RESUMEN

La diarrea se define como el aumento de la masa, de la frecuencia de evacuación o de la

mayor fluidez de las heces, pueden contener moco, pus, sangre o una cantidad excesiva

de grasa.

En una primera aproximación podemos referirnos a la constipación como la dificultad

de evacuar heces en forma espontánea con características normales y de cantidad

suficiente, acompañada o no de dolor en la región anal.

La diarrea de origen rectal por lo común es de escaso volumen y está acompañada por

los síntomas descritos. La constipación de origen rectal suele deberse a discinesias

rectal; se observa en los ancianos, en pacientes con accidente cerebrovascular y en

enfermos crónicos debilitados.

La diarrea al igual que la constipación o estreñimiento, no es una enfermedad en sí, sino

un síntoma de un trastorno cuya gravedad depende de la causa que lo origine.

Hablaremos sobre estos dos síntomas, sus causas, sus formas de presentación, y lo

referente a los mismos desde el punto de vista semiológico,  los cuales tienen una gran

importancia para dar con el diagnóstico correcto del trastorno que los está produciendo.

DIARREA Y CONSTIPACION

DIARREA

La diarrea es la expulsión de heces de escasa consistencia, pastosas o liquidas,

generalmente en evacuaciones de frecuencia muy superior a la normal.

La causa de la diarrea es una alteración en el paso de los alimentos por el tubo digestivo,

sobre todo por el colon. En esta zona, la velocidad del contenido intestinal esta

acelerada, impidiendo la normal absorción de líquidos. Las diarreas pueden

diferenciarse por su duración, denominándose agudas cuando persisten menos de un

mes y crónicas cuando superan este lapso de tiempo.

Las principales causas de las diarreas agudas son las infecciones bacterianas o víricas;

las intoxicaciones por venenos químicos (arsénico, plomo); los alimentos irritantes o

tóxicos (ciertas setas); los medicamentos (laxantes, antibióticos); la alergia a

determinados alimentos, y las alteraciones psíquicas.

En cuanto a las diarreas crónicas, la causa más frecuente residen en trastornos del tubo

digestivo a diversos niveles; estomago (cáncer, complicaciones postoperatorias),

intestino delgado (enfermedad de Crohn, enfermedad de mala absorción, infecciones) o

colon (colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer).

La diarrea aguda suele aparecer súbitamente, acompañada de dolores intestinales, y, a

veces, de fiebre y nauseas o vómitos. La diarrea crónica suele tener un comienzo

progresivo, alterando el estado nutritivo del paciente y acompañándose de los síntomas

propios de la enfermedad causal.

El tratamiento de las diarreas agudas consiste en reposo, dieta adecuada y medicación.

En las diarreas crónicas debe tratarse específicamente la afección causal.

Localización de la diarrea

- Diarrea alta: Es propia de enfermedades que afectan el intestino delgado y el

colon proximal. Sus características son:

De gran volumen

Acuosa

Clara

Sin sangre

Fétida

Grasosa

Lientérica (presencia de alimentos no digeridos).

- Diarrea baja: Afecta principalmente el recto, colon descendente y colon

sigmoides. Sus características son:

Pequeño volumen

Sanguinolenta y a veces con moco

En casos extremos presenta esputo rectal

Paciente sufre tenesmo rectal

Dolor en el cuadrante inferior izquierdo.

Numero de las evacuaciones:

- Diarrea de mediana intensidad: de 3 – 6 veces diarias.

- Diarrea severa: de 8 – 12 por día.

- Diarrea intensa: de 20 – 30 por día.

Enfoque diagnostico

Depende fundamentalmente de si ésta es aguda o crónica, ya que las etiologías, los

métodos diagnósticos a emplear, el pronóstico y el tratamiento son distintos. Las agudas

son más frecuentes en los viajeros y también se pueden ver en pacientes internados. En

las crónicas, el primer paso es reconocer si su origen es funcional u orgánico.

- Diarreas Agudas

Anamnesis

Es importante conocer la duración de los síntomas, y el haber padecido molestias

similares. Deben investigarse las sospechas de deshidratación, como mareos al

incorporarse o debilidad. Los pacientes con diarrea infecciosa suelen tener dolor

abdominal, fiebre y las deposiciones pueden ser acuosas, de color marrón, o

sanguinolentas.

Los vómitos sugieren ingestión de comida con toxinas preformadas, como la que poseen

Staphylococcus Aureus o Clostridium perfringens. Los parasitos que no penetran en la

mucosa intestinal, como Giardia lamblia y los criptosporidios, solo causan síntomas

leves como diarrea pastosa, distensión abdominal y ausencia de fiebre.

En ocasiones los pacientes se encuentran más comprometidos y presentan fiebre alta,

escalofríos, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En estos casos se debe pensar en

Salmonella o Shigella, que invaden la mucosa intestinal y provocan inflamación

intestinal importante.

Otros agentes, como Clostridium difficile o E. Coli enterohemorrágica, producen igual

cuadro clínico a través de citotoxinas. La diarrea acuosa sin compromiso general

importante es característica de organismos que invaden superficialmente el epitelio

intestinal, como los virus (Rotavirus, virus Norwalk y otros).

Examen Físico

Una evaluación cuidadosa del estado de hidratación es importante, ya que la

deshidratación es la mayor causa de morbilidad de la diarrea aguda infecciosa. El

aumento de la frecuencia cardiaca y la presencia de hipotensión arterial ortostatica

indican pérdida importante de volumen.

La fiebre alta sugiere infección por un microorganismo invasivo. La disminución de la

motilidad intestinal con ausencia de ruidos hidroaéreos es un sino de gravedad. Algunos

tipos de gastroenteritis virales están acompañados por erupción en la piel. La infección

por Salmonella typhi pueden asociarse con máculo-pápulas en el tronco.

Exámenes complementarios

La diarrea aguda infecciosa por lo común se autolimita, y en consecuencia los exámenes

complementarios y el tratamiento con antibióticos se recomienda solo en pacientes con

cuadros infecciosos graves. En estos casos es conveniente realizar un examen

microscópico de la materia fecal en busca de leucocitos polimorfonucleares y hematíes.

La materia fecal de las diarreas agudas infecciosas producidas por microrganismos que

invaden e inflaman la mucosa intestinal suele tener abundantes leucocitos. Se

recomienda realizar hemocultivos (2 muestras) y cultivo de materia fecal.

Cuando la diarrea es sanguinolenta y dura más de 10 días, conviene indicar una

sigmoidoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia del colon.

- Diarreas Crónicas

Los pacientes que tienen diarrea durante más de cuatro semanas serán considerados

como portadores de enfermedad que producen diarreas crónicas. El primer paso, es

intentar diferenciar las causas funcionales de las orgánicas.

Los pasos para el estudio de la diarrea crónica son, en primer lugar, una historia y un

examen físico completo.

Los estudios de laboratorio iniciales serán hemograma, eritrosedimentacion, creatinina,

hepatograma, proteinograma, ionograma plasmático, calcemia, fosfatemia, tiempo de

protrombina y determinación de tirotrofina y tiroxina libre.

Si la diarrea es voluminosa (mayor de un litro por día) o existen hipopotasemia se

solicitaran determinaciones de polipeptido intestinal vasoactivo, calcitonina, histamina y

sustancia P. en caso de que haya accesos de enrojecimiento facial, se determinara acido

5-hidroxiindolacetico en orina.

El estudio parasitológico y la investigación de grasa cuantitativa en la materia fecal y la

fibrocolonoscopia con biopsia de colon son exámenes de rutina.

Si a pesar de todos estos estudios la causa no se encuentra, los próximos pasos serian,

enteroclisis, tomografía computarizada de abdomen, ileocospia y análisis del aire

espirado para la investigación de sobrecrecimiento bacteriano.

Si no puede determinarse una causa de diarrea orgánica luego de estos estudios, se

establece el diagnostico de diarrea idiopática.

CONSTIPACIÓN

La constipación consiste en la dificultad para eliminar las heces. Este impedimento se

puede manifestar a través de deposiciones escasas, difíciles de expulsar  o demasiado

infrecuentes.

En las personas que padecen este trastorno, la evacuación del intestino se produce

menos de tres veces por semana y puede resultar un momento difícil y hasta doloroso.

La constipación no es considerada una enfermedad en sí, sino un síntoma,

cuyas causas en general son de carácter funcional y están relacionadas con factores

dietéticos, sociales y emocionales.

- Constipación extracolónica

La función del colon o el recto se ve afectada por factores ajenos a ellos.

Hábitos dietéticos: Una dieta pobre en fibras modifica las características de la materia

fecal, aumentando su consistencia y disminuyendo su volumen, lo que hace que el

tránsito intestinal sea más lento. Esta es la causa más común de constipación. Tal

situación se previene con el consumo de por lo menos 12 gramos de fibras por día. Otro

factor dietético que influye es la escasa ingesta de líquidos. Los pacientes con trastornos

de la alimentación, como la anorexia suelen manifestar constipación.

Medicamentos: La lista de medicamentos capaces de producir constipación es larga: los

anticonvulsivos, anticolinérgicos, antipsicóticos, diuréticos, entre otros son parte de los

que más comúnmente la ocasionan.

En la mayoría de los casos el mecanismo por el cual los fármacos provocan

constipación es por disminución del tránsito colónico. La estimulación crónica por el

abuso de laxantes produce una dependencia que resulta en constipación al suspender o

disminuir su uso.

Endocrino-metabólicas: La hipercalemia y la hipopotasemia producen constipación

debido a la disminución del tránsito colónico por interferencia del peristaltismo en la

pared del intestino. Los pacientes diabéticos pueden sufrir de constipación por

neuropatía autonómica asociada. La constipación del embarazo es mediada por la

relajación del musculo liso intestinal, por los altos niveles de progesterona.

Enfermedades neurológicas: Cualquier lesión neurológica, desde el cerebro hasta los

plexos nerviosos del intestino, pueden causar constipación.

- Constipación mecánica

Se refiere a alteraciones estructurales del colon, recto o ano que dificultan el pasaje de la

materia fecal y, si bien siempre debe ser sospechada, no es una categoría frecuente de

constipación.

Los elementos que deben alertar sobre la presencia de este tipo de constipación son:

constipación reciente y persistente, edad mayor de 50 años, antecedentes familiares de

cáncer de colon, haber padecido pólipos colónicos, presencia de pérdida de peso, de

hematoquecia y heces acintadas.

- Constipación funcional

Corresponde a aquellas causas que no se incluyen en los dos tipos anteriores. Esta se

divide en tres categorías:

Transito colónico lento.

Disfunción del piso pelviano

Síndrome del intestino irritable

Transito colónico lento es un trastorno idiopático de la motilidad colónica, en el que el

pasaje de la materia fecal esta incrementado de manera anormal siendo el colon

anatómicamente normal.

El transito colónico normal varía entre 18 – 72 horas (media 35). La fisiopatología sería

un trastorno de los plexos mientéricos, y puede formar parte de un trastorno motor

gastrointestinal generalizado como la seudodestrucción intestinal crónica idiopática. Esa

categoría también se refiere como inercia colónica por la marcada reducción de la

motilidad del colon.

Disfunción del piso pelviano hay una incoordinación de los músculos del piso pelviano,

con un falla en la relajación de los músculos puborrectales o una contracción paradójica

del esfínter anal, lo cual dificulta el pasaje de la materia fecal por el recto y el ano. Otros

nombres con los que se denomina esta entidad son: anismo, síndrome puborrectal, piso

pelviano espástico o trastornos de la evacuación.

Síndrome del intestino irritable es un trastorno gastrointestinal muy frecuente con

ausencia de patología demostrable; si bien hay criterios para definirlo, es un diagnóstico

de exclusión.

La constipación puede ser un síntoma predominante, al igual que el dolor abdominal.

Aunque su fisiopatología no se conoce, podría haber una disfunción de la regulación

neuroentérica.

Diagnostico

Anamnesis

En la mayoría de los pacientes, la constipación crónica es del tipo funcional y por lo

general no existen otras manifestaciones.

Se debe interrogar sobre la presencia de síntomas asociados, como dolor abdominal, que

sugiere síndrome del intestino irritable, o dolor en la región anal, en la fisura anal.

Se debe investigar sobre la existencia de elementos de alerta, indicativos de un trastorno

orgánico peligroso, como por ejemplo, una neoplasia. Estos elementos son: constipación

resiente y persistente, pérdida de peso, hematoquecia, anemia, antecedentes personales

de pólipos colónicos y familiares de cáncer de colon.

De todos estos, el más importante es quizás el momento de comienzo de la constipación,

siempre, ante un inicio reciente, se debe descartar una patología orgánica significativa.

La presencia de constipación de dos o más años de evolución da un límite de seguridad

para descartar una patología maligna.

La práctica por parte del paciente de maniobras digitales sobre el ano o perianales, y la

necesidad de asumir posiciones inusuales durante la defecación orientan hacia una

disfunción del piso pelviano.

Si el paciente experimenta una sensación de lleno a nivel rectal, eso puede indicar

prolapso rectal, intususcepción o rectocele.

Se debe investigar sobre el uso de medicamentos causantes de constipación y su

relación temporal ente el inicio del tratamiento y la aparición de la constipación. No se

debe dejar de indagar sobre enfermedades sistémicas, neurológicas y sobre los hábitos

dietéticos.

Examen físico

Al realizarlo, es importante evaluar la presencia de distensión abdominal, timpanismo,

dolor o materia fecal en el colon. En el periné, el ano y el recto se deben buscar:

hemorroides, prolapso mucoso y fisuras. La pérdida del reflejo cutáneo-anal sugiere

lesión sacra. En el tacto rectal se evalúa el tono del esfínter, la presencia de dolor,

masas, estenosis, la contracción voluntaria y la respuesta al pujo de los músculos

puborrectales, en busca de contracción paradójica o anismo, y por último el descenso

del periné al realizar esfuerzo. El descenso normal es de 2 – 4 cm en decúbito lateral

izquierdo; si es menor, indica falla en la relajación del piso pelviano, y si es mayor

puede sugerir obstrucción.

Exámenes complementarios

Estudios de laboratorio son útiles cuando se solicitan, basándose en la historia clínica,

para investigar una posible causa sistémica y detectar algún dato de alarma. Los más

comunes son hemograma completo, glucemia, creatinina, calcio y potasio.

Colon por enema con bario sirve para descartar causas estructurales y por lo general se

indica en pacientes jóvenes (menor de 40años).

Colonoscopia se utiliza para excluir alteraciones estructurales y se prefiere con respecto

al colon por enema, ante la presencia de hematoquecia, anemia, o antecedentes

familiares de cáncer de colon, estenosis o lesiones mucosas.

Estudio del tiempo de transito colorrectal evalúa el tránsito colónico por medio de 24

marcadores radioopacos ingeridos en capsulas de gelatina. Al quinto día se realiza una

radiografía simple de abdomen, y se diagnostica tránsito lento cuando más del 20% de

los marcadores permanecen en el colon o en el recto. Si se localizan en el recto sugieren

disfunción del piso pelviano, mientras que si predominan en el colon derecho, determina

inercia colónica.

Enfoque diagnóstico

En la mayoría de los pacientes que consultan por constipación, luego del interrogatorio

y el examen físico completos no se identifica una alteración estructural colorrectal o un

proceso sistémico subyacente, y la causa más común es el hábito dietético, seguido de

factores psicológicos.

En la minoría de los pacientes que no mejoran, aun después de haber sido descartada

una alteración estructural colorrectal (colon por enema o colonoscopia), se asume que

existe una constipación crónica grave idiopática intratable y es preciso someterlos a

otros estudios. Si el tiempo de tránsito colorrectal es prolongado, debe considerarse la

inercia colónica, si además se comprueba esfuerzo defecatorio o permanencia de los

marcadores radioopacos en la unión colorrectal, es necesario proseguir con estudios que

evalúen la función del piso pelviano.

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