucosa que se presenta o reconoce

por primera vez durante el embarazo

en riesgo: > 25 a Grupo étnico con alta prevalencia de diabetes (africanos y

latinoamericanos) IMC> a lo normal Historia familiar de DM o DMG

DIABETES GESTACIONAL

PRODUCCIÓN GLUCOSA HEPÁTICA

UTILIZACIÓN PLACENTARIA DE GLUCOSA

LACTOGENO PLACENTARIO

PROGESTERONA

CORTISOL

ESTROGENO

DEFECTOS POST-RECEPTOR EN ACCIÓN INSULINA (HÍGADO Y MÚSCULO)

*Tej Adiposo

C O M P L I C A C I O N E S

MALFORMACIONES CONGENITAS

Cardiomegalia

hipertrofia septal

estenosis aórtica

MACROSOMIA

Lesiones de la madre y/o bebé durante parto

Asfixia al momento de nacer

Fractura clavicule o femur

HIPOGLICEMIA

Hyperinsulinemia Fetal

Asx o sintomas neuroglicopénicos

SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO

Producción de surfactante

RETRASO DEL CRECIMIENTO IU

MUERTE INTRAUTERINA

POLICITEMIA

Trombosis vena renal

Hiperbilirrubinemia

HIPOCALCEMIA

HIPOMAGNESEMIA

Fisiopatologia

DEFICIENCIA DE INSULINA EXCESO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS

UTILIZACION PERIFERICA

DE GLUCOSA +

GLUCONEOGENESIS (hepática>renal)

HIPERGLUCEMIA

proteólisis músculo síntesis proteica

aa

LIPOLISIS DEL TEJIDO

ADIPOSO

GLICEROL FLUJO DE AGL AL

HIGADO

CARNITINA MALONIL CoA

CPT-1

Fisiopatologia

DEFICIENCIA DE INSULINA EXCESO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS

UTILIZACION PERIFERICA

DE GLUCOSA +

GLUCONEOGENESIS (hepática>renal)

HIPERGLUCEMIA

DIURESIS OSMOTICA

DESHIDRATACION ELECTROLITOS

proteólisis músculo síntesis proteica

aa

LIPOLISIS DEL TEJIDO

ADIPOSO

GLICEROL FLUJO DE AGL AL

HIGADO

CETOSIS CETONURIA

VOMITOS ACIDOSIS METABOLICA

CARNITINA MALONIL CoA

CPT-1

TFG

TFG

Delaney MF et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:683-705 Kitabchi AE et al. Diabetes Care 2001;24:131-153

SINTOMAS

AGUDEZA VISUAL --- RETINOPATIA SENSIBILIDAD ALTERADA ----NEUROPATIA PARESTESIAS ALTERACIONES CIRCULATORIAS

POLIURIA POLIDIPSIA POLIFAGIA

PÉRDIDA DE PESO FATIGUA, DEBILIDAD

DIARREA VÓMITO EDEMA

Sxms (polys)

+ Glicemia al azar

>200 Mg/dl

Glicemia en ayunas

> 126 mg/dl

Prueba de tolerancia a

La glucosa

Glicemia a las 2 horas

> 200 mg/dl

DIAGNÓSTICO

DIABETES

**El resultado debe ser confirmado** Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2008

Glicemia en ayunas

>100-125 mg/dl

Glicemia alterada

En ayunas

Pre-diabetes

Hbaic>6.5%

Prueba de tolerancia a la glucosa

Dieta= 150g HC 3d antes prueba

75g de glucosa

niños 1.75g X Kg

Glicemia 2h

< 140

Tolerancia

Normal

Glicemia 2h > 140 < 200

Tolerancia

Altereda

Glicemia 2h

> 200

Diabetes

11

Pre-diabetes

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Factors Riesgo ++ Primer chequeo prenatal

Rastreo

Resultados Normales

50 g oral glucose BGL 1h >120 mg/dl

REPETIR 24 - 28 SEMANAS

Reevaluar 6 semanas Luego parto

DMG

DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

1

2

•75g Oral Glucose •FBG--92 mg/dl •BG 1h--------180 “ •BG 2h--------153 “ 2 values > =DMG

INDICADORES PARA DESCARTAR DIABETES EN PERSONAS ASINTOMÁTICAS

• > 45 años

BMI> 25 Kg/M2

Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2008

Sedentarismo

Diabetes en familiares 1er grado

Miembro grupo étnico riesgo

Macrosomia o DMG

Hipertensión o historia familiar de enf. vascular

SOP Otras condiciones relacionadas a IR

HDLC < 35mg/dl y/o Triglicéridos > 250 mg/dl

Tolerancia alterada la glucosa o glucosa alterada en ayunas

• < 45 años

Hb A1c

COMPLICACIONES MICROVASCULARES: retinoplatias, nefropatias y neuropatias RIESGO DE IM Y MUERTE CARDIOVASCULAR

Table 4—criteiros para diabetes en individuos

asintomaticos

1. sobrepeso IMC 25 kg/m2

(y tiene factores de riesgo adicionales :

• inactividad fisica

• familiar de primer grado con dm

• raza alto riesgo

(e.g., African American, Latino, Native American,

Asian American, Pacific Islander)

• mujeres con hijos nacidos de mas de 9 o que se le dx

DMG

• HTA (140/90 mmHg o on

Tratamiento para la misma

• HDL 35 mg/dl (0.90

mmol/l) y/o/o Tg 250

mg/dl (2.82 mmol/l)

• A1C 5.7%, IGT, or IFG on previa

• otras condiciones clincias asociadas a insulino

resistencia (e.g., obesidad severa,

acanthosis nigricans)

• historia of CVD

2. 3. Si resulta normal, la prueba debe hacerse

cada 3 anos considerando repetirla mas frecuente

dependiendo de el resultado inicial y el estado

de riesgos, .

* En riesgo el imc puede ser mas bajo para

algunos grupos etnicos

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN.1998,JANUARY 15:279

SECRECIÓN INSULINA

SECRECIÓN BASAL 0.5-1 U/H SECRECIÓN POSTPRANDIAL 1U/10 gm HC 18-32 U/DÍA

LIBERACIÓN PULSATIL

LIBERACIÓN ESTIMULADA POR GLUCOSA >100mg/dl

NIVELES GLICEMIA E INSULINA VUELVEN A LO NORMAL EN 2 HORAS

METAS DE LA INSULINOTERAPIA ALCANZAR NIVELES NORMALES DE HBA1c NO EPISODIOS DE HIPOGLICEMIA MANTENER PESO CORPORAL ESTABLE

CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL PT?

HIPOGLICEMIA

Drogas Hepatopatía Alt. renales Malnutrición

Sintomas CNS •Confusión •Cefalea •Cambios comportamiento •Delirio •Convulsiones •Coma

SNA •Hambre •Nausea •Taquicardia •Sudoración

Respuesta contrarregulatoria alt. DM 1 Hipoglucemia recurrente Neuropatía

Retinopatía Perfusión Permeabilidad Proliferación vascular

Macular edema

R. Proliferativa Pérdida de visión

Retinopatía no proliferativa

COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE DM

Glicemia

Duración de enf.

Genética

HTA/ Pérfil lipídico

Nefropatía

Proteinuria > 500 mg/24 horas + retinopatía diabética

Engrosamiento MBG

Vol. Mesangial

Estrechamiento

capilar

TFG

Glomeruloesclerosis

difusa

Glomeruloesclerosis Nodular (Kimmelstiel-Wilson)

Lesiones Glomerulares Periféricas

ESTADIOS DE MOGENSEN

Agrandamiento renal e hiperfiltración glomerular

Lesiones glomerulares tempranas, estadio silente con albumina normal

Nefropatía diabética incipiente o microalbuminuria

Nefropatía diabética obvia: proteinuria TFG

Enfermedad renal estadio final

Glomeruloesclerosis

ITU

Necrosis Papilar

FR asociado a

contrastes

Neuropatias Focales y multifocales

Neuropatia craneal: 3ro 6to pares craneales Amiotrofia diabetica Dolor de espalda, cadera y rodilla Debilidad y atrofia de flexores de la rodilla, aductores y quadriceps Perdida del reflejo del cuadriceps Perdida de peso Mononeuropatia truncal Pacientes de edad media Inicio agudo de dolor: espalda, torax, abdomen Perdida sensorial y disestesias Mononeuropatia de una extremidad Isquemia focal por atrapamiento, compresion o trauma de nervios superficiales

NEUROPATÍAS SIMÉTRICAS

Polineuropatía simétrica distal Fibras cortas Fibras largas Dolor quemante o lascinante Pérdida del sentido vibración Hiperalgesia Pérdida propiocepción Parestesias Arreflexia Pérdida dolor/ temperatura e Cond. Nerviosa anormal Ulceración Pérdida de dolor visceral

Polineuropatía sensori-motora o sensorial distal Neuropatía inducida por tratamiento Neuropatia hiperglucémica Neuropatía autónoma

MICROVASCULAR COMPLICATIONS

Neuropatía autónoma Disfunción cardiovascular

Disfunción gastrointestinal Sistema urinario y genital

Otros

Gastroparesis diabética Diarrea / constipación

Disfunción vejiga urinaria Disfunción erectil

Sudoracion gustativa Anormalidades pupilares

Taquicardia de reposo Hipotensión ortostática IM silente

Neuropatia autonoma

CAN

Una de las complicaciones mas serias 5 veces Insuficiencia autonoma Arritmias ventriculares Predictor de ACV

Taquicardia en reposo Indicador mas temprano

Intolerancia al ejercicio Gasto cardiaco Fraccion de eyeccion Disfuncion sistolica y diastolica

Hipotension Ortostatica Dano vasomotor simpatico eferente

Labililidad cardiovascular intraoperatoria Falta de vasoconstriccion y taquicardia Metabolismo lento de las drogas Hipotermia

Infarto al miocardio silente

Alt. motilidad esofagica Neuropatia vagal

Gastroparesis diabetica

Diarrea Incontinencia fecal

Atonia y crecimiento de vesicula biliar

LIBERACIÓN DE INSULINA

Ca

K Glut 2

Glut 2

Glut 2

Glucosa

Glu

ATP

Fosfolipasa A y C

Ac araquidonico Inositol Polifosfato Diacilglicerol

METODOS

• 5102 DM 2

• 1977 A 1991

• EDAD 25 A 65 A

• GL ≥ 108MG/DL

• 81% BLANCOS

• 10%

INDIOASIATICOS

• 9%

AFROCARIBENO

S

• 4209 AZAR A

RECIBIR :

• TERAPIA

CONVENCIONAL

• TERAPIA

INTENSIVA(SULF

ONILUREA O

INSULINA Y LOS

SOBREPESO

METFORMINA)