Diderichsen f, evans t, whitehead m 2002 bases sociales de las disparidades en salud

Algunas opiniones sobre DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD

“Desafío a la falta de equidad en la salud es, con mucho, el libro más completo publicado hasta la fecha sobre el tema. Si bien representa el trabajo de casi cinco docenas decolaboradores, esta edición va más allá de agrupar una mezcla heterogénea de capítulos inconexos, para ofrecer un enfoque unificado, basado en la experiencia de una ampliagama de colaboradores, desde teóricos hasta proveedores de servicios. Este libro es universal y local al mismo tiempo, y proporciona ejemplos procedentes de una docena depaíses, desde el más rico hasta el más pobre, considerando al mismo tiempo los aspectos más globales […]. No me cabe duda de que se convertirá en un clásico y conservarádurante mucho tiempo su lugar en la mesa de trabajo.”

George Kaplan, M.D., Profesor y Catedrático, Departamento de Epidemiología, Universidad de Michigan, Michigan, Estados Unidos de América

“Fue un verdadero placer leerlo y creo que es la clase de libro que servirá como texto de referencia durante muchos años.”

Sir George A. O. Alleyne, Director, Organización Panamericana de la Salud

“Este libro es como una central eléctrica. Consigue cubrir toda la gama de aspectos comprendidos en la consecución de la equidad en salud en un mundo muy poco equitativo.”

Barbara Starfield, M.D., M.P.H., Presidenta, Sociedad Internacional para la Equidad en Salud y Catedrática Distinguida, Johns Hopkins Medical Institutions, Maryland, Estados Unidos de América

“En un mundo que parece casi embriagado ante la perspectiva del rápido crecimiento económico y las ventajas de la globalización, Desafío a la falta de equidad en la salud actúacomo un antídoto muy necesario, al llamar la atención sobre las crecientes e inaceptables disparidades de salud que caracterizan a nuestro mundo. Los autores que colaboran eneste volumen destacan, con conceptos muy claros y gran rigor analítico, los patrones de la falta de equidad en la salud existentes en las distintas partes del mundo como conse-cuencia de las ´fracturas´ que separan los diferentes grupos sociales, políticos, étnicos, de género y laborales, y recomiendan estrategias para delinear las políticas y reorientarlos recursos para que esas fracturas no se sigan profundizando. Este libro consigue obtener un delicado equilibrio entre la aceptación pragmática de algunas desigualdades inevi-tables en la sociedad y la atrocidad moral resultante de las inequidades evitables y, para decirlo sencillamente, injustas. Lo más importante es que al explicar las causas de lasinequidades en salud, el libro no se detiene en el análisis de la situación de salud que supone riesgo, sino que escarba en lo más profundo para descubrir las raíces del riesgoidentificando los factores sociales, económicos y políticos que crean las condiciones para el aumento de la vulnerabilidad y la susceptibilidad.”

Geeta Rao Gupta, Ph.D., Presidenta, Centro Internacional de Investigación sobre la Mujer

“El vínculo entre privación socioeconómica y mala salud se ha hallado siempre y cada vez que se lo ha buscado. Lo importante es que este libro destaca la dimensión mundialdel problema sobre la base de estudios específicos llevados a cabo en diversos países con distintos grados de desarrollo. Además, se concentra en la necesidad de actuar y en lamanera de hacerlo. Se trata de un ejemplo espléndido de lo que se puede lograr con una cooperación internacional dedicada (y bien financiada).”

Sir Douglas Black, Antiguo Presidente del Colegio Real de Médicos y autor del trascendental estudio “Desigualdades de salud: el Informe Black”

“Timothy Evans y sus colegas han tomado el toro por las astas en este libro excelente, que contiene un análisis profundo de las desigualdades en salud y las formas de corre-girlas. Los editores han movilizado a expertos sobresalientes en distintos aspectos relacionados con el tema y sus contribuciones hacen de este libro un verdadero clásico y unvalioso texto de referencia.

Adetokunbo O. Lucas, M.D., Profesor Visitante, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Universidad de Londres, Inglaterra, Reino Unido

ACERCA DE LOS EDITORES

Timothy Evans, D.Phil., M.D., es Director de Equipo del Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller, Nueva York. En la actualidad, forma parte de la Junta de laAlianza Global de Vacunas e Inmunizaciones y del Foro Mundial para la Investigación en Salud.

Margaret Whitehead, Ph.D, es profesora W.H. Duncan de Salud Pública en la Universidad de Liverpool, Reino Unido. Es asesora regular de la Oficina Regional para Europa de laOrganización Mundial de la Salud (EURO) en el campo de las desigualdades de salud, y en la actualidad estudia aspectos de la equidad en relación con las reformas del sectorsalud en el mundo.

Finn Diderichsen, M.D., Ph.D., es profesor de epidemiología social e investigación sobre política sanitaria del Departamento de Ciencias de Salud Pública del Instituto Karolinska.Preside la junta de formación en salud pública del Instituto Karolinska y forma parte de la Comisión Nacional de Salud Pública de Suecia.

Abbas Bhuiya, M.A., Ph.D., es jefe del Programa de Ciencias Sociales y del Comportamiento del Centro de Investigación sobre Salud y Población ICDDR,B de Dhaka, Bangladesh.Goza de una amplia experiencia en los campos de salud y mortalidad, sobre todo en cuestiones relacionadas con los determinantes sociales, económicos y conductuales.

Meg Wirth, M.P.A., coordinó la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud para el Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller. Sus trabajos previos en salud públi-ca incluyen una iniciativa para una maternidad sin riesgo en Indonesia, y la creación de un programa de salud de amplio alcance en la región de los Apalaches de los EstadosUnidos.

www.paho.orgISBN 92 75 31585 XOrganización Panamericana de la Salud

DESAFÍO A LA FALTA DEEQUIDAD EN LA SALUD

de la ética a la acción

Publicación Científica y Técnica No. 585

Organización Panamericana de la SaludFundación RockefellerCelebrando 100 Años de Salud

Timothy Evans

Margaret Whitehead

Finn Diderichsen

Abbas Bhuiya

Meg Wirth

Editado por

Timothy Evans

Margaret Whitehead

Finn Diderichsen

Abbas Bhuiya

Meg Wirth

Diderichsen Bhuiya Wirth

DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUDEvans W

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Desafío a la falta de equidad en la salud

Editado por

TIMOTHY EVANS

MARGARET WHITEHEAD

FINN DIDERICHSEN

ABBAS BHUIYA

MEG WIRTH

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DESAFÍO A LA

FALTA DE EQUIDAD

EN LA SALUD

de la ética a la acción

2002

Publicación Científica y Técnica No. 585

Fundación RockefellerOrganización Panamericana de la SaludOficina Sanitaria PanamericanaOficina Regional de laOrganización Mundial de la Salud525 Twenty-third Street, N.W.Washington, D.C. 20037, E.U.A.2002

Publicado originalmente en inglés con el título:Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action

© 2001 The Rockefeller Foundation

All rights reservedISBN 0-19-513740-X

La traducción, edición y publicación de la versión en español estuvo a cargo del Programa dePublicaciones de la Organización Panamericana de la Salud, con la autorización y el apoyo

de la Fundación Rockefeller.

Catalogación por la Biblioteca de la OPS

Organización Panamericana de la SaludDesafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción

Washington, D.C.: OPS, 2002.(Publicación Científica y Técnica No. 585)

ISBN 92 75 31585 X

I. Título II. Fundación RockefellerIII. Series

1. EQUIDAD EN EL ESTADO DE SALUD2. JUSTICIA SOCIAL

3. DESARROLLO HUMANO4. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN SALUD

5. INEQUIDADES EN SALUD6. PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS PREVALENTES

LC RA395.O68d 2001

© 2002 The Rockefeller FoundationTodos los derechos reservados

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datosque contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio

alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos noimplica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otrosanálogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones

de la OPS letra inicial mayúscula.

Las opiniones expresadas por los autores en esta publicación son de su exclusiva responsabilidad.

La salud del pueblo constituye realmente la base sobre la quedescansa su felicidad y su poderío como Estado.

—Benjamin Disraeli

Contenido

Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español, ixGeorge A.O. Alleyne

Prólogo, xiSheikh Hasina, Primer Ministro de Bangladesh

Prefacio, xiii

Agradecimiento, xvii

Parte IEstablecimiento de los valores, 1

1. Introducción, 2Timothy Evans, Margaret Whitehead, Finn Diderichsen, Abbas Bhuiya y Meg Wirth

2. Bases sociales de las disparidades en salud, 12Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret Whitehead

3. Dimensiones éticas de la equidad en salud, 26Fabienne Peter y Timothy Evans

4. Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización, 36Lincoln C. Chen y Giovanni Berlinguer

Parte IIEvaluación y análisis de la divisoria de salud, 49

Introducción a la Parte II, 50

5. Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores, 52Sudhir Anand, Finn Diderichsen, Timothy Evans, Vladimir M. Shkolnikov y Meg Wirth

6. Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios, 74Amartya Sen

7. China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición, 82Yuanli Liu, Keqin Rao, Timothy Evans, Yude Chen y William C. Hsiao

8. Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud, 98Toshihiko Hasegawa

9. Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud, 114Laura D. Kubzansky, Nancy Krieger, Ichiro Kawachi, Beverly Rockhill, Gillian K. Steel y Lisa F. Berkman

10. Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio, 132Jeanette Vega, Rolf Dieter Hollstein, Iris Delgado, Juan C. Pérez, Sebastián Carrasco,

Guillermo Marshall y Derek Yach

11. Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros, 148Vladimir M. Shkolnikov, Mark G. Field y Evgueniy M. Andreev

vii

12. Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes, 168Vinand M. Nantulya, Ave Maria Semakafu, Florence Muli-Musiime,

Augustine Massawe y Lawrence Munyetti

Parte IIIAtacar las causas profundas, 185

Introducción a la Parte III, 186

13. Género, salud y equidad: las intersecciones, 188Piroska Östlin, Asha George y Gita Sen

14. Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid, 206Lucy Gilson y Di McIntyre

15. Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito, 228Vinand M. Nantulya y Florence Muli-Musiime

16. Bangladesh: estudio de intervención de los factores subyacentes al aumento de la equidad en la supervivencia infantil, 246

Abbas Bhuiya, Mushtaque Chowdhury, Faruque Ahmed y Alayne M. Adams

17. Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud, 260Finn Diderichsen, Margaret Whitehead, Bo Burström, Monica Åberg y Piroska Östlin

Parte IVConstrucción de sistemas de asistencia sanitaria

eficientes y equitativos, 277

18. Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud, 282William C. Hsiao y Yuanli Liu

19. México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos en el ámbito municipal, 300Rafael Lozano, Beatriz Zurita, Francisco Franco, Teresita Ramírez,

Patricia Hernández y José Luis Torres

20. Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud, 320Pham Manh Hung, Truong Viet Dzung, Göran Dahlgren y Tran Tuan

Parte VConclusión, 333

21. Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial, 334Margaret Whitehead, Göran Dahlgren y Lucy Gilson

Colaboradores, 353

Lista de revisores, 362

Glosario, 365

Índice, 371

viii CONTENIDO

América Latina y el Caribe es la región más ine-quitativa del mundo en lo que se refiere a dis-tribución de la riqueza; en consecuencia, no sor-

prende que también prevalezcan las desigualdades enmateria de salud. Esta falta de igualdad y equidad enla salud constituye un grave problema de justicia, y enello radica su importancia. Es este reclamo lo que hadado origen al libro Desafío a la falta de equidad enla salud: de la ética a la acción, publicado en ingléspor la Fundación Rockefeller y traducido al español porla Organización Panamericana de la Salud.

Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que elgrado de salud está determinado socialmente, es nece-sario desentrañar los mecanismos mediante los cualeslas condiciones sociales afectan a la salud, ya que soloeste conocimiento permitirá disminuir las inequidades.En el capítulo 2 (Bases sociales de las disparidades ensalud), Finn Diderichsen, Timothy Evans y MargaretWhitehead sostienen que si se pretende entender lasinequidades sociales en el campo de la salud e inter-venir para corregirlas se debe mirar tanto hacia los con-dicionamientos biológicos como hacia los mecanismosde la sociedad.

Como señalan los autores mencionados, esto no esnovedoso, puesto que ya en el siglo XIX se elaboró unconjunto organizado de datos sobre la salud y la en-fermedad, y se puso de relieve el interés por conocerlas causas sociales, físicas y biológicas de las epidemias.Lo que sí resulta novedoso en nuestros días es la preo-cupación manifiesta por combatir las inequidades desalud, explicar los mecanismos que las favorecen y re-copilar las investigaciones correspondientes en volú-menes como este, que merece ser destacado por su ar-diente defensa de la equidad en la salud.

La Organización Panamericana de la Salud adhierea las cinco iniciativas que recoge este libro en su pre-facio: 1) articular los conceptos y valores básicos de laequidad en la salud; 2) desarrollar instrumentos de me-dición y métodos para la investigación sobre salud ypara el diseño de políticas que ayuden a corregir lasinequidades en este campo; 3) impulsar la investiga-ción científica sobre las inequidades en la salud sani-tarias en el mundo en desarrollo; 4) establecer los fun-damentos científicos que sirvan de base a una toma deconciencia proactiva, así como a los programas y a laspolíticas, y 5) promover acciones que disminuyan lasinequidades en la salud en todos los niveles de la so-ciedad, proporcionando información concreta a las es-feras de decisión.

Mediante la difusión de este libro, que constituye unverdadero hito en el desarrollo del pensamiento de lasalud pública de los últimos años, la Organización Pa-namericana de la Salud ratifica su compromiso histó-rico con los pueblos de la Región de combatir uno delos principales problemas de salud que se han de en-frentar en los inicios del siglo XXI: la persistencia dedesigualdades injustas, evitables e innecesarias. Espe-ramos que el libro resulte de utilidad para quienes pue-den y deben orientar las políticas públicas que afectana la salud y al bienestar de los pueblos de las Améri-cas hacia la consecución de una mayor equidad.

George A. O. AlleyneDirector

Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español

ix

Me complace mucho que se publique un libro tannecesario como Desafío a la falta de equidaden la salud: de la ética a la acción. Es el re-

sultado de una investigación esmerada y vanguardistarealizada durante los tres últimos años en Bangladesh yen muchas otras partes del mundo. Me siento orgullosode que el congreso en el que se presentaron por primeravez las conclusiones de estos estudios tuviera lugar enDhaka, y de haber tenido la fortuna de poder hablar allítambién. Es verdaderamente un gran placer y honor paramí escribir este prólogo.

La cuestión de la inequidad en distintos aspectos dela vida constituye un problema mundial. La desigualdad,o lo que es más importante, la inequidad, es un temaque nos preocupa a todos. Nos deja anonadados vercómo se perpetúa la falta de equidad entre varones ymujeres, entre las zonas urbanas y rurales y entre los ri-cos y los pobres. Al comienzo del tercer milenio, las gran-des diferencias entre las condiciones de salud de los di-versos subgrupos de población son, sencillamente,inaceptables para nosotros. Bangladesh es uno de los trespaíses del mundo donde la vida de las mujeres es máscorta que la de los varones. Es una desgracia, pero tam-bién es un hecho, y es necesario cambiarlo.

Es esencial garantizar iguales derechos a las mujeres ylos varones en todas las esferas de la vida. La Constitu-ción de Bangladesh así lo prevé. Creo que para el desa-rrollo de cualquier sociedad o nación, tanto los derechosde las mujeres como de los varones deben estar igual-mente desarrollados. Una sociedad nunca podrá evolu-cionar por completo si las mujeres ocupan un segundoplano y solo los varones reciben educación, cultura y asis-tencia sanitaria. Esto es especialmente cierto en países endesarrollo como Bangladesh que han de tomar medidasenérgicas para mejorar sus condiciones socioeconómicas.Índices de alfabetización bajos, malnutrición y malas con-diciones sanitarias, sobre todo de las mujeres y los niños,pobreza rampante, mortalidad infantil prematura y nivelgeneral de vida muy por debajo del umbral de la pobrezason solo algunas de las situaciones comunes a estos paí-ses. Las naciones ricas y desarrolladas deben extendersus manos generosas a este respecto. La igualdad de de-rechos entre varones y mujeres puede ayudar a asegurarel desarrollo equilibrado de una sociedad y también de

un país. El cuerpo completo no puede permanecer activosin uno de sus miembros. De la misma forma, la socie-dad resulta mutilada y no puede desarrollarse sin el pro-greso de su población femenina.

La salud es la base de toda felicidad. Las posibilida-des de construir un mundo desarrollado en el nuevo si-glo dependen de manera crucial de que el acceso a losrequisitos indispensables para la salud sea igual para to-dos los miembros de la sociedad.

Por suerte, estamos trabajando junto con el resto delmundo con objeto de erradicar la inequidad en salud delentramado de la sociedad en que vivimos. En uno de loscapítulos que integran este volumen se documenta el im-pacto positivo y el éxito de un programa de alivio de lapobreza centrado en la eliminación de las inequidadesen los resultados finales de salud de los ricos y pobresde Bangladesh. El mundo presta cada vez más impor-tancia al desarrollo humano. En nuestro país, pudimoseliminar la disparidad en el acceso a la educación pri-maria de niños y niñas. Tenemos programas pragmáti-cos para la potenciación de la mujer, de modo que puedaparticipar en la toma de decisiones junto al varón. Es-tos pocos ejemplos demuestran que existe una luz al fi-nal del túnel y que estamos dispuestos a avanzar con elresto del mundo hacia un futuro en el que la disparidadentre los distintos grupos de la población no sea másque una extraña reliquia del pasado. En esta ardua ta-rea, las acciones conjuntas de la gente y los gobiernosdel Norte y el Sur, tal como lo refleja de manera tan sa-tisfactoria la Iniciativa Mundial para la Equidad en Sa-lud (Global Health Equity Initiative, GHEI), tendrán unaenorme importancia.

Por último, felicito a los editores y a los autores delos distintos capítulos por sus originales trabajos que,estoy seguro, tendrán una profunda repercusión en laconcepción de la equidad y la inequidad en el mundofuturo. También agradezco a la Fundación Rockefellery al Organismo Sueco para el Desarrollo Internacionalsu apoyo a esta Iniciativa.

Sheikh HasinaPrimer Ministro de BangladeshGobierno de la República Popular de BangladeshDhaka, 12 de enero de 2000

Prólogo

xi

Motivado por una preocupación común sobrelas diferencias inaceptables en materia de sa-lud, lo que comenzó como una pequeña cola-

boración internacional en 1996 evolucionó a la Inicia-tiva Mundial para la Equidad en Salud (GHEI). Estared abarca a más de 100 investigadores de más de 15países, unidos por su deseo de encontrar vías que per-mitan corregir las inequidades en salud. Este volumen,que representa los esfuerzos combinados de este grupodiverso y multidisciplinario, presenta por primera vezlos resultados de la GHEI.

En paralelo con el desarrollo de la GHEI, aumentóel interés por las desigualdades sanitarias tanto en laliteratura como entre los responsables políticos. En1998, se publicó en Gran Bretaña el Informe Achesonsobre la Falta de Equidad en la Salud. En los EstadosUnidos, tanto los Institutos Nacionales de Salud comoel Director de Salud Pública (Surgeon General) decla-raron que la equidad en salud constituía una prioridadfundamental. El Ministro de Sanidad vietnamita esta-bleció de manera explícita la equidad y la eficienciacomo doble objetivo del sistema sanitario. En el ám-bito mundial, el Banco Mundial, el UNICEF, la Orga-nización Panamericana de la Salud y la OrganizaciónMundial de la Salud definieron la erradicación de lasinequidades en salud como una meta importante y co-menzaron a poner en marcha programas destinados aeste fin. Se dedicó un número especial del Boletín dela Organización Mundial de la Salud (78[1]2000) alas inequidades en salud y el Informe sobre la SaludMundial de 1999 incluyó un análisis del exceso deriesgo para la salud soportado por los pobres de todoslos países. Además, en el verano de 2000 se creó enCuba una nueva organización, la Sociedad Internacio-nal para la Equidad en Salud. Así, Desafío a la faltade equidad en la salud: de la ética a la acción es unaprueba de que el centro de atención mundial ha cam-biado para dirigirse hacia las inequidades en salud.

La GHEI está financiada por la Fundación Rockefe-ller y el Organismo Sueco para el Desarrollo Interna-cional (OSDI) y su financiación refleja sus orígenes. La

Iniciativa fue concebida en septiembre de 1995, cuandoinvestigadores y analistas políticos estadounidenses ysuecos reunidos en el Centro de Estudios sobre Pobla-ción y Desarrollo de Harvard comenzaron a analizar lapolítica sueca encaminada a reducir la inequidad. Estocondujo a discusiones más amplias, que abarcaron aotros países, en relación con el importante desafío queactualmente suponen para la salud pública las inequi-dades en salud. Al mismo tiempo, se hizo evidente quela respuesta política convencional era insuficiente o in-cluso contraproducente. Se necesitaba mucho más paradespertar la conciencia mundial, aumentar la capaci-dad, tanto en los países del Sur como del Norte, dediagnosticar sus propios problemas, y motivar y esti-mular las acciones adecuadas. La GHEI representa untrabajo concertado para asegurar que la investigaciónsobre la equidad en salud la realicen los investigadoresde los países más afectados por las inequidades sani-tarias. La primera fase de este trabajo, una Iniciativade tres años, fue diseñada por un grupo internacionale incluye cinco objetivos:

1. Articular los conceptos y valores sobre los que sesustenta la equidad en salud.

2. Desarrollar medidas y métodos para la investigaciónen salud y para el diseño de políticas que ayuden aanalizar la equidad y la inequidad en salud.

3. Estimular la investigación empírica sobre inequida-des en salud en los países en desarrollo.

4. Fundamentar científicamente la promoción de laspolíticas y los programas proactivos.

5. Potenciar las acciones destinadas a reducir las ine-quidades en salud en todos los estratos de la socie-dad, proporcionando a los responsables políticos co-nocimientos y sugerencias concretas para lograr elcambio.

De 1996 a 2000, la primera fase de la GHEI desarro-lló agendas de investigación tanto conceptuales comoprácticas. En esta fase, seis grupos de trabajo interna-cionales e interdisciplinarios abordaron desde una

Prefacio

xiii

óptica de equidad el estudio de varios aspectos con-ceptuales importantes: ética, determinantes sociales,género, mediciones, financiación de la atención de sa-lud, globalización y política. Estos grupos conceptua-les convocaron seminarios temáticos y reunieron a loslíderes de sus campos respectivos para tratar de los ci-mientos conceptuales de la equidad sanitaria. De esosseminarios surgieron otras publicaciones, entre las quese encuentran volúmenes editados sobre ética y desi-gualdades de género. Las próximas publicaciones in-cluyen Public Health, Ethics and Equity (Oxford: Ox-ford University Press) y Engendering InternationalHealth: the Challenge of Equity (Cambridge: MITPress).

Junto a este trabajo conceptual, 12 equipos, repre-sentativos de varios países del Sur y del Norte, em-prendieron análisis minuciosos de países. El centro deatención de estos estudios fue establecido por los pro-pios equipos, con reuniones periódicas del grupo ma-yor que permitieron compartir ideas, métodos y resul-tados. La composición de los equipos fue tambiénheterogénea, abarcando desde investigadores de dis-tintas disciplinas hasta responsables políticos y volun-tarios de organizaciones no gubernamentales. En Asia,se estudiaron los casos de Bangladesh, China, Japón yViet Nam; en África, los de Kenya, Tanzanía y Sudá-frica. México, Chile y Estados Unidos, este último condos estudios, representan a las Américas, mientras queEuropa está representada por un capítulo sobre Rusiay una comparación sueco-británica. Es bastante raroencontrar investigaciones sobre las inequidades en sa-lud en el mundo en desarrollo. Sin embargo, en estevolumen se presenta una investigación original de este tipo, yuxtapuesta a las inequidades observadas enlos países industrializados y de ingreso medio. Existenal menos tres características fundamentales que hacenúnica a la GHEI, además de la amplia gama de paísesestudiados y de la gran cantidad de investigadores in-ternacionales involucrados:

• Los participantes en la Iniciativa comparten los valores ylas preocupaciones comunes sobre equidad, un interés que,para empezar, atrajo a muchos de ellos hacia la Iniciativa.

• Los análisis de los distintos países fueron realizados porequipos de estudiosos de cada país y no por “expertos” delnorte venidos del exterior. Este aspecto es importante parala generación de un sentido de propiedad y para asegurarresultados pertinentes y nutrir el interés y la capacidad enel análisis de la equidad en salud.

• Los participantes en esta Iniciativa, mediante una estruc-tura de soporte mutuo, pudieron establecer un diálogo con-tinuo sobre las múltiples y complejas dimensiones del aná-lisis de la equidad en salud. Las reuniones realizadas parafacilitar los intercambios, mantenidas en diversas localida-

des de todo el mundo, brindaron oportunidades extraordi-narias para que los diversos grupos pusieran a prueba susideas, y las de todos los demás, sobre la equidad en salud.Aunque todos los participantes se beneficiaron del inter-cambio, este fue especialmente importante para los quetrabajaban en países donde la experiencia sobre el análisisde la equidad sanitaria era escasa o nula.

Desafío a la falta de equidad en la salud: de la éticaa la acción ha sido diseñado para llevar el análisis po-lítico y de investigación de la GHEI a un público lec-tor más amplio, no especializado, formado por estu-diantes, profesionales y responsables políticos. Es elprimer libro que proporciona una perspectiva globalsobre la equidad en salud, con aportaciones del másalto nivel procedentes de cada país. Como reflejo delpropósito de la propia GHEI, el libro pretende contri-buir a la producción de una capacidad global para me-dir, controlar e interpretar los progresos de la equidadsanitaria en los ámbitos nacional e internacional, parasostener la acción.

El libro está organizado en torno a cuatro elementosclaves que estructuran una respuesta sistemática a lasinequidades en salud: establecimiento y refuerzo de losvalores compartidos (parte I), descripción de la divi-soria sanitaria y análisis de sus causas (parte II), co-rrección de las causas profundas de las inequidades ensalud (parte III) y reducción de las consecuencias ne-gativas de la mala salud y construcción de sistemas deasistencia sanitaria más equitativos (parte IV).

Este volumen aborda cada uno de estos elementospor separado. En la primera parte se identifican las ba-ses fundamentales de una respuesta sistemática, referi-das al establecimiento de conceptos y principios com-partidos para la acción. El capítulo 2 trata de losconceptos y teorías sociales. Plantea la cuestión funda-mental de la forma en que las sociedades generan ymantienen las inequidades sociales y sanitarias, y pre-senta una estructura unificadora para el diseño de lainvestigación y el desarrollo de políticas al respecto. Enel capítulo 3 se dilucidan conceptos éticos: ¿Qué es laequidad en salud? ¿Cómo se relaciona con la justiciasocial? ¿Por qué debemos preocuparnos por las ine-quidades en salud? El concepto de globalización se ex-plora en el capítulo 4, que hace una valoración de suposible influencia en la equidad. ¿Cómo, entonces, pue-den confrontarse y utilizarse los actuales procesos deglobalización para que favorezcan la equidad en salud,en lugar de empeorarla?

La segunda parte está dedicada a la valoración de ladivisoria sanitaria y al análisis de sus causas. Se iniciacon un resumen de las consideraciones fundamentalessobre la medición en el capítulo 5, donde se esbozan

xiv PREFACIO

los métodos e indicadores útiles para llevar a cabo lasvaloraciones, tanto en los países que cuentan con mu-chos datos como en los que disponen de pocos. En elcapítulo 6, Amartya Sen, premio Nobel de Economía,continúa la exposición sobre las mediciones, conside-rando algunos de los retos más importantes que plan-tea la medición de las inequidades en salud. Siguen des-pués seis estudios de caso de distintos países, quedescriben cómo hicieron los investigadores para exa-minar la magnitud y la naturaleza de las inequidadesen salud en sus países o cómo se analizaron sus cau-sas, demostrando la forma de hacer un mejor uso delos datos disponibles. Estos casos comenzaron con lospaíses en los que se efectuaron estudios basados en zo-nas (China y Japón), seguidos de aquellos en los quese utilizaron datos individuales (y basados en zonas)para analizar las diferencias sanitarias según la raza, laedad, el nivel de educación y la causa (Estados Unidos,Chile y Rusia). En el último capítulo de esta parte sepresenta la experiencia de Tanzanía, que ilustra cómolos métodos cualitativos pueden contribuir a nuestroconocimiento de la naturaleza y las causas de las ine-quidades en una sociedad.

La tercera parte considera la forma de corregir losdeterminantes principales de la falta de equidad en sa-lud, comenzando con un capítulo que resume las ine-quidades entre los géneros. En el capítulo mencionadose subrayan los puntos de partida políticos más im-portantes y se citan ejemplos de cada uno de ellos enrelación con el género. Los cuatro capítulos siguientesanalizan las causas profundas de la inequidad en dis-tintos ámbitos: Sudáfrica (acción multisectorial parahacer frente al legado de la segregación racial), Kenya(sector del transporte y accidentes de tráfico), expe-riencias sobre intervenciones dirigidas en Matlab, Ban-gladesh, a partir de esquemas de microcréditos y otrasestrategias destinadas a mejorar la situación social yeconómica de las mujeres en sus comunidades (corri-giendo a la vez la mala salud relacionada con la po-breza y las inequidades de género), y la comparaciónanglo-sueca (que ilustra algunos aspectos de los secto-res del mercado de trabajo y la seguridad social).

La cuarta parte se centra en las políticas orientadasa la atención de los que ya están enfermos: 1) amorti-guando las consecuencias socioeconómicas de la en-fermedad y 2) creando sistemas de asistencia sanitariamás equitativos. Tras un resumen introductorio a estaparte, el capítulo 18 aborda el aspecto concreto decómo promover la equidad entre los géneros en la fi-nanciación de la asistencia sanitaria. Sigue el capítulo19, en el que se hace un análisis importante y originalsobre México, usando métodos para identificar las ne-cesidades adicionales de las distintas zonas geográficasy exponiendo someramente las consecuencias de la asig-nación de los recursos para la provisión de una asis-tencia sanitaria que cubra estas necesidades. El capí-tulo 20 proporciona una visión del desarrollo políticoadoptado en Viet Nam, ponderando cuidadosamentelos pros y los contras de los distintos métodos de fi-nanciación a la luz de las circunstancias socioeconó-micas prevalentes en el país.

Desafío a la falta de equidad en la salud: de la éticaa la acción concluye con un capítulo que mira hacia elfuturo y hacia un desarrollo más estructurado de la res-puesta política. En el capítulo 21 se hace una revisión,orientada hacia la política, de la totalidad del proceso,de la ética a la acción, identificando las formas de com-batir las inequidades en salud y poniendo de manifiestoalgunas aplicaciones prácticas de los enfoques propues-tos, extraídos del resto del libro. Se sugiere una formade crear conciencia sobre el tema y de estimular a losresponsables políticos de niveles distintos para que pa-sen a la acción. Dada la naturaleza global de la Inicia-tiva, se incorpora una sección importante sobre la formaen que las organizaciones internacionales podrían tra-bajar en conjunto para combatir estas inaceptables ine-quidades en salud. Este aspecto merece estar a la cabezaen la agenda de la salud pública del nuevo milenio.

T.G.E.M.M.W.

F.D.A.B.

M.E.W.

Prefacio xv

Las “semillas” de la Iniciativa Mundial para laEquidad en Salud (GHEI) se sembraron en Be-llagio, en febrero de 1996, cuando 10 personas

Sudhir Anand, Giovanni Berlinguer, Abbas Bhuiya,Lincoln Chen, Göran Dahlgren, Finn Diderichsen, Ti-mothy Evans, Max Price, Al Tarlov y Margaret White-head se reunieron para tratar el problema de la cre-ciente falta de equidad en salud entre los diversos paísesdel mundo. Los participantes en esta primera reuniónsentaron las bases de la investigación sobre la que eri-gir la Iniciativa, y de este volumen. En efecto, al cabodel tiempo, cuatro miembros del equipo original de diezpasaron a dirigir la edición y la Iniciativa creció hastaagrupar más de 100 miembros.

El espíritu especial de la GHEI surge del entusiasmo,la diversidad y el calibre de sus integrantes. Las reu-niones periódicas posibilitaron la realización de valio-sos intercambios personales y la creación de lazos entregrupos hasta entonces separados. Varias instituciones ysu personal se ofrecieron como anfitriones para estasreuniones: el Harvard Center for Population and Devel-opment Studies, el King’s Fund, en Londres, y el Cen-tro de Estudios de Bellagio, en Italia (un marco idílicopara la reunión fundacional de la GHEI y para una desus sesiones finales).

A lo largo de tres años, los participantes en la Ini-ciativa se reunieron para intercambiar ideas sobre el di-seño de los estudios, los primeros resultados y los bo-rradores finales de la publicación. Estas reuniones secelebraron en diversas partes del mundo, desde la Uni-versitá de la Sapienza, Roma, Italia; el Ministerio deSanidad en China; la Fundación Internacional Africanade Medicina e Investigaciones en Nairobi, Kenya, hastala BRAC, una organización no gubernamental para eldesarrollo rural de Bangladesh, en colaboración con elCentro Internacional para la Investigación de Enfer-medades Diarreicas de este país. La meticulosa plani-ficación y la energía desplegada por los anfitriones deestos encuentros internacionales facilitaron un inter-cambio profundo de ideas y permitieron realizar visi-tas de campo a centros de salud y comunidades con elfin de ahondar en la comprensión de la realidad local.

Se llevaron a cabo también muchas otras reunionesy trabajos de investigación centrados en los compo-nentes específicos de la GHEI, para profundizar en loscimientos conceptuales de esta: el grupo sobre Género,dirigido por Gita Sen, Piroska Östlin y Asha George;el grupo sobre Ética, dirigido por Amartya Sen, SudhirAnand y Fabienne Peter; el grupo de Mediciones, po-sibilitado por Vladimir Shkolnikov, Finn Diderichsen ySudhir Anand; las reuniones sobre Determinantes So-ciales, grupo dirigido por Ben Amick, Cynthia López yJonathan Lavis, y el grupo de Economía liderado porBill Hsiao y Yuanli Liu.

A lo largo de su ciclo vital, la GHEI evolucionó sindificultades gracias a la conducción de Alison Norris,en primer lugar, y luego de Meg Wirth. El financia-miento de la Iniciativa corrió a cargo de la FundaciónRockefeller y el Organismo Sueco para el DesarrolloInternacional (OSDI) (se agradece especialmente elapoyo temprano de Eva Wallstam a la Iniciativa).

La reunión de los estudios que constituyen la GHEIen un solo volumen es fruto del inmenso esfuerzo co-lectivo de muchos colegas. La autoría de los capítulosno abarca a todos los investigadores que contribuyerona su preparación, ya que en muchos casos participaronen la recogida de los datos, la investigación y el análisisde los resultados de equipos de hasta 10 o 15 personas.Todo este esfuerzo se considera fundamental para la ela-boración de los estudios finales aquí presentados.

Se pidió a dos miembros del panel de consultoresque revisaran cada capítulo. Su generosa aportación deexperiencia y conocimientos mejoró inconmensurable-mente la calidad del volumen.

Por su meticuloso trabajo de redacción, edición y or-ganización del glosario de este texto, tenemos unadeuda de gratitud muy especial con Paula Holland yValerie Tay. Agradecemos también a Helen Epstein porsu trabajo de revisión del manuscrito ya casi terminado.

Expresamos nuestra especial deuda de gratitud con elequipo de la biblioteca de la Fundación Rockefeller y,específicamente, con Tracey Friesen, por su notable efi-ciencia en asegurar la disponibilidad de materiales de re-ferencia procedentes de lugares lejanos. Debe mencio-

Agradecimiento

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narse el arduo trabajo y la paciencia de los colegas de laFundación Rockefeller, agradeciendo en particular la co-laboración de Orneata Prawl, Henni Donnenfeld y DiEckerle. También desearíamos dar las gracias a Wini-fred Fitzgerald, Sue Carlson y Chris Cahill del HarvardCenter for Population and Development Studies y ma-nifestar nuestro agradecimiento a Terry Fischer, AlisonStrong y Megan Klose de Communications Develop-ment, Inc., por su rigurosa revisión, diseño y producciónde las figuras y cuadros contenidos en el texto.

Damos las gracias a Jeffrey House, de la Oxford Uni-versity Press, por su aportación estratégica en cuantoa la fluidez y formato de este libro y por su tarea de

hacer el contenido más accesible a los lectores no es-pecializados. Por su trabajo en las etapas cruciales dela producción del volumen, debemos reconocer la aten-ción a los detalles y al diseño prestada por Susan Han-nan, Donna Miller y Edith Barry de la Oxford Univer-sity Press. Además, queremos destacar que el refugioproporcionado bajo los auspicios del profesor AlayneAdams constituyó un espacio físico e intelectual esen-cial para el proceso de edición.

Por último, reconocemos una enorme deuda de gra-titud con nuestras familias, que nos proporcionaronapoyo y estímulo y soportaron nuestras largas ausen-cias para asegurar el desarrollo final de este producto.

xviii AGRADECIMIENTO

P A R T E

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E S T A B L E C I M I E N T OD E L O S V A L O R E S

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C A P Í T U L O

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Niño en un campamento de trabajadoresagrícolas estacionales clausurado por noreunir las condiciones establecidas en elreglamento sanitario. San Jose, California.Fuente: Mark Ludak/Impact Visuals/PictureQuest, 1992

rurales, que tienden a ser las más pobres, y los centrosurbanos, más ricos. Por ejemplo, la proporción de ni-ños menores de 5 años con retraso del crecimiento es50% mayor en las zonas rurales de Malawi que en laszonas urbanas del país. Ejemplos aún más espectacu-lares son los de Viet Nam y China, donde las tasas deretraso del crecimiento infantil son más de tres vecessuperiores en las poblaciones rurales (UNICEF 1999).La mortalidad materna en la provincia pobre de Quing-hai del interior de China es 10 veces mayor que en laszonas costeras más prósperas, como la provincia deZhejiang (véase el capítulo 7).

En los países más ricos del mundo pueden observarsecuadros similares. Así ocurre en los Estados Unidos,pues, cuando se comparan los condados con las tasasde mortalidad más altas y más bajas, aparece una di-ferencia de 13 años entre la esperanza de vida de lasmujeres y de 16 años en la de los varones, patronesque siguen estrechamente los perfiles de la pobreza yde las minorías étnicas de la nación (Murray et al.1998). Incluso en algunos de los países más saludablesde Europa Occidental, tales como Holanda, Finlandiay Gran Bretaña, se encuentran gradientes de salud a lolargo del espectro social, de manera que los más po-bres mueren entre 5 y 10 años antes que los más ricos(Whitehead y Diderichsen 1997), con diferencias dehasta 13 años en la esperanza de vida sin discapacidadentre los ricos y pobres de un mismo país (van de Wa-ter et al. 1996; Valkonen et al. 1997).

Por tanto, las disparidades en salud parecen exten-derse en todo el mundo, sea entre las naciones comodentro de cada nación. Las oportunidades para gozar

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Disparidades inaceptables en el campo de la salud

En los últimos 50 años del siglo XX, muchos pa-íses lograron que las condiciones de salud mejo-raran más que en cualquier otro período de su

historia. Incluso en algunos de los países más pobresdel mundo se alcanzaron progresos notables, con au-mentos de la esperanza de vida y mejorías de la su-pervivencia infantil sin precedentes. Aunque estos éxi-tos generales podrían mover a la complacencia, cuandose profundiza en el problema aparece un cuadro muydistinto. Por ejemplo, en algunos países de África sub-sahariana, la edad media de muerte disminuyó entrecinco y dos años en el último decenio (Sen 1999). Tam-bién se observan disminuciones marcadas de la espe-ranza de vida en países de la antigua Unión Soviética,con una crisis sanitaria de proporciones nunca vistasen la Federación Rusa durante los años 1993–1996 ycaídas de la esperanza de vida a edades inferiores a los60 años en los varones y a 72 años en las mujeres (vé-ase el capítulo 11).

Al desagregar los datos nacionales para conocer eldestino de los distintos grupos que constituyen las so-ciedades, aparecen disparidades igualmente inquietan-tes. Así, en la Sudáfrica posterior al apartheid, la mor-talidad infantil es cinco veces mayor en los negros queen los blancos, e incluso dentro de cada población ra-cial/étnica existe una “divisoria de salud” entre los gru-pos pobres, los de ingreso medio y los adinerados (vé-ase el capítulo 14). En muchas economías en desarrolloexisten grandes diferenciales de salud entre las zonas

Introducción

TIMOTHY EVANS, MARGARET WHITEHEAD, FINN DIDERICHSEN, ABBAS BHUIYA Y MEG WIRTH

de buena salud son muy desiguales, tanto en los paísesricos como en los pobres y tanto si el estado sanitarioglobal de cada uno de ellos es alto o bajo.

¿Qué significa equidad en la salud?

Este volumen refleja la preocupación creciente por lasdisparidades de salud existentes dentro de las nacionesy entre ellas. Las desigualdades en salud reflejan las di-ferencias de salud entre grupos, con independencia decualquier posible valoración sobre la justicia de estas.Las inequidades se refieren al conjunto de desigualda-des que se consideran injustas. La calificación de in-justicia implica una valoración de si las desigualdadesson o no evitables, así como la aplicación de concep-tos más complejos de justicia distributiva a la salud (vé-ase el capítulo 3).

La característica común de los estudios de caso decada país incluidos en este volumen es que la atenciónde todos ellos se centra en la equidad en relación conlos resultados finales de salud. Se trata de un punto departida deliberado y basado en la premisa de que lasdesigualdades en los resultados finales de salud consti-tuyen la dimensión más importante de la equidad en sa-lud. Otras dimensiones, tales como la equidad en el ac-ceso a la asistencia sanitaria, aunque importantes por símismas, han de entenderse en relación con su impactosobre el estado de salud. Ciertamente, es deseable lo-grar un acceso equitativo a la asistencia sanitaria, perocuando las disparidades de salud importantes persisten,la asistencia sanitaria equitativa no es condición sufi-ciente para lograr la equidad en salud. De hecho, Sen(capítulo 6) señala que la valoración de la equidad ensalud debe ampliarse y superar el marco de la asisten-cia sanitaria recibida a fin de incluir otras formas demejorar los resultados finales (por ejemplo, mediante laeducación) y la libertad para lograr estos resultados.

Los estudios sobre la equidad en salud utilizan no-ciones intuitivas sobre lo que es “justo” e intentan ha-cerlas más explícitas. El logro de una salud óptima nodebería verse comprometido por el grupo social, polí-tico, étnico o profesional al que uno pueda pertenecer.En la medida en que las disparidades en salud coinci-den con las distancias existentes entre esos grupos,puede evaluarse que son injustas y, por tanto, consti-tuyen inequidades. Aunque cada uno de los estudios deeste volumen enfoca un aspecto distinto de las dispa-ridades en salud (salud de los niños o de los adultos,discapacidad, morbilidad o mortalidad, desigualdadesentre los sexos, grupos laborales, poblaciones rurales yurbanas, zonas geográficas) en la mayoría de los casos,

los autores sostienen que las desigualdades examinadasson evitables e injustas. Estas reclamaciones o juiciosde valor pueden articularse discretamente mediantedescripciones empíricas de las desigualdades socialesen salud o pueden expresarse en forma más clara. Porejemplo, en el caso del Japón, el análisis se propone va-lorar hasta qué punto el valor cultural “yokonarabi”(igual que el vecino) se refleja en la magnitud de lasinequidades en salud de tipo geográfico o laboral (vé-ase el capítulo 8). Más allá de los análisis empíricos, lacredibilidad e integridad de estos valores se refuerzacomprometiendo a los más intensamente afectados enla definición de las dimensiones de una inequidad con-creta, como sucede en los casos de Tanzanía y Kenya(véanse los capítulos 12 y 15).

Además de las demandas morales sobre la injusticiay de la consideración de que las inequidades en saludson evitables, existen otras dimensiones de las dispari-dades sanitarias que constituyen razones importantespara la movilización y la acción políticas. Entre ellas sedestacan los argumentos relacionados con el alivio deldolor y el sufrimiento de los menos sanos, el rechazoque sienten las poblaciones hacia los resultados finalesde salud desiguales en grupos particularmente vulne-rables como los niños, las amenazas que representanpara la salud de la población los reservorios residualesde infecciones epidémicas, por ejemplo, en las barria-das urbanas, y la creciente evidencia de que las enfer-medades graves conducen al empobrecimiento, limitanel crecimiento económico o producen ambos efectos.

Bajo las disparidades en salud a menudo subyacenprofundos desequilibrios generados por la discrimina-ción y las diferencias de poder. Estas discrepancias depoder tienen lugar a lo largo de un amplio arco socio-político: desde las situaciones de desorden y corrup-ción en las que algunos señores de la guerra controlanel estado y todos sus recursos, hasta el otro extremo,representado por las naciones pacíficas y democráticascon jerarquías sociales y laborales bien arraigadas. Aun-que las diferencias entre estos contextos distintos sonobvias, tienen en común el fenómeno de que el con-texto social en sentido amplio influye, sea en forma su-til o franca, en la salud de sus poblaciones.

El objetivo de este volumen no es afirmar que la co-munidad sanitaria debería combatir todos los casos dediferenciales de poder y conflicto; tampoco es nuestrameta el empeño políticamente poco realista de “apla-nar” el gradiente social. Sin embargo, en el intento deproducir una respuesta efectiva no es posible olvidar losdeterminantes sociales, económicos y políticos que sonajenos al sector sanitario, pero que afectan profunda-mente al estado de salud y a su distribución. De igual

4 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

forma, un intento bien articulado de corregir las ine-quidades en salud deberá operar, inevitablemente, juntocon tentativas más amplias dirigidas a lograr la justiciasocial, tales como la provisión de redes de seguridad, laprotección contra el empobrecimiento por causas mé-dicas, la educación, la formación laboral, la reducciónde los riesgos ambientales y todos los esfuerzos desti-nados a garantizar la paz y la participación política ge-neral. “La mejor forma de considerar la equidad en elcampo de la salud no es como un objetivo social en símismo y aislado sino como algo inherente a la búsquedamás amplia de justicia social” (véase el capítulo 3).

Posiblemente, sería más fácil garantizar un compro-miso con la equidad en salud articulando objetivos quetuvieran en cuenta la distribución de la salud. En el úl-timo capítulo de este volumen se proporcionan ejem-plos de dos tipos de metas: simbólicas, cuyo propósitoprincipal consiste en inspirar y motivar, y prácticas,para ayudar a vigilar el progreso hacia la equidad y me-jorar la responsabilidad en el uso de los recursos(Whitehead et al. 1998).

¿Cómo se mide la inequidad en salud?

Sin pruebas concluyentes sobre las tendencias de laequidad en salud no podemos ni exponer las dispari-dades actuales ni comprobar su disminución a lo largodel tiempo. Por tanto, en muchos países, la carencia deestadísticas vitales y de información sanitaria fidedignarepresenta la afirmación de hecho de que la salud desus pueblos no importa. “La falta de estadísticas bási-cas de morbilidad y de mortalidad de la población ne-gra [en Sudáfrica] es un signo claro de que, en el de-sarrollo de la política sanitaria, sus necesidadessencillamente no fueron tenidas en cuenta” (véase elcapítulo 14). Incluso ante datos aparentemente com-pletos, los requisitos para un análisis de la equidad sue-len abarcar los vínculos entre los conjuntos de datossociales y sanitarios, un aspecto metodológica y logís-ticamente difícil (Krieger et al. 1997).

Pese a la limitación de datos, cada uno de los estu-dios de este volumen ha tratado de describir impor-tantes disparidades sanitarias que, de otro modo, po-drían quedar ocultas en el seno de indicadores de saludagregados. Sin embargo, es importante reconocer queestas descripciones de las inequidades en salud, tantolo que se refiere a su naturaleza como a su magnitud,son sensibles a distintas consideraciones básicas (véaseel capítulo 5). La gran cantidad de expresiones de laenfermedad, tanto en sí misma como a través de la in-capacidad o la muerte, y las propiedades de su medi-

ción (lo que Sen llama “mensurabilidad”) son conside-raciones importantes para la valoración de la falta deequidad (véanse los capítulos 5 y 6). Otra considera-ción básica supone la identificación del grupo o normade referencia con la que comparar la inequidad en losresultados finales de salud. Por ejemplo, la valoraciónde la inequidad en la supervivencia según el géneropuede suponer el establecimiento de juicios sobre la di-ferencia biológica (o inevitable) de longevidad entre va-rones y mujeres (véase el capítulo 16 sobre Bangladesh)o la comparación de la supervivencia nacional con elpromedio de las supervivencias de los países con gra-dos de desarrollo similares (véase el capítulo 11). Bajoel discurso en torno a si las distribuciones de la saluddeben valorarse con independencia del nivel agregadode esta, subyacen también consideraciones técnicas yrelativas a los valores. Sostenemos que ambas cosas sonnecesarias: evaluar el nivel agregado de la salud y ana-lizar las diferencias en salud, aun en contextos para losque se dispone de pocos datos.

A pesar de estos desafíos o inconvenientes, se dis-pone de una amplia variedad de medidas, muchas delas cuales se utilizan en este volumen, que van de lassimples e intuitivas a las de mayor complejidad técnica(véase el capítulo 5). Sin embargo, a pesar de las va-loraciones ya expuestas en la literatura (Wagstaff et al.1991), quizá sea prematuro hacer recomendacionesacerca de la mejor medida aislada. De hecho, la gama deaspectos implicados en el camino hacia la obtención de medidas fiables y válidas que puedan compararse enel tiempo y entre distintos contextos resulta desalenta-dora y, como concluye Amartya Sen en su capítulo,“aún falta mucho por hacer” (véase el capítulo 6).

¿Cuáles son los patrones mundiales de las inequidades en salud?

Los análisis históricos revelan que si bien los factoresrelacionados con la mala salud cambian con el tiempo,también tienden a agruparse de manera desproporcio-nada en los extremos inferiores de la jerarquía social.En otras palabras, los más ricos, educados, poderososy sanos de la sociedad tienen una capacidad muy su-perior para mejorar su propia salud en comparacióncon los más pobres, y este patrón persiste en el tiempoy en todos los lugares.

Esta observación comprobada en el tiempo se con-firma en este volumen, que presta una atención espe-cífica a la estratificación social de los resultados fina-les de salud en un contexto mundial. Se pone en telade juicio la idea de que las disparidades sanitarias solo

Introducción 5

se producen por encima de determinados niveles de ri-queza nacional o, dicho de otra forma, que algunos pa-íses son demasiado pobres para que sus resultados fi-nales de salud muestren alguna estratificación socialsignificativa (Antonovsky 1979; Wilkinson 1996), esdecir, la hipótesis de la privación material absoluta. Acomienzos del decenio de 1980 existía en Bangladesh(uno de los países más pobres del mundo) un gradientede mortalidad infantil muy abrupto, que dependía delgénero y de la posición socioeconómica: las mayorestasas de mortalidad afectaban a las niñas de las fami-lias más pobres, mientras que las probabilidades de su-pervivencia eran mayores en los niños y aumentabancon el nivel de riqueza de los hogares (véase el capí-tulo 16). Las pruebas derivadas de estos casos respal-dan el consenso creciente de que la inequidad es co-mún a todos los países, cualquiera que sea su llamadonivel de “desarrollo”, de “riqueza” o de ambos.

Un elemento unificador de los estudios de caso pre-sentados en este volumen es que intentan documentarlas diferencias de salud entre los grupos sociales. EnChile, se miden las disparidades de salud según los ni-veles educativos; el estudio relativo a los Estados Uni-dos se centra en los grupos clasificados según su razao etnia y sus niveles de ingreso; en Rusia los indicado-res son el sexo, la educación y el estado civil; y en Mé-xico y el Japón los estudios enfocan los municipios ylas prefecturas, respectivamente. En los párrafos si-guientes se extraen diversos datos de esta colección depruebas empíricas y se resumen las conclusiones mássobresalientes.

Pobreza y marginación

En muchos de los países representados en este volumen,la pobreza y la marginación son las causas “fundamen-tales” de las inequidades en salud. En México, las tasasde mortalidad más altas de cada etapa de la vida, de lainfancia a la vida adulta, afectan a los municipios másmarginados, es decir, los de ingresos más bajos, infra-estructura de viviendas más pobre, mayores índices deanalfabetismo y mayor proporción de población indí-gena (véase el capítulo 19). En Tanzanía, la pobreza fa-miliar produce un efecto dominó, con consecuencias di-rectas para la salud y el bienestar de los adolescentes,pues los niños se ven forzados a dejar la escuela y tra-bajar. Como fuerza de trabajo no calificada, recurren atrabajos del sector informal en las minas o en las calles,ocupaciones que suponen riesgos desproporcionada-mente altos para la salud (véase el capítulo 12).

Las inequidades en salud se observan en relación conuna amplia variedad de tipos y causas de enfermedad,

de modo que la vulnerabilidad y la exposición a ellas,así como sus consecuencias negativas, se concentraninevitablemente en los que ocupan el lugar más bajo delrango socioeconómico. En contradicción con la orto-doxia aceptada, las enfermedades transmisibles no sonla única carga sanitaria que han de soportar los pobres.Los accidentes, los traumatismos y la violencia, al igualque muchas enfermedades no transmisibles y otros fac-tores de riesgo, se concentran también de manera des-proporcionada en las poblaciones más desfavorecidas.

A lo largo de una vida existen efectos sanitarios ad-versos acumulativos que son consecuencia de vivir en lapobreza persistente (Kuh y Ben-Shlomo 1997). Los efec-tos de la pobreza se combinan con múltiples formas su-perpuestas de discriminación o marginación. Por ejem-plo, el ser pobre, ser mujer y pertenecer a un grupo étnicodiscriminado magnifica el riesgo sanitario resultado deuna vulnerabilidad intensificada. De la misma forma,aunque la inmensa mayoría de los sudafricanos pobresson negros, quienes se hallan en mayor riesgo son losintegrantes de las familias encabezadas por mujeres, los de menor educación, los desocupados y los que ha-bitan en los antiguos territorios segregados (“bantusta-nes”) (capítulo 14). Los efectos acumulativos de la po-breza y la marginación, que se extienden a lo largo delas generaciones, son observables en el legado del apart-heid o racismo institucionalizado. Además, los más ri-cos son los que tienden a apropiarse de las nuevas tec-nologías, las intervenciones y las oportunidades de salud(Mechanic 2000). El corolario de estas observaciones esque las intervenciones dedicadas a una enfermedad con-creta no reducen necesariamente la carga global de lospobres, ya que su vulnerabilidad subyacente posibilitaque el riesgo o la enfermedad erradicados sean rápida-mente sustituidos por otros (véase el capítulo 2).

A menudo se equipara marginación y pobreza, peroaquella puede definirse también por la exclusión de ori-gen geográfico, étnico o racial, e incluso como la con-secuencia de la incapacidad o la enfermedad. Han detenerse en cuenta las numerosas formas adoptadas porla marginación, ya que su importancia relativa comovariables de estratificación difiere según los contextos.De igual modo, debe admitirse que la pobreza es unconcepto heterogéneo, un factor que inhibe el bienes-tar e influye en múltiples facetas del modo de vida.Como se señala en los capítulos de este libro, parte dela respuesta a la corrección de las inequidades en sa-lud radica en satisfacer las necesidades básicas y eli-minar la pobreza estructural. Por tanto, las interven-ciones de salud deben responder a mucho más que ala mera necesidad expresada en el momento actual ypuesta de manifiesto por un síntoma o enfermedad


sos. En Rusia, la crisis de mortalidad que acompañó al“choque” producido por las reformas económicas se con-centró sobre todo en las zonas urbanas. Los patronesemergentes de urbanización en Kenya concentraron elriesgo de accidentes de tráfico en las zonas más pobla-das. Por último, en Sudáfrica, los peores niveles de sa-lud de todos los grupos se observaban entre los margi-nados urbanos, además de la población rural y la de losbantustanes. La creciente concentración de los pobresdel mundo en los entornos urbanos constituye un nuevocampo de estudio para la investigación e intervenciónrelacionadas con la equidad en salud (Stephens 1998).

Posición social

Es habitual encontrar paralelismos entre la posición so-cial más elevada y la mejor salud. Dicho de otra forma,cada unidad de aumento del nivel educativo o de la je-rarquía profesional trae consigo el correspondiente in-cremento de los resultados finales de salud. A conti-nuación, exponemos dos expresiones fundamentales dela posición social: la educación y el empleo, y su aso-ciación con la salud y la equidad sanitaria.

Introducción 7

particulares. Es esencial avanzar mucho más y corregirlos riesgos desproporcionados vinculados con la po-breza y no solo los efectos asociados a estos riesgos.Como lo demuestra el estudio comparativo entre GranBretaña y Suecia, los efectos sanitarios de la pobrezapueden modificarse mediante otras políticas sociales yredes de seguridad (véase el capítulo 17). El hecho deque la pobreza y la marginación estén tan unidas a lamala salud y que sean factores injustos y modificableshace de ellas una prioridad de la equidad en salud.

Ámbitos urbano y rural

La rápida urbanización de muchas partes del mundo creaun terreno progresivamente más complejo para el aná-lisis de las disparidades entre las poblaciones rurales yurbanas. El tradicional “sesgo urbano” trae consigo unaasignación preferente de los recursos y servicios a las po-blaciones de las ciudades, pues son las que protestanmás. Este sesgo parece haberse acentuado durante la rá-pida transición económica de China, aumentando las di-ferencias de salud entre las zonas rurales y urbanas. Sinembargo, la ventaja urbana es menos clara en otros ca-

Kaabong, Karamoja, Uganda. Mujeres del grupo étnico Karamojong descargan ladrillos de barro cocido que han preparado como parte del plan de trabajo del Programa Mundial deAlimentos. Las mujeres están construyendo locales de capacitación femenina en comercio apequeña escala y para la sede del Club de Mujeres de la comunidad.Fuente: Crispin Hughes/Panos

EducaciónEl papel de la educación como determinante de la sa-lud está bien documentado y muchos de los estudiosincluidos en este volumen aportan pruebas adicionalesy nuevos aspectos relativos a esta fuerte asociación. Engeneral, las probabilidades de supervivencia son ma-yores en las clases mejor educadas. En los estudios de-dicados a China y Sudáfrica se observa una fuertecorrelación entre los mayores índices de alfabetizacióno educación materna y la disminución de las tasas demortalidad infantil (véanse los capítulos 7 y 14). En elJapón moderno, con niveles educativos muy altos, si-gue existiendo una fuerte asociación entre las diferen-cias de educación de las mujeres de las distintas pre-fecturas y la esperanza de vida a los 40 años (véase elcapítulo 8). También en los análisis chileno y rusopuede apreciarse el importante papel que desempeñala educación, que parece amortiguar los efectos adver-sos para la salud de la transición económica. Vega ysus colaboradores consideran que, sin la duplicación dela inversión en educación producida durante el períodode reformas económicas en Chile, las inequidades ensalud serían mayores de lo que actualmente son (véaseel capítulo 10). De igual forma, en Rusia, las personascon mayores niveles de educación, especialmente lasmujeres, se vieron menos afectadas por la crisis de mor-talidad que aquellas cuyos niveles educativos eran másbajos (véase el capítulo 11).

El peso de estas y otras pruebas hace de la educa-ción una consideración política convincente paracorregir las inequidades en salud. En primer lugar, pa-rece que los niveles educativos más altos suponen me-nores riesgos de mala salud o muerte relacionados conuna amplia variedad de causas, incluidos los cánceres,las enfermedades cardiovasculares, los accidentes y laviolencia y el alcohol. En segundo lugar, estos benefi-cios afectan a todas las culturas y países y pueden apre-ciarse en esta época de información global (véase el ca-pítulo 4). Por último, los beneficios sanitarios de laeducación no son específicos de una edad concreta, sinoque se prolongan a lo largo de toda la vida y se ex-tienden a las generaciones futuras. Como se afirma enel resumen del análisis sobre Tanzanía, los que per-manecen en la escuela “se encuentran en el camino dela salud”, camino que conduce a una vida de oportu-nidades (véase el capítulo 12).

Trabajo o formas de ganarse la vidaEn el nivel más elemental, la relación entre empleo ysalud se basa en si las personas pueden generar los in-gresos suficientes para mantenerse. En Rusia, las ma-yores tasas de mortalidad de la población adulta afec-

tan a los desempleados. Además, la seguridad en el em-pleo influye en la esperanza de vida, y así, en Rusiaexiste una fuerte correlación entre la alta frecuencia decambio de empleo individual y la disminución de la es-peranza de vida. También es importante ver hasta quépunto el desempleo coincide con la pobreza o con unaposición socioeconómica más baja. Existen pruebas deque la provisión de empleo supone un beneficio parala salud, tal como se observa en Bangladesh, donde secomprueba una correlación entre los beneficios para lasalud de las mujeres y sus hijos y el aumento de la crea-ción de oportunidades para las mujeres de generar in-gresos a partir de microcréditos.

Dentro de la población activa empleada, la salud seestratifica por medio de factores relacionados con eltrabajo, tales como la exposición a peligros sanitariosespecíficos y el grado de regulación laboral. En Tanza-nía, los adolescentes más desposeídos se ven forzadosa ganarse la vida en ocupaciones de mayor riesgo, comoel trabajo en minas insalubres o la participación en elcomercio sexual (véase el capítulo 12). Las condicio-nes laborales no solo afectan a los trabajadores pro-piamente dichos, sino también al conjunto de la po-blación. En Kenya, la creciente carga sanitariaatribuible a los accidentes de tráfico deriva, en parte,de una industria no regulada y corrupta que controlael sector matatu (autobuses) (véase el capítulo 15). In-cluso en entornos en los que gran parte del trabajo sedesenvuelve en el sector formal, existen importantesgradaciones entre las distintas ocupaciones. En el Ja-pón, las tasas de mortalidad de los trabajadores agrí-colas y del sector de los servicios son un tercio mayo-res que las de los directivos, profesionales, oficinistasy vendedores (véase el capítulo 8). Tanto en Sueciacomo en Gran Bretaña existen gradientes llamativos ybruscos de salud según la jerarquía, desde los trabaja-dores manuales no especializados o semiespecializadoshasta los directivos y profesionales de más alto nivel(véase el capítulo 17). Estos gradientes sanitarios la-borales se demuestran también en muchos otros con-textos y constituyen una de las líneas fundamentales deestudio de los determinantes sociales de la salud.

Género

La inequidad en salud derivada de factores relaciona-dos con el género puede considerarse de dos formasdistintas. En primer lugar, los sistemas sanitarios y so-ciales pueden no adaptarse bien a las diferentes nece-sidades de salud derivadas de la especificidad biológicade los varones y las mujeres. Quizás el ejemplo más lla-mativo de este tipo de inequidad entre los géneros sea


el de las diferencias internacionales de la mortalidadmaterna: en los países más pobres del mundo, las pro-babilidades de que una mujer muera al tener un hijoson de 1 por cada 16 partos, mientras que en los másricos son de 1 muerte por cada 2.000 partos. En se-gundo lugar, las diferencias de salud entre varones ymujeres pueden deberse a construcciones sociales delos géneros y no a diferencias biológicas entre los se-xos. Las diferencias en los papeles que las sociedadesadjudican a los varones y las mujeres estratifican susoportunidades para lograr una buena salud. Por ejem-plo, la asignación de los alimentos en el seno de la fa-milia suele mostrar un sesgo masculino que provoca lamayor frecuencia de desnutrición de las niñas. Esta pre-ferencia cultural por los hijos varones que se observaen algunos países de Asia se traduce en una despro-porción entre el número de varones y mujeres, fenó-meno que Amartya Sen calificó como “desaparición demujeres” (Sen 1992; Das Gupta 1998).

En la mayoría de los casos incluidos en este volumense observan diferencias en los resultados finales de sa-lud entre los sexos. Quizá los más llamativos sean losdiferenciales de mortalidad o supervivencia. En Rusia,las mujeres viven ahora, como promedio, 13 años másque los varones, lo que constituye la mayor diferenciade esperanza de vida entre géneros dentro de un paísjamás registrada (véase el capítulo 11). Por el contra-rio, en China, la diferencia entre géneros en cuanto alas tasas de mortalidad infantil (TMI) ha crecido de ma-nera sostenida desde 1987 debido tanto a la mejoría dela TMI masculina como a la inquietante ausencia demejoría de la femenina (véase el capítulo 7). Al hacercomparaciones directas entre las tasas de mortalidadde varones y mujeres no deben perderse de vista las di-ferencias biológicas subyacentes relativas a la supervi-vencia. Al ajustar la comparación de la mortalidad in-fantil de Bangladesh según referencias masculinas yfemeninas, se comprobó la persistencia de una signifi-cativa inequidad entre los géneros, mientras que lacomparación no ajustada indicaba igualdad entre ellos(véase el capítulo 16). El análisis de las diferencias desalud entre los géneros proporciona algunos datos re-veladores sobre la distinción fundamental entre equi-dad e igualdad. Así, es perfectamente concebible queexista igualdad en resultados finales que no son equi-tativos y, por el contrario, desigualdad en resultados fi-nales que son equitativos.

Los casos tratados en este volumen indican que losgradientes de salud pueden tener expresiones muydistintas en los varones y las mujeres. El capítulo so-bre género y equidad en salud proporciona ejemplos delas características de la mortalidad de las mujeres adul-

tas pobres en comparación con la de los varones adultospobres y demuestra que las ventajas relacionadas conel género varían entre los países (véase el capítulo 13).El análisis de Bangladesh revela que las inequidades so-cioeconómicas en la supervivencia de las niñas eranmás pronunciadas que las de los niños a principios deldecenio de 1980. Por el contrario, el análisis de las de-sigualdades educativas en Rusia y Chile, de los dife-renciales de ingreso y raza en los Estados Unidos, delas desigualdades laborales de Gran Bretaña y Suecia,y de la marginalidad de los municipios en México, con-firma la observación de que los gradientes sociales ensalud son, en general, más pronunciados o abruptos enlos varones que en las mujeres (McIntyre 1998). Sinembargo, es importante señalar que la comparación deestos gradientes sociales entre varones y mujeres puedeverse comprometida por la insensibilidad al género delpropio sistema de clasificación utilizado y así, por ejem-plo, una comparación directa de las medidas existen-tes de las clases sociales puede no reflejar las diferen-cias laborales específicas dentro de los niveles de unajerarquía de trabajo ni la carga doble de las mujeresque atienden su hogar (Sacker et al. 2000).

Sobre todo, las pruebas aquí aportadas respaldan lanecesidad de diferenciar los datos de salud según elsexo. No solo son distintos los patrones de inequidaden salud, sino que es probable que también existan di-ferencias relacionadas con los géneros entre sus causassubyacentes, las vías por las que el contexto social es-tratifica la salud y las enfermedades concretas mediantelas cuales se expresan los procesos sociales. Además,ha de valorarse el papel desempeñado por las políticasexplícitas, tanto del sector sanitario como de otros sec-tores, en cuanto a su efecto de exacerbar la inequidadentre los géneros (véanse los capítulos 12 y 13).

Contexto social y políticas sociales

Las políticas y el contexto social representan un amplioconjunto de determinantes que incluyen factores políti-cos, culturales, sociales y económicos. Como se exponeen el capítulo dedicado a Sudáfrica, la naturaleza delsistema político, sus valores y procesos de participacióndefinen las fronteras de las oportunidades para la equi-dad en salud. Los sistemas caracterizados por ausenciade democracia, corrupción generalizada, violencia, ra-cismo endémico y discriminación de género abonan elcampo para las inequidades en salud (y en otras esfe-ras sociales). Por el contrario, las oportunidades parapotenciar la equidad son mayores en las sociedadesdonde florece la democracia, se respetan los derechoshumanos, existe transparencia y los ciudadanos gozan

Introducción 9

de oportunidades para la participación cívica (altocapital social).

Como reflejo de este contexto básico, las políticasmacroeconómicas, laborales y sociales pueden limitaro facilitar las oportunidades de salud de los distintosgrupos de la población. En la era de una política ma-croeconómica liberal, las estrategias “en pro del creci-miento” tienden a proporcionar mayores oportunida-des a los que ya poseen los recursos y los niveleseducativos más altos, en tanto que es poco probableque grandes grupos de la población puedan beneficiarsede ellas e incluso es posible, tal como sucedió en Ru-sia, que la transición económica cobre sus víctimas en-tre ellos. Por desgracia, se presta menos atención a laspolíticas educativas y laborales, que no solo modificanlos efectos de las políticas macroeconómicas sino queson determinantes fundamentales de la condición hu-mana y, en último término, de la salud humana en to-dos los contextos. La regulación de la industria deltransporte, la promoción y el subsidio de sustancias ta-les como el tabaco y el alcohol, y el enfoque guberna-mental de la violencia doméstica forman parte de lagama de políticas que inciden sobre la salud y la equi-dad en salud. En la medida en que todos estos aspec-tos del contexto social se consideran determinantes fun-damentales de la salud, deben ir formando parte cadavez más importante de las estrategias de salud pública.Como reconocen Gilson y McIntyre, “los responsablesde la política sanitaria [...] cumplen una función fun-damental: señalar los aspectos en que las demás polí-ticas pueden socavar las actividades destinadas a pro-mover la equidad en salud” (véase el capítulo 14).

Un componente esencial de la política social es el sis-tema sanitario o de atención médica. Aunque se sabe yse reconoce cada vez más que la asistencia sanitaria soloes un determinante más de los resultados finales de sa-lud (Bunker et al. 1999), sigue siendo uno de los másimportantes. Pese a los notables progresos del conoci-miento y la tecnología médicos, el acceso a la asisten-cia sanitaria sigue sometido a fuertes sesgos, tanto en-tre los países como dentro de cada país. Además de lasbarreras económicas, geográficas y culturales que difi-cultan el acceso a la asistencia, las reformas generali-zadas del sector sanitario que promueven la privatiza-ción de la asistencia y los esquemas regresivos definanciación de la salud constituyen un factor sobresa-liente en la generación de inequidades en salud. EnChina, donde el sistema de asistencia sanitaria está ex-perimentando estas reformas, más de la tercera partede los pobres no pueden acceder a la atención hospita-laria porque sus costos son prohibitivos para ellos. Enlos que pueden acceder a esta atención, el costo puede

provocar un empobrecimiento que conduzca a las fa-milias a una espiral descendente de endeudamiento ymala salud progresivos. Más allá de estos dos efectosestratificadores de la asistencia sanitaria se encuentra latendencia más general de los sistemas de salud, inclusode los que ofrecen una asistencia universal y gratuita, asatisfacer de manera desproporcionada las necesidadesde los grupos más sanos y ricos. En México, los muni-cipios con mayor marginalidad, donde las necesidadessanitarias son mayores, tienen los índices más bajos denúmero de camas en hospitales públicos, de médicosper cápita y de porcentaje de partos hospitalarios.

Una respuesta mundial

En todo el mundo, de acuerdo con diversas tendenciasdesarrolladas en los últimos decenios la necesidad deenfrentarse a las inequidades en salud es una cuestiónde la mayor urgencia. En primer lugar, una cantidadcreciente de países se encuentra en un período de in-tensa transición económica. Cuando este fenómeno secombina con políticas de crecimiento económico queno prestan atención a las inversiones sociales o a laspolíticas de compensación educativas y laborales, estastransiciones exacerban la magnitud de las inequidadesen salud. Varios de los casos presentados en este vo-lumen (Rusia, Chile, China) dan testimonio de estosefectos adversos.

En segundo lugar, muchos países experimentaronuna transición de la carga de la enfermedad que no es,tal como se pensaba antes, solo un paso de las enfer-medades transmisibles a las no transmisibles a medidaque el país se desarrolla. Lo que sucede en muchos pa-íses es, más bien, que los pobres soportan ahora unadesproporcionada carga triple: las enfermedades trans-misibles, las no transmisibles y las de tipo sociocon-ductual. Así, son muchos los entornos en que la muertey la incapacidad debidas a la violencia, el abuso de sus-tancias y los accidentes de tráfico afectan más a los po-bres. Es probable que el movimiento hacia la globali-zación exacerbe las amenazas socioconductuales, conuna repercusión desproporcionada previsible en los po-bres (véase el capítulo 4).

En tercer lugar, la globalización se está generalizandocon gran rapidez como importante factor de estratifi-cación de los resultados finales de salud. Falta por versi su potencial se canaliza eficazmente o si sus amena-zas se hacen realidad. Sin embargo, la comunidad sa-nitaria mundial no puede optar por esperar y ver lo quesucede. Antes al contrario, las preocupaciones y opor-tunidades sanitarias deben ser ventiladas activamente


en debates mundiales y en escenarios institucionales(capítulo 4). Como ya previó Jonathan Mann a media-dos del decenio de 1990, no solo es mundial el riesgodel sida, sino que también lo es la respuesta (Mann2000). La prueba de fuego de una nueva era para laequidad mundial en salud será la respuesta global a laepidemia de sida.

En cuarto lugar se encuentra la evidencia de que lasituación está empeorando y son cada vez más los pa-íses que informan que las disparidades en salud entredistintos grupos de su población aumentan a medidaque lo hacen las desigualdades socioeconómicas. Unmensaje decisivo de este volumen, expuesto claramentepor Whitehead y sus colaboradores en el capítulo 21,es que no necesitamos y no debemos tolerar estos de-sarrollos adversos. Aunque en todas las sociedades exis-ten disparidades de salud entre los grupos sociales, esimprescindible insistir en que estas disparidades pue-den modificarse mediante políticas específicas: no soninevitables. Ello requiere un nuevo enfoque de los es-fuerzos para:

• sensibilizarnos más respecto a nuestra tendencia a generardisparidades a través de los sectores sanitario y social

• reconocer las inequidades en salud como un reflejo críticode la injusticia social

• promover la distribución de la salud como un aspecto esen-cial legítimo de la política sanitaria y de la investigaciónsobre la salud

• producir pruebas sobre las formas de vigilar y corregir lasinequidades

Por tanto, el desafío al que nos enfrentamos no essolo la producción de salud, sino también que todostengan las mismas oportunidades de alcanzarla.

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Introducción 11

C A P Í T U L O

2

Barriada de calles de tierra y alcantarillasabiertas.Puerto Príncipe, Haití.Fuente: Marc French/Panos

13

des sociales en relación con la salud, debemos buscartanto en las causas más profundas imbricadas en losmecanismos de la sociedad como en los mecanismosde la biología humana y en los aspectos clínicos rela-cionados con la forma en que las personas afrontan laenfermedad y la incapacidad. Este no es, de ningunamanera, un pensamiento radical. Ya en el siglo XIX,en todos los lugares en que existía la combinación depensamiento epidemiológico crítico, disponibilidad dedatos sanitarios y movimientos de salud pública bienorganizados surgió un interés creciente por las causassociales, físicas y biológicas de las enfermedades epi-démicas (Beaglehole y Bonita 1997). Nosotros propo-nemos que una combinación similar de pensamientoclaro, datos sólidos y movilización política son los com-ponentes claves para progresar en la corrección de lasactuales inequidades en salud.

La bibliografía cada vez más abundante sobre los de-terminantes sociales de la salud (Marmot y Wilkinson1999; Blane et al. 1994; Kuh et al. 1997) señala las di-ferencias sustanciales de salud entre los distintos sec-tores de población, diferencias que ponen en juegonuestro sentido de la justicia y suscitan nuestra curio-sidad científica. Aunque se trata de un campo en rá-pida evolución, existen diversas generalizaciones emer-gentes que merece la pena resaltar.

1. Los gradientes sociales de salud están presentesen todos los países del mundo y no solo en las socie-dades “ricas”. La “ubicuidad, tanto en el tiempo comoen el espacio, del patrón observado de vinculación

Ninguna variación de la salud de los estados europeos esfruto del azar; es el resultado directo de las condiciones físicasy políticas en las que viven las naciones.

William Farr, 1866

La percepción de William Farr de la naturaleza noaleatoria de las variaciones de salud entre los es-tados sigue siendo tan válida a principios del si-

glo XXI como lo era a mediados del XIX, y quizás aúnmás. Pese a la creciente capacidad de las sociedadespara aumentar la longevidad y combatir las enferme-dades, es muy preocupante la persistente omnipresen-cia de variaciones en materia de salud entre los paísesy dentro de ellos. Algunos podrían tratar de culpar alas tendencias de la asistencia sanitaria y de la investi-gación médica que prestan una atención excesiva a losindividuos y a sus riesgos de enfermedad, biológicos yde comportamiento, dejando en un abandono relativoa los segmentos de población y a las fuerzas socialesque crean las diferencias sanitarias. Este punto de vistaprovoca vivos debates entre los investigadores de la sa-lud, pues algunos consideran que debe hacerse una in-vestigación clínica más profunda acerca de las causasproximales de la enfermedad (Rothman et al. 1998),mientras que otros destacan los avances sanitarios quepodrían lograrse mejorando los conocimientos sobrelos determinantes situados en posiciones más distaleso alejadas (McKinlay 1993; Krieger 1994).

En este capítulo se adopta la posición de que, si que-remos conocer e intervenir para corregir las inequida-

Bases sociales de las disparidades en salud

FINN DIDERICHSEN, TIMOTHY EVANS Y MARGARET WHITEHEAD

sistemática de una peor salud y esperanza de vida máscorta, se asocia con posiciones sucesivamente más bajasen cualquier sistema de estratificación social” (McIntyre1998). Este hecho contradice la idea, más antigua, deque la existencia de una privación material absoluta ygeneralizada en algunas sociedades significa que la ma-yor parte de su población debe sufrir una mala salud,y que, por tanto, las diferencias entre los distintos sec-tores son escasas (Antonovsky 1967). También con-tradice la idea de que la pobreza absoluta es el princi-pal determinante de las inequidades en salud, ya queexisten gradientes en todos los países y sectores, in-cluso en las zonas donde la privación material es me-nos prevalente. De hecho, las inequidades en salud nodesaparecen cuando se logra la supervivencia de todos(Stephens 1998).

2. Se conoce poco acerca de los mecanismos fisioló-gicos que vinculan los factores sociales con los resul-tados finales de salud, aunque existen algunos camposde investigación interesantes que podrían arrojar al-guna luz, como sucede con las vías socioneuroendo-crino-inmunitarias (Karasek y Theorell 1990) y laprogramación biológica (Barker 1998). ¿Qué impor-tancia tiene el “estrés biológico” en lo que concierne alos comportamientos relacionados con la salud (Brun-ner y Marmot 1999)? ¿Cuáles son los efectos precisossobre la biología humana del aislamiento social pro-longado, la ruptura social, un nivel social bajo, las ten-siones laborales y la inseguridad en el empleo? Laspruebas iniciales apoyan un mecanismo fisiológico enel que interviene la alteración funcional de las princi-pales vías neuroendocrinas del estrés e indican que lahipótesis psicosocial no es solo verosímil, sino una im-portante consideración de la política social.

3. La conceptualización de los determinantes socia-les de la salud es limitada, aunque se halla en rápidaevolución. Tradicionalmente, los determinantes socia-les se identifican como características del individuo,tales como la estructura de apoyo social que lo respalda,sus ingresos o su situación laboral. Sin embargo, laspoblaciones no son meros agregados de individuos: las causas de la mala salud se agrupan en patrones sis-temáticos y, además, los efectos en un individuo dadopueden depender de la exposición y de los resultadosfinales en otros individuos. La forma en que organiza-mos las comunidades, los lugares de trabajo y las so-ciedades en la escala nacional y mundial más ampliano podrá entenderse ni medirse si solo nos fijamos enlos individuos. Los atributos de la comunidad no es-pecíficos de los individuos, como el capital o la cohe-sión sociales, y los procesos tales como la “globaliza-ción” desafían la caracterización individual de los

factores sociales (Kawachi y Kennedy 1997; Waitzmany Smith 1998).

Estas importantes conclusiones extraídas de la lite-ratura sobre los determinantes sociales ejercen (y se-guirán ejerciendo) gran influencia en nuestro crecienteconocimiento sobre las inequidades en salud. Aumentaahora el interés por una investigación más explícita delos complejos aspectos que giran en torno a la impar-cialidad de las desigualdades en salud, con la idea dediferenciar las variaciones en salud de las inequidadesen salud (véase el capítulo 3 sobre Ética). Una partede esta distinción implica estudiar los factores que pro-ducen estas diferencias de salud. En la medida en queestas causas están relacionadas con disposiciones so-ciales modificables, tales como el acceso a la asisten-cia sanitaria o las oportunidades de trabajo, pueden serconsideradas injustas. Por tanto, un análisis exacto delos orígenes sociales de las diferenciales de salud po-dría revelar los puntos de partida políticos para una ac-ción eficaz destinada a corregir las inequidades. En estecapítulo se presenta una de estas estructuras de pen-samiento en relación con las bases sociales de las ine-quidades en salud.

Un marco para el conocimiento de los orígenes sociales

de las inequidades en salud

La generalizada orientación clínica de la epidemiologíahace que, en la mayoría de los casos, se identifiquenlos atributos “individuales” que diferencian los riesgospara la salud. Estos factores son la edad, el sexo, loshábitos alimentarios, el consumo de tabaco y alcohol,el peso y la presión arterial. La abundante literatura so-bre los determinantes sociales de la salud insiste en quemuchos de estos factores de riesgo individual se agru-pan alrededor de la posición social de la persona (o es-tán fuertemente asociados con ella) y de las caracte-rísticas de su contexto social más amplio, por ejemplo,su lugar de residencia (rural o urbana), su entorno la-boral o las políticas sociales y económicas más genera-les de la sociedad. Por ejemplo, a menudo se encuen-tra relación entre las posiciones sociales, medidas segúnlos niveles educativos, la profesión o los ingresos, y unconjunto completo de riesgos sanitarios individuales,tales como el consumo de tabaco o una dieta de malacalidad. Además, el contexto y la posición socialestambién pueden desempeñar un papel importante,compensando o predisponiendo a distintos sectores de población a las “consecuencias sociales” de las


enfermedades o las lesiones. Para resultar práctico,todo marco debe captar la idea de que las vías finalesfisiológicas que conducen a la mala salud individual seencuentran inextricablemente ligadas a las condicionessociales.

Además, la articulación de las acciones efectivas paracorregir las inequidades en salud es compatible con eldescubrimiento de las vías por las que el contexto y laposición sociales se relacionan con los resultados fina-les de salud y las consecuencias sociales de la enfer-medad. Para llegar a este fin, utilizamos una estructuradesarrollada por Diderichsen y Hallqvist (1998) y de-finida por cuatro mecanismos que desempeñan unpapel en la generación de las inequidades en salud: laestratificación social, la exposición diferencial, la sus-ceptibilidad diferencial y las consecuencias diferencia-les. Para cada uno de estos mecanismos se identificanlos puntos de partida políticos. En las secciones si-guientes, se analizará por turno cada uno de los com-ponentes, tal como se ilustra en la Figura 1.

Estratificación social(Mecanismo I)

Contexto social es una frase deliberadamente amplia eindeterminada, que se utiliza para hacer referencia atoda una gama de factores sociales que no pueden me-dirse directamente en el nivel individual. Por tanto, elcontexto comprende la estructura, la cultura y la fun-ción de un sistema social dado. Aunque no existe unadefinición sociológica o epidemiológica de contexto so-cial, hay cuatro razones para establecer sus vínculoscon la salud y su distribución.

La primera se refiere al tema de la medición: deter-minados riesgos de enfermedad no son característicosde los individuos y solo pueden medirse en grupos o ni-veles sociales. A menudo, los indicadores del contextose miden como agregados de las características de loscomponentes de una población; así ocurre, por ejem-plo, con el promedio de ingresos o las tasas de desem-pleo. En otros casos, para capturar los aspectos del con-texto social que no son simple función de la agregaciónde las características individuales, hay que utilizar me-didas integrales como la legislación, las pautas cultura-les y las disposiciones institucionales (Diez-Rouz 1998).

La segunda es la existencia de un aspecto concep-tual: no puede considerarse que una población es solouna colección de individuos independientes. Por el con-trario, hay que admitir que la población es también unsistema social en el que son importantes la distribucióny el agrupamiento tanto de las exposiciones como delos resultados finales de salud, y en el que los contac-

tos entre individuos “susceptibles” y “contagiosos” soncruciales para la transmisión de los agentes infeccioso-biológicos y de los comportamientos sociales (Koop-man y Longini 1994).

La tercera deriva de una consideración etiológica: laestructura y la cultura del contexto social (el ambientesocial) contribuirían a las causas de las enfermedadesy lesiones. Conocemos vecindarios donde las normaspermiten que la violencia prevalezca, e industrias y lu-gares de trabajo donde los reglamentos organizativosprovocan estrés, con sus consiguientes efectos fisiopa-tológicos (Syme 1994; Hallqvist et al. 1998).

La cuarta y última es que el contexto social abarca losmecanismos centrales de la sociedad que generan y dis-tribuyen el poder, la riqueza y los riesgos. Como ejem-plos pueden citarse los modelos educativos, las políticaslaborales, las normas sobre géneros y los sistemas de re-presentación política. Estos mecanismos existen en losámbitos local, regional, nacional y mundial. Muchos di-rían que los mecanismos mundiales son ahora más fuer-tes que nunca, mientras que los nacionales se debilitan(véase el capítulo 4 sobre Globalización). Los flujos delos recursos mundiales, la migración humana, los pagosde la deuda y la extensión de las empresas multinacio-nales son solo algunos ejemplos de aspectos del contextosocial que ejercen una gran influencia en las condicio-nes relacionadas con la salud de las poblaciones de mu-chos países.

Los individuos de una sociedad se definen en partepor su relación con el contexto social. Nos referimosal concepto de “posición social” para describir el“lugar” o estrato social de una persona dentro de lasociedad en la que vive. Estas posiciones (o clases) so-ciales, identificadas, por ejemplo, según el trabajo delos individuos, existen hasta cierto punto con cierta in-dependencia de las personas que las forman (Sørensen1994). En algunos países, el sexo, la raza o la religiónestablecen en forma determinante la posición socialocupada por la persona. Las posiciones sociales deri-van de un contexto social concreto o están generadaspor él, lo que significa que las clasificaciones de la po-sición social varían entre sociedades con distintas es-tructuras industriales o económicas. En las sociedadesmuy industrializadas, con un mercado de trabajo mi-nuciosamente organizado por categorías profesionales,las clasificaciones laborales detalladas pueden ser unamedida adecuada de la posición social, mientras que enlas sociedades fundamentalmente rurales y agrarias, en las que existen infinidad de actividades generadorasde ingresos, la propiedad de la tierra o el tamaño de lavivienda podrían reflejar la posición social con mayorexactitud que el tipo de trabajo. En muchos países, el

Bases sociales de las disparidades en salud 15

marcador principal de la posición social puede ser laraza, de modo que el origen étnico de una persona seael que establezca sus probabilidades de empleo, sus in-gresos y su lugar más probable de residencia. El con-cepto de “nivel socioeconómico” suele usarse como si-nónimo de “posición social”, pero tiende a no guardaruna relación explícita con las teorías de las fuerzas eco-nómicas y políticas que generan la falta de equidad (Sø-rensen 1994).

El contexto social puede conducir a la equiparaciónde las oportunidades para los individuos a través, porejemplo, de la igualdad de derechos de los ciudadanos

o el acceso universal a la asistencia sanitaria (Meca-nismo I, Figura 1), pero también puede ampliar las de-sigualdades entre los miembros de la sociedad, comosucede cuando la amplitud y la forma de los beneficiossociales dependen de la ciudadanía o del trabajo. Entodas las sociedades, los recursos más valorados se dis-tribuyen de manera desigual entre las distintas posi-ciones sociales (Grusky y Takata 1992). Es típico quelos individuos o las familias que ocupan las posicionesmás ventajosas disfruten de una parte desproporcio-nada de los recursos más valorados (por ejemplo, pro-piedad, poder o prestigio). En este sentido, el proceso


Figura 1 Marco para dilucidar las vías existentes entre el contexto social y los resultados de salud y para introducir las intervenciones políticas

INDIVIDUOSOCIEDAD

Posición social

Exposición específica

Enfermedad o lesión

Consecuencias sociales

de la mala salud

Contexto

social

Contexto

político

Estratificación social (I)

Modificar la estratificación social (A)

Reducir las exposiciones (B)

Reducir la vulnerabilidad (C)

Prevenir las consecuencias desiguales (D)

Exposición

diferencial (II)

Consecuencias

diferenciales (IV)

Mecanismos que intervienen en la estratificación de los resultados de salud.

Puertas de entrada políticas.

Vulnerabilidad

diferencial (III)

Fuente: adaptada de Diderichsen y Hallqvist 1998

Estratificación social adicional (I)

de estratificación social es una característica inevitabledel contexto social y tanto asigna el poder y la riquezaa las posiciones sociales como selecciona a los indivi-duos que han de ocupar las distintas posiciones. Ade-más, las diferentes dimensiones de las posiciones so-ciales pueden agruparse o desplazarse en la mismadirección. Así, es más probable que una persona queforma parte de un grupo étnico minoritario alcance,por término medio, un nivel educativo más bajo, tengamenores oportunidades laborales y perciba menos in-gresos que un miembro del grupo étnico mayoritario.En los Estados Unidos, este proceso dio lugar a la con-centración de estadounidenses de origen africano enbarrios urbanos con elevados índices de pobreza y es-casas oportunidades (tanto educativas como de em-pleo) (Wilson 1987).

La relación entre el contexto social y la forma en quelas personas se distribuyen en determinadas posicionessociales es un aspecto esencial de las diferenciales so-ciales de salud. La línea que separa las desigualdades delas inequidades en salud depende de si las disposicionessociales subyacentes, que determinan las oportunidadespara obtener salud (y otros resultados finales sociales),son justas o injustas (véase el capítulo 3). A su vez, lajusticia está vinculada tanto a la forma en que el podery la riqueza se distribuyen o “ajustan” a determinadasposiciones sociales, como a la forma en que los indivi-duos se adaptan a estas. Antes de examinar las asocia-ciones entre los factores de riesgo o los resultados fina-les de salud y una posición social dada, es posible valorarla imparcialidad de los contextos sociales. La estructuray la función de determinadas instituciones y disposicio-nes sociales podrían juzgarse simplemente “injustas” si,por ejemplo, coartaran la movilidad de la mujer, defen-dieran el racismo institucionalizado o limitaran el accesoa la educación primaria en función de la capacidad depago. Stephens (1998: 302) sostiene que las inequida-des estructurales en la distribución del control de los re-cursos y las oportunidades para obtener mayor controlconstituyen el núcleo central de las inequidades en sa-lud. Por ejemplo, en muchos países en desarrollo, losque tienen menos acceso al agua potable son los pobresque, además, pagan precios más altos que los ricos y ob-tienen agua de peor calidad (Stephens 1998).

Por el contrario, un contexto podrá ser juzgado“justo” si existe un salario mínimo, si los impuestos sonprogresivos y si el acceso a la asistencia sanitaria esuniversal. Pueden existir contextos sociales en los queun ordenamiento intrínseco se considera justo o tole-rable, por ejemplo, la posición en la escala laboral o ellogro educativo, pero cuya asociación con desventajasen otros resultados finales importantes tales como el

estado de salud despierta sospechas sobre su equidad.Un buen ejemplo es el que presenta el estudio sobre lasalud del funcionariado británico, el Whitehall Study(Marmot et al. 1978). El hecho de que exista una clarajerarquía laboral, con funcionarios públicos de alto ni-vel que cobran salarios más elevados que los emplea-dos de las categorías inferiores siguientes, puede noproducir, por sí solo, una gran sensación de injusticia;pero la fuerte asociación entre descenso en la escala la-boral y peor salud puede considerarse muy injusta. Es-tas inequidades en salud, fuertemente relacionadas conla posición y el contexto sociales, son ejemplos alec-cionadores de las múltiples expresiones de la injusticia.

Exposición diferencial (Mecanismo II)

Lo ideal sería que una teoría clara y sólida de la estrati-ficación social, complementada con nociones comparti-das de lo que es equitativo, informara sobre la selecciónde los indicadores adecuados del contexto y la posiciónsociales para el estudio de las inequidades en salud. Lateoría debería ampliarse y postular los mecanismos po-tenciales que vinculan el contexto y las posiciones so-ciales con los resultados finales de salud. La cuestión es“cómo las fuerzas sociales, que oscilan entre la violen-cia política y el racismo, se encarnan en la patología in-dividual” (Farmer 1999). Un resultado llamativo es quemuchas enfermedades, cada una de ellas con sus distin-tos factores de riesgo establecidos, muestran patronessociales similares, fenómeno al que se denomina hipó-tesis de la susceptibilidad generalizada (Berkman y Syme1976). Una manifestación esencial de la teoría que re-laciona las inequidades sociales con la salud es el me-canismo de la “exposición diferencial”: la idea de quecada posición social tiene sus propios patrones específi-cos de riesgos para la salud (Mecanismo II, Figura 1).

En los distintos sectores sociales, las exposiciones pue-den variar según su tipo, cantidad y duración. A igual-dad de factores, estas exposiciones diferenciales podríanexplicar el exceso de riesgo de mala salud asociado a lasposiciones sociales más bajas a través de una ampliagama de enfermedades concretas. Por ejemplo, los tra-bajadores no especializados del sector servicios suelenganar poco, y a menudo tienen un escaso control sobresus trabajos y menos libertad para elegir formas de vidasanas. Como es probable que sus padres también fueranpobres, pudieron verse expuestos incluso a condicionesadversas durante su primera infancia, por ejemplo, a unanutrición deficiente. En los Estados Unidos existen prue-bas crecientes de relación entre exposiciones ambienta-les y clase social. Los resultados relativos a una amplia


variedad de contaminantes, muestran que una posiciónsocial baja se asocia a trabajos y viviendas que suponenriesgos mayores de exposición tóxica, lo que a su vezconduce a agresiones tóxicas y a incapacidad (Schell yCzerwnyski 1998). En el mundo en desarrollo, las ex-posiciones asociadas a la vida en un ambiente empo-brecido abarcan las enfermedades que se transmiten porel aire y el agua como la difteria, la tuberculosis, el có-lera, la fiebre tifoidea, la hepatitis infecciosa, la fiebreamarilla y el paludismo.

Las conclusiones relativas a las exposiciones dife-renciales se potencian por una perspectiva emergentede “curso de la vida”, según la cual las ventajas y des-ventajas se acumulan a lo largo de la vida, lo que im-plica que no basta una única valoración instantánea delas inequidades en salud (Bartley et al. 1997). La acu-mulación de riesgos sanitarios, e incluso la transmisiónintergeneracional de riesgos para la salud generados so-cialmente (como la transferencia de la acumulación deplomo de la madre al hijo a través de la placenta), ha-cen necesaria una lente de gran angular para estudiarlas exposiciones diferenciales y captar todos los riesgosque se corren a lo largo de la vida, asociados a expo-siciones en todas las edades (Power et al. 1996; Ho-lland et al. 2000; Schell y Czerwnyski 1998).

Vulnerabilidad diferencial (Mecanismo III)

El agrupamiento de las exposiciones nocivas para la sa-lud a lo largo de los gradientes sociales guarda una es-trecha relación con el tercer mecanismo, la “vulnera-bilidad diferencial”. El impacto sanitario de unaexposición concreta dependerá de si existen o no otrascausas o factores de riesgo asociados. Como las perso-nas de posiciones sociales más bajas suelen estar ex-puestas a muchos factores de riesgo diferentes, y comoestos pueden interactuar entre sí, la vulnerabilidad alefecto de una causa específica podría ser mayor en ellasque en los miembros de los sectores sociales más pri-vilegiados (Hallqvist et al. 1998). En esencia, esta teoríapostula que aunque un factor de riesgo determinado sedistribuya en forma homogénea entre los sectores so-ciales, su repercusión en la salud puede ser desigual de-bido a las diferencias subyacentes entre ellos en cuantoa su vulnerabilidad o susceptibilidad en relación conese factor (Mecanismo III, Figura 1).

Esta vulnerabilidad podría reflejar también diferen-cias entre las defensas biológicas contra los factores quedeterioran la salud de los grupos sociales. Así, las de-fensas inmunitarias de los miembros más vulnerablesde la población (niños y ancianos) pertenecientes a cier-

tos grupos sociales podrían estar tan deterioradas, oresultar superadas en grado tal, que una exposicióndeterminada magnifique o acentúe en ellos su impactoen la salud. Un concepto similar es inherente a la ideade la programación biológica, según la cual parece quelos adultos corren mayores riesgos de enfermedad cró-nica por haber sufrido un estado de privaciones du-rante los períodos críticos del desarrollo intrauterino(Barker 1998). Las diversas teorías sobre la suscepti-bilidad ayudarían a explicar la elevación espectaculardel grado de mala salud debida a causas crónicas enlos varones del estrato socioeconómico más bajo veri-ficada en Europa central y oriental durante la crisis eco-nómica (Kristenson 1998).

El concepto de vulnerabilidad puede ampliarse desdela esfera biológica a la social. Así, se sostiene que lavulnerabilidad a la mala salud de las mujeres africanasderiva de su falta de acceso a la educación, de su ma-yor carga de trabajo, de sus mínimas posibilidades degenerar ingresos y de la probabilidad de que algunasacaben formando parte del comercio sexual (Kalipeni2000). Algunos autores señalan que, aunque se viva enla pobreza absoluta, el control psicosocial paterno so-bre los recursos, aunque sean muy escasos, ejerce unainfluencia importante en la morbilidad y la mortalidadinfantil debidas a las infecciones (Leon y Walt 2000).Estos aspectos relativos al control, al apoyo social y albienestar psicológico aparecen fuertemente ligados alas nociones de vulnerabilidad diferencial a la malasalud.

Es importante señalar que estas teorías de vincula-ción entre la posición social y las inequidades en saludno son mutuamente excluyentes. Es probable que tantola exposición diferencial como la vulnerabilidad dife-rencial contribuyan a la falta de equidad en salud ob-servada a lo largo de la escala social. Además, reflejanuna base conceptual para el conocimiento del riesgo di-ferencial y, como tales, no sustituyen a la investigaciónsobre las vías que determinan los gradientes específi-cos. Por ejemplo, en el caso de Chile tratado en el ca-pítulo 10, existe una fuerte relación entre el nivel edu-cativo y la mortalidad. Para explicar esta relación hayque conocer la forma en que la educación influye enlas condiciones de vida individuales, los comporta-mientos y el estado psicológico. Así, se planteó la hi-pótesis de que el efecto de la educación se produce me-diante una o varias de las siguientes vías: 1) el mercadode trabajo y las condiciones familiares y económicaspermiten a los individuos más educados conseguir losempleos menos peligrosos y mejor pagados; 2) las per-sonas más educadas tienen más probabilidades de evi-tar los riesgos para la salud, por ejemplo el hábito de


fumar y de participar en las conductas preventivas, ta-les como los exámenes físicos periódicos y la atenciónprenatal, y 3) la mayor educación posibilitaría un es-tado psicológico y social más elástico (sensación de con-trol o de la propia eficacia) (Levine et al. 1994).

Mala salud debida al diferencial social (y económico) (Mecanismo IV)

Lo mismo que Amartya Sen defiende la necesidad detrascender la idea del ingreso por el ingreso mismo (Sen1999), las consecuencias sociales de la enfermedadtrascienden la defensa de la salud por la mera salud.Ciertos acontecimientos, tales como los accidentes o elcomienzo de una enfermedad crónica, suelen alterar lavida de las personas de manera dramática. La pérdidade una extremidad puede impedir la realización de de-terminados trabajos manuales, mientras que una difi-cultad en el lenguaje debida a un accidente cerebro-vascular puede reducir gravemente las interaccionessociales. La mala salud puede iniciar una espiral des-cendente de gastos excesivos dedicados a la asistenciasanitaria y pérdida de ingresos procedentes del trabajo,espiral que a su vez incrementa el riesgo de empeora-miento de la salud. Por tanto, las “consecuencias so-ciales” se refieren al impacto que determinados episo-dios de enfermedad pueden ejercer en las circunstanciassocioeconómicas de las personas y sus familias.

El contexto social subyacente y la estratificación so-cial pueden conducir a una distribución no equitativade las consecuencias sociales de la mala salud. En unsistema sin redes de seguridad social, tal como la asis-tencia sanitaria universal o sin subsidios de desempleoo invalidez, los individuos y sus familias deben absor-ber los costos directos de la asistencia sanitaria y de lapérdida de ingresos debida a la imposibilidad de traba-jar. Aunque este fenómeno afecta por igual a las per-sonas de todas las posiciones sociales, la capacidad delos individuos para afrontar estos costos es extraordi-nariamente variada en función de sus circunstancias so-cioeconómicas. En general, los que pertenecen a los sec-tores más ricos pueden absorber más costos, a menudodisponen de pólizas de seguros privados, y no es pro-bable que hagan recaer los costos sobre otros miembrosde la familia ni que incurran en deudas importantes. Porotra parte, el colchón económico de los grupos más po-bres es menor, tienen menos probabilidades de pagar oinvertir en seguros privados y a menudo se ven forza-dos a encontrar nuevas fuentes de ingresos, bien a tra-vés de otros miembros de la familia, bien cargándosede deudas agobiantes (Mecanismo IV, Figura 1).

Estas cuatro diferencias en la capacidad para resistirlos choques externos provocan desviaciones de los cos-tos y de las consecuencias de la enfermedad en contrade los estratos socioeconómicos más bajos. Incluso enentornos en que el contexto social proporciona fuertesredes de seguridad tendientes a la equidad, por ejemplo,un sistema de seguro sanitario universal, la escasez delas “reservas” de los sectores más pobres en términos deingresos disponibles mínimos y escasas posesiones su-pone una mayor probabilidad de que se distancien aúnmás de los grupos privilegiados. Las consecuencias ad-versas para el bienestar superan a menudo a la personay se extienden a su familia. En concreto, cuando un pa-dre o proveedor de ingresos cae enfermo, los ingresosfamiliares destinados a la alimentación, la educación yla asistencia sanitaria de los hijos disminuyen (Pryor1989; Evans 1989). El costo de la asistencia sanitariapuede empujar a las personas hacia la pobreza si los in-dividuos con enfermedades graves o crónicas han de su-fragar por sí mismos una parte sustancial de los gastos.La importancia de los gastos sanitarios catastróficoscomo causa principal de empobrecimiento se confirmóen un estudio mundial sobre 60.000 personas pobres ti-tulado Voices of the Poor (Narayan et al. 1999).

A mayor escala, la prevalencia de las enfermedadescausantes de pobreza puede superar las posibilidadesde afrontamiento no solo de los grupos más margina-les de la población, sino también de la totalidad del sis-tema. Quizá no haya otro ejemplo más rotundo que eldel África actual, donde el sida alcanza tales propor-ciones que amenaza el desarrollo de todo el continente.Por ejemplo, en Tanzanía se calcula que, debido a laexistencia del VIH/sida, el producto interno bruto esentre 14% y 24% menor de lo que podría haber sidosin la epidemia (Banco Mundial 1993). En Zimbabwese prevé que, para el año 2005, el VIH/sida consumirá60% de los presupuestos sanitarios (UNICEF 1999).En Côte d’Ivoire se pierde cada día un maestro de es-cuela a causa del sida (Piot, comunicación personal2000). Por tanto, los efectos empobrecedores de laenfermedad son evidentes a escala mundial, con po-blaciones y naciones enteras mutiladas por los costoscatastróficos de la pandemia de sida y, como conse-cuencia, es probable que tenga lugar una mayor estra-tificación global de las naciones.

Identificación de los puntos de partida políticos

Por tanto, en resumen, hemos identificado cuatro me-canismos conceptuales que relacionan el contexto


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Niños libaneses miran tras las rejas.Fuente: Bill Foley/Stock South/ Picture Quest, 1992

el capítulo 19, se demostró que las políticas sociales ymacroeconómicas exacerbaron las desigualdades socia-les expresadas mediante la medición de la “marginación”en el ámbito municipal, con el consiguiente aumento delas inequidades en salud entre municipalidades. Lomismo establece el estudio sobre Sudáfrica, cuyos auto-res recomiendan una mayor vigilancia de las políticas deajuste macroeconómico, dada su tendencia a acentuar,más que a amortiguar, las disparidades raciales subya-centes sistemáticas (véase el capítulo 14).

Teniendo en cuenta el gran volumen de investigaciónque vincula la pobreza y la salud por medio de vías in-dividuales específicas (exposiciones específicas), puedeadoptarse una perspectiva central acerca de las opcio-nes mejor situadas para reducir las inequidades socia-les sin necesidad de hacer una amplia recogida de da-tos de salud individual para reproducir los resultadosdescritos en la literatura. Las nuevas investigacionespodrán mejorar la eficiencia de las políticas si identifi-can tipos concretos de procesos o mecanismos de es-tratificación social que favorecen las inequidades en sa-lud. Según los defensores de los enfoques de “curso dela vida”, las políticas que previenen la acumulación de riesgos en los períodos sociales y biológicos críticos,tales como el desarrollo prenatal, el paso de la escuelaprimaria a la secundaria, la entrada en el mercado detrabajo y la salida del mismo, deben proporcionar unaprotección especial a las personas más vulnerables(Bartley et al. 1997; Blane 1999).

Disminución de las exposiciones y la vulnerabilidad (punto de partida

político B y C)

Más allá de los intentos de alterar los procesos de es-tratificación social, los responsables políticos debencentrarse más específicamente en la reducción del ex-ceso de exposición a los peligros sanitarios sufrido porlos que ocupan las posiciones sociales más bajas (puntode partida B, Figura 1). En general, las políticas de sa-lud no diferencian las estrategias de reducción de la ex-posición o del riesgo según la posición social. Por ejem-plo, las intervenciones antitabaco se dirigen sobre todoal conjunto de la población fumadora y no de maneraespecífica a los fumadores pobres. Un resultado no bus-cado es que favorecen la disminución de la prevalen-cia del consumo de tabaco en los ricos y más educa-dos, sin modificar la de los pobres, lo que, de hecho,aumenta la desigualdad social relativa al consumo detabaco (Townsend et al. 1994).

Sin embargo, existe una experiencia creciente sobrepolíticas sanitarias destinadas a combatir las inequidades


social con la aparición y afianzamiento de la falta deequidad en salud: estratificación social, exposiciones di-ferenciales, vulnerabilidad diferencial y consecuenciassociales diferenciales. Este análisis tiene por objeto au-mentar el estado de concienciación sobre los inextri-cables vínculos existentes entre la jerarquía social uni-versal y las inequidades, tanto de los resultados finalesde salud como de las consecuencias de la mala salud.La justificación de esta línea de pensamiento es doble:incorporar de una manera más explícita y adecuada losfactores sociales al diseño de la investigación científicay establecer fuertes vínculos con el mundo de la polí-tica, teniendo en cuenta que las inequidades socialesson, en gran medida, evitables, prevenibles e injustas.A partir del marco antes expuesto y tal como se señalaa continuación, pueden identificarse varios puntos departida de políticas destinadas a reducir la falta de equi-dad en salud. En el capítulo 21 se hace un análisis pro-fundo de las opciones políticas destinadas a corregir lasinequidades en salud.

Cómo influir en la estratificación social(punto de partida político A)

Un importante punto de partida para las políticas diri-gidas a reducir las inequidades en salud es el recono-cimiento de la importancia del contexto social y de losefectos jerárquicos de la posición social. Aunque quizásea esta el área más importante en cuanto a la dismi-nución de las disparidades de salud, las rígidas distin-ciones entre los sectores a menudo hacen que la estra-tificación social se contemple como terreno de “otras”preocupaciones políticas y no como aspecto esencialpara los responsables de la política de salud.

Pueden considerarse dos enfoques políticos generales.El primero es la promoción de políticas que disminuyanlas desigualdades sociales (punto de partida político A,Figura 1). Así, las políticas relativas al mercado de tra-bajo, la educación y el bienestar familiar pueden influiren las oportunidades de que disponen los ciudadanospara mejorar su bienestar y, de hecho, pueden definir laseparación existente entre aquellos pertenecientes a lasdistintas posiciones sociales. De igual forma, las políti-cas encaminadas a reducir las disparidades entre los gé-neros influyen en la posición relativa de la mujer conrespecto al varón. En concreto, es probable que la pro-visión de mayores oportunidades sociales y económicasa las mujeres pobres produzca efectos positivos para laequidad (véase el capítulo 16 sobre Bangladesh). El se-gundo es una valoración del impacto de las políticas eco-nómicas y sociales para mitigar sus efectos sobre la es-tratificación social. En el caso de México estudiado en

en salud, en las que se establecen como objetivos lasexposiciones específicas de las personas en posicionesdesventajosas, tales como las que habitan en viviendasinsalubres, trabajan en condiciones peligrosas o pade-cen deficiencias nutricionales (Marmot y Wilkinson1999). En el caso del VIH/sida, las explicaciones so-bre la transmisión del VIH centradas en la producciónsocial de la enfermedad recomendarían una vigilanciacentrada en la relación entre el aumento del riesgo deinfección por el VIH y la pertenencia a sectores de po-blación definidos por la carencia económica y la dis-criminación racial (Krieger y Zierler 1999). Los éxitosde estas políticas se miden por un beneficio despro-porcionado favorable de los grupos diana o desfavore-cidos. No obstante, la magnitud de este beneficio no es

esencial en el conjunto de las demás exposiciones ni,lo que quizá sea más importante, en relación con lasfuerzas macroeconómicas y sociales (punto de partidapolítico A), todas las cuales podrían estar empeorando,es decir, desplazándose en otra dirección. Esta con-ciencia de un cuadro más amplio podría ayudar a ex-plicar por qué es tan difícil obtener documentaciónsobre cambios importantes de los perfiles de exposi-ción de las personas desfavorecidas. También trae acolación un aspecto político más amplio, como es lacuestión de si basta con intervenir sobre una solaexposición.

Otra forma de considerar esta modificación delefecto de las exposiciones es mediante la aplicación del concepto de la vulnerabilidad diferencial. La


Barriada de calles de tierra y alcantarillas abiertas. Puerto Príncipe, Haití.Fuente: Marc French/Panos

intervención sobre una exposición única puede no te-ner efecto sobre la vulnerabilidad de la población des-favorecida. Solo puede lograrse una reducción de lavulnerabilidad con la disminución de un conjunto deexposiciones o el mejoramiento significativo de las con-diciones sociales relativas. Mucho se ha publicado so-bre los beneficios de la educación femenina como unode los medios más efectivos para corregir la vulnera-bilidad diferencial de la mujer (Kalipeni 2000; Mehro-tra 1997). La disminución de una exposición clave, talcomo la falta de educación, puede disminuir la vulne-rabilidad de la mujer en relación con otros riesgos(punto de partida C, Figura 1).

Prevención de las consecuencias desigualesde la mala salud y otras desigualdades

sociales (punto de partida D)

Dadas las inequidades en salud, ¿cómo puede el sis-tema frenar los hechos diferenciales injustos en su con-secuencia de mala salud y evitar una mayor ampliaciónde las desigualdades sociales y las diferencias de los re-sultados finales de salud? Este campo de la política esel punto de intervención donde se concentran actual-mente la mayor parte de los recursos dedicados a laasistencia sanitaria. Es típico que en la literatura rela-tiva a la equidad de la atención de salud se defiendauna asistencia adaptada a las necesidades (Wagstaff yvan Doorslaer 1993). Por tanto, un aspecto esencial esla definición de la necesidad. Si esta se define sin sen-sibilidad por las necesidades específicas de las pobla-ciones desfavorecidas y se establece, por ejemplo, quetodos los afectados por un ataque al corazón deben se-guir una protocolo asistencial normalizado, es proba-ble que las inequidades se acentúen. Pese a tener elmismo diagnóstico, es posible que las dificultades delos enfermos más desfavorecidos para recuperarse o so-brevivir sean mayores, por lo que necesitarán mástiempo con los prestadores de cuidados y mayores me-didas de apoyo, por ejemplo, domiciliarias, para que surehabilitación tras el ataque sea similar a la de las per-sonas de otros sectores más favorecidos (punto de par-tida D, Figura 1). Sin esta consideración especial, pue-den ser más propensos a sufrir una incapacidadprolongada o a desarrollar más complicaciones.

Así pues, la asistencia secundaria y terciaria de lospacientes muestra una gran tendencia a seguir las le-yes asistenciales inversas, aunque se prescriban segúnun principio de equidad de la asistencia adaptado a lasnecesidades (Tudor Hart 1971). Por tanto, las opcio-nes políticas deben exigir pruebas de que las distintasintervenciones, específicas de la enfermedad y relacio-

nadas con el entorno social más amplio, reducirán laprobabilidad de producir consecuencias de mala saluddesiguales. Muchas de las opiniones recientes sobre laequidad en la asignación de los recursos van más alláe insisten en que no es solo cuestión de ajustar los re-cursos destinados a la asistencia sanitaria a las necesi-dades de esta, sino que también es cuestión de si puedenasignarse específicamente para reducir las diferencialesde los resultados finales de salud. Por ejemplo, podríanallegarse recursos adicionales para la rehabilitación, afin de reducir las consecuencias sociales de la enfer-medad. En 1998, el gobierno de Gran Bretaña esta-bleció un nuevo objetivo de asignación de los recursosde esta naturaleza para el Servicio Nacional de SaludBritánico, a fin de aplicar los fondos destinados a laasistencia sanitaria a la disminución de las inequidadesen salud (United Kingdom Department of Health1999).

El contexto social desempeña un papel importanteen la estratificación de las oportunidades sociales delas personas enfermas. Como ya se mencionó, un sis-tema rico en redes de seguridad accesibles y operativaspuede hacer mucho para evitar la diferenciación socialderivada de la mala salud. Otro componente esencial(expuesto con más detalles en el capítulo 18) es la fi-nanciación equitativa de la asistencia sanitaria. Esto su-pone una protección contra el empobrecimiento deri-vado de enfermedades catastróficas y un conocimientode las implicaciones de los distintos mecanismos de fi-nanciación pública y privada y de su uso por las per-sonas desfavorecidas. Una financiación pública equita-tiva de la asistencia sanitaria tendrá escasa significaciónsi el acceso de los pacientes pobres se limita a servi-cios de atención sanitaria privados y usurarios.

En resumen, la estructura conceptual permite iden-tificar cuatro componentes de base social que habránde considerarse si se quiere conocer y corregir lasinequidades en salud: i) factores que afectan a la es-tratificación social, ii) exposiciones diferenciales a losfactores que alteran la salud, iii) vulnerabilidades dife-renciales que conducen a resultados finales de salud de-siguales y iv) consecuencias sociales diferenciales de laenfermedad. La cuestión de cuál de estos mecanismoses importante en una sociedad concreta puede investi-garse empíricamente dentro de este marco. Estas esfe-ras conceptuales ayudan también a establecer opcionespolíticas (A-D, Figura 1) y a evaluar el impacto de es-tas opciones en la equidad en la salud, como lo ilustrael análisis europeo descrito en el capítulo 17. Es pro-bable que la investigación de cada una de estas cuatroesferas proporcione datos y directrices importantes alos responsables políticos. Dado que “el conocimiento


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Need spanish text

C A P Í T U L O

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Reunión de vecinos para identificar lasnecesidades sanitarias de la aldea.Fuente: Giacomo Pirozzi/Panos

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En el examen de la literatura sobre filosofía moral opolítica apenas se encuentran escritos que afronten di-rectamente la equidad en salud. Las teorías sobre lajusticia social suelen guardar silencio en lo que a la sa-lud se refiere. Cada vez que se toca el tema de la equi-dad en salud, se tiende a considerar como aspecto fun-damental el acceso a la asistencia sanitaria (Fried 1975;Daniels 1985). De la misma forma, la bioética (uncampo de la filosofía moral aplicada) tiende a centrarseen la asistencia médica y en los derechos individualesde los pacientes, sin prestar atención a la justicia en laspoblaciones ni a los patrones sociales de la salud. Estoguarda relación con el hecho de que el campo de la me-dicina en su conjunto puede ser acusado de ignorar labase social de la salud. Farmer y Bertrand, en un aná-lisis de las más amplias fuerzas sociales y económicasque determinan la mala salud de los haitianos pobres,critican las lagunas educativas de los médicos: “estu-diamos las deficiencias vitamínicas, pero no la reformaagraria, aprendemos fisiopatología, pero nunca nos en-señan la personificación de las fuerzas sociales que po-nen en movimiento el conjunto de acontecimientos que,en último término, conducen a un proceso somáticocrítico” (Farmer y Bertrand 2000: 87).

La situación está cambiando, aunque lentamente, ylas dimensiones éticas de la equidad en salud y los te-mas con ella relacionados están comenzando a recibirmayor atención (Marchand et al. 1998; Beauchamp ySteinbock 1999). Wikler (1997) sostiene que la bioéticaestá ya preparada para pasar a una nueva fase, que

Las enormes disparidades del estado de salud, seaentre las distintas regiones del mundo, las nacio-nes, los sectores sociales o los géneros, constitu-

yen una afrenta al concepto básico de justicia. La preo-cupación por la equidad en salud surgida en los últimosaños subraya el hecho de que la salud no es un simpleproblema individual relacionado con la carga biológicay el comportamiento, sino que, ante todo, depende delas circunstancias sociales y de una amplia gama de po-líticas públicas. La conclusión de que, las más de lasveces, una posición social privilegiada va unida a unamejor salud obliga a considerar las desigualdades so-ciales y de salud como un problema distinto de otrosaspectos políticos, tales como la pobreza, las desigual-dades de ingreso o la disparidad de oportunidades, aun-que relacionado con ellos. Es en este terreno donde eldiscurso ético sobre la justicia social puede orientar alcampo de la equidad en salud.

A primera vista, parece obvio que la equidad en saluddebe considerarse como un objetivo social: la salud esuna meta importante para la mayoría de las personasy la sociedad debe garantizar a sus miembros las mis-mas oportunidades para disfrutar de buena salud. Sinembargo, debajo de esta premisa de sentido común sub-yace un laberinto de aspectos complejos relacionadoscon la multidimensionalidad del concepto de salud, suconstitución sociobiológica y la limitación de los co-nocimientos acerca de los factores que influyen en ladistribución del estado de salud en cada población yentre las diferentes poblaciones.

Dimensiones éticas de la equidad en salud

FABIENNE PETER Y TIMOTHY EVANS

abarca el análisis ético de los aspectos de la salud de lapoblación. La omnipresencia de los gradientes socialesen el estado de salud estimula la curiosidad tanto deeminentes filósofos como de profesionales de la saludpública, y trae consigo un nuevo discurso y escritos di-ferentes (Marchand et al. 1998; Beauchamp y Steinbock1999; Daniels et al. 1999; Anand et al. en preparación).De igual modo, en el contexto de la literatura relacio-nada con la nueva salud pública (Mann 1995; Kriegery Birn 1998), se descubre el actual interés por losvínculos existentes entre la búsqueda de la salud de lapoblación y la búsqueda de la justicia social.

Este capítulo es solo una contribución más a esta li-teratura en expansión, que explora el nexo entre justi-cia social y salud. En él se exponen algunos de los te-mas y desafíos principales a que nos enfrentamos alevaluar la justicia de las desigualdades sociales en ma-teria de salud. A partir de una breve exposición sobrela idea de salud propiamente dicha, se procede a laidentificación de dos tipos fundamentales de criteriosque ayudan a determinar lo que es equitativo y lo queno lo es en la distribución de la salud. Como la basepara establecer estos criterios no es clara, en la tercerasección del capítulo se hace un análisis crítico de di-versos enfoques filosóficos de la justicia que podríanorientar respecto de estas valoraciones. Aunque el ca-pítulo ofrece una visión general de estos aspectos fun-damentales, sigue también una línea argumental pro-pia. La premisa es que la equidad en salud no puedeser un concepto apolítico, acultural, “tecnocrático”, li-mitado al campo de la asistencia sanitaria y de la sa-lud pública. El capítulo señala que la mejor forma deconsiderar la equidad en el campo de la salud no escomo un objetivo social en sí mismo y aislado sinocomo algo inherente a la búsqueda más amplia de jus-ticia social. Como tal, se intenta proporcionar un so-porte para los que nos invitan a “resistir la creenciaególatra de que, como profesionales de la salud pública,tenemos todas las respuestas o podemos mejorar pornosotros mismos la salud pública sin necesidad de es-forzarnos en garantizar la justicia social o económica”(Krieger y Birn 1998: 1603).

El concepto de salud: sus causas y su distribución

Inevitablemente, el concepto de salud (su definición ymedición) es un punto de partida fundamental paracualquier análisis de la equidad en salud y en él inci-den muchos aspectos éticos esenciales. Quizás el másimportante es el reconocimiento de que, aunque inex-

tricablemente vinculada a la biología y a la naturaleza,la salud nunca puede ser un concepto puramente des-criptivo sin valor añadido (Canguilhem 1991 [1966];Toulmin 1975). Los juicios de valor son necesarios paraestablecer distinciones entre lo normal y lo anormal, losaludable y lo patológico, e incluso entre enfermedadmédica y desviaciones en relación con algunas otrasnormas sociales no médicas (Engelhardt 1975; Margo-lis 1981; Hare 1986). Por tanto, la salud no es sim-plemente una norma biológica, sino el producto decomplejas valoraciones sociales y biológicas. El des-cuido de cualquiera de estos aspectos impedirá la va-loración de la equidad en salud. Un concepto de saludcomo mero resultado de factores biomédicos tenderá areducir al mínimo la base social en que se funda y talvez ocultará los aspectos relacionados con su distribu-ción. Por ejemplo, las variaciones de los niveles séricosde colesterol pueden considerarse solo en términos deingesta alimentaria de grasas, sin prestar atención a lospatrones sociales de la dieta. Por otra parte, una visiónsocial demasiado amplia puede camuflar indebida-mente la base biológica de la salud.

Una consecuencia de considerar a la salud como elproducto de complejas valoraciones sociales y biológi-cas es que pueden surgir distintas perspectivas sobre lasalud y la enfermedad y sobre su significado en rela-ción con la vida de las personas. En este contexto, Sen(capítulo 6) considera la necesidad de combinar lasperspectivas de los observadores “externos”, como losexpertos en salud pública, con las perspectivas “inter-nas” de los afligidos por la enfermedad y la discapaci-dad con el fin de garantizar una base informativa ade-cuada sobre la que establecer las valoraciones de laequidad en salud. Un aspecto relacionado es, como lorefleja el capítulo 5, el hecho de que las diferentes for-mas de medir la salud pueden modificar de manera es-pectacular la dirección y la magnitud de las inequida-des en este campo.

La salud es un estado del ser sobre el que la personatiene solo un control parcial a lo largo de su vida: na-cemos con una herencia social y biológica que deja unahuella indeleble en las proyecciones sanitarias de nues-tras vidas (Barker 1994). En los años previos a la vidaadulta durante los cuales estamos expuestos a ambien-tes físicos y sociales que influyen en gran medida ennuestra salud actual y futura, tenemos pocas opciones.Como adultos, disponemos, en teoría, de mayor capa-cidad de elección y, por tanto, de control sobre nues-tra salud, por ejemplo, por medio del ejercicio regular,las dietas pobres en grasa y la evitación de sustanciastóxicas como el tabaco; sin embargo, también está claroque el contexto social influye fuertemente en estos


comportamientos que, por tanto, son volitivos solo enparte. Además, a medida que envejecemos surgen nues-tras susceptibilidades biológicas, muchas de las cualesno pueden ser alteradas en ese momento. Por último,aunque se ha logrado aumentar la longevidad, está claroque la esperanza de vida tiene un límite.

Aunque existen limitaciones biológicas y son muchoslos impactos sociales adversos para la salud, tambiénhay un amplio campo de acción para las políticas so-ciales dirigidas a mejorarla. Los progresos de la nutri-ción y de las condiciones de vida logrados en los tresúltimos siglos contribuyeron en gran medida a una me-jor salud de la población (McKeown 1976; Fogel1994). La educación universal, en especial la de la mu-jer, podría ser el factor que, por sí solo, contribuyó enmayor medida a mejorar la salud a lo largo del últimosiglo. El descubrimiento de los antibióticos y las vacu-nas para combatir las infecciones, las nuevas tecnolo-gías para reducir en forma espectacular los riesgos demuerte asociados al embarazo y al parto, y los nuevosfármacos destinados a reducir los riesgos de enferme-dad crónica son solamente algunos de los pasos gigan-tescos dados por la asistencia médica que han contri-buido de manera significativa a incrementar el potencialsanitario en los últimos 50 años. De igual forma, el cre-ciente conocimiento de las conductas de riesgo modi-ficables, por ejemplo mediante el ejercicio físico regu-lar y el abandono del tabaco, surgido del estudio de lasalud pública es un componente en absoluto trivial delmejoramiento de los logros sanitarios. De este modo,la nutrición, las condiciones de vida, la educación, laasistencia sanitaria y la salud pública proporcionan alas sociedades un potente arsenal con el que mejorarla salud de la población.

La falta de igualdad de oportunidades de los distin-tos subgrupos de la población para participar en estosbeneficios de salud y en otros beneficios sociales sub-yace a nuestra preocupación por la equidad. Especial-mente inquietante es el peligro de los círculos viciosos:la privación absoluta o relativa como factor causantede mala salud y la mala salud como causa de empo-brecimiento. Por ejemplo, en un estudio reciente delBanco Mundial, Voices of the Poor (World Bank 2000),la mala salud y sus consecuencias constituían la razónfundamental del empobrecimiento de más de 60.000personas entrevistadas. En consecuencia, la salud esuna pieza clave o una aptitud (Sen 1980, 1985, 1993)para vivir una vida mejor y más significativa, mientrasque la mala salud es una amenaza enorme para el bie-nestar social y económico.

Al mismo tiempo, es poco probable que la salud sedistribuya por igual entre todos los individuos. La va-

riación biológica individual, determinadas exposicionesambientales, la elección libre e informada y el puro azarse encuentran entre los factores menos modificablesque diferencian los resultados finales de salud de losindividuos. Por tanto, en el ámbito individual, la dis-tribución de la salud será siempre desigual. Es necesa-rio reconocer esta variación inicial al valorar la impar-cialidad en la distribución de la salud entre losindividuos. La inevitabilidad de las variaciones de sa-lud en el ámbito individual puede ser aceptable en tantoestas se encuentren distribuidas al azar entre los gru-pos sociales, por ejemplo, según el género, la profesióno la raza o etnia, y no relacionadas con la educación,el ingreso o el acceso a la asistencia sanitaria. La com-probación de desviaciones en la distribución de la sa-lud en estos u otros estratos sociales puede plantearcuestiones fundamentales sobre la justicia social.

Distinción entre inequidad y desigualdaden el campo de la salud

¿Cómo, más allá de identificar y analizar estas desi-gualdades sociales en salud, debemos establecer con-clusiones sobre la equidad en salud? Según Brian Barry(1990 [1965]), la equidad es un principio comparativo,un criterio sobre la situación que la persona o grupode personas ocupan en relación con los demás. La equi-dad requiere que “los iguales sean tratados de igualforma y que los desiguales sean tratados en forma des-igual” (Barry 1990 [1965]: 152), en forma análoga alconcepto de equidad vertical y horizontal en el análi-sis de la asistencia sanitaria (Culyer y Wagstaff 1993),que garantiza la conservación del principio de igualdadal tiempo que reconoce las diversas necesidades sani-tarias de los individuos. Barry distingue dos tipos fun-damentales de criterios para definir lo que es equita-tivo. El primero consiste en acudir a las normasexistentes de distribución, que definen los criterios se-gún los cuales las personas deben ser consideradascomo iguales o no iguales, y después, analizar si estoscriterios se aplican de manera constante. El segundoimplica el desarrollo de normas allá donde estas soninexistentes.

En relación con el primer escenario, si la norma esla vacunación universal para los niños, existirá falta deequidad si determinados segmentos de la población noreciben la vacuna. De la misma forma, los criterios deequidad pueden suponer la identificación de un nivelmínimo o básico de salud, por ejemplo, la esperanzade vida al nacer debe alcanzar al menos los 70 años entodas las regiones de un país. Existirá equidad si todas

Dimensiones éticas de la equidad en salud 29

las regiones logran ese umbral mínimo, aunque persis-tan diferencias considerables entre las regiones por en-cima de esa cifra.

Sin embargo, muchas veces no existen criterios cla-ros para valorar la equidad. La falta de criterios ine-quívocos que permitan definir cuándo y cómo se con-sidera a las personas como iguales y cuáles de lasdesigualdades son adecuadas o necesarias es demos-trable en casi todas las comparaciones entre grupos so-ciales (rurales frente a urbanos, varones frente a mu-jeres, ricos frente a pobres, etc.); por tanto, se debendesarrollar primero los propios criterios a utilizar. Porejemplo, al comparar la salud de las mujeres y los va-rones, ¿cómo ponderamos el hecho de que a menudola esperanza de vida de las primeras tiende ser máslarga, aunque su morbilidad es mayor? Además, aun-que el criterio exista, puede ser discutible, como cuandose argumenta que las normas de salud desarrolladaspara los varones no son aplicables a las mujeres. En lasvaloraciones de la equidad en salud de este segundotipo han de tenerse en cuenta consideraciones más am-plias de justicia social y de bien social y, por tanto, loscriterios sobre la equidad se entrelazan con los de jus-ticia social e imparcialidad.

Un razonamiento similar apuntala el objetivo de Mar-garet Whitehead (1992) de distinguir entre desigual-dades sociales e inequidades en salud. Según la autora,las desigualdades evitables e injustas constituyen faltasde equidad en salud. Whitehead (1992) elaboró unalista de siete factores determinantes de diferenciales desalud y sugirió que es más probable que los relaciona-dos con las variaciones biológicas y las elecciones librese informadas sean desigualdades inevitables o impar-ciales. Las diferencias derivadas de los determinantesen los que las personas tienen menos posibilidades deelección en cuanto a la forma de vida, las condicionesde trabajo o el acceso a la asistencia sanitaria y otrosservicios públicos es más probable que deban conside-rarse como evitables y parciales y, por tanto, como ine-quidades. Como indica la Figura 1, los criterios sobrejusticia e imparcialidad presuponen que las desigual-dades de salud son evitables, al menos en principio.Evidentemente, los criterios sobre evitabilidad puedenser muy complejos, puesto que deben entenderse en unsentido amplio y no solo en relación con el status quo.Por ejemplo, no debe interpretarse que las enfermeda-des tropicales son inevitables solo porque la industriafarmacéutica mundial no considera que constituyanprioridades de investigación y desarrollo los problemasde salud pública que causan. Sin embargo, la conclu-sión final es que cuando la muerte prematura, la en-fermedad o la discapacidad son inevitables, los crite-

rios sobre imparcialidad y justicia no son aplicables, loque, como es obvio, no significa que estas situacionesno sean tristes o trágicas. Por tanto, en la valoraciónde la equidad en salud es fundamental la cuestión decómo se decide cuáles desigualdades sociales de saludson injustas y, por tanto, constituyen inequidades.

¿Puede la filosofía moral ayudar a establecer criterios sobre la equidad

en salud?

En todos los casos, la evaluación de la imparcialidad delas desigualdades sanitarias será inevitablemente muycompleja y no se deben esperar soluciones sencillas. Noobstante, las teorías sobre justicia social existentes pro-porcionan algunas directrices (Marchand et al. 1998;Pereira 1993). A continuación, se expone la forma enque distintos enfoques filosóficos podrían considerar lajusticia de las desigualdades sociales en salud.

En la literatura sobre las desigualdades sociales ensalud y la equidad en salud suele admitirse que las pri-meras son “injustas” porque impiden a la población al-canzar su máximo potencial de salud. Existe parale-lismo entre esta idea y la doctrina filosófica utilitarista,según la cual debemos potenciar al máximo la suma debienestares individuales. Si añadimos la admisión adi-cional de que la capacidad de todas las personas paradisfrutar de salud es igual, el logro de la máxima saludde la población significará que cada uno de sus com-ponentes debe alcanzar el más alto nivel posible de sa-lud. Sin embargo, antes de llegar a este nivel, el enfo-que de alcanzar el máximo grado de salud en la


Figura 1 Valoración de la equidad de los resultados de salud

Inevitables

Aceptables Inaceptables e injustos

Diferencia de los resultados en materia de salud

Potencialmente evitables

Nota: adaptada de Whitehead 1992.

población implica que nos son indiferentes los gruposque logran estos beneficios de salud, por ejemplo, lospobres o los ricos, siempre que dichos beneficios ejer-zan el mismo impacto sobre la salud global de la po-blación. De hecho, una crítica frecuente al utilitarismoes su incapacidad para corregir los defectos de la jus-ticia distributiva (Williams 1973). El problema es in-cluso más agudo cuando se comparan las pérdidas desalud con la pérdida de ingresos por enfermedad o in-capacidad, lo que supone atribuir un mayor valor a lasalud de una persona rica que a la de una pobre.

Por el contrario, las teorías igualitarias se centran enconsideraciones distributivas, sin valorar la salud totalde la población y, por ello, podrían ser más idóneaspara dilucidar los aspectos relacionados con la equidaden salud. Existen muchos tipos distintos de teorías igua-litarias y la defensa que hacen de la obligación socialde garantizar la salud individual o de proporcionar asis-tencia sanitaria depende del concepto de igualitarismodefendido por cada una de ellas. El primer punto paraaclarar es, como señala Amartya Sen (1980), “¿igual-dad en relación con qué?”. Algunas teorías igualitariasinsisten en la igualdad de los resultados finales que, enel contexto de la salud, se traducirían en igualdad en el estado de salud. Una aplicación posible sería ar-gumentar si es más justo que todas las personas ten-gan una esperanza de vida de 60 años o si lo es que laesperanza de vida media sea de 70 años, pero que lamitad de la población solo pueda esperar vivir 50 añosmientras que la otra mitad pueda esperar vivir hastalos 90 años.

Sin embargo, debe señalarse que el igualitarismo noimplica necesariamente una igualdad estricta y, de he-cho, muchos no querrían llegar tan lejos. Así, para elbioético Robert Veatch (1991: 83) el igualitarismo enel contexto de la salud “requiere que las personas dis-fruten de la oportunidad de tener un estado de saludigual en la medida de lo posible”. Veatch y otros (Sen1980), por tanto, hacen hincapié en la igualdad de opor-tunidades. Nótese que la igualdad de oportunidadessuele exigir esfuerzos desproporcionados en favor delos grupos desfavorecidos para que estos puedan su-perar las barreras sociales que se oponen a su salud.

La exigencia de igualdad puede considerarse tambiénsatisfecha cuando todas las personas se encuentran porencima de un umbral determinado. La idea de AmartyaSen (1985) de “capacidades básicas” es un reflejo deesta perspectiva. Además, los principios del igualita-rismo deben ser sopesados. La teoría de la justicia comoimparcialidad de John Rawls (1971) suele interpretarsecomo la exigencia de otorgar prioridad a los gruposmás desfavorecidos; en el caso de la salud, lo priorita-

rio sería mejorar la salud de los más pobres de la so-ciedad (Marchand et al. 1998).

No todas las formas de igualitarismo privilegian lasalud. En este sentido, puede citarse el enfoque deigualdad de los recursos de Ronald Dworkin (1981).Este autor (1993) argumenta que la justicia solo re-quiere la igualdad de los recursos generales (por ejem-plo, oportunidad de ganancia económica, acceso a laeducación). Una vez lograda la igualdad de recursos,dependerá de cada uno decidir cómo quiere utilizarlos,por ejemplo, cuánto quiere invertir en su salud. Desdeeste punto de vista, en una sociedad que garantizara laigualdad de recursos no sería necesario prestar unaatención especial a la salud. Volveremos sobre este ar-gumento más adelante.

Derek Parfit (1997) criticó las teorías igualitariasafirmando que es erróneo tratar la igualdad como unvalor en sí mismo. Para reforzar este concepto, cita conaprobación a Joseph Raz (1986: 240):

“Lo que nos hace preocuparnos por las distintas inequidadesno es la falta de equidad en sí, sino el problema identificadopor el principio subyacente. Es el hambre del hambriento, lanecesidad del necesitado, el sufrimiento del enfermo, etc.” Loimportante es que “su hambre es mayor, su necesidad másimperiosa, su sufrimiento más doloroso y, por tanto, es nues-tra preocupación por el hambriento, el necesitado, el su-friente, y no nuestra preocupación por la igualdad, lo que noshace darles prioridad”.

La llamada perspectiva de la prioridad constituye, pues,un tercer enfoque de la equidad en la salud. Puede con-siderarse como un contrapeso al principio del utilita-rismo. Así como la maximalización requiere que los be-neficios sanitarios sean asignados de manera tal queproduzcan la mayor mejoría general posible, el princi-pio de prioridad obliga a asignarlos a los más enfer-mos. Igual que el principio de la maximalización, el deprioridad impone que las diferencias de los resultadosde salud entre los grupos sociales importen solo se-cundariamente; lo importante son los resultados sani-tarios finales y la gravedad de la enfermedad y no quiénestá enfermo y a través de qué caminos adquirió la en-fermedad. Este enfoque concuerda con los argumentospropuestos por la Organización Mundial de la Saludpara la valoración interindividual de la distribución dela salud con independencia de los grupos sociales (Ga-kidou et al. 2000). Dicho de otra forma, esta perspec-tiva se centra en los que tienen peor salud y no nece-sariamente en el estado de salud de los más pobres. Poresta razón, la perspectiva de la prioridad puede tenermás importancia dentro del sistema de asistencia sani-taria, en oposición a una perspectiva más amplia de“sociedad y salud”.


funcionen sin exclusiones. Esta idea fundamental fuebien expresada por Onora O’Neill (1993: 315), quienargumentó que la organización social es injusta cuando“se basa en la victimización de algunos, destruyendo,paralizando o recortando sus capacidades para la ac-ción durante al menos cierto tiempo y de cierta forma”.El resultado de los principios de justicia de Rawls esque las desigualdades sociales son justificables en tantolas principales instituciones económicas, sociales y po-líticas no exijan sacrificios a los grupos más desfavore-cidos para el puro beneficio de los grupos más acomo-dados. Debido a su énfasis en los procesos por los quese llega a determinados resultados finales, en lugar deen los resultados finales propiamente dichos, este enfo-que de la justicia recibe el nombre de “procedimental”.

¿Cómo puede aplicarse la justicia rawlsiana a los cri-terios sobre la equidad en salud? Este enfoque insiste


Lo que los tres enfoques expuestos hasta ahora tie-nen en común es que se centran en el patrón distribu-tivo de los resultados finales sanitarios. Un enfoque al-ternativo de la equidad en salud interpreta que loéticamente equivocado en la inequidad social en saludguarda relación con las causas de esta falta de equi-dad. Para responder a la cuestión de qué es lo que cons-tituye una falta de equidad en salud resulta, pues, ne-cesario ir más allá de la información sobre el estado desalud y conocer los procesos sociales subyacentes y suimparcialidad.

Enraizado en el concepto rawlsiano de justicia (Rawls1971, 1993a), este tipo de enfoque de la equidad en sa-lud nace de un ideal de sociedad como sistema justo decooperación. El objetivo de la justicia social consiste engarantizar que las instituciones sociales, económicas ypolíticas básicas (“la estructura básica de la sociedad”)

Familias de refugiados del Frente Democrático Estudiantil de la antigua Birmania y de la minoríaétnica karenni esperan la proyección de un video sobre el aniversario del levantamientodemocrático de Birmania. Campo de refugiados Nu Pu Ah, Tailandia.Fuente: Dean Chapman/Panos

en el peso particular de las desigualdades sanitarias cu-yas causas pueden rastrearse hasta el funcionamientode las principales instituciones políticas, sociales y eco-nómicas que funcionan en la sociedad; así, las desi-gualdades en la salud serían consecuencia de una or-ganización social que no satisface las exigencias de unsistema justo de cooperación social. En consecuencia,se identifican como injustas las desigualdades de clase,género, raza, región o de otro tipo que se originan enla estructura básica de la sociedad y que parecen ser elresultado de una división social del trabajo que bene-ficia solo a los grupos más acomodados, a expensas (dela salud) de los más desfavorecidos.

Al mismo tiempo, la investigación sobre las desi-gualdades sociales en salud y sus causas subyacentespuede aportar información sobre si la organización so-cial exige o no un sistema justo de cooperación social.El conocimiento de la influencia de las fuerzas cultu-rales, sociales y económicas en los resultados finales desalud permite complementar la información económicay sociológica relativa a los logros de las distintas for-mas de organización social y sus cambios en funcióndel tiempo, así como nuestra valoración de la justiciasocial en su conjunto. En otras palabras, las desigual-dades sociales en materia de salud pueden considerarseun barómetro sensible de la justicia del orden social so-bre el que se sustentan. Este aspecto suele pasarse poralto y lo habitual es preguntarse solo por la forma deaplicar a la salud las valoraciones de la justicia y nopor la manera en que los problemas de salud puedenafectar a nuestras valoraciones de la justicia. Así, porejemplo, el argumento de Dworkin (1993) pasa poralto el hecho de que no será necesario prestar una aten-ción especial a la salud si se logra igualdad en los re-cursos, es decir, igualdad en relación con bienes comoel ingreso y la educación, pero no de salud. Debido ala complejidad de la trama de resultados finales indi-viduales de salud y a la influencia de la organizaciónsocial, no es posible valorar la justicia de dicha orga-nización sin tomar en cuenta sus efectos sobre la salud.

Existe, pues, una relación bidireccional entre los re-quisitos de la justicia rawlsiana y la preocupación porlas desigualdades sociales en salud. Por un lado, nues-tra valoración de la equidad en salud dependerá delvínculo entre las desigualdades sanitarias y las injusti-cias de la sociedad. Por otro, la información sobre loslogros sanitarios y las desigualdades sociales en saludpueden contribuir a nuestra valoración de la justicia dela organización social.

Al parecer, este enfoque engloba muchas de nuestrasintuiciones sobre lo que está mal en las desigualdadessociales relacionadas con la salud. Al fin y al cabo, la

investigación empírica sobre las desigualdades socialesen salud no divide a la sociedad en grupos aleatoriossino que, por el contrario, se apoya en la idea precon-cebida de las instituciones sociales como entes jerar-quizados que imponen desigualdades de distintos tipos.En esto se basa el examen de las desigualdades racia-les o entre grupos ocupacionales. El enfoque aquí pro-puesto intenta hacer que estos criterios sean explícitos.La premisa fundamental es que las desigualdades so-ciales en salud son injustas porque se deben a una di-visión del trabajo en la sociedad que coloca a determi-nados grupos de personas en desventaja, no soloeconómica, social y política, sino también en lo que serefiere a sus posibilidades de conservar la salud.

El enfoque rawlsiano tiene importantes consecuenciaspolíticas. Otros enfoques que solo consideran los resul-tados finales sanitarios tienden a exagerar la posibilidadde aportar remedio dentro de la esfera de la medicina yde la tradicional promoción de la salud (por ejemplo,educación sobre comportamientos saludables). Por elcontrario, si el énfasis de una concepción de la equidaden la salud se sitúa en las causas sociales más ampliasque subyacen a las desigualdades sanitarias, la búsquedade soluciones deberá ampliarse al conjunto de las polí-ticas sociales. Un ejemplo son las políticas que tratan dereforzar el poder de las mujeres y de otros grupos mar-ginados. El objetivo consiste en inducir el cambio socialde las organizaciones sociales que, en palabras de O’Neill, victimizan a determinados grupos sociales.

Es cierto que la consideración de la equidad en sa-lud como parte de la búsqueda más amplia de justiciasocial puede complicar su valoración, pues obliga acontrapesar los objetivos de salud como otros delcampo de la justicia social. En una valoración de lastrabajadoras de la confección de Bangladesh, los efec-tos adversos del trabajo para la salud deben contrape-sarse con una amplia gama de beneficios, entre los quese encuentran el retraso de la edad del matrimonio ydel embarazo, el incremento salarial y las mayores li-bertad e independencia. Cómo calificamos estos inter-cambios guarda relación, una vez más, con la cuestiónde la perspectiva de justicia de las desigualdades de sa-lud que adoptemos: la de la persona o grupos con pro-blemas de salud o la de un observador externo (véaseel capítulo 6).

Observaciones finales

La adopción de un marco teórico integral para el aná-lisis de la equidad en salud se enfrenta al desafío decombinar la moral y la filosofía política con la epide-


miología, la ciencia básica de la salud pública. Los es-tudios epidemiológicos de las desigualdades sociales ensalud y sus causas han de tomar en consideración con-ceptos e instrumentos procedentes de otras ciencias so-ciales y no pueden seleccionar las consideraciones ex-plícitas de justicia social. La aplicación de la moral y lafilosofía política al complejo tema de las desigualdadessociales de salud obliga a considerar la tensión entre lainfluencia de los factores sociales y de las relaciones bio-lógicas. Como se señala en la primera parte de este ca-pítulo, este aspecto surge con la propia idea de salud.

En el capítulo se presentan cuatro enfoques distintosde la equidad en salud. Los tres primeros, basados enel utilitarismo, el igualitarismo y la prioridad, propor-cionan perspectivas sobre la equidad en salud como unobjetivo social independiente. Por el contrario, el últimoenfoque, derivado del ideal rawlsiano de sociedad comosistema de cooperación justo, coloca el objetivo de laequidad en la esfera de la salud en el contexto de unabúsqueda más amplia de justicia social. Aunque se ar-gumenta que este último enfoque es el más atractivo,no significa que estos distintos enfoques sean mutua-mente excluyentes. Pese a sus diferentes puntos de vista,pueden encontrarse consensos sustanciales sobre el mo-mento en que una desigualdad social se convierte eninequidad. Además, los distintos tipos de criterios so-bre la justicia pueden ayudar a identificar lo que estáen juego y los aspectos que deben considerarse priori-tarios, especialmente porque es muy probable que nues-tros conocimientos sobre las causas profundas de lasdesigualdades sociales de salud sean incompletos.

En cuanto a la valoración de la importancia relativade los problemas de salud y de las prioridades para laacción, las mediciones de las desigualdades sanitariaspermitirán hacerse una idea de la magnitud de una de-sigualdad dada, que puede ser uno de los muchos cri-terios con los que ordenar la importancia o la priori-dad de las inequidades. Como afirma Sen (véase elcapítulo 6), un solo enfoque puede ser problemático ylos cuatro enfoques aquí indicados exigen ordenar laimportancia de las inequidades en salud según sus cau-sas relativas. Las inequidades derivadas de una discri-minación deliberada pueden juzgarse como las más per-niciosas y, por tanto, merecedoras de la máximaatención, en comparación con las que surgen de la ne-gligencia pasiva (aunque esta puede enmascarar un des-cuido voluntario) (véase también Pogge 1999). Otraposibilidad es que se dé preferencia a tipos específicosde inequidades sociales en salud, por ejemplo las queafectan a grupos especialmente vulnerables de niños omadres, en comparación con las que ocurren entreotros grupos de edad o sexo. De igual forma, puede su-

ceder que las desigualdades sociales en la distribuciónde ciertas enfermedades muy estigmatizadas o que su-ponen riesgos epidémicos tiendan a ser etiquetadascomo inequidades con menos frecuencia que, por ejem-plo, ciertas enfermedades crónicas o no transmisiblesque muestran una distribución similar. Como la limi-tación de los recursos es un problema general, son ne-cesarios muchos más esfuerzos para ampliar los cono-cimientos y proporcionar ciertas directrices.

En este capítulo se presta una atención insuficienteal tema de la identidad del que evalúa la equidad ensalud. Como señala Arthur Kleinman al examinar lascomplejidades del suicidio en China, el discurso éticodebe estar iluminado por la realidad local y las valora-ciones etnográficamente informadas del “conocimientolocal y de los procesos morales locales” deben ser “tansobresalientes como los temas del discurso ético gene-ral” (Kleinman 1999: 3). En un análisis antropológicode las teorías tibetanas de la medicina, Adams observael papel central de la libertad cultural en relación conla salud y plantea a la comunidad internacional la si-guiente pregunta sobre la equidad en salud: ¿cómo con-ciliamos con justicia las afirmaciones epistemológicasno occidentales y no seculares? (Adams 1999: 27). Estebagaje de principios éticos podría verse facilitado pormedio de una valoración política democrática, partici-pativa, inclusiva por la toma de decisiones. En este con-texto, puede señalarse que los métodos de investiga-ción participativa y de valoración política estánadquiriendo una importancia creciente y podrían traera escena problemas que aún no han recibido atenciónsuficiente en la agenda de la equidad en salud. A esterespecto, las teorías éticas pueden proporcionar nor-mas amplias; sin embargo, los patrones de referencia ylos criterios específicos de la equidad en salud debensurgir del discurso local.

La necesidad de las evaluaciones democráticas parti-cipativas está vinculada a otro aspecto no tratado eneste capítulo y que constituye un desafío importantepara el análisis de la equidad en salud. Desde una pers-pectiva global de la equidad en salud, uno de los ma-yores inconvenientes de la literatura ética es la escasezde teorías sobre justicia internacional. Rawls (1993b)propuso la idea de ampliar un sistema de cooperaciónimparcial al contexto internacional. De la misma forma,podemos extender la idea de que las desigualdades ensalud son injustas si se deben a formas de organizaciónsocial (internacionales) injustas. Thomas Pogge (1993:3) sugiere un enfoque de este tipo cuando rechaza “elsignificado moral del ‘connacionalismo’ —pertenenciaal mismo país— en relación con la prevención y aliviode los problemas sanitarios en cuya producción parti-


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cipamos”. Además, la transnacionalización de losriesgos sanitarios (véase el capítulo 4) procedentes deamenazas ambientales, enfermedades transmisibles,cambios sociales, etc., demuestra la importancia de unaestructura ética global aplicable a la evaluación de lasdesigualdades en salud. Este marco debería tratar pri-mero el ámbito adecuado de las evaluaciones e identi-ficar a las instituciones internacionales que pueden pro-mover un discurso integrador sobre la equidad en salud.

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C A P Í T U L O

4

Gujarat, India.Fuente: Sean Sprague/Panos

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Facilitada por una revolución científica de la infor-mación y la tecnología biológica, la globalización estáproduciendo una “conectividad” global, una espectacu-lar compresión del tiempo y la distancia en todo elmundo. Los adelantos de la tecnología digital están des-plazando las comunicaciones hacia la integración de lascomputadoras, Internet, el teléfono y la televisión. Esprobable que los progresos en la investigación sobre elgenoma alteren profundamente nuestra capacidad paracontrolar la vida y la muerte. Algunos sostienen que lanueva edad de la información producirá cambios so-ciales tan profundos como las revoluciones agrícola(hace 10.000 años) e industrial (hace 200 años) (Wris-ton 1992). La velocidad del cambio es también muy rá-pida. La “ley de Moore”, según la cual la capacidad di-gital de potencia, velocidad y miniaturización de lascomputadoras se duplicará cada 18 meses, conserva suvigencia desde su formulación en 1965 (Lucky 1998).La información virtual y las comunicaciones significanla creciente superación de las fronteras geográficas y fí-sicas (estados nacionales, comunidades y vecindarios).Acciones muy lejanas pueden afectar a personas que vi-ven en lugares distantes. Los vínculos entre lo mundialy lo local son cada vez más directos y potentes.

En este capítulo no se discutirá si la globalización esintrínsecamente buena o mala ni si debe favorecerse oimpedirse su desarrollo. No se la alabará o criticará enforma explícita. Aceptamos que la globalización es unarealidad, no una opción. Está aquí y es ineludible, ya

Al comienzo de este nuevo milenio, se habla mu-cho de “globalización”, de economía y comer-cio internacionales, de información en tiempo

real, de ciencia y tecnología, de patrones de trabajo yde seguridad ambiental. Se cree a menudo, errónea-mente, que el término globalización se refiere solo a laintegración de la economía mundial, como lo demues-tran la crisis financiera asiática o las protestas durantela conferencia de la Organización Mundial del Comer-cio en Seattle. Otro error consiste en creer que laglobalización puede ser una variante o un derivado detendencias a más largo plazo, tales como la interna-cionalización, la modernización o la interdependencia(Schoettle y Grant 1998).

En un proceso de aceleración progresiva desde losaños ochenta, la globalización en la actualidad es cuan-titativa y cualitativamente distinta de la del pasado, yaque abarca la integración multidimensional de laeconomía, la política, la cultura y los asuntos humanosdel mundo, y está cambiando de manera fundamentalla dinámica sanitaria mundial. Esta se caracteriza porriegos sin precedentes para la salud, aparición denuevas enfermedades y nuevos desafíos a las institu-ciones sanitarias del mundo. Ejemplos de estos fenó-menos de globalización de la salud son las actualesamenazas sanitarias ambientales, los agentes infeccio-sos nuevos o que reaparecen, y las formas cambiantesde producción y distribución de fármacos y otrastecnologías sanitarias.

Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización

LINCOLN C. CHEN Y GIOVANNI BERLINGUER

que corresponde a la fase actual del desarrollo históricoy tiene la capacidad de colmar muchos deseos humanos.

Una cuestión más pertinente se refiere a la direcciónde la globalización. ¿Qué tipo de globalización es buenay cuál es mala para la salud humana? ¿Hacia qué metadebe dirigirse el poder de la globalización? Para res-ponder estas preguntas, comenzaremos por analizar lasdimensiones sanitarias de la globalización. Después,consideraremos las preocupaciones crecientes deriva-das del impacto de la globalización sobre la falta deequidad en el campo de la salud. Por último, sostene-mos que la globalización supone nuevos riesgos y ofreceoportunidades sin precedentes para cumplir la agendamundial de la equidad. Creemos que el desafío sanita-rio global más importante de nuestro tiempo es la formaen que esas oportunidades pueden aprovecharse.

Dinámica sanitaria mundial

La globalización en la historiaLa salud y la enfermedad han configurado la historiahumana, incluidos el comercio, las migraciones y losconflictos (McNeill 1976). Uno de los acontecimientosmás importantes de la globalización de las enfermeda-des data de 1492, con el descubrimiento del NuevoMundo. Los conquistadores europeos alteraron parasiempre las características epidemiológicas de pobla-ciones aisladas de las Américas. Antes de la llegada deColón, las poblaciones americanas no conocían la vi-ruela, el sarampión o la fiebre amarilla (igual que la sí-filis era desconocida en Eurasia y África) (Berlinguer1992). La exposición inicial de las poblaciones no in-munizadas fue tan devastadora que los indígenas ame-ricanos sufrieron, en la práctica, un “genocidio sanita-rio”. El asalto biológico, que produjo la disminuciónmasiva de estas poblaciones no preparadas inmunoló-gicamente, se vio agravado por factores sociopolíticostales como las guerras y conflictos, la esclavitud y eltrabajo forzado, la alteración de la alimentación y lanutrición, y el desmoronamiento psicológico asociadoa la pérdida de la identidad cultural, la confianza y laseguridad (Diamond 1999).

Debieron transcurrir tres siglos desde que tuvo lu-gar la unificación microbiana mundial en el siglo XVIpara que el mundo reconociera el mutualismo de losriesgos e intereses sanitarios universales. Durante la re-volución industrial del siglo XIX, los gobiernos reco-nocieron que el progreso económico dependía de mer-cados libres que no podían abarcarlo todo. La salud,la seguridad y la dignidad humanas requerían protec-ción social. A finales del siglo XIX se habían estable-

cido las tres condiciones para el control de las enfer-medades infecciosas: el conocimiento de su causa, eldesarrollo de medidas preventivas y curativas eficaces,y la movilización de la voluntad política imprescindi-ble para la acción social.

En estas tres esferas, la cooperación internacional de-sempeñó un papel esencial. La vacunación contra la vi-ruela penetró en Europa desde Turquía, donde las cu-randeras tradicionales habían desarrollado la prácticade transferir el suero de las ampollas curadas de la vi-ruela para producir una enfermedad atenuada que pro-porcionaba protección. Este mismo conocimiento em-pírico se había desarrollado en África y fue utilizado porlos afroamericanos cuando la viruela azotó a Américadel Norte en el siglo XVIII. Durante generaciones, losmédicos occidentales rechazaron este progreso ajenohasta que Edward Jenner lo reinventó, lo mejoró y de-mostró su eficacia en la población europea. Hace un si-glo se descubrieron muchos microbios (por ejemplo, loscausantes de la tuberculosis, la peste y el cólera), se co-noció su forma de transmisión (John Snow identificó elagua contaminada de la fuente de Broad Street como lacausa del cólera, incluso antes de que se descubriera elvibrión) y se desarrollaron sueros y vacunas protecto-ras. Estos progresos técnicos fueron acompañados deuna legislación social que reguló la jornada laboral,prohibió las formas más crueles de trabajo infantil yprotegió a la mujer embarazada. Los gobiernos asu-mieron la responsabilidad formal de la salud nacional yse introdujeron los seguros sociales para la proteccióncolectiva de la salud. Se reconoció y estimuló la nece-sidad de la cooperación mundial, hasta culminar en unaConferencia Sanitaria Internacional, la primera organi-zación mundial de la salud (Zacher 1999).

El historiador Arnold Toynbee observó que “el sigloXX será recordado esencialmente, no tanto como unaépoca de conflictos políticos e invenciones técnicas,sino más bien como el momento en el que la sociedadhumana se arriesgó a pensar sobre la asistencia sanita-ria de la especie humana en su conjunto como un ob-jetivo práctico a su alcance” (Toynbee 1992).

¿Otra ronda?

En la actualidad, un siglo después, la globalización estádinamizando de nuevo el patrón de la enfermedad entodo el mundo. La tipología tradicional de la enferme-dad es tripartita: enfermedades transmisibles, enfer-medades no transmisibles y lesiones. Una primera ge-neración de enfermedades está vinculada a la pobreza,como es el caso de las infecciones habituales, la mal-nutrición y los peligros para la salud reproductiva que


afectan sobre todo a niños y mujeres. Estas enferme-dades predominantemente transmisibles se concentrande manera abrumadora en los pobres de los países deingreso bajo. Una segunda generación de enfermeda-des fundamentalmente crónicas y degenerativas, comolas cardiovasculares, el cáncer, el accidente cerebro-vascular y la diabetes, predominan en las personas deedad media y avanzada de todos los países. La suscep-tibilidad a estas enfermedades no transmisibles de-pende del cambio ambiental, de la forma de vida y delos comportamientos relacionados con la salud. A es-tos dos grupos de enfermedades pueden añadirse laslesiones, causadas por accidentes o por la violencia, quetambién son prevalentes tanto en los países ricos comoen los pobres.

Parece que este sistema de clasificación está desmo-ronándose en nuestro mundo globalizado (Chen 1998).Surgen nuevas amenazas sanitarias que se superponena las enfermedades tradicionales, conducidas, al menosen parte, por las fuerzas de la globalización, que estángenerando diversidad y complejidad epidemiológicas.Tres ejemplos, comentados más adelante, son las en-fermedades infecciosas emergentes, los peligros am-bientales y los trastornos sociales y de comportamiento.

Enfermedades infecciosas emergentes

Nuestra complacencia con la extraordinaria derrota delas enfermedades infecciosas (salvo las infecciones de lainfancia, habituales entre los pobres de los países endesarrollo) se ha visto cruelmente alterada. Desde que,a principios del decenio de 1980, comenzó la propa-gación mundial del virus de la inmunodeficiencia hu-mana (VIH), se han identificado más de 29 nuevas bac-terias y virus, muchos de ellos capaces de extendersepor todo el mundo. Con más de 1 millón de viajerosque vuelan a través de las fronteras nacionales cadadía, muchos de estos agentes patógenos pueden llegara cualquier lugar del mundo en 24 horas (Lederberg1997). Además, muchos microorganismos infecciososno son nuevos, sino agentes patógenos bien conocidosreavivados por las condiciones cambiantes.

La rápida urbanización asociada a la pobreza y la mi-seria urbanas, por ejemplo, creó las condiciones ade-cuadas para el desarrollo de las recientes epidemias dedengue en Yakarta, Indonesia y México, y un brote epi-démico en Surat, India (Institute of Medicine 1997).La tuberculosis resurge en parte debido al síndrome deinmunodeficiencia adquirida (sida), que debilita el sis-tema inmunitario humano (Farmer 1999). La acelera-ción del comercio internacional desencadena nuevasepidemias (cólera en América Latina), brotes epidémi-

cos locales en poblaciones previamente protegidas (ci-clospora en los Estados Unidos, que importa la terceraparte de las frutas y verduras consumidas) y despiertatemores sanitarios sin precedentes (“enfermedad de lasvacas locas” o encefalopatía espongiforme bovina enEuropa). Al mismo tiempo, una de las defensas máspoderosas contra la infección, los antibióticos, podríaestar quedando impotente por la aparición de resisten-cias, como sucede con la tuberculosis resistente a va-rios fármacos o la malaria resistente a la cloroquina(Committee on International Science, Engineering, andTechnology 1995).

Amenazas ambientales

Las amenazas ambientales para la salud proceden dela contaminación del aire, el agua y el suelo, junto conel agotamiento de recursos naturales no renovables. Lasconcepciones tradicionales de salud ambiental son dedos tipos: el desafío que supone proporcionar aguapotable y saneamiento de los que aún no disponen, alos pobres de los países de ingreso bajo y una segundageneración de exposiciones industriales a productosquímicos y otros contaminantes en personas, familiasy comunidades locales de alto riesgo. Superpuesta aestos peligros existe otra ronda de nuevas amenazasambientales.

En paralelo con las enfermedades infecciosas, mu-chos de estos nuevos peligros ambientales están rela-cionados con la globalización y se deben a los proce-sos de producción y a las pautas de consumo insalubresde una economía globalizada. Los efectos negativospara la salud de la pérdida de la capa de ozono, el ca-lentamiento global y la eliminación de residuos tóxicosalcanzan niveles transnacionales. Ninguna comunidadni ninguna nación pueden escapar por completo a susconsecuencias. La contaminación del aire en el SudesteAsiático en 1997, causada por el incendio de los bos-ques de Indonesia y exacerbada por el fenómeno de ElNiño, demostró en forma vívida las implicaciones re-gionales del cambio atmosférico. El impacto previsibledel calentamiento global (inundaciones de zonas cos-teras, desplazamiento de poblaciones y propagación devectores de enfermedades) subraya la permeabilidad delas fronteras nacionales a las consecuencias sanitariasdel cambio climático mundial (McMichael y Haines1997).

Trastornos sociales y de comportamiento

Los trastornos sociales y de comportamiento abarcanlas enfermedades mentales, el abuso de sustancias

Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización 39

adictivas, los peligros de los comportamientos sexualesde riesgo y el precio obligado de la violencia y las le-siones. Las enfermedades mentales fueron responsablesde 10% de los años de vida ajustados en función de ladiscapacidad (AVAD) de la carga mundial de enfer-medad de 1990 y se prevé que este porcentaje aumen-tará a 15% en 2020 (Murray y Lopez 1996). La faltade reconocimiento público vinculada a la posición mar-ginal que ocupa la salud mental en la jerarquía de laasistencia sanitaria y la persistente estigmatización so-cial de los que sufren enfermedades mentales magni-fica esta carga creciente (Desjarlais et al. 1995). Ade-más, muchos creen que el tratamiento de lasenfermedades mentales es un “lujo” que los pobres nopueden permitirse cuando, de hecho, la depresión, laansiedad y el abuso del alcohol son comunes entre lospobres (Patel et al. 1999). Junto a esta ignorancia apa-rece la falta de atención prestada a la rápida dinámicasociocultural y demográfica favorecedora de epidemias.La urbanización acelerada, con pérdida de la sociali-zación cultural tradicional, y la falta de trabajo y de ho-gar son determinantes sociales comunes subyacentes ala depresión, el abuso de sustancias y la violencia.

La dinámica de la violencia, la causa más importantede muerte entre los adolescentes y jóvenes, sobre todovarones, en casi todos los países, ejemplifica la globa-lización de la enfermedad. La escasez de datos y la in-suficiencia de la investigación aún impiden definir conclaridad la taxonomía de la violencia. En nuestromundo en vías de globalización, la violencia puede ser“real” (con daños físicos o mentales) o “virtual” (condaños psicológicos y sociales a través del contenido vio-lento transmitido por computadoras, televisión y pelí-culas). La violencia también puede ser intencionada osin malicia o premeditación. Se acostumbra a conside-rar “accidental” la violencia industrial o del tráfico,pero nuestras ideas convencionales de negligencia, im-prudencia o incumplimiento de las normas parecen in-suficientes para justificar la clara demostración epide-miológica de la existencia de factores de riesgomodificables (como las malas condiciones de las ca-rreteras, la falta de cinturones de seguridad o la cons-trucción de motores de automóviles capaces de supe-rar límites de velocidad razonables). La violenciaintencionada o voluntaria puede ser perpetrada contralos débiles, es decir, los niños, mujeres o ancianos. Es-tudios recientes subrayan la prevalencia global de laviolencia de género, incluidos el abuso y el acoso se-xual de la mujer (World Health Organization 1997;Heise et al. 1994). En muchos sistemas estadísticos, laviolencia intencionada se oculta también bajo el califi-cativo de “accidental”, como revela la tasa de mortali-

dad desproporcionadamente alta por “incendio acci-dental” en mujeres indias que contrajeron matrimoniorecientemente y que muchos atribuyen a una “quemade la novia” intencionada por motivos relacionados conla dote (Kumari 1989). El suicidio o la violencia au-toinfligida es un problema creciente en muchas socie-dades, como sucede, por ejemplo, entre las mujeres chi-nas jóvenes y en los países escandinavos, sobre tododurante los inviernos oscuros, y registrada en las po-blaciones asiáticas tras la reciente crisis financiera (vé-ase el capítulo 7 sobre China).

Por último, existe una violencia organizada que con-trasta con la violencia informal. Esta última suele pro-ceder de actos individuales, que oscilan desde el van-dalismo y los delitos de poca monta hasta la pérdidadel control de la conducta (por ejemplo, la “agresivi-dad al volante”). Por el contrario, la violencia criminalorganizada tiene como objetivo el progreso de las ac-tividades ilícitas y la conectividad global está facilitandosu propagación en todo el mundo. Los gobiernos sonlas únicas instituciones a las que los ciudadanos cedenlegítimamente el uso de la violencia para lograr la se-guridad pública. En algunas naciones, aun la violencialegítimamente organizada por el Estado puede ser abu-siva, como sucede, por ejemplo, bajo el mando de al-gunos gobiernos opresivos o dictaduras militares.

¿Cuál es la relación entre globalización y salud?

Los ejemplos citados plantean una cuestión funda-mental: ¿qué relaciona a una enfermedad concreta conla globalización? Como la propia globalización se en-cuentra aún en sus estadios iniciales, ¿por qué podríanincluirse algunas enfermedades y no otras? La res-puesta debe vincular necesariamente enfermedadesconcretas con el núcleo de los procesos de globaliza-ción (Chen et al. 1999). Pueden proponerse tres o másvínculos interactivos.

El primero es la clara transmisibilidad de los deter-minantes de la salud y los riesgos sanitarios. Las inten-sificadas relaciones internacionales en el comercio, lamigración y la información aceleran la transmisión delas enfermedades a través de las fronteras y la transfe-rencia internacional de riesgos sanitarios ambientales yvinculados con el comportamiento. Las infeccionesemergentes son enfermedades de la globalización debi-das a la aceleración de los viajes y del comercio mun-diales y también al cambio de las interacciones entre mi-crobios y huéspedes, la penetración humana en las selvasvírgenes, la domesticación intensiva de la vida salvaje,el cambio artificial del ganado bovino de herbívoro a


carnívoro y la ecología de una urbanización sin prece-dentes debida a la emigración. Cada vez son más los queadmiten que la violencia, como las enfermedades infec-ciosas, puede ser contagiosa, no solo a través de las ac-tividades ilícitas de las organizaciones criminales inter-nacionales (y a veces también del comportamiento de laspropias naciones) sino también de vías materiales y cul-turales, por la imitación, la sugestión y aprobación nor-mativa. El rápido cambio social puede provocar una de-sestabilización psicológica y extender tensiones capacesde producir estallidos de violencia en los individuos, losgrupos sociales y las naciones. La competencia entre gru-pos sociales por las oportunidades económicas o los re-cursos ambientales puede traer consigo una escaladahacia conflictos intranacionales. Dondequiera que la vio-lencia estalla en el mundo (por razones de género, grupoétnico, raza, creencias religiosas, crimen organizado,opresión política), el gran reto es la respuesta social.Como no existen vacunas ni fármacos contra la violen-cia (porque es antropogénica), para contrarrestarla serequieren “anticuerpos” sociales y culturales que sonconstantemente moldeados por los procesos de globali-zación. Enfrentada a la violencia, la actitud de la socie-dad puede ser de rechazo selectivo o de aceptación, de-pendiendo de sus prejuicios o sesgos. La modificaciónde las actitudes sociales es una condición previa esen-cial de todo enfoque global que pretenda combatir laviolencia.

Un segundo criterio es la participación en los ries-gos y las consecuencias en todo el mundo y en todomomento. Las presiones crecientes sobre las reservascomunes de los recursos mundiales de aire y agua pro-ducen amenazas ambientales compartidas. El daño am-biental debido al calentamiento global, la pérdida de lacapa de ozono, la contaminación química y la elimina-ción insalubre de los residuos tóxicos son solo algunosejemplos. Aunque los contextos locales y regionalespueden determinar la dimensión sanitaria de las agre-siones ambientales, muchas amenazas nuevas tienenuna escala genuinamente global. En otras palabras, na-die puede escapar por completo a los riesgos en que seincurre o a sus consecuencias. Aunque algunas rela-ciones entre el ambiente y la salud son científicamentedudosas, pueden hacerse dos consideraciones claras. Laprimera es de tipo práctico: aunque los daños sean im-previsibles, quizá conozcamos ya los posibles riesgossanitarios implicados. ¿Es posible evitar una accióncuando, aunque sea dudoso, gran parte del daño quepueda producir será indudablemente irreversible? Lasegunda consideración es de tipo ético. El daño am-biental a menudo tiene una repercusión muy alejada enla distancia y en el tiempo del hecho que lo originó. En

estas circunstancias, los análisis habituales de riesgo-beneficio son inaplicables. La asimetría es que los be-neficios recaen sobre unos pocos, mientras que el riesgoo el daño deben ser soportados por los demás. En estesentido, incluso la regla de oro de la ética parece in-suficiente. Más bien debemos aplicar el “principio deresponsabilidad” de Hans Jonas (1990: 12), que im-plica tanto una ética de proximidad como una ética dedistancia, en la que la estructura de referencia es la to-talidad del espacio mundial y el tiempo es el de las ge-neraciones futuras. Un apuntalamiento ético de estetipo solo puede funcionar a través del tiempo y del es-pacio a escala global y requiere cambios profundos delos gobiernos y políticas públicas.

Una última dimensión es el cambio sanitario asociadocon las transformaciones tecnológicas e institucionalesde la globalización, ya que los progresos tecnológicosque la sostienen están alterando profundamente el pai-saje de la salud mundial. Algunos ejemplos son las prio-ridades de las compañías farmacéuticas privadas im-pulsadas por el mercado, la penetración de losmercados privados en los servicios sanitarios, el aban-dono de la investigación y el desarrollo de tratamien-tos contra las “enfermedades huérfanas” que afectan alos pobres, y la iatrogenia provocada por la aplicacióninadecuada de nuevas y a menudo costosas tecnologíassanitarias. Como la globalización trasciende las fronte-ras nacionales, el rendimiento institucional de actoresclaves como los gobiernos nacionales y las organiza-ciones internacionales también se está transformando.“Aunque la responsabilidad de la salud sigue siendofundamentalmente nacional, los determinantes sanita-rios y los medios para hacer frente a esa responsabili-dad son cada vez más globales” (Jamison et al. 1998).Por tanto, la revitalización o el agotamiento de diver-sas instituciones sanitarias podría estar también rela-cionada con los procesos centrales de la globalización.

La amenaza de las inequidades en salud

¿Mejorará la globalización la equidad sanitaria en elmundo o, por el contrario, la empeorará? En la actua-lidad, existe un vivo debate sobre el impacto social dela globalización. Por un lado, están los que creen queacelerará el progreso económico y ampliará las liberta-des personales. Una marea creciente de riqueza elevaa todos los barcos, conduciéndolos hacia el progreso yla equidad sanitarios. Así, pese a las importantes dife-rencias de la esperanza de vida entre unos países y otros(40 años en Sierra Leona frente a 80 años en el Japón),las tendencias de la mortalidad nacional de los últimos


50 años muestran una convergencia creciente. Los pa-íses de ingreso bajo lograron un ritmo más rápido deaumento de la longevidad que los de ingreso alto, enparte gracias a la aplicación eficaz de tecnologías sani-tarias por los primeros y en parte debido al techo bio-lógico que reduce el ritmo de ganancia de los segun-dos. ¿Por qué no va a mantenerse durante esta era deglobalización la convergencia secular de las tendenciasde las tasas nacionales de mortalidad?

Por otro lado, están los que plantean los problemasde la inequidad social y la inseguridad humana en es-tos tiempos de cambio rápido. Si no se atienden, lasfuerzas de la globalización podrían agravar en formasignificativa las inequidades en salud. Siguiendo con lamisma analogía, la marea creciente puede levantar losbarcos grandes, pero hará zozobrar a las pequeñas lan-chas neumáticas. Como la salud se basa en el conoci-miento, la producción, la distribución y la utilizaciónde este pueden tener importantes consecuencias distri-butivas. No es probable que unos mercados privadosliberalizados o mal regulados, que solo obedecen a in-tereses comerciales, favorezcan la equidad. Como tansolo pequeños grupos tienen acceso a los beneficios dela globalización, muchos podrían quedar atrás, lo quehará crecer las inequidades en salud. Algunas tenden-cias del decenio de 1990 subrayan estas preocupacio-nes sobre la equidad en salud: los peores indicadoressanitarios del mundo son los de los países atormenta-dos por conflictos; la caída de la mortalidad se ha in-vertido en las regiones afectadas por la pandemia desida, sobre todo en el África subsahariana, y la espe-ranza de vida disminuyó en forma nítida en Rusia du-rante su transición política y económica.

Nuestros conocimientos sobre las inequidades en sa-lud han de matizarse explorando los diversos tipos quede ellas existen. En primer lugar, hay una disparidadinternacional, es decir, entre las naciones. Dentro decada país también pueden encontrarse disparidades si-milares entre ricos y pobres. La verdadera disparidadglobal considera la salud de cada persona con inde-pendencia de la dinámica sanitaria y del tamaño de lapoblación de cada país concreto. El cómputo de las dis-paridades globales requeriría disponer de datos com-pletos de las disparidades tanto internacionales comonacionales, con cálculos globales que ponderaran a lospaíses según el tamaño de su población. Sen (1999) in-trodujo también el concepto de desigualdades y de jus-ticia social entre los grupos no definidos ni como indi-viduos ni como naciones, sino más bien por su afinidadsocial, su identidad y sus relaciones. Además de estas“disparidades horizontales”, existe una dinámica decambio en el tiempo en todos los tipos de disparida-

des. La ampliación o el acortamiento de las distanciasen función del tiempo podrían ser tan importantescomo las diferencias absolutas o relativas en un mo-mento temporal concreto.

La carencia de datos solo permite establecer hipóte-sis acerca de la dinámica del cambio de estos distintostipos de disparidades de salud entre los grupos de po-blación y en el tiempo. Un análisis penetrante propuestopor Paul Streeten (1998) indica que la globalizaciónagrava la inequidad y la exclusión social tanto dentro delas naciones como entre ellas. En todos los países, losque tienen educación, conocimientos, capital e iniciativadisponen de oportunidades para unirse a la corriente glo-bal, capturando los beneficios de la globalización. Granparte, si no la mayoría, de la población mundial, tantode los países ricos como de los pobres, quedará atrás.La formación de una élite mundial se basa en el desa-rrollo de una identidad cosmopolita, de asociaciones yafinidad entre las fronteras nacionales y culturales. Paraesta élite transnacional, Miami es hoy la capital econó-mica y cultural de América Latina, al igual que París loes para el mundo francófono. Un resultado final es que,a expensas de la inversión en cohesión social dentro dela propia comunidad o Estado, se está verificando unproceso de exclusión en el que los privilegiados son cadavez menos responsables o se sienten menos obligadoshacia los socialmente desfavorecidos dentro de sus pro-pias comunidades o países. De esta forma, la equidad yla cohesión social superan a los debilitados estados na-cionales y requieren de una acción social global.

Existen, por tanto, preocupaciones legítimas sobrelas inequidades mundiales en salud (Walt 1998). Aun-que las pruebas no son concluyentes, pueden propo-nerse hipótesis sobre algunos mecanismos del deteriorode la equidad en salud, como se expone a continuación.

Economía y comercio

Entre los determinantes sociales más importantes de lasalud se encuentran la riqueza y el ingreso. La relaciónno depende solo del uso dado a los ingresos para ad-quirir una canasta de bienes materiales (alimentos,ropa, vivienda, etc.) necesarios para una buena salud,sino que también la propia distribución de los ingresospodría reflejar un efecto sanitario independiente (Wil-kinson 1996; Kawachi et al. 1997). Las primeras prue-bas indican que la globalización económica está empeo-rando la distribución y la estabilidad de los ingresos.Los mercados privados pueden generar eficiencia en laasignación de los recursos, pero también desvían la dis-tribución de la riqueza y los ingresos y exacerban lainestabilidad y la volatilidad fiscales. Estos efectos


injustos parecen importantes para las disparidadestanto intra como internacionales. De hecho, la recientecrisis financiera asiática precipitó un empobrecimientomasivo sin precedentes históricos, por el que decenasde millones de familias indonesias se vieron empujadasa vivir por debajo del umbral de la pobreza. Otras re-giones del mundo, como es el caso de África subsaha-riana, se sienten excluidas o están explotadas por estosprocesos globales y aun otras, como Europa oriental,transitan por un terreno accidentado en su intento deunirse al flujo global. Incluso en los países ricos comoel Reino Unido y los Estados Unidos, los datos empí-ricos confirman el empeoramiento de la distribución delos ingresos (Whitehead y Diderichsen 1997).

Estas faltas de equidad son globales y se encuentranen el seno de los países del norte y del sur, y entre ellos.La dinámica actúa directamente sobre muchas dimen-siones distributivas, más allá del ingreso. Dos ejemplosson las condiciones de salud de los trabajadores con sa-larios bajos y los peligros ambientales para la salud. Enla conferencia celebrada en Seattle por la OrganizaciónMundial del Comercio se produjeron enérgicas protes-tas contra las normas de trabajo laxas, inexistentes oque no se cumplen en los países pobres, hacia los quese desplazan las industrias que pagan salarios bajos, delos países del norte a los del sur, con frecuencia cadavez mayor. El trabajo infantil o forzado, la falta de sa-larios mínimos regulados y las condiciones de trabajodeplorables (todo ello con consecuencias sanitarias) sonalgunos de los aspectos más destacados. El impacto dis-tributivo de la globalización sobre el trabajo podría tor-narse más complicado, pues se teme que el desvío de laproducción incremente los salarios en los países de in-greso bajo y reduzca los de las naciones ricas. Algunosargumentan que la inversión extranjera en el trabajo malremunerado de los países de ingreso bajo podría influirfavorablemente en la equidad mediante, por ejemplo, laprovisión de oportunidades para generar ingresos porparte de las mujeres, potenciando así su fortalecimientosocioeconómico. Son pocos los datos que respaldan es-tos resultados finales positivos. Hay una controversia si-milar en torno a los peligros ambientales, pues la pro-ducción nociva para la salud se está desviando hacia lospaíses con normas ambientales menos estrictas. Ademásde los problemas de equidad internacional, casi todosestos peligros ambientales afectan en forma despropor-cionada a los países pobres donde, por ejemplo, los ver-tederos de residuos tóxicos se sitúan cerca de los ba-rrios pobres.

El comercio en sustancias adictivas entre los paísesdel norte y del sur subraya la desconexión entre la equi-dad en la salud y las normas internacionales. Es indu-

dable que el consumo de heroína, cocaína y tabaco esperjudicial para la salud, sobre todo entre los jóvenes.El impacto negativo es tanto directo como indirecto(por ejemplo, la transmisión del VIH mediante agujascontaminadas). A ello se añaden los muchos efectos no-civos del tráfico de drogas ilícitas, tales como el crimenorganizado, el blanqueo de los beneficios en negocioslegales y el uso de dinero para corromper los procesospolíticos. En lo que se refiere a la equidad, es impor-tante reconocer que el movimiento global de sustanciasadictivas es bidireccional, de sur a norte en el caso dela heroína y la cocaína, y de norte a sur en el caso deltabaco. Una valoración objetiva de las políticas ejecu-tadas por los gobiernos y las organizaciones pone derelieve la injusticia de dichas políticas en estos flujosinternacionales.

Las Naciones Unidas establecieron una organizaciónespecial para controlar el cultivo del opio y la coca enel sur destinados a su exportación al norte. No existeninguna organización internacional parecida que con-trole el flujo opuesto de tabaco del norte al sur, hoy enmanos de corporaciones multinacionales. Reciente-mente, la Organización Mundial de la Salud (OMS)lanzó un programa global sobre el tabaco que, con eltiempo, podría ayudar a corregir estos desequilibrios. Sinembargo, los esfuerzos de la OMS para regular la pu-blicidad y el comercio mundial de cigarrillos son acusa-dos de interferencia con la libertad de comercio. No obs-tante, sería ridículo legalizar la publicidad para el flujoinverso de drogas adictivas del sur al norte. Estos dese-quilibrios son generados en parte por los intereses pro-pios de los poderes nacionales. Así, la Unión Europeaanunció la creación de un fondo de 2 millones de dóla-res para su lucha contra el cáncer, al tiempo que inviertemás de 2.000 millones de dólares en subvencionar laproducción de tabaco en su territorio, destinado en granparte a la exportación a terceros países. De la mismaforma, los Estados Unidos donan semilla de tabaco porvalor de 700 millones de dólares a los países pobres, conla garantía de comprar las hojas para la producción decigarrillos, bajo el paraguas del programa de ayuda ex-terior “Alimentos para la Paz” (Berlinguer 1996: 18).Simultáneamente, el gobierno de los Estados Unidosamenaza con sanciones comerciales a cuatro naciones deAsia que no están dispuestas a permitir el acceso a susmercados de cigarrillos de fabricación estadounidense.

Los mercados privados en los servicios sanitarios

Los mercados privados, ilimitados y mal regulados, sonquizá la fuerza de globalización más poderosa de las


que favorecen las inequidades en salud. Especialmenteperturbadoras son la comercialización y la mercantili-zación de la salud tales como, por ejemplo, la venta departes del cuerpo como los riñones (a veces incluso dedonantes vivos) (Berlinguer 1999). La penetración delos mercados privados en los servicios sanitarios se pro-duce en un momento en que se acusa a los Estados deineficientes y abusivos por conductas de políticos y fun-cionarios que buscan ganancias privadas. El achica-miento estatal es consecuencia de la limitación de lospresupuestos gubernamentales, con el consiguiente re-corte que a menudo deben absorber de manera des-proporcionada los sectores sociales. Por tanto, el mo-delo de la responsabilidad estatal del acceso universala la atención primaria de salud promulgado en Alma-Ata en 1978 (Salud para Todos) ha sido abandonadoen la práctica. El acceso universal a la asistencia bá-sica, que favorece la equidad, fue sustituido por la lla-mada reforma del sector sanitario promulgada por losgobiernos con presupuestos recortados y sometidos ala presión de las instituciones financieras internacio-nales, como el Banco Mundial y el Fondo MonetarioInternacional (Gershman e Irwin 2000).

La reforma del sector sanitario planteada por estasinstituciones está concebida de manera muy estrecha yprivilegia la privatización y la descentralización. Estapriorización se basa sobre todo en el suministro, másque en la demanda o en el consumidor. Aunque siem-pre que hay limitación de recursos es necesario esta-blecer prioridades o racionalizar el gasto, este últimoaspecto se centra preferentemente en el uso de tecno-logías contra enfermedades específicas. Las reformaspolíticas no adoptan la misma forma de acceso a ser-vicios asequibles adecuados y a tecnologías que se adap-ten a las diversas realidades locales. Algunos sostienenque la combinación de la eficiencia del sector privadoy la protección de la equidad garantizada por el sectorpúblico permitirán lograr una mezcla aceptable (BancoMundial 1993). Sin embargo, son pocos los datos em-píricos disponibles que apoyan este optimismo. De he-cho, los primeros experimentos sobre imposición de ta-rifas al usuario en los sistemas públicos para mejorarla eficiencia y la recuperación de costos no confirmanlos presuntos beneficios ni mejoran la equidad en el ac-ceso (Dahlgren 1994). Naturalmente, el pago privadode la asistencia sanitaria introduce barreras fiscales alacceso universal por parte de los pobres (Stocker et al.1999). Por último, se persigue la descentralización ad-ministrativa, en un intento de mejorar la capacidad derespuesta al cliente, la eficiencia administrativa y el ac-ceso a los servicios. El peligro es la rápida descentrali-zación de responsabilidades sin la correspondiente de-

legación de autoridad y sin que se cuente con los re-cursos humanos, institucionales y económicos necesa-rios para proporcionar servicios sanitarios básicos equi-tativos y accesibles física y económicamente.

Aprovechamiento de la ciencia y la tecnología

Las semillas de la injusticia sanitaria están inmersas enla revolución científica de la globalización. Como la sa-lud humana depende del conocimiento, la forma en queeste se produce y aprovecha para corregir los proble-mas sanitarios supone potentes efectos distributivos. Lapreocupación principal referente a la equidad en rela-ción con las ciencias biomédicas es la tendencia a ig-norar las enfermedades que afectan a la mayor partede la humanidad y a centrarse solo en los productosque procuran beneficios económicos. Estos tipos de co-nocimientos son especialmente evidentes en lo que con-cierne a las “enfermedades huérfanas” y en la “divisióndigital” que se comentan a continuación.

A medida que se va descifrando el genoma humano,aumenta el potencial de la biotecnología para transformarla salud. En el caso de algunas enfermedades, los pro-gresos de la investigación se traducen en el diseño de for-mas de prevención o tratamiento eficaces (en enferme-dades tales como la de Alzheimer o la hipertensión),gracias a la progresiva acumulación de conocimientos bá-sicos y a la investigación y el desarrollo de las posibilida-des de la industria farmacéutica. Sin embargo, no debesorprender la escasa prioridad que las grandes compañíasfarmacéuticas asignan a muchas de las enfermedades queafligen a los pobres. Consideradas “fracasos del mercado”y comparativamente olvidadas por la investigación y eldesarrollo de la industria privada, se encuentran las tec-nologías contra algunos de los principales flagelos de lospaíses de ingreso bajo, tales como la malaria, la tubercu-losis y el VIH/sida (Pablos-Mendez et al. 1999). La ine-quidad se combina con los acuerdos de propiedad inte-lectual relacionada con el mercado de la OrganizaciónMundial del Comercio, que permiten patentar los recur-sos genómicos en el ámbito mundial. Muchos países deingreso bajo temen perder el control de los materiales ge-néticos autóctonos al aplicarse este régimen de propiedadintelectual. Todavía no se conocen bien las posibles con-secuencias que para la equidad tendrán la iatrogenia, laenfermedad o la muerte debidas al abuso o mala utiliza-ción de las tecnologías sanitarias. Parece probable que, amedida que avancen las fronteras científicas, el injustoimpacto de una investigación y desarrollo sesgados o se-lectivos por parte de las empresas comerciales exacerbeno incluso agraven las inequidades en salud.


Sin embargo, desde el punto de vista de una saludglobal y al comenzar el nuevo milenio, la partida no sejuega siquiera en un terreno imparcial. Foege (1998)caracterizó los progresos sanitarios del siglo XX como“logro espectacular, injusticias espectaculares”. Sincontrol, las fuerzas de la globalización podrían empeo-rar estas inequidades de los determinantes sociales dela salud, el acceso desigual a la asistencia sanitaria y eldespliegue desequilibrado del conocimiento sanitario.Como enseña la historia, la promoción de la equidaden salud requerirá una acción pública a escala mundial,que articule su valor y movilice el compromiso políticohacia su consecución (Yach y Bettcher 1998a,b). Paraser eficaz, la respuesta social mundial ha de emplear elpropio poder de la globalización para desviar su fuerzahacia resultados más equitativos, como hacen los lu-chadores de técnicas de combate orientales como el ju-jitsu. Puesto que los adelantos sanitarios del siglo XXse basaron en el conocimiento y se orientaron hacia lasociedad, la movilización de la acción social en favorde la equidad en salud debe centrarse en las dimen-siones de equidad de los nuevos conocimientos y tec-nologías, en las nuevas organizaciones institucionales yen los nuevos valores y normas.

La producción y la difusión más equitativas de losconocimientos sanitarios dependen, en primer lugar, deuna opinión pública educada e informada. Es funda-mental lograr la educación primaria universal, demanera que todas las personas puedan convertirseen agentes de su propia salud. Además, será el apro-vechamiento de las nuevas ciencias el que resolverá losproblemas sanitarios no resueltos suficientemente porlos incentivos del mercado. Se necesitará inversión pú-blica en la investigación y el desarrollo de nuevas tec-nologías, sobre todo para combatir las “enfermedadeshuérfanas” abandonadas por el sector comercial. Unautilización amplia y eficaz de las nuevas tecnologías dela información y las comunicaciones podría contribuira difundir la información sobre la salud en todo elmundo, incluida la potenciación de la transparencia yconectividad de las instituciones locales, nacionales ymundiales.

Para lograr políticas sociales tendientes a la equidadmundial en salud, son necesarias instituciones fuertesen las esferas comunitaria, nacional y mundial. ManuelCastells (1998) caracterizó nuestro mundo en vías deglobalización como una “sociedad en red”, donde per-sonas de todo el mundo con intereses similares puedenconectarse en tiempo real para tratar de conseguir in-tereses compartidos. Esta capacidad de conexión puedeutilizarse para formar alianzas, coaliciones y asocia-ciones entre gobiernos, negocios y la propia sociedad


Una segunda fuente de inequidad en las nuevas cien-cias es el hipotético crecimiento de la división digitalen la salud. Se reconoce que la información es un fac-tor fundamental para la generación tanto de compor-tamientos individuales como de normas culturales sa-ludables. La revolución de la información podríareforzar el poder de muchos, pero son más los que que-darían excluidos de ella por falta de acceso. El accesodigital depende de una alfabetización básica, de edu-cación primaria, de ingresos suficientes para acceder alos sistemas digitales, de una infraestructura electró-nica básica y un entorno social que lo permita. La faltade alfabetización y de educación primaria universal enel mundo se traduce automáticamente en falta de equi-dad en la información. La falta de equidad en la in-formación y el acceso al conocimiento opera en todoslos niveles y su efecto aumenta a medida que se as-ciende por esos niveles. La exclusión de la informaciónen la esfera individual será aún mayor si existe una pri-vación similar en el nivel comunitario o nacional, por-que la equidad de acceso depende tanto de la demandacomo del suministro de información.

Hacia una democratización de la salud

Simon Szreter (1997), un historiador de la salud pú-blica, analizó la dinámica sanitaria de la revolución in-dustrial en Gran Bretaña durante la primera mitad delsiglo XIX y llegó a la conclusión de que los tiempos decambio económico rápido no son necesariamente bue-nos para la salud, sobre todo para la salud de los po-bres. La primera consecuencia de la competencia eco-nómica fue la aparición de ganadores y perdedores. Seobservaron grandes alteraciones de la ecología humana,social y ambiental. El cambio rápido desencadenó tam-bién el fermento ideológico en las negociaciones cul-turales sobre nuevas normas y valores. Muchas insti-tuciones establecidas quedaron obsoletas, al tiempoque surgieron otras nuevas.

¿Estamos entrando en otra ronda de cambio sanita-rio asociado a la transformación social, económica ytecnológica? Creemos que la respuesta es afirmativa.Como hace un siglo, serán necesarias nuevas respues-tas sociales, esta vez a escala mundial. En varios capí-tulos de este libro se exponen las razones teóricas y sehacen sugerencias prácticas para el desarrollo de pro-gramas y políticas sanitarias más equitativas. Ello im-plica desarrollar objetivos de equidad compartidos, tra-zar y vigilar los progresos, poner en marcha nuevosmétodos de análisis e instaurar políticas sociales quefavorezcan la equidad.

civil. Actualmente está en boga la creación de “asocia-ciones público-privadas”, que tienen como meta tareassanitarias globales específicas. Ejemplos recientes sonlas acciones coordinadas de diversos actores globalesconectados con el fin de controlar el consumo de ta-baco, facilitar el acceso a fármacos esenciales, y pro-mover la investigación y el desarrollo de vacunas con-tra la malaria y fármacos contra la tuberculosis, ademásde políticas sanitarias más equitativas.

Por encima de todo, la globalización obliga a consi-derar de nuevo el papel de las instituciones mundiales(Bryant y Harrison 1996). La reciente revitalización dela OMS supone una nueva esperanza para la direcciónsanitaria mundial, sobre todo si consigue superar su pa-pel histórico como institución monolítica de funciona-miento sanitario mundial. En lugar de ello, debe re-forzar su reconocido papel normativo para apoyar laspolíticas sanitarias orientadas hacia la equidad, ac-tuando como “conciencia sanitaria del mundo” (Ged-lee 1997; Lee 1998).

Con el fin de asumir este nuevo papel, la OMS debeimpedir que los gobiernos miembros continúen dismi-nuyendo el apoyo económico a las instituciones de lasNaciones Unidas, cooperando al mismo tiempo en lasactividades sanitarias de instituciones financieras mul-tilaterales, aunque sin convertirse en dependiente deellas. La OMS debe lograr que los problemas de equi-dad en salud formen parte de la preocupación de otrasinstituciones tales como la Organización Mundial delComercio (OMC) y la Organización Internacional delTrabajo (OIT). Para una salud globalizada, no debe-mos aceptar como autoridad única la de unas pocas na-ciones que defienden su derecho a decidir en nombrede todo el mundo, ni debemos aceptar las propuestasinstitucionales económicas de que todas las actividadeshumanas se supediten a los intereses monetarios (Busey Gwin 1998). El liderazgo de la OMS puede ayudara ampliar el espacio social compartido para las accio-nes en pro de la equidad llevadas a cabo por muchosactores procedentes de los negocios privados, el mundouniversitario y las organizaciones civiles no guberna-mentales (Evans et al. 2000).

Desde este punto de vista positivo, debemos asfaltarel camino hacia una democracia sanitaria universal, enla que las personas estén informadas, sus voces seanescuchadas y puedan participar en las decisiones queafectan a su propia salud. La democratización de la sa-lud requerirá una voluntad política firme, porque re-sulta inaceptable que en nuestro tiempo se toleren en-fermedades y muertes innecesarias en un mundo quedispone de los conocimientos y recursos suficientespara evitar estos sufrimientos. La buena salud es la

pieza clave del progreso económico, un multiplicadorde los recursos humanos de la sociedad y, de hecho, elobjetivo fundamental del desarrollo. En último tér-mino, debemos reforzar las bases morales y éticas dela equidad sanitaria mundial. ¿Podemos promocionarel surgimiento de la justicia en salud como un valormundial compartido por todos?

La salud es un derecho humano básico y, en conse-cuencia, la equidad en salud debe ocupar un lugar dehonor. Los valores humanos como la universalidad, lasolidaridad social y la justicia social proporcionan unabase moral efectiva para la equidad sanitaria mundial.Debemos marchar hacia la democratización de la socie-dad, construida tanto sobre el altruismo como sobre elinterés propio, para dar poder efectivo a los ciudadanosde todo el mundo con un conocimiento sanitario básico,con voz y participación en la toma de decisiones sanita-rias y con normas e instituciones que permitan el avanceideal y práctico de la indivisibilidad de la salud mundial.

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P A R T E

I I

E V A L U A C I Ó N Y A N Á L I S I S

D E L A D I V I S O R I A D E S A L U D

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Esta sección pretende ante todo poner de manifiesto la injusticia, cartografiando la magnitud y naturalezade las desigualdades de salud. Sin datos fidedignos so-bre las disparidades en salud, ni las autoridades políti-cas ni las poblaciones están preparadas para exigir cam-bios o controlar los progresos. Creemos que esta es,quizá, la primera injusticia: la imposibilidad de pro-porcionar datos estadísticos básicos que reflejen el es-tado de salud de toda la población. Tanto efectiva comometafóricamente, esta carencia implica que las perso-nas no cuentan.

Muchas veces basta con disponer de indicadores sen-cillos para centrar la atención política en las disparida-des e incitar a la acción. Sin embargo, para desentrañarlas raíces de las inequidades en salud se necesitan tam-bién mediciones y técnicas más complejas. El capítulosiguiente proporciona una visión general de la mediciónde las inequidades. En él se subrayan cinco considera-ciones básicas sobre la elección del parámetro, desta-cando la forma en que las ideas preconcebidas puedenmodificar la magnitud y la evaluación de una disparidaddada. Se analiza toda una gama de mediciones, viejas ynuevas, sencillas y complicadas, para abordar las desi-gualdades de salud entre los individuos y entre los gru-pos. A continuación, Amartya Sen examina algunos delos aspectos fundamentales que subyacen al concepto ymedición de la equidad en salud. Entre otras, plantea lassiguientes preguntas: ¿cómo influye en la percepción dela equidad la perspectiva “interna” de una persona enrelación con la “externa”? ¿Qué importancia se presta ala salud en la asistencia sanitaria? ¿Cómo y de qué ma-nera deberíamos medir los logros sanitarios? ¿Qué cri-terios hay que emplear para ordenar y clasificar los es-tados de salud, con el fin de evaluar las desigualdadesrelativas?

Los seis detallados estudios nacionales que siguenadoptan una amplia variedad de enfoques para evaluary analizar la divisoria de salud. El estudio chino explorasi el crecimiento económico trajo consigo una mejoríageneral del estado de salud de la población. Los autoresencontraron que, si bien la salud de la población en suconjunto mejoró, hay signos de crecientes diferencias degénero y geográficas (urbano/rurales) en el contexto dela integración económica de China en la economíamundial.

Las ganancias de salud y el progreso económico sinprecedentes vividos por el Japón a lo largo del siglo XXse examinan en el contexto del ethos cultural de la igual-dad de resultados. Los compromisos históricos con laigualdad de educación entre géneros y la salud de lasmadres son los determinantes fundamentales de la rá-pida mejoría de la salud en el Japón. El análisis revela

50 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

la persistencia de desigualdades significativas de saludsegún la riqueza media, la distribución del ingreso, losniveles de educación, la posesión de aparatos de televi-sión y la ocupación.

El capítulo sobre la carga social de la mala salud enlos Estados Unidos describe los efectos independientesy conjuntos del ingreso familiar, la raza o etnia y el gé-nero en los resultados de salud. Los autores sostienenque para efectuar un análisis preciso de la equidad ensalud, es necesario no ceñirse exclusivamente a las per-sonas de mayor riesgo, sino evaluar el impacto completode las disparidades a lo largo de todo el gradiente social.

En Chile, las reformas macroeconómicas de los últi-mos años produjeron una mejoría global de los indica-dores económicos y sociales, pero ampliaron las dife-rencias socioeconómicas de ingreso y salud. Los autoresdescriben los diferenciales de género, educación y espe-cíficos de causa de la esperanza de vida de los adultosen los niveles tanto individual como ecológico. Señalanque los efectos adversos para la salud del aumento de ladesigualdad en el ingreso podrían haber sido neutrali-zados por la repercusión favorable para la salud de loscrecientes logros educacionales.

La crisis de mortalidad en Rusia se examina desde di-versos ángulos, deteniéndose en las variaciones tempo-rales, socioeconómicas y espaciales de los índices demortalidad específicos de género de la población rusa enlos últimos 30 años. Un problema especial es la gran di-ferencia de mortalidad entre géneros: ¿por qué los va-rones rusos viven mucho menos, teniendo en cuenta queambos sexos se hallan expuestos a las mismas tensionespolíticas, sociales o económicas generales? El capítuloestudia en detalle las diferencias de mortalidad entre losgéneros y compara el destino de varones y mujeres enrelación unos con otros en Rusia y en el resto del mundo,desagregando esas diferencias según sus componentesespecíficos de causa.

Por último, el capítulo sobre Tanzanía constituye unrefrescante análisis cualitativo de la equidad en salud deun grupo de edad específico: los adolescentes. Los au-tores descubren capas de inequidades en relación con elabandono político de los adolescentes como grupo, elsesgo de las políticas existentes hacia la protección delos escolarizados y el olvido general de los adolescentesvarones en la programación y la planificación. El capí-tulo saca a la luz aspectos tales como la inestabilidadsubyacente a las vidas y formas de ganarse la vida de losrefugiados, los trabajadores infantiles y otros jóvenesmarginados. El tema de este último estudio sirve devínculo entre la segunda sección del libro, que analizala divisoria de salud, y la tercera, que examina las raí-ces de las inequidades en salud.

Evaluación de la divisoria de salud 51

C A P Í T U L O

5

Madres y niños del distrito Putian, provinciade Fujian, China.Fuente: Sean Sprague/Panos

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53

ausencia de un conjunto de indicadores de equidad sa-nitaria obstaculizó el seguimiento y la evaluación delprogreso hacia ese fin. En parte, esta carencia reflejala atención tradicionalmente prestada a los resultadosfinales agregados de salud, pero también indica el im-portante desafío planteado por la medición de la dis-tribución de la salud que incluye, por un lado, cues-tiones prácticas, tales como la vinculación entre losdatos sociales y de salud, y por otro, aspectos comple-jos, tales como elegir una norma comparativa de refe-rencia que permita reconocer las inequidades.

En este capítulo se exploran los aspectos más im-portantes relacionados con la medición de la equidaden salud. Aunque es importante distinguir entre varia-ciones, desigualdades e inequidades en salud (véase elcapítulo 3), lo que aquí se intenta es cubrir, ante todo,los aspectos relacionados con la medición de la distri-bución de la salud, en oposición a la definición de equi-dad. De la reunión de principios procedentes de cam-pos tales como la economía, la sociología, la demografíay la epidemiología, está surgiendo una nueva literaturasobre la medición de las desigualdades de salud (Wags-taff et al. 1991; Mackenbach y Kunst 1997; Manor etal. 1997; Anand y Sen 1996; Anand 1998, 1999; Lind-holm y Rosén 1998; Gwatkin 1999; Gakidou et al.1999; Anand y Nanthikesan 2000, 2001).

De todas estas contribuciones se extraen cinco con-sideraciones teóricas y técnicas importantes parasustentar la medición de las desigualdades de salud.

Aunque una parte de las variaciones del estadode salud entre las personas es de origen bioló-gico, las disparidades sanitarias entre los países

y entre los sectores sociales que residen en cada unode ellos se deben, en gran medida, a la forma en queorganizamos la sociedad, tanto en el ámbito local comoen la totalidad del mundo y a lo largo de las distintasmodalidades económicas, sociales y políticas. Además,estas disparidades de salud reflejan nítidamente las po-tentes fuerzas de estratificación que diferencian lasoportunidades vitales, dentro de los países y entre ellos.Puesto que cada vez resulta más evidente la importanteestratificación social del estado de salud, está surgiendouna literatura que se plantea un conjunto de cuestio-nes básicas, entre las que se encuentran la necesidadde una cuantificación exacta de las desigualdades y sustendencias en función del tiempo, una valoración de susignificado en relación con el nivel de salud general yuna conciencia de sus causas y consecuencias. Un re-quisito indispensable para progresar a lo largo de es-tas líneas de búsqueda es la disponibilidad de medidasválidas y fiables de la distribución de la salud.

El primer objetivo de Salud para Todos de la Ofi-cina Regional de la Organización Mundial de la Saludpara Europa (OMS) de 1985 consistió en la reducciónde las inequidades en salud en un 25%, tanto dentrode los países como entre ellos, mediante el mejora-miento del estado de salud de los sectores y nacionesdesfavorecidos (World Health Organization 1991). La

Medición de las disparidades de salud:métodos e indicadores

SUDHIR ANAND, FINN DIDERICHSEN, TIMOTHY EVANS, VLADIMIR M. SHKOLNIKOV Y MEG WIRTH

Después, se hace un análisis crítico de las medidas ac-tuales y se presentan algunas nuevas. Las medidas seagrupan en dos familias principales (véase la Figura 1):las que describen las variaciones entre los individuos ylas que indican las desigualdades de salud entre secto-res sociales. También se analizan otras medidas distin-tas de las que describen desigualdades de salud entreindividuos o sectores, y que tienen por objeto evaluarel impacto en la salud pública y atribuir causalidad(véase la Figura 2). El capítulo 21 (Valoración del im-pacto de la equidad en la salud) se ocupa ampliamentede la cuestión crucial de las medidas que evalúan laefectividad de las intervenciones.

Consideraciones básicas de las medidas de las desigualdades

del estado de salud

En la construcción de cualquier medida de equidad ensalud, existen al menos cinco aspectos que deben to-marse en consideración: 1) la medida del estado de sa-lud, de la consecuencia para la salud o de ambos,

2) los grupos de población en los que se describen ose valoran las diferenciales/inequidades en salud, 3) elgrupo de referencia o norma con el que se comparanlas diferencias, 4) los intercambios entre las medicio-nes absolutas y relativas, y 5) la magnitud atribuida ala (mala) salud de los individuos/grupos en los distin-tos puntos de la distribución de la (mala) salud. A con-tinuación se considerarán cada uno de estos aspectos.

Medición del estado de salud

La salud es un concepto complejo que abarca múlti-ples dimensiones (véase el Recuadro 1), a través decada una de las cuales pueden describirse desigualda-des. Es ampliamente conocido que los promedios na-cionales de las mediciones de salud pueden ocultar de-sigualdades. Por ejemplo, en la India, la tasa nacionalde mortalidad infantil es de 80 por 1.000, pero en elestado de Orissa alcanza la cifra de 124 por 1.000 yen un distrito de ese estado llega a 164 por 1.000(Drèze y Sen 1995). Las desigualdades relacionadascon otras dimensiones de la salud, tales como las rela-tivas a las percepciones de la mala salud o el com-portamiento de búsqueda de asistencia, son menosconocidas. Una ilustración de la inequidad en elcomportamiento de búsqueda de asistencia y de accesoa la asistencia es evidente en el Perú, donde 88,4% delas mujeres del quintil de ingresos más bajos dan a luzen sus domicilios, frente a solo 5,3% de las mujeresdel quintil de mayores ingresos. Además, las poblacio-nes pueden estratificarse según las consecuencias so-cioeconómicas de la enfermedad. Por ejemplo, en laszonas rurales pobres de China, la tercera parte de lapoblación ha de pedir préstamos o vender propiedadespara pagar la asistencia sanitaria (Hsiao y Liu 1996).También es concebible que el estado de salud de dosgrupos parezca igual en una dimensión del estado desalud pero no así en otras.

La naturaleza y el grado de “mensurabilidad” abar-cados por el indicador sanitario a través de las dimen-siones antes señaladas determinarán la expresión de ladesigualdad de salud. En algunos casos, las medidasson señalizaciones dicotómicas que, por ejemplo, de-tectan la presencia o ausencia de una enfermedad. En


Figura 1 Dos familias principales de mediciones de la equidad en salud

Diferenciales intergrupales

Dos grupos

• Razón de tasa

• Diferencia de tasa

• Tasa baja a elevada

• Déficit

Más de dos grupos

• Pendiente del índice

de desigualdad

• Índice de

concentración

• Í ndice de

desemejanza

Diferenciales interindividuales

• Coeficiente de Gini

• Desviación media relativa

• Índice de Atkinson

Figura 2 Cuatro aplicaciones de las medidas de equidad en saludDescripción de las diferencias

Todos los indicadores que permiten

medir diferencias entre grupos y

entre personas (véase la Figura 1)

Cálculo del impacto en

la salud pública

• Fracción atribuible poblacional

• Vida perdida atribuible

Atribución de causalidad

• Fracción explicada

• Índice de sinergia

• Análisis de los componentes

Evaluación de las intervenciones

• Cambio de las mediciones

descriptivas en función del tiempo

• Evaluación del impacto de la equidad

en salud

otros casos, reflejan una gama de estados de salud or-dinales, como el estado de salud autonotificado, quevarían de malo a excelente pasando por regular. Lasmediciones también pueden ser continuas y cardinales,como sucede con las cifras de la presión arterial o delcolesterol sérico. Estas características básicas de las me-didas (dicotómica/continua, ordinal/cardinal) determi-nan los mecanismos aplicados a la descripción de lasdesigualdades sanitarias y, por tanto, no pueden pa-sarse por alto (Manor et al. 1997; véase también elcapítulo 6).

La posición social de una persona y el contexto so-cial en que vive ejercen una gran influencia sobre laautopercepción de la incapacidad, los síntomas y el su-frimiento. En los países industrializados, los pobres no-tifican mayor número de enfermedades y sus tasas demortalidad son mayores que las de los ricos (Idler yBenyamini 1997; Kunst y Mackenbach 1995; Kaplanet al. 1996). Sin embargo, en los países en desarrollosuele observarse que los pobres informan de menosmala salud que los ricos, pese a que sus tasas de mor-talidad son más altas (Sen 1994; Chen y Murray 1992).Por ejemplo, la incidencia de morbilidad autonotificadaes muy superior en el estado indio de Kerala que en elde Bihar, aunque la población del primero goza de me-jores niveles de vida y mayor longevidad (Sen 1999).La comparación de grupos económicos en Ghana arrojóun patrón similar, con un incremento de la morbilidad

autonotificada paralelo al crecimiento del ingreso(Murray et al. 1992).

Por tanto, se plantea la cuestión de por qué los po-bres de los países en desarrollo notifican menos enfer-medades, aunque sus probabilidades de morir prema-turamente sean mayores. Algunos podrían sugerirdesechar esta conclusión, alegando que la autonotifi-cación del estado de salud es una medida incorrecta dedicho estado. Las medidas basadas en la autovalora-ción de la salud reflejan las mayores probabilidades quetienen las personas más ricas (o más educadas) de ac-ceder a los servicios sanitarios, recibir diagnósticos y,por tanto, informar de la enfermedad; no reflejan enabsoluto una salud peor de los ricos (Sen 1994).Cuando se utilizan criterios más “objetivos” de sufri-miento o incapacidad, se ponen de manifiesto gradien-tes más bruscos, con un estado de salud peor en losmás pobres (véanse el capítulo 7, Cuadro 4; Blaxter1989; Blank y Diderichsen 1996). La lección prove-chosa que se puede extraer de estas observaciones esque nuestros conocimientos sobre la naturaleza de lasdesigualdades de salud dependen, en parte, del métodoutilizado para hacer la medición.

En otro trabajo, Wagstaff y sus colaboradores (1991)observaron que las desigualdades de mortalidad enInglaterra y Gales en 1981 resultaban más pronuncia-das cuando se medían mediante los años potenciales de vida perdidos que cuando se evaluaba el número de

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 55

RECUADRO 1: DIMENSIONES DEL ESTADO DE SALUD QUE PUEDEN MOSTRAR DIFERENCIAS

TratamientoEn los Estados Unidos, las probabilidades de que los blancossean sometidos a una intervención cardíaca son tres vecesmayores que las de los negros (Daumit et al. 1999).

Incidencia de enfermedad, incapacidad y muerteEn Namibia, las posibilidades de morir antes de los 5 añosson 37% inferiores en los niños de origen europeo que en losde los demás grupos étnicos (Brockerhoff y Hewett 1998).

En la India, la tasa de mortalidad infantil nacional es de80 por 1.000 nacidos vivos, pero en el estado de Orissa esde 124 y en el distrito de Ganjam de dicho estado es de 164(Drèze y Sen 1995).

Consecuencias socioeconómicasEn las zonas rurales pobres de China, 25% de la poblaciónque acude para recibir asistencia sanitaria debe pedir dineroprestado para pagarla y 6% se ve obligado a vender sus bie-nes para obtenerla (Hsiao y Liu 1996).

RiesgoEn el quintil con menores niveles de ingreso de Zimbabwe,71,8% de las mujeres y 86,5% de los varones tienen cono-cimientos sobre la transmisión sexual de enfermedades(Pande y Gwatkin 1999).

PercepciónLos varones de Europa Central y Oriental informan 25% depeor salud que sus contrapartes de Europa Occidental (Carl-son 1998).

Comportamiento de búsqueda de asistenciaEn el Perú, 88,4% de las mujeres del quintil de ingresos másbajos dan a luz en sus casas, en comparación con solo 5,3%de las mujeres del quintil de ingresos más altos (Pande yGwatkin 1999).

DiagnósticoEn Sudáfrica se identificaron diferencias significativas entrelos indígenas xhosa que hablan una lengua bantú y los blan-cos de habla inglesa en cuanto a la presentación de esquizo-frenia, pero no en sus síntomas centrales (Ensink et al. 1998).

muertes. De igual forma, McIntyre (1998) indicó quelas medidas de los “años potenciales de vida perdidos”y la “mortalidad evitable con intervención médica” pro-ducen gradientes más bruscos según las clases sociales,en comparación con las tasas de mortalidad conven-cionales. Más recientemente, Humphries y van Doors-laer (2000) encontraron que en el Canadá el índice deconcentración obtenido usando la autovaloración de lasalud muestra en forma sistemática mayor desigualdadsocioeconómica que el índice de concentración para elíndice de servicios de salud. Estas observaciones ponende relieve la sensibilidad de los cálculos y valoracionesde la desigualdad en salud a la clase de mediciónelegida.

Las instancias de decisión médicas y de salud públicautilizan cada vez más las medidas globales que integranla morbilidad y la mortalidad (Institute of Medicine1998). Entre estas medidas se encuentran la esperanzade vida sin discapacidad (Robine 1993), los años devida ajustados en función de la calidad (Weinstein yStason 1976), y los años de vida ajustados en funciónde la discapacidad (Murray y Lopez 1996). Un estudiorealizado en el Canadá ilustra bien la importancia deestas medidas para el análisis de las desigualdades ensalud. En dicho estudio se observó que la diferencia en-tre las esperanzas de vida del 20% más rico y el 20%más pobre de la comunidad varió de 6,3 años para laesperanza de vida global a 14,3 años para la esperanzade vida sin discapacidad (Wilkins y Adams 1983). Alconstruir estas medidas, se incorporan implícitamentevalores con importantes implicaciones de equidad. Re-sultan notables por sus presunciones sobre los perfilesóptimos de salud según la edad y el sexo y las ponde-raciones que establecen valoraciones diferenciadoras dela vida según los grupos de edad, los momentos deltiempo y los estados de salud (Bleichrodt 1997). Conrespecto a una de estas medidas, los años de vida ajus-tados en función de la discapacidad, se han estudiadoen detalle las implicaciones de equidad de sus presun-ciones (implícitas) (Anand y Hanson 1997, 1998).También existen dudas sobre si el intento de propor-cionar clasificaciones cardinales de la salud individuales adecuado en todas las medidas, un aspecto tratadotanto en este volumen (véase el capítulo 6) como enotros lugares (Deaton 1999).

Elección de los agrupamientos de poblacióncon los que establecer las comparaciones

Una vez seleccionada la medida de salud adecuada, elpaso siguiente es la elección de los agrupamientos depoblación con los que describir la distribución de la sa-

lud. Por ejemplo, algunos creen que existe una distri-bución “pura” de la salud, equivalente a la noción dela distribución del ingreso entre los individuos (LeGrand y Rabin 1986; Anand 1998; Deaton 1999; Ga-kidou et al. 1999). Estas descripciones de la distribu-ción de la salud, llamadas interindividuales, represen-tan una familia emergente de medidas que se comentanmás adelante. Hasta ahora, lo habitual fue describir lasdesigualdades de salud según grupos de población di-vididos por edad, sexo, raza o etnia, educación, ingresoy zona geográfica de residencia. Aunque algunos de es-tos grupos son relativamente fáciles de definir y medir,el agrupamiento según otras variables (como riqueza,raza o etnia, capital social y cohesión) supone un im-portante reto para la medición. Además, existen requi-sitos nada triviales en relación con los datos, en cuantoa su vinculación con los indicadores del estado de sa-lud (Kunst y Mackenbach 1995; Krieger et al. 1997).

En algunos agrupamientos sociales existe una claraordenación jerárquica, como sucede con el ingreso o elnivel educativo. Sin embargo, en otros casos, como su-cede cuando se usan el género, la raza, la profesión ola región, la ordenación no es tan obvia. Por ejemplo,no existe una jerarquía social evidente entre categoríasprofesionales tales como agricultores y trabajadores deuna línea de montaje. En estos casos, puede hacerseuna asociación con una estratificación social subya-cente o implícita mediante, por ejemplo, una descrip-ción más amplia de las profesiones como manuales yno manuales (“cuello azul” y “cuello blanco”, respecti-vamente). De la misma forma, las zonas geográficaspueden definirse mediante características susceptiblesde ordenación. En el estudio sobre México (capítulo19), se ordenaron 713 municipios según una medidacompuesta de la desventaja socioeconómica a la que sedenominó índice de marginalidad.

La demostración de llamativas desigualdades sanita-rias entre estos municipios mexicanos, la casi igualdadsanitaria entre 47 prefecturas del Japón (véase el capí-tulo 8) y la divisoria sanitaria urbana-rural de China(véase el capítulo 7) ilustran los múltiples enfoques delagrupamiento geográfico. Aunque existen importantesconsideraciones relativas a la elección de los agrupa-mientos geográficos, de las que no es la menos impor-tante si los grupos constituyen jurisdicciones mera-mente administrativas o tienen capacidad para tomardecisiones políticas, se planea la cuestión de si deter-minados agrupamientos tienen mayores o menores pro-babilidades de revelar desigualdades sanitarias. Si lasdemás características son equivalentes, cuanto menorsea la unidad de agrupamiento, mayor será la desi-gualdad observada. Por tanto, no resulta sorprendente


que, tanto en México como en los Estados Unidos, lasdesigualdades de salud se acentúen cuando se descri-ben a partir de divisiones geográficas más pequeñas(condados), en comparación con las mayores (estados)(véase el capítulo 19; Murray et al. 1998).

Aunque el indicador elegido, por ejemplo el origenétnico o el nivel de ingreso, puede ser un marcador im-portante de injusticia social, su asociación con la saludno tiene necesariamente implicaciones en cuanto a ladirección de la causalidad. La mala salud puede hacerque los ingresos sean bajos, del mismo modo que in-gresos bajos pueden hacer que la salud sea peor. Dehecho, incluso la asociación de una variable social comola etnia con la salud puede deberse a que cada una deellas esté relacionada a su vez con un tercer factor,como el ingreso o la educación. Por ejemplo, las dife-rencias de salud entre los negros y los blancos de Es-tados Unidos son un marcador de las disparidades declase subyacentes a la disparidad racial; atribuir porcompleto la causalidad a la raza puede hacer que quedesin explicar una parte importante de las diferencias desalud (Navarro 1991). La asociación entre salud e in-greso o entre salud (desigualdad) y desigualdad deingresos puede ser perturbadora, pero refleja una com-pleja red de vínculos entre la salud y la estructura so-cial que está lejos de ser bien conocida.

Así como el indicador del estado de salud afecta a lamagnitud de las desigualdades medidas, lo mismo ocu-rre con el estratificador social o el agrupamiento de lapoblación elegidos (Manor et al. 1997; McIntyre 1998).Si han de establecerse comparaciones en el tiempo oentre países, se debe tener cuidado y comprobar que ladefinición de los agrupamientos sociales seleccionadossea igual (Kunst 1997; Bartley et al. 1996). Además,la jerarquía social implicada por los distintos tipos deagrupamientos, como por ejemplo las profesiones,puede ser distinta de unas sociedades a otras, puedecambiar con las transformaciones económicas y puedeno reflejar de manera adecuada el trabajo de la mujer.Por tanto, la interpretación de las distribuciones de lasalud (medidas mediante un indicador como la profe-sión) puede ser distinta según las sociedades o a lo largodel tiempo.

Identificación de un grupo de referencia o “norma”

Una parte esencial en la descripción de toda desigual-dad o falta de equidad en la salud es la identificaciónde un grupo de referencia o “norma” con el que com-parar las diferencias. Por ejemplo, en un estudio sobrelos diferenciales étnicos de mortalidad en Nigeria, se

usó un grupo étnico privilegiado como punto de refe-rencia, con el que se comparó el perfil de mortalidadde los demás grupos étnicos (Brockerhoff y Hewett1998). La elección del grupo de referencia puede in-fluir en la magnitud de la desigualdad observada, porlo que es necesario justificar explícitamente la razón deesa elección. Existen varias formas de identificar ungrupo de referencia. Una consiste en seleccionar un pa-trón mínimo o básico, por debajo del cual se consideraque el rendimiento de salud no es equitativo y por en-cima del cual puede considerarse equitativo, aunquesea posible que existan desigualdades más allá del um-bral elegido. Como ejemplos podrían citarse una co-bertura de la vacunación que alcance 90% de los ni-ños, una tasa de mortalidad infantil inferior a 20 por1.000 o una esperanza de vida al nacer superior a 75años. En la construcción del índice de desarrollo hu-mano y el índice de desarrollo en relación con el gé-nero del Informe sobre el Desarrollo Humano 1995,del Programa de las Naciones Unidas para el Desarro-llo (PNUD), se estableció un conjunto mínimo de nor-mas para mujeres y varones entre los distintos países(Anand y Sen 1996).

Una segunda forma consiste en establecer comovalor del grupo de referencia la media de todos losgrupos. Así sucede con medidas tales como el índicede desemejanza, que identifica la cantidad de saludque, en teoría, debería “redistribuirse” entre los gruposde población con el fin de que la media de salud de to-dos ellos fuera igual (Mackenbach y Kunst 1997). (Esteíndice es el mismo que la desviación media relativadefinida en el Apéndice A.) Un problema asociado ala identificación del valor medio como un grupo dereferencia es suponer que, para lograr una mayor igual-dad, todos los grupos situados por encima de ellanecesitarían reducir su estado de salud hasta la media.Aunque no sea fácil redistribuir la salud, puede mejo-rarse la de los más desfavorecidos sin tener quedisminuir la de los grupos más favorecidos. Obsérvese,sin embargo, que estas medidas no hacen ningún hin-capié especial en la salud de los más pobres: su saludpodría deteriorarse aunque disminuyera la desigualdadrelativa.

Otras medidas definen la desigualdad en relación conel grupo que disfruta del estado de salud más alto omáximo. Dichas medidas identifican los quanta de me-joría de la salud que deberían ganar los restantes gru-pos con el fin de alcanzar el estado de salud de los másfavorecidos. La norma de referencia puede identificarseen términos del mayor de los resultados de salud ob-servados (por ejemplo, la esperanza de vida en el Ja-pón) o según alguna noción de lo que es el máximo


biológico (por ejemplo, una esperanza de vida de 120años). Así, en Sudáfrica, la magnitud de las desigual-dades socioeconómicas de salud entre las poblacionesde negros y mulatos depende en gran parte de la elec-ción del grupo de referencia (véase el capítulo 14, Cua-dro 10). En el caso de los grupos de género, las dife-rencias biológicas de la esperanza de vida entre varonesy mujeres indican la necesidad de seleccionar un má-ximo específico para cada uno de ellos. Anand y Sen(1996), reconociendo que la esperanza de vida de lasmujeres de todas las edades es superior a la de los va-rones, establecieron normas distintas para la esperanzade vida de ambos géneros y valoraron la equidad me-diante los “déficits” respectivos en relación con dichasnormas. Este enfoque es la base de la valoración de laequidad de la mortalidad de los niños de ambos sexosen el capítulo sobre Bangladesh (véase el capítulo 16,Figuras 1 y 2 y Cuadro 3).

El punto de referencia usado en cada medida influyesignificativamente tanto en la presencia como en la au-sencia y magnitud de las desigualdades. Los argumen-tos favorables a uno u otro punto de referencia impli-can diversas consideraciones éticas y biológicas. Porejemplo, se propusieron varios puntos de referenciapara la esperanza de vida al nacer para varones y mu-jeres, con diferencias que oscilan entre 2,5 años (Mu-rray y Lopez 1996) y 5 años (Anand y Sen 1996).

Medidas absolutas o relativas

Otra dimensión de las medidas de desigualdad sanita-ria es si se refieren a diferencias absolutas o relativas.Las Figuras 3 y 4 demuestran que el conocimiento dela magnitud de las desigualdades depende de que la me-dida sea absoluta o relativa. En la Figura 3, en la quese usa una medida relativa de la desigualdad de la tasade mortalidad infantil, parece que las desigualdades so-cioeconómicas del país son mayores en Viet Nam queen Mozambique. Por el contrario, cuando se utiliza unamedida absoluta (Figura 4), el grado de desigualdad deMozambique resultante es superior al de Viet Nam. Unaconsideración similar entre medidas relativas y absolu-tas surgió cuando se identificó a Suecia como uno delos países en los que la desigualdad de salud en rela-ción con la profesión era de las más altas de Europa(Mackenbach et al. 1997). Sin embargo, al compararlos valores absolutos, Suecia ocupó uno de los nivelesmás bajos de desigualdad profesional entre las nacio-nes europeas (Vågerö y Eriksson 1997).

Otro ejemplo es el que se presenta en el Cuadro 1,que muestra la tendencia de los datos de mortalidadpor enfermedad cardíaca de los varones de Inglaterray Gales en función del tiempo y durante el período1976–1992 (Drever y Whitehead 1997). En términosrelativos, el exceso de mortalidad por cardiopatía is-quémica entre las clases sociales inferior y superior au-mentó de 48% a 66% entre 1976–1981 y 1986–1992.


Figura 3 Desigualdad relativa de la tasa de mortalidad infantil en Mozambique y Viet Nam, 1997

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

MozambiqueViet Nam

Razón de la tasa de mortalidad infantil:

quintiles inferior y superior

Fuente: datos procedentes de encuestas de demografía y salud de 1997; Pande y Gwatkin 1999.

Figura 4 Desigualdad absoluta de las tasas de mortalidad infantil en Viet Nam y Mozambique, 1997

Diferencia de la tasa de mortalidad infantil: quintiles

inferior y superior (por 1.000 nacidos vivos)

Fuente: datos procedentes de encuestas de demografía y salud de 1997; Pande y Gwatkin 1999.

0

20

40

60

80

100

Viet Nam Mozambique

La conclusión fue que, en Gran Bretaña, las desigual-dades sociales de salud se ampliaron en dicho período(Acheson et al. 1998). Sin embargo, en términos ab-solutos, la diferencia de mortalidad entre las clases so-ciales inferior y superior disminuyó de 117 a 106 por100.000 habitantes. Este resultado refleja una mayormejoría absoluta de la mortalidad por cardiopatía is-quémica en las clases sociales inferiores, en compara-ción con las superiores (mejoría de 97 y 86 por100.000, respectivamente). Por tanto, podría argu-mentarse que la disminución de la diferencia absolutade mortalidad traducía una mejora de la equidad. Comoya se ha mencionado, el tema de las medidas absolu-tas o relativas es importante tanto para las compara-ciones entre países como en las efectuadas a lo largodel tiempo. En general, cuando el nivel del grupo dereferencia de enfermedad/mortalidad alcanza valoresmuy bajos, es probable que las medidas relativas de de-sigualdad muestren un aumento. Por el contrario,cuando el nivel del grupo de referencia de (mala) sa-lud aumenta, es probable que las medidas relativas dedesigualdad disminuyan.

Valoración desigual de la salud a lo largo de la distribución

Admitiendo que sea posible identificar el lugar en quese producen los cambios de la distribución, es decir, enel extremo de la cola o cerca de la media, surge el as-pecto de la normativa sobre la forma en que deben va-lorarse los cambios en una parte de la distribución enrelación con los que se producen en otra parte de esta.Podría decirse, por ejemplo, que las mejoras sanitariasde los menos sanos deberían tener mayor valor que lasmejoras que afectan a los más sanos. Hay una medida,el índice de Atkinson (véase más adelante), que incor-

pora un parámetro de “aversión a la desigualdad”, conel que se capturan las preferencias de la sociedad porlos cambios a lo largo de toda la distribución (Anand1998). Más recientemente, la OMS (Gakidou et al.1999) introdujo un concepto similar, con un paráme-tro (llamado “alfa”) que valora en forma diferencial loscambios del estado de salud en puntos determinadosde la distribución.

La gama de las mediciones de la desigualdad en la salud

El Informe Black (Black et al. 1980) indicó un aumento(relativo) de las desigualdades de la mortalidad en In-glaterra y Gales a lo largo del período comprendido en-tre los decenios de 1950 y 1970. Esto fue cuestionado,en parte, por análisis en los que se utilizaron medidasdistintas que indicaban una disminución de la desi-gualdad de salud en el mismo período (Le Grand yRabin 1986). Estos resultados aparentemente contra-dictorios reflejan el hecho de que las medidas propor-cionan información sobre cuestiones muy distintas. Enel Informe Black se midieron las desigualdades de sa-lud entre las clases sociales, mientras que la medida deLe Grand y Rabin se refería a la variación individualde la longevidad, sin tener en cuenta el agrupamientosocial. Existen dos enfoques fundamentales para medirlas desigualdades en salud: 1) diferencias de salud entregrupos de población y 2) distribución de la salud en-tre los individuos (véase el Recuadro 2). El primermétodo (“disparidades entre grupos”) es, con mucho,el más usado en la literatura (y en los casos incluidosen este volumen) y procede de los campos de lademografía, la epidemiología y la sociología. El segundoenfoque (“variaciones interindividuales”) procede


Cuadro 1 Mortalidad por cardiopatía isquémica en varones de 35 a 64años de edad, según clase social, Inglaterra y Gales, años seleccionados,1976– 1992 (tasa normalizada para la edad por 100.000)

1976– 1981 1986– 1992

Clases sociales

Más alta 246 160

Más baja 363 266

Razón de tasa (clase más baja a clase más alta) 1,48 1,66

Diferencia de tasa (clase más baja menos clase más alta) 117 106

Fuente: adaptado de Drever y Whitehead 1997.

fundamentalmente de la literatura económica relativaa las mediciones de la distribución del ingreso. A con-tinuación se resumirán diversas medidas relacionadascon estos dos enfoques.

Medidas de las disparidades de salud entre grupos

Medidas de margen de variación sencillasGran parte de la literatura sobre desigualdades socio-económicas en la salud utiliza medidas de “margen devariación” sencillas, razón de tasa (RT) o diferencia detasa (DT), para describir las desigualdades entre gru-pos. Estas medidas comparan el margen de variaciónen las tasas de enfermedad/mortalidad entre los gru-pos de peor y mejor salud o entre los estratos socioe-conómicos inferior y superior. La selección de los gru-pos para comparar debe equilibrar la necesidad dedemostrar la magnitud de la desigualdad de salud conla necesidad de incluir segmentos de población de ta-maño suficiente como para evitar comparaciones queno resulten estadísticamente significativas (Macken-bach y Kunst 1997). Para calcular la RT o la DT puedeser necesaria la fusión de grupos que podrían suprimiralgunas desigualdades. Mientras que la RT es menorque la unidad e independiente del nivel y la escala pro-medios, la DT depende tanto del nivel como de la es-cala promedios. Ambos se calculan con un grupo se-leccionado como referencia y ninguno de ellos essensible a los cambios de tamaño del grupo.

En algunas medidas de desigualdad socioeconómicade la distribución de la salud se observa un enfoque con-ceptualmente similar. Si ordenamos a los individuos se-gún sus ingresos, podremos calcular el estado de (mala)salud de cada decil o quintil de individuos ordenados.Comparando el quintil más pobre con el más rico po-dremos decir, por ejemplo, que la tasa de mortalidad in-

fantil del quintil más pobre es 2,5 veces mayor que ladel quintil más rico. En varios países se calculó la tasadel estado de salud del quintil de menores ingresos enrelación con el de ingresos más altos, una variación dela razón de tasa llamada tasa baja a elevada (Pande yGwatkin 1999). Lo más importante es que esta medidano toma en cuenta el estado de salud de los tres quinti-les intermedios. Algunos autores sugieren que este as-pecto es un inconveniente (Wagstaff et al. 1991) mien-tras que otros sostienen que, en la práctica, estas medidasproporcionan cálculos de la desigualdad en salud com-parables a los obtenidos utilizando el gradiente completode clases sociales (Manor et al. 1997). La tasa baja aelevada tiene el mérito de ser una medida de la diferen-cia relativa de la (mala) salud entre pobres y ricos queresulta fácil de usar y de interpretar.

Otra medida de margen de variación sencilla procededel trabajo de Sudhir Anand y Amartya Sen (Sen 1992;Anand y Sen 1996), quienes identificaron los concep-tos de igualdad en la salud basándose en la compara-ción de los déficits en el logro de algunos niveles má-ximos o normas. En el caso de los resultados finalessanitarios según el género, se compararon los déficitsde longevidad de varones y mujeres en relación con susmáximos biológicos respectivos. Estas medidas necesi-tan de la identificación de normas relativas a logros sa-nitarios óptimos. Como se observa en el caso de Ban-gladesh (véase el capítulo 16), las normas diferencialespara las tasas de mortalidad infantil de niños y niñaspermitieron identificar una desigualdad de género per-sistente en un momento en el que la comparación di-recta de las tasas masculina y femenina habrían indi-cado una igualdad casi completa.

Medidas basadas en la distribución total de la saludEn contraste con las medidas de la desigualdad en saludentre los dos extremos de la escala social, hay también


RECUADRO 2: MEDIDAS USADAS EN LOS ESTUDIOS DE CASO INCLUIDOS EN ESTE VOLUMEN

Años potenciales de vida perdidos: Chile, México, Estados Unidos

Coeficiente de Gini: JapónRiesgo atribuible poblacional: Chile, China, Estados

UnidosFracción explicada: Reino Unido/SueciaRazón de posibilidades: Reino Unido/SueciaÍndice de sinergia: Reino Unido/SueciaMétodo de Arriaga (componente): Chile, Rusia

Razón de tasa: China, Chile, Rusia, Sudáfrica

Diferencia de tasa: China, Chile, Rusia, Sudáfrica

Déficit: Bangladesh, ChinaÍndice de desemejanza: ChileÍndice de la pendiente China, Chile, México, de desigualdad: Estados Unidos

Índice relativo de desigualdad: México Índice de concentración: China, México

económica, la anchura de la barra indica el tamaño dela población que lo compone y la altura indica su es-tado de (mala) salud (Figura 5). El IPD se calcula comola pendiente de la regresión ponderada por cuadradosmínimos del estado de (mala) salud por segmentos depoblación, ordenados según su posición en la escalasocial. La pendiente calculada puede interpretarsecomo la diferencia absoluta de (mala) salud entre sec-tores consecutivos de la escala social en relación conel estado de (mala) salud del conjunto de los sectores(Mackenbach y Kunst 1997: 761). Por tanto, cuantomayor sea el valor absoluto del IPD, mayor será la de-sigualdad. Una variante de esta medida, el índice rela-tivo de desigualdad (IRD), se calcula considerando latasa del estado de (mala) salud solo entre los grupossociales superior e inferior (véase, más arriba, la tasabaja a elevada).

Las ventajas de estas medidas (IPD e IRD) son queno hay que elegir un grupo de referencia, y que consi-deran tanto la posición socioeconómica de los gruposcomo sus tamaños relativos. El IPD tiene, junto con laDT, la ventaja de que se expresa en las mismas unida-des (es decir, proporción) que los resultados finales desalud. Hay que insistir en que el IPD requiere una or-denación jerárquica de los grupos según su nivel so-cioeconómico. Sin embargo, algunos señalan que losresponsables políticos no tienen un acceso fácil a estamedida (Mackenbach y Kunst 1997).

Otra medida que relaciona la escala social con la sa-lud es el índice de concentración (IC) (Wagstaff et al.1991). La información que proporciona es exactamentela misma que la del IPD (véase el Recuadro 3). El ICse define en términos de la relación con la curva deconcentración, que expresa la proporción acumulativade mala salud que padece la suma acumulativa de los


medidas que expresan esta desigualdad en salud a lolargo de toda la gama de las posiciones socioeconómi-cas. Estas medidas avalan la frecuente observación deque las desigualdades en el estado de salud muestranun gradiente escalonado a lo largo de todos los estra-tos sociales. Una de esas medidas, que considera el ni-vel de salud de cada persona en relación con su posi-ción social, es el índice de la pendiente de desigualdad(IPD). Consiste en un histograma en el que cada barraindica un grupo ordenado según su posición socio-

Figura 5 Histograma que muestra el cálculo del índice de la pendiente de desigualdad

Tasa de enfermedad

Más pobre Más ricoNivel socioeconómico

Nota: el índice de la pendiente de desigualdad toma en cuenta el tamaño relativo de la población correspondiente a cada quintil de ingreso, reflejado en la anchura de la columna correspondiente. El índice se calcula como la pendiente de la regresión ponderada por cuadrados mínimos de las tasas de enfermedad por segmentos de población, ordenados según su posición en la escala social.

RECUADRO 3: ÍNDICE DE CONCENTRACIÓN

los tres quintiles intermedios. Aun así, proporciona una me-dida fácilmente utilizable e interpretable de la diferencia re-lativa de mala salud entre pobres y ricos. El índice de la pen-diente de desigualdad (IPD) para los grupos del quintil cincoes una simple extensión de esta idea, donde la “pendiente”se calcula mediante regresión usando la información sobreel estado de salud de todos los quintiles.

El índice de concentración, que se supone mide “las de-sigualdades de salud en relación con el ingreso”, se basa pre-cisamente en esta noción aplicada al individuo más que algrupo (véase Anand 1999). Si ordenamos n individuos deuna población en orden ascendente de ingresos, siendo el in-dividuo 1 la persona más pobre y el individuo n la más rica,

Ilustramos la medición de las desigualdades de salud de ori-gen socioeconómico usando los ingresos como variable deordenación para las personas y los grupos. Si ordenamos alos individuos según sus ingresos (es decir, el ingreso per cá-pita de las familias a las que pertenecen), por cada decil oquintil de individuos así ordenados podremos calcular su es-tado de salud (o de mala salud). Comparando los quintilesmás rico y más pobre podremos decir, por ejemplo, que latasa de mortalidad infantil del quintil más bajo fue 2,5 ve-ces superior a la del quintil más alto en la India en1992–1993 (Gwatkin et al. 1999). Esta medida concuerdacon el índice relativo de desigualdad (IRD), en el que elcálculo de la “pendiente” no considera el estado de salud de

sectores de la población ordenados según su posiciónsocioeconómica (véase la Figura 6). Los valores del ICoscilan entre “–1” (los más pobres sufren toda la malasalud) y “+1” (los más ricos sufren toda la mala salud);el valor “0” indica que no existe correlación entre lamala salud y el nivel socioeconómico (como ejemplo,véase el capítulo 7). El IC es una medida relativa, enel sentido de que es independiente de los niveles abso-lutos tanto de (mala) salud como de ingresos. Tiene lalimitación de que el gradiente sanitario real a través delos grupos socioeconómicos y la curva de concentra-ción correspondiente pueden adquirir una forma muydistinta en dos poblaciones, aunque sus coeficientes decorrelación o valores IC sean los mismos. Como sucedecon el IPD, tampoco el IC es fácilmente accesible paralos responsables políticos.

Medidas de la distribución de la salud entre los individuos

La bibliografía económica sobre la medición de la de-sigualdad es muy amplia (Atkinson 1970; Sen 1973;Anand 1983; Foster y Sen 1997) y en su mayoría se re-fiere a la distribución del ingreso (o el consumo, la ri-queza, etc.) entre las familias o los individuos. Los

datos proceden de la información contenida en las en-cuestas de ingresos y gastos familiares, los censos depoblación y las encuestas demográficas. La mediciónde desigualdad se utiliza para distintos fines relaciona-dos con el bienestar y la economía, entre ellos las com-paraciones internacionales e intertemporales

Creemos que el enfoque económico de la mediciónde la desigualdad puede aplicarse a las variaciones in-dividuales de la cantidad y la calidad de vida. Por ejem-plo, cuando se dispone de datos individuales sobre me-diciones en las que se combina la morbilidad y lamortalidad, como los AVAC (años de vida ajustados enfunción de la calidad), podemos calcular la desigualdadde la longevidad ajustada en función de la calidad deuna sociedad dada. Aunque, debido a la insuficienciade los datos, este objetivo sigue estando lejano para lamayor parte de los países, los fundamentos de las me-diciones aquí expuestos son aplicables a las medidas quecombinan la duración de la vida y la calidad de vida.Lo que tenemos en este momento es información sobrela edad a la que mueren las personas, recogida por me-dio de los registros de estadísticas vitales y de otras fuen-tes. De hecho, también existe la base informativa paralas tasas de mortalidad específicas por edad empleadaspara realizar las tablas de vida por períodos.


Como se expuso más arriba, el índice de concentración,IC, mide la covarianza entre los rangos de ingreso de los in-dividuos y su estado de salud (o de mala salud). Esta cova-rianza se normaliza de manera que el índice esté siempre si-tuado entre –1 y +1, al igual que sucede con cualquiercoeficiente de correlación estadística. No es una medida con-vencional de desigualdad de la distribución univariada delingreso ni de la distribución univariada de la salud (estas me-didas varían entre 0, cuando la igualdad es perfecta, y +1,cuando la desigualdad es perfecta). De hecho, la distribu-ción del ingreso puede empeorar de modo significativo sinque ello afecte al índice de concentración, siempre que el or-den relativo de las personas permanezca constante. Por ejem-plo, los ingresos de los individuos del quintil más bajo pue-den reducirse en una cantidad absoluta determinada y losingresos de los individuos del quintil más alto pueden au-mentar en la misma medida absoluta sin que ello cause cam-bio alguno en el índice de concentración. De la misma forma,la distribución univariada de la salud puede empeorar signi-ficativamente sin afectar al índice de concentración, siempreque la covarianza entre el ordenamiento por ingresos y el es-tado de salud de los individuos siga siendo el mismo. El ín-dice de concentración solo detecta la correlación entre el or-denamiento de los individuos según su ingreso y su estadode salud, por lo que concuerda (tras su normalización) conel índice de la pendiente de desigualdad, IPD (para más de-talles, véase Anand 1999).

y hacemos que hi sea el estado de salud del individuo i parai = 1,2,...n, el índice de concentración (IC) se expresará comola pendiente de la regresión ordinaria de los cuadrados mí-nimos entre h1 e i hasta una constante multiplicativa. Conmayor precisión, puede demostrarse que

IC = 2 cov (i, hi)/(nµ)

donde µ = (1/n) Σhi es la media del estado de salud de lapoblación (Anand 1983: 315-316). Como la pendiente or-dinaria de los cuadrados mínimos IPD es, en este caso, sim-plemente cov (i, hi)/var(i), el resultado es que el IC y el IPDestán relacionados de la siguiente forma (Anand 1999):

IPD = cov (i, hi)/var(i)

o

IPD var(i) = cov (i, hi) = IC (nµ)/2

de modo que

IC = IPD [2var(i)/nµ)].

Por tanto, el índice de concentración IC y el IPD solo difie-ren en una constante multiplicativa que depende del estadode salud medio de la población µ y de su tamaño n (obsér-vese que var[i] es simplemente una función de n).

De esta forma, podemos tomar los datos transversa-les de los que mueren en un año determinado, con suedad correspondiente, y medir la desigualdad de la du-ración de la vida (Le Grand 1989). Sin embargo, estemétodo supone un problema muy familiar para los de-mógrafos: el cálculo estará en función de la estructurade edad de la población. Con tasas de mortalidad da-das en distintas edades, los números de los que mue-ren en cada grupo de edad dependerán del tamaño delgrupo, que depende a su vez de las tasas previas de na-talidad de esa sociedad (además de las de muerte y mi-gración). En una población joven, la mortalidad de lac-tantes y niños es alta, mientras que una poblaciónenvejecida será testigo de muchas muertes de ancianos.Así, la distribución de la edad a la que mueren las per-sonas se verá influida por otros factores distintos a losriesgos de mortalidad en la sociedad. Lo mismo que eldemógrafo no mide la longevidad media en una po-blación tomando la media de esa distribución de la edadal morir, sino que mide la esperanza de vida haciendopasar una cohorte sintética a través de una tabla vital,

nosotros utilizamos la misma construcción para medirla desigualdad de la longitud de la vida (para más de-talles, véase Anand 1998).

Ilustramos la medición de la desigualdad de la longe-vidad usando tablas vitales completas para los varonesrusos de 1990 a 1995 (Cuadro 2). A partir de la distri-bución de frecuencias para la longitud de vida de la co-horte (denotada por la variable aleatoria X), se calculantres tipos distintos de medias: la media aritmética Xe(0)(que es, simplemente, la esperanza de vida al nacer oe0), la media geométrica Xe(1), y la media armónicaXe(2). Estas tres medias son “promedios (1 – �)” de ladistribución de la longitud de vida para los distintos va-lores de � : � = 0 genera la media aritmética, � = 1 ge-nera la media geométrica y � = 2 genera la media ar-mónica (véase Anand y Sen 1996). La vida mediageométrica y armónica pueden interpretarse como indi-cadores que combinan el promedio de esperanza de vidaXe(0) con la desigualdad que rodea a este promedio, me-dido mediante el índice de Atkinson I (�) para � = 1 y� = 2, respectivamente. De una forma más general, Xe(�)puede definirse como la “vida equivalente distribuida porigual” correspondiente al parámetro de aversión a la de-sigualdad �. Sancionando la desigualdad en torno aXe(0), Xe(�) es esa duración de la vida que, si fuera dis-frutada por todos (igualdad perfecta) sería consideradasocialmente valiosa (dada la magnitud de �) como la dis-tribución real de la duración de la vida (Atkinson 1970).

En el caso de los varones rusos, entre 1990 y 1995se produjo un descenso espectacular de la esperanza devida Xe(0), que pasó de 63,8 a 58,43 años, con un re-corte de 5,4 años u 8,4% (véase el Cuadro 2). Una me-dida distinta de la tendencia central, la mediana de lavida Q(50), cayó de 67,02 a 60,52 años. En cuanto alas mujeres rusas (caso no mostrado en el Cuadro 2),las disminuciones correspondientes de la esperanza devida fueron menos nítidas, con un descenso de 74,33a 71,73 años y la mediana de la vida disminuyó de 77,7a 75,62 años. Los cambios de la esperanza de vida en-tre 1990 y 1995 aumentaron la diferencia mujer-varón,que pasó de 10,53 a 13,3 años, lo que supone un as-censo histórico (nacional e internacional) (véase tam-bién el capítulo 11).

A partir de la distribución de la longitud de vida, po-demos calcular también las estadísticas relativas a ladispersión alrededor de la media. Para los varones ru-sos entre 1990 y 1995, la desviación estándar σ (o raízcuadrada de la varianza) se elevó de 19,39 a 19,73años. Junto a la caída de la vida media aritmética Xe(0),este fenómeno provocó un aumento del coeficiente devariación C (=σ/Xe[0]). Otra medida estadística de dis-persión, la desviación media relativa (a veces llamada


Figura 6 Una curva de concentración de la enfermedad

Proporción acumulativa de mala salud

L(s)

Proporción acumulativa de la población ordenada según su posición socioeconómica

Notas: la curva de concentración L(s) expresa la proporción acumulativa de la población (ordenada según su posición socioe-conómica a partir de los más desfavorecidos) contra la proporción acumulativa de mala salud. Cuando L(s) se encuentra por encima de la diagonal, refleja la existencia de desigualdades de mala salud que favorecen a los miembros más favorecidos de la sociedad. Cuanto más se aleje L(s) de la diagonal, mayor será la desigualdad.

El índice de concentración de mala salud equivale al doble del área situada entre L(s) y la diagonal. Este índice tiene un valor igual a 0 cuando L(s) coincide con la diagonal y es negativo (positivo) cuando L(s) se sitúa por encima (debajo) de esta.

Fuente: Van Doorslaer et al. 1997, págs. 96– 97.

“índice de Robin Hood”), muestra un ascenso de 0,232a 0,266.

Como sucede con la distribución del ingreso (Anand1983), podemos construir una curva de Lorenz para ladistribución de la longitud de la vida que expresa laparte de los años de vida totales vividos por la pobla-ción de vida más corta (100p)%, donde p varía de 0 a1. El coeficiente de Gini, G, se define como el cocientedel área entre la curva de Lorenz y la diagonal de laigualdad perfecta con el área situada bajo la diagonal(el Apéndice A incluye una definición matemática equi-valente). En los varones rusos se produjo un aumentosignificativo de G desde 0,163 a 0,187 (mientras queen las mujeres pasó de 0,114 a 0,130). Obsérvese, sinembargo, que el coeficiente de Gini es mucho más bajopara la longitud de la vida que para el ingreso (alrede-dor de 0,45 en Rusia). Para una exposición sobre eluso de medidas de desigualdad positivas y normativasal comparar la desigualdad en el espacio, sobre todo larelativa a la salud y el ingreso, véase Anand (1998).

Otras medidas de desigualdad ponderan implícita-mente las diferentes partes de la distribución de la lon-gitud de la vida en forma distinta (para los cálculos,véase Anand y Nanthikesan 2000). Los índices de At-kinson I(�) incorporan de manera explícita estas pon-deraciones mediante el parámetro �, que expresa unaaversión ética (o política) de la sociedad a la desigual-dad (véase el Apéndice A). Para un valor mínimo de

� = 0, que corresponde a la ausencia de aversión a ladesigualdad, los valores crecientes de � suponen pon-deraciones relativamente mayores a los años vividos aedades más tempranas. Este fenómeno se refleja en ladisminución de la “vida equivalente distribuida porigual” Xe(�) del Cuadro 2 con la progresión de la vidamedia aritmética a la geométrica y a la armónica.

Los valores del parámetro de aversión a la desigual-dad del Cuadro 2 se eligen en forma arbitraria (1 ≤ �≤ 2) y abarcan una gama de resultados interesantes.Cuando el parámetro de aversión a la desigualdad � esigual a 1, el valor numérico de desigualdad expresadopor el índice de Atkinson es similar a la magnitud delcoeficiente de Gini y asciende de 1990 a 1995. Cuando� se eleva a 1,5 (2), la magnitud del índice de Atkin-son en 1990 aumenta nítidamente de 0,151 a 0,581(0,933). Sin embargo, y sorprendentemente, con estosvalores altos de 1,5 ó 2 del parámetro de aversión a ladesigualdad �, el índice de Atkinson disminuye, de he-cho, entre 1990 y 1995, indicando una disminución dela desigualdad. Esto refleja el hecho de que, duranteese período, aunque la mortalidad infantil de Rusia su-frió un ligero deterioro, lo que empeoró sobre todo fuela mortalidad de los adultos. Se produjo un ligero in-cremento de la proporción de años de vida totales vi-vidos por los grupos de edad más joven (2% de vidamás corta de la población). Como los valores más ele-vados del parámetro de aversión a la desigualdad tienen


Cuadro 2 Medidas de distribución de la longitud de la vida de losvarones rusos, 1990 y 1995

Medidas 1990 1995

Medidas básicas de la tendencia central y la dispersión

Media aritmética (esperanza de vida al nacer) 63,80 58,43

Media geométrica 54,14 49,01

Media armónica 4,26 4,13

Mediana 67,02 60,52

Desviación estándar 19,39 19,73

Coeficiente de variación (= σ /Xe [0]) 0,304 0,338

Desviación media relativa 0,232 0,266

Medidas de desigualdad

Coeficiente de Gini 0,163 0,187

Índice de Atkinson

Parámetro de aversión a la desigualdad = 1,0 0,151 0,161



Nota: para más detalles sobre estas medidas, véase el Apéndice A.

Fuente: Anand 1998.

el efecto de hacer una valoración desproporcionada delos años adicionales vividos por los más jóvenes en re-lación con los más ancianos, el índice de Atkinsonmuestra una mejoría con valores de � = 1,5 o más.

En el ejemplo anterior, el mayor de los valores ele-gidos para el parámetro de aversión a la desigualdadfue � = 2. Sin embargo, en estudios empíricos efectua-dos por los responsables políticos de la asistencia sa-nitaria de Suecia se utilizaron valores de hasta 6 parael parámetro (Lindholm y Rosén 1998). Estos últimoscálculos proceden de una encuesta en la que se pidióa los políticos que eligieran entre programas de inter-vención con distintos resultados finales en cuanto a laeficiencia y la equidad.

La atracción de las medidas interindividuales de ladistribución de la salud reside en que evitan los as-pectos asociados a la elección de grupos de población,por lo que facilitan comparaciones internacionales e in-tertemporales más fiables. Estas dos medidas no con-sideran directamente las desigualdades entre grupos(socioeconómicos) en relación con la salud, pero pue-den desarrollarse para calcular la contribución de lasdesigualdades entre los grupos a la desigualdad inte-rindividual general. Como sucede con otras medidas,pueden resultar complejas para los responsables polí-ticos en su forma actual.

Medidas que valoran el impacto y la causa

Medidas del impacto en la salud públicaDesde la perspectiva política, resulta útil valorar lamagnitud con que las desigualdades de salud obstacu-lizan el rendimiento sanitario global máximo. La frac-

ción atribuible poblacional (FAp) (o riesgo atribuiblepoblacional) es una medida que intenta responder aesta cuestión. En concreto, mide la reducción propor-cional de la tasa global de enfermedad que ocurriría silas tasas de enfermedad de todos los grupos fueran lasmismas que las del grupo de referencia (véase el Re-cuadro 4). El grupo de referencia seleccionado en FApes el que posee un estado de salud mejor o un estadode enfermedad menor, y no necesariamente el grupo demayor nivel socioeconómico. En contraste con las ra-zones de tasas o con las diferencias de tasas, la FAppuede calcularse para múltiples grupos y es sensible altamaño de las poblaciones de dichos grupos.

La FAp puede calcularse también en términos abso-lutos. Así, en Chile (véase el capítulo 10) se observóque, si la salud de todos los varones adultos fuera lamisma que la del grupo con mayor nivel educativo, laesperanza de vida del conjunto aumentaría en 8,65años. La FAp aplicada a la mortalidad suele denomi-narse pérdida de vida atribuible poblacional (PVAP)(véase el capítulo 9).

Fracciones explicadas e índice de sinergiaEs importante distinguir 1) la asociación entre nivel so-cioeconómico y salud y 2) las vías causales que vincu-lan la posición social y el resultado final de la enfer-medad (véase también el capítulo 2 sobre la base socialde las disparidades de salud). Por ejemplo, cuando laprofesión se asocia con determinadas exposiciones, ta-les como las tensiones laborales o el empleo de pesti-cidas, podría pensarse que estas exposiciones son cau-sas mediadoras de la mala salud. Al explicar lasdesigualdades en salud, sería útil cuantificar y com-parar el papel desempeñado por cada una de estas


RECUADRO 4: CÁLCULO DEL IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA

FAp = pc (TME–1)/TME

donde pc es la proporción entre los casos de mala salud quepertenecen al grupo expuesto. Aunque de esta forma puedecalcularse con sencillez la fracción atribuible, la TME ado-lece de importantes limitaciones, ya que solo puede compa-rarse con el grupo de referencia y no con la TME de otrosgrupos basados en distribuciones de edad distintas.

El cálculo de la FA puede hacerse incluso en situacionesen las que la exposición afecta a más de un grupo.

FAp = Σ pi FApi.

Una medida absoluta de la reducción de la tasa global de en-fermedad se obtiene multiplicando la reducción proporcio-nal de la tasa global de enfermedad por la tasa global de en-fermedad.

Si tenemos una población en la que una proporción deter-minada, p, pertenece al grupo expuesto y, por tanto, de peorsalud, y la otra constituye el grupo de referencia, podremoscalcular la razón de tasa (RT) entre ambos. La fracción atri-buible puede calcularse como

FAp = (p[RT–1])/(p[RT–1]+1)

A menudo es necesario controlar los factores de confusióncomo la edad, por lo que hemos de calcular una tasa de mor-talidad (o de morbilidad) estándar (TME). La TME es el co-ciente entre la tasa de mortalidad observada en el grupo ex-puesto y la tasa que sería de prever si se aplicaran los riesgosespecíficos por edad del grupo de referencia a la estructurade edad del grupo expuesto. En ese caso,

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Tres trabajadores soviéticos desempleados. V.V. Nemtsev, V.A. Vasilyev, V.I. Ryshalo, en un astillero, 1992.Fuente: Copyright S. Smolsky; N. Adamovich/Sovfoto/Eastfoto/Picture Quest

exposiciones. Para ponderar la proporción de exceso deriesgo explicado por los factores que influyen en este,puede calcularse la fracción explicada (FX), una me-dida basada en la razón de posibilidades (Lynch et al.1996; Hallqvist et al. 1998; véase también el Recuadro5)). La fracción explicada compara la razón de posibi-lidades antes y después de controlar los factores me-diadores. Si la razón de posibilidades se calculara an-tes y después del control de la presencia de pesticidas,podría ponderarse el efecto de estos productos comofactores de riesgo mediadores en la explicación de lasdiferencias de morbilidad o mortalidad entre los gru-pos. En el estudio anglosueco de este volumen, la téc-nica se aplica al análisis de las vías potenciales de cau-salidad de las desigualdades sociales en la salud.

Desagregación de las desigualdades sociales en la esperanza de vida por grupo de edad y enfermedadAunque es fácil calcular las disparidades de la esperanzade vida entre grupos, no resulta tan evidente la formaen que pueden relacionarse con los diferenciales entregrupos de las tasas de mortalidad a edades distintas ypor causas diferentes. La dificultad reside en que la es-peranza de vida es una función no lineal de las tasas demortalidad en edades distintas (para más detalles, vé-ase Chiang 1984; Namboodiri y Suchindran 1987) y enla selección de las ponderaciones de población por lasesperanzas de vida específicas según los grupos de edad.No obstante, existen procedimientos que nos permiten

cuantificar la contribución de las diferencias de las ta-sas de mortalidad a las diferencias de la esperanza devida entre los grupos (véase el Apéndice B).

Como ejemplo, consideremos las diferencias racialesde mortalidad entre los varones de los Estados Unidos.En dicho país existen estadísticas de mortalidad porcausas y por grupos de edad de 5 en 5 años para lostres grupos étnicos principales (blancos, negros y“otros”). De acuerdo con el censo de 1990, la pobla-ción masculina se dividía, según estos porcentajes, en84,2%, 11,9% y 3,9%, respectivamente. Las tablas vi-tales para estos grupos raciales arrojaban los siguien-tes cálculos de esperanza de vida al nacer en 1990: 71,9años para el conjunto de varones, 72,7 años para losblancos, 64,6 años para los negros y 78,1 años para los“otros”. Los tres grupos mostraban una gama notablede patrones de mortalidad. La esperanza de vida de los“otros” varones era superior a la de los varones del Ja-pón o de Islandia, cuyas poblaciones gozan de la espe-ranza de vida más alta del mundo. La esperanza de vidade los varones blancos era parecida a la media de Eu-ropa Occidental, mientras que la de los varones negrosse asemeja a los bajos niveles de Europa Oriental. ¿Quéfactores subyacen a estas amplias disparidades étnicasde la supervivencia dentro del mismo país?

Con el fin de arrojar alguna luz sobre las razones deestos desniveles, podemos desagregar las diferencias in-terétnicas según la edad y la causa de muerte, usandopara ello el “análisis de los componentes” (Andreev1982; Arriaga 1984; Pressat 1985). Este método nos


RECUADRO 5: CÁLCULO DE LA FRACCIÓN EXPLICADA Y DEL ÍNDICE DE SINERGIA

En algunos casos en los que una causa modifica el efectode otra, podrían producirse interacciones entre ellas, en elsentido en que son parte de la misma vía. Una interacciónde este tipo es una información importante para los res-ponsables políticos, ya que el efecto de una causa dismi-nuiría si se redujera la exposición a la otra.

Para comprobar si dos causas contribuyentes (A y B) for-man parte de la misma vía, puede calcularse una medida deinteracción. Si la razón de posibilidades de los expuestos aambas causas es RPAB y las de los expuestos a una sola deellas son RPA y RPB, el índice de sinergia (IS) se calcularácomo

IS = (RPAB – 1)/([RPA – 1] + [RPB – 1]).

Así, el índice de sinergia expresa las posibilidades de los so-metidos a la doble exposición, en comparación con el efectoañadido de ambas exposiciones consideradas por separado(Rothman y Greenland 1998; Lundberg et al. 1996).

Si la razón de posibilidades (tras hacer el ajuste correspon-diente a los factores de confusión, pero antes de introducirla posible causa mediadora en el modelo de ajuste) es RP'y la misma razón de posibilidades después de la introduc-ción del modelo es RP", la fracción explicada (una propor-ción) podrá calcularse como

FX = ([RP' – 1] – (RP" – 1])/(RP' – 1)

Sin embargo, el efecto de esta causa podría no ser igual enlas distintas posiciones sociales. La susceptibilidad de losgrupos de población a una causa es mayor o menor depen-diendo de una constelación de causas a las que se encuen-tran expuestos sus componentes. Esto implica que las ex-posiciones que se distribuyen en forma homogénea entre lasdistintas posiciones sociales podrían seguir desempeñandoun papel como explicación de la desigualdad (Hallqvist etal. 1998), ya que el efecto (en términos de diferencia de tasao razón de posibilidades) podría ser diferente en distintasposiciones o contextos sociales.

permite atribuir la diferencia global de esperanza devida entre dos grupos de población según edad y causa(véase el Apéndice B). Aplicando el método mencio-nado, podemos calcular la contribución de las distin-tas causas de muerte a las diferencias raciales obser-vadas en la esperanza de vida al nacer de los varonesde los Estados Unidos. Entre los dos principales gru-pos raciales, blancos y negros estadounidenses, existíaen 1990 una diferencia de 8,2 años en la esperanza devida (véase el Cuadro 3). Casi la mitad de esta dife-rencia procedía de las diferencias de mortalidad entrelos grupos de edad media (entre 30 y 60 años). Entrelas causas principales de muerte, las que contribuíanen mayor medida a la diferencia global eran las enfer-medades cardiovasculares, las lesiones producidas poraccidentes y violencia, y las neoplasias (cánceres). Elexceso de mortalidad cardiovascular de los varones ne-gros era el que más contribuía a la diferencia entre los45 y 75 años, mientras que la violencia y los acciden-tes eran más importantes en los adultos jóvenes de 15a 44 años. El papel de las enfermedades infecciosas erasignificativo entre los 30 y los 44 años, quizá como con-secuencia de la concentración desproporcionada de lasmuertes por el virus de la inmunodeficiencia humanaentre los estadounidenses de origen africano jóvenes(Feldman y Fulwood 1999; Lai et al. 1997).

Un “análisis de los componentes” de este tipo es im-portante desde el punto de vista político. La distinciónpor grupos de edad, raza o etnia y causas de muertepuede facilitar el uso más eficiente de recursos escasospara la reducción de las desigualdades. Tanto en el casode Chile como en el de Rusia, incluidos en este volu-men, se utiliza el análisis de los componentes para exa-minar las contribuciones específicas por causa y edad

a la diferencia en la esperanza de vida entre los gruposdefinidos por su nivel educativo (véanse los capítulos10 y 11).

Discusión

En este capítulo se intenta analizar un conjunto de as-pectos fundamentales relativos a la medición de laequidad en salud, así como algunas medidas reales, an-tiguas y nuevas. Un requisito indispensable para em-plear cualquiera de estas medidas es la disponibilidadde datos. Por desgracia, en muchos países, sobre todoen los que probablemente tienen peor estado de salud,no se dispone de los datos necesarios. En este caso,para conocer la naturaleza de la distribución de la sa-lud se necesitarán nuevos métodos de recolección dedatos y de análisis, incluidas técnicas de valoración cua-litativa y rápida. Sin embargo, aunque se disponga dedatos relativamente abundantes, la falta de informaciónque vincule la salud y las variables socioeconómicaspuede impedir el análisis de la equidad.

En cada una de las cinco áreas de la medición elección de la medición de salud, elección de la va-riable de estratificación para describir las desigualdadessocioeconómicas, elección del grupo de referencia onorma, elección de una medida absoluta o relativa, yelección del valor de la salud a lo largo de los distintospuntos de la distribución, existen presunciones explí-citas o implícitas. Estas presunciones pueden influir enla magnitud y la valoración de una desigualdad sanita-ria determinada. Siempre que se pretenda cuantificar ladesigualdad, deberá intentarse explicar la razón que jus-tifica la elección en estas áreas. Sería prudente demos-trar la (in)sensibilidad de las mediciones mediante


Cuadro 3 Descomposición de la diferencia de la esperanza de vida al nacer de varones de raza blanca y negra segúnla edad y la causa de muerte, Estados Unidos, 1990

Edad Enfermedades Enfermedades Enfermedades Enfermedades Otras Accidentes y Todas las

(años) infecciosas Cáncer cardiovasculares respiratorias digestivas enfermedades violencia causas

0 0,02 0,00 0,02 0,03 0,01 0,66 0,03 0,78

1– 4 0,01 0,00 0,01 0,01 0,00 0,03 0,05 0,10

5– 14 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 0,01 0,05 0,08

15– 29 0,10 0,01 0,04 0,02 0,01 0,07 0,72 0,97

30– 44 0,44 0,10 0,29 0,09 0,11 0,26 0,48 1,76

45– 59 0,18 0,55 0,77 0,12 0,15 0,33 0,17 2,27

60– 74 0,07 0,64 0,73 0,08 0,06 0,27 0,07 1,92

75 y más 0,04 0,21 0,01 -0,08 0,00 0,12 0,00 0,29

Todas las edades 0,88 1,50 1,88 0,28 0,33 1,75 1,56 8,18

Fuente: Shkolnikov 1998.

presunciones alternativas. Sin embargo, en último ex-tremo, estas elecciones no deben parecer puramentemecánicas ni mutuamente excluyentes. Por ejemplo, laelección de una medida de salud única no debe obviarla necesidad de examinar otras medidas que reflejendimensiones complementarias de la salud. Las comple-jidades propias de la naturaleza de la salud y su distri-bución aconsejan utilizar diversos tipos de mediciones.

No siempre se necesita realizar ajustes complejos oafinar las medidas para identificar las desigualdades.Hay indicadores sencillos que permiten llevar a cabo latarea en forma adecuada. Por ejemplo, es probable quelas grandes diferencias de esperanza de vida entre gru-pos (sociales, de género o de otro tipo) sean una pruebade desigualdad suficiente para incitar a la acción a losresponsables políticos. Sin embargo, y en general, la po-lítica debe apoyarse en indicadores válidos que descri-ban desigualdades, valoren las causas y vigilen el pro-greso de las intervenciones, lo que, a menudo, exige unamedición refinada. Ya sea simple o compleja, la medi-ción debe estar en el corazón de cualquier esfuerzo des-tinado a conocer y corregir las desigualdades en salud.

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APÉNDICE A: FÓRMULAS APLICABLES A LA MEDICIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA LONGITUD DE LA VIDA

Generamos una distribución de frecuencias de la longitud dela vida (denominada variable aleatoria X) haciendo pasar unacohorte sintética de personas a través de las probabilidadesespecíficas de edad de morir expuestas en una tabla vital com-pleta, a saber, la probabilidad de morir a la edad x condi-cionada a haber sobrevivido hasta la edad (x – 1). De estemodo, se obtiene la fracción fi de personas de la cohorte queviven hasta la edad xi, donde xi es el punto medio (en gene-ral) del intervalo de edad i (con excepción del intervalo dela primera edad) de la tabla vital completa, es decir, i =1,2,…,100.

Así,

�i

fi � 1

A partir de esta distribución de la longitud de la vida pode-mos calcular muchos valores estadísticos relacionados tantocon la tendencia central (media) como con la dispersión entorno a ella. Proporcionamos aquí las fórmulas de las medi-das de distribución de la longitud (o duración) de la vida em-pleadas en el texto (para más detalles, véase Anand 1998;Anand y Nanthikesan 2000).

La vida equivalente distribuida igualmente Xe(�) que co-rresponde al parámetro de aversión a la desigualdad � ≥ 0 sedefine como:

��i

fi x i1��

1/(1��)for � � 0, � � 1

Xe(�) �

exp��i

fi log xi� for � � 1

Para � = 0, esta expresión reduce a la vida media aritméticaXe(0) o esperanza de vida eo:

Xe(0) � �i

fi xi

Para � = 1, obtenemos la vida media geométrica Xe(1):

Xe(1) � exp��i

fi log xi�Para � = 2, obtenemos la vida media armónica Xe(2):

Xe(2) � ��i

fi x i�1�

�1

La mediana se define como el 50° cuantil o Q(50), con lalongitud de la vida de la mitad de los componentes de la co-horte situada bajo ella y la otra mitad por encima.

La desviación estándar σ se define como la raíz cuadradade la varianza de la longitud de la vida, es decir:

� � ��i

fi(xi � Xe(0))2�1/2

Son también índices estadísticos de dipersión el coeficientede variación y la desviación media relativa.

Coeficiente de variación C = σ/Xe(0)

Desviación media relativa M � �i

fi�xi � Xe(0)�/Xe(0)

Las fórmulas de las medidas de desigualdad empleadas se ex-ponen a continuación.

Coeficiente de Gini G � �i�

jfifj�xi � xj�/2Xe(0)

El índice de Atkinson I(�) para el parámetro de aversión a ladesigualdad � se define como:

I(�) � 1 � [Xe(�)/Xe(0)]

Por tanto, para � = 1,0, 1,5 y 2,0, tendremos las siguientesexpresiones para los índices de Atkinson correspondientes:

I(1,0) � 1 � [Xe(1,0)/Xe(0)]

I(1,5) � 1 � [Xe(1,5)/Xe(0)]

I(2,0) � 1 � [Xe(2,0)/Xe(0)]

APÉNDICE B: DESCOMPOSICIÓN Y PONDERACIÓN DE LA ESPERANZA DE VIDA

Descomposición de una diferencia de la esperanza de vida

El método del denominado análisis de los componentes per-mite dividir una diferencia entre dos esperanzas de vida entrelas contribuciones de las diferencias elementales de las tasasde mortalidad específicas de edad:

ex2 � ex

1 � �y�[x,W]

�y

�y � �21lx2�[ly

2(ey2 � ey

1) � l2y�1(e2y�1 � e1

y�1)]

� �21lx1�[ly

1(ey1 � ey

2) � l1y�1(e1y�1 � e2

y�1)]


donde 1 y 2 son los grupos de población comparados, lasedades son x y y, y W es el grupo de mayor edad (general-mente 85+, 95+ or 100+), y �y es el componente de la dife-rencia global inducida por la edad y.

Si se dispone de datos de mortalidad específica de causa,podrá hacerse una descomposición adicional según las cau-sas de muerte (j), aplicando la fórmula siguiente (Andreev,1982):

�y � �j

�y,j

�y,j � � �y

donde M1y,j es la tasa de mortalidad central del grupo de po-

blación 1 del grupo de edad y, y j es la causa de muerte; My1

es la tasa de mortalidad central del grupo de población 1 deedad y y corresponde a todas las causas combinadas.

Ponderaciones de un grupo de población en unacohorte de tabla vital

Para desarrollar ponderaciones a fin de calcular conjunta-mente las esperanzas de vida de diferentes grupos de pobla-ción con objeto de obtener un promedio puede emplearse elmétodo siguiente. En general, para obtener las ponderacio-nes correctas de las esperanzas de vida de los grupos es pre-ciso resolver este sistema de dos ecuaciones:

exlx � �i

l ixe i

x

lx � �i

l ix

donde i indica los estratos de la población y x es la edad. Seconocen las variables e i

x pero se desconocen las ponderacio-nes (o fracciones) l i

x/lx. Cuando solo se estudian dos gruposde población (n = 2), la solución al sistema anterior es únicay sencilla:

l lx �

l x2 � lx � l l

x

Sin embargo, cuando n > 2, existen múltiples soluciones.Parece razonable elegir las ponderaciones caracterizadas poruna distancia mínima con respecto a las proporciones de losgrupos en la población general. Es posible demostrar que lasponderaciones l i

x/lx pueden derivarse como los primeros nelementos del vector z que tienen dimensiones (n + 2)*1. Estevector puede obtenerse a partir de:

z � A�1 � b

lx(ex � ex2)

��el

x � ex2

M1y,j � M2

y,j��My

1 � My2

donde A es una matriz (n + 2)*(n + 2), b es un vector (n +2)*1:

2 0 0 .. .. .. 0 1 ex1

0 2 0 .. .. .. 0 1 ex2

0 0 2 .. .. .. 0 1 ex3

.. .. .. .. .. .. .. .. ..

A � ,.. .. .. .. .. 2 0 .. ..

0 0 0 .. .. 0 2 1 exn

1 1 1 .. .. .. 1 0 0

ex1 ex

2 ex3 .. .. .. ex

n 0 0

2(P1x�/Px�)

2(P2x�/Px�)

2(P3x�/Px�)

..b �

..

2(Pnx�/Px�)

1

ex

donde Pix�/Px� es una proporción del estrato i de una po-

blación global de edad x o superior. Las ponderaciones ob-tenidas l i

x/lx caracterizan la sensibilidad de la esperanza devida global a las esperanzas de vida de los grupos específi-cos de población.

Si estudiamos los diferenciales raciales de la esperanza devida de la población masculina de los Estados Unidos, lasponderaciones podrán calcularse de la siguiente forma:

2 0 0 1 72,7483

0 2 0 1 64,5717

A � 0 0 2 1 78,1041

1 1 1 0 0

72,7483 64,5717 78,1041 0 0

2*0,8413

2*0,1190

b � 2*0,0387

1

71,8752


El vector resultante z es el producto de la matriz inversa A–1

y del vector b:

0,8413

0,1273

z � 0,0314

�0,1660

0,0023

Por tanto, las ponderaciones serán 0,841, 0,127 y 0,031 paralos varones blancos, negros y “de otras razas”, respectiva-mente.

Estas ponderaciones son levemente distintas de las pro-porciones de población de grupos raciales identificados en elvector b (véase lo anterior).


C A P Í T U L O

6

Niña de una tribu recibe una vacuna. AndhraPradesh, India.Fuente: Liba Taylor/Panos

Fu

ente

: L

iba

Tay

lor/

Pa-

no

s

75

2. Elección de un concepto de ventaja individual ade-cuado (en relación, sobre todo, con la distinción en-tre juzgar la ventaja a partir de la magnitud de laasistencia sanitaria, por oposición a juzgarla a par-tir del logro de buena salud o de la libertad para al-canzar una buena salud).

3. Premisas relativas a la magnitud de la mensurabili-dad del estado de salud (en concreto, la elección en-tre medidas cardinales u ordinales, el uso de orde-namientos completos o parciales, etcétera).

4. Determinación de un criterio de equidad aceptable(junto con la elección de la importancia relativa dela eficiencia conglomerativa o agregada y la equi-dad distributiva).

En un capítulo corto como este, no me será posibletratar estos aspectos en forma adecuada. Me centrarésobre todo en responder a la primera cuestión, com-plementando después el análisis con observaciones másbreves relativas a los demás aspectos. Las cuestionesson, por sí mismas, importantes, ya que indican lanecesidad de un escrutinio adecuado para conocer lasdemandas planteadas por la equidad en la salud. Aun-que las respuestas a estas distintas cuestiones requie-ran una investigación mayor, puede ser útil disponerde una visión clara de cuáles son los aspectos esencia-les que perfilan el ejercicio de la evaluación de la equi-dad en salud (y ver sus implicaciones para la políticapública).

En un ensayo famoso, Frank Ramsey, filósofo ma-temático y economista, planteó la siguiente cues-tión: “¿Hay algo que discutir?”. Llegó a la con-

clusión de que no había demasiado de qué discutirporque muchos de nuestros debates no se refieren másque a desacuerdos aparentes, no reales. Propuso unaanalogía con una disputa imaginaria. Alguien dice: “Fuia Grantchester esta tarde”, y el otro responde: “No, yono”. Lo que parece un desacuerdo no lo es, sino solofrases dispares sobre distintos acontecimientos que setoman, erróneamente, para el mismo (como el que túy yo vayamos a Grantchester, cada uno por su lado).

Ramsey estaba en lo cierto sobre muchos debatesaparentes disfrazados de disputas reales, pero me temoque también existen desacuerdos auténticos, sobre todoen el tema que se me ha pedido tratar. Inevitablemente,el análisis de la equidad en la salud depende de mu-chos aspectos controvertidos, que pueden resolverse demuy distintas maneras y que están abiertos a la discu-sión, el debate y el escrutinio.

Yo diría que las dificultades para la conceptualiza-ción de la equidad en la atención de salud pueden sur-gir de cualquiera de los siguientes componentes dis-tintos de ese ejercicio:

1. Selección de las bases informativas de la valoraciónde la salud (en concreto, de la elección entre lasperspectivas “externa” e “internas” aplicables a lavaloración del estado de salud).

Equidad en la salud: perspectivas,mensurabilidad y criterios

AMARTYA SEN

Bases informativas para la evaluación de la salud

Las ideas de buena y mala salud están abiertas a ciertadiscusión. ¿Qué clase de información debemos usarpara juzgar si el estado de salud es bueno o malo?

Una distinción crucial se refiere a la diferencia entrelas visiones “interna” y “externa” de la enfermedad yde la salud. Los antropólogos médicos nos proporcio-nan investigaciones interesantes e importantes sobre lasconsideraciones de la salud y la enfermedad desde unaperspectiva “interna”: no como es observada por el mé-dico o el experto externo, sino como lo es por el pro-pio enfermo. Por el contrario, las estadísticas médicasestán a menudo, y por fuerza, separadas de la auto-percepción y se basan en resultados médicos observa-dos desde fuera (como las enfermedades de distinto tipodiagnosticadas). Es frecuente que la asignación de losrecursos dependa en gran medida de la elección delenfoque.

Esto plantea una cuestión importante acerca de lasbases informativas sobre las que se establecen los cri-terios de buena y mala salud. ¿Nos guiaremos por laautopercepción de mala salud (es decir, lo que el pa-ciente piensa de su estado) o, por el contrario, nos cen-traremos en la valoración profesional de la enfermedady de la salud mediocre? A su vez, ello hace surgir lacuestión de la relevancia y utilidad de los indicadoresindirectos (como las tasas de mortalidad y la esperanzade vida).

Los que practican la antropología médica se mues-tran muy activos desde hace unos años, intentandoprobar la importancia de la perspectiva interna bienilustrada, por ejemplo, por las trascendentales contri-buciones de Arthur Kleinman y sus colaboradores(Kleinman 1980, 1986, 1988, 1995; Kleinman et al.1997). Estos trabajos están clarificando sobre todo laimportancia del sufrimiento y del daño como caracte-rísticas centrales de la enfermedad. Ninguna estadísticaobservada en forma mecánica puede proporcionar unconocimiento adecuado de estos aspectos de la malasalud. Como señaló Wittgenstein, el dolor es, inevita-blemente, un asunto de autopercepción. Si uno sientedolor, uno tiene dolor, y si uno no siente dolor, nin-gún observador externo puede rechazar la idea de queuno no tiene dolor. Al afrontar estos aspectos de la en-fermedad, el material empírico con el que trabajan losplanificadores, los responsables de la asignación eco-nómica y los analistas de la relación costo-beneficiopuede adolecer, pues, de una deficiencia fundamental.Es necesario confiar en el rico discernimiento propor-cionado por el saber antropológico, difícil pero pro-

fundamente provechoso, en estas materias. Estas in-formaciones y comprensiones son importantes y tantoel análisis de la equidad en la salud como el estableci-miento de las prioridades de la asistencia sanitaria po-drían enriquecerse si se tomara buena nota de ellas.

Sin embargo, la cuestión planteada es: dada la im-portancia de la perspectiva interna, ¿podemos llegar ala conclusión de que la perspectiva externa es super-flua? Yo diría que no lo es, ya que la perspectiva internatambién tiene sus propias limitaciones. Esto resulta bas-tante evidente cuando se considera el conocimiento delas enfermedades complicadas, de las que muchos pa-cientes tienen una información limitada, sobre todo encuanto a la valoración de su gravedad y del pronósticoque suponen. Además, si una enfermedad es endémicaen determinada región, un paciente que no conoce otroslugares y otras experiencias (y que no es consciente dela posibilidad de prevenir o curar esa enfermedad) po-drá, fácilmente, considerar su sufrimiento como partede la “condición humana” y no como un problema evi-table o que requiere una intervención preventiva o cu-rativa. Por tanto, no debemos rechazar ni ignorar lospuntos de vista externos solo porque consideremos im-portante la visión interna. De hecho, las dos perspec-tivas son importantes y la cuestión consiste en adoptarun enfoque lo bastante amplio como para disponer de un marco con la información adecuada.

Posicionamiento y situación en el diagnóstico de la salud

El reconocimiento de la importancia permanente deldiagnóstico externo no socava, en modo alguno, la granimportancia de la visión interna, que los antropólogosmédicos han contribuido tanto a clarificar y destacaren los últimos años. No estoy defendiendo que volva-mos a confiar solo en el “juicio de los expertos”, igno-rando las ideas y sentimientos de las personas más di-rectamente implicadas, es decir, los enfermos. Sinembargo, en caso de divergencia entre las visiones in-terna y externa, existen casos importantes en los quela visión externa posee una lógica y un alcance que pue-den no manifestarse de la misma forma en la interna.

La visión interna del paciente no solo está informadapor un conocimiento al que los demás no tienen ac-ceso, sino que también está limitada por la experien-cia social de la persona en cuanto a la interpretaciónde lo que le sucede y por qué. Una persona criada enuna comunidad en la que existen muchas enfermeda-des puede tender a considerar “normales” determina-dos síntomas, aunque sean clínicamente prevenibles y


curables. También es posible que una persona con pro-blemas de acceso a la atención de salud y escasa edu-cación sobre cuestiones médicas, considere inevitablesdeterminadas afecciones, aunque sean perfectamentecurables con un tratamiento efectivo. Por tanto, la vi-sión interna, aunque informativamente rica en un as-pecto, también tiene muchas limitaciones informativasgraves (aunque estas procedan de una dirección dis-tinta de las restricciones que afectan a la visiónexterna).

La dependencia de la experiencia social contingentepuede ser una limitación muy importante en la episte-mología de la visión interna y ejerce una influencia di-recta en la esfera y el alcance de los enfoques antro-pológicos fundamentales. Déjenme ilustrar este aspectocon un ejemplo. Consideremos los distintos estados deIndia, cuyas condiciones médicas, tasas de mortalidad,logros educativos, etcétera, son muy diversos. La lon-gevidad en el estado de Kerala es superior (esperanzade vida muy por encima de los 70 años para los varo-nes y de los 76 años para las mujeres) a la media de lapoblación india, que es de 59 y 60 años, respectiva-mente. Sin embargo, sucede también que la tasa demorbilidad registrada es asimismo incomparablementemayor en Kerala. Incluso cuando se hacen compara-ciones específicas por edades, las tasas de enfermedadregistradas en Kerala son muy superiores a las de cual-quier otro estado de India, lo que indica que la dife-rencia no se debe solo al mayor envejecimiento de supoblación. En el otro extremo, la longevidad más bajade India es la de Bihar (con una esperanza de vida in-ferior a la media nacional), donde también son muchomás bajas las tasas de morbilidad registrada.

¿Debemos, pues, aceptar la valoración autopercibidade la salud como criterio de buena o mala salud y de-clarar que el estado de Bihar está siendo bendecido conlogros sanitarios muy superiores a los de Kerala? ¿O,por el contrario, debemos guiarnos por las pruebasque brindan las tasas de mortalidad (menores en Ke-rala que en ningún otro estado), confirmadas tambiénpor los análisis profesionales de los médicos practi-cantes (también inferiores en Kerala), y adoptar elpunto de vista exactamente opuesto al basado en lamorbilidad autodiagnosticada (mayor en Kerala) (Sen1985, 1993, 1999)?

Conviene tratar también la cuestión explicativa depor qué existe esta dicotomía. Parece extraño que unapoblación, la de Kerala, donde la autopercepción de laenfermedad está tan generalizada, sea precisamente laque tiene una vida más larga y evita con mayor éxitolas epidemias y pestes prevenibles. El ovillo no puededesenredarse ignorando sencillamente las autopercep-

ciones, como parecen inclinarse a hacer algunos médi-cos (para irritación, totalmente justificada, de los quetoman en consideración los análisis antropológicos). Dehecho, en lugar de ignorar las autopercepciones, hemosde investigar las causas de estas discordancias y exa-minar lo que nos dicen acerca de la prevalencia conti-nuada de una morbilidad y mortalidad evitables. Porejemplo, es fácil argüir que la población de Kerala, quees la más alfabetizada y la que dispone de los serviciosde salud pública más amplios del país, se encuentra enuna posición mucho mejor para diagnosticar o percibirsus enfermedades concretas y para hacer algo al res-pecto, en comparación con las poblaciones de los de-más estados de India.

Así, la búsqueda de atención médica no solo reflejala conciencia del estado de salud, sino que es tambiénuna forma de lograr el remedio. En general, la gente vaal médico para obtener ayuda y no para influir en lasestadísticas sanitarias. La población analfabeta y conmalos servicios médicos de Bihar podría tener una es-casa percepción de la enfermedad. Aunque no pareceque la enfermedad a percibir sea poca, a menudo re-sulta sintomático el hecho de que apenas se intenta po-nerle remedio. Cuando la interpretación de las estadís-ticas médicas toma en consideración las condiciones de“posicionamiento”, el enigma deja de serlo (Sen 1992,1993, 1994).

Esta forma de comprender y explicar la disonanciaentre las tasas de morbilidad percibidas y las tasas demortalidad observadas concuerdan con lo encontradocuando se comparan las tasas de morbilidad registra-das en Kerala e India, por una parte, y los Estados Uni-dos, por otra. Estas comparaciones pueden encontrarseen un trabajo de Lincoln Chen y Christopher Murray(1992). Comparando las enfermedades una por una, severifica que así como en Kerala las tasas de morbilidadregistrada de la mayoría de las enfermedades es muchomás alta que en el resto de India, las tasas de estas mis-mas enfermedades son aún más elevadas en los Esta-dos Unidos. Por tanto, si insistimos en la morbilidadautoinformada, deberíamos llegar a la conclusión deque los Estados Unidos son los menos saludables, se-guidos de Kerala, y que el resto de India disfruta delnivel más alto de salud (liderada por los estados másatrasados en asistencia sanitaria y educación, comoBihar y Uttar Pradesh).

El enfoque que trato de defender invoca la noción de“objetividad posicional” y contempla la percepción de la realidad en términos del “posicionamiento” de losobservadores en relación con lo observado (Sen 1993).“Situar” socialmente las estadísticas de autopercepciónde la enfermedad, tomando nota de la conexión entre

Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios 77

autopercepción, por un lado, y niveles de educación yservicios de salud pública, por otro, adquiere una im-portancia fundamental. Al analizar la equidad en laasignación de la asistencia sanitaria, sería un gran errorconsiderar que una baja percepción de morbilidad esprueba positiva de un estado de buena salud.

Combinando las investigaciones diagnósticas de losmédicos y las estadísticas de mortalidad y causas demuerte, complementadas con el análisis social para tra-tar de dar sentido a las percepciones informadas demorbilidad, se logrará un cuadro más creíble. Al mismotiempo que se presta la importancia adecuada a la in-formación privilegiada de la autopercepción del en-fermo, debemos reconocer los límites de la experienciasocial relativa a la asistencia sanitaria, la educación yotros parámetros sociales. Para dar sentido a las di-versas observaciones implicadas, que cubren tanto lavaloración externa como la autopercepción y tanto losdatos de morbilidad como la información sobre mor-talidad, es necesario captar correctamente las diferen-cias posicionales y situacionales existentes entre los dis-tintos grupos de personas.

Importancia de la salud en la asistencia sanitaria

Si el análisis precedente es correcto, al investigar el es-tado de salud deberemos usar perspectivas “internas”y “externas”. Cuando ambas perspectivas coinciden(como es posible que suceda en muchas comparacio-nes) puede no surgir ningún conflicto pero, en térmi-nos generales, no es de prever que un análisis de laequidad en la salud escape a la necesidad de enfren-tarse a los dos conjuntos de información. Las priori-dades elegidas deben ser claras y deben estar abiertasal escrutinio público.

Sin embargo, quizás exista una cuestión más básica,al menos una cuestión previa, relacionada con el se-gundo aspecto de los antes enumerados: ¿hasta quépunto es pertinente el logro de salud cuando se juzgala equidad de una política sanitaria? ¿Puede hacerse elejercicio sin basarse por completo en la equidad de laprovisión de servicios y asistencia sanitarios? Si la asis-tencia sanitaria está a disposición de todos, a diferen-cia de lo que sucede, por ejemplo, en los Estados Uni-dos (donde, al parecer, más de 40 millones de personasno disponen de ningún seguro médico), ¿no debería-mos considerar suficientemente probada la necesidadde equidad en la salud? La igualdad en la prestación deasistencia sanitaria puede ser más fácil de valorar quela igualdad en el logro de salud y, ¿acaso no es verdad

que la equidad en la salud debe referirse solo a la pri-mera y no a la segunda?

Si nos sentimos atraídos por la justicia de un pro-ceso y no por los resultados alcanzados, y si adopta-mos un punto de vista bastante próximo a lo que cons-tituyen los “procesos”, esta propuesta podría tenercierta verosimilitud. Sin embargo, no resulta fácil jus-tificar ninguna de las premisas condicionales. ¿Pode-mos juzgar la imparcialidad de un proceso de provisiónde, digamos, diálisis renal, señalando que todo elmundo dispone del mismo tiempo en una máquina dediálisis, sin importar si sus riñones la necesitan o no?Si, por otra parte, evaluamos la equidad del proceso deprovisión de asistencia sanitaria relacionándolo con ladiversidad humana y las necesidades diferenciales, ¿po-demos ignorar la conexión que probablemente resulte(por ejemplo, del funcionamiento del riñón, en el ejem-plo anterior)? Es difícil justificar el punto de vista deque la justicia o equidad en la asistencia sanitariapuede disociarse de los resultados reales (los resulta-dos finales de salud) logrados por medio de los proce-sos respectivos, o de las libertades de que disfrutan losindividuos que participan en el logro de resultados con-cretos, usando los procesos examinados.

De hecho, resulta fácil observar que, si estamos preo-cupados por la libertad real de la que goza el pueblo odel bienestar efectivo de los individuos, no nos será po-sible hacer una valoración adecuada de la equidad enla salud en términos de la mera cuantificación de laasistencia sanitaria. Al juzgar el valor de la asistenciasanitaria, hemos de examinar la forma en que incide enlas vidas de las personas afectadas, sin detenernos soloen la magnitud o extensión de la asistencia que reci-ben. Inevitablemente, ello implica la necesidad de juz-gar la ventaja individual en términos del estado de sa-lud conseguido o de las oportunidades de buena saludofrecidas. A su vez, ello requiere la vinculación del aná-lisis de la equidad en la salud con las comparacionesde calidad de vida, o con las capacidades, o con cual-quier otra forma de estudiar las oportunidades com-parativas de disfrutar de una vida buena y lograr lo queuno tiene motivos para valorar. También ha de tenerseen cuenta el hecho de que la asistencia sanitaria es solouna forma de lograr una buena salud (o la libertad paralograr buena salud) y que otras políticas, relacionadascon la situación económica y social, pueden influir tam-bién en el estado de salud de la población. La equidaden la provisión de asistencia sanitaria ha de integrarsecon otras formas de mejorar la salud en particular y lacalidad de vida y las libertades sustantivas en general(Sen 1992; Nussbaum y Sen 1993; Roemer 1996;Ruger 1998).


Mensurabilidad de los logros sanitarios

No podemos, pues, escapar a la necesidad de valorarla buena y la mala salud. Pero ¿cómo y de qué formamediremos los logros sanitarios? Este es el tercer as-pecto antes mencionado. ¿Debemos insistir solo en ob-tener una clasificación del estado de salud, sin ningúntipo de medición “cardinal” de este? ¿Debemos supo-ner que esta clasificación es completa?

En otro lugar, comenté ya los aspectos técnicos im-plicados en estos problemas de mensurabilidad (Sen1970). Ahora recogeré muy brevemente algunas de lasformulaciones alternativas más importantes en relacióncon la mensurabilidad. Quizás el tipo más elemental demedición es el que adopta la forma de “ordenación par-cial”, en la que algunas de las alternativas pueden com-pararse unas con otras, pero no puede hacerse lo mismocon todos los pares de alternativas. Podemos decidir quex es claramente mejor (o implica una salud mejor) que y, y también que es mejor que z, pero quizá no po-damos clasificar a y en relación con z. Siendo másexigentes, podemos obtener una ordenación completasiempre que cualquier par de alternativas puedan sercomparadas entre sí. Esta propiedad de ordenaciónpuede trasladarse, en la mayoría de los casos, a una or-denación numérica, en la que el valor más alto signi-fica superioridad, lo que recibe el nombre de mediciónordinal. El paso siguiente es la medición cardinal. Asícomo la ordenación requiere que las comparaciones selimiten a lo que es más y lo que es menos (diferenciasdel estado de salud, sin especificar la magnitud de es-tas diferencias), las mediciones cardinales permitencomparar diferencias (y diferencias de diferencias,etc.). Una extensión ulterior de la medición permitiríacomparar no solo las diferencias (y las diferencias delas diferencias, etc.), sino también los cocientes, lo quese conoce como medición de la escala de cocientes.Existen, asimismo, varios tipos más de mediciones ydistintas ampliaciones de las mediciones parciales(como la cardinalidad parcial) (Sen 1970, 1982, 1997;Basu 1980).

Al estudiar la equidad o la inequidad, los economis-tas tienden a centrarse en variables tales como el in-greso, que admiten mediciones de la escala de cocien-tes, lo que permite superar incluso la cardinalidad. Sinembargo, es difícil esperar que este enfoque sea apli-cable al estado de salud. La declaración: “este año misalud es el doble de buena que el año pasado”, no pa-rece tener mucho sentido (aunque sea bastante fácilcomprender la comparación ordinal: “Mi salud está me-jor este año que el año pasado”). De hecho, en la ma-yoría de los casos, incluso la mensurabilidad cardinal

puede resultar problemática, ya que las diferencias en-tre los valores pueden resultar difíciles de medir y com-parar (Sen 1982). Ni la perspectiva interna de la sen-sación de bienestar ni la valoración externa del estadode la salud de una persona permitirían una medición deeste tipo. Con mucha frecuencia, lo más lejos que esposible llegar es a una medición cardinal u ordinal. Sise va a utilizar la cardinalidad, en el mejor de los ca-sos será parcial, ya que algunas diferencias pueden or-denarse, pero no existe garantía alguna de que puedahacerse lo mismo con todas ellas.

Criterios y mensurabilidad

Como las mediciones habituales de desigualdad usadasen economía (el coeficiente de Gini, el coeficiente devariación, la desviación estándar de los logaritmos, etc.)requieren algo más que una medición ordinal (de he-cho, lo habitual es que necesiten mediciones de escalade cocientes), es poco probable que pueda hacerse unatraducción inmediata de las medidas de desigualdad deingreso a las medidas correspondientes de desigualdadde salud. Por tanto, la amplia y bastante definitiva li-teratura sobre “desigualdad económica” no puede sertrasladada fácilmente a un conocimiento correspon-diente de la desigualdad de salud.

Me gustaría insistir aquí en que aun con la informa-ción ordinal es posible establecer algunas clases de cri-terios sustantivos sobre la equidad. De hecho, la fa-mosa teoría de la justicia de John Rawls solo empleacomparaciones ordinales (Rawls 1971, 1993; véasetambién Sen 1970 y Daniels 1975, 1985). Este enfo-que tiende a centrarse en establecer los grupos “peorposible” y “mejor posible” (en Difference Principle deRawls) y para esta tarea no se necesita más que unamedición ordinal.

En realidad, a partir de la información ordinal po-demos trascender también los criterios de Rawls y solosobre la base de la lógica ordinal pueden hacerse in-cluso ciertas comparaciones de las diferencias. El con-cepto de “intensidad ordinal” caracterizado en la lite-ratura relativa a la teoría de la elección social puederesultar útil en este sentido. Por ejemplo, si ordenamoscuatro estados en orden decreciente: w, x, y y z, po-dremos decir que la diferencia entre w y z es mayorque entre x y y. De esta forma, la mera ordenación deestas cuatro alternativas también nos dirá algo sobresus diferencias (Sen 1982).

Esto puede no parecer mucho, pero resulta que lascomparaciones de la intensidad ordinal pueden ser a menudo suficientes para establecer criterios muy


complejos sobre la equidad en la salud. Consideremos,por ejemplo, la importante crítica aportada por SudhirAnand y Kara Hansen al uso de los años de vida ajus-tados en función de la discapacidad (AVAD) como es-tadística valorativa conjunta (Anand y Hansen 1997,1998). Sin embargo, el olvido de las consideraciones deequidad en este tipo de valoraciones de los logros de salud de un grupo es una limitación importante(véase también Foster y Sen 1997). Entre estos moti-vos de crítica se encuentra el aspecto crucial del argu-mento de Anand y Hansen de que, si es necesario re-ducir al mínimo los AVAD para el conjunto de lanación, las prioridades se asignarán siempre a la pro-visión de los intereses de las personas sanas, por en-cima de las que ya se encuentran afectadas o incapaci-tadas. La salvación de una persona sana proporcionamayores beneficios en cuanto a la reducción de los“años buenos” que se perderían en caso contrario (nú-cleo del enfoque centrado en los AVAD) que la salva-ción de la que ya padece algún grado de incapacidad.Sin embargo, de ello se deduce que, si las prioridadespolíticas se establecieran a partir de los AVAD (con laconsiguiente preferencia por servir los intereses de lossanos), una persona ya desfavorecida (con alguna dis-capacidad) se vería aún más desfavorecida debido alabandono relativo al que la someterían las políticas pú-blicas. Además, ello haría que la inequidad en saludfuera mayor que si no se adoptara intervención alguna.Aunque las comparaciones cardinales pueden usarsepara establecer estos criterios, las conclusiones no re-quieren una comparación cardinal, sino que para ellasbasta una comparación de intensidad ordinal (Foster ySen 1997).

Este aspecto es especialmente importante porquemuchas mediciones de salud (basadas en perspectivastanto internas como externas) pueden encontrar difi-cultades de cardinalización (por no mencionar la cuan-tificación de la escala de cocientes). Es posible que nopueda medirse una salud mejor o peor como se hacecon el ingreso o el rendimiento físico, parámetros queconstituyen los componentes informativos de los crite-rios de equidad en economía del bienestar. Los pro-gresos recientes en la medición de las desigualdadeseconómicas se deben en gran medida al liderazgo cons-tructivo de A. B. Atkinson (1983).

En realidad, dado el conflicto de criterios (de los queno es menos importante el que se establece entre pers-pectivas “internas” y “externas”, ya analizado en estetrabajo), es posible que, a menudo, ni siquiera dispon-gamos de un ordenamiento completo. Si tomamos loselementos comunes (“intersecciones”) de los distintosordenamientos (basados, por ejemplo, en las perspec-

tivas externas o internas respectivamente), lograremosuna ordenación parcial, con comparaciones articuladasde las alternativas de algunos pares, pero no de otros.También para estos casos, la idea de “intensidad ordi-nal” puede funcionar y puede, de hecho, usarse en mu-chas comparaciones prácticas. La posible utilidad deeste enfoque exige mayores investigación y estudio.

La equidad en la salud, como cualquier otro tipo deequidad, no puede escapar a la necesidad de examinarlas desigualdades de las variables pertinentes, en estecaso el estado de salud (y, por tanto, la libertad de con-seguir un buen estado de salud). Para ello, la ordena-ción parcial es el requisito más elemental y cuanto máscompleta sea más amplio será el posible alcance de lainvestigación. Para saber si la desigualdad es mayor enun caso que en otro, podemos avanzar bastante usandola intensidad ordinal. No debemos perder de vista quepodemos hacerlo incluso con la mínima cantidad demensurabilidad que probablemente encontremos en elcampo de la valoración de la salud. Para ir más allá,sería preciso disponer de medidas híbridas que no so-breentendieran en exceso el grado de la eventual men-surabilidad de las variables de salud pero, al mismotiempo, sería necesario estirar la información disponi-ble lo más posible con ayuda de las técnicas analíticasde que disponemos. Por ejemplo, es probable que lacombinación de la estructura puramente agregativa delos AVAD (o de los años de vida ajustados en funciónde la calidad) con ajustes para la desigualdad de la si-tuación de salud sea un ejercicio muy fructífero.

De hecho, esto puede proporcionar una forma de en-focar la cuarta cuestión, estableciendo un criterio acep-table de equidad en la salud. En general, los criteriosque desearíamos aplicar para valorar la equidad en lasalud dependen, entre otras cosas, de lo que podamoshacer con los grados verosímiles de la mensurabilidad.Dicho de otra forma, la información que buscamos (apartir de la observación directa o de alguna combina-ción de observación e interpretación) tiene que respon-der a la necesidad de información de los criterios pro-puestos, sin sobrepasar los límites de su viabilidad (Sen1970, 1973, 1992). Por ejemplo, incluso sin usar enforma explícita los criterios de equidad, solo la valora-ción del conjunto de los logros de salud (por ejemplo,en una comunidad) necesitaría una comparabilidad in-terpersonal con mediciones cardinales de algún tipo,que permitieran contrastar las diferencias positivas enun sentido con las diferencias negativas en el otro. Noestá claro hasta qué punto puede hacerse esto de modorazonable. Aunque se utilicen premisas arbitrarias paraobtener números que parezcan concretos (como ocurrecon muchas cifras no depuradas y “agregadas”), quizá


no soporten cierto escrutinio crítico de la magnitud dela mensurabilidad implícitamente supuesta. Este as-pecto constituye uno de los grandes olvidos de la lite-ratura actual sobre la equidad en la salud.

En última instancia, la posibilidad de aplicar crite-rios particulares de equidad en la salud está limitadapor 1) las necesidades analíticas de mensurabilidad quedemanda cada uno de los criterios concretos y 2) laamplitud de la mensurabilidad real que es compatiblecon la naturaleza de la información disponible y utili-zable. En este ejercicio global, las distintas cuestionesantes identificadas están estrechamente vinculadas en-tre sí. Cualquier agenda de investigación que pretendaadentrarse en los logros ya conseguidos debe tomarbuena nota de estas interdependencias. Queda muchopor hacer.

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C A P Í T U L O

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Niñas acarreando agua. Aldea de la minoría“Wa”, Cangyan, provincia de Yunnan,sudoeste de China, 1995.Fuente: Rhodri Jones/Panos

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anuales de los residentes de las zonas rurales y urbanasera de 243 yuan renminbi (equivalentes a unos US$ 30).En 1995, el diferencial de ingresos alcanzó 650 yuanrenminbi (alrededor de US$ 79). En 1981, la sociedadchina era relativamente igualitaria, lo que se reflejabaen desigualdades de ingreso relativamente bajas (uncoeficiente de Gini de 0,29). Sin embargo, en 1995, elaumento de las desigualdades de ingreso experimentóuna aceleración nunca vista antes (con un coeficientede Gini de 0,39) (World Bank 1997a). Este hecho,junto con la preocupación sobre el abandono relativode las zonas económicas periféricas (rurales y geográ-ficamente remotas) y de sus poblaciones, hizo que enel décimo plan quinquenal chino (2001–2006) se pres-tara una atención específica a las diferencias socioeco-nómicas entre las regiones (Xing Hua She 1999).

Menos claras resultan las consecuencias de la re-forma económica en el estado de salud de la poblaciónchina. La esperanza de vida al nacer aumentó de ma-nera continua, desde alrededor de 68 años en 1980hasta aproximadamente 71 años en 1995 (véase el Cua-dro 1). En ese mismo período, la tasa de mortalidadinfantil (TMI) experimentó una reducción gradualdesde 41 por 1.000 nacidos vivos en el decenio de 1980hasta alrededor de 35 por 1.000 en 1995 (véase el Cua-dro 1). Según el Informe sobre la salud en el mundo1999: Cambiar la situación, el progreso de la salud de China sufre una declinación paulatina desde hace20 años. En 1972, la TMI china fue 67% menor a la

Los extraordinarios progresos de China en mate-ria de salud anteriores al decenio de 1980 y surápido crecimiento económico en la última dé-

cada son hechos bien documentados (Sidel 1972;Newell 1975; Organización Mundial de la Salud yUNICEF 1975; Sidel y Sidel 1982; Ye et al., 1982; Har-tland-Thunberg 1989; World Bank 1997b). No obs-tante, es menos conocido el impacto que produce latransición de una economía socialista a otra de mer-cado en el desarrollo sanitario global y la equidad enla salud y en la atención sanitaria. Desde el inicio delproceso de reforma económica, hace ya 20 años, el pro-ducto real chino crece en 9% anual, llegando a casicuadruplicar el tamaño de su economía (Tseng et al.1994). El aumento de la productividad posibilitó me-joras sustanciales de los ingresos reales y progresos no-tables en la reducción de la pobreza (Banco Mundial1996). Como se muestra en el Cuadro 1, la economíachina fue, en términos del producto interno bruto (PIB)total, casi cuatro veces mayor en 1995 que en 1980,año en que se iniciaron las reformas económicas.

Sin embargo, un crecimiento económico rápido nogarantiza necesariamente una distribución deseable delaumento de los recursos. Al contrario, en China, comoen la mayoría de las economías en transición, las re-formas generaron una separación cada vez mayor en-tre los ingresos de las distintas subpoblaciones (Pro-grama de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1997).En 1980, la diferencia entre los ingresos per cápita

China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición

YUANLI LIU, KEQIN RAO, TIMOTHY EVANS, YUDE CHEN Y WILLIAM C. HSIAO

prevista según el nivel de ingreso, mientras que en 1992fue solo 33% inferior a la prevista (Organización Mun-dial de la Salud 1999). La incidencia de enfermedadesinfecciosas descendió en forma espectacular, desde2.080 por 100.000 en 1980 hasta 176 por 100.000 en1995 (véase el Cuadro 1). En un contexto de dismi-nución de los índices de fertilidad y envejecimiento pro-gresivo de la población, se asiste también a una tran-sición epidemiológica. Si bien se logró un controlsatisfactorio de las enfermedades infecciosas, los pro-cesos crónicos y degenerativos pasaron a ser la causamás importante de la carga de enfermedad, sobre todoen las zonas urbanas. Durante los ocho años transcu-rridos entre 1985 y 1993 se produjeron un aumentodel porcentaje de enfermedades no transmisibles comoporcentaje del total de defunciones y un incrementosustancial de la tasa de morbilidad por enfermedadescrónicas (Liu et al. 1998). La experiencia china puedeayudar a responder a una pregunta de gran importan-cia para otras economías en desarrollo y transición: lareforma y el crecimiento económico ¿mejoran necesa-riamente el estado de salud del conjunto de la pobla-ción? (Hsiao y Liu 1996).

Cada vez son más los que temen que las estadísticasreferidas al conjunto de la población enmascaren desi-gualdades significativas del estado de salud de subpo-blaciones diferenciadas según la localización geográ-fica, el género y el nivel de desarrollo socioeconómico.


Cuadro 1 Indicadores socioeconómicos y de salud en China, añosseleccionados, 1980–1995

Indicador 1980 1985 1990 1995

Ingreso

PIB (yuan, miles de millones) 443 700 893 1.636

Ingreso urbano per cápita (yuan) 430 535 668 1.093

Ingreso rural per cápita (yuan) 187 311 330 443

Salud

Esperanza de vida al nacer (años) 68 69 70 71a

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 41 40 38 35b

Muertes por enfermedades infecciosas

(por 100.000 habitantes) 3,07 0,97 0,80 0,62

Incidencia de enfermedades infecciosas

(por 100.000 habitantes) 2.080 875 292 176

Médicos (por 1.000 habitantes) 1 1 2 2

Camas hospitalarias (por 1.000 habitantes) 2 2 2 2

a. Calculado a partir de datos de la Encuesta sobre una Muestra Nacional de la Mortalidad por Cáncer de 1993.b. Calculado a partir de los datos de Huang y Liu 1995.Fuente: Ministry of Health 1998; Huang y Liu 1995.

China

Población total (millones de habitantes), 1997 1.244,2Índice de desarrollo humano, 1999 0,701Rango del índice de desarrollo humano, 1999 98Tasa de mortalidad (por 1.000 nacidos vivos), 1997 38PIB real per cápita (PPA* dólares), 1997 3.130Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995 —

— No disponibleFuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)*PPA: paridad del poder adquisitivo.

Por ejemplo, en 1994 la tasa de mortalidad materna dela provincia costera de Zhejiang fue de 23,74 por100.000, mientras que en la provincia interior de Qing-hai fue de 215,37 por 100.000 (Huang y Liu 1995).Los datos de 1988 indican que la mortalidad por to-das las causas importantes de los residentes de las zo-nas rurales fue de 10% a 100% mayor, por grupos es-pecíficos de edad, que la de los residentes de las zonasurbanas (Ministry of Health 1988). La TMI era tam-bién considerablemente superior en las zonas rurales,en comparación con las urbanas, y algunos datos indi-can que esta diferencia aumentó durante la transicióneconómica (Huang y Liu 1995; Wang 1996). Inclusoentre las comunidades rurales se observan variacionessustanciales de la TMI, desde 29,3 hasta 72 por 1.000nacidos vivos en 1990 (Ministry of Health 1994). Unestudio reciente de los 30 distritos chinos más pobresdemostró que la TMI media había aumentado de alre-dedor de 50 por 1.000 nacidos vivos a finales del de-cenio de 1970 a 72 por 1.000 a finales de la décadasiguiente (Liu et al. 1996). Las estadísticas sobre nu-trición muestran asimismo un deterioro relativo del es-tado de salud de las poblaciones rurales. Las encues-tas efectuadas en nueve provincias en 1987 y 1992mostraron que el porcentaje de niños con retraso delcrecimiento había experimentado un aumento real enlas zonas rurales (World Bank 1992). Además, en unode los estudios más completos realizados hasta la fe-cha, Shen et al. (1996) observaron que los datos sobreel crecimiento de los niños chinos (medido como esta-tura para la edad) indicaban desigualdades crecientesentre las zonas rurales y urbanas, a pesar de la mejo-ría global del conjunto. Como reflejo de estas tenden-cias de la salud infantil, la esperanza de vida de las zo-nas rurales es menor que la de las poblaciones urbanaspara todos los grupos de edad. Aún más inquietante esel dato que sugiere un aumento progresivo de las dife-rencias entre las zonas rurales y urbanas con respectoa la esperanza de vida por grupos de edad y género enel período transcurrido entre 1981 y 1994 (Huang yLiu 1995).

Estas estadísticas descriptivas revelan que las desi-gualdades de salud entre los distintos grupos de po-blación podrían constituir un problema grave y cre-ciente en China, y justifican el interés de investigadoresy políticos. La consideración fundamental que guía laadopción del enfoque de la equidad en este estudio decaso, es precisamente su importancia política. Los tra-bajos que consideran las dimensiones de las desigual-dades socioeconómicas relacionadas con situacionespara las que no hay otras opciones políticas realistaspueden no generar ninguna atención ni acción política.

Por ejemplo, aunque cada vez se publiquen más estu-dios sobre la fuerte correlación existente entre la desi-gualdad de los ingresos y la salud de la comunidad (Wil-kinson 1992, 1996), no se formulan políticas (o seproponen políticas inviables) para reducir esa desi-gualdad. De hecho, una de las motivaciones que sub-yacen en el movimiento de los antiguos estados socia-listas hacia la economía de mercado es la creencia deque el aumento de las desigualdades de ingreso es unincentivo necesario y una consecuencia natural del de-sarrollo económico. Dada nuestra preocupación por laimportancia política, en este estudio se considerarán lasdos dimensiones más importantes de la equidad en ma-teria de salud en China: las desigualdades de salud en-tre los géneros y las desigualdades de salud entre lasregiones.

En China, la equidad entre los géneros es un aspectopolítico importante al que han prestado atención lossucesivos gobiernos desde la fundación de la RepúblicaPopular China en 1949. De hecho, China se enorgu-llece de sus logros en cuanto a la equidad entre los gé-neros en lo que concierne a la participación laboral, laeducación y la atención sanitaria. Por ejemplo, se rea-lizan esfuerzos concertados para promocionar a la mu-jer a posiciones importantes en el gobierno. La inten-ción de la política específica de instrucción de lastrabajadoras de la salud para que desempeñen sus ta-reas en el nivel sanitario básico de las aldeas radica enpotenciar la participación de la mano de obra femeninaen el sector de la salud y aumentar los índices de uti-lización de la asistencia sanitaria por parte de las mu-jeres (Programa de las Naciones Unidas para el Desa-rrollo 1997). Sin embargo, es necesario contrapesarestas positivas acciones políticas con un sistema de des-cendencia por línea paterna persistente que da más va-lor al nacimiento de hijos varones, discriminando a lasmujeres. Además, la política de “un solo niño por fa-milia” puede haber exacerbado esta marcada preferen-cia por los hijos varones. Este legado histórico obligaa plantear una cuestión: ¿favorecieron las reformas eco-nómicas una mayor desigualdad entre los géneros? Sifue así, ello nos indicaría que las actuales políticas ten-dientes a promover la igualdad entre los géneros soninsuficientes.

El segundo aspecto importante de este capítulo con-cierne a las tendencias de las desigualdades de saludinterregionales a partir del inicio de las reformas.Cuando China abrió sus puertas al mundo exterior, lasregiones costeras se vieron ante la posibilidad de apro-vechar las oportunidades derivadas de su proximidada los mercados mundiales, con acceso a una mejor in-fraestructura y a una fuerza de trabajo más calificada.

China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición 85

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Niñas acarreando agua. Aldea de la minoría “Wa”, Cangyan, provincia de Yunnan, sudoeste de la China, 1995.Fuente: Rhodri Jones/Panos

Se beneficiaron de las mayores autonomía y base im-positiva derivadas de la descentralización del sistemafiscal y de las políticas del Gobierno central destinadasa estimular la inversión extranjera. La consecuencia fuela desigualdad interprovincial. Según un cálculo delBanco Mundial (1997a), la desigualdad interprovincialfue responsable de la cuarta parte de la desigualdad to-tal de ingresos en 1995 y justifica la tercera parte delincremento observado desde 1985. En este contexto,¿existe un patrón similar de desigualdades interregio-nales de salud? En este capítulo se exploran las ten-dencias recientes de las desigualdades de salud entreregiones y géneros, prestando un interés especial al im-pacto de la transición económica y a la identificaciónde políticas que puedan rectificar las desigualdadesconsideradas inaceptables.

Luego de la descripción de los métodos y los datos,se presentan los principales resultados en relación conlas desigualdades de salud entre géneros y regiones.Creemos que no solo la magnitud de las desigualdadesen salud tiene interés académico y político, sino quetambién lo merecen los determinantes de estas. Se uti-liza un análisis de regresión para estudiar los posiblesdeterminantes de la salud de la población, usando losdatos procedentes de 62 distritos representativos de lapoblación rural china de 800 millones de habitantes.El capítulo concluye con un resumen de los resultadosmás importantes, de las posibles implicaciones políti-cas y de los aspectos sobre los que ha de versar la in-vestigación futura.

Datos, métodos y medidas

Este estudio se basa en amplios datos sobre salud yasistencia sanitaria en China, como los encontrados enel censo de 1981 y 1990. Sin embargo, descansa sobretodo en la Encuesta de los Servicios Nacionales de Sa-lud de 1993 (Ministry of Health 1994). Utilizando undiseño de muestra estratificada en múltiples estadios,esta encuesta se llevó a cabo en una muestra nacionalrepresentativa de 90 ciudades y distritos. En cada ciu-dad y distritos elegidos, se entrevistaron con deteni-miento unas 600 familias. A través de estas entrevistasfamiliares, más de 200.000 personas proporcionaroninformación sobre su estado autodeclarado de salud,su atención sanitaria y su nivel socioeconómico. La En-cuesta de los Servicios Nacionales de Salud de 1993también proporcionó información sobre distintas ca-racterísticas de la zona, como el tamaño de la pobla-ción y su composición rural/urbana, lo que facilitó elanálisis interregional.

Medición de la desigualdad de los génerosen materia de salud

La desigualdad entre los géneros se midió en relacióncon tres cuestiones importantes. La primera fue: ¿go-zan las mujeres chinas de un nivel “adecuado” de ven-taja femenina en cuanto a la esperanza de vida? Parainvestigar este aspecto, se comparó la ventaja femeninachina en cuanto a esperanza de vida (diferencia entrelas esperanzas de vida femenina y masculina) con la delJapón. Las diferencias entre la zona rural y urbana dela ventaja femenina se identifican mediante la compa-ración de la ventaja femenina rural de China con la ur-bana del mismo país, usando esta última como refe-rencia para medir el “déficit”.

La segunda cuestión se refiere al problema de la “de-saparición de mujeres” (Sen 1990). Este fenómeno seasocia a las prácticas que favorecen la supervivencia delos niños sobre la de las niñas, como la interrupción de los embarazos cuando se alcanza el número desea-do de hijos varones, el aborto o el infanticidio selec-tivo relacionado con el sexo, y el abandono de las ni-ñas durante la primera infancia. Cuando el tratamientode ambos sexos es relativamente igual, nacen alrede-dor de 105–106 niños por cada 100 niñas para com-pensar la mayor vulnerabilidad biológica masculina(Hull 1990; Johansson y Nygren 1991; Zeng et al.1993). Comparando las diferencias entre los sexos dela tasa de mortalidad de los varones y niñas menoresde 5 años de edad en los países desarrollados con lastablas vitales del modelo occidental y cotejando la ra-zón de sexo registrada al nacimiento con una razón“normal” de 106, puede calcularse el número total de“niñas desaparecidas”, es decir, la cifra del exceso de muertes entre 0 y 4 años y el número del exceso deabortos (Anand y Sen 1995).

La tercera cuestión que planteamos es: ¿qué proble-mas de salud concretos (distintos de los relacionadoscon la reproducción) afectan a las mujeres con mayorfrecuencia que a los varones? Para responderla, se com-pararon las tasas de prevalencia de lesiones autodecla-radas por varones y mujeres, las psicosis registradas enla Encuesta Nacional de Salud de 1993 y la incidenciade suicidios.

Medición de las desigualdades sanitariasentre las regiones

Para examinar las desigualdades interregionales delestado de salud se obtuvieron los índices de morbili-dad y mortalidad. A partir de la Encuesta de SaludFamiliar de 1993 se elaboraron cuatro indicadores de


morbilidad. La “tasa de morbilidad bisemanal” se basaen una pregunta: ¿Sufrió usted una enfermedad o unalesión en las dos últimas semanas? La respuesta a estapregunta indica el estado de salud autopercibido. Las“enfermedades crónicas” se basan en la pregunta si-guiente: ¿Sufrió usted alguna enfermedad crónica diag-nosticada por un profesional de la salud en los últimosseis meses? En este caso, se pide un diagnóstico clí-nico, lo que significa que la “manifestación” de las en-fermedades crónicas recogidas en nuestros datos estácondicionada por el hecho de que el paciente haya efec-tuado una consulta médica. Las “limitaciones de la sa-lud” se reflejan en la respuesta a la pregunta: ¿Sufrióusted alguna limitación funcional provocada por unaenfermedad o lesión en los últimos seis meses? Cuandola respuesta es afirmativa, se le pide a la persona queespecifique el tipo de limitaciones sufridas (presenta-das mediante un listado de elección múltiple con sieteopciones que oscilan desde las dificultades para cami-nar hasta el control de la micción). Por último, se pre-gunta a cada miembro de la familia si sufrió una dis-capacidad, empleando para ello la definición legal chinadel término (Ministry of Health 1994).

Para hacer la clasificación socioeconómica de las re-giones se utilizaron las mediciones de ingresos según laszonas. Este esquema formó parte de la trama de mues-treo para la encuesta de 1993. Teniendo en cuenta so-bre todo el ingreso per cápita de cada región, se agru-paron en siete áreas 2.400 ciudades y distritos de China.La muestra urbana se dividió en ciudades grandes, ciu-dades medias y ciudades pequeñas, mientras que los dis-tritos rurales se clasificaron, de acuerdo con el nivel desalud, en “Distrito 1”, que corresponde al de mayor ri-queza, y “Distrito 4”, formado por las zonas más pobres.

Medición de las desigualdadessocioeconómicas en relación con la salud

Para expresar la magnitud de las desigualdades sanita-rias por grupo de ingreso se utilizaron varios indica-dores resumidos. Las personas fueron ordenadas segúnsus niveles de ingreso de acuerdo con los datos de laEncuesta de los Servicios Nacionales de Salud de 1993,y divididas en deciles de ingreso. Así, se obtuvieron lossiguientes indicadores de desigualdad de salud entregrupos de ingreso: 1) la diferencia de tasa (entre el másbajo y el más alto de los deciles de ingreso); 2) la ra-zón de tasa (entre los deciles de menor y mayor in-greso), y 3) el riesgo atribuible poblacional, que es lareducción de las tasas de morbilidad global que ocu-rriría en el caso hipotético de que todas las personastuvieran la tasa del grupo del decil de ingreso más alto

(Kunst y Mackenbach 1994). Un índice de concentra-ción de las enfermedades “Cill” (Wagstaff et al. 1991)proporciona un resumen de la distribución de la saluda lo largo de la totalidad del espectro socioeconómico.El “Cill” oscila entre –1 (cuando solo se enferman laspersonas más desfavorecidas) y +1 (cuando solo seenferman las personas menos desfavorecidas), adop-tando el valor cero cuando la morbilidad es igual entodos los individuos, con independencia de su posiciónsocioeconómica.

Desarrollo de un modelo ecológico del nivelde salud por distrito

En este estudio se investigó la importancia relativa delos distintos factores asociados a las desigualdades de sa-lud interregionales mediante un análisis ecológico de 62distritos de China (véase el Cuadro 5). Aunque la se-lección de una unidad ecológica de análisis supone mu-chos riesgos e inexactitudes (Norcliffe 1982; Jerret et al.1998; Wilkinson 1996; Fiscella y Franks 1997), se optópor el distrito porque es una unidad política y geográ-fica relativamente autónoma y con una importancia cre-ciente en el contexto de reformas económicas basadasen la descentralización (Programa de las Naciones Uni-das para el Desarrollo 1997). En esta unidad geográficaes probable que existan fuertes lazos sociales, culturalesy económicos. La población de los distritos es variable,con una media de alrededor de 400.000 habitantes.

Para explicar la variación de la esperanza de vida alnacer y de la TMI entre los distintos distritos, se in-cluyó un grupo de variables independientes, según elmodelo propuesto por Evans y Stoddart (1994). Conarreglo a este modelo, los determinantes de la salud sedividen en dos grupos principales interrelacionados: en-torno socioeconómico y entorno biofísico (véase el Re-cuadro 1). A su vez, estas dos categorías amplias con-dicionan la respuesta conductual y biológica de lapersona a los estímulos externos. Dentro de esta anchatrama, se procuró seleccionar las variables que pudie-ran servir como sustitutos de las causas sociales fun-damentales (Link y Phelan 1996), tales como la desi-gualdad de ingresos (Wilkinson 1996) y la calidadambiental (Patrick y Wickizer 1995). También se in-corporaron variables para controlar las diferencias de laforma de vida, la asistencia sanitaria y el suministro deagua entre los distritos. Los datos relativos a la tasa de analfabetismo y a dos variables dependientes, la es-peranza de vida y la TMI, proceden del censo de 1990.Las variables independientes restantes se extrajeron delconjunto de datos de la Encuesta de los Servicios Na-cionales de Salud de 1993.


Resultados

Desigualdad de género en relación con la salud

Como muestra la Figura 1, la esperanza de vida de lasmujeres chinas fue mayor que la de los varones a lolargo del período 1972–1992 y la diferencia parece ha-berse mantenido constante a lo largo del tiempo. Estorefleja un mejoramiento gradual y paralelo en la espe-ranza de vida al nacer de aproximadamente cinco añospara ambos sexos. Aunque al parecer estas tendenciascoinciden con los patrones y expectativas mundiales dela ventaja de las mujeres sobre los varones en cuantoa la esperanza de vida, si se utiliza al Japón como puntode referencia para la comparación puede observarseque el progreso de la esperanza de vida femenina deChina no es tan espectacular. En comparación con elJapón, el déficit de esperanza de vida es mayor en lasmujeres que en los varones. En relación con la dife-rencia mujer/varón de la esperanza de vida del Japón,las mujeres chinas están experimentando ganancias me-nores comparadas con los varones. Volviendo a la de-sagregación por residencia urbana frente a rural, la ven-taja femenina de longevidad fue mucho menor en laszonas rurales tanto en 1981 como en 1991 (Figura 2).De hecho, la separación urbana-rural de la ventaja fe-

menina está creciendo. En otras palabras, las mujereschinas de las zonas rurales no gozan del mismo nivelde ventaja de la esperanza de vida en relación con losvarones que sus contrapartes urbanas.

A diferencia de lo observado en las tendencias de laesperanza de vida, la TMI durante el período1972–1992 indica una desventaja inicial de supervi-vencia en los varones, que fue disminuyendo hasta me-diados del decenio de 1980 para pasar a convertirse enventaja de supervivencia de estos en comparación conlas mujeres (véase la Figura 1). Conviene destacar que,desde su cifra más baja en 1982, se está produciendoun aumento constante de la tasa de mortalidad en lasmujeres. Sin embargo, estos datos no reflejan el fenó-meno crecientemente documentado del aborto selectivosegún el sexo (Mason 1995; Das Gupta y Li 1997). DasGupta (1998) calculó que por cada 1.000 niñas naci-das en China, entre 61 y 94 se “pierden” durante la in-fancia, como lo demuestra la razón de sexo marcada-mente sesgada al nacimiento. La Encuesta de Muestrade Población Nacional de 1994 reveló una razón desexo de 116,3 varones por 100 mujeres, valor muchomayor al del cociente biológicamente previsible al na-cimiento de 106 varones por 100 mujeres.

Además de la desigualdad de supervivencia infan-til entre los géneros, comienzan a conocerse datos


RECUADRO 1: VARIABLES UTILIZADAS EN EL MODELO ECOLÓGICO

el coeficiente de Gini, sobradamente conocido. Las familiasde cada distrito se ordenaron según su ingreso per cápita(ajustado al tamaño de la familia) para calcular los coefi-cientes de Gini por distrito.

Variables de saneamiento y asistencia sanitariaEs obvio que las condiciones de saneamiento son importantespara la salud de la población, por lo que se ha incluido laproporción de la población del distrito con acceso al agua co-rriente. La disponibilidad de asistencia sanitaria se representóa partir del número de médicos por 1.000 habitantes y la faltade acceso a la atención sanitaria se valoró mediante el por-centaje de aldeas sin puesto sanitario como variable sustituta(porcentaje de aldeas sin atención primaria de salud). La co-bertura sanitaria de los grupos especiales de la población semidió por la proporción de niños menores de 6 años inscri-tos en los programas infantiles de asistencia sanitaria por pagoanticipado, que contemplan reconocimientos físicos periódi-cos con el fin de vigilar el crecimiento y prestar servicios devacunación. La aportación de recursos sanitarios reales se de-terminó a partir del gasto total per cápita destinado a la asis-tencia sanitaria. (Véanse los resultados en el Cuadro 5.)

Variables geográficas y demográficasLas características geográficas pertenecen al entorno bioló-gico y físico de una comunidad. Dada la asociación entre laszonas montañosas remotas y los graves problemas de pobrezay mala salud (Liu et al. 1998), en el análisis de regresión seincluyó una variable dicotómica (región montañosa), que ad-quiere el valor de 1 cuando el distrito estudiado pertenece auna región montañosa.

Como las variables dependientes no fueron normalizadassegún la edad, se usaron dos variables de control, el porcen-taje total de población de edad inferior a 15 años y el por-centaje de mayores de 60 años.

Variables socioeconómicasEl PIB per cápita se incluye como medida del estado econó-mico global del distrito. Aunque casi todos los distritos ru-rales se dedican a la agricultura, algunos tienen una base eco-nómica industrial mensurable. El porcentaje de poblacióndedicada por completo a la agricultura capta esta diferencia.Los niveles educativos se representaron por la tasa de anal-fabetismo. Las variables referentes a la forma de vida consi-deradas fueron el consumo de tabaco y de alcohol en los adul-tos. Las desigualdades de ingreso se representaron mediante

Según las distribuciones por género observadas enotras partes del mundo, los varones se hallan más ex-puestos a determinadas causas de mala salud, talescomo las lesiones e intoxicaciones, mientras que paraotras afecciones, como la psicosis, las mujeres parecencorrer mayor riesgo (Figura 3). En contraste, mientrasque en la mayor parte de los países las tasas de suici-dio de los varones son considerablemente más altas quelas de las mujeres, en China se observa la situación


Figura 3 Prevalencia de algunos estados de salud según el sexo, China, 1993

Por 1.000 habitantes

Fuente: Ministry of Health 1994.

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Varones

Mujeres

PsicosisLesiones o intoxicaciones

referentes a las comparaciones de resultados sanitariosno mortales. Preocupa, sobre todo, la tasa de discapa-cidad notablemente alta de las niñas de 0 a 4 años. Latasa de morbilidad femenina tiende a ser mayor que lamasculina en todos los grupos de edad, salvo en los ni-ños menores de 10 años. En casi todas las regiones es-tudiadas, y sobre todo en las zonas rurales, la morbili-dad de las niñas de 0 a 9 años es menor que la de losniños de la misma edad.

Figura 1 Esperanza de vida y tasa de mortalidad infantil según el sexo en China, años seleccionados, 1972–1992

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos)

Esperanza de vida (años)

Fuente: Huang y Liu 1995.

0

10

20

30

40

50

60

70

80Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

0

10

20

30

40

50

60

70

80

19921987198219771972

Esperanza de vida

Mortalidad infantil

Figura 2 Ventaja femenina de esperanza de vida, en la China urbana y rural, 1981 y 1991

Años

Fuente: Huang y Liu 1995.

0

1

2

3

4

5

Urbana

Rural

19911981

inversa. Así, en 1989 las muertes por suicidio fueron30% más altas en las mujeres que en los varones (véaseel Cuadro 2).

Desigualdades de salud entre las regiones

Como muestra el Cuadro 3, la esperanza de vida y laTMI reflejan un claro gradiente socioeconómico. Porejemplo, así como en las ciudades grandes con ingre-sos promedio más altos gozan de la mayor esperanzade vida (74,5 años), esta tasa no supera los 64,5 añosen los distritos más pobres (Distrito 4 rural). De igualforma, al pasar de las ciudades grandes a las pequeñasy a las regiones rurales con menores ingresos, se ob-serva un aumento neto de la TMI y de la mortalidadpor enfermedades infecciosas.

En el Cuadro 3 se incluyen también las tasas de mor-bilidad normalizadas según la edad. Para la prevalen-cia de “discapacidad” se observa un gradiente socio-económico similar al de las estadísticas de mortalidad,mientras que otros indicadores de morbilidad, como la“tasa de morbilidad bisemanal”, las “enfermedades cró-nicas” y las “limitaciones de la salud”, no siguen elmismo patrón. De hecho, parece que los residentes delas grandes ciudades declararon más enfermedades cró-nicas y limitaciones físicas que los habitantes de las ciu-dades pequeñas y de las regiones rurales.

Desigualdades socioeconómicas en salud

El Cuadro 4 presenta las tasas de morbilidad normali-zadas según la edad, el decil de ingresos (decil menor

frente al mayor), los índices simples de desigualdadesde salud (razón de tasa, diferencia de tasa y riesgo atri-buible poblacional), así como el índice de concentra-ción de enfermedad (Cill) de cada uno de los cuatro in-dicadores sanitarios. Como la fuente de ingresos y elpoder adquisitivo relativo son muy distintos en las po-blaciones urbanas y rurales, sus valores se ordenaronpor separado y aquí solo se presentan las desigualda-des estadísticas de los grupos de población rural. Lascuatro medidas de morbilidad reflejan una distribuciónsocioeconómica desigual, es decir, con índices de con-centración de signo negativo, lo que indica una cargade morbilidad desproporcionadamente mayor en losgrupos de menores ingresos. El nivel de desigualdadsocioeconómica es menor para la “morbilidad bisema-nal” y mayor para la “discapacidad”. Al comparar losíndices de concentración de enfermedad de las pobla-ciones urbanas y rurales, se observa que su valor esconstantemente mayor en estas últimas.

Determinantes del nivel de salud de los distritos

En el Cuadro 5 se resumen los resultados de regresiónde las variables ecológicas asociadas con la variaciónen la esperanza de vida y la mortalidad infantil. El pri-mero de ellos justifica alrededor de 35% de la varianzade la esperanza de vida en 1990. Solo dos variables,PIB per cápita y médicos por 1.000 habitantes, mues-tran una relación positiva significativa con la esperanzade vida. En contraste, el modelo de la TMI explica unporcentaje mucho mayor de la varianza en la TMI. Son


Cuadro 2 Tasa de suicidios según el sexo en economías seleccionadas,varios años (por 100.000 habitantes)

Economía Año Total Varones Mujeres Razón de tasa

Hungría 1990 38,2 61,4 18,8 3,3

Sri Lanka 1986 33,2 46,9 18,9 2,5

URSS 1990 21,1 34,4 9,1 3,8

China 1989 17,1 14,7 19,6 0,8

Japón 1991 16,1 20,6 11,8 1,7

Australia 1988 13,3 21,0 5,6 3,8

Singapur 1990 13,1 14,7 11,5 1,3

Hong Kong 1989 10,5 11,8 9,1 1,3

India 1988 8,1 9,1 6,9 1,3

República de Corea 1987 7,9 11,5 4,4 2,6

Tailandia 1985 5,8 7,1 4,5 1,6

México 1990 2,3 3,9 0,7 5,6

Fuente: Desjarlai et al. 1994.


Cuadro 3 Indicadores socioeconómicos y de salud en ciudades según su tamaño y en distritos rurales según su nivel deingreso, China, 1993

Urbanaa Rurala____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Indicador Ciudad grande Ciudad media Ciudad pequeña Distrito 1 Distrito 2 Distrito 3 Distrito 4

PIB per cápita (yuan) 5.002 4.070 3.040 2.523 1.305 939 664

Ingreso per cápita (yuan) 2.291 1.947 1.158 927 677 561 441

Población empleada en la

agricultura (porcentaje) n.a. n.a. n.a. 81,0 89,0 91,5 95,2

Tasa de analfabetismo y

semianalfabetismo (porcentaje) 9,6 14,8 14,2 26,4 26,8 28,1 50,7

Esperanza de vida (años) 74,5 71,3 70,0 71,0 69,0 68,3 64,5

Tasa de mortalidad infantil

(por 1.000 nacidos vivos) 15,8 17,1 30,1 29,3 34,5 44,2 71,8

Tasa de morbilidad bisemanal

(por 1.000)b

Mujeres 12,6 12,8 9,2 9,1 9,9 9,0 9,7

Varones 12,8 12,4 9,9 8,9 10,4 9,9 9,0

Prevalencia de enfermedades crónicas

(por 1.000)b

Mujeres 13,5 13,8 13,2 7,7 7,6 8,8 10,6

Varones 13,6 13,3 13,2 7,5 7,9 8,7 11,3

Prevalencia de limitaciones de salud

(por 1.000)b 11,1 11,8 8,50 8,1 9,6 10,3 12,1

Prevalencia de discapacidad

(por 1.000)b

Mujeres 6,4 7,5 8,5 10,6 10,8 11,5 12,5

Varones 6,3 7,6 9,5 9,9 10,3 12,3 12,4

n.a. No aplicable.a. Se hizo una distribución en siete grupos de las 2.400 ciudades de China, basada fundamentalmente en el ingreso per cápita y de la forma siguiente: las ciudades grandes, mediasy pequeñas representan los grupos de zonas urbanas; los distritos 1 (más rico) a 4 (más pobre) representan los grupos de distritos rurales.b. Edad normalizada: Σρ i (mi)/Σρ i (Mi) donde mi es la tasa de morbilidad regional específica del grupo de edad i; Mi es la tasa de morbilidad de la población correspondiente algrupo de edad i, y ρ i es el número de personas encuestadas del grupo de edad i.Fuente: Ministry of Health1994.

Cuadro 4 Resumen estadístico de las desigualdades socioeconómicas de salud en China, 1993

Tasa por 1.000 habitantes_______________________________ Riesgo atribuible Índice de

Decil inferior Decil superior Razón Diferencia poblacional concentración

Indicadora de ingreso de ingreso de tasas de tasas (porcentaje) de enfermedad

Morbilidad de dos semanas 14,54 11,77 1,24 2,78 8,00 –0,03

Enfermedad crónica 14,89 11,05 1,35 3,84 1,00 –0,05

Limitaciones de salud 5,01 2,19 2,29 2,82 25,00 –0,12

Discapacidad 4,59 1,53 3,00 3,06 32,00 –0,18

a. Cálculos normalizados para la edad.Fuente: Ministry of Health 1994.

cuatro las variables que ejercen un efecto significativosobre la TMI. Aunque existe una correlación negativaentre el PIB per cápita y la TMI, el coeficiente no essignificativo desde un punto de vista estadístico. Por elcontrario, sí hay una asociación significativa entre lacreciente desigualdad de ingreso y el aumento de la TMI.Además de la desigualdad económica, se observó unafuerte relación entre mayores niveles de analfabetismoy TMI más alta.

Cuando se aplicaron las variables de estilo de vida yasistencia sanitaria, se encontraron diferencias signifi-cativas entre los modelos de esperanza de vida y TMI.Salvo por el número de médicos por 1.000 habitantes,no se detectó ninguna relación significativa entre estasvariables y la esperanza de vida, pero sí se halló unaasociación significativa con la TMI. Un aumento de10% en el número de fumadores como porcentaje dela población adulta se asoció con un incremento de 13muertes infantiles por 1.000 nacidos vivos. Como era

de esperar, existió una relación entre el aumento delporcentaje de niños que recibieron asistencia sanitariagracias a los programas de pago anticipado y el des-censo de la TMI.

Discusión

Mediciones y aspectos metodológicosComo se expone en otro lugar de este volumen (véaseel Capítulo 5) y se ilustra en este capítulo, la magnitudde las desigualdades de salud depende en gran medidadel tipo de medición de la morbilidad utilizada. Porejemplo, en China, los residentes de las zonas urbanasson más propensos a comunicar sus enfermedades quelos de las zonas rurales (Ministry of Health 1994), loque obliga a interpretar con precaución las desigual-dades interregionales de morbilidad, ya que podríanreflejar diferencias de la percepción de la salud, de


Cuadro 5 Coeficientes obtenidos en el análisis de regresión de la esperanzade vida y la tasa de mortalidad infantil según distritos, China, 1993

Tasa de

Esperanza mortalidad

Variable explicativa de vidaa infantila

Intercepción 0,0001 0,0001

Región montañosa –0,2163 0,0055

Porcentaje de la población empleada en la agricultura –0,0729 0,0967

PIB per cápita 0,4160** –0,1143

Coeficiente de Gini –0,0776 0,3867**

Porcentaje de población con edad igual o inferior a 15 años 0,2299 0,0624

Porcentaje de población con edad igual o superior a 60 años 0,1154 –0,0744

Tasa de analfabetismo –0,1633 0,3495**

Porcentaje de aldeas sin atención primaria de salud 0,0714 0,1336

Suministro de agua (acceso a agua canalizada potable) 0,1075 –0,1449

Gasto médico per cápita –0,1284 0,1113

Médicos por 1.000 habitantes 0,2708* –0,0029

Participación en programas de salud infantil por pago anticipado 0,1279 –0,3819**

Consumo habitual de tabaco –0,0864 0,2741*

Consumo habitual de alcohol –0,0797 –0,0833

Número de observaciones 62 62

Probabilidad F 0,0010 0,0001

R2 ajustado 0,3473 0,5202

* Significativo en el 0,5%.** Significativo en el 0,1%. Nota: los coeficientes demuestran la relación entre la variable explicativa y la esperanza de vida.a. Cálculo normalizado.Fuente: cálculos de los autores a partir de datos del Ministerio de Salud 1994.

acceso a la asistencia sanitaria o de poblaciones en di-ferentes estadios de transición epidemiológica, en lu-gar de verdaderas desigualdades del estado de salud(Liu et al. 1998). Las comparaciones internacionalesson igualmente sensibles a las mediciones utilizadaspara valorar los resultados finales. Dependiendo del ín-dice utilizado, los índices de desigualdad de salud enChina podrían resultar favorables o desfavorables encomparación con los de otros países de la Organiza-ción de Cooperación y Desarrollo Económicos (vanDoorslaer y Wagstaff 1997).

Se recomienda igual precaución al interpretar los re-sultados de los modelos de regresión de las variacionesen la esperanza de vida y en la mortalidad infantil en-tre los distritos. Utilizando el mismo grupo de varia-bles independientes, los modelos seleccionan variablesdistintas como correlaciones significativas de las dosmedidas de resultados finales de salud. Hay que tenercuidado al generalizar los resultados de estas investi-gaciones sobre los determinantes de “desigualdad desalud”, porque el impacto relativo de los factores eco-nómicos frente a los de asistencia sanitaria varían se-gún el resultado de salud utilizado. La esperanza devida al nacer refleja las probabilidades de superviven-cia del conjunto de la población, mientras que la TMI,incluso utilizada como “barómetro social”, mide la pro-babilidad de supervivencia de un solo grupo de edad:los lactantes. Nuestros resultados implican que la asis-tencia sanitaria puede no desempeñar un papel impor-tante como estratificadora del estado general de saludde la población tal como lo reflejan los resultados dela esperanza de vida. Sin embargo, el acceso a la aten-ción puede ser un estratificador clave para la supervi-vencia de determinados grupos de población vulnera-bles, como son los lactantes.

Consecuencias políticas

Esta exploración inicial de la experiencia sanitaria chinadurante la reforma económica sacó a la luz la cuestiónmás general de si la reforma económica mejora el es-tado sanitario de todos los habitantes del país (Hsiaoy Liu 1996). Las pruebas de una creciente estratifica-ción geográfica y por géneros de la salud en el contextode las reformas indican muy claramente que, aunquela salud sigue mejorando en China, esta mejoría no haalcanzado a todos sus ciudadanos. El costo prohibitivode la asistencia sanitaria en las zonas rurales amenazacon incrementar aún más las desigualdades entre laspoblaciones rural y urbana.

Una encuesta nacional demostró que el porcentajede pacientes no tratados en los distritos pobres es ma-

yor que en los distritos ricos. En minuciosos estudiosde caso de tres distritos rurales pobres se comprobóque 41% de los pacientes no buscaron asistencia mé-dica debido a problemas económicos. Como los estu-dios políticos indican que es el precio y no la escasezde servicios lo que impide el acceso de la población ru-ral pobre a una asistencia sanitaria adecuada, la crea-ción de cooperativas rurales de asistencia sanitaria enforma de fondos sanitarios comunitarios y mejor ad-ministración de los fármacos debería ser una prioridadde creciente importancia (Gu 1999). A este respecto,el próximo plan quinquenal gubernamental, en el quese abordan las desigualdades regionales, parece opor-tuno y podría ser mejor si incluyera un objetivo de sa-lud además de otras dimensiones del estado socioeco-nómico, como la educación.

Desigualdad entre los géneros en relación con la salud

En cuanto a la desigualdad entre los géneros, nuestrosresultados revelan la ventaja prevista de supervivenciafemenina en lo que se refiere a la esperanza de vida yen comparación con los varones. Los datos indican tam-bién que a partir del inicio de las reformas económi-cas, se produjeron incrementos modestos de la espe-ranza de vida tanto de las mujeres como de los varones.Sin embargo, estos progresos son menores de lo quepodría esperarse si se compararan con los niveles sa-nitarios de países con un desarrollo económico similar.Según las estadísticas del Banco Mundial (1994), laventaja femenina en cuanto a la esperanza de vida enlos países de ingresos medios es de unos seis años,mientras que en China es de solo tres años. Aunqueparece que la ventaja de la esperanza de vida de lasmujeres con relación a los varones se incrementa pocoa poco, este dato refleja más una desaceleración del au-mento de la longevidad masculina que el progreso dela supervivencia femenina según las normas interna-cionales. Además, otro motivo de preocupación es lavelocidad más lenta del aumento de la longevidad enlas zonas rurales, lo que está creando una separacióncreciente entre la ventaja en cuanto a la esperanza devida de la mujer urbana con respecto a la rural.

Al contrario de lo que sucede con las tendencias enla esperanza de vida, el mejoramiento global de la TMIes más pronunciado en los niños que en las niñas: enotras palabras, durante el desarrollo de las reformaseconómicas, la TMI masculina pasó de una posición in-ferior a otra superior en relación con la femenina. Aun-que la recolección de estos datos podría sufrir un sesgode sexo, su calidad experimenta una mejoría continua


desde finales de los años 1980, cuando se establecie-ron en China lugares de monitorización para la vigi-lancia de la salud maternoinfantil. El análisis de regre-sión de 62 distritos indica que los factores asociados ala mejoría de la TMI son una mayor igualdad en los in-gresos, más planes de alfabetización y mejor acceso alos programas de asistencia sanitaria por pago antici-pado dirigidos a los niños. Aunque para conocer si es-tas correlaciones son específicas de sexo sería necesa-rio un nuevo análisis, podríamos pensar que es másprobable que los beneficios de la asistencia sanitariagratuita alcancen a los niños que a las niñas. Por otraparte, como las reformas exacerban las desigualdadesde ingreso, también podría argumentarse que el im-pacto negativo es mayor en las vidas de las niñas queen las de los niños.

Este deterioro de la TMI femenina es muy compati-ble con los indicios de que la discriminación social con-tra las mujeres y el fenómeno de las “niñas desapare-cidas” persisten, por no decir que aumentan (DasGupta 1998). La preferencia por los hijos varones seatribuye a la demanda de varones fuertes para el tra-bajo agrario y para el sostén de los ancianos (Xie 1997),así como al imperativo de asegurar la continuidad dellinaje familiar según el principio de descendencia porlínea paterna. La existencia de tasas de discapacidadinsólitamente altas en las niñas chinas y la inversión delas tasas de suicidio entre los géneros son asimismo he-chos que respaldan el compromiso de la salud de lamujer china. Es muy probable que el trastorno econó-mico asociado a la reforma, junto con la política de “unhijo por familia” (introducida a finales del decenio de1970), hayan acentuado el problema de las niñas de-saparecidas y, en términos más generales, las secuelasde mala salud derivadas de la desventaja femenina (Ren1995).

Desigualdades de salud entre las regiones

En relación con las desigualdades de salud interregio-nales, nuestras conclusiones coinciden con otras ob-servaciones, según las cuales la salud es mejor en laszonas urbanas que en las rurales (Shen et al. 1996).Los resultados señalan también un fuerte gradiente so-cioeconómico, de región rural pobre a región urbanarica, en diversos resultados finales de salud. Aunqueno puede asegurarse que exista una relación directa en-tre estas desigualdades y las reformas económicas, pa-rece que las zonas geográficas más próximas a los mo-tores de la reforma económica gozan de mejoresresultados sanitarios. Respalda este argumento el aná-lisis de los determinantes de la esperanza de vida y de

la TMI efectuado en los distritos (véase el Cuadro 5).Los resultados de regresión indican que los factores queguardan más correlación con una mejor salud son unPIB más alto en el distrito, la igualdad de ingresos, elnúmero de médicos, la alfabetización y los programassanitarios de pago anticipado. Es indudable que las re-formas económicas acentúan la concentración relativade la actividad económica, los servicios sociales y laeducación de la población, contribuyendo así a gene-rar mayor estratificación de las oportunidades sanita-rias entre las zonas urbanas y la periferia rural.

Vigilancia de las desigualdades de salud

Nuestros resultados, aunque provisionales, indican quela vigilancia de las diferencias de género en cuanto a lasalud, y en especial en los lactantes y niños, es un pri-mer paso necesario para conocer los problemas del sui-cidio femenino y la desaparición de niñas y solucionar-los. De igual forma, la rectificación de las vastasdesigualdades regionales depende de la capacidad decontrolar el estado de salud y las desigualdades sanita-rias a intervalos regulares. Aunque la primera encuestanacional china de servicios sanitarios realizada en 1993fue un paso en la dirección correcta, este estudio indicóque una información más exacta sobre la supervivenciaen los períodos neonatal y posneonatal y sobre la saludmental ayudaría a conocer mejor las desigualdades en-tre los géneros. De manera más general, si estas en-cuestas han de ser la base del control de las desigual-dades sanitarias, deberán reflejar las prioridades uobjetivos relacionados con la salud y utilizar indicado-res fiables para medir las desigualdades en este campo.A este respecto, el trabajo aquí presentado podría ayu-dar a iniciar el proceso, pues expone por primera vezmediciones de las desigualdades de salud, entre ellas eldéficit de equidad y los índices de concentración, quepueden ser utilizadas como referencias con las que com-parar los cambios que se produzcan en el tiempo.

Sin embargo, este estudio no solo pretende ofrecerreferencias, sino también abrir algunos caminos nue-vos para explorar la forma de reducir las diferencias delos resultados finales de salud entre las regiones o dis-tritos y entre los géneros. En primer lugar, los factoresdeterminantes de la mayor mortalidad infantil en losdistritos, como son el analfabetismo, la falta de accesoa los servicios sanitarios y el tabaquismo paterno, noson nuevos. El desafío consiste en desarrollar inter-venciones que lleguen a estas poblaciones y que ver-daderamente potencien la equidad. Quizá más formi-dable sea el aspecto del sesgo cultural ligado al géneroy que se expresa en la desaparición de niñas y en las


anómalas tasas de suicidio de la población femenina.El cambio del estado de la mujer en la sociedad y ladefensa del valor de las hijas en relación con los hijosson tareas a largo plazo. En tanto que las reformas pa-rezcan acentuar estas tendencias a la desigualdad, almenos en el nivel macro, una articulación más clara deestos y otros objetivos de equidad proporcionarán lalegitimación necesaria de lo que indudablemente seráun viaje largo hacia la equidad de la salud entre los gé-neros en China.

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C A P Í T U L O

8

Escena de un documental sobre la campañade educación para la salud realizada en elJapón hacia 1920.Fuente: Video Pack Japan

99

Análisis histórico: el progreso social y sanitario en el siglo XX

Las desigualdades e inequidades en salud del Japón de-ben evaluarse y comprenderse en el contexto del prin-cipio cultural japonés del yokonarabi, “llevar el mismopaso que el vecino”. Este enfoque orientado hacia el“resultado final” contrasta con el concepto de “igual-dad de oportunidades” que caracteriza al igualitarismoestadounidense (Fukatsu y Nagata 1998). Aunque seignora la forma en que esta ética se desarrolló en el Ja-pón, sí se sabe que esta actitud existía ya antes de laseras Edo y Tokugawa (1603–1867). Algunos estudio-sos sugieren que la ética igualitaria orientada hacia elresultado se hallaba profundamente inmersa en la so-ciedad agraria basada en el cultivo del arroz (Nakane1967) y formaba parte también del período Meiji, enel que se crearon los cimientos del Estado japonés mo-derno, con una visión a largo plazo que subrayaba laimportancia del desarrollo y el bienestar humanos a tra-vés de las campañas de higiene pública, la provisión deeducación universal y el respaldo del sistema patriar-cal (Miyaji y Lock 1994). En 1946, la nueva Constitu-ción del país consagró estos principios en su Artículo25, Párrafo 2, según el cual “en todos los aspectos dela vida, el Estado destinará sus esfuerzos a la promo-ción y extensión del bienestar social y la seguridad dela salud pública”. Pese a la rápida urbanización y a latransformación económica que tuvieron lugar en losaños posteriores a la Segunda Guerra Mundial, este

En resumen, el principio que rige la educación de las muje-res se basa en formarlas para el ryosai kenbo [buenas espo-sas y madres prudentes] [...] [Los] cimientos de nuestrafuerza y prosperidad nacional dependen de la educación. Loscimientos de la educación dependen de la educación de lasmujeres. La estabilidad de la nación depende de la educa-ción de las mujeres.

Mori Arinori, circa 1900 (Matsui 1996)

Como país que goza de una de las esperanzas devida más altas y de las tasas de mortalidad másbajas del mundo, el Japón atrae una atención

considerable. Estos espectaculares resultados de saludson tanto más extraordinarios por cuanto se consi-guieron en un plazo de tiempo relativamente breve(véanse el Cuadro 1 y la Figura 1). Aunque los logrosde salud alcanzados a lo largo del último siglo son dig-nos de alabanza, los factores que explican el impresio-nante progreso en salud de los japoneses no se cono-cen por completo (Jannetta 1987; Johansson 1987;Marmot y Smith 1989). Además, la atención prestadaa la gran mejoría de los indicadores de salud promediopueden haber ocultado los aspectos de desigualdad sa-nitaria del país. Este capítulo tiene dos objetivos prin-cipales: primero, examinar los antecedentes históricosa largo plazo de esta mejoría sin parangón de la saludde la población en su conjunto y, segundo, analizar lospatrones de las desigualdades pasadas, actuales y futu-ras de salud de la sociedad japonesa.

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad

ante la salud

TOSHIHIKO HASEGAWA

ethos cultural sigue vigente en el Japón de hoy. Sin em-bargo, en años recientes, la imagen igualitaria del paísse ha visto cuestionada por la aparición de distintassubculturas definidas por el género, la profesión y laeducación y estratificadas según sus grados de privile-gio económico y prestigio social (Sugimoto 1997).

En este capítulo consideraremos con mayor detalleel contexto social amplio, incluidas la educación y lasdesigualdades económicas y su relación con el progresode la salud en cuatro períodos históricos distintos deeste último siglo: antes de 1920, 1920–1940,1950–1970 y 1970–2000 (Murayama et al. 2000). Enlos dos primeros decenios del siglo XX, la tasa de mor-

talidad infantil (TMI) del Japón oscilaba en torno a 150por 1.000 y alcanzó su valor máximo durante la epi-demia de gripe de 1918-1919, con alrededor de 180por 1.000 (Figura 2). A partir de 1920, la TMI del Ja-pón experimentó el descenso más rápido de todos lospaíses de la Organización de Cooperación y Desarro-llo Económicos (OCDE), particularmente entre losaños 1945 y 1970 (véase la Figura 2). En 1920, la mor-talidad infantil del Japón era la más alta de este con-junto de países, pero en 1995 había descendido ya a laposición más baja (véase el Cuadro 1). Hacia fines delsiglo XX (1995), la tasa de mortalidad infantil japo-nesa se mantenía en 4,26 por 1.000.

1890–1920

El período 1890–1920, aunque cargaba con el pro-blema de la calidad de los datos, puede caracterizarsepor la persistencia de tasas de mortalidad infantil ele-vadas, que alcanzaron su máximo valor en torno a1920, coincidiendo con la pandemia de gripe (véase laFigura 2). Se ha sugerido que estas cifras medias ocul-tarían la existencia de tendencias divergentes. En laszonas urbanas muy industrializadas, caracterizadas porla escasa seguridad laboral y las deficientes condicio-nes de la vivienda, hubo un aumento significativo dela mortalidad infantil, mientras que en las zonas agrí-colas rurales se produjo una modesta mejoría. Este pe-ríodo marca el único momento del siglo XX en que lamortalidad infantil de las zonas rurales fue menor quela de las zonas urbanas.

Hasta el decenio de 1870, la asistencia a la escuelaprimaria era escasa y reflejaba un importante sesgo de género, con una relación entre varones y mujeres de1:4. A mediados de ese decenio se creó la primera es-cuela destinada a la formación de maestras. En 1879,mediante un decreto que defendía la descentralizaciónescolar, se promovió una educación femenina basadaen la premisa del ryosai kenbo, “una buena esposa yuna madre prudente”, como requisito indispensable


Japón

Población total (millones de habitantes), 1997 126,0

Índice de desarrollo humano, 1999 0,924

Rango del índice de desarrollo humano, 1999 4


(por 1.000 nacidos vivos), 1997 4

PIB real per cápita (PPA dólares), 1997 24.070

Gasto público en salud, como

porcentaje del PIB, 1995 5,6

Fuente: PNUD, 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

Cuadro 1 Tasas de mortalidad infantil en paísesseleccionados de la OCDE, 1920 y 1995(por 1.000 nacidos vivos)

País 1920 1995

Japón 166 4

Estados Unidos 107 8

Inglaterra y Gales 97 6

Suecia 65 4

Fuente: Mitchell 1998a, 1998b, 1998c.

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud 101

Figura 1 Tendencias de la esperanza de vida al nacer en países seleccionados, 1963– 1995

Fuente: OECD 1999.

50

55

60

65

70

75

80

85

Estados Unidos

Reino Unido

Suecia

México

Japón

1995198819831978197319681963

50

55

60

65

70

75

80

85Estados Unidos

Reino Unido

Suecia

México

Japón

1995198819831978197319681963

MujeresAños

VaronesAños

Figura 2 Tendencias de la mortalidad infantil de países de la OCDE seleccionados, 1900-1996

Estados Unidos

Inglaterra y Gales

Suecia

Japón

Por 1.000 nacidos vivos

0

50

100

150

200

199619801960194019201900

Fuente: OECD 1999.

para lograr “una nación rica con soldados fuertes”(Ministry of Education 1972; National Institute of Edu-cation 1974). En los últimos años del decenio de 1890y primeros de 1900, distintas leyes establecieron la edu-cación primaria gratuita obligatoria, con mayor forma-ción y más empleo para las maestras. A medida que lastasas de asistencia escolar fueron alcanzando el 100%en estos primeros años de 1900, la diferencia entre gé-neros fue disminuyendo hasta alcanzar un valor 1:1,que se mantiene desde entonces (Figura 3). Podría afir-marse que los beneficios para la salud y para la fami-lia derivados de la educación de las madres se exten-dieron a toda la población japonesa cuando la primerageneración de jóvenes educadas alcanzó la edad deprocrear.

1920–1940

El segundo período analizado (1920–1940) se caracte-riza por el descenso constante de la elevada TMI, unprogreso sanitario que puede comprenderse mejor exa-minando un contexto social más amplio (véase la Fi-gura 2). En vísperas de la Primera Guerra Mundial yen los albores de un sistema capitalista marcado poruna creciente disparidad de ingresos, problemas de des-abastecimiento y disturbios por la subida del precio delarroz, surgió una nueva era social, conocida como la“Democracia Taisyo”. Florecieron los movimientos fe-ministas, socialistas y sindicales con importantes lo-gros, de los que no es el menor el sufragio universal.Feministas como Raicyo Hiratsuka y Kikue Yamakawallevaron a la palestra temas como la castidad, el abortoy la abolición de la prostitución legalizada. Tambiénapareció un movimiento favorable al control de la na-talidad inspirado en la visita que Margaret Sanger hizoal Japón en 1922 y con una coalición de amplia basede malthusianos y neomalthusianos, eugenistas y acti-vistas de los derechos de la mujer (Ishihara 1999).

Se produjo una ola de actividad encaminada a hacermás accesible la asistencia médica a los pobres, y en1926 se estableció un sistema de seguridad social (Shi-geki, 1986). Entre los movimientos médicos en defensade los pobres desarrollados en el decenio de 1920 sedestacan Jippi Shinryojyo (actividades clínicas a preciode costo), Musan Shinryojyo (movimiento médico delproletariado) y Syakai-Igaku Kenkyukai (sociedad parael estudio de la medicina social). Como respuesta a losdisturbios del arroz de 1918, el gobierno estableció en1920 el Instituto Nacional de Nutrición (Koseisyo Goj-yunenshi Hensyu Iinkai 1988); los municipios adopta-ron políticas encaminadas a mejorar la nutrición y a lolargo del decenio de 1920 crearon centros de salud


Figura 3 Tendencias de la tasa de escolarización según los sexos, Japón, 1880– 1997

Porcentaje de escolarización

Varones

Mujeres

Fuente: Ministerio de Educación 1880– 1997.

Escuela primaria, 1880– 1910

100

80

60

40

20

0


Varones

Mujeres

Escuela secundaria, 1910– 1946

100

80

60

40

20

0

1880 1890 1900 1910

1910 1920 1930 1940 1946


Varones

Mujeres

Bachillerato (equivalente), 1951– 1980

100

80

60

40

20

01951 1960 1970 1980


Varones

Mujeres

Universidad, 1964– 1997

100

80

60

40

20

01964 1970 1980 1990 1997

maternoinfantil (Mouri 1972). Entre 1900 y 1930, elnúmero de matronas formadas en la medicina modernaexperimentó un aumento continuo (Fujime 1998;Kondo 1998). En 1933, el proyecto Aiiku Kai, fundadopara promocionar la salud maternoinfantil, realizó en-cuestas básicas sobre mortalidad infantil para obtenerinformación destinada al diseño de políticas y puso enmarcha los programas Aiiku-son para la demostraciónde proyectos destinados a mejorar la salud infantil enlas aldeas (Mouri 1972).

Además de estos importantes cambios contextualesfavorables a la salud, existe también la probabilidad deque las inversiones anteriores en el acceso universal ala educación primaria comenzaran a dar dividendos sa-nitarios. El porcentaje de hijos de madres que habíanrecibido educación primaria progresó de manera cons-tante hacia 100% antes de la Segunda Guerra Mundial,con la consiguiente reducción de la mortalidad infantil.El hecho de que la escolarización femenina aumentaraen forma espectacular durante este período podría ser,por sí solo, un factor importante que explicaría el éxitoy la difusión de los movimientos sociales progresistas.La confluencia única de una cohorte de mujeres edu-cadas en una época de aumento del activismo y de laspolíticas encaminadas a incrementar el bienestar socialpuso firmes cimientos al rápido mejoramiento del es-tado de salud del conjunto de la población.

Sin embargo, conviene señalar que no todas las ten-dencias eran necesariamente favorables a la salud. Ladesigualdad de ingresos era muy alta, equivalente a laque existe en la actualidad en América Latina, y mos-traba una tendencia creciente que se mantuvo hasta laSegunda Guerra Mundial.

1950–1970

A pesar del espectacular progreso en la salud, la espe-ranza de vida del Japón siguió siendo una de las másbajas entre los países de la OCDE durante los años se-senta. Luego de la Segunda Guerra Mundial, el tercerperíodo revisado (1950–1970) se caracterizó por unareducción rápida y constante de la mortalidad infantil(véase la Figura 2). En ese período, el Ministerio de Sa-nidad y Bienestar desplegó una activa política de apoyoa las actividades de salud maternoinfantil por medio deuna red de centros sanitarios especializados en la pre-vención, y logró controlar las enfermedades infecciosasmediante actividades de salud pública. Conforme almandato constitucional, la equidad pasó a ser unobjetivo fundamental del sistema sanitario, y hacia1961 esto se tradujo en un seguro de salud universal yobligatorio.

El papel social según el género impuesto por el Es-tado (“buenas esposas y madres prudentes”) durante elperíodo Meiji se intensificó en la posguerra, cuando elrápido desarrollo económico se convirtió en el princi-pal objetivo de la nación (Miyaji y Lock 1994). Algu-nos autores argumentan que esta generalizada actitudhacia la mujer trajo consigo su subordinación y difi-cultó su avance profesional. Los críticos de las cargasimpuestas a la mujer señalan que la sociedad japonesaposterior a la guerra recreó a la mujer como madreorientada hacia la educación, como agente del bienes-tar y como trabajadora suplementaria (Matsui 1996).De hecho, dada la importancia de la posición social dela mujer en el progreso en materia de salud, algunosinvestigadores afirman que la baja mortalidad infantiljaponesa se debe en alguna medida a la posición su-bordinada de las mujeres en la sociedad. Sin embargo,esta paradoja puede no resultar tan sorprendente, dadala política ryosai kenbo según la cual la importanciasocial de la mujer japonesa puede ser relativamente es-casa, pero la importancia de la maternidad es muygrande.

Después de la guerra, las tasas de escolarización enla enseñanza secundaria aumentaron en forma espec-tacular y la concurrencia de las mujeres superó a la delos varones (desde menos de 50% en los niños y 40%en las niñas hasta alrededor de 95% en las niñas y 93%para los niños a finales de los años 1970; véase la Fi-gura 3). La universalización de la educación secunda-ria refleja el impulso logrado gracias a las inversionesanteriores en educación primaria y la promulgación dela Ley Fundamental de la Educación en 1947, que con-vertía en obligatoria la educación primaria y los pri-meros años de la secundaria. Esta ley nacional llevó auna disminución espectacular de los diferenciales en-tre las prefecturas en cuanto a la asistencia a los cen-tros educativos de enseñanza superior a la primaria. Eneste período, aun la matrícula femenina en los estable-cimientos secundarios y terciarios superó la de los va-rones (Figura 3). Sin embargo, la presencia de las mu-jeres en los centros de enseñanza universitaria eramenor que la de los varones, quizá como reflejo de lapersistencia de la ideología ryosai kenbo y del hechode que muchas abandonaran su educación una vez com-pletados los estudios terciarios para casarse.

En la posguerra, la economía japonesa atravesó porun período inicial de reestructuración, una reformaagraria orquestada por el ejército de los Estados Uni-dos que ocupaba Japón, una reparación de las infraes-tructuras y un proceso de democratización. Algunas deestas reformas, junto con el superávit de la oferta detrabajo, produjeron una expansión económica con


mejoría de las condiciones de vida. En la etapa inme-diatamente posbélica, las desigualdades de ingreso eranmuy bajas pues, al parecer, el período de reestructura-ción trajo consigo un efecto igualitario (una medida dela desigualdad de ingresos, el coeficiente de Gini, cayóa 0,3 inmediatamente después de la guerra) (Minami1994; 1996). Sin embargo, esta situación duró pocotiempo, ya que la rápida desaparición del superávit deoferta laboral y el aumento de los salarios de los tra-bajadores calificados provocó una nueva desigualdaden la distribución del ingreso.

1970–2000

En el cuarto período (1970–2000), el ritmo de descensode la mortalidad infantil se hizo considerablemente máslento, quizá porque se hallaba ya próximo a los límitesfisiológicos de la supervivencia infantil (véase la Figura2). Sin embargo, en el período de dos decenios hastalos años ochenta, la longevidad de los varones y las mu-jeres del Japón pasó a ser una de las más altas delmundo. Después de 1960, el ascenso de la esperanzade vida japonesa se debió fundamentalmente a la me-joría de la supervivencia de las personas de mayor edady, sobre todo, a una importante reducción de la morta-lidad por accidente cerebrovascular. En la mujer, la es-peranza de vida sigue siendo globalmente la más altadesde 1980 y se considera hoy la regla de oro mundialpara calcular la mortalidad prematura.

Este período corresponde al comienzo de la expan-sión de la economía japonesa, pues el PIB per cápitase elevó en forma casi exponencial durante los últimosaños del decenio de 1980. El motor de la economía fue,sobre todo, el crecimiento de los sectores tecnológicoy de servicios, con incremento de la cantidad y de losingresos de los trabajadores calificados. La diferencia-ción entre los trabajos calificados y no calificados pro-vocó un aumento de las desigualdades de ingresos quepersistió hasta la recesión actual. En los últimos 30años, los niveles japoneses de desigualdad de ingresoshan sido similares a los estadounidenses, muy superio-res a los del Canadá pero menores que los del Brasil,Tailandia o Sri Lanka. En el análisis transversal del coe-ficiente de Gini de países con datos comparables, el Ja-pón se sitúa en el grupo inferior, aunque ciertamenteno es el de coeficiente más bajo (véase la Figura 4).

Tendencias de la desigualdad sanitariaentre prefecturas

En un intento por conocer mejor si las ganancias de sa-lud de la población han ido acompañadas de una me-joría en la distribución de la salud, comenzaremos conun análisis geográfico. La distribución de la salud puedeevaluarse usando una unidad geográfica subnacional.En el Japón, la prefectura, como unidad administrativa,resultó ser una unidad de análisis útil y válida por


Figura 4 Tendencias de la desigualdad del ingreso en países seleccionados, 1960– 1992

Nota: el coeficiente de Gini es una medida del grado de desigualdad. Cuanto mayor sea su valor, mayor será la falta de igualdad.Fuente: Deininger y Squire 1996.

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Estados Unidos

Tailandia

Sri Lanka

Japón

Canadá

Brasil

1992198519801975197019651960

Coeficiente de Gini

diversas razones. En primer lugar, la prefectura es launidad que ejerce el poder administrativo directo enlos sectores económico, educativo y sanitario. En se-gundo lugar, la prefectura tiene una jurisdicción espe-cífica sobre los centros sanitarios, lugares donde se lle-van a cabo las actividades de atención sanitariapreventiva. Por último, las fronteras entre las prefec-turas no han cambiado desde la Restauración Meiji, loque permite efectuar análisis a largo plazo.

Los mapas de prefecturas correspondientes a los años1930, 1960 y 1990 reflejan una distribución geográficaequitativa de la espectacular mejoría de la mortalidadinfantil lograda a lo largo del siglo (véase la Figura 5).En 1930, la diferencia entre las tasas absolutas de lamejor y la peor de las prefecturas era de 100 muertesde lactantes por 1.000. En 1960, esta diferencia habíadisminuido a menos de 30 por 1.000 y en 1990 alcan-zaba menos de 3 por 1.000, con una disparidad entreáreas comparable a la de Gran Bretaña (Stationery Of-fice 1997). Los notables progresos tanto de la saludcomo de su distribución entre las prefecturas durantela segunda mitad del siglo se recogen en la Figura 6.Las bajas tasas de esperanza de vida previas a la Se-gunda Guerra Mundial se asociaban a una marcada de-sigualdad de la esperanza de vida media entre unas pre-fecturas y otras (coeficiente de Gini mayor de 0,3). Trasla guerra, la esperanza de vida experimentó un aumentoconstante y la disparidad entre prefecturas cayó a va-lores extraordinariamente bajos (coeficiente de Gini in-ferior a 0,05).

Para ampliar el análisis histórico se usaron los datosde las prefecturas a partir de 1930, con el fin de dise-ñar un modelo de correlación del estado de salud conintervalos de 10 años (véanse los Cuadros 2 y 3). Parael análisis de regresión del Cuadro 2 se usaron los da-tos de las prefecturas relativos a los niveles educativos,el PPB (producto prefectural bruto) per cápita (“eco-nomía”) y el número de matronas y médicos, a fin decomprobar los valores explicativos de estas variablesen cuanto a la predicción de las tasas de mortalidad in-fantil de las prefecturas. En el modelo no se incluye-ron las desigualdades de ingreso porque los valores delcoeficiente de Gini no llegan hasta 1930, primer dece-nio utilizado en este análisis de la mortalidad infantil.En las prefecturas, la mayor riqueza se asoció a tasasde mortalidad infantil más bajas en 1940, 1960 y 1970,mientras que en 1930, 1950, 1980 y 1990 no pareceexistir dicha asociación. En 1950 y 1980 se observó co-rrelación entre los niveles educativos más altos y unamenor mortalidad infantil. En ninguno de estos sietemomentos del tiempo se encontró correlación entre lacantidad de matronas o de médicos y la mortalidad


Figura 5 Tasas de mortalidad infantil en prefecturas del Japón, 1930, 1960 y 1990(por 1.000 nacidos vivos)

1930

180 o más [1]

160– 179 (3)

140– 159 (7)

120– 139 (17)

100– 119 (13)

80– 99 (5)

1960

40– 49 (6)

30– 39 (29)

20– 29 (11)

1990

< 10 (47)

Nota: las cifras entre paréntesis indican el número de prefecturas con la tasa de mortalidad infantil correspondiente. El aumento del número de prefecturas entre 1960 y 1990 refleja variaciones de las fronteras.Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón.

infantil. Por tanto, en este modelo, la asociación de losfactores del “sector sanitario” con la tasa de mortali-dad infantil en una prefectura es menor que la relaciónentre dicha tasa y factores sociales más amplios, comola educación y el PPB per cápita.

Se llevó a cabo un análisis prefectural parecido uti-lizando una medida de la salud del adulto, la esperanzade vida a los 40 años (véase el Cuadro 3). Para estemodelo, solo pudieron reunirse los datos del períodocomprendido entre 1965 y 1990, con intervalos decinco años. A las variables económicas, de recursos sa-nitarios y educativas empleadas con anterioridad seañadieron otras, como la desigualdad económica (Giniprefectural), el número de médicos per cápita, el acceso

al agua, la posesión de un aparato de televisión y latemperatura media. En los varones, cuanto más prós-pera fue la prefectura de residencia, mayor fue tambiénla esperanza de vida en 1970 y 1980. Por el contrario,la mayor desigualdad de ingresos en cada prefectura seasoció a una menor esperanza de vida en 1970, 1985y 1990. El acceso a la televisión se asoció a una mayoresperanza de vida de los varones adultos en 1965 y1975, mientras que en 1965 y 1970 la temperatura máselevada se asoció con mayor esperanza de vida. Encuanto a las mujeres, las mayores desigualdades de in-greso se asociaron a menores tasas de esperanza de vidaa los 40 años en 1965, pero no en los restantes añosconsiderados. Conviene señalar que no se verificó


Figura 6 Tendencias de la esperanza de vida al nacer y de la desigualdad de la esperanza de vida entre prefecturas, Japón, 1884– 1995

Nota: un coeficiente de Gini igual a 0 indica una igualdad perfecta; un coeficiente de Gini igual a 1 indica una desigualdad perfecta.Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón.

Esperanza de vida (años) Coeficiente de Gini de la esperanza de vida

0

20

40

60

80

100

1995199019801970196019501940193019201910190018901884

Esperanza de vida masculina

Esperanza de vida femenina

Gini masculino

Gini femenino

0

0,1

0,2

0,3

0,4

Cuadro 2 Coeficientes de correlación parcial obtenidos mediante unanálisis de regresión escalonado de las tasas de mortalidad infantil deprefecturas del Japón, años seleccionados, 1930-– 1990

Variable explicativa 1940 1950 1960 1970 1980

Nivel de educación – 0,462** – 0,448**

Economía – 0,406** – 0,647*** – 0,745***

Número de comadronas

Número de médicos

R2 ajustado 0,146 0,195 0,405 0,545 0,183

Nota: los coeficientes muestran la relación existente entre la variable explicativa y la esperanza de vida. No semuestran los resultados correspondientes a 1930 o 1990 porque las variables no fueron significativas.** Significativo en el nivel de 1%.*** Significativo en el nivel de 0,1%.Fuente: cálculos de los autores.

asociación alguna entre la educación y la esperanza devida de los varones en ninguno de los años estudiados,mientras que en las mujeres se halló una asociación po-sitiva entre educación y longevidad adulta en todos losaños, salvo 1965. También parece haber existido unafuerte correlación entre la proporción de residentes dela prefectura con televisor y la longevidad femenina entodos los años, salvo 1965, mientras que, para los va-rones, esto solo sucedió en los primeros años.

No parece existir correlación alguna entre el númerode médicos y matronas y la esperanza de vida a los 40años de varones y mujeres en ninguno de los años in-vestigados. Hasta 1970, la causa más importante demuerte de los adultos japoneses era el accidente cere-brovascular. Dada la asociación entre el clima más tem-plado y la enfermedad cerebrovascular, pensamos quelas condiciones de vida de las zonas más frías podríanhaberse asociado a mayor mortalidad por esta causa(Igarashi y Murao 1978). Hasta los años setenta, laconstrucción de las casas japonesas era muy deficiente,por lo que es probable que en invierno se produjerancambios bruscos de temperatura, sobre todo en losdistritos del norte (distritos Tohoku y Hokkaido). Por tanto, existe una fuerte relación inversa entre la

temperatura y las tasas de mortalidad anteriores a losaños setenta. Pero las condiciones de vida mejoraron alo largo de ese decenio, construyéndose casas mejor ais-ladas y provistas de calefacción, lo que quizás expliquela desaparición de la asociación entre temperatura ymortalidad.

Por tanto, los resultados de regresión muestran es-cenarios claramente distintos para los varones y las mu-jeres. En los primeros, el bienestar económico (tantoabsoluto como en términos de desigualdad de ingreso)se asoció a una mayor esperanza de vida en los adul-tos entre 1970 y 1980. En las segundas, por el contra-rio, las variables que tuvieron mayor efecto en el au-mento de la longevidad fueron el acceso a la televisióny a la educación.

Distribución de la mortalidad según la ocupación en el Japón

Además del análisis geográfico de la distribución de lasalud, en este estudio se consideró también la distri-bución de los resultados finales sanitarios según los gru-pos ocupacionales. El análisis de las disparidades


Cuadro 3 Coeficientes de correlación parcial obtenidos mediante un análisis de regresión escalonado de la esperanzade vida a los 40 años según el sexo en prefecturas del Japón, años seleccionados, 1965-1990

Variable dependiente Variable explicativa 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Esperanza de vida PIB per cápita 0,497*** 0,390** 0,497 – 0,240

masculina a los 40 años Número de médicos y comadronas

Nivel de educación

Desigualdad de ingresos – 0,240* – 0,366* – 0,344*

Tasa de difusión de aparatos de televisióna 0,277* 0,298*

Temperatura media 0,562*** 0,289**

R2 ajustado 0,335 0,422 0,068 0,133 0,114 0,098

Esperanza de vida PIB per cápita

femenina a los 40 años Número de médicos y comadronas

Nivel de educación 0,314* 0,358** 0,316* 0,349** 0,446**

Desigualdad de ingresos – 0,276*

Tasa de difusión de aparatos de televisióna 0,282* 0,495*** 0,446** 0,400** 0,380**

Temperatura media 0,645*** 0,398**

R2 ajustado 0,39 0,419 0,33 0,287 0,266 0,369*

Significativo en el nivel de 5%.** Significativo en el nivel de 1%.*** Significativo en el nivel de 0,1%.Nota: los coeficientes muestran la relación existente entre la variable explicativa y la esperanza de vida.a. Mide la propiedad familiar de aparatos de televisión.Fuente: cálculos de los autores.

sanitarias entre prefecturas muestra signos de una rá-pida disminución de las diferencias sanitarias tanto enla mortalidad infantil como en la longevidad. Sin em-bargo, para investigar a fondo la existencia de desi-gualdades sanitarias en el Japón, es necesario llevar acabo un análisis ocupacional. Existe abundante litera-tura sobre la naturaleza de los puestos de trabajo en elpaís, pero la investigación sobre gradientes ocupacio-nales específicos de salud es mínima. En un estudiocomparativo efectuado en 1980 (Kagamimori et al.1998) se observó que los gradientes de las tasas nor-malizadas de mortalidad entre profesiones eran másbruscos en el Japón que en Gran Bretaña. En dicho es-tudio se documentó asimismo que, al igual que en otrospaíses, en el Japón existe una asociación negativa en-tre la mortalidad ocupacional por todas las causas y lacalificación profesional, de modo que las calificacionesmás bajas, como las de los trabajadores de los servi-cios y los trabajadores manuales, se asocian a tasas demortalidad más altas. La existencia de estratificaciónlaboral difumina aún más la imagen del Japón como so-ciedad igualitaria. Además, cada vez hay más informa-ción sobre el estrés laboral psicosocial y sus efectos ad-versos para la salud en el Japón, información queresalta, entre otras cosas, un mayor interés por el es-trés laboral de la mujer (Kawakami y Haratani 1999).Las pruebas de la estratificación ocupacional desdibu-jan la imagen del Japón como sociedad igualitaria.

En esta sección se examinan algunos resultados ob-tenidos mediante un análisis más amplio de gradientes

ocupacionales en la mortalidad (Hasegawa y Miyao1998). El análisis ocupacional se efectuó usando lasJinkou Doutai Touke (Estadísticas Vitales del Japón),que cubren la totalidad de la población. En el períodocomprendido entre 1960 y 1990 parecen haber surgidodiferencias significativas entre los perfiles de mortali-dad específicos por edades de los distintos grupos ocu-pacionales masculinos. En paralelo con la reducciónglobal de la mortalidad, se produjo una disminuciónsimilar en todos los grupos ocupacionales masculinos(véase la Figura 7). Una inspección más detallada delas tendencias ocupacionales de los varones revela quelos descensos no fueron tan rápidos en determinadosgrupos. Las diferencias de mortalidad entre directivos,profesionales y técnicos, oficinistas y vendedores dis-minuyeron considerablemente a lo largo del período de25 años investigado. Sin embargo, los avances fueronmenores en el sector servicios y en la agricultura, lapesca y el ámbito forestal, en comparación con los de-más grupos ocupacionales; de hecho, en términos re-lativos, la separación entre los grupos de trabajadoresagrícolas y de servicios y los demás grupos fue mayoren 1990 que en 1960. Un análisis de las causas demuerte de estos dos grupos (de servicios y agrícolas),en comparación con la población general, revela unriesgo mayor para todas las causas importantes demuerte (Hasegawa y Miyao 1998).

En el corto período de tiempo del que existen datosdisponibles, 1980 a 1990 (véase la Figura 8), las ten-dencias ocupacionales normalizadas según la edad de


Figura 7 Tendencias de las tasas de mortalidad normalizadas según la edad de los varones de 20– 59 años de edad según ocupación, Japón, 1960– 1990

Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón; análisis de los autores.

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Servicios

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las mujeres muestran grandes diferencias. Como seríade esperar, las tasas de mortalidad femenina fueron sus-tancialmente inferiores a las masculinas. Al igual quelos varones, parece que el riesgo de mortalidad fue no-tablemente mayor entre las trabajadoras agrícolas tantoen 1980 como en 1990. Al contrario de lo sucedido enlos varones, las menores tasas de mortalidad parecencorresponder a las mujeres oficinistas, en las que sonincluso más bajas que en el grupo de profesionales ytécnicas. Otro resultado interesante (preliminar debidoa las escasas cifras con que se cuenta) sugiere que lasmujeres que ocupan puestos gerenciales exhiben lasmayores tasas de mortalidad entre todos los grupos ocu-pacionales femeninos.

Discusión

El análisis cualitativo de cuatro períodos históricos re-vela un fuerte compromiso social con el acceso uni-versal a la educación y con la igualdad entre los géne-ros en lo que se refiere a la escolarización, así comomovimientos precursores hacia la socialización de la sa-lud pública. En la primera fase de construcción de Ja-pón como Estado moderno, los grandes intereses de laspolíticas del sector social fueron la educación primariay la provisión de recursos humanos para los serviciossanitarios, tales como médicos y matronas. En vísperasde la Segunda Guerra Mundial, el centro de atención

se desvió hacia el desarrollo económico. Aunque se ins-tauraron políticas sociales y económicas con fines muydistintos (tales como el imperialismo o la industriali-zación), parece que la combinación causal y la se-cuencia de estas políticas condujo al país al logro deresultados sanitarios extraordinariamente favorables.Es seguro que las inversiones realizadas a principios desiglo en educación, nutrición y salud pública (espe-cialmente centradas en la mujer) permitieron al país al-canzar un estado de salud de la población sin par ypueden haber proporcionado la energía necesaria parael espectacular crecimiento económico japonés. Sinembargo, las tendencias en las inequidades sociales ensalud son menos concluyentes.

A lo largo de este siglo, las diferencias entre prefec-turas en cuanto a las unidades de mayor y menor mor-talidad infantil disminuyeron desde 100 a 3 por 1.000.Una ventaja evidente de hacer el análisis según este tipo de unidades geográficas es su uso eventual comopunto de introducción de políticas. Sin embargo, esmuy probable que otras divisiones administrativas ogeográficas más pequeñas pudieran revelar mayoresvariaciones del estado de salud; una unidad de análisismás pequeña podría ser más sensible a las poblacionesmenos favorecidas, como las minorías étnicas o los tra-bajadores poco calificados, e identificar disparidadesmás amplias de salud (véase el capítulo 19).

Aunque las desigualdades sanitarias entre las pre-fecturas parecen modestas, los análisis de regresión delos distintos decenios revelan fuertes asociaciones condiferenciales socioeconómicos. Existe una estrecha aso-ciación entre el producto prefectural bruto (PPB) percápita y los niveles educativos primario y secundario,por un lado, y los diferenciales de la mortalidad infan-til, por otro. En cuanto a los adultos, el grado de edu-cación y la propiedad familiar de aparatos de televisiónparecen guardar una fuerte correlación con la longevi-dad femenina, en tanto que en el caso de los varones,la mayor longevidad a los 40 años se asocia a un ma-yor PPB per cápita y a una menor desigualdad en ladistribución del ingreso en cada prefectura. Estos re-sultados concuerdan con los de la literatura sobre de-sigualdades sociales de salud más general (Wilkinson1996) y sugieren que la estratificación social del Japóntiene ciertas consecuencias para la salud y que las de-sigualdades sociales entre las prefecturas explican lasvariaciones de los logros sanitarios.

También son de señalar los distintos patrones de gé-nero en relación con las diferencias geográficas de laesperanza de vida a los 40 años. Parece que la super-vivencia de los varones está vinculada con mayor fuerzaa los niveles de ingreso de las prefecturas y a la distri-


Figura 8 Tendencias de las tasas de mortalidad normalizadas según la edad de las mujeres de 20 a 59 años de edad según ocupación, Japón, 1980– 1990

Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón; análisis de los autores.


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Oficinistas

Profesionales y técnicas

ServiciosVentas

Agricultura, silvicultura y pesca

199019851980

bución de dichos ingresos, mientras que el mayor ni-vel de educación y la posesión de un aparato de tele-visión se correlacionan mejor con las tasas de supervi-vencia femeninas. Estos resultados respaldan la idea deque existen determinantes de desigualdad sanitaria es-pecíficos de género. Además, es posible que haya unaespecificidad temporal y de los resultados finales de sa-lud asociada a los determinantes de la desigualdad ensalud, dada la forma en que los estratificadores de es-tos resultados cambian a lo largo del tiempo y difierenen función del resultado medido, sea este la TMI o laesperanza de vida a los 40 años.

Una conclusión notable en este análisis es que la edu-cación primaria de la mujer proporcionó grandes y du-raderos dividendos sanitarios. La cohorte de mujeres

nacidas alrededor de 1890, primeras beneficiarias de laeducación primaria universal, tuvo influencia directaen la reducción de la tasa de mortalidad infantil veri-ficada en el decenio de 1920. Esta cohorte educada po-dría relacionarse también con el aumento de esperanzade vida que se produjo en los años sesenta y setenta,como revela la fuerte asociación entre la educación dela mujer y la esperanza de vida adulta observada. Elcrecimiento económico pudo potenciar este efecto,pero la educación parece haber sido la base de esas me-joras sanitarias. Una clara implicación política es quela potenciación de la educación primaria de la mujeres una prioridad fundamental si se quiere mejorar lasalud. Los detractores podrían hacer alguna salvedad aesta recomendación, señalando que, aunque la política


Escena de un documental sobre la campaña de educación para la salud realizada en el Japón hacia 1920.Fuente: Video Pack Japan

de “buenas esposas y madres prudentes” puede habersido beneficiosa para la salud de las mujeres y los ni-ños, no ocurrió lo mismo en otros aspectos del bie-nestar femenino (Matsui 1996).

Mientras que el análisis de salud según las prefectu-ras refleja pequeñas desigualdades geográficas, el aná-lisis ocupacional reveló una historia bien distinta. Sedescubrieron amplias diferencias de salud para los va-rones entre los grupos ocupacionales, con una morta-lidad más elevada en los estratos más bajos. Aunquelas tendencias globales del gradiente ocupacional mas-culino sugieren una disminución de las desigualdadesa lo largo del tiempo, las tasas de mortalidad de losagricultores y de los trabajadores de los servicios si-guen quedando inaceptablemente rezagadas. En cuantoa las mujeres, las que trabajan en la agricultura sufrenuna desventaja similar en relación con otros gruposocupacionales. Sin embargo, resulta un tanto sorpren-dente que las tasas de mortalidad de las profesionalessean tan altas como las del sector servicios y más altasque las de los oficinistas. Otros análisis, sin embargo,sugieren que las tasas de mortalidad de estos últimospueden ser artificialmente bajas, dada su mayor pro-babilidad de quedar fuera del mercado formal de tra-bajo una vez que se enferman (Hasegawa y Miyao1998). Aunque las tasas de los oficinistas estén subes-timadas, los resultados relativos a tasas de mortalidadmás altas entre las mujeres que ocupan puestos geren-ciales sugieren que para las japonesas, el gradiente ocu-pacional clásico encontrado entre los varones de esepaís así como entre los varones y mujeres de otros paí-ses, puede no captar en forma adecuada la naturalezacompleja de las desventajas y discriminación de las mu-jeres en la fuerza de trabajo. Una hipótesis es que aun-que se las clasifique bajo la misma categoría ocupa-cional, en la práctica sus trabajos podrían ser bastantediferentes que los de los hombres. En otros términos,las normas de género “asignan” a los hombres ciertostipos de trabajos gerenciales, profesionales o indus-triales, y a las mujeres, otros. O bien esta conclusiónpodría reflejar la presión de la discriminación existenteen los lugares de trabajo, o las tensiones derivadas deasumir en forma simultánea responsabilidades domés-ticas y profesionales. Indudablemente, se necesita mu-cha más información sobre la naturaleza del trabajo se-gún ocupación y género para hacer afirmaciones sobreel nivel y magnitud de la inequidad ocupacional en sa-lud de las mujeres japonesas.

El análisis ocupacional sugiere que una estratifica-ción significativa a lo largo de un eje, como, por ejem-plo, la ocupación, podría coexistir con una gran equi-dad en otra dimensión de la esfera social, como el

acceso a la educación primaria y a la asistencia sanita-ria. Aunque la educación y la asistencia sanitaria sonuniversales y prevalece una ética social igualitaria, laestratificación en salud según la ocupación sigue siendomuy pronunciada en el Japón.

El compromiso duradero con el igualitarismo es labase de los grandes avances logrados en el campo de lasalud y de la sorprendente igualdad relativa de la dis-tribución de la salud. Sin embargo, esta ética igualita-ria podría estar siendo aplicada “selectivamente” a de-terminados grupos de población cuidadosamentecircunscritos, quedando así excluidas las minorías étni-cas o incluso las mujeres. Por ejemplo, en los gruposétnicos minoritarios, sobre todo entre los varones, lamortalidad supera a la tasa global normalizada según laedad. Así, la tasa de mortalidad de los varones corea-nos residentes en el Japón es 1,7 veces superior a la delvarón japonés medio. Esta desigualdad exige un estu-dio más profundo. Los cambios demográficos, por ejem-plo el rápido crecimiento de la población anciana, su-ponen un reto para el campo de la equidad, tal comola asignación intergeneracional de recursos y la distri-bución de la carga de la atención según los géneros. Esprobable que en el futuro surjan tendencias desconcer-tantes, como un aumento de la tasa de suicidios en losvarones y otras pautas de conducta social relacionadascon el tabaco, la dieta y el alcohol, que estratifiquen losresultados finales de salud (Cockerham et al. 2000).

En resumen, la investigación sobre los últimos dece-nios cuestiona la “ausencia de clases” de la sociedadjaponesa y apunta hacia la existencia de gradientes ocu-pacionales, claras delimitaciones entre clases trabaja-doras y medias, sesgos en contra de las minorías étni-cas y discriminación de género (Schultz 1995; Brinton1989). Un compromiso social con la equidad es lau-dable y supone claros beneficios para el conjunto de lapoblación, pero las pruebas aquí presentadas reiteranel hecho de que los sistemas social o sanitario puedenseguir generando desigualdades, ante las que la socie-dad debe permanecer vigilante.

Pese a la existencia demostrada de gradientes socia-les en relación con la longevidad, los logros globales delJapón en cuanto a los resultados finales sanitarios sonnotables. Afirmamos que los progresos del país en lon-gevidad, sin parangón en el mundo, se produjeron, apesar de la importante desigualdad en los ingresos, gra-cias al logro inicial de la igualdad en la educación pri-maria femenina. Por tanto, el papel de la educaciónprimaria femenina, en los comienzos del desarrollo deuna nación, sería la lección más importante que lasdemás naciones pueden aprender de la experienciajaponesa.


Agradecimiento

Queremos expresar nuestra gratitud a la Dra. Fabienne Peter, delHarvard Center for Population and Development, y al Dr. MichaelMarmot, Department of Epidemiology and Public Health UniversityCollege de Londres, por sus comentarios informativos, que se reflejanen diversas partes de este estudio. El estudio fue financiado por la Fun-dación Rockefeller, en el marco de la Iniciativa Mundial para la Equi-dad en Salud. Este informe se basa en los resultados de un estudiocolaborativo de los miembros del equipo, cuyos nombres se presen-tan en la lista siguiente, con la filiación que tenían en el momentoen que el estudio se completó (1999).

Investigador principal: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, Na-tional Institute of Health Services Management (NIHSM);Secretariado General: Kunichika Matsumoto, doctorandode la Universidad Waseda; Asesor Editorial: IndermohanS. Narula, MBBS, MPH, MTropMed (Liverpool)

Estudios conceptuales: Equidad, igualdad y cultura japonesa:Nobuko Fukatsu, Doctorando de la Universidad de Tokio;Yu Nagata, Doctorando de la Universidad Jochi; Transi-ción sanitaria: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, NationalInstitute of Health Services Management; Nobuko Mura-yama, MSc, PhD, National Institute of Health Services Ma-nagement; Hisayoshi Kondo, MD, candidato de la Facul-tad de Medicina Nippon; Koya Tabata, BS, Graduado delInstituto de Tecnología de Tokio

Estudio comparativo transversal: Ocupación: Yoko Hori, MS,Doctorando, Departamento de Salud Pública, Facultad deMedicina, Universidad Nagoya; Tomoyuki Watanabe, MS,Doctorando, Departamento de Salud Pública, Facultad deMedicina Nippon, Universidad Nagoya; Junichi Mase, PhD,Facultad de Ciencias Matemáticas, Universidad Nagoya; Ma-saru Miyao, MD, PhD, Graduado, Facultad de Ciencias Ma-temáticas, Universidad Nagoya; Toshihiko Hasegawa, MD,MPH, National Institute of Health Services Management. Et-nicidad: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Instituteof Health Services Management; Akiko Ishihara, BA, can-didado a la maestría, Universidad Kyoto; Región: MasahideKondo, MD, MS, Doctorando, Escuela de Higiene y Medi-cina Tropical de Londres; Toshihiko Hasegawa, MD, MPH,National Institute of Health Services Management

Análisis de tendencias históricas: Gestión de recursos hu-manos: Hisayoshi Kondo, MD, Doctorando, Facultad deMedicina Nippon; Análisis de escolarización: Maki Yoshi-naka, Doctorando, Universidad Nacional Tsukuba; KyokoOkamura, BA, National Institute of Health Services Ma-nagement; Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Ins-titute of Health Services Management. Desigualdad de in-gresos y disparidad regional: Kunichika Matsumoto,Doctorando, Universidad Waseda; Sumihiko Oohira, PhD,Profesor, Universidad de la Prefectura Shizuoka. Determi-nantes socioeconómicos de la mortalidad infantil: NobukoMurayama, MSc, PhD, National Institute of Health Servi-ces Management


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C A P Í T U L O

9

Mujer de la Alta Planicie, zona del Panhandle(extremo norte) de Texas, 1938.Fuente: Copyright de la Colección deDorothea Lange, Museo de Oakland,California, Estados Unidos de América,obsequio de Paul S. Taylor

115

cativos (Pappas et al 1993; Duleep 1995) y de ingre-sos (Schalick et al. 2000). De igual modo, la tasa demortalidad atribuible poblacional debida a la pobrezacreció entre los primeros años del decenio de 1970 ylos comienzos de los años noventa, sobre todo en losvarones y mujeres de raza negra (Hahn et al. 1996).Otras investigaciones sugieren que en muchas diferen-cias raciales/étnicas y en ciertas desigualdades de gé-nero observadas subyacen estas disparidades socioeco-nómicas en salud (Krieger et al. 1993; Williams yCollins 1995).

Pese a su mayor riqueza y proporción del ingreso na-cional destinada a la atención sanitaria, los Estados Uni-dos tienen una situación peor en materia de salud quela de muchos otros países desarrollados. El país ocupael primer lugar del mundo en porcentaje del productonacional bruto (PNB) destinado a la salud. En 1995,los gastos en salud alcanzaron un total de US$ 989.000millones y representaron 13,6% del PIB. Sin embargo,la esperanza media de vida al nacer en 1990 era de75,4 años (para el conjunto de varones y mujeres), in-ferior a la de otros 15 estados miembros de la OMS.Puesto que las desigualdades en salud se hallan ínti-mamente relacionadas con las desigualdades sociales,la salud de la población estadounidense debe conside-rarse terriblemente desigual (Haan et al. 1987; Kriegeret al. 1993; Williams y Collins 1995; Guralnik et al.1996).

Hasta ahora, gran parte de la investigación de saludpública sobre las desigualdades sociales se centró en el

Si la vida fuese algo que el dinero pudiese comprar, los ricosvivirían y los pobres podrían morir.

Canción tradicional inglesa de 1830, citada por Hobsbawm (1996:208)

Los Estados Unidos tienen el dudoso honor de ocu-par el primer puesto entre las naciones indus-trializadas en lo que a desigualdades de ingreso

y riqueza se refiere (Wolff 1995; Smeeding y Gotts-chalk 1997). Entre 1974 y 1994, el 5% de las familiasestadounidenses más ricas aumentó su participación enel ingreso total del país de 16% a 21%. La participa-ción del 20% de las familias más ricas en el ingreso to-tal del país se incrementó de 44% a 49%, mientras queel 20% de los hogares más pobres disminuyó su parti-cipación de 4,3% a 3,6% (DeVita 1996). Semejanteconcentración de la riqueza y disparidad de ingresos nose había observado en el país desde la década de 1920(Wolff 1995) y estas tendencias se mantuvieron a lolargo de los últimos años del decenio de 1990 (Kawa-chi et al. 1999; Bernstein et al. 2000).

Las crecientes desigualdades de ingreso y riqueza dela nación presagian crecientes desigualdades socioeco-nómicas en salud. En los estudios en que se compara-ron los datos de los años sesenta con los de finales deldecenio de 1970 y con los años ochenta se encontróque, si bien las tasas generales de mortalidad están endescenso, existía una disparidad cada vez mayor en lastasas de mortalidad distribuidas según los niveles edu-

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud

LAURA D. KUBZANSKY, NANCY KRIEGER, ICHIRO KAWACHI, BEVERLY ROCKHILL, GILLIAN K. STEEL Y LISA F. BERKMAN

reconocimiento de los que presentan mayores riesgosde malos resultados finales en salud. El objetivo ha sidocuantificar la magnitud del efecto de las privaciones so-bre la salud. Sin embargo, con objeto de conocer lacarga de enfermedad de la población y actuar parareducirla es necesario hacer algo más que un merocálculo del riesgo. Como sugiere lo que ha venido enllamarse una “perspectiva poblacional”, también es im-portante la distribución del riesgo en esa población(Rose 1992). Este enfoque toma en cuenta tanto la magnitud como la proporción de la exposición a unriesgo dado. Los que presentan mayores niveles de riesgo se encuentran en el extremo más bajo de lacurva de distribución de la población y, por tanto, sunúmero es pequeño. Los que corren niveles moderadosde riesgo constituyen la mayor parte de la curva de dis-tribución. Rose (1992) sostiene que las pequeñas va-riaciones del riesgo individual medio pueden tenergrandes efectos poblacionales. Si uno se centra única-mente en la carga de mala salud de los pobres (extremode la curva de distribución del ingreso/riqueza), puedesubestimar el verdadero impacto del gradiente socialde salud, ya que cada paso ascendente en la escala so-cioeconómica se asocia a una salud mejor que la delnivel inferior. Si bien Rose (1992) sugirió que podríanconseguirse mejoras disminuyendo los niveles de riesgode la población, una perspectiva poblacional en la quelas modificaciones derivaran de desplazamientos de ladistribución hacia la media (por ejemplo, reduciendo

la disparidad) también sería compatible con su argu-mento. En ambos casos, la perspectiva poblacional con-sideraría la carga de mala salud a lo largo de toda ladistribución socioeconómica de la población.

La importancia de analizar las desigualdades socia-les de la salud en relación tanto con la magnitud comocon la distribución del riesgo aumenta a medida quecrece la preocupación por la equidad en salud, con-cepto según el cual todos deberíamos disfrutar de laoportunidad de alcanzar nuestro potencial pleno de sa-lud (Calman 1997). También el valor dado actualmentea la salud como derecho humano pone de relieve la ne-cesidad de investigar la relación entre desigualdades so-ciales y salud (Mann et al. 1999). La urgencia está dadapor la tendencia al crecimiento de las desigualdadeseconómicas en el país. Estas desigualdades económicasaumentaron en forma considerable durante los últimosdos decenios, al tiempo que la red de seguridad socialde los programas de bienestar social y afines sufría undesmantelamiento parcial (Williams y Collins 1995;Wolff 1995; Krieger et al. 1997b).

En este contexto, una perspectiva poblacional obligaa prestar atención a la importancia de reconocer queel pequeño número de personas de alto riesgo y el nú-mero mucho mayor de los que corren un riesgo mode-rado de mala salud podrían necesitar intervenciones di-ferentes. Al respecto, interesa considerar tanto el efectocomo el impacto de la situación socioeconómica en lasalud. Las mediciones del efecto comparan grupos so-cioeconómicos específicos (tales como las personas conun ingreso familiar inferior a US$ 10.000 frente a lasque tienen ingresos superiores a US$ 50.000), para ve-rificar la forma en que un cambio fijo del estado so-cioeconómico influye en algún resultado de salud (porejemplo, la tasa de mortalidad). Las mediciones del im-pacto comparan grupos socioeconómicos específicos enrelación con sus diferencias absolutas de desigualdad,tomando en cuenta el tamaño de los grupos compara-dos (Kunst 1997). El examen de los efectos de los fac-tores sociales nos permite establecer quiénes son losque corren mayor riesgo de resultados desfavorables ensalud (por ejemplo, magnitud de la desigualdad del re-sultado), mientras que la consideración de la distribu-ción de las condiciones sociales en la población puedeindicarnos qué fracción de la población soporta unacarga mayor de mala salud (impacto). Ambos son im-portantes, y la evaluación simultánea del efecto y delimpacto podría permitirnos conocer las desigualdadessociales y los resultados en salud.

Sin embargo, la investigación sobre la situación so-cioeconómica y la salud en los Estados Unidos no re-sulta fácil. La primera siempre fue difícil debido a la


Estados Unidos




Tasa de mortalidad infantil (por 1.000

nacidos vivos), 1997 7


Gasto público en salud, como porcentaje

del PIB, 1995 6,5

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

ausencia prácticamente total de información suficientesobre la posición socioeconómica en los datos de salud(Krieger y Fee 1994). Los datos socioeconómicos noforman parte de las estadísticas vitales publicadas enlos Estados Unidos (para una revisión general véaseKrieger et al. 1997a). Por el contrario, los datos se es-tratifican solo en función de la edad, el sexo y lo quese denomina “raza” (Krieger y Fee 1994). Existen di-versas encuestas nacionales con datos tanto sobre la si-tuación socioeconómica como sobre los resultados ensalud (para una exposición detallada, véase Krieger etal. 1997b), pero las mediciones de una y otros son va-riables y su representatividad de la población del paísno es uniforme. En consecuencia, la combinación delos conjuntos de datos es compleja, lo que limita la po-sibilidad de incluir mediciones múltiples de las exposi-ciones y resultados en un mismo estudio.

Marco conceptual

Aunque son numerosos los estudios sobre los efectosde la situación socioeconómica y otras circunstanciassociales en los resultados finales en salud, poco se hahecho para calcular la carga poblacional de desigual-dad social en los resultados de mala salud. Link y Phe-lan (1995) y otros (Anderson y Armstead 1995; Ka-plan 1995a) sugieren que algunos factores sociales son“causas fundamentales” de enfermedad y que, como ta-les, guardan una relación crítica con las desigualdadesde salud. Se admite que una causa es “fundamental”cuando supone el acceso a recursos que pueden ser em-pleados para evitar riesgos o para reducir al mínimolas consecuencias de la enfermedad, una vez desarro-llada. Estos recursos, muchas veces distribuidos deforma heterogénea en la sociedad, son el dinero, el po-der, el prestigio y distintos tipos de relaciones inter-personales. Dada su importancia en la estructuraciónde la vida cotidiana, los efectos de las causas funda-mentales son persistentes, aunque los factores de riesgointercurrentes y, de hecho, las propias enfermedadesespecíficas puedan variar a lo largo del tiempo. Los in-vestigadores sugieren que las condiciones sociales de-finidas por medio de la situación socioeconómica, laraza/etnia y el género ejercen una gran influencia en elacceso de las personas a los recursos y que, en conse-cuencia, deben ser consideradas determinantes socia-les de la salud (Standing 1997; Williams 1997).

Los efectos en la salud de ciertos factores sociales se in-vestigaron a menudo en trabajos previos. Sin embargo,puesto que las circunstancias sociales están íntimamenterelacionadas entre sí en formas básicas e importantes, su

vinculación con los resultados en salud podría compren-derse mejor considerando los efectos conjuntos de la per-tenencia a dos o más categorías sociales. Por categoría so-cial entendemos las distintas maneras de clasificar lasdiferentes combinaciones de edad, género, raza/etnia e in-greso, por ejemplo, mujeres negras con ingresos inferioresa US$ 10.000 (Krieger 1994; Susser y Susser 1996). Enlo que concierne a la conceptualización de los determi-nantes sociales de la salud, optamos por examinar el efectoy el impacto de la situación socioeconómica en la salud enrelación con la edad, el género y la raza o etnia. Puestoque nuestro deseo es utilizar datos representativos de lapoblación de los Estados Unidos, y basados en parte en ladisponibilidad de esos datos, elegimos el ingreso familiaranual como indicador básico de la situación socioeconó-mica. A los fines de este estudio, consideramos el ingresocomo marcador de la situación socioeconómica y no comomediador del efecto de dicha situación en la salud.

Pese a la existencia de numerosas expresiones demala salud, uno de los resultados utilizados con mayorfrecuencia en los estudios sobre desigualdad social ysalud es la tasa de mortalidad ajustada en función dela edad y, a veces, la tasa de mortalidad específica deedad (por ejemplo, Marmot et al. 1984; Pappas et al.1993; Backlund et al. 1996). Aunque estas tasas demortalidad son un “denominador común” de las esta-dísticas de salud porque se emplean en todo el mundopara evaluar las diversas poblaciones, no bastan paradescribir las consecuencias de las desigualdades en loque a la salud y el bienestar se refiere. Mayor impor-tancia, en un contexto de esperanza de vida creciente,adquiere la mortalidad prematura. Todos terminamospor morir, pero la pregunta pertinente es: “¿A quéedad?” Además, a medida que la curva de superviven-cia de la población cada vez más envejecida de los Es-tados Unidos (y de otros países) se “rectangulariza”,crece la importancia de otros resultados críticos en sa-lud, añadidos a la mortalidad (Berkman 1988). Talesresultados serían las limitaciones funcionales y la dis-capacidad en relación tanto con el envejecimiento comocon las exposiciones laborales, la salud de los lactan-tes y niños pequeños en lo que se refiere a los hitos deldesarrollo, algunos trastornos crónicos de los adultos,y la salud mental. Así pues, para llamar la atención so-bre la forma en que la desigualdad recorta y altera lavida de las personas, nos centraremos en dos resulta-dos: la mortalidad prematura y la discapacidad funcio-nal experimentadas por muestras representativas de lapoblación estadounidense. En este estudio, la mediciónde las inequidades en salud es la disparidad entre es-tos resultados de salud entre grupos de raza/etnia (li-mitados aquí a blancos y negros), género e ingreso.

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud 117

El índice de la pendiente de desigualdad (IPD) es unamedición que toma en cuenta tanto el efecto como elimpacto de la distribución del ingreso en la salud. Ennuestros análisis, usamos el IPD porque nos permitecapturar clara y explícitamente el gradiente de salud,por oposición a otras mediciones del efecto (por ejem-plo, el riesgo de mortalidad atribuible poblacional). Elcapítulo 5 de este volumen contiene una descripcióndetallada de esta medida.

Se calcularon los APVP75 por persona y la preva-lencia de discapacidad en los distintos estratos de edad-raza/etnia-género-ingreso (mediciones de efecto). Parademostrar quiénes son los que corren mayores riesgosy cuántas personas soportan la carga del riesgo, con-trastamos los APVP75 por persona y la discapacidadcalculada con la distribución de la población entre lasdistintas categorías de ingreso. A continuación, calcu-lamos los índices de la pendiente de desigualdad de lamortalidad prematura y de la discapacidad y los pre-sentamos como ejemplos de una medición que consi-dera tanto el efecto como el impacto.

Resultados

Efectos de la desigualdad social en la mortalidad prematura

La Figura 1 refleja la distribución del ingreso entre lasdistintas categorías de raza/etnia y género. En general,se aprecia una relación cóncava e inversa entre el in-greso y los APVP75 por persona que es igual para to-dos los grupos de raza/etnia-género; a medida que elingreso familiar disminuye, los APVP75 aumentan a unritmo creciente (véanse el Cuadro 1 y la Figura 2). Encomparación con los niveles más altos (ingreso igual osuperior a US$ 50.000), los niveles de menor ingreso(menos de US$ 5.000) presentan al menos dos vecesmás APVP75 por persona y esta proporción desciendea medida que el ingreso asciende. Por ejemplo, el pro-medio de los varones negros de 50 años de edad e in-greso inferior a US$ 5.000 puede esperar una pérdidade 7,75 (0,31 × 25) años potenciales de vida, mientrasque los varones de la misma edad y raza con ingresossuperiores a US$ 50.000 pueden prever una pérdidade 1,75 (0,07 × 25) años potenciales de vida.

Tomando en cuenta tanto el efecto del ingreso en lamortalidad prematura como la distribución del ingreso(impacto), el índice de la pendiente de desigualdad su-giere que a medida que las personas progresan desdelos grupos de menores hacia los de mayores ingresos,en cada nivel de ingreso (según la definición anterior)


Métodos

Presentamos nuestros análisis enmarcados en una pers-pectiva poblacional para investigar el efecto e impactode la desigualdad socioeconómica en dos resultados desalud, la mortalidad prematura y las limitaciones fun-cionales (discapacidad). Los análisis se estratifican se-gún la edad, el género y la raza/etnia (limitados a ne-gros y blancos por problemas derivados del tamaño delas muestras). Estos análisis se llevaron a cabo utili-zando datos de dos estudios a gran escala efectuadoscon muestras representativas de la población nacionalde negros y blancos estadounidenses (para detalles so-bre los métodos, véase el Recuadro 1). Para analizar lamortalidad prematura se emplearon los datos del Es-tudio Nacional Longitudinal de Mortalidad (NationalLongitudinal Mortality Study, NLMS), mientras quepara los análisis transversales de la discapacidad se usa-ron los de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Sa-lud (National Health Interview Survey). Los cálculosde población de 1980 se obtuvieron de la Oficina delCenso de los Estados Unidos. Estos cálculos se utiliza-ron para representar la distribución de la población apartir de los niveles de ingreso ajustados a 1980 deri-vados del NLMS.

Los años potenciales de vida perdidos por persona(APVP75) miden la mortalidad prematura y en nuestroestudio sirven como indicadores del efecto. La utilidadde la medición de los APVP fue aceptada por la Ofi-cina de Contaduría General de los Estados Unidoscomo el mejor indicador individual para medir las di-ferencias del estado de salud entre las poblaciones delos distintos estados. La Oficina recomendó su uso parafacilitar la distribución de los fondos federales desti-nados a cubrir funciones de salud pública esenciales(Selik y Chu 1997). Los métodos que toman en consi-deración la mayor esperanza de vida de, por ejemplo,las mujeres o los ciudadanos blancos, hacen más difí-cil demostrar que un grupo dado no alcanza un umbralque, en nuestra opinión, todos deberían alcanzar. Asípues, nuestro método para calcular los APVP75 no tomaen cuenta las diferencias de la esperanza de vida de losdistintos grupos sino que adopta, en su lugar, un límitede edad superior (como los 75 años) que todos debe-rían poder alcanzar, para develar lo que nos falta parallegar a esta meta.

Nuestro segundo resultado de salud es la discapaci-dad funcional, que también es un indicador de efecto.Se empleó la limitación de la actividad para evaluar ladiscapacidad, que es la reducción a largo plazo de lacapacidad de la persona para llevar a cabo la cantidado clase de actividades habituales de su grupo de edad.


RECUADRO 1: MÉTODOS

ResultadosLos APVP75 medios por persona se calcularon a partir delos datos del NLMS. Utilizando los métodos empleados porel Centro Nacional para las Estadísticas de Salud (NationalCenter for Health Statistics 1997), los APVP75 se obtuvie-ron usando 10 grupos de 5 años y no se normalizaron enfunción de la edad. No se incluyeron las muertes de los gru-pos menores de 25 años por inestabilidad de los datos pro-cedentes de estos grupos. Para computar los APVP totalesde cada grupo, se multiplicó la cifra de muertes en cada es-trato de 5 años de cada grupo de raza/etnia–género–ingresopor los años de vida perdidos, calculados como la diferen-cia entre los 75 años de edad y el punto medio del estratode edad. Por ejemplo, la muerte de una persona de 45–49años de edad supone una pérdida de 27,5 años. Para obte-ner la cifra de APVP por persona en cada grupo de raza/etnia–género–ingreso, esta cifra se dividió por el número depersonas contenidas en ese grupo. El valor APVP75 es unamedida promedio por persona y año. Por ejemplo, 0,20 sig-nifica que la persona media pierde aproximadamente 2,5meses cada año antes de los 75 años.

La prevalencia de la discapacidad se calculó mediante losdatos de la NHIS y se midió como la proporción de cadagrupo que notificó limitaciones en las actividades de la vidadiaria en el momento de la encuesta. Las preguntas de laentrevista se referían al año anterior. Las personas se clasi-ficaron en términos de la actividad principal habitualmenteasociada a su grupo de edad. Como actividad principal, sedefinieron trabajo remunerado o tareas domésticas en laspersonas de 18 a 69 años de edad y capacidad para vivir enforma independiente (por ejemplo, capacidad para bañarse,vestirse, ir de compras o comer sin ayuda de otra persona)en los de 70 años o más. Cada persona se clasificó en unade dos categorías según su capacidad para ejecutar las ac-tividades relacionadas con la edad; a) incapaz de ejecutar laactividad principal; o capaz de ejecutar la actividad princi-pal pero con limitaciones en el tipo o cantidad de dichaactividad; o no limitada en la actividad principal pero limi-tada en el tipo o cantidad de otras actividades, y b) no li-mitada en forma alguna.

El índice de la pendiente de desigualdad (IPD) es unamedida que emplea la pendiente de una línea de regresiónponderada para establecer la relación media entre el in-greso y la salud individual según la distribución del ingreso (Wagstaff et al. 1991). Puesto que toma en consideraciónel tamaño de cada grupo socioeconómico, el IPD repre-senta el efecto absoluto en la salud del paso desde lasituación socioeconómica más baja a la más alta (Prestonet al. 1981).

Poblaciones estudiadasEl Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad (NLMS)es un estudio prospectivo a largo plazo sobre la mortalidaden los Estados Unidos (Rogot et al. 1992). La población deeste estudio consiste en muestras extraídas de las Encues-tas de Población Actual (Current Population Surveys, CPS)efectuadas entre 1979 y 1985. Los períodos de seguimientooscilan entre 4 y 11 años por persona. Los datos del NLMSfueron obtenidos del Instituto Nacional del Corazón, losPulmones y la Sangre [NHLBI]. Diversas publicaciones con-tienen más detalles sobre el NLMS (Rogot et al. 1992; Back-lund et al. 1996).

La Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud (NHIS)es una encuesta de muestra con diseño de probabilidad mul-tiestadio, nacional y continua que recoge datos sobre la sa-lud y otras características de cada miembro de una unidadfamiliar mediante entrevistas domiciliarias personales he-chas a la población civil no institucionalizada residente enlos Estados Unidos. En nuestros análisis se emplearon losdatos ponderados. La muestra combinada de 1988–1990consistió en 139.672 unidades familiares con 358.870 resi-dentes vivos en el momento de la entrevista. La descripcióncompleta del diseño de la encuesta, los métodos aplicadosa los cálculos y la calificación general de los datos obteni-dos pueden consultarse en otro lugar (Collins y LeClere1996; National Center for Health Statistics 1997).

DeterminantesLa situación socioeconómica se calculó a partir del ingresofamiliar, categorizada por el NLMS o la NHIS, aunque lascategorías de ingreso empleadas por ambos son distintas.En el NLMS, los ingresos familiares se ajustaron a dólaresestadounidenses de 1980 y se distribuyeron en siete cate-gorías: US$ 0 a 4.999, US$ 5.000 a 9.999, US$ 10.000 a14.999, US$ 15.000 a 19.999, US$ 20.000 a 24.999, US$ 25.000 a 49.999 y más de 50.000. En la NHIS seemplearon cuatro categorías: menos de US$ 10.000, US$ 10.000 a 19.999, US$ 20.000 a 34.999 y US$ 35.000o más (1988–1990).

El NLMS utiliza grupos de 5 años para clasificar la edad,mientras que la NHIS emplea dos grupos, 45–64 años y 65años o más.

La raza/etnia incluye las categorías negro y blanco, se-gún respuestas de los encuestados. Ninguna de estas cate-gorías excluye a los ciudadanos de origen hispano. En elanálisis no se incluyeron otras categorías de raza/etnia porausencia de datos o escaso tamaño de las muestras.

El género se categorizó en varón y mujer en ambosestudios.

se produce, como promedio, una ganancia de 5 días devida por persona y año (b = –0,0137, p < 0,01).

Análisis de los efectos conjuntos

Se efectuaron análisis adicionales para examinar losefectos conjuntos de la raza/etnia, el género y el in-greso en los APVP75 (véase el Cuadro 1). En lo que serefiere al efecto de la situación socioeconómica en lamortalidad prematura (cálculo de los APVP75 por per-sona), se encontró un patrón general similar al descritomás arriba en todos los grupos de raza/etnia-género(véanse las Figuras 2 y 3). La Figura 3 se diseñó parayuxtaponer gráficamente la distribución del ingreso yel riesgo de mortalidad prematura en cada categoría ra-cial/étnica y de género. Los grupos de ingreso más bajopresentan mayores riesgos. Aunque el patrón fue simi-lar en los distintos subgrupos, existen variaciones lla-mativas que conviene observar. Por ejemplo, la distri-bución del ingreso entre las poblaciones blanca y negramuestra variaciones llamativas (véase la Figura 1). Laspoblaciones de mujeres y varones negros ocupan sobretodo los estratos de ingresos más bajos, particularmentelas primeras: 15% de los negros (19% de las mujeresnegras) tuvieron un ingreso familiar inferior a US$5.000, en comparación con 6% de la población blanca.Dada la mayor concentración de la población negra enlos estratos de ingresos inferiores, puede afirmarse que,en términos de mortalidad prematura, los negros su-

fren en mayor medida que los blancos los efectos delos bajos ingresos. Además, cuando se examinan los va-rones y mujeres de los cuatro niveles de ingreso másbajos, se observa que los negros tienen, por lo general,1,5 más probabilidades de perder prematuramente añosde vida, en comparación con los blancos. Sin embargo,puesto que la proporción de la población representadapor los negros es pequeña, solo explica un porcentajemenor de los años totales de vida perdidos, en relacióncon los de los blancos.

En lo que concierne al género, los varones pierdenmás años de vida que las mujeres en prácticamente latotalidad de los estratos de ingreso, salvo en el másalto; así ocurre tanto en la población negra como enla blanca. Si bien el IPD sugiere una ganancia prome-dio de 5 días de vida por persona y año a medida quese asciende del grupo de ingreso más bajo al más alto,la proporción varía según el género y la raza/etnia,desde un valor de incluso 11,42 días de vida por añopara los varones negros hasta 6,21 días de vida poraño para los varones blancos, 6,61 días de vida poraño para las mujeres negras y solo 2,41 días por añopara las mujeres blancas. Así pues, aunque los patro-nes de los diferentes grupos de raza/etnia-género-in-greso son similares, las variaciones de la distribucióndel ingreso y las variaciones de la magnitud de los efec-tos obligan a estudiar por separado el gradiente so-cioeconómico de la mortalidad prematura entre géne-ros y razas/etnias.


Figura 1 Distribución de la población de la muestra entre niveles de ingreso, según raza/etnia y género, Estados Unidos, 1980

0

5

10

15

20

25

30

35

50,000o más

25.000–49.999

20.000–24.999

15.000–19.999

10.000–14.999

5.000–9.999

Menos de 5.000

Porcentaje de la población de la muestraMujeres negras

Mujeres blancas

Varones negros

Varones blancos

Ingreso familiar anual (US$)

Fuente: basada en datos de la Oficina del Censo de los Estados Unidos.


Cuadro 1 Mortalidad prematura según raza/etnia, género y nivel de ingreso, EstadosUnidos, 1979– 1989

Proporción de la Promedio de años potenciales

Nivel de ingreso familiar Población (miles población de la de vida perdidos (APVP75)

y categoría social de habitantes) muestra (porcentaje) por persona y año

Menos de US$ 5.000 7.985 6,61 0,15

Mujeres negras 1.308 1,08 0,16

Mujeres blancas 4.058 3,36 0,10

Varones negros 616 0,51 0,31

Varones blancos 2.003 1,66 0,19

US$ 5.000– 9.999 14.155 11,71 0,12





US$ 10.000– 14.999 15.947 13,20 0,10





US$ 15.000– 19.999 16.192 13,40 0,08

Mujeres negras 877 0,73 0,08




US$ 20.000– 24.999 16.300 13,49 0,07





US$ 25.000– 49.999 41.231 34,12 0,07



Varones negros 1.384 1,15 0,14


US$ 50.000 o más 9.034 7,48 0,06





Nota: el ingreso familiar se expresa en US$ de 1980.

Fuente: basado en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad.

Efectos de la desigualdad social en la discapacidad

Al igual que sucede con los patrones de mortalidadprematura identificados, se observa una monótonarelación inversa entre el ingreso y la discapacidad enambos grupos de edad (véanse los Cuadros 2 y 3 y laFigura 4). Aproximadamente 26% de las personas de45 a 64 años de edad percibían ingresos inferiores a US$ 20.000; 26% tenían ingresos entre US$ 20.000 yUS$ 34.999 y 48% disponían de ingresos superiores a US$ 35.000. Por el contrario, entre las personas de65 años o más, las proporciones equivalentes fueron60%, 24% y 17%. En el conjunto de subgrupos de 45a 64 años, la discapacidad fue alrededor de cuatro ve-ces más prevalente en el sector de ingreso más bajo(menos de US$ 10.000) que en los niveles de ingresomás alto (US$ 35.000 o superior). Aunque esta dife-rencia seguía existiendo en los grupos de 65 años omás, su magnitud era menor: la prevalencia de disca-pacidad fue 1,7 veces mayor entre los que tenían in-gresos más bajos, en comparación con los de ingresosmás altos. Conviene observar que la distribución de losingresos no fue igual en las personas de 65 años o más,de modo que el 60% de esta población tenía ingresosinferiores a US$ 20.000, lo que solo ocurría en 26%de la población de 45 a 64 años (véase el Cuadro 3).

Cuando se consideraron tanto el efecto del ingresoen la discapacidad como la distribución del ingreso en

el grupo de 45 a 64 años de edad, se verificó un IPDsignificativo. Este resultado sugiere que la prevalenciade discapacidad desciende 12% como promedio (b =–0,12, p < 0,05) a medida que las personas asciendende los estratos de ingresos más bajos a los de ingresosmás altos. El IPD fue también significativo en el grupode 65 años o más, sugiriendo que a medida que las per-sonas ascienden del grupo de ingreso más bajo al deingreso más alto se produce una caída de 7% en la pre-valencia de discapacidad (b = –0,07, p < 0,05).

Análisis de los efectos conjuntos

Todos los grupos de raza/etnia y género muestran pa-trones similares y, una vez más, las mujeres negras sonlas que tienen mayores probabilidades de pertenecer alos estratos de ingresos más bajos. Aunque compara-bles en líneas generales, estos patrones esconden dife-rencias importantes entre los distintos grupos deraza/etnia y género. En ambos grupos de edad, las mu-jeres (negras y blancas combinadas) representan unmayor porcentaje de la población total con ingresosinferiores a US$ 10.000, en comparación con los ciu-dadanos negros (varones y mujeres combinados). Dadaesta distribución del ingreso y el efecto de este últimoen la discapacidad, se consideró más probable que lasmujeres y los negros sufrieran discapacidad. Por ejem-plo, el Cuadro 2 indica que aproximadamente 57% delas mujeres negras de 45 a 64 años con un ingreso


Figura 2 Mortalidad prematura según raza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1979– 1989

Promedio de años potenciales de vida perdidos (APVP75) por persona y añoMujeres negras

Mujeres blancas

Varones negros

Varones blancos

Ingreso familiar anual (US$ de 1980)

Fuente: basada en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad.

0

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

50.000 o más

25.000– 49.999

20.000– 24.999

15.000– 19.999

10.000– 14.999

5.000– 9.999

Menos de 5.000


Figura 3 Distribución de la carga de mortalidad prematura entre grupos de ingreso, según raza/etnia y género, Estados Unidos, 1979– 1989

Población total de la muestra

Mujeres negras

Mujeres blancas

Varones negros

Varones blancos

40

30

20

10

0

0,16

0,14

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

0,180,160,140,120,100,080,060,040,020

181614121086420

181614121086420

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0

0,25

0,20

0,15

0,10

0,05

0

Porcentaje de la población de la muestra Promedio de años potenciales de vida perdidos (APVP75) por persona y año

0,35

0,30

0,25

0,20

0,15

0,10

0,05

0

Menos de5.000

5.000–9.999

10.000–14.999

15.000–19.999

20.000–24.999

25.000–49.999

50.000o más

Ingreso familiar anual (US$ de 1980)

Fuente: basada en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad.

Porcentaje de la población de la muestra

APVP75 por persona

inferior a US$ 10.000 sufren discapacidades. Por otraparte, si bien la prevalencia de discapacidad fue simi-lar en los varones y mujeres blancos y negros del mismonivel de ingreso pertenecientes al grupo de edad de 45a 65 años, no ocurrió igual en el grupo de 65 años omás, en el que la prevalencia de discapacidad fue ma-yor en los negros (varones y mujeres) (véanse los Cua-dros 2 y 3). En este último grupo, las mujeres negrasnotificaron las mayores tasas de discapacidad en todoslos estratos de ingresos, mientras que en el estrato másbajo, las mujeres blancas notificaron la tasa más baja,aunque constituyen una gran fracción de la poblaciónque vive con ingresos inferiores a US$ 10.000. Sin em-bargo, entre las personas de 45 a 64 años, la preva-lencia de discapacidad fue mayor en los varones (blan-cos y negros) de todos los estratos de ingresos, exceptoel más alto, que entre las mujeres. Esto parece sugerirque gran parte de la prevalencia de la discapacidad fe-menina podría hallarse más relacionada con el ingresoque con el género en este grupo de edad.

Discusión

Conclusiones claves: efecto e impacto de la situación socioeconómica en la salud

En este estudio, consideramos los efectos de la situa-ción socioeconómica en la salud desde una perspectivapoblacional (Rose 1992). Todos los grupos de edad,raza/etnia, género e ingreso revelan un potente efectodel ingreso en la salud, evidente también con los dosmarcadores del estado de salud utilizados, la mortali-dad prematura y la discapacidad. De manera constante,la vida de los que tienen ingresos menores se asocia amás discapacidad y menos salud, y su muerte se pro-duce a edades más jóvenes, en comparación con sushomólogos más ricos. Al igual que en otros estudios,nuestras conclusiones indican que los efectos nocivospara la salud parecen verse potenciados por los gradoscrecientes de privaciones. Nuestras conclusiones coin-ciden también con las de otras investigaciones sobre si-tuación socioeconómica y raza/etnia. Por ejemplo, unapublicación reciente estableció que la esperanza de vidade los blancos es superior a la de los negros en todoslos niveles de ingreso. Además, a los 45 años, las mu-jeres negras con ingresos de US$ 25.000 o superiorespueden esperar 3,8 años más de vida, en comparacióncon las que tienen ingresos inferiores a US$ 10.000(National Center for Health Statistics 1998).

Como señalan otros estudios que examinan las dife-rencias de salud según la raza/etnia y el género en cada


Figura 4 Distribución de la carga de discapacidad entre los grupos de ingreso según grupos de edad, Estados Unidos, 1988– 1990

Edad 45– 64

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0


Prevalencia de discapacidad (porcentaje)

Menos de10.000

10.000–19.999

20.000–34.999

35.000o más


Edad 65 años y más

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0


Prevalencia de discapacidad (porcentaje)

Menos de 10.000

10.000–19.999

20.000–34.999

35.000o más


Fuente: basada en datos de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud.

Prevalencia de discapacidad


estrato socioeconómico (Krieger et al. 1993; Williamsy Collins 1995), los efectos del ingreso en la mortali-dad prematura y la discapacidad varían tanto con laraza/etnia como con el género. Por ejemplo, dentro decada estrato socioeconómico, los negros generalmentepierden más años de vida que los blancos y los varo-nes pierden más años de vida que las mujeres. En tér-minos de mortalidad prematura, los varones negros delestrato de ingreso más bajo tienen un futuro peor queel de cualquier otro grupo. Por el contrario, no se ha-llaron diferencias significativas relacionadas con los ni-veles de discapacidad entre blancos y negros de 45 a64 años pertenecientes a los mismos estratos de ingre-sos. Sin embargo, en el grupo de 65 años o más, den-tro de cada estrato de ingreso los grados más altos dediscapacidad correspondieron a las mujeres de raza ne-gra, mientras que las de raza blanca mostraron los ni-veles más bajos. El patrón de constataciones según elgénero depende también del resultado de salud consi-

derado. Así, las diferencias entre varones y mujeres se-gún los estratos de ingreso fueron menos constantescuando el indicador utilizado fue la discapacidad quecuando se empleó la mortalidad prematura.

Para comprender mejor la influencia global de la si-tuación socioeconómica en la salud, conviene tener encuenta tanto la magnitud de los efectos como el tamañodel grupo en que tienen lugar. El índice de la pendientede desigualdad puede interpretarse como el efecto ab-soluto del paso del grupo de menor al de mayor ingreso,tomando en cuenta la distribución real de los ingresos.Este estudio, basado en una muestra representativa dela población estadounidense, revela que los ingresos ba-jos incrementaron significativamente el riesgo de mor-talidad prematura y discapacidad, pese al hecho de quelos grupos de ingresos más bajos comprendían, a me-nudo, menos personas.

Aunque el efecto de la situación socioeconómica enla salud muestre una estabilidad relativa, su impacto


Cuadro 2 Prevalencia de discapacidad en adultos de 45– 64 años de edad, segúnraza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1988– 1990

Proporción de la Prevalencia de

Nivel de ingreso familiar Población (miles población de la discapacidad

y categoría social de habitantes) muestra (porcentaje) (porcentaje)

Menos de US$ 10.000 3.206 8,79 56,72




Varones blancos 869 2,38 60,50

US$ 10.000– 19.999 6.262 17,18 33,36





US$ 20.000– 34.999 9.628 26,41 21,27





US$ 35.000 o más 17.361 47,62 13,27





Fuente: basado en datos de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud.

varía significativamente en función de la distribucióndel ingreso (o del indicador de situación socioeconó-mica elegido) en una población dada. Puesto que la de-sigualdad de ingresos en los Estados Unidos va en au-mento, la evaluación y el seguimiento de los cambiosexperimentados por la distribución del ingreso resultaespecialmente valiosa para diseñar políticas efectivascapaces de corregir los efectos de la situación socioe-conómica en la salud. Por ejemplo, en nuestro examende la discapacidad en la población estadounidense du-rante los años 1988–1990, observamos una notable di-ferencia de ingresos entre los ciudadanos de 45 a 64años y los de 65 años o más. Esta diferencia de distri-bución entre personas más y menos jóvenes existía tam-bién en la población estadounidense de 1980. La can-tidad de personas con ingresos bajos tendía a ser mayoren el grupo de 65 años o más, sobre todo en las muje-res. Puesto que las personas con ingresos bajos tiendena soportar una carga desproporcionada de mala salud,

el problema afecta sobre todo a los negros y a las mu-jeres de edad avanzada, que tienen mayores probabili-dades de percibir bajos ingresos. Pese a la riqueza delos Estados Unidos y a la proporción del PNB que sedestina a la salud, una proporción inaceptablemente ele-vada de su población carece de buena salud y la distri-bución de esta desventaja está determinada socialmente.

Del examen conjunto del efecto y del impacto de lasituación socioeconómica en la salud surgen algunasconclusiones inesperadas. Por ejemplo, estudios previoshan sugerido que, en las poblaciones de edad avanzada,las mujeres presentan mayores grados de discapacidadque los varones (Guralnik et al. 1996); sin embargo,nuestro trabajo indica que las tasas de prevalencia dediscapacidad suelen ser mayores en los varones de 45a 64 años (tanto blancos como negros), en compara-ción con las mujeres y para todos los estratos de in-greso, salvo en el más alto. No obstante, los datos dedistribución del ingreso sugieren que los ciudadanos con


Cuadro 3 Prevalencia de discapacidad en adultos de edad igual o superior a 65 años,según raza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1988– 1990

Proporción de la Prevalencia de

Nivel de ingreso familiar Población (miles población de la discapacidad

y categoría social de habitantes) muestra (porcentaje) (porcentaje)

Menos de US$ 10.000 5.532 25,06 48,83





US$ 10.000– 19.999 7.642 34,62 38,88





US$ 20.000– 34.999 5.195 23,53 33,01





US$ 35.000 o más 3.708 16,80 28,52





Fuente: basado en datos de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud.

ingresos más bajos son en gran parte mujeres y que es-tas mujeres con bajos ingresos tienen más probabilida-des de sufrir discapacidad. Así pues, el impacto de ladiscapacidad es mayor en las mujeres de 45 a 64 añospertenecientes a los estratos de menores ingresos queen los varones, aunque las tasas de prevalencia mascu-lina sean más altas. Las diferencias de la distribucióndel ingreso pueden no quedar totalmente controladasaunque se incluya la situación socioeconómica como co-variable de los análisis de género y discapacidad. En esteestudio, la estratificación simultánea de la raza/etnia, elgénero y la edad permitió comprender mejor la distri-bución del ingreso a través de condiciones sociales im-portantes. Así, los estudios sobre las variaciones de ladiscapacidad entre los géneros que no toman en consi-deración el efecto de confusión potencial derivada delingreso para los varones y mujeres podrían estar sesga-dos. También podría admitirse que el ingreso es un fac-tor mediador en la relación entre género y salud. Se ne-cesitan nuevos estudios para confirmar este resultado,con un control más estricto de los efectos de la edad.

Posibles sesgos y limitaciones

La falta de disponibilidad de datos pertinentes limita engran medida la investigación tanto del efecto como delimpacto de la situación socioeconómica en la salud(para una revisión, véase Krieger et al. 1997b). Porejemplo, en nuestro análisis, aunque hubiésemos prefe-rido usar una información más reciente, nos vimos obli-gados a emplear los datos recogidos entre 1975 y 1985para calcular los APVP. No obstante, puesto que las de-sigualdades de ingreso siguieron aumentando a lo largodel último decenio, confiamos en la validez de la di-rección de los efectos que encontramos, aunque haya-mos podido subestimar en cierta medida su magnitud.

Si bien la investigación sugiere que el ingreso fami-liar proporciona información de importancia acerca delas desigualdades sociales y de salud (Coulter y Gural-nick 1959; Nagi y Stockwell 1973), preocupa hastacierto punto el uso de este como indicador de la situa-ción socioeconómica. La variable ingreso familiar nocontiene ajustes en función del tamaño de la familia nise adapta a las diferentes estructuras familiares (fami-lia monoparental, familia ampliada, etc.), que puedenvariar ampliamente a lo largo del tiempo (Duncan1996) y que pueden no reflejar correctamente el poderadquisitivo o el ingreso accesible a cada miembro de lafamilia (Williams et al 1997). Por ejemplo, los bienesy servicios puestos a disposición de los blancos y resi-dentes de los vecindarios ricos estadounidenses suelenser de mayor calidad y menor precio que los accesibles

a los negros y residentes de los vecindarios más pobres(McIntyre et al. 1993; Kaplan 1996).

También podrían existir limitaciones asociadas aerrores potenciales de la clasificación racial/étnica.Ciertos investigadores plantean el problema de la cali-dad de estos datos (por ejemplo, Hahn 1992; Williamset al. 1994). Así, puesto que la distribución de una po-blación de estudio en diferentes categorías raciales/ét-nicas varía en función de la técnica de evaluación, po-dría haber notables diferencias entre la autonotificacióndel encuestado y la evaluación de un observador. Ade-más, los datos sobre otros grupos raciales/étnicosdistintos a los blancos y los negros son muy escasos.También es importante observar que la situación socio-económica no debe ser usada en sustitución de laraza/etnia. Aunque pueda haber correlación entre am-bas, diversos estudios demuestran que los efectos deuna no pueden explicarse totalmente por la otra (Krie-ger y Fee 1994). Como los datos aquí presentados su-gieren, la salud de los negros tiende a ser peor que lade los blancos incluso dentro de un mismo estrato deingreso.

Nuestros análisis se vieron limitados, además, por elcarácter transversal de los datos sobre discapacidad. Enconsecuencia, cierto componente de su asociación conel ingreso podría ser una función de causalidad inversa,pues es probable que algunos de los enfermos o disca-pacitados no pudieran trabajar. Desde luego, la malasalud afecta significativamente al ingreso. De igualmodo, parte de la variación de los APVP podría ser de-bida a diferencias de acceso a la asistencia sanitaria.No obstante, según estudios longitudinales y prospec-tivos efectuados en otras poblaciones, es improbableque la causalidad inversa o el acceso a la asistencia sa-nitaria expliquen por completo nuestros resultados(Rose 1992; Seeman et al. 1994; Guralnik et al. 1996).Otra limitación del presente estudio podría deberse aque nuestros análisis de la mortalidad prematura noconsideraron la estructura de edades de la población.Sin embargo, muchas de las diferencias asociadas a laedad se producen a edades inferiores a las que fueronincluidas en nuestros cálculos por escasez de datos.Además, acumulamos el número de años de vida per-didos hasta los 75 años por cada grupo y nuestras ci-fras resultaron compatibles con las diferencias de es-peranza de vida entre grupos halladas por otrosinvestigadores. Así pues, creemos que nuestras con-clusiones reflejan con exactitud la dirección de los efec-tos encontrados.

Por último, los efectos de la desigualdad socialpodrían no ser iguales para todos los tipos de resulta-dos finales en salud. En nuestros análisis, nos vimos


obligados a centrarnos en solo dos de estos resultados,la mortalidad prematura y la discapacidad. Los factoressociales pueden influir en la salud a través de procesosmultifacéticos y dinámicos y el examen de un único re-sultado podría impedir conocer toda la profundidad desus efectos. Puesto que las causas sociales de la enfer-medad abarcan recursos que son determinantes signifi-cativos de numerosos factores de riesgo, esas causasfundamentales derivan en múltiples resultados en salud(Link y Phelan 1995). Las consecuencias de las desi-gualdades sociales para la salud podrían comprendersemejor considerando muchos otros resultados además dela mortalidad prematura, tales como la salud mental, elenvejecimiento saludable, el bienestar positivo y la in-cidencia de determinadas enfermedades. Nuestros co-nocimientos mejorarían también si se examinaran lastendencias del efecto y el impacto del gradiente socio-económico en la salud en función del tiempo, aunqueen la actualidad sea imposible efectuar estos análisis porescasez de los datos disponibles.

Vías

La forma en que la situación socioeconómica operapara influir en los resultados en salud no ha sido dilu-cidada en su totalidad (Anderson y Armstead 1995; Ka-plan 1995a), aunque se sabe que comporta una ampliagama de factores físicos, ocupacionales, ambientales,conductuales, sociales y psicológicos (Krieger et al.1993; Kaplan 1995b; Link y Phelan 1995; Ross y Wu1995). Intentando comprender la manera en que lasdesigualdades sociales influyen en la salud podremosempezar a corregir algunas de esas desigualdades. Enteoría, es posible que el nexo empírico de unión entrela situación socioeconómica y la salud refleje tan solouna asociación espuria y que tanto la salud como la si-tuación socioeconómica sean consecuencia de factoressubyacentes determinados genéticamente. Como alter-nativa, la hipótesis del descenso social sugiere que losefectos de la situación socioeconómica en la salud po-drían deberse a la movilidad social descendente de laspersonas con mala salud. Sin embargo, de los resulta-dos de distintos estudios se deduce que ninguna de es-tas explicaciones es satisfactoria (Wilkinson 1986;Adler et al. 1994). Ahora revisaremos someramente al-gunos de los mecanismos (o vías) por los que los dis-tintos aspectos de la situación socioeconómica (medidapor distintos parámetros) podrían influir en la salud,sumados a la carencia de bienes materiales.

Basada en la premisa de que la educación es un com-ponente esencial de la situación socioeconómica, laperspectiva de la ventaja acumulada argumenta que el

logro educativo incrementa unos recursos que se acu-mulan a lo largo de toda la vida y que, en última ins-tancia, aumentan la diferencia socioeconómica de sa-lud entre las personas de mayor edad, en comparacióncon las más jóvenes (Merton 1968; Ross y Wu 1996).Ross y Wu (1996) sugieren que el logro educativo in-fluye de una manera más próxima en los determinan-tes de la salud. Por ejemplo, es más probable que laspersonas bien formadas tengan más recursos económi-cos (empleos fijos, trabajo gratificante, mayores ingre-sos) y más recursos psicosociales (mayor sensación decontrol personal y apoyo social), y adopten comporta-mientos más saludables (mayor probabilidad de que ha-gan ejercicio, beban moderadamente y reciban atenciónmédica preventiva; menor probabilidad de fumar)(Ross y Wu 1995). Así, acumulando estos recursos fa-vorables a la salud a lo largo de su vida, los mejor edu-cados tenderían a disfrutar de una mejor salud (Blane1995, Ross y Wu 1995).

Otros argumentan que la propia desigualdad de in-gresos es nociva para la salud de la población (Wil-kinson 1996; Kawachi y Kennedy 1997b; Kawachi etal. 1999). En los países más ricos, el parámetro queparece predecir en forma más fidedigna la esperanzade vida es la magnitud de la privación relativa, medidapor el tamaño de la diferencia de ingresos entre ricosy pobres (Wilkinson 1992; Kawachi y Kennedy 1997b).También la situación socioeconómica personal, másque el simple nivel absoluto, podría guardar una co-rrelación importante con la salud (Wilkinson 1992; Ka-wachi et al. 1994). Se han propuesto diversos meca-nismos por los que la desigualdad de los ingresosinfluiría en la salud, tales como la escasa inversión encapital humano (Kaplan et al. 1996), la erosión de lacohesión social y del capital social (Wilkinson 1996;Kawachi et al. 1997) y las consecuencias potencial-mente dañinas de la frustración causada por la priva-ción relativa (Kawachi et al. 1994).

Si los distintos grupos sociales (por ejemplo, varo-nes negros en comparación con mujeres blancas) pre-sentan sistemáticamente resultados en salud diferentes,habrá que pensar que sus opciones a una vida saluda-ble se ven limitadas por la realidad de una desigualdadsocial persistente (y por los procesos sociales que laperpetúan). Estas opciones limitadas se manifiestan através de las experiencias de la discriminación, el he-cho de vivir y trabajar en condiciones adversas, el es-trés y el acceso a la asistencia sanitaria y están media-das por distintos recursos sociales, psicológicos,culturales y religiosos, influidos a su vez por la perte-nencia a estos grupos (Williams et al. 1994). La per-tenencia a un grupo, definida según las distintas


categorías sociales, se asocia con una identidad social,con un conjunto de obligaciones y con un acceso a losrecursos que, en forma individual o en conjunto, pue-den influir en los resultados en salud. Para aclarar cómola pertenencia a una categoría social específica influyeen la salud, necesitaríamos desentrañar las ramifica-ciones psicológicas y sociales de esa pertenencia y exa-minar sus efectos en la salud. Por ejemplo, se sabe quefactores psicosociales tales como la sensación de con-trol, la hostilidad, la confianza en uno mismo, la sole-dad y el aislamiento guardan una relación constantetanto con la situación socioeconómica como con la sa-lud (Adler et al. 1994; Anderson y Armstead 1995).También ocurre que ciertos grupos (por ejemplo, losnegros) tienen más probabilidades de sufrir discrimi-nación (y el estrés resultante), con los consiguientesefectos negativos para su funcionamiento psicológico yfisiológico (Anderson et al. 1989; Krieger y Sidney1996; Williams et al. 1997). Además, las personas conmenos recursos podrían verse expuestas a mayores ni-veles de estrés o ser más vulnerables a los fenómenosque lo causan y, por tanto, es más probable que expe-rimenten resultados adversos en salud (Thoits 1982).

Recomendaciones

Hemos intentado integrar la desigualdad de la estruc-tura social con la desigualdad de los resultados en sa-lud para conocer mejor la injusticia relativa y la cargade mala salud de los Estados Unidos. Desde una pers-pectiva poblacional, la aparición de enfermedades y laexposición frecuente a estas, reflejan la conducta y lascircunstancias de toda una sociedad y “un cambio mo-derado y asequible de la población en su conjunto po-dría reducir en gran medida el número de personas conproblemas importantes [...] pues muchas personas ex-puestas a un riesgo pequeño generan más enfermedadque unas pocas expuestas a un gran riesgo” (Rose1992). Para llevar a la práctica programas que pudie-ran cambiar la distribución del riesgo en una pobla-ción, sería preciso comprender las características de ladistribución de la población según los condicionantessociales y los resultados en salud (Rose 1992). Nues-tros resultados sugieren que la carga de enfermedad esmuy superior al efecto de la mala salud desproporcio-nada de los muy pobres. Algunas de las estrategias quepretenden desplazar la distribución global o reducir lasdisparidades podrían ser, en última instancia, más efec-tivas que las centradas tan solo en el extremo de la dis-tribución (por ejemplo, los que viven en la pobreza).Así, las políticas orientadas a corregir la creciente de-sigualdad de la distribución de los ingresos podrían

ejercer un impacto considerable en las desigualdadesde salud (Kennedy et al. 1996; Kawachi y Kennedy1997a). Podrán tomarse decisiones más informadascuando se disponga de mayor conocimiento tanto so-bre el efecto como sobre el impacto.

Una de las claves para documentar y evaluar siste-máticamente la manera en que la situación socioeco-nómica, la raza/etnia, el género y la edad se combinanpara producir desigualdades sociales de salud consis-tirá en obtener mejores datos para responder a estaspreguntas críticas. Esta información nos permitirá in-corporar a las políticas el conocimiento de que algunasdiferencias de género y raciales/étnicas se deben a di-ferencias de situación socioeconómica, así como con-siderar también los efectos directos e indirectos de estaúltima. En una revisión reciente, Krieger y sus colegas(1997b) efectuaron diversas recomendaciones acercade la medición de la clase social y otros aspectos de lasituación socioeconómica con fines de investigación yvigilancia de salud pública. Así, recomiendan incluirmedidas constantes de la situación socioeconómica entodas las bases de datos de salud pública, usar medi-das bien fundadas de la situación socioeconómica pres-tando una meticulosa atención al nivel de medición, te-ner en cuenta los efectos del contexto y los análisis enniveles múltiples y considerar las vías por las que la si-tuación socioeconómica y otros factores sociales pue-den influir en la salud. Dados los muchos caminos quepuede seguir esta influencia, también sería esencial quelas políticas evaluaran detenidamente los efectos de ex-posiciones que tienen lugar en los primeros años de lavida, en comparación con las de la edad adulta, ya quelas experimentadas durante la infancia pueden influiren la dinámica de la vida adulta en lo que se refiere ala posición social alcanzada. En consecuencia, la mo-nitorización del estado de salud en relación con la si-tuación socioeconómica es fundamental tanto en los Es-tados Unidos como en muchos otros países.

Las políticas destinadas a mejorar la salud de la po-blación podrían ser también más efectivas si tomaranen consideración el gradiente completo de salud en re-lación con los ingresos familiares, y no solo el extremode este. Por ejemplo, calculemos los ingresos de unafamilia de tres miembros residente en una ciudad me-diana de Massachusetts: esta familia, con prestacionesde la seguridad social y cupones para comida ganaráalrededor de US$ 10.272 al año. El nivel federal de po-breza está establecido hoy en US$ 13.330. Las políti-cas actuales incentivan mucho el trabajo. Si el que en-cabeza la unidad familiar consigue trabajar y ganar elsalario mínimo, con una ocupación a jornada completay accediendo a un crédito fiscal por remuneración


percibida, obtendrá US$ 14.017 (Gerwin 1998). Escierto que estos ingresos sitúan a la familia US$ 700por encima del nivel de pobreza, pero también lo esque el trabajo supondrá, probablemente, gastos adi-cionales relacionados con el transporte, el seguro deenfermedad y el cuidado de los hijos, de modo que lafamilia permanecerá muy cerca del nivel de pobreza.El riesgo para la salud de las familias de la clase tra-bajadora con ingresos próximos al salario mínimo si-gue siendo considerable. Este ejemplo demuestra queuna política centrada solo en el extremo de la distri-bución del ingreso, aunque importante, difícilmente re-solverá los problemas relacionados con el gradiente ob-servado de mortalidad, sobre todo en lo que se refierea las familias de clase media-baja. Los Estados Unidosno cuentan con políticas que faciliten la aproximaciónde las familias a la mediana del ingreso o incluso a ni-veles modestos de autoabastecimiento. Además, las po-líticas de los sectores público y privado relacionadascon el empleo y la familia podrían permitir a los adul-tos cuidar a sus dependientes, manteniendo sus com-promisos laborales a largo plazo. Otras, relacionadascon la vivienda, el impuesto sobre el ingreso o la revi-talización de los barrios podrían reducir también lasdesigualdades de salud derivadas de las desigualdadessociales. El siguiente paso fundamental deberá ser in-tegrar las disciplinas relacionadas con la política conlas visiones epidemiológica y de salud pública.

En esta época de creciente desigualdad de ingresosen los Estados Unidos y en otros países, es aún másimportante documentar las desigualdades contingentesde salud, con el fin de incitar a la acción para reducirestas desigualdades y mejorar la equidad en la salud.Una perspectiva poblacional podría informar la inves-tigación sobre la equidad en salud y las desigualdadessociales. Provistos de este conocimiento, y sabiendoquién soporta la carga de la mala salud, podremosafrontar la cuestión de la falta de equidad en la saludde una forma dirigida y general.

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C A P Í T U L O

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Niños de una comunidad rural chilena, en laescuela.Fuente: Paul Smith/Panos

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tente y sostenido durante los años 1980 y 1990 (la tasade crecimiento anual del producto interno bruto [PIB]creció más de 5% anual en 1991–1996) (CEPALC1997; PNUD 1998). Chile no solo fue el primer país dela región americana que se embarcó en un proceso dereforma económica estructural (iniciado en 1981), sinoque su programa de reforma fue también el más radi-cal. Desde mediados del decenio de 1980, Chile expe-rimentó un crecimiento rápido y sostenido. Al mismotiempo, el gasto social como porcentaje del PIB aumentóde 13,1% en 1990–1991 a 13,4% en 1994–1995, y latasa de desempleo disminuyó de 11,7% en 1980 a 7,0%en 1996. El nivel de pobreza se recortó desde 45% dela población en 1987 hasta 23% en 1996.

Desde 1980, la administración chilena está descen-tralizada en 13 regiones políticas y administrativasdesde el norte hasta el sur, a su vez divididas en pro-vincias y comunas (de las que existen 335). Un gober-nador nombrado por el Presidente de la República yun consejo de representantes de las distintas organiza-ciones comunales y regionales constituyen el gobiernolocal de cada una de estas regiones. La misión delgobierno regional consiste en promover el desarrollosocial, cultural y económico de su región y en admi-nistrar el presupuesto anual, asignado como porcentajedel presupuesto nacional. Además, cada región recibeanualmente un porcentaje del presupuesto total parainversiones públicas, que constituyen el Fondo Nacio-nal de Desarrollo Regional.

Los que critican el modelo chileno destacan las cre-cientes desigualdades de la distribución del ingreso. Laparticipación de los pobres en el ingreso experimentauna erosión lenta pero persistente. En 1996, el decilmás pobre de la población disponía de 1,4% del ingreso

En Chile, el rápido cambio social y económico pro-ducido, combinado con datos de salud de cali-dad relativamente alta, proporciona una oportu-

nidad excelente para estudiar la relación entre estadosocioeconómico y mortalidad en un país de ingreso me-dio. Si bien los indicadores sociales y económicos ensu conjunto están mejorando en el ámbito nacional,existen signos inquietantes de que las diferencias so-cioeconómicas de ingreso y salud se están ampliando.La hipótesis fundamental de este capítulo es que, peseal crecimiento económico global y a la mejora del es-tado de salud global de Chile, las desigualdades de sa-lud son grandes y cada vez mayores. Este incrementoguarda una relación temporal con la ampliación de lasdesigualdades de ingreso asociadas a las reformas es-tructurales y a los procesos de liberalización económicaproducidos durante los últimos 15 años. Sin embargo,un aspecto de especial importancia para el diseño depolíticas sociales más generales es que la tendencia ala expansión de las desigualdades de salud está siendocontrarrestada por el gran papel que desempeña la edu-cación en la prolongación de la esperanza de vida delos adultos. Tomando en cuenta el contexto macro-económico en evolución, este capítulo explora los da-tos más recientes sobre los factores subyacentes a lasdesigualdades de salud en Chile mediante análisis tantode nivel individual como ecológico.

Crecimiento económico y pobreza

El modelo de la economía chilena se cita a menudocomo ejemplo de desarrollo a seguir por otras naciones,pues el país experimentó un crecimiento económico po-

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación

de ingreso medio

JEANETTE VEGA, ROLF DIETER HOLLSTEIN, IRIS DELGADO, JUAN C.PÉREZ, SEBASTIÁN CARRASCO, GUILLERMO MARSHALL Y DEREK YACH

total, mientras que el más rico gozaba de más de 40%.Así, pese al crecimiento económico y a la caída de lastasas de pobreza, la distorsión de la distribución del in-greso empeoró considerablemente desde el comienzode las reformas. En consecuencia, los elevados nivelesde desigualdad de ingreso prevalentes a mediados delos años ochenta persisten, mientras que la significa-tiva reducción de la pobreza procede sobre todo delcrecimiento económico (PNUD 1998).

Educación y empleo

Con la desaparición del gobierno militar de Pinochet yel advenimiento de la democracia en 1990, la educa-ción pasó a ser la prioridad fundamental de la agendasocial. Se alcanzó un consenso social sobre la impor-tancia de la reforma educativa, a la vez como meca-nismo para equilibrar las oportunidades sociales ycomo medio para incrementar la competitividad inter-nacional del país. Desde 1990, el gobierno duplicó elgasto en educación pública y reestructuró el currícu-

lum educativo para reducir las diferencias de calidadque existían entre las escuelas públicas y privadas. Porejemplo, se establecieron exámenes normalizados na-cionales después de los grados cuarto y octavo en unamuestra representativa de escuelas públicas y privadas,y se instalaron computadoras en las escuelas (y, mástarde, se las conectó a Internet). En la actualidad, loscolegios privados constituyen solo 8% del total, mien-tras que 57% son comunales y 35% son escuelas pri-vadas subvencionadas por el gobierno, generalmente enzonas donde las comunas no pueden afrontar las de-mandas educativas de su población.

Los datos de la encuesta domiciliaria periódica na-cional, la Encuesta de Caracterización SocioeconómicaNacional (CASEN), obtenidos de una muestra repre-sentativa de todo el país, indican que entre 1987 y 1994disminuyeron las diferencias relativas y absolutas entrelos niveles educativos medios alcanzados por los quin-tiles extremos de ingreso. Durante este período, la edu-cación media (en años) del quintil más pobre aumentóen 12,3% y la del quintil más rico, en 5,2%. Convienerecordar, no obstante, que en 1994, el promedio de es-colarización formal del quintil más pobre fue de solo7,3 años, mientras que el del más rico, con 12,2 años,sumó casi el doble.

En la actualidad, la población activa comprende 40%de la población total, y de ella, 94% tienen empleo y6% se encuentran desocupados. Desde mediados de losaños ochenta, la duración del empleo aumentó en 4,5años como promedio y la duración del desempleo dis-minuyó a 3 meses, lo que sugiere mayor estabilidad la-boral. La mayoría de los desocupados son mujeres ygrupos de población más joven, y se encuentran en elquintil de menores ingresos.

En Chile se comprobó una fuerte correlación entreeducación, ocupación e ingreso. Un análisis reciente dela encuesta domiciliaria periódica (Ministerio de Plani-ficación 1996) demostró una estrecha correlación entrelos ingresos medios y los años de educación formal. Ade-más, el incremento del ingreso fue más pronunciadotanto en los que completaron la educación secundariacomo en los licenciados universitarios. La educación pre-senta también una marcada asociación con la categoríaocupacional; cada una de estas categorías tiene un per-fil educativo específico que, a su vez, se asocia al nivelde ingresos.

Estado de salud en Chile

La mitad de la población total de Chile se concentraen dos de las 13 regiones políticas y administrativas del


Chile

Población total (millones de

habitantes), 1997 14,6


Rango del índice de desarrollo

humano, 1999 34

Tasa de mortalidad (por 1.000






pertensión arterial, las reumáticas (con predominio delos problemas de la espalda y articulares), la diabetesmellitus, la bronquitis crónica, los trastornos mentales,la úlcera péptica y la epilepsia (MINSAL 1998).

El objetivo de nuestro trabajo fue examinar la mag-nitud en que el nivel educativo actúa como mecanismocausal en la distribución de la carga de mortalidad pre-matura y en la estratificación de la esperanza de vida.Al utilizarse análisis individuales y ecológicos, el estu-dio adoptó un diseño de niveles múltiples, que com-prende una comparación entre los estudios de mortali-dad transversales “no relacionados” nacionales de tresperíodos distintos y el análisis ecológico de la esperanzade vida por comunas para el período 1988–1996. Elanálisis siguiente examina las tendencias de la esperanzade vida y la mortalidad basada en personas agrupadassegún su nivel de educación, usando cálculos compara-bles de tres momentos en el tiempo. A continuación, sedesarrolla un análisis ecológico de la esperanza de vidapor comuna y sexo para el período 1988–1996.

Resultados

Análisis individual: educación y esperanza de vida

El número medio de años de educación de la poblaciónchilena adulta aumentó entre 1985 y 1996. Como de-muestra el Cuadro 1, se produjo un ascenso de la par-ticipación relativa de la población, tanto masculinacomo femenina, que alcanzó los dos niveles educativosmás altos. Teniendo en cuenta el crecimiento de la po-blación, hubo un incremento del número absoluto depersonas en los tres grupos educativos superiores, mien-tras que el grupo sin educación descendió en términostanto relativos como absolutos. La comparación entrevarones y mujeres no permite discernir diferencias sis-temáticas entre ellos en lo que a la educación se refiere.

El Cuadro 2 muestra la esperanza de vida prevista enfunción de la edad, o esperanza de vida temporaria, en-tre los 20 y los 69 años de edad de varones y mujeressegún su nivel de educación (véase el Recuadro 1). En-tre estas dos edades, la esperanza de vida aumentó enambos sexos durante el período estudiado, 0,4 años enlas mujeres (47,4 a 47,8 años) y 0,5 años en los varones(45,1 a 45,6 años). Las personas menos educadas pre-sentan una esperanza de vida temporaria inferior a lade las más educadas y estas diferencias aumentaron pro-gresivamente de 1985–1987 a 1994–1996: de 6,3 a 8,7años en los varones y de 3,6 a 4,5 años en las mujeres(véase el Cuadro 2). En general, la esperanza de vida

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio 135

país, Valparaíso y la zona metropolitana de Santiago,que constituyen solo 4% del territorio nacional. Lasmenores densidades de población se encuentran en losextremos norte y sur del país. El crecimiento medioanual de la población fue de 1,7% durante el período1985–1990 y de 1,6% en los años 1990–1995; este des-censo se debió, sobre todo, a la menor tasa de fertili-dad y la baja inmigración.

Los indicadores globales de salud, tales como la es-peranza de vida y la mortalidad infantil, experimentanuna mejoría constante desde hace 20 años. La tasa demortalidad infantil descendió de 32 por 1.000 nacidosvivos en 1980 a 11,1 por 1.000 en 1996 (INE 1998a,b)y la esperanza de vida aumentó de 67,4 años en 1980a 74,4 en 1996. Sin embargo, se ignora si todos losgrupos socioeconómicos se han beneficiado por igualde estos progresos.

Las causas principales de mortalidad son las enfer-medades cardiovasculares que, en conjunto, representan58% de todas las defunciones. Las neoplasias malignasocupan el segundo lugar global y el primero entre lasmujeres. La mortalidad por enfermedades infecciones ycomplicaciones perinatales disminuyó a lo largo deltiempo, al igual que las tasas de enfermedades metabó-licas, endocrinas y nutricionales, gracias sobre todo a ladisminución de la mortalidad por diabetes. Las lesiones,los accidentes y la violencia son problemas cada vez másgraves y en la actualidad ocupan una elevada posiciónentre las causas de muerte y hospitalización. Las enfer-medades crónicas notificadas con mayor frecuencia enla población son las cardiovasculares, en especial la hi-

Cuadro 1 Adultos de edad igual o superior a20 años según nivel educativo, Chile, 1986,1991 y 1995(en porcentaje)

Años de escolarización 1986 1991 1995

Varones

0 6,1 4,8 3,9

1– 8 50,2 45,6 41,7

9– 12 32,7 25,5 37,4

13 o más 11,0 14,1 17,0

Mujeres

0 7,2 5,8 4,7

1– 8 50,8 46,5 42,5

9– 12 33,1 34,8 35,6

13 o más 8,9 12,9 17,2

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

temporaria de los grupos con mayor nivel educativo au-mentó a lo largo del tiempo, mientras descendía en losmenos educados. En el grupo sin educación, la espe-ranza de vida de los varones descendió en 2,0 años,

mientras que en los grupos más educados aumentó en0,4 años. En cuanto a las mujeres, la esperanza de vidatemporaria del grupo sin educación disminuyó en 0,3años y en el más educado se incrementó en 0,6 años.


Cuadro 2 Esperanza de vida temporaria de los adultos de 20 a 69 años de edadsegún nivel educativo, Chile, años seleccionados, 1985– 1996(años)

Cambio

Años de escolarización 1985– 1987 1990– 1992 1994– 1996 1985– 1996

Varones

0 41,5 40,7 39,5 – 2,0

1– 8 44,8 44,7 44,7 – 0,1

9– 12 45,1 45,4 45,6 0,5

13 o más 47,7 47,8 48,1 0,4

Total 45,1 45,4 45,6 0,5

Diferencia entre los grupos con

mayor y menor nivel educativo 6,3 7,2 8,7 2,4

Mujeres

0 44,9 44,5 44,6 – 0,3

1– 8 47,3 47,5 47,6 0,3

9– 12 47,9 47,9 47,9 0,0

13 o más 48,5 48,7 49,1 0,6

Total 47,4 47,5 47,8 0,4

Diferencia entre los grupos con

mayor y menor nivel educativo 3,6 4,2 4,5 0,9


RECUADRO 1: MÉTODOS APLICADOS A LOS ANÁLISIS INDIVIDUALES

tasas de mortalidad directamente ajustadas a las poblacio-nes masculina y femenina de Chile de 1992 (Reed y Merrell1975). Se calcularon tablas vitales abreviadas basadas enuna cohorte inicial de 100.000 supervivientes, como reco-mendaron Greville (1946) y Chiang (1984). La esperanzade vida temporaria (20–69) puede interpretarse como unafunción de la probabilidad de morir entre los 20 y los 70años (Shkolnikov et al. 1998). Representa el número pro-medio de años que se espera viva una población dada deedades comprendidas entre 20 y 70 años, suponiendo pro-babilidades de muerte específica de edad similares a las ac-tuales. Su valor es inferior al de la esperanza de vida a los20 años porque no toma en consideración a los que viveny mueren después de los 70 años. No obstante, el uso de laesperanza de vida temporaria permite hacer comparacionesinternacionales con países en los que la esperanza de vidano es tan alta como en Chile.

Para evaluar las tasas de mortalidad según la edad y el sexoy específicas de causa de la población con edad igual o su-perior a 20 años de los períodos 1985–1987, 1990–1992 y1994–1996 se utilizaron los criterios de causa de muerte dela Clasificación Internacional de Enfermedades (9ª revisión)para el período 1985–1996 junto con proyecciones de po-blación anuales basadas en los censos realizados entre 1982y 1992 (INE CELADE 1995). Las tasas de mortalidad delos tres períodos se relacionaron con los “años de educacióncompletados” (ninguno, 1–8, 9–12 y 13 o más) (InstitutoNacional de Estadísticas). Los menores de 20 años fueronexcluidos del estudio a causa del gran dinamismo de la va-riable educación en la población escolarizada.

Con arreglo a estas tasas de mortalidad, se computaronpara personas mayores de 20 años la probabilidad de mo-rir, la esperanza de vida en distintas edades, la esperanzade vida temporaria entre los 20 y los 69 años de edad y las

Dicho de otra manera, los varones del grupo con me-nor nivel educativo sufrieron una pérdida de esperanzade vida más de seis veces superior a la de las mujeresdel mismo estrato durante el período considerado.

De hecho, los diferenciales de la esperanza de vidatemporaria entre géneros son mucho mayores en los ni-veles educativos más bajos (véase el Cuadro 3). En1994–1996 se encontró una diferencia entre génerosde 5,1 años en el estrato más bajo, en comparación con1 año de diferencia en los que gozaban de 13 o másaños de educación formal. Excepto en los estratos edu-cativos de 9 a 12 años, la diferencia de salud entre losgéneros también aumentó a lo largo del tiempo. Noobstante, dado el desplazamiento de la distribución dela población hacia grupos mejor educados, que a su vezmuestran menores diferencias entre géneros, la dife-rencia total entre géneros se mantiene más o menosconstante. Esta creciente diferencia de la salud a lolargo del tiempo en relación con la educación de varo-nes y mujeres puede verse en la Figura 1 (véase tam-bién el Recuadro 2). Existe una clara relación inversaentre el nivel de educación y la esperanza de vida quese acentúa en el último período. Además, la Figura 1muestra también en forma evidente la ganancia des-proporcionada de salud de las mujeres con mayoresgrados de educación y el brusco deterioro de la de losvarones no educados.

Las Figuras 2 y 3 presentan las causas de mortalidadespecíficas de las edades y sus contribuciones a las di-ferencias de esperanza de vida entre los estratos de ma-yor y menor nivel educativo. En ellas pueden verse lascifras para varones y mujeres correspondientes al pri-mer y último períodos de este estudio, 1985–1987 y1994–1996. En los varones, las causas externas son lasque contribuyen en mayor medida a las diferencias deesperanza de vida de todos los grupos de edad, hasta

los 55–59 años en 1985–1987, pues aportan 46% dela diferencia total de la esperanza de vida según el ni-vel de educación. Las causas externas son también elmotivo principal de la menor esperanza de vida de losvarones en 1994–1996, excepto en el grupo de edad de65–69 años (véase la Figura 3). Dentro del gran con-junto de causas externas, los accidentes de tránsito, queaumentaron durante el período considerado en todoslos grupos educativos, especialmente en los estratosmás bajos, explican la diferencia en la esperanza devida. Por el contrario, la frecuencia de suicidios y ho-micidios descendió en todos los grupos por igual. Lascausas respiratorias contribuyen en segundo lugar a lasdiferencias de la esperanza de vida de los grupos demenor edad (hasta 44 años) de ambos períodos, peroson sustituidas por las digestivas en las edades medias(45–54 años) y, en los varones mayores de 54 años,por las cardiovasculares.

La diferencia absoluta de la esperanza de vida me-dida en años entre los grupos educativos extremos au-mentó para todas las causas durante el período, exceptopara las neoplasias y las causas mal definidas. El in-cremento fue más acentuado en lo que concierne a lasenfermedades cardiovasculares, que produjeron una di-ferencia de esperanza de vida de 0,37 a 0,62 años,mientras que la atribuida a los trastornos digestivos fuede 0,45 a 0,79 años.

En las mujeres, las causas externas son también unfactor importante en las diferencias de esperanza devida según el nivel de educación (en los grupos de edadmás joven en 1985–1987 y a todas las edades en1994–1996) (véanse las Figuras 2 y 3). Sin embargo,la enfermedad cardiovascular (18%) explicó la dife-rencia de la esperanza de vida total a todas las edadesdurante el primer período. En dicho período, las cau-sas externas solo contribuyeron con 9% a la diferencia


Cuadro 3 Diferencia de la esperanza de vida temporaria entre mujeres y varonesadultos de 20 a 69 años de edad según nivel educativo, Chile, años seleccionados,1985– 1996(años)

Cambio

Años de escolarización 1985– 1987 1990– 1992 1994– 1996 1985– 1996

0 3,44 3,87 5,11 1,67

1– 8 2,51 2,78 2,90 0,39

9– 12 2,74 2,46 2,27 – 0,47

13 o más 0,82 0,89 0,96 0,14

Total 2,27 2,11 2,24 – 0,03


total según el nivel educativo. Por el contrario, expli-caron 15% de la diferencia total de la esperanza devida entre los grupos extremos en 1994–1996 y pasa-ron a ser la causa principal de desigualdad de espe-ranza de vida en las mujeres. La contribución de lascausas externas a la diferencia de la esperanza de vidaentre grupos de educación creció más del doble, de 0,3a 0,7 años. Este incremento guarda relación, sobretodo, con el aumento de la frecuencia de los acciden-tes de tránsito en los tres estratos educativos inferioresy su disminución en el estrato más educado. Tras lascausas “externas” se situaron las enfermedades respi-ratorias en los grupos de edad más joven, las neopla-sias en las edades medias (35–40) y los procesos car-diovasculares después de los 45–49 años. Dentro delconjunto de las neoplasias, las de vesícula biliar y cue-llo del útero son las que más contribuyen a la diferen-cia de la esperanza de vida global según la educación,mientras que entre las causas cardiovasculares se des-taca el accidente cerebrovascular.

En resumen, el análisis de las diferencias de la espe-ranza de vida temporaria de los chilenos según suscausas revela varias tendencias importantes (véanse lasFiguras 3 y 4): en primer lugar, las causas externas es-tán pasando a ser un estratificador cada vez másimportante de la esperanza de vida de los varones y mu-jeres adultos; en segundo lugar, las diferencias globalesde mortalidad entre los grupos educativos extremos pue-den atribuirse en gran medida a las diferencias produ-cidas en edades jóvenes, sobre todo en lo que se refierea los varones; por último, la enfermedad cardiovascu-lar contribuye sorprendentemente poco a la diferenciaglobal entre los grupos de educación masculinos, mien-tras que desempeña un papel significativo en los feme-ninos, sobre todo en las edades medias de la vida.

En el Cuadro 4 se presentan varias mediciones de ladistribución de la esperanza de vida según el sexo y es-trato educativo correspondientes a los períodos1985–1987, 1990–1992 y 1994–1996. Si bien la espe-ranza de vida global mejoró durante los tres períodos,todas las mediciones de desigualdad entre los varonesy mujeres de los grupos extremos se ampliaron. Entrelos períodos, la diferencia de la tasa de esperanza devida temporaria ascendió de 6,3 a 8,7 años en los va-rones y de 3,6 a 4,5 años en las mujeres. El índice depérdida de vida atribuible poblacional o PVAP (medi-ción de la tasa absoluta de aumento de la esperanza devida global que tendría lugar si toda la población tu-viera la esperanza de vida del grupo educativo más alto)creció de 2,8 a 3,4 años en los varones y de 1,4 a 1,8años en las mujeres. En otras palabras, si todos tuvie-ran la esperanza de vida del grupo mejor educado, la


Percentil acumulativo de población según el nivel educativo

Percentil acumulativo de población según el nivel educativo

Años

Mujeres

Varones

40

50

60

70

100806040200

40

50

60

70

100806040200

13 o más años de

escolarización

13 o más años de

escolarización

1994– 1996

Sin escolarizar

Sinescolarizar

1– 8 años de

escolarización

1– 8 años de

escolarización

9– 12 años de

escolarización

9– 12 años de

escolarización

1985– 1987

1990– 1992

1994– 1996

1985– 1987

1990– 1992

Figura 1 Esperanza de vida a los 20 años de edad según nivel educativo en Chile, años seleccionados, 1985– 1996

Años

Nota: para comparar las diferencias entre grupos, las esperanzas de vida correspondientes a los distintos niveles de educación se sitúan en el punto medio del percentil pertinente de ese subgrupo y la población se ordena de menor a mayor estado educativo (Pappas et al. 1993; Wagstaff et al. 1991). El nivel educativo más bajo se sitúa en el centro de la abscisa de la gráfica. La proporción de la población de cada grupo de educación más alta se añade y sitúa en el punto medio respectivo. Los gráficos ajustan las unidades crecientes de logro educativo pues crean una escala relativa para cada subgrupo, con el fin de confirmar que los simples cambios del tamaño de la población no son los responsables del aumento aparente de la desigualdad. (Para una explicación más detallada, véase el Recuadro 2).Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

esperanza de vida global de la población del período1994–1996 habría aumentado en 3,4 años para los va-rones y en 1,8 años para las mujeres, en comparacióncon las cifras de 2,8 y 1,4 respectivas del período an-terior, 1985–1987.

Análisis ecológico

Nuestro análisis ecológico nos permitió hacer compa-raciones entre las condiciones socioeconómicas y el es-tado de salud de las comunas (véase el Recuadro 3).El análisis de la esperanza de vida por comunas revelaque la esperanza de vida al nacer de los varones varíaentre límites de 19,6 años, de 64,1 a 83,7. En las mu-jeres, la variación es de 14,4 años, de 73,3 a 87,7. Lavariación es mayor en los varones, fenómeno tambiéndocumentado en los Estados Unidos (Murray et al.1998). Llama la atención que, incluso en una mismaciudad, existan comunas en las que la esperanza de vidamedia sea 8,5 años inferior a la de otra comuna vecina,más rica. Las comunas con una esperanza de vida altason o bien las más adineradas, con porcentajes de po-blación bajo el umbral de pobreza muy pequeños, obien comunidades rurales aisladas. Las que tienen laesperanza de vida más baja presentan muy elevados ni-veles de pobreza, y en aquellas donde la esperanza devida femenina es baja, el porcentaje de población indí-gena es superior al promedio. El Cuadro 5 muestra losresultados de los modelos de regresión acoplados para

explicar la varianza de la esperanza de vida al nacer deambos géneros.

Según los resultados obtenidos, los modelos que me-jor describen las desigualdades de la esperanza de vidade varones y mujeres comprenden las variables si-guientes: porcentaje de población económicamente ac-tiva, porcentaje de población rural y nivel educativomedio. Los valores predictivos son muy altos: R2 de0,478 para las mujeres y R2 de 0,415 para los varones.Los valores beta asociados a la educación son superio-res a los de otras variables predictivas, incluida la si-tuación laboral. En otras palabras, el número medio deaños de educación es un factor de predicción potentede desigualdad de mortalidad entre comunas.

Discusión

Antes de comentar los resultados más notables de este es-tudio conviene considerar algunos aspectos metodológi-cos importantes. Primero, el hecho de que los datos so-bre la situación socioeconómica usados para calcular eldenominador y el numerador de las tasas específicas demortalidad procedan de dos fuentes diferentes (certifica-dos de defunción y datos del censo) puede introducir unsesgo numerador–denominador. Este sesgo se debe a quela clasificación de los niveles educativos u ocupacionalesvaría en forma sistemática según la fuente, problema yatratado ampliamente en la literatura (Shkolnikov et al.


RECUADRO 2: MEDICIONES DE LA DESIGUALDAD EN SALUD

1985–1987 comprende 6,2% de ese grupo y, por tanto, suesperanza de vida (47,5 años) se sitúa en 3,1 en el eje dela X. La proporción de la población en cada uno de los gru-pos de educación más alta se añade y sitúa en los puntosmedios correspondientes (Pappas 1993, Wagstaff 1991).Con este procedimiento pueden incluirse en la misma escalalas distribuciones y límites de los niveles educativos que di-fieren tanto en los períodos investigados como entre sub-grupos de población (véase la Figura 1). Los gráficos ajus-tan las unidades crecientes de logro educativo pues creanuna escala relativa para cada subgrupo, con el fin de con-firmar que los simples cambios del tamaño de la poblaciónno son los responsables del aumento aparente de la desi-gualdad. Con objeto de medir el efecto de la educación enla mortalidad general y específica de causa se empleó el mé-todo de Arriaga para analizar la esperanza de vida según laedad y la causa (Arriaga 1984; véase también el capítulo 5).Este método permite dividir las diferencias de esperanza devida entre grupos socioeconómicos (o, en este caso, educa-tivos) extremos según las contribuciones de las distintas eda-des y causas.

Se emplean mediciones absolutas y relativas de la desigual-dad en salud: la diferencia de la tasa de esperanza de vida(DTEV) entre los niveles educativos más bajo y más alto yel índice de pérdida de vida atribuible poblacional (PVAP%)(Shkolnikov 1998; Mackenbach y Kunst 1997). Este último,conceptualmente equivalente al riesgo atribuible poblacio-nal (RAP) (véase el capítulo 5), puede interpretarse comoel aumento proporcional de la esperanza de vida general quese produciría en el caso hipotético de que toda la poblacióntuviera la misma esperanza de vida que el grupo de mayornivel educativo o laboral.

Para comparar con mayor detalle las diferencias entre gru-pos, las esperanzas de vida de los distintos niveles educati-vos se situaron en el punto medio del percentil pertinentedel subgrupo, habiendo ordenado a la población desde elestado educativo más bajo al más alto (Pappas et al. 1993;Wagstaff et al. 1991). El nivel educativo más bajo se situóen el punto medio de la abscisa de la gráfica. La proporciónde la población de cada grupo de educación más alta se aña-dió y situó en el punto medio respectivo. Por ejemplo, el ni-vel educativo más bajo de los varones durante el período

1998). Al igual que en otros países, en Chile se observauna tendencia a sobrevalorar el nivel educativo tanto enel censo como en los certificados de defunción (Solís1990), sobre todo en los segundos. Por tanto, este sesgotraería como consecuencia una subvaluación de la rela-ción entre nivel de educación y riesgo de muerte. El co-nocimiento de que la probabilidad de sesgo puede mini-mizarse mediante el uso de categorías agregadas(Shkolnikov et al. 1998) nos hizo agregar nuestros datos

en cuatro grandes categorías educativas y períodos de tresaños. En Chile, la clasificación de las categorías educati-vas es similar en el censo y en los certificados de defun-ción, con un porcentaje semejante de infrarregistro de lapoblación y de las defunciones (1,4%), hecho que tam-bién reduce al mínimo los sesgos que pudieran derivar deluso de fuentes de datos distintas.

A continuación, debemos exponer el porqué del es-tratificador social elegido: la educación. En Chile, la


Figura 2 Distribución específica por causas de la diferencia de la esperanza de vida temporaria de los adultos con mayor y menor niveles de educación, según el sexo y el grupo de edad, Chile, 1985– 1987

Años

Mujeres

Varones

1,0

0,5

065– 6960– 6455– 5950– 5445– 4940– 4435– 3930– 3425– 2920– 24

0

0,5

1,0

1,5

2,0

65– 6960– 6455– 5950– 5445– 4940– 4435– 3930– 3425– 2920– 24

Años

Grupo de edad (años)


Nota: la diferencia total de la esperanza de vida temporaria entre los grupos educativos es 6,25 años en los varones y 3,63 años en las mujeres. Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

Externas

Mal definidas

Digestivas

Respiratorias

Cardiovasculares

Neoplasias

Infecciosas

Externas

Mal definidas

Digestivas

Respiratorias

Cardiovasculares

Neoplasias

Infecciosas

educación es un factor de predicción del estado de sa-lud más adecuado que la ocupación en los niveles tantoindividual como agregado, en parte porque la calidadde los datos al respecto es mucho mejor. El análisis pre-liminar de nuestros datos demostró que las bases dedatos nacionales sobre mortalidad no permiten efectuaranálisis válidos de la mortalidad según la clase ocupa-cional en el nivel individual. Por tanto, no utilizamos

estas categorías ocupacionales para el análisis de lamortalidad individual.

Por último, es importante indicar que en nuestro aná-lisis ecológico no incluimos la variable servicio de sa-lud. Nuestros análisis preliminares no revelaron corre-lación alguna entre los resultados de salud y variablesrelacionadas con la atención médica, tales como el nú-mero de visitas anuales al médico por 1.000 habitantes,


Figura 3 Distribución específica por causas de la diferencia de la esperanza de vida temporaria de los adultos con mayor y menor niveles de educación, según el sexo y el grupo de edad, Chile, 1994– 1996

Años

Mujeres

VaronesAños



Nota: la diferencia total de la esperanza de vida temporaria entre los grupos educativos es 8,65 años en los varones y 4,5 años en las mujeres. Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

0

0,5

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65– 6960– 6455– 5950– 5445– 4940– 4435– 3930– 3425– 2920– 24

0

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65– 6960– 6455– 5950– 5445– 4940– 4435– 3930– 3425– 2920– 24

Accidentes y violencia

Otras

Digestivas

Respiratorias

Cardiovasculares

Neoplasias

Infecciosas


Otras

Digestivas

Respiratorias

Cardiovasculares

Neoplasias

Infecciosas

la distribución de las pólizas de seguro públicas y pri-vadas, la cobertura de las vacunaciones o el examen ci-tológico vaginal de Papanicolaou. Estos resultadoscoinciden con los datos previamente publicados porConcha y Aguilera (1999).

Resumen de las principales conclusiones

De los resultados del análisis efectuado en el nivel in-dividual se deduce que en Chile, como en otros mu-chos países, la longevidad de los adultos guarda unaestrecha relación con el nivel de educación alcanzado.En los tres períodos de estudio se aprecia un marcado

progreso escalonado de la probabilidad de superviven-cia paralelo al nivel educativo conseguido. Además, estegradiente, o nivel de desigualdad educativa, parece es-tar aumentando con el tiempo. Entre 1985 y 1996, ladiferencia de esperanza de vida adulta entre los extre-mos educativos aumentó de 6,3 a 8,7 años en los va-rones y de 3,6 a 4,56 años en las mujeres.

Un examen más detallado de la naturaleza de estas di-ferencias crecientes permite comprobar, con pesar, quela esperanza de vida adulta de los que presentan meno-res niveles educativos de hecho disminuyó. En conse-cuencia, los beneficios de longevidad se concentran enforma desproporcionada en las clases educativas más


Figura 4 Distribución de las comunas de acuerdo con el promedio de la esperanza de vida al nacer según el sexo, Chile, 1988– 1996(239 municipios y conjuntos de comunas)


0

10

20

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40

50

MujeresVarones

86– 8884– 8682– 8480– 8278– 8076– 7874– 7672– 7470– 7268– 7066– 6864– 66

Porcentaje de comunas

Esperanza de vida al nacer (años)

Cuadro 4 Resumen de las mediciones de desigualdad de la esperanza de vida temporaria en adultos de 20– 69 añosde edad según nivel educativo, Chile, años seleccionados, 1985– 1996

Varones Mujeres________________________________________ ______________________________________

1985– 1990– 1994– 1985– 1990– 1994–

Indicador 1987 1992 1996 1987 1992 1996

Esperanza de vida temporaria (años) 45,1 45,4 45,6 47,4 47,5 47,8

Diferencia de la tasa de esperanza de vida temporaria (años)a 6,3 7,2 8,7 3,6 4,2 4,5

Índice de pérdida de vida atribuible poblacional (%) 6,0 7,0 7,0 2,0 3,0 4,0

Pérdida de vida atribuible poblacional (años) 2,8 3,0 3,4 1,4 1,5 1,8

a. Muestra la diferencia de la esperanza de vida entre los grupos con mayor y menor nivel educativo.

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas.

altas. Shkolnikov et al. (1998) ya habían documentadoen Rusia esta divergencia entre los grupos educativosextremos. En realidad, este efecto aparentemente pa-radójico se debe al desplazamiento de la distribuciónde la población hacia estratos educativos superiores. Sila distribución de la educación se hubiera mantenidoconstante a lo largo del período de estudio, la espe-ranza de vida global también habría permanecido cons-tante (Vega et al. 1999).

Este descubrimiento tiene profundas consecuencias,pues sugiere que la educación ejerce un efecto modifi-cador de la relación entre esperanza de vida e ingresos.Si, como hipótesis, el nivel educativo de la poblaciónchilena hubiera permanecido igual, el progreso de laesperanza de vida habría sido mucho menor, pese alcrecimiento económico y al incremento del ingreso ab-soluto de todos los grupos. De hecho, la esperanza devida temporaria (20–69) de varones y mujeres aumentóen 0,40 y 0,44 años respectivamente entre 1985–1987y 1994–1996. No obstante, si la distribución de la edu-cación se hubiera mantenido constante durante ese pe-ríodo, los incrementos habrían sido de solo 0,22 y 0,07años, es decir, 44% y 84% inferiores, respectivamente,a los que se obtendrían sin ajuste.

Más importante es, sin embargo, la consideración depor qué, en el contexto de las reformas macroeconó-

micas chilenas, los resultados agregados de salud estánmejorando pese al incremento de las desigualdades ensalud. Para entender nuestro análisis, es fundamentalcomprender que las desigualdades de los indicadoresde salud no solo reflejan las desigualdades de la aten-ción sanitaria, sino el conjunto completo de factoressocioeconómicos que influyen en la salud y la enfer-medad. Empleando los términos del marco conceptualde Diderichsen (véase el capítulo 2), resulta evidenteque el “contexto social” de Chile ha cambiado consi-derablemente. Como se expone en el comienzo de estecapítulo, las reformas macroeconómicas consiguieronexpandir la economía, reducir la tasa de pobreza a lamitad y mantener niveles constantes de gasto públicodestinado a programas sociales. Una importante ex-cepción a esta tendencia fue la prioridad acordada a laeducación, como lo demuestra la duplicación del gastopúblico y la ejecución de importantes reformas en losúltimos nueve años. Como se observa en el Cuadro 1,esta inversión se asoció a un desplazamiento relativo yabsoluto de la población hacia mayores niveles educa-tivos. Permaneciendo todo lo demás igual, parece ra-zonable suponer que estas tendencias macro ayudarona mejorar la salud de la población. De hecho, el análi-sis por comunas respalda la especial importancia de losniveles educativos promedios alcanzados y de la mayor


RECUADRO 3: MÉTODOS APLICADOS EN EL ANÁLISIS ECOLÓGICO

trabajador menor de 45 años de edad y no más de ochoaños de educación; o con más de tres dependientes portrabajador mayor de 45 años y no más de dos años deeducación).

• Nivel educativo promedio (medio): calculado a partir delnúmero total de años de educación completados por to-das las personas de edad igual o superior a 20 años divi-dido por el número total de personas de edad igual o su-perior a 20 años.

• Porcentaje de unidades familiares con necesidades bási-cas insatisfechas (definidas por cualquiera de las siguien-tes: hacinamiento; carencia de agua corriente, electricidado saneamiento; ausencia de suelo o paredes adecuados).

• Porcentaje de población sin educación, con 1 a 8, 9 a 12o 13 o más años de educación formal.

Estos indicadores de contexto social en el ámbito comu-nal se emplearon como variables independientes en unmodelo de esperanza de vida en dicho nivel usando las téc-nicas de regresión de mínimos cuadrados ordinarios. Laestructura de edades de las comunas se incorporó al modelode regresión con el fin de controlar su efecto de factor deconfusión.

El análisis ecológico o de áreas pequeñas se llevó a cabo apartir de los datos de las 335 comunas de Chile con el finde evaluar la importancia relativa de las distintas condicio-nes de vida y variables del contexto social para explicar lavarianza observada de la esperanza de vida al nacer entrelas comunas. Se calcularon tablas vitales según comunas ysexo utilizando los archivos de mortalidad del período denueve años correspondiente a 1988–1996. Las comunas pe-queñas (menos de 11.000 personas) se fusionaron con laszonas vecinas y de este modo se obtuvieron 239 comunasy conjuntos de comunas, todos con sus propias tablas vita-les. Las variables siguientes, que reflejan el contexto socialen el ámbito de cada comuna, derivan del censo de 1992 yde la encuesta domiciliaria anual (Ministerio de Planifica-ción 1996):

• Porcentaje de población económicamente activa.• Porcentaje de población rural.• Cociente entre el porcentaje de población mayor de 65

años y el porcentaje de población menor de 15 años.• Porcentaje de unidades familiares en situación de pobreza

extrema —definida como la falta de cobertura de las ne-cesidades básicas—, con más de tres dependientes por

tasa de empleo como factores de predicción funda-mentales de la mayor esperanza de vida de las comu-nas. Puede verse que ni los niveles de pobreza ni el por-centaje de población con necesidades insatisfechasexplican la variación de la esperanza de vida entre lascomunas. Esta observación obliga a plantear la posibi-lidad, sugerida ya en la literatura (Kawachi et al. 1997;Kennedy et al. 1998; Wilkinson 1992, 1994, 1997), deque la reducción de la pobreza relativa podría guardaruna correlación más marcada con la salud que la dis-minución de la pobreza absoluta.

Es evidente que las reformas macroeconómicas lle-vadas a la práctica en Chile se asociaron a una desi-gualdad creciente de los ingresos, pero no resulta tanclaro el impacto que esta tendencia tuvo en la salud, sies que tuvo alguno. Durante el último decenio, la na-ción se vio sometida a profundos procesos (económi-cos, sanitarios, de bienestar social y educativos) de re-forma macroeconómica. En este marco contextual(véase el capítulo 2), solo la política educativa fue laexcepción a la ejecución de políticas dominadas por laeconomía de mercado. La educación ocupó un lugarprioritario en la agenda social de los dos últimos go-biernos democráticos. El gobierno duplicó el gasto pú-blico en educación durante los últimos nueve años yllevó a cabo una gran reforma de la educación pública.

Uno de los efectos de la reforma estructural del paísconsistió en ampliar las disparidades de ingreso. Sinembargo, la mejor distribución educativa contrarrestólos efectos potencialmente negativos para la salud dela creciente desigualdad económica. Este fenómenotiene importantes implicaciones políticas que comen-taremos a continuación.

Aunque serían necesarios análisis más profundospara desentrañar el balance de los factores contextua-les sociales y sus contribuciones relativas a la salud,este estudio demuestra sin ambigüedades, gracias a losanálisis individuales y ecológicos efectuados, que laeducación, medida en los niveles tanto individual comocomunitario, es un potente factor de predicción de lalongevidad. Esta asociación entre educación y salud seconoce desde hace mucho tiempo, pero todavía siguensiendo hasta cierto punto un misterio los mecanismosexactos por los que la primera influye en la segunda.El nivel educativo, particularmente el de las mujeres,influye en muchos aspectos de la vida que, a su vez,influyen en el riesgo de mortalidad. La salud y la edu-cación se hallan ligadas a través del ingreso familiar,los patrones de reproducción, el empleo, el uso de losservicios sanitarios, los modos de vida (incluida la nu-trición, el hábito de fumar y el ejercicio) y de una ma-yor sensación de dominar la propia vida. En otras


Cuadro 5 Coeficientes obtenidos del análisis de regresión lineal de la esperanza devida según el sexo, Chile, 1988– 1996(239 comunas y conjuntos de comunas)

Varones Mujeres

Variable explicativa Esperanza de vida al nacer Esperanza de vida al nacer

Constante 52,48 (35,01) 62,11 (52,07)

1,499 1,193

Porcentaje de población activa 0,214 (7,4) 0,164 (7,1)

0,029 0,023

Porcentaje de población rural 0,056 (7,8) 0,032 (5,6)

0,007 0,006

Promedio de años de educación 0,844 (7,6) 0,752 (8,5)

0,112 0,089

R2 0,415 0,478

Nota: los coeficientes demuestran la relación entre la variable explicativa y la esperanza de vida. Los valores t se incluyen entreparéntesis. El error estándar se reseña bajo los coeficientes.Fuente: cálculos de los autores.

palabras, la educación es un elemento clave para laconstrucción de lo que se ha venido a llamar el “capi-tal humano” (Anand y Ravallion 1993).

Sin embargo, más allá de las conjeturas, el análisisde los extremos educativos de la esperanza de vida per-mite comprender en cierta medida los peligros para lasalud de los logros educativos bajos y los dividendospara la salud de los logros más altos. La primera ob-servación es que el efecto de la educación no respetalas diferentes causas de muerte, sino que las abarca atodas. En el estudio de todas las causas principales demuerte se encontró un gradiente inverso entre niveleducativo y mortalidad específica por edad. En segundolugar, las diferencias de la esperanza de vida relacio-nadas con la educación son mayores en los varones ymujeres jóvenes y disminuyen progresivamente con laedad. Este hecho refleja, en parte, la potente asocia-ción entre edad y causas externas de muerte (sobretodo, accidentes de tráfico), que justifica la mayor partede la diferencia entre las tasas de mortalidad de varo-nes y mujeres con niveles educativos altos y bajos. Entercer lugar, el aumento de la diferencia global entre1985–1987 y 1994–1996 afecta a todas las causas im-portantes de muerte, excepto las neoplasias y las cau-sas mal definidas.

Estas observaciones sobre los efectos nocivos exten-didos y crecientes de los bajos niveles educativos seadaptan mejor a la hipótesis de susceptibilidad gene-ralizada que a la de exposiciones diferenciales (véaseel capítulo 2). Sin embargo, también podría ocurrir quela mayor susceptibilidad de los peor educados guardararelación con un conjunto de exposiciones específicas(ambientales, de comportamiento, psicosociales y deacceso limitado a los servicios).

Educación, género y salud

La desigualdad entre géneros revela que, si bien la es-peranza de vida de las mujeres es mayor que la de losvarones, la diferencia entre las esperanzas de vida me-dias de varones y mujeres está disminuyendo. Cuandose estudian las diferencias entre los grupos educativosextremos, resulta evidente que existe una desigualdadde esperanza de vida mucho mayor entre los varones.En otras palabras, el gradiente de resultados de saludes más plano en las mujeres que en los varones. Ade-más, la desigualdad de la esperanza de vida de ambossexos está creciendo, pero por motivos distintos. En lasmujeres, este crecimiento se debió fundamentalmentea la mejoría de la esperanza de vida de los grupos conmayor nivel socioeconómico, mientras que el nivel edu-cativo más bajo experimentó una reducción de 0,3 años

durante el período estudiado. En los varones, se debesobre todo al mayor deterioro de la esperanza de vidade los dos estratos educativos inferiores (–2,0 años enlos no educados y –0,1 años en los que recibieron 1 a8 de educación). Estos cambios complejos obligan a in-vestigar con más detalle las causas específicas de en-fermedad que subyacen a las diferencias entre las es-peranzas de vida adulta de los grupos educativos.

Los análisis específicos de género de las causas demuerte son también importantes indicadores para laplanificación política. Al contrario de lo que suelecreerse, la contribución de las enfermedades cardio-vasculares a las desigualdades educativas de la espe-ranza de vida parece ser relativamente alta en la po-blación femenina de Chile. Ello podría deberse a laelevada prevalencia de la hipertensión en esta pobla-ción; en un estudio de base poblacional efectuado enValparaíso, Chile, se comprobó que este trastornoguarda relación con las condiciones socioeconómicas(Vega et al. 1999). Los autores comprobaron que sibien la prevalencia global de la hipertensión en la po-blación general de 25 a 64 años era de 11,4%, ascen-día a 14,2% en el estrato socioeconómico más desfa-vorecido (en comparación con 9,3% en el másfavorecido). Ello implica un riesgo 52% mayor de hi-pertensión asociado a las condiciones socioeconómicasmarginales. La frecuencia relativamente alta de enfer-medad cardiovascular en las mujeres de edad media yla contribución relativamente alta de las enfermedadesrespiratorias en los varones jóvenes permiten hacer unanálisis sumamente específico de los componentes delas diferencias de la esperanza de vida temporaria, muyvinculados a las posibilidades de intervención de saludpública.

Implicaciones políticas

Evaluación del contexto socialPara que las reformas consigan mejorar la calidad devida de todos los chilenos, deberán tomar en conside-ración las desigualdades de ingreso en el momento dediseñar y ejecutar las políticas sociales referidas a laeducación, la salud y otros sectores. Estas políticas so-ciales deberán orientarse de manera que combatan elefecto directo de las crecientes desigualdades de ingre-sos. Las pruebas presentadas en este capítulo exponenel papel sumamente significativo de la educación en lacorrección de las desigualdades económicas y en la pro-tección frente a desigualdades de salud aún superioresa las ya existentes. El hecho de que se identifique a laeducación como variable social mediadora crítica enChile se demuestra por la mala situación de los que no


gozan de ella, grupo que sufre en la actualidad tasasde mortalidad prematura peores que las de hace 10años. La identificación de la pérdida de salud de losgrupos menos educados debería orientar la política yla asignación de recursos hacia una mejora de la edu-cación y a facilitar el acceso a la asistencia de los gru-pos con niveles educativos menores, sobre todo de losmás jóvenes. Asimismo, aunque en este estudio no semidieron gradientes ocupacionales, el papel de las po-líticas laborales y la protección contra el desempleo nodeberían descuidarse al abordar el contexto social y lasnormas generales.

Modificación del comportamiento individual En este estudio no se trataron en forma directa los ries-gos específicos asociados a comportamientos insalu-bres, tales como el hábito de fumar o el abuso del al-cohol, pues no se hallaban incluidos en los datosobtenidos de las estadísticas vitales. Sin embargo, elanálisis de las causas de muerte revela varias puertasde entrada potenciales para una investigación más de-tallada o el diseño de proyectos piloto destinados a dis-minuir los riesgos conductuales. Resulta evidente quelos accidentes de tráfico son los principales factorescausantes de muerte por causas externas en ambos se-xos de Chile (INE 1998a,b, MINSAL 1998). Esta ve-rificación debería incitar al desarrollo de políticasorientadas a reducir la incidencia de estos accidentes ydirigidas especialmente a la población más joven.

La conclusión de que las neoplasias son el principalcontribuyente a las diferencias de la esperanza de vidaentre mujeres de edad madura y que las enfermedadescardiovasculares lo son en los varones y mujeres de ma-yor edad debería inducir a la creación de políticas me-jor orientadas a la detección y tratamiento de estos pro-cesos. Los programas de prevención y tratamientodeberían centrarse asimismo en los cánceres femeninosmás frecuentes: los de vesícula biliar y cuello uterino,y en la aplicación de medidas preventivas, como el re-conocimiento sistemático y la detección precoz de lahipertensión y de otros factores de riesgo de enferme-dad cardiovascular en ambos géneros.

Vigilancia de las comunas y revisión de las fórmulas de asignaciónLos cambios del estado de salud y las desigualdades desalud de Chile requerirán políticas que influyan en lacombinación de factores individuales y contextuales. Elconocimiento de las desigualdades geográficas en zonaspequeñas debería servir de orientación para las políticasorientadas a la equidad en los ámbitos comunal y re-gional con el fin de reducir las intolerables diferencias

del estado de salud que aún persisten pese a los pro-gresos globales. Desde esta perspectiva, sería importanteseguir haciendo análisis de los niveles comunales, te-niendo en cuenta, además, el proceso de descentraliza-ción progresiva a que se halla sometido el país y quecomprende la reasignación de recursos para asistenciasanitaria y educación. De especial importancia son losprogramas educativos destinados a reducir las diferen-cias de escolarización entre las comunas, dada la pro-funda relación verificada entre educación y estado de sa-lud, en los niveles tanto individual como colectivo. Laspolíticas orientadas a corregir las inequidades deberíanincluir la asignación de recursos para salud y educaciónbasada en fórmulas equitativas que tomen en conside-ración las disparidades sociales y el desarrollo de planesespecíficos para reforzar los gobiernos locales. Estas po-líticas de reasignación de recursos existen ya en el ReinoUnido y en Suecia (Diderichsen et al. 1997). La vigi-lancia periódica (o continua) de las comunas más nece-sitadas permitiría controlar el progreso hacia una mayorequidad o el alejamiento de las metas.

Para el futuro, la agenda de investigación sobre la equi-dad en Chile debe incluir un estudio más profundo delas vías a través de las que la posición social y las desi-gualdades de educación, ocupación e ingresos influyenen los resultados de salud. Además, debería estudiarsecon mayor detalle la relación existente entre estos fac-tores y, en especial, la influencia del contexto y la posi-ción sociales en los factores de riesgo individuales.

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C A P Í T U L O

1 1

Venta de repollos directamente al consumidor, Mercado Antiguo, Kostroma,Rusia.Fuente: Heldur Netocny/Planos

149

consecuencia de las enfermedades cardiovasculares, lascausas externas de muerte (accidentes y violencia) y elcáncer de pulmón (Meslé y Shkolnikov 1995). En 1966,la esperanza de vida al nacer de Rusia había caído amenos de 60 años en los varones y menos de 73 en lasmujeres. Las diferencias de la esperanza de vida al na-cer entre las poblaciones de Rusia y de los países oc-cidentales se han ampliado de 12 a 13 años para losvarones y de 7 a 8 para las mujeres. Esta ampliaciónse debe en parte al progreso continuo de Occidente yen parte al significativo deterioro ruso.

Aunque ambos sexos experimentaron en Rusia unevidente empeoramiento de su estado de salud a par-tir de 1965, el ascenso de la mortalidad resultó parti-cularmente brusco en los varones. La diferencia de laesperanza de vida al nacer entre los géneros superó los13 años a mediados del decenio de 1990, duplicandoel nivel alcanzado en los otros países industrializadosy superando en alrededor de 4 años al de la propia Ru-sia en los años sesenta.

En este capítulo se hace un análisis sistemático de losdatos sobre las variaciones temporales, socioeconómi-cas y espaciales de los índices de mortalidad específicosde género de la población rusa entre 1965 y 1996, cu-briendo dos períodos bastante distintos de la historiareciente del país. Durante el primero —una época de“estancamiento” que tuvo lugar entre 1965 y 1984—,el crecimiento socioeconómico de Rusia en cuanto aproducción industrial, ingresos de la población y con-sumo se mantuvo (aunque a un ritmo más lento). Sin

Ancianas había muchas, pero se veían pocos ancianos. Lascosas que debilitaban a las ancianas, a los ancianos llega-ban a quebrantarlos.

Boris Slutsky (1999)

En Rusia, la ampliación de la diferencia de mor-talidad entre los géneros se asoció a una dismi-nución radical de las enfermedades infecciosas y

de las muertes infantiles en el período comprendido en-tre el comienzo del siglo XX y mediados del deceniode 1960. La reducción de la mortalidad fue especial-mente rápida en la década que siguió a la Segunda Gue-rra Mundial, debido en gran parte a la introducción delos antibióticos y la consiguiente disminución de la mor-talidad por infecciones. Entre 1896 y 1964, la diferen-cia entre las tasas de esperanza de vida al nacer de va-rones y mujeres aumentó de 2 a casi 9 años, al tiempoque la esperanza de vida al nacer pasó de 31 a 64 añosen los varones y de 33 hasta casi 73 en las mujeres(Shkolnikov y Meslé 1996). Al igual que en otros paí-ses, este gran cambio se debió a la reducción de losriesgos de salud de la mujer que caracterizaban la es-casa consideración social de esta en la sociedad rusa,sobre todo su elevada fertilidad, la poca higiene y lamala asistencia maternal y médica.

Sin embargo, desde 1965 se está produciendo un au-mento global de la mortalidad en Rusia. Este extrañopatrón se debe al incremento de las tasas de mortali-dad de los adultos, tanto varones como mujeres, como

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad

entre los géneros

VLADIMIR M. SHKOLNIKOV, MARK G. FIELD Y EVGUENIY M. ANDREEV

embargo, este desarrollo coincidió con un aumento gra-dual de los problemas de salud pública y con un lentodescenso de la esperanza de vida al nacer asociado a di-versos factores, entre ellos la atención sanitaria, las pe-culiaridades de las políticas socioeconómicas y los com-portamientos relacionados con la salud (Okolski 1993;Field 1995). Otro hecho que afectó a la economía y albienestar de la población fue un enorme aumento de losgastos de defensa a expensas del sector civil registradodespués de la destitución de Nikita Jruschov en 1964.De acuerdo con cálculos recientes de la CIA, de 1952a 1959 el porcentaje anual de aumento del gasto sovié-tico en defensa fue 0,4. De 1960 a 1969, la cifra se mul-tiplicó por más de 14, saltando a 5,7, y de 1970 a 1974fue de 3,3.

El segundo período, comprendido entre 1985 y 1996,fue especialmente notable a causa de tres aconteci-mientos extraordinarios que afectaron a la sociedadrusa: la campaña antialcohol de 1985 (Shkolnikov yNemtsov 1997), la desintegración de la Unión Soviéticaen 1991 y, por último, el “shock” de liberalización delos precios en 1992, con los consiguientes cambios delas políticas socioeconómicas y su orientación hacia elmercado. Estos acontecimientos se asociaron a cambiosespectaculares de los patrones de mortalidad rusos.

El gobierno del Secretario General Mijail Gorbachovlanzó una ambiciosa campaña contra el alcohol en mayo

de 1985, con un conjunto de medidas administrativas,económicas, judiciales y sanitarias que provocaron unadisminución forzada y rápida de la producción y el con-sumo de bebidas alcohólicas. Entre 1985 y 1987 se lo-gró que las ventas de alcohol oficialmente registradascayeran a la mitad, con una reducción de 25% a 30%en el consumo de alcohol (Nemtsov 1995; Treml 1997).

En diciembre de 1991, los presidentes de Rusia, Ucra-nia y Bielorrusia declararon que la Unión Soviética ha-bía dejado de existir. Se constituyeron 15 nuevas na-ciones y entre 1990 y 1996 se produjeron varias guerraslocales y conflictos étnicos armados en las antiguas re-giones soviéticas. Se descentralizó la industria soviéticay se truncaron muchos vínculos económicos anteriores,con consecuencias negativas de larga duración para laeconomía de los nuevos estados independientes.

El gobierno del Primer Ministro Yegor Gaidar esta-bleció a principios de 1992 la liberalización de los pre-cios y la desaparición de los subsidios estatales en mu-chos sectores económicos y ello ocurrió en medio deuna aguda crisis de la economía dirigida. No se alcanzóun equilibrio satisfactorio entre la adopción de las me-didas de liberalización macroeconómica y monetaria ylas políticas de protección social. En un corto períodode tiempo, estos cambios produjeron una inflación ga-lopante, una elevación explosiva de los precios al con-sumo y bruscas alteraciones del mercado laboral. Todoello hizo que el ingreso real disminuyera a la mitad,con caídas significativas del consumo de bienes y ser-vicios, desaparición casi total de los ahorros, extensiónde la pobreza y aumento de las desigualdades de in-greso. Nuestro análisis demostrará que estos experi-mentos sociales produjeron “respuestas” en la mortali-dad de los varones y mujeres rusos.

Las diferencias muy significativas entre los estadossocioculturales, los comportamientos y las condicionesde vida de los distintos grupos sociales se asocian a ma-yores o menores riesgos de muerte por varias causasde los varones y mujeres (Whitehead y Diderichsen1997). La consideración de estos diversos diferencia-les nos permite contemplar la diferencia entre las tasasde mortalidad de los géneros desde varios ángulos y su-gerir los factores que subyacen al empeoramiento glo-bal y específico de la salud de cada género sufrido enRusia.

Este capítulo se divide en tres secciones. En la pri-mera se describen las tendencias generales de la espe-ranza de vida al nacer de varones y mujeres rusos enel período comprendido entre 1965 y 1996. Se mues-tra su desviación a partir de las tendencias observadasen otros países y se exploran los patrones de edades ycausas de muerte responsables de la ampliación de la


Rusia





humano, 1999 71


(por 1.000 nacidos vivos), 1997 17,2


Gasto público en salud como



diferencia entre géneros de la esperanza de vida al na-cer en Rusia. La segunda sección se centra en la mor-talidad de los varones y mujeres según los distintos gru-pos socioeconómicos y sociodemográficos (educación,profesión y estado civil) a que pertenecen durante losaños que rodean al censo de población realizado en1989 y al microcenso de 1994. Se analizan las varia-ciones sufridas por estos grupos en cuanto a tasas glo-bales de mortalidad, duración de la vida y género. Enla tercera sección se examina el brusco aumento de lamortalidad que se produjo a principios de los años no-venta. Se consideran los cambios de la estructura de ladiferencia de mortalidad entre géneros en relación conlas causas de muerte y las divisiones educativas, regio-nales y urbano–rurales de la población rusa. Por úl-timo, se resumen y discuten las conclusiones, y se abor-dan las razones de esta amplia diferencia de mortalidadentre géneros existente en Rusia, teniendo en cuenta elhecho de que tanto los varones como las mujeres tien-den a resultar expuestos a las mismas condiciones ma-croscópicas generales, sean estas políticas, sociales oeconómicas.

Datos y métodos

El presente estudio se basa en diversos datos estadísti-cos, incluidos los resultados de los censos y, especial-mente, del último censo del conjunto de la Unión So-viética efectuado en 1989 y del microcenso de todaRusia efectuado en 1994. En Rusia, los datos de po-blación se registran mediante estadísticas continuas. ElGoskomstat, o Comité Estatal de Estadísticas de la Fe-deración Rusa, produce anualmente los datos e incluyelas diferencias de la mortalidad y la esperanza de vidasegún la residencia (urbana o rural) y según las 84 (deun total de 89) regiones administrativas (“oblasts” oRepúblicas Autónomas de la Federación Rusa).

El sistema de estadísticas estatal permite estudiar lasdiferencias de mortalidad según los estratos educativo,profesional y de estado civil utilizando tan solo los cen-sos de población (o microcensos representativos). Paracalcular las tasas de mortalidad se usa como numera-dor la cifra de las defunciones durante un año de ca-lendario clasificadas con arreglo al sexo, la edad y elgrupo social (según constan en los certificados de de-función) y como denominador, la cifra de población co-rrespondiente (según los censos de población).

Esta forma de evaluar los índices de mortalidad se-gún los estratos sociales supone un inconveniente im-portante, ya que no garantiza una correspondenciacompletamente exacta entre los datos de población y

el número de defunciones, porque la información so-bre mortalidad, recogida de los parientes de un difunto,puede diferir de la autoidentificación que consta en loscuestionarios del censo (Valkonen 1993). Sin embargo,a pesar de este posible problema de sesgo numera-dor–denominador, el método del cálculo “no relacio-nado” nos resultó muy útil para comprender mejor lasdiferencias socioeconómicas de mortalidad en muchospaíses, entre ellos Estados Unidos (Buell et al. 1960;Kitagawa y Hauser 1973; Christenson y Johnson 1995),Nueva Zelandia (Pearce y Howard 1986), Finlandia(Nayha 1977), Hungría (Valkonen 1989) y Polonia(Brajczewski y Rogucka 1993). El problema del sesgonumerador–denominador fue ampliamente estudiadoen Gran Bretaña, con su historia de análisis decenalesde la mortalidad según ocupación y clase social. Se hi-cieron comparaciones entre la magnitud de las dife-rencias de clase social derivadas de este enfoque y delas derivadas de un estudio longitudinal de enlace deregistros basado en una muestra correspondiente al 1%de la población de Inglaterra y Gales, computada enlos censos de 1971 y subsiguientes, y se demostró queno es probable que estos sesgos, aunque existan, dis-torsionen de manera significativa los cálculos sobre losefectos de la clase social (Goldblatt 1989), en particu-lar cuando se utilizan unas pocas categorías socioeco-nómicas amplias (Marmot y McDowall 1986). Portanto, este tipo de agregaciones parece ser una formade reducir el sesgo numerador–denominador, como su-cedió con los datos de Hungría (Carlson 1989).

En nuestro estudio, utilizamos categorías educativasy profesionales amplias, dividiendo a la población en-tre los que recibieron educación universitaria y secun-daria especializada (clase educativa superior) y los quetuvieron una educación secundaria, secundaria incom-pleta o de grado inferior (clase educativa inferior). Encuanto al análisis ocupacional, la población se dividióentre los que no tenían trabajo y los que sí lo tenían,subdividiéndose esta última categoría entre empleadosadministrativos y trabajadores manuales. Los interva-los de edad considerados se limitaron a los compren-didos entre 20 y 69 años para la educación y entre 20y 64 para la profesión.

El problema de la validez de la aplicación de las ca-tegorías profesionales “de orientación masculina” a lamujer constituyó otro motivo de preocupación. Aun-que los datos disponibles en Rusia no permiten usarclasificaciones alternativas para las posiciones sociola-borales de la mujer (por ejemplo, según el estado ocu-pacional del marido), consideramos que este tipo desesgo es probablemente menor en Rusia que en los paí-ses occidentales.

Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros 151

Las esperanzas de vida dentro de los respectivos lí-mites de edad o esperanzas de vida “temporarias” (paramás detalles, véase Arriaga 1984) y las probabilidadesde supervivencia desde los límites de edad inferioreshasta los superiores dentro del mismo intervalo se uti-lizan como medidas agregadas de mortalidad para losgrupos sociodemográficos.

Para calcular la contribución de las edades y de lascausas de muerte a las diferencias globales de la espe-ranza de vida entre los géneros o entre los grupos depoblación se usó el método del “análisis de compo-nentes” (Andreev 1983; Arriaga 1984; Pressat 1985).También se emplearon correlaciones estadísticas com-pletas para medir la fuerza de las asociaciones entre lasvariaciones de la esperanza de vida o de los cambiosde esperanza de vida, según las regiones.

Resultados

Tendencias generales y diferencias de la esperanza de vida entre géneros

En el Cuadro 1 se recogen los cambios temporarios dela esperanza de vida al nacer en Rusia, Europa del Este, laComunidad Europea y los Estados Unidos a partir de1970. Los progresos continuos registrados en Europa yEstados Unidos contrastan claramente con el estanca-miento a largo plazo (o con el progreso muy pequeño)observado en Europa del Este y el deterioro ruso. En-

tre 1970 y 1984, la esperanza de vida al nacer de Ru-sia disminuyó en 1,3 años para los varones y 0,5 paralas mujeres. Entre 1985 y 1987 se produjo un notableaumento a corto plazo de la esperanza de vida, con algomás de 3 años para los varones y algo más de 1 añopara las mujeres, como consecuencia de la campaña an-tialcohol (Shkolnikov y Nemtsov 1997). Entre 1988 y1991, la esperanza de vida disminuyó en forma gradual,permaneciendo en un nivel anormalmente alto, antes desufrir una nítida caída entre 1992 y 1994 hasta menosde 58 años para los varones y 71 para las mujeres. En-tre 1995 y 1996 se produjo cierta recuperación y la es-peranza de vida ascendió hasta los valores que caracte-rizaron a los primeros años del decenio de 1980.

La diferencia entre Rusia y los países occidentales encuanto a la esperanza de vida aumentó de modo es-pectacular a partir de 1970. En efecto, al comparar lasesperanzas de vida al nacer de Rusia en 1970 y 1994con las de los Estados Unidos o con los valores mediosde los países de la Comunidad Europea, puede verseque en 1970 la diferencia era de 4 a 5 años para losvarones y de 1,5 años para las mujeres, mientras queen 1994 había ascendido hasta 15 a 16 años para losvarones y 8 a 9 años para las mujeres. La comparaciónde las tendencias de la esperanza de vida de los varo-nes rusos con las de las mujeres rusas es, de hecho, unacomparación entre dos evoluciones muy desfavorables:ambas muestran un deterioro sin precedentes, único enel mundo industrializado.


Cuadro 1 Esperanza de vida al nacer en Rusia, Europa del Este, la Unión Europea y los Estados Unidos, añosseleccionados, 1970– 1996(años)

Rusia Europa del Este Unión Europea Estados Unidos________________________ ________________________ ________________________ ________________________

Año Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres

1970 63,0 73,5 66,3 71,9 68,6 74,9 67,1 74,7

1980 61,4 73,0 66,8 73,6 70,7 77,5 70,0 77,4

1984 61,7 73,0 67,1 74,1 71,8 78,6 71,2 78,2

1987 64,9 74,3 67,2 74,0 72,6 79,3 71,5 78,4

1991 63,6 74,4 66,8 74,9 73,2 80,0 72,0 78,9

1992 62,0 73,8 66,9 75,1 73,5 80,3 72,3 79,1

1993 59,0 71,9 67,2 75,3 73,6 80,3 72,2 78,8

1994 57,5 71,1 67,2 75,4 74,0 80,6 72,4 79,0

1995 58,2 71,8 67,3 75,6 74,0 80,7 72,6 78,9

1996 59,8 72,5 67,5 76,6 74,4 81,0 73,1 79,1

En Europa del Este se incluyen Albania, Bulgaria, la República Checa, Hungría, Polonia, Rumania, Eslovaquia y la antigua Yugoslavia (Bosnia– Herzegovina, Croacia, Macedonia,Serbia y Montenegro, y Eslovenia). Fuente: para Rusia, análisis de los autores; para Europa del Este y la Unión Europea, Organización Mundial de la Salud, 2000; para los Estados Unidos, Centers for Disease Controland Prevention, 2000.

Sin embargo, la Figura 1 muestra también un aumentosostenido de la diferencia de esperanza de vida entre losgéneros a partir de los primeros años del decenio de1960, una considerable reducción a corto plazo de estadiferencia, atribuible a la campaña antialcohol de Gor-bachov de 1985–1987 y, a continuación, una amplia-ción brusca de la diferencia que alcanzó su apogeo en1995. Entre 1965 y 1984, el aumento de la diferenciafue debido, sobre todo, a la disminución de la esperanzade vida de los varones, pues la de las mujeres se man-tuvo aproximadamente en el mismo nivel. El empeora-miento brusco más reciente fue muy importante en am-bos sexos, aunque mucho mayor en los varones que enlas mujeres. La reducción de la esperanza de vida en-tre 1991 y 1994 fue aproximadamente la mitad para lasmujeres (poco más de 3 años), en comparación con lade los varones (casi 7 años).

En la Figura 2 se compara la esperanza de vida al na-cer de varones y mujeres en el período 1995–1996 de52 países según el PNB per cápita. Es bien sabido quela relación entre estas dos variables en los distintos paí-ses sigue una función logarítmica clásica (Preston 1976;United Nations 1982). En los varones rusos, el puestoocupado es inferior al previsible a partir del PNB percápita, pues el valor observado de la esperanza de vidaal nacimiento es de 59 años, mientras que el valor pre-visible sería de 65 años. Sin embargo, el valor obser-vado de esperanza de vida al nacer de las mujeres es li-geramente superior al previsible (72,2 frente a 71 años;véase la Figura 2). Esto sugiere una correspondencia en-tre la esperanza de vida de la mujer y el nivel relativa-mente pobre de “desarrollo” global de Rusia, mientrasque la cifra de los varones es mucho peor que la que

sería de esperar. En 30 años, la diferencia global entrelos géneros aumentó de 9 a 13,5 años, debido en granmedida a los ascensos más pronunciados de las tasas demortalidad masculinas entre los 20 y los 70 años deedad, en tanto que las diferencias de las tasas de mor-talidad por géneros entre los niños y los ancianos fue-ron mucho menos importantes. A principios del dece-nio de 1990, los cocientes entre las tasas de mortalidadde las poblaciones activas masculina y femenina se tri-plicaron o quintuplicaron. En cuanto a las causas demuerte, las mayores contribuciones a las diferencias glo-bales de la esperanza de vida al nacer entre los génerosse debieron a las enfermedades cardiovasculares (eda-des medias y avanzadas) y a los accidentes y causas vio-lentas (adultos más jóvenes). El exceso de mortalidadpor cáncer de los varones contribuyó de manera consi-derable a la diferencia entre los géneros; sin embargo,a lo largo del tiempo, el cáncer no produjo una am-pliación significativa de esta diferencia entre géneros(para más detalles, véase Shkolnikov et al. 1996).

Gradientes sociales de mortalidad y diferencia entre los géneros

EducaciónEl Cuadro 2 muestra la esperanza de vida de cuatro ca-tegorías educativas entre los 20 y los 69 años de edad.En el momento de la realización del censo de 1989, ladiferencia entre la esperanza de vida de la clase edu-cativa superior (combinación de los grados educativosuniversitario, universitario incompleto y secundario es-pecializado) y la clase educativa inferior (combinación


Figura 1 Diferencia de la esperanza de vida entre géneros, Rusia, 1961– 1996

0

5

10

15

20

19961991198619811976197119661961

80

60

40

20


Esperanza de vida femenina

Esperanza de vida masculina

Diferencia entre géneros

Diferencia de la esperanza de vida entre géneros (años)

Fuente: Goskomstat 1997; análisis de los autores.


Figura 2 Esperanza de vida al nacer según el sexo y el PNB per cápita en países seleccionados, 1995– 1996


Jamaica Grecia España Israel

Finlandia

Finlandia

Dinamarca

DinamarcaNoruega

Islandia

Islandia

EspañaGrecia

Argentina

México

Nigeria

Brasil

Kazajstán

Hungría

Costa RicaJamaica

Israel

NoruegaTanzanía Estados Unidos

Estados Unidos

Costa RicaMéxico

HungríaArgentina

Rusiae0 observado = 59,0e0 previsto = 65,0

Rusiae0 observado = 72,2e0 previsto = 71,0

Línea de regresión:e0 = 4,301 x Ln(PNB) + 31,793R2 = 0,714

Línea de regresión:e0 = 4,685 x Ln(PNB) + 34,837R2 = 0,679

Nigeria

Kazajstán

EstoniaBrasil

90

80

70

60

50

40

Varones

5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.0000

PNB per cápita (US$)

Esperanza de vida al nacer (años)90

80

70

60

50

40

Mujeres

5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.0000

PNB per cápita (US$)

Nota: e0 es la esperanza de vida al nacer.

Fuente: Buchet 1997.

de los grados secundario, secundario incompleto y másbajos), era de alrededor de 4 años en los varones y de1 en las mujeres. La diferencia entre los dos límites ex-tremos del intervalo, es decir, educación universitariafrente a educación secundaria incompleta, primaria oinferior, superaba los 5 años para los varones y era deunos 2 años para las mujeres. En 1989, estas diferen-cias equivalían a una disminución de 9% en la tasa demortalidad masculina y de 7% en la tasa de mortali-dad femenina por cada año adicional de educación(Shkolnikov et al. 1998b).

Resulta interesante observar que las tasas de morta-lidad de los rusos de 20 a 69 años de edad con edu-cación universitaria son parecidas a las de la poblaciónoccidental general. Por ejemplo, en 1989, la esperanzade vida de los varones de 20 a 69 años de edad coneducación superior o superior incompleta era de casi46 años en Rusia y de casi 46 años para la poblaciónmasculina general en Francia. La comparación entre loscomponentes específicos según edad y causa de la di-ferencial educativa de la esperanza de vida entre los 20y 69 años de edad dentro de la población masculinarusa (educación universitaria frente a educación infe-rior) y los componentes respectivos de la diferencia en-tre Francia y Rusia indican que la diferencial educativarusa se parece, en muchos aspectos, a la diferencial en-tre países. No solo son iguales las magnitudes de lasdiferencias (4,8 y 4,7 años), sino que también son bas-tante similares las estructuras de las diferencias segúnla edad y la causa de la muerte. La Figura 3 muestra laestructura de la diferencia educativa de la esperanza devida rusa entre los 20 y los 69 años. Tal como vimosen la comparación entre Francia y Rusia, la participa-ción de los accidentes y la violencia es abrumadora en-

tre los adultos jóvenes menores de 45 años de edad,mientras que entre los de 45 a 69 años las enfermeda-des crónicas desempeñan el papel principal.

En Rusia, las diferencias entre los géneros varían enforma inversamente proporcional al nivel educativo(véase el Cuadro 2). En el conjunto de la población, ladiferencia de la esperanza de vida entre los géneros (20a 69 años de edad) fue de 5 años en 1989; en la claseeducativa superior (universitaria, universitaria incom-pleta y secundaria especializada) fue solo de 3 años,mientras que en la clase educativa inferior (secundaria,secundaria incompleta, primaria y primaria incom-pleta) alcanzó casi los 6 años, lo que indica que el ex-ceso de mortalidad de los varones se concentra en granmedida en los grupos de población con menores nive-les educativos.

Grupos ocupacionalesEl Cuadro 3 recoge las esperanzas de vida del inter-valo de edad de 20 a 64 años según la categoría ocu-pacional en el período 1988–1989. El grupo de per-sonas que no trabaja se destaca por su tasa demortalidad extraordinariamente alta. Según el censode 1989, este grupo comprendía el 14% de la pobla-ción activa. A finales de los años ochenta no había de-sempleo oficial en Rusia y el desempleo real, aunqueexistía, era muy bajo. En el decenio de 1980 los mo-tivos principales para no trabajar para el Estado de laspersonas con edades inferiores a la de jubilación (60para los varones y 55 para las mujeres) eran las en-fermedades crónicas, la invalidez y la jubilación anti-cipada por condiciones de trabajo difíciles. Existe co-rrespondencia entre este dato y el hecho de que, en


Cuadro 2 Esperanza de vida temporaria de los adultos de 20 a 69 años de edad,según nivel de educación y sexo, Rusia, 1989(años)

Educacióna Mujeres Varones Diferencia

Universitaria y universitaria incompleta 48,04 45,60 2,44

Secundaria especializada 47,69 44,14 3,55

Secundaria 46,33 40,76 5,57

Secundaria incompleta, primaria y

primaria incompleta 45,65 39,44 6,21

Total 47,04 42,01 5,03

a. La educación superior (universitaria) y superior incompleta equivalen a 13– 17 años de estudios; la educación secundariaespecializada equivale a 12– 14 años y la educación secundaria, a 10– 11 años.Fuente: Shkolnikov et al. 1998b.

1989, las diferencias de las tasas de mortalidad entrelas personas que trabajaban y las que no lo hacían fue-ron mucho menores en el grupo de 20 a 24 años deedad que en los grupos de edades más avanzadas (de-bido al mayor número de estudiantes en el grupo de 20 a 24 años de edad). Un análisis más detalladode las causas de mortalidad (no presentado aquí) re-vela que la elevada mortalidad de la población no tra-bajadora se debía principalmente a enfermedades cró-nicas como el cáncer y las enfermedades circulatoriase infecciosas, mientras que las causas externas (acci-dentes y violencia) desempeñaban un papel relativa-mente menor. En conjunto, es probable que la tasa demortalidad muy alta de las personas no trabajadoras en1988–1989 se debiera en gran medida a que muchasde ellas no trabajaban por razones de salud.

También es importante la diferencia de mortalidadentre los empleados administrativos y los trabajadoresmanuales (véase el Cuadro 3). Entre 1988 y 1989, ladiferencia de esperanza de vida entre los 20 y 65 añosde edad fue de 3 años en los varones y de 1 en las mu-jeres. En ambos sexos, la mayor parte de esta diferen-cia de esperanza de vida entre los trabajadores admi-nistrativos y manuales (edad 20 a 64 años) se debía aaccidentes y violencia entre los 20 y 50 años de edad,lo que contrasta considerablemente con la diferenciaentre las personas que trabajaban y las que no lo ha-cían, en las que la diferencia se debía, sobre todo, a lasenfermedades crónicas.

Como sería de esperar, entre 1988 y 1989 la dife-rencia de esperanza de vida entre los géneros en elgrupo de 20 a 65 años de edad fue menor en los


Cuadro 3 Esperanza de vida temporaria de los adultos de 20 a 64 años de edad,según categoría ocupacional y sexo, Rusia, 1988– 1989(años)

Categoría ocupacional Mujeres Varones Diferencia

Empleados administrativos 44,19 42,72 1,47

Trabajadores manuales 43,14 39,77 3,37

Sin trabajo 38,96 30,23 8,73

Total 43,41 40,15 3,26


Figura 3 Diferencia de la esperanza de vida temporaria (edad 20– 69 años) entre varones con educación universitaria y varones con educación secundaria o inferior, según edad y causa de muerte, Rusia, 1989

– 0,2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

65– 6960– 6455– 5950– 5445– 4940– 4435– 3930– 3425– 2920– 24

Años Accidentes y violenciaOtrosDigestivasRespiratoriasCardiovascularesCáncerInfecciosas

Nota: la diferencia total es de 4,8 años.Fuente: Goskomstat 1997; análisis de los autores.


empleados administrativos (1,5 años). Las cifras fue-ron muy inferiores a las halladas en los trabajadoresmanuales (3,4 años) y en la población no trabajadora(8,7 años).

Estado civilComo en muchos otros países, la diferencia de morta-lidad más notable observada en Rusia en 1988–1989fue la existente entre los casados y los que nunca lo ha-bían estado (Cuadro 4). Es probable que la magnitudde esta diferencia guarde relación con la elevada pre-valencia del matrimonio en Rusia (82% de los varonesestán casados, aunque esta proporción disminuye hasta48% a los 70 años de edad en las mujeres, debido a laviudez). Los que no cumplen esta norma pueden nohaberse casado por motivos de salud.

La siguiente tasa de mortalidad más elevada afectóa los viudos. Las tasas de mortalidad son extraordina-riamente altas en los viudos de 25 a 29 años de edady, sobre todo, en los de 20 y 24 años, edad a la que laviudez es rara. A estas edades, es probable que la viu-dez y la muerte se deban al mismo acontecimiento: unaccidente en el que uno de los cónyuges muere y el otrosolo sobrevive un corto período de tiempo. La dife-rencia de mortalidad entre los casados y los divorcia-dos es muy significativa en los varones pero no lo esen las mujeres.

Las contribuciones según la edad a las diferenciasglobales entre las categorías de casados y personas conotros estados civiles alcanzan su valor máximo entrelos 55 y 59 años en los varones y entre los 60 y 64 enlas mujeres. La diferencia de esperanza de vida en fun-ción de la edad entre las mujeres casadas y divorciadases una excepción, porque el valor máximo no es muypronunciado y tiene lugar entre los 50 y 54 años deedad. Por tanto, las diferencias de mortalidad en rela-

ción con el estado civil son mayores en los grupos deedad más avanzada, en comparación con las diferen-cias según los grados educativos o las categoríasocupacionales.

En 1988–1989, la diferencia de mortalidad entre losgéneros alcanzó su grado más alto en los viudos y enlos que nunca se habían casado (una diferencia de 9,4años de esperanza de vida entre los 20 y 70 años deedad para ambos grupos), seguidos de los divorciados(7,1 años) y luego de los casados (4,1 años).

Marcado aumento de la mortalidad a principios del decenio de 1990

Entre 1989 y 1994 y, fundamentalmente, en el períodocomprendido entre 1992 y 1994, la esperanza de vidaal nacer disminuyó 6,5 años en los varones y 3,5 añosen las mujeres de Rusia. Los análisis de los cambios delos patrones de mortalidad que ocurrieron a comien-zos del decenio de 1990 tienden a centrarse en la con-sideración de sus vínculos con tendencias previas y, enespecial, con la mejoría a corto plazo debida a la cam-paña antialcohol de 1985 (Meslé y Shkolnikov 1995;Shkolnikov et al. 1996; Leon et al. 1997, Avdeev et al.1997). Otros estudiosos investigaron las posibles ra-zones y mecanismos de la reciente crisis sanitaria (Field1995; Shapiro 1995; Nemtsov 1995; Ryan 1995; Cor-nia 1997; Shkolnikov et al. 1998a). En resumen, estosresultados indican que el aumento de la mortalidad nopuede atribuirse a una privación absoluta, a un colapsodel sistema sanitario ni a una degradación ambiental.Por el contrario, es mucho más probable que sean lastensiones psicológicas causadas por el choque de unatransición económica dolorosa y brusca las que hayandesempeñado el papel más importante, mediado fun-damentalmente por los efectos adversos para la salud


Cuadro 4 Esperanza de vida temporaria de los adultos de 20 a 69 años de edad,según estado civil, Rusia, 1988– 1989(años)

Estado civil Mujeres Varones Diferencia

Casados 47,44 43,31 4,13

Solteros 43,97 34,62 9,35

Viudos 45,48 36,08 9,40

Divorciados 47,16 40,05 7,11

Total 47,11 42,52 4,59

Fuente: Goskomstat 1997; Shkolnikov et al. 2000.

del abuso de alcohol (Shkolnikov et al. 1998a; Shkol-nikov y Cornia 2000). Sin embargo, no ha sido posi-ble conocer de manera más específica los orígenes delas tensiones ni de los mecanismos por los que ejercensus influencias, sobre todo a causa de la ausencia dedatos individuales detallados.

Consideremos ahora algunos aspectos particularesdel reciente aumento de la mortalidad, examinando lassimilitudes y diferencias estructurales de los cambiosde los índices de mortalidad masculinos y femeninossegún la edad, la causa principal de la muerte, el grupo

sociodemográfico, la residencia rural o urbana y laregión.

Cambios según la causa de muerte a principiosdel decenio de 1990Ya se señaló que, entre 1989 y 1994, la disminuciónde la esperanza de vida de los varones fue casi el dobleque la experimentada por las mujeres. Por tanto, la di-ferencia de esperanza de vida al nacer entre los géne-ros ascendió de 10 a 14 años en el período citado (véasela Figura 1). En 1994, la mayor parte de esta diferencia


Figura 4 Diferencia mujer– varón de la esperanza de vida al nacer según la edad y la causa de muerte, Rusia, 1989 y 1994

Años1989

5– 9 10– 14 15– 19 20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 70– 74 75– 79 80– 84 85+1– 4<1


Otras

Digestivas

Respiratorias

Cardiovasculares

Cáncer

Infecciosas

1,6

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

– 0.2

Años1994

85+40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 6935– 3930– 3420– 24 25– 2915– 1910– 145– 9


Otras

Digestivas

Respiratorias

Cardiovasculares

Cáncer

Infecciosas

1,6

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

– 0, 270– 74 75– 79 80– 84



Nota: en 1965, la diferencia total equivale a 10,4 años; en 1994, es de 13,5 años.Fuente: Goskomstat 1997; análisis de los autores.

1– 4<1

se debía a las distintas tasas de mortalidad de los va-rones y mujeres de 20 a 65 años de edad, debidas tantoa accidentes y violencia (causas externas) como a lasenfermedades cardiovasculares (Figura 4). Compa-rando las causas de muerte asociadas a la diferencia de-bida al exceso de mortalidad de los varones por diver-sas causas en 1989 con las mismas causas en 1994,puede verse que la contribución de las causas externasaumentó desde poco más de 3 años a casi 5 años, mien-

tras que la correspondiente a las enfermedades cardio-vasculares ascendió de 3 a 5 años. En términos pro-porcionales, la contribución relativa de las enfermeda-des cardiovasculares a la diferencia total de esperanzade vida entre los géneros se mantuvo estable (alrede-dor de 33%), la contribución de los cánceres dismi-nuyó de 18% a 12%, y la de las enfermedades respi-ratorias (8%), digestivas (3%) e infecciosas (2,5%),así como el resto de las causas (3,5%), se mantuvo


Figura 5 Cociente entre las tasas de mortalidad específica de edad masculina y femenina, Rusia, 1989 y 1994

1994

1989

5– 9 10– 14 15– 19 20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 70– 74 75– 79 80– 84 85+1– 4<1

5

4

3

2

1

0



Figura 6 Diferencia entre las tasas de mortalidad específicas de edad masculina y femenina, Rusia, 1989 y 1994 (por 100.000)

1994

1989

5– 9 10– 14 15– 19 20– 24 25– 29 30– 34 35– 39 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 65– 69 70– 74 75– 79 80– 84 85+1– 4<1

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

0



aproximadamente constante, mientras que la debida aaccidentes y causas violentas experimentó un aumentonotable, de 32% a 38%, entre 1989 y 1994.

Los patrones de las diferencias de las tasas de mor-talidad específicas masculinas y femeninas según laedad correspondientes a los años 1989 y 1994 se mues-tran en términos relativos (Figura 5) y absolutos (Fi-gura 6). Sorprendentemente, los cocientes mascu-lino–femenino de las tasas de mortalidad específicassegún la edad no fueron muy distintos entre 1989 y1994. Resultaron algo mayores en los grupos de edadde 45 a 74 años en 1994 y también algo mayores enlos adultos jóvenes de 20 a 30 años de edad en 1989.En conjunto, estos datos indican que los aumentos pro-porcionales de las tasas de mortalidad fueron muy si-milares en ambos sexos, una observación desconcer-tante verificada por primera vez por Leon et al. (1997).Esto contrasta con el llamativo aumento de la diferen-cia de esperanza de vida entre los géneros medido en1992–1994 y puede explicarse por la propia naturalezade la esperanza de vida como medida agregada de lamortalidad. La esperanza de vida es mucho más sensi-ble a los mismos incrementos proporcionales de las ta-sas de mortalidad específicas de edad más altas (varo-nes) que a los de las más bajas (mujeres). En términosde tasas de mortalidad normalizadas (normalizadaspara la Población Estándar Europea de la OMS), el au-mento de la mortalidad global masculina que tuvo lu-gar en 1992–1994 fue algo mayor que la femenina:36% y 24%, respectivamente. En la Figura 6 se ob-serva claramente que la diferencia absoluta entre las ta-sas de mortalidad específicas para la edad de varonesy mujeres creció de manera muy significativa entre1989 y 1994. Desde luego, produjo una ampliación dela diferencia entre géneros en la esperanza de vida y enlas cifras absolutas de muertes.

Cambios relacionados con los grupos sociales a principios del decenio de 1990Uno de los problemas más importantes consiste ensaber si el aumento brusco de la mortalidad registradoen Rusia entre 1992 y 1994 afectó por igual a todoslos sectores de la población, con independencia de suestrato social. El hecho de que desde 1989 no se hayaefectuado ningún censo completo dificulta en granmedida la solución. No obstante, en febrero de 1994se realizó un microcenso que abarcó a una muestrarepresentativa correspondiente a 5% de la poblaciónrusa. A partir de este microcenso pudieron hacersecálculos del denominador de población según sueducación, aunque solo para el grupo de edad “16 añosy más”. Utilizando estos datos para obtener undenominador de la mitad del período censado para lasmuertes ocurridas en 1993–1994, calculamos tasas demortalidad según el grado educativo y las comparamoscon los cálculos equivalentes efectuados para el perío-do 1988–1989 (basados en el censo de 100% de la po-blación llevado a cabo en 1989). Luego de hacer ajus-tes en función de la edad, se observó que la mortalidadde las clases educativas superior e inferior de las per-sonas de 16 años y más había aumentado entre1988–1989 y 1993–1994, aunque este aumento fue ma-yor en el grupo educativo inferior tanto en los varonescomo en las mujeres (véase el Cuadro 5). Los resulta-dos recogidos en el Cuadro 5 no pueden compararsedirectamente con los resultados anteriores obtenidosmediante normalización directa. Se utilizó el métodoindirecto de normalización con el fin de obtener co-cientes de mortalidad normalizados. Al parecer, du-rante el período de cambios trascendentales que tuvie-ron lugar en Rusia, incluido el colapso de la UniónSoviética en 1991 y el comienzo de las reformas enca-minadas hacia una economía de mercado y conocidas


Cuadro 5 Cocientes de mortalidad normalizados según la edad en adultos de 16 añosy más, según nivel educativo y sexo, Rusia, 1988– 1989 y 1993– 1994(índice: tasa de mortalidad global específica de sexo de 1988– 1989 = 100).

Varones Mujeres_______________________________________ _______________________________________

Educación Educación Educación Educación

Período superiora inferiorb Total superiora inferiorb Total

1988– 1989 68 111 100 72 104 100

1993– 1994 92 174 149 77 135 124

a. Incluye la educación superior incompleta y la educación secundaria especializada.b. Incluye la educación secundaria, la educación secundaria incompleta, la educación primaria y la educación primaria incompleta.Fuente: Shkolnikov et al. 2000.

como “terapia de choque”, las diferencias educativasde mortalidad se ampliaron de manera muy significa-tiva para varones y mujeres. De hecho, si el nivel demortalidad de la población masculina general en1988–1989 se toma como 100, entonces la diferenciaentre el grupo educativo superior e inferior aumentóde 43 en 1988–1989 a 82 en 1993–1994. En lasmujeres, esta diferencia educativa pasó de 32 en1988–1989 a 58 en 1993–1994.

El Cuadro 5 refleja también una desigualdad notableentre los varones y las mujeres en relación con el au-mento de la mortalidad de la clase educativa superior.Las mujeres experimentaron un incremento moderado(8%), mientras que el aumento equivalente de los va-rones llegó a 35%, si bien fue significativamente infe-rior al observado en los varones con menores gradosde educación (57%). En conjunto, el aumento de mor-talidad que tuvo lugar a principios del decenio de 1990afectó sobre todo a la población menos educada y esprobable que la magnitud de esta concentración fueramayor en las mujeres.

Esta conclusión concuerda con otro dato, obtenidomediante el análisis de 450.000 certificados de defun-ción expedidos en Moscú entre 1993 y 1995 (Chenetet al. 1998). Se encontraron proporciones significati-vamente mayores de muertes debidas a accidentes, vio-lencia y causas relacionadas con el alcohol asociadas alos estratos educativos y profesionales más bajos, tantoen los varones como en las mujeres. Sin embargo, es-tos gradientes socioeconómicos fueron más pronuncia-

dos en las mujeres. Este análisis permite suponer que,a comienzos de los años noventa, el aumento relativode la mortalidad de las mujeres del estrato socioeco-nómico más bajo fue superior al de los varones delmismo nivel.

Cambios relacionados con la divisiónurbano–rural a principios del decenio de 1990El incremento de la mortalidad a largo plazo observadoen Rusia entre 1965 y 1980 fue más pronunciado enlos varones que vivían en zonas rurales (Cuadro 6). De-bido a ello, la diferencia entre las esperanzas de vidade la población urbana y rural aumentó desde 1,5 añosa finales de los años sesenta hasta 3 años a finales delos años setenta. En cuanto a las mujeres, la diferenciaurbano–rural siguió siendo comparativamente pe-queña, aunque la esperanza de vida de la población ru-ral fue algo inferior (0,2 a 0,5 años a favor de las re-sidentes en zonas urbanas). Por tanto, la diferenciaentre géneros de las tasas de esperanza de vida al na-cer fue mayor en las zonas rurales.

En los años setenta, el crecimiento del alcoholismollegó a ser uno de los problemas sociales más doloro-sos de las aldeas rusas. La disminución del consumode alcohol a mediados de los años ochenta gracias a lacampaña antialcohol permitió reducir ligeramente la di-ferencia entre las esperanzas de vida de los varones ur-banos y rurales (2,2 años en 1987) como consecuencia,sobre todo, del descenso más acusado de las muertesrelacionadas con el alcohol en las zonas rurales. Entre


Cuadro 6 Esperanza de vida al nacer según el sexo y la residencia urbana o rural,Rusia, años seleccionados, 1958– 1996(años)

Varones Mujeres_______________________________________ _______________________________________

Año Urbana Rural Diferencia Urbana Rural Diferencia

1958– 1959 63,0 62,9 0,1 71,5 71,3 0,2

1969– 1970 63,5 62,0 1,5 73,3 73,1 0,2

1979– 1980 62,3 59,3 3,0 73,1 72,6 0,5

1987 65,4 63,2 2,2 74,5 74,5 0,0

1990 64,4 62,0 2,4 74,4 73,9 0,5

1991 64,1 61,7 2,4 74,3 73,9 0,4

1992 62,5 60,7 1,8 73,8 73,5 0,3

1993 59,3 57,9 1,4 72,0 71,5 0,5

1994 57,7 56,9 0,8 71,0 70,9 0,1

1995 58,4 57,9 0,5 71,7 71,7 0,0

1996 60,1 58,6 1,5 72,7 72,0 0,7

Fuente: Shkolnikov et al. 1998a.

1988 y 1991, la mortalidad de los varones rurales au-mentó a una velocidad algo superior a la de los urba-nos. Sin embargo, esta tendencia se invirtió en formainesperada en 1992 y la diferencia entre las esperanzasde vida de las poblaciones urbanas y rurales comenzóa disminuir. Entre 1991 y 1995, esta diferencia dismi-nuyó en los varones desde 2,4 años hasta solo 0,5 años,debido, en gran medida, al aumento de las tasas demortalidad de las zonas urbanas. La diferencia va-rón–mujer en las zonas urbanas pasó a ser casi tangrande como la de las zonas rurales (13,3 años frentea 13,8 años en 1994).

A principios del decenio de 1990, el aumento de lamortalidad fue más pronunciado en las ciudades. Ade-más, la disminución de la esperanza de vida de los va-rones fue algo mayor en las ciudades metropolitanasque en las poblaciones urbanas residuales. De hecho,entre 1990 y 1994 la esperanza de vida al nacimientode los varones disminuyó en 7 años en las capitales re-gionales de la Federación Rusa y en 6,3 años en otrasciudades. En las mujeres, la variación fue despreciable.La disminución de la diferencia urbano–rural entre1992 y 1995 fue un fenómeno peculiar en el patrón delas tasas de mortalidad rusas a lo largo de los últimos40 años. En 1996, comenzó a ascender y la diferenciaurbano–rural se amplió de nuevo.

El estudio de las diferencias entre las poblaciones ur-banas y rurales de 1996 en cuanto a la esperanza devida al nacer según las edades y las causas de muerte(datos no presentados aquí) sugiere que la ventaja deresidir en una ciudad, en comparación con una aldea,fue de 1,5 años para los varones y de 0,7 años para lasmujeres. La mayor parte de esta diferencia se explicapor el exceso de las tasas rurales de mortalidad poraccidentes y violencia de los varones del grupo de edadde 20 a 30 años, que no ocurrió en las mujeres.

Cambios según las regiones a principios del decenio de 1990Durante gran parte del siglo XX, las regiones norte yeste de Rusia tendieron a presentar tasas de mortali-dad más altas que las del sur y oeste. Las tasas de mor-talidad eran mayores en las regiones del norte europeo,los Urales, Siberia y el Lejano Oriente, y menores enel norte del Cáucaso, el Volga y las regiones centralesde Suelo Negro. Aun a finales de los años setenta, lavariación regional de la esperanza de vida se corres-pondía por completo con el patrón tradicional de des-ventaja en la mortalidad de las regiones del norte y deleste. Sin embargo, la campaña antialcohol alteró estepatrón y entre 1985 y 1987, la esperanza de vida al na-cer creció más en las regiones que partían de cifras más

bajas. Así, durante la campaña antialcohol, muchos te-rritorios del este y el norte de Rusia mejoraron su po-sición relativa en relación con el nivel de la esperanzade vida al nacer del país.

La clasificación de las regiones según la esperanzade vida demuestra que el aumento de la mortalidad aprincipios de los años noventa restableció en parte elpatrón regional tradicional característico de 1979–1980 (Shkolnikov y Cornia 2000). Este resultadoconfirma también la observación de Avdeev et al.(1997), quienes vieron que muchas de las regiones enlas que la disminución de la mortalidad entre 1985 y1987 fue mayor experimentaron un ascenso más im-portante a comienzos del decenio de 1990. Sin em-bargo, esta asociación fue más fuerte para la esperanzade vida de las mujeres que para la de los varones. Enlas primeras, el coeficiente de correlación entre los in-crementos regionales de la esperanza de vida entre1985 y 1987 y la disminución en las mismas regionesentre 1987 y 1994 fue de 0,7, mientras que en lossegundos dicho coeficiente fue de 0,5. En 1989 y 1994,el coeficiente de correlación entre las esperanzas devida regionales fue de 0,82 para las mujeres y 0,6 paralos varones.

En 1994, el patrón regional de las tasas de mortali-dad masculinas se apartó del patrón tradicional. Porejemplo, la esperanza de vida al nacer de los varonesde las regiones económicas Central, Noroccidental y Si-beriana Oriental empeoró relativamente, al tiempo quela de las regiones económicas Volga–Vyatka y Ural me-joraba. Quizás el mejor ejemplo de esta disminución ydel posterior aumento asimétricos de la mortalidad seael de dos ciudades metropolitanas rusas. Tanto enMoscú como en San Petersburgo, el ascenso de la es-peranza de vida de los varones fue relativamentepequeño entre 1985 y 1987 (1 y 1,7 años respectiva-mente) mientras que la disminución de la esperanza devida entre 1988 y 1994 fue muy importante (9,1 y 7,5años respectivamente).

El análisis ecológico revela que la disminución de laesperanza de vida masculina por regiones a principiosde los años noventa se asoció a determinados indica-dores socioeconómicos (Cornia 1997; Walberg et al.1998). La correlación más importante fue con el re-cambio laboral (número de trabajadores despedidosmás número de trabajadores asalariados dividido porla cantidad total de trabajadores), que puede conside-rarse representativo de la magnitud de los cambios delmercado laboral o del ritmo de la reforma económica.

La variación regional de la diferencia de esperanzade vida entre los géneros se debe sobre todo a la va-riación de la esperanza de vida de los varones, más que


de las mujeres (como sucede en otros países industria-lizados [Vallin 1990]). En 1994, el coeficiente de co-rrelación de la diferencia de esperanza de vida entre losgéneros con la esperanza de vida regional era de –0,52en los varones rusos y de solo 0,19 en las mujeres.

Interpretación de los resultados

Como demuestran claramente estos datos, las tenden-cias de la mortalidad global y de la esperanza de vidaal nacer de la población rusa fueron desfavorables a lolargo de los tres últimos decenios. Este hecho parecedeberse, en gran medida, a las condiciones generales,tales como el aumento relativamente escaso del nivelde vida, la deficitaria financiación del sistema de aten-ción sanitaria y de otros servicios sociales, y la falta deinterés político por los valores y los derechos humanos.Estos factores permiten empezar a comprender la am-pliación de la diferencia de la esperanza de vida entre

Rusia (y otros países de la antigua Unión Soviética) yOccidente.

Sin embargo, en Rusia las tendencias de la mortali-dad son comparativamente peores en los varones queen las mujeres, lo que podría explicarse por el excesode mortalidad masculina durante la edad laboral a con-secuencia de los accidentes, la violencia y las enferme-dades cardiovasculares prematuras, así como por lastasas relativamente altas de abuso de alcohol y tabacode los varones rusos. El éxito de la campaña antialco-hol llevada a cabo hacia mediados de los años ochentase reflejó en una disminución sustancial de la diferen-cia de esperanza de vida al nacer entre varones y mu-jeres, demostrando de esta forma la magnitud del ex-ceso de muertes (sobre todo en los varones) asociadasal alcohol en Rusia.

El análisis de los gradientes social y de género de lamortalidad arroja luz sobre las posibles explicacionesde la crisis del estado de salud en Rusia y sobre los me-canismos de protección quizá más característicos de lamujer. La selección debida al estado de salud explicasolo una pequeña proporción de las elevadas tasas demortalidad de 1989. En conjunto, las diferenciales demortalidad asociadas a los estratos educativos, la claseocupacional y el estado civil en 1989 parecen habersido al menos de la misma magnitud que en los paísesoccidentales (para más detalles, véase Shkolnikov et al.1998a,b). A este respecto, la similitud entre la Rusiacomunista de los años ochenta y el Occidente capita-lista resulta inesperada, ya que la relación entre el in-greso y la categoría educativa o profesional no era tanmarcada en Rusia como en Occidente. De ello se de-duce la influencia relativamente más pronunciada delos factores socioculturales y de comportamiento enRusia, en comparación con los efectos directos de lasdesigualdades económicas que aparecen en Occidente.Sin embargo, es cierto que existen vinculaciones entreambos tipos de factores. De hecho, con respecto a laequidad ante la salud, existen abundantes datos proce-dentes de Europa Occidental acerca de la influenciaque ejerce el ambiente socioeconómico en que vive ytrabaja la gente sobre los comportamientos individua-les (para revisiones, véase Blaxter 1990; Graham 1993;Whitehead 1994, 1995; Dahlgren 1997).

Uno de los descubrimientos más importantes de esteestudio es que si bien la diferencia de mortalidad en-tre géneros es considerable en todos los grupos socio-económicos y sociodemográficos, siempre es menor enlos varones y mujeres de posiciones sociales superioresque en los de estratos inferiores. Las comparaciones re-gionales y urbano–rurales arrojan los mismos resultados.En todos los casos, los grupos desfavorecidos tienden a


Afiche de la campaña rusa contra el alcohol; con su cuerpo,la serpiente dibuja la palabra “alcoholismo”. 1985–1989.Fuente: http://yuricle.design.ru/alco

mostrar mayores diferencias de mortalidad entre géne-ros. Los gradientes social, regional y residencial de lamortalidad masculina son más pronunciados que los fe-meninos y la mortalidad femenina es menor que la mas-culina incluso en situaciones relativamente desfavora-bles, como son la residencia en el ámbito rural o enregiones remotas, un nivel educativo inferior o un tra-bajo manual. Estos patrones son similares a los de lospaíses de Europa Occidental (Vallin 1990, 1995).

Un factor que podría contribuir a ello es que en losgrupos socioeconómicos más bajos, los varones podríanestar más expuestos a los distintos riesgos que las mu-jeres, como consecuencia de su mayor participación enlas industrias pesadas y primarias, el transporte y todotipo de trabajos manuales duros; además, tendrían ma-yores probabilidades que las mujeres de adoptar mo-dos de vida insalubres.

Los efectos del estado civil en la mortalidad son dis-tintos según el género. Aunque el papel protector delmatrimonio es muy evidente, el aumento del riesgo aso-ciado al divorcio es casi despreciable en la mujer, entanto que es muy pronunciado en el varón. A menudose cita al abuso de alcohol por parte de los varonescomo causa del divorcio y ello contribuiría a incre-mentar el riesgo de muerte de los varones divorciados.Este hecho explicaría en parte por qué la diferencia demortalidad entre divorciados y casados es mucho ma-yor en los varones que en las mujeres.

Por desgracia, la información directa disponible enRusia sobre las prácticas y conductas de varones y mu-jeres en relación con la salud es muy escasa. Además,los datos sociológicos relativos a factores sociocultura-les, en especial las actitudes referidas a la salud indi-vidual y al cuerpo, son aún más escasos. No obstante,pueden mencionarse varios resultados informativos re-lacionados con el consumo de alcohol y el tabaquismo.

En una encuesta sobre los hábitos de consumo de al-cohol de los varones y mujeres moscovitas se compro-baron grandes discrepancias entre ambos géneros(Shurygina 1996). Las mujeres tendían a beber menosy a consumir sobre todo vino, mientras que los varo-nes bebían cantidades muy superiores y preferían elvodka y otras bebidas de alta graduación. Los varonesbebían más a menudo con sus amigos, mientras que lasmujeres lo hacían con mayor frecuencia con sus mari-dos y otros miembros de la familia. Además, y ello re-sulta muy interesante, el consumo de alcohol era me-nor en los grupos de varones de estratos educativosmás altos, mientras que, paradójicamente, era algo ma-yor en el grupo femenino equivalente. (Por cierto, el

consumo de alcohol era mayor en los varones de todoslos grupos educativos). Un grupo relativamente pe-queño de mujeres con grados bajos de educación quedesarrollaban trabajos manuales pesados mostró hábi-tos de bebida similares a los de los varones del mismoestrato (mayor consumo de alcohol, con una propor-ción más alta de vodka).

El tabaquismo está muy extendido entre los varonesrusos pero es relativamente raro en las mujeres, sobretodo de edades medias y avanzadas. En 1996, fumabacasi 60% de los varones de 15 a 65 años de edad, mien-tras que las proporciones de mujeres fumadoras erande 15% a 20% en las de 15 a 45 años de edad, 5% a10% en las de 40 a 55 años y de 1% a 2% en las ma-yores de 55 años de edad (Zohoori et al. 1999; McKeeet al. 1998). Tanto en el caso de los varones como delas mujeres, la prevalencia del tabaquismo es algo me-nor en las ciudades pequeñas y pueblos que en las ciu-dades grandes, más alta en las personas divorciadas quede cualquier otro estado civil y mayor en las personassin educación universitaria.

El brusco aumento de la mortalidad tras el colapsode la Unión Soviética en 1991 y la liberalización de losprecios en 1992 es objeto de gran atención. Las prue-bas existentes indican que la crisis de salud de princi-pios del decenio de 1990 pudo estar relacionada condeterminados factores socioeconómicos y sociopsicoló-gicos, tales como los cambios y tensiones del mercadolaboral, el aumento de las desigualdades de ingreso yla privación relativa, la falta de ley y orden, y la au-sencia de cohesión social y de capital social (Shapiro1995; Cornia 1997; Shkolnikov et al. 1998; Walberget al. 1998; Kennedy et al. 1998).

Los efectos de la crisis de mortalidad rusa de prin-cipios de los años noventa fueron distintos para los va-rones y las mujeres. Aunque el crecimiento proporcio-nal de las tasas de mortalidad femenina fue muy similaral de las tasas de mortalidad masculina, los nivelesabsolutos de estas tasas, la magnitud del exceso de de-funciones y del deterioro de la esperanza de vida entre1990 y 1994 fueron mucho mayores en los varones queen las mujeres. Según ciertos datos, a principios de1990 las mujeres con niveles educativos superiores soloexperimentaron, a diferencia de los varones del mismogrupo educativo, aumentos modestos de la mortalidad.El cambio de los patrones regionales de mortalidad su-giere que, para las mujeres, este aumento fue máscercano a un retorno simple a los antiguos patrones de mortalidad previos a la campaña antialcohol, entanto en el caso de los varones se detectaron nuevos


elementos importantes debidos a los efectos adversosde las convulsiones socioeconómicas.

Una explicación sociológica de la diferencia entre va-rones y mujeres en cuanto a la forma de afrontar estastensiones podría ser la diferencia de los papeles sexua-les (Watson 1995). Según esta hipótesis, los varones ru-sos tenderían a identificarse más con sus papeles labo-rales y políticos, lo que puede ser una fuente defrustración y anomia, mientras que las mujeres se cen-trarían en mayor medida en el hogar, la familia, los hi-jos, el cónyuge y los padres. Aunque, en general, las mu-jeres notifican mala salud en mayor medida que losvarones, tienden a cuidar más de sí mismas y gastan másdinero en productos farmacéuticos. Por tanto, el de-sempleo y la transición de una economía dirigida a otrade mercado podrían ser mucho más angustiosos para losvarones que para las mujeres. Parece que los varones ylas mujeres afrontan el estrés de manera distinta: en com-paración con las mujeres, los varones tienen más pro-babilidades de abusar del alcohol, desarrollar compor-tamientos violentos o suicidas, fumar más y comer demanera menos saludable. Es verdad que la mortalidadde las mujeres rusas es muy alta en comparación con lastasas occidentales pero, como hemos visto, en su propiocontexto socioeconómico su estado de salud es mejor

que el de los varones en muchos aspectos. En Rusia,gran parte del exceso de mortalidad masculina se asociaa factores socioculturales y de conducta. Se ignora hastaqué punto estos factores se asocian, a su vez, a deter-minadas condiciones socioeconómicas, tales como la po-breza absoluta, la pobreza relativa o el acceso insufi-ciente a una asistencia sanitaria efectiva. Sin embargo,la cuestión crítica es si las medidas de política social ysanitaria dirigidas directamente a producir cambios decomportamiento, socioculturales y sociopsicológicospueden resultar efectivas incluso con recursos limitadosy con independencia de una mejoría importante de laeconomía rusa. Estas políticas podrían abarcar el desa-rrollo de módulos educativos sobre la forma de vida yla salud, políticas sistemáticas antitabaco y antialcohol(a través de impuestos, educación sanitaria en la escuela,campañas en los medios de comunicación, restriccionesal comercio, controles de calidad), promoción de los de-portes y el ejercicio, y fortalecimiento de la ley y el or-den. Aunque el análisis de la crisis de mortalidad rusaes un ejemplo dramático y muchas veces citado de losefectos sanitarios diferenciales de la transición econó-mica, la cuestión política de cuál es la mejor forma deremediar la situación en Rusia y otros estados postso-viéticos sigue sin resolverse.


Referencias

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C A P Í T U L O

1 2

Refugiado rwandés cargando leña en elcampamento de Benaco, en Tanzanía.Fuente: Heldur Netocny/Panos

169

participar en el diseño y ejecución de las políticas y delos programas que afectan a sus vidas y a sus mediosde vida. Esta exclusión significa que sus problemas ypreocupaciones pueden no tomarse en cuenta. La faltade atención a la salud y a otras necesidades de los ado-lescentes tendrá consecuencias sobre su bienestar queafectarán al resto de sus vidas.

Los jóvenes de familias de ingreso bajo son especial-mente vulnerables y la ausencia de políticas guberna-mentales orientadas hacia ellos los afecta de manera másprofunda. La adolescencia es una etapa crítica de la vidaen la que se establecen o refuerzan las desigualdades vi-tales y de los modos de vida. Las oportunidades de losadolescentes de Tanzanía se ven comprometidas tantopor la pobreza como por los bajos niveles educativos.En 1979, cuando la educación escolar primaria y se-cundaria era gratuita, la tasa de analfabetismo del paísera una de las más bajas de África y la asistencia a laescuela primaria alcanzaba casi 100%. En la actualidad,la escolarización primaria se mantiene en 77%, mien-tras que entre 30% y 40% de los niños, fundamental-mente hijos de familias de ingreso bajo, abandonan laescuela antes de cursar el séptimo año, en parte debidoa la introducción del pago de cuotas en la educacióniniciado por la ejecución del Programa de Ajuste Es-tructural (PAE) a principios del decenio de 1980. Losporcentajes de ausentismo escolar en las regiones ru-rales más pobres llegan incluso a 70%. La asistenciaal colegio secundario es también escasa, situándose ac-tualmente en torno a 15%. Los niños de familias de

Adolescentes: desigualdades en relacióncon sus vidas y medios de vida

La adolescencia es un período de transición entrela infancia y la vida adulta en el que no solo tie-nen lugar cambios fisiológicos, sino que también

se producen cambios psicológicos y del desarrollo so-cial. Según la definición de la Organización Mundialde la Salud, la adolescencia cubre el período de 10 a19 años de edad y abarca a una proporción grande ycreciente de la población mundial. En el mundo exis-ten más de 1.000 millones de jóvenes, de los que 85%viven en países en desarrollo (Auer 1999). En Tanza-nía, más de la mitad de la población total del país, de31 millones de personas, tiene menos de 18 años deedad, y casi la tercera parte entra dentro de los límitesde la adolescencia, es decir, del grupo de 10 a 19 años de edad (Bureau of Statistics 1996; Tanzania/UNICEF1999).

Los adolescentes constituyen una parte muy impor-tante de la población de los países en desarrollo, perosus necesidades rara vez se contemplan en las políticasde estos países. Los peligros relacionados con la saludy el desarrollo de los jóvenes no solo inciden en su bie-nestar actual, sino también en sus perspectivas de vidaadulta y en el bienestar de sus futuros hijos (Tarantolay Gruskin 1998). Pese a ello, muchos de estos paísesno disponen de estrategias que consideren a los ado-lescentes como un grupo sociodemográfico específico.Además, no se da a los adolescentes la oportunidad de

Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes

VINAND M. NANTULYA, AVE MARIA SEMAKAFU, FLORENCE MULI–MUSIIME, AUGUSTINE MASSAWE

Y LAWRENCE MUNYETTI

ingreso bajo sufren las consecuencias de las desventa-jas tanto materiales como educativas y ello proyectauna larga sombra sobre su futuro.

En Tanzanía se tiende a considerar a los adolescen-tes como mano de obra gratuita y fuente de ingresos.La urbanización creciente, el aumento de la pobrezarural y la consiguiente intensificación del trabajo agrí-cola no remunerado en el hogar (Shao et al. 1992; Mbi-linyi y Semakafu 1995) provocan una progresiva emi-

gración de los adolescentes desde las zonas rurales alas urbanas. Estos migrantes jóvenes están mal prepa-rados para conseguir un empleo, por lo que el vaga-bundeo, la prostitución, la venta callejera y el trabajoinfantil son hechos habituales. Los adolescentes de am-bos géneros consiguen sus ingresos gracias a trabajospeligrosos o domésticos, y son explotados en planta-ciones y minas o mediante la prostitución en las ciu-dades. En su exposición sobre el papel del cambio eco-nómico en la conducta de los adolescentes y jóvenes enTanzanía, Lugalla (1995) demostró claramente que elcomportamiento de los adolescentes procedentes de fa-milias pobres supone mayores riesgos para la salud queel de los que provienen de familias acomodadas. Re-sulta difícil determinar tanto la medida en que la emi-gración rural hacia los núcleos urbanos causa la dislo-cación interna de los adolescentes como el impacto queejerce en sus vidas. En su estudio, Lugalla (1995) cal-culó que cada día llegaban, solo a Dar es Salaam, 70personas procedentes del medio rural. No hay duda deque la migración rural–urbana de los adolescentes escada vez mayor, por lo que está comenzando a des-pertar la preocupación y la atención de la gente (Lu-galla 1995; Luena et al 1996; Livigha y Mekacha 1997).

Además de las presiones socioeconómicas a que seven expuestos los adolescentes, se encuentran las in-fluencias culturales, que pueden exacerbar los proble-mas. En Tanzanía, las prácticas culturales de sociali-zación de los adolescentes en su paso a la vida adultason muy variadas y oscilan desde tabúes contra las re-laciones sexuales prematrimoniales hasta la incitacióna la tolerancia con los niños que practican el sexo pre-adolescente (Tumbo–Masabo y Liljeström 1994; Ma-bala 1995). Por ejemplo, entre algunas tribus, cuandolas niñas llegan a la pubertad se las saca de la escuela


Tanzanía


Índice de desarrollo humano,1999 0,421




PIB real per cápita (PPA dólares), 1997 580


del PIB, 1995 2,5


RECUADRO 1: REVISIÓN DE LAS FUENTES DE DATOS SISTEMÁTICOS Y DE LA LITERATURA

(FNUAP) sobre sexualidad juvenil, los informes del Grupode Estudio sobre Salud Reproductiva de la Universidad deDar es Salaam, los Resúmenes Estadísticos del Ministeriode Salud (varios años), y los informes del Proyecto de SaludUrbana para Dar es Salaam, del Programa de PlanificaciónFamiliar Nacional, del Programa Nacional de Control delSida, de Salud Mental de Tanzanía, del ProyectoTanzanía–Países Bajos de Apoyo al Control del VIH/sidaen la Región de Mwanza (TANESA) y del Proyecto deMortalidad y Morbilidad del Adulto. Se puso un interésespecial en la información sobre edad, sexo, lugar de origen(rural o urbano), nivel educativo, estado civil, escolariza-ción o no escolarización, trabajo y tipos de servicios paraadolescentes.

Se revisaron los datos acostumbrados de salud y circuns-tancias sociales de los adolescentes contenidos en losinformes de programas de organizaciones gubernamentalese internacionales, agencias de Naciones Unidas, organiza-ciones bilaterales de ayuda y organizaciones no guber-namentales, así como de investigaciones y proyectos de in-tervención especiales. Se revisaron varios informesestadísticos, tales como los Resúmenes Estadísticos Sani-tarios de Tanzanía (varios años), la Encuesta Demográficay de Salud de Tanzanía de 1996, la Encuesta Tanzanianade Conocimientos, Actitudes y Prácticas de 1994, losinformes de la Fundación Africana para la Educación eInvestigación Médica (AMREF), los informes del UNICEF,el estudio del Fondo de Población de las Naciones Unidas

para someterlas a un retiro y entrenarlas en materiassexuales y aspectos relacionados. Esto atenta contra laeducación de las niñas y conduce a desigualdades degénero que constituyen un factor determinante en re-lación con los medios de vida. La cultura es, por tanto,un determinante de gran importancia con respecto alos medios de vida, no solo en la adolescencia sino tam-bién más tarde en la vida adulta.

El objetivo de este estudio fue arrojar luz sobre as-pectos previamente ignorados de las vidas de los ado-lescentes, y que son de gran importancia para la saludpública tanto de Tanzanía como de cualquier otro lugar.Para obtener información sobre las necesidades y cir-cunstancias de los adolescentes tanzanianos se utiliza-ron métodos complementarios tales como la revisión dela literatura, las encuestas y discusiones de grupo y elanálisis de las políticas existentes. El capítulo pretendemejorar nuestros conocimientos acerca de las posibili-dades y oportunidades de gozar de buena salud de losadolescentes tanzanianos, sobre todo de los más vulne-rables, con el fin de contribuir al desarrollo de políticasdestinadas a esta importante fracción de la población.

En la primera sección se estudia la información so-bre los adolescentes que puede obtenerse de las fuen-tes estadísticas habituales y de la literatura. En lasegunda se presentan otros datos logrados por mediode entrevistas diseñadas por nosotros y mediante gru-pos de discusión con adolescentes vulnerables como,por ejemplo, los que trabajan en las minas y planta-ciones, los que comercian con su cuerpo, los niños dela calle, los refugiados y otros menores que viven encircunstancias difíciles. En la tercera sección se evalúanlas políticas nacionales actuales relacionadas con laadolescencia. Estas políticas se contemplan a la luz delos conocimientos obtenidos en las fases previas de lainvestigación. La última parte del capítulo está dedi-cada a extraer lecciones para la investigación y el de-sarrollo políticos futuros en Tanzanía.

Resultados

Información procedente de las estadísticashabituales y de la literatura

La revisión de las estadísticas demográficas básicasmostró que alrededor de 45% de la población tanza-niana tiene menos de 15 años de edad (véase el Re-cuadro 1). Las mujeres constituyen 50,5% de la po-blación. Alrededor de 80% viven en zonas rurales, perodada la creciente urbanización, calculada en 4% anual,es probable que esta distribución varíe en poco tiempo.Los intentos de sondear con mayor profundidad las

circunstancias sanitarias y socioeconómicas de los dis-tintos grupos de edad y, en particular, de los adoles-centes, resultaron extraordinariamente dificultosos.Pudo comprobarse que bases de datos esenciales, comolas encuestas demográficas de salud y las estadísticassanitarias básicas, no consideran a los adolescentescomo grupo sociodemográfico con necesidades de de-sarrollo específicas. Por ejemplo, en los Resúmenes Es-tadísticos Sanitarios (Ministry of Health 1997b), todala población se clasifica en dos grupos: niños, con eda-des comprendidas entre 0 y 5 años, y adultos (el resto).A partir de estos datos resulta imposible conocer el con-texto social, el lugar de residencia y el estado de saludde los diversos grupos de edad que integran la catego-ría “adulto”.

Según los datos básicos disponibles, no hay duda deque los niños tanzanianos menores de 5 años correnun grave riesgo de mala salud y de muerte. Se calculaque la tasa de mortalidad de los menores de 5 años esde 144 muertes por 1.000 nacidos vivos (World Bank1998–1999; Banco Mundial 1999) y que 31% de estemismo grupo tienen peso bajo (menos de dos desvia-ciones estándar del peso adecuado para su edad) (Bu-reau of Statistics 1996; Tanzania/ UNICEF 1999). Perono hay razón para creer que el período de alto riesgoacabe a los 5 años. De hecho, el estado de mala saludde la población menor de 5 años indica la necesidadde reforzar la vigilancia del estado de salud de los ni-ños mayores.

Sin embargo, falta gran parte de la información ne-cesaria sobre los adolescentes, y la que existe tiende acentrarse en los aspectos relacionados con la reproduc-ción y las enfermedades de transmisión sexual, por loque se refiere fundamentalmente a las niñas. La mayorparte de las estadísticas nada indican sobre la salud delos varones adolescentes y de los adultos jóvenes. Losdatos disponibles indican tasas elevadas de matrimonioy embarazo en adolescentes, trabajo infantil y juvenil ymutilación genital femenina (Shao et al. 1992). Porejemplo, la Encuesta Tanzaniana de Conocimientos, Ac-titudes y Prácticas de 1994 recoge que entre 17% y35% de las adolescentes tienen ya un hijo o se en-cuentran embarazadas de su primer hijo. Como mues-tra la Figura 1, a los 15 años de edad algo más de 1%han comenzado a tener hijos, porcentaje que supera el60% a los 19 años (Bureau of Statistics 1996).

La mutilación genital femenina es una práctica tra-dicional ampliamente extendida en muchas tribus deTanzanía y se traduce en graves consecuencias para lasalud de las adolescentes. Se calcula que las tasas de mu-tilación genital rondan 10% en las zonas urbanas y as-cienden a 20% en las rurales. Las cifras más elevadas

Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes 171

corresponden a las tierras altas del Norte y las regionescentrales, con 64% y 49% respectivamente (Institute ofAdult Education 1990).

Los datos sobre la incidencia de enfermedades detransmisión sexual en los adolescentes son preocupan-tes. Por ejemplo, se calcula que 7% de las niñas em-barazadas muestran positividad frente al virus de la in-munodeficiencia humana (VIH), que 68.000 menoresde 15 años están infectadas por el VIH o padecen sín-drome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y que520.000 de este mismo grupo perdieron a su madre oa ambos progenitores a causa del sida (Ministry ofHealth 1997a; Tanzania/UNICEF 1999). En Tanzanía,el hecho de padecer una enfermedad de transmisión se-xual puede llevar a la exclusión y a la marginación (Res-nick et al. 1997), con las consiguientes implicacionespara la salud y el medio de vida. Se cree que el abusode sustancias entre los adolescentes es amplio y estácreciendo. En su estudio efectuado a partir de encues-tas piloto de promoción de salud de base escolar, Mba-tia y Kilonzo (1996) entrevistaron a estudiantes de 11a 20 años; entre los que admitieron usar drogas, 71%manifestaron que inhalaban gasolina y 43% bebían al-cohol. Las razones esgrimidas para justificar este con-sumo fueron la sociabilidad, la curiosidad y el aliviodel estrés psicológico relacionado con las presiones de-rivadas de las dificultades económicas.

Ni el gobierno nacional ni las organizaciones de ayudainternacional proporcionan programas o servicios des-tinados a los adolescentes. Los datos sobre proyectos yprogramas específicos, como el Proyecto de Mortalidady Morbilidad de los Adultos, el Proyecto de Interven-ción Sanitaria Esencial en Tanzanía y los programas deUNICEF se centran en los niños menores de 5 años yen los adultos, olvidando a los preadolescentes y a losadolescentes. Sin duda, esta ausencia de orientación im-pide reconocer las necesidades especiales de estos gru-pos y el diseño de programas específicos para ellos.

En los principales programas sanitarios tanzanianos,tales como los de Salud Materna e Infantil, planifica-ción familiar y control del sida, el componente dedi-cado a los adolescentes abarca un ámbito limitado, cen-trándose sobre todo en las niñas y en su capacidadreproductora. Los niños varones son olvidados casi porcompleto. Los programas tienden también a prestarmás atención a los adolescentes escolarizados y a ex-cluir a los que han abandonado la escuela, a pesar deque estos constituyen el grupo más pobre y vulnerable.Los fondos destinados a los programas sanitarios es-colares resultan, además, insuficientes.

Oppong-Odiseng y Heycock (1997) efectuaron un es-tudio descriptivo para investigar el conocimiento quetienen los adolescentes de los servicios locales relacio-nados con la salud, y el uso que hacen de ellos. Su con-clusión más importante fue que estos servicios y pro-gramas no llegan de manera adecuada a los adolescentes,quienes prefieren la confidencialidad en los servicios desalud, característica que no existe en los financiados confondos públicos. Además, a los adolescentes no se losconsidera una categoría social, por lo que resultan “in-justamente excluidos” del disfrute de sus derechos bási-cos a la salud y a los servicios de asistencia sanitaria.Los autores llegaron a la conclusión de que los adoles-centes constituyen un grupo con necesidades particula-res y que deben ser objeto de intervenciones políticas es-pecíficas, al igual que los menores de 5 años.

Información obtenida mediante grupos de discusión

En los grupos de discusión organizados como parte denuestro estudio (véase el Recuadro 2) muchos de losadolescentes que habían abandonado la escuela, tantolos desempleados como los que tenían algún tipo deempleo remunerado, describieron habitualmente susexperiencias en términos de graves dificultades:

“Ser adolescente es como vivir en el infierno. Si no salimosa buscar trabajo, nuestros padres, hermanos y hermanas,que están en casa, sufrirán las consecuencias”.


Figura 1 Muchachas adolescentes con primeros embarazos o que iniciaron la procreación, Tanzanía, 1996

Fuente: Tanzania Demographic and Health Survey 1996.

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Porcentaje

Edad (años)

Primera gestación

Procreación iniciada

“Ser adolescente es una experiencia dura: se espera que cui-des de ti mismo, pero la situación económica es dura aúnpara nuestros padres”.

“No podemos trabajar porque no tenemos la edad para ello,pero necesitamos obtener nuestro propio sustento de lamanera más dura”.

“La gente nos llama wahuni (delincuentes); critican todo loque hacemos para sobrevivir. Si eres un adolescente de unafamilia pobre y no vas a la escuela, te considerarán auto-máticamente un fuera de la ley, una prostituta, un fuma-dor de bhang (marihuana) y toda clase de cosas ofensivas”.

Los que iban a la escuela coincidieron en que: “laadolescencia es especialmente dura si uno está ocioso.Para nosotros, los estudiantes, las cosas no son fáciles,pero para los que no van a la escuela la vida es muydura”. “Wanaipata joto la jiwe”, expresión swahili quesignifica que la vida de los que no van a la escuela es

tan calamitosa como “sostener una piedra caliente enuna mano”.

Estas opiniones expresan algunos de los dilemas ydesafíos a los que se enfrentan los adolescentes tanza-nianos. Aspectos graves que afectan a las vidas y me-dios de vida de los adolescentes, incluidas las desi-gualdades dentro de los grupos y entre estos, rara vezse toman en consideración a la hora de diseñar los pro-gramas. A continuación, se exponen varias “instantá-neas” de las vidas cotidianas de algunos de los adoles-centes vulnerables que participaron en nuestro estudio,tal como las refirieron a los investigadores durante lasdiscusiones de grupo. Con ello se pretende trazar uncuadro más completo de la omnipresencia de los peli-gros sanitarios que acechan a los adolescentes de Tan-zanía y demostrar que los adolescentes más vulnerablesresultan profundamente afectados por la ausencia de


RECUADRO 2: ENCUESTA Y DISCUSIONES DE GRUPO CON GRUPOS VULNERABLES SELECCIONADOS

a todos los alumnos de 13 a 19 años que asistieron a la es-cuela el día de la entrevista que completaran por sí mismosunos cuestionarios.

Más difícil fue localizar a los adolescentes que habíanabandonado la escuela. Se consideró importante lograr queel contacto inicial con el adolescente fuera neutral, por loque debieron utilizarse métodos de reconocimiento paraidentificar los puntos de entrada más adecuados y no ame-nazadores para cada grupo específico. Este método permitióidentificar a los líderes tanto formales como informales, es-tablecer una relación con ellos, explicar los objetivos del es-tudio y conseguir su participación y la de otros adolescen-tes. Su participación fue especialmente importante en laidentificación y compromiso de los grupos urbanos, los deniños de la calle, los que trabajaban en el comercio sexual,los drogadictos y los niños que estaban en conflicto con laley.

Un total de 713 adolescentes completaron el cuestiona-rio: 224 en la zona minera, 329 en la plantación de azúcar,100 en la zona urbana de Dar es Salaam y 60 en la zona derefugiados. En el cuestionario se preguntaba por la edad, elsexo, la situación familiar, la asistencia a la escuela, el lu-gar de residencia, el trabajo (si lo tenían), los episodios deenfermedad en los últimos tres meses y el uso de los servi-cios sanitarios.

Los participantes en las discusiones de grupo en profun-didad se seleccionaron entre los que habían respondido alcuestionario. La agrupación se hizo sobre la base de expe-riencias comunes y compartidas, sobre todo en lo que se re-fiere a la ocupación/compromiso. En el Cuadro 1 se señalanlas características de los participantes en los grupos de dis-cusión. Obsérvese que en una zona, Kilombero, también se

Se seleccionó a adolescentes, tanto a los escolarizados comoa los que habían abandonado los estudios, para entrevistasy discusiones grupales en cuatro zonas: una región minera(Mirerani, en Arusha), una plantación de azúcar (Kilombero,en la región Morogoro), un centro urbano (Dar es Salaam)y una zona rural (Kigoma). La elección de los lugares de es-tudio se hizo con objeto de llegar a grupos específicos deadolescentes vulnerables. Así, se seleccionaron el centro mi-nero (Arusha) y la plantación de azúcar (Kilombero) por supotencial para proporcionar información sobre las estrategiasde lucha de los adolescentes que realizan trabajos para losque oficialmente son demasiado jóvenes. La elección de Dares Salaam se debió a su carácter de centro urbano de rápidocrecimiento con una elevada tasa de inmigración de adoles-centes pobres procedentes de zonas rurales (Livigha y Me-kacha 1997; Lugalla 1995). Kigoma se incluyó porque setrata de una zona rural remota y de bajos ingresos con unadinámica de alta migración de la población debida a los mo-vimientos de los refugiados y comercio con los países veci-nos, así como el gran número de adolescentes huérfanos queresiden en campos de refugiados.

Los métodos de selección usados para elegir a los adoles-centes que participaron en la encuesta y en los grupos dediscusión debieron adaptarse a las diversas circunstancias enlas que pudieran encontrarse los distintos grupos de partici-pantes. Para entrevistar a los escolares se identificaron lasescuelas locales primarias y secundarias de cada zona y sepidió información a los responsables sobre las característi-cas de las escuelas y de los alumnos. Se seleccionaron las es-cuelas cuya población de estudiantes se consideró represen-tativa del ambiente socioeconómico típico de la zona. Trasrecibir la autorización de las autoridades escolares, se pidió

ellos eran varones. Todos eran migrantes llegados dezonas tan lejanas como Kigoma, Mbeya, Mwanza, Do-doma, Kilimanjaro y Tanga. Los niños eran reclutadosdirectamente por los supervisores de los distintos po-zos de la mina y pasaban a integrar la cuadrilla de losrespectivos pozos. Los contratos obligaban al dueño del


una acción política que mejore sus vidas y sus mediosde vida.

La vida de un adolescente mineroCasi todos los adolescentes que trabajaban en pozosmineros habían abandonado la escuela primaria y todos

Cuadro 1 Características de los participantes en los grupos de discusión

Límites Ocupación o Número

Zona y sexo de edad (años) Tipo de grupo circunstancia vital de grupos

Kilombero

Varones 17– 19 Desertores escolares Cortadores de caña 2

Varones 14– 19 Escolares Estudiantes 1

Mujeres 13– 19 Escolares Estudiantes 1

Mujeres 13– 18 Escolares Estudiantes 1

Ambos géneros 18– 20 Desertores escolares Sin trabajo 2

Mujeres 42– 50 Madres Población local 1

Ambos géneros 48– 60 Padres Población local 1

Ambos géneros 35– 45 Tutores Profesores de escuela secundaria 1

Ambos géneros 27– 55 Padres y tutores Trabajo remunerado 1

Kigoma

Ambos géneros 14– 18 Escolares Estudiantes 2

Varones 13– 18 Escolares Refugiados 1

Varones 17– 19 Desertores escolares Sin trabajo 2

Ambos géneros 15– 19 Desertores escolares Refugiados 2

Arusha

Varones 10– 13 Abandonaron la escuela Mineros 6

Mujeres 13– 16 Escolarizadas Estudiantes 1

Dar es Salaam

Mujeres 13– 19 Abandonaron la escuela Trabajadoras del sexo 2

Ambos géneros 11– 16 Abandonaron la escuela Niños de la calle 2

Varones 13– 19 Abandonaron la escuela Sin trabajo 3

Mujeres 14– 19 Abandonaron la escuela Sin trabajo 1

Ambos géneros 14– 19 Abandonaron la escuela Vendedores de drogas 1

Fuente: observaciones de los autores.

organizaron grupos de discusión en las escuelas con padresy maestros. Las reuniones tuvieron lugar dos ó tres díasdespués de las entrevistas. Como medio de comunicacióndurante las discusiones se utilizó la lengua kiswahili. Seformaron un total de 33 grupos de discusión con una me-dia de seis a ocho participantes seleccionados de maneraaleatoria. Cada sesión duró un promedio de una hora. Paragarantizar la confidencialidad, las discusiones se hicieron enprivado. Por ejemplo, las discusiones dentro de la escuelatuvieron lugar en los recintos escolares después de las horasde clase y en ausencia de maestros o padres. En cuanto a

los adolescentes no escolarizados, la elección del lugar dereunión dependió del tipo de grupo, siendo los participan-tes los que ayudaron a identificar el lugar más idóneo. Cadadiscusión fue dirigida por un miembro del equipo de inves-tigación que contó con la asistencia de un ayudante técnico.Con el fin de estimular la discusión, se hicieron preguntassobre las actitudes y creencias en relación con la adoles-cencia, medios de vida, condiciones de vida, experienciasrelacionadas con los problemas de salud, la sexualidad y lasenfermedades de transmisión sexual y el acceso a los servi-cios sanitarios.

pozo a proporcionar una comida al día, pero ningúnsalario. Los dueños de las minas no estaban obligadosa proporcionar alojamiento a los muchachos, por lo queestos pasaban la noche en el terreno, bajo el cobertizodel compresor. Durante la estación fría y ventosa, seveían forzados a dormir en los pozos.

Tras utilizarlo para producir las explosiones, elsupervisor de cada pozo desconectaba el compresorpara ahorrar combustible. Los niños tenían quedescender inmediatamente al pozo, pese a las fuertesemanaciones de polvo procedentes de la roca degrafito. Todo el polvo de roca que llegaba a la super-ficie debía entregarse al supervisor, quien recolectabatodas las piedras preciosas que pudieran caer en susmanos. A continuación, los niños rebuscaban entre losrestos. Cualquier hallazgo afortunado se dejaba a losllamados mineros y constituía su salario. Cada minerosolo podía escarbar en su propio polvo. Los niñosmanifestaban tener tremendos problemas de dinero enefectivo.

Existía también una aguda restricción de agua y nor-malmente los mineros pasaban tres meses o más sin ba-ñarse. El arroyo más próximo se encontraba a 10 kiló-metros y, como no tenían un salario fijo, los minerospreferían trabajar el mayor número posible de horas,aumentando así sus probabilidades de obtener piedrasde tanzanita. En general, trabajaban como mineros du-rante un tiempo máximo de diez años.

Los principales problemas de salud que debían en-frentar por trabajar en esta atmósfera polvorienta eranla tuberculosis y las infecciones de las vías respirato-rias superiores. También las enfermedades de transmi-sión sexual constituían un problema. La prostituciónera rampante en el pueblo satélite, Mirerani, situado asolo 5 kilómetros de los campos. Cuando un joven caíaenfermo, tenía que cuidar de sí mismo. Todos los cen-tros de atención de salud de Mirerani eran privados yla mayoría consistían en farmacias. La autoprescripciónestaba a la orden del día. Las lesiones y las muertes deorigen laboral eran frecuentes. Los dueños de los po-zos de las minas no tenían equipos modernos y no erararo que los pozos se hundieran. De hecho, mientrasse estaba preparando este capítulo se produjo uno deestos hundimientos en la zona de estudio y en él per-dieron la vida cerca de 100 personas. Inevitablemente,entre estas víctimas debía haber algunos adolescentes.

La vida de un joven cortador de caña de azúcarLos cortadores de caña de azúcar que entrevistamoseran grupos de jóvenes reclutados en regiones vecinas(Iringa y Mbeya) en las tierras altas del Sur. Segúnnuestro estudio, más de 50 de ellos eran menores de

20 años y la mayoría habían abandonado la escuela. Sealojaban en dormitorios situados en campamentos paratrabajadores y dormían en colchones de papiro sobresuelos de cemento. La tarea diaria de cada cortador decaña consistía en recolectar 3,5 toneladas de caña de azúcar. Para completar esta tarea, los niños debíandespertarse a las 5 de la mañana. Trabajaban largas ho-ras bajo el sol ardiente, en un ambiente pantanoso car-gado con los herbicidas y fertilizantes usados en la plan-tación. Describían su experiencia laboral como “tanexigente, que es como hacer un largo y difícil ejerciciofísico”. Señalaban que, debido a las intensas demandasfísicas del trabajo, casi todos ellos debían descansar du-rante dos estaciones antes de aceptar un segundo con-trato. Afirmaban que era difícil trabajar de maneracontinuada durante más de tres años.

La vida del cortador de caña estaba íntimamente vin-culada a la del pueblo vecino. Durante los fines de se-mana, el campo quedaba casi vacío, ya que muchos cor-tadores tenían novias en el pueblo. Las enfermedadesde transmisión sexual eran uno de sus principales pro-blemas. Otros problemas sanitarios citados por los cor-tadores de caña eran la malaria, las infecciones respi-ratorias, las enfermedades de la piel, la diarrea y elestrés. Afirmaron que los brotes de cólera constituíanun fenómeno frecuente. Los accidentes laborales, in-cluidas las picaduras de serpiente y las lesiones causa-das por los machetes, eran también habituales.

En las discusiones grupales se puso de manifiesto lafalta de información sanitaria adecuada sobre el sexo yla sexualidad. Algunos de los participantes creían queabstenerse de mantener relaciones sexuales durantemás de dos semanas podía hacerles perder la virilidad.El dinero solía escasear, por lo que a menudo com-partían a las mujeres para “salvar” su virilidad. Estoscortadores de caña se quejaban amargamente de estasconcubinas, describiendo la situación como “imposiblede sobrevivir”. Para reducir gastos, muchos recurríana las escolares del pueblo, que cobraban menos, comocorroboraron ellas mismas en entrevistas programadas,en las que confesaron que iniciaban sus relaciones se-xuales con los cortadores de caña incluso a los 10 añosde edad. También se encontró homosexualidad entrelos cortadores, de manera que los de más edad habríansupuestamente convencido a los más jóvenes para queaceptaran este tipo de relación.

La vida en un campo de refugiadosLa República Unida de Tanzanía procede de la uniónentre la antigua República de Tanganyika (tierra firme)y Zanzíbar. Limita con ocho naciones: Burundi, Kenya,Malawi, Mozambique, Rwanda, Uganda, Zaire y


Zambia. Casi todos los países vecinos, sobre todo losde las fronteras occidental y noroccidental, padecen unagran inestabilidad política y una grave inseguridad mi-litar. Como consecuencia, en Tanzanía occidental hayunos 350.000 refugiados procedentes en su mayor partede Burundi y la República Democrática del Congo.

En la zona estudiada, el asentamiento de refugiadosMtabila en Kigoma, al oeste de Tanzanía, existe unaimportante población de adolescentes que, en su ma-yor parte, huyeron de su país cuando todavía eran es-colares. No tenían padres y, por lo tanto, la adminis-tración del campo creó familias artificiales formadaspor grupos de cinco niñas o niños. Los miembros decada grupo organizaban sus vidas como una familia.

Según nuestros entrevistados, los problemas más im-portantes eran los relacionados con la sexualidad, la sa-lud mental y la incertidumbre sobre su futuro. Algunasde las adolescentes refugiadas se habían convertido enprostitutas no declaradas. Además, los casos de viola-ción iban en aumento, siendo los violadores tanto suscompañeros refugiados como los varones de comuni-dades vecinas. Tanto los niños como las niñas mani-festaban sentirse solos y deprimidos. Tenían miedo delfuturo y los que antes iban a la escuela no esperabancontinuar sus estudios. Como necesitaban autorizaciónpara salir del asentamiento, su integración en la co-munidad local era escasa. A continuación se recoge lahistoria de Karenzo, una niña refugiada procedente deBurundi:

Karenzo es la undécima hija de una familia de 13hermanos. Llegó a la frontera de Tanzanía en 1995,cuando ella y sus compañeros se vieran forzados a huirmientras se encontraban en la escuela. Desde la fron-tera, fueron llevados a un centro de recepción, un es-tadio de deportes local, y al cabo de dos semanas selos trasladó al campo de refugiados. Como la mayoríaeran estudiantes, fueron divididos en grupos de cincoy registradós como una familia. En el campo existíanvarias de estas familias.

El problema principal de Karenzo es la soledad. Echade menos a sus padres, hermanos y hermanas y ha in-gresado en el dispensario del campo varias veces concolapso nervioso. Cuando dejó su casa estaba en sextogrado, pero en el campo ya no acude a la escuela. Es-pera poder reunirse con su familia algún día.

Fue violada dos veces, y aunque lo comunicó a lasautoridades del campo, nunca se arrestó a los culpa-bles. La primera vez fue violada por otro refugiado quehuyó del campo tras el incidente. El segundo culpablesigue siendo desconocido. Sufrió lesiones durante laprimera violación y después de la segunda tuvo una in-fección con leucorrea.

La vida en las calles de Dar es SalaamEntre los adolescentes de las calles de Dar es Salaamse encuentran las trabajadoras del sexo no oficiales(camareras y criadas), los que trabajan abiertamente enel comercio sexual, los niños de la calle, los vendedo-res callejeros y otros adolescentes en conflicto con la ley. Todos los entrevistados eran inmigrantes. Algu-nos llegaron a la ciudad con sus padres, pero un nú-mero importante emigró por su cuenta en busca deoportunidades.

Las niñas vivían hacinadas en habitaciones compar-tidas. En cada habitación se acomodaban, a veces, másde ocho niñas, que dormían en colchones extendidosen el suelo. Por su parte, los niños solían dormir en ve-hículos desvencijados y abandonados, en paradas decolectivo y en bares. Compraban su comida a los ven-dedores de los barrios popularmente conocidos comomama ntiliye y el alimento consistía casi siempre enuna porción de mandioca frita y frijoles cocidos. Lo ha-bitual era comer una sola vez al día. Cuando se sentíanenfermos, tenían que cuidar de sí mismos y prescribirsesu propia medicación. El abuso de sustancias era de-senfrenado. Según uno de ellos, “fumar bhang (kat omarihuana) da confianza para soportar los trabajos du-ros y los largos días sin comida”.

Los adolescentes también consumían otras sustan-cias, como heroína y gasolina. Algunos describían unbrebaje al que llamaban “cóctel” y que consiste en unamezcla de heroína, lima y gasolina o de bhang (ma-rihuana) y heroína. La cocaína no suele formar partedel cóctel porque es muy cara, pero a veces también laconsumían.

Casi todos los adolescentes a los que entrevistamosen las calles estaban matriculados en una escuela, peroconfesaban que su asistencia era irregular. No obstante,algunos la habían abandonado, sobre todo por razoneseconómicas. En el caso de los adolescentes varones, laúnica oportunidad para ganar dinero estaba en los mer-cados y en las paradas de colectivos, estacionando loscoches. Muy pocos habían conseguido un empleo comovendedores callejeros, para distribuir jugos de fabrica-ción local, bizcochos y agua. Las niñas habían empe-zado como criadas o camareras (en esencia, disfracespara ocultar el comercio sexual), pero terminaban comotrabajadoras del sexo a tiempo completo. La siguienterespuesta de un informador clave nos permite conocermejor la vida en las calles.

Cuando se le preguntó sobre su salud y su futuro, Iddiafirmó comprender los problemas asociados al abuso dedrogas pero que, para él, eran un medio para sobrevi-vir. “Sin las drogas no hay esperanza. Nadie cuida de mí”. Sin embargo, no consideraba la posibilidad de


volver a su pueblo porque “la vida es aún más durafuera de aquí”.

Opinión de los adolescentes sobre los serviciosde asistencia sanitariaNuestro estudio reveló también la forma en que los ado-lescentes perciben la accesibilidad y la aceptabilidad delos servicios sanitarios, tanto en las zonas rurales comoen los núcleos urbanos donde se hizo el estudio. Nin-guno de los centros de salud públicos mencionados pa-reció ofrecer servicios específicos adaptados a las nece-sidades de salud de los adolescentes, fueran estasambulatorias o de hospitalización. Los adolescentes di-jeron que se esperaba que fueran a las clínicas de losadultos y que compartieran los servicios ambulatorios yde ingreso, incluidas las habitaciones. Las niñas adoles-centes, en tanto que gestantes jóvenes, debían tambiéncompartir con sus padres y otros adultos los servicios deSalud Maternal e Infantil y los de Planificación Familiar.Esta situación no respondía a los sentimientos cultura-les y, en consecuencia, las madres adolescentes tendíana alejarse de los servicios aunque fueran gratuitos.

Además, los adolescentes entrevistados se quejaronde la rudeza y falta de empatía que a menudo mostrabael personal clínico. Esta actitud tenía el efecto de ex-cluir de los servicios de asistencia pública incluso a losadolescentes que podían acceder a ellos. Pese a la am-plia distribución y accesibilidad geográfica de los esta-blecimientos de salud pública, las barreras culturales yla postergación de las necesidades de los adolescenteslos volvía inaccesibles para esta población.

Evaluación de las políticas nacionales actuales

Teniendo presente la información recogida en el estu-dio, se analizaron las políticas nacionales actuales y suposible impacto en las vidas de los adolescentes (véaseel Recuadro 3). El análisis de la política reveló diver-sos vacíos y contradicciones inherentes dentro de las

políticas y las directrices políticas, y entre ellas. En pri-mer lugar, la Política de Salud Nacional de 1990 esta-blece que su objetivo global es “mejorar la salud y elbienestar de todos los tanzanianos, prestando especialatención a los sometidos a mayor riesgo, y estimular alsistema sanitario para que responda mejor a las nece-sidades de la población”. Sin embargo, de los seis ob-jetivos específicos citados, ninguno se ocupa de los ado-lescentes. La política reconoce también la necesidad demejorar y desarrollar los servicios sanitarios urbanos,pero no se establecen disposiciones especiales paraafrontar el reto de la gran afluencia de adolescentes alos núcleos de población. Además, no puede decirseque el texto considere a los adolescentes como un grupode población con necesidades especiales.

Las recientes directrices gubernamentales sobre elpago de los servicios sanitarios por los usuarios con-firman lo antedicho. Según estas directrices, los niñosmenores de 5 años de edad están exentos del pago dehonorarios y, según las recientes declaraciones guber-namentales efectuadas durante las celebraciones quemarcaron el Día Internacional de los Ancianos (1999),los mayores de 65 años tienen derecho a recibir asis-tencia sanitaria gratuita. Los que tienen más de 5 años,incluidos los preadolescentes (6 a 10 años) y los ado-lescentes, no están exentos, cualesquiera que sean suscircunstancias sociales. Esta discriminación supone unafuente importante de desigualdad, ya que afecta desfa-vorablemente a las familias de ingreso bajo y con otrascircunstancias que facilitan la vulnerabilidad. Equivalea un rechazo injusto, por parte del Estado, del derechoa la asistencia sanitaria de los grupos vulnerables deadolescentes.

Por otra parte, la Política de Población Nacional de1992 censura la migración de los jóvenes desde las zo-nas rurales a los centros urbanos y el deterioro del em-pleo y la productividad tanto en las zonas rurales comoen las urbanas. Establece cuatro objetivos:

1. preparar a los jóvenes antes del matrimonio para que seanpadres buenos y responsables;


RECUADRO 3: ANÁLISIS DE LAS POLÍTICAS NACIONALES RELATIVAS A LOS ADOLESCENTES

bernamentales: la Política Sanitaria Nacional (1990), la Po-lítica Nacional de Población (1992), la Política de Educa-ción y Enseñanza (1995), la Política Nacional de Desarro-llo de la Juventud (1996), la Política sobre DesarrolloComunitario (1996), la Política Cultural (1997), la PolíticaNacional sobre VIH/sida/ETS (proyecto de 1995), Objeti-vos de las Reformas del Sector Sanitario (1994) y Plan deAcción de la Reforma del Sector Sanitario (1996–1999).

En el estudio se analizaron las principales políticas naciona-les, seleccionadas según los criterios de si era probable queinfluyeran en forma directa o indirecta en la vida de los ado-lescentes y sus oportunidades de buena salud. Sus objetivoscentrales y sus estrategias para lograr los objetivos marcadosse evaluaron a partir de su impacto probable en los aspectossurgidos de los resultados de las fases iniciales del estudio.

En este contexto se trataron las siguientes políticas gu-

2. educar a la población sobre los beneficios de que la mu-jer contraiga matrimonio y tenga hijos a partir de los 18años;

3. desarrollar la fuerza de trabajo, ampliando la asistencia a laescuela primaria, la educación técnica y otras enseñanzas;

4. reducir la tasa de emigración del campo a la ciudad.

Estos nobles objetivos no van acompañados de pro-gramas estratégicos que permitan conseguirlos. La po-lítica designa también al Ministro de Educación Na-cional y Cultura para que incorpore la Educación sobrela Vida Familiar a los programas de la enseñanza pri-maria y secundaria y a los estudios de los maestros yasuma todas las actividades educativas de los diversosministerios. Sin embargo, transcurridos ya seis años, elproyecto sigue estando en fase piloto. Además, esta leyobligaba a elevar la edad mínima para que las jóvenespudieran contraer matrimonio de los 15 años estable-cidos por la ley del matrimonio de 1971, a los 18 años,pero el cambio aún no se ha logrado. Tampoco existenlímites establecidos para el matrimonio de los adoles-centes varones.

La Política de Enseñanza y Educación de 1995 esta-blece en forma explícita su interés por facilitar el ac-ceso de la mujer a una educación de calidad, al igualque de otros grupos y zonas desfavorecidos del país.Irónicamente, la política establece una reducción de lossubsidios, junto a medidas de recuperación de los cos-tos y medidas de distribución de costos que podrían serresponsables, al menos en parte, de las elevadas tasasde ausentismo escolar de los niños de los distritos ru-rales pobres de todo el país. Además, se dice que laaplicación del sistema de cuotas de selección a los es-tudiantes de las escuelas secundarias públicas, intro-ducido y aplicado para garantizar la paridad entre dis-tritos y géneros, no cumple ya los propósitos para losque fue creado. Está desfasado y facilita la apariciónde nuevas desigualdades basadas en los ingresos.

Tanto en la Política para el Desarrollo de la Juven-tud Nacional de 1996 como en la Política de Enseñanzay Educación y en la Política de Población se reconoceque los jóvenes, definidos como las personas de 15 a24 años de edad, son económicamente activos y parti-cipan en varios sectores de producción, aunque tam-bién contribuyen con hasta 60% al desempleo de lapoblación activa del país. La Política para el Desarro-llo de la Juventud admite que los jóvenes constituyenuna gran fuerza de trabajo potencial y que el desarro-llo de este grupo de población debe centrarse en suparticipación efectiva en la producción económica fu-tura como adultos y también en su estado actual comojóvenes.

Aunque la Política Nacional para el Desarrollo de laJuventud reconoce a los jóvenes como fuerza de tra-bajo, la Política para el Desarrollo de la Comunidad de1996 hace a las comunidades responsables de la iden-tificación y rechazo de las tradiciones y costumbres queejercen efectos nocivos para los niños y jóvenes. Entreellas se encuentran la consideración de los niños comoparte de la fuerza de trabajo, el pago de la dote (cla-ramente, como compensación por el trabajo perdido),la discriminación contra las niñas en la distribución delas actividades económicas de la familia y la negacióna las niñas del derecho a la herencia. Los niños y jó-venes, así como los ancianos y los discapacitados, sedelinean como grupos de población que necesitan cui-dados especiales. Resulta evidente la falta de conso-nancia entre esta política y la Política para el Desarro-llo de la Juventud Nacional, que reconoce a la juventudcomo fuerza de trabajo. Sin embargo, no hace refe-rencia alguna a los convenios internacionales sobre eltrabajo infantil, abriendo así una gran vía para la ex-ploración de los niños, sobre todo en las minas, lasplantaciones y en el trabajo doméstico.

Según la Política Cultural de 1997, uno de los obje-tivos de la cultura es la promoción de la comunidad,con apoyo a las buenas costumbres y rechazo de lasprácticas “malvadas”, tales como el abuso de drogas,el abuso sexual, la ebriedad, la ociosidad, el desaliño,el holgazaneo y la promiscuidad sexual, y la discrimi-nación entre géneros. La ley denuncia la erosión de lasprácticas tradicionales de crianza de los niños debidaa la interacción con otras culturas y la tendencia de al-gunos padres a dejar en manos de los maestros la edu-cación de sus hijos. Sin embargo, la Política Nacionalsobre el VIH, el sida y las enfermedades de transmi-sión sexual (ETS) defiende el abandono de esta posi-ción, optando por la introducción de la educación so-bre el uso del preservativo, la sexualidad humana yotros aspectos de la salud reproductiva en los planesde estudio de las escuelas e instituciones de enseñanza.Además, promueve el acceso libre de las mujeres de to-das las edades a la información sobre el VIH, el sida ylas ETS. Evidentemente, estas disposiciones no coinci-den con la defensa de la crianza tradicional de los hi-jos y la minimización de la responsabilidad de los maes-tros en su educación establecidas en la Política Cultural.Aunque la Política Nacional sobre el VIH, el sida y lasETS prestan cierta atención a los jóvenes escolares, estáenfocada sobre todo a las niñas, a las que se identificaespecialmente como diana de los programas de educa-ción sobre el cuerpo y la sexualidad. Sin embargo, lapolítica no trata de sus derechos con respecto a la re-producción. Tampoco esta vez se incluye a los varones


en la exposición. Además, la ley guarda un silencio ab-soluto sobre la considerable proporción de adolescen-tes que no acuden a la escuela.

El tema de la educación y la promoción de la saluden las escuelas se ha convertido en un asunto espinoso.En algunos entornos se reconoce que la preparaciónpara la vida adulta no se reduce al sexo y a la vida se-xual. Los adolescentes necesitan una formación que lespermita tomar decisiones sobre sus vidas y sus mediosde vida; son producto de la sociedad en la que viven ysobre ellos influyen no solo las fuerzas sociales, sinotambién las físicas, tales como las causas más frecuen-tes de morbilidad y mortalidad en la comunidad. ElPrograma Nacional de Salud Escolar abordó la tarea deeducar a los adolescentes de todo el país, pero en la ac-tualidad, y a causa de la escasez de fondos, el programano funciona. Además, y debido al constante aumentodel ausentismo escolar, el programa podría no accedera gran parte de los adolescentes y preadolescentes queno están escolarizados. No obstante, los programas es-colares de salud representan una oportunidad únicapara que los preadolescentes y los adolescentes vuel-van a entrar en el sistema sanitario del que salieron alos 5 años, una vez terminado el calendario obligato-rio de vacunaciones.

La Política Nacional sobre Directrices y Normas paralos Servicios de Planificación Familiar, Parto y Educa-

ción, publicada en 1992 y revisada en 1994 (Ministryof Health 1994), establece que:

• todos los varones y mujeres en edad fértil, incluidos losadolescentes, tienen derecho a acceder a la información,educación y servicios de planificación familiar, cualquierasea su estado marital o de convivencia;

• los adolescentes deben recibir información, educación yasesoramiento sobre planificación familiar, y

• los adolescentes sexualmente activos que acudan a los ser-vicios de planificación familiar deben ser asesorados y pro-vistos de los métodos de planificación familiar adecuadosa sus circunstancias.

Sin embargo, la ley no dice nada sobre la educación es-pecífica necesaria para que el personal que proporcionaestos servicios pueda prestarlos a los adolescentes nisobre la provisión real de educación y servicios a losadolescentes.

La Estrategia para la Salud Reproductiva y la Super-vivencia Infantil 1997–2001 es un marco que procuraestablecer pautas sobre los aspectos prioritarios de lasalud reproductiva, con el fin de mejorar la calidad dela salud de los tanzanianos de todas las edades. La po-lítica reconoce que la morbilidad y la mortalidad ma-ternas son problemas importantes y establece como objetivo la reducción de ambas tasas en 50% para elaño 2001. Sorprendentemente, no reconoce la especial


En la escuela primaria de Mwenge, los padres de los alumnos deben pagar las obras deconstrucción escolar en el marco de la política de compartir costos, Shinyanga, Tanzanía.Fuente: Crispin Hughes/Panos

vulnerabilidad de las madres adolescentes y no reco-mienda medidas concretas para paliar su situación. Aun-que defiende la introducción y ampliación de los servi-cios adaptados al usuario en clínicas y centros, nada seha hecho hasta la fecha para lograr este objetivo.

A diferencia de la Política Nacional sobre Directri-ces y Normas para los Servicios de PlanificaciónFamiliar, Parto y Educación, la Estrategia para la Sa-lud Reproductiva y la Supervivencia Infantil reconocelas deficiencias de los profesionales de la salud yestablece una estrategia para mejorar su capacidad enrelación con la salud reproductiva. Sin embargo, losrecursos puestos a disposición de los servicios de sa-lud reproductiva no se ajustan a las buenas intencio-nes de la política. En conjunto, solo un insignificante0,87% del presupuesto propuesto para desarrollar laestrategia se dedica específicamente a las actividadesdirigidas a los adolescentes y los jóvenes. Además, laestrategia sigue la tendencia general de centrarse soloen los servicios de salud reproductiva específicos de lamujer.

La Política de Desarrollo de la Juventud Nacional de1996 advierte contra la idea errónea de que los ado-lescentes, como grupo, gozan de buena salud, suposi-ción a la que culpa de la falta de ⋅ planes específicospara cubrir “servicios de salud juvenil”. El texto dis-tingue cinco problemas sanitarios:

• VIH/sida/ETS;• nutrición inadecuada;• abuso de drogas, que conduce a comportamientos

promiscuos;• prácticas tradicionales peligrosas, y• embarazo a edades tempranas.

Hace al Ministerio de Sanidad responsable de garanti-zar la disponibilidad de servicios sanitarios para los jó-venes sin cargo, intimidación ni discriminación de nin-gún tipo, y de mejorar la educación sanitaria sexual.También instruye al Ministerio de Educación y Culturapara que se imparta Educación sobre la Vida Familiaren todos los niveles de la enseñanza. Sin embargo, laprovisión de servicios de asistencia sanitaria gratuitacontradice la Política de Reforma del Sector Sanitariode 1994, que audazmente declara que la asistencia sa-nitaria deja de ser gratuita y a continuación recomiendahacer las enmiendas correspondientes de la legislaciónsanitaria. Esta política establece que “los pobres, losgrupos desfavorecidos y vulnerables serán objeto deatención especial”. Sin embargo, en estos grupos no seincluye a los adolescentes, sean cuales sean sus cir-cunstancias económicas.

El Plan de Acción de Reforma del Sector Sanitario1996–1999 contempla un sector sanitario eficazmenteadministrado, bien organizado y reestructurado siguiendoel proceso de reforma. Todos los servicios sanitariospodrán disponer de los fármacos y equipos médicos ne-cesarios a un “precio razonable”, se desarrollará un me-canismo de financiación sanitaria sostenible y se moti-vará a un personal sanitario productivo. De especialimportancia para la juventud es la creación de un pro-grama sanitario escolar nacional. Sin embargo, esteprograma adolece de una grave falta de fondos y las ac-tividades previstas han caído en el olvido. Además, elplan no hace referencia alguna a los adolescentes queabandonan la escuela. La parte referida al sector sani-tario no aborda los problemas de la adolescencia de ma-nera integral, quedando en un intento de racionaliza-ción de los aspectos políticos, y mucho menos intentadiscutir el tema de la racionalización legislativa. Debe-ría de haber tocado también la cuestión de los preado-lescentes, tanto escolarizados como no escolarizados,pero este aspecto queda ignorado.

Hacia una mayor equidad en la salud de los adolescentes

Esta valoración crítica indica que existen discrepanciasentre las necesidades de los adolescentes y las políticasy programas pertinentes que se ejecutan en la actuali-dad. Primero y más importante, no se conocen o no es-tán documentadas las necesidades sanitarias de los ado-lescentes, por lo que no resulta sorprendente que no secubran. En cuanto a las pocas necesidades reconocidaspor los responsables políticos, tales como la planifica-ción familiar, o bien se aplican estrategias incorrectaspara su puesta en práctica, o bien los programas estánparalizados por insuficiencia de fondos. La consecuen-cia es el desvío de las políticas existentes hacia la sa-lud sexual de las escolares, descuidando no solo a losvarones adolescentes, sino también a las niñas no es-colarizadas y desatendiendo todas las necesidades sa-nitarias no relacionadas con el sexo, como son las re-lativas a la nutrición, el abuso de sustancias y laprevención de los accidentes.

Parece que las autoridades tanzanianas están res-pondiendo al desafío mediante la formulación de másy más políticas. Sin embargo, la multiplicidad de polí-ticas con referencias muy fragmentarias a las vidas y alos medios de vida de los adolescentes trae consigo con-tradicciones evidentes; los jóvenes deben trabajar y almismo tiempo se les pide que no trabajen; se afirmaque tienen acceso gratuito a la asistencia y al mismo


tiempo se introducen aranceles a cargo del usuario. Lapercepción que de ello tienen los propios adolescentes,puesta de manifiesto en nuestras entrevistas y discu-siones de grupo, puede resumirse de la siguiente forma:“El gran problema es que parece que ni la sociedad niel gobierno en general tienen planes específicos paranosotros”.

La información recogida en el estudio indica que paralos adolescentes los riesgos para la salud, la falta deeducación, la participación nula en los planes de desa-rrollo y la ausencia de acceso a las oportunidades vi-tales o la mala utilización de estas, son consecuenciade desigualdades socioeconómicas subyacentes (en es-pecial la pobreza) en la sociedad y de los comporta-mientos adultos insalubres que se les imponen social-mente. Como fase de transición entre la niñez y la vidaadulta, la adolescencia constituye un período crítico de“vulnerabilidad”. La exposición a situaciones y formasde vida peligrosas para la salud puede influir de modoespecialmente profundo en la determinación de lasoportunidades vitales futuras de cada adolescente y,sobre todo, de los que nacen en la pobreza o acabanen ella.

El hecho de que los adolescentes se encuentren ex-puestos a factores nocivos o protegidos frente a ellosdurante esta etapa de su vida puede influir en las opor-tunidades que tendrán en los muchos años que aún lesquedan por vivir. Por ejemplo, los adolescentes que pue-den ir a la escuela y obtener una educación están pro-tegidos de la desocupación y las condiciones de trabajopeligrosas. Es más probable que estén en “el camino dela salud”, una senda que conduce a una vida de opor-tunidades y de elecciones vitales en la etapa adulta.

Por otro lado, pueden identificarse grupos de ado-lescentes que inician un curso descendente durante esteperíodo crítico. Por ejemplo, el abandono de la escuelano solo pone en peligro directo su futura capacidadpara ganarse el sustento y conseguir cierta calidad devida, sino que también puede asociarse a circunstan-cias socioeconómicas negativas, tales como el trabajoinfantil, la migración lejos del apoyo familiar y social,la búsqueda de dinero en las calles (a veces medianteel comercio sexual), etc. Estas situaciones de desven-taja a una edad temprana tendrán infinidad de efectosnegativos a lo largo de la vida adulta. Lo expuesto pa-rece justificación suficiente para prestar atención es-pecial a las necesidades planteadas por el desarrollo eneste período de la vida. Sin embargo, de la informaciónobtenida en este estudio polifacético se deduce clara-mente que el futuro al que se enfrentan los grupos vul-nerables de adolescentes tanzanianos sigue siendo pocoprometedor.

Cuatro pasos hacia adelante propuestos

De este estudio surgen cuatro indicaciones prácticaspara las investigaciones y políticas futuras en relacióncon la equidad sanitaria de los adolescentes en los paí-ses de ingreso bajo como Tanzanía. En primer lugar,el estudio llama la atención sobre dos importantes de-sigualdades políticas: 1) el abandono relativo de las ne-cesidades sanitarias de los adolescentes en relación conlas de los demás grupos de edad y 2) la insensibilidadde los sistemas social y sanitario ante las diversas ne-cesidades de los grupos vulnerables que forman partede la población de adolescentes. Como tal, la adoles-cencia se contempla como una fase crítica en el ciclovital que no puede separarse del entorno socioeconó-mico general. Esta estrategia permitiría evitar la ten-dencia política, también muy común, de considerarsolamente los aspectos reproductivos y sexuales de los adolescentes. Hay que permitir la participación de los adolescentes en el diseño de políticas más ade-cuadas, como mecanismo importante para garantizar laadaptación de los programas y políticas a las necesida-des de todos los adolescentes y, sobre todo, a las de losmás vulnerables. La metodología de discusión en grupoutilizada en este estudio dejó escuchar las voces de al-gunos de los adolescentes más marginados.

En segundo lugar, nuestro estudio pone de manifiestolas lagunas e insuficiencias de los datos de poblaciónexistentes. Es necesario poner sobre la mesa de plani-ficación la necesidad de mejorar la recolección siste-mática de datos, tanto en el contexto de los sistemasde información nacional como en la recolección de da-tos controlada por las organizaciones de ayuda inter-nacional. Como primera medida, hay que volver a ana-lizar determinadas bases de datos, con lo que podríadescubrirse una importante información sobre la mag-nitud y la dinámica de los aspectos relacionados conlos adolescentes y preadolescentes tanzanianos. Estasbases de datos son las de los estudios longitudinales ybasados en la comunidad del Proyecto de Mortalidad yMorbilidad de los Adultos, el Resumen Estadístico de1997 y la Encuesta de Salud y Demografía de 1996. Larecolección y el análisis de datos debe hacerse de modomás sensible y receptivo en relación con los adoles-centes y sus necesidades.

Sin embargo, como ya se señaló, es necesario consi-derar los problemas sanitarios de los adolescentes enun contexto socioeconómico más amplio. Como ob-servó Cocksey (1994) “una cantidad importante de da-tos esenciales, por ejemplo, el censo de población de1988, que podrían utilizarse con confianza relativa paraestablecer determinados aspectos de los patrones de


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pobreza, no han sido objeto de análisis desde esta pers-pectiva. Todavía podría hacerse un análisis más pro-fundo de estos datos”.

En tercer lugar, nuestras conclusiones indican que lagama de factores peligrosos para la salud a los que es-tán expuestos los adolescentes tanzanianos es muy am-plia. Las necesidades sanitarias especiales de ciertosgrupos, como los mineros y los refugiados, exigen unamanera de pensar mucho más abierta sobre la formade abordar las vidas y medios de vida de los adoles-centes vulnerables. Las conclusiones de esta investiga-ción cualitativa podrían influir en los enfoques adop-tados por las organizaciones de ayuda externas. Unenfoque centrado en “las vidas y medios de vida” delos adolescentes obliga a contemplar los antecedentesde la mala salud en el seno de una esfera social y eco-nómica que supere la mera provisión adecuada de asis-tencia médica.

En cuarto lugar, no debe considerarse a los adoles-centes como meros objetos sobre los que dirigir inter-venciones, sino como participantes activos en la deter-minación de sus propias vidas y comunidades. Losadolescentes luchan no solo por integrarse en la socie-dad, sino también por desempeñar un papel en ella.Necesitan algo más que el incesante recuerdo de queson los “líderes del futuro”, un lugar común en la ma-yoría de las sociedades. La paradoja es que las opor-tunidades y posibilidades que se les ofrecen para ha-cerlos capaces de moverse en esa dirección no sereflejan con frecuencia en los planes de desarrollo, so-bre todo en los países pobres.

Nuestro estudio prepara el terreno para la revisióncrítica del lugar que ocupan los adolescentes en laagenda de desarrollo de Tanzanía. Los jóvenes están pi-diendo a gritos atención, no retórica. Están solicitandoun proceso global que permita diseñar una estrategia dedesarrollo integral y realista con objetivos mensurables.Se necesita ahora una investigación orientada a la ac-ción para informar la revisión de las políticas. Los pro-cesos de revisión y racionalización de las políticas de-ben ser totalmente participativos y comprometer a lassiguientes partes interesadas: el gobierno, las organiza-ciones gubernamentales, las organizaciones no guber-namentales, las agencias de Naciones Unidas, los pa-dres, los maestros y, por encima de todo, los propiosadolescentes. Nuestros resultados revelan la necesidadde estudios piloto para demostrar la forma en que losadolescentes pueden participar y comprometerse en losprogramas que tratan de sus necesidades.

Este estudio fue financiado por el Organismo Sueco de DesarrolloInternacional (OSDI).

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P A R T E

I I I

A T A C A R L A S C A U S A SP R O F U N D A S

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La identificación y localización de las disparidadessanitarias ha de complementarse con políticas bien con-cebidas destinadas a prevenir y mitigar la falta de equi-dad. Sin embargo, el desarrollo de una política ade-cuada cuyo objeto sea reparar la falta de equidad en lasalud es una tarea que se torna más compleja debido alas vías biológicas y sociales, a menudo ocultas, de lasque surgen las inequidades. Los factores que contribu-yen a las inequidades de salud pueden afectar a todauna gama de sectores, tales como el trabajo, el trans-porte y el bienestar, y estratos de la sociedad, desde lanación a la región o la comunidad. Además, ciertos as-pectos más sutiles pero omnipresentes, como la co-rrupción endémica, el racismo institucionalizado y ladiscriminación por razón de género, pueden mantenerpautas culturales que generan y perpetúan las inequi-dades en salud. Desentrañar las causas profundas delas disparidades de salud es fundamental para los aná-lisis emprendidos en esta sección del libro.

En el primer capítulo se consideran los aspectos re-lacionados con el género, la equidad y la salud. Los au-tores puntualizan que el sesgo de género es una de lascausas fundamentales de la inequidad en salud y re-calcan la necesidad de establecer relaciones de géneromás equitativas. A través de la lente del género, exa-minan las inequidades en la mortalidad, la morbilidad,la atención sanitaria y la investigación en salud. Me-diante un análisis político, describen los progresos lo-grados recientemente en la introducción de los aspec-tos relacionados con el género en la agenda sanitariamundial y sugieren mecanismos para avanzar en laequidad entre los géneros, tanto en los procesos comoen los resultados finales.

Los autores del capítulo de Sudáfrica rastrean el le-gado del sistema de apartheid, señalando las draconia-nas políticas sociales y económicas del momento y susconsecuencias para la salud de los distintos grupos depoblación. La elevada mortalidad infantil y la dispari-dad de casi cinco veces entre las tasas de mortalidadinfantil de los grupos étnicos más ricos y más pobresson solo dos de sus efectos sanitarios más evidentes.En la actualidad, Sudáfrica está tratando de enfrentarel legado del apartheid desarrollando políticas con ob-jetivos de equidad explícitos. Los autores adoptan unaposición crítica con relación a si las políticas guberna-mentales serán o no suficientes para corregir las ine-quidades del pasado.

En el análisis de los accidentes de tránsito en Kenya,los autores adoptan un enfoque creativo al analizar losaspectos políticos de los sectores del transporte y de la

186 ATACAR LAS CAUSAS PROFUNDAS

seguridad vial. Los autores derriban el mito de una ex-plicación puramente conductista de la creciente cargade los accidentes de tráfico en Kenya, insistiendo, encambio, en la corrupción generalizada, la inadecuadaprotección laboral y la ausencia de alternativas para losviajeros de escasos ingresos como causas profundas delproblema. En lugar de recurrir una vez más a las me-didas punitivas e ineficaces para modificar el compor-tamiento de los conductores mediante multas excesivas,el estudio recomienda distintas políticas encaminadas acomprometer a las partes interesadas y a corregir lasbases estructurales del problema.

Un estudio de caso de Bangladesh describe los bene-ficios separados y conjuntos logrados por el programade desarrollo rural destinado a promover los derechos yla posición social de las mujeres pobres y un programade salud maternoinfantil en la zona rural del país. El es-tudio es notable porque demuestra que las intervencio-nes han ido acompañadas de una disminución de las ine-quidades en salud, de manera que los diferencialesrelativos a la mortalidad infantil entre grupos socioeco-nómicos y géneros descendieron en forma espectacularen el último decenio. No solo disminuyeron las tasas demortalidad de todos los grupos sociales, sino que los ma-yores progresos absolutos y relativos de la mortalidadinfantil corresponden a las niñas de las familias más po-bres. Este ejemplo de investigación de una intervenciónproporciona un modelo útil para reunir nuevas pruebasempíricas de las formas de reducir las inequidades sani-tarias socioeconómicas y de género en la salud.

En una comparación entre dos países de Europa Oc-cidental, Suecia y el Reino Unido, los autores presen-tan una metodología para distinguir empíricamente en-tre las vías causales, con el fin de explicar el modo enque las políticas macro influyen en la salud. Los auto-res examinan la hipótesis de que el efecto de la pobrezaen la salud podría ser menor en Suecia que en GranBretaña, que ser pobre en Suecia podría ser menos pe-ligroso para la salud que serlo en Gran Bretaña. Se pre-guntan cuáles son los aspectos del contexto social y po-lítico británico que se suman y refuerzan la experiencianegativa de ser pobre, el efecto sinérgico entre el con-texto social y la pobreza y, a la inversa, cuáles son losaspectos de la vida en la sociedad sueca que sirven desostén a las personas pobres, haciendo que la expe-riencia de la pobreza sea menos estresante y nociva parala salud. Ambos países resultan de utilidad como “ex-perimento natural” para llevar a cabo análisis compa-rativos de las políticas y realizar evaluaciones más con-tundentes de los efectos sobre la equidad en salud.

Atacar las causas profundas 187

C A P Í T U L O

1 3

Grupo de mujeres de Kenya, aldea de Tirken: “Si una de nosotras se enfermara, las otras laayudarán —juntando leña, o de cualquier otraforma— ; nuestra unidad es realmente importante”.Fuente: Crispin Hughes/Panos

189

tanto desarrollados como en desarrollo, muy relacio-nadas con las desigualdades de género en materia desalud.

Intersecciones conceptuales: género,salud y equidad

Los términos sexo y género suelen usarse como sinó-nimos, pero en la investigación sobre el género el sig-nificado de los dos conceptos es fundamentalmente dis-tinto. El sexo se refiere a las diferencias biológicasreconocibles entre varones y mujeres (cromosomas, ór-ganos sexuales internos y externos, base hormonal y ca-racteres sexuales secundarios). Por el contrario, el con-cepto de género “está relacionado con la forma en quese nos percibe y se espera que pensemos y actuemoscomo mujeres o varones como una consecuencia de laorganización de la sociedad y no a causa de nuestrasdiferencias biológicas” (World Health Organization1998a). En este sentido, las conductas masculina y fe-menina consideradas “adecuadas” pueden variar segúnlas distintas culturas.

No obstante, el género es mucho más que las rela-ciones socializadas entre los individuos. Es una formaesencial de estratificación social, que también determinaun acceso desigual a los recursos, una representaciónpública sesgada y políticas institucionales discriminato-rias. El género difiere de otras características socialescomo son la clase social o la raza/etnia, pero interactúa

Como una de las bases fundamentales para agru-par a las personas, el género es un factor de es-tratificación social que influye en diversas for-

mas de discriminación y, a la vez, recibe la influenciade estas. Las desigualdades resultantes en la salud delos varones y las mujeres no solo han estimulado la in-vestigación en los campos de las ciencias médicas y so-ciales durante el último decenio, sino que también hanpasado a ser uno de los principales problemas de sa-lud pública y motivo de debate político en muchos pa-íses. El conocimiento profundo de los factores socialesy biológicos que provocan las desigualdades de génerorelativas a la salud y de la forma en que estas reflejany mantienen la discriminación social es un requisito in-dispensable para que los responsables políticos puedancorregir de manera más efectiva las diferencias de sa-lud entre varones y mujeres.

El objetivo de este capítulo consiste en ilustrar lasformas en que el género influye en las desigualdadesde salud. En nuestra próxima revisión de este tema (Senet al. 2002) podrá encontrarse un análisis más deta-llado. El presente capítulo se divide en tres partes. Enla primera se describen el significado de género y cómoorienta una perspectiva de equidad sanitaria. La se-gunda se centra en las influencias que ejerce el géneroen cuatro esferas claves de la salud: 1) la mortalidad yla longevidad en general y la mortalidad materna enparticular, 2) la morbilidad, 3) la asistencia sanitaria y4) la investigación médica. En la última sección se ex-ponen ejemplos seleccionados de políticas de países,

Género, salud y equidad: las intersecciones

PIROSKA ÖSTLIN, ASHA GEORGE Y GITA SEN

con ellas. Todos estos factores sociales se combinan paraestablecer relaciones de poder en la sociedad que con-ducen no solo a desigualdades entre mujeres y varones,sino también a desigualdades dentro de cada uno de losdistintos grupos de mujeres y de varones.

Por último, aunque género y sexo son conceptual-mente diferentes, en la práctica existen diversas inte-racciones entre ambos. Las diferencias biológicas entrelos sexos pueden depender en parte de la sociedad,mientras que las diferencias sociales surgidas de las re-laciones de género pueden tener también algún ele-mento biológico (Hammarström et al. 2001; Krieger yZierler 1995).

Existen diferencias sistemáticas entre los géneros encuanto a ingresos, recursos y beneficios. Estas inclu-yen, por ejemplo, la división del trabajo tanto dentrode la familia como fuera de ella, los niveles de educa-ción o de asistencia sanitaria recibidos y las libertadesque se les permite disfrutar a los distintos miembrosde la sociedad (Sen 1992a). La equidad entre los gé-neros, incluida la equidad en la salud, es contingente ala imparcialidad de la distribución de los recursos, losbeneficios y las responsabilidades entre varones y mu-jeres. Esta idea de equidad contempla a la salud comouna parte del campo más amplio del bienestar social(véase el capítulo 3) y dentro de contextos sociales ypolíticos generales (véase el capítulo 2).

La interfaz entre género, salud y desigualdad puededividirse, en principio, en dos dimensiones concep-tualmente distintas: 1) las necesidades de salud bioló-gicamente específicas de los varones y las mujeres que

no se cubren equitativamente y 2) las desigualdades desalud y asistencia sanitaria que proceden de relacionesdesiguales entre los géneros y no de diferencias bioló-gicas entre los sexos.

La falta de reconocimiento de las necesidades sanita-rias biológicamente específicas de los varones y las mu-jeres se refiere sobre todo al aparato reproductor, aun-que no se limitan a él. Quizá la expresión más clara yterrible de este tipo de desigualdad entre los géneros seala persistencia de tasas de mortalidad materna extrema-damente altas asociadas a los partos que aún persistenen muchos países en desarrollo, pese a que en el campode la salud pública se sabe hoy cómo prevenir estas ca-tástrofes (véanse la Figura 1 y la discusión, más adelante).

Aunque es preciso reconocer y corregir estas dife-rencias, hay que tener cuidado para señalar que estasnecesidades específicas no implican que los cometidossociales deban ser “naturalmente” diferentes ni que lasoportunidades sociales deban ser menores para las mu-jeres o para los varones. Otro ejemplo de este tipo deinequidad sanitaria entre los géneros es la tendencia ainterpretar la capacidad biológica reproductiva de lamujer como base para justificar que la responsabilidadde la reproducción recaiga de manera exclusiva en ella.De hecho, las normas laborales deben proteger la sa-lud reproductiva tanto de los varones como de las mu-jeres, evitando la exposición a productos químicos tó-xicos y a la radiación, y las políticas de empleo debenapoyar tanto la paternidad como la maternidad.

Una vez corregidas con justicia estas necesidades es-pecíficas, todas las demás diferencias de salud entre


Figura 1 Tasas de mortalidad materna en países seleccionados, 1990

Fuente: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1999.


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SueciaPoloniaChinaEgiptoSudáfricaBolivia IndiaMalí

mujeres y varones deberán considerarse como debidasa relaciones sociales desiguales entre los géneros. Porejemplo, aunque los riesgos biológicos de infección porel tracoma son semejantes para mujeres y varones, laprevalencia de esta enfermedad es menor en los varo-nes de todas las edades (West et al. 1991a,b), lo que sedebe no solo a una mayor exposición de las mujeres ensus funciones domésticas como cuidadoras de niños pe-queños portadores de la infección, sino también a unsesgo de género favorable a los varones en el tratamientodel tracoma (Congdon et al. 1993; Lane e Inhorn 1987).

Los patrones de empleo muestran diferencias en lasalud ocupacional según los géneros. La contrataciónde mujeres en fábricas de productos destinados a la ex-portación, donde es notoria la falta de normas de sa-lud ocupacional y de políticas laborales que respetensus necesidades, es desproporcionadamente alta. Almismo tiempo, las funciones rígidas de los géneros tam-bién son peligrosas para la salud de los varones. La ex-pectativa generalizada de que sea el varón el que man-tiene a la familia fuerza a muchos varones a aceptartrabajos que los exponen a riesgos sanitarios excesivos.Además, si no logran cubrir las expectativas, puedencaer en comportamientos peligrosos para su salud,como el abuso de alcohol o el consumo de tabaco (Saboy Gordon 1993; véase el capítulo 11). Así, las funcio-nes de los géneros y la magnitud de la desviación de la

asistencia sanitaria entre ellos son los cimientos en quese basan las diferencias de los resultados finales de sa-lud entre varones y mujeres (Okojie 1994; Doyal 1995).

Las mujeres sufren también de manera despropor-cionada las prácticas peligrosas tradicionales, talescomo, por ejemplo, la mutilación genital femenina, queprovoca problema de salud y sufrimiento a millones deniñas y mujeres (Santow 1995; Craft 1997b; WorldHealth Organization 1997). Aunque la mutilación ge-nital femenina es objeto de gran atención por parte dela opinión pública, es solo parte de un problema másamplio de violencia contra la mujer sancionada, implí-cita y explícitamente, por la discriminación de género(Heise et al. 1994). Otra forma perturbadora de dis-criminación social contra la mujer es la marginacióneconómica y sanitaria de las familias encabezadas pormujeres y de las viudas en muchos países en desarro-llo (Chen y Drèze 1995).

Pruebas de la falta de equidad sanitaria entre los géneros

MortalidadEn todo el mundo se admite que las mayores tasas demortalidad masculina se deben a un hecho biológico.La ventaja de supervivencia de las mujeres de todas las

Género, salud y equidad: las intersecciones 191

Figura 2 Patrones medios de las razones de tasas de mortalidad masculina y femenina a lo largo del ciclo vital

Nota: esta figura se basa en datos procedentes de Ecuador, Egipto, Finlandia, Hungría, Israel, Japón, los Países Bajos, Portugal, Sri Lanka, Suecia y Estados Unidos. Se hicieron dos observaciones por país (tres en Suecia), la primera correspondiente a un año del decenio 1970 y la segunda correspondiente a un año del decenio 1990 (o el año más reciente disponible). Para Suecia se usaron también los datos de 1945.Fuente: adaptada de Hemström 1998.

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Edad (años)90807060504030201010

edades se demuestra en países muy diversos (Waldron1983; Hemström 1998). Sin embargo, la magnitud dela diferencia en la esperanza de vida entre los génerosvaría a lo largo de la gama de edad y de los períodosde tiempo considerados (Hemström 1998). En un es-tudio de 11 países, Hemström identificó límites de larazón de tasa de mortalidad entre varones y mujeresque oscilaron entre tan solo 1,25 en cualquiera de losdos extremos de la gama de edad hasta incluso 2,4 enlos primeros años de la vida adulta (Figura 2). Comose demostró en Suecia, el patrón de exceso de morta-lidad masculina experimentó variaciones considerablesen los últimos 50 años (Figura 3). La variación segúnla edad, el tiempo y el lugar indica que los factores so-ciales ejercen una influencia decisiva en la diferenciabiológica en cuanto a la supervivencia de ambos sexos.

Cuando la discriminación social contra la mujer esmenos generalizada, la esperanza de vida de las muje-res tiende a superar a la de los varones (Waldron 1983).En los países donde la tasa de mortalidad femenina essuperior o igual a la masculina, el diferencial de la pri-vación femenina alcanza proporciones extraordinarias(Sen 1992a). Los extremos en el margen de variaciónde las diferencias en cuanto a la esperanza de vida alnacer entre varones y mujeres se recogen en el Cuadro1, en forma de cocientes. En el extremo inferior se en-cuentran ciertos países como Nepal e India, donde laventaja de supervivencia de la mujer desaparece, y enel extremo opuesto se encuentran los antiguos paísessocialistas, en los que la supervivencia de los varones

disminuyó aún más que la de las mujeres. En 1994, lasmujeres rusas podían esperar vivir 13,5 años más quelos varones, una diferencia de género de la esperanzade vida que se amplió en forma significativa a partir de1989. En este volumen se encuentran abundantesejemplos de las variaciones en esta diferencia de su-pervivencia entre los géneros (véanse los capítulos 7,10, 11 y 16).

Al comparar la supervivencia entre los sexos, hay quetener cuidado de no confundir igualdad con equidad.Según Amartya Sen, para medir las diferencias de su-pervivencia entre los géneros sería preferible emplearel “déficit” con respecto al valor óptimo que cada sexopodría alcanzar en condiciones ideales (Sen 1992a). Lamedida del déficit controla las diferencias biológicasentre varones y mujeres y revela la magnitud de la dis-criminación social a que se enfrentan los varones y mu-jeres de los distintos países. Un enfoque de esta natu-raleza obliga a plantear el importante tema de la formade calcular el valor óptimo de la esperanza de vida decada sexo (véase el capítulo 5).

En algunos países en los que la supervivencia feme-nina es inferior o igual a la masculina, los cocientes en-tre los sexos al nacimiento reflejan también la ausenciade equidad entre los géneros. En circunstancias nor-males, es de esperar que la razón entre varones y mu-jeres al nacer sea de 1,05 (105 varones por cada 100mujeres). En varios países como China, Corea del Suro India, llama la atención el hecho de que las razonesentre los sexos sean significativamente superiores al


Figura 3 Razón de tasas de mortalidad masculina y femenina en Suecia, años seleccionados, 1945–1994

Fuente: adaptada de Hemström 1998, p. 19.

90807060504030201010

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valor previsible de 1,05. Estos países se enfrentan al fe-nómeno de las niñas y mujeres “perdidas”, que reflejael tratamiento diferencial de mujeres y varones y, espe-cialmente, de las niñas frente a los niños (Sen 1992b;Das Gupta 1998). En China, la discriminación de gé-nero contra las mujeres antes del nacimiento es espe-cialmente preocupante: en 1994 nacieron 116,3 niños(en lugar de los esperados 105) por cada 100 niñas(State Statistical Bureau 1995). Esta proporción insóli-tamente alta se debe a los abortos selectivos según elsexo, a la adopción informal de niñas recién nacidas yal ocultamiento o falta de registro de las recién nacidasy al infanticidio femenino, todo lo cual refleja tanto lapolítica de “un hijo por familia” como la preferencia deraíz cultural otorgada a los hijos varones (Dalsimer yNisonoff 1997; véase el capítulo 7).

Dentro de cada país, la desigualdad media de la su-pervivencia entre varones y mujeres puede enmascararvariaciones significativas según las distintas causas demuerte. Por ejemplo, pese a sus mayores probabilida-des de supervivencia global, las tasas de suicidio de lasmujeres chinas (y quizá también de muchos otros paí-ses del Sur y del Sudeste Asiáticos) son mucho mayo-res que las de los varones, lo que está en contradiccióncon la tendencia mundial de una mayor tasa de suici-dio de los varones (véase el capítulo 10; OrganizaciónMundial de la Salud 2000).

El género también interactúa con la clase laboral yla raza, ejerciendo influencias diferenciales sobre la su-pervivencia. Entre 1987 y 1991, la esperanza de vidaal nacer de los varones británicos pertenecientes a las

dos clases ocupacionales más altas era de 75 años,mientras que la de los pertenecientes a las dos clasesmás bajas era de 70 años. En cuanto a las mujeres, laesperanza de vida al nacer era considerablemente ma-yor y las diferencias entre las clases ocupacionales eranmenores (80 años para las dos clases más altas y 77para las más bajas) (Hattersley 1997). En los EstadosUnidos, la esperanza de vida media de las mujeres blan-cas era, en 1996, seis años mayor que la de las muje-res negras y los varones blancos vivían una media deocho años más que los varones negros (U.S. Depart-ment of Health and Human Services 1993).

Un tercer ejemplo indica disparidades de supervi-vencia entre varones y mujeres según el nivel de salud(Figura 4). Dentro de un país determinado, y como se-ría de esperar, los varones adultos no pobres (ricos)tienen una probabilidad significativamente mayor demorir entre los 15 y 59 años de edad que las mujeresno pobres (ricas). Entre los pobres, más allá de la pro-babilidad notablemente mayor de morir, se observatambién la desaparición de la ventaja femenina de su-pervivencia: desde una mínima ventaja de superviven-cia en India y Sudáfrica a probabilidades similares enEgipto, Níger y Nicaragua, hasta incluso situaciones enque la supervivencia de las mujeres pobres es inferiora la de los varones, como sucede en Sri Lanka, China,Polonia y la República Checa.

Aunque las mujeres y varones pobres de los paísesen desarrollo sufren sobre todo, y de manera despro-porcionada, enfermedades infecciosas, malnutrición ycarencia de servicios de asistencia sanitaria primaria de


Cuadro 1 Cociente entre las esperanzasde vida al nacer masculina y femenina enpaíses seleccionados, 1997

País Cociente

Maldivas 0,96

Nepal 0,99

Bangladesh 1,00

India 1,01

Afganistán 1,02

Bielorrusia 1,16

Estonia 1,17

Lituania 1,17

Letonia 1,19

Rusia 1,23

Fuente: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1999.

calidad, las tasas persistentemente elevadas de morta-lidad materna son sintomáticas de inequidades globa-les más profundas entre los géneros (véase la Figura1). De las 585.000 muertes anuales de mujeres jóve-nes producidas durante el embarazo o el parto, 99%ocurren en países en desarrollo (World Health Orga-nization 1998b). En África, el riesgo de morir es de 1 por cada 16 embarazos, cifra que en Asia desciendea 1 por 65 y en Europa, a 1 por cada 1.400 (WorldHealth Organization 1998b). En su mayor parte, lasmuertes maternas son totalmente evitables, pero no seevitan a causa de la falta de servicios sanitarios de ur-gencia para los pobres y del desprecio histórico a lasnecesidades sanitarias reproductivas más amplias delas mujeres en estos países. Esta discriminación socialha limitado los temas vinculados con la salud de la mu-jer a una estrecha franja relacionada con el control desu fertilidad, en lugar de ampliarla a sus derechos a go-zar de bienestar social.

El costo económico y social de la mortalidad maternaes enorme no solo para las propias mujeres, sino tam-bién para la supervivencia y bienestar de sus hijos, susfamilias y la sociedad en su conjunto. Cuando una ma-dre muere o queda inválida, los ingresos familiares des-tinados a alimentación, educación y asistencia sanita-

ria de los hijos disminuyen. En estas circunstancias, lashijas corren un riesgo especial en las sociedades en lasque los hijos varones se consideran más valiosos quelas hijas. Por ejemplo, un estudio demostró que en Ban-gladesh la muerte de la madre aumenta marcadamentelas probabilidades de que los hijos supervivientes deedad inferior a 10 años, sobre todo las niñas, mueranen los dos años siguientes (World Health Organization1998c).

Morbilidad

Como la muerte va precedida a menudo de una enfer-medad, sería de esperar que los que sufren mayores ta-sas de mortalidad también experimentarán tasas igual-mente altas de morbilidad. En otras palabras, sería deesperar que las enfermedades afectaran en mayor me-dida a los varones, ya que sus probabilidades de morirde manera prematura son mayores. Paradójicamente, lamayoría de los estudios sobre las diferencias de géneroen materia de salud revelan mayores tasas de enferme-dad entre las mujeres. Los estudios sobre morbilidad,llevados a cabo casi exclusivamente en países desarro-llados, indican que las mujeres perciben su salud comopeor y sufren mayor discapacidad que los varones. Por


Figura 4 Probabilidad de morir entre los 15 y los 59 años, según estado de pobreza y sexo, en determinados países, en torno a 1990

a. Las tasas de mortalidad de las mujeres pobres son superiores a las de los varones pobres.Fuente: World Health Organization 1999a.

Por 100 habitantes

0

10

20

30

40

50

60

Sri Lankaa SudáfricaPoloniaaNigeriaNicaraguaIndiaEgiptoRepública ChecaaChinaa

Varones no pobres

Varones pobres

Mujeres no pobres

Mujeres pobres

tanto, el potencial de la mujer para una mayor longevi-dad rara vez se asocia al sentimiento de que su saludsea mejor que la de los varones a lo largo de su vida.Además, el exceso de morbilidad femenina puede veri-ficarse en todos los grupos socioeconómicos, tal comoilustra el estudio anglosueco (véase el capítulo 17).

Aunque poco se ha publicado sobre la morbilidad delos países en desarrollo, varias encuestas de comuni-dades llevadas a cabo en estos países revelan patronessimilares de mayor morbilidad femenina a lo largo detodo el ciclo vital. Diversos estudios indican que la pro-babilidad de admitir sentimientos de ansiedad y de-presión es mayor en las mujeres que en los varones(Paltiel 1987). En China, la razón de tasa de discapa-cidad femenina-masculina de 1,89 refleja la tasa de dis-capacidad notablemente elevada de las niñas menoresde 4 años, en comparación con los niños de la mismaedad (véase el capítulo 7). Sin embargo, es importanteseñalar que en las comunidades pobres y rurales, lacarga de trabajo de la mujer es tan pesada que el um-bral social para la enfermedad femenina es igualmentemuy alto (Okojie 1994). La consecuencia es que lasmujeres de estas sociedades soportan una gran canti-dad de sufrimiento antes de “admitir” o “reconocer”que están enfermas o antes de dejar de trabajar (Zu-rayk et al. 1993). En consecuencia, los niveles realesde morbilidad femenina podrían ser incluso mayores delos registrados.

En esta sección se exponen varias hipótesis alterna-tivas para intentar explicar los patrones del exceso demorbilidad femenina. En primer lugar, la asociaciónmás débil entre mortalidad y morbilidad en los varo-nes podría indicar que, en ellos, una parte importantedel exceso de muertes no va precedido de una enfer-medad prolongada y relacionada con la causa de lamuerte. Por ejemplo, las muertes por causas externascomo las causadas por accidentes, suicidios, homicidioso la guerra, y quizá también algunas de las debidas aataques al corazón, suelen producirse sin un períodoprevio de enfermedad (Hemström 1998). Por tanto, lamayor longevidad de la mujer podría ser, por sí misma,una causa de que su tasa de morbilidad registrada fueramás alta. Una esperanza de vida más larga aumentaríalos riesgos tanto biológicos como sociales asociados acuadros incapacitantes frecuentes en las mujeres deedad avanzada como la artritis reumatoidea, la osteo-porosis y la enfermedad de Alzheimer (World HealthOrganization 1998a; Verbrugge 1985). Sin embargo,incluso cuando se controla la esperanza de vida dife-rencial, sigue observándose que la autonotificación delestado de salud es siempre peor en las mujeres de lospaíses en desarrollo (Rahman et al. 1994).

En segundo lugar, se propuso que la mala salud re-productiva de la mujer justificaría su mayor morbilidad.En muchas partes del mundo, las complicaciones delembarazo son las responsables de entre 25% y 33% detodas las muertes de mujeres de edad fértil y de 18%de la carga total de enfermedad de estas mujeres (WorldHealth Organization 1996). Sin embargo, el grado realde morbilidad verdaderamente soportado es difícil decuantificar y quizá sea muy superior al medido en la ac-tualidad. Muchos investigadores piensan que las cifrasde mortalidad materna constituyen solo la punta del ice-berg y que por cada muerte materna se producen 100episodios agudos de morbilidad (Koblinsky et al. 1993).

Aunque las mujeres tienden a sufrir problemas de sa-lud relacionados con sus funciones reproductivas, deello no puede deducirse que todos los problemas de sa-lud de la mujer estén relacionados con la reproducción.Este aspecto es especialmente importante, dado que,históricamente, muchos problemas de salud de la mu-jer, incluidos los trastornos mentales, se atribuyeron aalteraciones funcionales ginecológicas, el llamado “glo-bus hystericus” (Johannisson 1995; Laqueur 1994). Unestudio holandés demostró que 60% de los problemassanitarios de las mujeres no tenían relación alguna conla morbilidad reproductiva (Gijsbers van Wijk et al.1995). Además, las mujeres que no comunican pro-blemas de salud de tipo reproductivo, siguen infor-mando que su salud es peor que la de los varones (Po-pay et al. 1993).

Por último, las normas culturales que gobiernan elpapel de los géneros pueden determinar la probabili-dad de notificación de la enfermedad y, por tanto, in-fluir en el grado aparente del diferencial de morbilidadentre los sexos. Algunos interpretan el exceso de mor-bilidad femenina de los países desarrollados como unsigno de que las mujeres son más observadoras y másconscientes de su cuerpo, por lo que les resulta más fá-cil informar de sus problemas de salud, buscar asis-tencia médica o ambas cosas. Por otra parte, el tradi-cional ideal masculino de permanecer impertérrito antelas dolencias podría contribuir también a las diferen-cias de género en cuanto a la autonotificación de en-fermedad. Es posible que los varones subinformenacerca de su morbilidad para mantener el cometido ge-nérico percibido (Sabo y Gordon 1993). Por tanto, sepropuso la hipótesis de que las mujeres exageran sumorbilidad real, mientras que los varones la subinfor-man. Sin embargo, en algunos estudios realizados enpaíses desarrollados, en los que la morbilidad se com-paró con los resultados de la exploración clínica, no seencontraron pruebas que respalden esta hipótesis (Gijs-bers van Wijk et al. 1995; Stenberg y Wall 1995).


Un corolario importante a extraer de los estudios demortalidad que confirman la mayor longevidad de la mu-jer es la valoración de la morbilidad femenina. Sobretodo, porque no parece que la longevidad se traduzcaen mejores salud y bienestar durante la vida de la mu-jer. Las múltiples dimensiones de la morbilidad hacenque las valoraciones de la equidad entre los géneros eneste campo sean espinosas. Ninguna de las hipótesismencionadas permite explicar por completo la mayormorbilidad de las mujeres con respecto a los varones.Desde el punto de vista de la equidad, este fenómenoconstituye un argumento en contra de la dependenciaexclusiva en una medición de mortalidad o de morbili-dad cuando se compara la mala salud de varones y mu-jeres. Más bien, y sobre una base de caso a caso, paraestablecer un juicio de equidad es necesario valorar losantecedentes sociales y biológicos de las desigualdadesespecíficas de género en relación con la salud.

Asistencia sanitaria

La falta de equidad entre los géneros es endémica enlos sistemas sanitarios considerados en su conjunto. Enparte, esto refleja la ausencia de análisis sobre géneroen la planificación y provisión de los sistemas de asis-tencia sanitaria. También refleja desigualdades socialesmás amplias en relación con el género, que afectan ala utilización o consumo equitativos de asistencia sa-nitaria. A continuación, se describen algunas de las ma-nifestaciones de estas desigualdades en la planificación,provisión y utilización de la asistencia sanitaria.

En muchos sistemas de asistencia sanitaria, cuandose planifican los servicios sanitarios suele prestarseatención insuficiente a las necesidades diferenciales devarones y mujeres. Como consecuencia, los servicios sa-nitarios destinados a las mujeres suelen centrarse soloen sus funciones reproductivas. La prioridad generali-zada que se otorga a la salud maternoinfantil se centrade manera primordial en los niños, condenando a lasmadres a un abandono relativo, y se tiende a pasar poralto aspectos importantes de la salud de la mujer no re-lacionados con su papel reproductor (Paolisso y Leslie1995; Vlassoff 1994). En Tanzanía, el sesgo de génerode la política sanitaria dirigida a los adolescentes derivaen una atención desproporcionada a la salud reproduc-tiva de la mujer, excluyendo en la práctica cualquierotra política destinada a cubrir las necesidades sanita-rias no reproductivas tanto de los adolescentes varonescomo de las mujeres jóvenes (véase el capítulo 12).

La desigualdad entre los géneros se manifiesta tam-bién en la forma en que el sistema de asistencia sanita-ria considera a los varones y a las mujeres. Pruebas cre-

cientes indican un posible sesgo de género en la per-cepción que el personal de salud tiene sobre las prefe-rencias y los problemas de sus pacientes (Pittman y Har-tigan 1996). Se observa que las diferencias de edad,clase social, sexo, raza o etnia entre pacientes y médi-cos acentúan los sesgos de género en cuanto a la cali-dad de la asistencia. Los estudios realizados en comu-nidades rurales de África Occidental (Prevention andMaternal Mortality Network 1992) y en Chile (Vera1993) revelan que el personal de salud no siempre trataa las mujeres con respeto. En muchas sociedades, lasmujeres se quejan de la falta de intimidad, confiden-cialidad e información sobre las opciones terapéuticas(Vlassoff 1994). Si el personal de salud está mal pa-gado, tiene exceso de trabajo y no es sensible a las cues-tiones de género, es poco probable que comunique, ex-plore y prescriba adecuadamente a la mujer (o al varón).No resulta sorprendente que, en algunas culturas, lasmujeres prefieran a los curanderos tradicionales, quededican más tiempo a escucharlas y les explican sus en-fermedades en términos fácilmente comprensibles.Dado que gran cantidad de mujeres se resisten a serexaminadas por médicos varones, la falta de personalmédico femenino (a su vez, reflejo del sesgo de géneroen las oportunidades de educación) constituye un obs-táculo importante para el uso de los servicios sanitariospor parte de estas mujeres (Zaidi 1996).

Estudios llevados a cabo en los Países Bajos, Sueciay Estados Unidos sacaron a la luz desigualdades de gé-nero en cuanto a la provisión de determinadas tecno-logías o tratamientos para una misma enfermedad. Lasmujeres con enfermedades cardíacas tienen menos pro-babilidades de ser sometidas a cirugía de derivación co-ronaria que los varones, y también es menos probableque reciban un trasplante, por ejemplo, de riñón (Kut-ner y Brogan 1990; Held et al. 1988). En cuanto al cán-cer de pulmón, se observó que las probabilidades deque los médicos soliciten exámenes citológicos del es-puto son menores en las mujeres que en los varones(Wells y Feinstein 1988).

Una amplia variedad de factores sociodemográficos,tales como la situación laboral o la edad, influyen en lasrelaciones de género y causan desigualdades en el accesoa la asistencia sanitaria (Puentes-Markides 1992). Aun-que existan servicios de asistencia sanitaria disponibles,las niñas y las mujeres pueden no tener acceso a ellosporque la discriminación dentro de las familias estableceuna asignación preferencial de los recursos a las necesi-dades de los varones. Es probable que las niñas recibanuna asistencia más barata y de base más domiciliaria que la proporcionada a los niños (Lane e Inhorn 1987) y también es más probable que sus necesidades sean


abiertamente desatendidas en mayor medida que las delos varones (Chen et al. 1981; Das Gupta 1987, Ahmedet al. 2000). En general, los sectores vulnerables de lasociedad, como los pobres, los analfabetos y las muje-res rurales con menores niveles de educación puedenincluso ignorar sus derechos legales a una asistenciasanitaria adecuada (Gijsbers van Wijk et al. 1996).

Investigación clínica

La investigación médica y los estudios clínicos de nue-vos fármacos recibieron fuertes críticas durante el úl-timo decenio por su carencia general de perspectiva degénero (Freedman y Maine 1993). Los problemas sa-nitarios que afectan en forma predominante o exclu-siva a las mujeres reciben menos atención y fondos quela investigación de los problemas sanitarios que afec-tan sobre todo a los varones. La falta de investigaciónes evidente en áreas relativas a la menstruación y a lasenfermedades crónicas no letales que afectan de ma-nera desproporcionada a las mujeres, como el reuma-tismo, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica(Doyal 1995). La única excepción a esta tendencia ge-neral es la investigación en anticonceptivos, en la quehistóricamente se abandonaron los métodos masculi-nos y se decidió controlar la fertilidad, más que poten-ciar las opciones de sanidad reproductiva y anticon-ceptiva de la mujer.

En el campo de la salud ocupacional y la seguridaddel trabajo, las mujeres no son tenidas en cuenta porlos estudios toxicológicos. Aun cuando se las considera,rara vez se mencionan sus peculiaridades biológicas.Por ejemplo, los efectos de la exposición ocupacionalsobre las madres lactantes son objeto de muy pocos es-tudios, pese a que los resultados de las investigacionesllevadas a cabo revelan las consecuencias adversas parala salud de la exposición a determinados productos quí-micos (Messing et al. 1993). Este aspecto adquiere es-pecial importancia en las mujeres debido a su mayorproporción de grasa en el organismo, lo que significaque almacenan mayores cantidades de material tóxicoliposoluble, incluso con grados de exposición similaresa los masculinos (Sims y Butter 2000).

Un problema aún más grave es la exclusión de las mu-jeres de las poblaciones de estudio en las que se efec-túan investigaciones médicas o farmacológicas. Una delas razones esgrimidas para excluir a las mujeres de lasinvestigaciones es que su ciclo menstrual introduce unavariable que puede inducir a confusión. Otro argumentopara excluir a las mujeres en edad fértil es el temor aque los tratamientos o los fármacos experimentales pue-dan afectar a su fertilidad. Además, el uso experimental

de tratamientos podría exponer a los fetos a riegos des-conocidos. A pesar de estos temores, la consecuencia esque la interpretación de los resultados de las investiga-ciones efectuadas en modelos masculinos y sin pruebasconvincentes de su aplicabilidad a la mujer sigue siendopeligrosa para estas últimas (Hammarström et al. 2001).Pruebas crecientes demuestran que la tecnología apli-cada al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades ya los programas de rehabilitación no se adapta a las ne-cesidades y a las características específicas de las muje-res en general, sin mencionar a las mujeres con diversascircunstancias socioeconómicas o culturales.

Resulta esperanzador que la investigación emergentesobre las diferencias de género en la epidemiología car-diovascular haya puesto de manifiesto los graves défi-cits que acarrea la aplicación de técnicas de diagnós-tico y tratamientos “de carácter masculino” a la mujer(Gijsbers van Wijk et al. 1996). En parte, ello se debeal reconocimiento creciente de que los síntomas delataque cardíaco son significativamente distintos en losvarones y las mujeres (Loring y Powell 1988). Especialpreocupación crean las pruebas recientes de que pue-den producirse retrasos diagnósticos (por electrocar-diograma) que pueden poner en peligro la vida de lamujer, debido a la falta de conocimiento sobre la na-turaleza peculiar de la sintomatología femenina (Ler-ner y Kannel 1986; Green y Raffin 1993; Heston y Le-wis 1992).

Existe una clara necesidad de seguir investigandopara incrementar la percepción de los profesionales sa-nitarios y su respuesta a las necesidades y preferenciasespecíficas de cada género. Una mayor sensibilidad ha-cia el género reducirá el riesgo de sesgos de actitud enlas decisiones diagnósticas y terapéuticas y ayudará amejorar los resultados sanitarios finales. La educacióne instrucción médica formales pueden ser un medio ex-celente de sensibilizar y evitar los sesgos de género porparte de los profesionales. Para ello, los textos médi-cos deben reducir la representación estereotipada delos sexos (Mendelsohn et al. 1994). Además de las me-didas educativas, las pautas de financiación, los comi-tés de revisión y la participación de grupos de defensade la mujer en la política y en la investigación propor-cionarán también importantes incentivos instituciona-les para el cambio.

Políticas para corregir la falta de equidad entre los géneros

La fuerte orientación biológica e individualista de la in-vestigación médica impidió durante mucho tiempo el


reconocimiento por parte de los responsables políticosde que es posible corregir las desigualdades sanitariasentre los géneros. De igual forma, los modelos genéti-cos y biomédicos eclipsaron los análisis socioeconómicos,culturales y ambientales. El concepto resultante de quelas desigualdades de género en relación con la saludson principalmente de origen genético y biológico ha-cen que los responsables políticos y los profesionalesde la salud presten un interés insuficiente a la distin-ción entre las desigualdades que son genuinamente in-variables y fijas y las que pueden cambiarse con facili-dad (Hammarström et al. 2001).

Hoy existe un reconocimiento creciente de que losfactores determinantes más potentes de la salud, tantode las mujeres como de los varones, radican en las cir-cunstancias sociales, económicas y culturales. Entreellos se destacan el crecimiento económico, la distri-bución del ingreso, las políticas de saneamiento, la vi-vienda, la nutrición, el consumo, el ambiente laboral,el empleo, la estructura familiar y social, la educación,las influencias comunitarias y los comportamientos in-dividuales (Blane et al. 1996). Todas estas circunstan-cias afectan de manera diferencial a mujeres y varonesdebido a la posición que ocupan en la sociedad, a lasdistintas funciones que desempeñan y a la variedad deexpectativas sociales y culturales y limitaciones a quese ven expuestos.

Hasta ahora, se ha aceptado que la promoción de lasalud, la prevención de la enfermedad y la rehabilita-ción son responsabilidades que les atañen sobre todoa los que trabajan en el sector sanitario. Sin embargo,la salud no es solo consecuencia de las acciones de estesector, sino que depende de todas las políticas públi-cas y de la forma en que, individualmente o medianteinteracciones mutuas, dichas políticas favorezcan o da-ñen a la salud. Un enfoque estrecho dirigido solo al sec-tor sanitario oscurece las funciones de género cons-truidas socialmente y las expectativas que puedenexacerbar las desigualdades sanitarias.

El documento político de la Oficina Regional Euro-pea de la OMS Health 21: The Health for All Policyfor the WHO European Region – 21 targets for the 21stCentury (World Health Organization 1999b) recono-cía recientemente la responsabilidad multisectorial dela creación de una salud sostenible. El documento in-siste en la solidaridad, la equidad y la sensibilidad ha-cia los géneros. Observa que “los responsables políti-cos de todos los sectores han de tomar en consideraciónlos beneficios que derivan de la inversión en salud desu sector concreto y orientar sus políticas y acciones enconsonancia”. Además, “los Estados Miembros debenestablecer mecanismos para evaluar el impacto sanita-

rio y [garantizar] que todos los sectores se hagan res-ponsables de los efectos que sus políticas y accionestienen para la salud”. Por tanto, es deseable llevar acabo una evaluación del impacto sanitario que las dis-tintas políticas tienen sobre las mujeres y varones queocupan diferentes posiciones en la jerarquía social.

En la sección siguiente se dan algunos ejemplos deestrategias importantes desde la perspectiva de la equi-dad sanitaria entre géneros y que van desde niveles depolítica pública micro a niveles macro. Entre estas es-trategias se encuentran las intervenciones encaminadasa promover la equidad entre los géneros en la sociedaden general y en la salud en particular 1) asegurando laexistencia de una estructura de apoyo macroeconómicoy de política sectorial, 2) promoviendo la equidad en-tre los géneros en cuanto al acceso a los bienes y ser-vicios esenciales y 3) reduciendo el sesgo de género encomunidades y dando poder a las mujeres.

Políticas macroeconómicas y de género

En un nivel estructural, las políticas son macroeconó-micas y sociales y se extienden a sectores tales como elmercado de trabajo, el comercio, el ambiente y los es-fuerzos más generales por mejorar el estado de la mu-jer. Rara vez estas grandes políticas estructurales se in-troducen con el fin concreto de influir en el estado desalud de la población, pero todas tienen un gran po-tencial para reducir o exacerbar las desigualdades degénero, incluidas las referentes a la salud (Whitehead1995).

La espectacular disminución de la mortalidad obser-vada en los países en desarrollo durante los últimos 50años se debe en parte a los progresos de las medidasde salud pública y en parte a las políticas macroeco-nómicas. Entre las que influyeron en la prolongaciónde la esperanza de vida, las más importantes fueron lasdirigidas a reducir la pobreza y aumentar el gasto enmedidas de salud pública (Anand 1996). Las políticassectoriales y de apoyo macroeconómico que incremen-taron el ingreso y los niveles educativos hicieron posi-ble que proporciones crecientes de la población alcan-zaran los requisitos indispensables para una buenasalud: alimentación, vivienda, agua potable y oportu-nidades de empleo. Las inversiones en escolarización,sobre todo de las niñas, y las políticas que aumentaronel poder político y económico de la mujer contribuye-ron de manera significativa a mejorar la salud de lasmujeres y del conjunto de la población.

En Mauricio, la tasa de fertilidad de la población ex-perimentó una reducción asombrosa, pasando de 6,2en 1963 a 3,2 en 1972. Este rápido éxito se atribuye a


los avances de la educación de las niñas, a las políticasde apoyo que mejoraron el acceso a los servicios de sa-lud y de planificación familiar y a los esquemas de pen-siones que mejoraron la cobertura de la seguridad so-cial de toda la población (Lutz et al. 1994). Unacaracterística llamativa de este cambio experimentadoen Mauricio, que también se extiende a otros países ta-les como Sri Lanka y al estado de Kerala en India, esque se produjo en ausencia de un crecimiento econó-mico significativo. Así, los ingresos per cápita en Mau-ricio no solo eran relativamente bajos, sino que, de he-cho, disminuyeron durante el período de rápidareducción de la fertilidad en el decenio de 1960, antesde presentar una importante aceleración durante los de-cenios siguientes. La habilidad de los gobernantes paramantener e incluso reforzar las políticas de apoyo ensectores como la salud, la educación y la seguridad so-cial en un entorno que favorecía la equidad entre losgéneros hizo posible estos progresos (Sen 1992).

Las políticas orientadas hacia la equidad en un con-texto social en el que la mujer tenía unos derechos depropiedad tradicionales transmitidos por vía materna yen el que el valor de las niñas era similar al de los ni-ños permitió lograr progresos sanitarios laudables enKerala, India. Aunque las políticas estatales de Keraladurante el siglo XX no se centraron especialmente enla corrección de las desigualdades de género, la ausen-cia de un fuerte sesgo en contra de la mujer en el con-texto social y cultural le permitió a aquella beneficiarsede los progresos de la provisión de asistencia sanitariay alcanzar tasas de alfabetización elevadas. No resultasorprendente que Kerala sea el único estado de la Indiaen el que la razón de sexos a lo largo de todo el sigloes favorable a la mujer, y en el que no se conoce la epi-demia de “pérdida” de mujeres.

Por desgracia, son muchos los ejemplos, más abun-dantes en los dos últimos decenios, de políticas ma-croeconómicas que trajeron consigo un aumento de lasdesigualdades de género en lo que concierne a las con-diciones de vida y la salud, empeorando la posición dela mujer en términos tanto absolutos como relativos.Por ejemplo, muchos países en desarrollo introdujeronpolíticas de ajuste estructural dirigidas a contener la in-flación, aumentar la eficiencia económica, mejorar labalanza de pagos, favorecer un crecimiento sosteniblededicando los recursos a la producción de bienes y ser-vicios comercializables y permitiendo la liberación delas importaciones. Cuando estas políticas, como suce-dió en muchos casos, se pusieron en práctica sin unaprotección adecuada o efectiva de los sectores vulne-rables de la población, dieron lugar a graves recortesdel gasto público dedicado a la salud, la educación y

otros programas sociales. La privatización de muchosservicios, entre ellos la asistencia sanitaria, la toleran-cia de mayores tasas de desempleo, la promoción demercados de trabajo más flexibles e informales, la eli-minación de los subsidios para alimentación y otros bie-nes básicos, y el aumento de los precios de los fárma-cos, los alimentos y los servicios sanitarios y educativosformaron parte importante de los paquetes políticos deajuste estructural.

El impacto de los recortes del gasto público tiende aafectar en mayor medida a los sectores más desfavore-cidos de la población y, en especial, a las niñas y mu-jeres que llevan sobre sus hombros la pesada carga dela pobreza (Stewart 1992; Whiteford 1993). La de-mostración econométrica de asociaciones causales en-tre políticas macroeconómicas y resultados de salud esdifícil de obtener, dada la compleja red de asociacio-nes inherentes a estos amplios cambios económicos ysociales. No obstante, está claro que la reasignación ylos recortes de los recursos públicos pueden conducira graves fallas en el acceso a la asistencia sanitaria, em-peorar la prestación de los servicios y aumentar las de-sigualdades de género cuando los sesgos de género exis-tentes en las comunidades y familias se combinan conla reducción de los recursos disponibles. A continua-ción se exponen algunos ejemplos que ilustran el im-pacto multidimensional de ciertas políticas macroeco-nómicas sobre las desigualdades de género en los paísesen desarrollo.

El aumento de los precios de los alimentos y la su-presión de los subsidios alimentarios son elementos im-portantes de los programas de ajuste a nivel macro-económico. Estas medidas, junto con la reducción delos salarios, se traducen en una caída brusca de los in-gresos reales de las familias y ejercen un fuerte impactoen el diferencial entre géneros en las familias pobres(Stewart 1992). Los datos disponibles indican que ladisminución de los ingresos familiares provoca unamalnutrición significativa de las niñas y de las mujeres,sobre todo de las embarazadas y lactantes. En muchospaíses, entre ellos el Brasil, Barbados y Jamaica, se re-gistró un incremento de la proporción de recién naci-dos de bajo peso durante los períodos de ajuste es-tructural (Dias et al. 1986).

La reforma de los precios también determina la in-troducción de cargas para los usuarios de los serviciosde sanidad y educación. En Nigeria, la introducción detarifas en los establecimientos primarios y secundarioshizo que la asistencia a estos descendiera en una terceraparte, mientras que en Sri Lanka cerraron varias escue-las. La aplicación de cargas a los usuarios de los servi-cios de salud en Ghana se asoció a una disminución de


las consultas (Stewart 1992). En Zambia se observaronresultados similares. Los recortes del gasto público ensalud, fármacos y educación golpean con mayor durezaa las mujeres que a los varones. Cuando existe escasezde dichos servicios o su costo para las familias aumenta,es más frecuente que sean las niñas las que abandonenla escuela y se vean privadas de servicios tales como lasvacunaciones (McPake 1993). Bajo la presión de undesempleo masculino creciente y de una inflación enascenso, las madres suelen verse forzadas a dejar sushogares para conseguir ingresos, momento en el que lasniñas abandonan la escuela para cuidar a sus hermanosmás pequeños.

En los países del Sudeste Asiático comienzan a co-nocerse datos sobre las implicaciones sanitarias de losrecortes presupuestarios y la inflación que siguieron ala crisis económica de los últimos años del decenio de1990. En Asia, la crisis se atribuye en parte a las polí-ticas de administración del déficit presupuestario pa-trocinadas por el Fondo Monetario Internacional, quese llevaron a cabo sin protección efectiva de los gastosdel sector social. Las organizaciones de socorro y lasorganizaciones no gubernamentales que trabajan en elnivel comunitario informan de una incidencia crecientede hambre, abandono escolar, personas sin hogar y ni-ños de la calle. Teniendo en cuenta las experiencias pre-vias, no sería aventurado prever que estas políticas ma-croeconómicas traerán consigo un incremento de lasdesigualdades de género. Pocos países del Sur pudie-ron proteger en forma adecuada a los sectores socialesfrente a los programas de ajuste estructural. No obs-tante, recientemente se hicieron llamamientos para ga-rantizar los recursos adecuados a los sectores sociales,por medio de medidas tales como el convenio 20-20(propuesta de que tanto los gobiernos como los do-nantes de ayuda internacional destinen 20% de sus re-cursos a los sectores sociales) y los impuestos sobretransacciones financieras.

En los países industrializados, donde los datos refle-jan una fuerte correlación entre la magnitud de las di-ferencias de ingreso y el estado de salud de la población(Wilkinson 1996), las políticas estructurales dirigidas areducir la pobreza y las desventajas sociales son tan im-portantes desde el punto de vista de la salud públicacomo en los países en desarrollo. La fuerte asociaciónentre una distribución más desigual de los ingresos y unamenor esperanza de vida indica que las políticas econó-micas que tienden a favorecer las desigualdades de in-greso pueden ser calificadas de “insalubres”.

Por otra parte, entre los ejemplos de políticas econó-micas “saludables” se encuentran las destinadas a com-pensar a los que, por distintas razones (por ejemplo, de-

sempleo, jubilación anticipada, abandono del hogar con-yugal) sufren pérdidas de ingresos (Dahlgren 1997). Engeneral, se observa que las tasas elevadas de beneficiosfamiliares universales se asocian a tasas bajas de mor-talidad infantil (Wennemo 1993). Es probable que laspolíticas económicas “saludables” no solo influyan en elperfil de salud global de una población, sino que tam-bién lo hagan en el estado de salud de los sectores másdesfavorecidos, tales como las familias uniparentales,los jubilados prematuros y las personas con ingresosmuy bajos, muchas de las cuales son mujeres.

Por ejemplo, en Suecia se prestó especial atención alpleno empleo, desarrollándose un modelo de trabaja-dor-progenitor mediante la creación de amplios servi-cios de guarderías públicas y de políticas de empleo fa-vorables a las familias. Con la equidad entre géneroscomo objetivo nacional, esta política de pleno empleoincrementó las oportunidades de trabajo para la mujeren el sector público. Como se expone en el capítulo 17,la amplia provisión de servicios sociales no solo faci-lita directamente el empleo femenino, sino que tambiénhace posible, de modo indirecto, que otras mujeres si-gan sus carreras en otros sectores. Un estudio de co-horte efectuado por Vägerö y Lahelma (1998) llevó acabo el seguimiento y comparación de la mortalidad delas mujeres que aprovecharon estas políticas de empleocon la de las que no lo hicieron. Los resultados de-mostraron que la mortalidad de las que trabajaban erasignificativamente menor. La selección positiva no soloderiva de esta diferencia en la mortalidad. Junto a lamejor salud de las mujeres trabajadoras, la provisiónde servicios sociales en Suecia mitigó también los efec-tos adversos de la pobreza de las mujeres más desfa-vorecidas. La consecuencia es que las probabilidadesde que las mujeres suecas pobres informaran de unasalud regular o mala no fue mayor que en las mujeresno pobres (véase el capítulo 17).

Promoción de la equidad entre los génerosen el acceso a los bienes

y servicios esenciales

En muchos países en desarrollo, los servicios e infra-estructura sanitarios siguen siendo malos o sufren undeterioro progresivo y los servicios son incosteables,una situación que afecta de manera desproporcionadaa las mujeres. La insuficiencia de los servicios sanita-rios y la imposibilidad de pagarlos se combina con ba-rreras físicas y psicológicas que se oponen a su utiliza-ción. En el ámbito nacional se produjeron algunosintentos de detener los costos y reducir estas barreraspara las mujeres. Por ejemplo, tanto Sudáfrica como


Sri Lanka proporcionan servicios sanitarios maternalese infantiles gratuitos. Una estructura de tarifas únicasque cubre no solo la asistencia prenatal y posnatal re-gular, sino también la asistencia al parto, incluidas suscomplicaciones, podría ser una manera de asegurar quelas barreras del costo no impidan que las mujeres deestas familias acudan a los servicios de salud, sobretodo cuando se producen urgencias obstétricas (WorldHealth Organization 1998c). Cuando se introducen es-quemas de seguros de salud, hay que tener cuidado paragarantizar que la cobertura de las mujeres pobres seaadecuada (Carrin y Politi 1997).

Aunque estos servicios existan y puedan ser sufra-gados por los pobres en general, todavía podría ocurrirque queden fuera del alcance de las niñas y las muje-res. En algunos casos se trata de problemas de distan-cia o de transporte que imposibilitan el acceso de lasniñas o mujeres a los centros de salud, sobre todocuando los tabúes de género limitan la movilidad de lasmujeres. Mejorar la calidad de los centros sanitarios lo-cales (en los pueblos), establecer sistemas de transportede urgencia fiable o facilitar que las mujeres y sus acom-pañantes permanezcan cerca de un servicio de saludayudaría a salvar estos obstáculos (World Health Or-ganization 1998c). Medidas de este tipo dieron buenosresultados en países como Cuba, Sri Lanka y Uganda,y en el proyecto Matlab de Bangladesh.

Una mala relación entre pacientes y dispensadoresde asistencia sanitaria puede hacer que las mujeres re-húsen utilizar los servicios de salud. Hoy existen prue-bas concluyentes de que la mejora de la calidad de laasistencia de los servicios de salud reproductiva faci-lita de manera significativa la aceptación de estos ser-vicios por las mujeres (Jain et al. 1992). Ello requiere,entre otras cosas, un cambio de la actitud del personalsanitario hacia las usuarias de tales servicios, medianteuna formación eficaz que incluya la sensibilización algénero.

Especialmente nefastos son los sistemas sanitariosque exacerban las desigualdades de salud por falta desensibilidad a los géneros. Con demasiada frecuencia,los responsables de la política sanitaria tienden a con-siderar a la mujer una mera “reproductora” y centransu atención en las que se encuentran en edad fértil. En1994, la Conferencia Internacional de Población y De-sarrollo intentó corregir este sesgo mediante la intro-ducción de medidas destinadas a cubrir las necesida-des sanitarias de las niñas, las adolescentes y lasancianas.

Quizás el intento más completo de diseñar unapolítica más global fue el Programa Integral para laAtención a la Salud de la Mujer creado en el Brasil en1983. Este programa constaba de distintos servicios de salud reproductiva y sexual, además de servicios de


Prestadora de servicios de salud con una paciente, Islamabad, Pakistán.Fuente: Richard Lord/L&I

salud mental y ocupacional. No se dirigía solo a las mu-jeres en edad fértil, sino también a las posmenopáusi-cas y preadolescentes, e insistía en que la mujer debíatener acceso a la asistencia tanto preventiva como cu-rativa y a la información sobre su cuerpo y su salud(García-Moreno y Claro 1994).

Otro ejemplo positivo de política integrada y sensi-ble al género es la de “Salud para las Mujeres, Muje-res para la Salud” promulgada por el Ministerio de Sa-lud de Colombia en 1992, cuya meta explícita erareducir las desigualdades de género mediante un enfo-que integrador. Sus cinco programas comprenden laautoayuda, la salud reproductiva y la sexualidad, la pre-vención de la violencia y la asistencia a las víctimas deesta, la salud mental y la salud ocupacional. El docu-mento político establece en forma explícita que la “mu-jer tiene derecho al tratamiento y asistencia por partede los servicios de salud como ser integral, con nece-sidades específicas, según su edad, actividad, clase so-cial, raza y lugar de origen y no debe ser tratada ex-clusivamente como reproductor biológico. Tienederecho a que los trabajadores sanitarios traten de ma-nera respetuosa y digna su cuerpo, sus temores y susnecesidades de intimidad y su privacidad” (Ministeriode Salud de Colombia, 1992).

Así pues, la calidad de la asistencia y la atención alas necesidades sanitarias de la mujer durante todo suciclo vital son componentes esenciales del sistema sa-nitario, en la misma medida que lo es el garantizar suutilización mediante el acceso físico y económico.

Reducción del sesgo de género en el nivelcomunitario y potenciación de la mujer

La promoción de la igualdad y equidad entre los géne-ros requiere también corregir los sesgos de género en lascomunidades y familias mediante la educación comuni-taria, la potenciación del papel de la mujer y la forma-ción de niños y varones en la reducción de los sesgos de género, promoviendo los comportamientos sensiblesal género y reduciendo la violencia. La Conferencia In-ternacional de Población y Desarrollo inició una discu-sión política de amplia base a este respecto. En los paí-ses tanto desarrollados como en vías de desarrollo haymuchos otros ejemplos de estrategias basadas en la per-sona y dirigidas a reforzar a los individuos que ocupanposiciones desfavorecidas (Whitehead 1995). Desde laperspectiva de la equidad entre los géneros, estas estra-tegias se dirigen fundamentalmente a fortalecer a las mu-jeres, para que respondan mejor y puedan controlar losfactores determinantes de la salud en su entorno físicoo social. Las intervenciones más efectivas a este respecto

son las centradas en la potenciación. Su objetivo con-siste en ayudar a las mujeres desfavorecidas a conquis-tar sus derechos, mejorar su acceso a los establecimien-tos y servicios esenciales, corregir las deficienciaspercibidas de sus conocimientos, adquirir capacidadespersonales o sociales y, gracias a ello, mejorar su salud(para mayores detalles sobre las estrategias de poten-ciación, véase Batliwala 1994; Sen y Batliwala 2000;Whitehead 1995; Hashemi y Schuler 1996).

Las iniciativas de potenciación tienen como meta in-citar a a ambos sexos a desafiar los estereotipos de gé-nero. Una de estas iniciativas, descrita por Craft (1997a),es el Proyecto para la Niña, establecido por la Asocia-ción de Planificación Familiar de Pakistán. El proyectoprocura mejorar la conciencia de las jóvenes y sus fa-milias sobre la discriminación injusta e innecesaria con-tra las niñas, promoviendo de esta forma su papel socialy su valor. Por ejemplo, según las muchachas partici-pantes, el proyecto les hizo comprender el error que su-pone la asignación desigual de alimentos en la familia.De hecho, hace solo algunos años, Pakistán era uno delos países en los que la esperanza de vida femenina erainferior a la masculina. En 1997, esta situación se in-virtió (World Health Organization 1998b), lo que indicauna tendencia positiva hacia una mayor equidad entrelos géneros en cuanto a la longevidad.

En Bangladesh, una de las iniciativas (BRAC) inte-gradas en un proyecto para el alivio de la pobreza secentró en el fortalecimiento del papel de las mujeres ru-rales pobres, a las que se proporcionaron microcréditosy educación. La equidad de salud entre los géneros me-joró considerablemente gracias a la independencia eco-nómica creciente y al cambio del papel social en rela-ción con los varones, tanto en la esfera pública comoen la personal (Bhuiya y Ansary 1998). También se re-gistraron cambios positivos en cuanto a la asignaciónde alimentos y a los logros educativos, con disminucióndel sesgo masculino en una sociedad en la que la pre-ferencia por los hijos varones tiene raíces muy profun-das. La iniciativa BRAC, diseñada para aumentar laequidad entre géneros, contribuyó asimismo de manerasatisfactoria a la rápida disminución de la diferencia so-cioeconómica en la mortalidad infantil, aunque no lo-gró alterar en forma significativa la diferencia de géneroen este último parámetro (véase el capítulo 16).

Conclusión

En este capítulo se examinan las formas en las que elgénero actúa como importante factor determinante delas desigualdades e inequidades de salud tanto en los


países de ingreso bajo como en los de ingreso alto. Elanálisis de la mortalidad, la morbilidad, la asistenciasanitaria y la investigación clínica indica que los sesgosde género constituyen factores de estratificación im-portantes y omnipresentes en los resultados de saludfinales de mujeres y varones. Estos resultados finalesno derivan solo de las creencias y comportamientos cul-turales, pues las políticas insensibles a las múltiples ma-nifestaciones del sesgo de género tienden a mantener-los y acentuarlos.

El capítulo contiene también diversos ejemplos deenfoques más sensibles al género en las políticas a ni-vel macro, sectorial, comunitario e individual. Como sedijo desde el principio, la equidad de género en la sa-lud depende de la imparcialidad de la distribución delos recursos destinados a promover la salud, los bene-ficios y las responsabilidades entre niños y niñas, mu-jeres y varones. También requiere una garantía políticade que los varones y las mujeres serán tratados de igualmanera allí donde compartan necesidades comunes, re-conociendo al mismo tiempo que, cuando sus necesi-dades sean distintas, estas diferencias serán tenidas encuenta en forma equitativa. El capítulo demuestra quecon políticas así articuladas es posible dar grandespasos hacia la desaparición de las diferencias de saludentre mujeres y varones.

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C A P Í T U L O

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Marcha del Congreso Nacional Africano, “Freedom Charter Day”, Freedom Square, Kliptown, Sudáfrica. Fuente: Joao Silva/Black Star Publishing/Picture Quest

207

en la equidad sanitaria (Wilkinson 1996), este capítulopersigue dos objetivos. El primero consiste en conocerla forma en que las políticas macroeconómicas simila-res a GEAR pueden influir en la equidad sanitaria deSudáfrica y el segundo, en identificar los medios paraevaluar el efecto sobre la equidad ante la salud de estaspolíticas.

Como la promulgación de GEAR tuvo lugar en 1996,todavía no se puede emprender un análisis completode sus consecuencias. Por tanto, este capítulo explorael posible efecto a largo plazo de esta política en laequidad sanitaria. Se revisan primero el patrón de po-breza heredado del apartheid y, a continuación, la es-tructura política que lo sustentaba. Tras considerar laslimitaciones de los datos disponibles, se revisa el pa-trón de inequidades de salud heredadas y se explora lainfluencia de los factores socioeconómicos en ese pa-trón. Este análisis demuestra la amplia repercusión quetuvieron las políticas de apartheid en la salud y la faltade equidad del sistema sanitario. También proporcionauna base sobre la que hacer una evaluación inicial delposible impacto de GEAR sobre este legado del apart-heid. Por último, tomando los resultados de estos aná-lisis, se consideran la política futura, los aspectos paradefender y los requisitos del monitoreo.

El enfoque analítico global de este capítulo otorga laposición central a las inequidades más que a las desi-gualdades y claramente deja en manos del Gobierno la responsabilidad de promover la equidad. Esta ma-nera de pensar concuerda con la del propio Gobierno

El primer gobierno sudafricano posterior al apart-heid se formó en 1994 con un claro mandato: co-rregir las desigualdades. Mediante el Programa

para el Desarrollo y la Reconstrucción (African Natio-nal Congress 1994a), la coalición dominante del nuevoGobierno de Unidad Nacional, el Congreso NacionalAfricano (CNA), se comprometió a corregir las enor-mes disparidades en la distribución del ingreso y los ser-vicios sociales heredadas y a combatir la pobreza. Tam-bién consideró la equidad como un elemento prioritariode su política sanitaria, fundando la consecución de pro-gresos sanitarios en un desarrollo económico y socialequitativo más amplio (African National Congress1994b). Este enfoque refleja la carga de enfermedad engran medida evitable del país (Health Systems Trust1997) y su rendimiento sanitario relativamente pobre,en comparación con países similares o con menores ni-veles de ingreso (McIntyre y Gilson 2001).

Sin embargo, existe una preocupación creciente so-bre la capacidad del Gobierno para lograr estos obje-tivos socioeconómicos. En concreto, existen numero-sos debates y desacuerdos sobre la posible influenciadel marco macroeconómico actual del Gobierno (la es-trategia de Crecimiento, Empleo y Redistribución[GEAR]) en el cambio social y económico. Teniendoen cuenta el debate internacional sobre los efectos po-tencialmente negativos para la salud de otras políticasmacroeconómicas ortodoxas (por ejemplo, Loewenson1993; Pinstrup–Andersen 1993), así como el potencialespecífico de la política macroeconómica para influir

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid

LUCY GILSON Y DI MCINTYRE

sudafricano en lo que se refiere al desarrollo de laspolíticas sociales y con la tendencia, más amplia, a re-conocer la importancia del Estado en el desarrollo(Banco Mundial 1997). Aunque la desigualdad en lasalud puede depender de factores biológicos o genéti-cos, la inequidad sanitaria es la consecuencia de lasdiferencias innecesarias, evitables e injustas entre losresultados sanitarios finales de los distintos grupos(Whitehead 1992). Las inequidades sanitarias puedenapreciarse explícitamente en las diferencias entre gru-pos en cuanto al logro de su potencial de salud. Estasinequidades son el resultado de las acciones de go-biernos anteriores, como los del apartheid en Sudáfrica,o fueron exacerbadas por ellas.

Pobreza familiar: el legado del apartheidconfigura la inequidad de la salud

en Sudáfrica

¿Quiénes son los pobres y vulnerables?El primer censo posterior al apartheid, llevado a caboen 1996, calculó la población total del país en 40,6 mi-

llones de personas. La población negra (así se denomi-nará a la población africana de raza negra en este capí-tulo) constituye 77% de este total y el resto correspondea los blancos (alrededor de 11%), otras poblaciones decolor (alrededor de 9%) e indios (3%). Los términos“negro”, “blanco”, “mestizo” e “indio” indican una es-tratificación legal de la población sudafricana en térmi-nos de la anterior Ley de Registro de la Población. Lautilización de tales términos en este trabajo no implicala legitimidad de esta terminología racista.

Sudáfrica pertenece al grupo de países de ingresomedio alto, según la clasificación del Banco Mundial,con un producto nacional bruto per cápita medio deUS$ 3.160 en 1995 (Banco Mundial 1997). Sin em-bargo, el informe Poverty and Inequality Report de1998 (May 1998), preparado por el Gobierno sudafri-cano, indica que algo más de 50% de la población seencuentra en estado de pobreza y 27%, de pobreza ex-trema, cuando la valoración se hace en función de laslíneas de pobreza marcadas por la capacidad de con-sumo. Distingue los siguientes indicadores más signifi-cativos de la pobreza:

• Raza, con 61% de los negros, 38% de los mestizos, 5%de los indios y solo 1% de los blancos en situación de po-breza.

• Género del cabeza de familia, con 60% de las familias mo-noparentales encabezadas por mujeres, en comparacióncon 31% de familias encabezadas por varones.

• Nivel educativo de los miembros de la familia, ya que losmiembros de la familia que completan al menos la educa-ción secundaria tienden a ayudar a la familia a escapar dela pobreza.

• Desempleo, ya que la probabilidad de pobreza se incre-menta por cada miembro desempleado adicional de la fa-milia y se reduce al aumentar el número de miembros dela familia empleados.

• Residencia rural, con 71% de la población rural en situa-ción de pobreza en comparación con 29% de la poblaciónurbana; sin embargo, las familias urbanas son significati-vamente más pobres que las que residen en las zonas me-tropolitanas (el término metropolitano se refiere a las prin-cipales aglomeraciones urbanas del país, tales como CapeTown) y las probabilidades de estar en la pobreza son es-pecialmente altas en las familias de los antiguos territoriossegregados (“independent homeland”) (véase la explica-ción más adelante).

• Residencia provincial, así, tres de las nueve provincias nue-vas tienen índices de pobreza de 60% a 70% y represen-tan 51% de la “brecha de la pobreza” del país, aunque supoblación es solo 36% del total nacional. El concepto de“brecha de la pobreza” se usa aquí para dar un sentido dela profundidad de la pobreza y corresponde a la “insufi-ciencia agregada de ingresos de los pobres en relación conel umbral de la pobreza. En otras palabras, es la cantidad


Sudáfrica





humano, 1999 101





del PIB, 1995 —

— No disponibleFuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

[anual] necesaria para elevar a los pobres hasta el umbralde la pobreza mediante una transferencia perfectamenteorientada” (May 1998: 27).

Las provincias, citadas en orden descendente según susíndices de pobreza, son: Eastern Cape (71% de sus re-sidentes son pobres), Free State (63%), North West(62%), Northen Province (59%), Mpumalanga (57%),Northern Cape (55%), KwaZulu–Natal (52%), Wes-tern Cape (28%) y Gauteng (17%) (May 1998).

¿Que los ha hecho pobres y vulnerables a la enfermedad?

Las políticas del sistema de apartheid sirvieron esen-cialmente para fomentar los privilegios económicos yfavorecer los intereses de la minoría blanca a expensasde la llamada población “no blanca” mayoritaria y paraello se utilizaron varios instrumentos de política socialy económica. De especial importancia fue la creación ymantenimiento de un sistema de mano de obra barataque garantizara los beneficios industriales. Esto se lo-gró forzando a la mayoría de la población negra a vi-vir en zonas rurales específicas y limitar su acceso a lasáreas urbanas como parte de un control más amplio delas oportunidades de trabajo ofrecidas a la poblaciónnegra, mestiza e india.

Ya en 1913, la Ley de Tierras Nativas designó 13%de las tierras disponibles como los únicos sitios en quela población negra podía comprar y residir. El Gobiernodel apartheid se basó en esta ley para desarrollar los“homelands” como lugares de residencia permanentede la mayoría de la población negra. Entre 1960 y 1982,el Estado llevó a cabo el desplazamiento forzoso a es-tas áreas de 3,5 millones de personas y otras 700.000fueron obligadas a abandonar las áreas urbanas decla-radas zonas residenciales exclusivas para blancos.Como estos homelands superpoblados se encontrabanentre las zonas menos productivas del país, los varo-nes jóvenes y sanos se vieron forzados a buscar trabajoen otras partes para complementar los ingresos fami-liares y mejorar sus niveles de bienestar (la probabili-dad de que las mujeres emigraran para buscar trabajofue menor). Estos “migrantes interiores” estaban con-trolados por diversas reglamentaciones, entre las cua-les se encontraba el registro en oficinas de empleo, lareserva de determinados puestos de trabajos solo parablancos y la promulgación de medidas tales como lasinfames “leyes de pases”, que limitaban los movimien-tos de la población negra en el país. Debido a ello, Ma-rais (1988, 22) llamó al apartheid “un régimen de acu-mulación con exclusión”, en el que el exceso de mano

de obra quedó encerrado “en una periferia que adoptóformas económicas, sociales, políticas y geográficas”.

La promoción de una mano de obra barata combi-nada con formas de producción típicas del capitalismointensivo produjo tres consecuencias importantes parala pobreza: el desarrollo de un mercado de trabajo fuer-temente segmentado, altos índices de desocupación yenormes desigualdades de ingreso entre las distintas ca-tegorías de la población.

En Sudáfrica, el mercado de trabajo se divide segúnel tipo de empleo, la raza, el género y la localización,y el paso de unos segmentos a otros es casi imposible(Heintz y Jardine 1998). Los puestos profesionales ydirectivos con sueldos altos, con bajos índices de de-socupación y gran seguridad laboral eran en su mayorparte el dominio particular de los varones blancos. Lamano de obra fabril y los empleados del sector servi-cios se enfrentan a niveles de desocupación más altos,menor seguridad laboral, salarios más bajos y escasasprestaciones. Por último, los trabajadores de la econo-mía informal sufren gran inestabilidad en el empleo, suprotección legal es escasa y sus condiciones de trabajono están reguladas. Una cantidad desproporcionada demujeres y miembros de la población negra trabajan enlos segmentos del mercado laboral peor pagados, me-nos seguros y en los que el riesgo de desocupación esmucho mayor. Los residentes de las zonas rurales afron-tan dificultades especiales para acceder al mercado detrabajo e incluso en la economía informal tienen me-nores ingresos. Entre los empleados pobres se encuen-tran las personas que trabajan en el servicio domésticoy los granjeros rurales, cuyos salarios son muy inferio-res al “nivel de vida mínimo”. Este nivel se obtiene dela definición de pobreza del Banco Mundial y consisteen la incapacidad para alcanzar condiciones de vida mí-nimas y se calcula como el nivel de ingresos que la per-sona necesita para satisfacer sus necesidades básicas deconsumo. Se trata, en efecto, de un “umbral de la po-breza” y, por definición, los que se encuentran por de-bajo de él viven sumergidos en la pobreza. Además, lostrabajadores rurales dependen en gran medida de susempleadores para otros servicios adicionales tales comoescuelas, vivienda, electricidad, asistencia médica, aguay transporte.

En conjunto, “las tasas de desempleo prevalentes sonastronómicamente altas” (Heintz y Jardine 1998: 25).En 1995, el desempleo total fue de alrededor de 29%,pero más de la mitad de las mujeres negras que bus-caban trabajo no lo encontraban y los índices de de-sempleo rural, tanto para los varones como para lasmujeres, casi duplicaban los de las zonas urbanas. Laproporción de los que no habían trabajado nunca era

Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid 209

de 69%. Estas condiciones se tradujeron en enormesdesigualdades entre niveles de ingreso. Solo el Brasil yGuatemala (Banco Mundial 1997) superan la magni-tud de las desigualdades de ingreso de Sudáfrica. El40% más pobre de las unidades familiares obtiene solo11% de los ingresos totales, mientras que el 10% másrico captura 40% de los ingresos totales (May 1998).La distribución del ingreso es desigual a lo largo demuchas dimensiones. En 1995, los ingresos familiaresmedios de los blancos eran cuatro veces superiores alos de la población negra, los ingresos de las familiasurbanas duplicaban los de las rurales y los ingresos fa-miliares medios variaban según un factor de tres entrelas distintas provincias. Unos modelos de propiedad(tierra, capital, posesiones financieras, bienes inmobi-liarios) muy concentrados consolidan y exacerban es-tos patrones de distribución del ingreso (Heintz y Jar-dine 1998).

La política social respaldaba ampliamente el mono-polio de la política económica. Por ejemplo, la políticade vivienda reforzaba especialmente el control de pa-ses para impedir que la mayoría de la mano de obranegra urbana comprara o poseyera viviendas en las zo-nas urbanas. Para evitarlo, se construyeron alberguespara alojar a los trabajadores que emigraban hacia laszonas urbanas, al tiempo que el desarrollo de vivien-das en los homelands pretendía desalentar la emigra-ción rural–urbana no deseada (Hindson 1987). Un ana-lista argumenta también que en los años ochenta se usóla política sanitaria específicamente como instrumentode apoyo de la más amplia política gubernamental de“cooptación” de una población activa negra urbanacada vez más instruida frente a las turbulencias eco-nómicas y políticas (Price 1986). Este autor afirma queel Gobierno destinó más fondos a la asistencia sanita-ria de las zonas urbanas, en comparación con las ru-rales, con el fin de limitar la pérdida de horas de tra-bajo por enfermedad de la mano de obra negra ymejorar simultáneamente su nivel de vida. Al mismotiempo, la política respaldaba el mantenimiento de ser-vicios de atención sanitaria baratos y de buena calidadpara la comunidad blanca más pobre que debía lealtadpolítica al Partido Nacional en el poder. En 1985, solo13% del gasto total de salud pública se destinó a laasistencia sanitaria de las áreas de homeland donde vi-vía 32% de la población total (y 40% de los negros)(de Beer et al. 1988). Por lo general, los patrones degasto conservaban el sesgo del apartheid favorable a lapoblación blanca. En el período 1980–1981, el Go-bierno dedicó, por término medio, cinco a seis vecesmás fondos a la educación (Jinabhai y Coovadia 1984),y en 1985 el gasto per cápita destinado a la población

blanca fue casi cuatro veces mayor que el de la pobla-ción negra (Savage y Benatar 1990). La ausencia de es-tadísticas básicas de morbilidad y mortalidad de la po-blación negra es un claro signo de que, sencillamente,sus necesidades no fueron tenidas en cuenta para el de-sarrollo de la política sanitaria (Jinabhai y Coovadia1984).

Las consecuencias para el sistema de salud de las po-líticas del sistema de apartheid son unos patrones in-justos de asignación de recursos (sesgados hacia la po-blación más sana y más urbana de las nuevasprovincias) y patrones de provisión de asistencia sani-taria sesgados hacia la atención de salud curativa dealto nivel y peor relación costo–efectividad que de-mandaba la población blanca más sana (McIntyre et al.1995; McIntyre y Gilson 2001).

Otra herencia del apartheid es el predominio del sec-tor privado dentro del sistema sanitario. Aunque, comonorma, solo atendía a 23% de la población, supuso en1992–1993 casi 60% de los gastos totales en asisten-cia sanitaria (McIntyre et al. 1995). Casi 39% de laspersonas que respondieron a una amplia encuesta fa-miliar nacional en 1995 y que necesitaron asistencia sa-nitaria acudieron al sector privado, incluido 23% delos situados en el quintil más bajo de ingresos (McIntyreet al. 1998a).

El sistema y los procesos políticos configuraron cla-ramente la naturaleza global de las políticas económi-cas y la exclusión económica de la era del apartheid, aligual que las definiciones de las necesidades de la po-blación y las formas de cubrirlas desde el sectorpúblico. En consecuencia, el fundamento del paquetede políticas del apartheid era la negación de los dere-chos políticos a la población “no blanca”. No solo seles impidió a los “no blancos” el derecho al voto, sinoque se establecieron controles estrictos para limitar susposibilidades de sindicalización. Sin embargo, entre lasrespuestas a la crisis del apartheid de los años setenta,las primeras en ponerse en práctica fueron las refor-mas políticas. En primer lugar, el Gobierno trató de re-estructurar las relaciones laborales (Marais 1998), yluego, mediante la Constitución de 1984, intentó am-pliar los derechos políticos de la población, aunque li-geramente. Se estableció un “parlamento tricameral”con tres grupos distintos de representantes políticos,uno para cada una de las poblaciones de blancos, mes-tizos e indios. No obstante, la población blanca con-servó el poder y los negros siguieron estando excluidosde incluso este pequeño grado de participación polí-tica. Como era de esperar, estas reformas fueron “de-masiado pequeñas y demasiado tardías” como paracompensar decenios de incansable exclusión política y


económica. La impotencia siguió siendo “casi una ca-racterística definitoria de los pobres” de Sudáfrica (May1998: 41).

La Figura 1 muestra un resumen esquemático de lasinfluencias de estas políticas en la salud y el bienestarfamiliares y personales durante la era del apartheid,junto a los principales factores implicados. Como re-flejo de la información disponible y del pensamiento in-ternacional sobre estos aspectos, ilustra también que Su-dáfrica constituye uno de los ejemplos más claros de laforma en que una política gubernamental puede influirdirectamente en la salud y el bienestar de las familias.

Subraya asimismo los aspectos claves que han de te-ner en cuenta los responsables políticos que intentanenfrentar las secuelas del apartheid. Los procesos y es-tructuras democráticos posteriores al apartheid consti-tuyen la base política sobre la que establecer prácticasde mayor inclusión. Pero su impacto global en la equi-dad dependerá de su influencia en un sentido más am-plio. El impacto de las políticas gubernamentales se en-cuentra mediado, en cada nivel dado, por los factorespropios de las familias y comunidades. Por ejemplo, elacceso de una persona a las fuentes de ingresos o aotros recursos suele ser función de las prácticas deci-sorias empleadas en el seno de la familia, que habi-tualmente discriminan a determinados grupos de edady a la mujer. En la práctica de la determinación de po-líticas y de la administración pública, el cambio polí-tico debe traducirse en un cambio más amplio de la po-lítica socioeconómica que fomente la equidad. Aunquela experiencia internacional subraya la influencia espe-cial de las políticas macroeconómicas centrales en lasalud y el bienestar (véase la Figura 1), la experienciasudafricana apunta más bien a la influencia crítica dela política laboral global. Las políticas futuras debentener en cuenta la migración interna promovida por elapartheid, con la consiguiente formación de hogaresfrágiles que dependen de manera primordial del dineroque envían los miembros de la familia que trabajan.

Datos y métodos utilizados en el análisisde la inequidad en materia de salud

Fuentes y puntos débiles de los datosApenas si se dispone de los datos de salud considera-dos habituales, y los existentes son limitados y pococonvincentes. Por ejemplo, los únicos datos sobre mor-bilidad son los que proporcionan los servicios sanita-rios en relación con las enfermedades de declaraciónobligatoria, como la tuberculosis. Los datos actualessobre mortalidad infravaloran las defunciones de las

poblaciones rural y negra, pues los gobiernos anterio-res no incluían los datos procedentes de los antiguoshomelands y los sistemas de registro de nacimientos ymuertes son muy defectuosos, sobre todo en las zonasrurales. Además, son pocos los datos que permiten elseguimiento de las tendencias en función del tiempo,al igual que son pocos los datos o análisis disponiblesdesagregados según factores tales como la raza (o lazona geográfica).

Debido a estos problemas, los análisis aquí presen-tados se efectuaron a partir de los datos obtenidos enlas dos encuestas nacionales de hogares existentes enel momento del estudio que contienen información per-tinente y que eran los mejores datos existentes en esemomento. Tanto la Encuesta de Nivel de Vida y De-sarrollo (LSDS) 1993–1994 como la Encuesta Domi-ciliaria de Octubre (OHS) de 1995 proporcionan da-tos sobre varios indicadores socioeconómicos (ingreso,empleo, educación, etc.) e información limitada sobreel estado de salud y la utilización del sistema de asis-tencia sanitaria (véase el Recuadro 1).

Enfoques utilizados en el análisis de la inequidad sanitaria

En estos análisis se usan dos indicadores del estado desalud: la tasa de diarrea autonotificada y la tasa de mor-talidad infantil (TMI). La primera se seleccionó comoindicador de un tipo de carga de enfermedad evitableque, a la vez, depende en gran parte del acceso a ele-mentos básicos de la salud pública tales como el aguapotable, el suministro de alimentos seguros y los ser-vicios de saneamiento. Es también un síntoma relati-vamente directo desde el punto de vista de la autono-tificación, menos sensible al problema de la percepcióndiferencial de mala salud general por los grupos de po-blación de distintos niveles de ingreso descrita porAmartya Sen en el capítulo 6. A diferencia de otras ta-sas de enfermedad de causa específica, esta medidapermite reunir muestras de tamaño lo suficientementegrande como para llevar a cabo análisis significativos(McIntyre et al. 1998b). Se determinaron asimismo losniveles de utilización para las distintas categorías depoblación, con el fin de poder evaluar la inequidad delsistema de salud (véase el Recuadro 1).

Las tasas de mortalidad infantil calculadas a partir delos datos de una encuesta familiar suelen dar lugar ainfravaloraciones, dada la tendencia a subnotificar lasdefunciones de lactantes, en comparación con las cifrasde niños supervivientes (Nannan et al. 1998: 1585). Porel contrario, los datos de la LSDS aquí utilizados paracalcular la TMI podrían haber sobrevalorado los índices



Figura 1 Influencia de las políticas en la salud y el bienestar individual y familiar

• Niveles de ingreso y riqueza, y su distribución

• Ingesta alimentaria

• Acceso a las aportaciones de la promoción de la salud

• Acceso a una atención sanitaria de calidad con buena relación costo–efectividad

• Acceso a otros servicios

• Desarrollo espacial

• Calidad del ambiente

• Ingresos disponibles

• Producción propia de alimentos

• Comportamientos saludables

• Inversiones en salud familiar

• Asignación de tiempo y recursos intrafamiliares

• Patrones de inversión

• Niveles de precios

• Tasas y patrones de empleo • Patrones de migración

• Ingresos remitidos

Salud y bienestar individual y familiar

Sistema y procesos políticos

(derechos políticos y socioeconómicos y prácticas de toma de decisiones)

• Aceptación de la discriminación (basada en la raza, la etnia o el género)

• Definición de las necesidades y actitudes de la población hacia la privatización

• Establecimiento de la política pública

• Nivel de sindicalización

• Responsabilidad de la administración pública

Política macroeconómica central

(fiscal, monetaria, balanza de pagos, política

comercial)

• Tasas de interés

• Acceso a los créditos

• Tasa de cambio

• Tarifas de importación y exportación

• Subsidios e impuestos interiores

• Niveles y composición del gasto público

Política de financiación

con fondos públicos

Mezcla de fondos públicos–privados

para la provisión de:

• Educación

• Bienestar social

• Atención sanitaria

• Agua y saneamiento

Política sobre aspectos esenciales

Política de empleo

• Acceso al empleo

• Salario mínimo

• Jornada laboral

• Provisiones relacionadas con el empleo

• Establecimiento de salarios en el sector público

Distribución de la tierra y política de vivienda

• Acceso a la tierra y a la vivienda

• Distribución de la tierra y la vivienda

de mortalidad (I. Timaeus, comunicación personal). Portanto, estos análisis solo pretenden ilustrar los ampliospatrones de inequidad y posibilitar la identificación delos análisis útiles que podrían llevarse a cabo con losconjuntos de datos más fiables de los que pronto podrádisponerse (tales como los del censo de población de1996 y los de la Encuesta Demográfica y de Salud de 1998).

Las categorías de población utilizadas en este análi-sis se resumen en el Cuadro 1, junto con la informaciónsobre la forma en que se determinaron y utilizaron comorepresentativas de los factores socioeconómicos. En suselección se consideraron la herencia política y de po-breza del apartheid con el fin de que reflejaran tantolas consecuencias para la salud de aspectos concretosde la política gubernamental como la consideración delas diferencias de salud y utilización de los servicios sa-nitarios de los distintos grupos socioeconómicos. Sinembargo, estos análisis estuvieron limitados por los da-tos disponibles derivados de las encuestas familiares ypor los enfoques analíticos del pasado. Por ejemplo, eltamaño de la muestra de datos específicos sobre géne-ros resultó insuficiente (cuando se tabularon de maneracruzada según las categorías socioeconómicas) y en laactualidad no existe en Sudáfrica una definición de“clase social” aceptada por todos.

El uso explícito de categorías raciales en este análi-sis no implica aceptación alguna de la idea de que lasdiferencias del estado de salud de los distintos gruposraciales sudafricanos se deban fundamentalmente a fac-tores biológicos o genéticos. Por el contrario, se em-plea como reflejo de la estructura política del apart-heid, intentando con ello contribuir al importantedebate actual sobre el uso de la raza en los análisis sa-nitarios (por ejemplo, Ellison et al. 1996).

Se determinó la razón de tasa de cada indicador delestado de salud de cada uno de los grupos de pobla-ción, usando como grupo de referencia el de mayor ni-vel socioeconómico (Mackenbach y Kunst 1997). Elsignificado de la diferencia entre cada agrupamiento depoblación se comprobó mediante la prueba z con unnivel de 1%. Para poder examinar con mayor profun-didad la influencia del ingreso en la salud, se presentatambién la variación de la TMI a través de los quinti-les de ingreso de las poblaciones negra y mestiza (lostamaños de las muestras son demasiado pequeños parapermitir la presentación de los datos referidos a los gru-pos indio y blanco). A continuación, se muestran dosformas alternativas de calcular las razones de tasa dequintiles de ingreso, usando distintos grupos de refe-rencia, en las poblaciones negra y mestiza.

En análisis posteriores se exploran los patrones deinequidad del sistema de salud, según los datos de uti-lización. La correlación entre los niveles de utilizacióny los indicadores del estado de salud se valora usandolos datos de los grupos de población categorizados se-gún la combinación de raza e ingresos. Se determinadespués la media anual del nivel de utilización formalde asistencia per cápita para cada categoría de pobla-ción y se exploran las variaciones entre dichas catego-rías. El análisis se basa en la utilización de enfermeras,médicos, dentistas, especialistas y farmacéuticos, tantoen el sector público como en el privado.

El legado de inequidad sanitaria del apartheid

Los Cuadros 2 a 8 reflejan la inequidad sanitaria segúnlos datos de 1993 sobre la TMI y la tasa de diarrea en


RECUADRO 1: FUENTES DE LOS DATOS

Encuesta de Hogares de Octubre, 1995

• Encuesta nacional de hogares• Tamaño de la muestra: 29.700 unidades familiares• Realizada por el Servicio Central de Estadística (que cam-

bió recientemente su nombre por el de Estadísticas deSudáfrica)

• Es la encuesta más reciente y completa de que se dispone

Indicador

• Nivel de utilización: consultas con trabajadores de la saludformales por persona y por año, basado en los contactosnotificados durante un período de un mes; calculado comoel número de contactos por persona en 12 meses

Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo, 1993

• Encuesta nacional de hogares• Muestra de pequeño tamaño formada por 8.848 hogares,

pero estratificadas por regiones para asegurar la repre-sentatividad geográfica y racial

• Realizada por la Unidad Sudafricana de Investigación delTrabajo y Desarrollo

Indicadores

• Tasa de mortalidad infantil: defunciones de niños meno-res de 1 año de edad por cada 1.000 nacidos vivos

• Tasa de diarrea autonotificada: porcentaje de casos de dia-rrea en relación con todas las enfermedades autonotificadas

las categorías de población empleadas en este análisis.En ellos se demuestra que hay relación entre los indi-cadores del estado de salud y el estrato socioeconómicoy se señala la variedad de factores socioeconómicos quesubyacen a las distribuciones de mala salud heredadas.A su vez, estos factores reflejan claramente el paquetede políticas sociales y económicas entretejidas de la era

del apartheid como antes se señaló, con su sesgo racialespecífico.

Entre los factores considerados, la raza tuvo unaclara importancia. El nivel de mala salud fue mayor enla población negra que en la blanca según los dos in-dicadores presentados. Por ejemplo, el Cuadro 2 revelaque la TMI era cinco veces mayor en la población negra


Cuadro 1 Categorías de población empleadas en los análisis de los Cuadros 2 a 10

Criterios para cada categoría,

según ámbito político Categorías Variable usada como indicador

Raza Definiciones normalizadas: negros, mestizos, Raza de la persona fallecida o enferma

indios, blancos

Política macroeconómica

Nivel de ingreso familiar Quintiles basados en el ingreso familiar per cápita Quintil familiar de la persona fallecida o enferma

Situación laboral Sin actividad económica, sin empleo, empleo en Para la tasa de mortalidad infantil, situación

el sector formal, empleo en el sector informal laboral de la madre; para la tasa de diarrea,

situación laboral de la persona enferma

Política social

Nivel educativo Sin educación, educación primaria, educación Para la tasa de mortalidad infantil, nivel

secundaria, calificaciones post-diploma (obtenidas educativo de la madre; para la tasa de diarrea,

tras la enseñanza secundaria), estudiando en nivel educativo de la persona enferma

la actualidad

Para los datos procedentes de la Encuesta de

Hogares de Octubre, se usaron dos categorías,

certificado o diploma y grado, en lugar de las

calificaciones post-diploma

Índice de salud ambiental Determinado a partir de los datos de la encuesta Índice de salud ambiental domiciliario

domiciliaria sobre suministro de agua potable,

tipo de saneamiento y fuente de energía usada en

la preparación de alimentos (puntuando cada

elemento con 0 ó 1, según criterios que reflejan

los patrones adecuados para Sudáfrica). El índice

varía de 0 (peor) a 3 (mejor)

Asignación de recursos por el gobierno

(basada en la localización geográfica)

Localización de la residencia familiar Rural, urbana informal (asentamientos informales Residencia familiar

en las zonas urbanas), otras urbanas

(asentamientos formales), homeland, no homeland

Provincia de la residencia familiar Las nueve provincias nuevas: Eastern Cape, Free Residencia familiar

State, Gauteng, KwaZulu-Natal, Mpumalanga,

Northern Cape, Northern Province, North West y

Western Cape

que en la blanca y que la tasa notificada de diarrea fuemás de dos veces superior.

El Cuadro 3 ilustra el hecho de que las familias delquintil más bajo de ingreso soportaron niveles mayo-res de mala salud que las situadas en el quintil másalto. En relación con la mortalidad infantil, la diferen-cia entre los grupos más pobres y más ricos varió se-gún un factor de tres.

Las familias con ingresos más bajos pertenecientes alos grupos de negros y mestizos también soportaron ni-veles de mala salud mayores que las situadas en el quin-til más alto, aunque en la población negra la diferen-cia solo fue significativa para la TMI (Cuadro 4). Nofue posible estudiar este patrón en los grupos de po-blación blanca e india, debido a la falta de datos sobre

defunciones de lactantes o sobre diarreas en algunas delas categorías de ingreso bajo.

Las pequeñas diferencias entre los niveles de malasalud a lo largo de los grupos según el empleo, usandola categoría de “desempleado” como la de grupo so-cioeconómico más bajo, no resultaron significativas(Cuadro 5), lo que podría indicar la ausencia de rela-ción entre empleo y salud. Sin embargo, tal como mues-tra también el Cuadro 5, los niveles de ambos indica-dores del estado de salud fueron peores para lacategoría de “no económicamente activo” que para lacategoría de “desempleado”. Por tanto, una considera-ción ulterior de las subcategorías usadas en este análi-sis resultaría útil para dilucidar la naturaleza de cual-quier posible relación existente entre empleo y salud.


Cuadro 2 Indicadores del estado de salud según grupo racial, Sudáfrica, 1993

Tasa de mortalidad Tasa de diarrea

infantil (por 1.000 (porcentaje de todas las

Grupo nacidos vivos) enfermedades autonotificadas)

Negros 72 7,2

Mestizos 22 4,1

Indios 32 3,9

Blancos 13 3,0

Razón de tasa:

blancos a negros 5,5* 2,4*

* Significativo en el nivel 1%.Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

Cuadro 3 Indicadores del estado de salud según quintiles de ingresofamiliar, Sudáfrica, 1993



Quintil de ingreso nacidos vivos) enfermedades autonotificadas)

Más pobre 86 11,0

Segundo 75 7,3

Tercero 60 7,5

Cuarto 49 4,6

Más rico 30 3,3

Razón de tasa: quintil más

pobre a quintil más rico 2,9* 3,3*

* Significativo en el nivel 1%.Nota: la asignación de los quintiles se hizo según el ingreso familiar per cápita.Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

En relación con la política social, existen diferenciassignificativas entre los indicadores de salud a lo largotanto de los estratos educativos como de las familias

clasificadas según el índice sanitario ambiental (Cua-dros 6 y 7). Entre estos indicadores, la mayor diferen-cia se encontró entre las TMI de los hijos de madres


Cuadro 4 Indicadores del estado de salud según raza y quintiles deingreso familiar, Sudáfrica, 1993



Raza y quintil de ingreso nacidos vivos) enfermedades autonotificadas)

Negros

Más pobre 87 11,2

Segundo 78 7,1

Tercero 66 8,0

Cuarto 60 4,9

Más rico 54 4,1


pobre a quintil más rico 1,6* 2,7*

Mestizos

Más pobre 55 n.a.a

Segundo 33 5,1

Tercero 13 4,8

Cuarto 19 3,7

Más rico 23 4,6


pobre a quintil más rico 2,4 n.a.

* Significativo en el nivel 1%.n.a.: no aplicable.Nota: la asignación de los quintiles se hizo según el ingreso familiar per cápita.a. No se notificaron casos.Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

Cuadro 5 Indicadores del estado de salud según situación laboral,Sudáfrica, 1993



Situación laboral nacidos vivos) enfermedades autonotificadas)

Sin actividad económica 70 5,7

Sin empleo 51 5,6

Empleo en el sector informal 55 3,6

Empleo en el sector formal 51 4,7

Razón de tasa: sin empleo a

empleo en el sector formal 1,0 1,2

Nota: la situación de empleo considerada en la tasa de mortalidad infantil es la de la madre; en la tasa dediarrea, es la de la persona enferma.Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

sin educación alguna y los hijos de madres con los ni-veles educativos más altos: diferencias de cuatro veces(sin embargo, no tan grandes como la diferencia decinco veces existente a lo largo de los grupos raciales).

Por último, el Cuadro 8 demuestra que la poblaciónresidente en las zonas rurales, urbanas informales yhomelands (los más desfavorecidos) soportaron peoresniveles de mala salud que las de las zonas urbanas y no homeland (las zonas geográficas más saludables).Las diferencias fueron significativas en la mayoría de

los casos, salvo en lo que se refiere a la diarrea notifi-cada en las zonas urbanas informales y otras zonasurbanas. También se identificaron niveles de variaciónrelativamente altos y significativos del estado de saluden la comparación interprovincial de los dos indicado-res (Cuadro 8). Aunque el tamaño de las muestrasimpide efectuar un análisis detallado, también se apre-ciaron inequidades geográficas entre las zonas rural/urbana y homeland/no homeland de las distintasprovincias. Sin embargo, estos datos no permiten


Cuadro 6 Indicadores del estado de salud según nivel de educaciónmaterna, Sudáfrica, 1993


Nivel de educación infantil (por 1.000 (porcentaje de todas las

materna nacidos vivos) enfermedades autonotificadas)

Sin educación 83 8,3

Educación primaria 81 3,8

Educación secundaria 39 3,5

Estudia en la actualidad 43 6,4

Calificación postdiplomaa 21 3,0

Cociente de frecuencias: no

educación a calificación

postdiploma 3,9* 2,8*

*Significativo en el nivel 1%.Nota: en la tasa de mortalidad infantil, el nivel de educación considerado es el de la madre; en la tasa dediarrea, es el de la persona enferma.a. Títulos obtenidos tras completar la educación secundaria.Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

Cuadro 7 Indicadores del estado de salud según índice de saludambiental familiar, Sudáfrica, 1993


Índice de salud infantil (por 1.000 (porcentaje de todas las

ambientala nacidos vivos) enfermedades autonotificadas)

0 (peores condiciones) 89 8,5

1 69 6,1

2 54 4,2

3 (mejores condiciones) 31 3,2

Razón de tasa: categoría

0 a categoría 3 2,9* 2,7*

*Significativo en el nivel 1%.a. El índice se obtiene de los datos de la encuesta domiciliaria sobre suministro de agua potable, tipo desaneamiento y fuente de energía para preparación de alimentos, puntuando cada elemento como 0 ó 1 segúncriterios que reflejan los patrones adecuados para Sudáfrica.Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

inferir las interrelaciones que pudieran existir entre lasinequidades geográficas y socioeconómicas, por lo queson difíciles de interpretar.

La Figura 2 aporta nuevos datos para explorar lainfluencia del factor ingreso en la relación observada en-tre raza y estado de salud. Se observa que la TMI me-jora muy claramente a lo largo de los distintos niveles deingresos en el grupo negro y a lo largo de los quintiles 1 a 3 en el grupo mestizo y que el progreso es mayor enlos estratos de ingresos más bajos de estos grupos.

Se usaron tres patrones alternativos para medir la ine-quidad dentro de los grupos de negros y mestizos, de-terminando las razones de tasa a partir de los datos dela TMI (Cuadro 9). El uso de la TMI del grupo de ma-yor riqueza (quintil 5) como tasa de referencia generarazones de tasa mayores que el uso de la tasa del quin-til 5 propio de cada grupo (comparación de la columna3 con la columna 2). Sin embargo, este resultado po-dría considerarse una tasa de referencia incorrecta, yaque el estado de salud de este grupo es excepcional-mente bueno, incluso en países con niveles de ingreso

similares. La TMI estimada del quintil 5 de los blancoses de alrededor de 14 por 1.000 menor que la mitad dela tasa media de todos los países de ingreso medio alto(36 por 1.000, según Banco Mundial 1995). Por tanto,en la cuarta columna se usa como tasa de referencia laTMI media de todos los países de ingreso medio alto.Aunque las razones de tasa son en esta columna consi-derablemente menores que las de la tercera columna enambas razas, siguen revelando niveles mayores de ine-quidad que cuando se usa como tasa de referencia ladel quintil 5 de los negros. En cuanto a la poblaciónmestiza, los cocientes de porcentaje más bajos de lacuarta columna, en comparación con la segunda, indi-can que las TMI de este grupo son relativamente bue-nas según los “patrones” internacionales.

Un aspecto final de la herencia del apartheid es el dela inequidad del sistema sanitario. Como ya se señaló,los patrones de gasto público discriminaron en formasistemática a las poblaciones negra, mestiza e india y alas zonas geográficas con niveles de salud más bajos.Además, el análisis de correlación no paramétrica


Cuadro 8 Indicadores del estado de salud según localización geográficade residencia, Sudáfrica, 1993

Localización Tasa de mortalidad Tasa de diarrea

geográfica infantil (por 1.000 (porcentaje de todas las

de residencia nacidos vivos) enfermedades autonotificadas)

Rural 78 7,3

Urbana informal 64 6,0

Otras zonas urbanas 37 3,5

Razón de tasa: rural

a otras urbanas 2,1* 2,1*

Razón de tasa: urbana informal

a otras urbanasa 1,7* 1,7

Homeland 76 7,3

No homeland 46 3,8

Razón de tasa: homeland

a no homeland 1,7* 1,9*

Provincia con la tasa más alta 103b 8,6c

Provincia con la tasa más baja 22d 3,0e

Razón de tasa: provincia más alta

a provincia más baja 4,7* 2,9*

*Significativo en el nivel 1%.a. Urbana informal significa asentamientos informales que tienden a ser más pobres que otras zonas urbanas.b. Free State.c. Eastern Cape.d. Northern Cape.e. Western Cape.Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

(usando la ρ de Spearman) indica que unos niveles másaltos de utilización se asocian a un mejor estado de sa-lud a través de los grupos clasificados según la combi-nación de raza y quintil de ingresos, aunque la signifi-cación de esta asociación es variable, de manera que no

es significativa para la diarrea comunicada pero sí lo esen el nivel de 5% para la TMI (análisis no mostrado).

Este resultado se confirma ampliamente en el Cuadro10, en el que se presentan los niveles de utilización delas distintas categorías de población. Puede observarseque los grupos socioeconómicos más bajos tienden a uti-lizar la asistencia sanitaria en menor medida que los delestrato superior, aunque su estado de salud suele ser peor.Las excepciones son el grupo de ingresos bajos de la po-blación blanca, que parece usar la asistencia sanitaria enforma significativamente mayor que el grupo de ingresosaltos de la misma raza, y el grupo de ingresos más bajosde la población con seguro médico (aunque esta dife-rencia no es significativa). Otros análisis multivariadosapoyan, en términos generales, estos resultados.

En conjunto, los datos indican que la utilización esespecialmente sensible a la raza, el nivel de ingresos delas familias, el estado de empleo o desempleo, el niveleducativo, el estado de salud ambiental de las familias,la zona geográfica y la cobertura por seguros de salud.La influencia de estos factores confirma la repercusiónque el amplio paquete político del apartheid tuvo en elsistema de salud.

Por último, en el Recuadro 2 se destacan los aspec-tos claves sugeridos por el presente análisis y que de-berían tenerse en cuenta al desarrollar políticas desti-nadas a corregir el legado del apartheid de inequidad


Cuadro 9 Razones de tasas de mortalidad infantil obtenidas con distintoscriterios, Sudáfrica, 1993

Quintil más Quintil más Media de todos

Raza y quintil de rico del rico de la los países de

ingreso familiar grupo raciala población blancaa ingreso medio altoa

Negros

Más pobre 1,6 6,1 2,4

Segundo 1,4 5,5 2,2

Tercero 1,2 4,6 1,8

Cuarto 1,1 4,1 1,7

Más rico 1,0 3,8 1,5

Mestizos

Más pobre 2,4 3,8 1,5

Segundo 1,4 2,3 0,9

Tercero 0,6 0,9 0,4

Cuarto 0,8 1,3 0,5

Más rico 1,0 1,6 0,7

a. Tasa de referencia. Fuente: basado en datos de la Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

Figura 2 Tasa de mortalidad infantil de los grupos de población negra y mestiza según quintiles de ingreso, Sudáfrica, 1993

0

20

40

60

80

100

Negros

Mestizos

Más rico4º3º2ºMás pobre


Fuente: Encuesta de Nivel de Vida y Desarrollo de Sudáfrica, 1993.

Quintil de ingreso familiar

en la salud y en el sistema de salud. ¿Verdaderamenteestá combatiendo GEAR, la actual estructura políticamacroeconómica, estos aspectos?

Estudio del posible impacto de la política macroeconómica posterior al apartheid sobre la equidad sanitaria

Componentes fundamentalesGEAR establece como objetivo primordial el creci-miento económico, que se logrará fundamentalmentemediante el fomento de la inversión privada, sobre todoextranjera, el aumento de las exportaciones y el incre-mento de la competitividad y de la productividad (De-partament of Finance 1996; Heintz y Jardine 1998; Ma-rais 1997; May 1998).

Una estrategia central para mejorar la confianza delos inversores y estimular la inversión privada es la re-ducción del déficit público de 5,7% del producto in-terno bruto en 1996 a 3% en 2000 (a finales de 1998,esta segunda cifra se revisó y se estableció en 3,9%). Asu vez, la reducción del déficit obliga a la racionaliza-

ción y control del gasto público, ya que en GEAR se ar-gumenta que los impuestos no deben superar los nive-les actuales y que los gastos gubernamentales deben cre-cer a un ritmo inferior al de crecimiento de la economíaglobal. Otras políticas para fomentar la inversión sonuna estricta política monetaria (usando altos tipos deinterés para mantener baja la inflación, sostener el va-lor de la divisa y desalentar los posibles aumentos de ladisponibilidad de créditos), así como la eliminación delas tarifas de importación y los controles de intercam-bios con el fin de estimular la inversión extranjera. Lapolítica comercial se dirige, pues, a garantizar el creci-miento de la exportación, promoviendo patrones de pro-ducción más intensivos en mano de obra por medio deincentivos fiscales para los negocios.

El aumento de la productividad se incentiva tambiénmediante una estrategia triple. En primer lugar, se regulala flexibilidad del mercado de trabajo, de modo que aunen aquellos mercados en los que los resultados se nego-cien por convenios colectivos existirá flexibilidad en re-lación con las normas de empleo y la moderación sala-rial. Además, se proporcionará educación y capacitacióna la mano de obra, al tiempo que la reestructuración de


Cuadro 10 Nivel de utilización de la asistencia sanitaria según estadosocioeconómico, Sudáfrica, 1995

Grupos de Grupos de

mayor nivel Nivel de menor nivel Nivel de Razón de

socioeconómico utilización socioeconómico utilización tasa

Todos los blancos 3,5 Todos los negros 1,7 2,1

Quintil más rico Quintil más pobre

Todos los grupos raciales 3,0 Todos los grupos raciales 1,1 2,7

Negros 2,3 Negros 1,3 1,8

Mestizos 2,7 Mestizos 1,4 1,9

Blancos 3,5 Blancos 4,2 0,8

Indios 3,5 Indios 2,8 1,3*

Empleados 2,0 Desempleados 1,4 1,4

Diplomados 3,6 Sin educación 2,2 1,6

ISA3(mejor)a 2,7 ISA0 (peor)a 1,6 1,7

Con seguro médico Con seguro médico

(quintil más rico) 3,4 (quintil más pobre) 3,5 1,0*

Sin seguro médico Sin seguro médico

(quintil más rico) 2,6 (quintil más pobre) 1,4 1,9

Otros urbanos 2,6 Rurales 1,7 1,5

Otros urbanos 2,6 Urbanos informales 1,6 1,6

* No significativo en el nivel 1%.Nota: el nivel de utilización se refiere al número de consultas con profesionales sanitarios formales por persona y año.a: ISA = índice de salud ambiental. Véanse las notas al pie del Cuadro 7.Fuente: Encuesta de Hogares de Octubre, 1995.

los activos públicos mejorará el funcionamiento de lasempresas públicas (mediante la privatización o el desa-rrollo de consorcios público–privados).

Sin embargo, en conjunto, GEAR es un paquete po-lítico que otorga especial importancia a las herramien-tas políticas señaladas en el recuadro “política macro-económica central” de la Figura 1, como mecanismospor medio de los cuales generar el crecimiento econó-mico y, en último término, la redistribución de la ri-queza. Identifica la creación de puestos de trabajo re-sultante del crecimiento económico como la víaprincipal de redistribución, mantenida por las provi-siones públicas que el crecimiento económico hace po-sible. Como dicen Heintz y Jardine (1998: 17):

La lógica de GEAR es directa: a medida que disminuye el de-sempleo, desaparece gradualmente la pobreza. Además, el cre-cimiento económico, cuando se produce, genera recursos pú-blicos adicionales que pueden destinarse a mejorar los serviciospúblicos y aliviar la pobreza. El documento establece que lareducción del gasto público con el fin de combatir el déficitcimentará realmente el camino para el crecimiento futuro delgasto, posibilitado por el rápido crecimiento económico.

¿Cómo podría afectar GEAR a la saludfamiliar y a la inequidad de la salud?

El análisis presentado anteriormente indica con todaclaridad que, al igual que una redistribución más am-plia, la influencia de GEAR sobre la herencia de ine-quidad sanitaria del apartheid dependerá en gran me-dida de su repercusión en los niveles de ingresos tantode los desempleados como de los subempleados, y dela creación de empleo para estos grupos (véase tam-bién el Recuadro 2). La experiencia internacional (por

ejemplo, Wilkinson 1996) indica que esta y otras polí-ticas que influyen sobre los patrones de distribucióndel ingreso podrían ser especialmente importantes paracontrarrestar la inequidad en materia de salud.

Sin embargo, los datos sobre el crecimiento econó-mico y la creación de empleo en Sudáfrica desde 1994no son esperanzadores. La proyección inicial de un cre-cimiento de 3% para el año fiscal 1998–1999 descen-dió a 0,2% a finales de 1998, y la proyección para elaño fiscal 1999–2000 pasó de 4% a 2% (Ensor y Steyn1998). Al mismo tiempo, la tasa de desempleo subiódesde la promulgación de la estrategia GEAR, pasandode 32% (o 20%, según la definición más estricta de“desempleo”) en 1994 a 38% en 1997 (23%, según lamencionada definición) (The Star: Business Report, 15de agosto 1998:5; véanse también Heintz y Jardine1998; Marais 1997). Estos datos indican que los bajosniveles de ingreso y la pobreza asociada a los patronesde empleo previos a los cambios de 1994 apenas se hanmodificado y que es poco probable que la política ma-croeconómica posterior a 1994 haya empezado a com-pensar los patrones de inequidad sanitaria.

No obstante, como su promulgación tuvo lugar en1996, es claro que estos problemas no dependen solode GEAR. De hecho, como es habitual en estos deba-tes, algunos indican que esta estrategia no ha sidopuesta en práctica por completo y que, por tanto, nopuede juzgarse sobre la base de estas cifras (BusinessReport on Sunday, 8 de noviembre, 1998). La crisisasiática de 1998 tuvo serias consecuencias para la eco-nomía sudafricana. No obstante, los críticos afirmanque es probable que GEAR no logre sus propósitos, yaque ignora la necesidad fundamental de transformar lasestructuras económicas, especialmente el segmentado


RECUADRO 2: ASPECTOS QUE DEBEN CONSIDERARSE EN EL DESARROLLO DE NUEVAS POLÍTICASDESTINADAS A ELIMINAR LAS SECUELAS DE INEQUIDAD SANITARIA DEL APARTHEID

de negros y mestizos residentes en zonas rurales y urba-nas informales pobres).

• La inequidad de utilización entre los grupos de poblaciónexigirá probablemente una profunda acción política so-cioeconómica, así como una acción específica relacionadacon el acceso a los seguros sanitarios.

• Las inequidades de financiación dentro del sistema de sa-lud pública podrían corregirse mediante la reasignaciónde recursos en el sector sanitario.

Nota: dos aspectos políticos importantes para considerar po-drían ser la influencia de los ingresos por pensiones en lasalud y el impacto de la migración en la salud y el bienes-tar de los hogares.

• En términos de salud, los grupos de negros y mestizos coningresos más bajos podrían obtener beneficios proporcio-nalmente mayores que los demás grupos de las medidasdestinadas a elevar los ingresos familiares (aunque los ni-veles de ingreso podrían corregir solo en parte las des-ventajas asociadas a las diferencias raciales del pasado).

• Es probable que la acción de la política social, tanto enel nivel individual (por ejemplo, educación) como fami-liar (por ejemplo, condiciones ambientales), mejore la ga-nancia de salud de los grupos de ingresos más bajos.

• La inequidad sanitaria de base geográfica podría corre-girse parcialmente mediante la reasignación de los recur-sos del sector público entre los sectores y dentro de cadasector (que, indirectamente, se dirigía a las poblaciones

222

Clínica Alexandra, municipio de Alexandra, Johannesburg.Fuente: Gisele Wulfsohn/Panos

mercado de trabajo heredado de la era del apartheid(Heintz y Jardine 1998). La revisión de la Figura 1 res-palda esta crítica. La estrategia GEAR se refleja sobretodo en el recuadro “Política macroeconómica central”de la Figura 1, y no se dirige explícitamente a mejoraruna amplia variedad de herencias del apartheid que in-fluyen en la salud y el bienestar, aunque afecte a laspolíticas destinadas a contrarrestarlas.

Los críticos reconocen el fomento de la contenciónsalarial y la flexibilización del mercado de trabajo comolas restricciones más importantes del potencial deGEAR para crear trabajo y elevar los niveles de ingresode los pobres (Adelzadeh 1996: Maganya 1996; Ma-rais 1997). La creación de empleo en el sector de sa-larios bajos, incentivada por la flexibilidad del mercadoy por la competencia internacional, hará poco por re-ducir la pobreza y la desigualdad, mientras que la mo-deración salarial tendrá una repercusión limitada en losenormes diferenciales de ingreso existentes entre losque tienen empleos formales. Es muy probable que laflexibilidad del mercado de trabajo afecte sobre todo alas mujeres y hay quien opina que GEAR podría exa-cerbar las desigualdades de género en el seno de la fa-milia (Budlender 1997; Heintz y Jardine 1998). Algu-nos analistas sugieren incluso que las actuales políticasmacroeconómicas crearán una fuerte división entre unconjunto central de trabajo organizado capaz de exigirmejores condiciones de trabajo y un segmento cada vezmás desorganizado de mano de obra incapaz de nego-ciar mejoras salariales, de las condiciones de trabajo yde las prestaciones sociales (Nattrass y Seekings 1996).En conjunto, la Organización Internacional del Trabajo(International Labor Organization 1996: 18) sugiereque, aunque la creación de empleo es una forma de re-ducir las desigualdades, “deberíamos sentirnos un pocoescépticos en cuanto a que lo haga en forma rápida osustancial”.

Otros aspectos de GEAR podrían ser también con-tradictorios con los objetivos de creación de empleopara los más pobres y elevación de sus niveles de in-greso. El mantenimiento de una inflación baja por me-dio de tasas de interés elevadas podría, de hecho, con-traer las oportunidades de trabajo, al desincentivar lainversión. Se está ignorando el potencial de inversiónpública para atraer a otros inversores, y el desarrollopolítico revela hasta qué punto comprende mal el Go-bierno la creación de empleo en la economía informal.Por último, es probable que la reestructuración del sec-tor público que afecta al empleo en dicho sector tengaconsecuencias especialmente negativas tanto para lasprovincias más pobres como para las mujeres (Adelza-deh 1996; Budlender 1997; Maganya 1996; May 1998).

Sin embargo, la amplia variedad de otras políticaspuestas en práctica en la actualidad podría contrarres-tar estos impactos negativos. De especial importanciaes el paquete de nuevas leyes laborales. Con ellas sebusca resolver problemas tales como los bajos nivelessalariales y las malas condiciones de los servicios (Leysobre Condiciones Básicas del Empleo de 1998), esta-blecer políticas para el desarrollo de conocimientos,para mejorar la escasa seguridad laboral y corregir lalimitación de los derechos sindicales (Ley de Relacio-nes Laborales de 1995), y eliminar las prácticas histó-ricas de sesgo de selección y promoción favorable a lostrabajadores blancos (Ley de Equidad en el Empleo de1998). Una vez más, sus críticos sugieren que estas po-líticas podrían servir solo para crear mayor desempleo.Además, como los trabajadores temporarios e infor-males quedan excluidos en gran medida de la red deseguridad regulatoria introducida por estas políticas, elalivio que ofrecen a los grupos de ingresos más bajos,ignorados por GEAR, es muy limitado (May 1998;Murphy 1995). Tampoco se conoce la forma en que latensión implícita entre la flexibilidad laboral estable-cida por GEAR y las limitaciones a dicha flexibilidaddefendidas por las nuevas leyes laborales afectará a lapuesta en práctica de cualquier conjunto de medidaspolíticas. Hasta la fecha, GEAR está recibiendo unfuerte apoyo en términos de retórica política.

Otras importantes políticas redistributivas son la re-forma agraria, la provisión de viviendas, los programasde empleo público y el cambio en la provisión de fon-dos públicos mediante el establecimiento de nuevasprioridades en cuanto a las políticas de gasto público.Sin embargo, todo esto también puede verse limitadopor la propia estrategia GEAR. Por ejemplo, los eleva-dos tipos de interés y el limitado acceso a los créditosy al capital productivo defendidos por GEAR podríanelevar los costos de financiación de la redistribución dela tierra y del desarrollo de viviendas (Heintz y Jardine1998). También se critica la lentitud de la puesta enpráctica de estas políticas (May 1998; Eveleth 1998).

Además, GEAR podría minar la provisión de fondospúblicos, incluidos los destinados a los programas deobras públicas y capacitación laboral, mediante tres me-canismos: las cifras de déficit que pretende conseguir(que, según las críticas, no deberían ser tan lentas ni tanrápidas; Lewis 1998), su rechazo a permitir niveles másaltos de imposición y su determinación de reducir ladeuda pública por medio de medidas ortodoxas que man-tienen la confianza del inversor. Como segundo gasto gu-bernamental en importancia, después de la educación, elpago de los intereses de la deuda reduce de manera efec-tiva la disponibilidad de recursos para gastos sociales y


de otros tipos. Muchos comentaristas sudafricanos su-gieren que, puesto que la deuda es en gran parte inter-nacional y depende sobre todo de la naturaleza del es-quema de pensiones del funcionariado, su carga podríaaliviarse reestructurando este esquema o incluso a travésde medidas tales como “un año de tregua para los inte-reses” (Duffy 1998; May 1998). Por ejemplo, en el sec-tor de la salud, el establecimiento de techos de gasto pú-blico significa que probablemente sea más difícil desviarlos recursos desde la asistencia hospitalaria de alto nivelhacia la atención primaria o reconducir esos recursos ha-cia las zonas rurales más desfavorecidas (McIntyre y Gil-son 2001). De hecho, existen ya indicios de que el ritmode reasignación de los recursos a favor de las provinciasmás necesitadas se ha reducido y que en algunas de ellasel proceso de redistribución se invirtió a partir del añofiscal 1997–1998 (McIntyre et al. 1998b). Aunque esteproblema se debe en parte a que se está haciendo a lasadministraciones locales responsables de la asignación delos recursos a los distintos sectores, los críticos de GEARargumentan que el objetivo del déficit nacional contri-buye a las insuficiencias presupuestarias provinciales ypenaliza en forma injusta a las provincias con recursosrelativamente menores (van Zyl 1998). Además, los dé-ficits provinciales no se contabilizan como parte del dé-ficit nacional y este tipo de asignación permite que el Go-bierno central se mueva hacia los objetivos del déficitnacional pese a la carencia de servicios en las provincias(May 1998; van Zyl 1998). En conjunto, así como losdefensores de GEAR afirman que la limitación de los ni-veles de gasto del sector público servirá para fomentarla redistribución del gasto público a favor de los más po-bres (Donaldson 1997), sus críticos insisten en que estaredistribución es siempre “más difícil cuando va acom-pañada de la contención de costo” (Budlender 1997: 20;véase también May 1998).

El debate sobre GEAR continuará, pero ya hay se-ñales de alarma sobre su potencial para ejercer un im-pacto negativo sobre las familias. Al fracasar en accio-nes tales como las señaladas en el Recuadro 2, estaestrategia poco puede hacer para contrarrestar las cau-sas subyacentes a la inequidad de la salud en Sudáfricay, al mismo tiempo, podría menoscabar los esfuerzosdirigidos a reforzar la provisión de fondos públicos.

Conclusiones políticas y para lamonitorización

Sudáfrica dispone de claros y sólidos fundamentos polí-ticos para contrarrestar las políticas excluyentes delapartheid, incluida una Constitución basada en la no-ción de una equidad sustantiva más que formal, enrai-

zada en el conocimiento de que “no basta con garanti-zar que todo el pueblo sea tratado de la misma formacuando los puntos de partida son desiguales. Es más,para garantizar que los puntos de llegada sean iguales,sería necesario tratar de manera diferente a los distintosgrupos e individuos” (de Bruyn y Budlender 1998: 56).Sin embargo, tal como ilustra la Figura 1, estos funda-mentos políticos no son suficientes por sí solos para con-trarrestar las desigualdades socioeconómicas y de saludheredadas, objetivo que habría que asegurar medianteuna amplia gama de acciones destinadas a corregir elomnipresente y perjudicial legado del apartheid.

Inevitablemente, Sudáfrica refleja la experiencia in-ternacional en el debate continuo sobre el abanico deacciones políticas más amplias factible y adecuado paracontrarrestar la inequidad. En algunos sentidos, los de-bates sobre GEAR son en gran medida retóricos. Lapolítica, en la forma en que se lleva a la práctica, suelediverger de sus intenciones declaradas o escritas; portanto, si las críticas se centran en el documento deGEAR, podría suceder que se ignoraran los aspectosrelacionados con su ejecución. Sin embargo, los deba-tes son importantes porque ilustran la necesidad deconstruir una política socioeconómica que tenga encuenta las características específicas del contexto sud-africano. Por ejemplo, para tratar la naturaleza pecu-liar del mercado de trabajo heredado de la era del apart-heid, podría comenzarse por prestar una atenciónespecial a las necesidades de las mujeres mediante pro-gramas de trabajo público y enseñanza mejor financia-dos y apoyando las facilidades para la concesión de mi-crocréditos a los pobres (Budlender 1998; Heintz yJardine 1998; Ndungane 1998).

¿Qué papel desempeñan los responsables de la polí-tica sanitaria en relación con estos debates e interven-ciones políticas? Desde 1994, y de manera casi inevi-table, los responsables de la política sanitaria se centranpreferentemente en el sistema de asistencia médica pú-blica, introduciendo una amplia gama de cambios des-tinados a orientar ese sistema de la forma más directaposible hacia la cobertura de las necesidades de los máspobres y vulnerables (McIntyre y Gilson, 2001). Aun-que estas medidas son importantes, no bastan por sísolas para contrarrestar las inequidades sanitarias delapartheid. Por ejemplo, la eliminación de las tarifas dela asistencia primaria puede ser un signo del compro-miso del Gobierno con los más pobres, pero el impactode esta acción queda inevitablemente limitado por lasbarreras geográficas y culturales que a menudo consti-tuyen los obstáculos más importantes para el acceso deestos grupos al sistema. Aunque se construyen nuevosestablecimientos de atención primaria para facilitar el


acceso, estas acciones se encuentran a su vez constre-ñidas por las limitaciones económicas (exacerbadas porel déficit establecido como meta por GEAR) y por unsesgo que tiende a favorecer a las comunidades más or-ganizadas y menos desfavorecidas (McIntyre y Gilson2001; véanse también Friedman 1997; Marais 1997).Además, pese al importante desarrollo político (De-partament of Health 1995), ninguna de las políticaspuestas en marcha por el Gobierno establece direccio-nes claras sobre la forma de enfrentar la división he-redada entre la asistencia sanitaria pública y privada(aunque se han tomado medidas para mejorar la regu-lación de la industria de los seguros). La influencia dela situación de aseguramiento sobre los patrones de uti-lización subraya con claridad la importancia de este as-pecto en relación con la eliminación de la inequidad enel sector sanitario.

Fuera del sector sanitario, los responsables de la po-lítica de salud tienen una misión legítima que cumpliren cuanto a desarrollar un consenso sobre el marco po-lítico general necesario para contrarrestar la inequidaden este campo, por ser esta un elemento clave de la pa-sada exclusión socioeconómica. Este marco debería re-solver los problemas tanto de contenido como de di-seño institucional, sobre todo en lo relativo a establecerlas disposiciones requeridas para permitir la acciónmultisectorial necesaria para promover la salud. Losresponsables de la política sanitaria desempeñan tam-bién un papel esencial, vigilando para que otras políti-cas no socaven los esfuerzos dirigidos a promover laequidad ante la salud. Por ejemplo, los primeros sig-nos de que las desigualdades de asignación de recursossanitarios entre las distintas provincias podrían crecercon el tiempo espolearon la puesta en marcha de unaacción nacional y provincial dirigida a proteger la asig-nación de los recursos al sector sanitario.

Sin embargo, para entrar en debates políticos másamplios sería esencial desarrollar un sistema de segui-miento efectivo y adecuado que permitiera considerarel impacto que sobre la inequidad sanitaria ejerce lacambiante gama de políticas económicas y sociales. Lapasada influencia de la raza es un fuerte indicio de quedebe seguir siendo un parámetro para vigilar el impactode las nuevas estrategias políticas sobre la inequidaden la salud. Su uso permitirá identificar en el tiempolos cambios de esa inequidad y, por tanto, investigarde manera pormenorizada si se está invirtiendo el le-gado del apartheid y de qué forma. No obstante, desdeuna perspectiva tanto moral como práctica, no debe serya la única categoría utilizada. Como se expuso en estecapítulo, las diferencias socioeconómicas dentro de lapoblación influyen también en el estado de salud y es

de esperar que esta influencia aumente con el tiempo.Por tanto, el seguimiento futuro deberá permitir unanálisis detallado y cuidadoso de los determinantes so-cioeconómicos de la inequidad en la salud y de su evo-lución en el tiempo.

Los pasos esenciales para desarrollar un sistema efi-caz de seguimiento de la equidad sanitaria son:

• Cambios en las actitudes de los responsables políticos, te-niendo en cuenta el comentario de Budlender (1997:25)de que “a veces se usan categorías tales como mujer, ruralo incluso raza para soslayar otras categorías menos cómo-das, como clase o desigualdad en el trabajo y los ingresos”.

• Escrutinio sistemático del ambiente macroeconómico y so-ciopolítico y de los cambios que puedan influir en la salud(como, en sentido amplio, gama y naturaleza de la crea-ción de empleo, cambios de los niveles salariales de los dis-tintos segmentos del mercado de trabajo, variaciones de losprecios y su impacto relativo en las familias con distintosniveles de ingreso, redistribución de la propiedad y modi-ficaciones más profundas del patrón de exclusión/inclusiónsociopolítica).

• Mejoramiento de la recolección de datos, para apoyar y re-forzar los actuales intentos de corregir los defectos de losregistros de nacimientos y defunciones, y para desarrollarun sistema nacional de información sanitaria que preste es-pecial atención a las formas de enfrentar los problemas queafectan al acopio y uso de estos datos (por ejemplo, la emi-gración).

• Identificación de los indicadores del estado de salud quemejor reflejen las inequidades de salud, tales como la mor-talidad y morbilidad por causas específicas (prestando es-pecial atención a las causas evitables), y de los indicado-res que, como la tasa de mortalidad perinatal o las tasasde vacunación, constituyan un reflejo directo del rendi-miento del sistema sanitario.

• Recolección de datos económicos individuales y familiaresque permitan establecer una categorización social ade-cuada, con revisiones específicas de las categorizaciones deempleo u ocupacionales, tendiendo a la creación de un ín-dice de posición social aceptable en el ámbito nacional(Krieger y Moss 1996).

• Acopio de datos de las zonas geográficas pequeñas que per-mita efectuar un análisis más detallado de la influencia queejercen los factores mejor medidos en el nivel del área(como la distribución de los ingresos) sobre la equidad desalud (Krieger y Moss 1996) y que informe sobre los pa-trones geográficos de asignación de los recursos.

• Realización de análisis multivariados de los determinantesde las inequidades sanitarias, usando datos de tendenciasiempre que sea posible; investigación, mediante el estudiode encuestas cualitativas transversales, longitudinales o deambos tipos, de factores tales como los aspectos del ciclovital que influyen en la salud y en la situación económicade grupos vulnerables específicos (por ejemplo, las muje-res, los trabajadores agrícolas y los grupos residentes en


zonas de asentamientos urbanos informales) y de la in-fluencia de la emigración en el estado socioeconómico ysanitario de las familias.

Por último, un sistema eficaz de vigilancia de la equi-dad sanitaria debe favorecer también un amplio com-promiso con el conocimiento y la interpretación de lospatrones de inequidad de salud y de la influencia quela política ejerce sobre ella. El proceso de monitoreoha de ser abierto y transparente y ha de contar con laparticipación de todos los sectores de la sociedad. Porotra parte, Sudáfrica se enorgullece de una sociedad ci-vil activa que puede poner en práctica y apoyar aspec-tos del proceso de monitoreo, así como extender la in-formación a las comunidades y a sus organizaciones.Además, en el proceso puede participar una ampliagama de organizaciones políticas y gubernamentales,desde la Comisión Sudafricana de Derechos Humanos(entre cuyas obligaciones se encuentra la vigilancia delos derechos socioeconómicos) a comités parlamenta-rios a los que se responsabiliza específicamente de con-trolar el desarrollo político en los ámbitos nacional yprovincial. Tan importante como el liderazgo y la ac-ción gubernamental para el desarrollo de una estrate-gia eficaz de monitoreo de la equidad sanitaria es laamplia participación de todos los implicados.

Estamos muy agradecidos a Eyob Asbu, Debby Muirhead, Neil So-derlund, Nicole Valentine y Haroon Wadee por el apoyo prestado alanálisis y la investigación. Además, Debbie Bradshaw, Debby Bud-lender, Lesley London, Francie Lund e Ian Timeaus hicieron co-mentarios útiles a la versión preliminar de este documento, al igualque los editores y revisores de este volumen. Sin embargo, la res-ponsabilidad final del trabajo corresponde a los autores. Este estu-dio fue financiado por el Organismo Sueco de Desarrollo Interna-cional (OSDI). El Concejo de Investigación Médica Sudafricano(MRC) otorgó al Centro para la Política de Salud el estatuto de Grupode Investigación sobre Política de Salud y le asignó el financiamientocorrespondiente a esta categoría. Lucy Gilson es investigadora de de-dicación parcial del Programa de Economía y Financiamiento de laSalud de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, sub-vencionado por el Departamento para el Desarrollo Internacional delReino Unido.

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C A P Í T U L O

1 5

Un matatu (minibús) en Kenya.Fuente: Dominic Dibson/Panos

229

de tránsito, en África la tasa de mortalidad por estacausa experimentó un rápido crecimiento en los últi-mos decenios.

Costo económico

En términos económicos, el costo de los accidentes detránsito para la economía mundial es enorme, calcu-lándose en unos US$ 500.000 millones anuales, de losque alrededor de US$ 100.000 millones correspondena los países en desarrollo y transición de Europa delEste. Las pérdidas anuales producidas en los países endesarrollo superan a las ayudas y préstamos anuales to-tales para el desarrollo que reciben estos países. Se hapropuesto que el costo económico de los accidentes detránsito representa aproximadamente entre 1% y 2%del producto nacional bruto (PNB) de cada país.

La dimensión de la equidad en los accidentes de tránsito

Un aspecto llamativo del problema, tanto en los paísesen desarrollo como en los desarrollados, es que los másdesfavorecidos soportan un riesgo desproporcionado delesiones por accidentes de tránsito. Laflamme (1998),en su revisión de los datos de los países desarrollados,llegó a la conclusión de que las lesiones por accidentesde tránsito son una de las causas de mortalidad con

Un problema sanitario de creciente importancia

Los accidentes de tránsito constituyen un problemade salud pública cada vez mayor en todo elmundo. Se calcula que en 1990 se produjeron más

de 500.000 muertes y 10 millones de personas sufrie-ron heridas o mutilaciones por esta causa. En conjunto,los accidentes de tránsito ocupan el noveno lugar entrelas principales causas de mortalidad e incapacidad (Mu-rray y Lopez, 1996). La previsión para el año 2020 loseleva a la tercera posición, inmediatamente detrás delas cardiopatías y la depresión clínica, y por delante delas infecciones respiratorias, la tuberculosis, la guerra yel virus de la inmunodeficiencia humana y el síndromede inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida).

En los países en desarrollo, aunque subnotificadospor razones diversas (Razzak y Luby, 1998; Tercero etal. 1998), los accidentes de tránsito están sobresaliendocomo causa importante de muerte y discapacidad, y sustasas superan con creces las de los países más desa-rrollados. Solo en la Región de Asia y el Pacífico, mu-rieron por esta causa más de 2 millones de personas yalrededor de 17 millones quedaron inválidas o heridasen el decenio de 1990. En el decenio próximo se prevéque morirán más de 6 millones de personas y que másde 60 millones resultarán inválidas o heridas como con-secuencia de los accidentes de tránsito en los países endesarrollo. Si bien los países desarrollados han logradomarcadas reducciones de la mortalidad por accidentes

Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito

VINAND M. NANTULYA Y FLORENCE MULI–MUSIIME

mayores gradientes por clase social, sobre todo en losniños y jóvenes. Las lesiones afectan, sobre todo, a los que no usan automóviles, es decir, a los peatones ylos ciclistas. Los datos obtenidos de investigaciones so-bre las posibles causas de este gradiente social indicanque los factores más importantes dependen más de lamayor exposición a diversos peligros, unida a un peoracceso a los servicios sanitarios cuando los accidentesse producen en zonas carenciadas, que en razones re-lacionadas con la conducta (Laflamme 1998). La in-formación relativa a los países en desarrollo es más frag-mentaria, pero apunta en dirección similar. Los gruposmás vulnerables en las carreteras son los varones jóve-nes y los peatones, a menudo niños, adolescentes y per-sonas de los segmentos más pobres de la población (Mo-han y Tiwari 1998; Ayuthya 1997; Laflamme 1998;Odero et al. 1997).

En una revisión de 38 estudios sobre lesiones por ac-cidentes de tránsito en los países en desarrollo, se ob-servó que las muertes de peatones ocupaban el primerlugar, por delante de las de conductores, ciclistas yotras víctimas, en 75% de esos estudios (Odero et al.

1997). Las dimensiones de género no han sido explo-radas con amplitud, pero diversos estudios sugieren queel riesgo de lesiones y de muerte es mayor en los va-rones que en las mujeres (Barss et al. 1998; Odero etal. 1997). En otro tipo de estudios se examinaron lasdesigualdades médicas y las consecuencias sociales yeconómicas de los accidentes de tránsito (Rahman etal. 1998). Ciertos factores críticos, tales como la dis-ponibilidad de asistencia médica y de servicios de trau-matología y rehabilitación, los seguros, la capacidadpara pagar la asistencia y la pérdida de ingresos debidaa la muerte de la persona que mantiene la familia, im-ponen una carga desproporcionada a los pobres y vul-nerables que sufren accidentes de tránsito.

Aunque el gradiente social de los accidentes de trán-sito puede afectar a los países desarrollados y en desa-rrollo por igual, es probable que sus causas sean muydistintas en unos y otros. Mohan y Tiwari (1988) ar-gumentaron que la mezcla de vehículos de alta tecno-logía y alta velocidad, vehículos de baja tecnología ytráfico peatonal, en un contexto de malos caminos ysistemas laxos en cuanto al cumplimiento de las nor-mas, constituye el escenario ideal para una confluenciade riesgo sin precedentes en los países en desarrollo.La escasa fiabilidad de las estadísticas oficiales y la im-posibilidad de transferir las iniciativas derivadas de losesfuerzos de seguridad vial llevadas a cabo en los paí-ses desarrollados obligan a recurrir a métodos nuevospara analizar los accidentes de tránsito de los países endesarrollo. La investigación epidemiológica sobre losaccidentes de tránsito de los países en desarrollo es aúnmuy pobre (Rahman 1998), pero el análisis de los de-terminantes socioeconómicos más amplios de los acci-dentes de tránsito en dichos países es prácticamenteinexistente.

El contexto de Kenya

En Kenya, la creciente cantidad de accidentes de trán-sito y la magnitud del número de muertes y lesionesasociadas han aumentado la toma de conciencia y lapreocupación general sobre el problema. Esta preocu-pación general fue capturada de manera vívida por eldibujante del diario más popular de Kenya, The Na-tion, que mantiene un recuento seriado del número depersonas que mueren instantáneamente por accidentesde tránsito y lo compara con las defunciones debidasa la malaria y el VIH/sida (véase la Figura 1). Más alládel costo humano, los accidentes de tránsito suponenuna tremenda pérdida para la economía keniana (Eco-nomic Commission for Africa 1997). Por ejemplo, se


Kenya





humano, 1999 136

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000




porcentaje del PIB, 1995 —

— No disponibleFuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

calcula que, en 1996, entre 26% y 52% de los ingre-sos totales procedentes del sector del transporte por ca-rretera se perdieron a causa de los accidentes de trán-sito. A pesar del número creciente de estos accidentes,de las protestas públicas y de las pérdidas socioeconó-micas derivadas de ellos, las respuestas políticas hanresultado ineficaces. Se recomendó mejorar las carre-teras y vías férreas y se hicieron grandes esfuerzos parapotenciar la seguridad vial. Sin embargo, como da aentender el dibujo de The Nation, aún queda muchopor hacer.

Este capítulo, que forma parte de un estudio más am-plio sobre los accidentes de tránsito en Kenya, intentaarrojar luz sobre los factores determinantes en un con-texto de carreteras inseguras, prestando una importan-cia especial a la cultura matatu. Los matatus son mi-nibuses de empresas privadas que se detienen encualquier sitio para recoger o dejar a los pasajeros. Me-diante un diseño participativo se busca comprometer alas partes interesadas claves en el desarrollo de un co-nocimiento compartido y de la participación colectivaen los esfuerzos para reducir los accidentes de tránsito.

Estructura y métodos del estudio

El diseño de este estudio se basa en un modelo con-ceptual de los factores que determinan los accidentesde tránsito y sus resultados finales de salud (Figura 2).En este modelo, los diversos factores situados bajo el

arco del entorno socioeconómico establecen interac-ciones cuyas consecuencias son los accidentes de trán-sito y sus adversos resultados finales para la salud. Losprincipales factores determinantes de los accidentes detránsito son: humanos (comportamiento de los con-ductores, los peatones, los pasajeros), relacionados conel vehículo (estado, existencia de cinturones de seguri-dad), del ambiente físico (localización rural/urbana, es-tado de la carretera, condiciones climáticas), y del me-dio socioeconómico (es decir, organización de laindustria del transporte, magnitud de la corrupción,mercados de trabajo sumergidos, reglamentación).Aunque no como centro de atención específico de esteestudio, el modelo abarca también las consecuencias delos accidentes de tránsito relacionadas con los serviciosde evacuación, el comportamiento de búsqueda deayuda, la atención médica y la rehabilitación. Como larestricción de los datos impide realizar un análisis cuan-titativo, se usan diferentes métodos cualitativos, talescomo la intervención de las personas afectadas, las dis-cusiones de grupo, las encuestas mediante entrevistasy el análisis político, para llegar al conocimiento de lascausas más importantes de los accidentes de tránsito.

Participación de las partes interesadas

Con el fin de crear un sentimiento de pertenencia tantodel proceso del estudio como de sus resultados, desdeel comienzo de la investigación se intentó compro-meter a los responsables del sector público (la policía,

Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito 231

Figura 1 Comentario sobre la tendencia de los accidentes de tránsito en Kenya

Fuente: The Nation, Kenya.

el Ministerio de Salud y el Ministerio de Transportes).En esta fase se iniciaron discusiones sobre la natura-leza del problema y la disponibilidad de información.Los principales métodos utilizados fueron las consul-tas formales e informales, de manera que, cuando se iniciaron las demás actividades del estudio, sedisponía ya de un conocimiento común del problemade los accidentes de tránsito y de los objetivos del es-tudio, así como de puntos de contacto formal y depersonas responsables en las principales oficinas ydepartamentos.

Gracias a ello, la policía, como parte involucrada biendefinida, pasó a ser un componente integral del equipode estudio. Participaron los altos oficiales de la Jefaturade Policía de Kenya y de la Jefatura de Policía de Trá-fico, los oficiales de policía provinciales y los de las es-taciones locales. La inclusión de la policía como com-ponente esencial del equipo de investigación fue unfactor fundamental que facilitó en gran medida el es-tudio posterior. Además, su intervención positiva for-taleció la confianza y participación de la población, so-bre todo en las entrevistas y discusiones de grupo.

Registros de accidentes de tránsito existentes

Las estadísticas habituales recogidas por los organismosgubernamentales no son ni completas ni homogéneas.Por ejemplo, los archivos del Registro de Vehículos aMotor no incluyen los accidentes de tránsito. Además,

el Ministerio de Salud no divide los accidentes en cate-gorías separadas, sino que todos ellos, sean domésticoso industriales, se reúnen en una estadística conjunta. Porotra parte, en las estadísticas policiales, los informes re-lativos a los resultados finales de salud de los acciden-tes de tránsito tras la evacuación (muerte o incapacidad)son incompletos por deficiencias en el seguimiento, pesea que la legislación exige una notificación detallada ycompleta. Se sugirió que no se informaba a la policía deuna cantidad considerable de accidentes con el fin deevitar la acción punitiva y la pérdida de tiempo. Lomismo sucede en la Oficina Nacional de Estadística, yaque esta no dispone de mecanismo alguno para analizary validar los datos. Por tanto, se tiende a reproducir losdatos tal como se presentan en las fuentes originales, sinsometerlos a ninguna valoración crítica.

Pese a todos estos inconvenientes, es necesario efec-tuar alguna valoración cuantitativa de las tendencias delos accidentes de tránsito. Los contactos con los res-ponsables del sector público permitieron acceder a losregistros de la policía de tráfico con el fin de analizarlos datos sobre los accidentes ocurridos y sus resulta-dos finales inmediatos (lesiones y muertes). Se selec-cionaron 49 estaciones de policía en una estructura demuestra diseñada de modo tal que fuera representativade la nación. Se revisaron los registros de la policía detráfico correspondientes a un período de 20 años(1977–1996), tratando de obtener información sobreel número de muertes y lesiones y sobre las causas delos accidentes de tránsito.


ENTORNO

SOCIOECONÓMICO

Figura 2 Accidentes de tránsito y resultados de salud relacionados en el contexto del entorno socioeconómico de Kenya.

Muerte

Recuperación

Discapacidad

Factores del vehículo

Factor humano

Entorno físico

Accidente de

tránsito

Lesión

Encuestas de usuarios de carreteras y víctimas de accidentes

Con el fin de investigar la percepción sobre las causasdel problema de los accidentes de tránsito en Kenya,se administraron cuestionarios a tres grupos distintosde usuarios de carreteras: conductores de vehículos pri-vados y vehículos de servicios públicos de propiedadprivada, no conductores (pasajeros, peatones, propie-tarios de matatu) y oficiales de la policía de tráfico. Enla encuesta de “usuarios de carreteras” participaron 259no conductores, 200 conductores y 39 oficiales de lapolicía de tráfico. Para garantizar la participación ade-cuada de los distintos grupos socioeconómicos, se se-leccionó aleatoriamente a los no conductores, usandouna estructura de muestra estratificada. Los niveles re-lativos de privación o riqueza se determinaron segúnel lugar de residencia: los no conductores se seleccio-naron en 17 localidades, incluidos estados ricos, esta-dos de nivel socioeconómico medio, estados relativa-mente pobres, barriadas populares y el distrito denegocios de Nairobi.

Se efectuó también una “encuesta hospitalaria” en laque 213 pacientes ingresados, víctimas de accidentesde tránsito, respondieron al mismo cuestionario sobrelas causas de los accidentes. Para ello, se seleccionóaleatoriamente una muestra de 53 hospitales medianteun muestreo sistemático, usando una estructura demuestra que abarcó a todos los hospitales, estratifica-dos según fueran públicos o privados.

Discusiones de grupo

Teniendo en cuenta la escasez de los datos cuantitati-vos disponibles, las discusiones de grupo constituyeronun medio útil para “crear ideas sobre las razones porlas que se producen los acontecimientos y los compor-tamientos” (Otten 1994). Sobre la base de una revisiónde las publicaciones y del conocimiento del contexto lo-cal, se señalaron diversas instituciones como actoresesenciales en la prevención o la perpetuación de los ac-cidentes de tránsito. Los participantes fueron los admi-nistradores principales de la Road Safety Netwok y St.John’s Ambulance, los responsables del tráfico delAyuntamiento de la Ciudad de Nairobi, los instructoresde las principales escuelas de conductores, oficiales dela policía de tráfico, conductores de matatu, funciona-rios e ingenieros del Ministerio de Transportes y profe-sores de la Universidad de Nairobi. Las discusiones degrupo abarcaron distintos aspectos relacionados con losaccidentes de tránsito, tales como sus causas percibi-das, el comportamiento relacionado con la seguridad

vial y el conocimiento de las distintas categorías deusuarios de carreteras sobre seguridad vial y sobre lareglamentación y legislación vigentes. Las discusionestuvieron lugar en las oficinas de las instituciones selec-cionadas. Las sesiones estuvieron formadas por gruposde ocho personas y duraron un promedio de dos horas,fueron dirigidas por uno de los investigadores princi-pales y en ellas participaron al menos dos investigado-res ayudantes. Se garantizó la confidencialidad, reali-zando las discusiones en privado sin permitir laparticipación de oficiales de policía en los grupos deno–policía y separando a los agentes de policía de sussuperiores.

Información obtenida de los resultados del estudio

Tendencias de los accidentes de tránsitoEntre 1977 y 1996 se produjo en Kenya una sustancialtendencia al aumento del número de accidentes de trán-sito y de las muertes y lesiones asociadas a ellos (Figura3). Según los informes policiales, la cantidad total deaccidentes de tránsito en el período de 10 años com-prendido entre 1987 y 1996 fue de 114.741, con23.124 defunciones y 125.907 heridos, con lesionesgraves en 39%. Es difícil acceder a la información so-bre el seguimiento de estos heridos para poder esta-blecer los resultados finales. En el intervalo de los 10años transcurridos entre 1987 a 1996, el número deaccidentes de tránsito ascendió 65%, mientras que lasdefunciones aumentaron 69%. Las estadísticas poli-ciales habituales de 1992 a 1996 identificaron dos cau-sas importantes de accidentes de tránsito, los erroresdel conductor y del peatón, en tanto que los pasajeros,los ciclistas y las fallas de los vehículos fueron respon-sables de un porcentaje menor de los accidentes (Figura 4).

Factor humano

Conductores jóvenes e imprudentesLas estadísticas policiales de rutina señalan como lacausa más frecuente de los accidentes de tránsito elerror del conductor, factor implicado en 41% de losaccidentes registrados. Las demás causas recogidas porla policía fueron las achacables a los pasajeros, los pea-tones, los motociclistas y los ciclistas (véase la Figura4). En sintonía con los registros policiales, que desta-can el factor humano como causa principal de los ac-cidentes viales, 77% de los policías de tráfico entre-vistados culparon a los conductores, en particular los


jóvenes. Los errores del conductor pudieron obedecera distintos factores y es especialmente interesante se-ñalar que en 1% de los accidentes se encontraron im-plicados vehículos conducidos por menores de edad,que en la tercera parte de los casos transportaban tam-bién pasajeros. Además, 39% de los vehículos impli-

cados en accidentes eran conducidos por varones deedades comprendidas entre los 18 y los 24 años.

Las entrevistas a usuarios de carreteras y a víctimasde accidentes hospitalizadas revelaron coincidenciassobre las causas percibidas del problema de los acci-dentes de tránsito. Los datos obtenidos reforzaron la


Figura 4 Accidentes de tránsito según su causa, de acuerdo con los archivos de la policía, Kenya, 1992–1996

Miles

Fuente: archivos de la policía, 1992–1996.

0

1

2

3

4

5

6

19961995199419931992

Conductor/motociclista

Ciclista

Peatón

Pasajero

Defecto del vehículo

Figura 3 Tendencias de las defunciones, lesiones y gravedad de las lesiones por accidentes de tránsito, Kenya, 1977–1996

0

5

10

15

20

19961992198719821977

Defunciones

Lesiones graves

Lesiones leves

Accidentes

Miles


idea de que los matatus eran especialmente vulnerablesa los accidentes: 44% de los pacientes usaban este me-dio de transporte en el momento del accidente. En laencuesta de usuarios de carreteras, 69% de los policíasde tráfico que la completaron afirmaron que, por lo ge-neral, el comportamiento de los conductores de 20 a30 años pone en peligro la seguridad vial. Las perso-nas no motorizadas afirmaron que la mayoría de losconductores de los vehículos de transporte público, enespecial de los matatus, eran bastante jóvenes y los en-trevistados consideraron irresponsables a los conduc-tores; 90% de las personas no motorizadas y 74% delos policías admitieron que los conductores eran ca-racterísticamente arriesgados. Los usuarios habitualesdel transporte público consideraban a los autobusesconvencionales como el medio de transporte más se-guro y a sus conductores, como los más competentes.

Conductores ebriosAunque en Kenya se admite generalmente que existeuna correlación muy estrecha entre el abuso de sus-tancias, en especial de alcohol, y los accidentes de trán-sito, no se dispone de pruebas que lo confirmen, ya quela policía no hace controles sistemáticos de los nivelesde alcoholemia de los conductores accidentados. Ellose debe, sobre todo, a la carencia de equipos adecua-dos y de un sistema de vigilancia sistemática de los con-ductores ebrios.

Con el fin de obtener algunos datos sobre el abusode sustancias, incluimos este aspecto en la encuesta alos usuarios de carreteras. Al preguntar sobre los fac-tores que contribuyen a los accidentes, 75% de los en-cuestados afirmaron que la conducción bajo los efec-tos del alcohol era responsable de la mayor parte delos accidentes de tránsito; 92% de los policías estu-vieron de acuerdo con esta afirmación. Conviene ob-servar que, cuando se consideraron solo las respuestasde los usuarios de carreteras que se habían visto en-vueltos en accidentes (160 de los 459 usuarios de ca-rreteras entrevistados), se encontró un cuadro distinto:la causa de los accidentes percibida con mayor fre-cuencia fue la velocidad, muy por encima del abuso desustancias (106 de 160 casos). Por el contrario, la so-brecarga solo resultó implicada en 38 de las 160 res-puestas y el alcohol, solo en 22 de ellas. Las víctimasde accidentes entrevistadas en el hospital corroboraronesta valoración del papel relativo del alcohol en los ac-cidentes de tránsito y, de las 213 víctimas que respon-dieron, 10% admitió que el conductor se encontrababajo los efectos del alcohol (32% afirmó que el con-ductor no estaba bajo los efectos del alcohol y 50% noestaban seguros o no lo sabían).

Peatones y pasajerosEl efecto diferencial de los accidentes de tránsito enlos usuarios de carreteras (peatones, pasajeros, ciclis-tas, conductores) proporciona cierta informaciónacerca de quiénes son los que corren mayores riesgosde sufrir accidentes o morir. Los trabajos sobre los ac-cidentes de tránsito en los países en desarrollo confir-man el riesgo extraordinariamente alto de los peato-nes (Egan y Tesha 1999; World Disaster Report 1998;Mohan y Tiwari 1988; Barss et al. 1998). Nuestro aná-lisis de los datos referidos a más de 13.000 defuncio-nes por accidentes de tránsito registradas durante elperíodo comprendido entre 1992 y 1996 demostró quela mayoría de las muertes correspondió a peatones(42%) y a pasajeros (38%) en el conjunto del país (Fi-gura 5). Las proporciones no experimentaron varia-ciones significativas durante este intervalo de cincoaños. En la provincia urbana (Nairobi), los peatonesfueron, con mucha diferencia, la categoría de usuariosde carreteras con mayor número de muertes por acci-dentes de tránsito en cada uno de los 5 años conside-rados (1992–1996), seguidos, en orden descendente,de los conductores y de los ciclistas. Sin embargo, enla provincia más rural de Nyanza, la cantidad de pea-tones y de pasajeros muertos en accidentes fue apro-ximadamente similar. El uso de bicicletas es muchomayor en las zonas rurales.

La vulnerabilidad de los peatones a los accidentesde tránsito podría estar relacionada con el desconoci-miento que existe en este grupo de población sobreimportantes procedimientos y prácticas de seguridadvial. La mayoría de los peatones son personas pobresque han nacido y crecido en zonas rurales, en las queel volumen del parque automotor y la densidad de lared vial son bajos. Como la seguridad en la carreterano forma parte de los programas escolares, la mayo-ría de los peatones que no conducen ignoran lasprácticas y comportamientos de seguridad vial. En la encuesta a los usuarios de carreteras, 92% de los policías que respondieron citaron la falta de cono-cimiento del código de circulación por los peatonescomo uno de los factores que con más asiduidadpredisponen a verse envueltos en accidentes. Tambiénes importante la posible participación de los factorespropios del entorno. Por ejemplo, el riesgo de lospeatones de los centros urbanos es especialmente alto a causa de la mala gestión del tráfico, en lo que concierne a la ausencia de pasajes peatonales a lo largo de las calles que atraviesan la ciudad y laszonas residenciales, la velocidad de los vehículos enlas calles de las zonas residenciales y la mala ilumina-ción de estas.


Opinión de los pasajeros de matatus:“estamos poniendo nuestras vidas

en peligro”

Pese a los evidentes riesgos, las personas no motoriza-das siguen prefiriendo viajar en matatu. Las razonesesgrimidas en las discusiones de grupo fueron que losservicios que proporcionan estos vehículos son flexi-bles, baratos, cómodos y, en algunos casos, el únicomedio de transporte disponible; los matatus paran encualquier parte a petición del viajero, mientras que losautobuses solo lo hacen en las paradas oficiales. Ade-más, los conductores de matatu pueden acelerar y ade-lantar a otros vehículos, lo que representa un aspectocompetitivo sobre los autobuses convencionales. Sinembargo, el resultado es una cultura de conducción pe-ligrosa, situación sobre la cual los pasajeros expresa-ron en las discusiones de grupo sentimientos de apatíae impotencia. Los pasajeros describieron la experien-cia de viajar en matatu como una extraña sensación deincapacidad para verbalizar o expresar cualquier opi-nión, sobre todo en relación con la conducta del con-ductor y sus ayudantes. Algunos afirmaron que viajarpor el país en un matatu sobrecargado y a toda velo-cidad era una experiencia escalofriante que les hacíasentirse paralizados e incapaces de reaccionar. Otrosdijeron que cada vez que habían intentado hablar con

el conductor sobre su forma de conducir, otros pasa-jeros les habían dicho que estaban perdiendo tiempo...de ahí la cultura de silencio. Preguntados por qué se-guían viajando en matatu en estas circunstancias, lamayoría admitieron que no disponían de un medio detransporte alternativo para llegar a su destino. Este fe-nómeno se está haciendo muy común incluso en Nai-robi, donde el servicio convencional de autobuses haabandonado muchas rutas debido, principalmente, almal estado de las carreteras.

Entorno físico

La Figura 6 muestra la distribución de los accidentesde tránsito en Kenya según las provincias. La terceraparte de todos ellos (35%) ocurren en la provincia deNairobi. La provincia del Valle del Rift, la mayor y enla que existen varios centros urbanos de tamaño me-dio y carreteras, registra 12% de los accidentes. La pro-vincia del noroeste es la que tiene menos accidentes (enesta zona, el medio de transporte más utilizado es elcamello). El análisis de los datos por días de la semanay meses no reveló diferencias significativas. Según lainformación de la policía, el estado de las carreteras de-bido al mal tiempo y a las vías defectuosas, fue culpa-ble de 1% de los accidentes, lo que contrasta con laopinión de los participantes en las discusiones de grupo


Figura 5 Muertes por accidentes de tránsito según categoría de víctima, Kenya, 1992–1996


Pasajero

Peatón

Ciclista

Motociclista

Conductor

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

19961995199419931992

hechas en ausencia de policías, que señalaron el de-plorable estado de las carreteras del país.

Factores relacionados con los vehículos

El único factor investigado en este estudio en relacióncon la seguridad de los vehículos fue el uso de los cin-turones de seguridad, un tema muy controvertido enKenya. El Gobierno ha establecido normativas en re-lación con el uso de estos cinturones, pero las estrate-gias de aplicación y seguimiento han resultado insufi-cientes. En los informes policiales no constan los datosrelativos al uso de cinturones de seguridad, que tam-poco se encuentran en las estadísticas habituales sobreaccidentes de tránsito. De las 213 víctimas de acci-dentes que participaron en nuestra encuesta hospitala-ria, solo 1% afirmó llevar puesto el cinturón de segu-ridad; 32% dijo que no lo llevaba y 67% consideró quela pregunta no era aplicable. Estos últimos podrían ha-ber sido pasajeros de matatus, que en la práctica ca-recen por completo de cinturones. La conclusión de es-tos datos es que la exigencia de cinturones de seguridadno forma parte todavía de la cultura en Kenya.

Contexto socioeconómico

Migración internaLa urbanización en Kenya ha estado determinada porel trazado de los principales enlaces de ferrocarril y ca-rretera, a lo largo de los cuales se desarrollaron polosde crecimiento. Las poblaciones emigraron de las zo-nas periféricas menos desarrolladas a estos nudos eco-

nómicos, provocando una enorme expansión de los cen-tros urbanos, calculada en la actualidad en 7% anual.La mayoría de la población tiene raíces rurales y losque trabajan y residen en las zonas urbanas tratan demantener los vínculos sociales y económicos con susfamilias y parientes establecidos en las zonas rurales, aquienes hacen visitas periódicas y mandan dinero. Loshabitantes de las zonas rurales más pobres también en-vían cierto tipo de productos agrícolas a los centros ur-banos para ayudar a superar la escasez de alimentos.Esta relación recíproca entre las poblaciones urbana yrural introduce otra modalidad de migración transito-ria o periódica que, a su vez, se traduce en el creci-miento de la industria del transporte. Además, la ma-yor parte de la población keniana africana tiende a tenerdos hogares, uno rural y otro urbano, una herencia delsistema colonial por la que los descendientes de los ke-nianos de África no estaban legalmente capacitadospara disfrutar de residencia permanente en las ciuda-des. La doble propiedad domiciliaria contribuye tam-bién al crecimiento de la industria del transporte y ex-plica el elevado número de vehículos personales quecirculan por la red principal de carreteras que conec-tan con las zonas rurales.

Las carreteras en la economía kenianaPara mejorar las comunicaciones y el transporte desdey en el interior de las zonas rurales, se crearon el Pro-grama de Carreteras de Acceso Rural de 1974 y, mástarde, el Programa de Carreteras Secundarias, que es-tablecían el asfaltado, la mejora de los puentes y el al-cantarillado. Estos programas mejoraron y expandieron


Figura 6 Accidentes de tránsito por provincias, Kenya, 1992–1996

Miles


0

5

10

15

20

25

NordesteOccidentalNyanzaCosta OrientalValle del Rift

CentralNairobi

238

Un matatu (minibús) en Kenya.Fuente: Dominic Dibson/Panos

enormemente la red vial. Los ingresos generados porlos pasajeros y los productos transportados por carre-tera aumentaron de 19 millones de libras kenianas en1972 a 1.030 millones en 1992, con una tasa de cre-cimiento anual calculada en 22%, de acuerdo con laEncuesta Económica de 1997 y con el Plan de Desa-rrollo 1994–1996 (Ministry of Planning and NationalDevelopment 1994, 1997). Debido al subdesarrollo delsistema de transporte de bienes y personas por ferro-carril, la red de transporte vial, con su corolario de ac-cidentes y otras consecuencias relacionadas, continuarádesempeñando un papel esencial en la economía en unfuturo previsible, tanto en el tráfico de mercancíascomo en el de pasajeros.

Transporte público informalPor encima de todo, la clave para comprender los fac-tores determinantes de los accidentes de tránsito enKenya podría ser el reconocimiento de la dinámica dela industria y la cultura del matatu. La naturaleza ori-ginal de la industria del matatu experimentó cambiosconsiderables, pero las normas y reglamentaciones ne-cesarias no siguieron sus pasos. En Kenya no existe unsistema de transporte público equivalente al de la ma-yor parte de las economías desarrolladas. El sistema deservicios de transporte público se lleva a cabo mediantediversos tipos de vehículos de propiedad privada, en-tre los que se encuentran autobuses convencionales, mi-nibuses, camionetas cubiertas y autobuses de tamañomedio. Los medios de transporte privados son auto-móviles, bicicletas y motocicletas, mientras que las mer-cancías se transportan en camiones y remolques.

La otra forma de transporte público, los autobusesconvencionales privados (vehículos de servicio públicoadministrados por empresas privadas), está mejor re-gulada y se la considera una forma de transporte mássegura. Los automóviles privados son el principal me-dio de transporte de los ricos. En un estudio efectuadoen 1982, Kapila y sus colaboradores verificaron que loshabitantes de Nairobi que no habían ido a la escuelaeran los que, por lejos, tenían más probabilidades decaminar (27%) o de usar el transporte público (55%)en lugar del automóvil privado (9%), mientras que losque habían recibido una educación superior a la de laescuela secundaria viajaban en automóviles privadoscon mucha mayor frecuencia (81%) y ninguno cami-naba. Ahora, como entonces, las poblaciones más po-bres caminan o viajan en matatus, el medio de trans-porte más peligroso.

El matatu es equivalente a los autobuses ligeros deHong Kong, los minibuses de Singapur, los taxis co-lectivos de Manila, el colt de Yakarta (una pequeña fur-

goneta), y el dolmus o taxi compartido de Estambul.Este medio de transporte ocupa un lugar intermedioentre el auto privado y el sistema convencional de trans-porte por autobús y fue descrito por Rao (1978) como“un modo de transporte intermedio”, cuyas caracterís-ticas principales son la comodidad de que se detengaen cualquier sitio para recoger o dejar a los pasajeros,los horarios flexibles y las tarifas bajas. En todo elmundo, la naturaleza no regulada e informal de estasmodalidades de transporte es la que comporta mayo-res riesgos para los pasajeros.

En Kenya, los autobuses medianos, los minibuses ylas camionetas cubiertas constituyen lo que localmentese conoce como matatus. La palabra matatu procedede una frase de la lengua local “mang’otore matatu”,que significa “treinta céntimos”. En 1960, cuando co-menzaron a aparecer los matatus, la tarifa normal parair de un extremo al otro de la ciudad de Nairobi era de30 céntimos. El número total de matatus existentes en-tonces en Nairobi era de 400 y funcionaban ilegalmentecomo medio de transporte público, provocando al ojovigilante y a la cólera de la policía, que los perseguíareligiosamente por actuar como “taxis pirata”. No fuesino hasta 1973 cuando un decreto presidencial, con-secuencia de los intensos cabildeos de los propietarios,autorizó el funcionamiento de los matatus. En ese mo-mento, los pasajeros de los matatus solo constituían16% del volumen total de usuarios del transporte pú-blico. En la actualidad, la proporción de pasajeros delos matatus podría llegar a 70% de los usuarios deltransporte público y estos vehículos recorren en todoslos sentidos la totalidad del país.

En un principio, los matatus pertenecían a personasde ingresos relativamente bajos, que vivían de las tari-fas de los pasajeros. Por tanto, en el decenio de 1970,el gobierno concedió ciertos incentivos a los propieta-rios como estímulo a un segmento menos favorecidode la población. Estos incentivos consistieron en exen-ciones del control y regulación de la Comisión de Li-cencias de Transporte y de los impuestos sobre los in-gresos. Los matatus son aprobados por el Registro deVehículos a Motor, mientras que los vehículos de losdemás servicios públicos reciben autorización de la Co-misión de Licencias de Transporte, responsable de laregulación del transporte por carretera (tanto de pasa-jeros como de mercancías). Así pues, la Comisión noposee un registro de la industria del matatu ni de suscondiciones de seguridad, lo que permite a sus propie-tarios evitar el cumplimiento de las estrictas normas dela Comisión. El perfil de la propiedad ha evolucionadode modo tal que el matatu pasó a ser una formaimportante de inversión para hombres de negocios,


agricultores, profesionales, funcionarios públicos, polí-ticos, legisladores, encargados de hacer cumplir la leyy otros que ven en esta industria una fuente de ingre-sos lucrativos con los que complementar los de otrasprocedencias. Esta modificación de la propiedad trajoconsigo la práctica de contratar conductores, guardasy asistentes de matatus.

Corrupción generalizadaLas discusiones de grupo en las que participó la policíade tráfico ayudaron a descubrir los factores determi-nantes que subyacen a los problemas de transporte enel país. Tanto los agentes como los oficiales menciona-ron el problema del soborno, sobre el cual no se en-contraron (y ello no resulta sorprendente) estadísticasoficiales. Sin embargo, este aspecto surgió de maneraespontánea en varios grupos, en los que se considerócomo un factor que agrava la situación de los acciden-tes de tránsito en Kenya. Por ejemplo, varios oficialesde policía dijeron que en su opinión, el soborno per-mitía la circulación de vehículos inseguros y la contra-tación de conductores que no tenían la edad reglamen-taria y cuya instrucción sobre la conducción era escasao nula. De la misma forma, en algunos casos, los so-bornos a los miembros de la policía hacían que no sepusieran multas por infracciones tales como el excesode velocidad. Las medidas de seguridad vial existentesy las multas se percibían como inefectivas mientras semantuvieran estas prácticas endémicas, tema que se re-pitió en las discusiones de grupo con participantes dela población general y miembros de la industria deltransporte que se expondrán más adelante.

Tanto las personas motorizadas como los propieta-rios de matatus mencionaron el soborno como una ca-racterística deplorable pero generalizada del viaje porlas carreteras de Kenya. Durante las discusiones degrupo, tanto los conductores como los propietarios dematatus señalaron que, si uno quiere que el matatufuncione, debe aceptar el TKK (“Toa Kitu kidogo”), esdecir, “dame algo pequeño”. Otros utilizaron frasescomo “tienes que estrechar la mano, amigo”, una prác-tica común entre los pregoneros y conductores de losmatatus con la que pasan dinero discretamente a lospolicías, o hablaron de la necesidad de “toa chai” (“traeté”), expresión coloquial para las “mordidas” o sobor-nos. El consenso general fue que hay que pagar parasobrevivir como matatu. A diferencia de la impotenciamostrada por los pasajeros de los matatus, la actitudde los propietarios, conductores y pregoneros fue la deinnovación y creatividad. Afirmaron tener que inven-tar siempre nuevos métodos para pagar el “TKK” y nose sentían intimidados por él.

Falta de protección laboralEn la actualidad, la industria del matatu es un impor-tante sector de empleo para muchachos y hombres jó-venes que han abandonado la escuela. Un estudio de1982 reveló que el nivel educativo de los conductores,guardas y asistentes de los matatus es inferior a ochoaños de educación básica, y que esta industria tiene mu-chos clientes de los sectores de la economía formal einformal. Por término medio, un conductor de matatutrabajaba 7 días a la semana y 14 horas al día (Kapilaet al. 1982). En la actualidad, los conductores de ma-tatu deben satisfacer todas las estipulaciones contrac-tuales establecidas por los propietarios, antes de poderobtener algún beneficio para sí mismos. El conductory sus colaboradores reciben los ingresos superiores ala cantidad acordada, una vez descontados el combus-tible y los costos incidentales, como las “propinas” paralos policías de tráfico. Este sistema estimula en granmedida la conducción temeraria, el exceso de veloci-dad y la sobrecarga, ya que los conductores tratan deaumentar al máximo sus ingresos diarios. Los propiosconductores narran las presiones en “La vida de unconductor de matatu” (véase el Recuadro 1). A me-dida que la industria del matatu fue evolucionando, laprotección laboral de este nuevo grupo de conductoresy asistentes se hundió en las grietas de una industriainformal y no regulada.

Resumen de los principales factoresdeterminantes de los accidentes de tránsito

De lo anteriormente expuesto se deduce con claridadque los accidentes de tránsito en Kenya son un problemade salud pública grave y complejo. La gama completade factores asociados a estos accidentes incluye: facto-res relacionados con los vehículos, tales como los cin-turones de seguridad, factores humanos, tales como elexceso de velocidad, la sobrecarga, la conducción teme-raria, la conducción bajo los efectos del alcohol, la fa-tiga, la falta de conocimientos acerca de los procedi-mientos de seguridad vial de los peatones y pasajeros, yel entorno físico, como la migración rural/urbana, el es-tado de las carreteras, la ausencia de aceras para los pea-tones, las carreteras precarias, la mala señalización y lascondiciones climáticas. La interrelación entre todos es-tos factores se produce bajo el arco del contexto socio-económico, entre cuyos mecanismos causales más signi-ficativos se encuentran la falta de derechos laborales, lacorrupción, la regulación fragmentaria e insuficiente dela industria del matatu, la ausencia de un sistema de ges-tión del tráfico y de seguridad vial, el escaso cumpli-miento de la ley (falta de motivación de la policía, falta


de regulación por parte de las autoridades de registrodel vehículo y concesión de permisos) y la mínima par-ticipación de las partes interesadas fundamentales: la in-dustria del matatu (propietarios, conductores, pregone-ros, etc.), las autoridades locales y la población general.

Hacia un nuevo enfoque de la políticasobre los accidentes de tránsito

Tomando en consideración estos resultados, hacemosuna crítica de la política actual del Gobierno keniano y,a continuación, presentamos algunas recomendaciones.

Valoración de los actuales objetivos políticos

El 6 de noviembre de 1998, el Gobierno publicó la Leyde Tráfico (enmienda), que remitió a consulta y debate

antes de su promulgación como ley. El aspecto más des-tacado de este proyecto es que propone aumentar lassanciones por infracciones de tráfico, en un intento defrenar el incumplimiento de las actuales leyes y regla-mentos de tráfico (véase el Cuadro 1). La estrategia deincrementar las penalidades se centra en forma casi ex-clusiva en el comportamiento irresponsable de los con-ductores y pasajeros. A la luz de los resultados antescomentados, resulta impresionante la forma en que elproyecto de ley olvida las desigualdades socioeconó-micas subyacentes que originan estos comportamientosirresponsables. Esta evaluación remeda y confirmavaloraciones anteriores (JICA 1984; Khayesi 1996,1997, 1998).

Este olvido queda bien ilustrado en dos secciones dela ley (secciones 66A y 100) que han de ser enmenda-das. La sección 66A de la Ley de Tráfico de 1993 es-tablece que la jornada de trabajo de los conductores de


RECUADRO 1: LA VIDA DE UN CONDUCTOR DE MATATU

La masticación de miraa era habitual entre los conductoresde los autobuses convencionales. Estos se hallan tambiénexpuestos a riesgos para su salud, sobre todo a enfermeda-des de transmisión sexual incluido el VIH/sida, ya que per-ciben el sexo como una forma práctica y fácil para comba-tir el estrés.

El otro aspecto muy preocupante fue que los conducto-res de matatu se quejaban de un constante hostigamientopor parte de la policía de tráfico. Cuando se les pidieron de-talles, señalaron que se esperaba de ellos que “chocaran lamano” en la mayoría de los puestos de control del tráfico,pues de lo contrario se los dejaba fuera de servicio. Cual-quier aspecto del color del vehículo, el hecho de que la mú-sica estuviera demasiado alta o una avería en un indicadorluminoso eran razones para dejar al vehículo fuera de ser-vicio, a menos que aceptaran el “TKK” (“Toa Kitu kidogo”,un pago).

Estos conductores y sus pregoneros viven una existenciamiserable en una lucha continua por la vida. La violenciaes un problema creciente en la cultura matatu. Cuando co-menzó a escribirse este capítulo, el propietario de uno deestos vehículos fue lapidado hasta la muerte por los prego-neros que protestaban porque los propietarios se habíanconfabulado con los policías urbanos para echarlos del ne-gocio, despidiéndolos y sustituyéndolos por guardias Masai.Se eligió a los Masai de Kenya porque su falta de organi-zación y de estructura organizativa facilitaba su explotación.En las estaciones de matatu y de autobuses del interior tam-bién se produjeron peleas similares, en las que debió inter-venir la policía y en las que los pregoneros acusaban a estade estar confabulada con los propietarios de los matatu paraecharlos del negocio.

Las discusiones de grupo con los conductores de matatuspusieron de manifiesto las razones de la conducción teme-raria habitual en estos vehículos. En los grupos de discu-sión, los conductores revelaron que para ellos no era rarotrabajar 17 horas al día, comenzando, a menudo a las 5 dela mañana y continuando hasta las 10 de la noche. Un con-ductor de matatu puede cubrir más de 200 kilómetros aldía en una ciudad. Algunos conductores afirmaron que eraprobable que tuvieran que trabajar día tras día en estas con-diciones. La mayoría admitía que no era bueno para ellospermanecer en la calle tantas horas, pero que tenían que ha-cerlo para sobrevivir: “Para sobrevivir, uno tiene que ser elprimero en llegar a la calle y el último en dejarla”, lo quesignifica falta de sueño y de tiempo para atender a otras ne-cesidades, como ir al médido cuando se está enfermo.

Otros, especialmente los adolescentes, dijeron que el únicomomento que podían pasar con sus novias eran las horas detrabajo nocturno, cuando las muchachas podían subir al ma-tatu y charlar con ellos (una práctica que suele citarse en lasescuelas de la ciudad como un factor importante de la de-lincuencia en las niñas). En algunos casos, los conductoresafirmaron que, para ellos, alquilar una casa no tendría sen-tido, ya que apenas tendrían tiempo para usarla. De hecho,algunos de ellos dormían en sus vehículos, sobre todo losque hacían largos recorridos y llegaban a la ciudad a la no-che tarde para partir de nuevo por la mañana muy temprano.

Para combatir la fatiga, algunos de los pregoneros y con-ductores admitían el uso de estimulantes lo que, a menudo,acababa en el abuso de sustancias. El intenso esfuerzo exi-gido por las largas horas de trabajo conducía al uso de an-fetaminas en forma de la hierba local llamada “miraa”, quese masca continuamente para estimular el estado de alerta.

los vehículos comerciales y de servicio público no debesuperar las ocho horas en un período de 24 horas, perolos conductores de matatu siguen trabajando de 14 a17 horas diarias. El único cambio propuesto por el pro-yecto de 1998 es el aumento de la cuantía de las mul-tas. Sin embargo, el incremento de las multas no re-suelve las circunstancias fundamentales que impulsana los conductores a trabajar más horas de las permiti-das por la legislación, ya que se ven obligados a cum-plir largas jornadas para poder sobrevivir.

La sección 100 de la Ley de Tráfico de 1993 se re-fiere a la sobrecarga de pasajeros en los vehículos deservicio público. Pese a que estas normas existían yadesde 1993, la sobrecarga de pasajeros sigue siendo unapráctica habitual en los matatus. La enmienda pro-puesta aumenta las multas a los dueños, el conductor yel guarda por cualquier sobrecarga del vehículo que esaprehendido por la policía. La sección también estableceuna multa de 200 a 500 libras kenianas por cada per-sona que suba a un vehículo que ya lleva el número má-ximo permitido de viajeros. Esta multa se incrementaráa 1.000 libras kenianas. El aumento de la cuantía de lasmultas no es una estrategia viable en un contexto dondeel soborno está a la orden del día y los pasajeros no dis-ponen de medios de transporte alternativos.

Los datos obtenidos tanto en las encuestas a los usua-rios de carreteras como en las discusiones de grupo conlas distintas partes interesadas señalan la generaliza-ción del soborno como medio para evitar el pago de

las multas y los procesamientos. Es de destacar que nosolo el público general expresaba esta preocupación so-bre el soborno; también los conductores y los propie-tarios de vehículos y la propia policía grupo que sebeneficia con esta práctica se mostraron preocupa-dos por el nivel de la corrupción. Las multas propues-tas son tan altas que la mayoría de los grupos más po-bres de la población no podrían pagarlas, por lo quetendrían que ir a la cárcel. Para evitar este castigo, esprobable que aumenten los sobornos a la policía y aotros servidores de la ley, de modo que las infraccio-nes no se registren. En este escenario, el resultado fi-nal sería un aumento de los ingresos de las personasque aceptan sobornos, pero muy escasos cambios delcomportamiento individual referido a la seguridad vial.

Un segundo aspecto de la Ley de Tráfico es la pro-puesta de establecimiento de una Autoridad de Segu-ridad Vial que formularía y ejecutaría una política na-cional de seguridad vial y actuaría como organismoregulador, fijando las normas de seguridad. Tambiénpropone la creación de un fondo, denominado Fondopara la Seguridad Vial de Kenya. El dinero procederíade un impuesto gubernamental sobre la matriculacióny permiso de los vehículos y de las pólizas de los se-guros de automóviles. Se trata de uno de los compo-nentes del proyecto que promete el desarrollo futurode una política nacional de seguridad vial, aunque porel momento parece que no se le presta demasiadaimportancia.


Cuadro 1 Penalización por accidentes de tránsito según la ley de Kenya, 1993–1998

Castigo propuesto por el

Delito Castigo impuesto según la Ley de Tráfico, 1993 Proyecto de Ley (enmienda) de Tráfico, 1998

Mal estado del vehículo Ksh 20.000 y/o 9 meses de cárcel Ksh 75.000 y/o 9 meses de cárcel

Conducción bajo los efectos del alcohol Ksh 10.000 y/o 18 meses de cárcel Ksh 50.000 y/o 2 años de cárcel

Conducción descuidada Primera condena: Ksh 5.000 Primera condena: Ksh 10.000

Siguiente condena: Ksh 5.000 o 3 meses Siguiente condena; Ksh 20.000 y/o 6 meses

de cárcel de cárcel

Conducción temeraria Ksh 5.000 y/o 6 meses de cárcel Primera condena: Ksh 50.000 y/o 6 meses

de cárcel

Siguiente condena: Ksh 75.000 y/o 12 meses

de cárcel

Homicidio involuntario por atropello 10 años de cárcel; retirada del permiso de 15 años de cárcel; retirada del permiso de

conducir durante 3 años conducir durante 5 años

Nota: Ksh se refiere a chelines kenianos.

¿Qué más puede hacerse?

Pensando en el futuro, ofrecemos sugerencias de me-didas que podrían tomarse para potenciar la seguridadvial con las disposiciones legales existentes. Con los re-sultados de nuestro estudio en la mano, afirmamos quela reglamentación vigente permite mejorar los aspectosque preocupan a los distintos grupos de afectados (con-ductores, propietarios de vehículos, público general,agentes servidores de la ley y responsables políticos).

Regular la industria del matatuPara acabar con las presiones y la explotación de losconductores del servicio público, de los vehículos co-merciales y, sobre todo, de los conductores de mata-tus, es necesario modificar las leyes laborales, a fin deproporcionar protección legal y asegurar todos los de-rechos laborales pertinentes a los conductores. Paraproteger de la explotación a los conductores y a susayudantes (guardas y pregoneros) y mejorar la equidadde la seguridad laboral, su dignidad y su salud, es ne-cesario reconocer legalmente sus empleos. En otras pa-labras, el Gobierno debería facilitar los pasos para quelos conductores de matatu pasen de la economía in-formal a la formal. Los beneficios derivados de la re-gulación de su trabajo contribuirían en gran medida ala reducción de los riesgos de accidentes de tránsitoasociados a esta forma de transporte.

En concreto, los propietarios de matatus han de sen-tirse capaces de pasar de empleadores informales a le-gales, con las responsabilidades que establecen las le-yes laborales en relación con sus empleados. Tambiénhan de ser reconocidos como personas que contribu-yen de manera importante al desarrollo nacional, lo queles permitiría tener voz en las políticas que afectan asu sector, como es el acceso a seguros de precios ra-zonables y la financiación y regulación del tráfico. Ade-más, los propietarios de matatus se beneficiarían de lacapacidad de mejorar la gestión de sus negocios, lo queeliminaría la inseguridad en la inversión y el compor-tamiento arriesgado predominante en la industria, todolo cual redundaría en una mayor seguridad vial. Paragarantizar el éxito de la intervención, sería necesarioque los propietarios de matatus se sintieran compro-metidos con ella.

La importancia de comprometer a las partes intere-sadas en la identificación del problema y en el diseñoy ejecución de la intervención se puso de manifiestopor la pelea pública y general que se produjo entre laOficina de Permisos de Transporte y los propietariosde matatus mientras se estaba preparando este capí-tulo. Estos últimos amenazaron con una huelga, debido

a que no habían sido consultados antes de que se pu-blicara la normativa legal. Entonces, el secretario de laOrganización de Pasajeros de Kenya escribió una cartaal director de otro popular diario local, The East Afri-can Standard del jueves 8 de abril de 1999, en la quedecía lo siguiente: “Estamos de acuerdo con la pro-puesta del Gobierno de regular la industria del matatu.Las nuevas normas deberían promulgarse de comúnacuerdo. El Gobierno debe escuchar a los propietariosde matatus, a los pregoneros y a los usuarios, con ob-jeto de llegar a un consenso”.

Incrementar la vigilanciaPese a la gran importancia de comprometer a las par-tes interesadas en la política sobre accidentes de trán-sito, hay una notoria falta de información sobre las di-mensiones del problema. La política debe basarse enmayor medida en las estadísticas y los datos, y lo idealsería que se usara a la vigilancia de la salud públicacomo hilo conductor de los programas de salud pública(Graitcer 1992). La protección de los usuarios vulne-rables de la carretera reside en una identificación ade-cuada del “análisis de los puntos negros” en los que laincidencia de accidentes mortales es especialmente alta(Barss et al. 1998). Sin embargo, el sistema actual deinformación de Kenya tiene los siguientes inconve-nientes: ausencia de relación entre los accidentes detránsito y los resultados finales hospitalarios, elevadastasas de subnotificación de accidentes, siendo los máspobres los más propensos a no denunciar el accidente,y falta de clasificación de las defunciones y las lesionessegún las causas (accidentes de tránsito frente a las de-más causas). En Tanzanía, el establecimiento del Pro-grama de Seguridad Vial constituyó un importante cam-bio institucional que desvió el control de las lesioneshacia un sistema de información de la gestión sanita-ria, con normalización de las estadísticas de salud y delos servicios médicos de urgencia (Egan y Tesha 1999).La amplia información sobre el tema indica que los sis-temas de vigilancia basados en la población y la co-munidad son las alternativas más fiables para la reco-lección de datos sobre accidentes de tránsito y susresultados finales en el contexto de los países en desa-rrollo (Otten 1994; Tercero et al. 1998).

Aumentar la participación de la opinión públicaUna de las revelaciones de este estudio fue la aparenteimpotencia y fatalismo expresados por los usuarios delos matatus. El público no solo usa un transporte queconsidera peligroso, sino que no se ve a sí mismo comoparte de la solución del problema de los accidentes detránsito. ¿Cómo puede comprometerse a la opinión


pública para que encuentre soluciones al problema delos accidentes de tránsito? Este aspecto requiere me-canismos para informar al público y enseñarle su de-recho a un transporte seguro y a un uso seguro de lared de caminos.

Una de las claves para lograr un cambio importanteconsistiría en crear confianza en la acción general. Aeste respecto, resulta instructivo señalar el esfuerzo demovilización pública llevado a cabo en Uganda. Alre-dedor de 1986, el Jefe del Estado movilizó a los usua-rios del taxi (el equivalente del matatu) para que asu-mieran la responsabilidad de su propia seguridad ycomodidad. Se aconsejó a los usuarios del transportepúblico que se constituyeran en un grupo orgánico du-rante el trayecto y eligieran entre ellos a un líder capazde asumir la responsabilidad de garantizar que el ve-hículo no fuera sobrecargado. Se llegó a tal grado depoder, que si un conductor permitía el paso a un pa-sajero adicional, el resto descendía y esperaba a otrovehículo. Se resolvió así un problema en el que habíanfracasado los encargados de hacer cumplir la ley y, ade-más, el impacto fue duradero. Es muy posible que unainiciativa similar en Kenya pudiera acabar con este pro-blema de raíces tan profundas.

Dado que los peatones constituyen una gran pro-porción de las víctimas de los accidentes de tránsito,deben desarrollarse estrategias dirigidas específica-mente a ellos. La mejora de la seguridad vial debe plan-tearse también desde el ángulo de la gestión del trá-fico. En la actualidad, el sistema no está biencoordinado. Problemas tales como la congestión, lospeligros ambientales (por ejemplo, la mala iluminacióny la ausencia de aceras) podrían resolverse sin necesi-dad de modificar las normas legales existentes, talescomo la enmienda propuesta a la Ley de Tráfico de1998. Sin embargo, para que su efecto perdurara, se-ría preciso cambiar la orientación de la ley, haciendoque perdiera su carácter penal y adquiriera otro de pro-moción de la seguridad vial mediante la participacióne implicación de las partes interesadas. Con objeto deincrementar la conciencia de la opinión pública e inci-tarla a la acción, podría utilizarse el dinero del Fondode Seguridad Vial para llevar a cabo una campaña enlos medios orientada tanto a los peatones como a losviajeros. Otras medidas preventivas deberían apuntara intervenciones de prevención para proteger a los peatones, por ejemplo, cruces de peatones y zonaspeatonales.

La estrategia de considerar a los accidentes de trán-sito desde la perspectiva de un problema sanitario deimportancia creciente, dentro de la estructura más am-plia de la equidad sanitaria, hace que el agresor y el

agredido se sientan más como compañeros que comoadversarios. Representa, además, un punto de partidapara compromisos positivos y constructivos de gruposimportantes involucrados, tales como los responsablespolíticos y la policía, en un contexto en el que la ac-ción política ha permanecido estancada durante años.

Esta investigación fue financiada por el Organismo Sueco de Desa-rrollo Internacional. Agradecemos el valioso aporte de William M.Macharia, Tom Omurwa, Paul Mbatia, y Erastus Njeru en la reali-zación de este estudio.

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C A P Í T U L O

1 6

Reunión sobre microcréditos en Bangladesh.Fuente: BRAC

247

confirman las grandes disparidades en la supervivenciainfantil tras los cinco primeros meses de vida, momentoen el que se hacen más evidentes las influencias de dis-tintos factores sociales, tales como la preferencia porlos varones en cuanto a la distribución de alimentos yla asistencia a los enfermos dentro de la familia (Chenet al. 1981; Bhuiya et al. 1987). De hecho, el sesgo degénero favorable a los varones está tan integrado en laconciencia social que incluso la educación de las ma-dres, la panacea a la que siempre se recurre para me-jorar la supervivencia infantil, parece no tener efectosperceptibles en las diferencias de supervivencia entrelos géneros (Bhuiya y Streatfield 1991).

En este contexto, el acelerado declive de la mortali-dad infantil desde alrededor de 20 por 1.000 habitan-tes a mitad de año de 1981 a 7 por 1.000 en 1996 (BBS1990, 1996) obliga a plantear dos cuestiones impor-tantes. La primera es: ¿qué factores justifican esta im-portante mejoría de la supervivencia infantil? Junto alas tendencias de la mortalidad infantil observadas, seha asistido a un crecimiento exponencial de los pro-gramas a gran escala dirigidos a mejorar la salud pú-blica y corregir la pobreza, la mayoría de los cuales de-penden de los sectores no gubernamentales. ¿Hasta quépunto se explican estas tendencias por los beneficios

En los decenios de 1980 y 1990, Bangladesh asis-tió a una gran reducción de las tasas de mortali-dad de lactantes y niños, logro sanitario especial-

mente notable dadas las condiciones imperantes depobreza y deficiencia de los servicios de salud. Bangla-desh es uno de los países más pobres y densamente po-blados del mundo en desarrollo y menos de 45% de supoblación tiene acceso a los servicios de asistencia sani-taria primaria, exceptuando las vacunaciones infantilesy la planificación familiar (Programa de las NacionesUnidas para el Desarrollo 1997). Las tasas de malnu-trición se hallan entre las más altas del mundo y anual-mente más de la tercera parte de los niños presentanbajo peso al nacer (menos de 2,5 kg). Alrededor de dosterceras partes de todos los niños menores de 6 años tie-nen pesos o tallas inferiores a los adecuados para su edady más de 17% están moderada o gravemente emaciados(Bangladesh Bureau of Statistics [BBS] 1997).

Bangladesh es también uno de los pocos países delmundo donde las diferencias de género en cuanto a laesperanza de vida y la supervivencia infantil siguen pa-trones contrarios a los previstos y que reflejan la ven-taja biológica de la mujer (D’Souza y Chen 1980;Bhuiya et al. 1987, 1989; Koenig y D’Souza 1986; Sen1990). Numerosas encuestas nacionales y regionales

Bangladesh: estudio de intervención de los factores subyacentes al aumento de la equidad

en la supervivencia infantil

ABBAS BHUIYA, MUSHTAQUE CHOWDHURY, FARUQUE AHMED Y ALAYNE M. ADAMS

derivados de estos programas? La segunda cuestión es:¿son equitativos los progresos de la supervivencia in-fantil entre todos los grupos de la población? En con-creto, ¿disminuyeron los diferenciales entre los grupossocioeconómicos y los géneros, de manera que el pro-greso de supervivencia de los más desfavorecidos hayasido desproporcionadamente mayor?

En este capítulo se examinan ambas cuestiones uti-lizando datos nacionales y de distritos, publicados y nopublicados, que abarcan el período comprendido entre1982 y 1996. Se considera el impacto de los progra-mas de extensión sanitaria y de alivio de la pobreza enlas tendencias de la mortalidad infantil desde la pers-pectiva de la equidad socioeconómica y de género, conel propósito de informar una política orientada haciala equidad en Bangladesh y en el resto del mundo.

Definición y medición de la equidadsocioeconómica y de género en la salud

La equidad de la salud se refiere a un estado en el quela buena salud se distribuye de manera óptima e im-parcial, con independencia de la situación socioeconó-mica o del género. A los fines de este capítulo, el

examen de la equidad en la salud se limita a las dife-rencias socioeconómicas y de género en cuanto a la tasade mortalidad infantil (TMI), expresada como númerode muertes por 10.000 habitantes a mitad de año en lapoblación de 1 a 4 años de edad. Este grupo de edadcorresponde a una fase del ciclo vital especialmente sen-sible al contexto socioeconómico (destete, vulnerabili-dad a exposiciones ambientales, etc.) y proporciona unnúmero de muertes suficiente para permitir compara-ciones significativas entre grupos.

En la mortalidad infantil, la inequidad se mide en re-lación con el nivel socioeconómico y el género, usandolos conceptos de Sen de igualdad de “déficit” e igual-dad de “consecución” (Sen 1992). Sen describió laigualdad de consecución como la comparación de losniveles absolutos conseguidos por diferentes grupos. Laigualdad de consecución supone que cada grupo puedealcanzar el mismo nivel absoluto de un estado de sa-lud concreto. Para la valoración de la equidad de losdiferenciales socioeconómicos en la salud, podría ar-gumentarse que no existen razones inevitables (porejemplo, biológicas) o justificadas que hagan prever di-ferencias en el estado de salud o en el acceso a la asis-tencia sanitaria en función del ingreso o de la educa-ción. Por tanto, si la esperanza de vida óptima es de70 años, se logrará la equidad socioeconómica cuandola esperanza de vida de todos los grupos socioeconó-micos sea de 70 años. En otras palabras, la igualdadde consecución se valora comparando las metas alcan-zadas por los distintos grupos socioeconómicos en com-paración con una referencia óptima común.

Por el contrario, cuando se valora la imparcialidadde las diferencias de género en la salud, quizá no estéjustificado admitir una referencia común para varonesy mujeres. Son muchas las pruebas que respaldan laidea de que existe una ventaja biológica de supervi-vencia de las mujeres sobre los varones (Waldron 1983;Anand 1993). Como establecieron Anand y Sen (1995:4–5) “con un tratamiento simétrico en cuanto a nutri-ción, asistencia sanitaria y otras condiciones de vida[...] las tasas de mortalidad específicas por edades delas mujeres son siempre más bajas que las de los va-rones, lo que equivale a decir que la esperanza de vidade las mujeres es significativamente mayor que la delos varones, posiblemente en cinco años o más”. Enconsecuencia, Sen (1992) definió la igualdad entre losgéneros en términos de déficit con respecto al valor óp-timo que cada sexo puede lograr. Si la esperanza devida máxima de la mujer y del varón es de 85 y 80 añosrespectivamente y la esperanza de vida real es solo de60 años, la “igualdad de déficit” de la mujer (25 años)será mayor que el del varón (20 años).


Bangladesh










Materiales y métodos

Fuentes de los datosLos datos sanitarios y socioeconómicos usados en estecapítulo proceden de Matlab, un subdistrito rural si-tuado a aproximadamente 55 kilómetros al sudeste deDhaka, la capital de Bangladesh. Matlab, una zona de tierras bajas del delta surcada por numerosos ríos ycanales, sufre inundaciones anuales de gravedad varia-ble. Las comunicaciones entre las aldeas de la regiónse hacen sobre todo a pie, en “ricksha” o en pequeñosbotes sin motor. El arroz constituye el alimento básico,obteniéndose dos cosechas anuales. Como gran partede la población no disfruta de la propiedad de la tie-rra, el trabajo agrícola, la aparcería y la pesca consti-tuyen las fuentes principales de ingresos de la zona. Lastasas de analfabetismo son altas (40% en 1996) y au-mentan con la edad. Las diferencias entre las tasas deanalfabetismo de varones y mujeres son también másevidentes en los grupos de edad más avanzada (Raz-zaque et al. 1998).

Desde 1963, Matlab sirve como estación de campopara el International Center for Diarrhoeal Disease(ICDDR,B), una institución internacional dedicada a lainvestigación, con base en Bangladesh y reconocida porsu labor en la vigilancia demográfica, la investigaciónsobre salud maternoinfantil y la prestación de servicios.Desde 1966, el ICDDR,B mantiene un Sistema de Vi-gilancia Demográfica (SVD) consistente en un registrobimensual casa por casa de los acontecimientos vitales,como nacimientos, muertes, migraciones y casamien-tos, en unas 142 aldeas de Matlab (población: 211.306habitantes) (D’Souza 1984; Fauveau 1994; van Gin-neken et al. 1998). Se efectuaron censos periódicostransversales, con inclusión de los datos socioeconó-micos, en 1974, 1982 y 1996. En 1977, el ICDDR,Binició un programa de Planificación Familiar y SaludMaternoinfantil (PF–SMI) en la mitad de la zona delSVD. En la actualidad, el programa consiste en aseso-ramiento sobre planificación familiar, suministro de an-ticonceptivos, servicios para partos seguros y trata-miento, y consulta de enfermedades de las mujeres ysus hijos. En las aldeas, estos servicios corren a cargode trabajadores sanitarios comunitarios, respaldadospor matronas que desempeñan su labor en cuatro sub-centros sanitarios (Fauveau 1994).

Otros datos proceden del Proyecto Conjunto de laBangladesh Rural Advance Commission (BRAC) y elICDDR,B, una iniciativa de investigación constituida en1992, cuando BRAC introdujo en Matlab su Programade Desarrollo Rural. La mayor organización no guber-namental de Bangladesh, BRAC, actúa en más de

50.000 aldeas y tiene más de 2 millones de familias aso-ciadas (BRAC 1997). Con el doble objetivo de aliviarla pobreza y favorecer el desarrollo de la mujer, BRACemprendió una serie de actividades mediante su Pro-grama de Desarrollo Rural, entre las cuales se encuen-tra la formación de grupos en Organizaciones de Al-deas, enseñanza del desarrollo de habilidades, asistenciasanitaria esencial, y provisión de educación no formaly préstamos libres colaterales para actividades genera-doras de ingresos (Lovell 1992; Chowdhury y Alam1997). La gran mayoría de las actividades del programavan dirigidas a las mujeres y niños pobres. En 1992, an-tes de que BRAC iniciara sus actividades de desarrollorural, se hizo una encuesta básica en 12.000 familias.Tres años después, en 1995, se repitió la encuesta enuna parte de la muestra original, y en 1999 se efectuóun postanálisis en la muestra completa.

El Proyecto Conjunto BRAC–ICDDR,B pretendeexaminar prospectivamente los efectos relacionados eindependientes de las intervenciones de desarrollo so-cioeconómico y sanitario en seres humanos (Bhuiya yChowdhury 1995; Chowdhury et al. 1995). Vinculadascon el SVD, el diseño del estudio consta de cuatro cé-lulas de intervención distintas donde: 1) solo opera elprograma de desarrollo socioeconómico de BRAC, 2)el ICDDR,B solo proporciona actividades de extensiónsanitaria intensiva (PF–SMI), 3) se ponen en prácticatanto el desarrollo socioeconómico como las activida-des de extensión sanitaria y 4) solo existen servicios gu-bernamentales (célula testigo).

El análisis de este capítulo se efectuó a partir de losdatos longitudinales del SVD recogidos entre 1980 y1996 y los datos socioeconómicos de los censos lleva-dos a cabo en 1982 y 1996. Estos datos se relacionaroncon los resultados de la encuesta del Proyecto ConjuntoBRAC–ICDDR,B de 1995 con el fin de examinar el im-pacto de la extensión sanitaria y el desarrollo socioeco-nómico sobre la desigualdad de la mortalidad infantil.

Análisis de los datos

Las tasas de mortalidad de los niños de 1 a 4 años secalcularon dividiendo el número total de defuncionesinfantiles del año por la población de mitad de año, apartir de los datos del SVD. Para calcular los diferen-ciales de género en cuanto a la mortalidad infantil en1982 y 1996 y determinar las tendencias en función deltiempo, se obtuvieron medidas de igualdad de déficitutilizando como referencia para la comparación las ta-sas de mortalidad de niños y niñas japoneses de 1982y 1994 (World Health Organization 1984, 1996). Seseleccionó el Japón como país de referencia porque su

Bangladesh: aumento de la equidad en la supervivencia infantil 249

TMI es una de las más bajas del mundo y su longevi-dad femenina es la más alta.

Para evaluar los cambios de las diferenciales socio-económicas en cuanto a la supervivencia infantil, secompararon datos de mortalidad de los censos de 1982y 1996 de acuerdo con la situación socioeconómica delas unidades familiares. La superficie de la vivienda (m2)se seleccionó como medida principal del estado socio-económico, ya que resultaba la más adecuada en el con-texto rural de aguda escasez de tierra y elevada densi-dad de población de Bangladesh. Un estudio realizadopor Islam y Becker (1981) en Matlab, que indicaba lafiabilidad y validez comparativa del tamaño de la vi-vienda frente a otras medidas, tales como la ocupación,la educación y el ingreso calculado sobre la base del ren-dimiento anual de la tierra familiar, confirmó que laelección era adecuada. Se establecieron tres grupos desuperficie habitacional representativos de diferentes ni-veles socioeconómicos: la categoría “pobre” (menos de15,7 m2), la categoría de “ingreso medio” (entre 15,8 y 22,5 m2) y el grupo “rico” (más de 22,6 m2). Utili-zando el concepto de Sen de igualdad de consecución,la mortalidad infantil se expresa en términos de “défi-cit” en relación con las referencias japonesas óptimaspara ponderar las diferencias de los grupos socioeco-nómicos y sus tendencias a lo largo del tiempo.

La repercusión de los programas de desarrollo socio-económico en la supervivencia infantil se evaluó usandolos datos del Proyecto Conjunto BRAC–ICDDR,B. Seefectuó el estudio prospectivo de una cohorte de niñosnacidos durante 1993–1997 y se calcularon las curvasde supervivencia de las tablas vitales de tres grupos deniños identificados según que procedieran o no de ho-gares pobres. En este análisis, el nivel socioeconómicose definió según los criterios de elegibilidad del BRAC,con participación de las familias que poseían menos de0,5 hectáreas de tierra y que dependían del ingreso de-rivado de la renta del trabajo durante al menos 100 díasal año. El primer grupo estuvo formado por niños de ho-gares que participaban en el Programa de Desarrollo Ru-ral de BRAC (familias asociadas a BRAC); el segundoconstó de niños de hogares elegibles pero no asociadosa BRAC (pobres no participantes) y el tercero incluyóniños de hogares no elegibles, relativamente más aco-modados (ricos no participantes).

Por último, para evaluar el impacto de las actividadesde extensión sanitaria PF–SMI del ICDDR,B en la mor-talidad infantil, y las tendencias de la inequidad socio-económica y de género, los niños se agruparon según quesus casas estuvieran localizadas en la zona de captaciónque recibía los servicios de extensión sanitaria (el grupoPF–SMI) o en la zona de no intervención (grupo testigo).

Resultados

Inequidad de género en la mortalidad infantilComo ya se señaló, la inequidad de género en cuantoa la mortalidad infantil en Matlab se evaluó utilizandoel concepto de Sen de igualdad de déficit, que mide loslogros en cuanto a las referencias adecuadas en rela-ción con el género. La tasa de mortalidad infantil seexpresa por 10.000 habitantes a mitad de año para quelas diferencias entre los géneros en cuanto a los logrosóptimos y reales resulten más evidentes.

Como muestra la Figura 1, en 1982 la TMI fuellamativamente más alta en las niñas que en los niños(313 y 96 por 10.000, respectivamente). Esta dispari-dad es aún más evidente cuando se aplican medicionesde igualdad de déficit, con las que los niveles de déficit de las mujeres resultan casi tres veces mayores que los de los varones (280 frente a 96 por 10.000, respec-tivamente). En 1996, los diferenciales de género de la TMI casi habían desaparecido (69 y 68 por 10.000,respectivamente). Mientras que el déficit en relación conlas referencias japonesas también declinó en este perío-do, en 1996 seguía siendo casi 50% mayor para las niñasque para los niños (34 frente a 24 por 10.000


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Déficit respecto a la referencia

Mortalidad infantil

VaronesMujeresVaronesMujeres

Figura 1 Tasa de mortalidad infantil y déficit con respecto a la referencia según el sexo en Matlab, Bangladesh, 1982 y 1996

1982 1996

Muertes en niños de 1–4 años de edad (por 10.000)

Nota: la referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón de ese mismo año (49 para las niñas, 63 para los niños) y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (35 para las niñas, 44 para los niños).Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

respectivamente). Sin embargo, la reducción absoluta deldéficit entre 1982 y 1996 indica que las ganancias obte-nidas por las niñas (235 por 10.000) fueron sustancial-mente mayores que las de los niños (72 por 10.000).Dicho de otra forma, en este período de 15 años se evi-taron 163 muertes de niñas más por 10.000 habitantesa mitad de año, en comparación con los niños.

Inequidad socioeconómica de la mortalidad infantil

En el Cuadro 1 se resume una valoración del grado deinequidad socioeconómica de la mortalidad infantil du-rante el intervalo comprendido entre 1982 y 1996,usando la superficie de la vivienda como indicador delnivel socioeconómico. Puede verse que en 1982 existíaun importante gradiente socioeconómico de las medi-ciones absolutas de la mortalidad infantil y de la mor-talidad infantil expresada como grado de “déficit” enrelación con las referencias óptimas. La TMI de lasfamilias pobres fue de 322 por 10.000, de 278 por10.000 en el grupo de ingresos medios y de 163 por 10.000 en las familias relativamente acomodadas.En 1996, la abrupta reducción de la TMI en todos losgrupos socioeconómicos amortiguó el gradiente, aun-que la tasa más baja siguió correspondiendo a las fa-milias pertenecientes al grupo acomodado. Las ten-dencias de la reducción del déficit también mostraronmejorías igualmente espectaculares en todos los gru-pos. Es de señalar que la ganancia global en cuanto alogro de equidad fue mayor en los hijos de las familiasmás pobres, seguidos de los pertenecientes a los gru-pos de ingresos medios y acomodados (Figura 2).

Para evaluar la forma en que el nivel socioeconómicoafecta a las tendencias de la TMI en relación con la igual-

dad entre los géneros se hicieron las mediciones del dé-ficit que se muestran en el Cuadro 2. En 1982, existíauna llamativa desventaja de supervivencia en las muje-res de todos los grupos socioeconómicos. Esta dispari-dad resultó especialmente evidente cuando se compara-ron los déficits masculino y femenino con las referenciascorrespondientes (véase la Figura 3). En los grupos po-bres y de ingresos medios, los déficits femeninos fueron


Cuadro 1 Tasa de mortalidad infantil y déficit con respecto a la referencia, según posición socioeconómica, en Matlab,Bangladesh, 1982 y 1996(por 10.000; edad 1–-4 años)

1982 1996_____________________________ _____________________________

Posición socioeconómica Tasa de Déficit con Tasa de Déficit con Reducción

(según metros cuadrados de mortalidad respecto a la mortalidad respecto a la del déficit,

superficie de la vivienda) infantil referenciaa infantil referenciaa 1982–1996

Pobres (menos de 15,7) 322 266 70 30 236

Renta media (15,8–22,5) 278 222 104 64 158

Ricos (22,6 o más) 163 107 46 6 101

Total 233 177 68 28 149

a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón (56) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (40).Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

Figura 2 Ganancias en equidad socioeconómica de la tasa de mortalidad infantil en Matlab, Bangladesh, 1982–1996

Reducción del déficit de mortalidad infantil con respecto a la referencia (por 10.000)a

Nota: la posición socioeconómica se define según los metros cuadrados de superficie de la vivienda; véase el Cuadro 1.a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón (56) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (40).Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

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RicosIngreso medio

Posición socioeconómica

Pobres

alrededor de dos veces mayores que los masculinos. Eldiferencial de género más pronunciado del déficit es eldel grupo acomodado, en el que el déficit de las niñasfue ocho veces mayor que el de los niños.

En 1996, los niveles de mortalidad infantil habíanexperimentado un espectacular descenso y las diferen-cias de género entre niños y niñas eran mucho menosevidentes. El cálculo de la igualdad de déficit revelóque la tasa de mortalidad de las niñas era alrededor dela décima parte de la observada en 1982. Curiosamente,en 1996 el grupo de ingresos medios fue el que tuvolos mayores déficits, tanto masculino como femenino.Sin embargo, en general, la tendencia de la igualdad dedéficit entre géneros de 1982 a 1996 indicó una mejo-ría masiva en la supervivencia femenina (en relacióncon la masculina) en todos los grupos socioeconómi-cos. La mayor ganancia en cuanto a la supervivenciainfantil, tanto absoluta como relativa, fue la experi-mentada por las niñas de las familias más pobres. Tam-bién es interesante señalar que el déficit relativo entrevarones y mujeres fue mayor en el grupo más acomo-dado, tanto en 1982 como en 1996.

Efecto de las actividades de extensiónsanitaria PF–SMI en la desigualdad

socioeconómica y de género

En el Cuadro 3 se presentan las tasas de mortalidad in-fantil de niños y niñas en 1982 y 1996, según que hu-bieran estado expuestos o no a las actividades de ex-tensión sanitaria intensiva PF–SMI del ICDDR,B. Enlos niños y niñas de los dos grupos se observaron re-ducciones nítidas de la mortalidad infantil entre 1982y 1996.

Los datos sobre diferenciales socioeconómicos en lamortalidad infantil en función de la exposición a las ac-tividades de extensión sanitaria PF–SMI del ICDDR,B


Figura 3 Ganancias de equidad entre géneros de la tasa de mortalidad infantil según posición socioeconómica en Matlab, Bangladesh, 1982–1996

Reducción del déficit con respecto a la referencia de la mortalidad infantil (por 10.000)a

Nota: la posición socioeconómica se define según los metros cuadrados de superficie de la vivienda, véase el Cuadro 1.a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón (63 para los varones, 49 para las mujeres) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (44 para los varones, 35 para las mujeres).Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

Posición socioeconómica

0

50

100

150

200

250

300

350

Mujeres

Varones

RicosIngreso medioPobres

Cuadro 2 Tasa de mortalidad infantil y déficit con respecto a la referencia según posición socioeconómica y sexo enMatlab, Bangladesh, 1982 y 1996(por 10.000; edad 1–4 años)

1982 1996__________________________________________ _______________________________________

Posición socioeconómica Tasa de Déficit con respecto Tasa de Déficit con respecto Reducción del

(según metros cuadrados de mortalidad infantil a la referenciaa mortalidad infantil a la referenciaa déficit, 1982–1996

superficie de la vivienda Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres

Pobres (menos de 15,7) 247 404 184 355 70 71 26 36 158 319

Ingreso medio (15,8–22,5) 210 357 147 308 110 98 54 63 93 245

Acomodados (22,6 o más) 87 244 24 195 42 51 7 16 17 179

a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón (63 para los varones, 49 para las mujeres) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (44para los varones, 35 para las mujeres).Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

se recogen en el Cuadro 4. En 1982 existía un clarogradiente socioeconómico entre los niveles absolutosde mortalidad infantil y en las medidas de déficit, tantoen la esfera de PF–SMI como en la testigo. Sin em-bargo, la magnitud del déficit de cada grupo socioeco-nómico fue mayor en el área testigo que en la dePF–SMI. En 1996, el gradiente socioeconómico habíadesaparecido gracias a la espectacular reducción de laTMI en el grupo socioeconómico más desfavorecido,con una mejoría similar en el grupo medio. Tanto enel área de PF–SMI como en la testigo, las disminucio-nes más pronunciadas de la TMI en el período com-prendido entre 1982 y 1992 correspondieron al grupomás pobre, mientras que el grupo de ingresos mediosexperimentó una reducción marginal. Entre 1982 y1996, las reducciones del déficit, tanto absolutas comorelativas, fueron mayores en los grupos más pobres yde ingresos medios del área de PF–SMI que en estosmismos grupos del área testigo.

Desarrollo rural y equidad socioeconómica de la mortalidad infantil

La Figura 4 presenta la probabilidad de supervivenciade la tabla vital acumulativa de los tres grupos de ni-ños, separados según que vivieran en hogares que cum-plían los criterios de elegibilidad para participar en elPrograma de Desarrollo Rural BRAC, que sus madresestuvieran ya asociadas a BRAC o ambas cosas. Lascurvas indican una probabilidad de supervivencia ma-yor en los hijos de madres participantes en los progra-mas BRAC, en comparación con los “pobres no parti-cipantes” (p = 0,0002), con resultados estadísticamentesimilares en relación con los de los “ricos no partici-pantes” (p = 0,9171). Por tanto, admitiendo la elegi-bilidad para BRAC como medida sustitutiva del nivelsocioeconómico, parece existir una disminución de lasdisparidades de la mortalidad infantil relacionadas conel nivel socioeconómico entre las familias ricas y las


Cuadro 4 Tasa de mortalidad infantil y déficit con respecto a la referencia según posición socioeconómica yparticipación en actividades de salud maternoinfantil (SMI) en Matlab, Bangladesh, 1982 y 1996(por 10.000; edad 1–4 años)

1982 1996__________________________________________ _______________________________________

Posición socioeconómica Tasa de Déficit con respecto Tasa de Déficit con respecto Reducción del

(según metros cuadrados de mortalidad infantil a la referenciaa mortalidad infantil a la referenciaa déficit, 1982–1996

superficie de la vivienda) SMI No SMI SMI No SMI SMI No SMI SMI No SMI SMI No SMI

Pobres (menos de 15,7) 147 173 97 117 60 81 20 41 77 76

Ingreso medio (15,8–22,5) 124 151 68 95 71 126 31 86 37 9

Acomodados (22,6 o más) 64 98 8 42 52 41 12 1 7 41

a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil de Japón (56) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (40).Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

Cuadro 3 Tasa de mortalidad infantil según sexo y participación en actividades de salud maternoinfantil en Matlab,Bangladesh, 1982 y 1996(por 10.000; edad 1–4 años)

1982 1996__________________________________________ _______________________________________

Participación en Tasa de Déficit con respecto Tasa de Déficit con respecto Reducción del

actividades de mortalidad infantil a la referenciaa mortalidad infantil a la referenciaa déficit, 1982–1996

salud maternoinfantil Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres

Sí 120 264 57 215 57 64 13 29 44 186

No 193 365 130 316 76 84 32 49 98 267

a. La referencia de 1982 es la tasa de mortalidad infantil del Japón (63 para los varones, 49 para las mujeres) de ese mismo año y la de 1996 es la tasa japonesa de 1994 (44para los varones, 35 para las mujeres).Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

pobres beneficiarias de las actividades de desarrollo so-cioeconómico enfocadas a la mujer de BRAC. No obs-tante, parece verificarse asimismo un aumento de losdiferenciales socioeconómicos de la TMI entre los be-

neficiarios de BRAC y los “pobres no participantes” nobeneficiarios.

Aunque el conjunto de datos de 1995 no contienecifras suficientes para determinar el efecto que la aso-ciación o no asociación con BRAC ejerce en los dife-renciales de género en relación con la supervivencia,las tendencias indican que la ventaja masculina, aun-que en retroceso, persiste tanto en los hogares asocia-dos a BRAC como en los no asociados, y tanto en lospobres como en los ricos.

Impacto conjunto de las actividades de extensión sanitaria y desarrollo rural

en las disparidades socioeconómicas de la mortalidad infantil

La Figura 5 refleja el impacto conjunto de la participa-ción en un Programa de Desarrollo Rural de BRAC y enlas actividades de extensión sanitaria intensivas PF–SMI,en lo que se refiere a la equidad socioeconómica en lasalud. Los niños procedentes de familias acomodadas(ricos no participantes) del área de PF–SMI gozaron delas mayores probabilidades de supervivencia. Los niñosde familias miembros de BRAC del área de PF–SMIocuparon el segundo lugar en cuanto a perspectivas demayor supervivencia, superando a los de las familiasacomodadas del área testigo que solo disponían de pro-gramas sanitarios y de desarrollo gubernamentales.


Figura 4 Probabilidad acumulativa de supervivencia infantil según la participación de la familia en el Programa de Desarrollo Rural de BRAC en Matlab, Bangladesh, 1993–1997

Probabilidad acumulativa de supervivencia (porcentaje)

Tiempo (años)

Fuente: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Datos del Sistema de Vigilancia Demográfica.

85

90

95

100

543210

Ricos no participantes

Pobres participantes

Pobres no participantes

Figura 5 Probabilidad acumulativa de supervivencia infantil según la participación en las actividades de salud maternoinfantil (SMI) y participación familiar en el Programa de Desarrollo Rural de BRAC en Matlab, Bangladesh, 1993–1997

Probabilidad acumulativa de supervivencia (porcentaje)


100

95

90

85

Edad (años)50 1 2 3 4

SMI: participantes

No SMI: ricos no participantes

No SMI: participantes

SMI: ricos no participantes

SMI: pobres no participantes

No SMI: pobres no participantes

Resulta preocupante la mejoría marginal de la supervi-vencia de los niños pobres no participantes con accesoa los programas de PF–SMI, en marcado contraste conla mejoría muy importante de la supervivencia de los ri-cos con acceso a PF–SMI. Por último, la mejoría de lasupervivencia entre los participantes en BRAC con ac-ceso a PF–SMI fue mucho mayor que la de los partici-pantes en BRAC del área testigo.

Discusión

Coincidiendo con el aumento continuado de la supervi-vencia infantil, evidente desde principios del decenio de1980, se produjo una notable reducción de las desi-gualdades socioeconómicas y de género en la mortalidadque eran características de Bangladesh desde muchotiempo atrás. En Matlab, la diferencia de mortalidad en-tre niños y niñas disminuyó en 99% durante el períodocomprendido entre 1982 y 1996. Incluso si se comparacon referencias específicas para cada género se observauna mejoría de la equidad entre géneros superior a 90%durante el período mencionado. Aunque la comparaciónentre los niveles absolutos de mortalidad infantil de va-rones y mujeres indica que las desigualdades de génerohabían desaparecido en 1996, la asignación de referen-cias específicas para cada sexo revela la persistencia deuna desventaja femenina pequeña, pero estadísticamentesignificativa (véase la Figura 1).

Las disparidades socioeconómicas de la superviven-cia infantil también experimentaron una disminución

espectacular en función del tiempo. Entre los años 1982y 1996 se produjo un “gradiente inverso”, de maneraque la mejoría de los intervalos de la equidad en cuantoa mortalidad infantil fueron mayores en los estratos so-cioeconómicos más bajos y menores en los más eleva-dos (véanse el Cuadro 1 y la Figura 2).

Al examinar las tendencias de la TMI por género ygrupo socioeconómico, se observa un gradiente inversosimilar: las niñas pobres exhiben las mayores gananciasde salud, seguidas por las del grupo de ingreso medio,mientras que las más ricas presentan las menores ga-nancias (véanse el cuadro 2 y la Figura 3).

Al considerar la validez de estos resultados surgendos cuestiones importantes. La primera: ¿indican estastendencias de la mortalidad de los niños de 1 a 4 añosuna mejoría más generalizada de las probabilidades desupervivencia femenina a lo largo del ciclo vital? Y la segunda: ¿pueden estos resultados extenderse deMatlab al resto de Bangladesh?

Según los datos del SVD de Matlab, el estudio de lastendencias de las diferenciales de género en la morta-lidad entre los lactantes, los niños de 5 a 15 años y losadultos de 15 a 44 años y mayores de 45 años indicaque las ganancias relativas de la mujer son tan gran-des, o incluso mayores, que en el grupo de edad de 1a 4 años (Bhuiya y Ansary 1998). De hecho, en 1996,el grupo de 1 a 4 años fue el único en el que la mor-talidad femenina siguió siendo superior a la masculina.

La comparación de las tendencias de la mortalidaden Matlab con las del ámbito nacional obtenidas a tra-vés de los datos de la Sample Registration Survey (BBS


Figura 6 Tasa de mortalidad infantil según los sexos, en el área de intervención de Matlab y en Bangladesh, 1981–1996

Muertes de niños de 1–4 años de edad (por 10.000)


450

400

350

300

250

200

150

100

50

01981 1986 1991 1996

Matlab, niñas

Matlab, niños

Bangladesh, niñas

Bangladesh, niños

1990) indican la posibilidad de aplicar estos resultadosal resto de Bangladesh. Pese a los conocidos defectosde los datos nacionales, parece que la experiencia deMatlab refleja las tendencias más amplias en Bangla-desh (véase la Figura 6). Aunque los datos de Matlaby de Bangladesh indican una reducción marcada de lamortalidad infantil en el período comprendido entre1981 y 1996, las tasas de mortalidad infantil de las ni-ñas de Matlab se mantuvieron persistentemente altashasta 1988, año en que cayeron a valores inferiores alos del resto del país. De hecho, el claro aumento dela mortalidad femenina que tuvo lugar en 1984 a causade un brote de Shigella hizo aún más evidente la des-ventaja en cuanto a la supervivencia de las niñas en re-lación a los niños de este grupo de edad.

¿Qué hay detrás de estas alentadoras tendencias?Una hipótesis tiene que ver con las diferencias pree-xistentes en la estructura de las causas de mortalidadentre los grupos socioeconómicos. Podría esperarse quelos grupos acomodados, al sufrir menos enfermedadesde la pobreza tales como la tuberculosis y el saram-pión, experimentaran índices más bajos de mejora-miento de la TMI que los grupos pobres, que se bene-fician de los programas de salud pública, como lasvacunaciones infantiles (Bourgeois–Pichat 1981). A suvez, las disminuciones seculares de la gravedad de lapobreza podrían ser la causa de la notable ganancia dela supervivencia infantil entre los más pobres. En todocaso, el papel de programas y políticas de desarrollosocial y económico parece imprescindible para enten-der la ganancia en cuanto a la equidad. Como se re-sume en el esquema conceptual de la base social de lasalud (véase el capítulo 2), para tener aplicabilidad po-lítica, el conocimiento de los factores que determinanestas tendencias debe ir más allá de la consideracióndel cambio de la posición social y de la exposición, yconsiderar el contexto socioestructural más amplio enque se producen estos cambios.

El examen del estado de las políticas de desarrollorevela un compromiso mantenido para mejorar la asis-tencia sanitaria, reducir la pobreza y favorecer la posi-ción social de la mujer. La Constitución de Bangladesh,promulgada en 1973, consagra el derecho de la mujera la igualdad y obliga al Estado a asumir la responsa-bilidad de ayudar a asegurar las necesidades básicas dela vida de sus ciudadanos (es decir, alimentación, ves-tido, vivienda, educación y asistencia sanitaria). Comoreflejo de estos principios, los planes de desarrollo na-cional trazados posteriormente insisten siempre en supreocupación por el alivio de la pobreza, la creaciónde empleo y la participación de las mujeres en el pro-ceso del desarrollo (Ahmed y Karim 1998).

En ausencia de una política sanitaria nacional for-mal, los planes de desarrollo estatal proporcionan lasbases fundamentales para identificar las estrategias yprioridades sanitarias. También se han instrumentadootras políticas en el campo de la educación, la nutri-ción, la agricultura, el desarrollo rural, el bienestar so-cial y los asuntos femeninos en el compromiso por me-jorar la salud y el bienestar de los habitantes pobres delas zonas rurales y, en concreto, de las mujeres. A par-tir de 1973, los planes quinquenales iniciales se cen-traron en la extensión de la cobertura de la asistenciasanitaria primaria a las zonas rurales mal atendidas.Esta meta recibió un nuevo impulso cuando Bangla-desh se adhirió a la declaración de Alma Ata sobreAtención Primaria de Salud de 1978 y, más tarde, alPrograma Ampliado de Vacunación del Fondo de lasNaciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en 1985.El cuarto plan quinquenal (1990–1995) tenía entre susprioridades la ampliación de los programas de planifi-cación familiar basados en la SMI, la vacunación y elcontrol de las enfermedades transmisibles, el desarro-llo de los recursos humanos (formación de personal pa-ramédico, etc.) y el mejoramiento de la infraestructurafísica de los niveles secundario y terciario.

Resulta más difícil evaluar hasta qué punto se ha lo-grado trasladar con éxito los compromisos políticos ala equidad sanitaria de las mujeres y los pobres. En con-junto, las asignaciones per cápita a los sectores sanita-rios y de población aumentaron a lo largo del tiempo,pasando de US$ 0,5 en 1986 a US$ 1,25 (valor cons-tante) en 1997, aunque solo constituyen 1,5% del PNB(Ministry of Health and Family Welfare 1998). Sin em-bargo, con excepción de los servicios de planificaciónfamiliar, hasta 70% del total del gasto sanitario es ur-bano y se destina una proporción exagerada a los sis-temas secundario y terciario. A pesar de este sesgo ur-bano, los actuales patrones de utilización indican unaorientación favorable a los pobres, o progresiva, de ladistribución de los beneficios obtenidos mediante losgastos gubernamentales. Los beneficios del gasto en sa-lud pública como proporción del ingreso parecen al-canzar sus valores más altos en los más pobres (2,9%)y descender en forma casi lineal hasta 0,2% en los dosdeciles de mayor ingreso (Begum 1997).

Entre los logros programáticos se encuentra el agre-sivo programa de planificación familiar que, según susdefensores, logró incrementar el uso de métodos anti-conceptivos modernos por las mujeres casadas de 15 a45 años de 5% a 42% en el período comprendido en-tre 1975 y 1997. Sin embargo, sus detractores arguyenque la importancia fiscal, política y programática pres-tada a la planificación familiar limita el desarrollo de


un sistema de atención primaria de salud eficaz e inte-gral (Ross et al. 1996).

También creció la tasa de cobertura nacional de va-cunación infantil, que pasó de 2% en 1981 a más de60% en 1997 (Expanded Program of Immunization[EPI] 1998). Asimismo, los sistemas de distribución dela vacuna oral antipolio y los suplementos de vitaminaA consiguieron resultados satisfactorios llegando, res-pectivamente, a 80% y 90% de los niños menores de5 años (Mitra et al. 1997; EPI 1998).

Como contrapartida a estos aspectos positivos, losestudios de campo indican que el porcentaje de enfer-medades agudas tratadas por el sector público cayó de20% en 1984 a solo 12% en 1995, tendencia que nodepende del nivel de pobreza. Entre los más pobres (olos dos deciles de ingreso más bajo), 45% acudieron amédicos alopáticos sin formación para el tratamientode sus enfermedades agudas, 9% recurrió a curande-ros tradicionales y homeópatas, 18% a farmacias y solo13% a licenciados en Medicina (Begum 1997). Se handado diversas explicaciones de la subutilización de losservicios de asistencia médica pública, en su mayorparte relacionadas con factores dependientes del sumi-nistro como una interacción inadecuada entre el dis-pensador y el cliente, ausentismo de los médicos, faltade disponibilidad de fármacos esenciales, falta de res-ponsabilidad y gestión administrativa del personal y res-puesta limitada a las necesidades del usuario (Begum1997; Perry et al. 1998).

Otra característica distintiva del contexto socioes-tructural más amplio de Bangladesh es el grado de co-laboración organizada entre el Estado y las organiza-ciones no gubernamentales (ONG). Actualmente, 80%de los subdistritos rurales del país se encuentran pro-tegidos por el paraguas de los programas de las ONG.Además de las actividades intensivas en aspectos talescomo alivio de la pobreza, educación de la mujer y mi-crocréditos, más de 4.000 ONG internacionales, na-cionales y locales trabajan en los campos de salud, nu-trición y población, muchas de ellas en colaboracióncon el Gobierno. En comparación con las estructurasestatales muy burocratizadas, la mayor flexibilidad y elestilo administrativo orientado hacia los resultados delas ONG otorga a estas una ventaja comparativa encuanto a la innovación y puesta en práctica de los pro-gramas (Ahmed y Chowdhury 1999).

En este capítulo se examina el impacto de dos de es-tos programas facilitados por las ONG con el propósitode conocer el efecto independiente y sinérgico de la ex-tensión sanitaria intensiva (PF–SMI) y de las activida-des de desarrollo rural (BRAC) sobre los diferencialessocioeconómicos y de género de la supervivencia in-

fantil. En general, parece que la exposición al programade extensión sanitaria intensiva PF–SMI del ICDDR,Bdurante los últimos 15 años confirió una ventaja de su-pervivencia persistente a los niños (véase el Cuadro 3).Sin embargo, resulta curioso que las ganancias absolu-tas en cuanto a la supervivencia, o tasa de mejoría dela supervivencia en ese mismo intervalo de 15 años, fue-ran mayores en el área testigo que solo recibía asisten-cia sanitaria gubernamental (véase el Cuadro 3).

Los progresos en cuanto a equidad socioeconómicay de género son también evidentes tanto en el áreaPF–SMI como en la testigo (véanse los Cuadros 3 y 4).Aunque los niveles absolutos de mortalidad infantil fue-ron mayores en la población testigo, las ganancias deequidad entre géneros fueron mayores en esta (véaseel Cuadro 3). Tanto en el área PF–SMI como en la tes-tigo las ganancias en la mortalidad infantil fueron asi-mismo más importantes en el grupo con menor nivelsocioeconómico. Sin embargo, hay que señalar que estatendencia favorable a la equidad fue más pronunciadaa lo largo de los distintos grupos socioeconómicos enel área PF–SMI (véase el Cuadro 4).

En conjunto, las mejorías netas de la salud más im-portantes (con independencia del área) fueron las ex-perimentadas por los pobres. Sin embargo, sigue siendodifícil asegurar hasta qué punto las ganancias en cuantoa la supervivencia son atribuibles a las campañas de sa-lud pública, como la cobertura de vacunaciones o lapromoción del tratamiento de rehidratación oral(Chowdhury y Cash 1996), o corresponden al inevita-ble resultado final de los cambios seculares experi-mentados por la pobreza, el comportamiento, la edu-cación de las madres y las exposiciones ambientales,entre otros factores.

Los resultados de este estudio indican también quela participación en el Programa de Desarrollo Rural deBRAC se asoció a una mayor supervivencia. No obs-tante, estos resultados deben interpretarse con precau-ción, dada la posible influencia de un sesgo de selec-ción en el resultado final considerado. Según esteargumento, aunque el nivel socioeconómico de los par-ticipantes en BRAC y de los pobres no participantespodría ser similar según los criterios de selección deBRAC, otros atributos no medidos o características pre-vias podrían hacerlos distintos, con la consiguiente au-toselección para los programas de BRAC.

Aunque es posible que entre estos factores predispo-nentes existan algunos que confieran ventaja en cuantoa la supervivencia, no resulta nada fácil separarlos delos beneficios socioeconómicos y psicosociales que com-porta la participación en BRAC. Se llevaron a cabo va-rios estudios relacionados con el sesgo de selección en


el contexto del más amplio Proyecto ConjuntoBRAC–ICDDR,B y sus resultados indican que las dife-rencias previas entre los grupos explican solo en formaparcial los efectos beneficiosos asociados a la partici-pación (Evans et al. 1998; Mahmud y Huda 1998; Za-man 1998). En resumen, parece que la participación enactividades de desarrollo socioeconómico ejerce efectosbeneficiosos para la salud y la supervivencia que, aun-que reales, siguen siendo mal conocidos.

El capítulo también aporta pruebas de la sinergia en-tre la salud y las actividades de desarrollo socioeconó-mico en lo que a mejorar la supervivencia infantil serefiere. Así, la supervivencia es mayor para el conjuntoque cuando se estudia según cualquiera de los dos fac-tores por separado (Figura 4). Estas pruebas de siner-gia respaldan también el argumento según el cual losfactores determinantes de la salud son múltiples y com-plejos y subrayan la importancia de un enfoque polí-tico de base amplia que se extienda más allá del sectorsanitario en sus esfuerzos por mejorar la salud de lasmujeres y los pobres.

Una consecuencia irónica del beneficio observable delas intervenciones intensivas sobre la salud y los as-pectos socioeconómicos es, por una parte, la disminu-ción de la desigualdad socioeconómica de la supervi-vencia infantil entre los beneficiarios pobres de estosprogramas y los relativamente acomodados, y por otra,la ampliación de las disparidades entre las familias be-neficiarias y las pobres que no lo son. Sin duda, es ur-gente prestar mayor consideración a los factores quetienden a enmascarar la participación de los pobres ymarginados, con el fin de ampliar los beneficios de equi-dad de estos programas a lo largo de todo el espectrosocioeconómico.

Los datos utilizados en este estudio proceden del proyecto conjuntode BRAC e ICDDR,B: el Centro para la Investigación Sanitaria y De-mográfica de Matlab, generosamente financiado por Ford Founda-tion, Aga Khan Foundation, International Center for Research onWomen y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo In-ternacional (USAID). La Rockefeller Foundation, a través de la Ini-ciativa Mundial para la Equidad en Salud, y el Organismo Sueco deDesarrollo Internacional financiaron la investigación resumida eneste capítulo. Merece un agradecimiento especial el personal del Sis-tema de Vigilancia Demográfica de ICDDR,B por facilitar el uso desu base de datos, y lo mismo sucede con los miembros del equipodel Proyecto Conjunto BRAC–ICDDR,B por su inapreciable contri-bución a distintas fases de esta investigación. Los autores tambiénexpresan su agradecido reconocimiento al trabajo estadístico y de in-vestigación del Sr. Mohammad Mostafa, la Sra. Saira Ansary, la Sra.Ami Shah, y las valiosas contribuciones conceptuales y teóricas delDr. Timothy Evans. Por último, deseamos expresar nuestra gratitudal Dr. Demissie Habte y al Sr. F. H. Abed por su incansable estí-mulo y apoyo en la puesta en práctica del Proyecto ConjuntoBRAC–ICDDR,B.


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C A P Í T U L O

1 7

Trabajadora de guardería yniño, en Suecia.Fuente: Joe Rodríguez/BlackStar Publishing/Picture Quest

Barrio de Wester Hailes, Edimburgo, Reino Unido.Fuente: Paul Smith/Panos

261

pobreza y la marginación social en los sectores más des-favorecidos de la población (Nickell y Bell 1995). Losefectos de las políticas de contención de gastos ejecu-tadas como preparación para la Unión Monetaria Eu-ropea fueron similares.

Los efectos de estos acontecimientos macroeconó-micos agudizan las graves tensiones a que se ven so-metidos los extensos sistemas de bienestar social desa-rrollados en estos países durante la posguerra. Estossistemas se enfrentan continuamente al reto de afron-tar las nuevas inseguridades y riesgos económicos queafectan a las familias formadas por personas en edadde trabajar como consecuencia de los acelerados cam-bios del mercado laboral, de las elevadas tasas de di-vorcio y aumento del número de familias uniparenta-les, manteniendo al mismo tiempo los programas deseguridad social creados tras la guerra y que ahora de-ben sostener a una población anciana en crecimiento(Diderichsen 1995). Surge así un cuadro en el que laeconomía global causa problemas internos que los es-tados de bienestar tienen menos posibilidades de re-mediar con las políticas sociales de su elección. A me-dida que disminuye el espacio para desarrollar lasopciones políticas, crece la necesidad de formular es-trategias efectivas.

Una estrategia política efectiva debe ser sensible alcontexto social del país y al efecto variable de la posi-ción social sobre la salud. Necesitamos conocer mejor

¿Por qué es importante la equidad en salud en los estados de bienestar

del norte de Europa?

En los dos últimos decenios, y como consecuenciade cambios políticos, culturales y económicos sinprecedentes, surgió en Europa el interés por la

equidad en la salud como objeto de investigación y po-lítica (Drever y Whitehead 1997; Acheson et al. 1998;Mielck et al. 1994; SOU 1998; National Board ofHealth and Welfare 1998). Uno de estos cambios, y noel menor, fue la desaparición de la Unión de Repúbli-cas Socialistas Soviéticas y el diseño de un nuevo mapade Europa, con el estallido de violentos conflictos enmuchos lugares de la región durante el proceso.

Estos impresionantes acontecimientos se añadierona un clima preexistente de empeoramiento macroeco-nómico. A lo largo de los últimos 20 años, las econo-mías de mercado sufrieron un aumento de la masa dedesempleados, que afectó en forma particularmente in-tensa a Europa (Michie y Wilkinson 1994). Como res-puesta al deterioro del clima económico se produjeronrápidos cambios de los mercados laborales de los paí-ses relativamente ricos de la Unión Europea. Por ejem-plo, el achicamiento de la industria se asoció al colapsode la demanda de mano de obra poco calificada, al au-mento del número de desempleados, a la ampliación delas diferencias de ingreso y a la reaparición de la

Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta

de equidad en la salud

FINN DIDERICHSEN, MARGARET WHITEHEAD, BO BURSTRÖM, MONICA ÅBERG Y PIROSKA ÖSTLIN

las vías que conducen del contexto y la política socia-les a la posición social y de esta, a la mala salud. Paraello, es preciso evaluar también el efecto que las políti-cas aplicadas a diversos sectores producen en la saludy el bienestar de los distintos segmentos de la pobla-ción, y los aspectos que podrían mejorarse en el futuro.

El objetivo de este capítulo es doble: en primer lu-gar, establecer un enfoque general para explorar las víasque conducen a las inequidades en salud y lo que puedehacerse al respecto; en segundo lugar, ilustrar la formaen que se aplicó este enfoque a nuestro estudio de casosobre la clase, el género y la salud en Gran Bretaña ySuecia. El capítulo concluye con una exposición de lasimplicaciones de esta línea de trabajo para la investi-gación y el desarrollo de futuras políticas en Europa.

Un marco conceptual

Para intentar conocer las causas profundas de lasdesigualdades sanitarias y las formas más efectivas deenfrentarlas, es necesario tratar varios aspectos con-ceptuales y prácticos. Lo que conocemos como “ine-

quidades en salud” son diferencias sanitarias sistemá-ticas e importantes que afectan a distintos grupos den-tro de una sociedad dada y que son a la vez potencial-mente evitables (prevenibles) e inaceptables (injustas)(Whitehead 1990). En un estudio empírico sobre lascausas de las diferencias socioeconómicas del estado desalud autodeclarado, evidentemente no es posible acep-tar a priori que todas las diferencias de salud observa-das son inequitativas. Sin embargo, hemos elegido esteaspecto porque consideramos que se trata de diferen-cias importantes y sistemáticas. Algunas de estas dife-rencias, cuanto menos, son potencialmente evitables ygran parte de la población las considera inaceptables,tanto en Gran Bretaña como en Suecia. Por tanto, eneste capítulo nos referiremos a ellas como “inequidades”.

En este análisis se utilizó una versión simplificada dela trama conceptual desarrollada por Diderichsen yHallqvist (1998) para estudiar y cuantificar el papel de-sempeñado por los distintos mecanismos y vías gene-radores de inequidades en salud. Desde un punto devista teórico, se logra así conceptualizar los mecanis-mos por los que las posiciones sociales de los indivi-duos y el contexto social de las sociedades influyen en


Suecia





humano, 1999 6







Reino Unido





humano, 1999 10



PIB real per cápita (PPA dólares), 1997 20,730




la salud. Desde un punto de vista empírico, este enfo-que permite vislumbrar la forma en que algunas de esasvías y mecanismos podrían medirse cuantitativamente.Por último, con fines políticos, aporta un marco quefacilita el conocimiento de la forma en que las políti-cas pueden influir en los mecanismos responsables delas inequidades de salud y permite evaluar el impactode las políticas en la salud de la población, incluidaslas desigualdades.

Deben distinguirse dos mecanismos importantes quepueden producir inequidades sanitarias individuales(Hallqvist et al. 1998). En primer lugar, la situaciónsocial puede influir en la salud a través de una exposi-ción diferencial, de modo que las personas con posi-ciones sociales más desfavorecidas podrían verse másexpuestas a los peligros y factores de riesgo para la sa-lud, por lo que tendrían más probabilidades de enfer-mar que las personas de los grupos cuya exposición esbaja o nula. En segundo lugar, la susceptibilidad dife-rencial puede tener también un efecto importante so-bre la salud; es decir, las personas que ocupan posi-ciones más desfavorecidas podrían ser más vulnerableso susceptibles ante un nivel dado de peligros sanitarios,en comparación con las personas más favorecidas, de-bido a la interacción de otras condiciones adversas aso-ciadas a sus circunstancias menos favorables.

En la sociedad, el impacto del contexto social (in-cluido el contexto político) se ejerce a través de trespuntos de entrada principales. En primer lugar, la so-ciedad influye en el proceso de estratificación social, porejemplo, en el proceso por el cual las personas termi-nan por ocupar posiciones sociales diferentes (definidaspor el género, la categoría profesional, la etnia, etc.). Elproceso de estratificación influye en la magnitud de lamovilidad social de una sociedad, incluida la seleccióndirecta o indirecta para determinada posición social queguarda relación con la salud del individuo (Kouvusiltaet al. 1995). Por ejemplo, el sistema educativo y las po-líticas familiares pueden influir en las oportunidades dela gente de ascender en la escala social y, de hecho, tam-bién en la magnitud de la diferencia que existe entre lasdiferentes posiciones sociales.

En segundo lugar, la mayor parte de las políticas sa-nitarias desarrolladas hasta el momento para combatirlas desigualdades de salud operan desde puntos de en-trada distintos: tratan de evitar que las personas queocupan posiciones desfavorecidas se vean expuestas ala pobreza, a viviendas insalubres, a condiciones de tra-bajo peligrosas, a deficiencias nutricionales, etc. Porejemplo, la distribución del ingreso, el mercado labo-ral y las políticas redistributivas de los impuestos y losbeneficios de la seguridad social determinarán la pro-

porción de los diferentes grupos que resulta expuestaa la pobreza. De igual forma, la amplia gama de polí-ticas de protección y regulación que establecen normassobre el ambiente laboral, la vivienda, el tráfico y otrosaspectos de la promoción de la salud influye en los ni-veles de exposición a muchos factores de riesgo. Ade-más, estas políticas a menudo se diseñan para que ejer-zan mayor impacto en unos grupos que en otros. Si unfactor de riesgo importante es la falta de control sobrelas condiciones de vida, deberán considerarse funda-mentales los mecanismos básicos de la sociedad quecrean y reproducen el poder.

En tercer lugar, en el nivel de agregación, varios es-tudios indican que el contexto social en términos de pri-vación social de la zona local o la distribución del in-greso en el seno de una sociedad pueden influir en lamortalidad y la salud autodeclarada. Al igual que la in-tegración social individual puede amortiguar el efecto deotros factores de riesgo (Cassel 1976), parece razonablepensar que el contexto social, en términos de confianzay cohesión sociales, puede modificar el efecto de las cau-sas individuales de enfermedad (es decir, interactuar conellas). Las políticas específicas pueden actuar no solo através de su influencia en el riesgo de desempleo o po-breza (segundo punto de entrada), sino también me-diante la interacción con los efectos sanitarios de los fac-tores de riesgo (en el tercer punto de entrada). Porejemplo, cuando la sociedad dispone de grandes redesde seguridad, las políticas activas de empleo o una fuertecohesión social pueden hacer que la vida cotidiana seamenos amenazadora, aliviando algunas de las tensionessociales derivadas de márgenes económicos muy escasoso del hecho de estar desempleado.

Un ejemplo empírico: caminos que conducen a inequidades sanitarias

en Gran Bretaña y Suecia

Usaremos este marco para estudiar los caminos por losque se llega a la inequidad social ante la salud en GranBretaña y Suecia, con una perspectiva integrada declase y género. La posición social se mide en términosde clase social, según la profesión o trabajo. Casi to-dos los esquemas de clase social usados en Europa sebasan en la profesión y el empleo. Las oportunidadesde empleo y las políticas del mercado de trabajo cons-tituyen un aspecto importante del contexto social de unpaís (en un momento dado del tiempo), y ayudan a con-formar el acceso a los recursos sociales y materiales, alas oportunidades y, en último término, a la salud. Sinembargo, tanto el contexto como el impacto podrían

Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud 263

ser distintos para los varones y las mujeres, por lo quees importante considerarlos separadamente además deen conjunto, sobre todo cuando se pretende estudiarsus implicaciones políticas y hacer comparaciones(McIntyre 1997). Esto nos permitirá averiguar si lasvías hacia las desigualdades sociales en el terreno de lasalud son similares o distintas en varones y mujeres,con las consiguientes implicaciones políticas.

Diferencias de contexto entre los países

La tendencia dominante en la Europa de la posguerraconsistió en la lenta pero constante disminución de lasdesigualdades de ingreso. Sin embargo, esta tendenciase invirtió a partir de los últimos años del decenio de1970 en muchos países, con la consiguiente ampliaciónde las diferencias entre las familias más ricas y las máspobres. En una revisión reciente de los datos sobre va-riación de la distribución del ingreso en los países dela Organización de Cooperación y Desarrollo Econó-micos, Gottschalk y Smeeding (1998) verificaron unaumento de las desigualdades de ingreso en 12 de los17 estados investigados. Conviene señalar que, desdeel punto de vista de este estudio, las mayores diferen-cias de ingreso, en términos tanto absolutos como por-centuales, se habían producido en el Reino Unido,mientras que Suecia fue el país que experimentó el au-mento menos marcado y partía, además, de una basemuy inferior (véase el Cuadro 1).

En el Reino Unido, el aumento de las desigualdadesde ingreso se asoció a un gran incremento de las dife-rencias salariales de los trabajadores, con una amplia-ción de la diferencia entre los que perciben ingresos al-

tos y bajos. En parte, este fenómeno se explica por elespectacular aumento de la masa salarial de los ejecu-tivos durante el decenio de 1980. Al mismo tiempo, sepromulgaron varias leyes destinadas a debilitar los sin-dicatos, con una notable disminución de su poder. Am-bos factores, combinados con los elevados niveles dedesempleo, ayudaron a “mantener bajos los salarios ba-jos” (Hills 1998).

En Suecia, con mercados laborales centralizados yun porcentaje alto y sostenido de sindicación (85% a90% de la población activa sueca está sindicada), elcrecimiento de la dispersión salarial fue mucho menospronunciado que en Gran Bretaña. Similar importan-cia tuvo la reforma del sistema impositivo sueco, quesupuso una imposición menos progresiva, con dismi-nución del efecto redistributivo en los ingresos fami-liares (Gustafsson y Palmer 1997).

La política impositiva de Gran Bretaña fue relativa-mente neutral. Sin embargo, la asociación entre los ni-veles de seguridad social y el índice de precios al con-sumo hace que los que dependen de la seguridad socialcaigan, automáticamente, muy por debajo del resto dela población (Hills 1998). Mientras que el gasto britá-nico en seguridad social creció lentamente durante elperíodo posterior a la guerra y seguía siendo bajo, Sue-cia aumentó sus gastos de manera espectacular a me-dida que el sistema fue incluyendo progresivamente alas crecientes clases medias y al número cada vez másalto de mujeres trabajadoras. Desde hace muchos años,la desviación de los ingresos impositivos hacia la se-guridad social es tres veces mayor en Suecia que enGran Bretaña, con las consiguientes implicaciones parala distribución del ingreso (Gottschalk y Smeeding


Cuadro 1 Tendencias de la desigualdad del ingreso en Suecia y elReino Unido, 1975–1994

Coeficiente de Gini Índice (1975 = 100)____________________________ _____________________________

Año Suecia Reino Unido Suecia Reino Unido

1975 0,228 0,250 100 100

1980 0,201 0,265 88 106

1985 0,216 0,293 95 117

1990 0,226 0,353 99 142

1994 0,230a 0,357 114 143

Nota: los coeficientes de Gini se obtienen usando el ingreso familiar equivalente con un factor equivalente de0,5 (la raíz cuadrada del tamaño familiar) y miden la desigualdad. Cuanto más alto es su valor, mayor es ladesigualdad de ingreso.a. Datos referidos a 1995, porque 1994 fue un año atípico como consecuencia de una reforma impositiva. Fuente: Gottschalk y Smeeding 1998, Cuadro A-2 y Figura 2.

1998). Estas características del sistema de seguridadsocial británico, en combinación con el bajo nivel sub-yacente de beneficios de la seguridad social, produceotra diferencia importante entre ambos países. En GranBretaña, el aumento de las desigualdades de ingreso seasoció a un crecimiento de la proporción de la pobla-ción que se sumió en la pobreza, mientras que en Sue-cia no parece haber sucedido lo mismo.

Usando datos del Luxembourg Income Study, Sme-eding (1997) examinó las tendencias de la pobreza en15 países desarrollados. Este autor utilizó el conceptode pobreza relativa, es decir, el porcentaje de personascon ingresos inferiores a la mitad de la mediana de in-gresos. El Cuadro 2 contiene datos sobre las tenden-cias de la pobreza en distintos grupos de Suecia y elReino Unido. En la primera, los niveles globales de po-breza permanecieron relativamente estables, pese al

cambio de la distribución del ingreso. Se produjo, sinembargo, un cambio en la composición de los pobres,de forma que los niños mejoraron su situación y los an-cianos experimentaron un deterioro más pronunciado.En general, el sistema de seguridad social sueco resultóeficaz en la protección de las condiciones de vida delas personas situadas en el extremo inferior de la dis-tribución del ingreso, en marcado contraste con lo su-cedido en Gran Bretaña.

El desempleo constituye hoy un problema grave enmuchas economías de mercado establecidas, pero elgolpe fue especialmente duro en Europa. La tasa de de-sempleo en la Unión Europea aumentó desde menos de3% a comienzos de los años setenta hasta alrededor de11% (más de 18 millones de personas) a mediados deldecenio de 1990 (Martin 1998). La Comisión Europeareconoció que “el desempleo sigue siendo el principalproblema económico y social al que se enfrenta laUnión” (European Commission 1995). En el Cuadro 3se presentan las tendencias del desempleo en el ReinoUnido y Suecia, ilustrando el crecimiento de este enambos países, aunque con patrones muy distintos.

Casi todos los países del Norte están sufriendo unareducción espectacular de la demanda de trabajadoresno calificados, lo que afecta fundamentalmente a losvarones. Sin embargo, la situación ha sido enfrentadapor caminos distintos en los diferentes países. Algunosoptaron por reducir la masa de población activa me-diante jubilaciones anticipadas, manteniendo bajo elempleo femenino o minimizando la inmigración. Otrosse centraron en la reducción de los costos laborales, re-duciendo los sueldos de los trabajadores no calificadosy eliminando los salarios mínimos establecidos, al


Cuadro 2 Tasas de pobreza en Suecia y el Reino Unido, añosseleccionados, 1979–1992(porcentaje de población que vive con menos de la mitad del ingreso medio)

Ancianos Adultos Niños Población

País y año (65 años o más) (18–64 años) (0–17 años) total

Suecia

1981 2,7 6,6 4,5 5,4

1992 6,4 8,1 3,0 6,7

Reino Unido

1979 21,6 6,3 9,0 9,2

1991 23,9 10,7 18,5 14,6

Fuente: Smeeding 1997, Cuadro A–4.

Cuadro 3 Tendencias de las tasas dedesempleo en Suecia y el Reino Unido,1975–1995(en porcentaje)

Año Suecia Reino Unido

1975 1,4 4,1

1980 1,4 6,8

1985 2,5 11,8

1990 1,6 5,9

1995 7,7 8,3

Fuente: datos de la Organización Internacional del Trabajo.

tiempo que desregularon e incrementaron la flexibili-dad del mercado de trabajo. Aun otros trataron de re-solver el problema manteniendo o aumentando el em-pleo público o mejorando la calificación laboral pormedio de programas de reciclaje y rehabilitación (Es-ping-Andersen 1995).

En el decenio de 1980, Gran Bretaña siguió el ca-mino de la desregulación y de proporcionar mayor fle-xibilidad al mercado de trabajo, al tiempo que mante-nía bajos los salarios. Se optó por dar prioridad alcontrol de la inflación, frente al mantenimiento de unatasa de desempleo baja. El resultado fue el desarrollode lo que el Primer Ministro Tony Blair denominó re-cientemente “el menos regulado de los mercados de tra-bajo de toda Europa” (Department of Trade and In-dustry 1998). Puntualizó también que era un mercadocada vez más “injusto”, debido a la gran reducción dela protección del empleo y al crecimiento de la insegu-ridad en el trabajo. A finales del decenio de 1990, seintentó corregir los desequilibrios y reintroducir algu-nas de las medidas de protección perdidas, lo que re-cientemente se tradujo en la política de “equidad la-boral” (Department of Trade and Industry 1998). Porel contrario, durante los años ochenta Suecia desarro-lló programas activos con los que se intentaba mante-ner el pleno empleo y la formación profesional conti-nuada. Desde 1991, tras el golpe que supuso la recesióneconómica, el país lucha para conservar estas políticas,aunque no ha podido evitar un aumento espectaculardel desempleo, que alcanza niveles similares a los deGran Bretaña y el resto de la Unión Europea. Los dospaíses incentivan la jubilación anticipada, con una ele-vación espectacular de la inactividad económica de losvarones de edad avanzada en los dos países, y tambiénde las mujeres suecas.

Durante el mismo período, coincidiendo con el co-lapso de la oferta de trabajo no calificado para la manode obra masculina, se produjo un aumento general delempleo femenino en toda Europa aunque, una vez más,las políticas y los patrones fueron muy distintos en losdos países. En Suecia existía un fuerte movimiento a fa-vor de la igualdad entre los géneros desde los años se-senta, lo que se tradujo en intentos concertados de darigual oportunidad de empleo remunerado a los varonesy a las mujeres. Se insistió en que todos los adultos tra-bajaran, incluidos los que tenían niños pequeños, paralo que se establecieron sistemas complementarios conuna amplia provisión de cuidados infantiles públicos ypolíticas de empleo con protección familiar, desarro-llando lo que se denominó como el modelo padre-tra-bajador. Los objetivos nacionales declarados de pro-mover el pleno empleo y la igualdad entre los géneros

llevaron a la creación de puestos en el sector público,sobre todo en las esferas sanitaria y social. Esta estra-tegia cumplió varios propósitos: creó trabajo per se, so-bre todo para las mujeres, y trabajos que, debido a suorientación de servicio y cuidado infantil, liberaron alas mujeres ocupadas en los demás sectores de sus res-ponsabilidades de atención a los hijos, permitiéndolesconservar sus empleos. Gran Bretaña se mantuvo pordetrás en cuanto a la provisión de cuidados infantiles yotras políticas de empleo y protección de la familia hasta1998, cuando el gobierno comenzó a tratar de corregiralgunas de estas deficiencias.

Las diferencias, tal como eran a principios de losaños noventa, pueden analizarse brevemente de la si-guiente forma, incluyendo algunas hipótesis sobre elefecto que pudieron tener en las inequidades en salud:

• Las grandes oportunidades de empleo ofrecidas en Suecia,gracias a la expansión del empleo público y el acceso a losservicios de atención infantil, evitaron el aumento deldesempleo a largo plazo y el crecimiento de las tasas depobreza entre los trabajadores menos calificados. Por tanto,sería de esperar que los diferenciales de clase en cuanto ala exposición a la pobreza y al desempleo fueran mayoresen Gran Bretaña que en Suecia, al menos entre las mujeres.

• Las elevadas tasas de empleo de Suecia pudieron hacer quetrabajaran personas más susceptibles a distintas exposicio-nes laborales y que, de otra forma, hubieran quedado fueradel mercado laboral por selección en la competencia porel puesto de trabajo. Este fenómeno pudo contribuir a au-mentar las inequidades laborales de salud de la poblacióntrabajadora sueca y a una mayor susceptibilidad a factoresde riesgo asociados a las exposiciones laborales, al desem-pleo y a la pobreza.

• El mercado laboral británico está menos regulado y es másflexible que el sueco, lo que produjo mayores desigualda-des de ingreso pero también pudo haber aumentado la in-cidencia tanto de creación de empleo como de desempleo.Sin embargo, ello pudo causar una mayor selección rela-cionada con la salud en el mercado laboral británico, so-bre todo para los trabajos menos calificados. En la com-petición por un nuevo empleo, el bajo nivel educativo y lamala salud pueden contribuir en forma sinérgica a reducirla probabilidad de encontrar empleo, con el consiguienteaumento de la inequidad social de salud entre los británi-cos desempleados y los empleados.

• Un sistema de bienestar algo más universal (sobre todo enlo que se refiere a la mujer) y una sociedad con una dis-tribución más igualitaria del ingreso, como la sueca, pue-den proteger frente a los efectos del desempleo y la po-breza. Por tanto, podríamos esperar que estas condicionesejercieran distintos efectos sobre la salud y, en consecuen-cia, que desempeñaran papeles diferentes en la generaciónde inequidades de salud en países con sistemas contra-puestos, como Suecia y Gran Bretaña.


Los resultados finales de estas políticas en cuanto alcrecimiento económico, los niveles de empleo y la dis-tribución del ingreso son objeto de acalorado debate.Pero, ¿cuál ha sido su efecto sobre la salud de las po-blaciones y sobre las desigualdades de salud de los dis-tintos grupos de la población? Esta pregunta debe sercontestada con urgencia. Podemos comenzar estu-diando los distintos grupos dentro de ambas socieda-des. ¿Qué les ocurrió a los varones y mujeres de losdistintos grupos socioeconómicos de ambos países porefecto de las cambiantes condiciones macroeconómicasy de los distintos contextos políticos? ¿De qué formainfluyó todo ello en la equidad en la salud?

Fuentes de datos y métodos

El estudio empírico utilizado para ilustrar estos aspec-tos se basa en la Encuesta Domiciliaria General Britá-nica (GHS) y en la Encuesta Sueca sobre Condicionesde Vida (ULF), realizadas en los dos países durante elperíodo 1992–1995. Ambas son encuestas anualestransversales efectuadas mediante entrevistas cara acara con las personas que contestan y que forman unamuestra representativa nacional de los hogares del país.En Suecia, las tasas de no respuesta crecieron lenta-mente de 15% en 1975 a 20% en 1995. En la GHSbritánica, el porcentaje de personas que no respondenpermanece en forma bastante constante en torno a18%. El estudio comprende varones y mujeres de 25a 59 años. El número de adultos entrevistados dentrode estos límites de edad fue de unos 12.000 por añoen Gran Bretaña y de 4.000 por año en Suecia.

El análisis recogido aquí forma parte de un estudiocomparativo de mayor tamaño realizado a lo largo deun período de 20 años, entre 1975 y 1995, en el quese incluyeron varios aspectos de política social e ine-quidades en salud. Los resultados finales aquí contem-plados son dos: la salud general percibida como menosque buena y la prevalencia de enfermedades limitantesde larga duración autodeclaradas. La posición social semide a través de la clase social (basada en la ocupa-ción) y el género. Se estudian dos exposiciones especí-ficas: la pobreza relativa y el desempleo. Estas dos con-diciones se investigaron por su íntima relación con elresultado final de las políticas económicas y de bie-nestar, y porque ocupan los primeros puestos en lasdiscusiones referentes a las causas de las inequidadessociales en relación con la salud, especialmente en GranBretaña. En los dos países existen otros varios factoresque contribuyen a los gradientes sociales de salud, peroaquí optamos por ilustrar nuestro enfoque analítico con

estos dos. En el Recuadro 1 se encuentran las defini-ciones de las variables y el análisis de los datos.

Relación entre la posición social y la salud autodeclarada

Como es lógico, el punto de partida básico de este aná-lisis son las inequidades en salud entre las distintas cla-ses sociales y los géneros. Las Figuras 1 y 2 muestranla prevalencia normalizada por edad de las enfermeda-des limitantes de larga evolución y de una salud regu-lar o mala a través de los distintos grupos socioeconó-micos de los dos países.

Puede verse claramente que existe relación entre elestado de salud y los indicadores de la posición social.Por ejemplo, los varones, tanto británicos como sue-cos, que ocupan puestos de trabajo semicalificados ono calificados tienen casi el doble de probabilidades dedeclarar una enfermedad limitante de larga evolución,en comparación con los profesionales liberales y direc-tivos. Las mujeres muestran diferencias sociales simi-lares, aunque el gradiente a lo largo de los distintosgrupos socioeconómicos es menos marcado que en elcaso de los varones y menos importante en las muje-res británicas que en las suecas.

Factores que podrían intervenir en las diferenciales de clase social

en salud: pobreza y desempleo

El paso siguiente consiste en examinar si la pobreza yel desempleo son factores que influyen en la relaciónobservada entre grupos socioeconómicos y salud. An-tes de ello, es importante considerar la forma en queestos factores podrían operar como fuente de sesgo den-tro del estudio. Utilizando un diseño de estudio trans-versal, la causalidad inversa puede ser una fuente desesgo; esto es, la mala salud puede conducir a la po-breza y al desempleo, en lugar de que sean estos fac-tores los causantes de la mala salud. Con el fin de re-ducir al mínimo este sesgo, se excluyeron del estudiotodos los grupos que no trabajaban en ese momento,distintos de los desempleados y las amas de casa (queno trabajan fuera del hogar). En su mayor parte eranenfermos permanentes (definidos en Suecia como losque se jubilan precozmente por incapacidad).

El Cuadro 4 revela que la pobreza, el desempleo y (enel caso de las mujeres) las tareas domésticas se asociana una mayor prevalencia de mala salud en los dos paí-ses. Las razones de posibilidades demuestran que la po-


breza aumenta las probabilidades de sufrir una enfer-medad limitante de larga duración y una salud regularo mala, sobre todo en los varones y mujeres británicos.Las mujeres suecas pobres son la excepción, ya que susprobabilidades de notificar una salud regular o mala noes mayor que la de las mujeres que no son pobres.

La razón de posibilidades para las enfermedades li-mitantes entre los varones y mujeres desempleados es

algo mayor en Gran Bretaña que en Suecia. En los dospaíses, las mujeres clasificadas como amas de casa in-formaron un número mayor de enfermedades que suscontrapartes con trabajos remunerados. Sin embargo,estos mayores riesgos de mala salud solo son aplicablesa una pequeña proporción de las mujeres suecas (4%se clasifican como “amas de casa”), en tanto que afec-tan a casi la cuarta parte (21%) de las británicas.


RECUADRO 1: DEFINICIONES DE LAS VARIABLES Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

cos de nivel alto son pobres, lo que nos deja con una po-tencia muy escasa. Por tanto, en ambos países la pobreza sedefine como la percepción de ingresos inferiores a 60% dela mediana de ingresos. Los desempleados se definen comolas personas que no tienen empleo pero que lo están bus-cando.

Factores de confusiónLa edad se clasifica en ocho grupos con intervalos de 5 años.El estado conyugal se clasifica en tres grupos: solteros (per-sonas que nunca se han casado), casados o que mantienenconvivencia y divorciados, separados o viudos. En Suecia,la etnia se clasifica como nacidos en Suecia y nacidos enotros países, con independencia de la ciudadanía. En GranBretaña, la codificación divide a la población en cinco ca-tegorías según su origen étnico autodeclarado: blancos, afro-caribeños, sudasiáticos, chinos y otros.

Análisis de los datosLas prevalencias normalizadas para la edad (Tasas EuropeasNormalizadas [European Standardized Rates, ESR]) se cal-culan mediante normalización directa de la edad usando lareferencia de población europea (Armitage y Colton 1998)y se ponderan los intervalos de confianza de 95% según losmétodos de Rothman y Greenland (1998). Se hacen otrosajustes para los factores de confusión y mediación utilizandoun análisis de regresión logística.

Se calcula una medida de la fracción explicada (FE) paraevaluar la proporción de exceso de riesgo explicada por losfactores mediadores de riesgo (Hallqvist et al. 1998). Si elexceso de riesgo sanitario expresado como razón de posibi-lidades antes de hacer el ajuste es OR’ y tras el ajuste paralos posibles factores de mediación es OR", la fracción ex-plicada será [(OR' – 1) – (OR" – 1)]/(OR' – 1).

Como medición de la susceptibilidad se calcula la medidade la interacción entre dos causas, como posición social (A)y pobreza (B). Si la razón de posibilidades para los expuestosa ambas es ORAB y la de los expuestos a solo una de ellases ORA y ORB, podrá calcularse un índice de sinergia (IS)como (ORAB – 1)/([ORa – 1) + (ORB – 1]). Se expresa asíla relación entre los expuestos a los dos factores de riesgoy el efecto añadido de ambas exposiciones (Rothman y Gre-enland 1998, Lundberg et al. 1996).

Mediciones de resultados finales

Salud generalGran Bretaña: ¿Diría usted que su salud ha sido, en térmi-

nos generales, buena, regular o mala a lo largo de los úl-timos 12 meses?

Suecia: ¿Cómo calificaría usted su salud general? ¿Buena,mala o algo en el medio?

Enfermedad limitante de larga evoluciónGran Bretaña: ¿Padece usted alguna enfermedad, discapa-

cidad o dolencia de larga evolución? ¿Limita esta enfer-medad o discapacidad de alguna forma sus actividades?

Suecia: ¿Padece usted alguna enfermedad, secuela de unalesión, discapacidad u otra dolencia de larga duración?¿Afecta esta enfermedad a su capacidad para trabajar (o,si no trabaja, a sus actividades cotidianas)?

Otras mediciones

Posición socialEn Suecia, la posición social se mide con las clasificacionessociales existentes utilizadas en el ULF (Clasificación So-cioeconómica Sueca) SEI (Statistics Sweden 1982:4) y enla GHS británica, con los Grupos Socioeconómicos (SEG)de la Clasificación Ocupacional Normalizada del RegistroCivil. Los varones y mujeres se codifican según su ocupa-ción, si la tienen, y según la ocupación que tenían antes deabandonar el mercado laboral en caso contrario. Las muje-res casadas que nunca tuvieron un empleo remunerado secodifican según la ocupación de sus esposos.

Exposiciones específicasEn Gran Bretaña, la pobreza se mide usando los ingresosautodeclarados, incluidos transferencias y subsidios. En Sue-cia, se mide a partir de datos relacionados procedentes delos organismos tributarios. En ambos países, los datos sedeflactan y ajustan al tamaño de la familia de forma simi-lar. La definición de pobreza de la OCDE y de la Unión Eu-ropea está dada por la percepción de unos ingresos inferio-res a 50% de la mediana de ingresos. Sin embargo, segúnesta definición, tan solo menos de 2% de los empleados sue-

¿Pueden considerarse las tareas domésticas como unfactor de riesgo del mismo tipo que el desempleo? Al-gunas mujeres eligen permanecer en el hogar y dedi-carse a las tareas domésticas, mientras que para otrasestas “labores del hogar” constituyen un desempleo “en-

cubierto”, pues desearían disponer de un empleo re-munerado pero no pueden obtenerlo debido a la faltade oportunidades laborales o de guarderías para sus hi-jos. Aun otras pueden formar parte de esta categoríaporque no pueden trabajar debido a una enfermedad


Figura 1 Prevalencia ajustada por edad, de las enfermedades limitantes y de larga duración en adultos de 25 a 59 años, según el sexo y el grupo socioeconómico, en Gran Bretaña y Suecia, 1992–1995

Varones

Mujeres

Profesionales y administrativos de alto nivel

Profesionales y administrativos de bajo nivel

Trabajo manual especializado

Trabajo manual semiespecializado y

no especializado

Gran Bretaña Suecia

Gran Bretaña Suecia0

5

10

15

20

25

30Porcentaje

Porcentaje

Fuente: British General Household Survey y Swedish Survey of Living Conditions, ambas de 1992–1995; análisis de los autores.

0

5

10

15

20

25

30

Figura 2 Prevalencia ajustada por edad, de salud regular o mala en adultos de 25 a 59 años, según el sexo y el grupo socioeconómico, en Gran Bretaña y Suecia, 1992–1995

Varones

Mujeres

Porcentaje





no especializado



Porcentaje


0

10

20

30

40

50

0

10

20

30

40

50

permanente, pero no están registradas oficialmentecomo tales porque no cumplen los requisitos para ob-tener subsidios de enfermedad. No es posible excluirpor completo la posibilidad de que un efecto de selec-ción de esta naturaleza desempeñe algún papel en laselevadas tasas de morbilidad de las mujeres clasifica-das como “amas de casa”, pero, excepto mediante laexclusión de las definidas oficialmente como “enfermaspermanentes”, no podemos reducir más esta posiblefuente de sesgo.

¿Qué parte de la diferencial de saludsegún la clase social depende del estado

de pobreza y desempleo?

El Cuadro 4 muestra una fuerte relación entre el es-tado de desempleo y pobreza, por un lado, y la saludautodeclarada en ambos países, por otro. ¿Hasta quépunto son importantes estos dos factores en relacióncon las diferenciales de salud observados en los distin-tos grupos socioeconómicos? ¿Tienen distinta impor-tancia en varones y mujeres y en los dos países?

Utilizando un análisis de regresión, podemos calcu-lar la magnitud con que la pobreza y el desempleo con-tribuyen al exceso de mala salud de los grupos socioe-conómicos más desfavorecidos, observando hasta quépunto disminuye el exceso de riesgo (expresado comorazón de posibilidades) cuando se ajustan estos facto-

res. Como puede verse en el Cuadro 5, ambos factoresexplican hasta cierto punto las diferenciales de saludde los grupos socioeconómicos. Para cuantificar la mag-nitud de esta contribución, se calculó la fracción ex-plicada para cada uno de los dos factores, tal como sedetalla en el Recuadro 1.

Al hacer este cálculo se encontró que la contribuciónde cada factor difiere para los varones y mujeres decada país. El Cuadro 5 muestra que la pobreza explica15% del exceso de riesgo de salud regular o mala delas mujeres con trabajos manuales o no manuales me-nos calificados de Gran Bretaña, pero no contribuye enporcentaje alguno al exceso de riesgo de estos mismosgrupos socioeconómicos en Suecia. La pobreza solo ex-plica 6% del exceso de riesgo de mala salud en los va-rones británicos que trabajan en ocupaciones manua-les o no manuales menos calificadas y no influye en elexceso de riesgo de estos mismos grupos en Suecia.

En el Cuadro 5 puede observarse también que existeun contraste importante entre las mujeres británicas ysuecas en relación con la medida en que la falta de em-pleo (desempleo más tareas domésticas) contribuye a laexplicación de las diferenciales de salud entre grupossocioeconómicos. La falta de empleo justifica 23% delexceso de riesgo de mala salud en las mujeres británi-cas de los grupos de trabajadoras manuales y nomanuales menos calificadas, pero este porcentaje de ex-ceso de riesgo es mucho menor (2%) en los mismosgrupos de mujeres suecas. Por el contrario, hay poca


Cuadro 4 Razones de posibilidades de mala salud en adultos de 25 a 59 años de edad, según posiciónsocioeconómica en Suecia y Gran Bretaña, 1992–1995

Enfermedad limitante Salud regular o mala__________________________________________ _________________________________________

País y posición socioeconómica Mujeres Varones Mujeres Varones

Suecia

Pobres 1,15 (0,92–1,43) 1,24 (1,00–1,54) 1,05 (0,85–1,30) 1,32 (1,07–1,63)

Desempleados 1,20 (0,95–1,52) 1,34 (1,08–1,67) 1,41 (1,13–1,77) 1,70 (1,39–2,11)

Sin empleo remunerado fuera del hogar 1,60 (1,19–2,17) n.a. 1,56 (1,16–2,09) n.a.

Gran Bretaña

Pobres 1,50 (1,36–1,65) 1,69 (1,52–1,87) 1,50 (1,39–1,61) 1,47 (1,35–1,60)

Desempleados 2,05 (1,74–2,41) 1,84 (1,67–2,14) 1,40 (1,21–1,62) 1,61 (1,45–1,79)

Sin empleo remunerado fuera del hogar 1,68 (1,53–1,85) n.a. 1,56 (1,44–1,68) n.a.

n.a.: no aplicable.Nota: razones de posibilidades (con intervalos de confianza del 95% entre paréntesis) ajustadas en función de la edad, el estado civil, la etnia y el grupo socioeconómico. Los“pobres” se definen como el grupo de población con ingresos inferiores a 60% de la mediana de ingreso, con los no pobres como referencia. El grupo de referencia de los“desempleados” (que, en las mujeres, incluye también a las que no tienen empleo remunerado fuera del hogar) son los que tienen empleo. En este contexto, “sin empleo remuneradofuera del hogar” es sinónimo de “tareas domésticas”.Fuente: basado en datos de la British General Household Survey y la Swedish Survey of Living Conditions, ambas de 1992–1993.

diferencia entre los varones británicos y suecos encuanto al papel desempeñado por el desempleo. En losdos países, el desempleo solo explica entre 5% y 10%del exceso de riesgo de los varones de los grupos de tra-bajadores manuales y no manuales menos calificados.

¿Por qué la pobreza y el desempleoinfluyen de manera distinta en ladiferencial de salud de los grupos

socioeconómicos británicos y suecos?

Interacción entre contexto social y pobreza/desempleoLa primera posibilidad, ya expuesta, es que el efectode la pobreza podría ser menor en Suecia que en GranBretaña. En otras palabras, ser pobre en Suecia podríaser menos peligroso para la salud que serlo en GranBretaña. También podrían existir otros aspectos de lavida en la sociedad sueca más favorables a las perso-nas pobres como, por ejemplo, transportes públicos ycuidados infantiles más baratos y completos, gracias alos cuales la experiencia de la pobreza sería menos es-tresante y peligrosa. A la inversa, podrían existir as-pectos del contexto social y político británico que au-mentaran o reforzaran la experiencia negativa de serpobre —un efecto sinérgico entre contexto social y po-breza—. Con los datos disponibles, no podemos ex-plorar empíricamente de manera adecuada esta posibi-lidad, dada la dificultad de comparar las tasas absolutasde morbilidad, pero los resultados recogidos en el Cua-

dro 4 indican que la intervención de este mecanismoes posible. Por ejemplo, las razones de posibilidadespresentadas en el Cuadro 4 muestran que el exceso deriesgo para las enfermedades limitantes de larga evo-lución asociado a la pobreza fue de 15% en las muje-res y de 24% en los varones suecos, mientras que enGran Bretaña fue mucho más alto: 50% y 69% res-pectivamente.

En cuanto a la salud regular o mala, el exceso deriesgo es de 50% en las mujeres británicas pobres,mientras que las mujeres suecas pobres no mostraronriesgo adicional en este sentido; por otro lado, tanto enlos varones como en las mujeres de ambos países pa-rece existir una fuerte correlación entre el desempleo yla salud autodeclarada.

Exposición diferencialLa segunda posibilidad es que el contexto social y po-lítico de los dos países modifique el nivel y la distri-bución de la pobreza y la falta de empleo, influyendoen el grado de exposición a estos factores del conjuntode la población y de los distintos grupos socioeconó-micos existentes en la sociedad. Nuestros datos nos per-miten estudiar más a fondo este aspecto examinandolos patrones de exposición a la pobreza y a la falta deempleo en los distintos grupos de población.

Como puede verse en la Figura 3, existen diferenciasimportantes entre las tasas de pobreza entre ambos paí-ses. En el conjunto de los adultos en edad laboral, latasa de pobreza en Gran Bretaña es casi cuatro vecesmayor que en Suecia y, dentro de Gran Bretaña, lige-ramente mayor en las mujeres que en los varones. Sin


Cuadro 5 Razones de posibilidades de salud regular o mala en adultos de 25 a 59 años de edad, según el sexo y elgrupo socioeconómico, y efectos de factores mediadores, Suecia y Gran Bretaña, 1992–1995

Mujeres Varones____________________________ ____________________________

Grupo socioeconómico y factor Suecia Gran Bretaña Suecia Gran Bretaña

Grupo profesional y administrativo de alto nivel (grupo de referencia) 1,00 1,00 1,00 1,00

Otros grupos socioeconómicos (modelo 1)a 1,95 1,41 2,04 1,56

Controlando también el desempleo (modelo 2) 1,93 1,32 1,99 1,50

Fracción explicada por el desempleo (porcentaje)b 2 23 5 10

Controlando también la pobreza (modelo 3) 1,94 1,27 1,99 1,48

Fracción explicada por la pobreza (porcentaje)b –1 15 0 6

Nota: los datos excluyen a los patrones y a los autoempleados. Razones de posibilidades ajustadas en función de la edad, el sexo, la etnia y el estado civil.a. Profesionales y administrativos de bajo nivel y trabajo manual.b. La fracción explicada muestra la reducción del porcentaje de la razón de posibilidades del modelo 2 en comparación con el modelo 1, y del modelo 3 en comparación con el modelo 2.Fuente: basado en datos de la British General Household Survey y la Swedish Survey of Living Conditions, ambas de 1992–1995; análisis de los autores.

embargo, uno de los aspectos más llamativos de estascifras es el brusco gradiente de prevalencia de la po-breza entre los varones y mujeres británicos de distin-tos grupos socioeconómicos. La tercera parte de los va-rones y mujeres que ocupan puestos de trabajomanuales no calificados o semicalificados son pobres,pero esta cifra disminuye a alrededor de 10% en elgrupo no manual superior. En Suecia, no solo es mu-cho menor el nivel global de pobreza, sino que tam-bién lo es la diferencial de pobreza entre los distintosgrupos socioeconómicos.

Las Figuras 4 y 5 muestran la prevalencia del de-sempleo y de las tareas domésticas y revelan marcadasdiferencias de exposición entre las clases, los génerosy los países. Cuando se considera el conjunto de la po-blación, las tasas de desempleo son relativamente si-milares en los dos países y algo superiores en los va-rones que en las mujeres. Sin embargo, cuando seestudian las clases ocupacionales puede verse que la di-ferencial de riesgo de desempleo es más de tres vecesmayor en los varones británicos y mucho menor en los


Figura 3 Prevalencia ajustada por edad, del estado de pobreza en adultos de 25 a 59 años de edad, según el sexo y el grupo socioeconómico,en Gran Bretaña y Suecia, 1992–1995

Varones

Mujeres

Porcentaje que vive con menos

de la mitad del ingreso medio





no especializado

Todas las mujeres de 25 a 59 años de edad



Porcentaje que vive con menos

de la mitad del ingreso medio





no especializado

Todos los varones de 25 a 59 años de edad


0

5

10

15

20

25

30

35

0

5

10

15

20

25

30

35

Figura 4 Prevalencia ajustada por edad, de desempleo en varones de 25 a 59 años, según el grupo socioeconómico, en Gran Bretaña y Suecia, 1992–1995

Porcentaje






no especializado

Todos los varones de 25–59 años de edad

Fuente: British General Houshold Survey y Swedish Survery of Living Conditions, ambas de 1992–1995; análisis de los autores.

0

5

10

15

20

varones suecos (véase la Figura 4). En cuanto a las mu-jeres, las relaciones entre desempleo y estado socioe-conómico son similares pero menos pronunciadas. Enlas mujeres británicas, las tasas de desempleo aumen-tan gradualmente con cada grupo ocupacional, mien-tras que en Suecia solo el grupo laboral superior estárelativamente protegido contra el desempleo (véase laFigura 5). Lo mismo sucede con los varones suecos.

Sin embargo, la diferencial de prevalencia de dedi-cación a las tareas domésticas es muy grande entre lasmujeres británicas (menos de 11% de las del grupo nomanual superior se clasifican como amas de casa, mien-tras que el porcentaje asciende a 27% en el grupo detrabajadoras manuales no calificadas o semicalifica-das). Por el contrario, entre las mujeres suecas no seencuentra un gradiente similar pues, como ya se señaló,muy pocas declaran dedicarse a las tareas domésticas.Cuando se suman estos aspectos para evaluar la “faltade empleo” de las mujeres de los dos países, se haceevidente que la tasa de falta de empleo es muy supe-rior en las mujeres británicas y que el gradiente socialde la probabilidad de tener o no un empleo remune-rado es más importante en ellas. Asimismo, se pone de

relieve la ausencia de estas diferenciales sociales en lasmujeres suecas. Estas conclusiones ilustran una vez másla importancia de separar los datos por clases y géne-ros para poder analizar por completo los caminos queconducen a la mala salud en los distintos contextos.

También es necesario relacionar estos resultados conlos datos del Cuadro 5, que muestra que la pobreza yla falta de trabajo explican una mayor proporción deinequidades sociales de salud entre las mujeres britá-nicas, en comparación con las suecas. Como tal, pareceque la exposición diferencial a la pobreza y al desem-pleo según las clases es uno de los mecanismos más im-portantes de los que contribuyen a que las desigualda-des de salud sean más marcadas en Gran Bretaña queen Suecia.

Susceptibilidad diferencialLa tercera posibilidad es que el mecanismo de suscep-tibilidad diferencial sea operativo en los distintos gru-pos sociales y que, además, su prevalencia resulte ma-yor en un país que en el otro. Como ya se señaló, existenrazones teóricas y empíricas para creer que el efecto dela pobreza y del desempleo podría depender de la


Figura 5 Prevalencia ajustada por edad, de desempleo o de carencia de empleo remunerado fuera del hogar en mujeres de 25 a 59 años, según el grupo socioeconómico, en Gran Bretaña y Suecia, 1992–1995

Porcentaje

Gran Bretaña Suecia Gran Bretaña Suecia




Trabajo manual semiespecializado y no especializado

Todas las mujeres de 25 a 59 años de edad


0

5

10

15

20

25

30 Sin empleo Sin empleo remunerado fuera del hogar

posición social, esto es, del género y de la clase. La sus-ceptibilidad a exposiciones específicas podría ser dis-tinta en unos u otros grupos sociales, y las políticas ten-dientes a disminuir los efectos generales de estasexposiciones podrían tener efectos diferenciales en laspersonas que ocupan posiciones sociales altas o bajas.Por ejemplo, en el ámbito laboral, la exposición al es-trés de una demanda elevada puede ser igual para to-dos los grupos laborales pero, además, las personas queocupan las posiciones más bajas podrían tener menoscontrol sobre la forma de cubrir esa demanda. En es-tas condiciones, el factor de riesgo de “control escaso”puede hacerlos más susceptibles de los efectos nocivosde una demanda elevada (Hallqvist et al. 1998).

De la misma forma, una posición social baja puedehacer que los individuos sean más susceptibles a losefectos de la pobreza y el desempleo en la salud. Es-tudiamos la posibilidad de la intervención de la sus-ceptibilidad diferencial mediante el análisis de la exis-tencia de interacciones entre la situación social y lasexposiciones específicas, pobreza y desempleo, calcu-lando el índice de sinergia con métodos descritos pre-viamente (Lundberg et al. 1996). El único indicio desusceptibilidad diferencial obtenido con el índice de si-nergia guardó relación con la pobreza en Gran Bretaña.El índice de sinergia fue 1,71 (IC 1,0–3,1), lo que sig-nifica que el riesgo de mala salud de los varones y mu-jeres británicos expuestos tanto a una ocupación ma-nual como a la pobreza fue 71% mayor que la merasuma del efecto de ambos factores. En el caso del de-sempleo, el índice de sinergia no reveló signos de sus-ceptibilidad diferencial en los varones y mujeres en nin-guno de ambos países.

Conclusiones

Comenzamos con una descripción de las diferenciasmás importantes de la distribución de ingresos y polí-ticas sociales entre Gran Bretaña y Suecia. Demostra-mos empíricamente, igual que hicieron otros autores,que tanto en términos de niveles medios de salud au-todeclarada por los adultos como en términos de desi-gualdad social en salud, los patrones de ambos paísesson sorprendentemente similares. No consideramosesta conclusión como argumento para defender que lapolítica y el ambiente macroeconómico carecen de in-fluencia, sino como un desafío para examinar deteni-damente los caminos que conducen del contexto social(macroeconomía y política social) a los mecanismos in-dividuales que vinculan la posición social con la salud.Adoptamos un modelo unificado para estudiar el efecto

del contexto social y político en la salud y lo aplicamosa la exploración detallada de dos posibles factores me-diadores entre la posición social y los resultados de sa-lud: el desempleo y la pobreza. La política pública y elcontexto social de ambos países podrían haber ejercidouna gran influencia en estos dos factores.

Los resultados del análisis empírico indican, primero,que la pobreza explica más las inequidades de salud en-tre clases sociales en Gran Bretaña que en Suecia. EnGran Bretaña, la influencia de la pobreza se ejerceinicialmente a través del mecanismo de la exposicióndiferencial. El nivel global de pobreza es mucho másalto y el gradiente entre las clases sociales es muchomás brusco en Gran Bretaña que en Suecia. Existe otromecanismo que también parece intervenir en relacióncon la pobreza. Los resultados indican que, en com-paración con la población sueca, el conjunto de lapoblación británica podría ser más susceptible a losefectos de la pobreza en la salud y que los grupossocioeconómicos británicos más bajos son más sus-ceptibles que los superiores.

En segundo lugar, el desempleo es un importante fac-tor de riesgo para la salud en los dos países, pero in-fluye poco en las diferencias de salud de las clases so-ciales suecas. Por el contrario, en Gran Bretaña eldesempleo influye mucho más en las diferencias de sa-lud entre las clases, ya que el gradiente social de de-sempleo y falta de trabajo es mucho más marcado enese país. En tercer lugar, el análisis demuestra que losefectos del desempleo en la salud de los varones y mu-jeres británicos se ejercen en parte a través de la po-breza. En Gran Bretaña, la proporción del exceso deriesgo asociado al desempleo justificado por la pobrezafue mayor que en Suecia. Al integrar la pobreza en elmodelo después del desempleo, el exceso de riesgo aso-ciado al desempleo descendió en una tercera parte enlas mujeres y casi a la mitad en los varones (resultadosno mostrados). En Suecia, la pobreza no explicó nin-guna desventaja sanitaria asociada al desempleo. Encuarto lugar, encontramos indicios de susceptibilidaddiferencial para la pobreza a través de las clases socia-les de Gran Bretaña.

Para explicar el gradiente de salud entre los dos pa-íses podrían existir otras exposiciones importantes. Seha demostrado que ciertas conductas, como el taba-quismo, son importantes para los gradientes de morta-lidad. En este estudio de salud autodeclarada, el tabacono explicó ninguno de los gradientes sociales y soloconfundió levemente el efecto del desempleo (datos nomostrados). Sin embargo, lo más probable es que el ta-baquismo sea un efecto del desempleo y que no debaser tratado como factor de confusión. En las encuestas


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utilizadas no se midieron otras conductas relacionadascon la salud.

Otros posibles factores de mediación en ambospaíses son las diferenciales de exposición, susceptibili-dad o ambas a los peligros para la salud del entornolaboral a través de las clases sociales. Estos peligrosabarcan no solo los riesgos ocupacionales vinculadosal ambiente laboral físico, sino también los riesgos psi-cosociales relacionados con la ausencia de control so-bre las condiciones de trabajo y la inseguridad en elempleo. Además, los múltiples papeles a desempeñar,derivados de ser al mismo tiempo un trabajador asala-riado y un progenitor, sobre todo en Suecia, podríanser más o menos estresantes, en términos de salud, de-pendiendo de la posición social. En la actualidad, es-tamos tratando de conocer mejor estos factores paraperfeccionar el desarrollo político futuro.

La Office for National Statistics y el Economic and Social ResearchCouncil Data Archive de Gran Bretaña proporcionaron datos de laEncuesta Domiciliaria Británica.

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P A R T E

I V

C O N S T R U C C I Ó ND E S I S T E M A S

D E A S I S T E N C I AS A N I T A R I A

E F I C I E N T E S Y E Q U I T A T I V O S

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Muchacha mexicana juntando agua.Fuente: Francisco Olvera/La Jornada

Como definieron los capítulos conceptuales preceden-tes y demostraron empíricamente los meticulosos aná-lisis de los distintos países ya presentados, los antece-dentes de las inequidades de salud forman parte amenudo del marco social y económico más amplio. Noobstante, los propios sistemas de salud desempeñan unpapel fundamental en la reducción de la mala salud yel alivio del sufrimiento, en la corrección de inequida-des y en la prevención de injusticias futuras. Además,en el corto plazo, quizá sea el sector de la salud unade las puertas de entrada más factibles para el diseñoy ejecución de políticas destinadas a corregir las ine-quidades sanitarias. Esta sección expone con mayorprofundidad los aspectos del sector de la salud que in-fluyen en la equidad en materia de salud, introduciendoel tema de la financiación de la asistencia sanitaria ypresentando estudios detallados de dos países, Méxicoy Viet Nam, en los que se tratan aspectos relacionadoscon la reforma de los sistemas de salud.

Características de los sistemas de saludde todo el mundo

La reforma de los sistemas de salud constituye un fenó-meno mundial, influido por la ideología de mercado, lalimitación de los recursos y las recomendaciones de ins-tituciones financieras internacionales como el BancoMundial y el Fondo Monetario Internacional. En los añosque siguieron a la Segunda Guerra Mundial, el ampliorespaldo de los ciudadanos al Estado de bienestar llevóa los gobiernos nacionales a responsabilizarse en mayormedida de la provisión y financiación de la asistencia sa-nitaria. Sin embargo, durante los últimos 20 años elapoyo a la participación de los gobiernos en la asisten-cia sanitaria está siendo objeto de una erosión progre-siva, debido a la creencia de que las fuerzas de mercadotraerán consigo la mayor eficacia de los sistemas de pres-tación de asistencia y facilitarán su financiación a go-biernos con problemas de liquidez. Los costos crecien-tes de la asistencia sanitaria en los países del norte, los“ajustes estructurales” de los endeudados países del sury el desmoronamiento de las economías socialistas enlos últimos años del decenio de 1980 contribuyeron a li-berar la influencia de las fuerzas privadas en la asisten-cia sanitaria de todo el mundo. Esta pérdida del papeldel Estado se vio acelerada por otra marcada tendenciamundial, la “descentralización”, término que abarca di-versas tendencias más específicas, tales como la privati-zación o la comercialización. La reforma de los sistemasde salud puede definirse como algún tipo de reestructu-ración de la organización y procedimientos del sector

público (basada con gran frecuencia en la descentrali-zación), junto con una modificación de las estrategiaseconómicas (Gilson y Mills 1995).

Cuando se estudian los sistemas de salud de los dis-tintos países, resultan evidentes ciertas tendencias co-munes que, en última instancia, afectan a la equidadde los resultados de salud. Por ejemplo, muchos in-vestigadores observan que el acceso a la atención sa-nitaria de todos los niveles (del primario al terciario) ya las intervenciones de salud pública suele ser más fá-cil para los ricos que para los pobres, según la deno-minada “ley de la asistencia inversa” (Tudor Hart1971). En general, las necesidades de salud y las prio-ridades de los pobres difieren de las de los ricos, peroestos últimos tienen mayor acceso que aquellos a lasmedidas preventivas, protectoras y curativas (Chen etal. 1999). Aun en los países nórdicos, citados a me-nudo como modelos por su compromiso con la equi-dad, se verifica que la existencia de una cobertura uni-versal no garantiza, en la práctica, la equidad de acceso(Guning–Schepers y Stronks 1999).

Asimismo, los sistemas de seguros de atención sani-taria están traspasando las fronteras en su búsqueda deun mercado mundial. En América Latina, la reformade los sistemas de salud que favorecen la participacióndel sector privado facilitan la penetración en sus mer-cados de distintas compañías estadounidenses de se-guros y gigantes de la atención regulada (Stocker et al.1999). Desde la perspectiva de la equidad, están sur-giendo voces preocupadas por la tendencia del sectorprivado a proporcionar cobertura solo a las poblacio-nes más saludables y ricas, dejando a los ancianos, lospobres rurales y los afectados por enfermedades cró-nicas en las manos de sistemas públicos que padecengraves problemas de financiación. En tales circunstan-cias, no resulta difícil comprender que la “asistencia sa-nitaria a los pobres” se considere a menudo sinónimode una “asistencia sanitaria pobre”.

La introducción de los servicios de salud privadosestá provocando un escalonamiento acelerado de lossistemas de asistencia sanitaria, en función de las cla-ses sociales y los ejes geográficos. Al mismo tiempo, latransnacionalización de la asistencia sanitaria y sus evi-dentes efectos estratificadores basados en la capacidadde pago sugieren que el escalonamiento particular delos sistemas de salud podría tener más en común conotros sistemas transversales que con los propios países(Barillas 1999).

Esta historia reciente implica que los sistemas de sa-lud de todo el mundo han cambiado en respuesta a unconjunto externo de recomendaciones ideológicas des-tinadas a los estados en general, con escaso o nulo

Sistemas de asistencia sanitaria eficientes y equitativos 279

reconocimiento explícito de las necesidades específicasde los sistemas de asistencia sanitaria, tales como lajusticia en la distribución. Por tanto, el sector de la sa-lud se ha limitado a “seguir la corriente” y aceptar comopropias las prioridades recetadas para la totalidad delsector social, tales como el recorte de costos y la des-centralización de los servicios. Gilson y Mills (1995)argumentan que la reforma del sector de la salud debebasarse en la adaptación a un contexto político y no serimpuesta ciegamente desde afuera. Sostienen que alconfigurar las reformas del sector deben considerarsefactores que dependen del contexto, tales como la ca-pacidad institucional, las desigualdades socioeconómi-cas, la actitud de la comunidad hacia la distribución delos riesgos y la ética profesional preexistentes.

Standing (1997) subraya la diversidad y variedad dereformas del sector de la salud puestas en marcha. Aun-que la inmensa mayoría de las reformas pretenden mo-dificar los aspectos económicos e institucionales de lossistemas de salud, el contexto obliga a atemperar laaplicación de las recomendaciones generales. En lasAméricas, las reformas se producen en un contexto deestados fuertes y una sociedad civil activa, y sus metasprincipales son la descentralización y la modificaciónde los sistemas de seguridad social. Sin embargo, en elÁfrica Subsahariana, en un contexto de (y como con-secuencia de) estados débiles, profundas crisis presu-puestarias y una participación civil limitada, las refor-mas se dirigen sobre todo a mejorar la gestión de losrecursos humanos y a asegurar la financiación.

Los capítulos de esta sección

El capítulo conceptual sobre la financiación de la asis-tencia sanitaria presenta la financiación como un as-pecto de los sistemas de salud que influye en la equi-dad. La configuración de la financiación, definida tantopor la movilización de los recursos económicos comopor la distribución de estos recursos entre los distintossectores de la población, influye en los resultados desalud de dos maneras importantes: en primer lugar, de-terminando en parte la disponibilidad de atención sa-nitaria y del acceso a ella, y en segundo lugar, delimi-tando el grado ofrecido de protección económica frentea los costos catastróficos de la enfermedad. Los auto-res subrayan la idea de que aunque los temas relativosa la financiación tienden a dominar el debate y las re-comendaciones para la reforma de los modelos sanita-rios, los métodos de financiación son solo un aspectodel sistema de salud general, que engloba a institucio-nes, políticas y recursos humanos.

El caso de México, presentado en esta sección, de-muestra que los gastos municipales/provinciales deasistencia sanitaria son inversamente proporcionales alas necesidades, como ejemplo práctico de la “ley de laasistencia inversa”. México es un país de ingreso me-dio que se enfrenta a la doble carga de las enfermeda-des infecciosas y crónicas y que ha emprendido la re-forma del sector de la salud y la descentralización.Mediante la aplicación del índice de marginalidad, de-sarrollado por el Gobierno mexicano, los autores em-plean un mecanismo de gran interés político paracartografiar las intersecciones de marginalidad, perte-nencia a un grupo indígena y pobreza rural. Como se-ñala Julio Frenk (1995), los países de ingreso medio,como México, deben enfrentarse a una formidablemontaña de obstáculos para conseguir sistemas de sa-lud que funcionen de manera adecuada: factores co-nocidos por los países de ingreso bajo, tales como lafalta de igualdad y la insuficiencia de los recursos, juntoa otros característicos de las naciones de ingreso alto,como la ineficiencia, la insuficiente calidad de la asis-tencia, la insatisfacción de los pacientes y la inflación.Los autores destacan varios aspectos de las reformasdel sector de la salud que están teniendo lugar y queofrecen la promesa de cubrir las necesidades diferen-ciales de una manera más equitativa en las zonas mar-ginales, habitadas por las poblaciones indígenas.

El estudio del caso vietnamita presentado en esta sec-ción fue escrito por el viceministro de Sanidad y otroscolegas de ese Ministerio. En consecuencia, propor-ciona una perspectiva única sobre el compromiso delos responsables políticos con la equidad en salud,frente a las múltiples presiones políticas y económicas.Tradicionalmente, los vietnamitas dan gran valor a laequidad en materia de salud y en sus primeros años, lanación creó una infraestructura sanitaria que “se ex-tendía por todo el país, incluidas las zonas rurales másremotas, y proporcionaba atención de salud a la tota-lidad de la población” (Hien et al. 1995). El rendi-miento sanitario general del país es notablemente alto,teniendo en cuenta su nivel de desarrollo económico.En 1989, el poder legislativo puso en práctica el DoiMoi (paso a lo nuevo), que produjo una espectaculartransformación del contexto social, político y econó-mico, haciendo que Viet Nam, como nación, pasara aser una economía en transición. El Doi Moi provocó ladescolectivización del sistema agrario, la privatizacióndel comercio y de los servicios sociales (incluidos losde salud) y la apertura de los mercados para favorecerlas inversiones. También supuso una reforma econó-mica diseñada a partir de las recomendaciones de ajusteestructural, con recortes del gasto público, reducción

280 SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES Y EQUITATIVOS

de las subvenciones estatales y generación de fondospúblicos mediante el cobro de tarifas por los servicios(Hien et al. 1995). Todos estos cambios sísmicos seprodujeron mientras desaparecía el flujo tradicional derecursos procedentes del bloque soviético. El capítulode esta sección sobre Viet Nam presenta las estrategiasdiseñadas por los responsables políticos enfrentados aesos cambios para lograr el desarrollo de un sistema definanciación que sea, a la vez, equitativo y eficiente.

En la última sección del libro, la Parte V, Whiteheady sus colaboradores destacan la gran importancia de laequidad como pilar central de los sistemas de atenciónsanitaria y la consiguiente necesidad de evaluar el im-pacto de cualquier posible reforma en los objetivos deequidad subyacentes.

Referencias

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Tudor Hart J. The inverse care law. Lancet 1971;i:405–412.

Sistemas de asistencia sanitaria eficientes y equitativos 281

C A P Í T U L O

1 8

Centro de salud, Hanoi, Viet Nam, 1995.Fuente: Richard Lord/L&I

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Según la primera, la financiación solo se refiere a lamovilización de fondos destinados a cubrir la asisten-cia sanitaria. Según la segunda, más amplia, la finan-ciación de la asistencia sanitaria cubre los tres aspec-tos siguientes: en primer lugar, la movilización defondos para la asistencia sanitaria; en segundo lugar,la asignación de fondos a regiones y grupos de pobla-ción y a tipos específicos de atención de salud y, en ter-cer lugar, los mecanismos diseñados para el pago de laasistencia sanitaria. En este capítulo se usará la defini-ción más amplia, porque estos tres aspectos se en-cuentran íntimamente relacionados.

Se analizan aquí dos aspectos: la equidad en la fi-nanciación de la asistencia sanitaria y su relación conla equidad en la salud. Para la financiación de la asis-tencia sanitaria se dispone de al menos cinco métodos:ingresos generales del Estado/impuestos especiales,contribuciones a la seguridad social, primas de segurosprivados, financiación comunitaria y pago directo.Cada uno de estos métodos distribuye las cargas eco-nómicas y los beneficios en forma distinta, y determinaquiénes tienen acceso a la asistencia sanitaria y a la pro-tección económica. En resumen, cada método tiene di-ferentes implicaciones en relación con la equidad.

Al comienzo del capítulo se describen los cinco mé-todos de financiación de la asistencia sanitaria y luegose presenta un cuadro que resume las implicaciones de

Nuestra capacidad para aprender, trabajar, al-canzar nuestro máximo potencial y disfrutar dela vida depende de nuestro estado de salud. Por

tanto, la asistencia sanitaria adecuada es una necesidadfundamental para el bienestar humano. Desde la pers-pectiva de la equidad, la financiación de la asistenciasanitaria resulta importante por dos razones. La pri-mera es que dicha financiación determina la disponi-bilidad de asistencia sanitaria y define a quienes tienenacceso a ella. La segunda es que los mecanismos de fi-nanciación son los que establecen el grado de protec-ción económica ofrecido frente a los costos catastrófi-cos de la enfermedad. Aunque las probabilidades deque una persona concreta se vea golpeada por un ac-cidente o una enfermedad grave son pequeñas e in-ciertas, los costos médicos del tratamiento de las des-gracias superan con mucho los medios económicos dela mayoría de las familias. En consecuencia, muchas de ellas empobrecerían bajo el peso de una enferme-dad grave, salvo que disfrutaran de un seguro de saludo tuvieran acceso a servicios de salud subsidiados. Sesabe que el gasto por enfermedades graves arrastra ala pobreza a numerosas familias de muchos países deingreso medio y bajo, con sistemas subdesarrollados de financiación de los servicios de salud.

La financiación de la asistencia sanitaria puede defi-nirse de dos maneras, una más estricta que la otra.

Financiación de la asistencia sanitaria:valoración de sus relaciones con la equidad en la salud

WILLIAM C. HSIAO Y YUANLI LIU

cada uno de ellos en relación con la equidad. A conti-nuación, se examina la relación entre la financiación dela asistencia sanitaria y la asistencia sanitaria y entreesta y los resultados finales de salud, y la equidad en lasalud. Esta línea de investigación intenta relacionar la equidad de la financiación de la asistencia sanitariacon los aspectos más amplios que constituyen el temade este libro: la equidad en la salud. Los métodos definanciación influyen en la disponibilidad de asistenciasanitaria y su distribución y definen a quienes tienenacceso a ella. A su vez, la asistencia sanitaria debe in-fluir en los resultados finales de salud a través de laprevención y el tratamiento de las enfermedades paraevitar la muerte o la incapacidad prematuras. En lassecciones cuarta, quinta y sexta se revisa el “estado ac-tual” de los términos con que se define y mide actual-mente la equidad de la financiación de la asistencia sa-nitaria. También se resumen las conclusionesempíricas. Por último, se pondera lo que se conoce ylo que se ignora y se propone una agenda de investi-gación para mejorar nuestros conocimientos sobre laequidad de la financiación de la asistencia sanitaria.

Métodos de financiación de la asistencia sanitaria

Tanto los países de ingreso alto como los de ingresobajo financian la asistencia sanitaria de modo similar,mediante combinaciones de cinco métodos posibles:impuestos, contribuciones a la seguridad social, primasde seguros privados, financiación comunitaria y pagodirecto (es decir, tarifas de usuarios que los pacientespagan directamente a los profesionales de la salud).Casi todos los esquemas de financiación de la asisten-cia sanitaria se diseñan con un doble objetivo: garanti-zar un acceso igual a la atención de salud y proteger alos pacientes frente a las pérdidas catastróficas causa-das por la enfermedad (protección económica), es de-cir, evitar la pobreza. Describiremos brevemente las ca-racterísticas más importantes de estos métodos definanciación (Liu et al. 1995).

Los ingresos por impuestos generales se utilizandesde hace mucho tiempo en todas las naciones parafinanciar una parte importante de la asistencia sanita-ria. Los países de ingreso bajo suelen recurrir más quelos de ingreso alto a los impuestos generales para fi-nanciar la asistencia sanitaria porque las complejidadestécnicas y administrativas dificultan el uso de segurossociales y privados. Sin embargo, estos países de

ingreso bajo tienen también una base impositiva másestrecha y menos capacidad para recaudar los impues-tos. En un estudio reciente del Fondo Monetario In-ternacional (InterAmerican Development Bank 1996)se informó que la mediana de los ingresos nacionalesrecaudados en forma de impuestos era 18% en los pa-íses de ingreso bajo y alcanzaba 48% en los más ricos.La escasa recaudación impositiva suele traducirse enuna financiación pública insuficiente de la asistenciasanitaria. Algunos gobiernos “destinan” un impuestoconcreto a la financiación de la atención sanitaria. Unaventaja de esta fuente de financiación es que permiteasignar la recaudación obtenida de un impuesto a de-terminados programas prioritarios. Abel-Smith et al.(1995) observaron que podría resultar útil reservarpara la salud los impuestos sobre determinados bienesy actividades que pueden tener consecuencias sanita-rias adversas (por ejemplo, el consumo de alcohol o ta-baco). Sin embargo, el problema de estos impuestos esque suelen ser difíciles de administrar, pueden ser po-líticamente impopulares y son regresivos.

La seguridad social tiene dos características que la dis-tinguen de los seguros privados. En primer lugar, la se-guridad social es obligatoria. Todos los que pertenecenal grupo elegible han de participar en ella y pagar lacontribución de una prima especificada que les permiteacceder a un conjunto de beneficios. En segundo lugar,las primas y los beneficios de la seguridad social se des-criben en convenios sociales establecidos mediante le-gislación. Estas primas o beneficios solo pueden modi-ficarse mediante procesos políticos formales.

Los seguros privados son un contrato privado ofre-cido por una empresa que intercambia un conjunto debeneficios por el pago de una prima concreta. Los se-guros privados se comercializan a través de compañíasde seguros, tanto sin como con ánimo de lucro, y losusuarios eligen voluntariamente comprar el paquete deseguros que mejor se adapta a sus preferencias. Los se-guros privados se ofrecen en forma individual o a losgrupos. En el caso de los seguros individuales, la primadepende de las características del riesgo del individuo.El mayor problema de los seguros privados es la se-lección adversa de los compradores, de manera que esmás probable que los contratantes sean personas conmala salud. En los seguros en grupo, la prima se cal-cula a partir del conjunto del grupo. Es frecuente divi-dir a los miembros en dos grupos: solteros y familias.Para cada categoría, se hace un cálculo del conjuntodel riesgo según la edad, el género y el estado de sa-lud. Es decir, en comparación con los seguros indivi-duales, en los seguros de grupo se produce una im-portante transferencia de ingresos desde los grupos de


bajo riesgo a los de alto riesgo (por ejemplo, de los tra-bajadores jóvenes a los de mayor edad).

El pago directo es el abono de honorarios hecho porlos pacientes a los profesionales privados en el mo-mento de recibir los servicios de estos. Aunque utili-zado desde siempre por los profesionales para obteneringresos, en el pasado no era frecuente que los profe-sionales del sector público facturaran a los usuarioscantidades significativas. Sin embargo, esta situacióncambió a mediados del decenio de 1980, cuando elBanco Mundial adoptó la política de incitar a las na-ciones de bajo ingreso a cargar con importantes tarifasa los usuarios de los servicios de salud pública. En estecapítulo, el término tarifas de usuarios solo se refierea las que los pacientes han de pagar a los hospitales,clínicas y servicios sanitarios públicos y no a los pro-fesionales del sector privado. Los defensores de las ta-rifas de usuarios creen que estas pueden aumentar losingresos destinados a mejorar la calidad de los servi-cios sanitarios públicos y ampliar la cobertura (Litvacky Bodart 1993). La objeción principal al sistema de ta-rifas de usuarios se refiere a la equidad y plantea, enconcreto, que los pobres no podrían pagarlas, lo quelos retraería del uso de los “servicios necesarios”(Reddy y Vandemoortele 1996).

Financiación comunitaria es el término aplicado ensentido amplio a muchas actividades distintas, aunquelos mejores esquemas se basan en tres principios: coo-peración comunitaria, autoconfianza y pago previo. Losmiembros de una comunidad pagan por adelantado unacontribución (en dinero o en especie) a una entidad or-ganizada, a cambio de un paquete de beneficios bási-cos. En contrapartida a este pago previo, la entidad co-munitaria organiza y proporciona atención preventivay primaria de salud y fármacos, cuando los miembroslos necesitan. A diferencia de la financiación medianteuna póliza de seguro, la provisión y financiación de laatención primaria de salud están integradas en la fi-nanciación comunitaria. Los fondos pueden servirtambién como protección económica, para cubrir de-terminados servicios hospitalarios. La financiacióncomunitaria es organizada y administrada por la co-munidad, aunque el Gobierno puede estimularla, sub-sidiarla y proporcionar ayuda técnica para establecerla.Entre los ejemplos más satisfactorios de financiacióncomunitaria se encuentran el Dana Sehat de Indonesia(Suwandono 1995), el Sistema de Cartilla Sanitaria deTailandia (Creese 1991) y el Sistema Médico Coope-rativo de China (Hsiao 1984; Liu et al. 1995). En elRecuadro 1 se describe más detalladamente el DanaSehat, con el fin de ilustrar la función y forma de ope-rar de la financiación comunitaria.

Equidad en la salud, asistencia sanitaria y financiación

de la asistencia sanitaria

La financiación de la asistencia sanitaria es un mediopara alcanzar un fin. Aunque nos preocupan la equi-dad de la financiación y los gastos, también nos in-quieta la eficacia relativa de cada método de financia-ción concreto en lo que se refiere a mejorar la equidadde los resultados finales de salud y el bienestar humanoen general. Existen diversas vías a través de las cualesla financiación de la asistencia sanitaria influye en ladisponibilidad, distribución y eficiencia de la asistenciasanitaria. Esto se ilustra en la Figura 1.

El esquema de financiación y el diseño elegidos cons-tituyen factores importantes a la hora de determinar lacantidad de dinero disponible para la asistencia sani-taria. Al asignar los fondos para determinados servi-cios, la financiación designa los servicios disponibles.Al establecer las regiones, comunidades o grupos depoblación que deben recibir los fondos, el esquema definanciación define a quienes dispondrán de acceso alos servicios y la equidad de la asistencia sanitaria. Eldepartamento de financiación debe decidir también laforma en que se pagará a los profesionales sanitarios,a las clínicas y hospitales, y cómo se abonarán los fár-macos. El método de pago proporciona incentivos eco-nómicos a los profesionales y los incita a modificar susprácticas sanitarias y sus pautas de trabajo. En resu-men, el esquema de financiación determina la cantidadde dinero movilizado, la forma en que se utilizarán yadministrarán los fondos, la eficiencia de los serviciosprestados, y el tipo de servicios que se ofrecerá y a quie-nes estarán destinados.

En el sistema de asistencia sanitaria, el dinero ha deser transformado en servicios. La efectividad con quelos fondos pueden transformarse en servicios eficacesdepende, en parte, de la organización del sistema deprestación de los servicios de salud. Por ejemplo, el Go-bierno puede prestar asistencia sanitaria mediante la fi-nanciación, organización y administración directa deprogramas de vacunación, centros de salud y hospita-les, toda una estructura organizativa que constituye unmonopolio público. Estas operaciones dependen de lapolítica y sus administradores tienden a confiar en nor-mas burocráticas ineficientes. Otra posibilidad es quela prestación de la asistencia sanitaria se organice y ad-ministre por medio de organizaciones privadas con osin ánimo de lucro. Cada una de estas alternativas tieneimplicaciones importantes en relación con la eficienciacon la que los fondos se transforman en servicios.

Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud 285

Aunque estas relaciones lógicas son claras, resultadifícil estudiar de manera empírica el impacto que lasdistintas combinaciones de los componentes de la fi-nanciación tienen para la equidad en la salud. La ra-zón es sencilla. Es probable que la unidad de observa-ción para un estudio de este tipo sea el país. Larecolección de datos uniformes de muchas naciones re-queriría la cooperación de todas ellas y sería costosa yprolongada. Nadie lo ha intentado aún. Sin embargo,sí se han llevado a cabo muchos estudios parciales paraexaminar la repercusión de los distintos componentesde los diversos esquemas de financiación.

Nuestros conocimientos sobre las vías por las que lafinanciación de la asistencia sanitaria influye en la sa-lud son solo parciales. Por ejemplo, se demostró que elestado de salud de la población depende en parte de lacapacidad de los que la “necesitan” para obtener asis-tencia médica. Como la financiación de la asistencia sa-nitaria determina su disponibilidad, distribución, tipoy accesibilidad para la población, se deduce claramenteque tiene un efecto importante en la equidad en salud.Sin embargo, no conocemos todas las vías, las interac-

ciones entre los distintos factores ni el impacto relativode cada una de aquellas. Podemos expresar este con-junto de relaciones complejas y su secuencia verosímilmediante las siguientes expresiones funcionales, quenos indican cuántas variables de un lado dependen delas variables del otro y la forma en que se produce susucesión (las negritas indican los componentes direc-tos de la financiación que intervienen en la determi-nación de los resultados finales):

1. Bienestar = G (salud, protección de los ingresos,educación, igualdad entre géneros, igualdad social,ingresos, condiciones ambientales, etcétera.)

2. Equidad en la salud = G (acceso a la asistencia sa-nitaria, educación, nutrición, vivienda, igualdad so-cial, ingresos, condiciones ambientales, etcétera.)

3. Disponibilidad y distribución de la asistencia sani-taria = G (método de financiación, asignación derecursos, método de pago, organización, nivel de in-greso nacional, distribución del ingreso, etcétera.)

4. Protección de los ingresos = G (método de finan-ciación, cobertura de los riesgos, etcétera.)


RECUADRO 1. FINANCIACIÓN COMUNITARIA, DANA SEHAT DE INDONESIA

reuniones de toda la comunidad. El paso siguiente suele seruna autoencuesta comunitaria. Los funcionarios ayudan aentrenar a los entrevistadores y colaboran en el análisis y lapresentación de los resultados a la comunidad.

A continuación, las autoridades gubernamentales facilitanuna segunda ronda de encuentros comunitarios. Los objeti-vos consisten en seleccionar un paquete sanitario de ámbitocomunitario y hacer que la comunidad como tal se compro-meta a su puesta en práctica. Un equipo gubernamental de ayuda técnica presenta un menú previamente calculado debeneficios asistenciales y expone las necesidades económicasque entraña. Los miembros de la comunidad eligen los ser-vicios que deben ser cubiertos por el fondo, sopesando susnecesidades con su capacidad y deseo de financiar el paquete.Las comunidades rurales pobres suelen optar por un paquetebásico ambulatorio y de asistencia curativa, combinado conservicios preventivos gratuitos. Además, la comunidad eligelos equipos responsables de la administración y supervisiónde la puesta en marcha del Dana Sehat.

Muchas comunidades pueden completar este proceso pre-liminar e iniciar el Dana Sehat en un período de unos 6 me-ses. A partir de ese momento, el gobierno local continúa su-pervisando, monitorizando y dirigiendo la administración delos fondos. En general, la comunidad lleva a cabo una au-toevaluación al final del primer año de funcionamiento delsistema, para valorar y mejorar el fondo.

Desde los años setenta, Indonesia promociona los fondos sa-nitarios de base comunitaria llamados Dana Sehat. La finan-ciación procede sobre todo del previo pago de sus miembros,complementada a menudo por subsidios gubernamentales yfondos procedentes de cooperativas agrícolas comunitarias.Este dinero asegura a los participantes el acceso a un paquetebásico de beneficios de servicios de asistencia sanitaria.

Los esquemas Dana Sehat se engloban en la política in-donesia más amplia de promoción de la acción comunitariapara garantizar la equidad social, la calidad y las medidas deprevención. A través de iniciativas gubernamentales que in-sisten sistemáticamente en la participación de la comunidad,las autoridades pudieron duplicar la población cubierta porDana Sehat, pasando de 6 millones en 1988 a 12 millonesen 1994, lo que representa 13% de las aldeas de Indonesia.

La característica central de Dana Sehat es la participa-ción comunitaria, supervisada y monitorizada por las auto-ridades locales. La dirección del Dana Sehat corre a cargode la propia comunidad, a través de instituciones tales comoel “movimiento de bienestar familiar”, la cooperativa delpueblo o las organizaciones religiosas.

La función del Gobierno consiste en hacer posible elDana Sehat. En general, los funcionarios gubernamentalesinician el proceso de reuniones de organización entre losprofesionales de salud, las autoridades locales, los sectoresreligiosos y las fuerzas vivas de la comunidad, incluyendo


Igualdad

social y

de géneros

Pago

Incentivos

Estructura

Asignación de

recursos

según tipo

Distribución de

las fondos

según las

regiones

Nivel de

financiación

Protección de

los ingresos

Igualdad

económica

Igualdad

de poder

Figura 1 Relación entre la financiación de la asistencia sanitaria y la equidad en la salud en un contexto amplio

Bienestar

humano

Educación

Nutrición

y vivienda

Ambiente

Distribución

del ingreso

Nivel de

ingreso

Empleo

Regulaciones

Estructura

organizativa de

la asistencia

sanitaria

Financiación de

la asistencia

sanitaria

Política

social

Política

económica

Política de

salud

Equidad en la salud

Asistencia sanitaria

Acceso de los diferentes

grupos a los servicios,

y tipo y eficacia de

dichos servicios

Este conjunto de expresiones muestra la forma enque la financiación de la asistencia sanitaria influye en el bienestar humano. Sin embargo, ignoramos lafuerza de estas relaciones causales, ya que los resulta-dos varían según las condiciones culturales, institucio-nales y administrativas. Los estudios realizadosdemuestran en forma constante que los distintos com-ponentes de los esquemas de financiación de la asis-tencia sanitaria ejercen un impacto mensurable en ladisponibilidad de la asistencia y en el acceso de las per-sonas a dicha asistencia. En general, las investigacio-nes se centran en las relaciones entre las ecuaciones 3y 4, olvidando la efectividad relativa de la asistencia sa-nitaria en la producción de salud y bienestar. Las rela-ciones entre los factores no relacionados con la asis-tencia sanitaria que influyen en la equidad en la saludy el bienestar son mucho más complejas e implican teo-rías procedentes de muchas disciplinas. Por desgracia,nuestros conocimientos actuales sobre estos aspectosson muy limitados.

La Figura 1 ilustra con mayor detalle algunas de es-tas complejas relaciones y sus secuencias probables. El“fin” deseado es el bienestar humano situado, en el ex-tremo derecho de la Figura 1, con las políticas de asis-tencia sanitaria y no sanitaria contribuyendo a este es-tado de bienestar. En el contexto más amplio mostradoen la parte superior izquierda de la Figura 1, el bie-nestar depende de las políticas sociales y económicasque influyen en factores tales como la educación, el in-greso, las condiciones ambientales, la equidad en la sa-lud, la protección de los ingresos, la nutrición, la vi-vienda, la igualdad social y de género, etc. Al mismotiempo, la política sanitaria, representada en la mitadinferior de la Figura 1, influye en la disponibilidad ydistribución de los servicios de asistencia sanitaria y enlas disposiciones destinadas a lograr la protección eco-nómica que, a su vez, determinan la equidad en elsistema de asistencia sanitaria. La asistencia sanitariacontribuye así a resultados finales más amplios de equi-dad en la salud y bienestar humanos. Hay que señalarque en la Figura 1 la financiación de la asistencia sa-nitaria aparece pronto en la cadena de acontecimien-tos mostrados y que solo es uno de los factores que in-fluyen en la equidad en la salud.

Definición y medición

Los esquemas de financiación de la asistencia sanitariasuelen diseñarse con el fin de articular la fuente de fi-nanciación con los beneficiarios. La consecuencia esque la equidad de la financiación ha de ser valorada

sobre una base global. Algunos autores sugieren que laequidad ha de valorarse sobre la base de sus beneficiosnetos (Zschock 1989; Hoare y Mills 1986). Sin em-bargo, la mayor parte del rico cuerpo de análisis em-píricos dedicados a la equidad de la financiación de laasistencia sanitaria consiste en análisis parciales, quesolo evalúan la equidad según la fuente de financiación,ignorando el lado del beneficio. Por tanto, sus conclu-siones podrían ser erróneas. Solo hemos encontrado al-gunos estudios sobre pequeños grupos de población enlos que se evaluó el valor monetario del beneficio di-recto de asistencia sanitaria neta recibido por la canti-dad pagada. No obstante, estos estudios no tomaron enconsideración el valor de otros beneficios, tales comola protección contra los costos médicos elevados. Enesta sección se presenta un resumen de la literatura so-bre la equidad de la movilización de los recursos eco-nómicos, que representa solo una de las dimensionesde la financiación de la asistencia sanitaria. Los aspec-tos de la equidad desde el lado del beneficio se anali-zarán más adelante.

Equidad en la movilización de los recursoseconómicos

DefiniciónLos estudios sobre equidad en la financiación de la asis-tencia sanitaria siguen, en gran medida, los principiosy métodos de la economía pública. La financiación sedefine en sentido estricto y solo se relaciona con la mo-vilización de los recursos económicos (a partir deahora, nos referiremos a ella como movilización de re-cursos). Con esta definición estricta, la equidad se ana-liza examinando la cuestión de quién paga los impues-tos o primas y si el modelo seguido es “equitativo”.

En la literatura sobre la financiación pública se dis-tingue entre dos principios enfrentados: el principio delbeneficio, que requiere una relación entre los pagos ylos beneficios recibidos, y el principio de la capacidadde pago, que requiere una relación entre el pago y lacapacidad para pagar. Una comparación de las decla-raciones políticas y los estudios empíricos sobre la equi-dad de la financiación de la asistencia sanitaria revelaque el principio del beneficio brinda escaso apoyo a lossistemas de asistencia sanitaria. No se contempla comoun principio de equidad (Wagstaff y van Doorslaer1993). Por el contrario, parece existir un amplio res-paldo a la idea de que la asistencia sanitaria debe fi-nanciarse según la capacidad de pago (Hurst 1985,1991: Gottschalk et al. 1989; Wagstaff y van Doors-laer 1993). Para proporcionar a esta premisa ética uncontenido empírico es necesario, por tanto, definir la


“capacidad de pago”. Russell (1996) cuestionó la vali-dez de la investigación publicada, según la cual la vo-luntad de pagar por la asistencia médica es sinónimode capacidad de pagar. Este autor argumentó que lasfamilias pueden pagar por la asistencia cuando susmiembros sufren dolores agudos o cuadros que ponenen peligro sus vidas, pero que para ello sacrifican otrasnecesidades básicas tales como la alimentación y la edu-cación, enfrentándose a graves consecuencias posterio-res. Muchas familias se endeudan para afrontar el pagode la asistencia médica.

Según el principio de la capacidad de pago, la equi-dad debe medirse de dos formas: equidad vertical, se-gún la cual las familias con mayor (menor) capacidadde pago deben contribuir con una mayor (menor) pro-porción de sus ingresos a la asistencia sanitaria, y la equi-dad horizontal, según la cual todas las familias con lamisma capacidad de pago hacen contribuciones idénti-cas. En la equidad vertical, se considera que un sistemaes progresivo cuando las familias con mayores ingresoscontribuyen con una mayor proporción de estos a la asis-tencia sanitaria general, mientras que un sistema seráregresivo si los pagos disminuyen proporcionalmente amedida que los ingresos aumentan. Un sistema propor-cional es aquel en el que los pagos representan la mismaproporción del ingreso de las personas que pertenecena todos los grupos de ingreso. ¿Hasta qué punto debeser progresivo un sistema para ser definido como equi-tativo? Los estudios empíricos evitan hacer estos juiciosde valor explícitos y se limitan a cuantificar, simple-mente, el grado de progresividad (Hurst 1985; Chris-tiansen 1993; Nolan y Turbat 1993; Baker y van derGaag 1993; Wagstaff y van Doorslaer 1993).

MediciónEn los trabajos publicados, la medición de la equidadde la movilización de los recursos es sinónimo de me-dición del grado de progresividad de un sistema. Lostrabajos empíricos sobre la progresividad de la movili-zación de los recursos se basan en un método propor-cional, que compara la proporción del gasto total enasistencia sanitaria pagado por un grupo con la pro-porción del ingreso nacional disfrutada por dicho grupoo, lo que es lo mismo, adoptando un índice que se ex-pondrá más adelante. Tras describir los enfoques másutilizados, argumentaremos que, junto con la mediciónde la equidad de la movilización de los recursos, tam-bién debe valorarse la equidad de la distribución de losbeneficios.

El método proporcional. Según este método, la po-blación se divide en grupos de ingreso. Se compara la

proporción del gasto sanitario total costeado por ungrupo dado de ingreso con la proporción del ingresonacional recibida por dicho grupo. Por ejemplo, Gotts-chalk et al. (1989) compararon los sistemas de finan-ciación de la asistencia sanitaria de los Países Bajos,Gran Bretaña y los Estados Unidos, y llegaron a la con-clusión de que el sistema estadounidense era regresivo,pues la proporción del gasto sanitario total sufragadopor los grupos de ingreso más bajo superaba la pro-porción del ingreso nacional que obtenían, mientrasque la proporción pagada por los grupos de mayor in-greso era inferior a la proporción del ingreso nacionalrecibida (véase la Figura 2).

Índice de progresividad. Un enfoque más integralpara medir la progresividad consiste en emplear índi-ces (Wagstaff et al. 1989), sobre todo en relación conla equidad vertical (Kakwani 1977; Suits 1977; Lam-bert 1989). Trabajos recientes intentan medir y com-parar los efectos vertical y horizontal (Aaronson et al.1994; Wagstaff y van Doorslaer 1993, 1997). Comoilustración de la esencia de estos índices, describiremosbrevemente el índice de Kakwani, ampliamente utili-zado en los estudios llevados a cabo en las naciones deingreso alto (Wagstaff y van Doorslaer 1993).

Índice de progresividad de Kakwani. El índice deKakwani mide la magnitud con que la carga impositivasoportada por cada grupo de ingresos se aparta de laproporcionalidad. La mejor explicación de este índice esla que brinda la ilustración (véase la Figura 3). La curvade Lorenz denominada “participación en el ingreso” re-presenta las proporciones acumuladas de la población(ordenadas según sus ingresos brutos) en relación conlas proporciones acumuladas de ingresos. La segundacurva, denominada “concentración del pago”, representalas proporciones acumuladas de población (ordenadassegún sus ingresos brutos) en relación con las propor-ciones acumuladas de pagos por asistencia sanitaria. Silos pagos por asistencia sanitaria se recaudan en pro-porción al ingreso, la curva de concentración de pagoscoincidirá con la de participación en el ingreso bruto. Siel sistema de financiación es progresivo (es decir, la con-tribución al pago aumenta con mayor rapidez que el in-greso), la curva de concentración del pago quedará porfuera de la curva de participación en el ingreso. Si latasa de pago por la asistencia sanitaria es regresiva (esdecir, la tasa de pago disminuye con el ingreso), la curvade concentración del pago se situará por dentro de lacurva de participación en el ingreso. El grado de pro-gresividad se mide por el tamaño del área entre las cur-vas de concentración del pago y las de participación en


el ingreso. El valor del índice de progresividad de Kak-wani oscila entre –2,0 (el más regresivo) a 0,0 (contri-buciones proporcionales a los ingresos) y a 1,0 (el másprogresivo). La Figura 3 corresponde a un sistema pro-gresivo de financiación de la asistencia sanitaria.

Resultados en las naciones de ingreso altoUsando el índice de progresividad de Kakwani, Wags-taff y van Doorslaer (1993) verificaron que los im-puestos generales recaudados para financiar la asisten-cia sanitaria constituyen un medio típicamenteprogresivo para elevar los ingresos del Estado en con-diciones normales. Por el contrario, el seguro social esproporcional, salvo que se limite la cuota que ha de pa-gar el trabajador, caso en que tenderá a ser ligeramenteregresivo. Los seguros privados son más regresivos,dado que las contribuciones a la seguridad social se es-tablecen en proporción con los sueldos, cosa que nosucede en los seguros privados. Las primas de los se-guros privados individuales dependen del riesgo. Comolas personas en peor situación económica tienden a so-portar una carga mayor de enfermedad, sus primas tien-den a ser inversamente proporcionales a su ingreso. Losseguros privados de grupos también tienden a ser re-gresivos porque los trabajadores pagan primas iguales,sean cuales fueren sus ingresos. El pago directo tiendea ser sustancialmente más regresivo que cualquier otrométodo de financiación.

Aunque no se dispone de estudios sistemáticos acercade la progresividad de los métodos comunitarios, es ra-zonable pensar que son más progresivos que los de ta-rifas al usuario y que los seguros privados individua-les, porque el pago típico es uniforme dentro de lamisma comunidad, sin ajustes relacionados con elriesgo de cada individuo (Liu et al. 1995; Bennett etal. 1997). Wagstaff y van Doorslaer (1993) observa-ron que los sistemas de asistencia sanitaria financiados


Figura 3 Índice de Kakwani de la equidad del gasto en asistencia sanitaria

100

80

60

40

20

0

100

80

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40

20

00 20 40 60 80 100

Porcentaje acumulado de ingresos brutos

Porcentaje acumulado de gasto sanitario

Participación en el ingreso

Concentración del pago

Porcentaje acumulado de población(según nivel creciente de ingresos brutos)

Nota: la zona sombreada corresponde al nivel del índice de Kakwani.Fuente: adaptada de Wagstaff y van Doorslaer 1993.

Figura 2 Distribución de la carga de la financiación de la asistencia sanitaria entre deciles de ingreso, Estados Unidos, 1988

Deciles de ingreso

Fuente: Gottschalk et al. 1989.

0

5

10

15

20

25

30

35

Proporción del gasto total en asistencia sanitaria

Proporción delingreso total

Más ricos

9º8º7º6º5º4º3º2ºMás pobres

Porcentaje

mediante impuestos, como los de Irlanda y Gran Bre-taña, tienden a ser medianamente progresivos; los sis-temas de seguridad social, como los de Francia y Es-paña, son medianamente regresivos, y los sistemasbasados sobre todo en los seguros privados, como losde Estados Unidos y Suiza, tienden a ser regresivos (vé-ase la Figura 4). Estos resultados empíricos tienen cla-ras implicaciones para algunas de las reformas de laasistencia sanitaria que se están llevando a cabo en mu-chos países. Es probable que una mayor sustentaciónen los pagos directos, recientemente implantados enFrancia y otros países de la Organización de Coopera-ción y Desarrollo Económicos (OCDE), contribuya ahacer más regresiva la financiación del sistema sanita-rio (Wagstaff y van Doorslaer 1993).

Resultados en las naciones en desarrolloLo habitual es que los gobiernos de los países en de-sarrollo dispongan de ingresos generales escasos, puesa la muy estrecha base impositiva se une una capaci-dad limitada de recaudación. Sin embargo, estos go-biernos se enfrentan a muchas necesidades merecedo-ras de financiación pública, tales como la educación, eldesarrollo agrícola o las comunicaciones. Por tanto,muchos de ellos destinan solo una proporción modestade su presupuesto total, situada entre 5% y 15%, a la

asistencia sanitaria. Muchas naciones pobres dependende donantes para la financiación de una parte impor-tante de sus gastos sanitarios totales.

Los gastos gubernamentales se financian por mediode los impuestos directos o indirectos, la inflación (im-presión de moneda) o los déficits presupuestarios sos-tenidos por préstamos interiores o internacionales.Cada fuente de financiación produce un impacto dis-tinto en la equidad en cuanto a quién debe soportar lacarga. Gran parte de los países organizan y adminis-tran consultas y hospitales públicos donde se prestanservicios financiados por los gobiernos. En la mayoríade los países de bajo ingreso, las tarifas al usuario de-sempeñan un papel pequeño en la generación de re-cursos para la asistencia sanitaria.

La provisión de asistencia sanitaria accesible a todoslos ciudadanos ha sido la justificación principal para lacreación de servicios de asistencia sanitaria fuertementesubsidiados. En teoría, si los servicios de salud públicase financian mediante impuestos progresivos y sususuarios son, en su mayor parte, familias pobres y deingresos bajos, dichos servicios cumplirán una impor-tante función redistributiva y ayudarán a corregir al-gunas de las desigualdades de la nación. Sin embargo,en la práctica es difícil lograr el objetivo de la equidada través de una asistencia sanitaria prestada y financiada


Figura 4 Índice de Kakwani de la equidad en el gasto de asistencia sanitaria de algunos países de ingreso alto

–0,15

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–0,09

–0,06

–0,03

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0,03

0,06

0,09

Portu

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Irland

a

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Unido

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arca

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Franc

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nidos

Regresivo Proporcional Progresivo

Nota: los datos corresponden a varios años entre 1980 y 1987.Fuente: Wagstaff y van Doorslaer 1993.

públicamente. Las experiencias de los países en desa-rrollo revelan la existencia de dos problemas impor-tantes. En primer lugar, existe una relación directa en-tre la evasión fiscal y la progresividad de la tasaimpositiva. Ahmad y Stern (1991) citan una tasa deevasión de impuestos sobre los ingresos personales su-perior a 60% en Pakistán, donde el sistema impositivoes supuestamente progresivo. En segundo lugar, la fi-nanciación gubernamental rara vez consigue una re-distribución progresiva. Casi todos los gobiernos de lospaíses en desarrollo asignan la mayor proporción de suspresupuestos sanitarios a subsidiar servicios terciariosy hospitalarios. Estos servicios sanitarios de financia-ción pública tienden a estar situados en la capital de lanación y en las grandes ciudades, donde viven las fa-milias con ingresos más altos, que son las que los de-mandan (Grosh 1995; Demery et al. 1995). Este sesgourbano de la demanda de asistencia terciaria hace quela mayor parte de los fondos públicos destinados al sec-tor sanitario beneficien a los más acomodados.

Como la capacidad de las naciones en desarrollo paraestablecer impuestos o seguros sociales o privados eslimitada, han de buscar otras fuentes de financiacióncon las que sostener los servicios de salud pública. Amediados del decenio de 1980, el Banco Mundial de-fendió las tarifas al usuario para los servicios de saludpública (World Bank 1987) y, como consecuencia deello, muchos países en desarrollo las impusieron en losaños siguientes (Nolan y Turbat 1993). Posteriormentese efectuaron estudios en las naciones subsaharianaspara valorar la equidad y la eficiencia de la introduc-ción de estas tarifas al usuario. En forma constante, seobservó que las tarifas al usuario reducen en mayor me-dida la utilización de los servicios de salud por los po-bres que por los ricos (Waddington y Enyimayew 1990;McPake et al. 1993a, b). Estas constataciones se venrespaldadas por estudios econométricos que demues-tran que la demanda de asistencia sanitaria por las fa-milias pobres y de ingresos bajos son más sensibles alnivel de las tarifas que se pide paguen, en comparacióncon los grupos de ingresos más altos (Gertler et al.1990). Un estudio realizado en Burkina Faso encontróque si bien la demanda global de asistencia sanitariano era muy sensible al cargo de tarifas, sí lo era la de-manda de servicios para los lactantes y niños (Sauer-born et al. 1996).

Como aspecto positivo, Diop et al. (1995) encon-traron que las tarifas al usuario podrían mejorar la equi-dad si los propios servicios retuvieran y utilizaran losingresos así generados para mejorar la calidad. Este es-tudio descubrió que el factor clave para estimular a lasfamilias de ingreso bajo a que usaran los servicios

públicos parecía ser la disponibilidad de fármacos. Lit-vak y Bodart (1993) observaron que la probabilidad deque el quintil más pobre buscara asistencia en los ser-vicios públicos aumentó tras el incremento de las tari-fas al usuario. Abel-Smith y Rawal (1994) afirmaronque “si los servicios son tan malos que los pobres de-ben acudir al sector privado, las tarifas al usuario po-drían ser más equitativas que la asistencia gratuita”.

Al implantar las tarifas al usuario, algunos países to-maron en consideración la equidad y exceptuaron desu pago a las familias pobres y de ingreso bajo. En Ma-lawi, las exenciones por ingresos bajos se hicieron porfases, primero en los hospitales centrales, después enlos hospitales de distrito y por último en los centros desalud (Shaw y Griffin 1995). En Tanzanía, un estudiomostró que 90% de los hospitales y 20% de los dis-pensarios concedían exenciones a los discapacitados;alrededor de 30% de los servicios preveían tambiénexenciones para los niños menores de 5 años y para losenfermos crónicos. Casi todos los servicios sanitariosaceptaban el pago diferido o formas de pago alternati-vas (pago en especie con cosechas, o empleo tempora-rio no remunerado) (Hussein y Mujinja 1997).

McPake et al. (1993b) revisaron un grupo de cinco na-ciones africanas que comenzaron a aplicar tarifas al usua-rio en el marco de la Iniciativa Bamako, y observaronque en todas ellas existía algún mecanismo de exención.En general, los criterios eran muy estrictos y solo se ha-llaban exentas las personas con discapacidades físicas opsíquicas. En la mayoría de los países se permitía a me-nudo el pago diferido. Por desgracia, algunos estudios re-velaron que los esquemas de exención no estaban muyextendidos. Una revisión de las políticas oficiales de re-cuperación de los costos en países africanos indicó quelas exenciones eran muy poco frecuentes (Nolan y Tur-bat 1993). Incluso los esquemas de exención existentesestaban sometidos a distorsiones y abusos por parte delos que podían conceder las exenciones. Se ha compro-bado que los parientes y familiares de los administrado-res de los programas de exenciones se beneficiaban másque los necesitados y los pobres. Esto fue confirmado enpaíses como Lesotho (Shaw y Griffin 1995), Ghana(Waddington y Enyimayew 1990) y Bangladesh.

Los obstáculos más importantes a la implantación detarifas equitativas al usuario son la definición de la po-breza, el establecimiento de una fórmula aceptable paraproporcionar los subsidios y la administración eficazde las exenciones. Los datos empíricos parecen indicarque es más probable que los medios de comprobaciónen los puntos de servicio sean menos justos que un sis-tema de comprobación prospectivo y formal, del tipoutilizado en Viet Nam y Tailandia (Barnum y Kutzin


1993). En estos países, los pobres reciben “cartillas sa-nitarias” subsidiadas y su derecho a ellas (una especiede vale para la compra de servicios de asistencia sa-nitaria) se establece en forma conjunta por los repre-sentantes gubernamentales y locales (por ejemplo, elComité de Ciudadanos).

En conjunto, las pruebas indican que los esquemas detarifas al usuario son, en su mayor parte, regresivos.Creese (1997) llevó a cabo una revisión del impacto deestas tarifas y concluyó que habían ampliado la diferen-cia en el acceso a la asistencia sanitaria entre los distin-tos grupos socioeconómicos. Desde la perspectiva de laeficiencia, los estudios encontraron que los costos ad-ministrativos de la recolección y procesamiento de losingresos por las tarifas eran sustanciales (Jiménez 1987).

Equidad en los beneficios de la asistencia sanitaria

DefiniciónCulyer y Wagstaff (1993) hicieron hincapié en el víncu-lo entre la equidad en la financiación de la asistenciasanitaria y la equidad de los beneficios de esta, seña-lando que “el interés ético por la equidad en la finan-ciación de la asistencia sanitaria se basa primero y antetodo en la preocupación ética por la distribución de di-cha asistencia”. ¿Cómo definir y medir la equidad en laasistencia sanitaria? A diferencia de la equidad definidaen términos de quien paga por la asistencia, la equidadadopta distintos significados cuando trata de quién sebeneficia de los gastos en asistencia sanitaria, en fun-ción de la perspectiva ética que se adopte. Por ejemplo,la equidad definida en términos de “necesidad” será di-ferente de la definida en términos de nivel de ingreso,de potencial para beneficiarse de la asistencia sanitariao de género. Además, debemos abordar la cuestión fun-damental de cómo definir la asistencia sanitaria. Estáclaro que necesitamos desarrollar con mayor profundi-dad la definición y la medición de la equidad en cuantoa los beneficios de la asistencia sanitaria.

Muchos estudios relativos a los países en desarrollorecurren a una definición simple de equidad aplicadaa la asistencia sanitaria: el uso equitativo de ella. Otrosestudios evalúan la equidad de los beneficios de la asis-tencia sanitaria comparando las tasas de vacunación yel número de visitas y días de estancia hospitalaria se-gún los niveles de ingreso, la región y el género. Estadefinición y técnica de medición proporciona solo uncuadro limitado, puesto que no es posible comparar ín-dices de vacunación con estancias hospitalarias. Porejemplo, esta limitación llevó a van Vliet y van de Ven(1985) a afirmar que debemos definir la equidad de la

asistencia sanitaria a partir de los gastos destinados acada grupo de ingreso.

MediciónLa equidad de la movilización de los recursos econó-micos subraya el aspecto de equidad vertical (las per-sonas con capacidades de pago distintas deben abonarcantidades diferentes). Por el contrario, los estudios quemiden la equidad desde el punto de vista del beneficiotienden a centrarse en la equidad horizontal, según lacual personas con “necesidades” iguales deben recibiriguales beneficios de la asistencia sanitaria. Van Vliet yvan de Ven (1985) propusieron un método para nor-malizar los gastos sanitarios según los distintos gruposde ingreso, admitiendo que las tasas de morbilidad sonsimilares en todos ellos (sin embargo, la realidad es quelas tasas de morbilidad son mayores en los grupos deingreso bajo). De este modo, puede interpretarse quelos gastos normalizados son los que se destinarían acada grupo de ingreso si su distribución por edades ysu morbilidad fueran iguales a las del conjunto de la po-blación. La curva de concentración de gasto normali-zado (gexp

+) puede hallarse a partir de las proporcionesde gasto normalizado destinadas a los distintos gruposde ingreso (véase la Figura 5). En un sistema de bene-ficio igualitario, las proporciones de gasto normalizadoserían iguales a la proporción recibida por cada grupo.En ese caso, la curva de concentración de gasto (gexp

+)


Figura 5 Curva de concentración del gasto sanitario normalizado

Porcentaje acumulado de gasto normalizado

Porcentaje acumulado de población

Fuente: Van Vliet y van de Ven 1985.

100

00 100

Índice de equidad de los beneficios de la asistencia sanitaria (HIwvp)

Concentración del gasto (gexp

+)

coincidiría con la línea diagonal. La magnitud de la faltade equidad en los beneficios de la asistencia sanitaria(HIwvp) se mediría como la zona entre la curva de con-centración del gasto (gexp

+) y la diagonal. Cuando elíndice (HIwvp) fuera mayor de cero, la distribución delgasto sanitario sería regresiva, mientras que los valoresnegativos indicarían una distribución progresiva. LaFigura 5 muestra una distribución regresiva.

Resultados en las naciones de ingreso altoUtilizando este índice de desigualdad de los beneficiosdel sistema de salud (HIwvp), Wagstaff y van Doorslaer(1993) calcularon la magnitud de las inequidades desalud entre los beneficios de la asistencia sanitaria de algunos países de la OCDE. La Figura 6 muestra losíndices de equidad de la financiación (Kakwani) y delos beneficios (HIwvp) de ocho países. La comparaciónde estos índices no permite identificar relación directaalguna entre ambos. A juzgar por los índices de Kak-wani (los valores negativos significan mayor regresivi-dad) y HIwvp (los valores negativos significan mayorprogresividad), solo la mitad de los países estudiadosrevelan un patrón constante entre la equidad de la fi-nanciación y la equidad de los beneficios. Así, tanto enlos Estados Unidos como en España, los beneficios pa-recen favorecer a los más ricos, mientras que Irlandadispondría de un sistema en el que ambos parámetros

tienden a favorecer a los pobres. En España, sin em-bargo, parece que la falta de equidad de los beneficiosfavorece a los ricos pese a que existe una cobertura sa-nitaria relativamente equitativa, integral, universal y fi-nanciada a través de los impuestos. En las demás na-ciones presentadas en la Figura 6 (Dinamarca, Italia,Suiza, los Países Bajos y el Reino Unido), la falta deequidad de la financiación y de los beneficios sigue di-recciones distintas. Por tanto, pensamos que juzgar laequidad de la financiación de la asistencia sanitaria sim-plemente a través del índice de Kakwani (equidad dela movilización de los recursos) puede ser erróneo; tam-bién es necesario medir la equidad de la distribuciónde los beneficios de la financiación sanitaria.

Resultados en las naciones en desarrolloEn muchos países en desarrollo, los ingresos por im-puestos (una fuente de financiación con tendencia a laprogresividad) se utilizan para financiar la asistenciasanitaria, que proporciona servicios gratuitos. Se in-tenta con ello asegurar un acceso igual a las familiaspobres y de ingresos bajos. Sin embargo, algunos aná-lisis de incidencia indican que en la mayoría de estasnaciones el gasto público tiende a beneficiar en formadesproporcionada a los ricos (véase el Cuadro 1).

Estas conclusiones sugieren que la financiación (omovilización de los recursos) progresiva no es por sí


Figura 6 Comparación de la equidad de la financiación y los beneficios de la asistencia sanitaria

Nota: para el índice de equidad de los beneficios, un valor negativo indica mayor progresividad; para el índice de Kakwani de equidad del gasto, un valor negativo indica mayor regresividad. Fuente: Wagstaff y van Doorslaer 1993.

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Índice de Kakwani de equidad del gasto en

asistencia sanitaria

Índice de equidad de los beneficios de la asistencia sanitaria (HIwvp)

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s Bajo

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Irland

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a

misma un indicador adecuado de la equidad general delsistema de financiación de la asistencia sanitaria. Laprogresividad de la financiación no significa necesaria-mente que la distribución de los beneficios de la asis-tencia sanitaria sea equitativa (en otras palabras, adap-tada a las necesidades).

Equidad en la protección económica

Otro de los objetivos fundamentales de la financiaciónde la asistencia sanitaria es la protección económica.La meta es proteger a las familias frente a la ruina eco-nómica debida a enfermedades graves que pueden si-tuarlas por debajo del umbral de la pobreza. Sin em-bargo, este beneficio de protección económica no sueleser tenido en cuenta en los estudios sobre la equidadde la asistencia sanitaria.

El Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993 (BancoMundial 1993) proporcionó una buena ilustración delconocimiento incompleto de las funciones de la finan-ciación de la asistencia sanitaria. Recomendó destinarlos fondos públicos a los distintos servicios sanitariosbasados solo en una buena relación costo-efectividaden cuanto a la producción de resultados finales de sa-lud. Esta recomendación ignoraba la necesidad de pro-tección económica y la función de los esquemas de fi-nanciación pública como garantes de dicha protección(Kutzin 1995; Hammer y Berman 1995). Si una naciónsigue estas recomendaciones políticas, sus ciudadanosquedarán expuestos a la catástrofe económica produ-cida por una asistencia médica dudosa de costo elevado.

Por ejemplo, los estudios efectuados en las regiones ru-rales pobres de China demuestran que la causa más im-portante de pobreza son los gastos familiares por enfer-medades graves. Así pues, existen fuertes correlacionesentre la financiación de la asistencia sanitaria y el aliviode la pobreza. Irónicamente, el estudio del Banco Mun-dial titulado Voices of the Poor (Voces de los pobres)identifica los gastos catastróficos destinados a la asis-tencia sanitaria como la causa más importante de em-pobrecimiento (Narayan et al. 1999).

MediciónEl desarrollo de una medida destinada a valorar la mag-nitud de la protección económica incluida en los siste-mas de financiación de la asistencia sanitaria es un ins-trumento esencial para valorar la equidad de lafinanciación de dicha asistencia. Mark McClellan y Jo-nathan Skinner (1997) desarrollaron una medición ba-sada en la teoría económica de la aversión al riesgo yen el mercado de seguros imperfecto. Su método demedición es muy teórico y quizá resulte útil en los Es-tados Unidos, pero es poco probable que lo sea en otrospaíses. En muchas naciones de ingreso alto, la equidadde la protección económica no es un aspecto impor-tante, ya que en todas ellas (salvo en los Estados Uni-dos) los ciudadanos reciben protección económica através de un Servicio Nacional de Salud (por ejemplo,en el Reino Unido) o de un seguro sanitario universal.En los países en desarrollo con sistemas de proteccióneconómica, esta se ejecuta a menudo a través de me-dios distintos al seguro como, por ejemplo, la provi-sión de servicios “gratuitos” en los hospitales públicosa todos los que los necesitan.


Cuadro 1 Cuota de beneficios del gasto sanitario público recibida porlos quintiles más pobre y más rico de determinados países, varios años,1979–1995

País Año Quintil más pobre Quintil más rico

Sri Lanka 1979 30 9

Jamaica 1989 30 9

Malasia 1989 29 11

Brasil 1985 17 42

Egipto 1995 16 24

Kenya 1993 14 24

Viet Nam 1992 12 29

Indonesia 1989 12 29

Ghana 1992 11 34

Fuente: Alailima y Mohideen 1984; Demery y otros 1995; Grosh 1995.

La situación en las naciones en desarrolloNo existe ningún estudio sistemático o extenso sobrela magnitud del empobrecimiento causado por los gas-tos de asistencia sanitaria en los países en desarrollo.En algunas naciones africanas (Sierra Leona, Tanzanía,Kenya, Nigeria, Burundi y Guinea) se encontró que lasfamilias sin dinero suficiente para pagar la asistenciasanitaria pedían préstamos o vendían reservas de ali-mentos, pertenencias y ganado (McPake et al. 1993b;Mwabu et al. 1995).

Como ya se señaló, en un estudio reciente sobre cier-tas regiones rurales pobres de China en las que residenmás de 150 millones de personas, se encontró que laprimera causa de pobreza eran los elevados gastos mé-dicos (Liu et al. 1995). Las personas con ingresos mo-destos tenían que destinar la tercera parte de sus in-gresos medios semanales a los honorarios de los médicoslocales y al abono de las prescripciones y gastaban casiel doble cuando debían acudir a los centros de salud deuna ciudad. Un agricultor pobre debía gastar 1,2 añosde sus ingresos sobrantes para pagar un episodio de hos-pitalización en un hospital del condado. Los autores en-contraron que 18% de las familias usuarias de cualquierservicio de atención de la salud en 1993 incurrieron engastos sanitarios que superaban los ingresos familiarestotales. De las 11.000 familias rurales entrevistadas,25% de las que usaron cualquier servicio de asistenciasanitaria habían pedido préstamos o se habían endeu-dado para pagar los gastos de salud en ese año. Otro6% vendió o hipotecó propiedades para pagar la asis-tencia sanitaria. En el estudio de China, 47% de las fa-milias endeudadas por motivos de salud informaron ha-ber pasado hambre. Estas constataciones llevaron a losautores a la conclusión de que los gastos sanitarios pue-den tener una repercusión importante en los ingresos yel endeudamiento familiares. La interacción entre salude ingresos iniciaría así un círculo vicioso de enferme-dad, pobreza y más enfermedad.

La agrupación de los riesgos en los esquemas de se-guro social o privado produce otro impacto en la equi-dad que pocas veces se tiene en cuenta. La agrupaciónde riesgos combina el riesgo sanitario de un grupo depersonas con distintas necesidades de asistencia sanita-ria e ingresos también diferentes. Por lo pronto, los be-neficios se proporcionan sobre la base de la necesidaddentro de ese grupo. Así, las personas menos saludablesy las familias con ingresos bajos pueden beneficiarse másde la agrupación de riesgos. En otras palabras, el aspectodel gasto del seguro podría ser progresivo.

Dada la equidad de los beneficios que supone la agru-pación de riesgos, ¿hasta qué punto se utiliza esta enlas naciones en desarrollo? En una encuesta del Banco

Mundial efectuada en 37 países en desarrollo se observóque 15 de ellos tenían en funcionamiento un sistemaformal de seguros sociales. Aunque en cuatro países ha-bía algún tipo de programa de asistencia sanitaria pro-porcionado por los empresarios, en 18 no existíaprograma alguno de este tipo. La cobertura osciló en-tre menos de 10% de la población en la mayoría de lospaíses, alrededor de 15% en Burundi y Senegal y 25%en Kenya (Nolan y Turbat 1993). La proporción de lapoblación asegurada era pequeña porque solo los tra-bajadores del sector formal podían usar de manera efi-caz el mecanismo de financiación de los seguros socia-les y privados. Así pues, la cobertura global es baja, yaque la proporción de trabajadores del sector formal esescasa en las naciones en desarrollo (Hsiao 1998).

Varias naciones de ingreso bajo establecieron conéxito esquemas de financiación comunitaria para aten-der las necesidades de los habitantes de las zonas rura-les, con agrupación de los riesgos sanitarios y provisiónde atención primaria de salud. Los miembros pueden pa-gar la prima en los períodos de ingresos óptimos o altoscomo, por ejemplo, inmediatamente después de la cose-cha. Cuando una comunidad dispone de algún tipo decooperativa, sus miembros pueden organizarse y cu-brirse con algún plan de financiación comunitario; lasprimas se deducen de la venta de las cosechas. Este mé-todo se utiliza en países como la India, Indonesia y China(Suwandono 1999; Liu et al. 1995). La recaudación dela contribución cuando los ingresos son altos puede ayu-dar a garantizar el acceso continuado de los participan-tes a la asistencia sanitaria y limita los efectos que lasfluctuaciones de los ingresos según las estaciones ejer-cen en la capacidad de pago de estas personas. Este es-quema de pago previo está ganando atención crecientecomo una forma de financiar y organizar los serviciosde salud de las zonas rurales (Korte et al. 1992).

Aunque la financiación comunitaria se viene practi-cando desde hace decenios, no goza de una amplia di-fusión en las naciones en desarrollo. Parece que el pro-blema es la falta de conocimiento y voluntad de losgobiernos para delegar poder en las comunidades. Elestablecimiento y funcionamiento de los esquemas depago previo requiere conocimientos, información y pre-paración técnica para el diseño de los beneficios, la con-tabilidad y las técnicas de pago. El éxito de estos sis-temas en Indonesia (por ejemplo, Dana Sehat) seatribuye, en gran medida, a los grandes esfuerzos he-chos por el Gobierno para desarrollar los recursos hu-manos y organizar responsables locales del diseño y ad-ministración de esquemas adaptados a las condicionesde cada zona (Suwandono 1999). Además, los habi-tantes rurales se muestran reticentes a los sistemas de


pago previo, salvo que confíen en que la organizaciónusará los fondos en su beneficio.

Como ya se mencionó, los cinco métodos de finan-ciación de la asistencia sanitaria tienen distintos efec-tos en la distribución. Cada uno de ellos puede hacerque el peso económico y los beneficios recaigan sobregrupos de población distintos. Las ventajas y desven-tajas comparativas de cada uno de los métodos de fi-nanciación de la atención de salud, según surge de nues-tra revisión de la literatura y desde una perspectiva deequidad, se resumen en el Cuadro 2.

Agenda de investigación

A partir de nuestra revisión de la literatura, llegamos ala conclusión de que existen vacíos en los conocimien-tos relativos a la equidad de la financiación de la asis-tencia sanitaria y a su relación con la equidad en la sa-lud. Entre los campos sobre los que disponemos deconocimientos sustanciales se encuentran la definicióny medición de la equidad en cuanto a la movilización

de los recursos y a los resultados finales de la equidaden los países de ingreso alto; la medición de la equidad delos beneficios de la asistencia sanitaria según los nive-les de ingreso y los resultados de muchas naciones deingreso alto y en desarrollo; la asignación de recursosde acuerdo con las necesidades de salud de la poblacióny la orientación de los recursos públicos hacia los gru-pos vulnerables a fin de mejorar la equidad.

Los campos en que los conocimientos resultan aúninsuficientes son: la medición de la equidad de la mo-vilización de los recursos en las naciones en desarro-llo, teniendo en cuenta las limitaciones de sus datos; ladefinición de los beneficios de la asistencia sanitaria se-gún criterios de “necesidad” y la medición de la equi-dad de los beneficios en las naciones de ingreso alto y endesarrollo; la definición y medición del acceso a la asis-tencia sanitaria y la equidad del acceso a esta; la defi-nición y medición de la calidad de la asistencia sanita-ria, y la medición de los beneficios de la proteccióneconómica y la equidad de su distribución.

Merece la pena señalar especialmente algunos aspec-tos importantes no resueltos en relación con la equidad


Cuadro 2 Resultados de equidad de distintos métodos de financiación

Método de financiación Movilización de fondos Acceso a la asistencia sanitaria Protección económica

Presupuesto general

Países de ingreso alto Tiende a ser progresiva Excepto los Estados Unidos, todas las Igual bajo esquemas de seguro universal

naciones garantizan igualdad de acceso o servicio nacional de salud (excepto

en los Estados Unidos)

Países en desarrollo Muy variable. El impuesto sobre el Depende de la asignación de recursos; Progresivo cuando existe gratuidad de

ingreso es progresivo; el índice del tiende a ser regresivo los servicios hospitalarios públicos

valor añadido es regresivo, salvo

que los alimentos estén exentos

Seguridad social Proporcional; ligeramente regresiva

cuando la base salarial imponible

está limitada

Países de ingreso alto Progresivo Igual por cobertura universal

Países en desarrollo Solo cubre a las clases de ingreso alto y Solo protege a los trabajadores

medio; en conjunto, es regresivo asegurados del sector formal

Seguro privado

Seguro individual Muy regresivo Los asegurados tienen igualdad de acceso Solo para asegurados

Seguro colectivo Regresivo Los asegurados tienen igualdad de Solo para asegurados

acceso; tiende a ser progresivo

Pago directo y tarifas Muy regresivo, salvo que los pobres Regresivo No proporciona protección

del usuario se hallen exentos

Financiación comunitaria Regresivo, salvo que reciba fuertes Igualdad de acceso para sus miembros

subsidios del presupuesto general Regresivo cuando obliga a compartir Progresivo para sus miembros

los costos

de la financiación de la asistencia sanitaria. En primerlugar, ¿cómo debe definirse la equidad cuando se valo-ran los beneficios de la asistencia sanitaria y la protec-ción económica? En la literatura actual se utiliza sobretodo el gradiente de ingresos para definir y medir la equi-dad de los beneficios sanitarios. Este criterio parece ade-cuado para medir quién es el que soporta la carga eco-nómica, pero no lo es tanto para ponderar la equidad delos beneficios de la asistencia sanitaria y la proteccióneconómica. Parece que un criterio de “necesidad” sani-taria sería más adecuado, pero la medición de las nece-sidades supone un reto formidable. En segundo lugar,existe un intercambio entre equidad de los beneficios dela asistencia sanitaria y protección económica; este as-pecto no ha sido aclarado ni analizado sistemáticamente.Por último, los métodos alternativos de financiación dela asistencia sanitaria suponen un conflicto fundamentalentre equidad y eficiencia. Se ha hecho poco por anali-zar y cuantificar estos intercambios.

Creemos que la relación costo-efectividad de la in-vestigación futura mejorará si se centra primero en losvacíos fundamentales de nuestros conocimientos quepueden ser de mayor valor para los responsables polí-ticos. En la actualidad no disponemos de un métodopráctico normalizado para medir la equidad de la mo-vilización de los recursos en las naciones en desarro-llo. En segundo lugar, no hemos aceptado, en general,una definición y un método de medición para el aspectode los beneficios de la financiación de la asistencia sa-nitaria. La consecuencia es que no podemos examinary comparar la equidad de la financiación de la asisten-cia sanitaria, sobre todo en los países en desarrollo. Lacarencia de medidas cuantitativas y de puntos de refe-rencia dificulta el establecimiento de objetivos y la mo-nitorización de los progresos.

En cuanto a las naciones de ingreso alto, poseemosconocimientos sólidos sobre la equidad de la moviliza-ción de los recursos. Sin embargo, somos muy igno-rantes en lo relativo a la equidad de los beneficios. Elsiguiente paso lógico sería ampliar la investigación paraexaminar la equidad de la financiación de la asistenciasanitaria en términos de beneficio neto. Como es lógico,el lado de los beneficios debe comprender la proteccióneconómica incluida en los métodos de financiación.

Para entender la relación entre equidad de la finan-ciación de la asistencia sanitaria y equidad en la saludse requiere mayor investigación. Como admitimos an-tes, no tenemos teorías adecuadas que expliquen las re-laciones entre los diversos determinantes del bienestar,sobre todo porque muchos factores se superponen e in-terrelacionan. También es posible que se hayan omi-tido muchas variables importantes de esta estructura.

Sin embargo, esta investigación es extraordinariamenteimportante para los responsables políticos, pues nece-sitan una información adecuada y basada en la evi-dencia para diseñar las políticas de financiación quemás eficazmente contribuyan a mejorar la equidad enla salud. Como ya se subrayó, la financiación de la asis-tencia sanitaria es solo uno de los muchos determi-nantes del bienestar. Sin embargo, es un mecanismo amenudo esgrimido por los responsables políticos y porotros como panacea para los males del sistema sanita-rio. Por último, la preocupación por la equidad exigeque el análisis de la financiación de la asistencia sani-taria valore su impacto total; no basta con evaluar laequidad solo según la progresividad de la movilizaciónde los recursos. Los beneficios netos (pagos menos be-neficios), la asignación de los recursos sanitarios segúnlas necesidades y la protección económica debe serparte integrante de todas las valoraciones de la equi-dad de la financiación de la asistencia sanitaria.

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C A P Í T U L O

1 9

Niño mexicano jugando en una tina.Fuente: Jesús Quintanar, La Jornada

301

bidos por el quintil más bajo de la población cayó de5% a 4%, mientras que la proporción de los ingresostotales obtenidos por el quintil más alto aumentó de50% a 55% (Instituto Nacional de Estadística, Geo-grafía e Informática [INEGI] 1990, 1995). Esta des-viación de la distribución del crecimiento económicono hizo sino acentuar las condiciones sociales desfa-vorables de los grupos más deprimidos. El resultadofue un crecimiento económico parcial y precario, frentea un aumento de la concentración de pobreza (ConsejoNacional de Población [CONAPO] 1993).

En este contexto complejo se está llevando a cabo,desde 1996, la reforma de la asistencia sanitaria mexi-cana. Sus objetivos más importantes son el aumento dela equidad y eficiencia del sistema de atención de sa-lud mediante una cobertura más amplia (1996) y ladescentralización (1997). Los efectos de la reforma se-rán visibles en un futuro próximo y deberán ser anali-zados con el fin de evaluar las iniciativas políticas.

El propósito de este capítulo es presentar las prue-bas empíricas de la falta de igualdad y equidad en lasalud en México, valorada en el ámbito de los conda-dos (llamados municipios en México) como nivel másbásico, de modo que los datos puedan ser utilizadospara la evaluación posterior de la reforma. Se exami-nan las desigualdades en cuanto a la esperanza de vida,la mortalidad infantil y la probabilidad de morir entreel nacimiento y los 5 años y entre los 45 y 60 años

México es un país de contrastes y contradiccio-nes en el que la concentración urbana coexistecon la dispersión rural y donde el cambio de-

mográfico se enfrenta a prácticas y estructuras políticascaducas. El crecimiento del empleo formal no es para-lelo al aumento de la población activa, con la consi-guiente expansión del mercado de trabajo informal.Como economía emergente, México ocupa en la actua-lidad el duodécimo lugar del mundo por tamaño y eldécimo por exportaciones. Sin embargo, el ingresoanual per cápita es bajo (US$ 3.670 [dólares de 1997])y por ello ocupa el cuadragésimo tercer lugar del mundo.México es uno de los 12 países donde se concentra el80% de los pobres del mundo (González 1998).

En el decenio de 1990, México abrió su economía yaceptó mayores inversiones extranjeras, emprendió ladesregulación gubernamental, fijó más limitaciones algasto público e impuso medidas para reducir la infla-ción, que pasó de 30% en 1990 a 7% en 1994. Estasmedidas estimularon el crecimiento macroeconómico,de manera que la tasa de crecimiento del producto na-cional bruto (PNB) pasó de 5% en 1994 a 6% en 1997(Comisión Económica para América Latina y el Caribe[CEPAL] 1997a). Sin embargo, estos cambios macro-económicos produjeron también un efecto negativo enel bienestar de muchos mexicanos (CEPAL 1997b). En-tre 1984 y 1994, los ingresos familiares se polarizaron,de modo que la proporción de ingresos totales perci-

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos en el ámbito municipal

RAFAEL LOZANO, BEATRIZ ZURITA, FRANCISCO FRANCO, TERESITA RAMÍREZ, PATRICIA HERNÁNDEZ Y JOSÉ LUIS TORRES

Los mexicanos que viven en condiciones de extrema po-breza (8 millones de personas en 1994) no tienen ac-ceso habitual a los servicios sanitarios. Esta cifra podríaascender a 30 millones (la tercera parte de la poblacióntotal) si se tomaran en consideración los obstáculos eco-nómicos y organizativos del sistema sanitario. Se cal-cula que alrededor de 5% de las familias del grupo demenor ingreso destinan más de la mitad de los ingresosdisponibles (ingresos familiares después de pagar la ali-mentación) en servicios médicos (Frenk et al. 1994).

Como sería de esperar, los mexicanos que viven encondiciones de pobreza extrema sufren enfermedadesque, en gran medida, son evitables y transmisibles. Sinembargo, una población que envejece y la proliferaciónde formas de vida no saludables imponen al sistemauna carga adicional de enfermedades no transmisiblesy de lesiones que exacerban las desigualdades de salud.Por tanto, los mexicanos pobres se enfrentan a una tri-ple carga de enfermedades: transmisibles, no transmi-sibles y lesiones. En 1995, 26% de los 91 millones demexicanos vivían en asentamientos rurales (localidadescon menos de 2.500 habitantes) y en condiciones mar-ginales privación o pobreza estructural. Entre1990 y 1996, alrededor de 16 millones de mexicanos(18% de la población) residían en municipios con unnivel de marginalidad “alto” o “muy alto”, concentra-dos en las regiones del sudeste y centro del país. Másde la mitad de la población de los estados de Oaxaca,Chiapas y Guerrero vivían en estos municipios de mar-ginalidad alta. Por el contrario, los municipios con ni-veles de marginalidad más bajos se concentran en lasregiones del norte del país y así, los estados de BajaCalifornia, Ciudad de México y la mayor parte deNuevo León están formados por municipios de bajamarginalidad (véase la Figura 1).

El vínculo entre el nivel de marginalidad del muni-cipio y la pertenencia a un grupo indígena es muy fuerteen México. De los 10 millones de habitantes indígenasdel país, la mayor parte vive en zonas desfavorecidas yrurales. Alrededor de 58% de sus familias no tienenagua corriente, 88% no disponen de alcantarillado y35% carecen de electricidad (Instituto Nacional Indi-genista [INI] 1999). En conjunto, existen 56 grupos ét-nicos, de los que más de la mitad se concentran en cua-tro estados del país (INI 1999). Casi la mitad de lapoblación indígena es analfabeta y se calcula que en losmunicipios con más de 70% de población indígena re-side aproximadamente 80% de la población que vivebajo el umbral de la pobreza (Psacharopoulos y Patri-nos 1994). La población indígena tiene mayores pro-babilidades de vivir en zonas o en condiciones que su-ponen un mayor riesgo de mala salud.


entre diversos municipios. Para ampliar el análisis, seutiliza la medición de “años de vida perdidos” (AVP)para establecer la relación entre el nivel de marginali-dad del municipio y las causas de mortalidad prema-tura (grupo I, enfermedades transmisibles; grupo II, en-fermedades no transmisibles; o grupo III, lesiones,según la definición de Murray y López 1997). Tras de-terminar las diferencias en cuanto a las necesidades,analizamos hasta qué punto es equitativa la distribu-ción de los recursos de atención de salud. Por último,el capítulo concluye con recomendaciones políticas ycomentarios sobre el grado de adecuación de la actualpolítica de reforma sanitaria.

El contexto: estado de salud y desigualdades de la asistencia

sanitaria en México

A comienzos del siglo XX, los mexicanos tenían una es-peranza de vida de solo 30 años (Cabrera 1966). En1990, la esperanza de vida era de casi 72 años. Asi-mismo, a comienzos del siglo XX, 40% de los niños nollegaban a cumplir los 5 años de edad, mientras que, enla actualidad, esta cifra se ha reducido a 4%. Pese a es-tos grandes progresos, el sistema de atención de saludmexicano sigue enfrentándose a muchos desafíos, entreellos las diferencias de cobertura, equidad y eficiencia.

México




Tasa de mortalidad






Existe un gradiente de mortalidad en el país, medidopor los AVP a causa de la mortalidad prematura. Lastasas de años perdidos son menores en la zona nortedel país y el Golfo de México, áreas de elevado desa-rrollo industrial, pero son siete veces superiores en lasregiones más desfavorecidas (véase la Figura 2). Sin em-bargo, las prioridades, la infraestructura y las políticasrelacionadas con el sistema de atención sanitaria no re-flejan de manera adecuada esta necesidad diferencial.

Desde su creación, el sistema de salud mexicano estásegmentado. En general, los grupos de ingreso medioy alto usan los servicios médicos del sector privado.Los trabajadores de las empresas integrantes de la eco-nomía formal tienen acceso al seguro de salud obliga-torio para sus familias por medio del Sistema de Se-guridad Social. Sin embargo, en México, el desempleoen el sector formal supone un obstáculo importantepara el acceso a la asistencia sanitaria (Frenk et al.

1998). Los pobres, no cubiertos por el Sistema de Se-guridad Social, utilizan sobre todo los servicios del Mi-nisterio de Salud y otros servicios públicos cuya efica-cia y calidad tienden a ser inferiores a las de losservicios privados.

Análisis empírico

Para efectuar el análisis se llevó a cabo un estudio eco-lógico de 2.429 municipios (la unidad geopolítica máspequeña de México). La población de los municipiososcila entre 270 y 1,5 millones de personas. La varie-dad de tamaño de la población de los municipios su-puso un reto para encontrar el tamaño de la poblaciónmás adecuado para estudiar la mortalidad de todos ellos.Con el fin de aumentar el tamaño de la población delos municipios más pequeños, se procedió a agregar los

México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos 303

Figura 1 Municipios según nivel de marginalidad, México, 1990–1996

Nivel de marginalidadFuente: cálculo de los autores.

San Nicolás de losGarza, Nuevo León

San Juan Cancuc,Chiapas

Muy altoAltoModeradoBajoMuy bajo

vecinos dentro del mismo estado para formar micro-rregiones con un tamaño mínimo de 20.000 habitantes(Black et al. 1996), mientras que los mayores se divi-dieron con el fin de lograr un tamaño máximo de po-blación de 250.000 personas. Para confeccionar tablasvitales y perfiles de mortalidad que contuvieran unamuestra de muertes adecuadas, se agruparon los datoscorrespondientes a seis años. El número total de muni-cipios/microrregiones utilizado en el análisis fue de 713.

En este estudio no se exploraron las políticas sani-tarias ni las variables macroeconómicas, salvo las rela-tivas al grado de privación social. Para crear los indi-cadores socioeconómicos y de salud de cada municipio/microrregión descritos en el Recuadro 1 se utilizaronlos microdatos del Censo de Población (INEGI 1992),el cálculo intercensal de población (INEGI 1997) y elRegistro Nacional de Población (RENAPO) (INEGI1990-1996a). El indicador principal de desigualdad sa-nitaria usado en este estudio fue el de años de vida per-didos (AVP). Las técnicas estadísticas utilizadas se ex-plican en el Recuadro 2.

Antes de pasar a la descripción de los resultados, de-ben señalarse algunas de las limitaciones del análisis delos municipios. Como se describió antes, el análisis se

basa en el conjunto de datos del municipio. Cada mu-nicipio está formado por diversas familias y asenta-mientos de tamaño y composición rural/urbana varia-bles, factor que podría sesgar el índice de marginalidady el cálculo de la proporción de personas indígenas re-sidentes. La agregación de municipios para conseguirun tamaño mínimo de población para los datos demo-gráficos introduce otra posibilidad de sesgo. En Méxicoexiste una relación muy marcada entre los municipiosrurales y la pobreza, por lo que el índice de marginali-dad sirve también como medida del ruralismo de unmunicipio dado, pues cuanto más rural sea, mayor serásu pobreza. Sin embargo, el indicador del índice de mar-ginalidad no refleja correctamente los pequeños bolso-nes de pobreza de las grandes zonas urbanas o la po-blación pobre ampliamente dispersa en el seno de unmunicipio acomodado. De hecho, es posible que un mu-nicipio muy poblado tenga un número absoluto de po-bres mayor que uno pequeño, pero ello no se reflejaráen forma adecuada en el índice de marginalidad. Noobstante, utilizamos el índice de marginalidad por dosrazones fundamentales. En primer lugar, aun con las li-mitaciones mencionadas, el índice de marginalidad si-gue siendo el mejor indicador disponible de la pobreza


Figura 2 Mortalidad prematura por todas las causas, por municipio, México, 1990–1996

San Nicolás de losGarza, Nuevo León

San Juan Cancuc,Chiapas

182 a 218145 a 182108 a 14571 a 10834 a 71

Años potenciales de vida perdidos por 1.000 habitantesFuente: cálculo de los autores.


RECUADRO 1: CONCEPTOS Y VARIABLES EMPLEADOS EN EL ANÁLISIS

El censo no contiene otros elementos que permitan identi-ficar a la población indígena del país como grupo diferen-ciado de la sociedad (Bronfman 1994), aunque se sabe queel idioma es insuficiente para abarcar toda la dimensiónétnica.

Disponibilidad, uso y gasto de los servicios de salud

• La disponibilidad y el uso de los recursos sanitarios delsector público por municipio se calcularon a partir de lascifras de médicos, enfermeras, servicios ambulatorios y ca-mas, combinadas con el número de altas hospitalarias y vi-sitas ambulatorias.

• Los gastos sanitarios estatales destinados a los serviciospúblicos durante 1995 (Zurita 1998) se imputaron a losmunicipios utilizando un índice de personal de salud (mé-dicos, 30%) y servicios de instituciones públicas (camas,50% y áreas de consultas 20%).

Ajustes de las variables de salud

• Cantidad de nacimientos. Los números se calcularon a par-tir de tres fuentes distintas y comparadas. Una fuente sebasó en los cálculos de la población nacida a lo largo deun año en cada municipio, según los datos de las proyec-ciones de CONAPO (CONAPO 1995). La segunda fuentefueron las estadísticas vitales de cada municipio. La tercerafuente se obtuvo aplicando la tasa de fertilidad específicapor edades de cada región. El cálculo de la tasa de fertili-dad por municipio de 1990 se hizo a partir de la informa-ción del censo sobre el número de nacidos vivos según laedad de la madre, usando el programa informático de lasNaciones Unidas Mortpak (United Nations 1990) y ajus-tando los datos por medio del método de Arriaga (1994).

• Tasa de mortalidad infantil (TMI). Para corregir la sub-notificación de la TMI en los municipios se utilizó el mé-todo indirecto de Brass sobre los datos del censo de 1990y se proyectaron los datos de dicha tasa para los años1991–1996 (INEGI 1990–1996b).

• Tasas de mortalidad por causas, edad y sexo para 98 en-fermedades (Organización Panamericana de la Salud1978). Con el fin de corregir la subnotificación de la mor-talidad para otros grupos de edad se comparó la mortali-dad con las tasas del West Model de Mortpak (United Na-tions 1990). Las tasas de mortalidad para los adultosmayores de 20 años se uniformaron con el método logit depromedios móviles (Arriaga 1994). Para los mayores de 60años, quienes presentaron una mortalidad menor de la es-perada, se utilizaron los valores correspondientes de las ta-blas West Model.

• Años de vida perdidos (AVP). Los AVP constituyen unamedida de la mortalidad prematura ajustada por edad me-diante un método directo (Murray y López 1996) en el quese usan los datos de la tasa de mortalidad antes descritos.

Conceptos

• Equidad en los sistemas de salud públicos. Una meta im-portante es invertir la asociación negativa entre necesidady acceso a la asistencia sanitaria, es decir, “la ley de la asis-tencia inversa” descrita por Tudor Hart (1971). Esta aso-ciación se comprueba en México, donde los pobres tienendos veces más probabilidades que los no pobres de sufrirlimitaciones de su actividad general, mientras que sus pro-babilidades de utilizar los servicios de salud son solo de lamitad (Lozano et al. 1993).

• Equidad en la asistencia sanitaria. Otro objetivo funda-mental es lograr un acceso a los servicios basado más enlas necesidades de salud que en las posibilidades de pago(Frenk 1993). Esta búsqueda de la equidad debe respetarla dignidad del individuo y proporcionar acceso a un pa-quete esencial de intervenciones de atención de salud ba-sadas en sus necesidades sanitarias y en los recursos dis-ponibles en el país (Frenk 1998).

• Condiciones esenciales para la equidad. Se necesita ofre-cer mayores oportunidades a los pobres así como aumen-tar las capacidades y funcionalidades potenciales para lasalud y la educación de las personas (Sen 1992). En eco-nomías emergentes como la mexicana, el crecimiento eco-nómico debe alcanzarse fortaleciendo la equidad en la sa-lud y el bienestar (Hernández-Peña et al. 1991).

Variables socioeconómicas

Índice de marginalidad (IM): es un índice de privación de-sarrollado a partir de las seis variables siguientes:

• proporción de analfabetismo en la población del municipio• proporción con educación primaria incompleta• proporción con ingresos inferiores al doble del salario

mínimo• proporción residente en pueblos con menos de 2.500

habitantes• proporción de hogares sin agua corriente, electricidad,

alcantarillado y un suelo adecuado• proporción de familias que viven en condiciones de

hacinamiento

El IM fue diseñado y utilizado por el gobierno mexicano apartir del análisis de los componentes principales. El índicetiene una variante normalizada de puntuación z (que oscilaentre –3 y +3) y una variante ordinal con cinco niveles demarginalidad, que oscilan entre muy bajos y muy altos(CONAPO 1993). Ambas variantes se usaron en este análi-sis. Para las estadísticas del PNB en el ámbito del municipioutilizamos los cálculos de la Universidad Autónoma deMéxico (Sánchez 1998).

• El indicador de la etnia se basa en los datos del censo so-bre la proporción de población que habla una lengua nativa.

en México y, en segundo lugar, es el utilizado por lasautoridades para desarrollar las políticas nacionales.

Resultados

Desigualdades de salud según el nivel de marginalidad

En los últimos 50 años, el aumento de la esperanza devida en México fue acompañado de una reducción de las diferencias de dicho parámetro entre los 32 es-tados mexicanos, de manera que la diferencia entre losestados con mayor y menor esperanza de vida cayó de18 años en 1950 a 6 años en 1994 (Lozano 1997). Sinembargo, el uso de una unidad de análisis más pequeña(el municipio) permite sacar a la luz disparidades im-portantes de la esperanza de vida que permanecen ocul-tas cuando se comparan unidades de tamaño mayor,tales como los estados mexicanos. Alrededor de 1993,la diferencia absoluta de la esperanza de vida al nacerentre los municipios era de 14 años, similar a la queexistía entre los estados mexicanos en 1980.

Como primera aproximación a las disparidades exis-tentes entre los extremos en México, en la Figura 3 secompara un municipio muy rico con uno de los más po-bres. San Juan Cancuc, uno de los municipios con unaesperanza de vida al nacer más baja (62 años), se en-cuentra en el estado de Chiapas. Se trata de una pequeñazona con una marginalidad muy alta, 100% de pobla-ción indígena, 67% de analfabetismo, educación mediade 4,2 años, escasos recursos sanitarios y una elevadaTMI, equivalente a 45 por 1.000 nacidos vivos. Merecela pena señalar que la esperanza de vida de este muni-cipio (62 años) es similar a la esperanza de vida nacio-nal de 1970. Por el contrario, el municipio con la ma-yor esperanza de vida (71 años) es San Nicolás de losGarza, que forma parte de la zona metropolitana deMonterrey, capital del estado norteño de Nuevo León,y que tiene un índice de marginalidad muy bajo y 0,1%de población indígena, con una media de 8,2 años deeducación y buena disponibilidad de recursos de asis-tencia sanitaria. La diferencia entre las esperanzas devida de estos dos municipios es de 9 años, cifra no ob-servada entre los estados desde los años ochenta. Con-viene señalar que en los municipios con elevadas tasas


RECUADRO 2: CONSTRUCCIÓN DE LAS MEDIDAS DE DESIGUALDAD Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Estimación del coeficiente de Gini en el campo de lasalud, así como de causas relativas

Los modelos de regresión múltiple se ajustaron de la si-guiente manera:

� � Log (EM) � Log (IND) � Log (GSPP) � IM � �

donde θ es la tasa de AVP específica de causa o la proba-bilidad de morir antes de los 5 años, elevada a la potenciade 1,5 para mejorar la normalidad; EM es la edad media dela población del municipio; IND es la proporción de po-blación indígena; GSPP es el gasto de salud pública per cá-pita; IM es el índice de marginalidad en su forma continua,y ε es un error aleatorio del cálculo. La desigualdad se ex-presa en términos del índice de Gini de la carga de saludpública (θ ). Luego de ajustar este modelo, calculamos el re-sidual de Gini manteniendo cada variable (GSPP, IND yEM) constante a su vez para valorar su efecto sobre la de-sigualdad (Gini) en el indicador de la carga de enfermedad.De este modo, calculamos la reducción del índice de Giniobservado que podría lograrse al eliminar las disparidadesde las condiciones de vida o de los recursos sanitarios en-tre los municipios (un breve cuadro panorámico de los re-sultados se presenta en este capítulo).

Medidas de desigualdadLas desigualdades de salud por municipio se calcularon me-diante el índice de la pendiente de desigualdad (IPD), el ín-dice relativo de desigualdad (IRD) y las curvas de concen-tración (Wagstaff et al. 1991). El IPD mide el cambio en elvalor absoluto de los resultados finales de salud según el ni-vel de marginalidad (el incremento de los resultados finalesde salud por unidad de cambio en el índice de marginalidad).El índice relativo de desigualdad (IRD) es una medida de ladesigualdad relativa que se calcula dividiendo el IPD por latasa media de un indicador de salud concreto para todo elpaís. El IRD mide el cambio relativo de la salud por unidadde cambio del índice de marginalidad. El IPD y el IRD tie-nen valor positivo cuando los resultados finales positivos desalud (por ejemplo, la esperanza de vida) se concentran enforma desproporcionada entre los pobres, y negativo cuandolos resultados finales negativos de salud (por ejemplo, la TMI)se concentran en forma desproporcionada entre los pobres.

El IPD y el IRD se calcularon usando una ponderaciónde cuadrados mínimos. Estos índices se utilizaron para va-lorar las desigualdades de la esperanza de vida, la mortali-dad infantil y la probabilidad de morir en ciertos grupos deedad (véase el Cuadro 1) al igual que las desigualdades enAVP por causa de muerte (véase el Cuadro 2). Un índicede concentración y curvas de concentración se calcularonsegún los métodos de Wagstaff et al. (1991).

de marginalidad, como San Juan Cancuc, predominan,y con tasas extremadamente altas, las enfermedades dia-rreicas, mientras que en los de bajo índice de margina-lidad, como San Nicolás de los Garza, las enfermeda-des con tasas más elevadas son las cardiovasculares. Sin embargo, es interesante observar que las tasas delas enfermedades cardiovasculares, así como las de otras

enfermedades no transmisibles (como la cirrosis y las enfermedades genitourinarias), son tan altas en SanJuan Cancuc como en San Nicolás de los Garza.

En los resultados siguientes se utilizan el índice re-lativo de desigualdad y el índice de la pendiente de de-sigualdad entre los municipios de marginalidad alta ybaja para valorar la distribución de cuatro indicadores


Condiciones de salud

Figura 3 Condiciones sociodemográficas y de salud de dos municipios, México, 1990–1996

Indicador

Indicadores sociodemográficos

Marginalidad

Población, 1995

Población indígena como porcentaje del total

Tasa de analfabetismo (porcentaje)

Educación media (años)

Hogares con acceso a agua corriente (porcentaje)

Hogares con acceso a alcantarillado (porcentaje)

Esperanza de vida (años), 1990–1996

Indicadores económicos

PNB per cápita (US$), 1990

Gasto sanitario per cápita (US$), 1995

San Juan Cancuc

(Chiapas)

Muy alta

27.750

100

67

4,2

4

45

62

3

3

San Nicolás

de los Garza

(Nuevo León)

Muy baja

436.603

0,1

2

8,2

95

92

71

43,6

79

Fuente: cálculos de los autores.

050100150200250300

Homicidios

Tasa por 100.000 habitantes

Accidentes

III. Lesiones

Enfermedades respiratorias crónicas

Enfermedades genitourinarias

Cirrosis

Diabetes mellitus

Neoplasias malignas

Enfermedades cardiovasculares

II. No transmisibles

I. Transmisibles, maternas,perinatales y deficiencias nutricionales

Tuberculosis

Trastornos perinatales

Infecciones de vías respiratorias bajas

Deficiencias nutricionales

Enfermedades diarreicas

50 100 150 200 250 300

San Juan Cancuc San Nicolás de los Garza

de salud (esperanza de vida al nacer, TMI, y probabi-lidad de morir entre el nacimiento y los 5 años de edady entre los 45 y 60 años de edad). Este tipo de análi-sis nos permite calcular la “pérdida” adicional de salud(por ejemplo, años de esperanza de vida) por cada in-cremento del nivel de marginalidad del municipio (losresultados se resumen en el Cuadro 1).

En conjunto, la esperanza de vida al nacer de ambossexos difiere en una media de 3 años entre los muni-cipios menos marginales (esperanza de vida de 68 años)y los más marginales (esperanza de vida de 65 años). Esto supone una reducción media de 1,25 añosde esperanza de vida por cada unidad de aumento dela marginalidad medida por medio del índice de la


Cuadro 1 Pendiente e índices relativos de desigualdad de algunos indicadores seleccionados de mortalidad, México, 1990-–1996

Nivel indicador medio

Municipios con Municipios con Índice de la

marginalidad marginalidad pendiente de Índice relativo

Indicador de mortalidad Sexo muy baja muy alta desigualdada de desigualdadb

Esperanza de vida al nacer (años) Ambos 68 65 –1,25 –1,87

(–1,35, –1,15) (–2,02, –1,72)

Varones 66 62 –1,23 –1,91

(–1,34, –1,11) (–2,09, –1,72)

Mujeres 71 67 –1,14 –1,65

(–1,23, –1,05) (–1,78, –1,52)


(por 1.000 nacidos vivos) Ambos 22 39 5,72 19,57

(5,23, 6,20) (17,89, 21,25)

Varones 24 44 6,37 19,51

(5,80, 6,94) (17,77, 21,24)

Mujeres 19 34 5,09 19,80

(4,67, 5,51) (18,17, 21,44)

Probabilidad de morir entre

0 y 5 años (por 1.000) Ambos 24 49 7,98 23,98

(7,28, 8,70) (21,84, 26,11)

Varones 27 54 8,68 23,42

(7,88, 9,47) (21,27, 25,56)

Mujeres 21 43 7,32 24,83

(6,69, 7,95) (22,69, 26,97)

Probabilidad de morir entre

45 y 60 años (por 1.000) Ambos 145 183 10,78 6,82

(9,57, 12,00) (6,05, 7,59)

Varones 174 215 11,75 6,29

(10,06, 13,44) (5,39, 7,20)

Mujeres 120 149 8,37 6,45

(7,42, 9,33) (5,71, 7,18)

Nota: las cifras entre paréntesis indican el intervalo de confianza.

a. Cambio absoluto previsto del indicador de mortalidad por unidad de descenso del índice de marginalidad (intervalo de confianza del 95%)

b. Cambio porcentual previsto del indicador de mortalidad por unidad de descenso del índice de marginalidad (intervalo de confianza del 95%)


pendiente de desigualdad (IPD) o también, una dismi-nución de la esperanza de vida de alrededor de 2% porcada unidad de aumento de la marginalidad medida pormedio del índice relativo de desigualdad (IRD) (véaseel Cuadro 1).

Las TMI analizadas por municipios mexicanos reve-lan una desigualdad aún superior, en términos tantoabsolutos como relativos, a la observada al compararla esperanza de vida al nacer. Las TMI oscilaron entre22 en los municipios de marginalidad baja y 39 en los de marginalidad más alta. Así pues, existe un au-mento de 20% de la TMI por cada incremento del ni-vel de marginalidad (medido por el IRD). El riesgo demorir antes de cumplir el primer año de vida es casidoble en los municipios de marginalidad muy alta, encomparación con los menos desfavorecidos. Sin em-bargo, conviene señalar que incluso en los municipiosmexicanos más acomodados, la TMI media (22 defun-ciones por 1.000 nacidos vivos) es mayor que en la ma-yoría de los países desarrollados.

De todos los indicadores de salud, la probabilidadde morir durante los primeros 5 años de vida revela elíndice relativo de desigualdad más alto asociado a ladiferencia de marginalidad de los municipios (véase elCuadro 1). Los IRD indican que cada unidad de in-cremento de la marginalidad determina un incrementode alrededor de 24% de las probabilidades de morir deun niño. En términos relativos, los datos sobre la mor-talidad infantil femenina muestran un nivel levemente

mayor de desigualdad que los masculinos. Como seríade esperar, el riesgo medio que tienen los niños de mo-rir antes de cumplir 5 años es mayor que el de las ni-ñas, sea cual sea su nivel de marginalidad.

La mortalidad en edades medias se mide como la pro-babilidad de morir entre los 45 y los 60 años de edad.Incluso en este grupo, las desigualdades siguen siendoproporcionales, en términos tanto absolutos como rela-tivos, al nivel de marginalidad de los municipios. Cadaincremento en la marginalidad del municipio se asociaa un aumento de alrededor de 7% del riesgo de muertede ambos sexos según el IRD o en alrededor de 11 de-funciones por 1.000 personas más por año según la me-dición del IDP (véase el Cuadro 1).

Enfermedades específicas según los gruposde municipios

Con el fin de valorar la naturaleza de las enfermeda-des en relación con el nivel de marginalidad, se des-criben los AVP por enfermedades transmisibles (grupoI), no transmisibles (grupo II) y lesiones (grupo III)(véanse las Figuras 4 y 5). Del total de AVP, las cau-sas de muerte pertenecientes al grupo I son las res-ponsables de 30% de la carga de enfermedad en losmunicipios de marginalidad baja, 48% en los de mar-ginalidad muy alta y 58% en los que tienen una ele-vada proporción de indígenas. Los AVP en los muni-cipios pobres pueden atribuirse a cuatro causas de


Figura 4 Mortalidad prematura según grupos de enfermedades y nivel de marginalidad del municipio, México, 1990–1996

Porcentaje de años potenciales de vida perdidos

0

10

20

30

40

50

60

III. LesionesII. No transmisiblesI. Transmisibles, maternas, perinatales

y deficiencias nutricionales

Marginalidad muy baja

Marginalidad muy alta

Más de 75% de

población indígena


muerte fácilmente evitables: enfermedades diarreicas(13%), neumonía (9%), deficiencias nutricionales(8%) y tuberculosis (2%). Estas cuatro causas demuerte representan 40% de los AVP en los municipioscon grandes concentraciones de población indígena,mientras que la proporción desciende a 32% en los demarginalidad muy alta y es de solo 11% en los de mar-ginalidad muy baja (véase la Figura 4). Los AVP porenfermedades del grupo I suponen el doble en los mu-nicipios de marginalidad muy alta e incluso algo másen la fracción femenina de su población, en compara-ción con los municipios de marginalidad más baja.

En la mortalidad perinatal se incluyen causas de muerteque reflejan, en gran medida, los problemas de acceso alos cuidados prenatales y a servicios de maternidad. Porello, sería de esperar que los municipios de marginali-dad muy alta presentaran índices de mortalidad peri-natal mayores que los de marginalidad muy baja. Sinembargo, no se encontraron diferencias significativasde este parámetro entre ambos extremos de marginali-dad. Este resultado podría deberse, al menos en parte,a una subnotificación importante de las defunciones enlos municipios de marginalidad muy alta que, pese a la

corrección de la mortalidad que efectuamos, no pudotomarse en consideración.

Las Figuras 4 y 5 revelan que, como proporción deltotal de AVP, las enfermedades no transmisibles y laslesiones son causas relativamente más importantes enlos municipios de marginalidad baja. En estas zonasacomodadas, cuatro enfermedades no transmisibles ylesiones (cáncer, cardiopatía isquémica, accidentes detránsito y diabetes mellitus) son las responsables de latercera parte de la carga de enfermedad, mientras queesta proporción de AVP se reduce a 12% en los mu-nicipios marginales.

De entre las enfermedades del grupo III (lesiones),los accidentes de tránsito triplican el porcentaje decarga de enfermedad en los municipios más ricos, enrelación con los más marginales (6% frente a 2%). Elporcentaje de AVP por homicidio y caídas es mayor enlos municipios más pobres que en los más ricos (8%frente a 6%).

El análisis comparativo de los resultados finales desalud entre municipios de alta y baja marginalidad seamplió para examinar la mortalidad prematura según el sexo y la causa de muerte, utilizando el índice de la


Figura 5 Mortalidad prematura según causas y nivel de marginalidad del municipio, Mexico, 1990–1996

03691215 3 6 9 12 15

I. Transmisibles, maternas, perinatales y deficiencias nutricionales

II. No transmisibles

III. Lesiones

Marginalidad muy alta Marginalidad muy baja

Porcentaje de años potenciales de vida perdidos


Enfermedades diarreicasProcesos perinatales

NeumoníaDeficiencias nutricionales

TuberculosisInfecciones de vías respiratorias altasEnfermedades propias de la infancia

Procesos maternos

Neoplasias malignasCirrosis

Malformaciones congénitasCardiopatía isquémica

Enfermedad cerebrovascularEnfermedades genitourinarias

Diabetes mellitusEnfermedad pulmonar obstructiva crónica

Alcoholismo

HomicidiosAccidentes de tráfico

Caídas

pendiente de desigualdad (IPD) y el índice relativo dedesigualdad (IRD) (véase el Cuadro 2). En primer lu-gar, se consideraron todas las causas de mortalidad pre-matura combinadas y se encontró un aumento superiora 13 AVP por 1.000 habitantes por unidad de incre-mento del índice de marginalidad en ambos sexos. Aun-que en términos relativos la desigualdad fue mayor en

las mujeres que en los varones (IRD de 19% y 15%,respectivamente), los AVP por aquellas son, por términomedio, 30% a 40% menos que los perdidos por estos.

La mortalidad por enfermedades del grupo I (trans-misibles, maternas, perinatales y nutricionales) alcanzasu grado más alto en las zonas más pobres y muestrala desigualdad más elevada entre los municipios cuando


Cuadro 2 Pendiente e índices relativos de desigualdad según grupos de enfermedad y sexo, México, 1990–1996

Años potenciales de vida perdidos

ajustados en función de la edad

(por 1.000)

Municipios con Municipios con Índice de la

Causa de muerte según marginalidad marginalidad pendiente de Índice relativo

grupo de enfermedad Sexo muy baja muy alta desigualdada de desigualdadb

Todas las causas Ambos 71 114 13,24 16,54

(12,05, 14,43) (15,06, 18,03)

Varones 87 134 14,57 14,89

(13,10, 16,03) (13,39, 16,39)

Mujeres 71 67 11,60 18,55

(10,63, 12,57) (16,99, 20,10)

I. Transmisibles, maternas, perinatales

y deficiencias nutricionales Ambos 21 54 9,97 35,62

(9,21, 10,73) (32,89, 38,35)

Varones 25 58 9,95 31,20

(9,10, 10,79) (28,54, 33,85)

Mujeres 18 50 9,92 41,08

(9,23, 10,62) (38,21, 43,96)

II. No transmisibles Ambos 36 41 1,49 4,03

(1,06, 1,91) (2,88, 5,18)

Varones 40 45 1,33 3,28

(0,76, 1,90) (1,87, 4,69)

mujeres 32 37 1,58 4,73

(1,26, 1,90) (3,77, 5,68)

III. Lesiones Ambos 13 18 1,78 11,86

(1,40, 2,16) (9,26, 14,35)

Varones 22 31 3,28 12,94

(2,62, 3,96) (10,30, 15,57)

Mujeres 5 5 0,096 1,95

(–0,03, 0,22) (–0,58, 4,48)

Nota: las cifras entre paréntesis indican el intervalo de confianza.

a. Cambio absoluto previsto del indicador de mortalidad por unidad de aumento del índice de marginalidad (intervalo de confianza del 95%)

b. Cambio porcentual previsto de los años potenciales de vida perdidos ajustados en función de la edad (por 1.000) por unidad de cambio del índice de marginalidad (intervalo de

confianza del 95%)


estos se comparan según sus niveles de marginalidad.La mortalidad es aproximadamente 10 AVP por añomayor por cada nivel de incremento de la marginali-dad, lo que equivale a un aumento de 35% en el riesgode muerte por enfermedades transmisibles de las po-blaciones masculina y femenina combinadas.

Los AVP por enfermedades del grupo II (no trans-misibles) también son 15% mayores en los municipiosde marginalidad muy elevada: 41 frente a 36 por 1.000habitantes (véase el Cuadro 2). Con respecto a las cau-sas del grupo III (lesiones), las pérdidas de años de vidason asimismo 18% mayores en los municipios margi-nados. Sin embargo, el resultado más llamativo fue ladisparidad entre los géneros en cuanto al riesgo de en-fermedades del grupo III. El riesgo de los varones delos municipios de marginalidad muy elevada es muchomayor que el de los varones de los municipios de mar-ginalidad muy baja, mientras que no se observan dife-rencias en el riesgo de las mujeres. Como indican el IPDy el IRD (véase el Cuadro 2) los municipios más des-favorecidos tienen mayores tasas de AVP en los tres gru-pos de enfermedades: transmisibles, no transmisibles ylesiones.

En las Figuras 6 y 7 se presentan las curvas de con-centración por causas específicas de muerte, y se mues-tra el porcentaje acumulativo de AVP por cada por-centaje acumulativo de población (según nivelescrecientes de marginalidad de los municipios). Las cau-sas de muerte responsables de mayor mortalidad pre-matura en los municipios más pobres se agrupan como

“más altas en los municipios con mayor marginación”mientras que las causas de muerte responsables de ma-yor mortalidad prematura en los municipios más ricosse agrupan como “más altas en los municipios con me-nor marginación”. Las desigualdades más importantesen la distribución de la carga de enfermedad son lasmuertes evitables concentradas en los pobres y debi-das, sobre todo, a las enfermedades de la infancia, lasdiarreicas, las maternas, la malnutrición, la tuberculo-sis, el alcoholismo y la neumonía. La Figura 6 ilustrala desviación de la distribución de las causas de muerte,cuya prevalencia aumenta al hacerlo la marginalidaddel municipio. Los AVP por enfermedades diarreicasson los que presentan una distribución más desigual se-gún la marginalidad del municipio, mientras que losAVP por cáncer de estómago parecen ser los de distri-bución más homogénea entre los distintos municipios.Por cada nivel de incremento de la marginalidad hayuna pérdida de cuatro años de vida por diarrea y de al-rededor de dos años por malnutrición y neumonía.

También existen desigualdades en la otra dirección,es decir, enfermedades que se concentran en las zonasmás ricas, incluidos el virus de la inmunodeficiencia hu-mana (VIH), el cáncer de mama, el cáncer de pulmóny la diabetes mellitus. En general, el VIH, la mayor partede los cánceres y la diabetes muestran una desigualdadrelativa, concentrándose entre los no pobres. Sin em-bargo, las diferencias absolutas entre los AVP son muypequeñas, como mucho, medio año por unidad e in-cremento del nivel de marginalidad (véase la Figura 7).


Figura 6 Curvas de concentración de determinadas causas de muerte con valores de AVP más altos en los municipios más pobres, Mexico, 1990–1996

0

20

40

60

80

100

TuberculosisHomicidiosCáncer de estómago

Enfermedades diarreicasMalnutrición proteicoenergética

Procesos maternos

1000 20 40 60 80

Porcentaje acumulado de años potenciales de vida perdidos

Porcentaje acumulado de población (según nivel creciente de marginalidad del municipio)

Fuente: Zurita et al., 1999.

En resumen, la transición epidemiológica está pola-rizada en México y supone una triple carga de los tresgrupos principales de mala salud (enfermedades trans-misibles, enfermedades no transmisibles y lesiones) enlos habitantes de las zonas con marginación elevada.Esta carga se concentra en los pobres, con una elevadamortalidad de los niños pequeños, una mortalidad sig-nificativa de los varones adultos jóvenes a causa de laslesiones y un mayor número de adultos mayores conenfermedades no transmisibles y crónicas. Dada la de-sigualdad de las necesidades de salud, ¿cómo respondea ella el sistema sanitario?

Distribución de los recursos sanitarios

En México, la mejoría de la calidad de vida y de la asis-tencia sanitaria trajo consigo una caída de la tasa dedeterminadas causas de muerte y un retraso de la edadal morir. Los progresos sanitarios mexicanos demues-tran que las llamadas muertes evitables pueden redu-cirse aliviando las privaciones y facilitando el acceso auna asistencia médica de alta calidad. Por tanto, la dis-tribución de los recursos sanitarios desempeña un pa-pel esencial como factor determinante de la salud.

Sin embargo, la asignación de recursos sanitarios esinversamente proporcional a la marginalidad y al PNBper cápita de los municipios mexicanos (véase la Figura8). Los médicos se concentran en las zonas menos ne-

cesitadas y con mayor ingreso per cápita (16 médicospor 10.000 habitantes) y son relativamente escasos (4 por 10.000 habitantes) en los municipios de margi-nalidad muy elevada (véase la Figura 9). Los municipiosmás pobres o desfavorecidos son también los que cuen-tan con menos camas hospitalarias públicas (1 cama por10.000 habitantes en los municipios con marginaciónelevada y 12 camas por 10.000 habitantes en los más ri-cos). La proporción de partos hospitalarios es asimismomuy baja en los municipios más marginales (15%, encomparación con 82% en los más ricos). Por tanto, pa-rece que, en los municipios mexicanos, los recursos sa-nitarios aumentan en proporción al PNB per cápita.

Un análisis realizado por Hernández-Peña et al.(1991) reveló otras tres dimensiones llamativas de es-tas leyes inversas de la asistencia:

• La disponibilidad de recursos sanitarios es mayor cuandola proporción de indígenas es muy baja.

• El gasto público por usuario es 12 veces superior para losasegurados que para los no asegurados.

• El gasto público sanitario per cápita (US$ 35 a US$ 44 en1995) es menor en los estados con mayores TMI infantil yadulta que en aquellos en los que estas tasas son más ba-jas (US$ 74 a US$ 198).

Como sucede con el estado de salud, el gasto públicosanitario per cápita por municipio también muestra unavariación aún más evidente que cuando se utiliza el Es-tado como unidad de análisis. El gasto sanitario medio


Figura 7 Curvas de concentración de determinadas causas de muerte con valores de AVP más altos en los municipios menos necesitados, México, 1990–1996


0

20

40

60

80

100

Cáncer colorrectalCáncer de pulmón

Cáncer de mamaVIH

Porcentaje acumulado de años potenciales de vida perdidos

0 20 40 60 80 100Porcentaje acumulado de población

(según nivel creciente de marginalidad del municipio)

per cápita en los municipios de marginalidad muy bajaes casi cinco veces mayor (US$ 96) que en los de mar-ginalidad muy alta (US$ 21).

¿Reducción de la marginalidad o aumentodel gasto sanitario?

Según los modelos de regresión diseñados (véase el Re-cuadro 2; los resultados completos no se exponen en

este capítulo), los problemas de salud específicos pa-recen responder en forma diferenciada a la mejoría enlas condiciones de vida o al gasto en asistencia sanita-ria. En dichos modelos, la desigualdad se mide me-diante el índice de Gini. Las enfermedades del grupo I(transmisibles, maternas, nutricionales y perinatales)son más sensibles a las condiciones de vida medidascon el índice de marginalidad. Un modelo de desigual-dad entre los AVP por enfermedades del grupo I revela


Figura 8 Distribución de los recursos sanitarios entre municipios según el PNB per cápita, México, 1990–1996

Nota: los municipios se dividieron en deciles según el PNB per cápita, desde el más bajo (1) hasta el más alto (10)Fuente: Zurita et al., 1999.

Médicos y camas en hospitales públicos


Decil

Decil

Partos hospitalarios

Porcentaje del total

0

5

10

15

20Médicos

Camas

10987654321

0

20

40

60

80

100

10987654321

Figura 9 Distribución de los recursos sanitarios entre municipios según nivel de marginalidad, México, 1990–1996

Fuente: Zurita et al., 1999.

Médicos y camas en hospitales públicos

0

5

10

15

20

Camas

Médicos




Nivel de marginalidad

Nivel de marginalidad

Partos hospitalarios

Porcentaje del total

0

20

40

60

80

100

que, si la distribución de la marginalidad fuera homo-génea, la desigualdad observada disminuiría en 31%,mientras que una distribución similar del gasto en asis-tencia sanitaria solo reduciría la desigualdad observadaen 17%. Otro modelo de la desigualdad de los AVPpor lesiones (grupo III) demostró que 20% de la desi-gualdad de los AVP podría atribuirse a la marginalidadde los municipios y otro 8% a las desigualdades delgasto en asistencia sanitaria. Por otra parte, en el grupoII, o enfermedades no transmisibles, la desigualdad delos AVP descendería en 15% tanto con una redistri-bución equitativa del gasto en asistencia sanitaria comoequilibrando la marginalidad entre los municipios.

Las desigualdades de la probabilidad de morir de losmenores de 5 años también son sensibles a las mejorassocioeconómicas o al aumento del gasto sanitario. Ladesigualdad observada con este indicador se reduciríaen casi 9% si la proporción de población indígena fuerasimilar en todos los municipios. La marginalidad ex-plica 26% de la desigualdad de probabilidades de mo-rir antes de los 5 años, mientras que un gasto sanita-rio público desigual sería responsable de 7% adicional.

Los modelos de regresión de la desigualdad sanita-ria entre municipios indican que la reducción más im-portante en AVP se obtendría combatiendo las condi-ciones de privación o la pobreza estructural medidasmediante el índice de marginalidad. Los progresos eneducación, nivel de ingreso y condiciones habitaciona-les en los municipios con marginalidad alta permitiríana la población indígena afrontar y evitar el efecto delas desigualdades en su calidad de vida. La correcciónde las actuales desigualdades del gasto sanitario podríareducir también la carga de enfermedad.

Discusión

El análisis de las desigualdades de salud entre munici-pios revela diferencias del estado de la salud y del ac-ceso a la asistencia sanitaria que no son tan evidentescuando se comparan los distintos estados. Además, elanálisis de los municipios es especialmente útil porqueconstituyen el ámbito geográfico en el que deberán po-nerse en práctica las políticas, si se desea llegar a laspoblaciones más necesitadas. Los actuales cambios de-mográficos que están teniendo lugar en México, con unproceso de descentralización progresiva que permitiráa los municipios adaptar los presupuestos que se lesasignen a sus necesidades y prioridades, podría favo-recer la puesta en marcha de estas políticas. El cambiopermitirá, además, ajustar el desarrollo social y los pro-gramas sanitarios en el ámbito local y dirigir el gasto y

los programas hacia las poblaciones más deprimidas.Como las poblaciones pobres e indígenas sufren un dra-mático retraso sanitario, deberán ser consideradas gru-pos de atención prioritaria por los responsables políti-cos. Las políticas sociales y la reforma sanitariapusieron ya en marcha estrategias encaminadas a ali-viar la pobreza estructural de los grupos desfavoreci-dos. Sin embargo, sigue siendo necesaria una valora-ción de su efecto real en cuanto a la equidad.

Objetivos específicos dirigidos a reducir la desigualdad en salud

Objetivos estructuralesEste estudio demuestra la existencia en México de unaasociación entre las condiciones de vida de los munici-pios pobres y una mortalidad elevada. Los factores másimportantes relacionados con el cambio de la mortali-dad debida a las enfermedades transmisibles se asociana “factores estructurales”, lo que subraya la necesidadde promover la equidad socioeconómica (Townsend etal. 1992). Durante los últimos años, el crecimiento socio-económico mexicano fue 1,5% menor que la tasa de cre-cimiento de la población. Los efectos de la caída de losprecios del petróleo y las crisis económicas nacionalese internacionales repetidas erosionaron la capacidad deconsumo. Para corregir las desigualdades de salud, po-dría defenderse una mejoría de la capacidad de con-sumo mediante políticas distributivas. Es necesario ele-var los salarios y las ganancias complementarias y poneren marcha programas que favorezcan las oportunidadesde empleo y la ayuda técnica, los créditos productivos,las microindustrias, los mercados regionales y las redescomerciales. Estas tareas requieren una política social yeconómica integral que modifique la distribución actualde la riqueza y la salud.

El análisis de la distribución de los recursos efec-tuado en el presente estudio demuestra que los muni-cipios desfavorecidos y con PNB más bajos no obtie-nen la misma cantidad de recursos para su desarrollosocial general que los más ricos. Al mismo tiempo, lasrestricciones económicas públicas reducen el gasto pú-blico destinado a fines sociales. La adopción de una po-lítica de redistribución de los recursos favorecería eldesarrollo social y la salud y proporcionaría una red deseguridad a los que viven en condiciones de mayor mar-ginación. Dicha política debería centrarse sobre todoen los municipios identificados en este estudio comolos que tienen mayores necesidades de salud, según lamedición de su carga de enfermedades transmisibles yno transmisibles y de lesiones. En su mayor parte, estos


municipios se encuentran en las zonas rurales del sury centro del país. Un ejercicio posterior debería asig-nar prioridad a las actividades según los componentesdel índice de marginalidad. En otras palabras, ¿cuál,de los muchos aspectos de la marginación, desde el ac-ceso al agua potable hasta la educación, debería corre-girse primero?

Las causas evitables de muerte suelen asociarse a lafalta de condiciones ambientales adecuadas, que debe-rían proporcionarse por medio de políticas de inversiónsocial. Por ejemplo, hasta ahora, las políticas de vi-vienda beneficiaron sobre todo a los asentamientos ur-banos. Así, 15% de las familias carecen aún de sumi-nistro domiciliario de agua y 25% no tienen acceso alos sistemas de alcantarillado, lo que constituye unhiato que debería reducirse (Garduño y González1998). La salubridad del agua es un objetivo básicoque debe cubrirse de manera conjunta por los serviciosde salud y los gobiernos de los municipios.

Objetivos del sector sanitarioAl igual que sucede con los servicios sociales en gene-ral, el análisis de la distribución de los recursos sani-tarios demuestra que los recursos obtenidos por los mu-

nicipios desfavorecidos y los de PNB más bajo son me-nores que los concedidos a los más ricos. Esta discre-pancia podría modificarse mediante nuevas políticas deasignación de recursos derivadas del programa de des-centralización (para las líneas básicas de las actualesreformas mexicanas, véase el Recuadro 3). Es impor-tante que los responsables políticos trabajen para eli-minar los obstáculos existentes a la provisión de servi-cios de salud y para garantizar el acceso al sistemasanitario a los municipios más desfavorecidos, sobretodo a los que presentan mayores tasas de mortalidadpor causas evitables.

Una parte importante de la desigualdad de los ser-vicios sanitarios y sociales hunde sus raíces en dife-rencias étnicas y barreras culturales. Por tanto, las ac-tividades encaminadas a potenciar el respeto a lapoblación indígena y a sus derechos humanos podríaninfluir favorablemente, al mismo tiempo, en su estadode salud. También es importante continuar comba-tiendo el analfabetismo. El programa Progresa, desa-rrollado para promover la educación y proporcionaruna nutrición adecuada a los más desfavorecidos, es unesfuerzo encomiable que debe mantenerse en formapermanente. Podría argumentarse que las barreras


RECUADRO 3: ESTRATEGIAS Y PROGRAMAS PRINCIPALES DE LA REFORMA SANITARIA DE MÉXICO

la escolarización posterior al tercer grado y hasta el no-veno grado (el incentivo es mayor en el caso de las ni-ñas) (SSA 1999; Sedesol 1999).

3. Programa de Apoyo a Zonas Indígenas (PAZI): activodesde 1997 en 300 municipios con población indígenamayoritaria (localidades en las que más de 70% de lapoblación habla una lengua nativa), el programa pro-porciona atención médica por medio de brigadas móvi-les y centros de salud (SSA 1999).

4. Programa de Salud del Niño: conjunto de actividadespreventivas y curativas dirigidas a niños menores de 5años de edad. Una evaluación reciente del programa com-probó los siguientes resultados exitosos: reducción de50% de la mortalidad por diarrea, aumento de 80% deluso de la rehidratación oral, cobertura de vacunación deal menos 90% de la población, erradicación de la polio-mielitis para el año 2000, eliminación del tétanos neo-natal en 1995 y descenso a la mitad del índice de mar-ginalidad (Programa Nacional de Acción en Favor de laInfancia 1998).

5. Mejor distribución del gasto sanitario: aprobada en1998, esta reforma de la Ley de Coordinación Fiscal di-seña una fórmula para distribuir de manera más equita-tiva el presupuesto adicional del Ministerio de Salud (Go-bierno Federal, 1997).

1. Programa de Ampliación de Cobertura (PAC): es unade las estrategias fundamentales de la reforma sanitariaactual. Proporciona un paquete básico de atención de sa-lud (13 intervenciones) a 660 municipios de 19 estadosmexicanos. En 1995, se calculó una población sin accesoa los servicios de salud de 10 millones, que en 1999 ha-bía descendido a 1,7 millones. Esta estrategia pretendeutilizar toda la infraestructura de atención de salud exis-tente en las instituciones públicas. Además, un conjuntode unidades móviles proporcionan asistencia sanitaria alas comunidades situadas a más de una hora de caminode una unidad. La financiación del programa procede delos gobiernos estatales y del Banco Mundial (SSA 1999).

2. Programa de Educación, Salud y Alimentación (Pro-gresa): se trata de un programa que pretende reducir lapobreza en 31 estados. Se inició en 1997 y consiste enuna intervención orientada a 2,3 millones de familias (13millones de personas) residentes en municipios de mar-ginalidad muy alta. Sus tres componentes son: nutricióny alimentos (para los niños menores de 5 años y las mu-jeres embarazadas), salud (provisión en institucionesasistenciales públicas de seguimiento de los menores de5 años y de las mujeres embarazadas y madres lactantes,con otras prestaciones reunidas en un paquete básico),y educación, premiándose con un incentivo económico

geográficas son un obstáculo importante para la buenasalud de las zonas rurales. Es necesario garantizar elmantenimiento de las carreteras y la continuidad deservicios de transporte público que la población puedapagar; con este fin, deben buscarse métodos estratégi-cos para financiar las inversiones necesarias. Una redde comunicaciones adecuada permitiría que aun laspersonas que viven en asentamientos remotos tuvieranacceso a los servicios de salud.

Debe prestarse especial atención a las causas evitablesde muerte. Por ejemplo, para eliminar las enfermedadesdiarreicas, el sistema sanitario debería promover el ac-ceso al agua potable, mejorar los métodos de saneamientoy de eliminación adecuada de desechos y, al mismotiempo, reforzar el Programa de Salud Infantil. Es nece-sario esforzarse para que las actividades de educación yde promoción de la salud lleguen a las madres de niñosmenores de 5 años. Como las causas de enfermedad y demuerte son tan variadas, los paquetes esenciales para laasistencia médica deben incluir procedimientos preven-tivos y de seguimiento de las enfermedades crónicas y delas lesiones, además de las actividades relativas a las en-fermedades transmisibles. Sería de esperar que estos pro-gramas de desarrollo humano tuvieran su mayor efectoen las zonas muy necesitadas.

A menudo, las causas de muerte de los municipiosdesfavorecidos guardan relación con la malnutrición.Las encuestas previas sobre malnutrición efectuadas enzonas rurales demostraron mayores tasas en las pobla-ciones desfavorecidas y en las indígenas que en los de-más grupos rurales (58% frente a 43%) (Instituto Na-cional de la Nutrición Salvador Zubirán 1997). Portanto, los programas de atención primaria de saluddeberían orientarse a la provisión de suplementos nu-tricionales, entre otras medidas, y a un seguimientoestrecho de los controles de procesos tales como la tu-berculosis, las enfermedades respiratorias agudas, larehidratación oral y el tratamiento antiparasitario.

La reforma sanitaria mexicana propuso incrementarla cobertura y centrar las actividades de salud en las po-blaciones vulnerables y deprimidas (véase el Recuadro3). Merece la pena señalar que recientemente se puso enpráctica un nuevo programa sanitario para la poblaciónindígena (PAZI), que comprende acciones de promociónde la salud, medidas preventivas y actividades curativas.Para garantizar el mantenimiento de la cobertura y la ca-lidad de sus actividades, el programa necesita más re-cursos. En el Sistema de Seguridad Social se creó untipo especial de programa de cobertura por seguro, conel que se pretende aumentar la cobertura de los traba-jadores del sector informal (Seguro de Salud para la Familia). La Secretaría de Salud intenta extender la

cobertura de un paquete de asistencia sanitaria básica a lamayor parte de los 8 millones de mexicanos que en 1994carecían de acceso a servicios de salud permanentes.

Otro de los aspectos considerados en las reformassanitarias actuales es la calidad de la asistencia. En tér-minos de promoción de la equidad, se está tratando elproblema de la provisión de servicios sanitarios. Ahoradeben hacerse esfuerzos especiales para asegurar quela asistencia sanitaria primaria logre los beneficios es-perados. Debido al perfil epidemiológico mixto, es im-prescindible promover servicios de salud preventivos ycurativos integrales en las zonas rurales. Además, lossistemas de salud locales han de estar conectados a unared de referencia estatal o nacional que garantice el ac-ceso a tratamientos complejos disponibles y con buenarelación costo-efectividad. Los estudios de eficienciapara promover la equidad son escasos y también debenpromocionarse.

Vigilancia e investigaciónEn la actualidad existen algunas políticas encaminadasa afrontar las desigualdades predominantes. Sin em-bargo, se necesitan nuevos estudios para valorar si hubouna ampliación real de la cobertura hasta acoger a losmás desfavorecidos y su efecto en los perfiles de saludde la población diana. Los estudios sobre las políticasy los programas que tratan de corregir las desigualda-des de salud han de valorar si todos los grupos más ne-cesitados están incluidos y mantener un seguimientoadecuado de su eficacia y efecto a largo plazo. En estesentido, deben estudiarse las políticas tanto en relacióncon su capacidad para favorecer los avances de saludcomo para superar las desigualdades.

Hay que estimular el desarrollo de modelos asisten-ciales alternativos de bajo costo centrados en la pre-vención. Uno de los instrumentos usados para extenderla cobertura es la promoción de un paquete esencial deasistencia sanitaria; sin embargo, la importancia de susdistintos componentes debe analizarse en función de lasnecesidades de salud específicas de la población cu-bierta, garantizando, al mismo tiempo, la cobertura delos grupos más necesitados. Por tanto, la valoración desu grado de adecuación a las necesidades locales y delos beneficios específicos obtenidos por el municipio esun factor esencial para la efectividad de la política.

La gente puede desempeñar un papel en la promociónde su propia salud y en la prevención de la enfermedad yde la muerte prematura. Por tanto, hay que estimular suparticipación en las políticas y programas. Los programasde participación dirigidos a reducir las desigualdades desalud deben identificar también los ajustes y los desafíosespecíficos locales que se oponen a la participación de la


población. En este capítulo se estudian las necesidadesde salud a través, sobre todo, del análisis de la mortali-dad, incluidas sus causas y la edad al morir. Sin em-bargo, el estudio de las desigualdades de salud, sobretodo en relación con los cambios de la morbilidad y dela calidad de vida (incluida la incapacidad) es una tareade investigación que aún queda por hacer.

En este capítulo no se examinaron en detalle los me-canismos reales que generan y mantienen las desigual-dades. Con el fin de identificar posibles intervencionesmás específicas, sería necesario investigar las interaccio-nes entre las variables mensurables. La vigilancia de lasiniciativas gubernamentales aportará datos útiles sobre laeficacia de las distintas intervenciones. Por ejemplo, esnecesaria una vigilancia cuidadosa de la iniciativa enca-minada a reasignar los recursos públicos a los serviciosde salud destinados a las poblaciones no aseguradas enel nivel estatal mediante los 16 indicadores de salud yrendimiento institucional (Gobierno Federal 1997). Debeincorporarse y discutirse la aplicación de indicadores mássensibles y específicos de desigualdad sanitaria y quizásería útil aplicar otros indicadores, el IPD o el IRD, paraguiar los ajustes operativos de los programas.

Las desigualdades de salud de México son un pro-blema complejo, en el que intervienen la etnia, la geo-grafía y la política. Los resultados de este estudio se-ñalan la utilidad de los análisis efectuados en el nivelde los municipios para sacar a la luz diferencias del es-tado de salud que permanecerían ocultas en los análi-sis hechos en el nivel estatal. Además, dichos análisisproporcionan algunas indicaciones sobre los efectos dela marginalidad en la salud y sobre las dimensiones delas desigualdades de salud en relación con enfermeda-des específicas. Por último, el análisis de las políticasy de las reformas sanitarias subraya los pasos positivosdados por el gobierno mexicano para proteger a losmarginados, pero también señala la necesidad de vigi-lar y evaluar la eficacia de dichas reformas.

Agradecemos a Gabriel Camacho, Oscar Méndez, Javier Dorantes,Ana Gamble y Manuel Recio por su ayuda con los aspectos de esta-dística y programación; a Efrén Motta y Tania Castellanos por su tra-bajo de secretaría; y en especial a Ma. Teresa de Mucha y a Finn Di-derichsen, por su ayuda en la preparación de este capítulo.

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C A P Í T U L O

2 0

Clientes de una tienda de productos de medicinatradicional, Hanoi, Viet Nam, 1995.Fuente: Lois Raimondo/Associated Press

321

ción sanitaria orientado hacia la eficiencia y la equidad.Para lograrlo, deberá superar numerosos retos. El ob-jetivo de este capítulo es describir algunos de los de-safíos fundamentales y presentar algunas de las opcio-nes políticas del futuro. El capítulo se inicia con ladescripción de la profunda transición que atraviesa elsistema de salud vietnamita. Se exponen luego cincoaspectos principales relacionados con esa transición ylas opciones disponibles para abordarlos en el contextovietnamita. Se presta una atención especial a la nece-sidad de aportar fondos públicos adicionales, a las po-sibilidades de ampliar los esquemas de seguro sanita-rio rural subsidiado y a los riesgos asociados a lafijación de cargos elevados a los usuarios. Se presentatambién un armazón conceptual para la asignación derecursos según las diversas necesidades de las diferen-tes provincias y distritos. En la última sección se con-sidera la forma de favorecer algunas posibles estrate-gias a largo plazo para el futuro.

Un sistema sanitario en transición

Pese a las muchas limitaciones económicas, durante laera de economía subsidiada y de planificación centralViet Nam había alcanzado un considerable grado deequidad en la asistencia sanitaria. En esa época, el paísse citaba a menudo como ejemplo para otros muchosdebido sobre todo a la creación de una red de asisten-cia sanitaria rural básica. Sin embargo, el paso de una

La situación de desarrollo sanitario de Viet Names única, pues la esperanza de vida en este países 11 años superior a la que cabría esperar, te-

niendo en cuenta el nivel actual de sus recursos eco-nómicos. Sin embargo, como en otros países, en VietNam existen inequidades sociales en relación con la sa-lud que se reflejan en diferencias de mortalidad y mor-bilidad sustanciales entre las zonas económicamenteprivilegiadas y las desfavorecidas. Además, Viet Namexperimenta una doble carga de enfermedades: altiempo que muchas de las enfermedades transmisiblessiguen siendo una amenaza importante para la salud dela población, la frecuencia de las enfermedades notransmisibles también está en aumento. Como ejemplosde estas últimas pueden citarse los traumatismos y lasenfermedades relacionadas con el tabaco. Además, per-sisten las consecuencias de los 35 años desgarrados porla guerra y son muchas las personas que todavía sufrenlos efectos de los productos químicos tóxicos y los tras-tornos mentales relacionados con aquella.

Los cambios del panorama de salud influyen en lasnecesidades de servicios de salud y, por tanto, en el de-sarrollo del sector de la atención sanitaria. Sin embargo,y especialmente en el contexto vietnamita, son muchomás importantes los cambios sociales y económicos re-lacionados con el proceso de reformas Doi Moi, es de-cir, la transformación desde una economía planificadaa una economía de mercado socialista.

En este contexto, el gobierno vietnamita expresó sucompromiso con el desarrollo de un sistema de aten-

Viet Nam: estrategias económicaseficientes orientadas hacia la equidad

en la salud

PHAM MANH HUNG, TRUONG VIET DZUNG, GÖRAN DAHLGRENY TRAN TUAN

gestión subsidiada a un mercado de orientación socia-lista y, en concreto, la introducción de cargos relativa-mente altos al usuario trajo consigo la expansión de es-quemas de seguros sociales de salud junto a segurosprivados con ánimo de lucro. Como consecuencia, lasdesigualdades en el acceso a la asistencia hospitalariaestán aumentando. El proceso Doi Moi, iniciado en1986, ejerció un impacto considerable en el sector sa-nitario, incluidos los servicios de salud pública, losprestadores de atención sanitaria privados, los curan-deros tradicionales y aun la automedicación. A conti-nuación se describen cada uno de estos cambios.

Servicios de salud pública

Antes de 1986, las cooperativas agrícolas proporcio-naban los servicios sanitarios básicos a las aldeas y mu-nicipios. Las cooperativas pagaban a los trabajadoressanitarios de las aldeas con arroz o puntos de trabajo.También se hacían cargo de los centros de salud co-munitarios, en los que la prevención primaria era unaprioridad fundamental. El sistema de remisión a nive-les de atención de salud superiores, financiado por el

gobierno, era muy estricto y la elección de prestadoresera limitada. El principal problema era, a menudo, laescasez de fármacos. Con frecuencia, la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) y otras organizaciones ci-taban a esta red básica de servicios sanitarios como mo-delo para otros países.

La introducción de las reformas Doi Moi tuvo mu-chos efectos positivos en cuanto a la ampliación delcrecimiento económico y la reducción de la pobreza ab-soluta, pero también produjo efectos negativos, comoel incremento de las inequidades económicas y la limi-tación del acceso a la asistencia sanitaria básica. Porejemplo, entre 1986 y 1990 las visitas de pacientes am-bulatorios a los servicios de salud pública descendie-ron en 50%, aunque desde 1993 se produjo un au-mento mantenido que, en 1998, hizo que el nivel devisitas per cápita y año fuera de 1,5 (Dzung 1999).

Cuando los agricultores individuales comenzaron avender directamente sus productos en el mercado emer-gente, el papel de las cooperativas agrícolas experi-mentó una drástica reducción, lo que se tradujo en unadisminución, e incluso a veces desaparición, de las po-sibilidades de financiar a los trabajadores sanitarios delas aldeas y los centros de salud comunitarios y un gransegmento del sistema de asistencia sanitaria básica sehundió. A partir de entonces, el gobierno vietnamitareforzó la red de servicios de salud en las aldeas y mu-nicipios, contratando personal sanitario para los pues-tos de salud comunitarios y pagando con fondos pú-blicos el salario de los trabajadores sanitarios de lasaldeas y comunidades desfavorecidas. Como ilustra laFigura 1, la red de puestos de salud comunitarios tam-bién experimentó un proceso de ampliación.

Sin embargo, la utilización de muchos estableci-mientos de salud pública cambió con el tiempo. Losgrupos con mayores niveles de ingreso utilizan las po-liclínicas y los hospitales públicos con más frecuenciaque los grupos menos privilegiados, pese a que la ne-cesidad de asistencia profesional es mayor entre los po-bres. Por ejemplo, el porcentaje de utilización total delos hospitales públicos por el 20% más pobre de la po-blación descendió entre 1993 y 1998. Al mismo tiempo,la cuota total de utilización de hospitales del 20% másrico pasó de 36% en 1993 a 45% del total de usuariosde dichos centros en 1998 (LSMS 1998). Esta desvia-ción del sistema sanitario público a favor de los másadinerados se vio reforzada por la combinación de lasdiferencias crecientes entre niveles de ingreso, la in-troducción de cargos directos bastante altos para losusuarios y un esquema de seguro de salud obligatorioal que tienen acceso, fundamentalmente, los grupos demayor capacidad económica.

322 SISTEMAS DE ASISTENCIA SANITARIA EFICIENTES EQUITATIVOS

Viet Nam








del PIB, 1995 —

— No disponible.Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

Sin embargo, la utilización de los centros de saludcomunitarios y distritales es casi equivalente para to-dos los grupos de ingresos, salvo por la menor tasa deutilización por parte de los más ricos. Por tanto, es pro-bable que el fortalecimiento de este nivel de asistencia,dentro de la estructura sanitaria actual, beneficie a losgrupos pobres al menos en proporción similar a la delos de mayores niveles de ingresos, como son los fun-cionarios civiles o los trabajadores especializados de lasgrandes industrias.

Prestadores de servicios de salud privados con fines de lucro

La diversificación o la apertura del sistema de salud a laasistencia privada es una parte importante del procesode reformas Doi Moi en el sector salud. En 1998, el por-centaje medio de consultas a los profesionales privadosfue 1,8 per cápita anual, es decir, algo superior a la me-dia de consultas anuales en la sanidad pública. Sin em-bargo, entre 1993 y 1998 se observó una disminuciónrelativamente significativa de la utilización de los servi-cios de salud privados, sobre todo por parte del 20% máspobre de la población (pasó de 16% de todos los con-tactos a tan solo 9%) (LSMS 1998). Por tanto, la des-viación a favor de los más ricos se observa también enrelación con los prestadores privados con fines de lucro.

Curanderos tradicionales

Los curanderos tradicionales desempeñan un papel im-portante en la provisión de servicios sanitarios en VietNam, pero en la actualidad el porcentaje medio de con-sultas que atienden es solo de 0,3 contactos anuales percápita (LSMS 1998). No obstante, el gobierno está ha-

ciendo esfuerzos para reforzar la práctica de la medi-cina tradicional y mejorar la integración entre estaforma de atención sanitaria y la medicina moderna.

Automedicación

El reducido acceso económico a los servicios sanitarios,tanto públicos como privados, junto con el incrementodel suministro de fármacos de venta sin receta dispo-nibles, trajo consigo un incremento de la automedica-ción. El número medio de contactos con expendedoresde fármacos fue de 7,3 visitas per cápita en 1998(LSMS 1998). Los contactos con los expendedores defármacos son, con mucho, los más frecuentes de todoslos contactos con trabajadores de la salud. Sin embargo,la calidad del servicio proporcionado suele ser muy es-casa en lo que se refiere al asesoramiento profesional,y los vendedores de medicamentos no suelen tener co-nocimientos médicos ni farmacéuticos. Además, el con-texto comercial en el que operan los expendedores defármacos, los incentiva a vender la mayor cantidad po-sible de productos. Así, tienden a vender el productoque sea, y para ello tratan de persuadir a las personasde la necesidad de comprar el medicamento, aunqueno resulte beneficioso para el paciente. La automedi-cación aumentó entre el 20% más pobre de la pobla-ción, que a veces compra dosis incompletas de fárma-cos tales como los antibióticos. Se trata, como es obvio,de una tendencia muy peligrosa, que refleja un aumentodel uso irracional de fármacos y la disminución de lasconsultas médicas y profesionales por parte de quienesmás necesitan estos servicios de salud.

Para hacer frente a este panorama de inequidades cre-cientes en la utilización de los establecimientos de sa-lud pública y de niveles muy altos de autocuidado porparte de la población pobre, se describen a continua-ción varios aspectos políticos de importancia esencial.

Definición del papel del Estado y del mercado en el sector sanitario

La definición del papel que han de desempeñar el Estadoy el mercado en el sector de asistencia sanitaria adquiereuna importancia especial durante un período de transi-ción desde una economía planificada a otra de mercadosocialista. Como se ilustra gráficamente en la Figura 2,existen cuatro opciones alternativas principales.

La primera alternativa es el enfoque de mercado, enel que los servicios sanitarios se consideran un bienofrecido en venta en un mercado de asistencia sanita-ria regulada. Los elementos claves de este enfoque de

Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud 323

Figura 1 Centros de salud comunitarios, Viet Nam, 1986–1998

Miles

Fuente: Ministerio de Salud, Anuario de Estadísticas de Salud, varios años.

8

10

12

19981995199419931992199119901989198819871986

mercado son los altos niveles de financiación privadapor medio de cargos directos que deben pagar los usua-rios y los esquemas de seguros de salud privados, asícomo un gran sector sanitario privado con ánimo delucro. El papel del gobierno consiste en brindar los ser-vicios que el sector privado no considera rentables yque, por tanto, no está interesado en proporcionar ono puede hacerlo (por ejemplo, programas de preven-ción primaria de base comunitaria y asistencia curativapara personas que no pueden pagar tarifas superioresa los niveles de recuperación de los costos totales).Como señala el Informe sobre la salud en el mundo dela OMS de 1999, la experiencia internacional indicaclaramente que “no solo los enfoques orientados haciael mercado conducen a inequidades intolerables en re-lación con un derecho humano fundamental, sino queun cuerpo teórico y documental creciente indica que,en materia de salud, los mercados son también inefi-cientes” (World Health Organization 1999).

La segunda alternativa es el enfoque mixto públicoy privado, basado en la premisa de que la introducciónde elementos de mercado aumentará la eficiencia de lossistemas públicos, al tiempo que el refuerzo de la in-tervención gubernamental mejorará la equidad de losmodelos de mercado. De esta forma, podría conseguirseun equilibrio ideal entre lo privado y lo público, opti-mizando los efectos positivos de los dos enfoques y mi-nimizando sus efectos negativos. La experiencia obte-nida en muchos países europeos indica que la eficiencialograda mediante la introducción de elementos del mer-cado en los sistemas públicos suele verse contrarres-

tada por el aumento de los costos (Saltman y Figueras1997). Igualmente manifiestas son las dificultades parareforzar el papel del gobierno en los mercados sanita-rios comerciales. Por tanto, la concepción de una mez-cla de atención pública-privada perfecta sigue siendoesquiva.

La tercera alternativa es el enfoque público, en el quese considera que los servicios sanitarios son, al igualque la educación, una inversión en desarrollo humano.Los elementos esenciales de este enfoque, tal como seaplicaba en Viet Nam antes del Doi Moi, eran la res-ponsabilidad comunitaria y el pago de los profesiona-les de la salud a través de los impuestos. En este sis-tema, el papel del gobierno consiste en dirigir ycontrolar la totalidad del sistema sanitario. El enfoquepúblico de la provisión de asistencia sanitaria aparecetanto en muchas de las economías de mercado más ple-namente desarrolladas como en numerosos países deingreso bajo. La experiencia adquirida con este sistemaes, en general, muy positiva en cuanto a mantenimiento,eficiencia y equidad. Los inconvenientes son la escasezde recursos públicos y la mayor importancia prestadaa las aportaciones, antes que a los resultados finales.Se considera a menudo que los servicios sanitarios pri-vados y, en concreto, los médicos generales, actúancomo complemento del sistema sanitario público.

La cuarta alternativa es el enfoque público orientadohacia el resultado final, en el que el gobierno/sectorpúblico desempeña el papel principal y que es un de-sarrollo del enfoque público antes expuesto. En estecaso, los servicios sanitarios siguen siendo considerados


Figura 2 Modelo conceptual del Ministerio de Salud que ilustra los enfoques alternativos a la reforma del sector salud en Viet Nam

Sector público

1

2

4

3

Sector privado

Puntos fuertes

Deficiencias

Puntos fuertes

Deficiencias

Público, orientado hacia

los resultados

Mezcla público- privada

Orientado al mercado

Público, orientado hacia las inversiones

Actual

una inversión en desarrollo humano, pero se presta unaatención preferente a los resultados finales. La asigna-ción de los recursos públicos se halla íntimamente li-gada a los resultados previstos y se estimula a los pres-tadores para que encuentren la mejor forma de lograrestos resultados con los recursos de que disponen. Coneste enfoque orientado hacia los resultados finales seintenta también evaluar los progresos hacia la conse-cución de objetivos preestablecidos así como la satis-facción de la población con respecto a los servicios sa-nitarios que recibe. De esta manera, cuando seseleccionan objetivos de equidad, los resultados finalesdel sistema han de evaluarse en términos de los pro-gresos realizados en relación con estos objetivos. Laprestación privada de servicios de salud se consideracomplementaria del sector sanitario público. La misióndel gobierno consiste en controlar la totalidad del sec-tor salud según los objetivos y metas establecidos.

Esta cuarta alternativa es la opción elegida por VietNam. El gobierno y el partido establecieron claramentelos objetivos globales del sector sanitario: “La natura-leza humanitaria y la orientación socialista de las acti-vidades sanitarias exigen equidad en la provisión de laatención de salud. Las circunstancias en las que se niegatratamiento médico a un paciente enfermo y pobre de-bido a su falta de recursos deben desaparecer” (Viet-nam Ministry of Health 1996). Como las tendencias ac-tuales no están en línea con estos objetivos, la apariciónposterior de la cuarta alternativa tiene una importan-cia fundamental, de manera que puedan analizarse ydesarrollarse la movilización y asignación de los recur-sos económicos necesarios para establecer servicios sa-nitarios eficientes y orientados hacia la equidad.

Recursos económicos para los serviciossanitarios

La Figura 3 ilustra las principales fuentes actuales definanciación del sistema de salud pública de Viet Nam(Vietnam Ministry of Health 1998). Con frecuencia, sesupone que el aspecto más importante es la cantidadde recursos a disposición de los servicios de asistenciasanitaria, es decir, el tamaño de la “tarta económica”.Sin embargo, son más importantes las cuotas relativasde financiación con que contribuyen los fondos públi-cos, los seguros de salud obligatorios y los cargos a losusuarios. La razón es que la carga económica (quiéntiene que pagar y cuánto) difiere según el origen de losfondos y lo mismo sucede con el grado en que los dis-tintos grupos utilizan los recursos disponibles. A con-tinuación se considerarán las diversas opciones de fi-nanciación existentes en Viet Nam.

ImpuestosEn un sistema de impuestos progresivos, las contribu-ciones son proporcionales a la capacidad de pago y losfondos asignados a los servicios de salud pública se uti-lizan según las necesidades. Se trata de un método idealpara financiar un sistema sanitario eficiente y orientadohacia la equidad, ya que las personas sanas contribu-yen a la asistencia de los enfermos, los grupos más afor-tunados contribuyen a la asistencia de los más pobresy la población activa contribuye a la asistencia de losniños y los ancianos.

La financiación pública actual del sector sanitariovietnamita está aún lejos de alcanzar cifras que puedanconsiderarse adecuadas. El gasto sanitario (público)anual es de aproximadamente US$ 5 per cápita, solo lamitad de los US$ 12 recomendados en el Informe so-bre el Desarrollo Mundial de 1993 para la financiaciónde un paquete esencial de servicios sanitarios en los paí-ses de ingreso bajo. Para alcanzar este nivel de gasto,Viet Nam debería destinar a la salud otros US$ 500 mi-llones anuales, y la mayor parte de esa cantidad habríade financiarse mediante un aumento de los ingresos delEstado a través de los impuestos.

Seguro social de saludSeguro social de salud obligatorio. Existen muchas

similitudes entre la financiación a través de un seguro so-cial de salud obligatorio y la procedente de los impues-tos, ya que ambas son esquemas de pago previo obliga-torio controlados por el gobierno. Sin embargo, existengrandes diferencias en lo referente a quién paga y quién


Figura 3 Fuentes de financiación del presupuesto de salud pública, Viet Nam, 1998

Facturación hospitalaria

13%

Ayuda extranjera

13%

Seguros de salud

16%

Presupuesto del Estado

58%

Fuente: Ministerio de Salud, 1998.

utiliza los fondos obtenidos. Al contrario que en el sis-tema financiado mediante impuestos, existe un vínculodirecto entre los que pagan (en forma de primas de se-guros) y los que reciben los servicios (solo los asegura-dos). Este es un problema importante en los países deingreso bajo, en los que los esquemas de seguros socia-les de salud cubren únicamente a una pequeña propor-ción de la población total (en Viet Nam, 12,4% de la po-blación en 1997). Es probable que los asegurados utilicenen proporción superior a su cuota los recursos disponi-bles, en comparación con los grupos no asegurados. Portanto, es muy probable que los esquemas de seguros so-ciales de salud que solo cubren a una fracción muy li-mitada de la población total sean la razón principal porla que los grupos con mayores ingresos utilizan de hecholos servicios hospitalarios con mucha mayor frecuencia(como se expuso más arriba) que los grupos no asegu-rados. Existe, pues, una necesidad urgente de ampliar lacobertura del seguro de salud a la mayor proporción po-sible de la población general y, en concreto, a la más po-bre. La experiencia indica claramente que esto es muydifícil de lograr ampliando el actual sistema de seguro desalud obligatorio y ofreciendo esquemas de seguros vo-luntarios. Parece que la mejor forma de conseguirlo es ladistribución de cartillas sanitarias subsidiadas.

Cartillas sanitarias gratuitas para los pobres. Re-cientemente se ha dado un paso hacia la ampliación dela cobertura de la población pobre mediante segurossanitarios cuando el gobierno decidió, en los primerosdías de abril de 1999, proporcionar a 4 millones de per-sonas pobres (aproximadamente 25% de la población)unas cartillas de seguro social gratuitas, financiadas pormedio de impuestos. Aunque la puesta en práctica deeste esquema sufrió algún retraso debido a problemasfinancieros y de otro tipo, se espera todavía ampliar laprovisión de cartillas sanitarias gratuitas.

Esquemas de seguro de salud de base comuni-taria. Se piensa asimismo que los esquemas de segurode salud de base comunitaria podrían constituir un ele-mento importante en una estrategia de servicio de sa-lud pública de orientación igualitaria y económicamentesostenible. La idea, que deberá ser perfeccionada y com-probada, es que la financiación gubernamental, quizácon algún tipo de ayuda extranjera, puede sumarse a lascontribuciones comunitarias para un “fondo sanitario”con el que financiar las cartillas de seguro social de sa-lud para toda la comunidad. La proporción que ha definanciar la comunidad podría ajustarse según una cla-sificación socioeconómica del propio municipio o deldistrito. Si se utilizan fondos procedentes de ayuda ex-

tranjera, será importante que el gobierno adquierainicialmente el compromiso de garantizar la transicióngradual desde la ayuda extranjera a la financiación gu-bernamental regular. El componente de ayuda extran-jera podría usarse para ampliar la cobertura en formatemporal, en tanto que se garantizan los fondos guber-namentales adicionales para financiar los servicios desalud pública a largo plazo.

Las ventajas de este esquema, en comparación con lafinanciación directa exclusiva mediante impuestos, ra-dican en que permitiría movilizar fondos adicionalespara la atención sanitaria a través de un esquema deprevio pago organizado basado en la comunidad. Un in-conveniente es que los esquemas de seguros de base co-munitaria son mucho más complicados de poner enpráctica que la financiación gubernamental directa delos servicios de salud curativos y preventivos. Compa-rados con los cargos directos al usuario, los esquemasde seguros de salud subsidiados son preferibles tantodesde la perspectiva de la equidad, ya que cubren a todala comunidad, como desde el punto de vista económico,porque obtienen fondos de toda la población y no solode los enfermos. Además, todas las experiencias indi-can que los esquemas de pago previo son mucho másadecuados y efectivos para la financiación de los siste-mas de salud que los pagos imprevistos y repentinos quehan de abonar las personas en un esquema de cargosdirectos cuando contraen una enfermedad.

Esquemas de seguros de salud privadosLos seguros de salud privados comerciales no son unaopción viable para la financiación de los sistemas desalud de los países pobres como Viet Nam, ya que susprimas son proporcionales a los riesgos, es decir, losgrupos más privilegiados son los que pagan primas másbajas, mientras que los pobres han de pagar las primasmás elevadas. En general, solo los grupos más privile-giados tienen capacidad para financiar las primas exi-gidas por este tipo de esquemas de seguro.

Cargos directos al usuarioEn 1997, los pagos directos por asistencia sanitaria(cargos al usuario y fármacos) por familia constituye-ron 80% del gasto sanitario total de Viet Nam, mien-tras que la financiación por medio de impuestos supuso19% y la ayuda extranjera representó 1% (LSMS1998). Cualquier aumento de las tarifas abonadas porservicios tales como la asistencia hospitalaria aumen-taría la carga ya sustancial de pago directo que sopor-tan las personas enfermas. El de cargos directos al usua-rio sin un esquema de excepciones que funcione bienes, de hecho, el más regresivo de todos los modelos de


financiación de la asistencia sanitaria. Además, es muyprobable que el sistema de cargos elevados al usuario:

• reduzca el acceso económico a servicios sanitarios esencia-les, sobre todo entre los pobres,

• asigne los recursos en función del poder adquisitivo y nosegún las necesidades,

• favorezca las inequidades en relación con la salud, ya quelos pobres son los que más necesitan los servicios sanita-rios y unas tarifas elevadas los disuadiría de usarlos o losvolvería aún más pobres.

Un argumento a favor de los cargos al usuario esque aumentan el monto de los recursos económicos des-tinados a la asistencia sanitaria y, por tanto, incremen-tan las posibilidades de proporcionar asistencia a los po-bres. Sin embargo, incluso cuando se consigue aumentarlos ingresos mediante tarifas más altas, la mayor partede esos fondos se destinan a cubrir el costo de propor-cionar asistencia a los que pueden pagar, al mismotiempo que los subsidios públicos a estos grupos son ma-yores a causa de sus mayores tasas de utilización. El au-mento de los cargos al usuario reduce el número de pa-cientes capaces de pagar. Esto se debe a que los cargosmás elevados suponen la caída de la demanda y au-mentan el número de pacientes a los que debe eximirsede pago. Así, los ingresos disminuyen por ambos lados.

Sin embargo, a menudo se piensa que el incrementode los cargos a los usuarios es la única alternativa po-sible para mantener los servicios hospitalarios en losperíodos de mayor escasez económica. Este ha sido elcaso en Viet Nam, donde el gasto de bolsillo medio to-tal de una visita a un hospital público aumentó en 36%en términos reales entre 1993 y 1998 para los ciuda-danos sin seguro social de salud. Por otra parte, du-rante ese mismo período, los que disfrutaban del se-guro social de salud experimentaron una reducción de40% en su gasto medio de bolsillo por visita hospita-laria (LSMS 1998).

También hay que señalar que los precios de los fár-macos descendieron entre 1993 y 1998, de lo que puedededucirse que el incremento debido solo a la suba de loscargos al usuario fue muy superior al aumento de 36%(en términos reales) de tarifas y fármacos experimentadopor los pacientes no asegurados a que se aludió másarriba (LSMS 1998). De hecho, la disminución de losprecios de los fármacos redujo la proporción del totaldel gasto familiar en asistencia sanitaria en todos los gru-pos, salvo los de mayores ingresos. Junto a esta tenden-cia, se observó el aumento de prescripciones irraciona-les e innecesarias a la gente pobre por parte de losvendedores privados de fármacos. Cuando se contem-plan los gastos directos de bolsillo destinados a la asis-

tencia sanitaria, se observa, pues, un cuadro dual pocofrecuente: incrementos muy sustanciales de las tarifashospitalarias medias por visita y, al mismo tiempo, re-ducción de la proporción del gasto familiar global en sa-lud debido al descenso de los precios de los fármacos.

El desvío de la financiación de los servicios sanita-rios desde los impuestos hacia los cargos al usuario sig-nificará que los enfermos, los pobres y los ancianos pa-garán más, mientras que los sanos, los ricos y lapoblación activa pagará menos. La eliminación de lastarifas a pagar por los muy pobres puede reducir, aun-que no eliminar, estos efectos negativos. También esimportante considerar en su totalidad los efectos de loscargos al usuario en la utilización de la asistencia. Losusuarios de los servicios sanitarios se dividen en cua-tro grupos: el primero está compuesto por las personasque pueden pagar elevadas tarifas hospitalarias sin ma-yores problemas; el segundo abarca a las personas muypobres, a las que se ofrece una asistencia gratuita de-bido a su imposibilidad de pagar; el tercer grupo es elformado por las personas pobres que se ven forzadasa pedir préstamos costosos, a vender bienes esencialescomo la tierra o el ganado o a sacar a sus hijos de laescuela para poder pagar las facturas hospitalarias. Enuna encuesta reciente efectuada en cuatro provinciasvietnamitas se demostró que entre 43% y 63% de to-dos los pacientes ingresados en 30 hospitales de dis-trito se habían visto obligados a hacer algún sacrificiodel tipo de los mencionados (Viet Nam Ministry ofHealth 1997), lo que indica claramente que es muyprobable que las tarifas hospitalarias elevadas se aso-cien a un mayor riesgo de empobrecer a la población.En China, donde los cargos a los usuarios de los hos-pitales públicos son mucho más altos que en Viet Nam,los elevados gastos médicos son una de las razonesprincipales por las que la población rural se empobrece.En el sector salud rara vez se reconoce el papel que de-sempeñan los cargos al usuario en la exacerbación dela pobreza. Los que pagan se describen simplementecomo los que pueden pagar, sin tener en cuenta las con-secuencias sociales derivadas de estos pagos.

El cuarto grupo está formado por las personas queson demasiado pobres para pagar, pero no lo suficientecomo para recibir atención gratuita, y que se calcularepresentan unos 28 millones de personas en Viet Nam,para una población total de 76 millones (Phuong 1999).El tamaño de este grupo depende, claro está, del nivelde tarifas aplicado. A veces se argumenta que el au-mento de los cargos al usuario incrementa las posibili-dades de brindar asistencia a los que no pueden pagar,pues los más adinerados subsidiarían la asistencia delos demás. Sin embargo, antes de aceptar esta idea


habría que analizar cuidadosamente las pruebas pre-sentadas, caso por caso. La razón es que, en general,solo una pequeña proporción (si acaso) de los ingresosgenerados por las tarifas de los usuarios se destina aproveer asistencia a los pobres. Además, el grupo queno puede pagar aumenta a medida que lo hacen las ta-rifas de los usuarios, lo que redunda en una disminu-ción de los pagos directos y un aumento de la necesi-dad de aportar fondos públicos adicionales paragarantizar un mismo nivel de servicios médicos.

Distribución de los recursos entre las provincias o distritos

La asignación de fondos públicos (impuestos) a las dis-tintas provincias y distritos puede hacerse siguiendo di-versos enfoques que abarcan ajustes según las necesi-dades, el tamaño de la población y la demanda.

Necesidades: a los fines de esta discusión, las necesi-dades se determinan a partir del tamaño de la po-blación a cubrir y la carga de enfermedad soportadapor los distintos grupos de esa población.

Tamaño de la población: cuando solo se considera eltamaño de la población, se destinan recursos igualesper cápita.

Demanda: la asignación puede hacerse según la de-manda, expresada por el poder adquisitivo del mer-cado comercial de asistencia sanitaria.

La Figura 4 ilustra los posibles resultados finales dela asignación de un presupuesto dado a un distrito ricoy otro pobre, ambos con un número de habitantes si-milar. En Viet Nam, la distribución de los recursos des-tinados a la atención sanitaria entre los distritos o pro-vincias difiere según la perspectiva elegida. Durantemucho tiempo, los fondos gubernamentales se asigna-ron per cápita, con determinados ajustes establecidospara cubrir las diferencias de las necesidades de servi-cios sanitarios calculadas. Ello proporcionaba un enfo-que orientado hacia la equidad de la asignación derecursos cuando casi todos los recursos sanitarios pro-cedían de los fondos gubernamentales. Sin embargo,más recientemente, este efecto de equidad no solo dis-minuyó sino que fue sustituido por una distribución muydesigual de los fondos disponibles, y ello por los moti-vos siguientes: los presupuestos provinciales financianuna proporción creciente de la atención sanitaria, par-ticularmente de la asistencia curativa. Las provinciasricas disponen de más fondos destinados a la asistenciasanitaria, procedentes de sus propios ingresos porimpuestos locales, en comparación con las provincias


Figura 4 Tres criterios para la asignación de la financiación de la salud pública entre dos zonas con poblaciones de tamaño similar... y resultados

Según las necesidades

Zona pobre

Necesidades Recursos

Zona más acomodada

Según la población

Zona pobre

NecesidadesRecursos

Zona más acomodada

Según la demanda (poder adquisitivo)

Zona pobre

Necesidades

Recursos

Zona más acomodada

Resultados

Según las necesidades: la zona pobre, con mayores necesidades, recibiría más recursos que la zona acomodada, pero en ambas los recursos cubrirían las necesidades.

Según la población: puesto que ambas zonas tienen poblaciones similares, las dos recibirían la misma cantidad de recursos. Pero, como las necesidades son mayores en la zona pobre, los recursos asignados serían insuficientes para cubrir sus necesidades, mientras que serían excedentarios en la zona acomodada.

Según la demanda: la zona pobre, donde la penuria limita una demanda efectiva, recibiría una cantidad demasiado escasa de recursos, que no cubrirían las necesidades, mientras que la zona acomodada, donde la demanda supera a las necesidades, recibiría demasiados recursos.

desfavorecidas. Las provincias mejor situadas económi-camente tienen a su favor, además, el hecho de que lasasignaciones para gastos sanitarios se basan parcial-mente en el número de camas hospitalarias.

Además, los ingresos por seguros de salud obligato-rios son mucho más altos en las provincias privilegiadasque en las desfavorecidas, debido a su mayor propor-ción de funcionarios civiles y trabajadores especializa-dos en las grandes industrias. En resumen, las diferen-cias en cuanto al origen de los recursos procedentes delos seguros de salud obligatorios amplían aún más lasdiferencias de ingresos entre las distintas partes del país.

Los ingresos por tarifas de los usuarios son tambiénmayores en las regiones más ricas, debido en parte alas mayores tasas de utilización por parte de los gru-pos más privilegiados y en parte porque el número deusuarios receptores de “tarifas gratuitas” es menor. Laatención privada de salud añade recursos a las zonasya privilegiadas del país, al ser utilizada sobre todo porlos grupos de mayor ingreso de las zonas urbanas.

Por tanto, la diferencia entre las zonas más y menosprivilegiadas en términos de asignación per cápita de re-cursos para atención sanitaria está aumentando con ra-pidez y el sistema vietnamita se está desplazando, en suconjunto, hacia la asignación de recursos según el po-der adquisitivo. En consecuencia, existe una necesidadurgente de adoptar un índice basado en las necesidadesespecíficas del país para distribuir los recursos entre lasprovincias y los distritos. Este índice deberá tomar enconsideración los recursos totales disponibles, no sololos procedentes de la financiación estatal, sino tambiénlos ingresos generados por los esquemas de seguros sa-nitarios sociales y las tarifas de los usuarios. Si se quierereducir la desigualdad de los recursos sanitarios per cá-pita, habrá que reasignar los fondos gubernamentalesdesde las zonas más ricas hacia las más desfavorecidas,puesto que no es posible reasignar una mayor propor-ción de los ingresos por seguros de salud ni por tarifasde usuarios de las provincias ricas a las pobres. El au-mento de la financiación pública permitiría redistribuirlos fondos gubernamentales a las zonas pobres sin queello supusiera una reducción importante de los serviciosya existentes en las partes más privilegiadas del país.

Distribución de recursos entre los distintostipos de servicios

Los recursos sanitarios públicos son muy limitados ytiene gran importancia reconocer que “si se han de pro-porcionar servicios para todos, será imposible propor-cionar todos los servicios” (World Health Organization1999). Dado que los recursos públicos destinados a la

salud son limitados, deberán considerarse prioritarioslos servicios con buena relación costo-efectividad quemejoren la salud de los grupos menos favorecidos y re-duzcan las inequidades en el campo de la salud.

Una estrategia sanitaria eficiente orientada hacia laequidad debe otorgar la máxima prioridad a la preven-ción primaria y a los servicios sanitarios de las aldeas,municipios y distritos. Un informe del Banco de Desa-rrollo de Asia sobre la reforma del sector salud en estaregión reconocía recientemente que casi todos los servi-cios sanitarios esenciales pueden llevarse a cabo por me-dio de programas de atención primaria (Asian Develop-ment Bank 1999). Pese a ello, es típico que los paísesde la región asiática destinen como promedio menos de10% de sus recursos sanitarios a la atención primariade salud (Dzung 1999). El Banco de Desarrollo de Asiarecomienda a los gobiernos “considerar la convenienciade asignar menos recursos a la costosa asistencia cura-tiva hospitalaria y desviar los ingresos hacia actividadesde salud pública” (Asian Development Bank 1999).

Esta recomendación podría aplicarse también al sec-tor sanitario vietnamita, en el que una elevada propor-ción de los fondos gubernamentales destinados a la sa-lud se dedican a la asistencia hospitalaria curativa y noa la atención primaria y a actividades de prevención. Ade-más, conviene señalar que los ingresos adicionales portarifas de los usuarios y por seguros sociales de salud sedirigen casi exclusivamente a la asistencia curativa.

El Ministerio de Salud de Viet Nam asigna una altaprioridad a los programas sanitarios nacionales ya es-tablecidos para combatir las enfermedades transmisiblesy las enfermedades no transmisibles emergentes. Dosejemplos recientes de este último tipo de intervenciónson un programa o política global de control del tabacoaprobado por el Primer Ministro y una ampliación delos programas comunitarios de seguridad o prevenciónde lesiones. Los servicios sanitarios de las aldeas, losmunicipios y los distritos también han sido reforzados,aunque aún es mucho lo que queda por hacer. Un pro-blema especial de Viet Nam es que las instalaciones dis-ponibles, sobre todo en el ámbito comunitario, estánsubutilizadas. Este fenómeno subraya la necesidad demejorar la administración y diseñar sistemas de incen-tivación relacionados directamente con los indicadoresde progreso de los resultados finales, es decir, la pre-vención primaria en las aldeas y los municipios.

Diversificación de los servicios sanitarios

En Viet Nam, el sector sanitario privado con fines delucro experimentó una rápida expansión desde que el gobierno comenzó a promocionar una política de


diversificación. En 1998, alrededor de 50% de todaslas consultas se hicieron en el sector privado (LSMS1998). El número de hospitales privados con fines delucro sigue siendo limitado, pero en algunos hospitalespúblicos se está produciendo una privatización “desdedentro”. Por tanto, la atención de salud privada con fi-nes de lucro constituye una fuente importante de asis-tencia sanitaria, en especial en el ámbito ambulatorio.

Se defiende a menudo que la propiedad, sea públicao privada, no importa “siempre que las prácticas y losservicios sanitarios cumplan determinadas pautas decalidad y estén sometidos a grados similares de flexi-bilidad administrativa” (WHO 1999). Sin embargo, re-sulta difícil encontrar pruebas empíricas que respaldenesta idea, ya que las posibilidades de dirigir y regularel sector sanitario privado con fines de lucro son mu-cho menores que las existentes en el sector público.Para poder definir estas diferencias y posibilidades, asícomo las limitaciones a que se enfrenta el gobierno ensu intento de regular el sector privado de salud con fi-nes de lucro es necesario estudiar con detalle las si-guientes dimensiones:

Control de calidad: este aspecto es particularmente im-portante para los pequeños hospitales privados debajo costo y para los profesionales individuales. Lacapacidad de controlar la calidad de los profesiona-les de la sanidad privada es bastante grande, siem-pre que estén registrados y posean la correspondientelicencia. Sin embargo, en Viet Nam, 4.600 de los36.000 profesionales que trabajan en la práctica pri-vada carecen actualmente de licencia (Dzung 1999).Es necesario incrementar la capacidad de supervisarlos servicios que proporcionan.

Tipo de servicios: es poco probable que la sanidad pri-vada realice actividades tales como la promoción dela salud en la comunidad o ejecute programas de pre-vención de las enfermedades. Las posibilidades deque el gobierno influya en el tipo de servicios quepresta la sanidad privada son limitadas cuando di-chos servicios no se financian con fondos públicos.No obstante, pueden firmarse determinados acuer-dos como, por ejemplo, la provisión limitada de aten-ción de urgencia en hospitales privados de alto pre-supuesto, sea cual sea la capacidad del paciente parahacer frente a los gastos.

Precio de la asistencia: normalmente, las tarifas de lasanidad privada son más altas que las de la sanidadpública subsidiada, pues tienen que cubrir todos loscostos y lograr beneficios. Las posibilidades de regu-lar el precio de la asistencia prestada en términos co-merciales son muy limitadas e incluso inexistentes

cuando la reducción de las tarifas constituye una ame-naza real para las ganancias. Por tanto, el que marcalas tarifas de los servicios prestados por la sanidadprivada es habitualmente el mercado y no el gobierno.

Localización de la asistencia: la mayor parte de los cen-tros privados se sitúan en las zonas urbanas y son muypocos, por no decir ninguno, los que se asientan enlos distritos rurales muy pobres. Las posibilidades deque el gobierno influya en la localización de los ser-vicios de salud privados son casi inexistentes. El pa-pel regulador del gobierno debe limitarse a controlarla expansión urbana del sector sanitario privado confines de lucro e impedir que socave las posibilidadesde contratación de médicos con fondos públicos paraatender las comunidades rurales pobres.

Provisión de fármacos: entre las consecuencias negati-vas de un mercado de productos farmacéuticos soloparcialmente regulado se encuentra el uso irracionaly peligroso de estos productos. En la actualidad, VietNam es uno de los países con mayores tasas de re-sistencia a los antibióticos. Además, el costo de losfármacos es innecesariamente alto, tanto para loscompradores públicos como para los privados. Porconsiguiente, se considera prioritario efectuar uncontrol gubernamental más estricto del mercado far-macéutico y pronto se adoptará una nueva ley máscompleta sobre los medicamentos.

Información sanitaria: los servicios de salud privadosno suelen informar de manera regular sobre el nú-mero de consultas, el tipo de tratamientos, etc., porlo que las posibilidades de incluir estos datos en lossistemas de información sanitaria sistemática al igualque se hace con los proporcionados por el sistemade salud pública son muy limitadas y, a veces, prác-ticamente inexistentes. Ello implica que un sector sa-nitario privado en expansión reducirá las posibilida-des de desarrollar un buen sistema nacional deinformación sanitaria.

Cuando se trata de establecer un sistema de asisten-cia sanitaria eficiente y orientado hacia la equidad, esnecesario tener en cuenta que las posibilidades de in-fluir en el tipo, precio y localización de los serviciosproporcionados por prestadores de servicios de saludprivados y con fines de lucro son muy limitadas, aun-que el gobierno cumpla un firme papel regulador.

El camino hacia delante

El análisis de las políticas alternativas presentadas en estecapítulo ha de desarrollarse más extensamente antes que


pueda usarse para informar la toma de decisiones. Lasposibles estrategias a largo plazo que han de explorarsemás a fondo en Viet Nam son las siguientes:

• Aumento de los fondos públicos destinados a los serviciosde atención sanitaria, pasando de US$ 5 a US$ 8 per cá-pita. Esta suma debería garantizar la provisión de serviciossanitarios preventivos y curativos esenciales según las ne-cesidades y, al mismo tiempo, favorecer una distribuciónmás equitativa de la carga financiera de estos servicios. Ade-más, son necesarios fondos públicos adicionales para evi-tar que los gastos sanitarios expongan a las familias de in-greso medio y bajo a la ruina económica.

• Ampliación de los esquemas de seguro social de salud a laszonas rurales, aumentando la disponibilidad de cartillas deseguro de salud subsidiadas y estableciendo esquemas deseguros de base comunitaria.

• Reducción de las elevadas tarifas hospitalarias a medidaque se establezcan esquemas de previo pago público parafinanciar la asistencia sanitaria.

• Distribución de los fondos públicos entre las provincias odistritos según las necesidades y prestando la debida con-sideración a los recursos totales disponibles, teniendo encuenta los ingresos procedentes de los fondos provinciales,los seguros sociales de salud y las tarifas de los usuarios.

• Aumento de la proporción de fondos totales destinados alos programas de prevención y atención primaria de salud,en especial en el ámbito de las aldeas y municipios.

• Fortalecimiento del papel regulador del gobierno con el finde asegurar, dentro de lo posible, que la diversificación delos servicios sanitarios contribuya, en lugar de socavar, amejorar las oportunidades de establecer un sistema de asis-tencia sanitaria eficiente orientado hacia la equidad.

Si estas opciones políticas se pusieran en práctica demanera gradual, la perspectiva a largo plazo sería:

• Servicios rurales de salud pública financiados principal-mente por medio de impuestos y contribuciones comuni-tarias a través de los esquemas de seguros de salud de basecomunitaria y de la ayuda extranjera.

• Servicios urbanos de salud pública financiados en gran me-dida por medio de impuestos, pero en una proporción algomenor que los servicios de salud rurales, por los ingresosprocedentes de los seguros de salud obligatorios y volun-tarios, y por ingresos adicionales provenientes de las tari-fas hospitalarias y la ayuda extranjera.

• Prestadores de servicios de salud privados con fines de lu-cro, financiados enteramente según las leyes de mercado,sin ayuda pública alguna.

Durante la segunda mitad de 1999 se establecerá uncomité de alto nivel sobre estrategias sanitarias, con elfin de analizar y discutir las opciones futuras de unaatención sanitaria equitativa en Viet Nam. El Ministe-rio de Salud ha puesto a consideración del Primer

Ministro un plan a 10 años (2001–2010) para el sec-tor salud, que, en lo que se refiere al financiamiento dela asistencia sanitaria, establece que “los ingresos pro-venientes del seguro social de salud tendrán una im-portancia creciente en el presupuesto global de salud ypasarán a ocupar en forma gradual el lugar de las ta-rifas del usuario”.

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Aldea Uno, conocida barriada de Kenya.Fuente: Crispin Hughes/Panos

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ración es que es posible combatir las inequidades ensalud mediante una política pública destinada a tal fin.Este reto debió afrontarse hace mucho tiempo.

La formulación de una respuesta política fuerte y ade-cuada a las inequidades en salud obliga a actuar en unaamplia variedad de campos: en primer lugar, deben es-tablecerse los valores; a continuación, hay que descri-bir y analizar las causas; después, hay que erradicar lascausas profundas de las inequidades y, por último, hayque reducir las consecuencias negativas de la mala sa-lud. En este capítulo se tratan estos cuatro elementosclaves uno tras otro, extrayendo consecuencias de losdistintos análisis presentados en el libro. Se hace un es-fuerzo especial para proponer enfoques prácticos quepermitan corregir las disparidades sanitarias inacepta-bles. El capítulo concluye con algunas reflexiones so-bre las oportunidades hoy existentes para una respuestaconcertada en el ámbito mundial que permita superareste importante reto.

Elemento I: establecimiento de valores compartidos

Toda respuesta planeada a las inequidades generales yprofundas relacionadas con la salud debe aceptar,desde el principio, que la acción supone elecciones éti-cas y políticas y que, por tanto, ha de basarse en prin-cipios firmes de los valores compartidos en una socie-dad. Sin embargo, el desarrollo de una acción política

Las pruebas acumuladas en todo el mundo de-muestran que las inequidades sociales son gene-rales y afectan tanto a los países del Sur como a

los del Norte. Los análisis de los países incluidos eneste libro son un buen ejemplo de ello. En algunos ca-sos, las diferencias de salud entre los distintos paísesse fueron ampliando a lo largo de decenios debido alempeoramiento de las condiciones macroeconómicas ya una crisis socioeconómica cada vez mayor. Al mismotiempo, el crecimiento económico no contribuyó nece-sariamente a distribuir los beneficios entre todos lossectores de la población. Con gran frecuencia, la me-joría general de la salud de las personas enmascara re-sultados finales de salud significativamente distintos ypeores en algunos sectores de la población.

Creemos que la corrección de las inequidades en sa-lud es uno de los principales desafíos a que deben en-frentarse las políticas que aspiran a promover y man-tener la salud de la población. La premisa básica deeste capítulo es que algo puede y debe hacerse para co-rregir las inequidades en salud. Por ejemplo, se sabeque la elección de la política de desarrollo determinauna diferencia significativa en relación con el estado desalud de la población en su conjunto y que los dife-renciales de salud varían con el tiempo y entre los paí-ses de distintos sistemas políticos, y de ello deriva unaconsecuencia fundamental: la importancia de las polí-ticas sociales y macroeconómicas (Radcliffe 1978;Caldwell 1986; Drèze y Sen 1989; Sen 1995; Dahlgren1993, 1996; Cornia 1996). En esencia, nuestra aseve-

Construcción de una respuesta políticaa la falta de equidad en la salud:

una perspectiva mundial

MARGARET WHITEHEAD, GÖRAN DAHLGREN Y LUCY GILSON

guiada por los valores resulta especialmente difícil enel contexto mundial de hoy día. Las políticas econó-micas, sociales y sanitarias han ido sacrificando pro-gresivamente más y más aspectos éticos en su carrerapor contener los costos y buscar la “eficiencia” (Gilson1998; 2000). Por tanto, el primer paso esencial con-siste en demostrar la injusticia y la parcialidad de losactuales ordenamientos económicos y sociales y, almismo tiempo, hacer explícitos los valores sobre losque se basa la acción propuesta. El comienzo puedeconsistir en:

• establecer objetivos y metas de equidad para la política,• someter los desarrollos ya existentes o propuestos a una

valoración de su impacto en la equidad en la salud.

Establecimiento de objetivos de equidad en la salud

La obtención de un consenso acerca de los valores so-ciales sobre los que desarrollar las políticas puede pa-recer una tarea desalentadora, pero merece la pena re-cordar que, mediante acuerdos internacionales, muchospaíses se han comprometido ya a llevar a cabo políti-cas de salud y de asistencia sanitaria que tienen obje-tivos de equidad comunes. Varios documentos inter-nacionales, entre ellos la primigenia Declaración deDerechos Humanos de Naciones Unidas de 1948 y laPolítica de Salud Para Todos de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) de 1977, establecen que se de-ben reducir las desigualdades sociales y facilitar el ac-ceso a servicios sanitarios de buena calidad acordes alas necesidades. De igual forma, la Conferencia Inter-nacional sobre Población y Desarrollo celebrada en1994 en El Cairo y la Cuarta Conferencia de la Mujerrealizada en Beijing en 1995 catalizaron la solidaridadmundial hacia la equidad entre los géneros en cuantoa la salud y otras esferas sociales.

Los objetivos de equidad tienden a ser de dos tipos:simbólicos, cuyo fin principal es inspirar y motivar, yprácticos o metas de acción, para ayudar a vigilar losprogresos hacia la equidad y mejorar la responsabili-dad en el uso de los recursos (Whitehead et al. 1998).Estos dos tipos de objetivos se respaldan mutuamentepara determinar la acción política. Las metas son ins-trumentales en los niveles mundial, continental y na-cional.

En el nivel mundial, las Metas Internacionales parael Desarrollo del Comité de Ayuda al Desarrollo pro-puesto por la Organización de Cooperación y Desa-rrollo Económicos articulan los objetivos económicosy sociales que han de alcanzar todos los países en el

año 2015. La meta económica pretende reducir en 50%la proporción de personas que viven en la pobreza ex-trema. Resulta preocupante que las metas de salud seangenerales y que, por tanto, no estén centradas en laequidad. Como demuestra Gwatkin (2000), el objetivoglobal de reducir la mortalidad infantil en dos terceraspartes en cada país en desarrollo puede lograrse a tra-vés de muy diversos caminos. Los que más probable-mente se elijan mejorarán desproporcionadamente lasalud infantil de los grupos de ingreso alto y medio,pero incrementarán la diferencia de mortalidad infan-til entre ricos y pobres. Aún más preocupante es la po-sibilidad de que se alcance la meta prevista sin mejo-rar la mortalidad infantil del quintil más pobre de lapoblación. Por tanto, se argumenta que las MID de sa-lud deberían incorporar objetivos de equidad para ga-rantizar el progreso de la salud de los más pobres(Gwatkin 2000).

La “Primera Meta” simbólica de la estrategia de saludpara todos de la Región Europea de la OMS (estable-cida primero en 1985 y firmada por los 50 países de di-cha región) prestó gran atención a los aspectos de equi-dad: “En el año 2000, las diferencias del estado de saludentre los países y entre los grupos dentro de cada paísdeberán haberse reducido en al menos 25%, mejorandoel nivel de salud de las naciones y grupos desfavoreci-dos” (WHO 1985). La adopción de esta meta simbó-lica indujo importantes progresos en la conceptualiza-ción, medición y articulación de políticas de equidadpragmáticas (Dahlgren y Whitehead 1992; Kunst yMackenbach 1995; Gunning-Schepers 1989).

Tras años de presión por parte de la comunidad desalud pública del Reino Unido, la estrategia de saludnacional inglesa más reciente reconoce al menos el as-pecto fundamental de la equidad para la promoción dela salud de la población y establece como uno de susdos objetivos principales “mejorar la salud de los máspobres de la sociedad y reducir las diferencias de salud”(UK Department of Health 1999). Además, ahora seexige a todos los organismos reguladores locales que es-tablezcan sus propias metas para reducir las desigual-dades de salud y lleven a cabo planes específicos paracumplir dichas metas. De la misma forma, en enero de2000, el Departamento de Salud y Servicios Sociales[EUA] publicó los objetivos nacionales de salud para eldecenio que se extiende hasta 2010; una de sus dos me-tas generales para la nación se describe como la elimi-nación de las disparidades de salud entre los distintossegmentos de la población, incluidas las relacionadascon el género, la raza, la educación, el ingreso, la dis-capacidad, la residencia rural y la orientación sexual (USDepartment of Health and Human Services 2000).

336 CONCLUSIÓN

La adopción de metas simbólicas no se limita a lospaíses europeos. Así por ejemplo, impulsadas por laspolíticas groseramente injustas que prevalecían en elrégimen del apartheid sudafricano, las metas simbóli-cas de equidad ocupan hoy un lugar central en el de-sarrollo de la política social de Sudáfrica. El LibroBlanco del gobierno, La transformación del sistema desalud, establece que la previsión global para el sectorsalud supone intervenir activamente en la promociónde la equidad en el conjunto de la sociedad medianteel establecimiento de un solo sistema sanitario unifi-cado (Republic of South Africa 1997). Además, lanueva constitución del país incluye una Declaración deDerechos que abarca derechos socioeconómicos talescomo la asistencia sanitaria. También el compromisocon la equidad entre los géneros incluida en la Consti-tución de Bangladesh legitima un mar de fondo de ac-tividades favorables al progreso del estado social y delbienestar de la mujer que desafían las pautas cultura-les arraigadas. Políticamente, no deben desestimarse lasposibilidades de estos objetivos explícitos. Todo ello re-presenta instrumentos útiles para el intento de esta-blecer la legitimidad del trabajo dirigido hacia la equi-dad en la salud.

Desde un punto de vista más práctico, Suecia anun-ció recientemente metas orientadas hacia la acción(SOU 1999), centradas en hacer frente a los principa-les determinantes de las inequidades en salud, tales

como las disparidades de ingreso, la pobreza, la mar-ginación y los ambientes de trabajo nocivos. Por ejem-plo, en relación con la estrategia de reforzar la cohe-sión social y la solidaridad de la sociedad sueca para elaño 2010, se establecen las siguientes metas (SOU1999):

• Las disparidades de ingreso no deben crecer más allá delactual índice de Gini de 0,25.

• La prevalencia de la pobreza (definición de la Unión Eu-ropea) debe reducirse a menos de 4%.

• La dependencia prolongada de los subsidios de la seguri-dad social debe reducirse a menos de 1% y la proporciónde personas sin hogar debe descender a menos de 0,05%.

• La marginación política debe reducirse por medio del in-cremento de los porcentajes de votantes en las zonas su-burbanas deprimidas.

• Las tasas de suicidio deben reducirse en 25% a partir desu nivel actual de 21 por 100.000 habitantes.

El establecimiento de objetivos de equidad es soloel primer paso para el establecimiento de valores com-partidos. A menudo existe una gran diferencia entre losobjetivos establecidos y la forma en que se ponen enpráctica las políticas. Por consiguiente, tanto la puestaen práctica como los resultados finales de las políticashan de fiscalizarse y valorarse en relación con los ob-jetivos de equidad originales. En el centro del tema dela fiscalización se encuentra la definición de efectivi-dad, considerada en nuestro análisis como el grado en

Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial 337

Protesta contra los recortes en la seguridad social, Ohio, Estados Unidos de América.Fuente: Piet van Lier/Impact Visuals/Picture Quest

que el esfuerzo efectuado o la acción tomada logran elresultado o el objetivo deseado (Slee et al. 1996). Enotras palabras, la efectividad debe estar relacionada conlos objetivos globales. Por tanto, si la dimensión de laequidad queda explícita, el núcleo del problema con-siste en cómo lograr este objetivo políticamente deter-minado de la forma que suponga una mejor relacióncosto-efectividad. Este aspecto contrasta con el enfo-que, más frecuente, según el cual la equidad entra enconflicto con la eficiencia o es objeto de concesionesmutuas.

Valoraciones del impacto de la equidad en la salud

El hecho de hacer hincapié en los valores básicos y elreconocimiento de los determinantes más amplios delas inequidades en salud supone la obligación (o el im-perativo) de efectuar valoraciones del impacto de laequidad en la salud. Las políticas y programas de unaamplia variedad de sectores han de someterse a estasvaloraciones para hacer posible la identificación de las“políticas insalubres” y el desarrollo exclusivo de otras“más saludables”. El centro del proceso de valoracióndebe ser el impacto de las políticas en la salud y las cir-cunstancias de los sectores más vulnerables de la so-ciedad, en relación con los restantes grupos de pobla-ción. El campo de la valoración del impacto ambientalresulta instructivo en lo que se refiere a su insistenciapor identificar prospectivamente el efecto negativo paralos ecosistemas (Vanclay y Bronstein 1995).

De igual forma, la “idea central de género” surgidade la Conferencia Mundial de la Mujer de la ONU pro-porciona importantes datos y experiencias sobre la apli-cación de lentes de equidad al estudio (Standing 1999).Han de definirse y aceptarse como práctica habitual unmedio paralelo de evaluación del impacto en la salud(Birley 1995; Birley et al. 1998; Lehto y Ritsatakis 1999)y un efecto más específico de equidad en salud (Ache-son et al. 1998; Scott-Samuel 1998; Whitehead et al.2000).

Un ejemplo de valoración del impacto en la saludque toma en consideración la equidad fue el llevado acabo por la Política Agraria Común de la Unión Euro-pea, una política importante con un presupuesto de al-rededor de ECU 40.000 millones anuales (equivalentesa unos US$ 40.000 millones), con el fin de regular laproducción agrícola y de alimentos en 15 países de Eu-ropa (Dahlgren et al. 1997). En este estudio se llegó ala conclusión de que las regulaciones que gobiernan elcrecimiento y la distribución de, por ejemplo, las fru-tas y verduras suponen un obstáculo económico para

que los consumidores de ingresos bajos consigan pro-porcionarse una dieta nutritiva. Aún más llamativo esel hecho de que el cultivo y la producción de tabaco(destinado principalmente a la exportación a los paísesen desarrollo) reciba fuertes subvenciones de unos fon-dos públicos escasos (véase también el capítulo 4). Laspolíticas agrícolas como la descrita suponen un obs-táculo importante para el progreso de la salud, en con-creto de los grupos desfavorecidos. Sin embargo, elanálisis dejó claro que existían posibilidades prácticaspara cambiar las regulaciones y diseñar una políticamás favorable a la salud (Dahlgren et al. 1997).

En el contexto actual de rápida globalización, con suinnata tendencia a generar disparidades, existe una ricaagenda de temas que necesitan de un análisis urgentea través de una lente de equidad. Por ejemplo, el efectoque los cambios ecológicos mundiales ejercen en la sa-lud humana (como los cambios climáticos, el agota-miento de los recursos, incluidos las reservas de ali-mentos, el daño ambiental debido al aumento de laactividad económica) (véase el capítulo 4) es un temamaduro para la valoración de su impacto de la equidaden materia de salud. Además, las recientes negociacio-nes de la Organización Mundial del Comercio podríantener importantes implicaciones para la capacidad delos estados de proporcionar salud, educación y servi-cios sociales equitativos (Price et al. 1999). Este desa-rrollo vuelve a subrayar la necesidad de hacer valora-ciones prospectivas y retrospectivas de los efectos tantopositivos como negativos para la salud de las distintaspolíticas, intervenciones y actuaciones.

No reclamamos aquí una evaluación del impacto enla salud aislada de otros contextos, sino que, más bien,pedimos que se utilice una lente de equidad (que abar-que entre otros, los aspectos de salud, ambiente y gé-nero) para hacer el análisis prospectivo de las políticaseconómicas y de desarrollo.

Elemento II: valoración y análisis de la divisoria de salud

Descripción de las inequidades en saludOtro elemento clave de toda estrategia destinada a erra-dicar las inequidades en salud consiste en valorar lamagnitud y la naturaleza del problema. A este respecto,comenzaremos con las siguientes afirmaciones: pri-mero, que las mediciones de la salud efectuadas sobrepromedios de población no proporcionan una guía fia-ble de lo que está sucediendo con la salud de los dis-tintos grupos de la sociedad; y segundo, siempre es po-sible (y necesario) hacer alguna valoración de la

338 CONCLUSIÓN

divisoria de salud. Lo sorprendente es que este tipo deanálisis no sea aún habitual. Muchas bases de datos na-cionales se analizan solo en relación con sus prome-dios, sin diferenciar entre géneros, zonas geográficas,etnias ni características socioeconómicas. La diferen-ciación por grupos sociales debería ser tan naturalcomo la actual práctica universal de describir el estadode salud de los distintos grupos de edad.

Aunque los datos de los países pobres se limiten adescripciones básicas a partir de las estadísticas dispo-nibles o a valoraciones más cualitativas, proporcionaninformación valiosa e importante sobre la situación na-cional de la equidad en un país (véanse los capítulos12 sobre Tanzanía y 15 sobre Kenya). Por ejemplo, delas estadísticas de asistencia sanitaria y de las historiashospitalarias pueden espigarse diferencias regionales quese confirman con encuestas de base poblacional y que pueden informar sobre la asignación de los recur-sos (como sucede en México; véase el capítulo 19). Enel África subsahariana, donde los datos de salud fiablesson muy escasos, un grupo ingenioso (formado por másde 20 centros de vigilancia demográfica conectados vir-tualmente) está recopilando los mejores datos sanita-rios de poblaciones que de otra forma serían invisiblesy permanecerían en el olvido. Los análisis recientes de-sagregan los datos de la Encuesta de Demografía y Sa-lud (DHS) —a menudo los datos sanitarios más fiablesde los países pobres—, en quintiles de ingreso, segúnun índice de valoración de las familias. Este análisis re-vela impresionantes gradientes socioeconómicos de sa-lud en 50 de los países más pobres del mundo, utili-zando para ello una fuente de datos que, en unprincipio, no estaba destinada a este fin (Pande y Gwat-kin 1999). Los análisis según los géneros deberían serposibles en casi todos los casos y son esenciales paralos estudios de equidad. En algunas naciones se puedeprofundizar en el análisis de los datos de salud segúnlos grupos étnicos o según determinadas característicassocioeconómicas como la educación o el ingreso, mien-tras que los datos de los países ricos permiten añadira estas descripciones mediciones más complejas.

También es importante analizar la prevalencia, nosolo de la salud y la enfermedad en los distintos gru-pos de población, sino también las diferenciales de ex-posición a los peligros para la salud, de los factores deriesgo relacionados con el comportamiento, de las opor-tunidades y obstáculos para adoptar formas de vida mássaludables o para obtener acceso a bienes y serviciosesenciales, y de los costos y beneficios de las políticasmacroeconómicas. Para ello, deberá mejorar la fiscali-zación y habrán de añadirse variables socioeconómicasa los sistemas de información sanitaria. A su vez, a la

recolección sistemática de datos socioeconómicos seañadiría más información sanitaria. En el capítulo 5 so-bre mediciones se establece un grupo de principios eindicadores que informan el análisis de las diferencia-les de salud en las sociedades.

Análisis de las causas y comprensión de los caminos

Muchas de las causas de las inequidades en salud sonde origen social. Considerando la magnitud del pro-blema desde el punto de vista del desarrollo y bienes-tar humanos, resulta llamativa la escasa investigaciónsistemática llevada a cabo sobre las causas sociales dela mala salud. Igualmente llamativo resulta que la ac-tual literatura emergente sobre determinantes socialesde la salud se centre en las naciones del Norte. El mo-delo de Diderichsen (véase el capítulo 2) proporcionauna estructura útil para comprender la forma en quese generan y mantienen las inequidades sanitarias enuna sociedad. Este modelo provee una herramientatanto teórica como práctica que permite analizar lascausas más importantes en cada país dado en distintospuntos de los caminos que conducen desde la posiciónsocial a la enfermedad/incapacidad, e investigar tantohacia atrás como hacia delante.

Comenzando por el “principio” del camino, el con-texto social, la posición social y sus relaciones con lasalud permiten valorar el impacto de las políticas so-ciales y macroeconómicas en las oportunidades vitalesy, en último término, en el estado de salud de los dis-tintos grupos de la población. De igual forma, tambiénes necesario investigar “hacia abajo”, para rastrear losmecanismos psicológicos por los que los factores o con-diciones de riesgo específicos generan o causan, de he-cho, las diferentes enfermedades o condicionan una sa-lud peor. No hay que olvidar el imperativo de volverde nuevo “hacia arriba” para conocer el tratamiento di-ferencial que reciben los enfermos y discapacitados porparte de los sistemas sociales y de salud. Ante todo, laspruebas acumuladas sobre los orígenes sociales de las inequidades en salud indican la necesidad de erra-dicar las causas profundas de la mala salud y no solosus síntomas. A este respecto, conviene reconocer que:

• Los factores determinantes de inequidades podrían ser dis-tintos de los que influyen sobre el conjunto de la salud. Porejemplo, en la Suecia actual, aunque las malas condicionesde trabajo físico intervienen solo en escasa medida en el es-tado de salud del conjunto de la población, sí explican unagran proporción de las diferencias de salud entre los dis-tintos grupos profesionales del país. Por tanto, las políticasdiseñadas específicamente para reducir las inequidades


de salud en Suecia podrían tener que centrarse con mayorfirmeza en mejorar los entornos laborales, mientras queuna política de promoción general de la salud podría cen-trarse en otros determinantes sanitarios (Dahlgren 1997).En Chile, aunque la enfermedad cardiovascular es la pri-mera causa de muerte, los accidentes de tránsito son losresponsables de gran parte de la diferencia de longevidadentre los grupos con mayor y menor nivel educativo (véaseel capítulo 10).

• Es necesario considerar la posible sinergia entre los distin-tos factores de riesgo, sobre todo cuando se analizan lasinequidades sociales en salud, ya que los riesgos para la sa-lud tienden a acumularse en los sectores ya desfavorecidosde la población. Así, el efecto de un factor de riesgo con-creto puede ser distinto según sea la posición social del in-dividuo que lo soporta. La estructura presentada en el ca-pítulo 2 proporciona la metodología para distinguirempíricamente entre exposición diferencial y vulnerabilidaddiferencial en cada circunstancia dada. Esta metodología seaplica en el estudio de caso anglo-sueco del capítulo 17, enel que los dos países proporcionan una ilustración de un“experimento natural” que ofrece una oportunidad para lle-var a cabo un análisis comparativo de distintas políticas endos naciones, facilitando así una valoración más profundade sus respectivos impactos en la salud.

Elemento III: atacar las causasprofundas

Una vez descrita la divisoria de salud de un país y ana-lizadas sus causas, el elemento fundamental de una es-

trategia destinada a promover la equidad en salud con-siste en identificar los puntos de partida para corregirsus causas profundas. Los determinantes principales dela salud en general pueden verse como capas de in-fluencia (Figura 1). Las personas tienen una edad, sexoy características constitucionales que influyen en su sa-lud (y que son en gran parte fijas), pero también estánrodeadas por influencias que pueden ser modificadaspor la acción política. En primer lugar, existen facto-res personales y de comportamiento tales como el há-bito de fumar, el comportamiento sexual o la actividadfísica. Además, los individuos interactúan con sus ve-cinos y con la comunidad inmediata y reciben influen-cias sociales o comunitarias, factores representados enla capa siguiente. Otras influencias más amplias ejer-cidas sobre la capacidad de la persona para mantenersu salud (en la tercera capa) dependen de sus condi-ciones de vida y de trabajo, su alimentación y su faci-lidad de acceso a los bienes y servicios esenciales. Porúltimo, como mediadores generales de la salud de lapoblación se encuentran las condiciones económicas,culturales y ambientales prevalentes en el conjunto dela sociedad. La Figura 1 subraya las interacciones: lasformas de vida individuales están incluidas en estruc-turas sociales y comunitarias y en las condiciones devida y de trabajo, a su vez relacionadas con un entornocultural y socioeconómico más amplio.

A partir de este modelo general, nos centraremos acontinuación en las opciones políticas relativas a losdeterminantes que desempeñan un papel de enorme

340 CONCLUSIÓN

Figura 1 Modelo conceptual de los principales determinantes de la salud. Capas de influencia

Co

ndici

oneseconómicas, culturales y ambientales generales

Condiciones de vida y trabajo

Prod

ucci

ónag

rícol

ay

alim

enta

ria•

Educ

ación

• Entorno

laboral • Desempleo • Agua y saneamiento• Servicios de

asistenciasanitaria

•Vivienda

Redes sociales y comunitarias

Fact

ores

ligados a la forma de vida individual

Edad, sexo y constitución personal

Fuente: adaptado de Dahlgren y Whitehead 1991.

importancia en la generación de inequidades sanitariasen los países en desarrollo, si bien casi todos ellos sonigualmente pertinentes en cuanto a la situación en lasnaciones desarrolladas. Para hacer análisis específicosde cada país es siempre necesario profundizar en lasvaloraciones, pero es posible extraer algunas leccionesde los estudios de la Iniciativa Mundial para la Equi-dad en Salud y de otros realizados sobre las opcionespolíticas más efectivas encaminadas a encarar las cau-sas profundas (Whitehead 1995; Dahlgren 1997).

Promoción de macropolíticas saludables

Las condiciones generales macroeconómicas, cultura-les y ambientales prevalentes en un país tienen una im-portancia primordial con respecto a las vías que con-ducen a las inequidades sanitarias en los países endesarrollo. Estas condiciones constituyen puntos departida políticos esenciales para promover la equidaden la salud.

En primer lugar, y en relación con las políticas ma-croeconómicas, se destaca la necesidad ineludible de re-conocer que la pobreza absoluta sigue siendo el factorde riesgo más importante para la mala salud y la muerteprematura en todo el mundo. Los caminos que condu-cen de la pobreza a la mala salud son una nutrición ina-decuada y la falta de acceso a otros requisitos impres-cindibles para la salud, tales como una vivienda dignay servicios de saneamiento y agua potable. Además,existe un cúmulo creciente de pruebas que demuestranlos efectos psicosociales de la pobreza relativa o de ladesigualdad social en la mala salud. Por ejemplo, las de-sigualdades importantes de ingreso se asocian a indica-dores de ruptura social y de ambientes más amenaza-dores y estresantes. Las grandes y crecientesinequidades de ingreso pueden tener un efecto negativopara las condiciones de salud del conjunto de la pobla-ción y no solo para las de los más pobres, pues la divi-soria económica facilita la segregación social, pone enpeligro los valores comunitarios y crea así una culturaque genera violencia en lugar de prevenirla (Kawachi yKennedy 1997; Lomas 1998; Kawachi et al. 1999).

Por tanto, como ya se mencionó, el análisis del im-pacto de la equidad en la salud debe informar la arti-culación de toda política macroeconómica. Cuando sehace así, resulta evidente que algunas de las políticaseconómicas “insalubres” se basan en la extendida opi-nión de que el crecimiento económico debe conseguirsea cualquier precio, sin prestar atención al posible im-pacto adverso que pueda tener en determinados secto-res de la población. En la actualidad existe una rica ex-periencia procedente de todo el mundo sobre los

efectos adversos para la salud de las políticas macroe-conómicas centradas en el crecimiento, tal como relatacon elocuencia el libro que lleva el provocativo títulode Dying for Growth (Morir por el crecimiento) (Kimet al. 2000). A este respecto, varios de los estudios re-cogidos en este volumen (los de Rusia, Chile o China)dan testimonio de estos efectos adversos.

En Rusia, la liberalización de los precios de 1992 yel fin de los subsidios estatales a muchos sectores dela economía coincidió con una aguda crisis económica.En ese período, las medidas macroeconómicas y mo-netarias liberales no fueron acompañadas de políticassociales compensatorias, lo que produjo resultados de-sastrosos para la salud y el bienestar de la población,sobre todo de los grupos más pobres y con menor ni-vel educativo (véase el capítulo 11). Chile y China sondos países que han pasado por transiciones económi-cas, políticas y demográficas importantes en los últi-mos 20 años y ambos han experimentado un creci-miento económico sustancial, pero con una ampliaciónde las desigualdades de ingreso y con un debate, al me-nos en Chile, sobre el grado en que los sectores máspobres de la población se han beneficiado de este cre-cimiento económico. Aunque en ambos casos el pro-medio de la salud de la población mejoró, la transicióntrajo también una creciente inequidad en salud.

Por el contrario, las políticas económicas “saluda-bles” son las que contribuyen a aliviar la pobreza y areducir las desigualdades de ingreso. Por ejemplo, exis-ten pruebas de que es posible diseñar estrategias de de-sarrollo “favorables al crecimiento y a los pobres”, demanera que las políticas macroeconómicas respaldenlas políticas sociales que presten servicios tales comola educación primaria y la asistencia sanitaria preven-tiva, ambas con un mayor beneficio para los pobres ycon elevadas tasas de interés social (Tanzi 1998). Ellopone de relieve otro elemento importante de las políti-cas macroeconómicas: su impacto en las inequidadesen salud a través de sus recetas en relación con los gas-tos del sector público. Drèze y Sen (1989) insisten enlas posibilidades reales de una estrategia de “seguridaddirigida por el apoyo”, enraizada en el respaldo públicodirecto a la educación, la atención de salud y la ali-mentación, para combatir la privación incluso con ni-veles bajos de ingreso y de crecimiento económico.

En segundo lugar, es posible mejorar el ambiente cul-tural general mediante una política pública tendiente ala equidad. Por ejemplo, una acción nacional resueltapuede influir mucho en la posición de la mujer o de lasminorías étnicas en la sociedad. Así ocurre, como semuestra en el capítulo 13, en países como Bangladeshy el estado de Kerala en la India, con sus políticas


dinámicas de aumento de la tasa de alfabetización, so-bre todo femenina, y respaldo al poder y al progresode los derechos humanos de la mujer, introduciendoestos derechos en la constitución y en las leyes. El pa-pel de la educación en el logro de una mayor y soste-nida equidad en la salud es esencial. La promoción dela educación universal proporciona beneficios de saludque se extienden a toda la vida de la persona e inclusopasan de unas generaciones a otras (Caldwell 1986;véase también el capítulo 8). Además, la educaciónpuede aminorar los efectos adversos para la salud de-rivados del incremento de la desigualdad económica(véanse los capítulos 10 y 11)).

En tercer lugar, las políticas de control de los peli-gros del ambiente físico son esenciales tanto en el ám-bito nacional como en el internacional. Un ejemploconmovedor es el de Viet Nam, donde el sistema de sa-lud nacional ha de enfrentarse a los problemas sanita-rios, económicos, sociales y ambientales generados porlas consecuencias de las armas de guerra, como el“agente naranja”. La “exportación” de los residuos tó-xicos de los países desarrollados a los que se encuen-tran en vías de desarrollo es un ejemplo más de una in-justicia de tipo ambiental. Incluso dentro de cada país,es evidente que los peligros ambientales y la degrada-ción no se distribuyen de manera homogénea, sino quetienden a concentrarse alrededor de los sectores donde

vive o trabaja la población más pobre (McLaren et al.1999). Esta situación puede ser un efecto secundariode las políticas económicas no saludables, que otorganprioridad al logro de beneficios económicos sobre lasalud de los trabajadores y los residentes locales. El re-conocimiento de este hecho hizo surgir en los últimosaños el movimiento pro Justicia Ambiental, que de-fiende políticas destinadas a corregir las exposicionesexcesivas a los peligros ambientales.

Mejora de las condiciones de vida y trabajo

Los clásicos esfuerzos de la salud pública para mejo-rar las condiciones de vida y trabajo y el acceso a losservicios esenciales como la educación y la asistenciasanitaria siguen desempeñando un papel vital en la pro-moción de la equidad en salud. A menudo, los gruposque sufren privaciones sociales y materiales son los queestán expuestos a los ambientes más peligrosos para lasalud. Esto es dolorosamente evidente en relación conlas condiciones de vida de los barrios marginales de lospaíses pobres y las zonas urbanas pobres segregadas enlos más ricos. En México, alrededor de 58% de la po-blación indígena carece de agua corriente y 88% notiene alcantarillado. La provisión de esta infraestruc-tura básica es un requisito indispensable para reducirla desproporcionada carga de enfermedades diarreicas

342 CONCLUSIÓN

Reunión de una cooperativa de mujeres masai, Kenya.Fuente: Neil Cooper/Panos

y otras enfermedades transmisibles soportada por estegrupo (véase el capítulo 19). Incluso en un país ricocomo los Estados Unidos, los datos sobre los determi-nantes de la mala salud apuntan hacia un accesoinadecuado de sectores importantes de la población acondiciones de vida y trabajo saludables y a ciertos ser-vicios esenciales, como un sistema de seguridad socialy cobertura de asistencia sanitaria suficiente (véase elcapítulo 9).

Una de las ilustraciones más claras de las vías queconducen desde las políticas de vivienda y trabajo noequitativas hacia una situación de desventaja en otrasesferas de la vida, entre ellas la salud, se recoge en elcapítulo 14, donde se narra cómo el sistema de apart-heid de Sudáfrica tuvo graves consecuencias para lamayoría no blanca, con amplios sectores de la pobla-ción sumergidos en la pobreza y la miseria y sin los re-quisitos básicos para una buena salud. En la actuali-dad, Sudáfrica está tratando de enfrentar esta herenciadel apartheid mediante políticas con objetivos de equi-dad explícitos.

Crecimiento de la cohesión social y el apoyo mutuo

Algunos autores creen que los efectos de las desigual-dades sociales más perjudiciales para la salud son que

excluyen a las personas de la vida social, negándoles elpropio respeto y la dignidad (Wilkinson 1996; Sen1999). Cada vez se aceptan más los efectos negativospara la salud de la exclusión social —exclusión e im-potencia que proceden de la falta de dinero, educacióne influencia—.

El desafío consiste en crear oportunidades para todala población y no solo para las personas que más re-claman y, al mismo tiempo, hacer que la sociedad pro-duzca las condiciones adecuadas para un apoyo mutuomayor (Drèze y Sen 1989; Gilson 2000). En este nivel,las opciones políticas incluyen la creación de sistemasde bienestar social universales (a los que todos contri-buyan y de los que todos obtengan beneficios), la adop-ción de iniciativas para reforzar y facilitar la participa-ción de las personas en los procesos democráticos, eldiseño de servicios que estimulen el encuentro y la in-teracción social en las comunidades, y la promoción deesquemas que permitan a las personas trabajar colec-tivamente por la consecución de las prioridades sani-tarias que ellas mismas identifiquen. Estas opciones de-ben hacer hincapié explícito en los más dependientes,incluidas las minorías raciales y étnicas, las mujeres ylos pobres.

El análisis de Bangladesh del capítulo 16 proporcionaun ejemplo de acciones en varios niveles, incluido el for-talecimiento del apoyo mutuo en las comunidades para


Jovencitas fumando, Bali, Indonesia.Fuente: Culver Pictures/Picture Quest

promover los derechos y la posición social de las mu-jeres más pobres de la sociedad. Las políticas de desa-rrollo llevadas a cabo en una región concreta, Matlab,insisten en las mejoras complementarias en el acceso ala asistencia sanitaria, combinadas con estrategias parareducir la pobreza y mejorar la posición de la mujer enel seno de la sociedad. Entre estas estrategias se desta-can sobre todo los esquemas de microcréditos partici-pativos vinculados al empleo femenino, combinados conla creación de más plazas escolares para las hijas de lasfamilias pobres. Los esquemas de microcréditos abar-can a grupos de mujeres de zonas rurales pobres, quese reúnen para mancomunar fondos. A continuación,estos fondos se utilizan para proporcionar préstamoscon tasas de interés accesibles que se destinan a losmiembros del grupo para que establezcan pequeños ne-gocios y favorezcan las oportunidades de trabajo en lacomunidad. El esquema está controlado y dirigido porlas propias mujeres, lo que constituye un aspecto im-portante de la estrategia, no solo para mejorar la posi-ción económica de la mujer, sino también para elevarsu posición social dentro de la cultura prevalente. El ca-pítulo proporciona pruebas convincentes sobre los di-videndos de la equidad en salud.

Creación de ambientes de respaldo a los cambios de comportamiento

Las vías que relacionan la posición socioeconómica conlos comportamientos nocivos para la salud resaltan lanecesidad de tomar en consideración las barreras es-tructurales que se oponen a formas de vida más salu-dables y a la creación de ambientes que las apoyen. Laspruebas aportadas por la investigación indican con todaclaridad la importancia de las formas de vida determi-nadas estructuralmente, en contraposición con las ele-gidas libremente, entre los grupos socioeconómicos me-nos privilegiados. En resumen, estos datos refuerzan lanecesidad de combinar los cambios estructurales rela-cionados con las condiciones económicas, de vida y detrabajo, con las intervenciones de educación sanitariacuando se trata de influir en los factores asociados a laforma de vida, como son el consumo de tabaco y al-cohol, la violencia, la dieta, el comportamiento sexual,etc. Además, las políticas generales para la promociónde la salud y la prevención de la enfermedad han debasarse en la realidad vivida por los grupos socioeco-nómicos menos privilegiados y no en la de las clasesmedias (Townsend 1985; Townsend et al. 1993). En eldecenio que se aproxima, las políticas de control deltabaco tendrán la mayor importancia para la salud dela población en muchos países en desarrollo, debido a

las crecientes oportunidades para comercializar losproductos derivados del tabaco que son explotados de manera agresiva por los principales productores de los países industrializados. Una vez más, serán lospaíses más pobres y la salud de los pobres de dichos países los que sufrirán en mayor medida las conse-cuencias de este comercio. Se necesitarán políticas entodos los ámbitos, desde mundiales a locales, desde le-gales a fiscales y desde las destinadas al desarrollo co-munitario hasta las de apoyo individual, para regularesta amenaza a la equidad en salud.

Otro ejemplo del tipo de acción política importantepara esta discusión sobre los factores relacionados conel comportamiento puede obtenerse del análisis de losaccidentes de tránsito en Kenya recogido en el capítulo15. Este estudio demuestra que es importante adoptaruna perspectiva amplia en la acción política de desa-rrollo, aunque parezca que los determinantes están re-lacionados con el comportamiento. Considerando queel comportamiento temerario de los conductores de ma-tatus (es decir, minibuses privados) es el determinanteprincipal de los accidentes de tránsito, las metas pre-viamente establecidas de la política se centraron en mo-dificar el comportamiento individual de los conducto-res. Sin embargo, el estudio actual revela los complejosvínculos entre este comportamiento y la forma en queestá organizada la industria del transporte, las largasjornadas laborales y las condiciones de trabajo de losoperarios, la ausencia de alternativas más seguras paralos viajeros de ingresos bajos y la influencia de los so-bornos en el escaso cumplimiento de las normas de trá-fico. El estudio señala la futilidad de las multas masi-vas y cuantiosas a los conductores individuales. Lo másprobable es que con ellas solo se exacerbe el problemasi, al mismo tiempo, no se realiza un esfuerzo más am-plio para corregir el contexto social y económico quesubyace al mal comportamiento de los conductores y alos accidentes de tránsito.

El análisis de Tanzanía del capítulo 12 también ilus-tra las ventajas de tomar en consideración las vidas ymodos de vida de los adolescentes vulnerables, en lu-gar de conformarse con el enfoque convencional de ais-lar y escrutar solo su comportamiento sexual. El estu-dio revela que los que no van a la escuela se enfrentana peligros físicos inmediatos para su salud, como sonlos ambientes laborales peligrosos, las condiciones devida insalubres y el escaso acceso a los alimentos y auna asistencia sanitaria básica. Muchos están sometidostambién a peligros sanitarios sociales y emocionales, yaque intentan sobrevivir en circunstancias de falta de pro-tección y soledad, separados de sus familias. El estudiodemuestra que, si se pretende formular respuestas

344 CONCLUSIÓN

políticas efectivas, el comportamiento sexual de losadolescentes (y la morbilidad y mortalidad relaciona-das) habrá de ser contemplado a la luz de estos facto-res económicos, sociales y culturales entrelazados.

Elemento IV: creación de sistemas de asistencia sanitaria equitativos

Como es obvio, un aspecto esencial (no mencionadohasta ahora) de las políticas sociales y económicas des-tinadas a lograr la equidad en la salud es el sistema deasistencia sanitaria. Existen importantes aspectos del bie-nestar relacionados con la mejora de la calidad de vidade las personas que ya están enfermas. Cómo mejorarsu mala salud y reducir las consecuencias socioeconó-micas de la enfermedad es una preocupación de todaslas sociedades. El cuarto elemento de la respuesta polí-tica se refiere, por tanto, a la creación de sistemas de sa-lud más equitativos, con el doble propósito de eliminarlos obstáculos para acceder a una asistencia sanitaria debuena calidad y, al mismo tiempo, evitar que el propiosistema de asistencia sanitaria contribuya a la pobrezade la persona o provoque otras consecuencias adversas.

Empobrecimiento y obstáculos al acceso

El hecho de que la mala salud cause a menudo el em-pobrecimiento del que la sufre es un motivo importantede preocupación. Además, el hecho muy cierto de quelas personas pertenecientes a los estratos sociales y eco-nómicos desfavorecidos tiendan a tener peor saludplantea aspectos fundamentales de la organización delos sistemas sanitarios. Por ejemplo, ello significa quesu necesidad de servicios de asistencia sanitaria es ma-yor y que serían necesarios más recursos per cápita paracubrirla. A pesar de las abrumadoras pruebas de estamayor necesidad, es habitual que los servicios de saludsean más escasos y de peor calidad en las zonas co-rrespondientes a las poblaciones desfavorecidas y queel acceso a ellos sea más difícil: es la llamada ley de laasistencia inversa (Tudor Hart 1971). Una extensa li-teratura comprueba la tenacidad de esta máxima, mos-trando una y otra vez que cuanto más bajo es el nivelde ingreso, mayor es la diferencia entre las necesidadessanitarias y la utilización de los servicios sanitarios(Makinen et al. 2000; Castor-leal et al. 1999). La apli-cación práctica de esta ley de la asistencia inversa puedeverse claramente en diversos aspectos del acceso:

• Acceso económico: las tarifas al usuario suelen ser prohi-bitivas. Las tarifas elevadas no solo reducen el acceso y lautilización de los servicios sanitarios, sino que además fuer-

zan a la gente a eludir al personal médico cuando necesi-tan fármacos. Además, el crecimiento económico no bastapara aumentar el acceso a los servicios sanitarios. De he-cho, experiencias recientes en Asia indican que la tenden-cia es opuesta, de manera que un crecimiento económicorápido tiende a generar o a apuntalar inequidades crecien-tes en el acceso.

• Acceso geográfico o físico: la distribución entre las zonasrurales y urbanas puede ser desigual, desigualdad que al-canza su mayor grado en las sociedades predominante-mente agrarias; también es posible que el sistema se cen-tre en la provisión de servicios terciarios que alcanzan auna proporción relativamente baja de la población almismo tiempo que se descuidan servicios de asistencia pri-maria que beneficiarían a la mayor parte de ella.

• Acceso cultural: las actitudes negativas de los trabajado-res sanitarios hacia los pobres suelen desincentivar el usode los servicios de salud por parte de estos. La discrimi-nación asistencial contra las niñas y las mujeres cuando losrecursos son escasos (véase el capítulo 13) y contra las mi-norías étnicas es otro aspecto importante. Amartya Sen des-taca otro aspecto relacionado con el “acceso cultural” y quese refiere a las distintas percepciones de la mala salud: laaceptación de su suerte por parte de las personas desfavo-recidas, cuando no existen razones científicas que justifi-quen esta aceptación de una mala salud derivada de con-diciones que podrían evitarse o al menos mejorarse conuna asistencia sanitaria de buena calidad (Sen 1999).

La falta de equidad entre los géneros en el acceso ala asistencia en los países en desarrollo, donde las mu-jeres usan los servicios sanitarios en menor medida quelos varones (WHO 1995), constituye una vívida ilus-tración de los tres aspectos mencionados. La nefastacombinación de obstáculos económicos, geográficos yculturales compromete el acceso de la mujer a los ser-vicios de atención sanitaria de alta calidad, lo que amenudo les cuesta la vida, sobre todo en relación conel embarazo y el parto (WHO 1998a; Thaddeus y Maine1994; véase también el capítulo 13).

Creación de un sistema sanitario orientado a la equidad

Para corregir los aspectos relacionados con el acceso yel empobrecimiento hay que considerar muchos facto-res, entre los que se destacan los siguientes:

• cómo movilizar recursos económicos destinados a mejorarel acceso

• cómo asignar estos recursos en forma equitativa en rela-ción con las necesidades

• cómo controlar el uso de los recursos disponibles para ga-rantizar que se destinen al cumplimiento de los objetivosde equidad previstos


Movilización de los recursos económicosLos costos de los servicios de asistencia sanitaria sonsufragados por los ciudadanos de un país por la vía delos impuestos, los seguros sociales de salud, los esque-mas de cobertura de base comunitaria, los seguros desalud privados, las tarifas directas al usuario o diver-sas combinaciones de estos sistemas. En los países deingreso bajo, también la ayuda exterior contribuye aproporcionar recursos económicos para la asistencia sa-nitaria. La mezcla de estas distintas fuentes determinaen gran medida la distribución de la carga económicaimpuesta por los costos de la asistencia sanitaria entrelos distintos grupos sociales y de edad, así como laforma en que se utilizan los recursos disponibles. Laelección de las opciones de financiación debe estar ba-sada en los siguientes principios de equidad:

• la movilización de los recursos financieros debe basarse enlas contribuciones del conjunto de la población y debe serprogresiva, es decir, según la capacidad contributiva,

• debe optimizarse la protección económica, agrupando losriesgos del mayor número de personas, para evitar el em-pobrecimiento de algunas debido a los elevados gastossanitarios.

A pesar de estos principios evidentes, no existe unesquema global para un sistema económico equitativoy sostenible. Esto se debe, en parte, a la gran cantidadde partes interesadas en la financiación del sistema sa-nitario, a la dinámica de la mezcla público-privado, ca-racterizada fundamentalmente por el aumento del sec-tor privado y la reducción del sector público, y a latendencia universal a la descentralización de los siste-mas de salud. No obstante, si se siguen los principiosantes enunciados, podrán extraerse varias lecciones po-líticas de las experiencias obtenidas en los países tantode ingreso alto como bajo:

• Los impuestos, incluidos los que pesan sobre el ingreso ylos esquemas de seguros de salud comunitarios subsidia-dos, constituyen la base fundamental de un sistema equi-tativo de financiación de la atención de salud.

• Cualquier desviación en un nivel dado de los servicios, desdelos impuestos hasta, por ejemplo, las tarifas directas al usua-rio, aumentará la proporción de pago soportada por los gru-pos económicamente más débiles, reducirá su capacidad deacceso y podrá generar una grave trampa de pobreza.

• Los esquemas de seguros de salud privados con ánimo delucro, las tarifas directas al usuario en los servicios de sa-lud públicos y las tarifas directas de la sanidad privada pro-ducen inequidades importantes, que suelen incrementarsecon el tiempo, en cuanto a la financiación, el acceso y laseguridad económica.

El caso vietnamita estudiado en el capítulo 20 ilus-tra la lucha de un país contra estos importantes facto-

res económicos y las complejidades que subyacen a al-gunas de las decisiones que es necesario tomar, cuandoel margen de maniobra es tan escaso. Sin embargo, enestas circunstancias, el análisis de las reformas del sec-tor salud desde una perspectiva de equidad adquieremayor importancia que nunca.

Asignación de los recursos económicos según las necesidadesUn principio clave de la equidad es que los recursoshan de asignarse según las necesidades y con indepen-dencia de la capacidad de pago. En la práctica, estopuede facilitarse ideando mecanismos más equitativospara la asignación de los recursos destinados a la asis-tencia sanitaria, valorando la necesidad de asistenciano solo según el tamaño y estructura de edades de lapoblación, sino también según su carga de enfermedady sus características socioeconómicas.

• La distribución de los recursos disponibles entre las dis-tintas áreas debe hacerse valorando la necesidad de servi-cios sanitarios, por ejemplo, en relación con la edad, lacarga de enfermedad y la estructura socioeconómica de la población.

• La asignación de los recursos disponibles para la salud den-tro de cada área específica debe hacerse según las necesi-dades de servicios percibidas por la población y definidaspor los profesionales, con independencia de la edad, el gé-nero, la procedencia étnica y la capacidad de pago.

Esto requiere, sobre todo, tomar en consideración losgradientes sociales identificados existentes de mortali-dad y morbilidad y que indican los distintos grados denecesidad de los diferentes lugares y grupos de pobla-ción. Por ejemplo, en Gran Bretaña y Suecia, los fondosprocedentes de los impuestos generales se asignan sobreuna base geográfica a las autoridades sanitarias oficia-les, con objeto de cubrir las necesidades de asistenciasanitaria de los residentes de cada región administrativa.Ambos países seleccionan el desempleo y el vivir solocomo indicadores importantes de mayor necesidad derecursos de asistencia sanitaria. En Suecia se añaden in-dicadores de posesión de la vivienda (Diderichsen et al.1997), mientras que en Gran Bretaña se tienen en cuentala proporción de familias monoparentales y los indica-dores de salud directos (Carr-Hill et al. 1994).

Sudáfrica proporciona un ejemplo de las posibilida-des y de los problemas asociados al intento de desarro-llar fórmulas para diseñar una asignación de recursosajustada a las necesidades en un sistema que disponede escasos datos (Doherty y van Den Heever 1998).Otros países sufren problemas similares cuando intro-ducen reformas en las que la función de encargar

346 CONCLUSIÓN

servicios se halla separada de la de proveer la asisten-cia, o cuando se descentralizan los presupuestos y elcontrol hacia las áreas locales. Por ejemplo, el análisisde China, en el capítulo 7, saca a la luz un problemaconcreto de este tipo relacionado con la asignación derecursos. Las áreas administrativas relativamente ricassolían subsidiar a las más desfavorecidas, cosa que dejóde suceder tras la reforma del sistema sanitario del país,como consecuencia de la descentralización. Las regio-nes más pobres, que tienen una base impositiva menor,disponen ahora de menos dinero para destinar a los ser-vicios de salud, y estos servicios corren el riesgo de su-frir un grave deterioro, mientras que los de las zonasmás ricas están en disposición de ampliarse y mejorar.A menos que se establezcan mecanismos para derivarsubsidios, las inequidades serán aún mayores. Los sis-temas de tarifas al usuario en los que los ingresos ob-tenidos en el punto en que se proporcionan los servi-cios no pueden utilizarse para mejorar los servicios deotras zonas crean problemas similares (Russell y Gilson1997).

Vigilancia del monitoreo y protección de la equidad

La necesidad de mantener sistemas de salud equitati-vos no ha hecho sino aumentar desde comienzos de losaños ochenta, pues son muchos los países que debenenfrentarse tanto a una recesión económica como a unaumento de la desocupación, fenómenos que empujana muchas personas hacia la pobreza y la mala salud(Whitehead 1992). Las medidas de limitación de loscostos (o recortes presupuestarios) de los sistemas desalud, como respuesta al clima económico y a la intro-ducción de reformas sanitarias de orientación mercan-tilista, agravan aún más la situación (Gilson 1998; Whi-tehead 1994; Dahlgren 1994b). Por tanto, para muchospaíses, la tarea principal consiste en conservar el ac-ceso ya logrado, frente a fuerzas progresivamente ma-yores que trabajan contra él (Dahlgren 1994a; Gilsonet al. 1995). Ello es especialmente importante en el de-sarrollo de métodos y enfoques diseñados para fiscali-zar y proteger la equidad en tales circunstancias.

El concepto de “pauta de justicia” proporciona unenfoque para el monitoreo de la equidad. Este conceptosurgió en el contexto de los intentos de reforma sani-taria de los Estados Unidos en 1993 como método paraponer de manifiesto de manera sistemática las dimen-siones éticas y las transacciones inherentes al sistemade atención de salud (Daniels et al. 1996). En el con-texto estadounidense, las pautas planteaban las si-guientes dimensiones de equidad a los objetivos de la

reforma del sistema sanitario: provisión de acceso uni-versal a los servicios, universalización de los servicios,uniformidad de los beneficios, financiación equitativasegún la capacidad de pago, valor del dinero (eficien-cia clínica y económica), responsabilidad pública, ygrado de elección por parte del usuario. Es interesanteque la eficiencia fuera uno de los criterios incluidos enel amplio informe sobre la equidad. Desde su aplica-ción en los Estados Unidos, la idea de la “pauta de jus-ticia” se puso en práctica en varios países en desarro-llo, entre ellos Tailandia, Pakistán, México y Colombia.

En todos ellos se añadieron nuevas pautas, ya que enlos distintos contextos surgen nuevos determinantes so-ciales de la salud. Por ejemplo, la gama de pautas dis-cutidas en Pakistán incluye las relacionadas con la sa-lud pública intersectorial, los obstáculos económicospara un acceso equitativo, los obstáculos no económi-cos al acceso (entre ellos el género), la universalidad ygradación de los beneficios, la financiación equitativa,la efectividad, eficiencia y calidad de la asistencia sa-nitaria, la eficiencia administrativa, la responsabilidaddemocrática y, por último, la autonomía de los pa-cientes y dispensadores de atención de salud (Khan1999). Además de provocar un debate sobre los siste-mas de asistencia sanitaria en países concretos, las pau-tas pueden evolucionar hacia mecanismos útiles paracomparar la equidad relativa de los sistemas de saludde los distintos países (Daniels et al. 1996; Khan 1999).

Sudáfrica constituye un ejemplo adicional del enfo-que de monitoreo explícito de la equidad. Como ex-plica el capítulo 14, será preciso corregir la escasez ynaturaleza de los datos disponibles para poder contro-lar el impacto de los nuevos programas en el legado deinequidades dejado por el apartheid (Bloom y McIntyre1998). En el país se está desarrollando un sistema demonitoreo conocido como “calibrador de equidad”, quecompromete a los legisladores nacionales y subnacio-nales en la vigilancia del impacto que las acciones po-líticas del gobierno tienen en el sistema de salud (Ntuliet al. 1999). El “calibrador” controla la equidad en lasalud y la asistencia sanitaria y suministra esta infor-mación a los procesos parlamentarios y legislativos re-lacionados con las políticas de salud y la asignación derecursos.

Estrategias para una respuesta mundial

Sobre y más allá de las acciones políticas específicas,¿qué puede y debe suponer un esfuerzo mundial másconcertado para corregir las inequidades en salud en loque concierne al futuro inmediato? Diversas estrategias


resultaron efectivas para crear climas favorables al cam-bio político, y algunos nuevos enfoques parecen pro-metedores de cara al futuro. Es importante reconocerque el tráfico de ideas y estrategias circula por una ca-rretera de dos carriles: de mundial a local y de local amundial. Por una parte, los desarrollos políticos deotros países u organismos pueden ser de gran valor paradespertar la conciencia y estimular la respuesta políticacerca de casa. Por otra, la mayor comprensión de cómosurgen las inequidades en salud, obtenida gracias a laexperiencia local, puede aportar armas muy potentes alarsenal defensivo mundial. No obstante, quizá lo másimportante sea el reconocimiento de que la equidad ensalud es un reto común a todas las sociedades y que,en consecuencia, necesita una respuesta mundialintegrada.

Aprovechamiento de la experiencia y las oportunidades actuales para desarrollar

la acción política

El conocimiento obtenido a partir de la investigación ylas experiencias políticas de distintos países del mundopodría utilizarse de manera mucho más sistemáticapara ganar acceso a los debates nacionales, aunque seasiempre necesario mostrar sensibilidad al tiempo y con-texto de cada país particular cuando se extraen leccio-nes de otros lugares. En primer lugar, las comparacio-nes deberían permitir logros mucho mayores incitandoa la acción nacional. Por ejemplo, los investigadores ydefensores de la salud pública europeos han logradodespertar y mantener la conciencia de los aspectos re-lacionados con la equidad en salud entre los responsa-bles políticos nacionales gracias a una diversidad de en-foques, que varían desde la construcción meticulosa deun consenso en los Países Bajos hasta una estrategia demayor enfrentamiento en el Reino Unido y a una pos-tura basada en argumentos de justicia social en Suecia(Whitehead 1998). Pese a esta diversidad, lo más lla-mativo de los progresos europeos es el efecto de re-fuerzo que los acontecimientos de un país ejercen enla situación de los demás. El progreso en una naciónse utiliza para estimular o legitimar el trabajo hacia laequidad en otros. Así, el hecho de que el Gobierno ho-landés creara un prestigioso programa nacional de in-vestigación sobre las inequidades en salud ayudó a per-suadir a otros gobiernos a seguir el mismo camino. Lainiciativa holandesa, a su vez, surgió en parte del inte-rés provocado por el Informe Black británico, que tam-bién incitó a otros muchos países del mundo a llevar acabo sus propios estudios sobre la magnitud de las ine-quidades en la salud de sus sociedades.

Ha llegado el momento de organizar estas experien-cias, de aprender de los errores tanto como de los acier-tos, de afianzar el efecto de las acciones ya realizadas.No obstante, y en consonancia con los temas tratadosen este texto, existe un reto mucho más crítico: ampliareste floreciente interés por las inequidades en salud alos países en desarrollo. En este sentido, son alentado-res los esfuerzos internacionales dirigidos a reducir lapobreza definida en términos generales. El interés ex-plícito del Banco Mundial en la pobreza, tal como loejemplifica el Informe sobre el Desarrollo Mundial2000/2001 (Banco Mundial 2000), el apoyo del G-8 ala iniciativa de aliviar la deuda de los países pobres al-tamente endeudados y la sociedad civil que reclama ma-yor transparencia de las políticas económicas y de in-tercambio comercial internacionales están mejorandola perspectiva para una acción concertada hacia la jus-ticia distributiva.

En segundo lugar, el establecimiento colectivo de nor-mas, objetivos y resoluciones internacionales puede me-jorar el clima político en el seno de los países al impul-sar la defensa de los intereses locales, o incluso puedeayudar a plasmar las estrategias nacionales de salud pú-blica. A este respecto, el establecimiento de objetivos deequidad en la renovación de la Salud para Todos de laOMS del año 1998 (WHO 1998b) no debe ser infrava-lorada como palanca para el cambio futuro. La Confe-rencia sobre Población y Desarrollo de la ONU celebradaen 1994 en El Cairo sigue ayudando a remodelar las po-líticas de población en términos de salud, potenciacióny derechos de las mujeres en muchos países en desarro-llo (Sen et al. 1994). Como ya se mencionó, la intro-ducción de los objetivos sensibles a la equidad o a la dis-tribución en la agenda internacional (Gwatkin 2000)adquiere una importancia muy especial.

En tercer lugar, mucho es lo que puede lograrse apro-vechando las ventanas de oportunidad que se presen-tan de manera inesperada. La onda global de demo-cratización constituye uno de estos fenómenos. Comoseñala Amartya Sen, “la ausencia de democracia es, ensí misma, una desigualdad, en este caso de derechos ypoderes políticos”. El fortalecimiento de la democracia(participación, derechos y libertades civiles) está ligadoa la capacidad de la sociedad para frenar la desigualdad,brindar seguridad y protección a todos los ciudadanos yevitar catástrofes importantes como la hambruna (Sen1999: 187). Pese a los formidables obstáculos derivadosdel apartheid, el advenimiento de elecciones democráti-cas en Sudáfrica trajo consigo el gran aumento de la vo-luntad popular y política para construir una sociedadmás justa. De igual forma, la transición de estados ensituación de conflicto e inseguridad hacia la paz y el

348 CONCLUSIÓN

gobierno responsable proporcionan bases sólidas y unanueva esperanza para corregir las desigualdades másarraigadas.

Promoción de la equidad y desarrollo de la capacidad de monitoreo

La conciencia de la equidad en salud como fenómenointernacional ha alcanzado ya el ímpetu suficiente paraincitar las acciones colaborativas necesarias para fisca-lizar y defender la equidad en salud en todo el mundo.Los tipos de iniciativas prácticas que habrían de desa-rrollarse son:

• Ampliación de las políticas comunitarias para la equidaden salud. Esto puede alcanzarse creando o reforzando lasorganizaciones de investigadores y defensores de la equi-dad. Ejemplos de las organizaciones existentes que puedenampliarse, aparte de la Iniciativa Mundial para la Equidaden Salud, son la Southern Africa’s Equinet, la Sociedad In-ternacional para la Equidad en Salud y las distintas orga-nizaciones de derechos humanos. Sería útil insistir en laimportancia dada a la equidad por las organizaciones deinvestigación existentes del tipo del Foro Mundial para laInvestigación en Salud, como también lo sería la creaciónde vínculos de mutuo sostén entre las organizaciones es-tablecidas, como la Red Europea de Investigadores paraEvaluar las Políticas e Intervenciones para la Reducción delas Inequidades en Salud (Mackenbach y Droomers 1999)y las organizaciones emergentes del sur.

• Ampliación de la capacidad para monitorear y analizarlas políticas desde la perspectiva de la equidad. Deberíareforzarse la colaboración, centrando los esfuerzos en per-feccionar los métodos y el arsenal disponibles de monito-reo y análisis, sobre todo para que puedan ser utilizadospor los países de menor nivel de ingreso. Por ejemplo, elCalibrador de Equidad sudafricano podría adaptarse al mo-nitoreo de los cambios de los sistemas de salud de otrospaíses. Es preciso apoyar la investigación y la formaciónprofesional para promover los nuevos conocimientos yperspectivas necesarios. La investigación de los aspectosmás apremiantes en relación con los efectos de la globali-zación en los determinantes de la salud y de las desigual-dades requiere un pensamiento innovador y un impulso ge-nerador. Algunos de los aspectos políticos más nuevosrequieren un pensamiento innovador y un apoyo estimu-lante que puede conseguirse, por ejemplo, reuniendo a lagente para desarrollar una agenda de investigación sobrelos aspectos más apremiantes relacionados con los efectosde la globalización en los determinantes de la salud y delas desigualdades. Beaglehole y Bonita (2000) han dado unpaso más y proponen un programa de investigacióncooperativa mundial, que sería el equivalente en saludpública al proyecto sobre el genoma humano.

• Estimulación de la promoción global de la equidad. Sonmuchas las oportunidades para la acción sinérgica propor-

cionadas por las organizaciones legales, las aportaciones defondos multilaterales y las fundaciones caritativas. Si-guiendo el ejemplo del Informe sobre la salud en el mundo1999 de la Organización Mundial de la Salud, podrían iden-tificarse los informes internacionales sobre aspectos de sa-lud y desarrollo cuando aún están en fase de preparación yestimularlos para que insistan de manera sustancial en losaspectos relacionados con la equidad en salud. Pueden ha-cerse importantes esfuerzos para inyectar consideracionessobre la equidad en los actuales debates políticos, entre losque se destacan las propuestas para la reforma del sectorsalud en los países en desarrollo (Gilson 1998, Whiteheady Dahlgren 1991). Otros importantes factores globales querequieren una perspectiva de equidad son los efectos deldesplazamiento hacia economías de mercado aún más des-reguladas y los acuerdos de la Organización Mundial delComercio que tan violenta reacción desencadenaron re-cientemente en Seattle y Washington (Price et al. 1999).

Las acciones en todos estos frentes requieren un li-derazgo internacional respetado, como señalan en el ca-pítulo 4 Chen y Berlinguer, quienes instan a la Orga-nización Mundial de la Salud para que asuma una vezmás ese papel, convirtiéndose en la “conciencia de lasalud del mundo”. Ciertamente, hemos de lanzar un es-fuerzo más concertado, que supere el bienintencionadopero hasta ahora muy improvisado desarrollo del acti-vismo en este campo. En un momento de crecimientoy esperanza, no deben tolerarse grandes divisorias sa-nitarias. Con una “conciencia mundial” desempeñandoel papel de guía, será misión de una constelación degobiernos, ministerios de salud, organizaciones regiona-les, organizaciones no gubernamentales, investigadores,grupos de defensa y personas la contención de la mareade crecientes inequidades en salud. Colectivamente, de-bemos aprovechar esta oportunidad sin precedentes paralograr la equidad mundial en materia de salud.

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MONICA ÅBERG, Maestría en Salud Pública, Maestría enCiencias en Sociología; es estudiante de posgrado en elDepartamento de Ciencias de la Salud Pública del Ins-tituto Karolinska y trabaja en un campo de epidemio-logía social para el Consejo Municipal de Estocolmo.Desde hace varios años, participa en el proyecto com-parativo anglo-sueco para la Iniciativa Mundial de laEquidad en Salud, y su campo fundamental de interéses la relación entre ingreso y salud.

ALAYNE M. ADAMS es profesora ayudante del Departa-mento de Salud de la Familia y la Población, Escuelade Salud Pública Joseph A. Mailman, Universidad deColumbia. Obtuvo el doctorado en la Escuela de Hi-giene y Medicina Tropical de Londres, realizó sus es-tudios posdoctorales como becaria MacArthur en laUniversidad de Harvard. Su campo de investigación ac-tual incluye los determinantes sociales y económicos dela salud y la nutrición, la medición de las redes socia-les interpersonales y comunitarias, la metodología par-ticipativa y la investigación y análisis cualitativos. Ade-más de su amplia experiencia como investigadora enMalí, colabora con el Proyecto Conjunto BRAC-ICDDR,B de Bangladesh desde hace siete años.

FARUQUE AHMED obtuvo su Maestría en Ciencias Eco-nómicas en la Universidad de Dhaka en 1974 y su MHSen la Universidad Johns Hopkins en 1991. En la ac-tualidad trabaja como Responsable de Operaciones delequipo de Salud, Nutrición y Población del Banco Mun-dial con sede en Bangladesh. Entre sus campos de es-pecial interés se encuentra la reforma del sector salud,centrada en los aspectos relativos a la financiación dela asistencia sanitaria y las disposiciones instituciona-

les destinadas a beneficiar a los pobres, a las mujeresy a los niños, con objeto de lograr los resultados de sa-lud deseados para reducir la pobreza.

SUDHIR ANAND, BPhil, MA, DPhil, es Profesor de Eco-nomía de la Universidad de Oxford y profesor del StCatherine’s College, Oxford. También es profesor ad-junto de la Universidad de Harvard, Cambridge, Mas-sachusetts, donde ocupó el puesto de Director Interinodel Centro de Estudios sobre la Población y el Desa-rrollo. Autor de numerosos trabajos sobre desigualdad,pobreza, desnutrición y niveles de vida, entre sus pu-blicaciones más importantes se destacan: Inequality andPoverty in Malaysia: Measurement and Decomposition,Oxford University Press, 1983, y diversos artículos pu-blicados en Journal of Health Economics, Journal ofEconomic Perspectives, American Economic Review,Journal of Development Economics, Economic Journal,Review of Income and Wealth y World Development.

EVGENIY M. ANDREEV es jefe del Laboratorio de Aná-lisis y Pronóstico de Mortalidad de la Población, delCentro de Demografía y Ecología Humana, Instituto dePrevisiones Económicas, Academia Rusa de las Cien-cias. Es experto en los campos de proyecciones de po-blación, análisis de la dinámica y diferenciación de lamortalidad en Rusia, e historia demográfica de Rusia.Entre sus principales publicaciones recientes pueden ci-tarse “The dynamics of mortality in the Russian Fede-ration” en Health and Mortality Issues of Global Con-cern, Naciones Unidas e Instituto Científico Flamenco,Bélgica, 1999, e Historia Demográfica de Rusia:1927–1959, Moscú, Informatika, 1998, en colabora-ción con L.E. Darsky y T.L. Kharkova (en ruso).

353

Colaboradores

LISA F. BERKMAN es profesora de la Cátedra Normande Salud y Comportamiento Social y Epidemiología, Jefedel Departamento de Salud y Comportamiento Social ycatedrática del Centro Harvard de Sociedad y Salud dela Escuela de Salud Pública de Harvard. Es asimismouna experta epidemióloga de prestigio internacional conamplia experiencia en la investigación de redes sociales,desigualdad social y participación social y envejeci-miento. Su libro más reciente, Social Epidemiology,constituye la primera descripción sistemática de campo.Fue becaria Fulbright en el University College de Lon-dres y en la actualidad investiga acerca de las redes so-ciales y la integración en Francia. También ha partici-pado en varios comités del Instituto de Medicina sobresalud y comportamiento y sobre orientaciones futuraspara el Instituto Nacional de Salud [EUA].

GIOVANNI BERLINGUER es en la actualidad presidentedel Comité Nacional Italiano de Bioética, editor de larevista Qualità Equità y miembro del Comité Interna-cional de Bioética de la UNESCO. Licenciado en Me-dicina por la Universidad de Sassari (Italia), fue profe-sor de Medicina Social de dicha universidad desde 1969hasta 1974, y fue nombrado después profesor de SaludLaboral de la Universidad “La Sapienza”, de Roma(1975–1999). El Dr. Berlinguer ha recibido títulos ho-norarios de las universidades de Montreal (1996) y Bra-silia (1999). Además de su labor académica, fue res-ponsable del Programa Nacional de Salud (1962–1963)y Miembro del Parlamento elegido para la Cámara deDiputados en 1972, 1976 y 1979 y el Senado en 1983y 1987. En calidad de tal, fue miembro de las comisio-nes de Salud, Educación y Medio Ambiente.

ABBAS BHUIYA, MA, PhD, es Jefe del Programa deCiencias Sociales y del Comportamiento del Centro deInvestigación sobre Salud y Población ICDDR,B deDhaka, Bangladesh. Goza de una amplia experienciaen los campos de salud y mortalidad, sobre todo en as-pectos relacionados con los determinantes sociales, eco-nómicos y conductuales. Sus labores más recientes con-sisten en el trabajo de promoción de la autoayuda parala salud en las comunidades rurales y el estudio delefecto de los programas de desarrollo social y econó-mico en la salud y el bienestar. Ha publicado diversosartículos en revistas tales como Population and Devel-opment Review, Population Studies, Social Science andMedicine y Health Policy and Planning.

BO BURSTRÖM, MD, PhD, es becario de investigaciónavanzada en el Departamento de Ciencias de la SaludPública del Instituto Karolinska de Suecia. También seocupa de trabajos sobre epidemiología social y políti-cas de salud para el Consejo Municipal de Estocolmo.

En años anteriores, trabajó para la Organización Mun-dial de la Salud en África y en la actualidad participaen una red europea sobre intervenciones y políticas des-tinadas a reducir las desigualdades sociales en salud einterviene asimismo en estudios comparativos anglo-suecos acerca de la influencia del contexto social y lapolítica social en la salud.

SEBASTIÁN CARRASCO obtuvo su título de Sociologíade la Universidad de Artes y Ciencias Sociales de Chile.Realizó sus estudios de posgrado sobre Población y De-sarrollo Sostenible en el Centro Latinoamericano deDemografía, del que actualmente es consultor para laDivisión de Población. Es experto en el diseño de ma-pas geográficos de riesgo socioeconómico basados endatos del censo y de encuestas domiciliarias. Su campoprincipal de interés es el uso de datos agregados paradesarrollar políticas de salud pública en el ámbito local.

LINCOLN CHEN, MD, MPH, es vicepresidente ejecu-tivo de Estrategia de la Fundación Rockefeller. Antesde unirse a esta en enero de 1997, el Dr. Chen fue Pro-fesor Taro Takemi de Salud Internacional en la Escuelade Salud Pública de Harvard, en la que fue nombradoJefe del Departamento de Salud Internacional y de laPoblación y Director del Centro de Estudios de Pobla-ción y Desarrollo. Antes de su nombramiento en Har-vard en 1987, fue representante de la Fundación Fordpara Nepal, India y Sri Lanka, con sede en Nueva Delhi.Ha publicado numerosos estudios sobre salud, pobla-ción y desarrollo en el mundo. Forma parte de la Aca-demia Mundial de las Artes y las Ciencias y de la Acade-mia Estadounidense de las Artes y las Ciencias. Participaen las juntas de CARE/USA, el Fondo de las NacionesUnidas para la Cooperación Internacional, el Centro deDerechos Económicos y Sociales de Nueva York y el Cen-tro de Ciencias y Medio Ambiente de Washington, DC,Estados Unidos.

YUDE CHEN, MD, es profesor de la Escuela de SaludPública de la Universidad de Pekín. Ha publicado másde 100 trabajos sobre temas tales como las tablas vi-tales y sus aplicaciones, la gestión de la salud, estadís-tica sanitaria, medicina social y política y gestión sani-tarias. También es vicepresidente de la Asociación deMedicina Preventiva de China, vicepresidente de laAsociación de Estadística Sanitaria de China y vice-presidente de Informática Médica de China. Es, asi-mismo, editor en jefe del Chinese Journal of PreventiveMedicine, Chinese Journal of Health Statistics, y delChinese Journal of Hospital Statistics, y ha recibido va-rios premios, tales como la Beca de Investigación de laFundación Rockefeller (1983–1984), una beca del Pro-grama en Becas Internacionales de la Fundación

354 COLABORADORES

Kellogg (1986–1989) y otra del Programa Especial deInvestigación y Formación en Enfermedades Tropica-les del Programa de las Naciones Unidas para el Desa-rrollo/Banco Mundial/Organización Mundial de la Sa-lud (1999).

MUSHTAQUE CHOWDHURY, MSc, PhD, División de In-vestigación y Evaluación, BRAC, Bangladesh. El Dr.Chowdhury se unió al BRAC en 1977 y en la actuali-dad es vicedirector ejecutivo y director de investigaciónde esta organización. El BRAC es la mayor organiza-ción de desarrollo no gubernamental del Sur, y su Di-visión de Investigación y Evaluación es un gran grupode investigación multidisciplinario que trabaja en unaamplia gama de temas relacionados con el desarrolloen Bangladesh. El Dr. Chowdhury ha publicado nu-merosos trabajos en revistas y libros. En un proyectoreciente, dirigió un equipo de expertos internacionalescon el fin de evaluar el impacto de un extenso programade desarrollo social para mujeres pobres en China.

GÖRAN DAHLGREN, es profesor visitante de la Uni-versidad de Liverpool y, desde 1998, asesor del Minis-terio de Salud de Viet Nam. En diversas ocasiones, hallevado a cabo misiones internacionales para la Orga-nización Mundial de la Salud, el Organismo Sueco deDesarrollo Internacional (OSDI) y el Instituto de lasNaciones Unidas para la Formación Profesional y la In-vestigación (UNITAR), y ocupó el puesto de subsecre-tario de Estado adjunto en el Ministerio de Asuntos So-ciales, y de director general adjunto del InstitutoNacional de Salud Pública de Suecia. Entre sus publi-caciones pueden citarse los informes del Gobiernosueco sobre ”Health and Health Services for the 1990s”y ”Markets for Health Care Services—Winners andLosers.”

IRIS DELGADO recibió el título de Licenciada Superioren Estadística Aplicada, Matemáticas y Computaciónde la Universidad de Santiago y el título en Bioesta-dística de la Escuela de Salud Pública de la Universi-dad de Chile. En la actualidad trabaja en la DivisiónSocial del Ministerio de Planificación y Cooperación,donde ocupa el puesto de coordinadora general de laEncuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional(CASEN). Su trabajo se centra en la construcción demodelos matemáticos y multivariados y en el desarro-llo de índices resumen para medir las desigualdades so-ciales. Ha sido consultora sobre análisis estadístico dedistintas organizaciones tales como UNICEF, la Orga-nización Panamericana de la Salud (OPS), el Programade las Naciones Unidas para el Desarrollo, y los Cen-tros para el Control y la Prevención de Enfermedades(CDC) de los Estados Unidos.

FINN DIDERICHSEN es profesor de epidemiología so-cial e investigación sobre política sanitaria del Depar-tamento de Salud Pública del Instituto Karolinska. Selicenció en Medicina en la Universidad de Copenhaguey recibió el doctorado en Medicina Social de la Uni-versidad de Uppsala. En la actualidad, dirige un grupode investigación sobre los mecanismos causales de lasdesigualdades sociales en salud y el desarrollo de he-rramientas epidemiológicas para facilitar las decisionesde política de salud. Es uno de los promotores del re-cién creado Centro de Estudios sobre Equidad en Sa-lud de Estocolmo. Preside la junta de formación en sa-lud pública del Instituto Karolinska y forma parte dela Comisión Nacional de Salud Pública de Suecia.

TRUONG VIET DZUNG es profesor asociado de SaludPública y director adjunto de Planificación del Minis-terio de Salud de Viet Nam. También es colaboradordel Instituto de Estrategia y Política Sanitaria y autorde las publicaciones siguientes: Strengthening Mana-gement Skills for Provincial Health Managers (1993),Primary Health Care Management for District HealthManagers (1998) y Health Policy, texto de los cursosde Maestría del Colegio Médico de Hanoi (1999).

TIMOTHY EVANS es Director de Equipo de la Divisiónde Equidad Social de la Fundación Rockefeller. Con an-terioridad, fue profesor ayudante de Población y SaludInternacional de la Escuela de Salud Pública de Har-vard. Es licenciado en Economía Agrícola (DPhil, Ox-ford) y Medicina Clínica (MD, Universidad McMaster)y completó su residencia en Medicina Interna en Brig-ham and Women’s Hospital. En la actualidad, formaparte de la Junta de la Alianza Global de Vacunas e In-munizaciones. Su obra más reciente es un capítulo so-bre la salud como bien público mundial, publicado encolaboración con Lincoln Chen y Richard Cash en elvolumen Global Public Goods (1999). Entre sus publi-caciones anteriores se destacan estudios sobre las con-secuencias socioeconómicas de la enfermedad.

MARK G. FIELD, MA, PhD, forma parte actualmentedel Centro Davis de Estudios Rusos, y es profesor ad-junto de la Escuela de Salud Pública de la Universidadde Harvard, y sociólogo principal del Departamento dePsiquiatría del Massachusetts General Hospital, asícomo profesor emérito de la Universidad de Boston. Suprincipal interés es la sociología médica y el estudiocomparativo de los sistemas de salud, particularmentecentrado en la salud y la asistencia sanitaria de la an-tigua Unión Soviética. Fue durante 12 años Presidentedel Comité de Investigación sobre la Sociología de laSalud de la Asociación Sociológica Internacional. Esautor, coautor o editor de 11 libros y más de 130

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artículos publicados en la prensa profesional. Algunosde sus libros son Doctor and Patient in Soviet Russiay Soviet Socialized Medicine; con A. d’Houtaud, Cul-tural Images of Health, y en codirección con Judyth L.Twigg, Russia’s Torn Safety Nets: Health and SocialWelfare in Transition, publicado en mayo de 2000 porSt. Martin’s Press.

FRANCISCO FRANCO, afiliado a la Fundación Mexicanapara la Salud (FUNSALUD) y al Instituto Nacional deEnfermedades Respiratorias (INER) de México, poseelos títulos de maestro en Ciencias en Salud Pública dela Universidad Johns Hopkins, y en Ciencias de la Epi-demiología de la Escuela de Salud Pública de México,y obtuvo el grado de médico general en la UniversidadNacional Autónoma de México. En la actualidad, es sub-director de Investigación Sociológica y Médica delINER. Con anterioridad, fue consultor del Centro deEconomía y Salud de FUNSALUD, investigador aso-ciado del INER, investigador asociado de la Unidad deEpidemiología Clínica del Hospital General de Méxicode la Secretaría de Salud, y subdirector de estudiossobre costo-efectividad. Es autor de ocho artículosoriginales y sus campos de interés especial son lademografía, la epidemiología del cáncer y la carga deenfermedad.

ASHA GEORGE es doctoranda en Estudios sobre el De-sarrollo en la Universidad de Sussex. Es becaria de in-vestigación en el Centro Harvard de Estudios de Po-blación y Desarrollo y coordina el proyecto sobreGénero y Equidad en Salud desde 1998. Con anteriori-dad, fue consultora del Fondo de Desarrollo de las Na-ciones Unidas para la Mujer (UNIFEM) y del Fondo dePoblación de las Naciones Unidas (FNUAP) en México,en proyectos relacionados con la preparación y ejecu-ción nacionales de la Conferencia de la Mujer de Bei-jing. Entre sus intereses se destacan el análisis políticode las estrategias internacionales de salud, la salud dela reproducción, la reforma del sistema de salud y losenfoques participativos del desarrollo. Es coeditora,junto con Gita Sen y Piroska Östlin, de Endengering In-ternational Health: The Challenge of Equity (MIT Press,2002).

LUCY GILSON, MA, PhD, es profesora asociada y di-rectora adjunta del Centro de Política Sanitaria de laUniversidad de Witwatersrand, Sudáfrica, y conferen-cista en Economía de la Salud en la Escuela de Higieney Medicina Tropical de Londres, Reino Unido. Su tra-bajo de investigación abarca una amplia gama de as-pectos relacionados con la reforma del sector salud, in-cluidos la financiación de la asistencia sanitaria y elcambio de organización política, fundamentalmente en

África Oriental y Meridional. Su investigación abarcatemas relacionados con la equidad, particularmente enasociación con la financiación de la asistencia sanita-ria, y sus trabajos han sido publicados en diversas re-vistas profesionales, entre ellas Social Science andMedicine.

TOSHIHIKO HASEGAWA, MD, MPH. Director de Polí-tica de Asistencia Sanitaria, Instituto Nacional de Ges-tión de Servicios de Salud, Ministerio de Salud y Bie-nestar, Tokio, Japón. Sus principales libros opublicaciones (en inglés) son: International Sympo-sium on Health Transition and Health Sector Reformin Asia (1998); The Japanese Health Care System: AStep-Wise Approach to Universal Coverage (WorldBank 1997); un estudio comparativo del desarrollo delhospital moderno en los Estados Unidos y el Japón (enHistory of Hospitals, 1989); y un estudio comparativode las tasas de hospitalización en los Estados Unidos yel Japón, en Containing Health Care Costs in Japan,editado por Ikegami y Campbell. El Dr. Hasegawa esmiembro de la junta de la Sociedad Japonesa de Eco-nomía Clínica y de la Sociedad Japonesa de Evaluaciónde la Tecnología Médica.

PATRICIA HERNÁNDEZ, doctora en Economía, maestraen Salud Pública y médica. Es una economista de la sa-lud de la División de Evidencia e Información para laPolítica de la Organización Mundial de la Salud y formaparte también de la Fundación Mexicana para la Salud(FUNSALUD). Sus trabajos de investigación han sidoobjeto de varios honores, incluida la Citación Acadé-mica en Sistemas de Salud (Instituto Nacional de Sa-lud Pública, 1993) y un Primer Premio de Investiga-ción en Economía de la Salud (MCST-CRTE 1999). LaDra. Hernández es asimismo cofundadora del Pro-grama de Formación en Economía de la Salud del Ins-tituto Nacional de Salud Pública, Institucionalizaciónde las Cuentas Nacionales de Salud de México y co-productora de las primeras Cuentas Nacionales de Sa-lud Mundial (191 países). Ha publicado seis libros,cinco capítulos de diversos libros y 20 artículos origi-nales, entre ellos “Childcare needs of female streetvendors in Mexico City”, con Zetina A., Tapia M., CoriaI. Ortiz C., en Health Policy and Planning, 1996.

ROLF DIETER HOLLSTEIN, Centro InterdisciplinarioUniversitario para la Salud (INUS), Universidad Na-cional de La Plata, Argentina. Recibió el diploma deBachiller en Humanidades en Biología y Sociedad cen-trado en Salud Internacional, de la Universidad Cor-nell. Obtuvo el título de Maestro en Salud Pública enla Universidad de Chile, con una tesis epidemiológicaen la que investigó la mortalidad de adultos y lactan-

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tes según la posición socioeconómica en Chile. En laactualidad, disfruta de un año sabático de sus estudiosen la Facultad de Medicina de la Universidad Case Wes-tern Reserve y ha trabajado para el secretariado ar-gentino de la Sociedad Internacional para la Equidaden Salud.

WILLIAM C. HSIAO es profesor de Economía de la cá-tedra K.T. Li de la Escuela de Salud Pública de Har-vard. Su investigación actual se centra en el desarrollode una teoría de la economía de los sistemas de saludque permita disponer de un marco analítico para eldiagnóstico de las causas del éxito o fracaso de un sis-tema. Colaboró en calidad de asesor con la reforma delsistema de salud de muchos países, entre ellos Colom-bia, Polonia, Taiwán, China, Hong Kong, Suecia, Chi-pre y Sudáfrica. Obtuvo el Doctorado en Economía enla Universidad de Harvard. Ha publicado más de 100artículos y varios libros. Es también un actuario de se-guros calificado con amplia experiencia en seguros desalud, y miembro del Instituto de Medicina de la Aca-demia Nacional de las Ciencias.

PHAM MANH HUNG, PhD, Primer Viceministro de Sa-nidad, Viet Nam. Ocupó los puestos siguientes: Profe-sor Asociado de Medicina, Vicerrector del Colegio Mé-dico de Hanoi, Profesor de Medicina, y Rector delColegio Médico de Hanoi. Es Primer Viceministro deSanidad desde 1997 y es autor de distintas publicacio-nes en los campos de inmunología, salud comunitariay financiación sanitaria.

ICHIRO KAWACHI, MD, PhD, es director del CentroHarvard de Sociedad y Salud de la Escuela de SaludPública de Harvard, en la que también es profesor aso-ciado de Salud y Comportamiento Social. Formadocomo médico y como epidemiólogo, durante los últi-mos 10 años su campo de investigación y enseñanza seha centrado en la identificación de los determinantessociales y económicos de la salud de las poblaciones.En la actualidad, su investigación abarca desde los fac-tores psicosociales de predicción de la salud y la en-fermedad (estrés laboral, redes de apoyo sociales, y fac-tores psicológicos) hasta las influencias sociales máslejanas en la salud de las poblaciones (distribución delingreso, capital social, desigualdad de géneros). Poreste trabajo recibió el premio de la Fundación RobertWood Johnson a la Mejor Investigación sobre Políticasde Salud. Recientemente, coeditó (en colaboración conLisa Berkman) el primer texto sobre Social Epidemio-logy, publicado por la Oxford University Press en 2000,así como un Reader on Income Inequality and Health,con Bruce Kennedy y Richard Wilkinson (The NewPress, 1999).

NANCY KRIEGER, PhD, es profesora asociada de SaludPública del Departamento de Salud y ComportamientoSocial de la Escuela de Salud Pública de Harvard, Di-rectora Asociada del Centro Harvard de Salud y Socie-dad e investigadora adjunta de la División de Investiga-ción del Instituto de Investigación de la FundaciónKaiser (Oakland, California). Es epidemióloga social,con formación en bioquímica, filosofía de la ciencia ehistoria de la salud pública y tiene 20 años de experienciacomo activista en defensa de la justicia social, las cien-cias de la salud y la salud. Su investigación epidemioló-gica se centra en las desigualdades sociales de la salud,particularmente en relación con el cáncer de mama y lahipertensión. Como ejemplos, pueden citarse sus estu-dios acerca de los parámetros adecuados de la clase so-cial (individual, familiar y de vecindario), sobre todopara el estudio de la salud de la mujer; los posibles pa-peles de los carcinógenos exógenos, tales como los pes-ticidas, en la etiología del cáncer de mama, y las aso-ciaciones entre el aumento de la presión arterial y ladiscriminación basada en la raza/etnia, el género y laorientación sexual. Es coeditora, en colaboración conGlen Margo, de AIDS: The Politics of Survival (BaywoodPublishers, 1994), y, con Elizabeth Fee, de Women’sHealth, Politics, and Power: Essays on Sex/Gender, Med-icine, and Public Health (Baywood Publishers, 1994).

LAURA D. KUBZANSKY, MPH, PhD, es profesora ayu-dante del Departamento de Salud y Comportamiento So-cial de la Escuela de Salud Pública de Harvard. Su in-vestigación se orienta hacia la participación de losfactores sociales y psicológicos en la salud, particular-mente en la intervención del estrés y las emociones enla enfermedad cardiovascular, y en el envejecimiento sa-ludable. Ha publicado varias revisiones importantes so-bre el papel de las emociones en la cardiopatía isqué-mica. También ha investigado las relaciones entre laposición socioeconómica y otros aspectos de la estruc-tura social, los factores psicológicos (control, ansiedad,optimismo) y la salud. En la actualidad, trabaja en va-rios proyectos con el fin de examinar los mecanismosbiológicos por los que las emociones pueden influir enla salud y también la manera en que la estructura socialconfigura los recursos psicosociales de las personas.

YUANLI LIU, MD, PhD, es profesor ayudante de SaludInternacional de la Escuela de Salud Pública de Har-vard. Realiza diversos estudios de investigación y dacursos de grado en los campos de financiación de laasistencia sanitaria, economía de las políticas de saludy comparación de sistemas de salud. Uno de sus temasde investigación más reciente es la reforma de los sis-temas de salud de las economías en transición. En sutrabajo, colabora íntimamente tanto con la comunidad

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académica como con los responsables políticos deChina, ayudando a diseñar y evaluar las medidas de re-forma del sector salud, particularmente en el ámbitorural. Recibió su formación en Medicina y Salud Pú-blica en la Universidad Médica Tongji. Cursó estudiosde posgrado en Política y Gestión Sanitarias en la Uni-versidad de Harvard y se doctoró en Economía de laSalud en la Universidad de Minnesota.

RAFAEL LOZANO, médico y maestro en Medicina So-cial, trabaja en la Fundación Mexicana para la Salud(FUNSALUD) y en la Oficina de Epidemiología y Cargade Enfermedad de la Organización Mundial de la Sa-lud. Obtuvo el grado de maestro en Medicina Social enla Universidad Autónoma Metropolitana, México, y selicenció en Medicina en la Universidad Nacional Au-tónoma de México. Previamente, trabajó como coordi-nador de Evaluación de Necesidades de Salud para elCentro de Economía y Salud de FUNSALUD, y comobecario de investigación en el Departamento de SaludInternacional de la Escuela de Salud Pública de Har-vard, consultor sobre la reforma sanitaria en México,Colombia, Uruguay, Chile y Ecuador, e investigador delInstituto Nacional de Salud Pública de Cuernavaca, Mé-xico. Es autor de seis libros y de más de 25 capítulosde libros y artículos originales. Su interés particular secentra en la evaluación de las necesidades de salud, elanálisis de las desigualdades y la salud, y el estudio dela violencia y la salud.

GUILLERMO MARSHALL es Doctor en Bioestadísticapor la Universidad de Colorado y profesor asociado enla Universidad Católica de Chile (desde 1995), asícomo profesor asociado visitante de la Universidad deColorado (desde 1994), y fue profesor ayudante de Bio-estadística de dicha Universidad (1990–1994). De en-tre sus casi 50 publicaciones recientes se destacan lassiguientes: Multi-State Markov Models and DiabetesRetinopathy, en Statistics in Medicine, 1995; Predic-tive Modeling of Prognosis, en Encyclopedia of Bios-tatistics, y Linear Discriminant Analysis for Unbalan-ced Longitudinal Data, en Statistics in Medicine, 2000(con A.E. Barón).

AUGUSTINE MASSAWE, Colegio Universitario Muhim-bili de Ciencias de la Salud, Universidad de Dar es Sa-laam, República de Tanzanía. En la actualidad, el Dr.Massawe es pediatra y neonatólogo consultor, confe-rencista en Pediatría y Salud Infantil del Colegio Uni-versitario Muhimbili de Ciencias de la Salud, Univer-sidad de Dar es Salaam, Tanzanía, y jefe de la Unidadde Neonatología del Centro Médico Muhimbili. Sus pu-blicaciones incluyen: Mother to Child Transmission ofHIV in Tanzania; Guidelines on Infant Feeding and

HIV in Tanzania; y Prevention of Perinatal and Neo-natal Morbidity and Mortality in Tanzania. Es asi-mismo presidente de la Asociación de Pediatría deTanzanía y participa en la investigación sobre inter-venciones destinadas a prevenir la transmisión mater-noinfantil del VIH.

DI MCINTYRE, BComm, MA, PhD, es profesora aso-ciada de la Unidad de Economía de la Salud de la Uni-versidad de Cape Town, Sudáfrica. Su investigaciónabarca la reforma del sector salud (particularmente lafinanciación de la asistencia sanitaria y la mezcla pú-blica/privada), la asignación de recursos y los aspectosrelativos a la equidad. Fue jefa de grupo y autora prin-cipal de la primera revisión general sobre la financia-ción y gasto de asistencia sanitaria en Sudáfrica, reali-zada para informar el desarrollo político tras laselecciones democráticas. Participó asimismo en distin-tos comités asesores del gobierno en temas de salud.

FLORENCE MULI-MUSIIME, Asuntos de Equidad en Sa-lud, Oficina de Nairobi, Fundación Rockefeller, Nai-robi, Kenya. Es especialista científico del Equipo del Programa de Equidad en Salud de la FundaciónRockefeller. Su compromiso con la equidad nació mu-chos años atrás, cuando trabajaba en el Ministerio deAsuntos Domésticos del Gobierno de Kenya. Luego fuedirectora de Programas Especiales de la FundaciónAfricana de Investigación Médica. En esta ocasión, sutrabajo incluyó el control y evaluación de los proyec-tos y programas de salud de base comunitaria, y tuvoa su cargo el manejo de actividades de investigación di-rigidas a mejorar el estado de salud de los pobres ymarginados. Florence Muli-Musiime es miembro fun-dadora y secretaria regional honoraria de la Red Afri-cana para la Prevención y Protección contra el Des-cuido y el Abuso de los Niños, una red de investigaciónque funciona en diversos países africanos, centrada es-pecialmente en los niños marginados y en los derechosde los niños. En 1987 recibió el premio “Gran Com-batiente de Kenya”, en reconocimiento a su trabajo enel campo de los derechos de los niños. Obtuvo un BA(Hons) en la Universidad de Makerere, un M.SC en laUniversidad del Estado de Indiana, y un PhD en la Uni-versidad de Edimburgo.

LAWRENCE MUNYETTI es actualmente Jefe de Investi-gación en Sistemas de Salud en el Ministerio de Sani-dad de Tanzanía. Es también conferencista visitante so-bre métodos de investigación en la Universidad de Dares Salaam, el Colegio de Médicos y la Universidad delMonumento Conmemorativo de Herbert Kairuki enDar es Salaam. Obtuvo una licenciatura superior en de-mografía médica en la Escuela de Higiene y Medicina

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Tropical de Londres. Ocupó distintos puestos comofuncionario del Gobierno civil de Tanzanía y en el ám-bito universitario. Su campo de trabajo es la demogra-fía médica y la salud pública.

VINAND M. NANTULYA, MD, PhD, FRCPath es in-munólogo y experto en salud pública. En la actualidad,es director de Programas de la Fundación Médica y deInvestigación Africana (AMREF), una organización nogubernamental para el desarrollo sanitario con sede enNairobi, Kenya, que ganó el Premio HumanitarioConrad C. Hilton. El Dr. Nantulya es autor de nume-rosas publicaciones sobre temas tales como las rela-ciones huésped-parásito y vector-parásito, el virus dela hepatitis B y el carcinoma hepático primario. Formaparte del Comité de Expertos de la Organización Mun-dial de la Salud sobre Enfermedades Parasitarias y delGrupo Especial de Trabajo de la Organización Mun-dial de la Salud sobre la Investigación de Enfermeda-des Tropicales para la Tripanosomiasis Africana. Otrosde sus intereses son la equidad en la salud y aspectosrelacionados.

PIROSKA ÖSTLIN es socióloga sanitaria y posee el doc-torado de Ciencias Médicas de la Universidad de Upp-sala; en la actualidad, es investigadora superior del Ins-tituto Karolinska de Suecia y becaria investigadora enel Centro Harvard de Estudios sobre Población y De-sarrollo. Se dedica sobre todo a la investigación de losproblemas metodológicos planteados por los estudiosde epidemiología ocupacional, así como a la importan-cia del entorno laboral en la salud de mujeres y varo-nes. Antes de desempeñar su trabajo actual en el Ins-tituto Karolinska, fue secretaria de la ComisiónNacional de Salud Pública, responsable de la definiciónde los objetivos de salud pública nacionales y de la ela-boración de propuestas para reducir las desigualdadessociales de salud de los distintos segmentos de la so-ciedad sueca. Es autora de numerosas publicaciones so-bre aspectos relacionados con la salud ocupacional yeditora en jefe de Kon Öch Ohälsa, trabajo publicadopor la Escuela de Salud Pública de Harvard con el tí-tulo Gender Inequalities in Health: A Swedish Pers-pective, y coeditora, junto con Gita Sen y Asha Georgede Engendering International Health: The Challenge ofEquity (MIT Press, 2002).

JUAN C. PÉREZ es estadístico y obtuvo el título deMaestro en Demografía en el Centro Latinoamericanode Demografía de Naciones Unidas. Es experto en aná-lisis de datos demográficos y proyecciones de población.En la actualidad, es profesor en la Facultad de CienciasSociales de la Universidad de Chile, donde enseña en elPrograma de Licenciatura en Sociología y en el curso

de posgrado sobre Población y Desarrollo Sostenible,ofrecido conjuntamente con el Programa de Desarrollode Naciones Unidas. Ha sido profesor invitado en dis-tintos cursos, entre ellos el Curso Intensivo de AnálisisDemográfico ofrecido por el Centro Latinoamericanode Demografía. Como consultor temporero de Nacio-nes Unidas, ha realizado distintos trabajos en varios paí-ses de las Regiones Africana y Latinoamericana.

FABIENNE PETER se doctoró en Economía (1996) en elDepartamento de Economía de la Universidad de Ba-silea, Suiza. Es profesora ayudante de Economía de laUniversidad de Basilea, Suiza, y becaria de investiga-ción en el Centro Harvard de Estudios de Población yDesarrollo. Sus campos de investigación preferenteson: economía y ética, filosofía de las ciencias socialesy ética de la salud pública. En la actualidad, trabaja enla edición de un volumen sobre salud pública, ética yequidad (en colaboración con Sudhir Anand y AmartyaSen).

TERESITA RAMÍREZ, maestra en Salud Pública, es ac-tualmente consultora del programa de Salud y Econo-mía de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSA-LUD). Recibió uno de los premios de Salud de laEconomía del Centro de Investigación y Docencia Eco-nómicas (CIDE), por el trabajo sobre cuentas nacio-nales de México, 1992–1995. Otros puestos de trabajoanteriores fueron: investigadora asociada del InstitutoNacional de Salud Pública (1984–1995) y coordinadorade la Maestría en Ciencias en Sistemas de Salud delInstituto Nacional de Salud Pública. Es autora de di-versos capítulos sobre el pago de los servicios de saludy la calidad de la asistencia, y de seis artículos origi-nales sobre accesibilidad, cobertura y utilización de losservicios de salud, calidad de la asistencia y cuentas desalud en México. Ha sido miembro del grupo de con-sultores sobre la reforma del sector salud de México yconsultora de organizaciones no gubernamentales deMéxico.

KEQIN RAO, MD, MPH, es director general del Cen-tro de Estadísticas e Información Sanitaria del Minis-terio de Salud de China. Desde 1982, trabaja en dichoMinisterio recogiendo, analizando y comunicando losresultados de las estadísticas de salud periódicas na-cionales. En 1993 y 1998, diseñó las encuestas nacio-nales de salud y participó en muchos de los estudiosde investigación del gobierno, lo que lo hace una au-toridad nacional en planificación sanitaria regional. ElDr. Rao es vicepresidente de la Asociación China deEstadísticas de Salud y autor de numerosas publica-ciones sobre estudios epidemiológicos y de investiga-ciones acerca de servicios de salud y política de salud.

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Realizó sus estudios de Medicina y Salud Pública en laUniversidad Médica Tongji y fue investigador visitanteen numerosas instituciones, entre ellas la Universidadde Sussex, la Universidad Johns Hopkins, la Universi-dad de Harvard y los Centros para el Control y la Pre-vención de Enfermedades [EUA].

BEVERLY ROCKHILL es instructora del Departamentode Medicina de la Facultad de Medicina de Harvard ytrabaja en el Laboratorio Channing, división del Brig-ham and Women’s Hospital. Se doctoró en Epidemio-logía en la Universidad de North Carolina en ChapelHill en 1997. Ese mismo año, ganó el premio de la So-ciedad de Investigación Epidemiológica para un trabajoestudiantil sobresaliente, por su manuscrito sobre elriesgo de cáncer de mama basado en su tesis doctoral.En la actualidad, estudia fundamentalmente los mode-los de riesgo y la prevención primaria del cáncer demama y es autora de varios artículos sobre este tema,así como sobre el campo general de la prevención delcáncer. Es también coautora de un extenso capítulo so-bre epidemiología del cáncer de mama incluido en unimportante texto sobre enfermedades mamarias. Parti-cipa asimismo en proyectos destinados a mejorar lacomunicación del riesgo de enfermedad a la poblacióngeneral y a perfeccionar estadísticamente la prediccióndel riesgo de enfermedad.

AVE MARIA SEMAKAFU es conferencista del Institutode Estudios sobre el Desarrollo del Colegio Universi-tario de Ciencias de la Salud Muhimbili, Tanzanía. Re-cibó su título de bachiller universitario en RelacionesInternacionales (con honores) y su MA en Estudios so-bre el Desarrollo. Ha participado en labores de inves-tigación sobre aspectos sociosanitarios desde 1986 ydesde 1991 estudia diversos aspectos relacionados conel impacto de la ejecución de programas de ajuste es-tructural en la salud de la juventud. Sus trabajos másrecientes abarcan el estudio de Tanzanía para la Ini-ciativa Mundial para la Equidad en Salud y un trabajopatrocinado por la Organización Internacional del Tra-bajo sobre las plantaciones de azúcar, en colaboracióncon M. Mbilinyi. Sus intereses principales son la in-vestigación y la participación en el debate sobre los as-pectos de la equidad en materia de salud que concier-nen a los adolescentes.

AMARTYA SEN, Master, Trinity College, Universidadde Cambridge, Reino Unido y profesor universitarioEmérito Lamont en la Universidad de Harvard. Pre-viamente, fue profesor Drummond de Economía Polí-tica en la Universidad de Oxford y miembro del AllSouls College, habiendo impartido cursos asimismo enla Escuela de Economía de Londres, la Universidad de

Dehli y la Universidad de Cambridge. Presidió la Aso-ciación Económica Estadounidense, la Asociación Eco-nómica India, la Asociación de Estudios del Desarro-llo y la Social Choice and Welfare Society. Su obra másreciente, Development as Freedom, se publicó en 1999.En 1998 recibió el Premio Nobel de Economía.

GITA SEN es Doctora en Economía por la UniversidadStanford y Profesora de Economía en el Instituto Indiode Gestión de Bangalore, India, y conferencista adjuntade la Escuela de Salud Pública de Harvard. Previa-mente, fue profesora visitante en dicha Universidad, asícomo en el Vassar College y la New School for SocialResearch. Es coordinadora de investigación sobre glo-balización para la red feminista de investigadoras, ac-tivistas y políticas DAWN (Development Alternativeswith Women for a New Era), y miembro del consejode administración de Health Watch (India). Además departicipar en las juntas de otras muchas organizacio-nes, trabaja con diversas organizaciones no guberna-mentales como consultora, asesora o en ambas capaci-dades. Sus libros más recientes son EngenderingInternational Health: The Challenge of Equity (MITPress, 2002) (con Piroska Östlin y Asha George), Wo-men’s Empowerment and Demographic Processes: Mo-ving Beyond Cairo (con Harriet Presser), Oxford Uni-versity Press, y Gender Mainstreaming in Finance—AReference Manual for Governments and Other Stake-holders, Commonwealth Secretariat, 1999.

VLADIMIR M. SHKOLNIKOV, Doctor en Geografía dePoblaciones, es Jefe del Laboratorio de Datos Demo-gráficos del Instituto Max Planck de Investigación De-mográfica de Rostock, Alemania. Estudia la mortalidaden Rusia desde 1982. Ha participado en proyectos in-ternacionales para la reconstrucción de las estadísticassobre causa de muerte en Rusia, Ucrania y los PaísesBálticos; crisis de mortalidad en Rusia en los primerosaños del decenio de 1990; desigualdades sociales antela muerte, y estudios individuales sobre la mortalidadde los varones adultos en Rusia. El Dr. Shkolnikov esasimismo Director del Comité de la Unión Internacio-nal para el Estudio Científico de Población sobre Ame-nazas Emergentes para la Salud.

GILLIAN K. STEEL, Departamento de Salud y Com-portamiento Social, Escuela de Salud Pública de Har-vard. Directora de proyectos para la Axiom ResearchCompany de Cambridge, Massachusetts. Se diplomó enÉtica, Política y Economía en la Universidad de Yaleen 1995. En 1999 recibió el título de licenciatura su-perior en Ciencias de la Salud y Comportamiento So-cial de la Escuela de Salud Pública de Harvard. En elcampo de la epidemiología social, dedica un especial

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interés a las relaciones entre infraestructura económica,cultura popular, posición socioeconómica y resultadosde salud, incluidas la obesidad y las enfermedades delcorazón; estudia en particular el entorno de los consu-midores como posible mecanismo de mediación. Sutrabajo actual guarda relación con proyectos que ex-ploran la influencia del entorno físico minorista y lautilización de productos en las decisiones individualesde consumo con consecuencias inmediatas y a largoplazo para la salud.

JOSÉ LUIS TORRES, médico cirujano, maestría en Filo-sofía de la Ciencia, es consultor del Programa de Sa-lud y Economía de la Fundación Mexicana de la Salud(FUNSALUD) y Profesor de Epidemiología Clínica enla Universidad Nacional Autónoma de México. Ha sidoasimismo asesor de la Subsecretaría de Prevención yControl de Enfermedades de la Secretaría de Salud, In-vestigador Asociado del Instituto Nacional de Perina-tología y Coordinador de la Unidad Nacional de In-vestigación en los Servicios de Salud de PetróleosMexicanos. Es autor de siete capítulos en distintos li-bros y de cinco artículos originales; su campo de espe-cial interés son los temas relacionados con la equidad,la carga de enfermedad, y la salud y la violencia. Formaparte del comité editorial del Boletín de Epidemiologíapublicado por la Secretaría de Salud.

TRAN TUAN es Director Ejecutivo del Centro de Inves-tigación y Formación en Desarrollo Comunitario(RTCCD), Viet Nam. En su currículum, se destacan sutrabajo para la Facultad de Medicina de Hanoi en1987–1993 como Conferencista de Epidemiología, fun-dador de la Unidad de Investigación sobre Salud Co-munitaria (CHRU) y Oficial del Programa de Salud Savethe Children Fund del Reino Unido en 1991–1993. Fuebecario Takemi en la Escuela de Salud Pública de Har-vard en 1994–1995 y en la actualidad está completandosus estudios de doctorado en Medicina y Ciencias So-ciales en la Universidad de Newcastle, Australia.

JEANETTE VEGA, MD, DrPH, es profesora asociada deSalud Pública de la Facultad de Medicina de la Uni-versidad Católica de Chile. Antes de integrarse en lavida universitaria, fue consultora de Epidemiología dela Organización Panamericana de la Salud. Posee unaamplia experiencia en la investigación sobre salud am-biental, y actualmente centra su interés en los deter-minantes sociales de la salud. La Dra. Vega es miem-bro de distintas sociedades científicas, incluidas laSociedad Chilena de Salud Pública y la Sociedad Chi-lena de Epidemiología, y la Asociación Médica de Chile.Participó en varios talleres sobre el tema de equidad ysalud realizados en Chile, Argentina, Estados Unidos,

Sudáfrica y Bangladesh. Fue asimismo consultora acorto plazo de la Organización Panamericana de la Sa-lud sobre Medición de las Inequidades en Salud. Com-pletó su formación médica en la Universidad de Chiley se doctoró en Salud Pública en la Universidad de Illi-nois en Chicago.

MARGARET WHITEHEAD, Departamento de Salud Pú-blica, Universidad de Liverpool, Reino Unido, BA,PhD, HonMFPHM, es profesora W.H. Duncan de Sa-lud Pública en la Universidad de Liverpool. Trabajadesde hace muchos años en el campo de las desigual-dades de salud en Europa y es asesora regular de laOficina Regional para Europa de la Organización Mun-dial de la Salud (EURO) sobre el tema; fue tambiénmiembro de la reciente Independent Inquiry into Ine-qualities in Health in Britain (la Encuesta Acheson).Entre sus obras se destacan The Health Divide, publi-cado conjuntamente con el Informe Black y que llegóa ser el libro de no ficción más vendido de la editorialPenguin. Sus publicaciones para la Organización Mun-dial de la Salud sobre conceptos y políticas destinadosa promover la equidad en la salud han recibido variospremios y han sido traducidos a 20 idiomas.

MEG WIRTH, MPA, coordinó la Iniciativa Mundial parala Equidad en Salud en los dos últimos años, durantesu trabajo en la División de Equidad en Salud de laFundación Rockefeller. Centra su interés en los víncu-los entre la investigación de salud pública y la política,y más específicamente en los aspectos relacionados conla etnia, la equidad en salud, los temas relativos al gé-nero, la supervivencia materna y la medicina social. Pre-viamente, trabajó en la ejecución de una Iniciativa parauna Maternidad sin Riesgo integrada en Kalimantan delSur, Indonesia, particularmente en el desarrollo de lossistemas de control y evaluación y en la creación de unprograma de alcance prenatal en la región de los Apa-laches de los Estados Unidos.

DEREK YACH, MBChB, MPH, fue nombrado DirectorEjecutivo de las recientemente fusionadas unidades deEnfermedades No Transmisibles y Salud Mental enmarzo de 2000. Es también Gestor de Proyectos de la Iniciativa sin Tabaco de la Organización Mundial de la Salud. Entre julio de 1995 y mayo de 1998, elDr. Yach fue responsable del diseño y facilitación delproceso consultivo mundial que culminó en el desa-rrollo de la nueva política sanitaria mundial “Salud paraTodos en el Siglo XXI”. Entre sus tareas anteriores sedestacan el establecimiento del Centro de InvestigaciónEpidemiológica de Sudáfrica y el desarrollo de unGrupo de Investigación sobre Salud Comunitaria parael Consejo de Investigación Médica. Ha ocupado

Colaboradores 361

distintos puestos como asesor internacional, continen-tal y nacional, entre ellos en el Comité Especial de laOMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Op-ciones de Intervención Futuras y el Comité de Exper-tos para el Plan de Acción Medioambiental del BancoMundial para el Proyecto de Desarrollo de las TierrasAltas de Lesotho. Es autor de más de 200 artículos ori-ginales, editoriales y capítulos de libros.

BEATRIZ ZURITA, MA, MD, PhD, es Coordinadora Eje-cutiva del Programa Salud y Economía de la FundaciónMexicana para la Salud (FUNSALUD). Previamente,fue Coordinadora de Análisis de Políticas de Salud delCentro de Economía y Salud de FUNSALUD, en1996–1998 y Editora Regional de Quality Assurancein Health Care, boletín oficial de la International So-ciety for Quality Assurance in Health Care, 1993–1997.Es autora de seis libros, cinco capítulos de libros y seisartículos originales. Es experta en análisis de calidad,costos, productividad de los servicios de salud y asig-nación de recursos al sector sanitario. Fue miembro dela junta del Foro para el Intercambio entre Organismossobre Reforma Sanitaria, constituido por organismosbilaterales, internacionales y multilaterales, en1993–1994, y para las consultas sobre la reforma delsector salud. Es miembro fundador y antigua coordi-nadora académica de la Sociedad Mexicana de Calidadde Atención a la Salud.

Lista de revisores

Apreciamos mucho la ayuda de nuestros revisoresindependientes. Al menos dos revisores, uno externo yun miembro de la Iniciativa Mundial para la Equidaden Salud, evaluaron la calidad científica y la claridad deexposición de cada capítulo. Se revisaron los capítulostomando en cuenta sus apreciaciones y comentarios. Sinembargo, ninguno de ellos puede ser considerado res-ponsable del producto final, pues la responsabilidad to-tal del contenido y los comentarios de cada capítulo co-rresponde enteramente a sus autores.

Revisores externos

CELIA MARIA DE ALMEIDA, Departamento de Admi-nistración y Planificación Sanitarias, Escuela Nacionalde Salud Pública/Fundación Oswaldo Cruz (FIO-CRUZ), Rio de Janeiro, Brasil

AMANDA AMOS, Departamento de Ciencias de la Sa-lud Pública, Facultad de Medicina, Universidad deEdimburgo, Edimburgo, Reino Unido

SOLOMON BENATAR, Centro de Bioética, Departa-mento de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud,Universidad de Ciudad del Cabo, Sudáfrica

ROY CARR-HILL, Centro de Economía de la Salud,Universidad de York, York, Reino Unido

JUAN ANTONIO CASAS, División de Salud y Desarro-llo Humanos, Organización Panamericana de la Sa-lud/Organización Mundial de la Salud, Washington,DC, Estados Unidos de América

NORBERTO DACHS, Programa de Política Pública y Sa-lud, División de Salud y Desarrollo Humanos, Organi-zación Panamericana de la Salud/Organización Mun-dial de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos deAmérica

FRANCES DREVER, División Social y Regional, OficinaNacional de Estadística, Londres, Reino Unido

JEAN DRÈZE, Centro para el Desarrollo Económico, Es-cuela de Economía de Delhi, Delhi, India

KATRINA ERIKSSON, Departamento de Sociología, Uni-versidad de Uppsala, e Instituto Nacional de Vida La-boral, Estocolmo, Suecia

JOHAN HALLQVIST, Departamento de Ciencias de laSalud Pública, División de Medicina Social, InstitutoKarolinska, Estocolmo, Suecia

JANE HUGHES, División de Equidad en Salud y Pobla-ción/Tema Cairo, Fundación Rockefeller, Nueva York,Nueva York, Estados Unidos de América

SAIDI H. KAPIGA, Departamento de Población y Sa-lud Internacional, Escuela de Salud Pública de Harvard,Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos de América

ANTON KUNST, Departamento de Salud Pública, Uni-versidad Erasmus, Rotterdam, Países Bajos

LUCIE LAFLAMME, Departamento de Ciencias de la Sa-lud Pública, División de Medicina Social, Instituto Ka-rolinska, Estocolmo, Suecia

ANDREW MASON, Centro Oriente-Occidente y Depar-tamento de Economía, Universidad de Hawaii, Manoa,Hawaii

S. NANTHIKESAN, Centro de Estudios de Población yDesarrollo de Harvard, Cambridge, Massachusetts, Es-tados Unidos de América

ALEX SCOTT-SAMUEL, EQUAL (Unidad de Investiga-ción y Desarrollo en Salud), Departamento de SaludPública, Universidad de Liverpool, Liverpool, ReinoUnido

362 COLABORADORES

STAN D’SOUZA Asesor/Analista Superior (jubilado) deDemografía del Programa de las Naciones Unidas parael Desarrollo, Temas de Población Internacional, Bru-selas, Bélgica

ADAM WAGSTAFF, Departamento de Economía, Uni-versidad de Sussex, Sussex, Reino Unido; Grupo deInvestigación de la Economía del Desarrollo y Red de Salud, Nutrición y Población, Banco Mundial, Was-hington, DC, Estados Unidos de América

Revisores internos

ALAYNE ADAMS, Departamento de Población y SaludFamiliar, Escuela de Salud Pública Joseph A. Mailman,Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York,Estados Unidos de América

BENJAMIN AMICK, Escuela de Salud Pública de Hous-ton, Universidad de Texas, Austin, Texas, Estados Uni-dos de América

LISA BERKMAN, Departamento de Salud y Comporta-miento Social, Escuela de Salud Pública de Harvard,Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos de América

GIOVANNI BERLINGUER, Comité Nacional Italiano deBioética, Roma, Italia y Comité Internacional de Bioé-tica de la UNESCO

BO BURSTRÖM, Departamento de Ciencias de la SaludPública, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

GÖRAN DAHLGREN, Universidad de Liverpool, Liver-poorl, Reino Unido; Instituto Nacional de Salud

Pública, Estocolmo, Suecia; Ministerio de Salud, Hanoi, Viet Nam

ASHA GEORGE, Centro de Estudios de Población y De-sarrollo de Harvard, Cambridge, Massachusetts, Esta-dos Unidos de América

LUCY GILSON, Centro de Política Sanitaria, Universi-dad de Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica

PATRICIA HERNÁNDEZ, División de Evidencia e Infor-mación para Políticas, Organización Mundial de la Sa-lud, Ginebra, Suiza; Fundación Mexicana de la Salud(FUNSALUD), México, DF, México

DI MCINTYRE, Unidad de Economía de la Salud, De-partamento de Salud Pública, Universidad de Ciudaddel Cabo, Sudáfrica

FLORENCE MULI-MUSIIME, División de Equidad en Sa-lud, Fundación Rockefeller, Nairobi, Kenya

VINAND NANTULYA, Fundación Médica y de Investi-gación Africana (AMREF), Nairobi, Kenya

PIROSKA ÖSTLIN, Departamento de Ciencias de la Sa-lud Pública, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia

VLADIMIR SHKOLNIKOV, Instituto Max Planck de In-vestigación Demográfica, Rostock, Alemania

JEANETTE VEGA, Facultad de Medicina, UniversidadCatólica de Chile, Santiago, Chile

BEATRIZ ZURITA, Fundación Mexicana de la Salud(FUNSALUD), México, DF, México

Colaboradores 363

Ajuste estructural: término que describe las reformasmacroeconómicas y políticas fundamentales exigi-das a los países que reciben préstamos del FondoMonetario Internacional y del Banco Mundial. Enlíneas generales, las políticas de ajuste estructuralde los decenios de 1980 y 1990 obligaron a las na-ciones deudoras a liberalizar el comercio y su polí-tica de inversiones. Otros ejemplos más específicosde las reformas asociadas al ajuste estructural son:reducción del gasto público, establecimiento de po-líticas fiscales más eficientes (imposición de nuevosimpuestos o recaudación de impuestos impagos), yprivatización de las empresas estatales.

Albedrío: facultad de obrar en forma deliberativa y per-seguir distintas metas; incluye y trasciende la bús-queda del bienestar personal.

Alma Ata, Declaración de: estrategia proclamada porla Asamblea Mundial de la Salud en la ConferenciaInternacional sobre Atención Primaria de Salud ce-lebrada en Alma Ata, antigua Unión Soviética, el12 de septiembre de 1978. Su propósito fue com-prometer a todos los Estados Miembros de la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS) para que in-cluyan los factores asociados a las formas de vida yel comportamiento, y a la mejora del medio am-biente, en los principios de salud para todos en elaño 2000.

Análisis de los componentes, o método de Arriaga: téc-nica demográfica que permite dividir una diferen-cia entre dos esperanzas de vida entre las contri-buciones de las diferencias de las tasas demortalidad específicas por edad. Cuando se disponede datos de mortalidad específica por causa, puedehacerse una descomposición adicional según lascausas de muerte. Las definiciones matemáticaspueden consultarse en el capítulo 5, Apéndice B.Véanse los capítulos 10 y 11 para algunos ejemplos.

Análisis ecológico: estudio en el que los datos se re-cogen y correlacionan en el nivel poblacional (so-bre la base de ciertas características definidas, talescomo la pertenencia a un grupo o la zona de resi-dencia, por ejemplo, la esperanza de vida total enel nivel municipal). Como las unidades de análisisson los grupos, las relaciones en el plano individualno pueden determinarse empíricamente, pero pue-den inferirse a partir del nivel grupal.

Años de vida ajustados en función de la calidad(AVAC): medida del estado de salud que combinafactores de supervivencia y calidad de vida. Segúneste cálculo, de la esperanza de vida global se restancantidades correspondientes a la discapacidad y alsufrimiento causados por las enfermedades crónicas.

Años de vida ajustados en función de la discapacidad(AVAD): medida de la carga de enfermedad de una

365

Glosario

población dada que combina los años vividos condiscapacidad (ponderados según la gravedad) conlos años de vida perdidos por muerte prematura.También se emplea para medir la efectividad de unaintervención.

Años de vida potencial perdidos (AVPP): véase añospotenciales de vida perdidos

Años potenciales de vida perdidos (APVP): suma delos años que podría haber vivido un grupo de per-sonas si no hubiesen muerto en forma prematuraantes de alcanzar la esperanza de supervivencia es-tablecida, por ejemplo, 65 años (véanse los capítu-los 9 y 19). También se denomina “años de vida po-tencial perdidos” (AVPP).

Arriaga, método de: véase análisis de componentes.Bamako, Iniciativa: anunciada en la Reunión Regional

de Ministros de Salud de África patrocinada por laOMS en 1987, esta iniciativa pedía a la OMS y alUNICEF que aceleraran la puesta en práctica de laatención primaria de salud en los niveles de distritoe inferiores, dando prioridad a las mujeres y a losniños y “revitalizando” los sistemas sanitarios.

Black, Informe: informe del Grupo de Trabajo sobreDesigualdades en Salud, designado por el gobiernobritánico y presidido por Sir Douglas Black. El in-forme, publicado en 1980, constituyó un hito, puesdocumentaba las desigualdades en salud y sugeríacomo sus explicaciones más probables las carenciasmateriales y la pobreza. Las recomendaciones delinforme, que comprendían la mejora de las condi-ciones materiales de vida de los grupos más pobresy el incremento de los beneficios de la seguridad so-cial, fueron rechazadas por el nuevo gobierno con-servador por considerarlas demasiado costosas. Noobstante, el Informe Black tuvo gran influencia enla investigación y los debates sobre la salud públicaen muchos países.

Capacidades: enfoque para la evaluación de la calidadde vida desarrollado por Amartya Sen, en él im-portan no son solo los recursos de que disponen laspersonas, sino lo que pueden hacer con ellos. La“capacidad” de la persona comprende un conjuntode “formas de ser y actuar”, de “funcionamientos”que la persona puede alcanzar. Por ejemplo, poderleer, disponer de comida suficiente, tener buena sa-lud y respetarse a sí mismo.

Clase ocupacional: clasificación de la población en gru-pos sociales que utiliza la ocupación de la personao cabeza de familia como variable.

Clase social: término complejo que, en este texto, sedefine sencillamente como el grupo que comparteuna misma posición social (basada en factores eco-

nómicos y sociales) dentro de una sociedad dada.Véase, por ejemplo, clase ocupacional.

Desigualdades socioeconómicas en salud: diferenciasde la prevalencia o incidencia de los problemas desalud entre grupos de personas con mejor o peorposición socioeconómica.

Diferencia de tasa: diferencia absoluta entre dos tasas.Por ejemplo, diferencia entre las tasas de mortali-dad de un grupo expuesto a un factor de riesgo yotro grupo de población no expuesto a ese factor.

Equidad: equivale a justicia distributiva y exige unaevaluación normativa. El concepto puede aplicarsea diferentes “espacios”, tales como los servicios desalud, los estados de salud o el ingreso. Compáresecon equidad en la salud.

Equidad en la salud: oportunidades para todos los gru-pos sociales de lograr su máximo potencial en ma-teria de salud mediante el acceso a los determinan-tes de la salud y la justa distribución de estos. A lainversa, las inequidades en la salud se refieren a lasdiferencias de salud o de oportunidades para la sa-lud que se consideran injustas o evitables (véase elcapítulo 3).

Equidad horizontal: trato igual de los iguales. Para queexista, todos los que tienen necesidades de asisten-cia sanitaria similares deberían tener las mismasoportunidades de acceso y tratamiento. Compáresecon la equidad vertical.

Equidad vertical: trato desigual de los desiguales. Esteconcepto implica la igualdad de la utilización de ser-vicios y una discriminación positiva que favorece alos menos dispuestos o posibilitados de usar los ser-vicios de salud. De esta forma, los que tienen ma-yores necesidades (enfermedades más graves, in-solvencia, etc.) obtienen un acceso subvencionado.Compárese con equidad horizontal.

Escala de razones: conjunto ordenado que incluye elcero como punto de origen y en el que los interva-los entre las unidades son iguales. Una cinta mé-trica es un ejemplo de escala de razones. En una es-cala de razones puede decirse que un punto es tantasveces superior o inferior a otro. Con este ordena-miento, podríamos establecer, por ejemplo, quecierto estado de enfermedad es dos o cuatro vecesmás grave que otro.

Esperanza de vida (EV): promedio del número de añosque una persona de una edad determinada puedeesperar vivir si las tasas actuales de mortalidad es-pecíficas por edad se mantienen a lo largo de todasu vida. La mayor parte de las veces se expresa comoesperanza de vida al nacer. Compárese con espe-ranza de vida temporal.

366 GLOSARIO

Esperanza de vida en función de la edad o esperanzade vida temporal: medida de la esperanza de vidaentre dos edades; por ejemplo, el número de añosvividos entre los 20 y los 65 años de edad puedeutilizarse para medir la esperanza de vida de losadultos, una forma de esperanza de vida temporal.Esta medición permite comparar las esperanzas devida de los adultos de dos poblaciones y evita lossesgos debidos a las diferencias de distribución poredades de los ancianos de las dos poblaciones.

Estratificación social: distribución de los distintos gru-pos sociales según un orden jerárquico que implicadistinto acceso a los recursos de la sociedad.

Estudio de cohorte: estudio de seguimiento a lo largodel tiempo de una población que tiene una expe-riencia o característica común (por ejemplo, todoslos nacidos en la misma semana del mismo año sonuna cohorte de nacimiento). Se emplea a menudopara determinar los factores que inciden en los pri-meros años de la vida y que pueden guardar rela-ción con acontecimientos o experiencias posteriores.

Estudio longitudinal: estudio de seguimiento de ungrupo de personas a lo largo del tiempo con valo-raciones continuas o periódicas de los factores deriesgo, de los resultados de salud o de ambos.

Estudio transversal: estudio que explora la relaciónexistente entre los resultados de salud (por ejem-plo, enfermedades) y otras características en unapoblación y en un momento dado del tiempo.

Etiología: estudio de las causas u orígenes de las en-fermedades o de los problemas de salud.

FAp (fracción atribuible poblacional): véase riesgoatribuible poblacional.

Funcionamientos: término acuñado por Amartya Senpara definir las cosas de valor que una personapuede tener o hacer, tales como estar bien nutrido,disfrutar de una larga vida o tomar parte activa enuna comunidad. Esta medición de la “calidad devida” puede compararse con otras valoraciones másestrechas, tales como la facultad de disponer de losrecursos económicos.

Género: rasgos sociales y culturales que las distintassociedades atribuyen a los varones y a las mujeres.Compárese con sexo, que es una característica bio-lógicamente determinada (véase el capítulo 13).

Gini, coeficiente de: el índice de Gini (creado por elsociólogo Corrado Gini) es un indicador del gradode desigualdad en el seno de una población o grupo(medido por lo general en extensiones geográfica-mente definidas, tales como los municipios o paí-ses). Cuanto mayor sea el grado de desigualdad, ma-yor será el coeficiente, que varía desde un valor igual

a cero (cuando no hay desigualdad) hasta un valorteórico (aunque prácticamente imposible) de 1. Eneste volumen, el coeficiente de Gini suele emplearsepara definir la desigualdad económica, pero en oca-siones se utiliza también para valorar las desigual-dades de salud.

Igualdad de consecución: comparación entre los nive-les absolutos de consecución de distintos grupos,suponiendo que cada grupo es capaz de alcanzar elmismo nivel absoluto de un estado de salud dado.Se valora comparando la consecución de distintosgrupos socioeconómicos frente a una norma óptimacomún. Véase el capítulo 16.

Igualdad de déficit: al contrario que la igualdad de con-secución, el déficit de igualdad se valora por lo quefalta para que la persona o el grupo alcancen lanorma de referencia seleccionada o valor óptimoque ese grupo en particular podría alcanzar, supo-niendo normas diferentes para grupos diferentes(por ejemplo, las normas de esperanza de vida delos varones no son iguales que las de las mujeres).Véase el capítulo 16.

Incidencia: número de casos nuevos de una enferme-dad que aparecen en una población determinadadurante un período de tiempo dado. La tasa de in-cidencia se calcula dividiendo el número de casosnuevos de enfermedad (numerador) por la suma delos tiempos individuales en que cada persona fueobservada o se halló en riesgo antes que se mani-festara la enfermedad (denominador).

Índice de concentración: medida del grado en que laenfermedad se concentra en los distintos grupos so-cioeconómicos. El índice es positivo cuando la en-fermedad se concentra en los grupos socioeconó-micos más favorecidos y negativo cuando lo haceen los más desfavorecidos. El índice de concentra-ción es una medida relativa, en el sentido de que esindependiente de los niveles absolutos de (mala) sa-lud y de ingreso. Véanse el capítulo 5, Recuadro C,y el capítulo 18 para más detalles.

Índice de la pendiente de desigualdad (IPD): mide ladesigualdad de un resultado de salud en el conjuntode la población, ponderando cada clase según suproporción. Es la versión absoluta del índice rela-tivo de desigualdad (IRD).

Índice de pérdida de vida atribuible poblacional(PVAP): medida de la tasa absoluta de incrementode la esperanza de vida global que tendría lugar sitoda la población tuviera una esperanza de vidaigual a la del grupo con cifras más altas. Es similaral riesgo atribuible a la población, pero destinadoespecíficamente a la medición de la mortalidad.

Glosario 367

Índice de sinergia: medida del efecto de dos factoresde riesgo que actúan simultáneamente. Por ejem-plo, la interacción entre dos factores de riesgo ta-les como la posición social y la pobreza se calculacomo medida de susceptibilidad. El índice de si-nergia expresa las posibilidades de los que se hallanexpuestos a los dos factores de riesgo en relacióncon la suma de los efectos de las dos exposiciones.

Índice relativo de desigualdad (IRD): medida que ex-presa el cociente entre las tasas de morbilidad ymortalidad del segmento de población situado en elextremo más bajo de la jerarquía social, en compa-ración con el de la parte más alta de dicha jerar-quía. Se basa en la asociación sistemática entremorbilidad y mortalidad y estado socioeconómicode todos los grupos. Una puntuación elevada deIRD refleja una gran diferencia de mortalidad ymorbilidad entre las posiciones más alta y más bajade la jerarquía social.

Kakwani, índice de progresividad de: medida de lamagnitud con que la carga impositiva soportada porcada grupo de ingreso se desvía de la proporciona-lidad. El valor del índice de progresividad de Kak-wani oscila entre –2 (el más regresivo), 0 (contri-bución proporcional al ingreso) y 1 (el másprogresivo).

Ley de la asistencia sanitaria inversa: frase acuñadapor Tudor Hart (1971) para describir su observa-ción de que la disponibilidad de servicios de atenciónde salud es inversamente proporcional a la necesi-dad de tales servicios.

Morbilidad: término que se refiere a resultados de sa-lud no mortales, incluidas las enfermedades agudasy crónicas, las lesiones o cualquier otra diferenciacon respecto a la salud normal. Las tasas de mor-bilidad expresan el número de personas enfermascomo una proporción de personas en riesgo duranteun intervalo específico de tiempo.

Mortalidad: término aplicado a la muerte. Las tasas demortalidad definen el número de personas que mue-ren expresado como una proporción de las personasen riesgo durante un intervalo específico de tiempo.

Normalización: técnica estadística que utiliza porcen-tajes ponderados para mejorar la comparabilidadentre dos poblaciones. La forma más usada de nor-malización es la normalización según la edad, queelimina la confusión debida a la edad cuando lasdos o más poblaciones comparadas tienen distintascomposiciones de edad.

Normalizado según la edad: véase normalización.Pobreza: véanse pobreza absoluta y pobreza relativa.Pobreza absoluta: medida del ingreso correspondiente

368 GLOSARIO

a la pobreza que, para establecer comparaciones in-ternacionales, suele definirse como la fracción de lapoblación que vive con “menos de US$ 1 por día”.En los países más desarrollados, la pobreza abso-luta, o la falta de los elementos indispensables parala supervivencia (alimentos, agua potable, vesti-menta, techo, servicios de salud esenciales) ocurriráa niveles de consumo más elevados que US$ 1 aldía. Otras dimensiones de la pobreza que esta me-dida no capta incluyen la falta de salud y educación,la vulnerabilidad, la falta de representatividad y laimpotencia. Compárese con pobreza relativa.

Pobreza relativa: medida que compara las circunstan-cias socioeconómicas de personas o grupos frente ala norma aceptada de la sociedad en la que viven.Según la bien conocida definición de Townsend,“las personas que viven en una pobreza relativa tie-nen recursos tan inferiores a los accesibles al ciu-dadano o familia medios que, de hecho, se hallanexcluidas del tipo de vida, costumbres y actividadesnormales [de esa sociedad]” (Townsend 1979).Compárese con pobreza absoluta.

Posibilidades: proporción de la posibilidad de que unacontecimiento tenga lugar frente a la posibilidadde que no tenga lugar. Así, si 60 bebedores de al-cohol desarrollan una enfermedad hepática y otros40 no lo hacen, puede decirse que la posibilidad deque estos 100 bebedores desarrollen un trastornohepático será de 60:40, ó 1,5.

Posición socioeconómica (PSE): posición relativa de lapersona en un sistema de clases basado en algunacombinación de factores tales como la riqueza, elpoder o el prestigio.

Prevalencia: número de personas de una poblacióndada que presentan una enfermedad o atributo du-rante un período determinado. La tasa de preva-lencia es el número de personas que presentan unaenfermedad o atributo durante un período dado(numerador) dividido por el número de personascon riesgo de presentar esa enfermedad o atributo(denominador).

Progresivo: término utilizado para describir un sistemade financiación de la salud (por ejemplo, la cargaimpositiva o la asignación de fondos públicos) quebeneficia desproporcionadamente a los más pobres.Compárese con regresivo.

Quintil: medida utilizada para dividir a una poblacióno conjunto de datos en cinco partes iguales. Se em-plea a menudo para dividir a una población en dis-tintos grupos según su nivel de ingreso, definiendoel quintil superior como la quinta parte de la po-blación que disfruta de los ingresos más altos, y el

quintil inferior como la quinta parte de la pobla-ción que dispone de los niveles de ingreso másbajos.

Razón de mortalidad materna: número de muertes ma-ternas (muerte de mujeres durante el embarazo ydentro de los 42 días posteriores a la terminación delembarazo) anuales por 100.000 nacimientos vivos.

Razón de posibilidades: razón entre dos posibilidades.La posibilidad de enfermedad en un conjunto de personas expuestas (por ejemplo, bebedores)dividida por la posibilidad de enfermedad en ungrupo de personas no expuestas (por ejemplo, nobebedores).

Razón de tasa: razón entre dos tasas. En la investiga-ción epidemiológica, cociente entre la tasa regis-trada en la población expuesta y la tasa registradaen la población no expuesta. Véase también riesgorelativo.

Razón normalizada de mortalidad (RNM): medida dela mayor (o menor) probabilidad de morir que tieneuna persona perteneciente a una población dada encomparación con otra persona de igual edad y sexoperteneciente a la población de referencia. La RNMes el cociente entre las muertes observadas y lasmuertes previstas cuando las tasas específicas poredad de la población estudiada son iguales a las dela población de referencia.

Regresivo: en economía, término utilizado para des-cribir una carga impositiva o alguna otra fuente definanciación o asignación de fondos públicos querecae desproporcionadamente en los segmentos máspobres de la población. Compárese con progresivo.

Retraso del crecimiento: medida de la malnutrición yprivación infantiles crónicas basada en la relaciónexistente entre la talla del niño o niña y la medianade la talla para su edad.

Riesgo atribuible poblacional (RAP): mide la reduc-ción proporcional de la tasa global de enfermedadque tendría lugar si todos los grupos de una pobla-ción tuviesen la misma tasa de enfermedad que elgrupo de referencia o grupo con mejor estado desalud. También denominado FAp o fracción atri-buible poblacional.

Riesgo relativo: relación entre el riesgo de enfermedad,discapacidad o muerte de los expuestos al factor in-vestigado (tal como la posición socioeconómicabaja) y el riesgo de los no expuestos a dicho factor.Cuando se mide como tasa, el riesgo relativo se cal-cula como razón de tasa (v.).

Roles de género: patrones de comportamiento, dere-chos y obligaciones que la sociedad considera ade-cuados para cada sexo.

Selección de salud (causalidad inversa): hipótesis se-gún la cual la asociación entre mala salud y situa-ción socioeconómica desfavorable se origina en elefecto que produce la enfermedad sobre la posiciónsocioeconómica y no en el efecto de las circunstan-cias socioeconómicas adversas sobre la salud.

Sexo: concepto biológico aplicado a la división de laespecie humana en varones y mujeres. Compáresecon género.

Significación estadística: cálculo de la probabilidad deque el fenómeno estudiado no se deba al azar o auna variación aleatoria.

Tasa: frecuencia con la que ocurre un suceso en unapoblación determinada y en un período específicode tiempo. Véase tasa de mortalidad.

Tasa de mortalidad infantil (TMI): número de defun-ciones durante el primer año de vida por cada 1.000nacidos vivos en un año dado. Se calcula dividiendoel número de niños nacidos vivos en un año dadoque mueren antes de cumplir 1 año de edad (nume-rador) por el total de niños nacidos vivos durante esemismo año (denominador) multiplicado por 1.000.

Tasa de mortalidad materna: número de defuncionesmaternas (muertes de mujeres durante el embarazoy dentro de los 42 días posteriores a la terminacióndel embarazo) anuales por 100.000 mujeres de 15a 49 años de edad.

Tasa de mortalidad preescolar (TMP): número anualde defunciones producidas antes de los 5 años deedad por 1.000 niños supervivientes al primer añode vida (equivale a la mortalidad de los niños de 1a 4 años de edad).

Transición epidemiológica: teoría sobre la variacióndel patrón de enfermedad en los países de acuerdocon el grado de desarrollo. Postula que los paísespobres tendrán característicamente una mortalidadelevada a causa de las enfermedades infecciosas (so-bre todo en los niños), pero que el desarrollo haráque este patrón cambie hacia las enfermedades notransmisibles y los trastornos crónicos, que afectanprincipalmente a los adultos.

Whitehall, estudio: estudio de cohorte efectuado en17.000 funcionarios varones de raza blanca de GranBretaña, con seguimiento de su salud y circunstan-cias socioeconómicas desde 1967 hasta la actualidad.

Referencias

Arriaga E. Measuring and explaining the change in life expectancies.Demography 21(1):83-96; 1984

Townsend P. Poverty in the United Kingdom. London: PenguinBooks; 1979

Tudor Hart, J. The Inverse Care Law. Lancet 1971;i:405-412.

Glosario 369

Otras lecturas sobre los conceptosdefinidos en el glosario

Atkinson AB, Bourgignon F, eds. The Handbook of Income Distri-bution. Amsterdam: North-Holland; 2000.

Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Mundial 2000/2001. Lu-cha contra la pobreza. Washington, DC: Banco Mundial; 2000.

Berkman L, Kawachi I. Social Epidemiology. New York: Oxford Uni-versity Press; 2000.

Keyfitz N. Applied Mathematical Demography. New York: Springer-Verlag; 1985.

Kunst AK, Mackenbach MP. Measuring Socio-economic Inequalitiesin Health. Copenhagen: World Health Organization; 1994.

Marmot MG, Wilkinson RG, eds. Social Determinants of Health. Ox-ford: Oxford University Press; 2000.

Preston SH, Heuveline P, Guillot M. Demography: Measuring andModeling Population Processes. Oxford: Blackwell Publishers Ltd;2000.

Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.

Sen A. On Economic Inequality. Oxford: Clarendon Press; 1973.Sen A. Objectivity and position: Assessment of health and well-being.

En: Chen LC, Kleinman A, Ware NC, eds. Health and SocialChange in International Perspective. Cambridge, Massachusettes:Harvard University Press; 1994.

Sen AK. Development as Freedom. New York: Alfred A Knopf; 1999.Sen G, Östlen P, George A. Engendering International Health. The

Challenge of Equity. Cambridge: MIT Press; 2002. Van Doorslaer E, Wagstaff A, Rutten F, eds. Equity in the Finance

and Delivery of Health Care: An International Perspective.Oxford: Oxford University Press; 1993.

Whitehead M. The Concepts and Principles of Equity and Health. Co-penhagen: World Health Organization; 1990.

370 GLOSARIO

Acceso a la asistencia sanitariaequidad de género en el, 201, 202métodos de financiación y, 183, 279,

284–285, 297obstáculos para el, 94, 95, 180,

224–225, 303, 305, 316tipos, 345

cultural, 345económico, 323, 327, 345geográfico/físico, 202, 345

Accidentes de tránsito en la carretera,137, 138, 344. Véase también bajoKenya

como problema de salud emergente, 229costo económico, 229, 230dimensión de la equidad en los,

229–230Accidentes y violencia, 6, 8, 10, 19, 39, 40,

41, 68, 135, 149, 153, 155, 156,159, 160, 162, 229–230, 307, 310

Adictivas, drogas, tráfico de, 43Adolescentes. Véase bajo TanzaníaAfganistán, 193Afroamericanos, 17, 38, 68, 126Agrícolas, cooperativas, 94, 268, 322Agua

potable, acceso a, 17, 41, 302, 316,317, 342

y saneamiento, 39, 89, 316, 342Ajuste estructural, 199, 200, 279, 280Albania, 152Alcohol,

consumo de, 163–165, 284dependencia del, 312manejo de vehículos bajo los efectos

del, 235, 240, 242políticas contra el (campaña

antialcohólica en Rusia), 150, 152,157, 163, 235, 240, 242

Alfabetización y analfabetismo, 6, 8, 45,77, 88, 92, 93, 95, 169, 197, 199,249, 302, 305, 306, 316, 342

Ambiental, salud, índice de, 217Ambientales, amenazas, para la salud, 4,

37, 39, 40, 41, 43, 144, 342

Ambiente social, 15Análisis

de los componentes, 67–68, 71, 145,152, 305

ecológico, 88, 89, 104–105, 133, 135,139, 141–143, 162, 301–318

Amenazas ambientales para la salud, 4,37, 39, 40, 41, 43, 144, 342

Antigua Yugoslavia, 152Años de vida ajustados en función de la

calidad, 52, 62, 80Años de vida ajustados en función de la

discapacidad (AVAD), 40, 56, 80Años de vida perdidos (AVP), 120, 127,

302, 304, 305, 306, 309, 310, 311,312, 314, 315

Años potenciales de vida perdidos(APVP), 56, 60, 118, 119, 120,121, 127, 311, 313

Apartheid, sistema de, y procesospolíticos, 210, 211, 212

Apoyo mutuo y cohesión social,construcción de, 263, 343–344

Arriaga, método de. Véase Análisis de loscomponentes

Asignación de recursos, 7, 23, 42, 76,111, 146, 196, 199, 210, 214, 221,224, 225, 286, 297, 298, 313,315–318, 325, 339

basada en la demanda, 328–329entre diferentes tipos de servicios, 329entre provincias/distritos, 328–329según las necesidades, 346–347

Asistenciaescolar, 100, 102, 103, 169, 173, 178,

199, 224, 344inversa, ley de la (Tudor Hart), 279,

280, 305, 345Asistencia sanitaria. Véanse también otros

conceptos que la incluyenbeneficios económicos de la, 293, 294,

295, 296, 297, 346equidad en los, 293, 294

comportamiento de búsqueda de, 54,55, 77

desigualdad en los beneficios de la(HIwvp), 294

disponibilidad y distribución, 286, 288financiación de la, métodos, 280,

284–286, 297, 298, 345–347importancia, 78localización, 330servicios y programas de, 172, 177–180utilización, por nivel socioeconómico,

211, 213, 220Asociaciones público–privadas, 46, 221Atkinson, A.B., 80

índice de, 59, 63, 64, 65, 71, 80Automedicación, 322, 323Autonotificación de la salud, 55, 195,

211, 213, 215, 216, 217, 218, 247.Véase también Salud autodeclarada

Autopercepción de la salud, 76–78, 88

Bamako, iniciativa, 292Banco Mundial, 29, 44, 87, 94, 208, 209,

218, 285, 292, 316, 348Bangladesh, 6, 8, 9, 21, 58, 60, 193, 201,

202, 247–258, 292, 337, 341, 343BRAC, 202, 249, 250, 253–255, 257,

258mortalidad infantil, 247–248, 255–258

actividades de extensión sanitariaPF–SMI y, 252–253, 257

inequidad de género en la, 250–251,254, 255

inequidad socioeconómica en la,251–252, 253–255

Barbados, 199Barry, Brian, 29Beneficio(s)

económicos, de la asistencia sanitaria,293–295, 345, 346–347

equidad en los, 293, 294de la protección económica. Véase

Protección económicaprincipio del, 288

Bielorrusia, 150, 193Bienestar

humano, 287, 288

ÍNDICE

371

sistemas de, 116, 261, 266, 279Bioética, 27Biológica, programación, 14, 18Biológica, susceptibilidad, 29Bolivia, 190BRAC, 202, 248, 250, 253, 254, 255,

257, 258Brasil, 104, 199, 201, 210, 295Bulgaria, 152Burkina Faso, 292Burundi, 175, 176, 296

Campo de refugiados, vida en un,175–176

Canadá, 56, 104Cáncer(es), 8, 39, 43, 68, 135, 137, 138,

145, 146, 149, 153, 156, 159, 310,312, 313

Caña de azúcar, cortadores de, 175Capacidad de pago, principio de la,

288–289, 296, 325, 346, 347“Capacidades básicas”, 31Carretera, accidentes en la. Véase Acci-

dentes de tránsito en la carreteraCardinal, medición, 55, 75, 79, 80Carga económica de la asistencia

sanitaria, 283, 325, 346distribución a lo largo de los deciles de

ingreso en los Estados Unidos,290, 291

Cartillas sanitarias gratis, para los pobres,293, 326, 331

Categoría social, definición, 117Causas mediadoras de la mala salud, 65Centros de salud comunitarios, 322, 323Chile, 6, 8, 9, 10, 18, 60, 65, 68,

133–146, 340, 341contexto social, 133crecimiento económico y pobreza,

133–134educación, 134, 135–145empleo, 134esperanza de vida, 135–139, 142, 143,

144, 145análisis ecológico, 135, 139, 143, 144

estado de salud, 134–135, 141implicaciones políticas, 145–146

China, 3, 7, 8, 9, 10, 34, 54, 55, 56, 60,83–96, 190, 192, 193, 194, 195,295, 296, 327, 341, 347

desigualdades de saludconsecuencias políticas, 94entre las regiones, 87–88, 91, 92entre los géneros, 85, 87, 89–91,

94–95socioeconómicas, 88, 91–92

distritos rurales en, 91, 92la salud según distrito, 88, 91–93

Ciencia y tecnología, 37, 41aprovechamiento de la, 44tecnología médica, 197

Claselaboral u ocupacional, 193

social, 17, 59, 129, 151, 189, 196, 202,213, 230, 263, 267

diferenciales de, en salud, 267–270Cohesión social y apoyo mutuo,

construcción de, 263, 343–344Colombia, 202, 347Comercial, política, 220Comercio, globalización y, 42–43Componentes, análisis de los, 67–68, 71,

145, 152, 305Comportamiento

amenazas sociales y conductuales parala salud, 10, 39–40

creación de ambientes de apoyo para elcambio de, 344–345

de búsqueda de asistencia, 54, 55, 77

modificación individual del, 146,344–345

Comunidad, centros de salud de la, 322,323

Comunitaria, financiación, 283, 284–285,286, 296, 297

Concentracióncurva de, 61, 289, 293, 294, 306, 312,

313de enfermedades (Cill), índice de, 88,

91Condiciones

de vida, mejoramiento de las, 342laborales y ambientales, mejoramiento

de las, 340“Conectividad” global, 37, 40, 45Congreso Nacional Africano, 207Conocimiento sanitario, 45, 46Consecución, igualdad de, 248, 250Consecuencias

diferenciales, 15, 16, 21económicas de la mala salud. Véase

Mala salud, consecuenciaseconómicas de la

Contexto socialdefinición, 15, 16estructura y cultura del, 15políticas y, 16, 145–146, 261–262, 263,

271, 274Control de calidad, 330Cooperativas agrícolas, 94, 268, 322Corea del Sur, 192Cortadores de caña de azúcar, 175Corrupción, 9, 231, 240, 242Costo

de la asistencia sanitaria, 19, 329.Véase también Financiación

de los accidentes de tránsito en lacarretera, 229, 230

Crecimiento económico/desarrollo, 83–84,133, 134, 256, 301, 315

Cuba, 201Cuidados de la infancia, 266Cultural, acceso (a la asistencia sanitaria),

345Curanderos tradicionales, 196, 257, 323

Curvade concentración, 61, 289, 293, 294,

306, 312, 313de enfermedad, 62, 63

de Lorenz, 64, 289

Dana Sehat (Indonesia), 285–286, 296Daño, 76Defensa mundial de la mujer, promoción

de la, 349Deficiencias nutricionales (malnutrición),

17, 22, 38, 180, 193, 199, 263,307, 310, 311, 312, 317, 341

Déficiten el logro sanitario, 60igualdad de, 248, 249, 250, 252

Demanda, asignación de recursos basadaen la, 328–329

Democratización, 348de la salud, 45–46

Derecho(s) humano(s), 9, 46, 162, 226,316, 336, 342, 349

la salud como, 46Descenso social, hipótesis del, 128Descentralización, 44, 87, 88, 100, 146,

279, 280, 301, 315, 346, 347Desemejanza, índice de, 57, 60Desempleo, 8, 19, 133, 134, 146, 178,

199, 200, 209, 219, 263, 264, 265,303, 346. Véase también Empleo

como factor de mediación para losdiferenciales de clase social ensalud, 267–270

en Sudáfrica, 208, 209, 215, 221–223en Suecia y el Reino Unido, 266,

267–274en Rusia, 155–157, 165

Desigualdad de género en la salud, 8–9,57, 58, 89, 189–191, 202. Véasetambién bajo China, desigualdadesen salud; Bangladesh, inequidad degénero

medición, 87políticas para modificar la, 197–199pruebas de la

en la asistencia sanitaria, 196en la investigación clínica, 197en la morbilidad, 194–195en la mortalidad, 191–194

Desigualdad(es). Véase tambiénDesigualdades de salud;Desigualdades sociales

de ingreso, 79–80tendencias, 104, 105, 115, 128, 133,

261, 264índice relativo de (IRD), 60, 61, 306,

308, 309, 311, 312, 318pendiente de, índice de la (IPD), 60,

61–62, 118, 119, 120, 122, 125,306, 307, 308, 309, 311

Desigualdad(es) social(es), 4, 27, 28, 34,67, 109, 115, 127, 341, 343

causas, 32

372 ÍNDICE

frente a inequidades, 29–30investigación de, 13, 14, 33, 116–117políticas de disminución de, 21, 23, 336y carga de mala salud en los Estados

Unidos, 115–130Desigualdades de salud

“aversión” a las, 59definición, 4, 57frente a inequidades, 4, 29, 30, 192medición interregional, 87, 91, 92socioeconómicas, medición de, 88, 91–92

Determinantes sociales (de la salud)marco conceptual, 14–15modelo conceptual, 339–340

Diagnóstico, 23, 55, 76–78, 88, 197Diarrea, 175, 211, 213–219, 312, 316 Diferencia de tasa (DT), 59, 60, 67, 88, 91Diferencial, exposición, 15, 16, 17–18,

263, 271–273, 339, 340Diferenciales, consecuencias, 15, 16, 21Diferencias raciales y étnicas, 127, 129.

Véase también Afroamericanos;Discriminación; Indígenas;Sudáfrica, inequidades de salud, ellegado del apartheid de

en el estado de salud, 124, 213–216en el ingreso, 120–122, 124–127,

209–210en la esperanza de vida al nacer, 68–69en la mortalidad prematura, 117,

121–123en la prevalencia de discapacidad,

122–126Dinamarca, 294Dinámica sanitaria mundial, 38–42Discapacidad, 30, 56, 91, 92, 95, 117,

118, 124, 128, 195, 229, 292en China, 90–91, 95en los Estados Unidos, 117–119, 122,

124–127género y, 95, 122, 124–128, 194incidencia y prevalencia, 55, 92, 118,

119, 124, 125por grupos de edad, 90, 122,

124–127por raza, 122, 125–127

prevalencia de, por grupos de edad, 122Discriminación, 4, 6, 22, 34, 95, 111,

128, 129, 177, 178, 180, 189, 194,302

por el género, 9, 85, 95, 111, 178, 181,191–193, 196, 202, 345

racial, 22y étnica, en los Estados Unidos,

122–125, 128, 129y apartheid en Sudáfrica, 211, 218y grupos indígenas, 111, 302

Distribución del ingreso, 120, 263, 264,265, 274, 286, 289–290, 293

Distritos rurales en China, 91, 92Divisoria de salud

atacar las causas profundas de la,340–344

valoración y análisis de la, 338–340Doi Moi, 280, 321, 322, 323, 324Dolor, 4, 76Drogas

adictivas, tráfico de, 43prescripción, 327, 330uso y abuso, 172, 176, 178, 180, 241

Dworkin, Ronald, 31, 33

Ecológico, análisis, 88, 89, 104–105, 133,135, 139, 141–143, 162, 301–318

Económica, protección, beneficios de la.Véase Protección económica

Económicas, consecuencias, de la malasalud, 23

Económico, acceso (a la asistenciasanitaria), 323, 327, 345

Ecuador, 191Edad

al morir, distribución de la, 63causas de mortalidad específica de,

137–138, 145, 160comparaciones específicas por, 77e ingreso, 117, 118, 119, 123, 124,

126, 127grupos de, prevalencia de discapacidad

por, 122tasa de mortalidad específica de, 62,

71, 117, 145, 160, 248y esperanza de vida, 67–68

Educación, 8, 103, 110–111, 128, 135,208, 315. Véase tambiénAlfabetismo; Asistencia escolar

asistencia escolar, 100, 102género y, 144–145, 153–155materna, e indicadores del estado de

salud, 217política, 103–105, 133–134, 177–179primaria universal, 45, 99, 102, 103,

109y esperanza de vida, 135–141, 139–145

Eficiencia conglomerativa, 75Egipto, 190, 191, 193, 194, 295Empleo, 8, 207, 208, 219–223. Véase

también Desempleoestado de salud y, 215–216género y, 265–269, 271–274

Empobrecimiento, causado por laenfermedad, 19, 23, 29, 296, 327,345

Enfermedad(es). Véanse tambiénenfermedades específicas yconceptos afines

causas externas. Véase Accidentes yviolencia

concentración de, índice de, 56, 60,61–62. Véase también Índice deconcentración

de transmisión sexual, 55, 171, 172,174, 175, 178, 241. Véase tambiénSida, VIH

empobrecimiento por, 19, 23, 29, 296,327, 345

huérfanas, 41, 44, 45isquémica, 58–59limitante de larga evolución, 267, 268,

269, 271materna, 31, 311, 312, 314no transmisibles, 6, 10, 34, 38, 39, 84,

302, 307, 309–313, 315, 329perspectiva “interna” frente a “externa”,

76, 77, 78, 79, 80transmisibles (infecciosas), 6, 10, 35,

38, 39, 41, 68, 84, 91, 103, 135,149, 193, 256, 302, 309, 309–313,314, 315, 317, 321, 329, 343

Epidemiológica, transición, 84, 94, 313Equidad. Véase también Equidad en la

saludcondiciones esenciales para la, 305de género, 189–191, 203

definición y medición, 248dimensión de la, en los accidentes de

tránsito, 229–230dimensiones éticas, 27–35. Véase

también Filosofía moraldistributiva, 75en la asistencia sanitaria, 305en la movilización de recursos, 280,

288–289, 293, 294, 297, 346, 348en los beneficios de la protección

económica, 294–297en los sistemas de salud pública, 305medición de la, 289, 290promoción de la, desarrollo de la

capacidad de, 349socioeconómica, en salud, definición y

medición de la, 248Equidad en la salud, 29–30, 78–79.

Véanse también otros conceptosque la incluyen

ampliación de las políticas comunitariaspara la, 349

filosofía moral, y análisis de la, 27,30–33, 34

importancia del estado de bienestar enlos países del norte de Europa,261–263

objetivos, 5, 315–316, 336–338“Primera Meta” de la estrategia de

salud para todos de la RegiónEuropea de la OMS, 336

de desarrollo internacional, 336en Sudáfrica, 220, 223–225establecimiento de, 336para Suecia, 337y equidad de género en Bangladesh,

337significado, 4–5sistema de monitoreo de la, 224–225sobre la base de los beneficios, 288valoración de la, 4, 29, 30, 32valoración del impacto de la, 338

Escolar, asistencia, 100, 102, 169, 173,178

Eslovaquia, 152

Índice 373

España, 291, 294Esperanza de vida, 152–155. Véase

también Distribución de la longitudde la; Mortalidad

al nacer, 68, 306condiciones de, mejoramiento de las,

342desagregación de las desigualdades

sociales en la, por grupo de edad yenfermedad, 67–68

descomposición y ponderación de la,71–72

diferencias de género, 87, 89, 90, 101,135–139, 152–153, 192–193

diferencias raciales, 68edad y, 67educación y, 135–139, 140–146en Chile, 135–146en China, 88–90, 91, 93en el Japón, 101, 104, 106–108en Gales, 101en Gran Bretaña, 101en México, 101en Rusia, 151–153, 155en Suecia, 101estado civil y, 157medición de la, 56–57temporaria, 137, 138, 152, 155, 156,

157tendencias de la, 99, 101, 104, 108

Esquemas de seguro, 296, 321, 326, 331.Véase también Seguros

comunitario, 326obligatorio, 303, 325–326, 329 privado con fines de lucro, 326

Establecimientos de salud pública, 172,180, 292, 322–323

Estadocivil, y esperanza de vida, 157

Estado de salud. Véanse también otrosconceptos que lo incluyen

autopercepción del, 88. Véase tambiénAutopercepción de la salud

clasificación, 79dimensiones, 55e ingreso, 124–126, 215, 218indicador del, 54–56, 57, 69, 76, 84,

92, 99, 143, 202, 211, 213, 215,216, 217, 218, 225, 306, 309, 318

mensurabilidad, 75Estados Unidos, 3, 6, 9, 17, 39, 43, 55,

57, 60, 67, 68, 72, 77, 78, 103,115–130, 139, 151, 152, 191, 193,196, 289, 291, 294, 295, 297, 343,347

discriminación racial y étnica, 122–125,128, 129

recomendaciones políticas, 129–130situación socioeconómica y desigualdad

social en, 124–129efecto sobre la discapacidad, 122,

126efecto sobre la mortalidad prematura,

118, 121–123

y carga de mala salud, 115–117Estatus social, 19, 102, 116, 129, 261,

263, 264–265, 280, 283, 284, 290,291, 297, 343

Estonia, 193Estratificación social, 5, 6, 14, 15–17, 53,

56, 57, 109, 189, 263inequitativa, 15, 16, 19, 21influencia de la, 15

Estrés, 15, 108, 129, 172, 175biológico, 14enfrentamiento del, 165, 169, 241vías fisiológicas, 14vías neuroendocrino–inmunitarias, 14

Estructurales, factores, 315–316Ética, 41Éticas, dimensiones, de la equidad, 27–35.

Véase también Filosofía moralEtnia

indicador de la, 305y género, e ingreso, 118, 120

Étnicas y raciales, diferencias. VéaseDiferencias étnicas y raciales

Etnicidad. Véase Afroamericanos;Diferencias raciales y étnicas

Evaluación de la salud, bases informativaspara la, 76–77

Evasión fiscal, 292Exposición(ones)

diferencial, 15, 16, 17–18, 263,271–273, 339, 340

disminución de, 21–23

Factoresestructurales, 315–316mediadores de los diferenciales de clase

social en salud, 267–275sociales, 15, 21, 34, 106, 117, 129,

189, 190, 192, 247y resultados finales de salud,

mecanismos fisiológicos que losvinculan, 14

Fertilidad, tasa de, 305Filosofía moral, y análisis de la equidad

en la salud, 27, 30–33, 34Financiación (de la asistencia sanitaria),

283, 346–347agenda de investigación, 284, 297–298asuntos irresueltos, 297–298comunitaria, 283, 284, 285, 286, 296,

297definición y medición en la, 283,

286–296equidad en la, 23, 285–288, 293–294,

297–298métodos de, 280, 284–286, 297, 298,

345–347resultados de equidad, 297y acceso a la asistencia sanitaria, 183,

279, 284–285, 297tarifas o cargos al usuario, 290, 291,

292, 297, 324, 326–327, 345–347Finlandia, 3, 151, 191Fiscal, evasión, 292

Fiscales, ingresos, 284, 325Fondo Monetario Internacional, 44, 200,

279, 284Fracción atribuible poblacional/riesgo

(FAp), 65, 138Francia, 155, 291

Gales, 55, 58, 59, 100, 101, 151mortalidad infantil, 100, 101mortalidad por cardiopatía isquémica,

por clase social, 58–59Gasto sanitario público e ingreso, 295Género, 189–203. Véanse también otros

conceptos que lo incluyenconcepto, 189contraste con sexo, 189defensa mundial del, 349desigualdad de salud según el. Véase

Desigualdad de género en la saludfrente a sexo, 189–190idea central de 338inequidades y desigualdades de,

196–197, 201mortalidad prematura y, 118, 120,

121–123papeles sociales determinados por el,

190–191en el Japón, 103, 111

razón de, 87, 89, 195, 199reducción del sesgo de, en el nivel

comunitario, y potenciación de lamujer, 202

y etnia, e ingreso, 118, 120y formas de enfrentar el estrés, 165y políticas macroeconómicas, 198–200,

201Geográfico, acceso (a la asistencia

sanitaria), 202, 345Ghana, 55, 199, 292, 295Gini, coeficiente de, 60, 64, 71, 79, 83,

89, 93, 104, 106, 264, 306, 314,337

Global, “conectividad”, 37, 40, 45Globales, características, de los sistemas

de salud, 279Globales, inequidades/disparidades,

sanitarias, 41–43Globales, patrones, de las inequidades de

salud, 5, 6Globalización, 37–38, 338

amenaza de las inequidades de salud y,41–45

en la historia, 38–43y salud, 10, 40–42

Gradientessociales, 9, 13–14, 18, 28, 111, 116,

163, 230, 267, 274, 346socioeconómicos, 161, 339

Gran Bretaña, 3, 7, 8, 9, 23, 43, 45, 55,58, 59, 60, 105, 108, 146, 151,261–275, 289, 294, 295, 336, 346, 347

esperanza de vida en, 101–102

374 ÍNDICE

mortalidad por cardiopatía isquémicasegún la clase social, 58, 59

y Suecia, 262–275clase social, pobreza y desempleo,

267, 270–275diferencias de contexto

socioeconómico, 264–267género y empleo, 266–269posición social y salud autodeclarada,

267Gripe, 100Grupo(s)

de referencia, 54, 57–58, 213ocupacionales, grupos, 33, 111,

155–157, 270, 271, 272, 273, 339.Véase también Clase social

pertenencia a un, 128, 302, 339.Véanse también grupos específicos

sociales, 6, 18, 30, 31, 33, 41, 61,128–129, 150, 274, 339, 346

mortalidad y, 160–161Guarderías infantiles. Véase Cuidados de

la infanciaGuatemala, 202Guinea, 296

Hipótesisde la susceptibilidad generalizada, 17del descenso social, 128

Holanda, 3Hospitales, 10, 233, 285, 291, 292, 295,

296, 313, 322, 326, 327, 330Hungría, 151, 152, 191

Igualdadde consecución, 248, 250de déficit, 248, 249, 250, 252de género, 87

definición, 248de oportunidades, para alcanzar un

estado de salud igual, 31Igualitarismo, 31, 34, 99, 111, 293Impacto de la equidad en la salud,

valoración del, 338Imposición progresiva (redistribución),

264, 291, 292, 325India, 39, 54, 55, 61, 77, 91, 190, 192,

193, 194, 199, 209, 296, 341Indicador(es)

de la etnia, 305del estado de salud, 54–56, 57, 69, 76,

84, 92, 99, 143, 202, 211, 213,215, 216, 217, 218, 225, 306, 309,318

y zona geográfica de residencia 217,218

Índicede Atkinson, 59, 63, 64, 65, 71, 80de concentración, 56, 60, 61–62. Véase

también Enfermedad, índice deconcentración de la

de concentración de enfermedades(Cill), 88, 91

de desemejanza, 57, 60

de la pendiente de desigualdad (IPD),60, 61–62, 118, 119, 120, 122,125, 306, 307, 308, 309, 311

de marginalidad, 56, 280, 304, 305,306, 307, 311, 314, 315, 316

de mortalidad, 87, 149, 151, 158, 213,310

de pérdida de vida atribuiblepoblacional (PVAP), 65, 67, 138,139

de progresividad de Kakwani, 289, 290,294

de salud ambiental, 217de sinergia, 60, 65, 67, 268, 274relativo de desigualdad (IRD), 60, 61,

306, 308, 309, 311, 312, 318Indígenas, 38, 55, 139, 280, 342

en México, 302, 304, 305, 306, 309,310, 313, 315, 316, 317

Indonesia, 39, 295Inequidad(es) social(es), 17, 21, 32, 34,

42, 109, 263, 266, 273, 321, 335,339, 340

Inequidades de salud. Véanse tambiénotros conceptos que las incluyen

concepto de, 4–5, 262descripción, 338–340frente a desigualdades de salud, 4,

29–30, 191medición de las, 5orígenes sociales, marco para su

conocimiento, 14–24patrones mundiales de, 5–6

Inequidades/disparidades mundiales desalud, 41–43

Infancia, cuidados de la, 266Infantil, nutrición, 199Infecciones emergentes, 39Información sanitaria, sistema nacional

de, 330Informativas, bases, para la evaluación de

la salud, 76–77Informe Black, 59, 348Informe sobre el Desarrollo Mundial

1993, 295, 325, 348 Ingreso(s). Véase también Pobreza, Clase

socialdesigualdades de. Véase

Desigualdad(es) de ingresodistribución, 120, 263, 264, 265, 274,

286, 298–290, 293fiscales, 284, 325género, etnia e, 118, 120participación en el, 289protección del, 286, 287, 288, 301y diferencias étnicas y raciales, 118,

120, 121, 124, 125y edad, 124–126y estado de salud, 124–126, 215, 218y gasto sanitario público, 295y mortalidad prematura, 121–123

Iniciativa Bamako, 292Inmunizaciones, 38“Intensidad ordinal”, 79, 80

Intoxicaciones, 90Islandia, 67Israel, 191Italia, 294

Jamaica, 199, 295Japón, 4, 6, 41, 56, 60, 67, 99–112, 191

distribución de la mortalidad según laocupación, 107–109

esperanza de vida, 101, 105, 106, 107,109, 110

progresos sociales y sanitarios del sigloXX, 99–104

roles de género, 103, 111tendencias de las desigualdades de

salud entre prefecturas, 104–107,108

Justiciafrente a injusticia, 4–5, 15–17, 30–33,

78, 248, 265, 266“pauta de”, concepto, 347

social, 5, 11, 27, 28, 29, 30, 32, 33,34, 46, 57, 79, 348

procedimental, 32, 78

Kakwani, índice de progresividad de, 289,290, 294

Kenya, 4, 7, 8, 175, 229–244, 295, 296,344

accidentes de tránsito en la carretera,229–244

contexto cultural y socioeconómico,237, 239–240

política sobre los, nuevo enfoque,241–244

cultura matatu, 231, 236, 239, 241Kerala, 55, 77, 199, 341Kleinman, A., 34, 76

Laborales y ambientales, condiciones,mejoramiento de las, 340

Lesiones. Véase Accidentes y violenciaLesotho, 292Letonia, 193Ley de la asistencia inversa (Tudor Hart),

279, 280, 305, 345Libertades, 78, 190, 348Lituania, 193Logro, déficit en el, 60Longitud de la vida, distribución, 63–65

fórmulas para medir la, 71–72medición, 64–65

Lorenz, curva de, 64, 289

Macroeconómica(s), política(s). VéasePolítica(s) macroeconómica(s)

Mala saludcausas mediadoras de, 65consecuencias económicas de la, 19, 29,

55, 296consecuencias sociales de la, 14–15, 19,

55diferencial/desigual, 19, 23–24

Índice 375

debida al diferencial social yeconómico, 19

prevención de las consecuenciasdesiguales de la, 16, 23–24

y lesiones, consecuencias sociales,14–15, 16, 55

Malasia, 295Malawi, 175Maldivas, 193Mali, 190Malnutrición. Véase Deficiencias

nutricionalesMano de obra, 103, 209, 266. Véase

también Grupos ocupacionales/socioeconómicos

Marginación, 6–7, 9, 21, 261, 312, 313,316. Véase también bajo México

Marginalidad. Véase también bajo Méxicoíndice de, 56, 280, 304, 305, 306, 307,

311, 314, 315, 316Materna, mortalidad. Véase Mortalidad

maternaMaternoinfantil, salud, actividades de, y

mortalidad infantil, 95, 103, 253,254, 255, 257

Mauricio, 198, 199Mediadoras, causas, de la mala salud, 65Medición. Véase también Valoración

de la equidad, método proporcionalpara la, 289, 290

de las desigualdades de salud, enfoques,53, 54, 55, 59–60, 62

de las desigualdades socioeconómicasen salud, 88, 91–92

de las inequidades de salud, 5tipos, 79

cardinal, 55, 75, 79, 80ordinal, 79

Medidasde efecto e impacto, 116, 118de las desigualdades del estado de

salud, 54–57consideraciones básicas, 54–60

desigualdad de salud, 59–68, 304,306–309

y disparidades entre grupos, 59, 60

equidad/inequidad de salud, 139de la distribución de la salud entre

los individuos, 29, 31, 59, 62–65dos familias principales de, 54usos, 54valoración del impacto y la causa, 65,

67, 69tipos de, 54, 59–60

absolutas frente a relativas, 58–59utilizadas en los estudios de caso, 60

Mensurabilidadde los indicadores de asistencia

sanitaria, 54de los logros sanitarios, 79

criterios y, 79–81Mental, trastorno, 39–40Mercado(s)

de trabajo o laboral, 15, 21, 150, 162,198, 209, 220, 223, 224, 225, 261,263, 266, 268

explotación, 231, 239, 240–242flexibilidad, 220, 223, 266

enfoque de, 323–324“fracasos” del, 44privados en los servicios de salud,

43–44, 210, 323–325, 329–330propiedad intelectual relacionada con

el, 44Metas Internacionales para el Desarrollo,

336Método proporcional para la medición de

la equidad, 289, 290México, 6, 9, 21, 39, 56, 57, 60, 280,

301–318, 342, 347carga de enfermedad específica según

grupos de municipios, 309–314condiciones sociodemográficas y de

salud, 306, 307desigualdades de salud según nivel de

marginalidad, 306–309distribución de los recursos de salud,

313–314esperanza de vida, 101estado de salud y desigualdades de

asistencia sanitaria, 302–303índices de desigualdad

por grupo de enfermedad y sexo,311–312

por indicadores de mortalidadseleccionados, 308

mortalidad prematurapor causa y nivel de marginalidad del

municipio, 310por grupo de enfermedad y nivel de

marginalidad del municipio, 309,310, 312

por municipio, 304propuestas para reducir la desigualdad

en salud, 315–318reducción de la marginalidad o aumento

del gasto sanitario, 315reforma del sector de la salud,

estrategias y programas, 316Microcréditos, 8, 202, 224, 257, 344Migrantes/migración

interna, 174, 209, 211, 237rural/urbana, 170, 173, 174, 176,

177, 178, 209, 210, 240refugiados, 173, 174, 175–176

Minas, 6, 8, 170, 171, 174–175, 178Monitoreo, sistema, de la equidad en la

salud, 224–225Morbilidad, 90–92

desigualdad de género en la, 194–196,197

Mortalidad, 106–109. Véase también Tasade mortalidad infantil

causas, 135, 137, 145, 146, 149, 150,158–159, 160, 317. Véase tambiénAccidentes de tránsito en lacarretera

diferencias de género, 145, 146, 149,158–160

específicas de edad, 137–138, 145,160

evitables, 316, 317diferencias entre los géneros, 161–162,

163, 191–194índices de, 87, 149, 151, 158, 213, 310materna, 3, 9, 85, 179, 189, 190, 191,

194, 195prematura, 104, 117, 118, 120,

121–122, 123, 124, 125, 127, 128,146, 284, 341

en México, 302, 303, 304, 305, 309,310, 312

Mozambique, 58, 175Muerte. Véase MortalidadMujer(es). Véase también Género

potenciación de la, 110, 202, 348y reducción del sesgo de género en el

nivel comunitario, 202“pérdida” de niñas, 89, 95, 193, 199

Mundial, dinámica sanitaria, 38–42Mundial, respuesta, 10. Véase también

Respuesta políticaestrategias para una, 347–349

Mundiales, patrones, de las inequidadesde salud, 5–6

Mutilación genital femenina, 171, 191

Namibia, 55Necesidad, 293, 295, 296, 297, 298, 328

definición, 23Nepal, 191, 192, 193Nicaragua, 152, 193, 194Níger, 193Nigeria, 57, 194, 199, 296 Niño, atención del. Véase Atención de la

infancia“Nivel de vida mínimo”, 209Nivel socioeconómico, 16. Véanse también

otros conceptos que lo incluyenNormas, 57, 58Nueva Zelandia, 151Nutrición, 199, 309–312

deficiencias de la, 17, 22, 38, 180, 193,199, 263, 307, 310, 311, 312, 317,341

infantil, 199

“Objetividad posicional”, 77Objetivos para la equidad en la salud.

Véase Equidad en la salud, objetivosOcupacionales, gradientes, 108Ocupacionales, grupos, 33, 111, 155–157,

270, 271, 272, 273, 339. Véasetambién Clase social

Oportunidades, igualdad de, para alcanzarun estado de salud igual, 31

Ordinal, intensidad, 79, 80Ordinal, medición, 79Organización Mundial de la Salud (OMS),

31, 43, 46, 53, 59, 83, 115, 160,198, 322, 324, 336, 348, 349

376 ÍNDICE

Health 21, 198Informes sobre la Salud en el Mundo,

83, 295, 324, 349 Organización Mundial del Comercio, 43,

44, 338, 349Organizaciones no gubernamentales

(ONG), 46, 70, 182, 200, 249,257, 349

Pagocapacidad de, principio de la, 288, 289,

296, 325, 346, 347directo del bolsillo, 283, 285, 290, 291,

297, 326, 327Países Bajos, 191, 196, 289, 294, 347Países en desarrollo

disminución de la mortalidad, 198financiación de la asistencia sanitaria,

291–292, 294–295, 295–297morbilidad, 195, 293notificación de enfermedades, 55, 195

Pakistán, 202, 292, 347Parfit, Derek, 31Participación en el ingreso, 289Parto. Véase Salud maternoinfantil,

actividades dePatrones mundiales de las inequidades de

salud, 5, 6Pendiente de desigualdad, índice de la

(IPD), 60, 61–62, 118, 119, 120,122, 125, 306, 307, 308, 309, 311

Pérdida de vida atribuible poblacional(PVAP), índice de, 65, 67, 138,139

Perinatal, salud, enfermedad y mortalidad,310, 311

Perú, 54, 55Poblacional, perspectiva, 116, 124, 130Poblaciones, conceptualización de las, 15Pobres, cartillas sanitarias gratis para los,

293, 326Pobreza, 6–7, 133–134, 202–211, 263,

264, 265. Véase también Países endesarrollo

absoluta, 14, 18, 144, 322brecha de la, 208–209causas, 209–211como determinante de inequidades de

salud, 340–343como factor mediatizador del diferen-

cial de salud según la clase social,267–275

como obstáculo al acceso a la atenciónsanitaria, 94, 95, 180, 224–225,303, 305, 316, 345

definición del Banco Mundial, 209desempleo y, 266, 267–268, 270–275estado de, y mortalidad, 193, 194gastos médicos y, 296, 327. Véase

también Consecuencias económicasde la mala salud

relativa, 144, 164, 265, 267, 341Pogge, Thomas, 34

Política(s), 129–130, 145–146. Véansetambién otros conceptos que laincluyen

adolescentes, 177–182ampliación de la capacidad de

seguimiento y análisis, 349análisis, 177–180, 209–211, 220–226,

241–244, 254–258, 349comercial, 220control del riesgo, 342de ajuste estructural, 169–170, 199, 279de empleo, 134, 180–181, 209–210,

264–266, 267–274de transporte, 237, 239–240, 241–244económica, 10, 14, 21, 33, 83, 109,

150, 210, 225, 267, 287, 301, 336,348. Véase también Crecimientoeconómico; Reforma económica

educativa, 103, 133–135, 144, 177–179género y, 198–203influencias en la salud y el bienestar,

211, 212macroeconómicas, 10, 21, 198–200,

207, 211, 214, 220–224, 339, 341y de género, 198–200, 201

niños, familia y, 200–201“saludables” frente a “insalubres”, 200,

338, 341–342sociales, 9–11, 145–146, 165, 209, 210,

214, 216, 221, 267, 274, 287, 288,315, 337

y evaluación del contexto social,145–146

y financiación de la asistencia sanitaria,285–288

Políticos, puntos de partida, identificaciónde los, 19, 21–24

Polonia, 151, 152, 190, 193, 194Portugal, 191Posición social, 7, 14–15, 16, 17, 18, 21,

27, 55, 61, 64, 65, 129, 146, 225,256, 261, 262, 263, 274, 275, 339,340, 344

definición, 15medición de la, 267, 268y salud autodeclarada, 267

Posición socioeconómica, 116–118,124–129, 139. Véase tambiénPosición social

Precios, reforma de los, 199Principio

de responsabilidad, 41de la capacidad de pago, 288, 289, 296,

325, 346, 347del beneficio, 288

Privatización, 10, 44, 199, 220, 330Producto interno bruto (PIB), 19, 83, 84,

89, 91–93, 104, 107, 115, 133de estudios de caso de cada país.

Véanse los mapasProducto nacional bruto (PNB), 115, 126,

153, 154, 208, 229, 256, 305, 313,315, 316

Programación biológica, 14, 18Programas de Ajuste Estructural, 169Progresiva, imposición (redistribución),

264, 291, 292, 325Progresividad, índice de, 289, 290Promoción de la equidad, desarrollo de la

capacidad de, 349Propiedad intelectual relacionada con el

comercio, 44Protección económica, beneficios de la,

equidad en los, 295–297medición de los, 295, 297

Psicosis, 87, 90Puntos de partida políticos, identificación

de los, 19, 21–24

Racial, discriminación, 22Raciales, diferencias étnicas y, 118, 120,

121, 124, 125Rawls, John, 31, 32, 33, 34, 79Raz, Joseph, 31Razón de tasa (RT), 59, 60, 65, 91, 192,

195, 213, 215, 216, 217, 218, 219Recursos, asignación de. Véase Asignación

de recursosRecursos económicos/financiación para

los servicios de salud, 325–328movilización de, 280, 288–289, 293,

294, 297, 346, 348equidad en la, 288–289, 293, 294,

297Reforma

de los sistemas de salud. VéaseSistemas de salud

económica, 83, 84, 94, 95, 133, 162,280

reforma de los precios, 199macroeconómica, 144. Véase también

Política(s) macroeconómica(s)sanitaria, 44, 302, 315, 316, 317, 347.

Véase también Sector salud,reforma del; Sistema(s) de salud,reforma del (de los)

Refugiados, campo de, la vida en,175–176

Reproductiva, salud, 38, 170, 178, 179,180, 194, 195, 196, 201, 202

República Democrática del Congo, 176Residencia, zona geográfica de, e

indicadores del estado de salud,217, 218

Responsabilidad, principio de, 41Respuesta política

análisis de las causas y comprensión delos caminos, 339–340

aprovechamiento de la experiencia y lasoportunidades actuales, 348–349

atacar las causas profundas, 340–341creación de ambientes que promuevan

cambios de comportamiento,344–345

creación de sistemas de asistenciasanitaria equitativos, 345–347

Índice 377

creación de un sistema de saludequitativo, 345–347

empobrecimiento y obstáculos para elacceso, 345

establecimiento de valores compartidos,335–338

estrategias para una respuesta mundial,347–349

mejoramiento de las condiciones devida y de trabajo, 342–343

promoción de macropolíticassaludables, 341–342

valoración del impacto de la equidad enla salud, 337–338

valoración y análisis de la divisoria desalud, 338–339

vigilancia del monitoreo y protección dela equidad, 347

Resultados finales de saludpatrones de distribución, 31–32valoración de la equidad de los, 29, 30

Riesgo, factores de, 40, 67, 117, 128,146, 263, 266, 268, 269, 274, 339,340, 341

y vulnerabilidad diferencial, 18–19medición, 14, 15

Rumania, 152Rural

desarrollo, y equidad socioeconómica dela mortalidad infantil, 253–254

frente a urbana, área/residencia, 7,89–90, 91, 161, 208, 218, 316,317

Rural/urbana, migración, 209, 210Rusia, 6, 7, 8, 9, 10, 42, 60, 64, 68, 143,

149–167, 193, 341aumento de la mortalidad a principios

de los noventa, 158–162causa de muerte y, 157grupos sociales y, 160regiones y, 162urbana/rural, divisoria y, 161

distribución de la longitud de la vida,64

educación, 153–155gradientes sociales de mortalidad y

diferencia entre los géneros,153–155

inequidades de género en la mortalidad,149–167

tendencias y diferencias de la esperanzade vida entre los géneros, 152–157

Rwanda, 175Ryosai kenbo, política e ideología, 99,

100, 103, 111

Salud. Véanse también otros conceptosque la incluyen

ambientalamenazas para la, 4, 37, 39, 40, 41,

43, 144, 342índice de, 217

autodeclarada, 55, 87, 211, 213, 215,216, 217, 218, 262, 263, 267, 270,271, 274

autopercibida, 76, 77, 78, 88bases informativas para la evaluación de

la, 76causas y distribución, 28–30centros de, comunitarios, 322, 323concepto de, 28, 54determinantes de la

modelos conceptuales, 14sociales, 14

disparidad(es) de“horizontal”, 42inaceptables, 3–4, 87

evaluación de la, bases informativaspara la, 76–77

gradientes de, 129maternoinfantil (SMI), actividades de,

95, 103, 196, 249, 250, 252–253,254

percepciones de la, 76perinatal, enfermedad y mortalidad,

310, 311perspectivas “internas” frente a “exter-

nas”, 50, 75, 76, 77, 78, 79, 80pública, establecimientos de, 172, 180,

292, 322–323pública, nueva, 28 reproductiva, 38, 170, 178, 179, 180,

196, 201, 202valoración desigual de la, a lo largo de

la distribución, 59Salud para todos, objetivos de, 53Saneamiento, 89Sanitaria, asistencia. Véase Asistencia

sanitariaSanitario, conocimiento, 45, 46Sector salud, reforma del, 177, 180, 280,

323–324. Véase también Reformasanitaria, Sistema sanitario,reforma del

estrategias y programas, 316Seguro. Véase también Esquemas de

segurocomunitario, 286, 324, 326, 331, 346privado, 19, 142, 279, 283, 284–285,

290, 291, 292, 296, 297, 322, 323 con fines de lucro, 324, 326, 346

social, 284, 290, 292, 295, 296, 297,317, 322, 327, 346

obligatorio, 303, 325–326, 329, 331Sen, Amartya, 5, 9, 19, 31, 50, 60, 75,

192, 248, 251, 345, 348Senegal, 296Servicios de salud

pública, 172, 177, 180mercados privados en los, 43–44, 210,

323–325, 329–330recursos económicos/financiación, para

los. Véase Recursos económicosSesgo

de género, reducción del, y potenciaciónde la mujer en el nivel comunitario,202

urbano, 7, 292Sexo, definición de, y contraste con

género, 189

Sexualidad adolescente, 172–176,178–180, 201–202

Sida, 11, 19, 22, 39, 42, 44, 170, 172,177, 178, 180, 229, 230, 231, 241.Véase también VIH

Sierra Leona, 41, 298Sistema de salud. Véanse también otros

conceptos que lo incluyencaracterísticas globales, 279inequidad, 218–211orientado hacia la equidad,

construcción de un, 345–347reforma del, 279–280, 317, 347

Sistema nacional de información sanitaria,330

Sistemas de asistencia sanitariaequitativos, construcción de, 278–281,

345–348inequidades y desigualdades de género,

196–197, 201Social, ambiente, 15Social, categoría, definición, 117Social, cohesión, y apoyo mutuo,

construcción de, 263, 343–344Social, contexto. Véase Contexto socialSocial, estratificación. Véase

Estratificación socialSocial, seguro. Véase Seguro socialSociales, consecuencias, de la mala

salud/lesiones, 14–15, 55Sociales, desigualdades. Véase

Desigualdades socialesSociales, determinantes (de la salud).

Véase Determinantes socialesSociales, factores. Véase Factores socialesSociales, gradientes, 9, 13–14, 18, 28,

111, 116, 163, 230, 267, 274, 346Sociales, grupos. Véase Grupos socialesSociales, inequidades, 17, 21, 32, 34, 42,

109, 263, 266, 273, 321, 335, 339,340

Sociales, orígenes, de las inequidades desalud, marco para su conocimiento,14–24

Sociales, políticas. Véase Políticas sociales

Sociedadcomo sistema justo de cooperación, 32“en red”, 45–46

Socioeconómica, equidad, en salud,definición y medición de la, 248

Socioeconómicas, desigualdades en salud,medición de las, 88, 91–92

Socioeconómico, nivel, 16. Véanse tambiénotros conceptos que lo incluyen

Socioeconómicos, gradientes, 160, 339Socioeconómicos, grupos. Véase Grupos

ocupacionales/socioeconómicosSri Lanka, 104, 191, 193, 194, 199, 201,

295Sudáfrica, 3, 5, 7, 8, 9, 21, 55, 58, 60,

190, 193, 194, 200, 207–226, 337,343, 346, 347

causas de pobreza y vulnerabilidad ensalud, 208–211

378 ÍNDICE

estrategia de Crecimiento, Empleo yRedistribución (GEAR), 207, 220,221–224, 225

impacto sobre la salud familiar einequidad de salud, 221–224

inequidades en salud, 211–214,221–224

el legado del apartheid de, 208–211,213–220, 343, 347

política sobre equidad sanitariasistema de monitorización de la

equidad en la salud, 224–226posible impacto de la política

macroeconómica posterior alapartheid, 220–226

Suecia, 7, 9, 58, 60, 65, 146, 190, 191,192, 196, 200, 261–275, 337, 340,346, 347. Véase también bajoGran Bretaña

esperanza de vida, 101Suicidio, tasa de, 91, 111, 193Suiza, 291, 294Surat, 39 Susceptibilidad

biológica, 29aumentada, teoría de la, 18–19

diferencial, 15, 18–19, 21, 22, 23, 263,273–274

generalizada, hipótesis de, 17

Tabaco/tabaquismo, 10, 14, 21, 28, 29,43, 89, 95, 111, 163, 164, 165,191, 274, 321, 339, 344

políticas de control, 322, 329Tablas vitales, 62, 63, 67, 87, 136, 143,

250, 304Tailandia, 104, 292, 347Tanzanía, 4, 6, 8, 19, 169–182, 196, 243,

292, 298adolescentes, 170–174

cortadores de caña de azúcar, 175en las calles de Dar es Salaam,

176–177en los campos de refugiados,

175–177inequidades en las vidas y formas de

ganarse la vida, 169–171mineros, 174–175opinión de los, sobre los servicios de

asistencia sanitaria, 177políticas nacionales referentes a,

177–180establecimientos de asistencia sanitaria,

172, 179–180, 292salud del adolescente, 181–182

hacia una mayor equidad en la,180–181

Tarifas del usuario (cargas alusuario/costo compartido)

definición, 285para asistencia sanitaria, 44, 180, 199–

200, 285, 290–293, 321–331, 346

para educación, 199Tasa

baja a elevada, 60, 61de fertilidad, 305de mortalidad de niños pequeños, 55.

Véase también bajo Bangladeshde mortalidad específica de edad, 62,

71, 117, 145, 160, 248de mortalidad estándar (TME), 65de mortalidad infantil. Véase Tasa de

mortalidad infantilde suicidio, 91, 111, 193diferencia de, 59, 60, 67, 88, 91

Tasa de mortalidad infantil (TMI), 9, 60,61, 306

diferencias de género, 89, 90en Bangladesh, 251, 253–256en China, 83–85, 88–91, 93–95en el Japón, 100, 102, 105, 106, 109,

110en México, 305, 306, 308, 309, 313en Mozambique frente a Viet Nam, 58en Orissa, India, 55en Sudáfrica, 211, 213, 217, 218,

219tendencias de la, 60, 61, 100

Tecnología. Véase Ciencia y tecnologíaTrabajadores/profesionales de la asistencia

sanitaria, 197, 198, 313prestadores privados con fin de lucro,

323, 324, 325, 329, 330, 331Trabajo

adolescente, 8, 170, 172–175, 178infantil, 38, 43, 126, 170, 171, 178,

301leyes/políticas, 207, 219, 220–225

Tráfico de drogas, 43Transición epidemiológica, 84, 94, 313Transporte. Véase Accidentes de tránsito

en la carreteraTrastorno(s)

mental, 39–40sociales y de comportamiento, 39–40

Turquía, 38

Ucrania, 150Uganda, 7, 175, 201, 244Unión Europea (UE), 43, 152, 261, 215,

266Política Agraria Común, 338

Unión Soviética, 3, 150, 151, 160, 163,164, 261

Urbana frente a rural, área/residencia, 7,89–90, 91, 161, 208, 218, 316,317

Urbanización, 39, 40, 41, 99, 170, 171,237

y “sesgo urbano”, 7, 292Usuario, tarifas del. Véase Tarifas del

usuarioUtilitarismo, 30, 31, 34

Valoraciónde la equidad en la salud, 29–30. Véase

también Medicióndel impacto de la equidad en la salud,

338Valores, compartidos, establecimiento de,

335–336Vehículos, manejo de, bajo los efectos del

alcohol, 235, 240, 242Vida

curso de la, perspectiva del, 18en un campo de refugiados, 175–176longitud de la. Véase Longitud de la

vidanivel de, mínimo, 209

Viet Nam, 3, 58, 279, 280, 281, 292,295, 321–331, 342

hacer frente a las consecuencias de laguerra, 321, 342

papel del mercado y del Estado dentrodel sector de la salud, 323–325

asignación de los recursos, 321, 325,328, 329

diversificación de los servicios desalud, 323, 329–330, 331

recursos financieros para la asistenciasanitaria, 325–328

reforma del sector de la salud, 321,322, 323, 329

sistema sanitario en transición,321–323, 326

prestadores privados con fines delucro, 323, 324, 329, 330

servicios de salud pública, 322–323,325, 326, 331

tasa de mortalidad infantil, 58Vigilancia (monitoreo)

de la equidad, 226, 347, 349de las desigualdades de salud, 95–96,

146, 224–226de los municipios o comunas, 146del estado de salud, 129, 171

VIH, 19, 22, 39, 43, 44, 68, 170, 172,177, 178, 180, 229, 230, 241, 312.Véase también Sida

Violencia. Véase Accidentes y violenciaVulnerabilidad, 6, 18

diferencial, 18–19, 21, 22, 23, 101disminución de la, 19, 21–23

Whitehall, estudios, 17Whitehead, Margaret, 30, 281

Yakarta, 39Yokonarabi, 99

Zaire, 175Zambia, 176, 200Zimbabwe, 19, 55

Índice 379

Diderichsen f, evans t, whitehead m 2002 bases sociales de las disparidades en salud

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