Dialnet-ProtocoloParaLaDeteccionDeLaSimulacionDelDolorEnLa-3308064

7252019 Dialnet-ProtocoloParaLaDeteccionDeLaSimulacionDelDolorEnLa-3308064

httpslidepdfcomreaderfulldialnet-protocoloparaladetecciondelasimulaciondeldolorenla-3308064 111

PROTOCOLO PARA LA DETECCIOacuteN DE LASIMULACIOacuteN DEL DOLOR EN LA PRAacuteCTICA CLIacuteNICA

6

AUTORIacuteA DEL ARTIacuteCULO

Pilar Capilla Ramiacuterez

Meacutedica FREMAP Madrid

pilar_capillafremapes

Heacutector Gonzaacutelez Ordi

Departamento de Psicologiacutea Baacutesica II(Procesos Cognitivos) Facultad de PsicologiacuteaUniversidad Complutense de Madrid

RESUMEN ABSTRACT

Se propone un protocolo para la deteccioacuten de lasimulacioacuten de dolor en la praacutectica cliacutenica de tipomultimeacutetodo multisistema y multidisciplinarque busca mediante las diferentes pruebasaportadas desde los aacutembitos de la medicinay la psicologiacutea encontrar las inconsistenciasque nos presenta el paciente De las diferentespruebas y los distintos profesionales seobtienen los datos convergentes que nos llevanal diagnoacutestico de simulacioacuten

A multi-method multi-system and interdisciplinary

protocol for the detection of malingered pain

symptomatology in clinical practice is addressed

This protocol is mainly based on the patientacutesclinical behaviors inconsistencies by taking intoaccount evidence from different knowledge of

medicine and psychology From the different testsand different professionals convergent data were

obtained for the diagnosis of malingering

A PROTOCOL FOR DETECTION

OF MALINGERED PAINSYMPTOMATOLOGY IN CLINICALPRACTICE CASE STUDIESPILAR CAPILLA RAMIacuteREZ

HEacuteCTOR GONZAacuteLEZ ORDI

PALABRAS CLAVE KEYWORDS

Simulacioacuten | Dolor croacutenico | Protocolo cliacutenico |

Evidencia meacutedica | Evidencia psicoloacutegica

Malingering | Chronic pain |

Clinical protocol | Medicine-based evidence |

Psychology-based evidence

PROTOCOLO PARA

LA DETECCIOacuteN DELA SIMULACIOacuteN DELDOLOR EN LA

PRAacuteCTICA CLIacuteNICAESTUDIO DE CASOS

PROTOCOLO PARA

LA DETECCIOacuteN DELA SIMULACIOacuteN DELDOLOR EN LA

PRAacuteCTICA CLIacuteNICAESTUDIO DE CASOS




7

INTRODUCCIOacuteN

La deteccioacuten de la simulacioacuten esto es la

produccioacuten intencional de siacutentomas fiacutesicos

o psicoloacutegicos falsos o exagerados motiva-

dos por incentivos externos se fundamen-

ta en la idea central de la convergencia

de los datos que provienen de distintas

fuentes de informacioacuten entrevista historia

cliacutenica pruebas meacutedicas pruebas psicoloacute-gicas evaluacioacuten conductual etc La mejor

praacutectica cliacutenica implica el uso de criterios

diagnoacutesticos muacuteltiples en oposicioacuten a la

utilizacioacuten de un uacutenico test y de la utiliza-

cioacuten de enfoques evaluativos que incluyan

la combinacioacuten de test especializados e

indicadores de validez

El modelo biopsicosocial en el aborda-

je del dolor croacutenico hace hincapieacute en las

complejas relaciones existentes entre losfactores bioloacutegicos cognitivos afectivos

y somaacuteticos y la necesidad de estudiar-

los a fondo asiacute como sus interacciones

con el fin de entender mejor el proceso

de cronificacioacuten de las patologiacuteas cuya

principal manifestacioacuten es el dolor o cur-

san prioritariamente con dolor Desde

este modelo para evaluar correctamen-

te la simulacioacuten en dolor croacutenico ha de

hacerse desde una perspectiva multidi-mensional En este sentido KJ Bianchini

y otros autores han propuesto una serie

de estaacutendares diagnoacutesticos referidos a la

discapacidad relacionada con simulacioacuten

de dolor (Tabla 1)

Diversos estudios han tratado de de-

terminar la incidencia de la simulacioacuten

aunque resulta difiacutecil proporcionar datos

precisos debido a que existe una gran va-riabilidad en funcioacuten del campo de estudio

o la patologiacutea que se aborda (Tabla 2) Es-

tudiamos las tasas base de simulacioacuten en

nuestro paiacutes seguacuten la estimacioacuten de 161

profesionales meacutedicos observando que la

incidencia de simulacioacuten es auacuten maacutes ele-

vada que en los estudios norteamericanos

ya descritos (Tabla 3) De estos estudios se

desprende que son los trastornos aso-

ciados al dolor croacutenico los que se en-

cuentran a la cabeza de los iacutendices de

incidencia siendo el otro gran grupo

los trastornos de ansiedad y depresioacutenNo en vano el DSM-IV-TR advierte que un

aspecto a considerar en el diagnoacutestico di-

ferencial del trastorno por dolor es que el

siacutentoma o deacuteficit no sea simulado o produ-

cido intencionalmente Nuestros estudios

previos en deteccioacuten de la simulacioacuten en

patologiacutea dolorosa croacutenica nos indican

que es posible detectar estas conductas

con un protocolo adecuado

DETECCIOacuteN DE LAS CONDUCTASDE SIMULACIOacuteN PROTOCOLO

La deteccioacuten de la simulacioacuten se funda-

menta en la idea central de la conver-

gencia de los datos que provienen de

distintas fuentes de informacioacuten Cuantas

maacutes inconsistencias presente un paciente

a lo largo de la realizacioacuten de diferentes

pruebas independientes y en diferen-

tes dimensiones maacutes plausible resulta-

raacute pensar que su rendimiento refleja un

esfuerzo deliberado por dar una imagen

falsa de sus capacidades o sintomatolo-

giacutea Esta evaluacioacuten debe realizarse desde

un enfoque multidisciplinar teniendo en

cuenta la informacioacuten que puedan apor-

tar los distintos profesionales implicados

en el tratamiento del paciente La conver-

gencia de datos provenientes de diferen-tes fuentes de informacioacuten es crucial para

asegurar el diagnoacutestico de simulacioacuten

(figura 1)

ldquoLa simulacioacuten

es la produccioacuten

intencional de

siacutentomas fiacutesicos o

psicoloacutegicos falsos

o exagerados

motivados

por incentivosexternosrdquo




8

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS REFERIDOS A LA DISCAPACIDAD RELACIONADA

CON LA SIMUL ACIOacuteN DEL DOLOR 983080BIANCHINI GREVE Y GLYNN 2005983081

Criterio A Evidencia de incentivos externos significativos

Criterio B

Evidencia procedente de la evaluacioacuten fiacutesica

Sesgos en el rendimiento fiacutesico

Discrepancia entre la valoracioacuten subjetiva de dolor (por ejemplo

Escala Visual Analoacutegica) y la reactividad psicofisioloacutegica concomitante

Los siacutentomas o las quejas informadas por el paciente sonustancialmente divergentes con la evidencia fisiopatoloacutegica existente

Discrepancia entre la actividad fiacutesica mostrada por el paciente durante

la evaluacioacuten formal con la actividad fiacutesica demostrada cuando

el individuo no sabe que estaacute siendo evaluado

Criterio C

Evidencia procedente de la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica

Rendimiento por debajo del azar en pruebas de eleccioacuten forzada

que evaluacutean funciones cognitivas o perceptivas

Rendimiento consistente con la exageracioacuten de la discapacidad en

pruebas que evaluacutean funcionamiento cognitivo o perceptivoDiscrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicoloacutegicas y

el conocimiento existente del funcionamiento cerebral

Discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicoloacutegicas y

la conducta observable y objetivable del paciente

Criterio D

Evidencia procedente de la evaluacioacuten mediante autoinforme

La discrepancia de la conducta del paciente cuando es formalmente

evaluado versus cuando no sabe que estaacute siendo evaluado

Las quejas autoinformadas no son consistentes con la evolucioacuten

de la historia cliacutenica del pacienteLos siacutentomas autoinformados por el paciente son discrepantes

con los patrones conocidos de funcionamiento fisioloacutegico y neuroloacutegico

del dolor y la discapacidad referida a la patologiacutea en cuestioacuten

Los siacutentomas autoinformados por el paciente son discrepantes

con la conducta observable y objetivable

Presentacioacuten de un patroacuten de exageracioacuten de siacutentomas en

pruebas de personalidad de amplio espectro y pruebas de

screening de simulacioacuten de siacutentomas

Criterio E Los criterios mencionados no se explican mejor porfactores psicopatoloacutegicos neuroloacutegicos o evolutivos

TABLA 1




9

TABLA 2

TABLA 3

INCIDENCIA DE SIMULACIOacuteN POR PATOLOGIacuteAS EN EEUU

TCE leve 385

Fibromialgia o fatiga croacutenica 347

Dolor o trastornos somatoformes 314

Trastornos neurotoacutexicos 265

Lesioacuten por accidente con electricidad 219

Trastornos por depresioacuten 149

Trastornos de ansiedad 135

Trastornos disociativos 105

Trastorno con base epileacuteptica 93

TCE moderado o severo 88

Demencia vascular 24

ESTIMACIOacuteN DE LA INCIDENCIA DE SIMULACIOacuteN EN ESPANtildeA EN PATOLOGIacuteA CROacuteNICA

PATOLOGIacuteA DT 983080RANGO983081

Esguince cervical 60 248 (5-100)

Fibromialgia SFC 50 276 (1-100)

Cervicalgia croacutenica 50 223 (5-100)

Depresioacuten 50 224 (5-90)

Ansiedad 50 233 (0-90)

Lumbalgia croacutenica 45 229 (5-100)

Tasa media estimada de simulacioacuten (N=161)




10

Tras la realizacioacuten de una historia cliacute-

nica completa entrevista y exploracioacuten

fiacutesica y psicoloacutegica el profesional encuen-

tra inconsistencias es decir los datos re-

feridos por el paciente y sus conductas

no correlacionan con los datos objetivos

en la exploracioacuten y las pruebas comple-

mentarias disponemos de pruebas de

deteccioacuten de la simulacioacuten como es el

inventario Estructurado de Simulacioacuten de

Siacutentomas-SIMS

El SIMS es un instrumento de despis-

taje disentildeado para la deteccioacuten raacutepida de

patrones de exageracioacuten de siacutentomas de

caraacutecter psicopatoloacutegico y neuropsico-

loacutegico Permite obtener una puntuacioacuten

total que se refiere al perfil de simulacioacuten

general que presenta el sujeto y cinco es-

calas especiacuteficas referidas a la simulacioacuten

de siacutentomas de distintos trastornos psico-

patoloacutegicos y neuropsicoloacutegicos

a) Psicosis evaluacutea el grado en que el suje-

to presenta siacutentomas psicoacuteticos inusua-

les o extravagantes que no son tiacutepicos

de la patologiacutea psicoacutetica real

b)Deterioro neuroloacutegico evaluacutea el grado

en que el sujeto presenta siacutentomas de

tipo neuroloacutegico iloacutegicos o muy atiacutepicos

c) Trastornos amneacutesicos evaluacutea el gra-

do en que el sujeto presenta siacutentomas

relacionados con trastornos de me-

moria que son inconsistentes con los

patrones de deterioro producidos por

disfuncioacuten o dantildeo cerebral real

d)Baja inteligencia evaluacutea el grado en

que el sujeto exagera su deacuteficit inte-

lectual al fallar preguntas sencillas de

conocimiento general y

e) Trastornos afectivos evaluacutea el grado

en que el sujeto informa de siacutentomas

atiacutepicos de depresioacuten y ansiedad

EXPLORACIOacuteN CLIacuteNICA

Sospecha cliacutenica de simulacioacuten

(inconsistencias)

Pruebas de Screening de simulacioacuten

DIAGNOacuteSTICO DE SIMULACIOacuteN

Convergencia de los datos

Meacutedica Autoinforme Psicofisioloacutegica Neuropsicoloacutegica Observacional

FIGURA 1 PROTOCOLO BAacuteSICO DE DETECCIOacuteN DE LA SIMULACIOacuteN




11

El SIMS ha demostrado tambieacuten su

alta eficacia en la deteccioacuten de las con-

ductas de simulacioacuten en dolor croacutenico

encontraacutendonos las escalas de deterioro

neuroloacutegico y trastornos afectivos y la

puntuacioacuten total por encima del punto

de corte para considerar simulacioacuten Si las

puntuaciones en el SIMS se encuentran

en valores que nos indican un patroacuten de

exageracioacuten de siacutentomas iniciamos unestudio maacutes detallado que iraacute en funcioacuten

de la patologiacutea en cuestioacuten Dentro de

este estudio disponemos de

PRUEBAS FIacuteSICAS

1 Analiacuteticas La realizacioacuten de analiacuteticas

especiacuteficas o de rutina pueden resul-

tarnos de utilidad en aquellas patolo-

giacuteas que cursen con cansancio croacutenico

como la fibromialgia o el siacutendrome defatiga croacutenica y que nos descartaran la

existencia de estados carenciales tu-

morales infecciosos etc

2 Pruebas de imagen Entre las maacutes uti-

lizadas se encuentran las radiografiacuteas

o la RMN Siempre la interpretacioacuten

de la imagen y del informe radioloacutegico

deberiacutea ser realizada por el cliacutenico que

trata al paciente con el fin de asegurarla convergencia de distintas fuentes de

informacioacuten ya que los hallazgos pato-

loacutegicos encontrados no tienen por queacute

ser los responsables de la sintomatolo-

giacutea lo que en el caso de exageracioacuten

de siacutentomas complica auacuten maacutes la situa-

cioacuten Asiacute mismo la resonancia magneacuteti-

ca funcional (fMRI) prueba de imagen y

de funcioacuten aporta informacioacuten intere-

sante sobre las estructuras implicadasen el procesamiento del dolor como el

coacutertex cingulado anterior y aportando

en la actualidad imaacutegenes de activa-

cioacuten de diferentes aacutereas seguacuten la inten-

sidad de dolor referida por el paciente

3 Pruebas de funcioacuten

middot Tests isocineacuteticos para aquellos casos

en que el paciente refiere peacuterdida de

fuerza Constituyen un modo maacutes pre-

ciso y objetivo de valoracioacuten funcional

de la fuerza realizada tanto articular

como en un movimiento complejoque implique a varias articulaciones

respecto a la valoracioacuten claacutesica de fun-

cioacuten que se realizaba con las pruebas

isomeacutetricas Esta prueba estaacute admitida

como sistema de valoracioacuten en simu-

lacioacuten de peacuterdida de fuerza si bien en

patologiacutea de columna su fiabilidad es

menor que en el resto del organismo

middot La posturografiacutea dinaacutemica es una

prueba que nos permite objetivar deforma maacutes precisa el veacutertigo el ma-

reo y las alteraciones del equilibrio

referido por pacientes con patologiacutea

como esguince cervical cervicalgia

croacutenica traumatismos craneoence-

faacutelicos o coacutemo siacutentoma uacutenico Este

estudio proporciona los siguientes

patrones en las alteraciones del equi-

librio 1 Patroacuten vestibular 2 Patroacuten

visual 3 Patroacuten somatosensorial 4Patroacuten de disfuncioacuten multisensorial

que es una combinacioacuten de los an-

teriores 5 Patroacuten afisioloacutegico que

es un patroacuten poco consistente con

la existencia de lesioacuten orgaacutenica en el

que el sujeto presenta mejor equili-

brio en situaciones maacutes complejas y

que suele aparecer en casos de simu-

lacioacuten o estados de ansiedad severa

y 6 Patroacuten de normoequilibrio

middot Los potenciales evocados acuacutesticos

visuales y somatosensoriales pue-

ldquoLa posturografiacutea

dinaacutemica es una

prueba que nos

permite objetivar

de forma maacutes

precisa el veacutertigoel mareo y las

alteraciones

del equilibrio

en pacientes

con patologiacuteas

como el esguince

cervicalrdquo




12

den proporcionarnos informacioacuten

sobre las discrepancias entre el pro-

cesamiento neurofisioloacutegico de la

informacioacuten y la valoracioacuten autoin-

formada del paciente ya que existe

evidencia de que el estudio de la

amplitud de la onda P300 ante dife-

rentes estiacutemulos parece discriminar

entre pacientes con deacuteficits genuinos

y simulados El electromiograma deinsercioacuten es una prueba objetiva que

cuando la realizamos con electrodos

profundos es cuantitativa y permi-

te una precocidad en el diagnoacutestico

siendo raacutepida en el pronoacutestico ya

que detecta los signos de regenera-

cioacuten antes de que se manifiesten en

la cliacutenica

EVALUACIOacuteN MEDIANTE AUTOINFORME1 Evaluacioacuten de la discapacidad y ca-

lidad de vida Utilizamos diferentes

escalas autoinformadas por el pacien-

te que seraacuten diferentes en funcioacuten de

la patologiacutea objeto de estudio en cada

momento Son muchos los autoinfor-

mes de que disponemos pero hare-

mos referencia a los maacutes utilizados en

las patologiacuteas maacutes susceptibles de si-

mulacioacuten (Tablas 1 2 y 3) Estas escalas

nos permiten valorar la utilidad de los

tratamientos y contrastar con los sig-

nos cliacutenicos objetivos son de utilidad

en el caso de exageracioacuten de siacutentomas

simulacioacuten ya que cuando los admi-

nistramos en diferentes estadios de la

patologiacutea dolorosa seriacutea esperable una

convergencia con los datos cliacutenicos

por otra parte diferentes estudios de-muestran que hay instrumentos que se

correlacionan entre siacute por lo que datos

divergentes entre pruebas que corre-

lacionan nos debe hacer sospechar de

la existencia de falseamiento y pro-

fundizar en su estudio Destacamos el

Cuestionario de Salud SF-36 uno de los

instrumentos maacutes usados tanto como

medida descriptiva del impacto de la

enfermedad sobre la calidad de vida

como instrumento de evaluacioacuten de di-

ferentes procedimientos terapeacuteuticos

y como referencia para validar nuevosinstrumentos de medicioacuten

El cuestionario sobre el impacto de

la fibromialgia (FIQ) es hasta ahora

el uacutenico instrumento especiacutefico para

medir el impacto del siacutendrome fibro-

miaacutelgico en la capacidad funcional y

calidad de vida El FIQ ademaacutes presenta

una alta correlacioacuten con el SF-36 con-

siderando que ambos cuestionarios

presentan formatos de respuesta dife-rente lo que resulta uacutetil para evaluar la

inconsistencia de respuestas a traveacutes

de diferentes medidas que suele pre-

sentarse en los sujetos simuladores

La escala de gravedad de fatiga es un

instrumento creado en neurologiacutea y su

aplicacioacuten maacutes extensa es en esclerosis

muacuteltiple y lupus eritematoso sisteacutemi-

co Consta de 9 items valorados de 0 a7 puntos Todos ellos hacen referencia

expresa a la fatiga Se obtienen los va-

lores medios de las puntuaciones Se

consideran puntuaciones normales en

adulto sano 23 (plusmn07) puntos Cono-

ciendo las puntuaciones en patologiacuteas

como la esclerosis muacuteltiple en fases

avanzadas podemos sospechar la exis-

tencia de simulacioacuten o exageracioacuten de

siacutentomas cuando las puntuaciones enesta escala se aproximan a estas pun-

tuaciones y se alejan de la normalidad

en patologiacuteas mucho maacutes banales

ldquoEn general los

simuladores

presentaraacuten

puntuaciones

altas en iacutendices

de incapacidad

peor calidad

de vida y peor

estado de salud

en las pruebas deautoinformeldquo




13

El Neck Pain Questionnaire (NPQ) estaacute

dirigido de forma especiacutefica a evaluar

coacutemo afecta el dolor cervical a las acti-

vidades de la vida cotidiana consta de

10 items con 5 opciones de respuesta

puntuaacutendose de 0-4 de menor a mayor

intensidad y gravedad Es muy utiliza-

do en esguince cervical como medida

repetida para evaluar la eficacia del tra-

tamiento en este sentido la puntuacioacutenen el NPQ deberiacutea ir disminuyendo a

medida que el paciente presenta una

mejor movilidad de columna cervical y

menos contracturas ya que este cues-

tionario valora especiacuteficamente aspec-

tos para los cuales es preciso una buena

movilidad del cuello Si esto no ocurre

debe hacernos pensar en un patroacuten de

exageracioacuten de siacutentomas y manteni-

miento intencional de la discapacidad

El iacutendice de discapacidad de Oswes-

try (IDO) permite evaluar el impacto

del dolor lumbar en las actividades de

la vida cotidiana Esta es una prueba

que proporciona valores en porcen-

tajes de incapacidad En este sentido

valores iguales o mayores al 80 su-

gieren la posibilidad de exageracioacuten de

siacutentomas lo que exige una valoracioacuten

maacutes pormenorizada de la existencia desimulacioacuten pero valores menores que

no correlacionen con actividad diaria

del paciente tambieacuten nos indican exa-

geracioacuten de siacutentomas

El iacutendice de discapacidad croacutenica de

Waddel evaluacutea si una actividad cotidia-

na concreta se ha visto reducida si se

evita o si se necesita ayuda como con-

secuencia del dolor lumbar El IDC de

Waddel correlaciona con el IDO lo que




14

puede resultar uacutetil para valorar la incon-

sistencia de respuestas del paciente si-

mulador a traveacutes de pruebas diferentes

En general los sujetos simuladores

presentaraacuten en las pruebas de autoin-

forme puntuaciones altas en iacutendices

de incapacidad peor calidad de vida y

peor estado de salud Por otra parte ve-

remos que las puntuaciones de los di-

ferentes instrumentos variacutean poco conlos diferentes tratamientos aplicados

no correlacionan con los datos cliacutenicos

objetivos ni con otros instrumentos

que valoran aspectos similares

Finalmente hacer referencia a dos cues-

tionarios para valoracioacuten de la cefalea

tensional y las migrantildeas el Pain Beha-

vior Questionnaire (PBQ) y el Heada-

che Disability Inventory (HDI) ambosson de utilidad en patologiacuteas con ce-

falea asociada como la cervicalgia croacute-

nica el esguince cervical el siacutendrome

de fatiga croacutenica y la fibromialgia Estos

dos autoinformes correlacionan entre

siacute lo que nos ayuda en el caso de simu-

lacioacuten a detectar inconsistencias

2 Evaluacioacuten del dolor La Escala Visual

Analoacutegica (EVA) es el instrumento maacutes

utilizado para obtener valoraciones au-toinformadas son la percepcioacuten de la

intensidad del dolor El cuestionariode Mc-Gill abreviado y el inventa-

rio multidimensional del dolor de

West Haven-Yale (WHYMPI) se deriva

de la tradicioacuten cognitivo - conductual

y evaluacutea muacuteltiples dimensiones de la

experiencia de dolor con el objetivo de

integrar datos de diversa naturaleza

meacutedica psicoloacutegica y conductual

3 Evaluacioacuten de la personalidad Entre

los instrumentos de evaluacioacuten objeti-

va de la personalidad presentan iacutendi-

ces de validez que han demostrado ser

uacutetiles en la deteccioacuten de la simulacioacuten

en dolor croacutenico destacamos el inven-

tario multifaacutesico de la personalidad

de Minnesota-2 forma reestructurada

(MMPI-2-RF) que es el cuestionario de

personalidad maacutes empleado por los

psicoacutelogos cliacutenicos y los neuropsicoacute-

logos ademaacutes de ser uno de los cues-tionarios maacutes ampliamente utilizados

para evaluar aspectos de personalidad

en pacientes con dolor croacutenico en eva-

luacioacuten forense de adultos y en pleitos

por dantildeos personales El MMPI-2 es

ademaacutes el instrumento de evaluacioacuten

de la personalidad multiescalar de am-

plio espectro mejor validado para ex-

plorar estilos de respuesta aleatorios

simulacioacuten de psicopatologiacutea y defen-sividad La adaptacioacuten espantildeola de la

versioacuten reestructurada del MMPI-2 o

MMPI-2-RF incorpora nuevas escalas

que son sensibles a la exageracioacuten de

siacutentomas F-r Fp-r Fs y FBS-r

El cuestionario de 90 siacutentomas (SCL-

90-R) es un instrumento de despistaje

sintomaacutetico general para evaluar el fun-

cionamiento psicoloacutegico y psicopatoloacute-gico Dispone de tres niveles diferentes

de informacioacuten tres iacutendices globales

nueve dimensiones sintomaacuteticas prima-

rias de salud mental y un nivel de siacutento-

mas discretos Muchas de las variables

consideradas por este instrumento son

relevantes en el estudio del dolor croacuteni-

co El SCL-90-R permite evaluar los siacuten-

tomas y la intensidad en un paciente en

un determinado momento pudiendoser muy uacutetil para evaluar a un sujeto a

lo largo de las diferentes fases del trata-

miento evaluando asiacute inconsistencias

ldquoEs importante

la aportacioacuten

de los diferentes

profesionales

que tratan al

paciente porque

eacuteste no siempre

mantiene las

mismas actitudescomportamientos

y posturasldquo




15

El inventario de evaluacioacuten de la per-

sonalidad (PAI) es una prueba que ha

demostrado su capacidad para detectar

simulacioacuten en contextos forenses Con-

tiene tres escalas que contribuyen parti-

cularmente a la valoracioacuten de la exage-

racioacuten de siacutentomas inconsistencia (INC)

infrecuencia (INF) e impresioacuten negativa

(IMN) La inminente publicacioacuten de la

adaptacioacuten al castellano de esta prueba

incrementaraacute la lista de instrumentos psi-

coloacutegicos adecuadamente baremados

en nuestro paiacutes que sirvan como fuente

de informacioacuten para objetivar el patroacuten

de exageracioacuten de siacutentomas que junto

con otros datos convergentes nos permi-

ta determinar la existencia de simulacioacuten

PRUEBAS PSICOFISIOLOacuteGICAS

La electromiografiacutea de superficie

(EMGs) es una teacutecnica uacutetil para evaluar

la respuesta global del muacutesculo y gru-

pos musculares proporcionando datos

objetivas sobre la funcionalidad la carga

de trabajo en relacioacuten con diferentes ni-

veles de esfuerzo la fatiga muscular etc

El EMGs permite valorar la existencia de

lesiones musculares o no asociadas a la

presentacioacuten de dolor intenso y discapa-cidad por lo que son uacutetiles en patologiacuteas

susceptibles de simulacioacuten de dolor croacute-

nico como cefaleas tensionales migrantildeas

siacutendrome del tuacutenel carpiano siacutendrome

cervicobraquial y ciatalgias

PRUEBAS NEUROPSICOLOacuteGICAS

La patologiacutea dolorosa cronificada y la dis-

capacidad asociada (vg esguince cervical

y cervicalgia) a menudo cursa con deacuteficits

neurocognitivos relacionados con difi-

cultades en concentracioacuten percepcioacuten y

memoria Este aspecto debe tenerse en

cuenta de forma relevante porque los si-

muladores suelen exagerar la presentacioacuten

del deterioro neurocognitivo con el fin de

mantener la imagen de discapacidad No

obstante hemos de sentildealar que la evalua-

cioacuten neuropsicoloacutegica se ha considerado enla deteccioacuten de simulacioacuten en dolor croacutenico

de forma mucho menos extensiva que en

otras patologiacuteas como el traumatismo cra-




16

neoencefaacutelico donde naturalmente resulta

la estrategia evaluativa de eleccioacuten

El rendimiento neurocognitivo en

pruebas de evaluacioacuten neuropsicoloacutegica

de los sujetos simuladores se caracteriza

entre otros patrones de ejecucioacuten por

presentar un menor porcentaje de res-

puestas correctas en los iacutetems faacuteciles o

simples que en los iacutetems medios o difiacuteciles

(rendimiento suboacuteptimo) por debajo del

nivel esperado por azar (comprobacioacuten

de validez de siacutentomas o SVT) y significa-

tivamente menor que los sujetos compro-

metidos honestamente con la realizacioacuten

de la prueba presentado ademaacutes un nivel

de deterioro maacutes severo que los pacientes

con deterioro neuropsicoloacutegico genuino

moderado o grave Es por ello que el tipo

de instrumentos neuropsicoloacutegicos quemaacutes utilizan en la deteccioacuten de simulacioacuten

se basan en el denominado ldquoefecto suelordquo

esto es pruebas sencillas pero que presen-

tan una validez aparente de mayor com-

plejidad lo que lleva a los simuladores a

sobrestimar su nivel de dificultad y a obte-

ner un rendimiento inferior al de personas

con una disfuncioacuten cerebral maacutes grave

De hecho en una encuesta realizada a

neuropsicoacutelogos expertos en evaluacioacuten

de la simulacioacuten en el contexto meacutedico

legal encontraron que aunque eran parti-

darios de usar bateriacuteas neuropsicoloacutegicas

de forma flexible Los instrumentos espe-

ciacuteficos maacutes comuacutenmente utilizados para

detectar rendimiento suboacuteptimo eran el

Test of Memory Malingering (TOMM) y el

test de los 15 items de Rey

EVALUACIOacuteN CONDUCTUALPara la evaluacioacuten conductual es impor-

tante la aportacioacuten de los diferentes pro-

fesionales que tratan al paciente ya que

no siempre eacuteste mantiene las mismas

actitudes comportamientos y posturas

ante diferentes entornos y distintos pro-

fesionales Es fundamental valorar la apa-

riencia externa la expresioacuten la postura

mantenida los gestos la mirada etc que

nos aportaran una visioacuten integral del pa-

ciente Como es loacutegico la comunicacioacuten

entre profesionales de un mismo equipo

multidisciplinar es indispensable para

valorar estas conductas Ademaacutes en al-

gunas patologiacuteas existen descritos signos

de sospecha de simulacioacuten en la explora-

cioacuten fiacutesica como es el caso de los signos

de Waddel para lumbalgia croacutenica o los

signos de Sobel en el caso de cervicalgia

croacutenica y muy uacutetiles en esguince cervical

Ninguna prueba aislada es determinan-te para el diagnoacutestico de la simulacioacuten es

la exploracioacuten e investigacioacuten cliacutenica deta-

llada la buacutesqueda de inconsistencias del

paciente en las diferentes pruebas psicoloacute-

gicas y fiacutesicas y la observacioacuten de su con-

ducta en distintos aacutembitos que aportaraacute

la convergencia de datos necesaria para

diagnosticar la simulacioacuten

N del D

Desde ldquoQuadernos de Criminologiacuteardquo

queremos agradecer tanto a los autores

como a la Fundacioacuten Mapfre su

amabilidad a la hora de permitirnos divulgar

este artiacuteculo que originariamente se publicoacute

en la revista TRAUMA Vol 20 nordm 4 octubre

diciembre 2009 donde puedes consultar las

referencias bibliograacuteficas y dos interesantes

casos cliacutenicos httpwwwmapfrecom fundacionhtmlrevistastraumav20n4

laRevistahtml




7

INTRODUCCIOacuteN

La deteccioacuten de la simulacioacuten esto es la

produccioacuten intencional de siacutentomas fiacutesicos

o psicoloacutegicos falsos o exagerados motiva-

dos por incentivos externos se fundamen-

ta en la idea central de la convergencia

de los datos que provienen de distintas

fuentes de informacioacuten entrevista historia

cliacutenica pruebas meacutedicas pruebas psicoloacute-gicas evaluacioacuten conductual etc La mejor

praacutectica cliacutenica implica el uso de criterios

diagnoacutesticos muacuteltiples en oposicioacuten a la

utilizacioacuten de un uacutenico test y de la utiliza-

cioacuten de enfoques evaluativos que incluyan

la combinacioacuten de test especializados e

indicadores de validez

El modelo biopsicosocial en el aborda-

je del dolor croacutenico hace hincapieacute en las

complejas relaciones existentes entre losfactores bioloacutegicos cognitivos afectivos

y somaacuteticos y la necesidad de estudiar-

los a fondo asiacute como sus interacciones

con el fin de entender mejor el proceso

de cronificacioacuten de las patologiacuteas cuya

principal manifestacioacuten es el dolor o cur-

san prioritariamente con dolor Desde

este modelo para evaluar correctamen-

te la simulacioacuten en dolor croacutenico ha de

hacerse desde una perspectiva multidi-mensional En este sentido KJ Bianchini

y otros autores han propuesto una serie

de estaacutendares diagnoacutesticos referidos a la

discapacidad relacionada con simulacioacuten

de dolor (Tabla 1)

Diversos estudios han tratado de de-

terminar la incidencia de la simulacioacuten

aunque resulta difiacutecil proporcionar datos

precisos debido a que existe una gran va-riabilidad en funcioacuten del campo de estudio

o la patologiacutea que se aborda (Tabla 2) Es-

tudiamos las tasas base de simulacioacuten en

nuestro paiacutes seguacuten la estimacioacuten de 161

profesionales meacutedicos observando que la

incidencia de simulacioacuten es auacuten maacutes ele-

vada que en los estudios norteamericanos

ya descritos (Tabla 3) De estos estudios se

desprende que son los trastornos aso-

ciados al dolor croacutenico los que se en-

cuentran a la cabeza de los iacutendices de

incidencia siendo el otro gran grupo

los trastornos de ansiedad y depresioacutenNo en vano el DSM-IV-TR advierte que un

aspecto a considerar en el diagnoacutestico di-

ferencial del trastorno por dolor es que el

siacutentoma o deacuteficit no sea simulado o produ-

cido intencionalmente Nuestros estudios

previos en deteccioacuten de la simulacioacuten en

patologiacutea dolorosa croacutenica nos indican

que es posible detectar estas conductas

con un protocolo adecuado

DETECCIOacuteN DE LAS CONDUCTASDE SIMULACIOacuteN PROTOCOLO

La deteccioacuten de la simulacioacuten se funda-

menta en la idea central de la conver-

gencia de los datos que provienen de

distintas fuentes de informacioacuten Cuantas

maacutes inconsistencias presente un paciente

a lo largo de la realizacioacuten de diferentes

pruebas independientes y en diferen-

tes dimensiones maacutes plausible resulta-

raacute pensar que su rendimiento refleja un

esfuerzo deliberado por dar una imagen

falsa de sus capacidades o sintomatolo-

giacutea Esta evaluacioacuten debe realizarse desde

un enfoque multidisciplinar teniendo en

cuenta la informacioacuten que puedan apor-

tar los distintos profesionales implicados

en el tratamiento del paciente La conver-

gencia de datos provenientes de diferen-tes fuentes de informacioacuten es crucial para

asegurar el diagnoacutestico de simulacioacuten

(figura 1)

ldquoLa simulacioacuten

es la produccioacuten

intencional de

siacutentomas fiacutesicos o

psicoloacutegicos falsos

o exagerados

motivados

por incentivosexternosrdquo




8




Criterio B









Criterio C









Criterio D














TABLA 1




9

TABLA 2

TABLA 3


TCE leve 385

















Ansiedad 50 233 (0-90)






10











Siacutentomas-SIMS

































(inconsistencias)









11














































































prueba que nos

permite objetivar

de forma maacutes


alteraciones

del equilibrio

en pacientes

con patologiacuteas

como el esguince

cervicalrdquo




12

















la cliacutenica




























































ldquoEn general los

simuladores

presentaraacuten

puntuaciones


de incapacidad

peor calidad

de vida y peor

estado de salud





13










































14












































































ldquoEs importante

la aportacioacuten

de los diferentes

profesionales

que tratan al

paciente porque


mantiene las


y posturasldquo




15



















































16

































































N del D










laRevistahtml




8




Criterio B









Criterio C









Criterio D














TABLA 1




9

TABLA 2

TABLA 3


TCE leve 385

















Ansiedad 50 233 (0-90)






10











Siacutentomas-SIMS

































(inconsistencias)









11














































































prueba que nos

permite objetivar

de forma maacutes


alteraciones

del equilibrio

en pacientes

con patologiacuteas

como el esguince

cervicalrdquo




12

















la cliacutenica




























































ldquoEn general los

simuladores

presentaraacuten

puntuaciones


de incapacidad

peor calidad

de vida y peor

estado de salud





13










































14












































































ldquoEs importante

la aportacioacuten

de los diferentes

profesionales

que tratan al

paciente porque


mantiene las


y posturasldquo




15



















































16

































































N del D










laRevistahtml




9

TABLA 2

TABLA 3


TCE leve 385

















Ansiedad 50 233 (0-90)






10











Siacutentomas-SIMS

































(inconsistencias)









11














































































prueba que nos

permite objetivar

de forma maacutes


alteraciones

del equilibrio

en pacientes

con patologiacuteas

como el esguince

cervicalrdquo




12

















la cliacutenica




























































ldquoEn general los

simuladores

presentaraacuten

puntuaciones


de incapacidad

peor calidad

de vida y peor

estado de salud





13










































14












































































ldquoEs importante

la aportacioacuten

de los diferentes

profesionales

que tratan al

paciente porque


mantiene las


y posturasldquo




15



















































16

































































N del D










laRevistahtml




10











Siacutentomas-SIMS

































(inconsistencias)









11














































































prueba que nos

permite objetivar

de forma maacutes


alteraciones

del equilibrio

en pacientes

con patologiacuteas

como el esguince

cervicalrdquo




12

















la cliacutenica




























































ldquoEn general los

simuladores

presentaraacuten

puntuaciones


de incapacidad

peor calidad

de vida y peor

estado de salud





13










































14












































































ldquoEs importante

la aportacioacuten

de los diferentes

profesionales

que tratan al

paciente porque


mantiene las


y posturasldquo




15



















































16

































































N del D










laRevistahtml




11














































































prueba que nos

permite objetivar

de forma maacutes


alteraciones

del equilibrio

en pacientes

con patologiacuteas

como el esguince

cervicalrdquo




12

















la cliacutenica




























































ldquoEn general los

simuladores

presentaraacuten

puntuaciones


de incapacidad

peor calidad

de vida y peor

estado de salud





13










































14












































































ldquoEs importante

la aportacioacuten

de los diferentes

profesionales

que tratan al

paciente porque


mantiene las


y posturasldquo




15



















































16

































































N del D










laRevistahtml




12

















la cliacutenica




























































ldquoEn general los

simuladores

presentaraacuten

puntuaciones


de incapacidad

peor calidad

de vida y peor

estado de salud





13










































14












































































ldquoEs importante

la aportacioacuten

de los diferentes

profesionales

que tratan al

paciente porque


mantiene las


y posturasldquo




15



















































16

































































N del D










laRevistahtml




13










































14












































































ldquoEs importante

la aportacioacuten

de los diferentes

profesionales

que tratan al

paciente porque


mantiene las


y posturasldquo




15



















































16

































































N del D










laRevistahtml




14












































































ldquoEs importante

la aportacioacuten

de los diferentes

profesionales

que tratan al

paciente porque


mantiene las


y posturasldquo




15



















































16

































































N del D










laRevistahtml




15



















































16

































































N del D










laRevistahtml




16

































































N del D










laRevistahtml

Dialnet-ProtocoloParaLaDeteccionDeLaSimulacionDelDolorEnLa-3308064

Documents

Transcript of Dialnet-ProtocoloParaLaDeteccionDeLaSimulacionDelDolorEnLa-3308064