Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Traducido con Traductor Google Chrome. Resumen: Prof. Dr. Gabriel S. Iraci

Philip O. Katz MD 1 , Lauren B. Gerson MD, MSc 2 y Marcelo F. Vela MD, MSCR 3

1 División de Gastroenterología, Centro Médico Einstein, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU .; 2 División de Gastroenterología y Hepatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford, California, EE. UU .; 3 División de Gastroenterología, Baylor College of Medicine & Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, Texas, EE. UU.

Am J Gastroenterol 2013; 108: 308 - 328; doi: 10.1038 / ajg.2012.444; publicado en línea el 19 de febrero de 2013 Recibido el 22 de mayo de 2012; aceptado el 10 de diciembre de 2012

Correspondencia: Lauren B. Gerson, MD, MSc, División de Gastroenterología y Hepatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, 450 Broadway Street, 4to Piso Pabellón C, MC: 6341, Redwood City, California 94063, EE. UU. Correo electrónico:lgersonmd@yahoo.com

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es posiblemente la enfermedad máscomún que encuentra el gastroenterólogo. Es igualmente probable que los proveedores de atenciónprimaria encuentren que las quejas relacionadas con la enfermedad por reflujo constituyen unagran proporción de su práctica. La siguiente guía proporcionará una descripción general de laERGE y su presentación, y recomendaciones para el abordaje del diagnóstico y tratamiento de estaenfermedad común e importante.

El documento revisará las presentaciones de los factores de riesgo de ERGE, lasmodalidades de diagnóstico y sus recomendaciones de uso y recomendaciones para el manejomédico, quirúrgico y endoscópico, incluida la efectividad comparativa de los diferentestratamientos. Se abordarán los síntomas extraesofágicos y las complicaciones, así como laevaluación y el tratamiento de la ERGE "refractaria". El documento concluirá con los riesgospotenciales y los efectos secundarios de los principales tratamientos para la ERGE y susimplicaciones para el manejo del paciente.

Cada sección del documento presentará las recomendaciones clave relacionadas con eltema de la sección y un resumen posterior de la evidencia que respalda esas recomendaciones. Unresumen general de las recomendaciones clave se presenta en la Tabla 1. Se realizó una búsquedade OVID Medline, Pubmed e ISI Web of Science para los años 1960-2011 utilizando lossiguientes términos y subtítulos principales de búsqueda, que incluyen "acidez estomacal","regurgitación ácida", "ERGE", "intervenciones en el estilo de vida", "protón". inhibidor debomba (PPI) "," cirugía endoscópica "," síntomas extraesofágicos "," funduplicatura de Nissen "y"complicaciones de ERGE ". Utilizamos revisiones sistemáticas y metanálisis para cada temacuando estaba disponible seguido de una revisión de ensayos clínicos.

El sistema GRADE se usó para evaluar la fortaleza de las recomendaciones y el nivelgeneral de evidencia (1,2). El nivel de evidencia puede variar desde "alto" (lo que implica que espoco probable que la investigación adicional cambie la confianza de los autores en la estimacióndel efecto) a "moderado" (es probable que nuevas investigaciones tengan un impacto en la

confianza en la estimación de efecto) o "bajo" (se esperaría que la investigación adicional tengaun impacto importante en la confianza en la estimación del efecto y que probablemente cambie laestimación). La fuerza de una recomendación se calificó como "fuerte" cuando los efectosdeseables de una intervención claramente superan los efectos no deseados y como "condicional"cuando existe incertidumbre sobre las compensaciones.

Es importante tener en cuenta que la ERGE se define por consenso y, como tal, es unaenfermedad que comprende síntomas, efectos en los órganos terminales y complicacionesrelacionadas con el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, la cavidad oral y / o elpulmón. Teniendo en cuenta las definiciones de consenso múltiple previamente publicadas (3,4,5),los autores han utilizado la siguiente definición de trabajo para definir la enfermedad: la ERGE sedebe definir como los síntomas o complicaciones que resultan del reflujo de los contenidosgástricos al esófago o más allá , en la cavidad oral (incluida la laringe) o el pulmón. La ERGE sepuede clasificar además como la presencia de síntomas sin erosiones en el examen endoscópico(enfermedad no erosiva o ERNE) o síntomas de ERGE con erosiones presentes (ERD).

Tabla 1. Resumen y fortaleza de las recomendaciones

Establecer el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

1. Se puede establecer un diagnóstico presuntivo de ERGE en el contexto de síntomastípicos de acidez estomacal y regurgitación. En este contexto, se recomienda la terapia médicaempírica con un inhibidor de la bomba de protones (PPI ó IBP). (Recomendación fuerte, nivelmoderado de evidencia)

2. Los pacientes con dolor torácico no cardíaco sospechado por ERGE deben sometersea una evaluación diagnóstica antes de iniciar la terapia. (Recomendación condicional, nivelmoderado de evidencia). Debe excluirse una causa cardíaca en pacientes con dolor de pechoantes del comienzo de una evaluación gastrointestinal (recomendación fuerte, bajo nivel deevidencia)

3. Las radiografías de bario no deben realizarse para diagnosticar la ERGE(Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

4. No se requiere endoscopia superior en presencia de síntomas típicos de ERGE. Laendoscopia se recomienda en presencia de síntomas de alarma y para la detección de pacientescon alto riesgo de complicaciones. La repetición de la endoscopia no está indicada en pacientessin esófago de Barrett en ausencia de nuevos síntomas. (Recomendación fuerte, nivel moderadode evidencia)

5. Las biopsias de rutina del esófago distal no se recomiendan específicamente paradiagnosticar ERGE. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

6. La manometría esofágica se recomienda para la evaluación preoperatoria, pero notiene ningún papel en el diagnóstico de ERGE. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

7. La monitorización ambulatoria del reflujo esofágico está indicada antes de considerarel tratamiento endoscópico o quirúrgico en pacientes con enfermedad no erosiva, como parte dela evaluación de pacientes refractarios al tratamiento con IBP, y en situaciones donde eldiagnóstico de ERGE está en cuestión. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia). Lamonitorización ambulatoria del reflujo es la única prueba que puede evaluar la asociación desíntomas de reflujo (recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia).

8. El monitoreo de reflujo ambulatorio no es necesario en presencia de esófago deBarrett de segmento corto o largo para establecer un diagnóstico de ERGE. (Recomendaciónfuerte, nivel moderado de evidencia)

9. La detección de infección por Helicobacter pylori no se recomienda en pacientescon ERGE. El tratamiento de la infección por H. pylori no se requiere de manera rutinariacomo parte del tratamiento antirreflujo. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

Manejo de ERGE

1. Se recomienda la pérdida de peso para pacientes con ERGE con sobrepeso o quehayan tenido un aumento de peso reciente. (Recomendación condicional, nivel moderado deevidencia)

2. La elevación de la cabecera de la cama y la evitación de las comidas 2-3 h antes deacostarse deben recomendarse a los pacientes con ERGE nocturna. (Recomendacióncondicional, bajo nivel de evidencia)

3. La eliminación global rutinaria de alimentos que pueden desencadenar el reflujo (queincluye chocolate, cafeína, alcohol, alimentos ácidos y / o picantes) no se recomienda en eltratamiento de la ERGE. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

4. Un curso de 8 semanas de IBP es la terapia de elección para el alivio de los síntomasy la curación de la esofagitis erosiva. No hay diferencias importantes en la eficacia entre losdiferentes PPI. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

5. Los PPI de liberación retardada tradicionales deben administrarse 30-60 minutosantes de la comida para un control de pH máximo. (Recomendación fuerte, nivel moderado deevidencia). Los PPI más nuevos pueden ofrecer flexibilidad de dosificación en relación con eltiempo de las comidas. (Recomendación condicional, nivel moderado de evidencia)

6. La terapia con PPI debe iniciarse una vez al día, antes de la primera comida deldía. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia). Para pacientes con respuesta parciala una terapia diaria, se debe considerar una terapia adaptada con ajuste de la dosis y / odosificación diaria en pacientes con síntomas nocturnos, horarios variables y / o trastornos delsueño. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia).

7. Los que no responden al PPI deben ser remitidos para suevaluación. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia, ver la sección ERGErefractaria).

8. En pacientes con respuesta parcial al tratamiento con IBP, aumentar la dosis hasta eltratamiento dos veces al día o cambiar a un IBP diferente puede proporcionar un alivio adicionalde los síntomas. (Recomendación condicional, evidencia de bajo nivel).

9. El tratamiento con PPI de mantenimiento debe administrarse a los pacientes conERGE que continúan teniendo síntomas después de suspender el IBP, y en pacientes concomplicaciones que incluyen esofagitis erosiva y esófago de Barrett. (Recomendación fuerte,nivel moderado de evidencia). Para los pacientes que requieren terapia con IBP a largo plazo,debe administrarse en la dosis efectiva más baja, incluso bajo demanda o terapiaintermitente. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

10. La terapia con antagonistas del receptor H 2 (H 2 RA) se puede utilizar como unaopción de mantenimiento en pacientes sin enfermedad erosiva si los pacientes experimentanalivio de la acidez estomacal. (Recomendación condicional, nivel moderado deevidencia). La terapia con H 2RA durante la noche se puede agregar a la terapia PPI diurna enpacientes seleccionados con evidencia objetiva de reflujo nocturno si es necesario, pero puede

estar asociada con el desarrollo de taquifilaxis después de varias semanas deuso. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

11. La terapia para la ERGE distinta de la supresión ácida, incluida la terapia procinéticay / o el baclofeno, no debe utilizarse en pacientes con ERGE sin evaluacióndiagnóstica. (Recomendación condicional, nivel moderado de evidencia)

12. No hay papel para el sucralfato en el paciente con GERD noembarazada. (Recomendación condicional, nivel moderado de evidencia)

13. Los PPI son seguros en pacientes embarazadas si están clínicamenteindicados. (Recomendación condicional, nivel moderado de evidencia)

Opciones quirúrgicas para ERGE(contenido no evaluable)

1. La terapia quirúrgica es una opción de tratamiento para la terapia a largo plazo en pacientes conERGE. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

2. La terapia quirúrgica generalmente no se recomienda en pacientes que no responden al tratamiento conIBP. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

3. El monitoreo ambulatorio preoperatorio del pH es obligatorio en pacientes sin evidencia de esofagitiserosiva. Todos los pacientes deben someterse a una manometría preoperatoria para descartar una acalasia oesclerosis similar a la esclerodermia. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

4. La terapia quirúrgica es tan efectiva como la terapia médica para pacientes cuidadosamenteseleccionados con ERGE crónica cuando la realiza un cirujano experimentado. (Recomendación fuerte, alto nivelde evidencia)

5. Los pacientes obesos que contemplen la terapia quirúrgica para ERGE deben ser considerados paracirugía bariátrica. El bypass gástrico sería la operación preferida en estos pacientes. (Recomendacióncondicional, nivel moderado de evidencia)

6. El uso de la terapia endoscópica actual o fundoplicatura transoral sin incisión no se puede recomendarcomo una alternativa a la terapia quirúrgica médica o tradicional. (Recomendación fuerte, nivel moderado deevidencia)

Riesgos potenciales asociados con los PPI

1. El cambio de PPI se puede considerar en el contexto de los efectos secundarios.

2. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

3. Los pacientes con osteoporosis conocida pueden permanecer bajo tratamiento conIBP. La preocupación por las fracturas de cadera y la osteoporosis no debe afectar la decisión deusar IBP a largo plazo, excepto en pacientes con otros factores de riesgo de fractura decadera. (Recomendación condicional, nivel moderado de evidencia)

4. La terapia con PPI puede ser un factor de riesgo para la infección por Clostridiumdifficile y se debe usar con cuidado en pacientes en riesgo. (Recomendación moderada, nivelmoderado de evidencia)

5. El uso de PPI a corto plazo puede aumentar el riesgo de neumonía adquirida en lacomunidad. El riesgo no parece elevado en los usuarios a largo plazo. (Recomendacióncondicional, nivel moderado de evidencia)

6. La terapia con IBP no necesita ser alterada en los usuarios concomitantes declopidogrel ya que no parece haber un mayor riesgo de eventos cardiovascularesadversos. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

Presentaciones extraesofágicas de GERD: asma, tos crónica y laringitis (contenido NO evaluable)

1. La ERGE se puede considerar como un co-factor potencial en pacientes con asma, tos crónica olaringitis. En todos estos pacientes se debe realizar una evaluación cuidadosa de las causas que no son

ERGE. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia).

2. El diagnóstico de laringitis por reflujo no debe basarse únicamente en los hallazgoslaringoscópicos. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

3. Se recomienda un ensayo de PPI para tratar los síntomas extraesofágicos en pacientes que tambiéntienen síntomas típicos de ERGE. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

4. La endoscopia alta no se recomienda como un medio para establecer un diagnóstico de asma relacionadacon ERGE, tos crónica o laringitis. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

5. Debe considerarse la monitorización del reflujo antes de un ensayo de PPI en pacientes con síntomasextraesofágicos que no presentan síntomas típicos de ERGE. (Recomendación condicional, bajo nivel deevidencia)

6. Los pacientes que no responden a un ensayo de PPI deben considerarse para realizar más pruebas dediagnóstico y se abordan en la sección refractaria de ERGE a continuación. (Recomendación condicional, bajonivel de evidencia)

7. Por lo general, no se debe realizar cirugía para tratar los síntomas extraesofágicos de ERGE enpacientes que no responden a la supresión del ácido con un IBP. (Recomendación fuerte, nivel moderado deevidencia)

GERD refractario al tratamiento con IBP

1. El primer paso en el tratamiento de la ERGE refractaria es la optimización de la terapia con IBP. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

2. La endoscopia superior debe realizarse en pacientes refractarios con síntomas típicos o dispépticos, principalmente para excluir etiologías no ERGE. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

3. En los pacientes en los que persisten los síntomas extraesofágicos de ERGE a pesar de la optimización del PPI, la evaluación para otras etiologías debe llevarse a cabo a través de la evaluación concomitante por ENT, pulmonar y especialistas en alergias. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

4. Los pacientes con ERGE refractaria y evaluación negativa por endoscopia (síntomas típicos) o evaluación por ORL, especialistas pulmonares y alérgicos (síntomas extraesofágicos), deben someterse a un monitoreo de reflujo ambulatorio. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

5. El monitoreo de reflujo de la medicación se puede realizar mediante cualquier modalidad disponible (pH o impedancia-pH). (Recomendación condicional, evidencia de nivel moderado). Las pruebas de medicación deben realizarse con monitorización de impedancia y pH para permitir la medición del reflujo no ácido. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia).

6. Los pacientes refractarios con evidencia objetiva de reflujo continuo como la causa de los síntomas deben considerarse para tratamientos antirreflujo adicionales, que pueden incluir cirugía o inhibidores de TLESR. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia). Es poco probable que los pacientes con pruebas negativas tengan ERGE y la terapia con IBP debe suspenderse. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

1.

ENT, oído, nariz y garganta; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; LA, Los Angeles; PPI, inhibidor de la bomba de protones.

Establecer el diagnóstico de ERGE

Recomendaciones

1. Se puede establecer un diagnóstico presuntivo de ERGE en el contexto de síntomas típicosde acidez estomacal y regurgitación. En este contexto, se recomienda la terapia médica empíricacon PPI. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia).

2. Los pacientes con dolor torácico no cardíaco sospechado por ERGE deben someterse a unaevaluación diagnóstica antes de iniciar la terapia. (Recomendación condicional, nivel de evidencia

moderado) Debe excluirse una causa cardíaca en pacientes con dolor de pecho antes del comienzode una evaluación gastrointestinal (recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

3. Las radiografías de bario no deben realizarse para diagnosticar la ERGE (Recomendaciónfuerte, alto nivel de evidencia)

4. No se requiere endoscopia superior en presencia de síntomas típicos de ERGE. Laendoscopia se recomienda en presencia de síntomas de alarma y para la detección de pacientes conalto riesgo de complicaciones. La repetición de la endoscopia no está indicada en pacientes sinesófago de Barrett en ausencia de nuevos síntomas. (Recomendación fuerte, nivel moderado deevidencia)

5. Las biopsias de rutina del esófago distal no se recomiendan específicamente paradiagnosticar ERGE. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

6. La manometría esofágica se recomienda para la evaluación preoperatoria, pero no tieneningún papel en el diagnóstico de ERGE. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

7. La monitorización ambulatoria del reflujo esofágico está indicada antes de considerar eltratamiento endoscópico o quirúrgico en pacientes con NERD, como parte de la evaluación depacientes refractarios al tratamiento con IBP, y en situaciones en las que se cuestiona eldiagnóstico de ERGE. (Recomendación fuerte, evidencia de bajo nivel). La monitorizaciónambulatoria del reflujo es la única prueba que puede evaluar la asociación de síntomas de reflujo(recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia).

8. El monitoreo de reflujo ambulatorio no es necesario en presencia de esófago de Barrett desegmento corto o largo para establecer un diagnóstico de ERGE. (Recomendación fuerte, nivelmoderado de evidencia).

9. La detección de la infección por Helicobacter pylori no se recomienda en la ERGE. Laerradicación de la infección por H. pylori no se requiere de forma rutinaria como parte deltratamiento antirreflujo (recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

El diagnóstico de ERGE se realiza mediante una combinación de presentación de síntomas,pruebas objetivas con endoscopia, control de reflujo ambulatorio y respuesta a la terapia antisecretora. ( Tabla 2Los síntomas de acidez estomacal y regurgitación son los más confiables para hacer un diagnóstico presuntivo basado solo en la historia; sin embargo, estos no son tan sensibles como la mayoría cree. Una revisión sistemática de siete estudios encontró que la sensibilidad de la pirosis y la regurgitación para la presencia de esofagitis erosiva era del 30-76% y la especificidad del 62-96% (20). La terapia empírica PPI (un ensayo PPI) es un enfoque razonable para confirmar la ERGE cuando se sospecha en pacientes con síntomas típicos. Una respuesta a la terapia idealmente confirmaría el diagnóstico; sin embargo, un metaanálisis bien hecho sugirió algunas limitaciones de este enfoque con una sensibilidad del 78% y una especificidad del 54% (21). Por lo tanto, la terapia empírica (o el llamado ensayo PPI) tiene algunas limitaciones.

Tabla 2. Pruebas de diagnóstico para ERGE y utilidad de las pruebas

Prueba dediagnóstico

IndicaciónEl más alto nivel

de evidenciaRecomendación

Prueba PPI Síntomas clásicos, sin señales de advertencia,

Metanálisis El ensayo negativo no descarta la ERGE

Trago de bario No para el diagnóstico de ERGE.Usopara la evaluación de la disfagia

Control de caso No usar a menos que se evalúe la complicación (estenosis, anillo)

Endoscopia Síntomas de alarma, detección de pacientes de alto riesgo, dolor de pecho

Ensayo controlado aleatorizado

Considere temprano para personas mayores, aquellos en riesgo de dolor torácico no cardiaco de Barrett, pacientesque no responden a PPI

Biopsia esofágica Excluir las causas que no son ERGE para los síntomas

Control de caso No indicado para el diagnóstico de ERGE

Manometría esofágica

Evaluación preoperatoria para cirugía De observación No se recomienda para el diagnóstico de ERGE. Descartar una acalasia / esclerodermia tipo esclerodermia

Monitoreo de reflujo ambulatorio

Antes de la cirugía para la enfermedad no erosiva. síntomas refractarios de ERGE, diagnóstico deERGE en cuestión

De observación Correlacionar los síntomas con el reflujo,documentar la exposición anormal al ácido o la frecuencia de reflujo

ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; PPI, inhibidor de la bomba de protones.

La disfagia ha sido históricamente un síntoma de alarma o señal de advertencia y unaindicación para la endoscopia temprana para descartar una complicación de ERGE. Los síntomasrespiratorios se han asociado con ERGE, según estudios retrospectivos de casos ycontroles. Además, las erosiones dentales, la erosión del esmalte dental, la sinusitis, la laringitiscrónica y la alteración de la voz se han relacionado de manera similar con la ERGE. Estos sediscuten más adelante en el artículo. En general, la acidez estomacal y la regurgitación siguensiendo síntomas fiables de ERGE, al igual que el dolor torácico no cardíaco. Otros síntomas,aunque están asociados con ERGE, no son tan confiables. La relación causal entre ERGE y lasmanifestaciones llamadas atípicas y extraesofágicas sigue siendo difícil con solo una historia.

El endoscopio ha sido durante mucho tiempo la herramienta principal utilizada paraevaluar la mucosa esofágica en pacientes con síntomas sospechosos de ERGE. Los hallazgos deERGE incluyen esofagitis erosiva, estenosis y un esófago con líneas columnares que finalmente seconfirma que es el esófago de Barrett. Como tal, la endoscopia tiene una especificidad excelentepara el diagnóstico de ERGE, especialmente cuando se observa esofagitis erosiva y se usa laclasificación de LA (27). Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con acidez estomacal yregurgitación no tendrán erosiones (o Barrett) que limiten la endoscopia superior como una pruebadiagnóstica inicial en pacientes con sospecha de ERGE (28). La endoscopia permite la biopsia deanillos y estenosis y la detección de Barrett. Aunque los factores de riesgo epidemiológicos para elesófago de Barrett han sido bien definidos (edad mayor de 50 años, síntomas de> 5-10 años,obesidad, sexo masculino) la sensibilidad y especificidad de estos síntomas para la endoscopiaanormal hace que la utilidad del cribado de Barrett sea un tema controvertido. Datos recientesindican que puede ser razonable realizar una endoscopia para el cribado en ciertos grupos de altoriesgo, en particular varones blancos con sobrepeso mayores de 50 años con síntomas crónicos de

ERGE (12). El hallazgo de cualquier segmento de esófago de Barrett se ha asociado con ERGEpatológica y generalmente evita la necesidad de pruebas de pH (29). En un estudio de 2009, seencontró que el 90% de los pacientes BE de segmento corto tenían pruebas anormales de laimpedancia del pH (30). Datos recientes indican que puede ser razonable realizar una endoscopiapara el cribado en ciertos grupos de alto riesgo, en particular varones blancos con sobrepesomayores de 50 años con síntomas crónicos de ERGE (12). El hallazgo de cualquier segmento deesófago de Barrett se ha asociado con ERGE patológica y generalmente evita la necesidad depruebas de pH (29). En un estudio de 2009, se encontró que el 90% de los pacientes BE desegmento corto tenían pruebas anormales de la impedancia del pH (30). Datos recientes indicanque puede ser razonable realizar una endoscopia para el cribado en ciertos grupos de alto riesgo,en particular varones blancos con sobrepeso mayores de 50 años con síntomas crónicos de ERGE(12). El hallazgo de cualquier segmento de esófago de Barrett se ha asociado con ERGEpatológica y generalmente evita la necesidad de pruebas de pH (29). En un estudio de 2009, seencontró que el 90% de los pacientes BE de segmento corto tenían pruebas anormales de laimpedancia del pH (30).

La ERGE es frecuente durante el embarazo, se manifiesta como ardor de estómago y puedecomenzar en cualquier trimestre. Un estudio encontró una aparición del 52% en el primertrimestre, 40% en el segundo trimestre y 8% en el tercer trimestre (40). Entre 607 mujeresembarazadas que asistieron a una clínica prenatal, 22% experimentaron acidez estomacal en elprimer trimestre, 39% en el segundo y 72% en el tercero, mientras que solo 14% de estas mujeresreportaron acidez leve antes del embarazo (41). La gravedad también aumentó durante elembarazo. Los predictores significativos de la acidez estomacal son el aumento de la edadgestacional, la acidez estomacal antes del embarazo y la paridad. La edad materna se correlacionainversamente con la acidez estomacal. La raza, el IMC previo al embarazo y el aumento de pesodurante el embarazo no se correlacionan con la aparición de la acidez estomacal. A pesar de queocurre con frecuencia durante el embarazo, la acidez gástrica por lo general se resuelve despuésdel parto (42). El embarazo y la cantidad de aumento de peso durante el embarazo fueron factoresde riesgo de síntomas frecuentes de ERGE un año después del parto (43). Ningún otro síntoma deERGE se ha estudiado en el embarazo. El diagnóstico de ERGE durante el embarazo debe basarseen los síntomas y el tratamiento basado en los síntomas. Generalmente, no se requieren pruebas dediagnóstico adicionales para la mayoría de los pacientes con sospecha de ERGE. En las pacientesembarazadas ocasionales que no requieren pruebas, la endoscopia alta es la prueba de elección,pero debe reservarse para los pacientes cuyos síntomas son refractarios a la terapia médica o quetienen complicaciones sospechadas. Sin embargo, si es posible, la endoscopia debe retrasarse hastadespués del primer trimestre. Es poco común requerir el monitoreo ambulatorio del pH durante elembarazo.

Manejo de ERGE

Resumen de la evidencia

Las intervenciones de estilo de vida son parte de la terapia para GERD. ( Tabla 3 ) Confrecuencia se brinda asesoramiento sobre la pérdida de peso, la elevación de la cabecera de lacama, el abandono del tabaco y el alcohol, evitar las comidas nocturnas y el cese de alimentos quepueden agravar los síntomas de reflujo como cafeína, café, chocolate y comidas picantes.alimentos ácidos como naranjas y tomates, y alimentos con alto contenido de grasa.

Tabla 3. Eficacia de las intervenciones en el estilo de vida para la ERGE

Intervención de estilo Efecto de la Fuentes de datos Recomendación

intervención en losparámetros de

ERGE

Pérdida de peso (46,47,48)

Mejora de los síntomas de ERGE y pH esofágico

Control de caso Recomendación fuerte para pacientes con IMC> 25 o pacientes con aumento de peso reciente

Altura de la cabecera de la cama (50-52)

Mejora del pH y síntomas esofágicos

Ensayo controlado aleatorizado

Elevación de la cabeza de la cama con cuña de espuma o bloques en pacientes con ERGE nocturna

Evitar las comidas nocturnas (180,181)

Acidez gástrica nocturna mejorada, pero no síntomas

Control de caso Evite comer comidas con alto contenido de grasa dentro de las 2-3 h de descanso

Cese de tabaco y alcohol (182-184)

Sin cambios en los síntomas o pH esofágico

Control de caso No recomendado para mejorar los síntomas de ERGE

Cesación de chocolate, cafeína, comidas picantes,cítricos, bebidas carbonatadas

No se realizaron estudios

Sin evidencia No se recomienda de forma rutinaria para pacientes con ERGE. La eliminación selectiva podría considerarse si los pacientes notan una correlación con los síntomas de ERGE y mejora con la eliminación

IMC, índice de masa corporal; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Riesgos potenciales asociados con los PPI

Recomendaciones

1. El cambio de PPI se puede considerar en el contexto de los efectossecundarios. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

2. Los pacientes con osteoporosis conocida pueden permanecer bajo tratamiento con IBP. Lapreocupación por las fracturas de cadera y la osteoporosis no debe afectar la decisión de usar IBPa largo plazo, excepto en pacientes con otros factores de riesgo de fractura decadera. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

3. La terapia con PPI puede ser un factor de riesgo para la infección por Clostridiumdifficile y se debe usar con cuidado en pacientes en riesgo. (Recomendación fuerte, nivelmoderado de evidencia)

4. El uso de PPI a corto plazo puede aumentar el riesgo de neumonía adquirida en lacomunidad. El riesgo no parece elevado en los usuarios a largo plazo. (Recomendacióncondicional, nivel moderado de evidencia)

5. La terapia con IBP no necesita ser alterada en los usuarios concomitantes de clopidogrel yaque los datos clínicos no respaldan un mayor riesgo de eventos cardiovascularesadversos. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

Resumen de la evidencia

Los posibles eventos adversos asociados con el tratamiento con IBP incluyen cefalea, diarrea y dispepsia en<2% de los usuarios. Se puede intentar el cambio a otro IBP en estos pacientes o en pacientes que no responden a unIBP inicial, aunque los datos que respaldan esta práctica son limitados. Otras posibles asociaciones adversas incluyendeficiencias de vitaminas y minerales, asociación con infecciones adquiridas en la comunidad, como neumonía ydiarrea, fracturas de cadera y osteoporosis, y un aumento de los eventos cardiovasculares en pacientes que usanterapia concomitante de clopidogrel. La FDA emitió advertencias sobre el potencial de fracturas de muñeca, cadera ycolumna entre los usuarios de PPI en 2010 y advertencias sobre el potencial de eventos cardiovasculares adversosentre los usuarios de clopidogrel que toman la terapia con IBP en 2009. Debido a estas preocupaciones,

El motivo de preocupación con respecto a la posible deficiencia de vitamina B12 en usuarios de PPI se derivadel hecho de que el primer paso en la absorción de cobalamina requiere ácido gástrico y pepsina para liberarcobalamina de las proteínas de la dieta. En dos revisiones recientes, no hubo evidencia clínica de respaldo paradocumentar el desarrollo de la deficiencia de B12 en usuarios de PPI crónico (100,101). Sin embargo, estudiosrecientes han sugerido que en los usuarios ancianos de PPI institucionalizados a largo plazo, la deficiencia de B12 esmás probable que se desarrolle y debe considerarse en esta cohorte.

El ácido gástrico es necesario para permitir la absorción de hierro no hemo y también mejora la disociaciónde la sal de hierro de los alimentos ingeridos. Se ha informado anemia por deficiencia de hierro en pacientes congastritis atrófica, resección gástrica o vagotomía. Actualmente no hay datos que demuestren el desarrollo de anemiapor deficiencia de hierro en sujetos normales con tratamiento con IBP (100).

Por sus efectos en el aumento de los niveles de pH gástrico, el uso de IBP puede fomentar el crecimiento dela microflora intestinal y aumentar la susceptibilidad a organismos como Salmonella , Campylobacterjejuni , Escherichia coli , Clostridium difficile , Vibrio cholerae y Listeria . Una revisión sistemática publicada en 2011encontró una mayor susceptibilidad en usuarios de PPI para infecciones por Salmonella (RR ajustado que oscila entre4.2-8.3 en dos estudios), Campylobacter (RR 3.5-11.7 en cuatro estudios) y C. difficile infecciones (RR 1.2-5.0 en 17de 27 estudios que demostraron una asociación positiva) (102). Los estudios que no demostraron una asociaciónfueron predominantemente en pacientes mayores> 65 años de edad donde debido a la presencia de condicionescomórbidas e hipoclorhidria asociada, la adición de terapia con IBP no aumentó el riesgo de infección. Sobre la basede la evidencia disponible, el uso de PPI puede ser un factor de riesgo para Clostridium difficile y otras infeccionesentéricas y se debe utilizar con cuidado en pacientes en riesgo.

Un mayor riesgo de neumonía adquirida en la comunidad no puede documentarse claramente en asociacióncon la terapia con IBP. Una revisión sistemática identificó 31 estudios (cinco estudios de casos y controles, tresestudios de cohortes y 23 ensayos controlados aleatorios) (103). Un metaanálisis de los ocho estudiosobservacionales mostró que el riesgo general de neumonía era más alto entre los pacientes que usaban IBP (oddsratio (OR) ajustado 1,27; IC del 95%: 1,11-1,46) y los RA con H 2 (OR ajustado 1,22; IC del 95% 1.09-1.36). Sinembargo, cuando se analizaron los datos de ensayos controlados aleatorios, solo el uso de H 2La RA se asoció con unriesgo elevado de neumonía adquirida en el hospital (CR 1.22, IC 95% 1.01-1.48) Un metanálisis más reciente (seisestudios anidados de casos y controles) encontró un mayor riesgo de neumonía adquirida en la comunidad (NAC)asociada con Uso de PPI (OR 1.36, IC 95% 1.12-1.65), pero los resultados fueron confundidos por unaheterogeneidad significativa (104). En el análisis de subgrupos exploratorios, la corta duración del uso se asoció conun aumento de las probabilidades de NAC (OR 1.92 (IC 95% 1.40-2.63), P = 0.003), mientras que el uso crónico nofue (OR 1.11 (IC 95% 0.90-1.38) , P<0.001). Otros estudios también han demostrado un mayor riesgo de NACasociado solo con el uso de PPI a corto plazo (105,106). En resumen, la terapia con IBP no debe suspenderse enpacientes que requieren terapia debido a un riesgo potencial de NAC; sin embargo, el diagnóstico de neumonía y elmomento de inicio de la terapia con IBP merece un estudio más a fondo.

La reducción del ácido gástrico se ha asociado con una menor liberación de calcio ionizado a partir de salesde calcio y calcio unido a proteínas. Aunque algunos datos fisiológicos han sugerido que los IBP podrían inhibir laresorción ósea mediada por osteoclastos, los estudios clínicos han arrojado resultados mixtos. En la base de datos dedensidad mineral ósea de Manitoba, el estudio con el seguimiento más prolongado hasta la fecha (107), los casos conosteoporosis en la cadera o vértebras lumbares se combinaron con tres controles con densidad mineral óseanormal. El uso de PPI durante los últimos 5 años no se asoció con osteoporosis en la cadera (OR 0,84, IC 95%, 0,55-1,34) o la columna lumbar (OR 0,79, IC 95%, 0,59-1,06), y se concluyó que la asociación entre el uso de PPI y lafractura de cadera probablemente se relacionó con factores independientes de la osteoporosis. Un estudio de casos ycontroles de 2010 demostró que el riesgo de exceso de fracturas de cadera entre usuarios de PPI solo estabapresente en personas con al menos otro factor de riesgo (108). Dos metanálisis publicados en 2011 demostraronpequeños aumentos en el riesgo de fractura de cadera (OR 1,2) pero estuvieron limitados por la heterogeneidadsustancial entre los estudios incluidos (109,110).

En 2009, la FDA emitió una advertencia sobre el potencial de aumento de los eventos cardiovascularesadversos en los usuarios concomitantes de IBP y terapia con clopidogrel, particularmente entre los usuarios deomeprazol, lansoprazol y esomeprazol. La preocupación surge del hecho de que la actividad antiplaquetaria declopidogrel requiere activación por CYP 2C19, la misma vía requerida para el metabolismo de algunos IBP. Losestudios iniciales plantearon la preocupación por una posible interacción basada en in vitro pruebas que demuestranque la capacidad del clopidogrel para inhibir la agregación plaquetaria disminuyó en presencia de IBP(111,112). Estudios retrospectivos posteriores arrojaron resultados contradictorios con algunas publicaciones quesugieren un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (113,114,115) y otros que muestran falta de efecto(116,117). En dos ensayos controlados aleatorios, los IBP no aumentaron el riesgo de eventos adversos en pacientesque recibieron clopidogrel (118,119). Los metanálisis han demostrado que la intensidad de las posibles interaccionesdepende de la evaluación de los resultados clínicos, el ajuste de los factores de confusión y la calidad de losdatos. Por ejemplo, en un metanálisis que incluye 26 estudios (16 artículos publicados, 10 resúmenes), los autoresdividieron los análisis entre los resultados primarios (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, oclusión delstent, o muerte) y resultados secundarios (rehospitalización por síntomas cardíacos o procedimientos derevascularización) (120). Los datos clínicos de los dos ensayos controlados aleatorios que incluyeron el uso de todoslos IBP, excepto el dexlansoprazol, no mostraron un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos(diferencia de riesgo, DR 0.0, IC 95% -0.01, 0.01). El metanálisis de los resultados primarios mostró una DR de 0,02(IC del 95%: 0,01; 0,03) para todos los estudios. El metanálisis de los resultados secundarios arrojó un DR de 0,02 (ICdel 95%: 0,01 a 0,04) en base a 19 artículos y resúmenes publicados. Cuando se combinaron los resultados primariosy secundarios, el metanálisis de los artículos publicados arrojó una DR global de 0,05 (IC del 95%: 0,03 a 0,06). Losautores concluyeron que en pacientes que usan clopidogrel concomitante y terapia con IBP, el riesgo de resultadoscardíacos adversos fue del 0% según los datos de ensayos aleatorizados bien controlados. Los datos de los estudiosretrospectivos y la adición de eventos vasculares probables aumentaron significativamente las estimaciones de RD,probablemente debido a la falta de ajuste para posibles factores de confusión (76). Los metanálisis posteriores hanconcluido que los datos de dos ensayos aleatorizados no respaldaron un efecto adverso, y que el análisis de eventoscardiovasculares del resto de los estudios estuvo limitado por la heterogeneidad moderada-sustancial (121,122).

Presentaciones extraesofágicas de ERGE: asma, tos crónica y laringitis

Recomendaciones

1. La ERGE se puede considerar como un co-factor potencial en pacientes con asma, tos crónica o laringitis. En todos estos pacientes se debe realizar una evaluación cuidadosa de las causas que no son ERGE. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia).

2. El diagnóstico de laringitis por reflujo no debe basarse únicamente en los hallazgos laringoscópicos (recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia).

3. Se recomienda un ensayo de PPI para tratar los síntomas extraesofágicos en pacientes que también tienen síntomas típicos de ERGE. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

4. La endoscopia alta no se recomienda como un medio para establecer un diagnóstico de asma relacionada con ERGE, tos crónica o laringitis. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

5. Debe considerarse la monitorización del reflujo antes de un ensayo de PPI en pacientes con síntomas extraesofágicos que no presentan síntomas típicos de ERGE. (Recomendación condicional, bajonivel de evidencia).

6. Los pacientes que no responden a un ensayo de PPI deben ser considerados para realizar más pruebas de diagnóstico, y se abordan en la sección refractaria de ERGE a continuación. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

7. Por lo general, no se debe realizar cirugía para tratar los síntomas extraesofágicos de ERGE en pacientes que no responden a la supresión del ácido con un IBP. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

ERGE refractario al tratamiento con IBP

Recomendaciones

1. El primer paso en el tratamiento de la ERGE refractaria es la optimización de la terapiacon IBP. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

2. La endoscopia superior debe realizarse en pacientes refractarios con síntomas típicos odispépticos, principalmente para excluir etiologías no ERGE. (Recomendación condicional, bajonivel de evidencia)

3. En pacientes en los que persisten los síntomas extraesofágicos de ERGE a pesar de laoptimización del PPI, la evaluación para otras etiologías debe realizarse mediante la evaluaciónconcomitante por otorrinolaringólogos, especialistas pulmonares y alérgicos (Recomendaciónfuerte, bajo nivel de evidencia).

4. Los pacientes con ERGE refractaria y evaluación negativa por endoscopia (síntomastípicos) o evaluación por ENT, pulmonar y especialistas en alergia (síntomas extraesofágicos),deben someterse a un monitoreo de reflujo ambulatorio (recomendación fuerte, bajo nivel deevidencia)

5. El monitoreo de reflujo de la medicación se puede realizar mediante cualquier modalidaddisponible (pH o impedancia-pH) (recomendación condicional, nivel moderado de evidencia). Laspruebas de medicación deben realizarse con monitorización de impedancia y pH para permitir lamedición del reflujo no ácido. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

6. Los pacientes refractarios con evidencia objetiva de reflujo continuo como la causa de lossíntomas deben considerarse para tratamientos antirreflujo adicionales que pueden incluir cirugía oinhibidores de TLESR (Relajación Transitoria del Esfínter Esofágico Inferior). (Recomendacióncondicional, bajo nivel de evidencia. Baclofeno ). Es poco probable que los pacientes con pruebasnegativas tengan ERGE y la terapia con IBP debe suspenderse. (Recomendación fuerte, bajo nivelde evidencia)

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