DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

EN LA COLUMNA VERTEBRAL

Curso de Diagnóstico por Imágenes en Atención Primaria

Silvana F CiardulloMédica Especialista en Diagnóstico por Imágenes

HORIZONTE APS 2

INTRODUCCIÓN� La incidencia y prevalencia del dolor de espalda en la

población es muy elevada, suponiendo un alto coste económico debido a su influencia negativa en la salud y en la actividad laboral.

� El dolor de espalda es una causa frecuente de consulta en atención primaria y en los servicios de urgencias, así como en las mutuas de accidentes de trabajo.

HORIZONTE APS 3

INTRODUCCIÓN� La patología de la columna vertebral, como todo

proceso patológico en el cuerpo humano, requiere un análisis clínico tras una anamnesis y una exploración.

� El aporte de las pruebas radiológicas es sin lugar a dudas un elemento que nos ayuda a confirmar un diagnóstico de sospecha, a conocer sus causas, sus alcances y repercusiones locales y aún en el resto del organismo.

HORIZONTE APS 4

OBJETIVOS

� Correlacionar la anatomía normal con la anatomía radiológica.

� Identificar los signos radiológicos de lesiones traumáticas.

� Señalar los hallazgos en enfermedad degenerativa de columna

� Reconocer los signos radiológicos de sospecha de lesiones traumáticas del raquis.

HORIZONTE APS 5

Temario

� Recuerdo Anatómico� Métodos de diagnóstico� Patología Prevalente:

� Patología Degenerativa� Lesiones traumáticas

� Conclusiones� Bibliografía

RECUERDO ANATÓMICO

HORIZONTE APS 7

AnatomíaLa CV está compuesta por

33 vértebras:� 7 cervicales (C1 a C7)� 12 torácicas (T1 a

T12)� 5 lumbares (L1 a L5)� 5 sacras (S1 a S5)� 3 a 5 coccígeas (Co1 a

Co5)

HORIZONTE APS 8

Anatomía Radiológica

HORIZONTE APS 9

Vértebra dorsal: T6

Elementos comunes

HORIZONTE APS 10

Características Particulares

� La talla del cuerpo vertebral aumenta progresivamente, desde la primera cervical hasta la última vértebra lumbar.

� Las apófisis articulares son verticales a nivel lumbar y mas oblicuas a nivel cervical lo que explica la mayor amplitud de rotación cervical.

HORIZONTE APS 11

Sacro-cóccix

HORIZONTE APS 12

Ligamentos

HORIZONTE APS 13

Discos Intervertebrales

HORIZONTE APS 14

Anatomía: Plano axial

HORIZONTE APS 15

Unión Discovertebral

Resnick D: Radiology 156: 3, 1985

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

HORIZONTE APS 17

Métodos de Diagnóstico

Radiología TomografíaComputada

ResonanciaMagnética

HORIZONTE APS 18

Lesiones Osteoligamentarias: ABCs

A: Anatomía - Alineación

B: Integridad ósea (Bone integrity)

C: Integridad Cartílago - articulaciones

s: Tejidos Blandos (Soft tissues)

Evaluación

HORIZONTE APS 19

Evaluación de la Rx Lateral

A. Alineación.B. Bones (huesos).C. Carillas articulares y cartílagos de

crecimiento.D. Discos intervertebrales.E. Espacios predental y prevertebral.

VPN: 98%

HORIZONTE APS 20

• Accesible

•Barata

•Rápida

1ª Elección

Radiología

HORIZONTE APS 21

•• Alta sensibilidad Alta sensibilidad fxfx

•• TTéécnica helicoidal: cnica helicoidal:

RRáápida pida

multiplanarmultiplanar

�Altas dosis radiación

�Baja sensibilidad lesiones

de partes blandas

Tomografía Computada

HORIZONTE APS 22

Resonancia MagnéticaVentajas� Gran resolución

tisular.� Capacidad multiplanar� No utilización ionizante� Alta sensibilidad.

Desventajas:� Escasa Accesibilidad� Alto costo.

TTéécnica de eleccicnica de eleccióón en la valoracin en la valoracióón de n de PatologPatologíía discal, a discal, ligamentarialigamentaria, medular, medular

HORIZONTE APS 23

OTROS MÉTODOS� Discografía: Es un método invasivo directo utilizado

ocasionalmente para definir el disco sintomático. � Epidurografía: Método invasivo que evalúa

deformidades y eventual ocupación del espacio epidural.

� Mielografía: Método invasivo que usado en conjunto con TC aumenta su rendimiento.

� Medicina Nuclear: Es de utilidad en caso de enfermedad ósea demostrando aumento de captación del radiofármaco en áreas de degeneración a nivel del disco, hueso subcondral o de las articulaciones facetarias. Tiene limitaciones importantes para evaluar anormalidades en las partes blandas. El estudio SPECT localiza mejor los cambios degenerativos óseos.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

HORIZONTE APS 25

Exploración Radiográfica

Exploraciones globales: � Radiografía torácica y

lumbar total, frontal y de perfil en bipedestación.

� Raquis total en decúbito. ventral

� Raquis total, de perfil, en sedestación asténica.

HORIZONTE APS 26

Exploración Segmentaria

Columna Cervical:� Básicas:

� Frente� Perfil� Ambas oblícuas� Articulación atlantoaxoidea (transoral)

� Funcionales� Frente en máxima lateralización derecha e

izquierda� Perfil en máxima flexión y en máxima extensión.

HORIZONTE APS 27

Columna Cervical AP

HORIZONTE APS 28

Columna Cervical Perfil

HORIZONTE APS 29

Columna Cervical Oblicua

HORIZONTE APS 30

Proyección AP con la boca abierta

HORIZONTE APS 31

Posición del nadador

HORIZONTE APS 32

Columna Dorsal AP

HORIZONTE APS 33

Columna Dorsal Perfil

HORIZONTE APS 34

Exploración SegmentariaColumna lumbosacra:� Básicas

� Frente� Perfil� Ambas oblícuas� Ferguson.

� Funcionales� Frente en máxima lateralización derecha e

izquierda� Perfil en máxima flexión y en máxima extensión.

HORIZONTE APS 35

Columna Lumbosacra Frente

HORIZONTE APS 36

Columna Lumbasacra Perfil

HORIZONTE APS 37

Columna Lumbosacra Oblicua

HORIZONTE APS 38

Sacro Frente

HORIZONTE APS 39

Sacro Perfil

HORIZONTE APS 40

Coccis Frente

HORIZONTE APS 41

Coccis Perfil

HORIZONTE APS 42

Bibliografía

� Moller TB, Reif E. “Pocket Atlas ofRadiographic Anatomy” 2nd Edition. Thieme Stutgart. New York 2000

� Isadore Meschan. Técnica Radiológica. Posiciones y correlación Anatómica. 2ª Edición. EdPanamericana. Buenos Aires 1995.

PATOLOGÍA PREVALENTE

HORIZONTE APS 44

PATOLOGÍA DE LA CV

� Malformaciones Congénitas� Alteraciones de la posición.� Lesiones Inflamatorias� Lesiones Degenerativas.� Lesiones de origen traumático.� Tumores.

HORIZONTE APS 45

PATOLOGÍA DE LA CV

� Malformaciones Congénitas� Alteraciones de la posición.� Lesiones Inflamatorias� Lesiones Degenerativas.

� Lesiones de origen traumático.

� Tumores.

HORIZONTE APS 46

Alteraciones Congénitas

� Las alteraciones congénitas de la columna pueden ser simples, sin deformidad asociada, o complejas, cuando conllevan deformidad espinal.

� Estas deformidades abarcan la cifosis, hiperlordosis y escoliosis que, en casos extremos pueden provocar insuficiencia respiratoria, corpulmonare y paraplejía

HORIZONTE APS 47

ESCOLIOSIS

HORIZONTE APS 48

Alteraciones Congénitas

� Las alteraciones congénitas se clasifican de acuerdo a su origen:1. Defecto en la formación vertebral. La vértebra o

parte de ella no se desarrolla, dando lugar a alteraciones como la agenesia, vértebra en cuña, hemivértebra y vértebra en mariposa.

2. Defecto de segmentación. Las vértebras embrionarias no se separan, dando lugar a bloques vertebrales congénitos.

3. Defecto mixto de formación y segmentación vertebral.

HORIZONTE APS 49

Foramen Arcuale

� Calcificación del ligamento atlanto-occipital oblicuo.

� 10% de los individuos

HORIZONTE APS 50

Vértebra en Limbo

Defecto del margen anterior de un cuerpo vertebral, aparece comoun pequeño fragmento óseo triangular que puede simular una fractura pero es en realidad una hernia intraesponjosa discal.

HORIZONTE APS 51

Centros de Osificación

� Ausencia de fusión de los centros de osificación en las apófisis transversas de D1

HORIZONTE APS 52

Costilla Cervical

HORIZONTE APS 53

Malformaciones Congénitas

Vértebra en Mariposa Hemivértebra

HORIZONTE APS 54

Malformaciones CongénitasVértebra en Bloque http://www.klippel-feil.org/

HORIZONTE APS 55

Invaginación Basilar

HORIZONTE APS 56

Vértebra Transicional

� Alteración congénita simple.

� 20% de los individuos.

� Hemisacralizaciónderecha de L5.

HORIZONTE APS 57

Tipos de Enfermedades Degenerativas

Articulaciones CartilaginosasUnión Discovertebral

Osteocondrosis intervertebralEspondilosis Deformans

Artrosis

Osteoartritis apofisariaOA de la artic. costovertebral

Degeneración del lig. amarillo y supraespinoso, interespinoso

e iliolumbar

Articulaciones Uncovertebrales

Articulaciones sinoviales

Articulaciones Fibrosas yEntesis

HORIZONTE APS 58

Trastornos degenerativos

NormalOsteofitosisEburnación de

platillos, nódulos cartilaginosos

Cuerpo vertebral

NormalNormal o

ligeramente disminuido

Estrechamiento moderado a severo, fenómeno de vacío

Espacio intervertebral

Estrechamiento del espacio articular,

esclerosis, osteofitosis

NormalNormalArticulaciones costovertebrales e interapofisarias

Articulaciones costovertebrales e

interapofisariasAnillo fibrosoNúcleo pulposo

Sitio de compromiso

OsteoartritisEspondilosis deformans

Osteocondrosisintervertebral

HORIZONTE APS 59

Osteocondrosis Intervertebral

� Fenómeno de vacío� Pinzamiento del espacio intervertebral� Esclerosis de las plataformas vertebrales adyacentes

al disco.

Fenómeno de vacío

HORIZONTE APS 60

Espondilosis Deformante

HORIZONTE APS 61

Espondilosis Deformante

HORIZONTE APS 62

Diagnósticos Diferenciales1 32

HORIZONTE APS 63

Artrosis Axial Uncovertebral

HORIZONTE APS 64

Osteoartritis (osteoartrosis) apofisarias

HORIZONTE APS 65

Articulación Fibrosa y Entesis

� HEDI: representa una alteración de la osificación que causa excesiva formación ósea en lugares del esqueleto sometidos a un estrés normal o anormal.

HORIZONTE APS 66

HEDI: Criterios Diagnósticos1. Presencia de calcificación u osificación a los largo de

la cara anterolateral de los 4 cuerpos vertebrales contiguos con o sin excrecencias óseas en los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales que intervienen (DD: espondilosis deformans).

2. Integridad relativa de la densidad del disco intervertebral del segmento vertebral alterado y la ausencia de cambios radiológicos extensos de la enfermedad discal “degenerativa” incluyendo el fenómeno de vacío y la esclerosis marginal del cuerpo vertebral (DD: osteocondrosis intervertebral).

3. Ausencia de anquilosis apofisarias, erosión de la articulación sacroilíaca, esclerosis o derrame articular (DD: espondilitis anquilosante).

HORIZONTE APS 67

Complicaciones� En el transcurso de las enfermedades degenerativas

de la columna pueden aparecer complicaciones severas:� Alteraciones vertebrales no ligamentosas

� Inestabilidad segmentaria� Espondilolistesis degenerativa� Retrolistesis� Cifosis senil� Escoliosis

� Alteración discal intervertebral:� Nódulos cartilaginosos� Herniación intraespinal� Calcificación y osificación discal

� Estenosis espinal.

HORIZONTE APS 68

Inestabilidad Segmentaria

Osteofitos de tracción. � La tracción de los

osteofitos (1) desarrolla 2 ó 3 mm desde la cara del disco intervertebral que se proyecta en dirección horizontal.

� Los osteofitos en gancho (2) cierran el margen discal con una configuración suave.

1

2

HORIZONTE APS 69

Espondilolistesis Anterior

HORIZONTE APS 70

Retrolistesis Degenerativa

� Patrón de espondilolistesis sin espondilolisis, de origen degenerativo y con desplazamiento posterior de la vértebra respecto de la inferior.

HORIZONTE APS 71

Cifosis Torácica Senil

Transplante RenalOsteoporosis

HORIZONTE APS 72

Patología discal

http://www.asnr.org/spine_nomenclature/

HORIZONTE APS 73

Desplazamiento Discal

Nódulo cartilaginoso (de Schmörl)

Desplazamiento inferior

Nódulo cartilaginoso (de Schmörl)

Desplazamiento superior

Herniación IntraespinalDesplazamiento posterior

Espondilosis DeformanteDesplazamiento anterior

Alteración ResultanteDirección

Resnick D

HORIZONTE APS 74

LOCALIZACIÓN: Plano Axial

HORIZONTE APS 75

Herniaciones Intravertebrales

Espacio discal Intervertebral

HORIZONTE APS 76

Clasificación de Hernias Discales

�Prominencia (“bulging”)�Protrusión�Extrusión�Fragmento libre (secuestro)

HORIZONTE APS 77

PROMINENCIA (“Bulging”)

HORIZONTE APS 78

HERNIA FOCAL/BASE AMPLIA

HORIZONTE APS 79

PROMINENCIA ASIMÉTRICA

HORIZONTE APS 80

PROTRUSION

HORIZONTE APS 81

EXTRUSION

HORIZONTE APS 82

MIGRACIÓN-SECUESTRO

HORIZONTE APS 83

DESGARRO ANULAR/HERNIA

HORIZONTE APS 84

Estenosis del Conducto Raquídeo

� Columna Cervical:� Sagital: 10 mm� Indice de Torg: < 0,8

� Columna Lumbar:� Sagital: 15 mm� Transversal: 13mm

Perfil Frente

HORIZONTE APS 85

Indice de Torg

H Pavlov, JS Torg et als. “Cervical Spinal Stenosis: Determination with Vertebral Body Ratio Method”Radiology 1987; 164:771-775

a) Diámetro sagital del canal espinal: medido desde el margen posterior del cuerpo vertebral hasta el punto más cercano de la línea laminar espinal.

b) Diámetro sagital del cuerpo vertebral se mide desde el margen anterior al posterior del cuerpo, en su sector central.

La relación a/b = 1

Normal: 1 Estrecho: 0,5

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

HORIZONTE APS 87

Epidemiología � Incidencia: 50 a 60 por millón que son

hospitalizados.� Causas:

� Accidentes de tránsito: 76%� Caídas (incluídos accidentes de montaña y

natación): 17%� Accidentes laborales: 7%

� La edad media es de 35 años.� Relación hombre/mujer: 3/1� Mortalidad media: 10%

HORIZONTE APS 88

Traumatismos Vertebrales

� C1-C2 : 8 %� C3 - C7 : 13 %� D1 - D10 : 7 %� D10 - L2 : 55 %� L3 - L5 : 17 %

4,5 a 7,6% Lesiones m4,5 a 7,6% Lesiones m4,5 a 7,6% Lesiones m4,5 a 7,6% Lesiones múúúúltiples no contiguasltiples no contiguasltiples no contiguasltiples no contiguas

HORIZONTE APS 89

Mecanismos de Producción

Fuerzas puras deCompresión o tracción

Fractura de los platillos vertebrales óseos más que lesiones de tejidos blandos

Compresión Axil

Rotación o Cizallamiento

Fractura del platillo vertebralcon hundimiento del material discal en el hueso esponjoso

Luxaciones intervertebrales

HORIZONTE APS 90

Concepto Biomecánico (Denis)� CA: columna anterior� CM: columna media� CP: columna posterior� LVCA: lig vertebral

común anterior� LVCP: lig vertebral

común anterior� LSE: Ligamento

supraespinoso

HORIZONTE APS 91

Columna Posterior

No se asocian a inestabilidad aguda.

HORIZONTE APS 92

Lesiones Mayores

I. Fractura por compresiónII. Fractura por estallidoIII. Fractura por cinturón de seguridadIV. Fractura-luxación por: rotación, flexión,

cizallamiento, flexión-distracción.

HORIZONTE APS 93

Signos de Inestabilidad1. Desplazamiento vertebral

mayor de 2mm2. Ensanchamiento del espacio

interlaminar3. Ensanchamiento de las

articulaciones interfacetarias4. Fractura del borde posterior

del cuerpo vertebral5. Ensanchamiento de la

distancia entre los pedículos.

HORIZONTE APS 94

Tipos de Inestabilidad

Primer Grado

Segundo Grado

Tercer Grado

Inestabilidadmecánica

Inestabilidadneurológica

InestabilidadMecánica yneurológica

Cifosis crónica progresiva

Riesgo de Compromisoneurológico

Desplazamiento óseoy/o lesiones neurológicasprogresivas

HORIZONTE APS 95

Métodos de Imagen� Radiografías convencionales: detección� Tomografía Computada: mayor sensibilidad que la

Rx para detectar fracturas vertebrales, sobre todo en los arcos posteriores.

� Resonancia Magnética: a solicitar en caso de discordancia clínica y radiográfica.� Lesión de partes blandas� Hematoma intraraquídeo� Contusión medular� Compresión discal� Lesiones disco-ligamentarias

HORIZONTE APS 96

Columna Cervical: Indicaciones Rx� Necesidad definitiva si alguna está presente:

� Dolor en línea media� Estado mental anormal� Cualquier anormalidad en examen neurológico� Pacientes intoxicados� Pacientes con lesiones que pueden distraer

� Considerar seriamente en todo paciente con:� Osteoporosis severa� Artritis� Espondilitis Anquilosante� Enfermedad Metastásica.

HORIZONTE APS 97

Criterios NEXUS

� No déficit neurológico� No dolor en la línea media cervical� No intoxicación� Nivel de conciencia normal� Ausencia de un dolor que distraiga al

paciente.

HORIZONTE APS 98

FRENTE

LATERAL

BOCA ABIERTA

Radiología Convencional

Sensibilidad:•Lateral: 70-85%•Serie de 3: 80-95%

HORIZONTE APS 99

Serie de 3 Radiografías:

� Cualquiera de los 5 criterios de NEXUS no puede cumplirse

� El paciente tiene una condición médica que los expone a mayor riesgo de fractura

� Si existe sospecha de la presencia de fractura.

HORIZONTE APS 100

Lesiones de Columna Cervical

� Superior:� C1-C2: 19-25%� Atlas: 4%� Odontoides: 6%

� Inferior: � C3-C7: 71-81%

� Fracturas múltiples de vértebras no contiguas: 15-20%

HORIZONTE APS 101

Evaluación de la Rx Lateral

A. Alineación.B. Bones (huesos).C. Carillas articulares y cartílagos de

crecimiento.D. Discos intervertebrales.E. Espacios predental y prevertebral.

VPN: 98%

HORIZONTE APS 102

A. Alineación

4 columnas lordóticas:� Margen anterior de los

cuerpos� Margen posterior de los

cuerpos� Línea espinolaminar� Procesos espinosos

HORIZONTE APS 103

HORIZONTE APS 104

B. (Bones) Huesos� Mire alrededor de cada

hueso.� Busque posibles

fracturas� La medida del cuerpo

de la vértebra debe ser el mismo del muro anterior al posterior.

� 2 mm de diferencia en altura entre vértebras.

� Busque diferencias en la densidad del hueso.

HORIZONTE APS 105

C. Cartílagos� Las caras de unión de las

carillas articulares superior de la vértebra inferior y cara inferior de la vértebra superior deben formar líneas paralelas.

� Buscar líneas de fractura en líneas articulares y pedículos.

� Tener en cuenta que las placas de crecimiento pueden simular una fractura

HORIZONTE APS 106

D. Discos intervertebrales

� Los espacios del disco intervertebral deben ser iguales.

HORIZONTE APS 107

E. Espacios predental y prevertebral

� Espacio nasofaríngeo (C1) 10mm

� Espacio retrofaríngeo (C2-C4) 5-7mm

� Espacio retrotraqueal (C5-C7) 22mm

� El espacio predentalno debe ser mayor de 3mm en adultos.

HORIZONTE APS 108

Proyección de Odontoides� Toda la odontoides y

los bordes laterales de C1 y C2 deben ser visibles.

� Los bordes laterales de C1 y C2 están en línea.

� La distancia entre el dens y C1 es igual en ambos lados.

HORIZONTE APS 109

Proyección de Frente� Los bordes de los

cuerpos vertebrales están alineados

� La altura de los cuerpos vertebrales cervicles es igual en todos los niveles.

� Los procesos espinosos deben estar en la línea media y alineados.

HORIZONTE APS 110

� Lesiones de grado III: �lesión neurológica;�alteración de reflejos; �déficit sensitivo-motor.

� Dudas razonables en la evolución� Persistencia de síntomas sin evolución hacia la curación.

Tomografía Computada

HORIZONTE APS 111

Lesiones ligamentarias Detección adecuada: 79%

• Warner et al. Magnetic resonance imaging of ligamentous injury of the cervical spine. Emerg Radiol 1996;3:9-15• Kliewer et al. Acute spinal disruption: MR imaging with anatomic correlation. J Mag Reson Imangin 1993;3:855-

861• Keiper et al. MRI in the supportive soft tissues of the cervical spine in acute trauma in children. Neuroradiology

1998;40:359-363

RM

HORIZONTE APS 112

Sindrome Del Latigazo

Barnsley et al 1994

HORIZONTE APS 113

Columna Toracolumbar

Distracción, rotación, cizallamiento

Distracción, rotación, cizallamiento

Compresión, rotación, cizallamiento

Fractura-luxación

NingunaDistracciónNinguna o compresión

Lesión por cinturón de seguridad

Ninguna o distracción

CompresiónCompresiónFractura estallido

Columna Posterior

Columna Media

Columna anterior

Tipo de lesión

HORIZONTE APS 114

Clasificación de Denis

I. Fractura por compresiónII. Fractura por estallidoIII.Fractura por cinturón de seguridadIV.Fractura luxación por: rotación, flexión, cizallamiento;

flexión-distracción.

HORIZONTE APS 115

Tipo I: Flexión-Compresión

HORIZONTE APS 116

Tipo II: Fracturas con Estallido

� Fractura del muro posterior. � Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. � Distancia interpedicular disminuida. � Fractura de cortical interna de las láminas. � Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños.

HORIZONTE APS 117

Tipo III: cinturón de seguridad

HORIZONTE APS 118

Fractura de Chance

Arch Argent Pediatr 2011;109(1):e13-16 / e13

HORIZONTE APS 119

Tipo IV: Fractura-LuxaciónDe acuerdo con el mecanismo que la produjo, se

pueden distinguir tres tipos principales:

� Tipo A: por flexión-rotación.

� Tipo B: por cizallamiento.

� Tipo C: por flexión-distracción

HORIZONTE APS 120

Pacientes PediátricosSCIWORA: Spinal Cord njury Without

Radiographic Abnormality)� sólo en niños, � generalmente menores de 8 años; � se debe a la hiperlaxitud ligamentaria;� puede ser inicial o diferido hasta el 4° o 5°

día� es reversible� los hallazgos en RM son pronósticos.

J Neurosurgery 1988, 68: 18-24

HORIZONTE APS 121

Conclusiones

� En todo paciente que llega a la consulta con síntomas de patología de la columna vertebral, la primera aproximación diagnóstica se obtiene con radiología convencional.

� En el caso de traumatismos, ante la sospecha de lesiones óseas, la TC aporta valiosa información sobre las características de la fractura y la detección de fragmentos óseos desplazados.

� Ante la sospecha de lesión medular siempre se debe solicitar una RM, que además del diagnóstico, establece el pronóstico.

� La RM también está indicada para evaluar lesiones ligamentosas y de otras partes blandas, si los síntomas del paciente lo justifican.

HORIZONTE APS 122

Bibliografía� Netter FH. “Atlas de Anatomía Humana” 2a Edición. Icon Learning System. 1998� Consultado el 12/5/2012:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Anatomia/Cursoenlinea/down/columna.pdf

� Resnick D, “Huesos y Articulaciones en Imagen” 2ª Edición. Ed. Marbán. Madrid, España. 2001

� Haaga JR, Lanzieri CF, Sartoris, Zerhouni EA, “TC y RM. Diagnóstico por Imagen Corporal Total” Mosby/Doyma. Madrid, España. 1996.

� Consultado el 13/05/2012http://www.reeme.arizona.edu/directory.cfm?action=viewobjective&objective=620&o

bjective_no=7� Anderson SE et al. “Are There Cervical Spine Findings at MR Imaging That Are

Specific to Acute Symptomatic Whiplash Injury? A Prospective Controlled Studywith Four Experienced Blinded Readers” Radiology Vol 262, Number 2: 567-575. Feb 2012.

� Foa Torres G. “Traumatismo cervical, mecanismos, lesiones ósea y ligamentarias”consultado en línea el 15/5/2012

http://www.radiologiavirtual.org/cursosrefresco/2010/curso_trauma/foatorres2/player.htmlJA

� Díaz Peremingo y cols. “Vértebra en Limbo” Emergencias 2004; 16: 128-129 http://www.semes.org/revista/vol16_3/128.pdf