Diabetes Review Argentina 2 - Noviembre 2013

Metformina IR (immediate release) y Metformina XR (extended release) Dr. Martín Rodriguez

Hipoglucemias: Causas y estrategias para evitarla Dr. Gustavo J. Luján

Dapagliflozina: El riñón como nuevo target de tratamientoDra. Pilar Cean

Diabetes en el adulto de inicio juvenil (MODY)Dra. Gladys Andruini

Tratamiento de la DM en pacientes con regular control metabólicoDr. Antonio Palma

Evolución y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBTDra. María Cecilia Preiti

Diabetes y actividad físicaDr. Julio Norberto Szuster

Caso ClínicoDr. Hernán Carlos Franco

Neuropatía autonómica cardíaca (NAC)Dra. Raquel Urdaneta

Diabetes en el adulto mayorDr. Facundo A. Tornelli

Insulinas análogas vs. convencionales en internaciónDr. Antonio Saleme

Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles”Dr. Jorge Genesir

Denervación del simpático renal y metabolismo de la glucosa en hipertensos resistentesDr. Víctor Fabián Contreras

HTA, DBT y vasculopatía periférica secundarios a endocrinopatíaDra. Susana Nélida Lupi

El riesgo cardiovascular residual en pacientes diabéticos con DLPDr. Miguel Angel Ruboni

Hipertensión arterial y diabetesDr. Carlos Buso

Ejemplar de entrega gratuita. Prohibida su venta y/o reproducción sin autorización.

Nº 2 / OCTUBRE 2013

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PÁG. 57Jardín de Monet en Giverny, 1900. Claude Monet (1840 – 1926). Pintor Impresionista francés. (PÁG. 66)

Director General

Maximiliano Pantano

Coordinación Editorial

Carolina De Angeli

Directora de Arte

Eliana Ponce

Diseño y Diagramación

Julieta Curdi

Editor Propietario

VCN Digital SRL.

Colaboran en este número

Dra. Gladys Andruini, Dr. Carlos Buso,

Dra. Pilar Cean, Dr. Víctor Fabián

Contreras, Dr. Hernán Carlos Franco,

Dr. Jorge Genesir, Dr. Gustavo J. Luján,

Dra. Susana Nélida Lupi, Dr. Antonio

Palma, Dra. María Cecilia Preiti,

Dr. Martín Rodriguez, Dr. Miguel Angel

Ruboni, Dr. Antonio Saleme, Dr. Julio

Norberto Szuster, Dr. Facundo A. Tornelli,

Dra. Raquel Urdaneta.

Día Mundial de la Diabetes

Este 14 de noviembre se conmemora un nuevo día de la

diabetes, instaurado dos décadas atrás con la intención de

aumentar la concientización en la comunidad sobre la impor-

tancia de la prevención, la detección precoz y el tratamiento

adecuado de la enfermedad.

La elección de la fecha es un homenaje a Frederick Grant

Banting, co descubridor de la insulina, un hito fundacional en

la investigación y tratamiento de la enfermedad.

La Federación Mundial de Diabetes elige una temática sobre

la que se dedica cada conmemoración; entre ellas ya han

pasado Diabetes y Obesidad, Diabetes en niños y adoles-

centes, Complicaciones renales en Diabetes, etc. Desde el

año 2009 se centra en la educación y prevención.

El trabajo de la comunidad médica ha logrado mejorar con-

siderablemente el acceso a la información de los aspectos

más relevantes de la diabetes pero mucho queda por hacer.

Para que la información se transforme en conocimiento el

mensaje debe ser uniforme y coherente. El día de la diabe-

tes puede ser una excusa para volver a comunicarnos con

nuestra comunidad.

El desafío de nuestro tiempo es lograr que ese conocimiento

se transforme en acciones y que el paciente busque el con-

sejo profesional adecuado, que mejore las tasas de cumpli-

miento y que modifique sus hábitos.

Diabetes Review es una pubicación de:

Varcelona® VCN Digital SRL.

Av. Rivadavia 2031.

Cuidad Autónona de Buenos Aires, Buenos Aires,

C1033AAK, Argentina.

Prohibida la venta y la reproducción total

o parcial sin autorización.

Registro de la propiedad intelectual en trámite.

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La metformina (M) es el agente antidiabético oral más

usado en la práctica clínica. Se la conoce hace más

de 50 años y ha demostrado seguridad y eficacia en

el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), tanto en

monoterapia como combinada a otros agentes orales,

insulinas y análogos de GLP1. Es costo-efectiva, no

favorece el aumento de peso, en monoterapia no produce

hipoglucemias, tiene efectos favorables en el perfil

lipídico y tendría efectos protectores en el desarrollo de

ciertos tumores. Las razones que limitan su uso son la

insuficiencia renal (creatinina > 1,4 mg%) y los efectos

adversos gastrointestinales (GI) diarrea, náuseas y dolor

abdominal.

Farmacocinética y mecanismo de acciónLuego de la administración oral es absorbida en forma

incompleta en el intestino delgado (biodisponibilidad

del 50 a 60%), en un proceso activo a través de los

transportadores de cationes orgánicos (OCT organic

cation transporters) OCT1 y OCT3. La absorción demora

6 a 10 h, que es lo que tarda en pasar a través del

estómago e intestino delgado. El pico plasmático es de 1

a 2 ug/mL a las 2-3 h luego de una dosis de 1000 mg. En

plasma no se une a proteínas y la vida media es de 5 hs.

La excreción se hace inalterada por riñones a través de

un mecanismo activo de secreción tubular. El clearance

de metformina es 5 veces mayor que el de creatinina

(500-1100 mL/min).

En el año 2000 fue aprobada en Estados Unidos la M de

liberación extendida Metformina XR (MXR). La MXR está

envuelta en un polímero (GelShield Diffusion System)

que primero se hidrata con el fluido gástrico, aumenta de

tamaño por encima del diámetro del píloro y eso provoca

una retención en estómago que demora la entrega al

intestino delgado, lo cual reduce los efectos adversos

digestivos y permite una única dosificación diaria. El pico

de concentración de MXR ocurre a las 7- 8hs.

Hay varios mecanismos de acción propuestos para

M, pero sigue siendo un tema controvertido. Es claro

que reduce la gluconeogénesis hepática. La captación

de M por el hepatocito es mediada por el OCT1. La

variación genética del OCT1 contribuiría a la variación

en la respuesta terapéutica. M en el hepatocito inhibe

al Complejo Mitocondrial I de la fosforilación oxidativa

reduciendo la relación ATP/ADP lo cual activa a la

AMP quinasa (AMPK). AMPK funciona como un sensor

de energía intracelular y su aumento inhibe aquellas

vías metabólicas que consumen ATP como la vía

gluconeogénica. Aunque existen discrepancias, también

M incrementaría la expresión de AMPK en músculo con

aumento de los GLUT 4. Otra acción de M sería a través

de un incremento en la secreción de GLP1 sin impacto en

la acción de la DPP4.

Metformina IR (immediate release) y Metformina XR (extended release)

Dr. Martín Rodriguez

Artículo original

Profesor Adjunto de Endocrinología y Metabolismo. Facultad de Ciencias Médicas.Universidad Nacional de Cuyo. Jefe de Medicina Interna. Hospital Universitario de Mendoza. Universidad Nacional de Cuyo.

Eficacia clínica M reduce 1 a 1,5 puntos de porcentaje de HbA1c y la

glucemia en ayunas un 19%. Respecto de MXR se logra

una reducción de HbA1c de 0.6% con 500 mg, 0.7% con

1000 mg, 1.0% con 1500 mg y 1.1% con 2000 mg una

vez al día. MXR puede combinarse con terapias basadas

en incretinas incluyendo DPP4 inhibidores y agonistas de

GLP1. Estudios controlados mostraron que saxagliptina

más MXR combinadas mejoraron el control glucémico

durante 24 hs, y la eficacia y seguridad fue no inferior a

sitagliptina más M.

Efectos de MXR y MIR sobre la adherencia Los pacientes con DM 2 tienen múltiples comorbilidades y

medicaciones. Algunos estudios muestran que la óptima

adherencia a medicación antidiabética es menor al 50%

con diferencias de HbA1c entre los adherentes y los no

adherentes de más de 1%. Los efectos adversos GI de

MIR generan menor calidad de vida y menor adherencia.

MIR es recomendada 2 a 3 veces al día. La MXR 1

vez al día simplifica el régimen, reduce los efectos GI

y aumenta la adherencia. La eficacia y seguridad de

MXR versus MIR fue estudiada en pacientes con nuevo

diagnóstico de DM2 donde hubo mayor reducción de

HbA1c con MXR 2000 mg/d (-1,06 versus -0,36 %

CI -0,65 a -0,06) y menos pacientes abandonaron el

tratamiento. En otro estudio el cambio de HbA1c entre

MXR y MIR fue comparable. M también ha mostrado

efectos vaso-protectores disminuyendo la actividad de

PCR. Los niveles de PCR no cambiaron cuando la MIR

fue cambiada a MXR. El efecto colateral más frecuente

con MIR, visto en el 20% de los pacientes, son los

disturbios GI: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,

y trastornos del gusto. La diarrea es por alteración

de la absorción de ácidos biliares. En pacientes que

comienzan tratamiento la diarrea con MIR fue de 11% y

con MXR 8%, náuseas con MIR 8,2% y con MXR 3,9%.

En otro estudio los pacientes con diarrea o náuseas bajo

tratamiento con MIR tuvieron una reducción mayor al 50%

al pasar a MXR.

M es la medicación de inicio en todo paciente con DM2

y de no haber contraindicaciones o efectos adversos GI

importantes, debe continuarse a lo largo de todas las

modificaciones del tratamiento incluso hasta la etapa de

insulinoterapia intensificada. MXR tiene menores efectos

GI y además la posibilidad de darla una vez al día son

elementos que han mostrado mejorar la adherencia,

un factor de gran importancia en el tratamiento de una

enfermedad crónica como la DM2.

Referencias

• Scheen AJ, Charpentier G, Ostgren CJ, et al. Efficacy and

safety of saxagliptin in combination with metformin compared

with sitagliptin in combination with metformin in adult patients

with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2010;26

(7):540-9.

• Hermans MP, Delibasi T, et al. Effects of saxagliptin added

to sub-maximal doses of metformin compared with uptitration

of metformin in type 2 diabetes: the PROMPT study. Current

Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 10, 2012, 1635–1645.

• Lo Re III V, Haynes K, et al. Safety of saxagliptin: rationale for

and design of a series of postmarketing observational studies.

Pharmacoepidemiology and drug safety 2012; 21: 1202–1215.

• Sherwyn Schwartz, Vivian Fonseca, et al. Efficacy, Tolerability,

and Safety of a Novel Once-Daily Extended-Release Metformin

in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care, Volume 29,

Number 4, April 2006.

• Yelena Rozenfeld, MPH; Jacquelyn S. Hunt, pharmd, Craig

Plauschinat, pharmd, MPH; and Ken S. Wong, pharmdoral

Antidiabetic Medication Adherence and Glycemic Control in

Managed Care Vol. 14, No. 2 The American Journal Of Managed

Care.

Metformina IR (immediate release) y Metformina XR (extended release) Dr. Martín Rodriguez

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Hipoglucemias:Causas y estrategias para evitarla

Dr. GustavoJ. Luján

Médico especialista en Diabetología.Miembro titular de la Sociedad Argentina de Diabetes.Vocal de la SAD Córdoba.Coordinador de Nutrición y Diabetes de la Clínica Privada Vélez Sarsfield.

Artículo original

Diabetes MellitusLa Diabetes (DBT) según la OMS es un problema

sanitario mundial que afecta a la sociedad humana, una

enfermedad universal que no respeta edades, sexos ni

razas, de ahí su importancia como problema de salud

pública. Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia

la cual se asocia a lesiones en diversos órganos,

especialmente ojos, riñones, nervios periféricos y vasos

sanguíneos.

Epidemiología de la DBTLa prevalencia en Argentina es del 9,6% con una elevada

tasa de morbi mortalidad según datos de la Encuesta

Nacional de Factores de Riesgo publicada en el año 2009

(ENFR).

La IDF informó que en el mundo existen 370 millones de

diabéticos aproximadamente y se espera un aumento

exponencial a 600 millones en el año 2030 debido al

aumento de la obesidad, el sedentarismo y demás

hábitos que hacen a la civilización.

TratamientoDentro de los recursos terapéuticos para la DBT

los cambios en el estilo de vida (plan alimentario,

entrenamiento físico y educación) son pilares

fundamentales y primarios al inicio del tratamiento.

Los recursos farmacológicos incluyen a una amplia gama

de opciones como por ejemplo: metfromina, sulfodrogas,

acarbose, insulinas, glinidas, TZD, DPP-4 inhibidores,

GLP 1 agonista.

La optimización del tratamiento de la Diabetes Mellitus

debe equilibrar un control estricto de la glucemia

minimizando el riesgo de hipoglucemia, la cual surge

frecuentemente como una complicación del tratamiento

según lo han podido demostrar un amplio número de

trabajos científicos.

HipoglucemiaSe la define como una concentración de glucosa en

plasma anormalmente baja que puede exponer al

individuo a posibles daños, la ADA sugiere una

concentración de glucosa ≤ 70 mg/dl, la Asociación

Canadiense de Diabetes un valor ≤ 72 mg/dl y EMEA ≤ 54

mg/dl.

DiagnósticoTriada de Whiple:

• Síntomas de hipoglucemia.

• Glucosa baja en sangre o plasma.

• Resolución de los síntomas luego de administrar glucosa.

Clasificación (ADA)• Hipoglucemia grave o severa: Requiere de la asistencia

de otra persona para el aporte de glucosa, glucagón o

resucitación.

• Hipoglucemia sintomática documentada: Síntomas

típicos de hipoglucemia y una medición de glucosa ≤ 70

mg/dl.

• Hipoglucemia asintomática: Glucemia ≤ 70 mg/dl no

acompañada de síntomas típicos.

• Hipoglucemia sintomática probable: Síntomas de

hipoglucemia que no están acompañados de un

monitoreo que confirme una glucemia ≤70 mg/dl.

• Hipoglucemia relativa: Síntomas de hipoglucemia con

una glucemia > 70 mg/dl.

Causas de la hipoglucemia• Dosis de insulina o secretagogo excesiva, inoportuna o

incorrecta.

• Falta de ingesta de alimentos, ayuno prolongado o

mala absorción de hidratos de carbono (gastroparesia o

celiaquía).

• Utilización excesiva de glucosa (ejercicio intenso).

• Producción de glucosa endógena disminuida (alcohol,

hepatopatía).

• Mayor sensibilidad a la insulina (disminución peso,

ejercicio intenso, mejoría en el control glucémico).

• Clearence de insulina disminuida (insuficiencia renal).

Factores de riesgo• Edad avanzada.

• Mayor duración de la diabetes.

• Deficiencia endógena de glucagón.

• Insuficiencia renal o hepática.

• Control glucémico estricto.

• Antecedentes de hipoglucemias graves y/o inadvertidas.

• Estilo de vida irregular.

• Medicación concomitante (b bloqueadores, IECAs,

Levotiroxina, psicofármacos, ATB).

• Polimedicación.

• Condiciones sociales desfavorables, consumo de

drogas o alcohol.

• Neuropatía autonómica.

SÍNTOMAS

NEUROGENICOS (Autonómicos) NEUROGLUCOPENICO

TemblorSensación de hambre

PalpitacionesTaquicardiaSudoración

PalidezSensación de angustia

MareosTrastornos en la atención

DebilidadInestabilidad

DiplopíaVisión borrosa

DisartriaConfusión

Labilidad emocionalIrritabilidad

ConvulsionesComa

Tratamiento de las hipoglucemias leves/moderadas• Confirmar la glucemia por automonitoreo.

• Ingerir 15g de glucosa. (ej.: 15g de tableta de glucosa,

3 terrones de azúcar de 5g, 2 sobres de azúcar de 7g,

3 caramelos, 1 cucharada sopera de miel o mermelada,

175cc de gaseosa o jugo de frutas)

• Evitar alimentos ricos en grasa.

• Control a los 15-20 min., si sigue baja ingerir 15g de

glucosa nuevamente.

• Si la glucemia se normalizó se debe ingerir hidratos de

carbono complejos, un snack o colación.

• Control a las 2hs.

Tratamiento de la hipoglucemia severa• Glucagón (1 ampolla im. o sc.) o glucosa hipertónica ev

y continuar con dextrosa ev.

• Internación.

Estrategias para evitarlas• Educación del paciente y su círculo social en prevención

(automonitoreos, síntomas, factores causales, tratamiento).

• Reconocimiento y consideración de los factores de riesgo.

Hipoglucemias: Causas y estrategias para evitarla Dr. Gustavo J. Luján

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• Llevar siempre una identificación.

• Manejo de un régimen terapéutico flexible.

• Metas glucemias adaptadas a las necesidades

individuales

• Accesibilidad permanente al equipo de salud.

• Análogos de insulina, infusores sc de insulina.

• ¿Transplante de células y/o de páncreas?

Referencias

• The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.

The effect of intensive treatment of diabetes on the development

and progression of long-term complications in insulin-dependent

diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: 977–96.

• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive

blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared

with conventional treatment and risk of complications in patients

with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet 1999;354: 602.

• Kausik K Ray, Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai*, Shanelle

Wijesuriya*, Rupa Sivakumaran*, Sarah Nethercott*, David

Preiss, Sebhat Erqou. Effect of intensive control of glucose on

cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes

mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials: lancet

2009; 373: 1765–72.

• American Diabetes Assciation. Defining and reporting

Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 28: 1245-49.2005.

• Spyridon O. Bakatselos: hypoglycemia unawareness. Diabetes

research and clinical Practice 93 (2011) s92-s96.

• Standards of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care;

Jan 2011; 34, Research Library pg. S11

Artículo original

Dapagliflozina:El riñón como nuevo target de tratamiento

Dra. Pilar Cean

Médica especialista en Medicina Interna.Maestría en Diabetes.Asesora Médica Línea Diabetes, AstraZeneca.

El rol del riñón en la fisiopatología de la diabetes es

ampliamente conocido. Sus principales funciones son:

• Producción de glucosa (40% de la gluconeogénesis total).

• Utilización de la glucosa (metaboliza el 10% de la glucosa

utilizada por día).

• Reabsorción de la glucosa filtrada a nivel glomerular.[2]

Bajo condiciones de normoglucemia, 180 gramos de

glucosa filtran a través del glomérulo por día para luego

ser reabsorbidos en su totalidad en el túbulo contorneado

proximal.[2]

Existen dos grupos de transportadores que participan en la

reabsorción de glucosa: los SGLTs y los GLUTs.[3]

La familia de los SGLTs se encuentra ampliamente

distribuida en distintos tejidos pero los SGLT2 se localizan

exclusivamente en el tejido renal, en la membrana luminal

del túbulo proximal. Su función es recaptar activamente

glucosa desde la luz, intercambiándola con sodio.[4] Los

GLUT2s se encuentran en la membrana basocelular y

son los encargados de transportar esta glucosa recaptada

hacia el torrente sanguíneo de manera pasiva. La acción

conjunta de SGLT2/GLUT2 es responsable de reabsorber

hasta el 90% de la glucosa filtrada. La glucosa restante

es reabsorbida por los SGLT1s que se encuentran en la

porción más distal del túbulo contorneado proximal.

A medida que la glucemia plasmástica se eleva, la

recaptación de glucosa renal también aumenta. Cuando

la glucemia llega valores mayores de180 mg/dl, se

supera la capacidad máxima reabsortiva renal y aparece

la glucosuria.[5] Este mecanismo adaptativo del riñón,

preparado para ahorrar energía, se encuentra aumentado

en los pacientes diabéticos. En éstos se observa un

aumento de la capacidad reabsortiva máxima del riñón

que lleva a un aumento de la glucosa reabsorbida y, por

lo tanto, de la glucemia.[1] Este mecanismo, tan útil para

la supervivencia del ser humano en tiempos pasados,

A partir de la descripción de octeto ominoso por De Fronzo [1], la concepción del tratamiento de la diabetes tipo 2 ha cambiado radicalmente. Este concepto de 8 órganos interrelacionados que participan en la fisiopatología, incluido el riñón, obligó a los investigadores a buscar nuevos targets de tratamiento. La gran cantidad de pacientes que no alcanzan las metas glucémicas, sumado a la escasa adherencia y la aparición de efectos adversos con las drogas tradicionales, han llevado a buscar nuevas alternativas para lograr un mejor control metabólico y para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

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se ha convertido en una desadaptación al medio actual.

Al buscar la razón de este aumento de la recaptación

de glucosa, se compararon ratas diabéticas y no

diabéticas, y se encontró que el grupo que padecía la

enfermedad presentaba una sobrexpresión marcada de

los transportadores SGLT-2 y, en menor medida, de los

SGLT1.[6]

A partir de estos hallazgos, los SGLT2 se convirtieron

en un interesante y novedoso target de tratamiento. En

1835 se descubrió la Phlorizina, aislada de la corteza del

manzano. En 1865 se describió su efecto glucosúrico, y

en 1987, su efecto antidiabético. Esta molécula tiene la

capacidad de aumentar la excreción renal de glucosa y,

en consecuencia, disminuir la glucemia. Sin embargo,

algunas de sus características impidieron su posterior

desarrollo. Tiene una escasa biodisponibilidad oral,

inestabilidad metabólica y poca selectividad por SGLT2,

inhibiendo también a los SGLT1. Los SGLT1 participan en

el transporte de glucosa y galactosa a nivel intestinal, por

lo tanto, su inhibición produce un síndrome malabsortivo.[7]

El interés por lograr la inhibición de los transportadores

SGLT2, sobreexpresados en los diabéticos, continuó y

llevó al desarrollo de dapagliflozina.

Dapagliflozina es un inhibidor de SGLT2 reversible y

altamente selectivo. Tiene una afinidad 1400 veces mayor

para SGLT2 en comparación con otros SGLTs y 33.000 en

comparación con la familia de los GLUTs.[3] Se administra

por vía oral, una vez al día. Provoca un aumento de la

excreción urinaria de glucosa proporcional a la cantidad de

glucosa que filtra por el glomérulo, que a su vez depende

de la cantidad de glucosa en sangre. Es un mecanismo

independiente de insulina, por lo tanto, es igualmente

efectivo en pacientes con poca reserva pancreática.

En la fase 3 del programa de desarrollo clínico de esta

molécula, se han incluido 5693 pacientes. Seis de estos

estudios evaluaron la eficacia y seguridad a 24 semanas

de dapagliflozina como monoterapia8 y asociada a

metformina,[9] pioglitazona,[10] sulfonilureas [11] e insulina,[12]

todos en comparación con placebo. El objetivo primario

fue el descenso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c).

Éste fue alcanzado por los seis estudios. Con la dosis de

10 mg se logró un descenso promedio de la HbA1c de

0,5 a 0,7%, con valores estadísticamente significativos

en los 5 estudios que compararon con placebo. También

se observaron descensos en la glucemia plasmástica en

ayunas, descensos en la glucemia postprandial y mayor

porcentaje de pacientes que lograron la meta de HbA1c

menor a 7%.

FORXIGA® (dapagliflozin) Resumen de las características del producto. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG. Middlesex, United Kingdom; 2012.

Otro parámetro que fue evaluado dentro de los objetivos

secundarios fue el cambio en el peso corporal. Cuando

se compara el descenso de peso de las ramas tratadas

con dapagliflozina contra las ramas placebo, se observó

una diferencia, estadísticamente significativa, de 1

a 2 kg de descenso de peso con dapagliflozina, a la

semana 24.[8,9,10,11,12] Para determinar a qué se debía esta

disminución de peso, se diseñó un estudio con una rama

de pacientes que recibían dapagliflozina más metformina,

y otra rama de placebo más metfomina. El objetivo era

verificar si la disminución del peso corporal era secundaria

a la pérdida de fluidos o la pérdida de masa grasa. Luego

de 24 semanas se observó una diferencia significativa de

2,1 kilogramos entre ambos grupos (95% IC 2.84 a 1.31;

P<0.0001), causada principalmente por reducciones en

la masa grasa, del tejido celular subcutáneo y del tejido

graso visceral. Al finalizar este estudio en la semana 24,

la curva de descenso de peso no había alcanzado una

meseta.[13]

Dentro del plan de estudios de fase 3, se incluyó la

comparación de adicionar al tratamiento con metformina,

dapagliflozina o una sulfonilurea. El estudio duró 52

semanas y en ambas ramas se lograron descensos

similares en la HbA1c (-0,52%). La diferencia se observó

en el peso y en la frecuencia de hipoglucemias. Se

logró una diferencia significativa en el peso de 4,65 kg

entre ambos grupos (p<0,0001). El grupo que recibió

dapagliflozina experimentó una disminución en promedio

de 3,2 kg, mientras que el grupo de sulfonilureas mostró

un aumento de 1,2 kg. El porcentaje de pacientes que

experimentaron un episodio de hipoglucemia fue de

3,5% en la rama dapagliflozina contra 40,8% en la rama

sulfonilurea.[14] En la prolongación de 208 semanas de

este estudio, se encontró una diferencia en los descensos

de HbA1c de -0,3 en ambas ramas (95% IC: -0,51, -0,09),

observándose un descenso de 0,10% para dapagliflozina

más metformina, y un aumento 0,20% para glipizida más

metformina.[15]

Dentro de los eventos adversos reportados, se encuentra

la hipoglucemia. Esta droga tiene baja capacidad

para producir hipoglucemias debido a su mecanismo

insulino-independiente, a que su mecanismo de acción

no altera los mecanismos de contrarregulación y a su

selectividad sobre los receptores SGLT-2. Como su

capacidad para excretar glucosa depende de la glucosa

filtrada, si la función del riñón disminuye, no aumenta

el riesgo de hipoglucemia.[3] Cuando se administra la

droga como monoterapia,[8] asociada a metformina [9] o a

pioglitazona,[10] la frecuencia de hipoglucemias es similar

a placebo. Se ha observado un aumento de estos eventos

cuando dapagliflozina se asocia a sulfonilureas [11] o

insulina,[12] potenciando el efecto hipoglucemiante de estos

agentes. Por lo tanto, se recomienda disminuir la dosis

de sulfonilurea o las unidades de insulina al adicionar

dapagliflozina.

Durante el desarrollo de los estudios, se ha prestado

especial atención a las infecciones urinarias, debido a

su alta prevalencia en diabéticos y a qué la glucosuria

podría ser un factor predisponente. Se evidenció

una incidencia levemente mayor en los pacientes

que recibieron dapagliflozina (4,3% de pacientes con

dapagliflozina vs 3,7% con placebo), principalmente

mujeres. Fueron infecciones leves a moderadas, causadas

por microorganismos comunes, que respondieron

a antibióticos convencionales, no fueron motivo de

discontinuación del tratamiento y se observaron muy

pocas recurrencias. También se observó un leve aumento

de casos de vulvovaginitis y balanitis (4,8% versus 0,9%),

las cuales fueron leves a moderadas, respondieron a una

primera línea de tratamiento convencional y no fueron

causa de interrupción del tratamiento.[8,9,10,11,12,14]

Los estudios de fase 3 no mostraron alteración en

los niveles plasmáticos de sodio, calcio o potasio. Se

observó un descenso de la presión arterial sistólica de

-2,3 a -7,2 mmHg y de la presión diastólica de -1.0 a

-2,8 mmHg, sin embargo, este descenso no se asoció a

hipotensión ortostática. En cuanto a la función renal, al

inicio del tratamiento se evidenció un leve aumento de la

creatinina sérica (0,03 mg/dl) que luego de una semana

volvió a sus niveles basales. Se estima que sería causado

por mecanismos autorregulatorios renales.[8,9,10,11,12] La

potencia de inhibición de los SGLT2 se encuentra en

relación directa con la función de filtrado glomerular, no

estando recomendado su uso con clearance de creatinina

Dapaglifozina: El riñón como nuevo target de tratamiento Dra. Pilar Cean

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menores a 60 ml/min/1,73 m.[2]

Por todas estas características, los inhibidores de los

SGLT2 se han convertido en una alternativa terapéutica

para la diabetes debido a que logran descender los

principales parámetros glucémicos, con bajo riesgo de

hipoglucemias y con el beneficio adicional del descenso

de peso. Su mecanismo independiente de insulina los

convierte en una opción para cualquier momento de la

evolución de la enfermedad, tanto en monoterapia como

asociado a otros antidiabéticos orales o a insulina. La

dapagliflozina puede administrarse una vez por día.

El algoritmo de tratamiento publicado por la Sociedad

Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) en el año

2013 sitúa a los inhibidores de los SGLT2 como opción

terapéutica en monoterapia cuando la metformina se

encuentra contraindicada o existe intolerancia, o bien

como componentes de la terapia dual con metformina,

o formando parte de una terapia triple con otros

antidiabéticos.[16]

Ante esta nueva mirada multicausal de la diabetes

tipo 2, esta nueva molécula cobra gran relevancia. Al

actuar a nivel renal y complementar la acción de otros

antidiabéticos o de la insulina, es una nueva e interesante

opción a la hora decidir el tratamiento de un paciente

diabético.

Referencias[1] Ralph A. DeFronzo, et al. From the Triumvirate to the Ominous

Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes

Mellitus. DIABETES, 2009. 58:773-793. [2] Dokken, B. The Kidney as a Treatment Target for Type 2

Diabetes. Diabetes Spectrum. 2012. 25(1):29-36.[3] Whaley, J. Targeting the kidney and Glucose Excretion with

Dapagliflozin: Preclinical and Clinical Evidence for SGLT2 Inhibition

as a New Option for Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus.

Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity. 2012.5:135-148.[4] Bays, H..From victim to ally: the kidney as an emerging target for

the treatment of diabetes mellitus. Current Medical Research and

Opinion. 2009. 25(3):671–681.[5] Wright, E. Renal Na+-glucose cotransporters. Am J Physiol

Renal Physiol. 2001. 280:F10-F18.

[6] Tabatabai, N. Enhanced Expressions of Sodium-Glucose

Cotransporters in the Kidneys of Diabetic Zucker Rats. Diabetes

Res Clin Pract. 2009. 83(1): e27–e30.[7] Ehrenkranz, J, et al. Phlorizin: a review. Diabetes Metab Res Rev

2005; 21: 31–38.[8] Ferrannini, E, et al. Dapagliflozin Monotherapy in Type 2 Diabetic

Patients With InadequateGlycemic Control by Diet and Exercise.

Diabetes Care. 2010. 33 (10):2217-2224[9] Bailey, C, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2

diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin:

a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;

375: 2223–33.[10] Rosenstock, J, et al. Effects of Dapagliflozin, an SGLT2 Inhibitor,

on HbA1c, Body Weight, and Hypoglycemia Risk in Patients

With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Pioglitazone

Monotherapy. Diabetes Care. 2012. 35:1473-1478.[11] Strojek, K, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2

diabetes who have inadequate glycaemic control with glimepiride:

a randomized, 24-week, double-blind, placebo-controlled trial.

Diabetes, Obesity and Metabolism. 2011. 13: 928–938.[12] Wilding, J, et al. Long-Term Efficacy of Dapagliflozin in Patients

With Type 2 Diabetes Mellitus Receiving High Doses of Insulin. Ann

Intern Med. 2012. 156:405-415.[13] Bolinder, J, et al.Effects of Dapagliflozin on Body Weight, Total

Fat Mass, and Regional Adipose Tissue Distribution in Patients

with Type 2 Diabetes Mellitus with Inadequate Glycemic Control on

Metformin. J Clin Endocrinol Metab. 2012. 97(3):1020–1031.[14] Nauck, M, et al. Dapagliflozin Versus Glipizide as Add-on Therapy

in Patients With Type 2 Diabetes Who Have Inadequate Glycemic

Control With Metformin. Diabetes Care. 2011. 34:2015-1022.[15] Nauck MA, et al. ADA 71St Scientific Sessions. 2011 June 24–28,

Poster #40-LB.[16] AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr

Pract. 2013;19(2):332.

Nota del Editor

Con fecha 4 de septiembre de 2013 y bajo la Disposición

5602/13 de ANMAT se dio aprobación para su comercialización

en Argentina a FORXIGA (dapagliflozin). Aún no disponible en

farmacias.

Para mayor información comunicarse con la Dra. Pilar Cean

(Asesora Médica – AstraZeneca) - [email protected]

/ PÁGINA 14

DefiniciónLa diabetes tipo MODY (Mature Onset Diabetes of the

Young) es un subtipo de diabetes que habitualmente se

presenta en individuos menores de 25 años y tiene un

modo de herencia autosómica dominante. Comprende

un grupo heterogéneo de enfermedades monogénicas

que se caracterizan por la disfunción de las células β. La

prevalencia de este trastorno se encuentra entre el 2%

y el 5% de los pacientes diabéticos de raza blanca. El

diagnóstico entre la diabetes MODY y la diabetes tipo 1

o tipo 2 es un desafío ya que sus características clínicas

son similares.

La base genética molecular de MODY fue reconocida en

la década del 90. Las causas más comunes de MODY

son las mutaciones en los genes que codifican la enzima

glucocinasa (GCK) y los factores de transcripción nuclear

factor nuclear del hepatocitos 1α (HNF1A) y factor

nuclear del hepatocito 4α (HNF4A) (MODY 1). Además

de estas tres alteraciones señaladas existen 7 tipos

adicionales de MODY [Genes: HNF1B (MODY 5), IPF1

(MODY 4), INS (MODY 10), CEL (MODY 8), NEURO1

(MODY 6), KCNJ11 (MODY 7), ABCC8].

La forma más común se asocia con mutaciones en el

cromosoma 12 en un factor de transcripción hepática

denomina factor nuclear de hepatocitos (HNF) – 1a

(MODY 3).

Las mutaciones en el gen de la glucoquinasa en el

cromosoma 7p dan como resultado una molécula de

glucoquinasa defectuosa (MODY 2). La glucoquinasa

convierte la glucosa en glucosa-6-fosfato y esta a su vez

estimula la secreción de insulina por la célula β. Por lo

tanto, la glucoquinasa sirve como el “sensor de glucosa”

para la célula β. Debido a estos defectos en el gen de

la glucoquinasa, se requieren grandes aumentos de los

niveles plasmáticos de glucosa para producir niveles

normales de la secreción de insulina.

Presentación clínica La presentación clínica más común de MODY es

hiperglucemia leve asintomática en niños no obesos,

adolescentes y adultos jóvenes con importantes

antecedentes familiares de diabetes, a menudo

en generaciones sucesivas (un patrón consistente

con un modo de herencia autosómico dominante).

Algunos pacientes tienen hiperglucemia en ayunas

leve durante muchos años, mientras que otros tienen

diversos grados de intolerancia a la glucosa antes de

la aparición hiperglucemia de ayuno persistente. Dado

que la hiperglucemia leve puede no causar los síntomas

clásicos de la diabetes, el diagnóstico puede no hacerse

hasta la edad adulta. Sin embargo, de acuerdo con

estudios prospectivos, en la mayoría de los pacientes

el inicio es en la infancia o la adolescencia. En algunos

Diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY)

Dra. Gladys Adriana Arduini

Médica Endocrinóloga.Médica especialista en Medicina Interna.Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes.Miembro de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo.

Artículo original

pacientes, puede haber una rápida progresión de la

hiperglucemia sintomática o asintomática, que requiere

la terapia con un fármaco hipoglucemiante oral o

insulina. La presencia de concentraciones normales

de glucosa en plasma en forma persistente es poco

frecuente en pacientes con mutaciones en cualquiera

de los genes MODY, relacionados y la mayoría de ellos

desarrollan diabetes con el tiempo (con excepción

de pacientes con mutaciones de la glucoquinasa). Según

estimaciones actuales, MODY puede dar cuenta de

1 a 5 por ciento de todos los casos de diabetes en

los Estados Unidos y otros países industrializados.

Varias características clínicas distinguen pacientes

con MODY de las personas con diabetes tipo 2,

incluyendo los marcados antecedentes familiares de

diabetes en tres o más generaciones, una edad

joven de presentación y la ausencia de obesidad. En

los últimos años la diabetes tipo 2 ha sido reconocida

cada vez con mayor frecuencia en adolescentes

obesos.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES

CARACTERÍSTICAS MODY DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2

Herencia Autosómica dominante, monogénica

Poligénica Poligénica

Edad de inicio Niñez, adolescencia, adultos jóvenes

NIñez, adolescencia Adultos (40/60 años), ocasionalmente adolescentes obesos

Antecedentes familiares Multigeneracional No Rara vez multigeneracional

Hábito Normopeso Normopeso Obeso

Síndrome metabólico Ausente Ausente Presente

ConclusiónLa diabetes tipo MODY es un sindrome heterogéneo

desde el punto de vista genético, metabólico y clínico

constituyendo una forma monogénica dentro de

una enfermedad poligénica como es la diabetes. El

denominador común es que todos los pacientes con

diabetes tipo MODY tienen hiposecreción de insulina

como factor desencadenante primario. Dada su baja

incidencia y teniendo en cuenta que los conocimientos

sobre la base genética de este trastorno son recientes e

incompletos el diagnóstico, hoy implica para el médico un

gran desafío clínico.

Referencias

• American Diabetic Association. Type 2 diabetes in children and

adolescents. Diabetes Care 2000;23: 381-389

• Fajans SS. MODY: a model for understanding the

pathogeneses and natural history of type II diabetes. Horm Metab

Res 1987;19: 591-9.

• Fajans SS, Bell GI, Bowden DW, Halter JB, Polonsky KS.

Maturity onset diabetes of the young. Life Sci 1994;55: 413-22.

• Frayling TM, Bulman MP, Ellard S, et al. Mutations in the

hepatocyte nuclear factor-1a gene are a common cause of

maturity-onset diabetes of the young in the U.K. Diabetes

1997;46: 720-5.

• Ledermann HM. Maturity-onset diabetes of the young (MODY)

at least ten times more common in Europe than previously

assumed? Diabetologia 1995;38: 1482.

• Velho G, Petersen KF, Perseghin G, et al. Impaired hepatic

glycogen synthesis in glucokinase-deficient (MODY-2) subjects.

J Clin Invest 1996;98: 1755-61.

Diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY) Dra. Gladys Adriana Arduini

/ PÁGINA 16

Artículo original

Tratamiento de la DM en pacientescon regular control metabólico

Dr. Antonio Palma

Médico Jefe de sala de Nutrición y Diabetes. Hospital Interzonal de Agudos “Evita”. Lanús. Provincia de Buenos Aires.Docente de la UBA. Jefe de trabajos prácticos.

Hace más de 20 años, cuando comencé a tratar a los

pacientes diabéticos, no podía dejar de pensar en la

fisiopatología de la Diabetes tipo 2, especialmente cuando

no se alcanzaban las metas terapéuticas, consecuencia

del hiperinsulinismo compensador, de la falta de acción

biológica de la insulina y de la insulinoresistencia que nos

generaba la necesidad de abordarla para tener un buen

control metabólico.

Pensaba que llevar al paciente a un aumento de peso

significaría aumentarle los riesgos cardiometábolicos,

controlarle la diabetes para llevarlo al Síndrome “X”

(Reaven 1988, en su Banting Lecture) con buen control

glucémico, con más expresión de hipertensión arterial,

dislipidemia y una cintura no conveniente. Recordaba

las lecturas de Ferranini cuando decía que cada vez que

conseguimos esto, también impactamos en el sistema

cardiovascular.

De Fronzo estudio con Clamps Hiperinsulinemico-

Euglúcemico la cantidad de insulina necesaria para

mantener la Homeostasis Glucemica, pero estos

mecanismos no son bien entendidos por la dualidad de la

acción insulínica sobre los territorios insulinosensibles y/o

insulinoresistentes.

Me preguntaba si cada vez que indico insulina, esta va a

donde queremos que actúe por su acción benéfica y no

por sus efectos presores, donde tanto la retención salina

y el edema insulínico no era algo casual si causal.

Los pacientes no se sentían bien porque la necesidad

del descenso de peso era una utopía. Conseguíamos un

control metabólico pero también un aumento de peso,

con expresión no conveniente de otros factores de riesgo

cardiovasculares.

Volviendo a la fisiopatología endocrina, me preguntaba

si la glucagonemia era un factor que nos producía más

aumento en la gluconeogénesis y que el freno endocrino

del hiperinsulinismo compensador no era suficiente,

entonces pensaba que si existiera una droga que

redujera la hiperglucagonemia, tendríamos a nuestros

pacientes con mejor control metabólico. Pero estábamos

muy lejos de esa investigación y no había drogas

postuladas.

Pasaron los años y nunca dejé de pensar de esta

manera; sabía que no hacíamos todo por el paciente con

DM tipo 2, y que la mayor llegada de pacientes a diálisis

y ceguera no traumática eran estas consecuencias.

Ya para 2003 se hablaba de los análogos de Incretinas

Tratamiento de la Diabetes mellitus en pacientes con regular control metabólico a pesar del uso de insulinoterapia más dietoterapia y 150 minutos de caminatas semanales.

“GLP-1” (en el pregrado se estudiaban las enterohormonas,

pero no se tenía claro el mecanismo de acción endocrino).

En 2005 se presentó en nuestro país un producto

inyectable por vía subcutánea: el Exenatide, luego de

interesarme y haber estudiado el mecanismo, me resultó

muy conveniente para estos pacientes con obesidad,

Sindrome X y DM 2. Mi primer paciente compró su

inyectable en EEUU, la intervención fue aceptable ya que

logró un descenso de peso del 10% en un año con una

disminución de HBA1c de 9% a 7%. La experiencia fue

multiplicadora.

Luego se comenzaron a comercializar los primeros

inhibidores de las dipeptidil- peptidasa 4, que se asociaban

a metforminas y sulfodrogas con aceptables resultados,

nunca dejé de reconocer los resultados excelentes

de las glitazonas, ahora cuestionadas por sus efectos

indeseables. Pero una droga debe ser indicada con

la visión clínica y no solamente objetivada a bajar la

hiperglucemia a cualquier precio.

Mi abordaje terapéutico intenta integrar todos los

sistemas homeostáticos con el fin de no perjudicar más la

insulinoresistencia; que a la hora de recetar drogas para las

asociaciones de comorbilidad no expresen aún más este

factor.

Cada vez que recibo a un paciente con DM 2, con mal

control y obesidad, le solicito los analíticos más un Péptido

“C”, para saber su reserva insulínica, no pruebo por

empirismo, sí por algoritmo o consenso, pero temo no

estar frente al paciente seleccionado para ese seguimiento

escalonado. En definitiva el juicio clínico domina el

momento decisivo para el plan terapéutico.

En el tratamiento de esta patología, cuando un paciente

no mejora su perfil metabólico, seguir insistiendo en

el aumento de sulfodrogas o insulina a dosis máximas

aumenta los riesgos de hipoglucemias, lo que podría ser

un efecto deseado para saber el rango terapéutico inferior,

pero también conlleva al aumento de peso.

Según mi experiencia, la asociación de saxagliptina

metformina a la insulina genera una mejora del perfil

metabólico medido a 120 días con una reducción del

HBA1c del 0,50 a 1,0%, llevando a mis pacientes a un

descenso de 8% a 7% en los casos en que la intervención

fue realizada, con la gran ventaja del no aumento de

peso.

Con insulina solamente no tratamos a la poligenicidad

que expresa este síndrome diabetógeno. La función

cardíaca, renal, respiratoria y hepática de estos pacientes

fueron chequeadas y ninguno ingresó con insuficiencia

de órganos ni impacto en órgano blanco, todos tenían

reserva insulina medida por el péptido “C” con valores de

corte a más 1.2- uUm/dl y que usaban insulina con el fin

de mejorar su estado metabólico.

Para concluir diré que en mi experiencia con pacientes

seleccionados por ser insulinizados y mantenidos con

regular control metabólico, lograron un buen control el

49% si tomamos a la A1c 7% y regular control a los de

A1c 7,5%, manteniendo IMC entre 29-33, que fue el valor

del inicio del tratamiento combinado. El seguimiento fue a

3 años y su estabilidad se mantiene citándolos cada 120

días, hasta la actualidad donde realizamos el seguimiento

de las variables y su efectividad para conocer su punto

final.

Nota del Editor

Datos Basados en el seguimiento de historias clínicas personal

del Dr. Antonio Palma.

Los resultados expresados en este artículo no necesariamente

son extrapolables.

Tratamiento de la DM en pacientes con regular control metabólico Dr. Antonio Palma

/ PÁGINA 18

Evaluación y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBT

Dra. María Cecilia Preiti

Artículo original

Médica especialista en Medicina Interna, Diabetes y Nutrición.Jefe del Servicio de Diabetología Hospital Universitario Austral.Profesora Adjunta a Cargo Cátedra de Nutrición. Facultad Ciencias Biomédicas, Universidad Austral.Docente del Curso superior de Especializados en Diabetes. Sociedad Argentina de Diabetes.Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes y European Association for the Study of Diabetes.

Al evaluar, en nuestro Hospital, el motivo de internación

de 2982 pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus,

encontramos que las cirugías representaban la segunda

causa (31%) luego de la patología cardiovascular

(32%). Considerando grupos específicos como ser

el by pass coronario el 37% tenía diagnóstico de

DBT, con un promedio de días de internación (p <

0.01), reinternaciones (p < 0.0001) e infecciones

postoperatorias (p < 0.0042) mayor que el de los

pacientes no diabéticos.[1] Cabe resaltar que el 90% de

los pacientes diabéticos tenía lesión de 3 vasos. Extensa

es la bibliografía que le asigna a los pacientes con

hiperglucemia un riesgo incrementado de mortalidad,

infecciones post operatorias, stroke, insuficiencia renal

aguda, ingreso a áreas de cuidados intensivos y mayor

tiempo de internación.[2-14]

Todo acto quirúrgico induce un estado de stress

metabólico. Existe un respuesta inicial rápida hipotálamo

hipofisaria, acompañada de una descarga nerviosa

simpática, seguida de un incremento en la liberación

de catecolaminas: epinefrina y norepinefrina, cortisol,

hormona de crecimiento y glucagon, que determinan

gluconeogénesis, glucogenolisis, proteólisis y lipólisis, lo

cual sumado a la alteración en la secreción de insulina

(glucotoxicidad e inhibición alfa adrenérgica de las células

beta) incrementan los niveles circulantes de ácidos

grasos libres, cuerpos cetónicos y lactato, produciendo

disfunción inmune, incremento del stress oxidativo,

injuria tisular, apoptosis, inflamación y, por consiguiente,

aumento de la morbimortalidad.[15] Consideraremos en

forma práctica prequirúrgico al período comprendido

entre la indicación de la cirugía y 48 hs antes de la

misma, anteriormente considerado prequirúrgico mediato

y perioperatorio al prequirúrgico inmediato (24hs previas),

período intraoperatorio y postquirúrgico.

Evaluación prequirúrgica Dependerá de la urgencia de la cirugía. En intervenciones

de extrema urgencia se realiza tratando el control de

la glucemia y del medio interno. Cirugías urgentes, en

las cuales se cuenta con 6 a 12 hs para preparar al

paciente, se evalúa el control metabólico, medio interno

y ECG. Si el paciente se encuentra en cetoacidosis, de

ser posible diferir la cirugía 3-4 horas para estabilizar

al paciente. Cirugía programada; control metabólico

(HbA1c < 7), medio interno, evaluar complicaciones:

nefropatía, retinopatía, neuropatía, importante la

Se estima que todo paciente diabético tiene una probabilidad de un 35% de requerir una cirugía a lo largo de su vida, de las cuales un 5% es de urgencia.

presencia de neuropatía autonómica cardíaca (labilidad

hemodinámica), gastrointestinal (gastroparesia y riesgo

de aspiración), identificar pacientes en riesgo nutricional,

indicando soporte nutricional, de requerirlo.

Los eventos cardiovasculares son la principal causa

de mortalidad y morbilidad perioperatoria en pacientes

diabéticos, siendo un tercio de la isquemia miocárdica

o IAM perioperatorio clínicamente silentes por lo cual

la evaluación prequirúrgica deberá prestar fundamental

importancia al estado cardiovascular del paciente. Es

necesario:

• Considerar el riesgo específico por cirugía

• Estratificar el riesgo clínico de eventos coronarios

perioperatorios

• Identificar pacientes que se beneficiarán con test no

invasivos

Según la Task Force del Colegio Americano de

Cardiología y Asociación Americana del Corazón [16], los

procedimientos quirúrgicos no cardíacos, se clasifican

según el riesgo cardíaco en:

Estratificación de riesgo cardíaco en procedimientos quirúrgicos no cardíacos [16]

ALTO≥5% Mayor de emergencia

Aórtica y vascularVascular periférica

INTERMEDIO≥1 - <5%

Endarterectomía carotídea Cabeza y cuello Intraperitoneal y toráxica

Traumatológica Próstata

BAJO<1%

Procedimientos endoscópicos Biopsias superficiales

Cataratas Biopsia de mama

Cirugía ambulatoria

Evaluados los predictores clínicos de riesgo

cardiovascular perioperatorio (IAM-Muerte CV) son

considerados de riesgo mayor [17] las siguientes

condiciones cardíacas activas que deberían ser tratadas

antes de una cirugía no cardíaca:

• Síndromes coronarios inestables: Angina inestable

o crónica CF III o IV, infarto reciente (más de 7 días y

menos de 1 mes).

• Insuficiencia cardíaca descompensada: CF IV, progresiva

o reciente .

• Arritmias significativas: Bloqueo AV de alto grado – B AV

Mobitz II,AV de 3ª grado, arritmia ventricular sintomática,

arritmia supraventricular (incluida FA) con frecuencia

cardíaca no controlada (>100), bradicardia sintomática,

taquicardia ventricular recientemente diagnosticada.

• Valvulopatías severas: Estenosis aórtica o mitral severa

o sintomática. La presencia de una o más de estas

condiciones obligan al manejo intensivo del paciente y

pueden resultar en la postergación de la cirugía a menos

que se trate de una situación de urgencia.

La Diabetes Mellitus es considerada un factor de riesgo clínico intermedio o condición clínica activa, al igual

que la insuficiencia renal y los antecedentes de isquemia

miocardíaca, ICC previa o compensada y enfermedad

cerebrovascular. Los predictores de riesgo menor son

reconocidos marcadores para enfermedad cardiovascular

pero que no han demostrado incrementar el riesgo

perioperatorio independientemente: edad > 70años, ECG

anormal (HVI – bloqueo RI, alteraciones del ST – T),

ausencia de ritmo sinusal (FA), HTA no controlada.

La evaluación prequirúrgica debe incluir la realización de:[16]

• ECG

• Evaluación de función ventricular izquierda (no invasiva)

eco/cámara gamma reposo a todo paciente (Clase IIa)

con IC y empeoramiento de la clase funcional y disnea de

origen desconocido

• Stress test (ejercicio – fármacos). Clase I: Pacientes con

condiciones clínicas activas. Clase IIa: 3 o más factores

clínicos de riesgo o capacidad funcional < 4Mets que

requerirá una cirugía vascular

• Angiografía: Clase I: pacientes con test no invasivos

positivos, angor inestable, isquemia residual o IAM

TratamientoLos objetivos del control glucémico en el perioperatorio

se encuentran en permanente evaluación. Los actuales

se basan en los resultados de recientes estudios como

el NICE SUGAR [22] el cual comparó el efecto del control

Evaluación y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBT Dra. María Cecilia Preiti

/ PÁGINA 20

Intraoperatorio No UCI UCI quirúrgica

PreprandialPost prandial y/o

máximoObjetivo glucémico

AAC/ADA 2009 [18] < 140 mg/dl < 180 mg/dlUTI: 140 mg/dl

en general <180 mg/dl

SAD 2011 [19] 140 -180 mg/dl

ADA 2013 (20)

<140 mg/dlInsulina subcutánea

Basal +

Corrección +

Prandial

< 180 mg/dl

UTIInicio insulina

180 mg/dlObjetivo:

140-180mg/dlEvaluar:

110-140 mg/dlInsulina IV

glucémico intensivo (81 – 108 mg/dl) vs el tratamiento

standard (144 – 180 mg/dl) encontrando en el primer

grupo un incremento significativo de la mortalidad a los 90

días (27.5 vs 24.9 p: 0.02) y del número de hipoglucemias

(6.8% vas 0.5% p < 0.001) si bien no se ha podido definir

exactamente la relación entre ambas.

Debido a que durante el stress quirúrgico se produce

una combinación de hipoinsulinemia relativa, insulino

resistencia y excesivo catabolismo, por acción de las

hormonas de contraregulación, la terapéutica con insulina

va a ser necesaria, en el perioperatorio, de la mayoría de

los pacientes diabéticos.[21] Varios trabajos demuestran

los beneficios en la morbimortalidad perioperatoria en

pacientes tratados con insulina, siendo mayores cuando

se compara la administración endovenosa en infusión

continua vs la subcutánea.[5-6-10-20] De preferencia realizar

todas las cirugías a primera hora de la mañana.

Refieriéndonos ya al manejo perioperatorio en pacientes

diabéticos en tratamiento con plan alimentario a

quienes se les realizará una:

1. Cirugía menor con buen control metabólico habitual:

• Control glucémico: Preoperatorio: cada 4 hs – 2 y 1

hora prequirúrgico. Intraoperatorio: cada 60 minutos.

Postoperatorio: horario, luego cada 4 horas.

• De requerir: Insulina subcutánea (0.3 – 0.6 U/kg):

Basal: Acción intermedia o análogo vida media

prolongada + correcciones/prandial (paciente que se

alimenta) con: regular o análogos de acción rápida.

2. Cirugía mayor y/o mal control: Monitoreo glucémico,

intraoperatorio/30 m.

• UTI: Insulina en infusión continua.

En pacientes en tratamiento con agentes orales/incretinas:• Suspender las sulfonilureas de 2° generación 24 hs

antes. Metformina 24 – 48 hs previas, no recolocar hasta

72 hs postoperatorio, alta. Incretinas el día de la cirugía.

1. Cirugía menor: Control glucémico.

• Insulina subcutánea: Basal + correcciones/prandial

(paciente que se alimenta).

• Conjuntamente con la insulina debe ser administrada

glucosa en dosis adecuada para evitar la cetosis,

el catabolismo y prevenir la hipoglucemia; esto se

logra habitualmente, con un aporte de 5 a 10 gramos

por hora. Puede ser realizado con Dext al 5 o 10%

prefiriendo esta última si se necesita restricción de

fluidos + aporte de K. La hiperkalemia confirmada e

insuficiencia renal son contraindicaciones de la infusión.

2. Cirugía mayor y/o mal control: Control glucémico.

• UTI insulina en infusión continua, buena evolución,

tolerancia v oral: subcutánea.

Por último pacientes en tratamiento con insulina:

1. Cirugía menor: Horario matutino, Monitoreo horario,

intraoperatorio/30m.

• Dext: 5 – 10 gramos hora más aporte de potasio.

• Insulina subcutánea basal + correcciones: Tipo 1: 50%

NPH- análogo prolongado Tipo 2: ½ - 2/3 dosis habitual.

Evaluar insulina en infusión continua.

2. Cirugía mayor: Internación 2 -3 días previos. Monitoreo

horario, intraop/30m

• UTI: insulina en infusión continua.

• Postoperatorio: tolerancia y buena progresión, inicio

vía oral suspender bomba 2 hs post reinicio de insulina

subcutánea 80% dosis IV: 50% basal – 50% correcciones.

El protocolo de administración de insulina debe ser fácil

de indicar e implementar, adaptado a las posibilidades de

la institución; rápidamente efectivo, seguro y con mínimo

riesgo de hipoglucemias.

ConclusiónCon una correcta evaluación, control y terapéutica los

resultados perioperatorios deberían ser comparables en

pacientes diabéticos y no diabéticos.

Referencias[1] Preiti M C, Cirugía y Diabetes. Curso de especializados en

Diabetes. Sociedad Argentina de Diabetes 2008.[2] Pomposelli JJ, Baxter JK, Babineau TJ. Early postoperative

glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic

patients .J Parenter Enteral Nutr 22: 77-81, 1998.[3] Golden S, Kao W. Perioperative glycemic control and the

risk of infectious complications in a cohort of adults with

diabetesDiabetes Care 22: 1408-1414, 1999.[4] Malmberg K, Norhammar A, Wedel H and Ryden L

Glycometabolic State at Admission: Important Risk Marker

of Mortality in Conventionally Treated Patients With Diabetes

Mellitus and Acute Myocardial Infarction: Long-Term Results

From the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute

Myocardial Infarction (DIGAMI) Study .Circulation 99: 2626-

2632, 1999.[5] Furnary AP, Chaugle, H., Zerr, KJ. Postoperative

hyperglycemia prolongs length of stay in diabetic patients.

Circulation 102: 556, 2000.[6] Van den Berghe, G., Boullon R, y col Intensive insulin therapy

in critically ill patients F. N Engl J Med 345: 1359-1367, 2001.[7] Umpierrez G, Isaacs S, Bazargab N y col Hyperglycemia

and independient marker of in hospital mortality in patients with

undiagnosed diabetes . J Clin. Endocrinol. Metab 87(3): 978-

82, 2002.[8] Zen KJ, Furnary AP, Gunkemeier GL. Glucose control and

the risk of infectious complications in a cohort of adults with

diabetes Diabetes Care 22: 1408-1414, 2002[9] Furnary A, Grunkemeier J. J Thorac Cardiovasc Surg 125:

1007-1021, 2003.[10] Van den Berghe G, Wilmer A y col Intensive insulin therapy

in the UCI. N Engl J Med 354: 449-461, 2006[11] Ascione R, Rogers CA y Angelini G Inadequate Blood

Glucose Control Is Associated With In-Hospital Mortality and

Morbidity in Diabetic and Nondiabetic Patients Undergoing

Cardiac Surgery .Circulation 118: 113-123, 2008.[12] Frisch A, Smiley D, Umpierrez G y col Prevalence and

Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period

in Noncardiac Surgery Diabetes Care 33: 1783-1788, 2010.[13] Umpierrez G, Smiley D, Jacobs S y col Randomized Study

of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management

of Patients With Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery

(RABBIT 2 Surgery)Diabetes Care 34: 256-261,2011.[14] Umpierrez G, Hellam R y col Clinical Practice Guideline:

Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-

Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice

Guideline J C Endocrinol Metab 97: 16-38,2012.[15] Clement S, Braithwaite S, Magee M y col Management of

diabetes and hyperglycemia in hospitals Diabetes Care 27:

553-79, 2004.[16] ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular

Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive

Evaluación y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBT Dra. María Cecilia Preiti

/ PÁGINA 22

Summary. A Report of the American College of Cardiology/

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Circulation 116: 1971-1996, 2007.[17] 2009 ACCF/AHA Focused update on perioperative beta

blockade incorporated into the American College of Cardiology/

American Heart Association. Guidelines on Perioperative

Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery.Task

Force. Circulation 120: 169-276, 2009.[18] American Association of Clinical Endocrinologists and American

Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic

Control. Diabetes Care 32; 1119-1131, 2009.[19] SAD Manejo de la hiperglucemia en el paciente internado 2011.[20] Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes

Association. . Diabetes Care 36: S 11-S 66, 2013.[21] Insulinoterapia intensificada en internación. Perioperatorio.

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 40: 56-60,2006[22] Finger S, Chittoch D NICE SUGAR (Normoglycemia in

intensive care evaluation-survival using glucose algorithm

regulation) Meta-analisis N Engl J Med 360: 1283-1297, 2009.

Diabetes y actividad física

Dr. Julio Norberto Szuster

Médico especialista en Nutrición.Médico del Deporte.Docente de Posgrado de Médicos Especialistas en Medicina del Deporte – UBA.Ex Coordinador de la Unidad de Medicina del Deporte (ex Hospital Francés).Coordinador del Comité de Educación y Actividad Física – Sociedad Argentina de Diabetes.Coordinador del Proyecto de Diabetes y Deporte del Programa de Actividad Física de la Secretaría de Deporte de la Nación.

Durante muchos años al ejercicio físico no se le dio la

relevancia adecuada, quizá por pautas culturales o por

falta de concientización y educación de las personas que

debían indicarlo.

La realización de una actividad física periódica,

frecuente y adecuada permite regularizar el componente

metabólico. Esto quiere decir que la glucosa y las grasas

(colesterol y triglicéridos) puedan ser utilizadas para la

combustión, en presencia de oxígeno, y de esta manera

se obtendrá la energía necesaria para desarrollar

nuestros movimientos. La contracción muscular constituye

un ejemplo de transformación de energía química en

energía mecánica.

En el caso del diabético el ejercicio facilita la acción de

la insulina en cuanto a incorporar la glucosa al tejido

muscular (que representa aproximadamente el 50% del

peso en una persona). Así mismo el ejercicio a través

de otras hormonas ayuda a producir lipólisis (es decir

que ácidos grasos provenientes del tejido adiposo pasan

a la sangre y pueden ser utilizados por el músculo en

presencia del oxígeno para prolongar el ejercicio). Por

otra parte este mecanismo en balance con la ingesta de

calorías adecuadas puede llevar al descenso de peso, lo

que a su vez mejorará el control de la diabetes.

Prevención PrimariaDiversos estudios epidemiológicos en intolerantes a la

glucosa han demostrado una relación entre la aparición

de DM2 y hábitos de vida sedentarios o activos y una

mejor calidad de vida.

DPP (Diabetes Pevention Programe) 3.234 personas [7]

con intolerancia a la glucosa. DPS (Finish Diabetes

Prevention Study) 522 personas con TGA.[6] Estudio Da

Quing (Pan etal, 1997) 577 (personas con TGA. DPP

y DPS muestran una reducción relativa del 58% de

aparición de diabetes.[8]

Prevención SecundariaMejoría del control metabólico y capacidad funcional en

diabéticos.

132 personas con diabetes DBT2 81,8% DBT1 18,2%

a un año de entrenamiento aeróbico por cada Mets de

El ejercicio físico es junto a la dieta, la educación y la medicación, los pilares en el tratamientode la diabetes.

Artículo original

/ PÁGINA 24

incremento en la capacidad aeróbica la HbA1c mejoró en

un 0.8% (Krynsky, Szuster et al CeNARD XV Congreso

Argentino de Diabetes Sociedad Argentina de Diabetes).

El ejercicio con entrenamiento adecuado produceBeneficios físicos [2-5-9-11]

• Mejora el nivel de glucemia.

• Mejora el nivel de triglicéridos.

• Aumenta el colesterol HDL

• Normaliza el LDL junto con la dieta.

• Mejora la tensión arterial.

• Detiene la salida del calcio de los huesos (osteoporosis).

• Mejora la circulación (vaso dilatación).

• Aumenta las defensas inmunitarias.

• Mejora la dinámica respiratoria.

Beneficios psicosociales [11]

• Abandono del sedentarismo.

• Cambios en la conducta alimentaria.

• Mejor visualización del cuerpo.

• Modificación en la actitud hacia el movimiento.

• Aumento de la autoestima.

• Sensación de bienestar y mejora de la calidad de vida.

• Efecto euforizante.

• Mejor integración grupal y social.

Evaluación previa a la actividad física [2-5-11-12]

Toda persona diabética que quiere comenzar un

programa de actividad física conviene que efectúe:

• Examen clínico general.

• Examen oftalmológico general y fondo de ojo.

• Examen osteoarticular.

• Examen Neurológico Neuropatía autonómica, periférica,

sensitiva.

• Examen cardiovascular, pulsos periféricos, ECG de

reposo, ergometria (para determinar comportamiento de

TA – FC y dinámica cardiaca al esfuerzo), ver capacidad

funcional aeróbica y si es posible con determinación del

consumo máximo de oxigeno y umbral anaeróbico.

• Parámetros metabólicos de laboratorio, hemograma,

glucemia, uremia, creatinina, triglicéridos, colesterol total

HDL. LDL, hemoglobina glicosilada, microalbuminuria.

• Acondicionamiento musculo articular y óseo.

Con todos estos datos y la opinión del paciente sobre

preferencias deportivas se programará la actividad física

adecuada teniendo en cuenta la aptitud física (nivel de

entrenamiento previo o no) y la posibilidad de

complicaciones crónicas existentes.

Características en general de la actividad física recomendadasLos pacientes diabéticos pueden y deben realizar

actividad física, que puede ser desde caminata a

maratón, previa evaluación (ADA 2003).

Cualidades de la actividad física en general [2-4-5-11]

• Aeróbica (continua o intermitente).

• Submáxima.

• Isotónica.

• Compromiso de grandes masas musculares.

• Frecuencia (3 a 4 veces, 45 a 60 minutos por sesión, o

todos los días 20 a 30 minutos). Intensidad según aptitud

fisica (por prueba ergo métrica a máximo esfuerzo). En

el marco teórico para establecer nivel máximo se utiliza

220 menos la edad, a partir del cual se establecen

porcentajes de trabajo que varían del 50 al 85% según

nivel de entrenamiento, o aptitud personal.

• Fuerza-resistencia (se pueden realizar trabajos de

sobrecarga con bajos porcentajes de 1 RM en pacientes

diabéticos compensados sin complicaciones). En adultos

mayores evita la sarcopenia.

• Pacientes diabéticos sin complicaciones: se sugiere

caminar, trotar, natación, ciclismo, remo, como deportes

individuales y otros deportes de conjunto como fútbol,

básquet entre otros.

Complicaciones crónicas de la diabetes y actividad física [1-2-5-11]

La aparición de complicaciones crónicas en la diabetes,

no contraindica la realización de actividad física. La

prescripción adecuada resultará de la evaluación previa.

La ADA en el año 2003 elaboró las siguientes recomendaciones [5-10-11]

En pacientes con:

• Neuropatía periférica: Limitar los ejercicios con mucha

carga, desaconsejándolos en aquellos con pie diabético.

Indican natación, ciclismo, ejercicios con sillas y sin peso.

Contraindican la cinta, el step y el salto.

• Neuropatía autonómica: Dificultad en la valoración de

la frecuencia cardiaca en el entrenamiento (Cole New

England 1999). Prueba de Talio para diagnóstico de

enfermedad coronaria.

Ejercicios no recomendados (Wasserman 2000) aquellos

que incrementan la valsalva y que experimentan cambios

bruscos en la tensión arterial.

• Retinopatía: proliferativa o estenosis vascular

pueden precipitar con el ejercicio hemorragia vítrea o

desprendimiento de retina. Evitar ejercicios anaeróbicos

o con impacto o maniobras de valsalva incluso en

retinopatía no proliferativa.

El grado de retinopatía estratifica el riesgo del ejercicio

(Joslin).

Wasserman sugiere no realizar actividades agotadoras,

con valsalva en pacientes con retinopatía proliferativa o

antes de tres semanas posteriores a la fotocoagulación.

• Nefropatía: Los ejercicios de resistencia aumentan

la retención nitrogenada disminuyendo la pérdida de

masa muscular. Existe una significativa mejoría en

el hematocrito de los pacientes hemodializados que

realizan actividad física. La ADA en 2003 refiere que no

existen recomendaciones especiales para aquellos con

microalbuminuria incipiente (mayor a 20 mcg/min), ni

nefropatía manifiesta (clearence menores de 30 ml/min.).

No está clara la razón para limitar los ejercicios a baja y

mediana intensidad y desalentar los de alta intensidad.

Debe ser monitoreada la tensión arterial en el transcurso

del ejercicio.

Recomendaciones [5-6-7]

• Entrada en calor: 5 a 10’ de ejercicio aeróbico de baja

intensidad con movilidad articular y 5 a 10’ de elongación.

• Vestimenta: Utilice ropa de algodón. Calzado cómodo,

previo examen de los pies.

• Hidratación: Mayor cantidad de líquido previo, durante y

posterior a la actividad física.

• Alimentación: suplementaria hidrocarbonada durante la

actividad física, mantenga la continuidad de la actividad

física.

Detener el ejercicio ante signos de hipoglucemia, dolor

en el pecho disnea o arritmia. En caso de hipoglucemia:

tratamiento habitual.

• Automonitoreo glucémico pre intra o post ejercicio. En

caso de glucemias previas mayores a 300 mg%, cuando

no se conoce a la persona,o glucemias mayores a 250

mg% con signos o síntomas de cetoacidosis o con

registros de cetonuria postponer la actividad física.

Si la glucemia pre ejercicio se encuentra dentro de límites

normales o bajos, consumir 10 a 20grs. de hidratos de

carbono de absorción lenta previo al ejercicio y cada 20’

de actividad moderada.

• Automonitoreo del pulso arterial: frecuencia y regularidad

• Ajuste del plan de alimentación

• Ajuste del plan de insulina: en caso de aplicarse insulina

efectuarlo 1 hora antes de la actividad, sólo de acción

prolongada, disminuir la dosis según experiencia de

entrenamiento previo, y aplicación en zonas donde no

intervengan grupos musculares del ejercicio.

• Llevar azúcar durante la actividad física.

Propuesta para que el paciente diabético incorpore la actividad fisica a su esquema terapéutico, mejore su control metabólico, y tenga una mejor calidad de vida [11]

• Motivación y calificación del cuerpo médico para lograr

la prescripción.

• Mejorar la calificación de los profesores de educación

física en el área de actividad física y salud.

• Sobre la base de los ítems anteriores motivación del

paciente procurando lograr una correcta iniciación y

continuidad del programa.

• Realización de la actividad física en ambiente apropiado

y dentro de un marco recreativo bajo la supervisión de los

profesionales mencionados.

Diabetes y actividad física Dr. Julio Norberto Szuster

/ PÁGINA 26

• Evaluación previa metabólica, cardiovascular,

diabetológica en particular y de aptitud física para lograr la

prescripción adecuada.

• Equipo de salud: integración y comunicación que brinden

seguridad al paciente para obtener una mejor calidad de

vida.

Referencias[1] Wasserman DH, Zinman B: Exercises in individuals with IDDM

(technical review). Diabetes Care17:924-937,1994.[2] Edward Horton, MD. Tratamiento de Diabetes Mellitus y sus

Complicaciones. Tercera edición. ADA (American Diabetes

Association. Ejercicio capítulo 18 (119-126).[3] American College of Sports Medicine: The recommended

quantity and quality of exercises for developingand maintaining

cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults (Possition

Statement). Med Sci Sports exercises 22 :265-274.1990.[4] Colberg Sh.The diabetic Athlete.Guidelines for type 2 diabetes.

Prescription for exercises and sports. 6:79-86 2.[5] Sigal, Kenny, Wasserman, Castaneda Sceppa. Physical Activity/

Exercise and Type 2 Diabetes. Diabetes Care 27: 2518-2539,2004.[6] Tuomilethto, Lindstrom et al Prevention of type 2 Diabetes

Mellitus by Changes in lifestyle among subjets with impaired

glucose tolerance (DPS) N.England J Med 344; 1343- 1350- 2001.

Finish Diabetes Prevention study Group.[7] Diabetes Prevention Program Research Group Reduction in the

incidence of Type 2. Diabetes DPP (N.England J. Medicine 346-

393; 403 2002).[8] Pan Xr, Ligw et al. Effects of diet and Exercise Impreventing

NIDDM in People with impaired glucose tolerance . The DaQuin

IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 20-537-544 - 1997[9] Procameg, Sociedad Argentina de Diabetes Actividad Física y

Diabetes. Krynski F, Szuster J 2005[10] American Diabetes Association. Physical Activity/Exercise and

Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003:26 (Suppl1 jan 2003).573-

577.[11] Anna Novials 2006 Biblioteca de la Sociedad Española de

Diabetes. Diabetes y Ejercicio. Grupo de Trabajo de Diabetes y

Ejercicio de la Sociedad Española de Diabetes.[12] Manual Director de Actividad y Salud de la República Argentina.

Ministerio de Salud.

Reemplazo de sulfonilureas por DPP4

Dr. Hernán Carlos Franco

Caso clínico

Médico especialista en Nutrición y Clínica MédicaMédico de staff del servicio de Endocrinologia, Metabolismo y Nutrición del Hospital Británico de Buenos Aires.Coordinador Docente del Posgrado de Diabetes y Metabolismo. Universidad Católica Argentina.

J.C es un varón diabético tipo 2 de 56 años con

diagnóstico desde hace 3 años en una evaluación

prequirúrgica de colecistectomía. En esa oportunidad

presentó glucemia de 109 mg en ayunas y con buen ojo

clínico el cirujano lo derivó para su evaluación. Le solicité

entonces una prueba de tolerancia a la glucosa y HbA1c.

La prueba superó los 200 mg de glucemia y la Hb1C fue

de 8.4%. Al examen físico presentaba: Peso 91 kg. Talla

1.76m. Indice de masa corporal 29.5. Tensión arterial

135/85. Circunferencia abdominal 103 cm. Sin signos de

insuficiencia hepática ni cardíaca. Ecografía abdominal:

hígado graso. Le indiqué tratamiento con Metformina en

dosis progresivas hasta alcanzar en 4 semanas 2000 mg.

Cumplía con las indicaciones del plan alimentario pero

se mantenía sedentario. A los 4 meses la Hb Glicosilada

bajó a 7.9% y procuramos estimular el ejercicio pero

durante los siguientes meses la Hb glicosilada osciló

entre 8.2 y 7.7%. Decidí entonces incorporar sulfonilureas

al tratamiento. En los primeros meses subió 2 kg; esto

motivó que comenzara a cuidarse más estrictamente

con la dieta. En dos oportunidades diurnas, presentó

mareos y sudoración; constatando glucemias de 56 mg y

49 mg. Frente a estos dos problemas: aumento de peso

e hipoglucemias decidí reemplazar la sulfonilurea por

una droga que no provoque hipoglucemia, de probada

efectividad terapéutica, y que no aumentase el peso

corporal.

Los inhibidores de la DPP4 son drogas que se caracterizan por no promover hipoglucemias y aumento de peso.La American Diabetes Association recomienda el uso de

los inhibidores de la DPP4 luego de la administración

de metformina como una posible segunda droga para

el tratamiento de la diabetes 2. La Sociedad Argentina

de Diabetes en sus Recomendaciones 2012 para el

tratamiento de la Diabetes 2 propone, entre las opciones

posibles, el uso conjunto de metformina y inhibidores de

la DPP4.

A los seis meses de la modificación farmacológica el

paciente había logrado bajar tres kilos con caminata

En la práctica clínica, a menudo nos preguntamos cuál es el rol de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4 (DPP4) en el tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2. Son múltiples las respuestas ya que puede ser usado desde el inicio del diagnóstico, pero intentaré ejemplificar con un caso clínico una habitual indicación terapéutica.

/ PÁGINA 30

diaria de 40’. No experimentó síntomas de hipoglucemias

y la HbA1c fue de 7.1%. Tampoco refirió efectos

colaterales. Al año la HbA1c alcanzó los valores de 6.8%.

Actualmente continúa bajo control clínico y nutricional.

Referencias

• Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR,

Sherwin R, Zinman B: Medical management of hyperglycemia

in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and

adjustment of therapy: a consensus statement of the American

Diabetes Association and the European Association for the Study

of Diabetes. Diabetes Care 32:193–203, 2009

• Guía del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Gustavo

Frechtel, León Litwak, María Cristina Faingold, Víctor

Commendatore, José Costa Gil Revista SAD Año 2012 | Vol. 46 |

Nro. Especial

Nota del Editor

Datos basados en el seguimiento de historias clínicas personal

del Dr. Hernan Franco.

Los resultados expresados en este artículo no necesariamente

son extrapolables.

Neuropatía autonómica cardíaca (NAC)Dra. Raquel UrdanetaMédica especialista en Nutrición.Médica de planta del Servicio de Nutrición del Hospital C. Durand a cargo del área de Neuropatía Autonómica Cardíaca.Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes y del Comité de Neuropatía.

Debido a su asociación con muchos efectos adversos

como muerte de causa cardiovascular, la NAC es la más

importante por sus manifestaciones clínicas y la mejor

estudiada de las NAD, a lo que se suma la posibilidad

de realizar su diagnóstico precoz a través de los test

autonómicos cardiovasculares (test de Ewing)

La NAC es una complicación seria de la diabetes con

una elevada morbimortalidad, que afecta al menos a una

cuarta parte de los diabéticos tipo 1 y a una tercera parte

de los diabéticos tipo 2, puede presentarse precozmente

en el curso de la diabetes, pero sus síntomas se

manifiestan en forma tardía.

FisiologíaEl corazón se encuentra inervado por el sistema nervioso

simpático (SNS) y por el parasimpático (SNP) que

intervienen en el control de dos propiedades: la frecuencia

cardíaca o cronotropismo y la contractilidad o inotropismo.

Las fibras vagales confluyen cerca del ganglio estrellado

de donde parten las fibras simpáticas, ambas se unen y

forman un nervio mixto compuesto por fibras eferentes

simpáticas y parasimpáticas. Las fibras parasimpáticas

se distribuyen principalmente en los nodos sinoauricular

y auriculoventricular y en menor grado en las aurículas,

por lo tanto el principal efecto de estimulación vagal es

cronotrópico. El SNS se distribuye en forma similar al

SNP en el nodo sinoauricular y auriculoventricular, pero

con una inervación más importante en los ventrículos,

de este modo la estimulación del SNS ocasiona un

incremento de la frecuencia cardíaca, de la presión

arterial media y de la contractilidad del ventrículo

izquierdo y el denominado tono simpático mantiene

además una contractilidad cercana a un 20% por encima

de la que existe en ausencia de inervación simpática.

El SNS representa sin lugar a duda el sistema de

regulación más importante de la circulación periférica,

el tono vasomotor se mantiene por la estimulación

La neuropatía autonómica diabética (NAD) es, tal vez, la menos reconocida y comprendida de las complicaciones de la diabetes, a pesar del gran impacto sobre la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes que la padecen. La NAD puede involucrar al sistema nervioso autonómico, tanto en sus fibras vasomotoras como visceromotoras, así como las fibras sensitivas que inervan cada órgano. La mayoría de los órganos reciben inervación tanto de fibras simpáticas como parasimpáticas, siendo estas últimas las que se afectan primero por su longitud.

Artículo original

/ PÁGINA 32

constante a partir del centro vasomotor a nivel del tronco

encefálico; la adrenalina de la glándula suprarrenal

presenta un efecto aditivo. Este tono mantiene a las

arteriolas y vénulas en un estado de constricción

parcial, con un diámetro intermedio y la posibilidad

de vasoconstricción adicional o por el contrario de

vasodilatación.

ClínicaLa NAC se encuentra asociada con un pobre pronóstico

y puede resultar en hipotensión postural severa,

intolerancia al ejercicio, aumento de la inestabilidad

intraoperatoria e incremento de la incidencia de isquemia

o infarto silente de miocardio. Luego de la introducción de

los test reflejos cardiovasculares de Ewing, basados en

los cambios de la variabilidad de la frecuencia cardíaca

(VFC) y de la presión arterial, como estudios de rutina

en estos pacientes, es evidente que su detección se

hizo más frecuente y en etapas temprana de pacientes

Diabéticos asintomáticos. De esto surge la clasificación

de NAC subclínica que es solo diagnosticada por los test y

NAC clínica con signos y síntomas.

Estudios prospectivos han demostrado un incremento de

la mortalidad del 25% a partir de la disminución de la VFC

en pacientes con NAC, frente a un 4% de controles (sin

NAC).

La disfunción autonómica puede encontrarse en ausencia

de Diabetes, como consecuencia de enfermedades

cardiovasculares como enfermedad coronaria e

insuficiencia cardíaca, siendo un predictor independiente

de mal pronostico. El impacto de la Diabetes se superpone

a la ateroesclerosis coronaria por lo que la NAC no

representaría el único factor responsable del incremento

de la mortalidad.

El mecanismo por el cual la NAC aumenta la mortalidad

permanece en debate, numerosos estudios observan la

asociación entre NAC y prolongación del intervalo QT,

que puede predisponer a arritmias ventriculares y muerte

súbita.

Los pacientes con NAC pueden presentar los siguientes

signos y síntomas:

SÍNTOMAS DE NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDÍACA

Frecuencia cardíacaTaquicardia de reposo: incremento de la frecuencia cardíaca en reposo ≥ 100 lpm

por alteración de la afectación parasimpática precoz.

Presión arterialHipotensión ortostática: descenso de la TA sistólica ≥ 20 mmHg

y/o ≥ 10 mmHg de la TA diastólica.

Actividad físicaIntolerancia al ejercicio: falta de incremento de la frecuencia cardíaca

y de la TA con inadecuado gasto cardiaco.

CirugíaInestabilidad perioperatoria por falta de modulación vaspresora

frente a los cambios hemodinámicos intraoperatorios.

Isquemia e Infarto de miocardio silente

Afectación precoz de las fibras sensitivas que inervan el corazón.

Ventrículo izquierdo Disfunción diastólica y sistólica en ausencia en enfermedad cardíaca.

Arritmias Arritmias ventriculares graves incluida la torsión de punta.

Ritmo circadiano Pérdida del balance simpático/parasimpático en relación con la severidad de la NAC.

Neuropatía autonómica cardíaca (NAC) Dr. Raquel Urdaneta

DiagnósticoLa afectación de la regulación autonómica se manifiesta

como alteración de la VFC, alteración del ritmo

circadiano o de los reflejos vasopresores que regulan la

presión arterial, las alteraciones de la despolarización y

repolarización miocárdica expresada como prolongación

del intervalo QT corregido (QTc) y dispersión del QTc,

como así también la isquemia miocárdica e IAM indoloro.

Se debe realizar la detección de NAC en:

• Pacientes con diabetes tipo 1, luego de 5 años de

diagnóstico.

• Pacientes con diabetes tipo 2, al momento del

diagnóstico.

• Niños, luego de los 11 años de edad.

• En pacientes con nefropatía diabética en cualquiera de

sus estadios.

• Pacientes con antecedentes de mal control metabólico.

• Presencia con neuropatía periférica o síntomas de NAC.

El diagnóstico de NAC se realiza en base al análisis de la

variabilidad de le FC como de las alteraciones circadianas

de la TA estandarizados por Ewing:

• Test de la respiración profunda (Breathing)

• Cambios posturales (Stading) de la frecuencia cardíaca.

• Maniobra de Valsalva

• Cambios posturales (Ortostatismo) de la presión arterial

• Maniobra de handgrip

• Medición del intervalo QT corregido

El diagnóstico se realiza con dos test patológicos o con

un test patológico más 1 test borderline.

Además pueden sugerir la presencia de NAC, las

alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial y de

la frecuencia cardíaca detectada a través del:

• Monitoreo de la presión arterial de 24 hs (MAPA) y

Holter de 24 hs.

• Análisis espectral (analiza la actividad simpática y

parasimpática para evaluar el grado de denervación).

En conclusión, la NAC debe ser detectada desde el

diagnóstico de la diabetes tipo 2 o a los 5 años del

diagnóstico de la diabetes tipo 1, el mal control glucémico

juega un rol central en su desarrollo y progresión, el

tratamiento intensivo puede enlentecer o retrasar la

progresión de las alteraciones autonómicas.

Referencias

• Vinik A, Maser RE, Mitchell BD et Freeman R. Diabetic

Autonmic Neuropathy. D Care 2003, 26:1533-1579.

• Kempler P. Autonomic neuropathy: a marker of cardiovascular

risk. Br J of Diab & Vasc Dis, 2003,3:84-90.

• Oulton AJM, Vinik AI, Arezzo JE, et al. Diabetic Neuropathy, a

statement by the American Diabetes Association. 2005, 956-962.

/ PÁGINA 34

Diabetes en el adulto mayor

Dr. Facundo A. Tornelli

Médico del Servicio de Diabetes y Nutrición del Hospital Sirio Libanés.Médico Clínico del Hospital Parmenio T. Piñero.Especialista en Medicina Interna, Nutrición y Diabetología.Miembro de la Sociedad Argentina de Nutrición, Sociedad Argentina de Diabetes y AsociaciónMédica Argentina.

Últimas publicaciones sugieren que el número de casos

de diabetes diagnosticados en las personas de ≥ 65

años se incrementará en 4,5 veces (frente a 3 veces en

la población total) entre 2005 y 2050.

De acuerdo con los datos de vigilancia más recientes,

la prevalencia de la diabetes entre los adultos

estadounidenses con edades ≥ 65 años varía desde 22

hasta 33%, dependiendo de los criterios diagnósticos a

utilizar, sumado a que un tercio de los adultos mayores

con diabetes no han sido diagnosticados aún.

La epidemia de la diabetes tipo 2 está claramente

relacionada con el aumento de las tasas de sobrepeso y

obesidad en la población, avalada fundamentalmente en

el Norte del continente americano, pero las proyecciones

de los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades (CDC) sugieren que, incluso si las tasas

de incidencia de diabetes se estabilizan, la prevalencia

de diabetes se duplicará en los próximos 20 años, en

parte debido al envejecimiento de la población.

La incidencia de la diabetes aumenta con la edad hasta

aproximadamente los 65 años, después de lo cual tanto

la incidencia como la prevalencia parece estabilizarse.

Como resultado de ello, los adultos mayores con

diabetes o bien puede tener la enfermedad incidente

(diagnosticados en y después de la edad de 65 años)

o diabetes de larga data con inicio en la edad media o

antes.

En diversos estudios españoles recientes, en pacientes

mayores de 65 años la prevalencia de la diabetes en ese

país supera el 25-30%.

A pesar de la escasez de pruebas y ensayos clínicos

de este grupo etario, sumado a la heterogeneidad

del estado de salud y sus comorbilidades, es un gran

desafío para la determinación de las estrategias para

la intervención de esta población y uno de los motivos

por el cual la Asociación Americana de Diabetes (ADA)

convocó a una Conferencia de Desarrollo de Consenso

sobre la Diabetes y los Adultos Mayores (definidos como

aquellos de edad ≥ 65 años con finalización en diciembre

del 2012).

La importancia que tiene el envejecimiento de la población general respecto de los registros futuros de prevalencia de la enfermedad reside en que la diabetes mellitus aumenta con el transcurso de la edad, de tal manera que la prevalencia puede llegar a superar el 20% en mayores de 65 años a futuro. Se estima que la prevalencia en mayores de 65 años es 10 veces mayor a nivel mundial que la que se registra en personas menores de 45 años.

Artículo original

FisiopatologíaLos adultos mayores corren un alto riesgo para el

desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 debido a los efectos

combinados del aumento de la resistencia a la insulina y

la relación entre la alteración funcional de la célula beta

pancreática con el envejecimiento y la posterior apoptosis.

Dicha resistencia insulínica parece estar relacionada

principalmente con el aumento del tejido adiposo, la

sarcopenia y la inactividad física.

Otra variable de gran importancia a tener en cuenta dentro

de esta población sería la declinación en el potencial

proliferativo de los islotes pancreáticos luego de los 65

años.

Como es conocido tras el paso de los años, e

independientemente del fenotipo y los hábitos se

desarrollan alteraciones en el metabolismo de los hidratos

de carbono, con un incremento de la glucemia en 10

mg/dL tras la sobrecarga oral de glucosa. La causa de

este fenómeno es la alteración de la segunda fase de la

secreción de insulina y/o una disminución de la captación

de glucosa mediada por esta hormona; así, es destacable

el hecho de que en el adulto mayor no diabético se

ha encontrado una disminución de la actividad de los

(GLUT 4) en músculo y tejido adiposo, es por ello la

hiperglucemia postprandial en estos pacientes, pudiendo

adjudicar a éste otro fenómeno que podría contribuir a la

patogénesis de la DM en esta población.

DiagnósticoDatos arrojados a fines del año 2012 por la ALAD,

utilizando la hemoglobina glicosilada (HbA1C) y la glucosa

plasmática en ayunas (GPA) como criterios diagnóstico,

actualmente, un tercio de los adultos mayores con

diabetes no habían sido diagnosticados. Dichos datos son

de gran relevancia pero no comprobables en nuestro país,

por (HbA1C) dado su no uso a la fecha como diagnostico.

siendo exclusivo para ello la (GPA) y la (PTOG).

ComplicacionesLa detección y las intervenciones para las complicaciones

de la diabetes recomendados por la ADA tienen una

base de pruebas sólidas; sin embargo, como es el caso

de muchas intervenciones, la evidencia subyacente

generalmente proviene de estudios en adultos jóvenes y

no así en mayores de 65 años.

Los adultos mayores con diabetes tienen más alta tasa

de amputación mayor, IAM, deterioro visual y enfermedad

renal en fase terminal de cualquier grupo de edad.

Los pacientes ≥ 75 años tienen tasas más altas que

la brecha entre los 65 a 74 años para la mayoría de

las complicaciones, y además el doble de la tasa de la

concurrencia al servicio de urgencias por hipoglucemia que

la población general con diabetes.

Es por esto que se recomienda considerar un nuevo

planteamiento a la hora de intervenir en cuanto a las

complicaciones, dado la heterogeneidad de la enfermedad.

TratamientoLa diabetes está asociada con varias entidades médicas

coexistentes en los adultos mayores. Es por ello que a la

hora de la terapéutica en esta población se engloba un

grupo de condiciones o entidades las cuales puede afectar

la capacidad de autocontrol y los resultados de salud,

afectando la calidad de vida como ser:

Disfunción cognitivaEl deterioro cognitivo es aproximadamente dos veces más

frecuente en los pacientes diabéticos en comparación con

los controles no diabéticos pareados por edad (ensayo

ACCORD).

En este ensayo, ni el control intensivo de la glucemia

ni control de la presión arterial a un objetivo de PAS

< 120 mmHg ha demostrado prevenir la disminución

de la función cerebral. Los estudios transversales han

demostrado una asociación entre la hiperglucemia y la

disfunción cognitiva.

DepresiónLa diabetes está asociada con una alta prevalencia

de la depresión. La depresión no tratada puede traer

repercusiones en relación con el estilo de vida y a nivel de

Diabetes en el adulto mayor Dr. Facundo A. Tornelli

/ PÁGINA 36

la mortalidad aumenta ella.

Discapacidad visual y uditivaSe conoce que uno de cada cinco adultos mayores con

diabetes presentan alteraciones y/o discapacidad visual.

Los trastornos en sonidos de alta y baja frecuencia

son aproximadamente dos veces más frecuentes en

las personas con diabetes, vinculando esto a patología

neuro-vascular.

Un estudio italiano de reciente publicación, a 5

años (edad media 64,3 años), de tipo longitudinal,

observacional en pacientes con diabetes tipo 2

clasificados en subgrupos de alta, moderada y baja

comorbilidad, con un nivel de A1C de ≤ 6,5 o < 7%

al inicio del estudio, asoció una menor incidencia a

5 años de eventos cardiovasculares en el subgrupo

de comorbilidad baja a moderada, pero no así en el

subgrupo alta comorbilidad, lo que sugiere que los

pacientes con altos niveles de comorbilidad pueden no

recibr beneficio cardiovascular del control intensivo de la

glucosa en la sangre.

Control de la tensión arterialAlgo similar ocurre a la hora de demostrar beneficios

con el control de la tensión arterial en esta población

de pacientes diabéticos, ya que los ensayos y estudios

clínicos no están inferidos para los adultos mayores con

diabetes.

El ensayo ACCORD-BP no mostró ningún beneficio en el

resultado primario (eventos cardiovasculares adversos)

de la PAS objetivos < 120 mmHg en comparación con

< 140 mm Hg, pero se encontró una reducción

significativa en el accidente cerebrovascular, un resultado

secundario.

Finalizando, con respecto a la farmacología antidiabética

oral, cabe resaltar la carencia de estudios comparativos

sobre eficacia en poblaciones adultas mayores.

Comprender las ventajas y desventajas de cada

tipo de fármaco antidiabético ayuda al especialista a

individualizar la terapia para los pacientes con diabetes

tipo 2.

Referencias

• ADA Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes

Care. 29 (suppl 1): s43-s48; 2006.

• Booth GL, Kapral MK, Fung K and Tu JV. The Lancet 368:29-

36; 2006.

• Stumvoll M, Goldstein BJ, Van Haeften WV. Type 2 diabetes:

principles of pathogenesis and therapy. The Lancet 365: 1333-

46; 2005.

• Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes

Fact Sheet: General Information and National Estimates on

Diabetes in the United States. Atlanta, Georgia: U.S. Department

of Health and Human Services, Centers for Disease Control and

Prevention, 2011, p 2011

• Documento de consenso de la sociedad española de diabetes.

Epidemiología de la diabetes tipo 2. Av. Diabetol 21:195-198;

2005.

• Schonberg MA, Davis RB, McCarthy EP et al. Index to predict

5-year mortality of community-dwelling adults aged 65 and older

using data from the National Health Interview Survey. J Gen

Intern Med 2009;24:1115–1122.

• Gaede P, Vedel P, larsen N, et al. Multifactorial intervention and

cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J

Med 2003; 348: 383-93.

• 22. Olaiz G, Rojas R, Barquera S, Shamah T, Aguilar C,

Cravioto P, et al. Encuesta Nacional de Salud 2000. Tomo 2,

La salud de los adultos. Cuernavaca, Morelos, México: Instituto

Nacional de Salud Pública, 2003.

• Gaede P, lund-andersen H, Parving HH, Pedersen O. effect of a

multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J

Med 2008; 358: 580-91.

• NIJ, Iveniuk J, John PM et al. Classification of older adults who

have diabetes by comorbid conditions, United States, 2005–

2006. Prev Chronic Dis 2012;9:E100

• Lee SJ, Lindquist K, Segal MR et al. Development and

validation of a prognostic index for 4-year mortality in older

adults. JAMA 2006;295:801–808

• Currie CJ, Peters JR, Tynan A et al. Survival as a function of

HbA(1c) in people with type 2 diabetes: A retrospective cohort

study. Lancet 2010;375:481–489.

• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of

intensive blood-glucose control with metformin on complications

in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet

Diabetes en el adulto mayor Dr. Facundo A. Tornelli

1998;352:854–865

• Index and medicus latino americano

Latindex-Lilacs; Vol.19, n.1, 1981-, Vol.39, n.6, 2001-Scopus

• Schütt M, Fach EM, Seufert J et al. Multiple complications and

frequent severe hypoglycaemia in ‘elderly’ and ‘old’ patients with

type 1 diabetes. Diabet Med 2012;29:e176–e179.

• Narayan KM, Boyle JP, Geiss LS et al. Impact of recent

increase in incidence on future diabetes burden: U.S, 2005–2050.

Diabetes Care 2006;29:2114–2116

• Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention

Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2

diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med

2002;346:393–403

• Diabetes: the renal insufficiency and cardiovascular events

(RIACE) Italian multicenter study. Diabetes Care 2012; 35:143–

149

• Miller ME, Bonds DE, Gerstein HC et al. ACCORD

Investigators. The effects of baseline characteristics, glycaemia

treatment approach, and glycated haemoglobin concentration

on the risk of severe hypoglycaemia: Post hoc epidemiological

analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b5444

• Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY et al. Correlates of quality of

life in older adults with diabetes: The Diabetes & Aging Study.

Diabetes Care 2011;34:1749–1753.

/ PÁGINA 38

Insulinas análogas vs. convencionales en internación

Dr. Antonio Saleme

Médico especialista en Clínica Médica.Magister en Bioquímica, Fisiopatología y Clínica Endocrinológica.

IntroducciónEn diversos estudios se define la hiperglucemia como un

factor de mal pronóstico.[1-2] Por ello el uso adecuado de

la terapia insulínica es una de las claves para asegurar el

tratamiento óptimo del paciente internado en el hospital.

La terapia con insulina subcutánea es el tratamiento de

elección en los pacientes que se encuentran fuera de las

unidades de cuidados intensivos.[3] Podríamos suponer

que los análogos serían ideales, dado por su perfil

farmacodinámico.

Con esa idea diseñamos un estudio clínico, controlado,

aleatorizado y abierto para comparar un algoritmo de

insulinización con dosis basal de insulina glargina una vez

al día y bolo de insulina glulisina preprandial con otro de

dos dosis basales 2 veces al día de insulina NPH y bolo

de insulina regular preprandial, en pacientes diabéticos

tipo 2 internados en sala de cuidados generales del

Sanatorio Santa Fe, en la ciudad de Santa Fe, Argentina.

Realización del estudioEl objetivo principal fue evaluar los niveles promedio

de glucemias diarias de ambos grupos. Los objetivos

secundarios fueron: el promedio de días de internación

en cada grupo, los niveles de glucemia postprandial,

episodios de hipoglucemia severa, no severa y nocturna y

el promedio de insulina diaria utilizada.

Se consideró para su admisión en el estudio a los

sujetos que cumplieron todos los criterios siguientes:

mayores de 21 años y menores de 75 años, con diabetes

mellitus de tipo 2 que reciban o no insulina previamente,

internados en sala general, con glucemias mayores a

140 mg/dl. Capacidad de comprender el estudio y dar

consentimiento informado por escrito.

Se excluyeron del estudio aquellos sujetos que

cumplieron uno o más de los siguientes criterios:

internados en cuidados intensivos o provenientes

de estos, uso de corticoides durante la internación,

cetoacidosis como motivo de internación o como

complicación, mujeres embarazadas, pacientes que

requieran soporte nutricional, insuficiencia hepática

definida como GPT o GOT 2 veces por encima del valor

normal, insuficiencia renal definida como creatinina

sérica mayor de 1.4 mg/dl en mujeres y mayor de 1.5 mg/

dl en varones, hipersensibilidad conocida a la glargina,

glulisina, insulina NPH o corriente.

La duración de este estudio fue de 14 meses. Se

reclutaron pacientes en forma consecutiva, hasta llegar a

un total de 40 pacientes.

La dosis diaria inicial de insulina en pacientes con

glucemias al ingreso hospitalario entre 140 y 200 mg/

dl fue de 0,4 UI/kg/día y para glucemias entre 200 mg/

dl y 400 mg/dl 0,5 UI/kg/día. La dosis basal fue del 60%

del total, en una dosis matutina de glargina en tanto con

Artículo original

NPH un 70% de la dosis basal se administró antes del

desayuno y el 30% restante antes de la cena. El otro 40%

se administró en 4 dosis antes de cada comida (desayuno,

almuerzo, merienda y cena) de insulina glulisina en el

grupo que recibió glargina y regular en el que se utilizó

NPH.

Cuando el paciente realizó ayuno prolongado, se

discontinuó la insulina en bolo, siguiendo solamente con

las dosis basales, hasta que se restituyó la ingesta de

alimentos.

La dosis de insulina basal se aumentó cada 2 días un 20%

cuando la glucemia en ayuno fue superior a 140 mg/dl y

se disminuyó un 20% cuando presentó glucemias menores

a 70 mg/dl.

Los hipoglucemiantes orales fueron suspendidos al

momento de la internación.

Se realizó control glucémico con medidor portátil durante

toda la internación 4 veces por día; en ayuno y entre 1 a 2

horas después del almuerzo, merienda y cena.

La aplicación de la insulina correspondiente fue realizada

por el plantel de enfermería del sanatorio y el control de las

glucemias por los residentes del servicio de clínica médica.

Se realizó un Test T basado en dos muestras (Bilateral)

mediante el programa estadístico INFOSTAT 2010. Un

valor de P < 0,05 fue considerado como significativo.

ResultadosDe los 40 pacientes, 20 recibieron tratamiento con insulina

análogas y los 19 restantes fueron tratados con insulina

NPH como basal y bolos de corriente. Una paciente fue

retirada debido a que era diabética tipo 1.

Ninguno de los dos esquemas mostró diferencias

estadísticamente significativas (P > 0,05) en los objetivos

planteados. Los resultados se muestran en la tabla 2.

Luego de realizado el estudio se decidió analizar los

valores de promedios de glucemias diarias, glucemias

post prandiales, hipoglucemias y dosis de insulina, todos

en el último día de la internación, dado que el período

de distribución y redistribución tisular de las insulinas

tarda entre 3 y 4 días lo cual podría producir resultados

diferentes luego de este tiempo en función de ingreso

al equilibrio de insulinización. Pero nuevamente no se

encontraron diferencias estadísticamente significativas

entre ambos grupos en los objetivos analizados (P > 0,05).

Hay que destacar algunas limitaciones del trabajo, ellas

son: un N pequeño, la diferencia en el promedio del

BMI de ambos grupos (aunque los de mayor BMI se

encontraron en el grupo de insulinas convencionales)

y que el manejo de la insulinización fue realizado por

operadores cuyo entrenamiento no es necesariamente

similar y quizás no sea el óptimo para realizar esa tarea.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS SUJETOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO.

Los valores representan el promedio. Entre paréntesis los desvíos estándar.

NPH-REGULAR GLARGINA-GLULISINA

EDAD 58,5 (9,8) 61,9 (7,4)

SEXO H: 13 M: 6 H: 11 M: 9

BMI 43,5 (4,1) 33,2 (6,1)

GLÓBULOS BLANCOS 8633 (2064) 9495 (5500)

HEMOGLOBINA 12,19 (1,6) 13,08 (6,1)

CREATININA 10,9 (1,3) 11,36 (1,7)

GLUCEMIA EN LA ADMISIÓN 266,7 (127,4) 240,3 (77,6)

Tabla 1

Insulinas análogas vs. convencionales en internación Dra. Antonio Saleme

/ PÁGINA 40

Posiblemente las dosis iniciales de insulina pueden haber

sido bajas, ya que en alguno de los pacientes se demoró

varios días en llegar a valores de glucemia aceptables.

Por razón de costos no se midieron las glucemias

preprandiales en nuestro estudio y que al no hacerlo no se

pudo ajustar la dosis del bolo según el resultado de estas.

A favor del estudio, hay que subrayar que las

características de las personas que participaron en

el proceso de insulinización son las mismas que la

llevan a cabo habitualmente durante la internación en

las instituciones. Además el tratamiento de la diabetes

en los pacientes internados fuera de las áreas de

cuidados intensivos es un área muy poco explorada

en la investigación clínica y menos evaluada aún

es la comparación entre la nuevas insulinas y las

convencionales en los internados en sala general.

ConclusionesNo se constata la hipótesis principal dado que en

pacientes diabéticos tipo 2 internados en sala de cuidados

generales las insulinas análogas no tienen mayor eficacia

que las humanas para reducir el promedio de glucemias.

El tratamiento de la diabetes en los pacientes internados

fuera de las áreas de cuidados intensivos es un área

muy poco explorada en la investigación clínica y menos

evaluada aún es la comparación entre la nuevas insulinas

RESULTADO DE LOS OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Los valores representan el promedio. Entre paréntesis los desvíos estándar.

NPH-REGULAR GLARGINA-GLULISINA P

GLUCEMIA (MG/DL) 169,6 (42,21) 193,4 (83,94) 0.4325

GLUCEMIA POSTPRANDIAL (MG/DL) 175,8 (48,19)) 200,1 (82,14) 0.2701

HIPOGLUCEMIAS SEVERAS (Nº EPISODIOS) 1 (0,23) 0 (0) sd

HIPOGLUCEMIAS NO SEVERAS (Nº EPISODIOS) 6 (0,67) 1 (0,22) 0.1020

HIPOGLUCEMIAS NOCTURNAS (Nº EPISODIOS) 1 (0,23) 1 (0,22) 0.9713

PROMEDIO INSULINA DIARIA 43,5 (12,23) 49,4 (14,65) 0.1837

PROMEDIO DÍAS DE INTERNACIÓN 4,8 (4,32) 4,2 (3,29) 0.6321

Tabla 2

y las convencionales en los internados en sala general.

Referencias[1] Pomposelli J, Baxter J, Babineau T, Pomfret E, Driscoll D,

Forse R y cols. Early postoperative glucose control predicts

nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenter Enter

Nutr 1998; 22:77-81. 2. [2] McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced

hyperglycemia. Crit Care Clin 2001; 17:107-24.[3] Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American

Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes

Association consensus statement on inpatient glycemic control.

Diabetes Care. 2009 Jun; 32(6):1119–31.

/ PÁGINA 42

Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles”

Dr. Jorge Genesir

Médico especialista en Diabetes.Médico especialista en Medicina Interna. Jefe de la Sección Diabetes del “CEOM”.Ex Subdirector y Ex Jefe de la Sección Diabetes del Hospital San Roque, Córdoba.Ex Docente Universitario en la Universidad Nacional de Córdoba.Autor del libro Diabetes, te voy a ganar.

Artículo original

Saber de qué se trataLa introducción al tema, para ser tal, requiere comenzar

aclarando dos conceptos que hacen al título mismo del

artículo: adhesión o adherencia al tratamiento y pacientes

“difíciles”.

En términos ideales, la adhesión al tratamiento es la

correspondencia o reciprocidad que se observa —y

mantiene— entre las indicaciones del profesional de la

salud y la conducta efectiva que adopta el paciente en

función de ellas.[1]

Como todo ideal, tan fácil de enunciar en teoría como

difícil de alcanzar en la práctica clínica, representa

probablemente el mayor desafío que afronta el equipo

de salud, en todo el mundo, en lo concerniente al control

y seguimiento de las personas afectadas por diversos

padecimientos crónicos.

Individuos estos que, necesariamente, deben

realizar tratamientos y aceptar diversas restricciones

prácticamente “de por vida”, realidad que a nadie le

resulta fácil asumir resignadamente para siempre. Lo

cual les confiere entre los médicos la bien ganada

fama de “pacientes difíciles”, por lo poco probable que

resulta conseguir de ellos una adhesión satisfactoria y

perdurable y, de ese modo, éxitos en el tratamiento.

Mediante el término adhesión se tiende a reemplazar

en la actualidad el viejo concepto de “cumplimiento”

u obediencia de las órdenes médicas, que soslaya la

idiosincrasia, posibilidades y limitaciones individuales de

cada enfermo.[1]

Es importante evaluar la adhesión con amplitud de

criterio, evitando cometer dos errores frecuentes en

tal sentido: hacerlo de manera parcial o incompleta,

limitándola a la medicación instituida; y sólo durante un

período temporario, de corto o mediano plazo.

Por el contrario y para no llamarse a engaños, la

adhesión debe ser apreciada en sentido global,

abarcando también los aspectos no farmacológicos

del tratamiento: el plan alimentario que corresponda,

la actividad física programada y —lo más difícil de

conseguir— el cambio de hábitos de conducta no

saludables.[1]

Asimismo, corresponde estimarla durante períodos de

tiempo prolongados, por cuanto la adhesión suele ir

decayendo a medida que transcurren los años, de forma

tal que los resultados del corto o mediano plazo no

suelen ser una garantía de continuidad.

Importancia del tema1. Pese a los avances asombrosos de la medicina

contemporánea en muchos otros aspectos, la pobre

adhesión al tratamiento de la mayoría de los pacientes

crónicos (obesos, diabéticos, hipertensos, adictos

conductuales, etcétera) constituye un problema irresuelto,

aún en estos tiempos, a nivel internacional.

2. Una adhesión satisfactoria sigue siendo muy baja

habitualmente (por citar un ejemplo: entre las personas

con diabetes, apenas 5 a 30 de cada 100 evidencian una

adherencia ponderable, según distintas estimaciones).

3. En la práctica, la adhesión al tratamiento constituye

el factor que más condiciona la evolución clínica de las

enfermedades crónicas en el mediano y largo plazo.

4. Tanto es así, que la falta de adhesión acarrea

consecuencias de enorme importancia sanitaria: [2]

↑ Morbi-mortalidad

↓ Expectativa de vida

↓ Calidad de vida

↓ Productividad

↑ Gastos de atención médica

Situación actualLos pobres resultados aludidos representan en cierta

forma verdaderos reproches de la realidad, en relación

con los objetivos preventivos y terapéuticos que

naturalmente se buscan. Lo expresado es aplicable a las

diferentes complicaciones que las enfermedades crónicas

pueden ocasionar a medida que pasan los años, sirviendo

como ejemplos ilustrativos los que se mencionan a

continuación:

• La HTA no estabilizada en forma constante, en directa

relación con percances cardiovasculares (IAM, ACV).

• La obesidad que subyace en los cimientos patogénicos

de diversas enfermedades metabólicas, cardiovasculares,

reumáticas, psiquiátricas, etc.

• La diabetes descontrolada en forma persistente, como

la causa más frecuente de ceguera adquirida y de

amputaciones no traumáticas de miembros inferiores,

entre otras varias alteraciones secundarias.

• Las adicciones, tanto conductuales como a sustancias

psicoactivas, con los trastornos orgánicos, funcionales,

psicológicos, laborales, familiares y aun sociales que

pueden traer aparejados.

Todo ello, de muy elevado costo en amplio sentido,

incluido el económico: las complicaciones severas de

las enfermedades crónicas constituyen el principal

motivo de internación hospitalaria de estos pacientes,

generando erogaciones desmedidas para su tratamiento

y rehabilitación.

Cobra tal vez mayor dimensión lo señalado, si se apela a

ilustrar el concepto mediante la cita de dos evaluaciones,

a un mismo tiempo sanitarias y economicistas, las

cuales, aunque referidas al campo de la diabetes,

seguramente expresan por analogía situaciones

semejables, vinculadas con otras afecciones de

tratamiento prolongado:

• Seis amputaciones de pierna en pacientes diabéticos

ocasionan gastos equivalentes al sueldo anual de ocho

enfermeras profesionales.[3]

• El tratamiento de un solo caso de “pie diabético”

grave, con internación prolongada, puede requerir un

desembolso comparable al que demanda la asistencia

ambulatoria de un paciente no complicado, ¡durante

25 años!... (incluyendo consultas, medicación,

automonitoreo, análisis de laboratorio, etcétera).[3]

• ¡Ni qué decir de los adictos conductuales (juego

patológico, compras patológicas, etc.), cuyos gastos

descontrolados pueden llegar a hipotecar el presupuesto

de una persona, cuando no de toda una familia!

Frente a la realidad Cuando se trata de mejorar la adhesión al tratamiento, es

imprescindible partir desde la cruda realidad que muestra

la práctica médica cotidiana.

En primer lugar, es necesario reconocer que son

legítimos los diversos impedimentos y limitaciones que

encuentran los individuos con enfermedades prolongadas

para “hacer lo que tienen que hacer” en beneficio de su

salud. Y es tal la magnitud y frecuencia de los primeros

que los expertos coinciden en que, por lo general, el

tratamiento de estas enfermedades es fácil, lo difícil es el

tratamiento de los enfermos…

En segundo lugar, pese a lo dicho en último término,

vale destacar que no todo depende del propio

paciente. Corresponde en cambio aceptar que muchos

profesionales no adiestrados o experimentados en la

asistencia y tratamiento de estos sujetos no dominan la

Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles” Dr. Jorge Genesir

/ PÁGINA 44

complejidad singular que implica el seguimiento de los

enfermos crónicos. De modo tal que la responsabilidad

sobre su evolución es cuanto menos compartida con el

enfermo.

¿Qué se puede hacer?Nada más y nada menos que invertir tiempo, energías y

constancia en aplicar el recurso más valioso con el que

se cuenta: la educación. Pero con la salvedad —que

procede enfatizar— de que se requiere una educación

“eficaz”… no solamente abordada como una mera

formalidad ilustrativa.

De tanta importancia es esto, que no resulta aventurado

aseverar con relación a las enfermedades persistentes

—parangonando a Elliot Joslin al referirse a la Diabetes—

que la educación no es sólo una parte de su tratamiento,

sino que es el tratamiento…

Sin embargo, este pilar fundamental representado por

la educación suele ser menospreciado —cuando no

ignorado— por muchos profesionales de la salud, aunque

no en forma expresa ni intelectualmente, al menos en

el ejercicio cotidiano de su labor asistencial. O quizá no

valorado en su justa dimensión, tal vez por no advertirse

su real eficacia en la materia.

Sin llegar a justificarlo, esto último podría explicarse, en

cierto modo, por atribuírsele injustamente a la educación

los magros resultados que se alcanzan cuando se realiza

una mera “instrucción” o “información” de los pacientes,

como se analizará enseguida.

O acaso porque, tanto los propios enfermos como

los profesionales aludidos, depositan expectativas

desmedidas en el tratamiento farmacológico de

la dolencia, sin reparar en el error conceptual y

metodológico que ello implica.

Educación eficazLa experiencia asistencial no deja dudas al respecto:

la simple información o instrucción de las personas con

enfermedades crónicas no basta para conseguir una

buena adhesión al tratamiento, ni un buen control clínico

y funcional del organismo afectado.[4]

Esta afirmación de ninguna manera pretende desconocer

o menoscabar la importancia que reviste ilustrar o

instruir a los enfermos sobre distintos aspectos de su

padecimiento. Por ejemplo, los signos o señales de

descompensación, de acuerdo a la enfermedad de

que se trate; las características de una alimentación

equilibrada; la forma de realizar actividad física

convenientemente programada; el requerimiento de un

control frecuente de ciertos parámetros clínicos (tensión

arterial, peso corporal, análisis de laboratorio); la censura

de los hábitos de conducta nocivos, etcétera.

Lo que deseo compartir con el lector es el concepto

básico de que, para superar los bajos niveles de

adhesión que se observan en la práctica diaria, se hace

necesario complementar la información convencional que

se suministra con una verdadera educación que oriente,

enseñe y ayude a cambiar viejos hábitos de conducta

perjudiciales para la salud, por hábitos nuevos que

resulten beneficiosos.

Particularmente, aquellas rutinas nocivas que procura

corregir o enmendar el tratamiento no farmacológico de

estas enfermedades, tales como la sobrealimentación,

el sedentarismo, los hábitos de fumar, beber alcohol en

exceso o ingerir sustancias psicoactivas; la adicción al

consumismo o a los juegos de azar, etcétera.

Los hábitos de conducta no son otra cosa que

costumbres aprendidas o adquiridas por repetición

reiterada de determinadas acciones durante un cierto

tiempo (no por herencia)… ¡y todo lo que se “aprende” se

puede “desaprender”!

De tal forma, por el mismo mecanismo de la repetición

sistemática o por imitación reiterativa, se aprende a

hablar un idioma determinado, se aprende a caminar

o vestir de una u otra manera, a reaccionar física o

emocionalmente en tal o cual forma frente a los conflictos

o adversidades… Y también se aprende a ingerir

alimentos ricos en grasas, azúcares o sal; se aprende

a fumar, consumir bebidas alcohólicas u otras drogas;

a calmar la ansiedad mediante los juegos de azar o

realizando compras de manera compulsiva; a caer en la

droga-dependencia… (¿Qué es una “drogadicción”, sino

un hábito irrefrenable para quien se encuentra dominado

por las drogas”? ¿Qué es un “drogadicto”, sino una

persona que aprendió el hábito de consumir sustancias

tóxicas?).

Todos ellos aprendizajes complejos, pero aprendizajes

al fin… que es saludable tratar de revertir cuando son

perniciosos. Loable intento que desde luego puede

fructificar, en muchos casos, siempre que exista una firme

determinación por lograrlo de parte del interesado, por

una genuina convicción personal y nunca por imposición

de terceros.

Decisión aquella que a nuestro criterio resulta mucho más

importante e influyente, sobre los éxitos a obtener, que el

nivel cultural, intelectual o socioeconómico de la persona

involucrada en el problema,[1] aislada o globalmente

considerados. Y es allí donde la educación puede hacer

un aporte invalorable, si se realiza con idoneidad en la

materia además de la necesaria perseverancia, para no

claudicar ante los primeros resultados cuando no son

alentadores.

De allí el acierto de Alvin Toffler al afirmar que los

verdaderos analfabetos del siglo XXI no serán aquellas

personas que no tengan la capacidad de leer y escribir,

sino quienes no sepan aprender, desaprender y

reaprender.

La verdadera educación, definida por los clásicos como

la transformación duradera del espíritu, no consiste

solamente en “instruir” o proporcionar información y

conocimientos a una persona, sino en posibilitarle un

auténtico aprendizaje, adecuadamente encaminado o

conducido. Instruir es indicar o señalar el camino en un

mapa. Educar es enseñar a transitarlo.

Por su parte “aprender”, de forma auténtica, no es

simplemente sobrecargar la memoria con datos o

informaciones, como si se llenase un recipiente vacío,

sino en descubrir por uno mismo lo que ya sabía… (ver

más adelante) y cambiar poco a poco las ideas erróneas

y los hábitos nocivos, en cualquier orden de la vida.

Pecados capitalesDe poco o nada sirve inculpar o reprender al paciente en

los casos de insatisfactoria adhesión al tratamiento, aun en

aquellas situaciones que parecieran justificar tal conducta.

Por el contrario, mejores resultados se obtienen cuando

el profesional de la salud se ocupa de identificar y salvar

eventuales errores propios, que resulta factible cometer de

modo involuntario o aun inconsciente. Entre otros:[1]

• Sobreexigir al enfermo, estableciendo metas poco

realistas.

• Adoptar una actitud paternalista, represora, consejera u

omnipotente.

• Desconocer o subestimar las dificultades y esfuerzos del

paciente por mejorar.

• Penalizar sus “incumplimientos”.

• Brindar sólo información, en lugar de realizar educación

para la salud.

Virtudes capitalesMejores logros se alcanzan mediante la aplicación de

ciertos criterios y normas que la experiencia clínica, por

una parte y la Psicología actual por la otra destacan por su

conveniencia y eficacia, tales como:[1]

• Establecer una relación madura con el paciente,

con roles diferentes y una responsabilidad compartida.

• Señalarle “alternativas” o caminos distintos, que pueda

escoger libremente, en vez de “ordenarle” nuevas

conductas a seguir de modo imperativo.

• Utilizar siempre la persuasión,[*] evitando las

recriminaciones o reproches inútiles.

• Estimular la colaboración activa del enfermo,

indispensable para su buena evolución.

• Disipar sus miedos, angustias, depresión o desesperanza.

• Proponerle “metas” accesibles, particularmente en el

comienzo mismo del tratamiento.

• Darle “indicaciones” claras y sencillas, en todo sentido y

en todo momento.

• Enseñarle a pensar, a encender la luz de la inteligencia

a favor de la salud y la vida, cambiando un viejo camino

equivocado, por un camino nuevo y mejor.

Se facilita así un verdadero aprendizaje, que implica la

transformación y adaptación de los conocimientos recibidos

por una persona en beneficio propio (¡en esto consiste

Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles” Dr. Jorge Genesir

/ PÁGINA 46

descubrir por uno mismo lo que ya sabía !).[1] Se busca

recuperar la salud, evitando complicaciones indeseables,

prolongando la vida… ¡y aumentando las posibilidades de

disfrutarla!

ConclusiónLa sobreexigencia destinada a una persona enferma,

junto a la inadecuada comprensión por el paciente de

las indicaciones profesionales, suelen ser las causas

más frecuentes de la falta parcial o total de adhesión

al tratamiento. La que a su vez constituye el factor

preponderante que condiciona el mal control de las

enfermedades crónicas, en la mayoría de los casos.

De forma tal que es posible concluir con una sentencia

propia de Perogrullo, pero no por ello menos certera,

expresando que “el mejor de los tratamientos fracasa,

si el paciente no lo cumple”… ¡Por eso es relevante e

improrrogable tratar de mejorar la adhesión!

Referencias[*] Persuadir = inducir con razones a creer o hacer.[1] Genesir J., Diabetes, te voy a ganar, Nuevos Editores, 1ª. ed.

1ª. reimp - Córdoba, Año 2012.[2] Wassermann A.O., Grosso C.P.: Adhesión al tratamiento del

síndrome metabólico, Revista de la Sociedad Argentina de

Diabetes, Vol. 40, N° 2, Año 2006.[3] Zavala A.: Abordaje actual del Pie Diabético, Disertación en el

VIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes,

Mar del Plata, octubre de 1992.[4] Jadzinsky M. y col.: ¿Puede la información acerca de la

diabetes mejorar el control metabólico? Unidad de Nutrición,

Hospital Durand, Buenos Aires (Trabajo presentado en el VII

Congreso Argentino de Diabetes, Buenos Aires, septiembre de

1990).[5] Ruiz M.: Pie Diabético (Zavala A.), Diabetes Mellitus, 2ª. ed.,

Año 1994.[6] Ruiz M.: Nuevos aspectos del manejo del pie diabético (Zavala

A.), Diabetes Mellitus, 3ª. ed. Actualizada, Año 2006.[7] Consenso del Mercosur sobre manejo del pie diabético, Junio

de 1999 (Folleto publicado y distribuido por Laboratorios Novo

Nordisk).[8] DESG Teaching Letters, N° 10, Cómo motivar al paciente

diabético (Folleto distribuido por Laboratorios Servier).[9] Programa Latinoamericano de Educación en Personas

con Diabetes Mellitus No Insulinodependiente (PEDNID-LA),

organizado por la Asociación Latinoamericana de Diabetes

(ALAD), con el auspicio de la IDF, la OPS y la OMS, abril de

1998. [10] INFAC Información Farmacoterapéutica de la Comarca,

Adherencia al tratamiento farmacológico en patologías crónicas,

Vol. 19, N° 1, Año 2011.[11] Sociedad Española de Cardiología, Revista Española de

Cardiología, Pedro Conthe, Francisco Tejerina, Servicio de

Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio

Marañón, Madrid, España: Adhesión al tratamiento y calidad de

vida en los pacientes con insuficiencia cardíaca, Vol. 7, Núm.

Supl. F, Octubre 2007.[12] Acta Colombiana de Psicología: Adherencia al tratamiento

en la infección por VIH/SIDA. Consideraciones teóricas y

metodológicas para su abordaje, Vol. 11, N°2, Bogotá, July/Dec.

2008.[13] Organización Mundial de la Salud 2004: ADHERENCIA A LOS

TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO: Pruebas para la acción,

informe editado por Eduardo Sabaté, Funcionario Médico de la

OMS.

Diabetes, hipertensión y actividad simpáticaEs conocido que la diabetes y la hipertensión arterial

(HA) son enfermedades crónicas, degenerativas e

incurables, importantes factores de riesgo cardiovascular

y las principales patologías primarias en los pacientes

con insuficiencia renal crónica terminal en diálisis. Si

tenemos en cuenta que la diabetes constituye hoy una

pandemia en constante aumento y que la hipertensión

arterial permanece con grados de detección y control

inaceptables, es razonable explorar posibilidades de

nuevos tratamientos con enfoque en ambas patologías.

La hiperactividad simpática es un mecanismo hallado

frecuentemente en los pacientes hipertensos pudiendo

ser responsable del aumento de las dos variables de

la presión arterial, el volumen minuto y la resistencia

periférica. Por su parte la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2)

tiene como una de sus bases etiopatogénicas a la

hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. Se ha

constatado en estudios experimentales en animales y

humanos que la insulina aumenta el tono simpático y que

su probable sitio de acción se encuentre en el cerebro.

Estudios en humanos muestran que un aumento en la

liberación de noradrenalina en el antebrazo provoca una

substancial reducción del flujo sanguíneo. Esto se asoció

con una reducción marcada de la captación de glucosa,

demostrando el efecto adverso de la activación simpática

en la capacidad de las células para transportar glucosa a

través de sus membranas.

Una década atrás se publicó un estudio sobre el impacto

de la DM 2 y la hipertensión en los mecanismos neurales

simpáticos. Se diseñó tomando 4 grupos de pacientes

para determinar si la magnitud del tono simpático central

en individuos hipertensos y diabéticos era mayor que

en sólo hipertensos o sólo diabéticos, comparados

contra un grupo de normotensos no diabéticos. Se

evaluó la actividad simpática post- ganglionar muscular,

mediante microneurografía del nervio peroneo derecho.

No hubo diferencias significativas en edad, índice de

masa corporal, frecuencia cardíaca y presión arterial

entre los grupos. Los hallazgos reconfirmaron reportes

previos en cuanto a la existencia de hiperactividad

simpática en hipertensos esenciales en relación con

los normotensos y esto ocurre en ausencia de niveles

elevados de insulinemia. Este estudio demostró además

que los pacientes diabéticos normotensos también

tenían hiperactividad simpática y que la descarga neural

simpática en la periferia era aun mayor en los pacientes

hipertensos y diabéticos. Por lo tanto la diabetes y la

hipertensión combinadas pueden explicar el exceso de

hiperactividad simpática en estos pacientes y es sin duda

uno de los mecanismos involucrados en el elevado riesgo

cardiovascular de esta población.

A pesar de estas evidencias solemos no tener en

cuenta estos mecanismos en la evaluación de nuestros

Denervación del simpático renal y metabolismo de la glucosa en hipertensos resistentes

Dr. Víctor Fabián Contreras

Artículo Original

Médico especialista en Clínica Médica y Cardiología.Magister en Diabetes.Hospital Dr. Cosme Argerich.Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).Fresenius Medical Care (Centro de Nefrología y Diálisis San Justo).

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pacientes. Recientemente se está poniendo el foco de

estudio y tratamiento sobre la hiperactividad simpática.

Evidencias actuales de la denervación del simpático renal (DSR) en hipertensión arterial y estado glucémico

Es conocido que los mediadores del sistema simpático

(adrenalina y noradrenalina) actúan sobre el metabolismo:

estimulan la salida de glucosa de los tejidos, estimulan la

secreción de glucagón e inhiben la secreción de insulina,

siendo por lo tanto un importante contrarregulador de

las acciones de la insulina. Por lo tanto la presencia de

hiperactividad simpática puede jugar un rol importante en

el deterioro del control glucémico. Podemos hipotetizar

entonces que la reducción de la actividad simpática por

denervación renal podría tener un efecto substancial en el

metabolismo de la glucosa en pacientes hipertensos.

En 2009 se publicó un primer estudio en que la

denervación del simpático renal se llevó a cabo en

pacientes con hipertensión resistente, mediante un

catéter percutáneo (Symplicity ®) que por vía femoral

llega al lumen de la arteria renal y se conecta a un

generador de radiofrecuencia. Luego de que dicho catéter

es introducido, 4 a 6 ablaciones por radiofrecuencia se

aplican de manera separada a la largo del lumen arterial

de manera distal a proximal, rotando el catéter para

ir logrando la ablación de las aferencias y eferencias

renales situadas en toda la circunferencia de la adventicia

de ambas arterias renales. El resultado más importante

de este estudio fue que la DSR se asoció con una

disminución significativa y sostenida de la tensión arterial

sistólica y diastólica (-32/-14 mm Hg respectivamente en

pacientes analizados 24 meses luego del procedimiento),

sin complicaciones en la indemnidad de las arterias

renales, imputables al tratamiento. Estos resultados se

reconfirman tanto en eficacia como en seguridad. Es

un estudio posterior (Symplicity ® 2) que fue el primero

randomizado y controlado sobre 106 pacientes y que dio

lugar a la aprobación de este tratamiento en Europa.

Recientemente se publicó un estudio piloto en pacientes

con hipertensión arterial resistente (tratados con 3 o más

drogas, una diurético con TA media 178/96 mmHg),

investigando el efecto de la DSR sobre el metabolismo

de la glucosa. Se trataron 37 pacientes y se controlaron

contra 13 sin procedimiento. Se evaluó basalmente el

metabolismo mediante glucemia en ayunas, insulina,

péptido C, HbA1c, resistencia a la insulina (RI -HOMA),

y niveles de glucosa en una prueba de tolerancia a la

glucosa (PTOG). Se evaluaron las medias de estos

parámetros al mes y a los 3 meses post procedimiento.

Además de la reducción de la presión arterial sistólica

y diastólica observada en el grupo tratamiento a los 3

meses (-32/-12 mmHg respectivamente), disminuyó

significativamente la glucosa en ayunas (de 118 a 108

mg/dl), los niveles de insulina (de 20,8 a 9,3 µUI), los

niveles de péptido C (de 5,3 a 3 ng/ml) y RI –HOMA de

6 a 2,4. Además la media de niveles de glucosa en la

PTOG se redujo significativamente en 27 mg/dl, mientras

que no hubo cambios significativos en la presión arterial

ni en los marcadores metabólicos en el grupo control. Los

autores han reportado además que 20% de los pacientes

tratados mejoraron su estado diabético de intolerantes a

la glucosa a normales y de diabéticos a intolerantes.

Posteriormente se realizó otro estudio en mujeres

con síndrome de ovario poli quístico, se trata de

una población con sobrepeso u obesidad, insulino

resistencia y elevación de la presión arterial. Para

evaluar la sensibilidad a la insulina se realizó el test del

clamp euglucémico hiperinsulinemico y se demostró

en las pacientes evaluadas una mejora del 17,5% en

la sensibilidad a la insulina en ausencia de cambios

en el peso a los 3 meses de la denervación renal. Esto

correlacionó de manera positiva con una disminución de

2 parámetros de actividad simpática:

1. el “spillover” corporal total de noradrenalina

2. la actividad simpática mensurada a nivel muscular.

Por otro lado, sabemos que en los estadios iniciales

de la nefropatía diabética, la alteración incipiente es

el hiperfiltrado glomerular seguido del desarrollo de

microalbuminuria. Estudios en humanos han demostrado

que la inhibición simpática con drogas de inhibición

central como la moxonidina reducen la microalbuminuria

en pacientes normotensos con diabetes tipo1, en

ausencia de cambios significativos en los niveles de

hipertensión arterial. Es de hacer notar que ha sido

reportado en estudios en animales que la denervación

renal podría extender sus beneficios a la estructura

y función renal ya que se observó mejoría de estos

parámetros post DSR. Está en periodo reclutamiento el

estudio DERENEDIAB (Renal Denervation in Diabetic

Nephropathy) que tiene como objetivo confirmar estos

datos incipientes sobre mejoría en la nefropatía diabética.

Al momento la DSR no está aprobada por la FDA a la

espera de los resultados del estudio Syimplicity ® 3 el

cual se está realizando en más de 500 pacientes y será

el primer estudio randomizado y controlado a doble ciego

para confirmar seguridad y eficacia de este novedoso

tratamiento.

ConclusiónEste nuevo abordaje podría proveer protección adicional

en pacientes con hipertensión arterial y desórdenes del

metabolismo de la glucosa, una población con alto riesgo

cardiovascular y niveles de control insuficientes con las

terapias actuales. Los resultados disponibles muestran

niveles de seguridad aceptables en el seguimiento

de hasta 3 años y una mejoría significativa de puntos

finales subrogados analizados (mejoría de la presión

arterial y de los marcadores metabólicos). En el futuro

esto debe ser confirmado en grandes estudios clínicos

planificados a doble ciego y con puntos finales basados

en eventos “duros” cardiovasculares y renales, si estos

estudios ratifican resultados favorables, la DSR puede

emerger como una opción de tratamiento preferencial

para los pacientes con hipertensión arterial resistente y

alteraciones del metabolismo de la glucosa.

Referencias

• Villamil AS, Sanchez R. Hipertensión arterial: de la

investigación a la práctica clínica. 1ª edición Buenos Aires:

Edimed - Ediciones Médicas, 2013.p 366.

• Huggett R, Scott E, Gilbey S, Stoker J, Mackintosh A and Mary

D. Impact of Type 2 Diabetes Mellitus on Sympathetic Neural

Mechanisms in Hypertension. Circulation 2003; 108: 3097-3101;

• Symplicity HTN 1 Investigators. Catheter-Based Renal ·

Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension: Durability

of Blood Pressure Reduction Out to 24 Months. Hypertension.

2011; 911-917;

• Symplicity HTN 2 Investigators. Renal sympathetic denervation

in patiets with treatment resistant hypertension (The Symplicity

HTN-2 Trial): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 376:

1903-1909.

• Luippold G, Beilharz M, Muhlbauer B. Chronic renal denervation

prevents glomerular hyperfiltration in diabetics rats. Nephrol. Dial.

Transplant. 2004. 19 (2): 342-347.

• Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, Ukena C, Cremers B,

Brandt C, Hoppe U, Vonend O, Soobotka L., Krum H, Esler

M,and Bohm M. Effect of Renal Sympathetic Denervation on

Glucose Metabolism in Patients With Resistant Hypertension: A

Pilot Study. Circ. 2011; 123; 1940-1946.

• Schlaich M, Hering D, Sobotka P, Krum H, Lambet G, Lambert

E and Esler MD. Effects of renal denervation on sympathetic

activation, blood pressure, and glucose metabolism in patients

with resistant hypertension. Front. Physiol.2012; 3: 10.

• Dias L, Casali R, Leguisamo N et al. Renal denervation in

an animal model of diabete and hypertension: Impacto n the

autonomic nervous systemand nephropathy.Cardiovasc Diabetol

2011, 10: 33.

• Bobrie E et al. Renal Denervation in Diabetic Nephropathy

(DERENEDIAB) 2013, http: //clinicaltrials.gov/ct2/show/

NCT01588795

Denervación del simpático renal y metabolismo de la glucosa en hipertensos resistentes Dr. Víctor Fabián Contreras

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HTA, DBT y vasculopatía periférica secundarios a endocrinopatía

Dra. Susana Nélida Lupi

Jefa de la Sección Endocrinología Oncológica de la División Endocrinología del Hospital Ramos Mejía.

Artículo original

Para confirmar esto voy a referir la historia clínica

resumida de una paciente que fue derivada a la División

Endocrinología del Htal. Ramos Mejía hace algunos años:

Se trataba de una señora de 60 años, oriunda de Galicia,

sin antecedentes familiares de DBT o HTA, pero sí de

coronariopatía y con antecedentes personales de HTA

leve a moderada y DBT tipo II de 15 y 8 años de evolución

respectivamente. Había sido tratada con fármacos

antidiabéticos orales (metformina y sulfonilurea) y con

antagonistas del receptor AT1 (losartán) por su HTA.

Requirió algunas internaciones previas por mal control

de su DBT y tres meses previos a la consulta presentó

nueva descompensación de ambas patologías, con

crisis de HTA. No había abandonado la medicación

ni presentado cambios dietarios y como nueva

sintomatología, se agregaron dolores en ambos pies

y posteriormente progresó con aparición de cambios

isquémicos en ambos ante pies (4 dedos de cada pie),

inicialmente caracterizados por lesiones necróticas en

punta de los dedos que luego progresaron hasta la raíz.

Dado esta evolución se rotó la terapia antidiabética a

insulina, llegando a requerir 40 U con mejoría del perfil

glucémico. Además de las lesiones isquémicas en

ambos pies, otro dato importante del examen físico era

la presencia de buenos pulsos periféricos. Se solicitó un

eco doppler vascular que mostraba estenosis leve, no

significativa en los trayectos arteriales (menor de 30%) de

ambos miembros inferiores hasta tercio distal de ambas

pantorrillas.

Se descartó la presencia de osteomielitis.

Dado el cuadro clínico con lesiones necróticas extensas

(varios dedos) que comprometían ambos pies, asociado

a la presencia de buenos pulsos y estudios que

demostraban poca obstrucción, se planteó la posibilidad

de una etiología secundaria tanto de su diabetes, como

de su HTA. Las determinaciones de cortisol libre urinario

y el test de inhibición con dexametasona descartaron la

posibilidad de un Síndrome de Cushing; la actividad de

La HTA y la Diabetes Mellitus son dos patologías con alta prevalencia en la población general. Ambas frecuentemente suelen coexistir, y potencian el riesgo cardiovascular.[1,2,3] Esta asociación ocurre principalmente entre la diabetes y la hipertensión esencial, sin embargo, no debe olvidarse que si bien infrecuentemente, estas dos patologías pueden ocurrir dependiendo de causas secundarias como es la exagerada producción de hormonas, fundamentalmente aquellas provenientes de la glándula adrenal.

renina plasmática y aldosteronemia normales descartaron

el hiperaldosteronismo primario y finalmente se confirmó

el diagnóstico de feocromocitoma dada la hipersecreción

de catecolaminas urinarias: adrenalina urinaria de 48 ug/

24 hs (valor normal de hasta 8,5); noradrenalina urinaria

de 124 ug/24 hs (valor normal hasta 120), y ácido vainillín

mandélico de 6,9 mg/24 hs (valor normal de hasta 8,5).

Reconfirmado el diagnóstico por el laboratorio repetido en

dos oportunidades, se rotó el tratamiento antihipertensivo

a doxazosina sin requerir durante la internación beta

bloqueantes por no presentar marcada taquicardia (dada

su patología vascular periférica, la paciente permanecía

internada y en reposo) y aproximadamente alrededor

de los siete días de tratamiento comenzó a evidenciarse

limitación de las lesiones necróticas que se iban

circunscribiendo cada vez más. Para localizar el tumor

se realizó una RMN de abdomen que mostró un tumor

de 6 cm en topografía de glándula adrenal izquierda con

hiperintensidad en T2 (típico de feocromocitoma).

La paciente fue sometida a suprarrenalectomia izquierda

por vía laparoscópica. Presentó crisis hipertensivas y

taquicardia durante la inducción a la anestesia y luego

del manoseo tumoral (como complicaciones pre e

intraquirúrgicas), las que se manejaron con nitroprusiano

de sodio y sotalol; al ligar los vasos adrenales desarrolló

hipotensión que requirió expansores de volumen. En

el postquirúrgico inmediato presentó disnea súbita,

interpretándose el cuadro como un tromboembolismo

pulmonar y se comenzó con anticoagulación. Dada

la hipoxemia y taquipnea se la colocó en asistencia

respiratoria mecánica. La paciente evolucionó

favorablemente pudiendo luego de diez días de

internación en UTI pasar a sala de cirugía, medicada

con 50 mg de atenolol, 5 mg de enalapril y bajo insulina

NPH a dosis de 20 U/día. La anatomía patológica

confirmó feocromocitoma. Las catecolaminas urinarias

postquirúrgicas resultaron normales.

Al mes y medio de la cirugía la paciente se encontraba

normotensa bajo 25 mg de atenolol y con glucemias

normales sin tratamiento. Por otra parte, ambos pies se

habían blanqueado; se habían caído los restos necróticos

de la punta de los dedos, manteniéndolos intactos, salvo

por marcada sequedad de piel. Se planteó el alta médica y

la paciente pudo retirarse a su domicilio.

El cuadro clínico mencionado es muy atípico, ya que

la enfermedad vascular periférica es una frecuente

complicación de la DBT Mellitus, pero es muy

infrecuentemente asociada a feocromocitoma. Esto queda

demostrado por la escasa (sólo dos citas) bibliografía

existente en relación al tema.

En primer lugar un grupo francés en el año 1998 [4] reportó

un paciente con un cuadro clínico muy parecido al de la

nuestra y sus autores mencionaban en esa publicación

que, hasta ese momento, sólo existían cuatro casos

descriptos en la bibliografía mundial. En ese artículo

además, se planteó como mecanismo patogénico de

la necrosis, el vasoespasmo de los vasos cutáneos

secundario a la exagerada secreción y liberación de

catecolaminas por el tumor y la trombocitosis como factor

agravante. La otra cita es de un grupo israelí publicado en

el 2007 en un J Clin Rheumatol,[5] en el que los autores

presentan una paciente portadora de una esclerosis

sistémica limitada, quien desarrolló una necrosis de

punta de dedos de pie y un evento coronario agudo como

complicación de un feocromocitoma no diagnosticado.

En conclusión, frente al hallazgo de un paciente con

necrosis distal en coexistencia con HTA y pulsos palpables,

siempre debe sospecharse fuertemente de la posibilidad

de un feocromocitoma, a pesar de lo infrecuente de la

patología, y estudiarlo como corresponde. Su importancia

radica en remarcar que, además de evitar una amputación

innecesaria, la inducción la anestesia y la cirugía de

un paciente con un feocromocitoma subyacente no

diagnosticado puede ser catastrófica.

Referencias [1] Bierman E.L. Arterioscler Thromb 1992;12: 647-656.[2] Gu K et al. JAMA 1999;281: 1291-1297[3] UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ 1998;317: 703-713.[4] Bessis D.et al. J. Ann Dermatol Venereol.1998, Mar 125(3)185-7.[5] Balbir-Gurman Aet al. J Clin Rheumatol 2007 Dec 13 (6): 331-3.

HTA, DBT y vasculopatía periférica secundarios a endocrinopatía Dra. Susana Nélida Lupi

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El riesgo cardiovascular residual en pacientes diabéticos con DLP aterogénica

Dr. Miguel Angel Ruboni

Artículo original

Médico especialista en Medicina Familiar y Prevención Cardiovascular.Médico de cabecera en centros médicos de Swiss Medical Group. Buenos Aires. Argentina

La diabetes es una enfermedad considerada como un

factor de riesgo cardiovascular mayor, y los pacientes

que la padecen tienen un destino similar a pacientes

que ya han sufrido un infarto.[1] Esto hace que las guías

internacionales de tratamiento en riesgo cardiovascular

coloquen a los pacientes diabéticos en lo más alto de la

lista, aunque en los últimos años se ha visto que no todos

los pacientes diabéticos son iguales y que este riesgo

es mayor en aquellos que tienen algún daño de órgano

blanco como microalbuminuria, deterioro de la función

renal, retinopatía, el agregado de otro factor de riesgo

cardiovascular mayor o hipertrofia de ventrículo

izquierdo.[2]

Entonces, se nos ha propuesto tratar agresivamente cada

uno de los factores de riesgo para prevenir un evento

vascular. Estudios prospectivos y randomizados como el

ACCORD nos han advertido que bajar mucho la glucemia

o la presión arterial puede ser de efecto nulo o peligroso

para nuestros pacientes aumentando la mortalidad

cardiovascular [3]. En donde todavía no hemos encontrado

el “piso” es en el tratamiento de la dislipidemia que

acompaña a la diabetes sugiriendo un objetivo de LDL-C

menor a 70 para los diabéticos de más alto riesgo .[4]

¿Es éste el mejor lugar adonde podemos llegar?

Veamos...

Get With The Guidelines [5] es una base de datos de la

Asociación Americana Del Corazón que analizó el perfil

de los pacientes internados por enfermedad coronaria

entre los años 2000 - 2006. Entre ellos la mitad de los

pacientes que presentaron un evento coronario agudo

tenían una LDL-C de menos de 100 mg/dl y un 18%

un LD L-C menor a 70 mg/dl. El Heart Protection Study

mostró que después de cinco años de tratamientos con

estatinas llegando a los niveles adecuados de control

de LDL-C hasta un 20% de los pacientes continuaban

teniendo eventos vasculares. Hasta en estudios que

utilizaron altas dosis de estatinas como el PROVE - IT,

IDEAL o TNT continuaron mostrando eventos en el grupo

de tratamiento hasta del 22%, instalando así el concepto

de riesgo cardiovascular residual, es decir el riesgo que

continúan padeciendo los pacientes aún en las mejores

condiciones de tratamiento.

Cabe preguntarse entonces si este riesgo residual se

debe a un inadecuado control de factores no lipídicos o

si la reducción de la LDL-C exclusivamente es el objetivo

final en el tratamiento de la dislipidemia que acompaña a

la diabetes. Sabemos que ésta es en general de calidad

aterogénica caracterizada por triglicéridos elevados y

HDL-C disminuida con partículas pequeñas de LDL-C.

Según el ATP III esta tríada lipídica, el Síndrome

Metabólico y la diabetes se asocian con el doble de

chances de morir por un evento vascular.[6] La cohorte de

Framingham mostró un riesgo relativo de 2 para eventos

coronarios en aquellos pacientes con triglicéridos

mayores a 250 mg/dl. Esta asociación es conocida por

largo tiempo. Ya en 1992, en el estudio de Helsinki los

pacientes con DLP aterogénica mostraron una incidencia

mayor de eventos cardiacos con un riesgo relativo de

3.8.[7] Aún en estudios de tratamiento más modernos

como el TNT donde los valores de LDL-C alcanzados en

el grupo control y tratamiento fueron realmente bajos (99

y 73 mg/dl en promedio respectivamente), el número de

eventos vasculares ocurrieron en relación inversamente

proporcional al valor de HDL-C, alcanzando su mayor

expresión en pacientes con valores menores a 40 mg/dl.[8]

Es decir que en pacientes diabéticos con dislipidemia

aterogénica, aún con LDL-C controladas, la presencia

de triglicéridos elevados (>200 mg/dl) y HDL disminuida

(<40mg/dl) nos habla de que el paciente continúa

con un riesgo cardiovascular residual considerable,

probablemente causado por la presencia de un mayor

número de partículas de LDL pequeñas de gran poder de

penetración e inflamación del endotelio vascular.

¿Cómo podemos medir este riesgo en la práctica clínica?

No poseemos la tecnología de imagen en el día a día

para medir el número de partículas de LDL, entonces

necesitamos de un equivalente: las apolipoproteínas.

El estudio INTER-HEART mostró que la relación de

apolipoproteína B / apolipoproteína A1 fue mejor predictor

de un infarto de miocardio en población general incluso

superando la presencia de diabetes o hipertensión

arterial.[9]

Si disponemos de un laboratorio que la mida, la ApoB

es un excelente subrogante de las lipoproteínas

aterogénicas (VLDL, IDL, LDL) y si no disponemos de un

laboratorio avanzado, una simple cuenta (Colesterol

total – HDL) nos da otro equivalente poderoso: el

Colesterol No HDL. Una vez más, el estudio de

Framingham mostró al Colesterol no HDL como gran

predictor cardiovascular, superando aún a la LDL– C.

La indicación de medir lipoproteínas (ApoB,Colesterol No

HDL) será seguramente una de las novedades del ATP IV

próximo a salir.

¿Cuál es el objetivo a alcanzar con las lipoproteínas?

En el caso del Colesterol No HDL es muy simple. Se

suma 30 al objetivo de LDL–C. Es decir que si debo

llegar a una LDL– C < 100, el objetivo de Colesterol No

HDL será <130. En el caso de la ApoB el objetivo es <80

en diabéticos de muy alto riesgo y <90 en el resto de los

diabéticos.

Quisiera terminar esta nota abordando el punto más

polémico. ¿Tenemos drogas conocidas o nuevas, además

de las estatinas, que puedan alcanzar estos objetivos?

¿Deberíamos asociar a la estatina una segunda droga

que la ayude?

En el terreno de las estatinas el estudio STELLAR

demostró que la Rosuvastatina y la Atorvastatina son los

integrantes de la familia con mas chances de alcanzar

ambos objetivos, LDL-C y Colesterol No HDL.[10]

Los fibratos, especialmente fenofibrato, son drogas

ampliamente utilizadas en la práctica clínica para tratar

la dislipidemia aterogénica en la diabetes. Son agonistas

a PPARalfa que aumentan el catabolismo de los ácidos

grasos, disminuyen la síntesis de triglicéridos y aumentan

la sensibilidad a la insulina. Un metanálisis publicado en

2010 nos muestra una reducción poco significativa del

riesgo cardiovascular (RRR 10%).[11]

La evidencia es más contundente en cuanto a su

beneficio en la enfermedad microvascular —retraso en

la microalbuminuria y retinopatía— como en la reducción

de eventos coronarios no fatales. Los estudios FIELD

—exclusivo en diabéticos— y ACCORD LIPIDS fueron

los más contundentes en demostrar la falta de beneficio

con el agregado de fibratos al tratamiento habitual,

aunque cabe señalar que el análisis de subgrupos en

ambos trials mostró una reducción significativa del 27

y 31% en aquellos pacientes con mayor desvío en TG

(> 204) y HDL (< 34), abriendo una perspectiva para

futuros estudios diseñados especialmente para encontrar

diferencias en esta población.[12-13]

El ácido nicotínico (niacina) es otra droga para modificar

la Dlp aterogénica, menos utilizada en nuestro medio

por su poca tolerancia (flushings). Productos de

liberación prolongada y compuestos con un inhibidor

de prostaglandinas-Laropiprant- fueron alternativas

válidas para mejorar la tolerancia. Existía una fundada

expectativa en esta droga ya que estudios como el

ARBITER– 6-HALTS, CLAS y ARBITER– 2 mostraron

El riesgo cardiovascular residual en pacientes diabéticos con DLP aterogénica Dr. Miguel Angel Ruboni

/ PÁGINA 54

una reducción significativa del espesor carotídeo. Pero,

una vez más, los ensayos randomizados con puntos

finales clínicos “duros” — AIM HIGH y HPS2 THRIVE—

fueron desalentadores y negativos, al demostrar la no

reducción de eventos mayores y abrir alguna duda sobre

la seguridad de la droga como mayor tasa de sangrado e

infección.[14-15] Si analizamos esta tendencia, sumándole

los resultados negativos de drogas nuevas que elevan

el C-HDL colesterol como el Dalacetrapib, colocan

a la teoría del HDL en una nueva escala, apuntando

la investigación clínica en la actualidad a analizar y

mejorar la función antiinflamatoria y protectora de la

función endotelial de esta molécula, más que a elevar su

concentración plasmática.

Concluyendo, el riesgo residual cardiovascular en

nuestros pacientes diabéticos con Dlp aterogénica es una

realidad apoyada por la evidencia. Debemos atender este

riesgo con el monitoreo de las lipoproteínas aterogénicas,

usando la Apo B o el Colestrol No HDL como

herramientas. En el aspecto terapéutico, los cambios

en el estilo de vida y intensificación del tratamiento con

estatinas parecen ser hasta hoy las mejores armas

disponibles.

Referencias[1] Haffner et al. Nejm 1998;339: 229-34.[2] Brunzell,et al.Diabetes Care 2008;31(4): 811-822.[3] Nejm 2008;358: 2545-59.[4] Brunzell,et al.Diabetes Care 2008;31(4): 811-822.[5] Am Heart Journal 2009;157: 111-17.e2.[6] J.Am.Coll.Cardiol 2010;56: 1113-32.[7] Manninen V et al.Circulation.1992;85: 37-46.[8] Barter PJ et al.J Am Coll Cardiol 2006;47: 492-99.Waters DD

et al J Am Coll Cardiol 2006;48: 1793-99.[9] Yusuf S.ESC Congress 2004; Múnich, Germany. [10] Deedwania PC.Amer J Cardiol 2005;95: 360-66. [11] The Lancet 2010;375: 1875-84. [12] The Lancet 2005;366: 1849-61.[13] Diabetes Care 2011;34s2: 107-8 [14] Nejm 2011;365: 2255-67. [15] ACC Scientific Sessions 2013.www.acc.org

Es sabida la relación lineal entre valores de presión

arterial y mortalidad por toda causa y la existencia de

una duplicación inicial de esta mortalidad en sujetos con

DM así como lo demostró el estudio múltiples factores de

riesgo (MRFIT) [2] (figura 1)

Por cuanto la presencia de HTA y DM multiplica el riesgo

de un evento macrovascular y teniendo en cuenta la

alta prevalencia de HTA y trastornos en el metabolismo

de los lípidos en esta población, el manejo conjunto del

sindrome es mandatorio.[2]

Formalmente en DM Tipo 1 de inicio en la niñez, la HTA

sucede a la nefropatía, dado que es esta una población

joven y frecuentemente libre de otros factores de riesgo

coronarios; no obstante, aun así existe un porcentaje

aproximado del 10% relacionado a HTA secundaria

que merece un capítulo de estudio separado y una

prevalencia cercana al 30% de HTA en sujetos adultos

con DM tipo 1.

En sujetos DM tipo 2 la prevalencia de HTA es alta,

aproximadamente 60% en menores de 65 años y 80%

en mayores de esta edad, cuando se consideran las

Hipertensión arterial y diabetes

Dr. Carlos Buso

Médico especialista en Medicina Interna, Nutrición y Diabetes.Médico Cardiólogo.Miembro titular de la Sociedad Argentina de Diabetes.Miembro adscripto de la Sociedad Argentina de Cardiología.Miembro de comisión directiva del Consejo de Aterosclerosis y Trombosis Dr. Pedro Cossio de la SAC.Titular del Consultorio Integral Diabetológico. Morón, Buenos Aires.

Artículo original

El abordaje de la Hipertensión Arterial (HTA) en diabetes debe ser temprano y enérgico dado que estos pacientes se consideran en prevención secundaria desde el punto de vista cardiovascular. Sólo el hecho del diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) iguala la posibilidad de un evento mayor a los pacientes sin DM con un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) previo.[1]

250

225

200

175

150

125

100

75

50

25

0

Figura 1

Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444

< 120 120-139 140-159 160-179 180-199 ≥ 200

ASSOCIATION OF SYSTOLIC BP AND CARDIOVASCULAR DEATH IN TYPE 2 DIABETES

No Diabéticos No Diabéticos

Car

diov

ascu

lar m

orta

lity

rate

/10.

000

pers

on-y

ears

Systolic blood pressure (mm Hg)

/ PÁGINA 58

cifras estándar tomadas desde los criterios ATPIII (Third

Report of The National Cholesterol Education Program

(NCEP ATP III) Expert Panel on detection, evaluation

and treatment of high blood cholesterol in adults o JNC

VII (Seventh report of the Join National Committee). No

obstante cifras tensionales, mayores de 130-80 mmHg,

que no hacen al diagnóstico formal de HTA, impresionan

clínicamente inaceptables en estos pacientes por cuanto

conllevan una elevada morbi-mortalidad, que resulta

máxima cuando ya existe daño de órgano blanco.[3,4,5,6,7,8]

Existen varios puntos de encuentro entre Síndrome

Metabólico - Diabetes e Hipertensión: entre ellos

insulinoresistencia, que se describe en más de dos tercios

de los individuos hipertensos incluso no diabéticos y que

justifica gran parte de la prevalencia de HTA en obesidad,

prediabetes y diabetes manifiesta.[9,10] (figura 2)

La comprensión de este fenómeno temprano que implica

la asociación de un aumento de angiotensinogeno /

angiotensina 2 (AT2), ácidos grasos libres y citoquinas

proinflamatorias hace a la estrategia del manejo clínico

para quienes resulta clara la evidencia científica del

beneficio asociado a la terapia farmacológica en esta

población especial y es justamente la población con DM

la que más beneficios logra de la terapia farmacológica

temprana y sostenida.

Niveles tensionales deseables en DMDesde el estudio inglés en DM Tipo 2 (United Kingdoms

Prospective Diabetes Study – UKPDS) se insiste en

Tratar de alcanzar el objetivo: “Treat to Target” [11] y en

esta aproximación a los mejores objetivos de control de

los factores de riesgo, las cifras objetivo han sufrido una

evolución progresiva hasta fijarse en los últimos años

en: menos de 130-80 para los pacientes con DM 2 sin

daños de órgano blanco ni microalbuminuria y menos de

125-75 mmHg en los pacientes con daño de órgano o

microalbuminuria. Sin embargo, la reciente guía europea

de HTA sugiere un objetivo global de TAS < 130 y TAD <

85-80 mmHg para todas las poblaciones especiales.[12]

La Tensión Arterial Sistólica (TAS) objetivo surge

inicialmente del UKPDS-HPS (subestudio Hipertensión),

donde solo con una reducción de 10 mmHg y una Tensión

Arterial (TA) promedio de 144/82 mmHg en el grupo

intensivo se logró un descenso de 32% de la mortalidad

global, en especial del evento cerebrovascular (ACV).[13]

No obstante en este gran estudio, la significancia de esta

reducción en otros eventos macro fue opacada por las

cifras tensionales logradas. Así se concluyó que Atenolol

evidenciaba un perfil de seguridad en apariencia mejor

que el IECA, Captopril, aseveración absolutamente

desestimable basados en las cifras y los estudios

posteriores.

En HTA sistólica otros estudios avalan el descenso de

cifras consideradas objetivo, no obstante la intervención

en TAS ha demostrado fuerte impacto en ACV y una

relevancia menor en IAM.[14,15]

La Tensión Arterial Diastólica (TAD) surge del estudio

Hypertensión Optimal Treatment (HOT) con objetivo

menor de 80 mmHg y de los resultados obtenidos en el

Hypertensión Optimal Presure Endpoints (HOPE) y el

subestudio con Microalbuminuria (MICROHOPE), donde

Figura 2

FACTORES PRO-ATEROGÉNICOS EN SME. METABÓLICO Y/O DBT

Factores Genéticos

Hiperglucemia / IGT.

Dislipidemia

Hipertensión arterial

Disfunción Endotelial / Microalbuminuria

Hipofibrinolisis

Estado inflamatorio permanente

Factores Ambientales

INSULINO – RESISTENCIA

ATEROSCLEROSIS

Hipertensión arterial y diabetes Dr. Carlos Buso

justamente los mayores beneficios observados se

evidencian especialmente en la población con

diabetes.[16,17,18]

Aun así existen discrepancias en la interpretación de los

estudios que se traducen en valores objetivo intermedios

en las guías de manejo clínico y en los consensos más

actualizados:

IAM, ACV y progresión a Insuficiencia Cardíaca (IC). No

obstante ello y lo avanzado de las experiencias a la fecha,

aun no se ha podido fijar una cifra objetivo de beneficio

claro en enfermedad coronaria.

En el mismo sentido, para el manejo global de estos

factores de riesgo coexisten otros objetivos de igual

o mayor importancia que hacen a la reducción de las

complicaciones crónicas de la DM y su elevado costo

para el sistema de salud. Aquí es donde el objetivo

microvascular adquiere entonces una importancia capital

dado que la HTA precipita la lesión endotelial renal y la

enfermedad renal terminal y la retinopatía. Además la HTA

desmejora la perfusión neural y contribuye a la hipótesis

hipóxica de la neuropatía periférica y autonómica, de alta

prevalencia y morbimortalidad asociada.[20,21,22,23]

En este contexto, las acciones tendientes a la modulación

del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona y del

hipertono simpático tienen un papel central, reforzando

los criterios de selección de fármacos en el abordaje

inicial del paciente diabético/hipertenso y privilegiando

la acción de ciertos fármacos con efectos benéficos

adicionales como la reducción de la Hipertrofia Ventricular

Izquierda (HVI) marcador de daño de órgano/hipertensión

inadecuada, de alta prevalencia en DM y predictor

independiente de mortalidad cardiovascular por toda

causa y en el Síndrome Metabólico la reducción de

nuevos casos de DM tipo 2 como se observara en los

estudios MICROHOPE/LIFE (Losartan Intervention For

Endpoint) y otros.[22,23,24,28,29]

Enfoque clínico del tratamiento

Tratamiento no farmacológico

El abordaje NO farmacológico de la HTA en DM parece

de difícil cumplimiento por pacientes y profesionales de

la salud, no obstante aun con la baja adherencia general

y a lo discutido desde el punto de vista prevención

de eventos macrovasculares mayores es de buena

práctica considerar los beneficios observados en

estudios poblacionales como el de la dieta DASH (The

Tabla 1

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HTA EN DM

CRITERIO LÍMITES Y COMENTARIOS

TA de consultorio > 130/80 mmHg.

• 130/80 mmHg.Promedio de 3 mediciones, promedio 3 consultas.

TA AMBULATORIA en 24 hs. • 120/70 mmHg.

TA AMBULATORIA DIURNA • 125/75 mmHg.

TA MEDIDA DOMICILIARIAo por propio PACIENTE

• 125/75 mmHg.

HIPERTENSION CLINICA AISLADA

HTA en consultorio + Normotensión en la casa o ambulatoria.

HTA AMBULATORIA AISLADA

Normotensión en consultorio con HTA en domicilio o medición ambulatoria.

(Modificado del Consenso Latino-Americano de Diabetes e Hipertensión- Journal of Hypertensión 2004, 22: 2229-2241)[19]

Objetivos del control de la TA en DMTeniendo en cuenta que la DM constituye per se un factor

de riesgo para enfermedad macrovascular, cerebral,

coronaria y periférica y que constituye aun la primera

causa de ceguera no traumática y nuevos ingresos en

hemodiálisis y que la asociación con HTA multiplica la

agresión endotelial, se plantea en la práctica cotidiana

la chance de avanzar de manera conjunta en el control

de ambos objetivos, conforme el control de la TA en

pacientes diabéticos y no DM conlleva la reducción de

eventos macrovasculares, entendiendo estos como

/ PÁGINA 60

Dietary Approaches to Stop Hipertensión) [25] aun cuando

impresionan de dificultoso sostenimiento en el tiempo.

La restricción salina es una medida poblacional de bajo

costo con una trascendencia interesante en algunas

poblaciones (ancianos - negros - sujetos con diabetes)

por cuanto la aplicación efectiva de esta medida permite

en general la reducción del número de fármacos

necesarios para un adecuado control tensional. Por ello

resulta razonable la recomendación de reducción del

consumo de sal menor a 5-6 g/día en especial en las

poblaciones antes citadas y en los individuos con DM/

HTA sistólica aislada en quiénes la volemia asociada a

retención de sodio secundaria a insulino-resistencia es un

elemento de peso clínico. Aun así está claro que deberá

prestarse atención a que el gran porcentaje de la carga

de sodio diaria se debe a la “sal oculta” que resulta de

todos los procesos de elaboración de los alimentos que

habitualmente se consumen.[25,26,27] Un apartado especial

merecen los sustitutos de sodio, ricos en potasio, en

cuanto al riesgo asociado de hiperkalemia en pacientes

que usarán Inhibidores de la Enzima de conversión de

Angiotensina (IECA) o fármacos antialdosteronicos, por

ejemplo pacientes DM Tipo 2 con insuficiencia cardíaca.

En el contexto del ordenamiento alimentario del paciente

diabético se deberá tomar en cuenta la frecuente

concomitancia de otras entidades, dislipidemia,

hiperuricemia, etc. que como factores de riesgo

cardiovascular merecen un apartado especial y que a los

fines del abordaje integral de estos sujetos, y que junto a

la cesación del tabaco deberán tratarse de conjunto.

Las medidas NO farmacológicas de tratamiento de la HTA

en DM de MAYOR IMPACTO son sin dudas el descenso

de peso 7-10% de peso real actual y la realización de

ejercicio regular.

Existe una sustancial reducción de riesgo de eventos

macrovasculares primarios y de nuevos eventos con la

ejercitación regular controlada y un descenso predecible

de los niveles de TA sisto-diastólicos promedio 2-4

mmHg. En el reciente estudio Look AHEAD [30] publicado

al cierre de esta revisión, no se pudo evidenciar de

manera fehaciente el impacto de los cambios en el estilo

de vida en la prevención de eventos cardiovasculares,

no obstante la evidencia previa es importante, y existen

limitaciones importantes en este estudio, que parten de

la utilización mayor de drogas cardioprotectoras en el

grupo no intervención y de la restricción caloría exclusiva

como método para la mera pérdida de peso, cuando lo

recomendable es la intervención orientativa hacia un plan

alimentario de claro éxito probado como las dietas STEP2

(American Heart), o Mediterránea.[12,25,26,27,30,31,32,33,34]

Tratamiento farmacológico

El manejo No farmacológico constituye uno de los

pilares del tratamiento en DM y también en DM +

HTA. Sin embargo, la evidencia científica actual es

abrumadora respecto de los beneficios adicionales de

la farmacoterapia temprana sobre la TA, en especial en

pacientes con DM.

El escalonamiento de los fármacos debe contemplar el

sexo, la edad, la raza de los pacientes y la presencia o no

de daño de órgano blanco. Así es posible establecer en

la actualidad estrategias preventivas de lesión retiniana y

fundamentalmente renal, con asociaciones inteligentes de

fármacos y objetivos estrechos de control.[29,35]

En el primer nivel de elección se encuentran por

igual, IECA e Inhibidores del receptor de Angiotensina

II (SARTANES), ambos han demostrado efectos

protectores cardiovasculares y antimicroalbuminúricos,

lo que impresiona, cuando se utilizan en las dosis

equipotentes, efecto de clase para todos los fármacos

de cada grupo.[35,36,37] Las acciones mejoradoras de

la señal insulínica están en relación a la disminución

de la Angiotensina II (AT2) y sus efectos, y a la mayor

disponibilidad de Óxido Nítrico (ON), por sus acciones

protectoras endoteliales. El bloqueo del Sistema Renina-

Angiotensina-Aldosterona (SRAA) implica la disminución

de mediadores inflamatorios regionales, como el

Vascular Endotelial Grown Factor (VEGF) en retina, el

Transforming Grown Factor –beta (TGF-B) en riñón, lo

que implica desde el modelo fisiopatológico actual: retino

y nefroprotección conforme estos son los mediadores de

los cambios estructurales a dichos niveles.[38,39,51]

Como el bloqueo del SRAA soluble constituye sólo


el 30% del total y existe escape de AT2 por vías no

dependientes de la ECA (Catepsinas, etc) y SRAA

regionales completos demostrados en riñón, corazón

y tejido adiposo, la estrategia actual en HTA y DM con

proteinuria y/o microalbuminuria persistente tiende a la

asociación temprana de drogas. El doble bloqueo: IECA

+ SARTAN, ha perdido terreno por la interpretación

temprana de los resultados del ONTARGET donde se

observó una clara desmejoría (esperable) del filtrado

glomerular e hiperkalemia, pero que en una reciente

revisión no ha demostrado mayor incidencia de ACV ni

mayor mortalidad cardiovascular global.[40,41,42,43]

Una consideración especial sobre estos grupos de

fármacos citados, fisiopatológicamente ideales, tiene

que ver con el momento biológico del paciente en

cuestión. Conforme el Síndrome Metabólico es de mayor

prevalencia en mujeres, muchas de ellas en edad fértil y

la insulino-resistencia es un factor asociado a trastornos

del ciclo menstrual. Y como los fármacos de estos grupos

son EMBRIOTOXICOS debe considerarse la posibilidad

de embarazo y en caso de riesgo o deseo manifiesto

de la paciente la elección deberá corresponder a otros

agentes, resignando eficacia por seguridad.

En pacientes con enfermedad cardiovascular

documentable, aproximadamente el 20-25% de IAM

silente en pacientes DM 2 de reciente diagnóstico,

en varios reportes previos referidos, y/o pacientes

presumiblemente isquémicos: en el escalonamiento de

fármacos, la droga de elección para asociar corresponde

a un Beta-Bloqueante (BB).[5,44] Está demostrada la

superioridad de cualquier BB sobre la prevención de

eventos macro, contra los otros grupos de drogas anti-

HTA, ya el Atenolol había demostrado esta tendencia

en el UKPDS-HPS (con aquellas cifras objetivo, hoy

clínicamente inaceptables). No obstante y a la luz de

la evidencia actual, en sujetos con DM se prefieren BB

con efectos no deletéreos sobre la IR y si se trata de

mejorar la señal insulínica y reducir la microalbuminuria

los BB de elección en DM son CARVEDILOL, como

lo demostró la comparación con Metoprolol durante el

estudio GEMINI (Glycemic Efects in Diabetes Mellitus:

Carvedilol-Metoprolol comparison in Hypertensives)

cuyos resultados respecto de la mejoría del control

glucémico, sensibilidad insulinica y nefroprotección por

perfil anti-microalbuminúrico lo posicionan entre los

fármacos de primera línea junto a IECA y SARTANES [45,46]

y en pacientes con IC, CARVEDILOL, BISOPROLOL y

NEBIVOLOL como se evidenciara en los estudios CIBIS

(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) II y III.[47,48] De

hecho, si bien Atenolol es el BB de uso más extendido,

un reciente meta-análisis plantea la dificultad de probar

beneficios de este fármaco en pacientes diabéticos.[49,50]

Carvedilol también ha demostrado un excelente perfil de

seguridad y eficacia en IC, de alta prevalencia en sujetos

DM 2 y una de las causas principales de ingreso a Unidad

Coronaria (UCO).[51]

Los diuréticos tiazídicos y la indapamida son drogas

de segunda elección, básicamente los primeros por

su bajo costo y por las asociaciones disponibles de

mercado, que mejoran el cumplimiento del tratamiento y

sumando efectos a las drogas de primera elección: IECA

y SARTANES. Los efectos deletéreos en la insulino-

resistencia se observan sólo con las dosis altas, dosis

diuréticas de estas drogas, y no con las dosis anti-HTA de

uso corriente en nuestra práctica médica. Sin embargo,

se deben observar otros factores asociados como la

calciuria y en especial la hiperuricemia, un predictor

adicional de riesgo cardiovascular- especialmente de ACV

e IC.[52,53,57,58]

Los Bloqueantes Cálcicos (BC) han demostrado ser

excelentes antihipertensivos en la población general,

sin embargo en los estudios iniciales que incluyeron

pacientes diabéticos la mortalidad por eventos macro

se vio incrementada (mayor tasa de IAM en grupo

dihidropiridinas vs IECA), que consideraron monoterapia

o BC sin IECA previo y que fundamentó en algunos

estudios las suspensiones tempranas y reasignación de

los grupos a otras drogas como lo sucedido en el estudio

FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular

Events randomized Trial).[54] Entre los BC se prefiere

en la práctica clínica los NO dihidropiridinicos y se

recomienda el uso como segunda línea y siempre con

un IECA o SARTAN asociado. No obstante en el estudio

ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through

/ PÁGINA 62

COMbination Therapy in Patients Living With Systolic

Hypertension) que reunió Benazepril+Amlodipina

vs Benazepril+Hidrocloroitiazida ha demostrado

beneficios sobre las tiazidas en la reducción de eventos

macrovasculares en HTA sistólica.[55,56] Asimismo existe

evidencia de buena respuesta en la combinación fija

de ARA-2 y BC, como es el caso de los resultado del

estudio OLCA (The combination of OLmesartan and a

CAlcium channel blocker (azelnidipine) or candesartan

and a calcium channel blocker (amlodipine) in type 2

diabetic hypertensive patients),[59] donde se compararon

Amlodipina vs Azeldipina, en sujetos con diabetes

combinándolos con el mismo ARA-2, no evidenciando

esta última los efectos adversos de activación simpática

esperables para el grupo farmacológico y por ello un

perfil más favorable con efecto sostenido en la TA y

descenso de MA.

En la tercera línea de fármacos los Alfa1-bloqueantes

tienen un efecto neutro sobre la Insulino-resistencia (IR)

y los lípidos, por cuanto no tienen peso demostrable en

el riesgo cardiovascular absoluto de los pacientes DM

y conforme los efectos adversos relacionados a su uso

(efecto de primera dosis, síntomas depresivos, etc), estos

se reservan a la HTA de difícil manejo.[60]

Los diuréticos antaldosteronicos, de indicación en sujetos

con IC, no tienen ningún rol en el manejo de la HTA en

sujetos con DM y deberán ser usados con precaución

debido a los efectos sobre los niveles de potasio.

Los inhibidores de renina, en particular el Aliskiren, que

mostrara en estudios tempranos clara mejoría de la

función renal, en términos de descenso de proteinuria,

cuando se sumaban a un ARA-2 (Persson F et al

(AVOID – Losartan),[61] están contraindicados en sujetos

con diabetes, conforme los resultados de la finalización

temprana del estudio ALTITUD, debido a un deterioro

mayor de la función renal, hiperkalemia y riesgo

aumentado cardiovascular.[62,63]

ConclusiónLa HTA es de alta prevalencia en la población con DM y

su control es dificultoso. Sólo el 20-30% de los pacientes

en EEUU y el 30-35% de los europeos consiguen

los objetivos aceptados, aún en sistemas de salud

protegidos. La asociación de fármacos es la regla, el 60-

70% de los pacientes DM requieren tres o más fármacos

para llegar al objetivo de control. Con todo ello, el consejo

médico implica “bajar la presión” en los individuos

con DM con lo que tenga disponible en su ámbito

laboral sabiendo que cualquier acción mínima sobre

la TA reducirá el riesgo de ACV, y que las cifras más

ambiciosas (< 130-80 mmHg) tendrán mayor impacto

sobre los otros puntos finales microvasculares.

El control de la TA es FUNDAMENTAL en el enfoque

moderno del abordaje del sujeto con DM, a los fines

de cumplir con lo que los autores sajones llaman el

A-B-C (Hemoglobina glicosilada A1c + Presión Arterial

+ Colesterol = A1c + Blood presure + Cholesterol) que

debe considerarse de conjunto,[57,58,64] con la mente

puesta en la fisiopatología y el momento biológico de

cada individuo, considerando la evidencia científica

actual con perfil crítico y con conocimiento profundo de

las limitaciones de los estudios experimentales antes

de normatizar en guías esos resultados a la población

general (leáse: discrepancias de resultado entre

estudios DREAM y HOPE, sobre la prevención de DM

con el uso de Ramipril, discrepancias de resultado en

enfermedad cardiovascular del estudio Look-AHEAD,

etc).[30,66,67,68,69,70,71,72]

El abordaje no farmacológico: descenso de peso,

ejercitación diaria, cesación tabáquica y regulación de

consumo real de sodio tiene impacto es esta población.

Por cuanto pese a las dificultades de adherencia, es

mandatorio mantener el reforzamiento de los objetivos

en los cambios de estilo de vida con el enfoque social

acorde a la realidad de cada país o grupo poblacional.

En el abordaje farmacológico las drogas de elección

en primera línea, continúan siendo los IECA en sujetos

con DM1 y microalbuminuria y para sujetos con DM2,

IECA y los SARTANES por igual, asumiendo condiciones

especiales asociadas a daño de órgano blanco y/o

ocurrencia de evento cardiovascular previo donde los

ARA-2 tienen ventajas en HVI y nefroprotección. La

segunda línea la constituyen los bloqueantes cálcicos de


preferencia no dihidripiridínicos, siempre asociados a IECA

o ARA 2, y los diuréticos tiazídicos.

Los modernos BB no tienen escalonamiento, puesto

que más allá del efecto antihipertensivo el rol se centra

en la adecuación ante poblaciones especiales (con

contraindicación para IECA-SARTANES) y para quienes

han presentado un evento macro y/o insuficiencia cardiaca

concomitante en donde resultan casi irreemplazables.

Los otros grupos farmacológicos se reservan para la

hipertensión de difícil manejo cuando se ha observado el

cumplimiento de los postulados no farmacológicos y de la

adherencia al plan medicamentoso.

El manejo de la HTA en DM es difícil pero NO imposible,

tenemos herramientas diagnósticas y terapéuticas para

mejorar nuestra consulta diaria, que contribuye al común

poblacional. Tenemos los clínicos la evidencia científica

de nuestra parte, para la toma de decisiones acertadas,

que evitaran el deterioro temprano en la calidad de vida de

nuestros pacientes.

Todo esto se puede lograr afrontando la problemática con

convicción, con objetivos claros, lejos del mal de nuestros

días: la inercia.

Referencias[1] Haffner SM et al: Mortality from coronary heart disease in subjects with

type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without myocardial

infartion. NEJM 1998; 339: 229-234.

[2] Stamler J, Vaccaro O et al: Diabetes, other risk factors and 12-year

cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor

Intervention Trial (MRFIT). D. Care 1993;263: 2335-2340.

[3] Sereday M et al: Chronic Complications in newsly diagnosed diabetic.

Diabetes Metab 2003;29: 4 s7-s28.

[4] Buso C, Fuente G, Jadzinsky M et al: Prevalencia de Complicaciones

Crónicas en pacientes DM 2 de reciente diagnóstico – Presentación en

Congreso Argentino de Diabetes- MAR DEL PLATA 2004.

[5] Buso C, Fuente G, Jadzinsky M et al: Hallazgos electrocardiográficos en

una población diabética tipo 2 de reciente diagnóstico – Presentación en

Congreso Argentino de Diabetes- MAR DEL PLATA 2004.

[6] Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol

Education Program (NCEP ATP III) Expert Panel on detection, evaluation

and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III).

JAMA 2001;285: 2486-2497.

[7] Grundy S et al:Report of the National Heart-Lung and Blood Institute –

American Heart Association Conference on Scientific Issues related to

definition. Circulation 2004;109: 433-438.

[8] Seventh report of the Join National Committee on prevention, detection,

evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VII). Hypertension

2003; 42: 1206-1252.

[9] Brownlee M: The pathobiology of diabetic complication: a unifying

mechanism. Diabetes 2005;54: 1615-1625.

[10] Kim J et al: Reciprocal relationships between insulin resistance and

endotelial dysfunction: molecular and pathophysiological mechanisms.

Circulation 2006;113: 1888-1904.

[11] UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control

and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2

diabetes:BMJ 1998: 317; 703-13

[12] 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European

Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology

(ESC)- Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

[13] UKPDS Group. Eficacy of Atenolol and Captopril in reducing risk of

macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ

1998;317: 713-720.

[14] SHEP Cooperative Research Group. Prevention of Stroke by

antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic

hypertension. Final result of the Systolic Hypertension in Ederly Program.

JAMA 1991; 265: 3255-64

[15] Toumilehto J et al: Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators.

Efects of calcium channel blockers in older patients with diabetes and

systolic hypertension (SYST-EUR). NEJM 1999;340: 677-684

[16] Hansson L, Zanchetti A et al. HOT Study Group. Efects of intensive

blood pressure-lowering and low dose aspirin in patient with hypertension:

principal results of de Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized

trial. Lancet 1998;351: 1755-1762

[17] Yusuf S et al: The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE)

Effects of an-angiotensing-converting-enzyme-inhibitor, ramipril, on

cardiovascular events in high-risk patient. NEJM 2000; 342: 145-153.

[18] Effects of an-angiotensing-converting-enzyme-inhibitor, ramipril, on

cardiovascular events in high-risk patient. NEJM 2000; 342: 145-153.

MICROHOPE

[19] Consenso latino-americano de Diabetes e Hipertension. Journal of

Hipertensión 2004;22: 2229-2241.

[20] Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P.

Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and

stroke in diabetes: a meta-analysis in patients. J Hypertens 2011;29:1253-

/ PÁGINA 64

1269.

[21] Diabetes, Hipertensión, and Cardiovascular Disease an Update: Sower

JR, Epstein M, Frohlich ED: Hypertension 2001;37:1053-1059.

[22] Parving H et al: The effect of on development of diabetic nephropathy in

patient with type 2 diabetes. NEJM 2001;345: 870-878

[23] Ferranini E, Natali A et al: Insulin resistance in microalbuminuric

hypertension: sites and mechanisms. Hypertension 1995;26: 189-195.

[24] Dawson A, Morris A, Struthers A: the epidemiology of left ventricular

hypertrophy in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2005;48: 1971-1979.

[25] Sacks FM et al: Effects on blood pressure of reduced dietary sodium

and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. NEJM

2001;344: 3-10.

[26] Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low-sodium diet

vs. high-sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines,

cholesterol and triglyceride (Cochrane Review). Am J Hyper- tens 2012;

25:1 – 15.

[27] He FJ, Mac Gregor GA. How far should salt intake be

reduced?Hypertension 2003; 42:1093 – 1099.

[28] Dahlof B et al: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan

Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a

randomized trial against atenolol. Lancet 2002;356: 995-1003.

[29] Mc Murray J et al: Practical recommendations for the use of ACE

inhibitor, beta-blockers and spironolactone in heart failure. Putting

guidelines into practice. Eur J. Heart Fail. 2001;3: 495-502.

[30] The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive

lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; DOI:10.1056/

NEJMoa1212914. Available at: http://www.nejm.org.

[31] Toumilehto J et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in

lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 2001;344:

1343-1350

[32] Laaksonen DE et al: Physical activity in the prevention of type 2 diabetes:

the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes 2005;54: 158-165.

[33] Knowler WC et al: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with

lifestyle intervention or metformin. NEJM 2002;346: 393-403.

[34] Warburton D, Nicol C, Bredin S: Health benefits of physical activity: the

evidence. CMAJ 2006;174 (6): 801-809.

[35] Barnet A et al: Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme

inhibition in type 2 diabetes and nephropathy.NEJM 2004;351: 1952-1961.

[36] Brenner B et al: Effects of Losartan on renal and cardiovascular otcomes

in patients with type 2 diabetes and nephropathy (RENAAL). NEJM

2001;345: 861-869.

[37] Gilbert RE et al: Angiotensin converting enzyme inhibition reduces

retinal overexpresion of vascular endothelial growth factor (VEGF) and

hyperpermeability in experimental diabetes. Diabetologia 2000;43: 1360-

1367.

[38] Giacchetti G et al: The rennin-angiotensin-aldosterone system, glucose

metabolism and diabetes. TRENDS in Endocrinology and metabolism 2005

(REVIEW);16: 120-126.

[39] Mc Murray JJ et al: Effects of candesartan in patient with chronic heart

failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-

converting-enzyme inhibitors: the CHARM added trial. LANCET 2003;362:

767-771.

[40] Mogensen C et al: Long-term dual blockade with candesartan and

lisinopril in hypertensive patient with diabetes: the Candesartan and Lisinopril

Microalbuminuria study (CALM II study). D.Care 2005;28: 273-277.

[41] Niskanen L et al. reduced cardiovascular morbidity and mortality in

hypertensive diabetic patient on first-line therapy with an ACE inhibitor

compared with a diuretic, beta-blocker, based treatment regimen. D. Care

2001;24: 2091-2096.

[42] Mancia G, Schumacher H, Redon J, Verdecchia P, Schmieder R, Jennings

G, et al. Blood pressure targets recommended by guidelines and incidence

of cardiovascular and renal events in the Ongoing Telmisartan Alone and in

Combination With Ramipril Global End- point Trial (ONTARGET). Circulation

2011; 124:1727 – 1736.

[43] Mann JF, Anderson C, Gao P, Gerstein HC, Boehm M, Rydén L, Sleight

P, Teo KK, Yusuf S; ONTARGET investigators. Dual inhibition of the renin-

angiotensin system in high-risk diabetes and risk for stroke and other

outcomes: results of the ONTARGET trial. J Hypertens. 2013 Feb;31(2):414-

21. doi: 10.1097/HJH.0b013e32835bf7b0.

[44] Poole-Wilson PA et al: Carvedilol Or Metoprolol European Trial

investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes

in patients with congestive heart failure. (COMET) Lancet 2003;362: 7-13

[45] Bakris GL et al: Glycemic Effects in Diabetes mellitus: Carvedilol-

Metoprolol comparison in Hypertensives (GEMINI). JAMA 2004;292: 2227-

2236.

[46] Carbelrg B, Samuelson O, Lindhom L: Atenolol in hypertension: is it a wise

choise? LANCET 2004;364: 1684-1689

[47] Cruickhank Jm: Beta-blockers and diabetes: the bad guys come good.

Cardiovasc Drugs Ther. 2002 Sep;16(5):457-70. Review.

[48] Willenheimer R, van Veldhuisen DJ, Silke B et al:; CIBIS III Investigators

Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart

failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite

sequence: results of the randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study

(CIBIS) III. Circulation. 2005 Oct 18;112(16):2426-35. Epub 2005 Sep 4.

[49] Messerli F et al: Are beta-blockers efficacious as first line therapy for

hypertension in the elderly? Systematic review. JAMA 1998;279: 1903-1907.


[50] Krum h et al: Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival

(COPERNICUS) study group Effects of initiating carvedilol in patient with

severe chronic heart failure. JAMA 2003;289: 712-718.

[51] Cooper M et al: Why blockade of rennin-angiotensin system reduces the

incidence of new-onset diabetes. Journal of Hypertension 2005; 23: 463-473.

[52] Leyva F et al: Uric acid in chronic heart failure.European Heart Journal

1998;19: 1814-1822

[53] Masatsugu H et al: ACE Inhibitor improves insulin resistence in diabetic

mouse via Bradykinin and Nitric Oxide. Hypertension 2002,40: 329-334.

[54] Tatti P et al: Outcome results of the Fosinopril versus Amlodipine

Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patient with

hypertension and NIDDM. D.Care 1998;21: 579-603.

[55] Bakris G, Briasoulis A, Dahlof B, Jamerson K, Weber MA, Kelly RY,

Hester A, Hua T, Zappe D, Pitt B; ACCOMPLISH Investigators.Comparison

of Benazepril Plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide in High-Risk Patients

With Hypertension and Coronary Artery Disease. Am J Cardiol. 2013 Apr 11.

doi:pii: S0002-9149(13)00822-9. 10.1016/j.amjcard.2013.03.026.

[56] Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, Hester

A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez EJ; ACCOMPLISH Trial Investigators.

Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-

risk patients. N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28.

[57] Hansson L et al: randomized trial of effects of calcium antagonist compared

with diuretic and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality

in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) Study. LANCET 2000;356:

359-365.

[58] Hostetter TH: Prevention of end-stage renal disease due type 2 diabetes.

NEJM 2001;345: 910-912.

[59] Daikuhara H, Kikuchi F, Ishida T.The combination of OLmesartan and a

CAlcium channel blocker (azelnidipine) or candesartan and a calcium channel

blocker (amlodipine) in type 2 diabetic hypertensive patients: the OLCA study.

Diab Vasc Dis Res. 2012 Oct;9(4):280-6. Epub 2012 Jun 20.

[60] Pasanisi F, Imperatore G, Vaccaro O, Iovine C, Ferrara LA. Effects of a

3-month treatment with terazosin on fasting and postprandial glucose and

lipid metabolism in type 2 diabetic patients with hypertension.

Nutr Metab Cardiovasc Dis. 1999 Apr;9(2):73-7.

[61] Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Rossing P, Hollenberg NK, Hans-Henrik

P. Impact of aliskiren treatment on urinary aldosterone levels in patients with

type 2 diabetes and nephropathy: an AVOID substudy. J Renin Angiotensin

Aldosterone Syst. 2012 Mar;13(1):118-21. doi: 10.1177/1470320311417272.

Epub 2011 Aug 8.

[62] Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, de Zeeuw D, Haffner SM,

Solomon SD, Chaturvedi N, Persson F, Desai AS, Nicolaides M, Richard A,

Xiang Z, Brunel P, Pfeffer MA; ALTITUDE Investigators. JAMA. 2013 Mar

20;309(11):1125-35. doi: 10.1001/jama.2013.1954.

[63] Gheorghiade M, Böhm M, et al; ASTRONAUT Investigators and

Coordinators. Effect of aliskiren on postdischarge mortality and heart failure

readmissions among patients hospitalized for heart failure: the ASTRONAUT

randomized trial. JAMA. 2013 Apr 10;309(14):1461.

[64] Aguilar D et al: Newly diagnosed and previously know Diabetes Mellitus

and 1-year outcomes of acute myocardial infarction- The Valsartan in Acute

Myocardial Infarction trial (VALIANT). Circulation 2004;110: 1572-1578.

[65] Mayor outcomes in high-risk hypertensive randomized to angiotensin-

converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker versus diuretic: the

Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial

(ALLHAT). JAMA 2002;288: 2981-2997.

[66] Gaede P et al: Intensified multifactorial intervention in patient with type

2 diabetes mellitus and microalbuminuria. The Steno Type 2 randomized

Study. LANCET 1999;353: 617-622.

[67] August Ph: Initial Treatment of Hypertension. NEJM 2003;348: 610-617.

[68] Anjanett A et al: Recommendations for special population: The treatment

of hypertension in diabetes mellitus. The Endocrinologist 2004;14: 368-381.

[69] Diabetes REduction Approaches with Medication (DREAM Study)-

RAMIPRIL vs ROSIGLITAZONA en prevención de DM 2: comunicación

de resultados en Congreso Europeo de Diabetes- EASD- Copenhague

Dinamarca- Malmo Suecia- 13-17 de Septiembre 2006.

[70] DREAM Trial Investigators. Effects of ramipril and rosiglitazone on

cardiovascular and renal outcomes in people with impaired glucose tolerance

or impaired fasting glucose: results of the Diabetes REduction Assessment

with ramipril and rosiglitazone Medication (DREAM) trial. Diabetes Care

2008; 31:1007 – 1014.

[71] The NAVIGATOR study Group. Effect of Valsartan on the Incidence of

Diabetes and Cardiovascular Events. N Eng J Med 2010; 362:1477 –1490.

[72] HOPE/HOPE-TOO Study Investigators: Circulation 2005;112:1339-46

/ PÁGINA 66

Jardín de Monet en Giverny, 1900

Claude Monet(1840 – 1926)

Claude Monet, el autor de la pintura que ilustra la portada

de este número, nació en París el 14 de noviembre de

1840, fecha que 151 años después fue instaurada como

el Día Mundial de la Diabetes. Fue un artista influyente,

iniciador de una nueva era en la pintura moderna,

el Impresionismo, cuyo término deriva de su obra

“Impresión, sol naciente”.

En sus inicios, mientras tomaba clases de dibujo, se

dedicó a la caricatura y con ello comenzó a ganar cierta

reputación en su ciudad, El Havre. Continuó sus estudios

en París, en la prestigiosa Academia Suisse y realizó

sus primeras exposiciones en el Salón de París, con

resultados ambiguos en la crítica y en las ventas. Durante

varios años su situación económica precaria motivó

múltiples mudanzas de ciudad.

A mediados de la década de 1880 Monet se establece

en Giverny, una pequeña comunidad de 300 habitantes

en las afueras de París donde logra consolidarse

económicamente a partir de ventas más regulares de

su obra. Es en esta ciudad donde comienza a crear

su famoso jardín, que se verá reflejado en numerosas

pinturas posteriores.

Su vejez estuvo signada por el avance de la ceguera

causada por cataratas que lo fue sumiendo en un cuadro

depresivo. En 1923, luego de una intervención, recuperó

su visión y volvió a pintar, pero la depresión continuaba

y lo impulsó a destruir gran parte del material. Murió el 5

de diciembre de 1926. Su casa y sus famosos jardines

son administrados por la Fundación Claude Monet y son

visitados por turistas de todo el mundo.

70,310.011/09-2013 | FOR 13 AR 1639 V1

Diabetes Review Argentina 2 - Noviembre 2013

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