Hepatitis viral Hepatotoxinas Hepatitis autoinmune Trastornos metabólicos Colestasis.
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Diagnóstico clínico y de laboratorio de hepatitis C en donantes de sangre. Lo que hay que saber
Dr. Alejandro Soza Profesor Asociado
Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile
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¿Qué es la hepatitis C?
Diagnóstico
Novedades
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¿Qué es la hepatitis C?
Diagnóstico
Novedades
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Hepatitis C: Epidemia mundial
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Historia
• 1963 Baruch Blumberg identifica el antígeno australiano – Se identifica como causa
de hepatitis B en 1967 (Harvey Alter)
– Vacuna en 1969 • 1973 Feinstone: HAV
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Hepatitis no-A, no-B
• Transmisible en chimpancés • Caracterización clínica • Probablemente virus de 40-60 nm • 15 años de búsqueda sin éxito • Tratamiento:
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1989
• Chiron Corporation • Pablo Valenzuela
• Michael Houghton identifica el
virus C • Primer virus identificado sólo por
biología molecular
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Virus hepatitis C
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Carcinoma hepatocelular
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Hepatitis C
• Incubación 6 sem (2-26) • No hay vacuna • Vías de contagio:
– Drogas iv – Transfusiones – Pinchazo aguja – Procedimientos médicos – Vertical, madre a hijo (5%) – Vía sexual: Infrecuente
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Historia natural
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• Crioglobulinemia – Vasculitis – Neuropatía – Glomerulonefritis
• Porfiria cutanea tarda • Liquen plano • Linfoma no-Hodkin • Enfs. autoinmunes • Glomerulonefritis
membranoproliferativa • Riesgo cardiovascular • Diabetes mellitus tipo 2 • Neoplasias
Hepatitis C: Manifestaciones extrahepáticas
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Factores riesgo (USA)
Sexual 15%
Other 1%*
Unknown 10%
Injecting drug use 60%
Transfusion 10% (before screening)
* Nosocomial; iatrogenic; perinatal
Occupational 4%
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Hepatitis C: Prevalencia por edad (Chile)
González, Soza et al, Annals Hepatol 2005
0.54
0.9
1.52
1.77
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
20-34 35-49 50-64 ≥65
Edad (años)
Prev
alen
cia
(%)
N: 1115 1.15% (ELISA) 0.83% (RIBA) 0.52% (RNA)
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Hepatitis C: Factores de riesgo (Chile)
Soza, Ann Hepatol, 2004
N=147
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Muestras confirmadas ISP
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Recomendación Chile
• Personas que hayan recibido una transfusión de hemoderivados (o trasplante de órganos) antes de 1996.
• Personas que hayan usado drogas intravenosas. • Pacientes hemofílicos expuestos a hemoderivados. • Pacientes sometidos a diálisis. • Pacientes con elevación persistente de aminotransferasas • Pacientes con cirrosis hepática de cualquier etiología. • Pacientes coinfectados con VIH/SIDA. • Niños nacidos de una madre infectada con VHC. • Personal de salud expuesto a sangre infectada por vía percutánea
o mucosa. • Parejas sexuales de pacientes infectados.
Guías Chilenas Hepatitis C. MINSAL 2015.
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Recomendación Chile: Nuevo
Anti-HCV a todas las personas mayores de 45 años una vez en la vida
Guías Chilenas Hepatitis C. MINSAL 2015.
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¿Qué es la hepatitis C?
Diagnóstico
Novedades
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Tipos de tests para hepatitis C
Serología
ELISA / CLIA (Screening)
RIBA
(Confirmación)
Antígeno
RNA
RT-PCR
TMA
bDNA
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Marcadores hepatitis C
ELISA RIBA PCR
Falso (+) (+) (-) (-)
Infección resuelta (+) (+) (-)
Infección crónica (+) (+) (+)
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Generaciones de ELISA
1ª Generación 2ª Generación 3ª Generación 4ª Generación
Tipo Anticuerpo Anticuerpo Anticuerpo Anticuerpo-Antígeno
Epítopes NS4 Core, NS3/NS4 Core, NS3/NS4, NS5
Core, NS3/NS4, NS5 + antígeno
Período ventana Hasta 6 meses 3 meses 66 días 23 días
Riesgo residual 1/3.300 1/5.000 <1/400.000 <1.000.000
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ELISA S/Co
Anti-HCV EIA Total Positive Negative 1.0–1.5 45 3 (7%) 42 (93%) 1.6–2.0 34 4 (12%) 30 (88%) 2.1–2.5 26 3 (12%) 23 (88%) 2.6–3.0 12 2 (17%) 10 (83%) 3.1–3.5 13 2 (15%) 11 (85%) 3.6–3.7 10 2 (20%) 8 (80%) 3.8–4.0 8 7 (88%) 1 (12%) 4.1–4.5 120 104 (87%) 16 (13%) ≥4.6 1307 1186 (91%) 121 (9%)
Dufour, D. Robert, et al. "Low-positive anti-hepatitis C virus enzyme immunoassay results: an important predictor of low likelihood of Hepatitis C infection." Clinical Chemistry, vol. 49, no. 3, 2003
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RIBA o inmunoblot
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Antígeno core del HCV
• La proteína core es detectable por inmunoensayo • Ensayos:
– Abbott ARCHITECT HCV Ag assay – Ortho HCV Ag ELISA
• Sensibilidad: – 93 – 99% de pacientes virémicos – Detecta desde aprox. 3000 IU/mL
• Metodología más simple que detección de RNA – Pero es un examen adicional – Poca experiencia en co-infectados HIV
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RNA: Tests clínicos
• Tests cualitativos: – PCR tradicional: Sensibilidad 50 IU/mL – RT-PCR:
• Amplicor (Roche), Versant (Siemens, TMA): ~ 10 IU/mL
• Tests cuantitativos (“carga viral”) – No tiene valor pronóstico
• Sí diagnóstico y para evaluar respuesta a terapia – Sensibilidad igual o mejor que test cualitativos – Actualmente la mayoría real time
• Cobas Taqman, Abbott RealTime assay • Sensibilidad ~ 10-15 IU/mL (LLOD) • Cuantificación 25 IU/mL (LLOQ)
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NAT (nucleic acid testing)
• Mini-pools (6 a 24 muestras) • Sensibilidad excelente: 2 – 9,4 IU/mL • Disminución período de ventana a 10 días • Alemania:
– 7 casos anuales hasta 1998 – Sólo 1 desde entonces
• UK: – Riesgo residual 1/31 millones
• Caro; rendimiento en Europa: • 1 test positivo por millón (anticuerpo neg, NAT pos)
• Plataformas para múltiples patógenos: – HCV, HIV-1, HIV-2, HBV
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Algoritmo confirmación ISP
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¿Qué es la hepatitis C?
Diagnóstico
Novedades
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“There are decades where nothing happens; and there are weeks where decades happen”
Vladimir Ilyich Lenin
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Evaluación fibrosis
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Fibroscan (elastografía hepática)
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Tratamiento de la hepatitis C
1991 2001 0
20
40
60
80
100
8-12
SVR
(%)
15-20
38-43
25-30
50-60
1995 1998
Interferón standard
(6 m)[1]
Interferón standard
(12-18 m)[2,3]
Interferón/ RBV
(6-12 m)[3,4] PEG monoterapia (6-12 m)[5,6]
PEG/RBV (6-12 m)[6,7]
2011
70-75
PI + PEG/RBV (6-12 m)[8-10]
2015
99 SOF + VEL
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Poliproteína HCV
NS5B RNA polimerasa
Proteínas no-estructurales (NS) Proteínas estructurales
proteasa/helicasa polimerasa proteínas de envoltura cápside
C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B
NS3 NS5A
Inhibidor de proteasa Ej: Simeprevir Paritaprevir Glecaprevir Grazoprevir
Inhibidor de NS5A Ej: Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir Velpatasvir Elbasvir Pibrentasvir Ruzasvir
Inhibidor de polimerasa (NS5B) Ej: Sofosbuvir Dasabuvir Uprifosbuvir
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¿Existe la terapia perfecta?
Sofosbuvir 400 mg (Nuc) Velpatasvir
100 mg (Inh. NS5A)
- Una vez al día - Sin efectos adversos - 12 semanas - Sin resistencia
“Perfectivir”
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ASTRAL-1: Sofosbuvir/ Velpatasvir in GT1, 2, 4, 5, 6 HCV
• Doble ciego, controlado por placebo (5:1) – Características: Cirrosis 19%; falla previa 32%; mutaciones NS5A 42%
Feld JJ, et al. AASLD 2015. Abstract LB-2. Feld JJ, et al. N Engl J Med. 2015.
Genotipo
99 98 99 100 100 97 100
41/ 41
34/ 35
116/ 116
104/ 104
117/ 118
206/ 210
618/ 624
100
80
60
40
20
0 n/N =
SVR
12 (%
)
Total 1a 1b 2 4 5 6
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Hepatitis C: Mensajes
• Cambio en las recomendaciones de tamizaje: – Basado en factores de riesgo (transfusión antes de 1996) – Screening universal a mayores de 45 años
• Diagnóstico en banco de sangre • ELISA 3 y 4 generación:
• Muy bajo riesgo residual • NAT lo disminuye más aún ¿costo/beneficio?
• Nuevas terapias orales – Pangenotípicas, excelente tasa de curación (>95%) – Bien toleradas – Desafío: Mejorar acceso a nuevas terapias para todos