DIARREA Y

DESHIDRATACIÓN

UTE

PӔDIATRICS . V

MA Hinojosa – 2016- mahinojosa45@hotmail.com

http://www.slideshare.net/MAHINOJOSA45/diarrea-y-deshidratacion2014-41281612

• El agua desempeña también un papel

importante en la descomposición

metabólica de moléculas tan esenciales

como las proteínas y los carbohidratos.

• Este proceso, llamado hidrólisis, se

produce continuamente en las células

vivas.

EL AGUA EN LA VIDA

70-80 %

LIQUIDOS

60%

LIQUIDOS

CONTENIDO DE AGUA

CORPORAL POR EDAD

CONTENIDO DE AGUA

CORPORAL POR EDAD

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Fetal

Nac 6

m12

m36

m

6año

s

12 a

ños

15-1

8 a

Adulto

ACT %

LIC %

LEC %

•ACT= Agua Corporal Total. LIC= Líquido IntraCelular. LIC= Líquido ExtraCelular

•Mayor proporción de grasa en ♀ que en ♂ = < contenido de agua

% peso c

orp

ora

l

CONTENIDO DE AGUA CORPORAL POR EDAD

% de agua en el feto y el RN

Semana 12 a 14 95%

Semana 32 80%

Recién nacido 78%

• Mayor proporción de grasa en ♀ que en ♂

= < contenido de agua

CONTENIDO DE AGUA

CORPORAL POR SEXO

Edad Liq. Extrac. Liq. Intrac. % Agua total

0 - 1 d 43.9 35.1 79

1 - 10 d 39.7 34.3 74

1 - 3 m 32.2 40.1 72.3

3 - 6 m 30.1 40.0 70.1

6 - 12 m 27.4 33.0 60.4

1 - 2 a 25.6 33.1 58.7

3 - 5 a 21.4 40.8 62.2

5 - 10 a 22.0 39.5 61.5

10- 16 a 18.7 39.3 58.0

CONTENIDO DE AGUA CORPORAL

Distribución del agua corporal

CONTENIDO DE AGUA CORPORAL

% de agua total en compartimientos

Agua intracelular 35 a 40

Agua extracelular 20 a 25

intersticial 15

plasma 4.5 a 5

transcelular 1 a 3

METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL

Solutos principales.

Espacio extracelular:

– Cationes: sodio.

– Aniones: cloro y bicarbonato.

Espacio intracelular:

– Cationes: potasio y magnesio

– Aniones: fosfatos orgánicos y proteínas

METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL

Diferencias entre el recién nacido y el lactante

MENOR DE UN AÑO con el adulto.

• Mayor contenido corporal de agua

• Mayor proporción de agua extracelular

• Mayor metabolismo energético

• Mayor intercambio de agua en relación al peso

• Mayores pérdidas insensibles

• Mayor rapidez de intercambio de agua

transcelular.

METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL

LIQUIDOS CORPORALES

INTRACELULAR

PL

AS

MA

INT

ER

ST

ICIA

L

TR

AN

SC

EL

UL

AR

TE

JID

OS

DISTRIBUCION ANTES DE LOS 3 AÑOS

Pérdidas excesivas (vómito y diarrea)

Aporte insuficiente (agua y electrólitos)

Trastornos renales

Trastornos de regulación pulmonar

Trastornos neurológicos

Trastornos endócrinos

Mixtos.

Causas principales de

desequilibrio hidroelectrolítico.

DESHIDRATACIÓN

• La diarrea causa deshidratación que afecta a mil millones de niños < de 5 años por año en el mundo.

• De ellos MUEREN 3.000.000 de niños por año.

• La DIARREA CONSTITUYE AUN LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD INFANTIL EN ALGUNOS PAISES POBRES. En Ecuador está todavía entre las 10 primeras causa de mortalidad y morbilidad en menores de cinco años

Diarrhea is defined as production of at least 200g

of stool per day. However, accurate measurement

of stool mass is impractical and is most often used

only in clinical trials. A more functional definition of

diarrhea is an increase in stool frequency and

liquidity compared to the patient's usual bowel

habit. Diarrhea is generally classified as acute if it

lasts no more than 14 days, persistent if longer

than 14 days, and chronic if longer than 30 days

Matthew T. Oughton, MD, FRCPC, Andre Dascal, MD, FRCPC. Acute Infectious Diarrhea.

Bope: Conn's Current Therapy 2011, 1st ed.Copyright © 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier

DIARREA: CONCEPTO

ETIOLOGÍA:

DIARREA POR EDAD

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA

Rotavirus infections (the most common identifiable viral cause of gastroenteritis in all

children) account for 28% of all deaths caused by diarrhea among children younger

than 5 yr of age. Page 1854 Part XVIII ◆ The Digestive System. Chapter 340.Zulfiqar Ahmed Bhutta. Acute

Gastroenteritis in Children in Kliegman´s: Nelson Textbook of Pediatrics. 20th Ed 2016

0

50000

100000

150000

200000

Mortalidad ≤ 5 a. Mundial en 2010

Shigella

Ecoli

ECET

Rotavirus

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA

En las últimas dos décadas la diarrea ha disminudo

de 3.4 a aproximadamente 2.9 episodios por niño

por año y esto cuenta como un estimado de 23

millones de DALY-niñez.

Murray CJL, Vos T, Lozano R, et al: Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases

and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease

Study 2010, Lancet 380(9859):2197–2223, 2013.

Walker CLF, Rudan I, Liu L, et al: Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea,

Lancet 381(9875):1405–1416, 2013.

Page 1854 Part XVIII ◆ The Digestive System. Chapter 340.Zulfiqar Ahmed Bhutta. Acute

Gastroenteritis in Children in Kliegman´s: Nelson Textbook of Pediatrics. 20th Ed 2016

FISIOPATOLOGÍA DE LA

DIARREA

FISIOPATOLOGÍA

DIARREA SECRETORA

• es el resultado del movimiento neto de

agua y electrólitos desde la mucosa

intestinal hasta el lumen, y cuyo volumen

excede los 10 mL/kg/día y cuya

osmolaridad es similar al plasma.

• es una diarrea acuosa abundante que

produce deshidratación con trastornos del

equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico

DIARREA SECRETORA

PRO BLEMA

• DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN

• SECRECIÓN INCREMENTADA

• ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE ELECTROLÍTICO

HE CES

• LÍQUIDAS

• MALABSORCIÓN DE SALES BILIARES

• OSMOLARIDAD NORMAL

CAU- SAS

• COLERA, E COLI TOXIGÉNICA,VIP, NEUROBLASTOMA,

• CLOSTRIDIUM DIFFICILE, CRIPTOSPORIDIOSIS (SIDA)

DIARREA OSMÓTICA

• La diarrea osmótica es aquélla que se

produce por un incremento de

carbohidratos en el lumen intestinal, como

consecuencia de lesiones en forma de

parches en las vellosidades intestinales.

DIARREA OSMÓTICA

PRO BLEMA

• Mala digestión

• Defectos del transporte

• ingestión de sustancias no absorbibles (Mg, sorbitol)

HE CES

• Líquidas, ácidas, no leucocitosis

• Presencia de sustancias reductoras

• Osmolaridad incrementada

CAU- SAS

• Deficiencia de Lactasa, malabsorción de glucosa, galactosa, uso de laxantes, consumo de sorbitol

ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS

ETIOLOGÍA:

DIARREA POR EDAD

ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS

09/02/2016 27

1. INFECCIONES VIRALES

ROTAVIRUS

• Vómitos, Fiebre, dolor abdominal

• SS: Diarreas acuosas de tres a nueve días.

• Incubación: 1 a 3 días

• Menores 5años. 1ª infección entre 3 y 24 m

NORWALK Escuelas, guarderías, restaurantes, etc).

Mayores de 6 años. Duración: 1 a 2 días

ADENOVIRUS Similar.

Incubación: 8 a 10 días., Dura: 5 a 12d

09/02/2016 28

2. INFECCIONES BACTERIANAS

• Patógenos

enterotoxigénicos:

S. Aureus

Bacilus cereus

Clostridium perfringens

Vibrio cholerae

La diarrea es acuosa y generalmente de volumen importante.

Presenta nauseas y vómitos.

No hay síntomas sistémicos (fiebre o mialgias), ni evidencia de irritación local (tenesmo o eritrocitos y leucocitos en heces).

Las toxinas pueden ser producidas en el intestino por las bacterias infectantes o ser ingeridas como tales.

Estas infecciones son altamente benignas excepto por la acelerada perdida de líquidos.

ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS

09/02/2016 29

2. INFECCIONES BACTERIANAS • Patógenos invasivos: E. coli

Shigella

Salmonella

Campylobacter

C. difficile

Diarrea de pequeño volumen, con deposiciones mucosas.

Signos de inflamación del intestino, con cólicos y dolor abdominal importante.

El examen de las deposiciones revela leucocitos, eritrocitos, y con frecuencia sangre microscópica

Signos sistémicos como fiebre, mialgias y artralgias

ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS

09/02/2016 30

3. INFECCIONES POR PROTOZOARIOS

Cryptosporidium

Giardia Lamblia

Entamoeba histolitica

La mayoría de los casos de infección por Cryptosporidium, Giardia, o Entamoeba ocacionan cuadros clínicos oligo o asintomáticos.

Cryptosporidium causa el 5-15% de las entiritis pediátricas agudas. Produce perdida de peso, cólicos, anorexia y malestar. Duración 2 semanas.

Giardia se encuentra en aguas contaminadas y se trasmite persona a persona.

Entamoeba provoca desde diarrea leve hasta colitis severa con múltiples deposiciones sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal severo (disentería amebiana)

ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS

09/02/2016 31

4. REACCIÓN A MEDICAMENTOS Es un cuadro con distintos

niveles de severidad que puede llegar desde la aceleración del transito que revierte con la suspensión del tratamiento hasta la existencia de colitis pseudomembranosa con fiebre alta como complicación.

Un porcentaje bajo son por colitis pseudomembranosa por c. Difficcile.

Afecta preferentemente a pacientes debilitados, mujeres, quemados,postquirúrgicos.

Incluso un curso corto de atb y por cualquier vía es capaz de desarrollarla.

Antibióticos y antiácidos (Mg)

ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS

09/02/2016 32

5. MALABSORCIÓN es una incapacidad para absorber los alimentos en el intestino delgado

1. Enfermedad celíaca:

intolerancia al gluten:

trigo, centeno, la

cebada

2. Intolerancia a la

Lactosa:

3. Intestino corto:

postquirúrgica

ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS

Clínica de la deshidratación:

Deshidratación leve.

Signos leves

Llanto sin lágrimas

Sequedad moderada de mucosas

Sed

Deshidratación moderada

Signos:

Tensión disminuida de fontanela anterior

Ojos hundidos

Pérdida de turgencia de la piel.

Oliguria

Irritabilidad

Sediento

Taquicardia

Hipotensión arterial

Llenado capilar 3” o menos

Deshidratación grave (choque)

Signos severamente marcados

• Anuria

• PLIEGUE ≥ 2”.

• Sopor, coma o convulsiones

• Polipnea

• Taquicardia

• Hipotensión arterial severa o no detectable

• Datos de colapso vascular (cianosis generalizada, piel marmórea y fría) palidez generalizada

Llenado capilar lento ( 3” a 10” ).

EVALUACIÓN GENERAL

SIGNO DESH. LEVE DESH. MODERADA DESH.

GRAVE

PULSO NORMAL DISMINUIDO FILIFORME

FC NORMAL AUMENTADA AUM.+

PIEL TURG. NORMAL PLIEGUE < 2” PLIEGUE > 2”

MUCOSAS MOD. SECAS SECAS MUY SECAS

OJOS NORMAL ALGO HUNDIDOS HUNDIDOS

LLENADO

CAPILAR

< 2” 2 A 3 ” 3 A 10”

MENTAL NORMAL INQUIETO IRRITABLE LETARGIA

ORINA DISM. <2ml/Kg/h <1 ml /kg/h

SED ALGUNA BEBE ÁVIDAMENTE BEBE MAL O

NO PUEDE

T. ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA

FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA DEPRIMIDA +

Pérdida Proporcional de Agua.

Grado

deshidratación

Lactantes Niños mayores

de 1 año

Grado I

(leve)

3 al 5%

30-50 ml/kg

3%

30 ml/kg

Grado II

(moderada)

6 al 10%

60-100 ml/ kg

6%

60 ml/kg

Grado III

(grave) 11 al 15%

110-150 ml/kg

9%

90 ml/kg

Características de los signos de deshidratación en por

lo menos un 5% (niños de entre 2 semanas y 15 años)

* Líquidos de mantenimiento:

Neonatos: 70-80 mL/k/x/día

Lactantes: 100 -130 mL/k/x/día

Cualquier edad(excepto RN):

1,000 -1,600 mL/m2 SC/día.

*Resultante de restar agua de oxidación a los

egresos totales diarios de acuerdo a la edad.

Requerimientos mínimos de agua.

Natremia Osmolalidad

mEq/L mOs/L

Isotónica 130-150 290- 310

Hipotónica - 130 - 290__

Hipertónica + 150 + 310__

TIPOS:

Primera + frecuente

• Diarrea de corta evolución

• Niño eutrófico generalmente

• Pérdidas isotónicas por heces

• Pérdida de agua solo del espacio extracelular

• Habitualmente signos leves de deshidratación

• Natremia y osmolaridad normales.

Deshidratación isotónica.

Segunda + frecuente

• Diarrea recurrente o de larga evolución

• Se presenta más en niños desnutridos

• Manejado previamente con agüitas

• Pérdidas hipertónicas por heces

• Pérdida de líquido del EEC y además paso del mismo al EIC

• Signología neurológica y de desequilibrio metabólico

• Pueden presentar estado de choque

• Natremia y osmolalidad bajas.

Deshidratación hipotónica.

Tercera + frecuente

• Habitualmente niño “gordo” y alimentado con fórmula y comidas ricas en sodio

• Pérdidas hipotónicas por heces

• Alteración de los tres compartimientos por salida de agua del espacio IC al EC

• Choque y convulsiones, coma.

• Acidosis

• Alteraciones de iones específicos (Ca, Mg, K, etc)

• Natremia y osmolaridad altas.

Deshidratación hipertónica.

DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA

COMPLICACIONES:

HEMORRAGIA

CEREBRAL

Na > 150

REHIDRATACION

• MEJOR ORAL QUE PARENTERAL

REHIDRATACION

•SUERO ORAL

• El descubrimiento de que el

transporte de sodio y el de

glucosa van unidos en el

intestino delgado de manera

que la glucosa acelera la

absorción de agua y solutos

fue posiblemente el avance

médico más importante de

este siglo.

The Lancet, 1978

•SRO función

SRO formulación actual

Plan A: tratar la pérdida de

líquidos sin deshidratación

evidente (menor que el 5%)

ambulatoriamente

Plan A: tratar la pérdida de líquidos sin deshidratación

evidente (menor que el 5%) ambulatoriamente

• Las tres reglas del tratamiento en la

casa son:

• 1. DAR MÁS LÍQUIDOS (todo lo que

el niño o niña acepte)

• 2. CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN

• 3. REGRESAR PARA

REEVALUACIÓN

• Concomitante administración de Zn

• Además de aumentar ingesta

habitual de líquidos

• Hasta los 2 años: 50 a 100 ml (2 a

3 onzas) después de cada diarrea

• 2 años o más: 100 a 200 ml (3 a 6

onzas) después de cada diarrea

Plan A de hidratación.

• No suspender leche materna, ni

alimentación habitual

• Aumentar la cantidad de solución

hidratante si se incrementa la diarrea

• Explicar los signos de alarma.

Plan A

COMPOSICIÓN DE LIQUIDOS ORALES

LIQUIDOS Na K Cl mOsm CAL/lt

AGUA 0 0 0 0 0

Pedialyte 30 20 30 115 280

Coca Cola 0.5 13 0 27 435

Pepsi Cola 7 1 0 15 480

7-up 7.5 0.5 0 15 420

Jugo Naranja 2 48 2 100 410

Gatorade .23 2,5 50 167

PLAN B (en DH moderada)

Dar 75 ml/kg en 4 horas

PLAN B (en DH moderada) Dar 75 ml/kg en 4 horas

EDAD (usar edad solo

si no se conoce

el peso *)

< de 4

meses

4 a 12

meses

12 meses

a 2 años

2 años a

5 años

PESO < 6 kg 6-<10 kg 10-<12 kg 12-19 kg

En ml 200-400 400-700 700-900 900-1400

EJEMPLO: Nìño de 8 Kg con deshidratación moderada

8 kg x 75 ml = 600 ml de solución de SRO en 4 horas

* AIEPI 2010. MSP-OPS_UNICEF vigente en Ecuador

• Adminístrese en 4 horas

• Ofrecer solución oral 75 mL/kg ó 20

mL/kg/hora

• Se puede fraccionar en tomas de 20 ó

de 30 minutos

• No suspender alimentación al seno

materno.

Plan B

1 litro de agua

8 cucharaditas de azúcar

1 cucharadita de sal

½ cucharadita de bicarbonato

SUERO ORAL CASERO

Dar con cuchara.

Contraindicaciones:

• Vómitos persistentes

• Alteraciones de la conciencia

• Crisis convulsivas

• Distensión abdominal (cualquiera que sea la causa)

• Íleo paralítico

• Insuficiencia renal

• Tasa alta de diarrea superior al aporte

Hidratación oral.

PROBLEMAS CON LAS SRO

• Si vomita 1 vez la SRO------ESPERAR 10 a 15 min. y reiniciar.

• Si vomita 2 veces seguidas-----SNG y continuar con el mismo esquema.

Pla

n C

• Exclusivo para deshidratación grave-

Shock

• Manejo en medio hospitalario

• Utilizar soluciones Hartman/ Lactato de

Ringer ó salina Isotónica al 0.9%:

100 ml/kg en 3 horas, en infusión rápida/a

chorro hasta regularizar el pulso ó la TA,

ó 20 ml/kg en los primeros 30 minutos.

Plan C

Plan C: Vía IV-INTRAOSEA

• METODO SIMPLE:

• Líquidos IV (50 ml/kg) en 60 minutos. Esto restablecerá el volumen de sangre y evitará la muerte por choque. Luego dar 50ml/kg más despacio, en dos horas hasta terminar la rehidratación (total 3 horas).

Plan C: Vía IV-INTRAOSEA

MÉTODO ELABORADO:

Edad Primero dar

30 ml/kg en:

Luego dar

70 ml/kg en:

Lactantes (menos de

12 meses)

1 hora 5 horas

Niños (12 meses

hasta 5 años)

30 minutos 2 1/ 2 horas

Plan C: SNG • No puede dar tratamiento IV en su servicio de

salud y no hay otro hospital cercano que ofrezca tratamiento IV. Si está capacitado y entrenado para usar una SNG, rehidrate al niño o niña dándole solución de SRO con una SNG.

• Iniciar la rehidratación con SRO por SNG o por boca: dar 20ml/kg/hora durante seis horas (total= 120 ml/kg)

• Evaluar al niño(a) cada hora:

• Si vomita varias veces o si presenta distensión adominal, dar el líquido más lentamente.

• Si la hidratación no mejora al cabo de tres horas, referirlo para que reciba tratamiento IV.

Plan C: Oral

• Si sólo puede administrar el tratamiento

del plan C por vía oral

• Administre 20 ml por Kg/hora durante 6

horas. Un total de 120 ml/Kg de SRO

• Si hay vómitos reiterados o distensión

abdominal, administre SRO más

lentamente.

• Si el estado de hidratación no mejora

después de 3 horas, refiera al niño o niña

para que se le administre tratamiento IV

Esquema de control Hidratación

IV-SNG- IO

SOLUCIÓN

IV o NG

Tiempo

(hr)

Volumen

(ml) del

contenido*

Volumen restante

(ml) Estimado

Volumen

recibido

(ml)

12.00 pm 1000 ml

1.00 pm ________ 500 ml 500 ml

2.00 pm ________ 250 ml 750 ml

3.00 pm ________ 0 ml 1000 ml

* De cada botella/envase nuevo, inicial o adicional

Si el caso amerita evalúe el estado del niño/niña cada 30minutos

• Utilizar vía venosa y posteriormente oral

• Continuar con 25 a 50 mL/kg/h Oral, en

cuanto esté en condiciones

• Reiniciar alimentación en cuanto se

complete la hidratación

• Pasar a Plan A o B de acuerdo a

evolución.

• Vigilar 6 horas antes de alta

Plan C

Recomendaciones adicionales Lancet Junio de 2013

Zinc therapy for diarrhea: Preventive

zinc supplementation in populations at

risk of zinc deficiency reduces the risk

of morbidity from childhood diarrhoea

and acute lower respiratory infections

and might increase linear growth and

weight gain in infants and young

children Yakoob MY, Theodoratou E, Jabeen A, et al. Preventive zinc supplementation in developing countries: impact on

mortality and morbidity due to diarrhea, pneumonia and malaria.

BMC Public Health 2011; 11 (suppl 3): S23

Recomendaciones adicionales Lancet Junio de 2013

Cinc

La carencia de cinc es muy frecuente en los niños

de los países en desarrollo y se da en la mayor

parte de América Latina, África, Oriente Medio y

Asia Meridional. Se ha demostrado que el cinc tiene

una función crucial en las metaloenzimas, en los

polirribosomas y en la membrana y función celular,

lo que lleva a pensar que también desempeña una

función capital en el crecimiento celular y en el

funcionamiento del sistema

inmunitarioYakoob MY, Theodoratou E, Jabeen A, et al. Preventive zinc supplementation in developing countries: impact

on mortality and morbidity due to diarrhea, pneumonia and malaria.

BMC Public Health 2011; 11 (suppl 3): S23

BIBLIOGRAFÍA

• Treatment and prevention of acute diarrhoes. Guidelines for the trainers of health workers.OMS.Ginebra.1985.

• R Wapnir. Condiciones actuales y miras futuras en el uso de las soluciones de rehidratación oral. Arch Arg Pediatr 1998: 96,387-96.

• Choice Study Group(Centro de Enfermedades Diarreicas e Investigación en Nutrición). Estudio clínico aleatorizado, controlado para evaluar la eficacia y seguridad de las sales de rehidratación oral de osmolaridad reducida en niños con diarrea aguda. Pediatrics 2001: 107:6 13-618.

• S Hahn, YJ kim. Rehidratación oral de osmolaridad reducida en el tartamiento de rehidratación debida a diarrea en niños. Revisión sistematizada. MBJ 2001; 323: 81-85

• Y. Lebenthal. Therapy of acute diarrhoea in children re-evaluation. Acta Paediatr 2001; 90:1096-98.

• Consenso nacional DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de disgnóstioc y tratamiento 2003. En http//www.sap.org.ar/educacacion/consensos/diarrea/Cons. Diarrea%Aguda.pdf.

• R Bernztein. Herramientas necesarias para enfrentar la diarrea aguda en la APS. Atención primaria de la Salud. Boletin PROAPS-Remediar. Año 1 N° 6 12/2003: 4-8

• DESHIDRATACIÓN. Hinojosa Michelle. QUITO. Dic. 2008

• EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO y ACIDO – BASE. Postgrado Pediatría PUCE. Canelos P. y Silva J R-1 – HEG. QUITO. Dic. 2008

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• Y. Lebenthal. Therapy of acute diarrhoea in children re-evaluation. Acta Paediatr 2001; 90:1096-98.

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• Chiriboga E. y Tejada L. Pediatría Clínica en la Práctica Médica. 3ª Ed. Quito. 1997

• OPS-Unicef- MSP MANUAL AIEPI ECUADOR. Cerezo R y otros. 2008

• Nelson TEXTBOOK OF PEDIATRICS. 20th Ed.2016

• Hahn S, Kim Y, Garner P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños (Revisión Cochrane traducida)2009

• Cala J. y Rodriguez M.SOLUCIONES DE TERAPIA DEREHIDRATACION ORAL: ESTADO ACTUAL. 2003

• Dres. Manuel Bilkis*, Daniel Montero*, Florencia Vicente* y Ariel Cheistwer* Arch. Argent. Pediatr. v.105 n.5 Buenos Aires sep./oct. 2007

Gracias por su atención!

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