DIAGNOSTICO TEMPRANO DE LA HTA
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DIAGNOSTICO TEMPRANO DE LA HTA
Nieves Martell Claros.Hospital Clínico San Carlos
Madrid
CONTINUUM DE LA ECV
Muerte cardio/cerebrovascular
Enf cardiaca terminal/
Daño cerebral & Demencia
Enf. Renal terminalFactores de riesgo
DiabetesHipertensión….
Disfunciónendotelial
Micro-albuminuria
Insuficiencia cardiaca /Ictus secundario
Sdr nefrótico
Proteinuria
Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244–1263
Infarto de miocarido& Ictus
Arteriosclerosise HVIzq
Remodelado Dilatación ventricular/ Disfunción cognitiva
Facilidad de control+ -Nº de fármacos +-
Historia Natural del Riesgo Vascular
Historia Natural del Riesgo Vascular
Hipertensión
Diabetes
Dislipemia
Obesidad
Arteriosclerosis
Remodelado vascular
HVI
> Grosor IM
Infartos lacunares
Microalbuminuria
IAM, Angina
Ictus
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia Renal
Arteriopatía PeriféricaEpisodios
reincidentes
no mortales
IR terminal
Diálisis
Demencia
Genes
Estilo de vidaMuerte
HTA
HTA
HTA
HTA
HTA
Tratamiento de la HTATratamiento de la HTA
yy
Riesgo CardiovascularRiesgo Cardiovascular
A: Presión arterial sistólica
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
80-89 añosRiesgo por edad:
Mor
talid
ad p
or E
C
(Rie
sgo
abso
luto
var
iabl
e e
IC d
el 9
5%) 256
128
64
32
16
8
4
2
1
120 140 160 180
PAS habitual (mm Hg)
B: Presión arterial diastólica
Mor
talid
ad p
or E
C
(Rie
sgo
abso
luto
var
iabl
e e
IC d
el 9
5%) 256
128
64
32
16
8
4
2
1
70 80 90 100 110
PAD habitual (mm Hg)
Riesgo por edad:
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
80-89 años
Elevación de la PA y aumento de la Mortalidad por ECV
PAS = presión arterial sistólica; CI = cardiopatía isquémica.Colaboración de estudios prospectivos.
Lewington y cols. Lancet. 2002;360:1903-1913
Cada 20 mmHg de PAS se duplica la mortalidad por ICTUS.El limite inferior evidente es 115/75
Detección temprana de la HTA
1.- Hay estudios en HTA ligera moderada?2.- Hay consenso en el tratamiento de estos pacientes?3.- Es coste/eficaz hacer el diagnostico temprano?
Hipertensión Grado I (140-150/90-99) y RCV bajo-mode rado
Escasa evidencia por falta de estudios con pacientes con estos requisitos
MRC trial of Treatment of Mild Hypertension: PAD 90-109 mm Hg, edad:35-64 años. N=17,354. 3 grupos: placebo, bendrofluacida y propanolol. Comparación A-P: Reducción stroke 68-109 (con bendrofluacina en todos, con propanolol solo en no fumadores).Reducción muertes CV (286-352).Mortalidad total aumenta en mujeres y se reduce en varones.
Australian therapeutic trial in mild hypertension:PAD: 95-109 y PAS<200 mmHg. (media G.control 158/102 mmHg)
HDFP:
PAD: 90-104. N=7,825 Estrategias: Referido, visto por especialista. 5 años: 20,3% menos mortalidad (ME).Subgrupo: ptes sin LOD y sin tto. Total: 28,6% menos mortalidad (ME)Razon: inicio más temprano del tto los ME.
4 estudios . PAS : 140-159 mmHg y/o PAD: 90-99 mmHg) y sin ECV. El tratamiento activo v.s. placebo 4-5 años.
Resultados: no reduce la mortalidad total (RR 0.85, 95% IC: 0.63-1.15), ni la Cardiopatía isquémica (RR 1.12, 95% IC 0.80, 1.57), Ictus (RR 0.51, 95% IC 0.24, 1.08), o eventos CV totales (RR 0.97, 95% IC 0.72, 1.32). Retiradas por Efectos Adversos: 9% (RR 4.80, 95% IC 4.14, 5.57).
Cochrane Collaboration meta-analysis (2012-CD006742)
CONCLUSIONES:
El tratamiento de la hipertensión ligera-moderada no demuestra reducción de la morbi-mortalidad.
Crítica: La mitad de los pacientes que entran en este meta-análisis son del MRC trial y del estudio Australiano.El numero de pacientes no es suficiente para obtener significación estadística.El tiempo de seguimiento no es suficiente.
Ponen de manifiesto escasez de datos para el tratamiento de hipertensión grado 1.
Recomiendan tratamiento: Iniciar tratamiento cuando se den dos circunstancias:
1.- Confirmar la HTA con MAPA 2.- Pacientes con LOD o Alto riesgo CV.
Recomendación de las gu ías NICE
Argumentos a favor de tratar HTA grado 1 y de bajo RCV: (i) Si se espera a que el RCV aumente, el alto riesgo a
menudo no es totalmente reversible mediante tratamiento.(ii) Hoy día existen fármacos antihipertensivos seguros, el tto puede individualizarse para mejorar su eficacia y tolerabilidad(iii) muchos agentes antihipertensivos están fuera de
patente y por tanto son baratos, con una buena relación costo-beneficio.
GUIA ESH-ESC 2013
¿La reducción de la morbimortalidad cardiovascular se fundamenta en la
detección temprana de la HTA?
INERCIA
•Inercia Diagnóstica: pacientes no diagnosticados de HTA (..) y presentan cifras elevadas de PA en la historia clínica (al menos en 3 visitas)
•Inercia Terapéutica: Situación en la que los clínicos a pesar de saber que su paciente esta mal controlados no modifican los tratamientos o pautas establecidas (1).
Philips LS. What is clinical inertia? Ann Intern Med 2001;135:825-34(1)
INERCIA DIAGNÓSTICAEstudio ESCARVAL (Valencia)
• Sistema informático: Abucasis.
• Observacional, de base poblacional, descriptivo. Sujetos >30 años.
Estudiar magnitud inercia diagnóstica de la HTA según guías.
Antonio Lorenzo Piqueras. Tesis Doctoral
Inercia Diagnostica
Población:14,9% de la población no hipertensa que acude a las consultas de médicos que han realizado el curso de actualización CV del ESCARVAL.
Acuden al centro: 1,7(1,3)/año
Antonio Lorenzo Piqueras. Tesis Doctoral
Antonio Lorenzo Piqueras. Tesis Doctoral
Resultados Estudio ESCARVAL
Inercia diagnóstica:
18,1%
No toma PA: 36,7%
OPENJOVEN STUDY
• Pacientes menores de 55 años con diagnostico de menos de 2 meses o nuevo diagnostico.
• Estudiar la prevalencia de LOD y perfil de riesgo.• Participaron 2.108 medicos de AP de toda España.
Cada uno incluyó 3-5 pacientes. • Se incluyeron 6.815 pacientes, fueron validos 6,517.
Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.
RESULTS (1)
Age (y) 47.9±6.1
Men (%) 64
SBP (mmHg) 153.5 ± 31.5
DBP (mmHg) 92.5 ± 20.5
Smokers (%) 45.3
Clinical characteristics of the patientsN= 6517
Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.
RESULTS (2)
%
Family history of premature CV disease(M at age<55 years; W at age <65 years)
22.1%
Obesity grade 1 50.6
Obesity grade 2 22.3
Obesity grade 3+4 6.4
Diabetes 13.6
Abnormal fasting glucose (100-125 mg /dl)
26.4
Dyslipidaemia 80.5
Metabolic syndrome 51.7
Clinical characteristics of the patientsN= 6517
Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.
RCV en pacientes <55 años recién diagnosticados. Estudio OPENJOVEN (n=6.542)
FRCV: 2,2±1.2
Distribución nº FRCV
5,8
23,2
32,8
24,7
11,3
2,3
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 0,66,1
23,7
49,9
19,8
05
101520253035404550
Medio
Bajo
Moderad
oAlto
muy A
lto
%
RCV según ESH/ESC 2007
El 69.7% tienen RCV alto/muy alto.
Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.
El 80.4% dislipemia (estatinas 31.7%)
Alt glucosa+diabetes:36,5%
Sobrepeso/obesidad:79.3%
S. Metabólico: 51.7%
CONCLUSIONES
• Elestudio OPENJOVEN muestra alta prevalencia de daño cardiaco y renal en pacientes menores de 55 años con reciente diagnostico de HTA y alta prevalencia de otros FRCV, lo que confiere alta prevalencia de alto y muy alto RCV.
• La medida de presión arterial de forma oportunista nos da la oportunidad de diagnosticar a muchos nuevos hipertensos
• Nuestros resultados enfatizan la necesidad de medir la presión arterial de forma rutinaria en los pacientes jovenes(<55 años).
Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.
Detección temprana de la HTA
Detección de la HTA
Toma de rutina en todos los pacientes que acuden a consulta.
Énfasis en pacientes jóvenes (<50 años).
La HTA evoluciona desde el FR aislado a la complicación y muerte cardiovascular, pero necesitamos mas estudios para entender la eficiencia del tratamiento de la HTA grado I en bajo RCV.
Muchas gracias
Non-compliance and inertia in hypertensiveSpaniards at high cardiovascular risk:
CUMPLE study
General diagram of the study. This prospective, longitudinal study evaluated therapeutic compliance with antihypertensive drugs by a tablet
count during visits and therapeutic inertia in hypertensive patients at high vascular risk
Current Medical Research & Opinion 2013, 1–7
Non-compliance and inertia in hypertensiveSpaniards at high cardiovascular risk:
CUMPLE study
Current Medical Research & Opinion 2013, 1–7