DIAGNOSTICO DEL SISTEMA DE SALUD y Publicaciones/CAPITULO … · debidas al infarto agudo de...

Programa Nacional de Salud 2002 - 2006

2CAPÍTULODIAGNOSTICO DELSISTEMA DE SALUD

¿EN DÓNDE ESTAMOS?

SALUD PÚBLICA, MOMENTODE LAS DECISIONES . . . . . . . . . . . . 27

PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD . . . . . . . . . . 52

ASEGURAMIENTO . . . . . . . . . . . . . 60

DIRECCIÓN, CONTROLY ANÁLISIS DE LA POLÍTICA . . . . . 72

SALUD PÚBLICA, MOMENTO

DE LAS DECISIONES

Se podría decir que Colombiacomienza el siglo XXI dividido endos países. Uno moderno, en el quela población vive bajo las condicionesde salud de una Nación desarrolladaque se enfrenta a otra que aún estábajo las mismas posibilidades deenfermarse y morir que padecían loscolombianos hace 40 años o más.

En ese primer país, el grueso de lapoblación sufre y muere por los mis-mos problemas de salud que cual-quier habitante de una nación desa-rrollada. Gracias a una vida urbanamás sedentaria, rica en excesos ycomodidades, las personas padecenenfermedades que a comienzos delsiglo XX eran poco conocidas ycomunes, como el cáncer, enferme-dades cardiovaculares, isquemia pul-monar, VIH-sida y otras más impul-sadas probablemente por el sedenta-rismo, el tabaquismo, el alcohol, laobesidad.

El otro país, pobre y marginado,aún se enferma y muere por las mis-mas causas que han atacado a loscolombianos desde hace muchasdécadas: enfermedades infecciosastransmisibles, desnutrición, proble-mas materno-infantiles y tropicales,que impulsadas por la pobreza y lafalta de educación, son las que debepadecer ese otro país que vive en losbarrios marginales de las ciudades ypoblaciones, y en especial en elcampo. Lo más probable es que la

mayoría de éstas se podrían prevenircon intervenciones efectivas y finan-cieramente viables.

Dentro de esos dos países, separa-dos por una brecha que debemoscerrar aceleradamente, hay unenorme problema que les es común:la violencia, no solo la del conflictoarmado, sino la que se vive en lascasas de miles de colombianos. Hacetres décadas, la violencia ocupaba elnoveno lugar como causa de mortali-dad en Colombia, pero desde los 80pasó al primer lugar. En 2001 seencontró una tasa de 64 homicidiospor 100.000 habitantes, casi tresveces por encima del promedio mun-dial, pues de acuerdo con el InformeMundial Sobre Violencia y Salud pre-parado por la OMS, en 2000 la tasade muertes por actos violentos en elmundo fue de 28,8 por cada 100.000habitantes, de los cuales, casi la mitadde estos fueron suicidios, una terceraparte fueron homicidios y una quintaparte se debió a conflictos armados.

Colombia se enfrenta al mismodilema que viven prácticamentetodos los países del mundo. Losrecursos crecientes destinados parala protección social no son suficien-tes para enfrentar la totalidad de losproblemas de salud. Incluso, algunosexpertos han planteado que si unpaís pudiera destinar todo el presu-puesto nacional para atender todoslos requerimientos de salud y pro-

¿En dónde estamos? 27

Colombia se enfrenta almismo dilema que vivenprácticamente todos los

países del mundo.Los recursos crecientes

destinados para laprotección social no sonsuficientes para enfrentar

la totalidad de losproblemas de salud.

SALUD PÚBLICA, MOMENTO DE LAS DECISIONES

tección social, probablemente tampocoalcanzaría. Por eso, en la medida en quese determinen metas claras, se enfo-quen los recursos hacia la prevenciónde la enfermedad y la promoción de lasalud y se enfrenten los problemas másgraves, se podrá avanzar aún más en elmejoramiento del bienestar de loscolombianos e ir abriendo espaciospara buscar soluciones integrales.

El Gobierno Nacional y el Ministeriode la Protección Social están decididos aenfrentar estos problemas. El ProgramaNacional de Salud 2002-2006 está orien-tado a hacer posible, por una parte, las

ideas propuestas por el presidente de laRepública en el Manifiesto Democrático,y otras, igual de fundamentales, que per-mitan al país retomar de nuevo el lide-razgo internacional en materia de salud.Dentro de las metas están: coberturauniversal en el aseguramiento, consecu-ción de coberturas útiles de vacunacióny mayores logros en atención maternoinfantil, entre otros temas prioritarios ensalud pública. Igualmente, se buscagarantizar la sostenibilidad financiera delSGSSS, lograr el mejoramiento y ade-cuación hospitalaria, mejorar el acceso ygarantía en la prestación de los servicios.

28 Programa Nacional de Salud 2002 - 2006

Dentro de la estructurade la mortalidad para el

año 1999, lasenfermedades crónicas

no transmisiblesrepresentaron el 59.2%del total de las muertes.

De acuerdo con las cifras recientes, sepuede decir que el diagnóstico de lasituación actual de la salud públicacolombiana no es alentador. La pro-funda transformación que ha vivido elpaís en los últimos 30 años, con unaurbanización intensa y una enormemovilidad, avivados por el conflicto y laviolencia, ejercen sobre la salud de loscolombianos y sobre el SGSSS una pre-sión sin antecedentes en la historianacional. El reflejo de este cambio y delas acciones positivas que se han hechoen materia de salud se pueden eviden-ciar, entre muchos otros factores, en elrápido crecimiento de la población y enlos cambios de los patrones de morbi-mortalidad de la población colombiana.

Dentro de la estructura de la mortali-dad para el año 1999, las enfermedadescrónicas no transmisibles representaronel 59.2% del total de las muertes. Lasproducidas en su mayoría por enferme-

dades cardiovasculares sobrepasaron eltotal de muertes por causas externas(violencia y accidentes), seguidas por lostumores, superando incluso al conjuntode las enfermedades infecciosas trans-misibles. Dentro de estas enfermedades,las mayores tasas de mortalidad sondebidas al infarto agudo de miocardio, lahipertensión y los accidentes cerebro-vasculares. Aunque la etiología demuchas de las enfermedades crónicas esdesconocida, se han identificado facto-res de riesgo individuales asociados consu aparición (tabaquismo, sedentarismo,dieta inadecuada y consumo de alcohol)y factores de riesgo biológicos (obesi-dad, hipertensión, diabetes y dislipide-mias), comunes a muchas de ellas. Se hademostrado la efectividad de estrategiaspoblacionales para modificar los facto-res determinantes de la incidencia de lasECNT (Enfermedades Crónicas no Trans-misibles) en la población.

POBLACIÓNY SALUD PÚBLICA



ATENCIÓN INTEGRAL DEENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA

Colombia en 1999 adoptó la estrategiaAIEPI e inició su proceso de adaptación, paralo cual realizó un análisis del perfil epide-miológico y seleccionó las enfermedades y pro-blemas que afectan la niñez para proponer lasdiferentes intervenciones que el país definiríacomo prioritarias.

La estrategia cuenta con tres componentesprincipales que se han implementado en suorden en el país, a saber:

Componente clínico.Componente de Organización localComponente comunitario.

Objetivos

1. Disminuir la mortalidad infantil mediante elmejoramiento en la calidad de la atención a lapoblación menor de 5 años2. Contribuir al cumplimiento de las metasplanteadas en el plan estratégico sectorial yespecíficamente alcanzar coberturas útiles devacunación, reducir en un 50% de la mortali-dad y morbilidad por neumonía y meningitispor Haemophylus influenza tipo b(Hib) y enun 25% la mortalidad por diarreas en los niñosmenores de 5 años.Principales actores involucrados

Ministerio de la Protección Social, Organi-zación Panamericana de la Salud, Unicef, elICBF y la Cruz Roja,.Principales tareas desarrolladas:

COMPONENTE CLINICO. A partir de 1999Adaptación del componente clínicoImplementación en áreas piloto (Atlántico,Antioquia y Bogotá).

Realización de un curso clínico Nacional.Cursos clínicos a nivel departamentalCursos clínicos en EPS - ARS yuniversidades.

Cursos clínicos en ONG y algunasasociaciones cuyo trabajo incluye la saludde la niñez.

Impresión de cuadros de procedimientos,reproducción de vídeos y curso clínico.

COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN LOCAL. A partir de 2001

Curso Nacional de Organización Local.Impresión del Módulo del participante. (Por dis-tribuir)Impresión de Módulo de ejercicios y plan Ope-rativo. (Por Distribuir).COMPONENTE COMUNITARIO. A partirde 2003

Curso de facilitadores de Agentescomunitarios

Impresión de Curso de Agentescomunitarios. (Por distribuir)

Impresión del rotafolio educativo para elACS. (Por distribuir)

Cuadro de procedimientos " Guía para laevaluación y atención del niño de 2 mesesa 4 años". (Por distribuir)Sin embargo, la estrategia ha tenido diferen-

tes grados de desarrollo en el país. En el tallerde agentes comunitarios realizado en la primerasemana de marzo del 2003, se identificó quecasi el 50% de los departamentos desconoceen su integralidad la estrategia, bien sea porqueen su momento no asistieron a los procesos decapacitación realizados o bien porque hahabido rotación de personal encargado en lasdirecciones seccionales de salud sin hacer lasentregas ni los empalmes respectivos. Estoobligó a realizar una encuesta diagnóstica quepermita definir el estado actual de implemen-tación de la estrategia en el país en sus diferen-tes componentes. La encuesta se envió en laúltima semana de marzo y la fecha límite deentrega fue el 30 de abril.Actividades

Una vez afinada la encuesta, se pretendereforzar los procesos de capacitación con énfa-sis en los componentes clínico y de organiza-ción local. Actividad programada en el POA2003 de la DGSP, bajo la línea "Desarrollo deprograma de capacitación a entidades territo-riales para expansión de la estrategia AIEPI",con un presupuesto de 30 millones de pesos.

Por otra parte, se evidencia la necesidad dearticular la estrategia al Sistema General deSeguridad Social en Salud, de forma que seidentifiquen puntos críticos según competen-cias y recursos del sistema para su implemen-tación y desarrollo. Esta actividad se contem-pla bajo las líneas del POA 2003 de la GGSPcomo "Adaptación de estrategia AIEPI y prue-bas piloto para la articulación a los planes debeneficios" y su posterior Difusión a los dife-rentes actores del SGSSS.

Por último, es necesario el Diseño y desa-rrollo del modelo de monitoreo de la estrategiaAIEPI en comunidades e instituciones centi-nelas, de forma que se facilite la evaluación dela estrategia en términos de reducción de mor-talidad, número de consultas realizadas o medi-camentos distribuidos, en los menores de 5años, así como procesos educativos o accionesde concertación intersectorial, entre otras. Estemodelo facilitará el seguimiento que desde elnivel Nacional es necesario realizar a la estrate-gia.

Por parte de la OPS se ha ofrecido colabo-ración logística para realizar un taller de adap-tación del curso de AIEPI Neonatal, con laparticipación de consultores internacionales.

La OPS ha ofrecido apoyo para una reunióncon los departamentos para analizar las forta-lezas y debilidades del proceso.

El ICBF, ha ofrecido su colaboración paracapacitar a las madres comunitarias comoagentes comunitarios de salud que impulsen elcomponente comunitario de la Estrategia. Setendrá en cuenta al ICBF como beneficiario delos materiales del componente comunitario.

En resumen, la aplicación de la Estrategiade AIEPI incluye acciones de promoción de lasalud, prevención de la enfermedad, protec-ción especifica, detección temprana, trata-miento apropiado y oportuno para los niñosmenores de 5 años, y requiere para su desarro-llo intervenciones en tres niveles: local, fami-liar y comunitario y en los servicios de salud.


INFANCIAY SALUD

El país, al igual que la mayoría de paí-ses de América Latina ha registrado unaimportante disminución en las tasas demortalidad infantil e incluso, gracias aprogramas modelos de protección ydesarrollo materno-infantil, tuvo cifrascercanas a las naciones desarrolladas acomienzos de la década del 90. Pero lafalta de continuidad e innovación dealgunos programas, la crisis económicay la intensificación del conflicto, afecta-ron especialmente a la niñez del país, quese pueden reflejar en la desnutrición ycaída de las tasas de vacunación

Actualmente el país tiene coberturasde vacunación muy bajas, lo que signi-fica que la población no está protegidaampliamente contra las enfermedadesprevenibles y exponiéndolas a la posibi-lidad de sufrir endemias y epidemias.Mientras que actualmente hay unos 250municipios con coberturas superiores alciento por ciento, esto no garantiza unaseguridad real de verdaderas coberturasútiles de vacunación, ya que hay otrosmunicipios y regiones con tasas de pro-tección muy bajas. Las cifras de Vaupés,Vichada o Cauca, por ejemplo, no lleganen la generalidad de los casos ni al 60 porciento de la cobertura para la poblaciónsusceptible del Programa Ampliado deinmunizaciones (PAI).

La caída de las tasas de inmunización,pilar básico de cualquier sistema de saluddel mundo, se puede explicar por múlti-ples factores. Actualmente no existeentre los distintos niveles del SGSSS latotal claridad acerca de las competenciasy responsabilidades de los actores y

fuentes de financiación del PAI, que serequiere para disminuir oportunidadesperdidas de vacunación. A nivel territo-rial se han acabado servicios de vacuna-ción en los procesos de reestructuración,en hospitales de segundo y tercer nivel,lo que conlleva a que no se garantice lavacunación oportuna en el recién nacidoy en las mujeres posparto y posaborto.

Fuera de las deficiencias en la inmu-nización, en pocos municipios deColombia se han realizado monitoreosde coberturas y la capacidad de reacciónfrente a brotes de enfermedades del PAIes deficiente en las Entidades Territoria-les (ET). El funcionamiento del sistemade información del PAI es deficiente.Por ejemplo, la notificación e investiga-ción de casos de parálisis flácida aguda

A nivel territorial se hancerrado servicios de

vacunación en procesosde reestructuración en

hospitales de segundo ytercer nivel, lo que

conlleva a que no segarantice vacunaciónoportuna en el reciénnacido y en mujeres

posparto y posaborto.

(PFA) y de sarampión no son óptimas. De siete indica-dores de vigilancia de PFA, dos son adecuados y cincoestán por debajo del 80 por ciento de cumplimiento. Ensarampión, tres de cinco indicadores son adecuados. Enel diagnóstico de sarampión se cuenta con 13 laborato-rios departamentales funcionando regularmente.

Actualmente las condiciones de recursos financieros,la contratación de la adquisición de biológicos y la dis-tribución a las ET es insuficiente para atender a las nece-sidades y garantizar coberturas de vacunación del 95 porciento. Así mismo, la asistencia técnica que se brinda aentidades territoriales requiere transformarse en un pro-ceso integral que involucre a todos los actores responsa-bles del PAI en el SGSSS y requiere diseñarse un plan deseguimiento y vigilancia a la gestión de las ET y demásactores responsables en la operación del PAI. La asigna-ción presupuestal a través del PGN ha sido insuficientepara la gestión integral del PAI, por tanto es necesariauna decisión política toda vez que la Ley 715 de 2001obliga a la Nación a garantizar el suministro oportunode los insumos del PAI.


INFANCIA Y SALUD

COBERTURAS NACIONALES DE VACUNACIÓN CON BCG, COLOMBIA 2002Coberturas calculadas sobre población municipal menor de 1 año de edad *

Entre 50% y 79%

Entre 80% y 94%

Mayor e igual a 95%

Menos de 50%

* Datos de población, programa MI PAÍS OFT / Fuente: Programa PAI, Instituto Nacional de Salud

COBERTURAS NACIONALES DE VACUNACIÓN CON DPT, COLOMBIA 2002Coberturas calculadas sobre población municipal menor de 1 año de edad *

Entre 50% y 79%

Entre 80% y 94%

Mayor e igual a 95%

Menos de 50%


COBERTURAS NACIONALES DE VACUNACIÓN CON HEPATITIS B, COLOMBIA 2002Coberturas calculadas sobre población municipal menor de 1 año de edad *

Entre 50% y 79%

Entre 80% y 94%

Mayor e igual a 95%

Menos de 50%



Conscientes de los riesgos de tener una población vul-nerable sin inmunización, el Ministerio de la ProtecciónSocial se dio a la tarea de cumplir lo antes posible lo pro-metido durante la campaña del presidente Uribe de obte-ner coberturas útiles de vacunación, que fueron fijadas enno menos del 95 por ciento. Durante el primer mes degobierno se revivió el concepto de jornada de vacuna-ción, ampliamente conocida por los colombianos, esta vezbajo el lema: "Es dia de ponerse al día. Vacuna, dosis devida y Vacunación sin barreras, un compromiso de todos".Aunque se pusieron todos los biológicos estipulados enel PAI, el indicador Centinela fue el de Cobertura TripleViral, el cual, como puede observarse en la gráfica, de lapágina siguiente, sufrió una transformación positiva, casihasta alcanzar las cifras proyectadas por el Ministerio.Pero este primer paso ha seguido, pues a la par de las jor-nadas, se tiene un continuo plan de vacunación en todaslas instituciones de salud del país. Para llegar a las metasconfiables el país invertirá cerca de 70.000 millones depesos al año en biológicos y tiene previsto vacunar casitres millónes de niños por año entre 2003 al 2006.

COBERTURAS NACIONALES DE VACUNACIÓN CON TRIPE VIRAL, COLOMBIA 2002Coberturas calculadas sobre población municipal menor de 1 año de edad *

Entre 50% y 79%

Entre 80% y 94%

Mayor e igual a 95%

Menos de 50%


COBERTURAS NACIONALES DE VACUNACIÓN CON HIB, COLOMBIA 2002Coberturas calculadas sobre población municipal menor de 1 año de edad *

Entre 50% y 79%

Entre 80% y 94%

Mayor e igual a 95%

Menos de 50%


COBERTURAS NACIONALES DE VACUNACIÓN CON POLIO, COLOMBIA 2002Coberturas calculadas sobre población municipal menor de 1 año de edad *

Entre 50% y 79%

Entre 80% y 94%

Mayor e igual a 95%

Menos de 50%



INFANCIA Y SALUD

Pero así como hay retrocesos en lascifras de vacunación, también las hayen las de nutrición infantil. Según laENDS/2000 de Profamilia, el 6.7 porciento de los niños menores de 5 añospresenta desnutrición global, el 13.5por ciento se encuentra en desnutricióncrónica y el 0.8 por ciento en desnutri-ción aguda. Aunque hay grandes dife-rencias regionales, la población rural yla población escolar son las más afecta-das. La prevalencia de lactancia maternaexclusiva hasta los 6 meses se ha redu-cido de manera significativa, pasandodel 15 al 11 por ciento entre 1995 y2000. La prevalencia nacional de BajoPeso al Nacer es del 7 por ciento, comoconsecuencia de la desnutrición de lasgestantes y fallas de calidad en la aten-ción materna que se brinda por ofertay en los planes de beneficios.

La Infección Respiratoria Aguda yla Enfermedad Diarréica Aguda repre-sentan las principales causas de mor-bilidad en la infancia. La morbilidadpor neumonía y EDA continúanestando entre las primeras causas deconsulta en menores de 5 años y demortalidad en menores de 1 año. Unaalta proporción de mortalidad porestas enfermedades es evitablemediante el fortalecimiento de los ser-vicios de atención y una efectiva parti-cipación comunitaria en autocuidadoy diagnóstico temprano.

La InfecciónRespiratoria Aguda y laEnfermedad DiarréicaAguda representan lasprincipales causas de

morbilidad en lainfancia. Una alta

proporción demortalidad por estas

enfermedades esevitable mediante el

fortalecimiento de losservicios de atención y

una efectivaparticipacióncomunitaria.

20

40

60

80

100

0EsperadObs.Supues Ags-NovObservado real

7.924.654.65

ene15.848.958.95

feb23.7612.312.3

mar31.6820.220.2

abr39.629.329.3

may

38.138.1

jun55.4444.644.6

jul 63.3651.2650.00

ago71.2857.9263.3

Sept79.264.5875.7

oct87.1271.2485.00

nov95.0477.993.00

dic47.52

COBERTURA TRIPLE VIRAL ESPERADA VS OBSERVADA Colombia 2002

SALUD SEXUALY REPRODUCTIVA


Dentro de los problemas de saludpública que más preocupan al Gobiernoy al Ministerio de la Protección Socialestán los relacionados con la salud sexualy reproductiva. La pronta iniciación delas relaciones sexuales, el incremento delos embarazos en adolescentes, los altosíndices de mortalidad materno - perina-tal, de aborto, de infecciones de transmi-sión sexual y VIH-sida, de cáncer, espe-cialmente de cuello uterino en mujeres ypróstata en hombres, de violencia intra-familiar y abuso sexual contra mujeres ymenores, están haciendo que cada vezmás ‘muchachitos’, como decía el minis-tro Juan Luis Londoño, sean concebidos,nacidos y criados en ambientes difícilesque deben ser modificados si queremosconstruir un mejor país.

Antes de entrar en el diagnóstico sedebe decir que el país ha registradoimportantes avances en materia sexual yreproductiva. En los últimos años se havisto un descenso importante de la tasade fecundidad. Mientras que en 1986 erade 3,2, para 1995 fue de 3 y de 2,6 en2000 y sigue la misma tendencia.

Cifras recientes13 muestran que den-tro de las mujeres embarazadas, sólo el30 por ciento deseó quedar embarazada,mientras que otro porcentaje igual creyóque el embarazo era inoportuno y el 22por ciento no deseaba quedar embara-zada. Algunos estudios señalan que, apesar de estar prohibido en la Nación,en la actualidad se realizan unos 400.000

abortos inducidos, lo que significa unaincidencia de 4 abortos por cada 10 naci-dos vivos. Solamente el 25 por ciento delos abortos ocurridos llega a las institu-ciones de salud. El riesgo materno esmayor en edades extremas y afecta a lapoblación con menos educación, ubi-cada en zonas rurales o marginadas.

En las zonas urbanas el 30 por cientode las mujeres han tenido por lo menosun aborto inducido. El grupo de mayorriesgo son las mujeres de 20 a 29 años,lo conforman las más pobres y las de laszonas rurales. Dentro de la población dedesplazados, la fecundidad adolescentealcanza cifras del 30 por ciento, querepresentan 10 puntos porcentuales porencima del promedio nacional y lademanda insatisfecha de métodos anti-conceptivos es del 60 por ciento.

MAYOR FECUNDIDAD ADOLESCENTE

Chocó 37,2Antioquia 29Valle 24Tolima 23,2Huila 23,2Caquetá 23,2Bolívar 20,7Sucre 20,7Córdoba 20,7Guajira 19,8

Promedio Nacional 19%

2.044.620 mujeres adolescentes de 15 a 19 años. Fecundidad específica en adolescentes es de 71 y describe él

número de nacidos vivos por 1000 mujeres entre 15 y 19 años.

13 Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2000, variables predictoras de la salud general y de la salud sexual y reproductiva de las mujeres en edad fértil, Profamilia-UNFPA, Pág. 25-26


SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Frente a estas cifras, el gobierno y lasautoridades de salud tienen la tarea dereducir en un 26 por ciento la fecundi-dad en mujeres menores de 20 años através del diseño y el fortalecimiento deplanes que las lleven a comprender losdeberes y derechos sexuales y reproduc-tivos, a tener una vida sexual conscientey responsable.

La situación de la salud materna enColombia aún es difícil. Durante los últi-mos 20 años las causas de mortalidad delas madres no han cambiado y se siguenoriginando en las complicaciones hiper-tensivas, las hemorragias, los abortosinducidos, infecciones y otras complica-ciones. También nacen del parto y elpuerperio, así como la mala calidad en elcuidado materno y perinatal. Estos pro-blemas están condicionados por facto-res de riesgo biológicos, ambientales,socio-culturales, de comportamiento yde acceso a servicios básicos de educa-ción y salud.

Tales factores hacen que la tasa demortalidad materna aún muestre cifraselevadas, comparadas con el promediolatinoamericano. Para 1999 se estimabaen 67,7 x 100.000 nacidos vivos, y en lamedida en que los embarazos y partos sepresenten en edades extremas, menores

de 18 años y mayores de 25, y en muje-res ubicadas en zonas rurales, desplazadao marginada dentro de las ciudades,mayores posibilidades tienen de morir.

Uno de los puntos que puede estarafectando las tasas de mortalidadmaterna son las altas cifras de embarazoen adolescentes. La fecundidad en éstas,pasó del 17 por ciento en 1995 al 19 porciento en 2000. Los grupos más vulne-rables son los más pobres, con bajo niveleducativo, ubicados en las zonas ruralesy desplazados por el conflicto armado.Fuera de ser un indicador negativo parael desarrollo económico y social del país,también lo es para la salud, si se tiene encuenta que las mujeres entre 15 y 19 añostienen doble probabilidad de morir porcausas obstétricas, y en las menores de15 años el riesgo es 6 veces mayor.

Para enfrentar este creciente pro-blema, el Gobierno buscará que todaslas entidades territoriales tengan planesde atención materna y perinatal inclui-dos entre las prioridades de salud públicade sus planes de desarrollo, así comomejorar la cobertura y calidad de lasacciones de vigilancia, prevención yatención de la mortalidad materna yperinatal. Estas y otras acciones puntua-les deben permitir que al final de este

El Gobierno buscará quetodas las entidadesterritoriales tenganplanes de atenciónmaterna y perinatalincluidos entre las

prioridades de saludpública de sus planes de

desarrollo, así comomejorar la cobertura y

calidad de las acciones devigilancia, prevención y

atención de la mortalidadmaterna y perinatal.


mandato se presente una reducción al 50por ciento de la tasa nacional de morta-lidad materna evitable.

Por otra parte, en la actualidad, el cán-cer de cuello uterino ocupa la primeracausa de muerte en la población demujeres de 30 a 59 años y el segundolugar de la mortalidad general por neo-plasias, antecedidos por el cáncer gás-trico. Su elevada incidencia y mortalidadconstituye un serio problema de saludpública.

Aunque esta enfermedad está aso-ciada a comportamientos sexuales deriesgo y si se detecta a tiempo tienenaltos índices de curación, entre 1993 y

1998, el 17 por ciento de las mujeres enedad media aún no había accedido a lacitología y se caracterizaban por su bajonivel económico, educativo y por noestar cubiertas por el SGSSS.

Por otra parte, el VIH-Sida sigueavanzando silenciosa y peligrosamenteen Colombia. Hasta diciembre de 2002se habían reportado 34.044 casos, de loscuales, el 82 por ciento se había regis-trado en hombres. De todas las perso-nas, el 64 por ciento se había presentadoen personas entre los 15 y 35 años.

Para 2003 la tasa estimada de inciden-cia de VIH es de 45 por 10.000 habitan-tes, lo que la clasifica como epidemia

ESTRUCTURA DE LA MORTALIDAD MATERNA

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Comp. Parto

18%

Aborto

17%

Hemorragia

17%

6%4%

Hipertensivas

38%

Compl. Puerp Otras Compl.Embarazo

El cáncer de cuellouterino ocupa la primera

causa de muerte en lapoblación de mujeres de

30 a 59 años y elsegundo lugar de la

mortalidad general porneoplasias, antecedidospor el cáncer gástrico.


SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

concentrada. La razón de masculinidadde esta epidemia ha cambiado dramáti-camente en los últimos años. Mientrasque en 1994 por cada 10 hombres infec-tados había una mujer, en 2003 esta rela-ción se había reducido a 3 varones poruna mujer. La transmisión en HSH(hombres teniendo sexo con hombres)es del 40.7 por ciento. La incidencia deinfección puede aumentar aún más si nose toman correctivos, más aún si sepiensa que el 10 por ciento de adoles-centes entre 15 y 19 años han tenido suprimera relación sexual antes de los 15años, y en su mayoría no usan condón,por desconocimiento, descuido o falta deacceso.

La transmisión perinatal de VIH es de1.6% en 2001. La incidencia de sífiliscongénita es de 1 por cada 1.000 naci-dos vivos

Las estrategias de prevención y aten-ción de las ITS-VIH/Sida son débilespor cuanto no existe un verdadero con-

senso político para su intervencióncomo problema de salud pública. Haydebilidad operativa en los servicios deatención y en la vigilancia, por lo cualno se brinda atención integral a las per-sonas, ni se tiene acceso universal aldiagnóstico, seguimiento y tratamientoantirretroviral. Tampoco se cuenta conun sistema adecuado para asegurar lacalidad en los bancos de sangre.

Otros problemas de la Salud Sexual yReproductiva que deben ser enfrentadoseficientemente son la prostitución infan-til y adolescente, el cáncer de seno y losdel aparato reproductor femenino ymasculino.

Precisamente, una de las formas deenfrentar estos problemas será a travésdel fortalecimiento de la gestión de losdiferentes actores de la salud para pre-venir, vigilar y atender las ITS-VIH\Sida, así como el fortalecimientode las acciones de promoción para unavida sexual sana, entre otros.

Las estrategias deprevención y atención de

las ITS-VIH/Sïda sondébiles por cuanto noexiste un verdadero

consenso político para suintervención como

problema de salud pública.

ABUSO SEXUAL Y VIOLENCIAA MUJERES Y MENORES


Además de estos problemas, la salud sexualy reproductiva de los colombianos, especial-mente la de las mujeres y menores, también estásiendo afectada por la violencia familiar y elabuso sexual. Se sabe que hay un gran subre-gistro y que los casos denunciados solo repre-sentan el 5 por ciento de los ocurridos, debidoen gran parte a que el 80 por ciento de los ca-sos ocurre en el interior de los hogares y elagresor es un familiar o un conocido.

A pesar de la falta de información, estudiosmuestran que la tasa de violencia intrafamiliarpara 2001 fue de 62x100.000 y se determinóque el maltrato en menores era producido enun 41 por ciento por el padre, el 26 por cientopor la madre, el 13 por ciento por el padrastroo madrastra y otro 20 por ciento por quien cui-daba al menor.

En términos de violencia conyugal y sexualse observa que el 41 por ciento de las mujeresunidas o casadas han sido víctimas de violenciafísica por parte de su compañero/esposo y queel 11 por ciento de las mujeres han sido violadaspor su compañero o esposo. Entre las mujeresdesplazadas los porcentajes son alarmantes: El52 por ciento de las mujeres alguna vez unidasreporta haber sufrido algún tipo de maltrato fí-sico y el 36 por ciento ha sido forzada a tenerrelaciones sexuales por desconocidos. Esto sincontar con los casos de violencia sicológica aso-ciada, como por ejemplo las agresiones verba-les, de las que han sido víctimas el 33,2 por cien-to de las mujeres en unión permanente.

La gráfica adjunta muestra la tasa de mal-trato conyugal en mujeres por grupos deedades en Colombia entre 1994 y 1997. En e-lla puede observarse cómo durante todos losaños analizados, las mujeres entre 25 a 34 añosson las más afectadas, seguidas por las mujeresentre 35 a 44 años.

El Ministerio de la Protección Social estácomprometido en el desarrollo de mecanismosde gestión integral para la protección y atenciónde la violencia sexual y reproductiva. La metaes que todas las entidades territoriales tenganplanes eficientes para prevenirla y, cuando sepresente, sea atendida. En el cuatrienio se espe-ra incrementar en un 20 por ciento la detecciónde este problema.

Las regiones con mayores tasas de violenciasexual son Antioquia, Bogotá, Caldas, Huila,Caquetá, Meta, Risaralda, Santander, Tolima yValle. Llama la atención que los mayores cen-tros de desarrollo del país sean los que mues-tran un mayor grado de compromiso.

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES


La morbilidad ymortalidad por malaria,dengue y leishmaniasis,

entre otras enfermedadestransmitidas por vectores

(zancudos, mosquitos,insectos) representanunos de los mayoresproblemas de salud

pública.

Además de pagar el alto costohumano de la violencia y los crecientesproblemas de salud reproductiva, enColombia existe hoy un alto riesgo deurbanización de la fiebre amarilla e inci-dencia no controlada de morbilidadpor dengue e infestación del Aedesaegypti en el 80 por ciento del territo-rio nacional. La morbilidad y mortali-dad por malaria, dengue y leishmania-sis, entre otras enfermedades transmi-tidas por vectores (zancudos, mosqui-tos, insectos) representan unos de losmayores problemas de salud pública.

MalariaLa incidencia de malaria se ha incre-

mentado en el último quinquenio a unpromedio de 150.000 casos por año ytasas de 7 a 8 por 1.000 habitantes. Endengue, el promedio anual es de unos50.000 casos y la tasa de riesgo de den-gue hemorrágico ha llegado a 21 casos

por 100.000 habitantes. En el último añola mortalidad por ambas enfermedadesfue de 88 y 61 casos, respectivamente.

Durante 2002 se reportaron 139.542casos de malaria en el país, de los cua-les el 55.7 por ciento (77.757 casos)fueron por P. vivax, el 43.1 por ciento(60.167) por P. falciparum y el 1.15 porciento (1.618) por malaria mixta.

Los departamentos con IPA (indiceparasitario anual) de más alto riesgo en2002 fueron Amazonas, con 17.03 por1.000 habitantes; Guaviare, con 51.73por 1.000 habitantes; Vichada con24.47, Vaupés con 36.72, Norte de San-tander con 2.08, Antioquia con 32.26,Chocó con 40.19, Valle con 20.69,Nariño con 40.09, Córdoba con 61.15y el distrito especial de Santa Marta con7.74 por 1.000 habitantes.

El incremento de la poblacióncolombiana que habita en vertientes y


Los departamentos contasas mayores de la

mediana nacional paradengue clásico fueronSantander, con 437.56por 100.000 habitantes,Quindío con 1.424 por

100.000, Santa Marta con817.35 y Arauca con831.44 por 100.000

habitantes.

tierras calientes, la falta de continuidadde las políticas de control de vectores yla resistencia creciente a ciertos medica-mentos, entre otros, han llevado cada veza más colombianos a padecer estasenfermedades, muchos de los cuales secomplican y mueren por la insuficientecobertura en el diagnóstico temprano ytratamiento oportuno.

Los registros muestran que en los últi-mos años el control vectorial actual esincompleto y que tiene coberturas insu-ficientes. Por su parte, las estrategias devigilancia y control de vectores no hanlogrado consolidarse en un modelo inte-gral que sea operativo en todo el país yhan llevado a que cada departamentodesarrolle estrategias aisladas que no hansido efectivas a la hora de controlar lapropagación de estas enfermedades. Elcontar con una estrategia para el controlintegrado de vectores, en el que la pobla-ción desempeñe un papel importante, esfundamental, más aún si se siguen expe-riencias como las de Buenaventura, en elque se ha demostrado que quienes notienen información sobre estas enferme-dades, de su forma de propagación y desu control, tienen el doble de riesgo decontraerlas. Además, se ha demostrado

que la estrategia educativa es tres vecesmás efectiva que los programas regula-res de control y disminuyen el riesgo demalaria en 42 por ciento.

Otro de las cosas que más preocupa alas autoridades sanitarias del país es lacreciente resistencia a los medicamentosantimaláricos. En el caso de la Cloro-quina, la resistencia está entre un 50 y 60por ciento, mientras que con el Trime-troprim - Sulfa se han visto tasas mayo-res al 10 por ciento, algo delicado, si sepiensa que más de 32 millones de colom-bianos están en riesgo de contraer estasenfermedades.

DengueCon respecto al dengue, en 2002 se

notificaron 81.831 casos de dengue clá-sico con un promedio de 2.553 casos por100.000 habitantes y una mediana de1.422 casos. Los departamentos contasas mayores de la mediana nacionalpara dengue clásico fueron Santander,con 437.56 por 100.000 habitantes,Quindío con 1.424 por 100.000, SantaMarta con 817.35 y Arauca con 831.44por 100.000 habitantes.

En dengue hemorrágico, el InstitutoNacional de Salud registró 5.245 casos


ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

en 2002, y encontró que los lugares conmayores tasas a la mediana nacional fue-ron: Santa Marta, con 99.42 casos por100.000 habitantes; Huila, con 64.50 por100.000 habitantes; Valle, con 40.99 por100.000 habitantes y Santander, con29.88 por 100.000 habitantes. En el año2002, circularon en el país los serotipos1, 3 y 4 de dengue.

Fiebre AmarillaDesde 1934, el Instituto Nacional de

Salud ha llevado a cabo una vigilancia dela fiebre amarilla, basado en el diagnós-tico histopatológico de las muestrashepáticas tomadas a través del programanacional de viscerotomía14.

Gracias a esta vigilancia se ha podidoobservar que la fiebre amarilla tiene uncomportamiento endemo-epidémico enel país. Desde la introducción de lavacuna en 1936 la incidencia ha dismi-nuido gradualmente, sin dejar de pre-sentarse picos durante toda la serie detiempo. Desde 1990 se han confirmado69 casos de la variedad selvática.

En la actualidad, el Instituto Nacio-nal de Salud cuenta no solo con la histo-patología e inmunohistoquímica sinocon la serología IgM, lo que permitehacer el diagnóstico de pacientes consintomatología moderada y leve, lo quemejora así la vigilancia de esta patologíaen el país, pero se requiere capacitar a losmédicos en su diagnóstico y a laborato-ristas en los métodos de confirmación.

Con el uso de la prueba de ELISAIgM para fiebre amarilla desde 1998, queha permitido mejorar la sensibilidad dela vigilancia, se ha aumentando eldiagnóstico de la fiebre amarilla permi-tiendo además que ante un caso IgMpositivo se desencadenen todas lasacciones de control.

Gracias a esta vigilancia y a las inves-tigaciones de campo, se ha podidocorroborar que la fiebre amarilla ennuestro país es la de una forma selvática,donde el hombre no inmune irrumpe enel ciclo selvático de la transmisión. Tam-bién se ha establecido una incidenciamuy baja de circulación del virus de lafiebre amarilla en la región, a pesar de labúsqueda intensiva del virus alrededorde un caso.

Se ha determinado también que laszonas geográficas en las que se presentala enfermedad son el Valle del río Mag-dalena, Piedemonte oriental de la Cor-dillera Oriental, hoya del río Catatumbo,márgenes del río Guaviare, estribacio-nes de la Sierra Nevada de Santa Marta,Urabá, Vichada, Guainía, Norte deAntioquia y Amazonas. En Colombiano existe fiebre amarilla urbana, elúltimo brote se presentó en El Socorroen 1929.

La urbanización de la fiebre amarillaes un riesgo latente, en especial enmuchas ciudades y poblaciones media-nas y pequeñas, que en su mayoría estáncreciendo a tasas más altas que las gran-des ciudades del país, y en las que la infes-tación por aedes es alta. Con coberturas

Con el uso de la pruebade ELISA IgM parafiebre amarilla desde

1998, que ha permitidomejorar la sensibilidad de

la vigilancia, se haaumentando el

diagnóstico de la fiebreamarilla

14 Casos de fiebre amarilla en Colombia 1934-2003


de vacunación bajas en las zonas urbanasa donde los pacientes consultan (del 10al 45 por ciento de vacunación infor-mada), los altos índices de infestaciónpor Aedes aegypti en estas mismas áreas(índice aédico mayor del 20 por ciento),la multifocalidad de criaderos porvivienda (índice de Breteau entre 42.85-71.43) y la presencia de este vector enzonas muy cercanas a los sitios selváticosdonde los casos se infectaron y con unapermanente comunicación con lasmedianas ciudades, hacen que el riesgosea real en nuestro país.

Las coberturas de vacunación contrafiebre amarilla muestran que es impe-rante incrementarlas rápidamente,haciendo especial énfasis en los menoresde 15 años, donde se pueden conseguirel levantamiento de las coberturas por seruna población cautiva, de fácil captura encolegios, escuelas y guarderías.

Dicha vacunación debe ser realizadade acuerdo con las especificaciones delMinisterio de la Protección Social en suplan de focalización y estratificaciónestablecido en 1997, que debe ser reto-mado para asegurar coberturas de vacu-

nación por encima del 80 por cientocontra la fiebre amarilla en las áreasendémicas (definiendo como área endé-mica aquella donde se ha demostrado lacirculación del virus en hospederosnaturales) y en las localidades más pobla-das con altas infestaciones por Aedesaegypti cercanas a estas áreas endémicas(Por ejemplo: Valledupar, Cúcuta, Buca-ramanga, Florencia, Santa Marta).

Las coberturas devacunación contra

fiebre amarillamuestran que es

imperanteincrementarlas

rápidamente, haciendoespecial énfasis en losmenores de 15 años.

EL CÁNCER EN COLOMBIA


las primeras causas decáncer están ligadas a

agentes infecciosos o aproblemas antrópicos

(promiscuidad, tabaco yalcohol entre otros),todos ellos evitablesmediante acciones de

salud pública.

Después de los homicidios y las muertesviolentas, la segunda causa de mortalidad enColombia está en el cáncer. Anualmentemueren más de 25.000 personas por estaenfermedad, repartidos casi en igual pro-porción entre hombres y mujeres.

Se puede afirmar que el cáncer es un pro-blema grave de salud pública que va enaumento. Desafortunadamente las accionesprevias para controlar este problema hansido escasas e inefectivas. Lo que se observaen general es que la mayoría de los casos sediagnostican en etapas avanzadas de laenfermedad, por la deficiente promoción yacciones en salud pública, la carente educa-ción sobre oncología en los niveles profe-sionales de pregrado en áreas de la salud(médicos y enfermeras) y por el difícilacceso a la atención especializada que sepresta en nuestro país.

La llamada transición de la salud influyópara las causas de mortalidad en general,pero no lo fue así para las causas de morta-lidad por cáncer en particular. En 1960, lostumores malignos representaban la sextacausa de decesos y el 3.7 por ciento del totalde defunciones al año. Para la década del 90ya representaban el 12.7 por ciento de lasmuertes y actualmente permanecen comola segunda causa de mortalidad en Colom-bia después de los homicidios.

Hoy, los colombianos siguen estandoafectados por los mismos tipos de cáncerde hace más de 30 años. Desafortunada-mente las tendencias indican que las princi-pales causas de muerte se han mantenidocasi que invariables en las últimas décadas yresulta importante identificar que las prime-ras causas de cáncer están ligadas a agentes

infecciosos (Helicobacter Pilory, Virus delpapiloma humano) o a problemas antrópi-cos (promiscuidad, tabaco y alcohol, entreotros), todos ellos evitables mediante accio-nes de salud pública.

La variación en la composición por edadde la población en los últimos decenios,donde la pirámide poblacional tiende a sermás estrecha para los primeros grupos deedad y más amplia para el resto de la pobla-ción, en especial para los mayores de 50años, el acelerado fenómeno de urbaniza-ción y el descenso importante en las tasasglobales de fecundidad, han sido, entreotros, algunos de los agentes causales delincremento en la mortalidad por cáncer enColombia.

IncidenciaLa incidencia del cáncer, es decir, los

casos nuevos en la población en un período,han mostrado una tendencia al incrementopara ambos sexos, pasando de una tasacruda de incidencia en hombres de 99.2 por100.000 habitantes en el quinquenio 1962-67 a 124.8 por 100.000 y de 130.9 a 153.1por 100.000 en mujeres. Esto representó unaumento de la incidencia del 26 por cientopara hombres y del 17 por ciento en muje-res.

Para 2000, la tasa de incidencia estimadapara Colombia era de 164.2 por 100.000 enmujeres y de 122.8 por 100.000 en hombres(IARC, Globocan).

De acuerdo con las tasas estimadas, laslocalizaciones más importantes en hombresson el cáncer de estómago, próstata,pulmón, colon y recto, y las leucemias. Paramujeres, a su vez son el cáncer de cérvix, demama, estómago, útero y colon y recto.


En hombres, lasprincipales localizaciones

de la mortalidad porcáncer son el de

estómago, pulmón,próstata, hígado, y colon

y recto. Estasrepresentan

aproximadamente el 53por ciento de las muertes

por cáncer.

MortalidadLa mortalidad por cáncer refleja

varios factores, como la aparición de nue-vos casos (la incidencia), la oportunidaden la detección temprana y en el trata-miento de la enfermedad, y la agresivi-dad del tumor. Mientras que en 1960 lostumores malignos representaban la sextacausa de muerte y el 3.7 por ciento deltotal de muertes en ese año; para 1999presentaban el 14.4 por ciento.

Por su parte, la carga de la enferme-dad medida por AVISA (Años de VidaSana Perdida Anualmente) muestra queel 25 por ciento de los AVISA por cán-cer se pierden entre los 45 y los 59 añosde edad, la etapa de mayor produccióneconómica y social.

La tasa de mortalidad por cáncer,todas las localizaciones, ajustada poredad (con población del censo de 1993)para 1990 fue de 72.7 por 100.000 enhombres y 65.2 por 100.000 en mujeres.En 1999 fue de 78.3 por 100.000 habi-tantes en hombres y de 65.4 por 100.000en mujeres.

En hombres, las principales localiza-ciones de la mortalidad por cáncer sonel de estómago, pulmón, próstata,hígado, y colon y recto. Estas represen-tan aproximadamente el 53 por ciento delas muertes por cáncer. En mujeres sonel de estómago, el de cérvix, mama,pulmón e hígado, que representan el 50por ciento de las muertes por cáncer.Como ha sido mencionado, las principa-les localizaciones se han mantenido asídurante los últimos 30 años.

El cáncer gástrico es la principal causade muerte por cáncer, ocupa la novenacausa de muerte en el país, la sexta causade muerte en hombres y la séptima enmujeres en áreas rurales. La tendencia dela mortalidad en los últimos años se hamantenido constante y elevada y, al igualque la incidencia, ha sido especialmente

más alta en hombres que en mujeres.El cáncer de cuello uterino es la pri-

mera causa de muerte en mujeres entrelos 35 y 64 años y representa el 16.2 porciento de todas las muertes por cáncer enla mujer, es la décima causa de muerte enárea rural y la octava en área urbana. Latendencia de la mortalidad se ha mante-nido casi invariable en los últimos 30años, sin que se evidencie tendencia a ladisminución.

Las tasas de mortalidad por cáncerpulmonar han aumentado mas del 100por ciento en los últimos 30 años,registrándose un incremento más noto-rio en las mujeres que en los hombres. Elcáncer de mama representa el 9.4% detodas las muertes por esta enfermedaden mujeres en Colombia. La tendencia dela mortalidad por cáncer se mama se haincrementado en un 93.3 por ciento enlas últimas décadas.


EL CANCER EN COLOMBIA

La incidencia, el riesgo de desarrollarcáncer en la población en Colombia haaumentado en un 19.8 por ciento paralos hombres y 22.5 por ciento para lasmujeres. Según el Registro Poblacionalde Cali, durante un año podrían apare-cer 24.000 nuevos casos de cáncer enhombres y 32.600 casos en mujeres, paraun total de 56.000 nuevos casos anualesaproximadamente.

De acuerdo con datos de Globocan2000, el país en el año 2000 con unapoblación de 46.039.114 de habitantes,presenta una incidencia para cáncer de60.883 casos de los cuales 33.178 falle-cen. La prevalencia en los años uno, tresy cinco, respectivamente, corresponde a30.689, 75.830 y 110.355 casos en eseorden. Teniendo presente lo anterior, lasproyecciones nos demuestran que la tasade incidencia es de 130.4 por 100.000habitantes y la de mortalidad es de 60.2por cada 100.000 habitantes.

Líneas de acciónPara enfrentar el problema del cáncer

en Colombia se seguirán, entre otras, lassiguientes líneas de acción:

- Crear la Red Nacional de Cáncer.- Fortalecer la red pública de serviciospara la prevención y el tratamiento delcáncer.- Diseñar e Instaurar un SistemaNacional de Calidad en Cáncer.- Implementar una red nacional devigilancia epidemiológica sobre losfactores de riesgo relacionados concáncer.- Mejorar la capacidad investigativa,científica y tecnológica del país en cán-cer - Mejorar el conocimiento de la inci-dencia y mortalidad de cáncer enColombia por regiones y unificar lainformación sobre cáncer en el SGSSS.

Según el RegistroPoblacional de Cali,

durante un año podríanaparecer 24.000 nuevos

casos de cáncer enhombres y 32.600 casosen mujeres, para un totalde 56.000 nuevos casos

anualesaproximadamente.

Dx. en etapas avanzadas de laenfermedad

No existe formación académicaen el pregrado para médicos yenfermeras en el área deoncología.

Carente educación de lapoblación en riesgo.

Escasos programas depromoción y prevención encáncer.

Inoportunidad en deteccióntemprana.

Inaccesibilidad a la atenciónespecializada.

Grado malignidad histológica.

Alta tasa de mortalidad porcáncer. Aprox. 50% de loscasos nuevos. 25.000 personas/ año.

Alto costo en el sistema desalud, tratamientos agresivos.

Aumento en el índice de añosde vida saludable perdidos pormuerte o por incapacidad.

Disminución en la calidad devida.

Convocar a las entidadesformadoras del recursohumano en salud a nivelnacional para la modificaciónde los currículos y la inclusiónde cátedra de oncología.

Diseñar una norma deobligatorio cumplimiento sobrela educación en cáncer en elpaís especialmente enuniversidades con facultadesdel área de salud.

Crear y fortalecer la atencióndomiciliaria especializada paramanejo de dolor y de síntomasrelacionados en estadiosavanzados de la enfermedad

Alta tasa de incidencia encáncer. Aprox. 56000 casosnuevos / año

Agentes infecciososHelicobacter Pilory - CáncerGástrico; VPH- Cáncercervicouterino; ETS).

Acelerado fenómeno deurbanización, estilos de vidaConsumo de cigarrillo, alcohol,hábitos alimentarios, Alta tasade abortos ( 443 por milhabitantes).

Cambios en la composición poredad de la poblacióncolombiana.

Capacidad de respuesta en laatención. Baja cobertura

Diseñar una norma deobligatorio cumplimiento sobrela educación, estilos de vidasaludable, salud sexual yreproductiva, prevención ypromoción en cáncer dirigidoespecialmente a empresas ycolegios del país.

Funcionamiento de unidadesasistenciales sin actualizaciónde licencias de manejo dematerial radiactivo ni garantíade otros controles en laatención

Ausencia de política de garantíade calidad en las unidades deatención para el paciente concáncer.

No se han definido protocolosde manejo estandarizados paratodas las unidadesidentificadas en el país.

No hay coordinación con losentes de control y vigilancia enla expedición de licencias demanejo de material radiactivo ylicencias de funcionamiento.

Equipos instaladossubutilizados.

iatrogenia y complicacionespost-tratamiento.

Aumento días - estanciahospitalaria

Coordinar con el Departamentode seguridad radiológica ynuclear de Ingeominas parareunir esfuerzos en elcumplimiento de la normatécnica de funcionamiento ypromover la actualización depastillas de radionúclidos enlos lugares del país que lorequieren.

Promover la adquisición desimuladores o TAC simuladoresde acuerdo con criteriosestablecidos por Ingeominaspara aquellas unidades que lorequieran.

Diseñar, promover y darcumplimiento a requisitosesenciales en unidades deoncología y radioterapia entodo el país.

Desconocimiento de perfilepidemiológico en cáncer paralas diferentes regiones del país.Inexistencia de registrosinstitucionales y poblacionalesen cáncer.

Imposibilidad de planear yregular la oferta de serviciosrelacionada con la demanda deatención.

Implementar en cada una delas unidades de radioterapia yoncología identificadas enColombia, la obligatoriedad deunos mínimos en registrosinstitucionales.

Realizar un programa decapacitación a unidades deradioterapia y a su vez de losentes competentes paradiseñar un registro poblacionalen cáncer.

PROBLEMA CAUSA EFECTO OCONSECUENCIA

ESTRATEGIAS

CÁNCER



EL CANCER EN COLOMBIA

Según los datos del II Estudio Nacional de Factores deRiesgo para Enfermedades Crónicas (ENFREC II) reali-zada por el Ministerio de Salud, la prevalencia de fumado-res actuales de cigarrillos en la población de 18 a 69 añoses del 18.9% (aproximadamente 5.000.000 millones de per-sonas en este grupo de edad), siendo mayor esta propor-ción en hombres (26.8%) que en mujeres (11.3%) y en lapoblación entre 12 y 17 años se aprecia un incremento enel uso experimental de cigarrillo entre 1993 y 1998, quepasó de 12.7% a 18.6%, lo cual contribuirá en un futuro alincremento de las prevalencias en los adultos; según losresultados de la Encuesta Nacional de 2001 realizada porRUMBOS sobre consumo de sustancias psicoactivas enjóvenes escolarizados de 10 a 24 años, el 68.7% de los jóve-nes se inician en el consumo antes de los 14 años y existeun incremento anual del 13.2% de jóvenes nuevos consu-midores de cigarrillo.

Este incremento de la prevalencia del consumo de ciga-rrillo en niños y adolescentes representa un serio problemade salud pública que requiere alternativas costo-efectivaspara la prevención del inicio del consumo en niños y ado-lescentes; en este sentido, la evidencia científica ha mos-trado que intervenciones dirigidas al entorno social de losniños y adolescentes contribuyen a reducir la prevalenciadel consumo de cigarrillo en niños y adolescentes entre un25 al 60% (U.S. Department of Health and Human Servi-ces Preventig Tobacco use among young people: A reportof the Surgeon General, 1994), y retrasan o previenen elinicio del consumo en un 15%, por estas razones, el Grupode Trabajo Canadiense para el examen periódico de Saludrecomienda como estrategia de prevención primaria, el ase-soramiento a niños y adolescentes para prevenir el iniciodel consumo de cigarrillo (Guide to Clinical PreventiveHealth Care,1998).

Es así como el Ministerio de la Protección Social dentrodel Plan Estratégico para el período 2002 - 2006 estableciócomo meta nacional la reducción del 20% de la prevalenciaactual del uso experimental de cigarrillo en la población de12 y 17 años y definió dentro de los lineamientos para laejecución de los recursos de salud pública de la vigencia2003 y de las acciones de obligatorio cumplimiento en elPlan de Atención Básica (PAB), el desarrollo de la estrate-gia "Instituciones Educativas Libres de Humo".

Para la implementación de esta estrategia, se ha elabo-rado una propuesta metodológica, pionera a nivel latinoa-

mericano, que favorece en los niños y adolescentes la adqui-sición de competencias, aptitudes o destrezas psicosocialespara enfrentar positiva y adecuadamente los condicionan-tes identificados (manejo de emociones, manejo del estrés,necesidades subyacentes al consumo y mitos sobre el ciga-rrillo, curiosidad, presión del grupo de pares, presión de losmedios de comunicación) e involucra a la comunidad edu-cativa (estudiantes, docentes y padres de familia) en la cons-trucción de un espacio libre de humo de cigarrillo.

Se pretende: 1) Validar el material didáctico requeridopara la implementación de la estrategia "Instituciones Edu-cativas Libres de Humo" 2) Capacitar a las 36 DireccionesTerritoriales de Salud para que éstas estén en capacidad deimplementar la estrategia e incorporarla dentro del PlanTerritorial para la prevención y control de las Enfermeda-des Crónicas.

PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO



PROMOCION DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

ACTIVIDAD FÍSICA. El informe sobre la salud en el mundo2002, cita la falta de actividad física, junto con una alimentaciónpoco saludable y el consumo de tabaco, entre los principales fac-tores de riesgo que contribuyen a la morbilidad y mortalidad porenfermedades crónicas en el mundo (enfermedades cardiovascu-lares, el cáncer, la diabetes, enfermedades renales y osteoarticula-res, entre otras). En su conjunto, las enfermedades crónicas son lacausa actual del 60% de las muertes prematuras anuales a nivelmundial y en nuestro país son responsables de casi la mitad del42% del total de las defunciones. Se estima que la inactividad físicaesta asociada entre el 15% y el 20% con los casos de cardiopatíasisquémica, diabetes y algunos tipos de cáncer.

Es evidente cómo en las últimas décadas el estilo de vida se hatornado más sedentario, según los resultados del II Estudio Nacio-nal de Factores de Riesgo para Enfermedades Crónicas realizadopor el Ministerio de Salud, el 52.7% de los mayores de 18 años norealizan ningún tipo de actividad física, a pesar de reconocer losbeneficios que ésta conlleva. Tornar a la población físicamenteactiva, va más allá de lograr que los individuos reconozcan elriesgo, requiere una concepción más amplia que tome en cuentala importancia de las respuestas sociales para promover e incor-porar dentro de los grupos e individuos la necesidad de un estilode vida activo, que requiere un trabajo intersectorial integrado conparticipación comunitaria.

Por lo anterior en el Plan Estratégico para el periodo 2002 -2006 y en este programa Nacional de Salud se estableció comometa nacional el incremento del 15% los niveles de actividad físicaen la población mayor de 18 años y definió dentro de los linea-mientos para la ejecución de los recursos de salud pública de lavigencia 2003 y de las acciones de obligatorio cumplimiento en elPlan de Atención Básica (PAB), la formulación y concertación delproyecto intersectorial de enfoque comunitario para la reducciónintegrada del sedentarismo como factor de riesgo asociado a lasenfermedades crónicas.

Se pretende: 1) Disponer de una metodología para la formula-ción, gestión, ejecución y evaluación de proyectos intersectorialescomunitarios para promoción de actividad física a nivel territorialen el marco del Programa Nacional de Actividad Física -COLOMBIA ACTIVA Y SALUDABLE, 2) Consensuar las orien-taciones técnicas para el desarrollo de intervenciones en los ámbi-tos educativo, laboral, comunitario y de salud para el fomento dela practica social de la actividad física y 3) Capacitar a las 36 Direc-ciones Territoriales de Salud para que éstas estén en capacidad dedesarrollar proyectos intersectoriales comunitarios para promo-ción de actividad física a nivel territorial.Fuente: II Estudio Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades Crónicas (ENFREC II). Ministerio de Salud, 1998.

La violencia es el resultado de la complejainteracción de factores individuales, comunita-rios y sociales. Ningún factor por sí solo explicalas acciones violentas de los individuos, pero sesabe que entre los elementos que contribuyenal aumento de la violencia figuran un control yvigilancia insuficientes en los niños, el habersido víctima o testigo de acciones violentas, elnarcotráfico, el libre acceso a armas de fuego,el consumo de alcohol y sustancias psicoacti-vas, todo tipo de desigualdades, entre otras.

En octubre de 2002, la Organización Mun-dial de la Salud presentó en Colombia el deno-minado Informe Mundial sobre la Violencia15,documento en el que se aborda la violenciacomo un problema de salud pública en elmundo. En este trabajo se señala que cada añocerca de 1,6 millones de personas en todo elmundo pierden la vida violentamente y segúnlo expresan algunos de los expertos consulta-dos, estos datos son parciales puesto que lamayor parte de los actos violentos se quedansin registrar. Es objetivo del Informe dar lucessobre todos estos actos, ya que además de lasmuertes, millones de personas resultan heridasa consecuencia de la violencia y sufren proble-mas físicos, sexuales, reproductivos y mentales.

Una de las principales causas de muerte yde trauma no mortal es la violencia. Segúncifras presentadas en el informe de la OMS,cada día pierden la vida en forma violenta másde 4.000 personas en todo el mundo; casi lamitad de estos fallecimientos se debe a suici-dios, la tercera parte a homicidios y la quintaparte a conflictos armados. La cantidad y eltipo de acciones violentas varían de una regióna otra y están estrechamente ligados a los fac-tores sociales y económicos; es así que lastasas de homicidio son mayores en los paísesmás pobres y en las comunidades pobres desociedades con grandes desigualdades socia-les, en cambio las tasas estimadas de suicidioson más elevadas en países con altos nivelesde ingresos.

Para algunos investigadores colombianos,"la violencia es una más de las formas de inte-racción humana, en la cual, mediante la fuerza,se produce daño al otro para conseguir unfin"16. Estos mismos coinciden en afirmar quesi bien en todos los pueblos y períodos de lahistoria de la humanidad ha habido violencia,su intensidad, sus formas y dinámicas sí hansido diferentes, y complementan que aunqueresulte utópico pensar en una sociedad sin vio-lencia, debido a que siempre será una de lasposibles formas de relación humana, se puedepensar en lograr sociedades con niveles de vio-lencia muy por debajo de los altos índices quehoy tenemos en países como Colombia.

Situación de la violencia en Colombia En Colombia se presentaron 38.406

muertes violentas durante el año 2001 y deestas, 26.311 son por homicidio y 6.346 se ori-ginaron en accidentes de tránsito. Entende-mos que uno de los primeros pasos para resol-ver un problema es reconocerlo y estas cifrasnos tienen que llamar la atención sobre la gra-vedad de la situación que vivimos. Sabemos dela magnitud y el impacto de la violencia en elpaís y tenemos la convicción sobre la urgentenecesidad de desarrollar políticas y estrategiasque permitan intervenir favorablemente estaproblemática en nuestro país.

La tasa de homicidios en el territorionacional para el año 2001 fue de 64 por100.000 habitantes, un poco más del doble delíndice mundial de muertes violentas. Por eda-des, el grupo de hombres y mujeres entre 18 y59 años aportan el mayor número de muertesviolentas: 19.996.

No resulta menos importante mencionarque algunos programas de salud como los devacunación y control de enfermedades vecto-riales, se ven gravemente afectados en zonasrurales, principal escenario del conflicto, antelos constantes bloqueos y amenazas que losactores armados ejercen sobre el personal desalud y sobre la población civil. Con muchafrecuencia se pone en peligro la supervivenciade heridos y enfermos al no permitir la ade-cuada movilización de las ambulancias.

La violencia intrafamiliar deja en Colom-bia 69.681 lesionados al año

De acuerdo con estadísticas mundiales,entre el 14 y el 43% de los niños experimentanpor lo menos un acontecimiento traumático ensu vida; 20 millones de niños han sido obliga-dos a dejar sus hogares por la guerra; más decuatro millones han quedado discapacitadospor conflictos armados y 40 millones de niñosmenores de 15 años son objeto de abuso yabandono cada año. Así mismo, se indica queen el 30 a 60% de los casos de violencia en fami-lias en los cuales hay niños, existe abuso infan-til; unos cuatro millones de adolescentes hansido víctimas de agresión física grave, y nuevemillones han presenciada violencia grave.

De acuerdo con informe publicado por elInstituto de Medicina Legal, en el año 2001 sereportaron 69.681 casos de lesiones persona-les por violencia intrafamiliar, de los cuales10.921 son infantiles, 41.320 conyugales y17.440 casos familiares. La Encuesta Nacio-nal de Demografía y Salud, realizada por Pro-familia en el año 2000, en el capítulo de vio-lencia contra las mujeres y los niños, consultóa las mujeres que tienen hijos vivos en qué

forma sus esposos o compañeros o ellas mis-mas los castigaban. Los resultados revelaronque, con relación a los esposos o compañeros,el 42% de los niños son castigados con gol-pes, el 27% con palmadas, el 73% con repri-mendas verbales y el 39% prohibiéndoles algoque les gusta.

Qué hacer ?La violencia se puede evitar, y su preven-

ción es una condición indispensable y funda-mental para la seguridad de los seres humanos.La amplia variación de los índices de violenciaentre los distintos países, así como dentro delos mismos y a lo largo del tiempo confirma laafirmación de que la violencia es el resultadode factores sociales y ambientales que puedenmodificarse.

La violencia es en gran parte una conductaaprendida y en tal sentido, las intervencionesde carácter preventivo deberán considerar losámbitos comunitario, familiar e individual. Losprogramas de prevención de la violencia, envez del tratamiento de sus consecuencias, songeneralmente más eficientes pero, indepen-dientemente de esta consideración, la preven-ción y el tratamiento no son opciones de lascuales se puede elegir una u otra, en cualquiercaso, es necesario abordarlas ambas.

En el qué hacer es clave tener como refe-rente las principales recomendaciones para laprevención de la violencia, que aparecen comoresultado del Informe Mundial de la OMS,Estas son:- Crear, aplicar y supervisar un plan nacionalde acción para prevenir la violencia.- Aumentar la capacidad de recolección dedatos sobre la violencia.- Definir las prioridades y apoyar la investiga-ción de las causas, las consecuencias, los cos-tos y la prevención de la violencia.- Promover respuestas de prevención prima-ria.- Reforzar las respuestas a las víctimas de laviolencia.- Integrar la prevención de la violencia en laspolíticas sociales y educativas, y promover asíla igualdad social y entre los géneros.- Incrementar la colaboración y el intercam-bio de información sobre la prevención de laviolencia.- Promover y supervisar el cumplimiento delos tratados internacionales y la legislación yotros mecanismos de protección de los dere-chos humanos.- Buscar respuestas prácticas y consensuadas anivel internacional al tráfico mundial de dro-gas psicoactivas y de armas.

VIOLENCIA EN COLOMBIA



15 Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. OMS/OPS octubre de 2002 16 La violencia en la sociedad actual. Saúl Franco, MD, MMS, Ph.D

?

SALUDMENTAL

La enfermedad mentalen Colombia es de 13.6

por ciento, donde ladepresión representa el11.9 por ciento del totalde enfermedades, siendo

más frecuente en lapoblación mayor y entre

las mujeres.

A pesar del recrudecimiento de lascondiciones sociales, económicas y deseguridad de los colombianos, el país notiene un claro diagnóstico sobre la situa-ción actual de la salud mental de sus habi-tantes. Lo que se presume, es que lascifras del Estudio Nacional de SaludMental de 1993, el último en su género,se han recrudecido. Ese estudio muestraque la prevalencia de la enfermedad men-tal en Colombia es de 13.6 por ciento,donde la depresión representa el 11.9 porciento del total de enfermedades, siendomás frecuente en la población mayor yentre las mujeres. Aunque no se disponede información actualizada, la percepciónes que la situación actual tiende a empeo-rar por el impacto de la violencia, del des-plazamiento forzoso y el conflicto

armado, el consumo de alcohol y psi-cofármacos.

La situación evidentemente puede estaragravada por el deterioro de las condicio-nes socioecónomicas producidas por la cri-sis económica, por la marginalidad y eldesempleo. Los cambios en la estructurafamiliar generados por la sobremortalidadmasculina que aumentan la vulnerabilidady potencian el maltrato y la violencia espe-cialmente contra mujeres, menores y ancia-nos. La gestión deficiente para la inclusiónde la promoción de la Salud Mental y laprevención y atención de la enfermedadmental dentro de los planes de beneficiosdel SGSSS, genera inequidad en el accesode la población a los servicios de saludmental.


Los hospitales públicos que se desarro-llaron en buena medida a la luz del SistemaNacional de Salud (1975-1990) ingresaronal SGSSS en 1993 como portadores de unasestructuras de producción y administraciónque ante las nuevas exigencias de autosos-tenibilidad institucional quedaron obsole-tas, haciéndolas entes vulnerables al pro-ceso de cambio y con serias dudas en susposibilidades reales de sobrevivir dentro deun escenario de competencia regulada queobligaba al hospital a enfrentar su gestióncon criterios de calidad, eficiencia, compe-titividad y control sobre su propio futuro.

El nuevo sistema inició un proceso dedesmonte de los subsidios directos a lasinstituciones y estableció la necesidad deque los hospitales fueran autofinanciables,pues los subsidios del Estado a la pobla-ción más pobre se haría llegar a las institu-ciones contra la facturación de sus servi-cios. Esto implicaba que el hospital teníaque desarrollar sistemas para organizar laproducción, distribución y cobro de susservicios, pues de ello dependía su super-vivencia.

Sin embargo, se puso en evidencia unconjunto de debilidades institucionales queimpedían a los hospitales su adecuado fun-cionamiento, entre los que se destacaban:a) sobredimensionamiento de las plantasde recursos humanos frente a la demandapor servicios y al conjunto de la oferta deinstituciones prestadoras; b) baja capacidadproductiva y bajos niveles de rendimientodel recurso humano; c) altos costos de ope-

ración debido a la alta carga salarial y pres-tacional; d) gestión administrativa y finan-ciera deficiente; e) deterioro de la plantafísica y de equipos, y f) bajo sentido de per-tenencia y compromiso por parte de losempleados de la organización.

A estas debilidades estructurales inter-nas se sumaron, en los últimos años, facto-res estructurales que estaban por fuera delalcance y control de los hospitales, como:a) inequidad en la distribución de recursosde oferta que hacen los departamentos ymunicipios a los hospitales; b) inadeacuadaconformación, organización y funciona-miento de las redes de prestación de servi-cios; c) la definición de ajustes salariales porparte del Gobierno Nacional no acom-pañados con el respectivo ajuste de tarifaso ingresos a los hospitales; d) la crisiseconómica de los últimos años que limitó

PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

HOSPITALES PÚBLICOS


de manera importante la expansión decobertura del Régimen Subsidiado, prin-cipalmente por la suspensión del "pari-passu" del Gobierno y consecuentementesobrecargado a los hospitales públicoscon una alta demanda de pacientes sin afi-liación al SGSSS; e) los déficits fiscales delas entidades territoriales que retrasaronlas transferencias de recursos a los hospi-tales, y f) inadecuado flujo de recursosprocedentes de la venta de servicios a lasadministradoras de planes de beneficios.

Dentro de estas causas, uno de los fac-tores que mayor impacto tuvo sobre lasorganizaciones fue el marcado desequili-brio entre la estructura de costos y gastosde producción de servicios y el verdaderopotencial de generación de ingresos deestos hospitales, con el que han venidofuncionado de antaño, a pesar de la apari-ción del nuevo enfoque de EmpresaSocial que se le asignó.

Esta situación se ha hecho más críticaen los hospitales que prestan servicios delsegundo y tercer nivel (hospitales especia-lizados), dentro de los nuevos escenariosdel mercado en los que se ubican estasentidades.

La creación de las Empresas Socialesdel Estado y la transformación de los sub-sidios de oferta en subsidios de demandaplanteados por la ley 100 de 1993, bus-caba generar un mercado competitivoentre los distintos proveedores (públicosy privados) de servicios de salud. Se plan-teaba que las empresas sociales del Estadodebían ser entidades públicas descentrali-zadas, con personería jurídica, patrimoniopropio y autonomía administrativa17. Parael apoyo de este proceso se adelantó el

"Programa de Mejoramiento de los Servi-cios de Salud en Colombia", cuya princi-pal población objeto eran los hospitalespúblicos de mediana y alta complejidad.

Este Programa estaba dirigido a modi-ficar las condiciones de gestión de las ins-tituciones objeto, y no las estructurales.Sin embargo, la aplicación de la ley en elsistema de salud demostró que la mayoríade los hospitales tienen una gran dificul-tad para adaptarse a las exigencias y con-diciones planteadas por el sistema.

17 Lo anterior implicó un importante reto para los hospitales públicos, que debieron iniciar un proceso de ajuste jurídico y funcional para lograr sutransformación en empresas. Entre los aspectos más relevantes de este proceso se destaca la conformación de juntas directivas con participaciónigualitaria entre los sectores político-administrativo, técnico- científico y comunitario, que junto con la designación de "gerentes" con nombramiento deperiodo fijo, sujeto al cumplimiento de requisitos de formación y experiencia, pretendía darle autonomía y mayor nivel técnico a los procesos dedecisiones en las empresas. Desde el punto de vista funcional las instituciones se vieron obligadas a implementar o mejorar procesos gerenciales,administrativos y financieros, muchos de ellos inexistentes antes de la reforma.



Para enfrentar los serios problemasque han padecido importantes hospitalesdel país debido a las estructuras obsole-tas, ineficientes y poco competitivas, elMinisterio de Salud firmó 27 conveniosde desempeño con igual número de hos-pitales para realizar profundas transfor-maciones en su funcionamiento y pre-tende continuar utilizando la misma estra-tegia en el futuro cercano.

Los convenios de desempeño son ins-trumentos que permiten plasmar los com-promisos que deberán ser asumidosdurante la ejecución del proyecto, porparte de los actores responsables del fun-cionamiento de los hospitales, como sonlos gobernadores y/o alcaldes, las direc-ciones departamentales, distritales y/omunicipales de salud, así como las geren-cias de estas entidades. Por ello, se con-trajeron con la suscripción del convenioun conjunto de obligaciones que deberánser cumplidas por parte de estos actoresdurante cinco años. En el caso del hospi-tal, este se compromete a adelantar lasacciones de ajuste propuestas y alcanzarunas metas específicas de gestión de pro-ducción y productividad, calidad en laprestación de servicios, racionalizacióndel gasto y resultados financieros y admi-nistrativos.

Para financiar el proyecto de transfor-mación hospitalaria, se destinaron146.288 millones de pesos, provenientesde las leyes 530 y 531 de 1999. De acuerdocon los convenios, las institucionesdebían:

Modificar las estructuras organizacio-nales de los hospitales y ajustar susniveles jerárquicos.Modificar la planta de personal y delos requerimientos de recursos huma-nos.Realizar contratación de serviciosadministrativos y asistenciales conagentes externos, bajo diferentesmodalidades de contratación.Modificar los planes de cargos y pre-supuestos de ingresos y gastos para lavigencia 2000.Renegociación de las convencionescolectivas de trabajo y/o pactos labo-rales que representen un riesgo finan-ciero para la entidad.Al primer año de estos convenios, se

ejecutaron 137.655 millones de pesos y elúnico hospital que no pudo comenzar conel convenio fue el Ramón González

Valencia de Bucaramanga. Por lo demás,el saldo de transformación institucionalde estos centros asistenciales fue:Producción de servicios: los hos-pitales iniciaron la reforma de su oferta deservicios de acuerdo con los planes deproducción y de ventas definidos dentrode la propuesta de reorganización elabo-rada por el hospital, ajustando su porta-folio a los servicios propios de la defini-ción de su misión (supresión del primernivel de atención en casos de hospitalesde tercer nivel), definir la disponibilidadde los servicios las 24 horas y la disponi-bilidad específica para la atención ambu-latoria, entre otros.Racionalización del gasto: igual-mente, los hospitales realizaron accionesnecesarias para hacer un uso racional delos recursos, de acuerdo con los compro-misos en control de horas extras, recar-gos, personal supernumerario, contrata-ción de servicios, administración de insu-mos.Resultados financieros: se hapodido establecer que las entidades hanajustado sus presupuestos de ingresos ygastos para la vigencia, de acuerdo con larealización del ajuste en las plantas de per-sonal y la contratación de servicios, deacuerdo con las metas financieras de con-tención de costos, así como también deacuerdo con las ventas de servicios pro-puestas en los proyectos y con los recur-sos de oferta asignados a la entidad. Tam-bién, y en la medida en la que se realiza latransición hacia su nueva organización, lasentidades inician o continúan el mejora-miento en los procesos clave de la gestión,como la contratación de servicios, la fac-turación de los mismos, el cobro yrecaudo, entre otros.Calidad de prestación de los ser-vicios: los hospitales iniciaron el regis-tro de los componentes del sistema decalidad definidos en el convenio, tantopara realizar su monitoreo como para ini-ciar la toma de medidas correctivas y demejoramiento en cuanto a oportunidad ysatisfacción en la atención, demanda noatendida, al control epidemiológico, alcontrol docente asistencial, entre otros.

Del total de recursos asignados parael proyecto en 1999, durante el año 2000se ejecutaron 94.1% de ellos, con ejecu-ción total en 23 de las instituciones (85%),y parcial en 3 (Pereira, Barranquilla yOcaña), y como ya se advirtió, El hospitalRamón González Valencia de Bucara-

manga no ejecutó el proyecto debido a lafalta de consenso entre los poderes políti-cos, directivos, docentes y profesionalesde la entidad y el departamento.

Para seguir adelante con el proyecto,es necesario saber que se han presentadodificultades y obstáculos que deben sersuperados, como:Obstáculos jurídicos: se presentanlimitaciones por la presencia de situacio-nes particulares en varias instituciones,como ocurrió con los empleados cuyasconvenciones colectivas les han dado cla-sificación diferentes a las definidas por laley (empleados públicos mal clasificadoscomo trabajadores oficiales), amparadospor fuero sindical, por convencionescolectivas que de manera implícita impi-den su retiro por supresión de cargos yfuncionarios vinculados y mantenidos enlas plantas de personal de manera anor-mal durante años y décadas (contratadoso en provisionalidad).Obstáculos laborales: se presenta-ron numerosas reacciones de las agremia-ciones sindicales en contra de la ejecuciónde los procesos de reorganización, obs-truyendo la socialización del proceso,reaccionando en contra del acogimiento alos planes de retiro voluntario e incenti-vando las jornadas de paro y asambleas delas entidades hospitalarias.Obstáculos en la capacidad degestión hospitalaria: inconvenien-tes en entidades cuya dirección estaba encabeza de funcionarios con bajo nivel decompromiso y disposición para enfrentarel proceso, y cuyas decisiones estabanfuertemente influidas por intereses dife-rentes a los de buscar el mejoramientoinstitucional.Obstáculos en situaciones deorden público: dificultades en los hos-pitales ubicados en regiones con influen-cia directa de los conflictos de ordenpúblico, a más de las numerosas amena-zas contra la seguridad de muchos de losgerentes de los hospitales participantes.Obstáculos en conflicto de inte-reses entre los actores: numerososconflictos de intereses entre grupos defuncionarios de las instituciones, directi-vos, profesionales (principalmente médi-cos especialistas) y trabajadores de base,tanto de forma individual como a travésde sus agremiaciones, así como tambiénde algunos establecimientos universitariosque realizan sus labores en los hospitales.

CONVENIOS DE DESEMPEÑO


Las crisis hospitalarias son insosteni-bles tanto política como socialmente:ante la carencia de insumos y materialesesenciales, los hospitales se ven obliga-dos a suspender servicios a la población.Este contexto deja todo el sistema muyvulnerable pues transfiere una impor-tante sobrecarga funcional y financierade pacientes no asegurados a aquellasinstituciones que siguen operando. Estasituación es particularmente grave por laimportancia que los hospitales públicostienen para el sistema de salud colom-biano, en particular por su papel en laatención a la salud de las poblacionespobres sin afiliación al SGSSS o perte-necientes al régimen subsidiado, dadoque ofrecen cobertura en áreas remotasen donde la presencia de otros provee-dores es inviable.

Según datos del Ministerio, los hospi-tales tenían acumulado a 31 de mayo de2001 deudas por 1.015.074 millones depesos (US$352 millones). Este incre-mento en el pasivo de los hospitalespúblicos no sólo ha afectado la viabili-dad financiera de las propias institucio-nes, sino que además ha limitado latransformación de los subsidios y elaumento en las coberturas del régimensubsidiado, a la vez que se ha constituidoen el principal factor causante del déficitacumulado por el sector público nofinanciero territorial .

Dado que la mano de obra representaen promedio el 80% de los costos recu-rrentes de un hospital de segundo o ter-cer nivel, no sorprende que el principalpasivo que los hospitales han acumuladocorresponde a las obligaciones laborales(alrededor del 51% del total) -deudas porel no pago de salarios y beneficios labo-rales- a las cuales se adicionan las deudaspor el no pago de pensiones y cesantías.

Los esfuerzos propuestos para reorga-nizar la estructura de gastos de los hospi-tales públicos y modernizar su esquemaorganizacional y gerencial se reflejarán enel mediano plazo en una reducción sus-tancial del déficit operacional y acumu-lado, así como el avance en la universali-zación del aseguramiento en salud.

El Gobierno de Colombia solicitó afines de 1999 el apoyo del Banco Intera-mericano de Desarrollo para la recupe-ración de aquellas instituciones hospita-larias en situación más crítica. Aproxima-damente US$75 millones fueron asigna-dos a un proyecto piloto de adecuaciónde la planta de personal, reorganizacióny fortalecimiento institucional de 27 hos-pitales públicos de segundo y tercer nivel(recuadro página anterior)

En desarrollo de lo establecido en laLey 715 de 2001, el Consejo Nacional dePolítica Económica y Social (CONPES),expidió en el mes de noviembre de 2002,el documento CONPES 3204, pormedio del cual se establecen los linea-mientos de la política de prestación deservicios para el SGSSS y la prioridad delproceso de modernización de los hospi-tales públicos en la asignación de recur-sos del presupuesto general de la Nación,que contribuya: (i) a disminuir el impactonegativo del gasto hospitalario en el défi-cit fiscal territorial; (ii) a mejorar eldesempeño de los hospitales públicosdentro del mercado en condiciones deeficiencia, eficacia y calidad; y (iii) a favo-recer la ampliación progresiva de lacobertura de aseguramiento en salud dela población pobre del país.

Las líneas de política de prestación deservicios de salud están orientadas a:

- Estimular a las instituciones para queofrezcan servicios en condiciones demayor eficiencia y calidad

Las crisis hospitalariasson insostenibles tanto

política comosocialmente: ante la

carencia de insumos ymateriales esenciales, los

hospitales se venobligados a suspender

servicios a la población.



- Promocionar modelos de atención quemejoren la accesibilidad, reduzcan cos-tos, incrementen el nivel de satisfacciónde los usuarios y permitan obtenerlogros en salud pública

- Establecimiento de un sistema deevaluación y monitoreo de la oferta yla demanda- Desarrollar el programa de ajuste ymodernización de la red de prestado-res públicos de servicios- Facilitar la ampliación de coberturas,especialmente del Régimen subsidiado- Regular las condiciones que garanti-cen el flujo de recursos- Financiación de las IPS por presta-ción efectiva - Mecanismos que reduzcan costos detransacción y trámites-Sistemas de pago que promuevan laeficiencia y calidad- Implementación del sistema único dehabilitación y acreditaciónLas propuestas esenciales en el área de

la prestación de los servicios de salud estádirigida al desarrollo del sistema degarantía de calidad, la modernización dela Red Pública de Prestadores de Salud, laformulación e implementación de la polí-tica nacional de recursos humanos y laimplementación de la política farmacéu-tica nacional.

El Plan de Desarrollo 2002 -2006 haplanteado que el acceso y la prestación deservicios de salud en el Sistema debemejorarse mediante la reestructuración ycapitalización de hospitales, la regulaciónde la entrada de instituciones prestadorasde salud al Sistema, la promoción demecanismos de acreditación para mejorarla calidad y la creación de redes. Estas últi-mas tienen como próposito fundamentalel mejoramiento de la eficiencia de laoferta de servicios, haciendo a las institu-ciones prestadoras más competitivas encalidad y servicio, para que el producto de

estos beneficios se convierta en mayoracceso y beneficios a la población pobre yvulnerable. Las redes corresponden a unconjunto articulado de unidades presta-doras de servicios, jerarquizadas y organi-zadas, con distinta capacidad de resolu-ción, ubicadas en un espacio geográfico,interrelacionadas funcionalmente, apoya-das por normas operacionales, sistemasde información y recursos logísticos y queofrecen una respuesta adecuada a lasnecesidades de la población.

SUPUESTOS DE LAS REDES- Integración funcional de los prestadores- Autonomía institucional- Dirección, coordinación y administración terri-torial- Alternativas de contrataciónSistemas de controly contención de costos- Diseño flexible, que supera los límites territo-riales - Participación ciudadana y control social en laoperación

OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN DE LOSSERVICIOS EN RED- Mejoramiento del acceso y oportunidad de losusuarios a la prestación de servicios de salud- Adecuación de la capacidad instalada a losrequerimientos de la demanda- Optimización de la capacidad de resolución decada nivel de atención

PROGRAMA DE REORGANIZACIÓN,REDISEÑO Y MODERNIZACIÓN DE LASREDES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOSReorganización de la red de prestadores- Configuración de la red de prestación de servi-cios a nivel territorial ajustada a los requerimien-tos de la demanda- Ajuste del tamaño y portafolio de servicios delos prestadores a los requerimientos de lademanda - Adecuación de la tecnología a la capacidad deoferta de servicios - Ajuste de las plantas de personal a los requeri-mientos del tipo y volúmenes de producción, conesquemas flexibles de contratación- Sistema referencia y contrarreferencia- Implementación de procedimientos dirigidos alcontrol de la producción y productividad de losservicios - Desarrollo de sistemas de información eficien-tes - Fortalecimiento de la capacidad de gestión de

las direcciones territoriales de salud para ejercersu papel de coordinador de la red.

Rediseño de la red de prestadores- Desarrollo de formas de contratación dirigidasal fortalecimiento de las instituciones y al controlde costos en condiciones de equidad y calidad delservicio al usuario - Mejoramiento de la capacidad resolutiva espe-cialmente para los servicios de baja complejidad

Modernización de la red de prestadores- Búsqueda de alternativas de administración delas instituciones - Capitalización de hospitales públicos

Avances en el proceso- Formulación de Proyecto de modernización deredes de prestación- Metodologías para la elaboración de estudios yformulación de propuestas de reorganización delas redes- 55 hospitales con acciones de reorganización y18 más iniciando el proceso- Negociación con la banca multilateral para con-secución de crédito externo

Acciones por realizar- Culminación negociación del crédito externo- Fortalecimiento institucional en direccionesterritoriales y prestadores de servicios de salud- Proceso de evaluación y seguimiento

Meta 2002 - 2006- Alrededor de 400 prestadores públicos conacciones de reorganización y rediseño en el cua-trienio

Panorama- Regionalización acorde con la operación delrégimen subsidiado- Redes binacionales- Integración con los planes de ordenamientoterritorial- Proyecto de Telemedicina

REDES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS



SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDADLa Ley 100 de 1993 de Seguridad Social

en Salud marcó el más profundo cambiodel sistema de salud de toda la historia delpaís. En particular, esta ley permitió, entremuchos otros factores, la introducción deinstrumentos de gestión como el sistemade costos, la auditoría médica y el controlde calidad. El Decreto 2174 de noviembrede 1996 reglamentó y organizó el SistemaObligatorio de Garantía de Calidad del Sis-tema General de Seguridad Social en Salud,y la Resolución 04252 de 1997 estableciólas normas técnicas, científicas y adminis-trativas, y los requisitos esenciales para laprestación de servicios de salud.

Desafortunadamente, durante eltiempo de implementación y operación deestas normas no se observaron resultadossatisfactorios ni grandes avances en elmejoramiento de la calidad de los serviciosde salud ofrecidos a los usuarios, debido aque la mayoría de los elementos descritosen el sistema nacional de garantía de cali-dad enfatizaron el cumplimiento por partede las IPS, pero no incorporaron a las ase-guradoras o promotoras de salud, a lasadministradoras del Régimen Subsidiado oa otras entidades prestadoras de serviciosde salud.

En diciembre de 1999 el Ministerio deSalud, mediante una licitación internacio-nal, contrató al consorcio conformado porla Asociación Centro de Gestión Hospita-laria, Canadian Council on Health, Servi-ces Accreditation y Qualimed para desa-rrollar el proyecto de Evaluación y Ajustede los Procesos, Estrategias y Organismosencargados de la Operación del Sistema deGarantía de Calidad para las Institucionesde Prestación de Servicios. Tras más de unaño de trabajo, este consorcio entregó enjunio de 2001 los productos de los com-ponentes de incentivos, acreditación EPS,IPS, Auditoría para el Mejoramiento de lacalidad de la atención en salud, informa-ción al usuario, requisitos esenciales.

Con la promulgación de la Ley 715 dediciembre de 2001 se constituyó comoobligatorio el Sistema Unico de Habilita-ción, el Sistema de Garantía de Calidad yel Sistema Unico de Acreditación de Insti-tuciones Prestadoras de Salud, EntidadesPromotoras de Salud y otras institucionesque manejan recursos del Sistema Generalde Seguridad Social en Salud.

Con base en la anterior norma, losestudios realizados y los productos entre-

gados por el consorcio contratado asícomo las obligaciones normativas existen-tes, se expidió el Decreto 2309 de octubrede 2002 por el cual se definió el SistemaObligatorio de Garantía de Calidad de laAtención de Salud del sistema General deSeguridad Social en Salud, cuyos compo-nentes se muestran en el gráfico siguiente.

El Decreto en mención establece elSistema Unico de habilitación, el cual con-templa el cumplimiento de las condicionesbásicas de capacidad tecnológica y cientí-fica, de suficiencia patrimonial y financiera,y de capacidad técnico-administrativaindispensables para la entrada y perma-nencia en el Sistema, las cuales son de obli-gatorio cumplimiento por parte de losprestadores de servicios de salud y las Enti-dades promotoras de Salud, las Adminis-tradoras del Régimen Subsidiado, las Enti-dades Adaptadas y las Empresas de Medi-cina Prepagada. Los manuales de estánda-res y procedimientos, que establecen lascondiciones de suficiencia patrimonial yfinanciera del Sistema Unico de Habilita-ción de Prestadores de Servicios de Saludse definen en la Resolución 001439 de2002, modificada parcialmente por laResolución 00486 de 2003.

Los procesos de auditoría definidospor el Decreto 2309 se consideran comoel mecanismo sistemático y continuo deevaluación del cumplimiento de estándaresde calidad complementarios a los que sedeterminan como básicos en el SistemaUnico de Habilitación. En el momento seencuentra en revisión y ajuste el docu-mento denominado: El Modelo de Audi-toría para el Mejoramiento de la Calidad dela Atención en Salud.

El Sistema Unico de Acreditación es elconjunto de Entidades, estándares, activi-dades de apoyo y procedimientos de auto-evaluación, mejoramiento y evaluaciónexterna, destinados a demostrar, evaluar ycomprobar el cumplimiento de niveles

superiores de calidad por parte de las Ins-tituciones prestadoras de Servicios deSalud, de la Entidades Promotoras deSalud, las Administradoras del RégimenSubsidiado, las Entidades Adaptadas y lasEmpresas de Medicina Prepagada. LosManuales de Estándares del sistema Unicode Acreditación y las Funciones de la Enti-dad Acreditadora se adoptan a través de laResolución No. 001474 de 2002.

De otra parte, el Sistema de Informa-ción para la Calidad busca estimular lacompetencia por calidad entre los agentesdel sector y al mismo tiempo permiteorientar a los usuarios en el conocimientode las características del Sistema, demanera que puedan tomar decisionesinformadas en el momento de ejercer losderechos que para ellos contempla elSGSSS

En desarrollo del Sistema obligatoriode Garantía de Calidad se ha cumplido conlo definido en el Registro Especial de Pres-tadores de Salud por parte de las Entida-des Departamentales y Distritales de Salud,las cuales realizaron el proceso de inscrip-ción de los prestadores de servicios desalud y se encuentran en el proceso de veri-ficación del cumplimiento de las condicio-nes para la habilitación. Durante todo elproceso, el Ministerio de la ProtecciónSocial ha prestado la asistencia técnicanecesaria a los integrantes del sistema conel propósito de orientar en el cumpli-miento de sus funciones.

Uno de los pilares básicos en este desa-rrollo lo constituye el Mapa de Habilita-ción, reglamentado por la Resolución 486de 2003, y definido como el conjunto dedatos relacionados con la capacidad deoferta y cumplimiento de las condicionesde habilitación de los prestadores de servi-cios de salud, establecidos por el Sistemade Garantía de la Calidad en un distrito odepartamento. Este, constituye una herra-mienta fundamental para establecer laoferta de servicios en el ámbito nacional,tanto de instituciones públicas y privadas,como de profesionales independientes.Además, permite programar las accionesde vigilancia y control de las institucioneshabilitadas y por habilitar, sirve de insumospara la presentación de los planes bienalesde inversión, la formulación de planes yprogramas, y la conformación de redes deservicios basadas en la oferta existente, lademanda y las necesidades de la población.

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Decreto 2309 de 2002

Obligatorio Voluntario

Alto

Medio

Bajo

NIVEL DEEXIGENCIA

CARÁCTER

Sistema Único de Habilitación

Sistema Único de Acreditación

Auditoria para elMejoramiento

Info

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Los medicamentos suelen ser elresultado más frecuente del actomédico, y si bien gracias al SGSSShemos podido verificar algunasmejoras en la calidad de la prescrip-ción18, persisten dificultades expresa-das en la polifarmacia, prescripcióninapropiada, resistencia bacterianapor mala prescripción, resistencia aluso de una lista (los medicamentosdel POS) y al uso de la Denomina-ción Común Internacional.

Aunque el SGSSS ha significadogarantía de acceso a los medica-mentos esenciales (los contempla-dos en el POS) la cobertura del sis-tema se ha estancado, persistiendoun mercado privado (del bolsillo delos usuarios) que representa almenos dos terceras partes del total.Se estima un gasto total de US $1.500 millones para un consumoper cápita de US $ 3419. Un gastoque en condiciones de racionalidaddebiera ser más que suficiente, puesdentro del sistema y a pesar de lasdificultades existentes, los medica-mentos significan un máximo del20% de la UPC, en las estimacionesmás pesimistas. Esto se traduce enaproximadamente US $ 24.

La calidad de los medicamentosha mejorado notablemente en elpaís, especialmente debido a laimplantación de las Buenas Prácti-cas de Manufactura y a la consoli-dación del Invima. Igualmente seregistran avances notables en lalucha contra la falsificación. Sinembargo, existen reservas entremédicos y pacientes sobre la calidadde los medicamentos en general yen particular sobre los genéricos. Sehan detectado prácticas comercialestendientes al descrédito de ellos quedeben ser contrarrestadas, peroparalelamente se hace necesario quela intercambiabilidad, que es rele-vante en algunos productos, cuentecon bases técnicamente sólidas.

Los precios de los medicamen-tos en Colombia se mueven en unesquema de liberación progresivadesde 1987. Se ha optado así para

fortalecer mecanismos de estímuloa la competencia y de incrementoen la transparencia del mercado far-macéutico, más que por ejercer con-troles administrativos. Los preciosconstituyen la limitación másimportante al acceso, especialmentepara la población pobre no asegu-rada.

La evaluación de la experienciamuestra que si bien el esquema hafuncionado razonablemente, enalgunos productos se han eviden-ciado incrementos exagerados, pro-bablemente debidos a un debilita-miento en los mecanismos de segui-miento.

Aunque es vital realizar un segui-miento de los incrementos de pre-cios, es mucho más relevante con-trolar el gasto, especialmente den-tro del SGSSS. Hoy por hoy, aun-que disponemos de instrumentosque han resultado útiles (Comprasen volumen por aseguradores, cajaso cooperativas de hospitales, pro-moción de los genéricos, uso de lis-tados restrictivos) no disponemosde un sistema de información quepermita establecer el impacto en laestabilidad de la UPC con la confia-bilidad necesaria.

El Gráfico muestra cómo elincremento en unidades y el incre-mento en valores son moderadosaño por año, mientras el precio pro-

medio lo hace de manera aceleraday sostenida.

Uno de los temas de mayorimpacto en los precios de los medi-camentos, especialmente aquellos dereciente introducción en el mercado,son los aspectos relativos a la pro-piedad intelectual. Cada vez haymayor claridad en cuanto a que elfortalecimiento de los mecanismosde protección de la propiedad inte-lectual incrementan la brecha tec-nológica y económica entre paísesdesarrollados y países pobres20.Mientras tanto en los diferentes pro-cesos de negociación de acuerdoscomerciales bi y multilaterales, sonmuy grandes las presiones hacia elendurecimiento de la protección, enlo que se conoce como ADPICPLUS.

La automedicación y la prescrip-ción no autorizada son dos proble-mas mayores. A este respecto debe-mos avanzar en corregir grandesdefectos del mercado farmacéuticoque por la costumbre se han idoarraigando en nuestro país. Hoy esposible conseguir prácticamentecualquier medicamento sin receta.El uso de antibióticos es quizás elde peores consecuencias por losfenómenos de resistencia. Y mien-tras tanto la persona que atiende alusuario en la farmacia, carece de lapreparación necesaria para el

manejo responsable de productosde grandes potenciales benéficospero también de grandes riesgos.

La publicidad de medicamentosal público y a los profesionales confrecuencia desborda los límites delo autorizado en el registro y lacapacidad de vigilancia del Invima.A este respecto es vital la definiciónde medicamentos de venta libre osin receta y las posibilidades depublicidad por medios masivos decomunicación. Algunas prácticas decomercialización sobrepasan loslímites de la ética21.

Los procesos de armonizaciónsanitaria y de apertura comercialexigen enfoques de consenso en losque los temas de marcas, propiedadintelectual, armonización de nor-mas, procedimientos y estándares,requieren de la recuperación de unliderazgo sanitario en los diferentesespacios de negociación.

Los productos homeopáticos,productos naturales, y terapias alter-nativas, han crecido con gran rapi-dez en la participación del mercadode la salud, sin que se pueda asegu-rar eficacia y seguridad y sin que suscostos obedezcan a la búsqueda dealternativas para la población máspobre. La Política FarmacéuticaNacional (PFN) deberá abordareste problema.

Gracias a un acuerdo con laOPS-OMS y dentro de un proyectoque se aplica en varios países delmundo, se ha definido utilizar un sis-tema de evaluación y seguimiento dela Política Farmacéutica Nacionalmediante la aplicación periódica deun grupo de indicadores. Con susresultados podremos establecer una"Línea de base" que permitirá moni-torear los avances en el tiempo conuna base objetiva estandarizada.Esta iniciativa se desarrolla paralela-mente, con el compromiso de esta-blecer indicadores de impacto de laacción de cada una de las institucio-nes involucradas en el proceso deimplantación de la Política.

LOS MEDICAMENTOS EN COLOMBIA



18 La experiencia de las empresas que ofrecen el servicio de información deperfiles de prescripción (Epsifarma, Audifarma, Genéricos Esenciales, etc, )es ilustrativa en este campo. Se asimila a la evaluación realizada por laComunidad Europea respecto a las prácticas útiles para fomentar la pene-tración de los genéricos y la racionalidad en la prescripción, cuyo resultadoes notablemente similar.

19 Estimación del Ministerio de Protección Social con base en datos IMS, mer-cado Institucional y datos de cadenas de distribuidores.20 Ver a este respecto el reciente informe de la Intellectual Property RightsCommission IPRC, del gobierno británico. 21 En particular se han documentado "premios" a prescriptores por completarun cierto número de recetas.


INFRAESTRUCTURA FÍSICA Y TECNOLÓGICALa infraestructura física representa

el aspecto tangible de la prestación delos servicios de salud. Con ese términose definen la delimitación material delespacio con sus instalaciones tecnológi-cas para atender al usuario y que consti-tuyen una institución de salud. La tec-nología es el equipamiento biomédicode mayor o menor complejidad, necesa-rio para apoyar la labor del personal desalud en la atención de pacientes. Elconjunto de las instituciones (públicas yprivadas) conforma la red de serviciosdel país y al Ministerio de la ProtecciónSocial le corresponde formular la regla-mentación y la orientación para elcorrecto y armónico desarrollo y man-tenimiento de la infraestructura física desalud, actividades que se realizan esen-cialmente a través de las siguientes áreas:

Red de ServiciosEn la actualidad, el país cuenta con

un total de 6.207 instituciones públicas,con un estimativo de área construida de3.836.600 M2, de las cuales 981 son ins-tituciones con camas, de las cuales 29son de tercer nivel de complejidad, 147de segundo nivel, 494 hospitales loca-les y 311 centros de salud con camas.Las instituciones sin camas como cen-tros de salud, puestos de salud y otros,ascienden a un total de 5.226 (84 porciento de instituciones de salud del pri-mer nivel). La racionalización de la redde servicios es la condición fundamen-tal para que en el país se preste una aten-ción equitativa, oportuna, adecuada, y acostos equilibrados. Al respecto, se estáadelantando la verificación de la redexistente para contar con un censo aten-dible con el fin de compararlo con lasnecesidades teóricas estimadas de pres-tación de servicios.

Catastro Físico FuncionalEl Catastro Físico Funcional es uno

de los componentes de la informaciónrelacionada con la consistencia de laplanta física existente y la capacidad ins-talada de las instituciones (Red de Servi-cios) que constituye el patrimonio físicoy tecnológico del Estado. Debe seractualizado de tal manera que sirvacomo elemento de planeación para lasactividades de mantenimiento y desarro-

llo. Al respecto se han actualizado losinstrumentos técnicos de levantamientoy se están produciendo los instrumen-tos jurídicos para su aplicación.

Vulnerabilidad sísmicaLa infraestructura física debe ser

sometida a estudio de vulnerabilidadsísmica y de ser necesario sometida alrefuerzo del caso (Ley 400 de 1997). Eneste sentido el Ministerio está apoyandola realización de los estudios correspon-dientes y los proyectos de refuerzo, ini-cialmente en las instituciones del III y IInivel de complejidad, de carácterpúblico.

Elaboración de normas yguías técnicas

Las Instituciones deben crear y for-mular permanentemente documentos,manuales, y guías técnicas destinados a

fijar los parámetros estándar para la con-cepción, realización y evaluación de lainfraestructura dentro de los procesosde habilitación y acreditación.

Asistencia técnica y Capacitación

A través del Grupo de Infraestruc-tura Física y tecnología le correspondenfunciones enfocadas a la prestación dela asesoría a los distintos niveles públicoy privado que desarrolla facilitando laformulación de proyectos de inversión yla orientación hacia la correcta aplica-ción de las normas especificas en mate-ria. Incluye revisión y aprobación deproyectos de inversión, asistencia enproyectos de reordenamiento físico-funcional, interventoría de convenios ycontratos. Igualmente, se realizan acti-vidades de información y docencia paratodos los niveles de la AdministraciónPública.

ASEGURAMIENTO

A 31 de marzo de 2003 se encontra-ban afiliados al Sistema General deSeguridad Social en Salud 24`609.466colombianos, equivalente al 55.2 porciento de la población nacional22. Deestos, el Régimen Contributivo contabacon un promedio mensual de

13`165.463 afiliados compensados,correspondientes al 53.5 por ciento delos asegurados, mientras que para elRégimen Subsidiado se encontraban afi-liadas 11`444.003 personas, que repre-sentan el 46.5 por ciento de la poblacióngeneral

DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN AFILIADA AL SGSSS POR RÉGIMEN

Régimen Número de Personas Afiliadas % de Participación

Contributivo 13.165.463 53,5

Subsidiado 11.444.003 46,5

TToottaall 2244..660099..446666 110000

Fuente: Grupo de Régimen Subsidiado, Régimen Contributivo y Fisalud


22 Población proyectada según DANE para 2003 es 44.583.577

RÉGIMENSUBSIDIADO

Este régimen ha venido creciendo demanera paulatina, incluso a pesar de lacrisis económica, pudiéndose llegar a11.444.003 personas afiliadas y clasifica-das en los niveles 1 y 2 por la encuestadel Sistema Nacional de Selección deBeneficiarios de Programas Sociales(SISBEN). La cobertura actual respectoa la población con Necesidades BásicasInsatisfechas (NBI)23 es del 69 por ciento.En la contratación que inicia el primerode abril de 2003 se estima una afiliación

de 300.174 nuevas personas, adicional alos afiliados que ingresen por efecto dela sustitución de subsidios resultado dela depuración de multiafiliados.

La población afiliada al RégimenSubsidiado está asegurada en: Adminis-tradoras del Régimen Subsidiado (ARS),Entidades Promotoras de Salud (EPS),Empresas Solidarias de Salud (ESS) yCajas de Compensación Familiar (CCF),algunas de estas últimas agrupadas através de la figura de unión temporal.

Dentro de la reglamentación que se haexpedido este año se encuentra elAcuerdo 244 del Consejo Nacional deSeguridad Social en Salud (CNSSS), queincorpora ajustes a la operación del Régi-men Subsidiado (Ver recuadro). De igualforma, el Gobierno Nacional, mediantela expedición del Decreto 050 de 2003adoptó medidas para optimizar el flujofinanciero de recursos del Régimen Sub-sidiado, dentro de las que se destaca elgiro sin situación de fondos a las ARS eIPS en caso de mora en los pagos, o por

dificultades administrativas de las entida-des territoriales, y se define la suscripciónde convenios marco de gestión entre elMinisterio y los entes territoriales con elpropósito de facilitar el flujo de recursos.

El Ministerio de la Protección Socialen conjunto con las entidades territoria-les ha avanzado en la conformación dela base de datos única de afiliados alRégimen Subsidiado así como en ladepuración de multicasos (multiafilia-dos e información por actualizar), conel fin de alcanzar una información de

El Gobierno Nacionaladoptó medidas para

optimizar el flujofinanciero de recursos

del Régimen Subsidiado,como el giro sin

situación de fondos a lasARS e IPS en caso de

mora en los pagos, o pordificultades

administrativas de lasentidades territoriales

ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

AARRSS CCAANNTTIIDDAADD AAFFIILLIIAADDOOSS %%2233

EPS 13 4.918.859 43

ESS 9 4.144.299 36

CCF 13 1.977.566 17

EPS INDIGENA 8 403.279 4

TTOOTTAALL AAUUTTOORRIIZZAADDAASS 4433 1111..444444..000033 110000

Fuente: Ministerio de la Protección Social. Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones.

23 Fuente: Ministerio de la Protección Social. Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones.



RÉGIMEN SUBSIDIADO

calidad y confiabilidad para el sistema.Esta información, unida a la base dedatos de población priorizada, se hanconvertido en un instrumento funda-mental para el control de la asignaciónde los subsidios a la demanda.

Es de resaltar que de los 32 departa-

mentos y cuatro distritos del país, el 49por ciento se encuentra con coberturassuperiores al 60 por ciento con relacióna la población NBI, encontrándoseincluso nuevos departamentos, comoCasanare, Vaupés, y San Andrés, Provi-dencia y Santa Catalina.

AFILIACIÓN Y COBERTURA RÉGIMEN SUBSIDIADODepartamento Población Afiliados 2003 Cobertura 2003

Distrito NBI 2003 NBIAmazonas 56.077 29.749 53%Antioquia 1.745.851 1.198.198 69%Arauca 141.233 75.054 53%Atlántico 348.205 257.399 74%Barranquilla 370.422 182.356 49%Bogotá D.C. 1.187.817 1.286.010 108%Bolívar 832.202 390.673 47%Boyacá 536.927 502.595 94%Caldas 335.896 252.195 75%Caquetá 259.720 140.276 54%Cartagena 323.780 165.897 51%Casanare 161.126 155.722 97%Cauca 762.092 445.233 58%Cesar 571.111 376.968 66%Chocó 334.880 181.054 54%Córdoba 900.898 424.370 47%Cundinamarca 758.274 731.280 96%Guainía 40.786 19.583 48%Guaviare 101.477 51.221 50%Huila 383.997 297.966 78%La Guajira 331.998 195.015 59%Magdalena 765.653 365.046 48%Meta 304.704 178.760 59%Nariño 962.281 698.481 73%Norte de Santander 588.921 340.583 58%Putumayo 286.106 146.631 51%Quindío* 141.560 205.180 145%Risaralda 262.991 219.944 84%San Andrés 26.450 17.796 67%Santander 630.490 552.438 88%Sucre 536.545 260.109 48%Tolima 503.403 327.163 65%Valle 1.072.922 719.237 67%Vaupés 31.875 20.579 65%Vichada 82.022 33.242 41%Total 16.680.692 11.444.003 69%

Fuente: Ministerio de la Protección Social. Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones


Para la afiliación de la poblaciónpobre y vulnerable al Régimen Subsidiado durante el período 2002-2003 seinvirtieron 2.09 billones de pesos, de loscuales la Subcuenta de Solidaridad delFosyga aportó el 31.33 por ciento, lasCajas de Compensación Familiar (recur-sos del Artículo 217 de la Ley 100 de1993) el 0.59 por ciento y las entidades

territoriales aportaron el 1.99 por cientocon recursos propios. El porcentaje res-tante correspondió a transferencias de laNación, reflejadas entre otras, en latransformación de recursos de oferta ademanda en aplicación de la Ley 344 de1996, y que alcanzaron el 66.75 porciento de la participación de los recursosdel Régimen.

PARTICIPACIÓN DE LOS RECURSOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO POR FUENTE 2003(Millones de pesos)

FUENTE VALOR %

Financiación SGP 1.453.422 67,99

Esfuerzo propio 41.712 1,95

Cajas de Compensación Familiar (CCF) 12.338 0,58

FOSYGA 630.084 29,48

Total 2.094.327 100%

Fuente: Ministerio de la Protección Social - Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones - DNP - Entidades Territoriales. Corte: Mayo 2003.Gráfico No. 1


RÉGIMEN SUBSIDIADO

El Gobierno Nacional está comprome-tido con la profundización del SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud, engeneral y con la expansión de la seguridadsocial en particular. Este planteamientohace parte del Plan de Desarrollo. El Régi-men Subsidiado es especialmente críticodado que de su implementación idóneadependen muchas personas pobres y vulne-rables. Su problemática también es bastantecompleja.

Las cifras de afiliación actual al RégimenSubsidiado, aunque vienen presentando uncrecimiento sostenido desde el inicio de laReforma de Salud, aún no son suficientes.A pesar de los innegables esfuerzos encobertura y equidad, la operación del asegu-ramiento enfrenta deficiencias que debencorregirse. El siguiente gráfico muestra elcomportamiento de la afiliación desde 1995hasta el año 2002 y la proyección para elcuatrienio.

Por otra parte y aunque el gasto públicoen salud pasó de 3.5% del PIB en 1993 a4.5% en el año 2000 y el gasto total crecióde 7.1% del PIB a 8.2%, se aprecian algu-nos problemas financieros tanto en los dosregímenes (Contributivo, Subsidiado) comoen los prestadores de servicios.

De manera especial, muchos han sido losobstáculos que se han estado presentandohasta ahora en la estructura y funciona-miento del Régimen Subsidiado, lo cual dealguna forma ha impedido el cabal cumpli-miento de su misión: garantizar el POS-S alas personas más pobres y vulnerables.

Problemas relevantes tales como la foca-lización, el manejo de la base de datos, eldesequilibrio regional que se refleja espe-cialmente en ausencia de ARS en algunaszonas, mientras en otras hay un númeroconsiderable, la contratación entre Entida-des territoriales y ARS y de éstas con las IPS,la cartera morosa, fallas en la prestación delos servicios, ineficiencia y altos costos detransacción, intermediación financiera, altonúmero de normas y trámites, han sidomencionados de manera reiterada en eldiagnóstico de la situación. Se incluyenademás, fallas inherentes a la construccióndel instrumento Sisben y politización en la

asignación del subsidio, normatividad pro-fusa y compleja, así como dificultades en losmecanismos de participación y defensafrente a la focalización y el gasto social.

Las líneas de acción pueden resumirse entres puntos: en primer lugar, regionalizar laoperación, construir áreas donde sea soste-nible el régimen subsidiado tanto desde elpunto de vista del asegurador como de lasinstituciones prestadoras de servicios desalud. Se pretende que el usuario puedaacceder efectivamente al servicio, teniendoen cuenta el perfil epidemiológico de la zonay una red de prestación apropiada. Ensegundo lugar, se requieren administrado-ras de riesgo en salud, en contraposición asimples administradoras de recursos o inter-mediarias.. Bajo el esquema propuesto elSistema paga una unidad de pago por capi-tación y la administradora de Régimen Sub-sidiado debe mantener a la población sana.En otras palabras, dentro de la ecuacióncosto - frecuencia, ésta última debe ser tam-bién modificada. No se trata solamente dedisminuir costos, también debe buscarseimpacto en la segunda parte de la ecuación,lo cual se refleja en individuos con mejorcalidad de vida por mejores condiciones desalud. En tercer lugar, se busca disminuciónde costos en el proceso, para ello se redu-cirá el costo de administración de las ARS y

se realizarán otras acciones en otros actoresdel sistema, especialmente las IPS.

El Consejo Nacional de Seguridad Social,ha aprobado el Acuerdo 244 que rediseña ypermite compilar muchas de las normassobre la operación del Régimen Subsidiado.En términos generales el Acuerdo 244 hacealusión a temas tales como identificación yselección de beneficiarios del Régimen Sub-sidiado, proceso de afiliación, operaciónregional, multiafiliación, contratación delaseguramiento, garantía de afiliación en cir-cunstancias excepcionales, retiro voluntariode las administradoras del Régimen Subsi-diado, régimen de transición y otras dispo-siciones relacionadas especialmente con laatención a personas en condición de des-plazamiento forzado, población ruralmigratoria, cajas de compensación familiaren el régimen. El acuerdo deroga o modi-fica múltiples acuerdos anteriores, facili-tando de esta manera el conocimiento yaplicación de la norma sobre el particular.

Algunos de los elementos más represen-tativos del rediseño del Régimen Subsidiadoson los siguientes:

ESTABILIDAD EN LA AFILIACIÓN:El Acuerdo señala una permanencia mínimade tres años en la ARS. Se realizará un con-trato anual entre las ARS y la entidad terri-torial con prórroga a dos años más.

REDISEÑO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO


CONTRATACIÓN REGIONAL PARALA OPERACIÓN DEL RÉGIMENSUBSIDIADO: Conformación de regionespara la contratación con criterios de pobla-ción, grados de dispersión geográfica, yvariables especiales como vías de comunica-ción, idiosincrasia y perfil epidemiológicosimilar, propiciando economías de escala yarticulando apropiadamente la oferta deprestadores con la demanda de servicios delos afiliados. Todo ello debe permitir unadebida administración del riesgo en salud.En los contratos se entenderán incorpora-das las metas estratégicas e indicadores deresultados de salud para el país, definidospor el Ministerio de la Protección Social y laentidad territorial correspondiente.BASE DE DATOS UNIFICADA: LaBDU tendrá una serie de "tablas" que se cru-zarán con relación a la operación prevista.Una de las tablas más importantes es la con-cerniente al Sisben, la cual sirve de insumo,dado que ninguna persona en principio quetenga nivel 3 o superior de Sisben, podráhacer parte del listado de afiliados que seencuentren en el Régimen Subsidiado. El Sis-tema deberá rechazar automáticamente aque-llos potenciales afiliados con característicasde alguna capacidad de pago. Actualmente secuenta con una base de datos única con rela-ción al Régimen subsidiado y un cupo de

11.444.003 afiliados (a marzo 31 de 2003).LIBRE ELECCIÓN y CARNETIZA-CIÓN INMEDIATA: Cada individuo,potencial afiliado al Régimen Subsidiado,podrá seleccionar directamente la ARS de suelección, en actos públicos preparados paratal fin. La carnetización será inmediata y pre-via al inicio de la contratación respectiva.DISMINUCIÓN DE GASTOS DEADMINISTRACIÓN: Al cierre de la vigen-cia fiscal del año 2003, los gastos de adminis-tración de las ARS no podrán exceder el 10%del total de los ingresos operacionales.AFILIACIÓN AUTOMÁTICA DELRECIÉN NACIDO POBRE:Todo reciénnacido pobre (Sisben I y II) será afiliadoautomáticamente al Régimen Subsidiado,independiente de la afiliación de sus padres.Igualmente serán priorizados los niñosmenores de 5 años.REDEFINICIÓN DEL NÚCLEOFAMILIAR: El Acuerdo define que elnúcleo familiar para efectos de selección yafiliación al Régimen subsidiado estará com-puesto por el cónyuge o compañera (o) per-manente cuya unión sea superior a dos años,los hijos menores de 18 años, los mayoresde 18 años con incapacidad permanente cer-tificada, los hijos mayores entre los 18 y 25años cuando sean estudiantes de tiempo

completo. Todo ello sin perjuicio de los cri-terios de núcleo familiar utilizados por laencuesta Sisben.

ALTERNATIVAS DE ASEGURA-MIENTO: En zonas de grave perturba-ción del orden público y zonas de rehabili-tación o inexistencia de mercado de ARS,podrán autorizarse mecanismos alternativosque garanticen el aseguramiento de la pobla-ción objeto de subsidios a la demanda. Paraello las entidades territoriales podrán con-vocar a diferentes entidades públicas y pri-vadas de manera independiente o a travésde asociaciones, uniones temporales o con-sorcios.

La ampliación de cobertura exige el cum-plimiento de una serie de supuestos. El cre-cimiento del PIB, el comportamiento de lainflación, los rendimientos financieros, elcrecimiento del Régimen contributivo, entreotros, son aspectos que determinarán esamayor afiliación de personas pobres y vul-nerables. El Régimen Subsidiado debe refle-jar una gran eficiencia y será necesarioreplantear su plan de beneficios. Una líneade acción clara es extender la cobertura enforma horizontal y no de manera vertical, esdecir, más colombianos con el mismo plande beneficios y no pocos colombianos conmás beneficios en términos de su plan.

...REDISEÑO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

RÉGIMENCONTRIBUTIVO


Dentro del proceso de compensación, lasEPS y demás Entidades Obligadas a Com-pensar (EOC) presentaron al Fosyga durante2002 un promedio mensual de 13.165.463personas, de las cuales 5.528.655 eran coti-zantes y 7.696.039 beneficiarios. Se estimaentonces que de cada 100 afiliados se com-pensan efectivamente 84.88324. La cifra pro-medio de compensados en 2002 muestra unadisminución de 134.854 compensados,frente al promedio mensual durante elperíodo enero-diciembre de 2001, que fue de13.335.932 personas, producto de la dismi-nución en la Densidad Familiar (DF) en lavariable de los beneficiarios.

Durante el período se evidenció en elRégimen una disminución leve de afiliadosreportados por las EPS, pasando de 13.3millones de afiliados en 2001 a 13.1 en 2002.Si bien los cotizantes aumentaron al pasar de5.3 millones a 5.4 millones, esta disminuciónse reflejó en los beneficiarios, al pasar de 8.0millones en 2001 a 7.7 millones en 2002. Estecomportamiento responde a la depuraciónde las bases de datos que las EPS, Entidades

Obligadas a Compensar y el Fosyga estánhaciendo y que han permitido la correcciónde inconsistencias.

Esto también ha llevado a que las densi-dades familiares del año 2001 frente a las de2002 disminuyeran, al pasar de 2,51 a 2,39personas como promedio mensual en elúltimo año, que equivalen a una disminuciónde 331.632 beneficiarios frente a unaumento de 220.394 cotizantes en el mismoperíodo.

Del total de afiliados compensadosdurante 2002, el 72.6 por ciento estuvo enEPS privadas, mostrando un aumento conrelación con el 2001, el cual fue de 66.9 porciento. Por su parte, los afiliados al ISS y a lasdemás EPS públicas representaron en 2002el 26.3 por ciento del total de afiliados, frenteal 31.8 por ciento de la participación quetenían en 2001. Estos hallazgos obedecenparticularmente a la movilidad sostenida deafiliados del sector público (ISS y demás) alsector privado, ocasionado al parecer por lascondiciones de prestación de servicios desalud de estas entidades.

Del total de afiliadoscompensados durante

2002, el 72.6 porciento estuvo en EPS

privadas, mostrando unaumento con relación a

2001, el cual fue de66.9 por ciento.

AFILIADOS COMPENSADOS POR TIPO DE ENTIDAD 2002

NOMBRE DE EPS COTIZANTES BENEFICIARIOS AFILIADOS % DF DS

Privadas 3,740,615 5,820,547 9,561,162 72.6 2.55 2.08

Públicas Diferentes 240,713 247,161 487,874 3.7 2.30 2.16

ISS 1,411,654 1,567,812 2,979,466 22.6 2.11 2.04

Adaptadas 59,398 77,564 136,962 1.0 2.79 4.64

TOTAL 5,452,380 7,713,083 13,165,463 100 2.41 2.03

Fuente: Fisalud. Corte 5 de mayo 2003. Cálculos Ministerio de la Protección Social.Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones

24 Población afiliada Vs. compensada


Con un total de 13.165.463 afiliados,las 29 Entidades Promotoras de Salud(incluidas Unimec, Convida y Capresoca)han utilizado apenas el 40 por ciento dela capacidad de aseguramiento. Aúncuando en términos de autorización estácubierto casi todo el territorio nacional,en los resultados persisten regionesdonde la oferta de EPS es limitada, espe-cialmente en los nuevos departamentos ylas zonas de alta dispersión poblacional.El Sistema en cumplimiento de sus obje-tivos de universalidad territorial, reco-noce una prima adicional del 33 porciento sobre la UPC en estas zonas espe-ciales, dados los costos de la atención ensalud y de transporte, compensándose adiciembre de 2002 cerca de 375.903 per-sonas en estas condiciones de ubicacióngeográfica.

Por su parte, las Entidades Adaptadastuvieron en 2002 una participación del 1por ciento del total de afiliados, quecorrespondió a 136.962 personas, ciframenor a la registrada en 2001, cuandofue de 1.2 por ciento, equivalentes a160.360 personas. Esta reducción sedebió a la imposibilidad que tienen pararealizar nuevas afiliaciones, a la exclusiónde beneficiarios sin derecho a ser inscri-tos y al traslado de aquellos que debeningresar en calidad de cotizantes delRégimen Contributivo en EPS distintas.

En cumplimiento de la Ley 509 de1999, durante el año 2002 se continuócon la afiliación al Régimen Contributivode la población de Madres Comunitariasque pertenecen al Programa del InstitutoColombiano de Bienestar Familiar(ICBF), estimada en unas 78.111 muje-res25, de las cuales a 31 de diciembre de2002 se compensaron en promedio comomadres comunitarias 21.707 personas.

El Ingreso Base de Cotización pro-medio del Régimen Contributivo para2002 fue de 627.270 pesos, equivalentesa una Densidad Salarial (DS) de 2,03salarios mínimos mensuales legalesvigentes por cotizante. Las EntidadesPromotoras de Salud públicas registra-ron una densidad salarial de 2.14, sobre-saliendo Caprecom con la más alta (3.22)y la EPS Caldas con la más baja (1.39).Las Entidades Promotoras de Salud pri-vadas presentaron una densidad salarialde 2.08, en tanto en las Entidades Adap-tadas fue 4.64 salarios por cotizante.

Este hallazgo asociado a que la varia-ción del Ingreso Base de Cotización delaño 2001 al 2002 aumentó efectivamenteel 5.38 por ciento (El SMMLV aumentóen el mismo período el 8.042 por ciento),pone de presente, que salvo en el sectorde las EPS públicas, se presentan alzasde los salarios superiores al mínimo,mientras que el resto de cotizantes delsector privado presenta una disminuciónde sus salarios durante el año 2002.

La disminución de los salarios realesdel sector de la economía no afectó elresultado del período de la subcuenta yaque el incremento de la UPC fue inferioral incremento del Ingreso Base de Coti-zación (Acuerdo 218 incrementó en un4 por ciento), reajuste que se presentó apartir de agosto de 2002 con el Acuerdo234.

El resultado del ejercicio de la Sub-cuenta de Compensación (SuperávitRecaudo-UPC frente al Déficit ProcesoCompensación) presentó en el períodoun superávit que para el cierre del año2002 ascendió a 216.536 de pesos millo-nes, al incluir en el proceso los exceden-tes de ejercicios anteriores y los rendi-mientos financieros del portafolio de la

25 Fuente ICBF

Las EntidadesPromotoras de Salud

públicas registraron unadensidad salarial de 2.14,sobresaliendo Caprecomcon la más alta (3.22) y laEPS Caldas con la más

baja (1.39). LasEntidades Promotoras de

Salud privadaspresentaron una

densidad salarial de 2.08,en tanto en las Entidades

Adaptadas fue 4.64salarios por cotizante.


RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Subcuenta también produjo superávittotal por 428.154 millones de pesos.Durante el primer trimestre de 2003,aunque las cifras pueden resultar preli-minares dada la dinámica del proceso decompensación que puede tomar hastaseis meses para consolidarse, se apreciasuperávit del ejercicio.

Se propone integrar en el corto plazola Resolución 890 de 2002 de afiliados ala Resolución 2309 de 2000 (compensa-ción), agregando controles en el procesode afiliación y en el recaudo de aportes,con lo cual se espera mejorar el procesode compensación, verificación de datose identificación de núcleo familiar y elingreso de cotizantes que aporten bajosu verdadera capacidad de pago, espe-cialmente en los segmentos de poblaciónde trabajadores independientes del sec-tor formal de la economía.

La propuesta del Ministerio adoptadapor el CNSSS mediante el Acuerdo 241,pretendió conservar la viabilidad y soste-nibilidad de la Subcuenta de Compensa-ción, por lo que se recomendó un ajustede la UPC del Régimen Contributivo parael año 2002 del 6.3 por ciento, inferior alincremento del salario mínimo (7.44 porciento). Se estima que con este ajuste y elcomportamiento a la fecha se genere unresultado superavitario para la presentevigencia. Así mismo, el CNSSS aumentóen un 6.3 por ciento el valor per cápitaque reconoce el Fosyga para financiar lasactividades de Promoción y Prevención,quedando en 13.489.20 pesos adicionalesa la UPC para estos programas y mantuvola provisión de Incapacidades por Enfer-medad General en el 0,25 por ciento delIngreso Base de Cotización.

Las propuestas para atender laproblemática del Sistema, se resu-men en estrategias relacionadas con:

- La generación de nuevas condicionesde afiliación a través de controles alingreso de beneficiarios y entrega desoportes de la afiliación, tanto para elingreso como para la permanencia de afi-liados; mayores aportes para la afiliaciónde beneficiarios adicionales en los gru-pos de 15 a 59 años; evaluación de losmecanismos de control a la evasión deaportes, actualizando el Sistema de Esti-mación de Ingresos (SEI) para trabaja-dores independientes y buscando mayo-res controles para el flujo de aportes deesta población.

- La creación de estímulos y controlespara la afiliación de trabajadores inde-pendientes, específicamente para aque-llos de la franja de independientes que nopueden cotizar sobre 2 SMMLV y no tie-nen beneficiarios, para quienes se abre laposibilidad de afiliarse cotizando sobre 1SMMLV. Las anteriores medidas debengenerar recursos frescos para la Sub-cuenta de Compensación, teniendo pre-sente el equilibrio financiero del Sistema.

- La continuación del estudio del equili-brio financiero de la UPC y los conteni-dos del POS (servicios y cobertura fami-liar) y de la estructura diferencial poredad y sexo de la UPC, variables condi-cionantes del déficit que deben ajustarsea las previsiones financieras delFOSYGA y a la realidad macroeconó-mica del país. Es importante en el tema,que las EPS entreguen la información desus frecuencias de uso de servicios desalud.

Entre las propuestas paraatender la problemática

del Sistema, se encuentrala creación de estímulos y

controles para laafiliación de trabajadores

independientes,específicamente para

aquellos de la franja deindependientes que nopueden cotizar sobre 2

SMMLV.

ENTIDADES RESPONSABLES DEL ASEGURAMIENTO EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO


La población afiliada al Régimen Con-tributivo está asegurada en dos tipos, EPSy Entidades Adaptadas durante el período2002. Vale resaltar la vigencia de las fun-ciones esenciales de las entidades de ase-guramiento como son la afiliación de lapoblación al sistema, el recaudo de apor-tes, la prestación efectiva de los serviciosde salud, y la promoción del afiliado en elinterior del sistema, en procura de garan-tizarle debidamente los servicios de saluddel POS. En esta labor durante el año2002 y el primer cuatrimestre de 2003 seencuentran 39 entidades operando en elRégimen Contributivo, 27 EPS (Sin Uni-mec) y 12 Entidades Adaptadas; las pri-meras, según la Supersalud, tienen autori-zación a mayo de 2003 para afiliar a32.529.337 personas.

Con un total de 13.165.463 afiliados,exceptunado las que están en liquida-ción, las 26 Entidades Promotoras deSalud restantes han utilizado apenas el 40por ciento de la capacidad de asegura-miento. Aunque en términos de autori-zación está cubierto casi todo el territo-rio nacional, en los resultados persistenregiones donde la oferta de EPS es limi-tada especialmente en las zonas de altadispersión poblacional, como los nuevosdepartamentos. Como se ha referido elsistema en cumplimiento de sus objeti-vos de universalidad territorial, reconoceuna prima adicional del 33 por cientosobre la UPC en estas zonas especiales,dados los costos de la atención en saludy de transporte. Tradicionalmente la

oferta de EPS en las zonas especiales esde EPS públicas como el Seguro Social,Cajanal y Caprecom, y la de algunas pri-vadas como Saludcoop, Coomeva yHumana Vivir.

Como se mencionó respecto de lasEntidades Adaptadas al Sistema, 8 enti-dades de las 30 que adelantaron el pro-ceso de adaptación en 1997 continúancompensando y prestando sus servicios(A mayo 30/2002). Debe señalarse que laLey 647 del 28 de febrero de 2001, les per-mite a las Universidades Públicas consti-tuirse en régimen especial, lo que impideel ingreso de recursos superavitarios a laSubcuenta de Compensación. A partir deentonces las Universidades pueden cons-tituirse en entidades excepcionadas delSistema de Seguridad Social.

Con un total de13.165.463 afiliados,

exceptuado las que estánen liquidación, las 26

Entidades Promotoras deSalud restantes han

utilizado apenas el 40 porciento de la capacidad de

aseguramiento.

SALUD DELOS TRABAJADORES


Es necesario aceptar por convenci-miento, la trascendencia que tiene lafuerza laboral en cualquier sociedad. Sonlos trabajadores los generadores deriqueza y, por ende, de crecimiento ydesarrollo. De la condición de su saludse derivan todas las consecuencias que seexpresan en relación directa con la pro-ductividad y más allá, con la competitivi-dad de la empresa y finalmente con lacompetitividad del país. Es deber inelu-dible de la sociedad en su conjunto, otor-garles lugar de preponderancia a las polí-ticas orientadas a elevar la calidad de vidade esta franja poblacional. No puedeolvidarse que, en la población económi-camente activa, está la verdadera genera-ción de desarrollo nacional.

Resulta imposible avanzar sólida-mente, con una población trabajadoradeprimida o en riesgo. Los países másdesarrollados han considerado demanera primordial en las políticas de pro-moción de la salud y prevención de laenfermedad el componente ocupacional.Es necesario modificar conceptos ymetodologías convencionales cuyosaportes en salud son bastante discretos yenfatizar en líneas de trabajo con mayorposibilidad de éxito, acordes con lasnecesidades reales de la población.

En todas las actividades productivas, yasea de bienes o de servicios, está presentela posibilidad del riesgo. Desde el trabajomás simple y sencillo hasta el más com-plejo o exigente, se tiene la probabilidadde generar, en quien lo desempeñe, una

alteración de la condición de salud. Estasalteraciones pueden ser accidentes de tra-bajo o enfermedades profesionales,dependiendo de las características queacompañen la circunstancia. No existetarea o trabajo exento de riesgo. Puedeser muy bajo pero siempre existirá unaprobabilidad de ser afectado.

Colombia cuenta con una poblacióneconómicamente activa del orden de los19.5 millones de personas. De éstos, deacuerdo con las cifras oficiales, 16 millo-nes son considerados como ocupados ytres y medio millones restantes son deso-cupados o desempleados. Entre los 16millones de trabajadores ocupados esnecesario precisar, que se encuentranvarias "clases" de trabajadores, así, cerca decinco millones son considerados del sec-tor formal, un millón, del sector indepen-diente y el resto, casi 10 millones, confor-man el sector informal.

La Seguridad Social reporta cifras decobertura de los trabajadores, quedemuestra cómo le corresponde al sectorsalud, asumir la carga de alteraciones, acci-dentes o enfermedades del trabajo, o even-tos en la salud de la mayoría de trabajado-res colombianos. Es así como el SistemaGeneral de Riesgos Profesionales sola-mente está cubriendo a 4.1 millones de tra-bajadores. El régimen contributivo afirmaque son cotizantes cerca de 6.4 millonesde trabajadores. Se deduce entonces, quecerca de 2.3 millones de trabajadores estánevadiendo o son víctimas de la evasión,por parte de sus empleadores.

El Sistema General deRiesgos Profesionales

solamente está cubriendo a4.1 millones de

trabajadores. El régimencontributivo afirma que

son cotizantes cerca de 6.4millones de trabajadores.Se deduce entonces, quecerca de 2.3 millones de

trabajadores estánevadiendo o son víctimasde la evasión, por parte de

sus empleadores.


El sector salud cubre loscostos del proceso

diagnóstico y de atención,con recursos de la UPC,

con lo cual estáincurriendo en una erradae ilegal práctica, además

de producir unainconveniente situación,

al cubrir con cotizacionesen las cuales aportan lostrabajadores, los costos

de atención de los riesgosprofesionales.

Las características de la tendencia delos accidentes de trabajo en el SistemaGeneral de Riesgos Profesionales, pre-sentan un comportamiento creciente, locual evidencia la insuficiente y poco efec-tiva prevención en la empresa y específi-camente en el puesto de trabajo. La res-ponsable de velar por este hecho es laAdministradora de Riesgos profesionales(ARP), situación negativa para laempresa, la industria y el país. La ARPfue investida de la responsabilidad de ase-sorar y de vigilar, lo cual la ha convertidoen juez y parte, lo que podría resultar enun hecho contraproducente y efectiva-mente negativo.

La enfermedad profesional presenta unpanorama crítico. El sector salud tienebajo su responsabilidad, en primera ins-tancia, luego que el empleador con susrecursos no lo hace, el diagnóstico de loscasos de enfermedad profesional. Defi-nido este diagnóstico es necesario que laARP reconozca a la entidad promotorade salud EPS, los dineros invertidos ycorrespondientes a la atención en sí y alproceso de diagnóstico. La realidad esque en un buen número de casos, el sec-

tor salud carece de la capacidad suficientepara hacer el diagnóstico, y cuando lohace, el sector de las ARP, puede negar laprofesionalidad o retrasar el pago, lle-vando a una situación en la cual el pro-ceso de recobros es altamente complejolo que conlleva en muchos casos a que elSistema de Salud asuma los costos. Eneste proceso puede incurrirse en el des-pojo de las prestaciones asistenciales deltrabajador, a las cuales tiene derecho y delas prestaciones económicas plenas quehoy están vigentes. El sector salud cubrelos costos del proceso diagnóstico y deatención, con recursos de la UPC, con locual está incurriendo en una errada e ile-gal práctica, además de producir unainconveniente situación, al cubrir concotizaciones en las cuales aportan los tra-bajadores, los costos de atención de losriesgos profesionales. Es urgente abordarsu análisis y remediar este tipo de situa-ción. Como alternativa de impacto, lareorganización del funcionamiento tantodel seguro de riesgos profesionales comodel abordaje desde salud, en una integra-ción precisa y técnicamente sustentada,favorecerá el resultado.

DIRECCIÓN, CONTROL Y ANÁLISISDE LA POLÍTICA SECTORIAL


En la parte inicial de este libro semencionaron tres temas esenciales,alrededor de los cuales se han plan-teado la mayoría de las propuestas ylíneas de acción. La interacción yconjunción entre la salud pública, laprestación de servicios de salud y elaseguramiento, son de importanciaradical en todo el modelo colom-biano. No obstante, existen otra seriede temas que sin pretender serexhaustivos, ameritan ser tratadosdado que sirven de apoyo o son trans-versales al desarrollo de ese modelo.Tal es el caso de la articulación terri-torial, bajo el entendido del procesodescentralizador o la asesoría y asis-tencia técnica como objetivo misio-nal del Ministerio de la ProtecciònSocial. Igualmente, las relaciones y lacooperación internacional puedenpermitir mejoramientos en la gestióny financiación de varios proyectos delsector. La evaluación de la normati-vidad actual y pasada, la búsqueda deotros caminos para fortalecer losaspectos de ciencia y tecnología, asícomo la investigación, la revisión demecanismos de financiación, entrelos que vale la pena destacar los recur-sos obtenidos a través del monopo-lio rentístico de juegos de suerte yazar, y la garantía del giro de recursosentre los diversos actores, tambiéndesempeña un papel de importanciaen nuestro análisis.

Finalmente, durante todo el cursode este trabajo se ha entendido que laverdadera dimensión de lo público,

debe asentarse en una real, oportunay calificada participación ciudadana.La autodeterminación exige que cadauno de los miembros de la sociedad,aporte y vigile al mismo tiempo. Larendición de cuentas, tan importantepara la garantía de un uso transpa-rente y equitativo de los recursos,debe soportarse en un estricto con-trol ciudadano En los párrafossiguientes se hace una breve referen-cia a cada uno de tales temas y se pre-senta un recuadro sobre el SistemaIntegral de Información, el cual esuno de los ejes del quehacer sectorial.

ARTICULACIÓN TERRITORIAL

La normatividad actual y las mis-mas condiciones operativas delSGSSS, han determinado que en lapráctica los Consejos territoriales deSeguridad Social en Salud, especial-mente aquellos municipales, sean ino-perantes. Esto a pesar de las grandesresponsabilidades que la Ley les haasignado (Ley 715 de 2001 en parti-cular). Igualmente, un porcentajeimportante de los CTSSS departa-mentales no están cumpliendo fun-ciones y en un buen número dedepartamentos ni siquiera se encuen-tran conformados.

Una de las funciones esenciales delMinisterio de la Protección Social ycontempladas en distintas normas,incluidas la Ley 715 de 2001, tienenque ver con los procesos de Asesoríay Asistencia Técnica territorial.Igualmente, los múltiples cambios

Una de las funcionesesenciales del Ministeriode la Protección Social

y contempladas endistintas normas,

incluidas la Ley 715 de2001, tienen que vercon los procesos deAsesoría y Asistencia

Técnica territorial.


A pesar de que laParticipación Ciudadana y

el Control Social hansido señalados como

prioritarios dentro de lasdiversas políticas de

gobierno en los últimosaños, ello no se ha visto

reflejado de maneracontundente en la realidad

del sector de la salud.

presentados en el sector, especialmenteen lo que respecta a competencias yrecursos asignados, hacen imperativo unprograma de este tipo para todo el paísque funcione de manera integral y sirvade apoyo a la gestión territorial de talforma que disminuya el bajo nivel dedesarrollo administrativo en los entesterritoriales para asumir sus competen-cias en salud.

INVESTIGACIÓN EN SALUDEn la actualidad existe desarticulación

de los diferentes generadores, financiado-res y consumidores de actividades deinvestigación en salud. La representaciónde la investigación en problemas priorita-rios de salud también es bastante frágil.

De otro lado, existe una asignación derecursos jalonada por oferta de proyec-tos, no necesariamente pertinentes y/orelevantes para el sistema de salud. Loideal sería que esta oferta fuese resultadode la demanda de conocimientos para latoma de decisiones en aspectos priorita-rios. Se observa igualmente, debilidad dela investigación con enfoque en saludpública, debilidad de los sistemas deinformación sobre la capacidad de inves-tigación (recursos, productos) y sobre elflujo de recursos necesarios para llevar-los a cabo. Las redes de investigaciónson precarias, así como el proceso deregionalización y los procesos de difu-sión y transferencia de los hallazgos deinvestigación a los sistemas de salud.

PARTICIPACIÓN CIUDADANAA pesar de que la Participación Ciu-

dadana y el Control Social han sido seña-lados como prioritarios dentro de lasdiversas políticas de gobierno en los últi-mos años, ello no se ha visto reflejadode manera contundente en la realidad delsector de la salud. El manifiestodemocrático del Presidente Uribe hahecho un énfasis especial sobre el parti-

cular. Se busca darle continuidad en losesfuerzos institucionales para la promo-ción de la Participación Social, porausencia de responsables en los nivelesnacional y territorial. Igualmente debepropiciarse la creación de un grupo ocoordinación que de manera intensiva ycon personal suficiente asuma la temá-tica de la participación ciudadana y elcontrol social, buscando incidir en losresultados y facilitar la promoción en lasentidades territoriales

Aún es incipiente el desarrollo de ini-ciativas de participación acorde con lacoyuntura actual (violencia generalizada,fusión de sector salud-trabajo) y / o con-diciones de seguridad social de cadaregión o territorio, que dinamicen laorganización social en función de susalud. Igualmente el Control Social a losprocesos de Aseguramiento se ha difi-cultado por las grandes debilidades del


DIRECCIÓN, CONTROL Y ANÁLISIS DE LA POLÍTICA SECTORIAL

sistema de información, especialmenteel hecho de que la información no semaneja como información pública, pro-piciando una gran debilidad de los usua-rios como actores fundamentales delSGSSS y evitando el empoderamientode la demanda.

COOPERACIÓN INTERNACIONALEn la actualidad no se cuenta con una

política nacional de cooperación inter-nacional del sector Salud como parte dela Política Nacional de CooperaciónInternacional.

Existe además muy baja capacidad denegociación del sector salud frente a lasfuentes cooperantes. Igualmente seobserva una tendencia marcada hacia ladisminución de la cooperación interna-cional para el sector oficial, con aumentohacia el sector no oficial (ONG).

NORMATIVIDADEl sector salud cuenta con un gran

número de normas que lo reglamentany desarrollan y una gran cantidad demodificaciones sucesivas de carácterparcial y disperso que generan una seriede dificultades a los diferentes actores en

cuanto a la identificación de las normasaplicables, su sentido y alcance, y laforma de dar solución a los problemasque se presentan a lo largo del procesode desarrollo y operación del sistema.

INEFICIENCIA, GIRO DE RECURSOS,CARTERA

Se ha observado contratación de ser-vicios de salud por parte de los fondosterritoriales de salud en forma inefi-ciente. Además, dentro de los diferen-tes hospitales de la red pública, seencuentran una serie de convencionescolectivas de trabajo que han ofrecidoprerrogativas a los funcionarios, queaunque pueden considerarse legítimas,no se compadecen con la viabilidadfinanciera de las instituciones.

De otra parte, un problema sensibleen el actual sistema ha sido el giro y flujode los recursos, presentándose en algu-nos casos más de 500 días entre elmomento en que la Nación debe girarun recurso y el momento en que llega alas IPS. Tal situación generó una altacartera, tanto entre entidades territoria-les como entre ARS e IPS.

Un problema sensible enel actual sistema ha sido

el giro y flujo de losrecursos, presentándoseen algunos casos más de

500 días entre elmomento en que la

Nación debe girar unrecurso y el momento en

que llega a las IPS.


Dada la complejidadtemática, los actores nosiempre cuentan con lacapacitación adecuada

para el desempeño de susfunciones. Los perfiles demuchos funcionarios deempresas industriales y

comerciales del estado ode sociedades de capitalpúblico departamental,entre otros no son los

más apropiados.

La estructura de financiación de loshospitales públicos está conformadapor los recursos para prestación de ser-vicios del sistema general de participa-ciones aprobado por la ley 715, con lasrentas cedidas, las rentas que produceEcosalud (ahora Etesa) y con la ventade servicios a las entidades que partici-pan del régimen subsidiado y contribu-tivo. En 2001 el presupuesto aprobadofue de 2.824.979.6 millones de pesos.Los ingresos recaudados sólo ascendie-ron a 2.443.389.7 millonesde pesosmientras que el gasto ascendió a3.244.769 millones de pesos lo cual sig-nifica un déficit de 809.388 millones depesos frente al recaudo efectivo.

No obstante el déficit presupuestalse reduce a 185.661 millones de pesossi el gasto se compara contra los ingre-sos totales incluyendo las cuentas porcobrar las cuales ascienden a 623.727millones de pesos con menos de un añode vencimiento. La deuda de mas de unaño asciende a 214.939 millones depesos.

Los recursos de rentas cedidas a par-tir de la ley 715 se destinan a la finan-ciación de los hospitales públicos salvoel 25 por ciento que van a financiar elfuncionamiento de las secretarías desalud departamentales. Las rentas cedi-das han tenido una tendencia a la bajaen términos reales en los últimos años.

MONOPOLIO RENTÍSTICO DEJUEGOS DE SUERTE Y AZAR

Se encuentran dificultades serias enel control, lo cual ha permitido la eva-sión y elusión en los aportes de mono-polio rentístico de juegos de suerte y

azar. La Ley 643 de 2001 no se encuen-tra completamente reglamentada, locual impide un mayor recaudo para elfinanciamiento del sector. Aunque sehan realizado esfuerzos importantesque pueden reflejarse en el Decreto1530 de 2003 y otras normas que regla-mentan el Juego de apuestas perma-nentes más conocido como chance, sehan iniciado estudios técnicos actuaria-les para la reglamentación de las loteríasy se han preparado los proyectos dedecreto de Juegos de Suerte y Azar yFondoazar, aún no se tiene completo elgrueso de normas que se necesitan parael adecuado funcionamiento de estemonopolio.

Es importante señalar, de otra parte,que el Consejo Nacional de Juegos deSuerte y Azar, requiere un mayor impulsoy una mayor representación en el ámbitonacional. Las loterías extraordinarias antela ausencia de límites claros, han venidoconvirtiéndose en términos reales enloterías ordinarias, lo que ha conllevadoprocesos de competencia desleal con lasloterías tradicionales.

La Superintendencia Nacional deSalud cuenta con una división encar-gada del tema de juegos de suerte y azar,competencia que puede ser eliminadadado que otra instancia la desempeña.

Finalmente, dada la complejidadtemática, los actores no siempre cuen-tan con la capacitación adecuada parael desempeño de sus funciones. Losperfiles de muchos funcionarios deempresas industriales y comerciales delEstado o de sociedades de capitalpúblico departamental, entre otros, noson los más apropiados.


DIRECCIÓN, CONTROL Y ANÁLISIS DE LA POLÍTICA SECTORIAL

El Sistema Integral de Información de Protección Socialsurge como respuesta a los requerimientos de información iden-tificados a partir de la definición de productos y procesos de losSistemas de Seguridad Social Integral y de la Protección Social.

La guía para los procesos de modulación y la definición de laspolíticas públicas se encuentra en relación directa con la capaci-dad del Estado para obtener y producir información creíble parala toma de decisiones en contextos de fallas de mercado y fallasde la organización que la hacen muy incompleta y asimétrica.Corregir las fallas del mercado y del Estado, requiere de una polí-tica activa y deliberada en donde el valor de la información seareconocido y en tal sentido construir un sistema integrado deinformación que garantice el proceso básico y permanente decrear y divulgar la información necesaria para la toma de decisio-nes de los agentes del Sistema de Seguridad Social Integral y de laProtección Social.

OBJETIVO

Proveer la información necesaria para la toma de decisionesque apoye la elaboración de políticas, el monitoreo regulatorio yla gestión de servicios, en cada uno de los niveles del Sistema dela Protección Social, suministrando información a todos los usua-rios y a la población en general.

Como sistema comprende el conjunto de instituciones y nor-mas que rigen el comportamiento en términos de deberes y dere-chos de los agentes o actores, los organismos de dirección, deadministración del sistema y de vigilancia y control; el diseño yoperación de los procesos tecnológicos básicos para obtener, pro-cesar, consolidar, analizar y disponer la información, las herra-mientas tecnológicas y los productos informáticos básicos.

AGENTES EN EL SIIPSEn un esquema general los agentes del SIIPS son:

El eje del sistema de agentes está constituido por el puenteque relaciona el SIIPS con las entidades administradoras en elsector de la protección social. Ellas por ser las entidades encarga-das de los procesos de afiliación y de garantizar las prestacionesde los diferentes planes de beneficios en salud, pensiones, riesgosprofesionales y bienestar social, reportarán al SIIPS los datos bási-cos sobre las personas y los beneficios legales y los servicios reci-bidos. Estas responsabilidades fueron establecidas entre otras porla Ley 100 de 1993, la Ley 789 de 2002, la Ley 797 del 2002, laLey 776 de 2002, el Decreto 1295 de 1994, la Ley 21 de 1982 y elDecreto 205 del 2003.

La relación entre los agentes se basa en responsabilidades ins-titucionales, derivadas de la delegación que hace el Estado y quetienen un marco de reglas de juego jerarquizado en el sentido delflujo de información en el cual cada agente que participa en elproceso va generando valor agregado a la información que recibede otro agente tal como se encuentra representado por las flechasdel gráfico.

CONCEPTO Y MODELAMIENTO DE DATOS.El concepto básico del sistema se encuentra representado en

la siguiente figura:

El concepto representa la capacidad del SIIPS de captar enforma simple la relaciones entre las personas y sus familias consus atributos personales como edad, sexo, etnia, miembros de lafamilia y sus riesgos principales, y el conjunto de característicasque las relacionan con el sistema de protección de riesgos de laprotección social, salud, pensiones, empleo y trabajo y bienestarsocial.

Basados en este modelo, el Ministerio recibirá informaciónagregada de cada uno de sus administradores, la cual será conso-lidada para la obtención de información necesaria para la tomade decisiones y generación de políticas. Igualmente los resultadoso la información básica obtenida se pondrá a disposición de losadministradores, de los prestadores, de otras entidades y en gene-ral a la ciudadanía. Así mismo, por oferta se podrán realizar aná-lisis detallados o de casos retroalimentando así y cerrando el cír-culo de valor agregado de la información.

SISTEMA INTEGRAL DE LA INFORMACIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL - SIIPS

DIAGNOSTICO DEL SISTEMA DE SALUD y Publicaciones/CAPITULO … · debidas al infarto agudo de...

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