Diagnóstico y tratamiento de las Enfermedades Regionales 28-9/… · Inmunoglobulina humana...
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Diagnóstico y tratamiento de las Enfermedades RegionalesEnfermedades Regionales
Dra Andrea Falaschi
Pediatra Infectóloga
Vicepresidente y miembro
Comité de Infectología SAP Filial Mendoza
Prof. Asociada Cátedra de Enfermedades Infecciosas- UM
640/64
Botulismo
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Clostridium botulinum
�Bacilo gram (+)
�Anaerobio estricto
�Formador de esporas (resistentes al calor)
Productor neurotoxina �Productor neurotoxina (termolábil)
�Ubicuas en la tierra y el polvo
�Enfermedad (leve-fulminante) neuroparalítica, aguda, afebril, simétrica, descendente y flácida
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Toxinas antigénicas de Clostridium
botulinum
Serotipos:
A B C D E F G
Serotipos bivalentes: C. baratii C.butyricum
Af Ab Ba BfHombre
Animales(pájaros y mamíferos)
C .argentinense
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Botulismo: Formas fisiopatogénicas
Intoxicación:(toxina preformada)
• Por alimentos (1870 Alemania) En Mendoza 1922 1ª brote
documentado . Toxinas AB C y F
• Inoculación (iatrogénico) 1990• Inoculación (iatrogénico) 1990
• Inhalación ( terrrorismo)
Toxiinfección (colonización)
• Por heridas (1942) Toxina C
• Del lactante (Midura y Pickett 1976) Argentina 1982 Toxinas A y B
• Críptico o colonización intestinal en el adulto (1978)
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Toxina botulínica: Mecanismo de acción
Absorción neurotoxina
Linfáticos SangreSuperficie mucosa
o herida
Placa mioneural/Fijación presináptica
inhibición liberación acetilcolina
Parálisis fláccida simétrica descendente
paro respiratorio
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El botulismo alimentario enfermedad de notificación
obligatoria, desde 1960 por la Ley Nacional 15465 es parte del
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
Desde 2001se realiza reporte de casos en línea a través del
SNVS siendo el sistema oficial de notificación e información
El Botulismo es un evento de notificación obligatoria
individual (es decir que se requiere la nominalización de cada
caso en el que se sospecha este evento) e inmediata (dentro de
las 24 horas).
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BOTULISMO
• Síndrome gastrointestinal: nauseas, cólicos, diarrea y luego constipación.
• Parálisis de nervios craneanos:Diplopía
P.I.: variable 12-48 hs (rango 6 hs a 8 días) Comienza síntomas:
Diplopía
Disartria
Disfagia
Disfonía
• Parálisis descendente, simétrica
• Disautonomía: (taquicardia HTA, arritmia,etc)
• El paciente se mantiene alerta y afebril
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(50 brotes: n 75)
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• Las esporas resisten horas temperaturas de 100 ºCy se destruyen en 30 minutos a 120 ºC.
• Son productoras de enzimas sacarolíticas y proteolíticas .
• La exotoxina es termolábil y se destruye en 5 minutos a 100 ºC y en 30 minutos a 65-80 ºC.
• Es inestable a ph mayor de 7.
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Botulismo del lactanteEnfermedad huérfana 26 países la reportanTasa de Incidencia:• EEUU 1.9/100.000 RN vivos• Argentina 2/100.000 RN vivos
PI: 3-30 días*Tríada característica:
Letargia, hiporexia
Indiferencia
Ptosis palpebral
Somnolencia*Tríada característica:
1. Constipación (>3 Días)
2. Hipotonía (muñeco de trapo)
3. Reflejo fotomotor lento *Lentini E, Fernandez R, Ciccarelli A, Gimenez D. Botulismo del lactante ¿Una nueva enfermedad? Arch Arg Pediatr 1984** S Aron Infant Botulism 1980
Ler
Somnolencia
< reflejo succión y
nauseoso
llanto débil
Disfc autonòmica(
taquicardia hipotensión)
Paro respiratorio y
muerte**
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Alta concentr. esporas en tierra
Viento
Consumo miel
Inhibición flora intestinal
Niños pequeños
Destete
Factores de riesgo para Botulismo del
Lactante
Consumo miel
Ingesta hierbas
Disminución motil. intestinal
Atb
Intestino grueso
Colonización transitoria
Germinan
Multiplican
Producen toxina
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Identificación de SEROTIPOS de Clostridium botulinum en 472
muestras de suelo, Argentina 2005
FCM. Dpto. de Patología. Area Microbiología. UNCuyo
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Botulismo del lactante
Fuente: Guía de Prevención, Diagnostico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiológica del Botulismo del
Lactante. Edición 2012. Ministerio de Salud
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BOTULISMO DEL LACTANTEARGENTINA 1982-2016
N: 763
Hasta 1995 letalidad 13%
31 1
24
34
87
9
15
87
21
33
25
1817
19
26
34
31
34
27
40
45
33
30 30
53
67
6365
42
27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1982
84
86
88
90
92
94
96
98
2000 2 4 6 8
10
12
14
16
casos
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Botulismo del lactante por región
Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti 2005-2017
(n 94)
11; 13%
29; 34%
8; 9%37; 44%
11; 13%
zona norte
zona este
zona Valle de Uco
zona sur
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Botulismo del lactante Internación Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti 2005-2017 (n 94)
8
11
10 10
9
11
Título del gráfico
total UTI 30%
8
7 7
4
7
3
2
5
1
3
1
4
1
4
1
2
1 1
5
1
3
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
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Botulismo del lactante por edadHospital Pediátrico Dr. Humberto Notti 2005-2017
(n 94) 80% ≤ 6 mesesMd: 4 meses
meses
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Diagnóstico de laboratorio
� Investigación de toxina botulínica
Bioensayo de neutralización de toxina en ratones (Gold Standart)
Suero sanguíneo
Heces/fluido de enema
Aspirado gástrico
Alimento sospechosoAlimento sospechoso
Tipificación serológica de la neurotoxina (neutralización con antitoxina mono y polivalente)
� Aislamiento de C. Botulinum (Siembra en medio selectivo, Tarozzi)
Heces
Alimento sospechoso
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Otros métodos diagnósticos:
1-Métodos biológicos: Test CMAP
2-Celular: CBAP (Cell Based Potency Assay)NCD (Neuronal cell based Assay)
3-Inmunológico:3-Inmunológico:Elisa, TRF Elisa, Endopeptidas Elisa,
ECLIA,ALISSA, Inmunocromatografia
4-Métodos basados en Cromatografía y Espectrometría de masa.
5- Biología Molecular: PCR, Inmuno-PCR, Hibridización Southern blot.
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Botulismo: Diagnóstico
� ElectromiografíaAumento de potenciales musculares evocados con estimulación nerviosa de alta frecuencia
(20-50 Hz)(20-50 Hz)
Potenciales de acción motora abundantes, de baja amplitud y breves.
S95,2% E 100%
Witoonpanich Clin Neurophysiol 2009;120:1135-8
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Tratamiento del Botulismo del lactante
LEVE Sala generalMedidas de sostén
MODERADO Sala general o terapia intermediaAlimentación por sonda nasogástrica y monitoreo cardiovascular
Fuente: Guía de Prevención, Diagnostico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiológica del Botulismo del
Lactante. Edición 2012. Ministerio de Salud
GRAVE UTIARM, kinesioterapia, soporte nutricional, monitoreo cardiovascular permanente y medidas de sostén.Antitoxina botulínica equina ?
FULMINANTE
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Antitoxina botulínica equina
Laboratorio Central de Salud Pública, Instituto Biológico Dr. “Tomás Perón” -La Plata- Buenos Aires
Bivalente (AB) • Vial: 5.000 UI antitoxina A
5.000- UI antitoxina B Vida media en suero entre 5 y 7 díasVida media en suero entre 5 y 7 días
lactantes 500 UI/kg (1 UI = 10.000 DL50/ ratón) EV por infusión lenta (dilución 1/10 salina isotónica)
Prueba de sensibilidad y desensibilización
adultos 1 fco. EV, puede repetir a las 2-4 hs.
--
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Desensibilización
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2016
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Inmunoglobulina humana botulínica (BIG-IV) (®BabyBIG)
Obtenida de plasma de dadores adultos previamente inmunizados con toxoide botulínico pentavalente.
Polvo liofilizado, contiene ~ 5% IG humana.
En 50 mgr. contiene como mínimo:
Arnon S et al. N Engl J Med 2006; 354:462-71
En 50 mgr. contiene como mínimo:
- 15UI Ac. neutralizantes contra toxina tipo A
- 4UI Ac. neutralizantes contra toxina tipo B
Vida media (±SD): 27.7±9.3 días
DosisDosis: : 50 mg/kg (1 ml/kg) 50 mg/kg (1 ml/kg)
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Inmunoglobulina humana botulínica (BIG-IV) para el tratamiento del botulismo infantil (®BabyBIG)
Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, California (24/2/1992-24/3/97). Aprobada por la FDA
SeguridadEfecto adverso posible: rubefacción facial transitoria.
Eficacia Disminución en:
1. hospitalización: de 5,7 a 2,6 semanas y media de la hospitalización: 3,1 sem. (P<0,001)
2. internación en UCIP: 3,2 sem. (P<0,001)
3. media ARM: 2,6 sem. (P<0,01)
4. media alimentación EV o SNG. : 6,4 sem. (P<0,001)Arnon S et al. N Engl J Med 2006; 354:462-71
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CONCLUSIONES
• El botulismo es una enfermedad presente en nuestro país , en la actualidad, la forma más frecuente es el botulismo del lactante
• El bioensayo de neutralización de toxina en ratones es el patrón de oro para el diagnóstico
• Es necesario mantener alto índice de sospecha y aplicar las medidas terapéuticas adecuadas.
• La antitoxina botulínica heteróloga se indica en forma precoz en el botulismo alimentario y por heridas y es una opción en el lactante ante la carencia de antitoxina botulínica humana.
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