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Diagnóstico por la Imagen
en Oncología
Luis Gorospe Sarasúa
Departamento de Radiodiagnóstico
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
• Objetivos
– Introducción e Historia
– Evolución de la Radiología: de la organización por
técnicas a la organización por órganos y sistemas
– Papel creciente del radiólogo en las diferentes fases de la
enfermedad oncológica: del screening al tratamiento
– Futuro y Conclusiones
Introducción
• El cáncer es la 2ª causa de muerte en los países desarrollados
• La prevalencia del cáncer está aumentando con el envejecimiento de la
población, y los pacientes con cáncer viven más tiempo
• Avances en nuevos tratamientos... pero también en el diagnóstico
• Dentro del armamentario diagnóstico, las pruebas de imagen suponen
uno de los avances más importantes en la atención y cuidado de los
pacientes oncológicos:
– Screening (detección precoz)
– Detección y estadificación inicial
– Re-estadificación y valoración de la respuesta al tratamiento
– Intervencionismo: diagnóstico y terapéutico
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
• Historia resumida de la Radiología
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
1895
Roentgen
descubre
rayos X
2010
PET/RM
1896
Becquerel
descubre la
radioactividad
1901
Premio
Nobel para
Roentgen
1910
Primer libro
académico
sobre
Radiología
1918
Aparición
primeras
“placas”
1956
Primeras
aplicaciones
clínicas de los
US
1967
Primeras
imágenes
clínicas de
RM
1972
Hounsfield
inventa la TC
y recibe el
Premio Nobel
en 1979
1990
PACS
2000
PET/TC
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
ORGANIZACIÓN
POR TÉCNICAS
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Radiología
pediátrica
ORGANIZACIÓN
POR ÓRGANOS Y
SISTEMAS
Radiología
abdominal
Neurorradiología
Radiología
osteoarticular
Radiología
de la mama
Radiología
torácica
Radiología
intervencionista
Radiología de
Urgencias
Papel del radiólogo
1. Detección precoz (prevención secundaria)
a) Mama
b) Colono-TC (colonoscopias virtuales), cáncer de pulmón, cáncer hereditario
2. Decidir si una imagen puede ser o no un tumor
¿Qué pruebas diagnósticas recomiendo para confirmar si esa imagen es ono un tumor? ¿Es biopsiable con control radiológico? ¿Qué pruebadiagnóstica es más rentable en mi hospital?
3. Estadificación inicial
4. Re-estadificación post-tratamiento
5. Valoración de la respuesta al tratamiento
a) Criterios RECIST 1.1
b) Nuevos métodos de valoración de la respuesta al tratamiento
6. Complicaciones de los tratamientos (QT, angiogénicos, RT, cirugía...)
7. Intervencionismo diagnóstico y terapéutico
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
SCREENING/DETECCIÓN PRECOZ
• El NLST es un ensayo controlado, aleatorizado y
multicéntrico que compara la TCbd con la radiografía
de tórax PA en el screening de cáncer de pulmón de
fumadores y exfumadores con hábito tabáquico severo
• Es el mayor estudio aleatorizado de screening de
cáncer de pulmón realizado hasta el momento
• 2002-2004: 53.456 personas reclutadas
• TCbd: radiación 4 veces < que TC convencional
(similar a mamografía con 4 proyecciones)
NLST53456
TC RX
BASAL 1 BASAL 1
MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN
2
3
2
3
2002
2010
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
NLST
Reducción de la
mortalidad específica
por cáncer de pulmón:
20,3%
Reducción de la
mortalidad global: 6,9%
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
• Organizaciones y sociedades norteamericanas que
recomiendan el screening (según criterios NLST)
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
• Grado de Recomendación “B” de la US Preventive Task Force
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
SCREENING/DETECCIÓN PRECOZ
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Paciente exfumador de 72 años
con NPS en LSD en Rx tórax
F
E
B
M
A
Y
8 mm
9 mm
¿ES ESTA IMAGEN REALMENTE UN TUMOR?
¿QUÉ PRUEBA RECOMIENDO?
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Paciente exfumador de 72 años
con NPS en LSD en Rx tórax
F
E
B
M
A
Y
8 mm
9 mm
420 mm3
650 mm3
¿ES ESTA IMAGEN REALMENTE UN TUMOR?
¿QUÉ PRUEBA RECOMIENDO?
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Paciente exfumador de 76 años con opacidad pulmonar persistente y con
2 fibros negativas para malignidad
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Paciente exfumador de 76 años con opacidad pulmonar persistente y con
2 fibros negativas para malignidad
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
6 días después de la BAG percutánea aparece una masa en la pared
torácica
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Paciente de 74 años con engrosamiento pleural izquierdo. Antecedente de
ca broncogénico (T1b) 2 años antes tratado con cirugía (lobectomía
inferior)
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Paciente de 74 años con engrosamiento pleural izquierdo. Antecedente de
ca broncogénico (T1b) 2 años antes tratado con cirugía (lobectomía
inferior)
• RECIST 1.1
• Las 5 aportaciones principales:
– Se adopta una medición 1D de las lesiones
– Se establecen recomendaciones y especificaciones sobre las
técnicas de imagen
– Se especifica el nº de lesiones que pueden evaluarse
– Se redefine el concepto de “Progresión de Enfermedad” (PE)
– PET/TC
Diagnóstico por la Imagen en OncologíaVALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Paciente con CPNCP que inicia
tratamiento con bevacizumab
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Paciente con CPNCP que inicia
tratamiento con bevacizumab2 ciclos de QT después…
¿PE, RP o
estabilidad?
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
4.7cm – 2.2cm= 2.5 cm
Método de Crabb
Paciente con CPNCP que inicia
tratamiento con bevacizumab2 ciclos de QT después…
¿PE, RP o
estabilidad?
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica
dx CPNCP estadio IV cT3N3M1b (metástasis SNC única)
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica
dx CPNCP estadio IV cT3N3M1b (metástasis SNC única)
Adenoca EGFR wt KRAS wt BRAF wt ALK wt ROS1 wt
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica
dx CPNCP estadio IV cT3N3M1b (metástasis SNC única)
Adenoca EGFR wt KRAS wt BRAF wt ALK wt ROS1 wt
Carboplatino/Paclitaxel + Bevacizumab
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
“Downstaging” de cT3N3M1b a cT1N0M0
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
“Downstaging” de cT3N3M1b a cT1N0M0
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
“Downstaging” de cT3N3M1b a cT1N0M0
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Junio 2013: varón 63 años acude a Urgencias por hemoptisis
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Junio 2013: varón 63 años acude a Urgencias por hemoptisis
Fibrobroncoscopia: adenocarcinoma KRAS
mutado (EGFR y BRAF no mutados): T1N2
Mx. Se inicia tratamiento con
antiangiogénicos
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Junio 2013: varón 63 años acude a Urgencias por hemoptisis
Fibrobroncoscopia: adenocarcinoma KRAS
mutado (EGFR y BRAF no mutados): T1N2
Mx. Se inicia tratamiento con
antiangiogénicos
Nov 2013: respuesta
parcial. Únicamente se
observa nódulo pulmonar
extensamente cavitado
en LSD
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
NOV 2013 MAR 2014 JUN 2014
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
¿Qué ocurre cuando la
principal respuesta
radiológica consiste en la
aparición de áreas de
necrosis?
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
TC basal
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
¿Qué ocurre en nódulos de
atenuación “en vidrio
deslustrado” (ground-
glass) con focos sólidos
cuando la principal
respuesta radiológica
consiste en la desaparición
del componente sólido
pero con persistencia del
componente subsólido?TC tras 2 ciclos de
QT con bevacizumab
TC basal
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
¿Qué ocurre en nódulos de
atenuación “en vidrio
deslustrado” (ground-
glass) con focos sólidos
cuando la principal
respuesta radiológica
consiste en la desaparición
del componente sólido
pero con persistencia del
componente subsólido?TC tras 2 ciclos de
QT con bevacizumab
TC basal
Se ha propuesto medir únicamente
el componente sólido (invasivo) de
estas lesiones
Diagnóstico por la Imagen en OncologíaCOMPLICACIONES
Molestias abdominales en paciente con
CPNCP estadio IV en tratamiento con QT
Diagnóstico por la Imagen en OncologíaCOMPLICACIONES
Molestias abdominales en paciente con
CPNCP estadio IV en tratamiento con QT
Neumatosis intestinal inducida por QT
Ca de mama tratado con Cx y RT. Disnea
Diagnóstico por la Imagen en OncologíaCOMPLICACIONES
Molestias abdominales en paciente con
CPNCP estadio IV en tratamiento con QT
Neumatosis intestinal inducida por QT
Ca de mama tratado con Cx y RT. Disnea
Diagnóstico por la Imagen en OncologíaCOMPLICACIONES
Molestias abdominales en paciente con
CPNCP estadio IV en tratamiento con QT
Neumatosis intestinal inducida por QT
Ca de mama tratado con Cx y RT. Disnea
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Varón 58 años que acude a Urgencias
por disnea y MEG. AP: ca próstata
intervenido 5 años antes (último PSA 0)
COMPLICACIONES
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Varón 58 años que acude a Urgencias
por disnea y MEG. AP: ca próstata
intervenido 5 años antes (último PSA 0)
COMPLICACIONES
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las
biopsias y rebiopsiasMarzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las
biopsias y rebiopsiasMarzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las
biopsias y rebiopsiasMarzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax
Se intenta biopsia percutánea del NPS
pero no es diagnóstica; la biopsia
quirúrgica del NPS sólo demuestra
necrosis y fenómenos de vasculitis
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las
biopsias y rebiopsiasMarzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax
Se intenta biopsia percutánea del NPS
pero no es diagnóstica; la biopsia
quirúrgica del NPS sólo demuestra
necrosis y fenómenos de vasculitis
Mediastinoscopia: necrosis sin evidencia de malignidad
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las
biopsias y rebiopsiasMarzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax
Se intenta biopsia percutánea del NPS
pero no es diagnóstica; la biopsia
quirúrgica del NPS sólo demuestra
necrosis y fenómenos de vasculitis
Mediastinoscopia: necrosis sin evidencia de malignidad
BAG adenopatía prevascular: CPNCP pero sin
posibilidad de realizar análisis molecular
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Agosto de 2013: Aparición de una
opacidad nodular en la língula
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Agosto de 2013: Aparición de una
opacidad nodular en la língula
Mayo 2014: Progresión mediastínica y aparición de
masa en língula
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Agosto de 2013: Aparición de una
opacidad nodular en la língula
Mayo 2014: Progresión mediastínica y aparición de
masa en língula
BAG masa en língula: EGFR mutado
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Mujer 69 años: diagnóstico de CPNCP EGFR mutado en 2010 en otro centro, en
tratamiento con QT
Sept 2011
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Mujer 69 años: diagnóstico de CPNCP EGFR mutado en 2010 en otro centro, en
tratamiento con QT
Sept 2011 Ene 2013Sept 2012
Jun 2013 Nov 2013 Ene 2014
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Mayo 2014: Aparición de nuevos nódulos
pulmonares y de dos metástasis en SNC
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Mayo 2014: Aparición de nuevos nódulos
pulmonares y de dos metástasis en SNC
Junio 2014: BAG de lesión
pulmonar para estudio de
mutación de resistencia T790M
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Mujer de 77 años no fumadora. Hx oncológica:
• 1989: ca bronquioloalveolar LII tratado con cirugía
• 2005: adenoca de origen desconocido con afectación pleural (citología +). Elevación del
CEA. Fibro, gastro y colonoscopia normales. Se inicia TTO con cisplatino – gemcitabina x 5
ciclos, con PET/TC negativo tras fin del TTO
• 2006: elevación del CEA, se inicia 2ª línea de TTO con erlotinib
• 2007: progresíon con aparición de carcinomatosis peritoneal (biopsia + para metástasis de
probable origen pulmonar). Colonoscopia normal. 3ª línea de TTO con docetaxel con mala
tolerancia. Cambio a 4ª línea de TTO pemetrexed x 19 ciclos
• 2009: elevación del CEA. Inicio de 5ª línea de TTO con Vinorelbina x 18 ciclos, con regular
tolerancia (neuropatía y astenia)
• 2012-2013: Elevación asintomática del CEA.
• Marzo 2014: Progresión pleuropulmonar y aumento de adenopatías en mediastino. Se
realiza BAG de adenopatía y estudio molecular: EGFR -, KRAS -, resto no estudiado por falta
de material histológico. Se reintroduce Vinorelbina
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
ABRIL 2012
SEPT 2013 DIC 2013
SEPT 2012 ENE 2013
MARZO 2014
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
BAG lesión pleuropulmonar LII
Mayo 2014: Se realiza BAG pulmonar: adenocarcinoma ALK positivo
¿Qué pasa cuando en un paciente observamos RP, PE y EE?
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
Futuro
– Mayor información metabólica/funcional
• PET/TC y PET/RM, nuevos radiofármacos que estudian procesos
fisiopatológicos diferentes al metabolismo de la glucosa (hipoxia,
replicación DNA, perfusión, proliferación tumoral)
• TC perfusión
• RM difusión, RM funcional, espectroscopia
– Retos:
• Desarrollar nuevos criterios de respuesta que tengan en cuenta la
volumetría y parámetros no morfológicos
• Desarrollar tecnologías que radien menos, más cómodas para los
pacientes, optimización de pruebas diagnósticas (“one-stop shop”)
• Ser capaces de predecir la respuesta al tratamiento y de identificar
precozmente respondedores y no respondedores
Diagnóstico por la Imagen en Oncología
CONCLUSIÓN
– La atención oncológica moderna es un trabajo
multidisciplinario orquestado por vosotros
– Los radiólogos podemos aportar mucho en las diferentes
etapas de la atención oncológica
• Screening, estadificación inicial, obtención de muestras biológicas,
reestadificación post-tratamiento, valoración de la respuesta al
tratamiento
– El trabajo en equipo y la comunicación entre especialistas
es una de las claves más importantes para mejorar la
cantidad y la calidad de vida de los pacientes con cáncer
Diagnóstico por la Imagen en Oncología