DIARREA CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Marta Canals Riera.

R1 16/09/2014.

CONCEPTO.¿QUÉ ES LA DIARREA?

DIARREA: Aumento de la FRECUENCIA del hábito deposicional (3 o más deposiciones al día),dismunUción de la CONSISTENCIA o aumento del VOLUMEN o PESO TOTAL (>200gr al día en la dieta occidental).

PSEUDODIARREA: Aumento de la FRECUENCIA sin aumento de la consistencia.

SEGÚN TIEMPO: - AGUDA: <2-3 semanas. –CRÓNICA : >3-4 semanas. –PERSISTENTE: 2-4 semanas.

CLASIFICACIÓN

SEGÚN MECANISMO FISIOPATOLÓGICO:

1. Inflamatoria.

2. Osmótica.

3. Secretora.

4. Por alteración de la movilidad.

SEGÚN CARACTERÍSTICAS:

1. Trastorno Funcional

2. Organicidad.

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO:

1. INFLAMATORIA: 2. OSMÓTICA O MALABSORTIVA:

-CLÍNICA: Deposiciones muy frecuentes. De escaso volumen. Con moco y/o sangre. Puede: Tenesmo,fiebre y/o dolor abd intenso. No cesa con el ayuno.

-CLÍNICA: Volumen < 1L/día No sangre ni pus. Dolor en retortijón. Nula o escasa fiebre. Mejora con el ayuno.Se origina por permanencia de nutrientes con efecto osmótico.(Ingesta de elementos no absorbibles o defectos de la absorción)

-CAUSAS: 1.INFECCIOSA: Bacteriana(Salmonella, Shigella)Vírica (VIH, Adenovirus)Hongos (Cándida Histoplasma)Parasitosis (Giardia, Amebas) 2. IMFLAMATORIA: EII, colitis postinflamación, Enterocolitis pseudomembranosa. 3. FÁRMACOS.

-CAUSAS: 1.LAXANTES: Lactulosa, lactitol, sales de Mg ,fosfato. 2.EDULCORANTE: Fructosa, manitol, sorbitol. 3. INTOLERANCIA A LA LACTOSA: 1º)(INFECCIONES O CELIAQUÍA) 2º)CONGÉNITA O ADQUIRIDA.

3. SECRETORA 4. MOTILIDAD ALTERADA

-CLÍNICA: Volumen > 1L/día. Dolor en retortijón No cede con el ayuno Por transporte anómalo de líq al intestino.

-CLÍNICA: Volumen variable. No signos inflamatorios. Generalmente Indolora. No cede con el ayuno.

-CAUSAS: Laxantes estimulantes Infección intestinal enterotoxigénica. EII Hipertiroidismo Malabsorción ac.biliares y grasas. Cirugía GI Colitis linfocitaria Enfermedad Celiaca Neoplasias:- Ca. De colon - Linfoma - Vipoma - Adenoma velloso de recto - Ca. Medular de tiroides.

-CAUSAS: Impacatción fecal. Fármacos procinéticos y colinérgicos. Hipertiroidismo. Neuropatía diabética Resección ileocecal.

CARACTERISTICAS:

ORGANICIDAD FUNCIONALIDAD

< 3 meses (inicio súbito) >3 meses

Predominio Nocturno Diurna y postpandrial (No nocturna)

Continua. Persistente a pesar del ayuno

Cede con el ayuno

Heces con sangre, esteatorreicas o >400 ml/día

Líq o semilíq +/- sensación de urgencia

Pérdida peso <5kg Pérdida peso <5kg

Fiebre, adenopatáis, hepatoeplenomegalia, masa abd.

BEG. No signos ni síntomas de alarma.

Elevación VSGDisminución-Hb (anemia,macrocitosis) -Alb (hipoproteinemia)

Normalidad analítica y coprocultivo.

AF: Cáncer, pólipos colorectales, celiaquía y EII.

¿ORIGEN ANATÓMICO?

INETSTINO DELGADO-COLON DERECHO

RETSO COLON, RECTO Y SIGMA

Frecuencia escasa o mod Muy frecuente

Volumen abundante Volumen escaso

Dolor cólico con borborigmos y/o dolor periumbilical

Dolor hipográstrico que cede tras la deposición.

Clara Oscura

Acuosa / espumosa / jabonosa /grasienta o brillante

MOCO

Sin sangre Con sangre

ANAMNESIS DETALLADA1. ANTECEDENTES PERSONALES

2. ANTECEDENTES FAMILIARES

3. ENFERMEDAD ACTUAL / ASPECTO DE LAS HECES

4. EXPLORACIÓN

5. SIGNOS DE ALARMA

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

7. FÁRMACOS

1.ANTECEDENTES FAMILIARES:

1. EII

2. ENF. CELIACA.

3. NEOPLASIAS INTESTINALES O ENDOCRINAS.

PERSONALES:

1. FARMACOS O LAXANTES

2. TOXICOMANIAS.

3. ENF.SISTÉMICAS.

4. FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS (Viajes, comidas en restaurantes,enf.familiares o ámbito cercano)

5. CIRUGIA GI PREVIA O RT.

ENFERMEDAD ACTUAL INICIO. Agudo o gradual

TIEMPO DE EVOLUCIÓN

PATRÓN. Continua o intermitente

CARATERÍSTICAS DE LAS HECES.

1. ACUOSAS: Enterotoxinas, tumores prod d hormonas y laxantes

2. PASTOSAS Y MALOLIENTES: malabsorción

3. ACOLIA: Colestasis

4. SANGRE: EII, Infecciones,neoplasias,hemorroides,isquemia.

5. MUCOSIDAD: laxantes abuso, Adenoma velloso distal.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Dolor abd, pérdida de peso,inontinencia..

RELACIÓN CON LOS ALIMENTOS Y RESPUESTA AL AYUNO.

EXPLORACIÓN FÍSICA:Clave para signos de alarma y estado paciente

PIEL Y MUCOSAS:

1. Palidez (Anemia), Eritema (Glucagonoma,Mastocitosis), hiperpigmentación (Esprúe celiaco, Whippel o Addison) .Hiperqueratosis (Def vit A)

2. Dermatitis herpetiforme (Celiaquía)

3. Rubefacción facial: Sd.Carcinoide, Vipoma o feocromocitoma.

4. Eritema nudoso y Pioderma gangrenoso:EII

5. Glositis (Def Vit B12,folato o Fe en Sd.malabsorción), Aftas orales o queilitis.

ADENOPATIAS. VIH, Linfomas.

Palpación tiroides

AUSCULTACIÓN CARDíACA: soplos en sd.carcinoide o taquicardia.

ABDOMEN: hepatomegalia (M1), Ascitis (Enteropatías pierde prot), Masa.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

INSPECCIÓN ANORECTAL. Fístulas, fisuras, úlceras.

EXPL. NEUROLÓGICA: Neuropatía periférica (DM o Déf Vit B12), Demencia (pelagra), Temblor distal (Hipertiroidismo), Disautonomía (DM, Amiloidosis).

EXTREMIDADES: Atritis, Edemas, Acropaquia.

SIGNOS DE ALARMA:

1. Inicio en >50 años

2. Exploración física anormal. Adenopatías, megalias o masas abdominales.

3. Síntomas nocturnos

4. Fiebre

5. Pérdida e peso no intencionada

6. Anemia

7. Sangre en heces

8. AF de cáncer colorectal, EII, Enf celiaca.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ESTUDIO INICIAL EXAMEN DE HECES FASE DE ESTUDIO

ANALÍTICA GENERAL: BQ (función renal,hepática,ferrica,B12,acido fólico).hemograma, recuento leucocitario, T.protrombina,VSG y PCR, TSH, Ca y P, Proteinograma.

MACRO:-acuosas: Secretora-pastosas: osmótica-indiferente: motora

ENDOSCOPIA:-colonoscopia (cribado u organicidad)-sigmoidoscopia (jóvenes)-Endoscopia digestiva alta.

INMUNIDAD: Ac Antiendomesio Ac antitransglutaminasa Ac Antigliadina Ac neutrofílico

MICRO:a)Huevos y parasitosb)Sangre oculta (Neo o proceso inflamatorio)

RADIOLOGIA BARITADA:-rendimiento inferior.-útil para int.delgado y colon ascendente.

SEROLOGIA DE YERSINIA , CMV, VIH

COPROCULTIVO:Germenes enteroinvasivos:

Salmonella,shigella,Yersinia,Cl.Difficille,Campylobacter.

MARCADORES TUMORALES: CEA y alfafetoproteina

TRATAMIENTO:

DEBE SER ETIOLOGICO

SINTOMATICO EN 3 SITUACIONES:

1. Inicial hasta obtener diagnóstico

2. Cuando postpruebas no se llega a dx definitivo

3. No hay tto específico o efectivo

URGENTE: RIESGO VITAL POR DESHIDRATACIÓN O MALNUTRICIÓN.

TRATAMIENTO:NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO

REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS:Ojo con bebidas hiperosmolares que pueden perpetuar.

SINTOMÁTICO:A) LOPERAMIDA: Causa funciona 4mg seguidos de 2mg post cada deposición. Máx de 8mg/día 5 días.B) SUSTANCIAS ABSORVENTES:-Salvado de trigo,Plántago o psilio.

DIETÉTICO:-Exclusión de alimentos con lactosa (excp yogurt coniene betagalactosidasa)

-Dieta sin gluten-Dieta rica en prot y pobre en grasas.-Aporte de vitaminas-Evitar alimentos que aceleran el tránsito: sorbitol,cafeína,alcohol y grasas.

ORGÁNICO: tratamiento de la etiología de base.

OTROS FÁRMACOS:

PROBIÓTICOS

SUCRAFALTO

OCTEÓTRIDA

RESINCOLESTIRAMINA

ANTIBIOTICOS

IBP

INDOMETACINA

AMINOSALICILATOS,CORTICOIDES,INMUNOSUPRESORES

A2-ADRENÉRGICOS.(Clonidina,lidamidina)

OPIOIDES

INHIBIDORES ENCEFALINASAS

ANTAGONISTAS RECEPTORES H1-H2

URGENCIA A LA VISTA!¿Cuándo DERIVAR?

-SINTOMAS DE ALARMA

ALTERACION DEL ESTADO GENERAL

SOSPECHA ETIOLOGIA GRAVE (NEOPLASIAS..)

BIBLIOGRAFIA:

Guia de actuación en atención primaria. SEMFYC 4ª Edición

Guía Clínica de diarrea crónica. www.fisterra.com

Gastroenterología y hepatología. Joaquin Berenguer.Editorial Elsevier.3ª Edición.

Manual AMIR Aparato Digestivo.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!!

Marta Canals Riera R1 C.S Santa Ponsa 2014.