Dieta en Cáncer

Capítulo VIII

Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico

Cálculo de necesidades en el pacienteoncológicoA. Miján de la Torre* y A. Pérez García***Servicio Medicina Interna (Nutrición). Hospital General Yagüe. Burgos. **C.S. García Lorca. Insalud. Burgos

RESUMEN

Habitualmente, las necesidades nutricionales globa-les en el paciente oncológico estable son similares a lasde la población general, respecto a su grupo de edad, se-xo y situación. Sin embargo, en muchas otras ocasionesdichas necesidades nutricionales en sus aspectos cuali ycuantitativos han de efectuarse a medida en cada pa-ciente, dependiendo por un lado del tumor (variedad,localización, estadio histológico y agresividad del tu-mor) y por otro del huésped (situación clínica, tipo detratamiento, presencia o no de malnutrición energéticoproteica y estados funcional y emocional).

Los objetivos de un correcto cálculo o medición de lasnecesidades nutricionales en el paciente oncológico agu-do o crónico han de ser: a) Mantener un peso corporallo más cercano a la normalidad; b) Prevenir o corregirdéficit o disbalances en los nutrientes a aportar en laalimentación diaria; c) Reducir la incidencia de deshi-dratación o hiperhidratación, y d) Mantener o recupe-rar la función tisular.

El uso de fórmulas, ecuaciones y mediciones apro-piadas permite proporcionar al paciente oncológico losrequerimientos en macro y micronutrientes adecuadosen diferentes situaciones clínicas.

Respecto a los micronutrientes, no hay evidencia deque dosis de megavitaminas sean eficaces en el trata-miento del cáncer. Se debe proporcionar un adecuadopero no excesivo aporte de micronutrientes, suplemén-tandolos cuando sea necesario desde el punto de vistaclínico y/o biológico.

Durante la fase terminal de cuidados paliativos en elpaciente oncológico el tratamiento nutricional y, por en-de, sus necesidades nutricionales, sirve más de apoyoque como curación, por tanto, ha de estar confecciona-do para mejorar su sensación de confort y ayudar al ali-vio del dolor, proporcionándole en lo posible una mejorcalidad de vida.

INTRODUCCIÓN. SITUACIÓN CLÍNICA

En la población general, las necesidades o re-querimientos nutricionales son las cantidades de to-dos y cada uno de los nutrientes que un individuoprecisa ingerir de forma habitual para mantener unadecuado estado nutricional y para prevenir la apa-rición de la enfermedad1. Es más adecuado y con-veniente sustituir el término necesidades por el derecomendaciones, dado que en muchas situacionesnormales o fisiológicas existe amplia variabilidad enlas mismas e incluso no es conocida con claridaddicha necesidad, más aún si nos referimos a algunosmicronutrientes y oligoelementos.

En la enfermedad, el concepto de recomenda-ción nutricional (RN) es más complicado de preci-sar. Ello es más patente en el enfermo oncológico,no sólo porque como tal este concepto no existe ensingular, dado que es más preciso hablar de enfer-mos con diferentes enfermedades oncológicas. Enefecto, existen más de 100 variedades de cáncer; sulocalización, estadio histológico, agresividad del tu-

mor y, en suma, su situación clínica, condicionaránde modo definido y diferenciado las RN.

También será determinante para el cálculo de lasRN no sólo la situación clínica del paciente oncoló-gico, sino la actitud terapéutica planteada en el mis-mo, variando desde la muy intervencionista (resec-ción amplia tumoral, trasplante médular...) a lapaliativa, donde la atención analgésica adquiere unaprioridad respecto al resto de las intervenciones. Agrandes rasgos, un paciente con cáncer puede en-contrarse en una de las siguientes situaciones:

1. Asintomático, no diferenciándose de un suje-to sano en sus RN.

2. En tratamiento con quimioterapia o radiote-rapia, con incremento de sus RN.

3. En programa de pre o post trasplante de mé-dula ósea, con incremento y modificación desus RN.

4. Paciente oncológico al cual se la va a realizarun acto quirúrgico (pre, per o postoperato-rio), con modificación de sus RN.

5. Paciente oncológico de evolución crónica opaciente terminal. Las RN en ellos puedenvariar desde las necesarias para actos paliati-vos a las precisas en un soporte de NutriciónArtificial Domiciliaria o Ambulatoria.

El hecho de realizar un adecuado cálculo de lasRN de los sustratos nutritivos ayudará a mejorar eltratamiento nutricional de los pacientes. Decimosayudará, pues existen otros factores asociados, cau-sa o efecto del estado nutricional presente, que in-fluyen directamente en el mismo. Por ello, el obje-tivo que debemos perseguir con el soport enutricional y siempre dentro de un sentir realista esllevar a cabo la mejor nutrición posible. Ello de-pende de su ajuste o no al estado del metabolismointermediario subyacente.

En general, el tratamiento nutricional será eficazen situaciones caracterizadas por la presencia deayuno crónico o prolongado sin catabolismo pro-teico o hipermetabolismo. Ello se relaciona conque la masa celular corporal es más probable de re-cuperar mediante terapia nutricional en pacientescon un simple déficit de macronutrientes que enaquellos que presenten alteraciones primarias delm e t a b o l i s m o2.

Así mismo, un correcto cálculo de los RN, juntoa la introducción progresiva cuantitativa de los mis-mos, permitirá no sólo evitar la aparición del sín-

drome de realimentación (refeeding syndrome), si-no también conseguir una mejoría del cuadro demalnutrición, mediante la consecución de balancesenergéticos y nitrogenados positivos. Sin embargo,en procesos clínicos con presencia de estrés meta-bólico definidos por hipermetabolismo y/o catabo-lismo proteico, el soporte nutricional debe ser co-adyuvante del proceso terapéutico global. En estasituación, el organismo persigue como prioridad elmantenimiento o recuperación del status previo, ypara ello centra su atención a líneas definidas: in-munidad, cicatrización, mecanismos contra la in-fección sistémica, etc. Los nutrientes aportados, in-dependientemente de la presencia o no de ciclosfútiles (mal llamados inútiles) metabólicos, se diri-girán a estas funciones referidas, siendo la reversióndel balance energético o proteico negativo objetivosecundario de los mismos.

Como conocemos en el paciente en general, elcatabolismo proteico y balance nitrogenado negati-vo se mantendrán durante los primeros días de lafase postagresión, pudiendo ser perjudicial a nivelde la economía y en determinados órganos o siste-mas el aporte de altas cantidades de nutrientes in-tentando paliar lo referido. Por todo ello, un co-rrecto cálculo y distribución de los sustratosnutritivos será el mecanismo de realizar el mejortratamiento nutricional, huyendo tanto de la posi-bilidad de realimentación brusca e inadecuada comodel concepto antiguo pero aún presente en algunaliteratura de hiperalimentar a los pacientes.

GASTO Y CONSUMO ENERGÉTICO

Conceptos y definiciones

El objetivo final tanto en sujetos sanos como en-fermos es el conseguir el balance energético median-te el adecuado aporte de sustratos. Todavía hoy me-dimos las necesidades energéticas en forma deunidades de calor (kilocaloría). Se considera másapropiado utilizar la variable kilojulio en su lugar,dado que refleja el concepto más amplio y generalde Trabajo en lugar de Calor. Para su transforma-ción recordemos que 1 kcal = 4,18 kjul, luego 1kjul = 0,24 kcal. La energía es aportada por macro-nutrientes que producen energía como calor duran-te su oxidación (combustión). Como ya sabemos,en promedio 1 g de proteína (P) e hidrato de car-

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bono (HC) proporcionan 4 kcal, mientras que 1 gde grasa (L) aporta 9 kcal.

En general, como ya conocemos, del total dea p o rte energético de la dieta oral, el 55-60% pro-viene de los HC, el 30-35% de los L y el 15% delas P, contribuyendo los tres en dicha pro p o rc i ó ncomo sustrato energético. Sin embargo, en Nutri-ción Artificial (NA), fundamentalmente en Nutri-ción Parenteral Total (NPT), cuando considera-mos los requerimientos energético totales delindividuo, se tiende a completarlos a partir de lossustratos de L e HC adicionados (kilocalorías nop roteicas) exclusivamente, dejando el sustratop roteico como fuente no calórica en el cálculo.Ello a pesar de conocer que, incluso en NPT lap roteína cede habitualmente un 20% de su valore n e rgético en forma de calor oxidativo, y que ensituación de ayuno prolongado la proteína vía ne-oglucogénesis pro p o rcione un aporte energ é t i c onada despreciable; por último re c o rdemos la fun-ción energética de algunos AA ramificados, de lo-calización muscular sobre todo, que en situaciónde estrés metabólico y mediante su transform a-ción pre f e rencial a alanina, se incorporan a la fos-forilación oxidativa mitocondrial.

Otro concepto interesante es el de Cociente Res-piratorio (CR). Los nutrientes para producir energía,dentro de la vía aeróbica, necesitan consumir O

2y a

cambio producen CO2

y H2O, liberando energía. El

CR es el resultado de dividir la producción de CO2

entre el consumo de O2, así:

CR = VCO2/VO

2.; siendo el CR constante para

los nutrientes pero estos difieren en su valor:

CR de HC = 1, CR de P = 0,8, CR de L = 0,7

Cuando el CR excede el valor de 1 estamos an-te una situación de almacenamiento de energía me-diante lipogénesis o síntesis de grasas, la cual su-pone un alto coste energético. La importancia delCR es que a través de su medición podremos co-nocer la pro p o rción de los sustratos que son utili-zados como energía en ese instante y también, co-mo veremos, los requerimientos energ é t i c o snecesarios para el sujeto en cuestión. Las limitacio-nes principales en el cálculo del CR residen en queno se contabiliza la producción de energía re a l i z a-da por vía anaerobia (sin oxígeno, p. ej., glucolisis)y tampoco el que un producto final de una vía sead e s t ruido y utilizado, y luego resintetizado, ya quemide el cómputo global.

Necesidades energéticas

El gasto energético total o global (GET) es el re-sultado de la suma de tres componentes principa-les: El Gasto energético basal (GEB), definido como laenergía necesaria para mantener las funciones vita-les del organismo en situación basal de ayunas y re-poso, la actividad física (AF) y el efecto térmico de ladieta (ETD). Por lo general hablamos de Gasto Ener-gético en Reposo (GER) cuando nos referimos al GEBsin situación expresa de ayuno, estando en muchaspublicaciones GER y GEB mencionados como con-ceptos superponibles. Otros factores pueden aña-dirse a los anteriores, entre los que destacan laedad, necesidades suplementarias del crecimiento(5 kcal/g tejido), sexo, clima, etc. Como promedio,el GET viene a ser entre 30-35 kcal/kg peso/día. ElETD o termogénesis postprandial está en relación alsustrato utilizado: 0-3% para L, 5-10% para HC y20-30% para P. En general se promedia refiriendoque el ETD supone un 10% sobre el GEB en una ali-mentación típica.

En referencia a la AF existen tablas que reflejanla cantidad extra de energía sobre el GER que pre-sentan diversas actividades físicas, clasificándose es-tas en AF ligera, moderada y pesada. La AF es uncomponente importante del GET en el sujeto sano.Puede suponer un aumento del 100% sobre el GER,hecho que suele ocurrir en adultos jóvenes. Sin em-bargo, en adultos con vida sedentaria su contribu-ción al GET es más pobre, viniendo a representarun 25-30% sobre el GER. En pacientes estables ysin estrés metabólico, en contra de lo que se supo-nía, su GET se acerca al del adulto sedentario sinsuperarlo, ya que el incremento producido en elmismo por la enfermedad se ve compensado por lanula o muy escasa AF que realiza, dato de especialrelevancia en el paciente oncológico.

Un método simple para estimar el gasto energé-tico en pacientes es ajustar el aporte de kcal por kgde peso. En general será adecuado un rango entre25-40 kcal/kg. Al respecto existe un consenso delAmerican College of Chest Physicians que sugiereque el aporte de 25 kcal/kg peso usual es suficientepara inducir anabolismo en pacientes en UCI.

Respecto al GER en el paciente oncológico, du-rante cierto tiempo se ha presentado a éste como unsujeto con hipermetabolismo sin más, responsabletanto de la caquexia tumoral como de los mecanis-mos que a ella conducen. Diversos estudios han

Cálculo de necesidades en el paciente oncológico 99

mostrado disparidades e inconsistencias al respecto,motivado fundamentalmente por la heterogeneidaden las poblaciones estudiadas y la diferente sensibi-lidad de la técnica de medición del GER. Por ello,aunque diversas publicaciones refieren un aumentodel GER en el paciente oncológico, otras no mues-tran diferencias o incluso precisan una reduccióndel GER3, 5. Otras investigaciones relacionan la loca-lización tumoral con la intensidad del GER. Frede-rix comunica6 que los sujetos con cáncer pulmonarpresentan un elevado GER, mientras que la locali-zación del tumor en estómago, colorrectal o hepa-tobiliar se asociaba otras veces a normo o hipome-tabolismo7, 8. De interés es el referir como algunosestudios muestran que tras la excisión tumoral, elGER se normaliza9.

Cálculos y mediciones del Gasto Energético

La medición del GER es el pilar fundamental delcálculo del GET y se calcula que el GER representaen situación normal unas:

25 kcal/kg peso/d

En los análisis de predicción del GER se ha ob-servado que la variable biológica que, de modo ais-lado, mejor predice el GER es la cantidad de masacelular (magra o proteica) corporal, existiendo unarelación positiva entre ambos parámetros. Ahí resi-de el hecho de que en el ayuno prolongado-crónicoy debido a la pérdida de masa magra se reduzcan lasnecesidades de energía a través de una disminucióndel GER.

El gasto energético global (GET) se puede calcu-lar o medir de modo directo o indirecto, veamos acontinuación algunas técnicas:

Fórmula de Harris-Benedict (HB)

Se trata de una ecuación de regresión múltiple,predictiva, fruto de las técnicas de análisis multiva-riante, siendo la más utilizada todavía a pesar de suantiguedad:

GER (Hombres) = 66 + (13,7 x peso en kg) +(5 x altura en cm) – (6,8 x edad en años).

GER (Mujeres) = 665 + (9,6 x peso en kg) +(1,7 x altura en cm) – (4,7 x edad en años)

En donde el GER se expresa en kcal/día. Laecuación de HB es razonablemente predictora ensujetos sanos de raza blanca, siendo ligeramentesuperior a las necesidades reales del GER medidasen hombres (5%) y en mujeres (5-10%). Sin em-b a rgo, la ecuación de HB no es muy válida en suje-tos enfermos, ya que el GER se encuentra modifi-cado por la enfermedad de base. Se han diseñadof ó rmulas e índices corre c t o res obtenidos a part i rdel estudio de series de enfermos con cuadros clí-nicos concretos, siendo los resultados no muy fa-vorables debido a la gran variabilidad inter- e intra-sujeto con la misma enfermedad. La fórmula másconocida de ajuste (ecuación de Long) parte de lade HB con datos añadidos:

F. de Long: GET (kcal/d) = GER (HB) x F. actividadx F. agresión (estrés)

F. actividad: x 1,1 (reposo) x 1,2 (sentado) x 1,3(deambular habitación)

F. estrés: x 1,2 (cirugía electiva) x 1,3 (trauma-tismos) x 1,5 (sepsis) x 1,3 – 2 (quemados en fun-ción superficie corporal afectada). En caso de fiebre,el resultado final se multiplica por 1.1 por cada gra-do de temperatura que exceda los 37º.

Las ecuaciones de HB han mostrado ser pocoprecisas en múltiples situaciones10, 12. En la prácticaexiste sobreestimación del GER mediante HB en pa-cientes con ayuno prolongado y marasmo nutricio-nal así como del GET mediante fórmula de Long enpacientes críticos. Por todo ello, se recomiendasiempre que sea posible utilizar mediciones y nocálculos del GER.

Fórmulas de la OMS y RDA

Entre las recomendaciones energéticas para lapoblación general más utilizadas figuran las de lapoblación de Norteamérica. Conocidas como RDA,fueron formuladas por el NRC en 198913, tras co-rregir por un factor de actividad las ecuaciones de laOMS para el gasto energético basal GEB14. Las RDAproporcionan la ventaja de discriminar el aporte deenergía en función de la edad, sexo y situación fi-siológica de la población normal (tabla I).

Las ecuaciones de la OMS son de realizaciónsencilla y tienen la ventaja de poder calcular el gas-to energético si es necesario sin la altura o talla delsujeto, con sólo una pequeña pérdida de precisión.


Entre los inconvenientes figura el tener que utilizarecuaciones diferentes según el rango de edad. Paraalgunos autores15 estas ecuaciones son las que, demanera prospectiva, mejor han predicho el gastoenergético en la población anciana. Dicho dato esmuy interesante de cara al paciente oncológico, yaque muchos de ellos presentan edad avanzada. Pa-ra sujetos mayores de 60 años, las ecuaciones de laOMS, tomado de (15), son:

Hombres, GER = 8,8 x peso + 1.128 x altura – 1.071;GER (kcal/día)

Mujeres, GER = 9,2 x peso + 637 x altura – 302

En el sujeto anciano a veces es difícil obtenercon exactitud su talla. Las ecuaciones de la OMS,como ya hemos referido, también permiten prede-cir el GEB sin la altura, tanto en el anciano como enotros intervalos de edad (tabla II). Las ecuacionesreferidas, corregidas con el factor de actividad quefigura en la tabla II, estiman los aportes recomenda-dos de energía en 24 horas, según edad, género y

grado de actividad. Estas ecuaciones pueden ser uti-lizadas en pacientes oncológicos estables normome-tabólicos y con adecuado estado nutricional.

Ecuaciones de Ireton-Jones

Las ecuaciones de Ireton-Jones (IJEE) se handesarrollado más recientemente para estimar el gas-to energético total de pacientes graves en unidadesde cuidados intensivos, pero también de áreas decuidados menos críticos16, 17. Se obtuvieron a partirde mediciones de calorimetría indirecta (CI) en pa-cientes ingresados, correlacionando mediante análi-sis multivariante con variables del tipo de peso, ta-lla, edad, sexo, presencia de obesidad, diagnóstico yconexión o no a ventilación mecánica. Respecto aesta última variable se observó que existía una dife-rencia significativa en el gasto energético entre lospacientes dependientes de ventilación mecánicarespecto de aquellos con respiración espontánea.


Tabla IIngestas recomendadas para la población norteamericana

Categoría Edad Energía Energía Proteínas Fe Zn Se Vit. C Vit. A Vit. E Vit. K(años) (kcal) (kjul) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg ER) (mg ET) (mg)

Lactantes 0,0-0,5 650 2.720 13 6 5 10 30 375 3 50,5-1,0 850 3.556 14 10 5 15 35 375 4 10

Niños/as 1-3 1.300 5.439 16 10 10 20 40 400 6 154-6 1.800 7.531 24 10 10 20 45 500 7 20

7-10 2.000 8.368 28 10 10 30 45 700 7 30

Varones 11-14 2.500 10.460 45 12 15 40 50 1.000 10 4515-18 3.000 12.500 59 12 15 50 60 1.000 10 6519-24 2.900 12.133 58 10 15 70 60 1.000 10 7025-50 2.900 12.133 63 10 15 70 60 1.000 10 8051 + 2.300 9.623 63 10 15 70 60 1.000 10 80

Mujeres 11-14 2.200 9.200 46 15 12 45 50 800 8 4515-18 2.200 9.200 44 15 12 50 60 800 8 5519-24 2.200 9.200 46 15 12 55 60 800 8 6025-50 2.200 9.200 50 15 12 55 60 800 8 6551 + 1.900 7.450 50 10 12 55 60 800 8 65

Gestación 1.er TRI + 0 + 0 60 30 15 65 70 800 10 652.º TRI + 300 + 1.2503.er TRI + 300 + 1.250

Lactancia 1.ª SEM + 500 + 2.100 65 15 19 75 95 1.300 12 652.ª SEM + 500 + 2.100 62 15 16 75 95 1.200 11 65

ER: equivalentes retinol; ET: equivalentes tocoferol, 1 mg de tocoferol = 1 ET.

Respecto al paciente oncológico, muchos pacienteshospitalizados pueden ser interpretados respecto asu GET con estos cálculos o ecuaciones:

IJEE (v) = 1.784 – 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) ++ 239 (T) + 804 (Q)

IJEE (s) = 629 – 11 (E) + 25 (P) – 609 (O)

donde: IJEE = Kcal/día; (v) = dependiente de ven-tilación;(s) = respiración espontánea.(E) = edad (años); (P) = peso (kg); (S) = sexo (hombre =1, mujer = 0).(T) = trauma; (Q) = quemado; (O) = obesidad (presente= 1, ausente = 0).

La variable obesidad se define como un IMC > 27o un peso > 30% peso ideal.

Una vez descritas diversas ecuaciones multiva-riantes para el cálculo de las necesidades energéti-cas, debemos precisar algo respecto al paciente engeneral y al enfermo oncológico en particular. Elloes que dichas ecuaciones fueron diseñadas para unapoblación determinada de sujetos sanos o enfer-mos, pudiendo o no ser aplicables a “nuestro” pa-ciente en particular. Por ello, sólo tras comprobar la


Tabla IIEcuaciones de la OMS para el cálculo

de las Necesidades Energéticas (P = peso kg)

Género Edad (años) Gasto EnergéticoBasal (BEE) (kcal/día)

Varones 0-3 (60,9 x P) - 544-10 (22,7 x P) + 495

11-18 (17,5 x P) + 65119-30 (15,3 x P) + 67931-60 (11,6 x P) + 879

> 60 (13,5 x P) + 487

Mujeres 0-3 (61 x P) - 514-10 (22,5 x P) + 499

11-18 (12,2 x P) + 74619-30 (14,7 x P) + 49631-60 (8,7 x P) + 829

> 60 (10,5 x P) + 596

Factor Ligera Moderada Intensaactividad

Varones 1,55 1,78 2,10

Mujeres 1,56 1,64 1,82

Necesidades de Energía = GEB x Factor Actividad.

metodología del estudio, población, y estudios deaplicabilidad que muestren una adecuada validezexterna de la técnica en nuestros pacientes, debere-mos utilizarlas. Entre los estudios de aplicabilidadde determinadas ecuaciones en series específicas depacientes figuran, por su consideración de patrónoro para medir gasto energético, las técnicas de ca-lorimetría indirecta, que vemos a continuación.

Calorimetría Directa (CD)

Con ella se mide tanto el metabolismo basal co-mo el GET. Requiere complejas habitaciones cuida-dosamente aisladas o cámaras calorimétricas quemiden el GET a partir de las pérdidas de calor, si-guiendo el concepto definido por el 1.er principio dela termodinámica. Recoge el calor proveniente delas corrientes de radiación, conducción y convec-ción junto al de la evaporación cutánea del agua ypérdidas por la respiración. A pesar de ser un mé-todo muy exacto que puede ser considerado goldstandard, sus limitaciones vienen tanto de la escasadisponibilidad de la técnica como de no reflejar laverdadera actividad del sujeto en libertad de accióny movimientos, por lo que no son aplicables a lospacientes oncológicos en situación clínica normal yno experimental.

Calorimetría Indirecta (CI)

La CI relaciona el gasto energético (GE) con elconsumo de O

2( V O

2) y con la eliminación de CO

2

( V C O2) a través del concepto ya definido por el C R :

[ ( V C O2) / ( V O

2) ] y los respectivos coeficientes calóri-

cos en función de los tres macronutrientes. Ta m-bién puede calcularse el EE, aunque no corre c t a-mente, a partir del VO

2aislado. Este fórm u l a

asume que una mezcla constante de sustratos ener-géticos está siendo oxidada, por lo que la combus-tión de 1 litro de O

2p roduce también de modo

constante o estándar 4,85 kcal, por lo que:

GE (kcal/min) = VO2(l/min) x 4,85

Dado que la cantidad de CO2p roveniente de la

combustión de proteínas, grasas e hidratos de car-bono es diferente y que la mezcla de nutrientes enla oxidación no siempre es constante, es mejorutilizar fórmulas donde se exprese la medición

del VCO2. Si a este dato le añadimos las pérd i d a s

de nitrógeno urinario (No r i n a

) asumiendo que ésterefleja la recuperación del nitrógeno que pro v i e n ede la oxidación proteica, obtendremos la f ó rm u l ade We i r, de gran aplicación en la práctica clínicad i a r i a :

GE (Kcal/min) = 3,94 VO2

(l/min) ++ 1,1 VCO

2(l/min) – 2,2 N

orina(g/min)

Una vez conocido la cantidad de nitrógeno oxi-dado, si se retira el mismo del CR total podremosdeterminar el CR no proteico y ulteriormente elporcentaje de oxidación de lípidos e hidratos decarbono. La CI puede también realizarse en cáma-ras o habitaciones donde el sujeto puede moversecon relativa libertad. Este sistema no es útil para lamayoría de los pacientes, por lo que se emplea unsistema de circuito abierto con máscara ventiladaque mide tanto el CO

2producido como el O

2con-

sumido. Su limitación estriba en que obviamentesólo mide el GER. La técnica de CI es especialmen-te útil en el paciente oncológico que presente alte-raciones en el metabolismo intermediario que ha-gan suponer un supuesto hipo o hipermetabolismo,más aún si presenta deterioro nutricional con pér-dida de masa celular activa. Su limitación es tan só-lo económica, ya que no todos los centros disponende esta técnica.

Técnica del doble marcaje de agua

Conocida también como técnica de doble dilu-ción isotópica, permite la valoración no sólo delGER sino del GET, incluyendo la actividad física,mediante una técnica ingeniosa a la vez que sofisti-cada. El método se basa en la relación entre el me-tabolismo del H

2O y la respiración. El O

2(espirado

como CO2) se encuentra en equilibrio con el oxíge-

no del H2O corporal. Tras la administración de isó-

topos estables, en este caso deuterio y O18 como2H

2O18, la pérdida de O18 en el agua corporal es un

reflejo de su salida tanto en forma de agua como deCO

2, mientras que la pérdida en el agua corporal de

deuterio se relaciona exclusivamente con la pérdidade agua. Por ello, la diferencia de la velocidad deeliminación entre ambos isótopos (O18 y H2) seráproporcional a la producción de CO

2, lo cual podrá

ser convertido en consumo de O2

mediante la esti-mación del adecuado CR. La gran ventaja de esta

técnica es que no impide ningún tipo de actividad,con lo que la medición del GET siempre será real.

Los inconvenientes de la misma para la prácticaclínica habitual en el paciente oncológico residen ensu escasa disponibilidad y el alto coste que suponenlos isótopos estables, en especial el O18.

Distribución del gasto energético

Como ya hemos comentado, los criterios son di-ferentes según nos refiramos a la dieta oral o a la nu-trición artificial (NA), estando esta última tratada endiferentes capítulos de este libro. En la dieta oral sepersigue el reparto clásico [55-60% de HC, 30-35%de Lípidos (L) y 15% de Proteínas (P)], mientrasque en NA se distribuye el aporte energético útil,que no real, que es superior, entre los HC y los L. Elporcentaje sobre el 100% total de ambos viene a serde un 50-70% para los HC y de un 30-50% del to-tal para los L.

En el paciente oncológico, el mayor o menorporcentaje de un sustrato energético sobre el otroirá basado en la enfermedad subyacente fundamen-talmente, persiguiendo los menores efectos colate-rales posibles de la transgresión de estas recomen-daciones, lo cual puede ser factible con lautilización racional de todos los macronutrientes si-multáneamente en la dieta oral. Es evidente que ladistribución en el aporte de nutrientes estará condi-cionado por la presencia o no de resecciones intes-tinales, malabsorción intestinal y esteatorrea, enteri-tis actínica, insuficiencia respiratoria, hipercapnia,entre tantas otras situaciones clínicas posibles.

Aunque los pacientes con respuesta insulínicanormal pueden tolerar un aporte de glucosa de has-ta 7 mg/kg/min, se recomienda en pacientes en ge-neral y oncológicos en particular, con estrés meta-bólico que suponga una resistencia a la insulina unaporte de glucosa no superior a 5 mg/kg/min (± 5g/kg/día), pues cantidades o infusiones más elevadaspueden inducir hiperglucemia, lipógenesis y excesi-va producción de CO

2, habiéndose demostrado que

no inducen un mayor ahorro en las pérdidas de ni-trógeno y, por ende, sobre la reversión del balancenitrogenado negativo.

En cuanto a los lípidos, independientemente desu utilización en la NA en forma de LCT, mezcla deMCT/LCT o ácidos grasos estructurados, se reco-mienda un aporte entre 1-1,5 g/kg/día, con la pre-


misa de que el 4% del total de las kcal de la dietahan de venir como ácidos grasos esenciales paraprevenir su déficit. Respecto a los lípidos es impor-tante considerar no sólo la cantidad, sino tambiénsu fuente, especialmente en oncología. Un aporteequilibrado entre la grasa saturada y no saturada,así como entre ácidos grasos omega 3, 6 y 9 será ne-cesario no sólo en el aspecto preventivo del cáncer,sino en el terapéutico.

REQUERIMIENTOS PROTEICOS

Conceptos

La proteína difiere de los otros macronutrientesen la capacidad de ceder de su molécula, gracias ala presencia de grupos amino, nitrógeno que se uti-lizará para la síntesis de AA no esenciales con fun-ción plástica o anabólica. En promedio, el porcen-taje de nitrógeno en la molécula de proteína viene aser del 16% del total, luego:

1 g de nitrógeno equivale a 6,25 g de proteína

Este concepto es útil, ya que en NA se acostum-bra referir el aporte proteico en forma de g de ni-trógeno.

El Balance Nitrogenado (BN) mide la diferenciaentre la ingesta de nitrógeno y la cantidad excreta-da en heces, orina y sudor y puede ser útil para de-terminar tanto las pérdidas globales de nitrógeno(proteínas) por el paciente como la cantidad nece-saria de aporte en la dieta para mantener un balan-ce neutro o positivo. Para su cálculo se emplea lafórmula:

BN (g/24h) = N consumido – N eliminado

N. consumido: Proteínas aportadas por la dieta/6,25.N. eliminado: Resultado de la suma de:

N. ureico/orina 24 h (g/24 h) = Urea/orina 24 h x 0,46.N. no ureico/orina 24 h = 2 g/24 h.N. eliminado en heces y sudor = 1 g/24 h.

En función del resultado del BN podemos cono-cer con aproximación si el sujeto o paciente está enBN positivo (anabólico) o negativo (catabólico).También las pérdidas aisladas de nitrógeno ureico(en 24 h) permiten calcular el grado de estrés meta-bólico:

< 5 g, no estrés; 5-10 g, estrés leve; 10-15 g, estrésmoderado; > 15 g, estrés grave

Necesidades proteicas en el paciente oncológico

En general, los requerimientos proteicos del or-ganismo pueden ser evaluados mediante dos méto-dos. El primero consiste en marcar determinadasproteínas, lo que permite la cuantificación tanto desu síntesis como de su degradación. El segundo,más utilizado, es realizar el BN que resultará de ladiferencia entre la ingesta y las pérdidas de nitróge-no a todos los niveles; en este caso, el aporte idóneode nitrógeno será el que permita un BN cero o po-sitivo, dependiendo de la situación y actividad físi-ca del sujeto.

En el sujeto sano, las necesidades mínimas dep roteínas de la dieta para mantener la pro t e í n acorporal (masa magra) vienen condicionadas porlas p é rdidas obligadas de pro t e í n a s debido al catabo-lismo proteico imprescindible, que se estiman enunas 0,5 g/kg peso/día. Sin embargo, en la prácti-ca clínica, la cantidad de proteína de alto valorbiológico necesaria para compensar estas pérd i d a sobligadas viene a ser sobre 0,6 g/kg peso/día.Cuando queremos tener en consideración todaslas variaciones individuales con la finalidad de cu-brir las necesidades proteicas del 95% de la pobla-ción, los requerimientos ascienden a 0,75 g/kg pe-so/día de proteína de alto valor biológico (calidady digestibilidad de ovoalbúmina o caseína de la le-che). En el momento actual algunos autores consi-deran que los requerimientos en el adulto de AAesenciales establecidos por la WHO/FA O / O N U1 4

han sido infraestimados; sin embargo, dado que laingesta de proteína de calidad en el mundo occi-dental suele pro p o rcionar tres veces más las nece-sidades de AA, es poco probable que a ese niveldetectemos déficit proteicos. La tabla I informa delas recomendaciones en la ingesta de proteínas pa-ra la población USA y la tabla III de las re c o m e n-daciones de proteínas en la población general es-p a ñ o l a1 8. En el sujeto enfermo, al igual que lafuente energética, el aporte nitrogenado se puededar mediante la vía oral, enteral (NET) o pare n t e-ral (NPT), siendo el sustrato proteico pro p o rc i o n a-do en forma de proteína entera (dieta y NET), pép-tidos (NET) o AA (NPT).

En el paciente oncológico se han comunicadomúltiples alteraciones del metabolismo proteico19, 20

entre otras, fuera del alcance de este capítulo. Losrequerimientos (AA en g/kg) de estos pacientes sepueden ajustar en función del grado de estrés me-


tabólico (dependiente de la agresión sufrida), por lapérdida de nitrógeno ureico (en orina de 24 h):

< 5 g: 1,0-1,2 g/kg; 5-10 g: 1,3-1,5 g/kg; 10-15 g:1,5-1,8 g/kg; > 15 g: >1,5 g/kg

También, en función del grado de estrés, pode-mos modificar la proporción entre aporte energéti-co no proteico (HC + L) y aporte proteico (nitróge-no). A mayor estrés metabólico, menor relación;inversamente, con un nivel inferior de estrés, mayorrelación. La relación kilocaloría no proteica (KNP)/gramo nitrógeno, ampliamente utilizada en NA,aportada con la nutrición podemos evaluarla del si-guiente modo, también en función del grado de es-trés metabólico:

< 5 g: 150:1; 5-10 g: 130:1; 10-15 g: 110:1;> 15 g: 90-100:1

Lo anterior, traducido a porcentajes, hace acep-table la siguiente proporción de macronutrientes enel paciente oncológico en estado grave:

P, 20%; HC, 40-45% y L, 30-40%

El incremento del aporte proteico viene condi-cionado, entre otros, porque la fuente proteica seutiliza en proporción elevada como energía en lospacientes graves o críticos. Existen datos que apo-yan que el aporte en estos casos de 1,5-2 g/kg pe-so/día de AA, junto con la energía suficiente mejoray reduce el catabolismo proteico. Como resumen,podemos citar las siguientes cifras sobre las necesi-dades proteicas en el paciente neoplásico:

Proteínas de referencia, según RDA: 0,6-0,75 g/kg.Nivel mantenimiento normal: 0,8-1 g/kg.Ingesta segura en pacientes sin estrés: 1-1,2 g/kg.Ingesta en situaciones de aumento de demandas21: 1,5-2,5 g/kg (hipermetabolismo, caquexia extrema, etc.).

AGUA Y MINERALES

Agua

Conceptos

Con un enfoque dietético se considera un ele-mento nutritivo esencial, en general líquido, de ori-gen mineral. Ampliamente distribuida en la natura-leza, es el elemento más abundante en el organismohumano. Tiene múltiples funciones vitales en el or-

ganismo humano, por lo que presenta un mecanis-mo de homeostasis muy estricto. La cantidad y lo-calización del agua corporal depende de tres pará-metros: edad, sexo y cantidad o peso del tejidograso. Básicamente el sexo femenino, una mayoredad y mayor porcentaje de tejido graso, condicio-nan todos una reducción proporcional del compar-timento hídrico. En el adulto varón, el porcentajede agua respecto del peso total es de un 60% y deun 50% en la mujer madura.

Dado el estrecho margen permitido en la varia-ción de la cantidad de agua total corporal, junto a lano existencia de almacén hídrico que actúe como“modulador estratégico” ante fluctuaciones de volu-men, ha de mantenerse un balance hídrico diarioque establezca que las entradas de agua sean igualesa las pérdidas, por tanto:

Balance Hídrico = Entrada Agua – Pérdida Agua = 0(normalidad)

Las entradas de agua son aportadas por:

a) El agua metabólica (resultante de la oxidaciónde los macronutrientes), que representa en eladulto unos 350 cc.

b) La ingesta de agua y otros líquidos, en generalse estima una ingesta media diaria entre1.000 y 1.500 cc, y

c) El agua de composición de los alimentos. Elagua está presente en la mayoría de alimen-tos, en cantidad variable; en general, el con-tenido medio suele ser del 60% del peso, porlo que en la dieta representa unos 850 cc.

Las pérdidas de agua ocurren mediante:

a) Evaporación por vía respiratoria, pérdida in-sensible que no apreciamos y supone unos350 cc/día.

b) Pérdida insensible cutánea, representa unos400 cc y se incrementa con la presencia defiebre y con la obesidad22.

c) P é rdida “sensible” de agua en forma de sudor,s i rve para eliminar a través de la piel el ex-ceso de calor formado en el organismo (ca-da 1 cc de agua evaporada elimina 0,58kcal de calor)2 3. La cantidad de sudor es va-riable, según la actividad física y el medioa m b i e n t e .

d) Pérdida por aparato digestivo; se trata de unexcelente sistema de recuperación hídrica, yaque permite la absorción no sólo de los lí-


quidos ingeridos y del agua constituyente delos alimentos, sino de las secreciones endó-genas producidas por él mismo, producién-dose en situaciones normales masas fecalesde 200 g/día, de los que la mitad (100 cc) co-rresponden a agua.

e) Pérdida por riñones. En forma de orina, la eli-minación urinaria es variable, en función dela ingesta y del balance hídrico deseable,siendo la cantidad mínima de orina alrede-dor de 640 cc/día y la deseable superior a1.000 cc/24 h.

Necesidades hídricas

Las necesidades de agua son aquellas que man-tienen un balance hídrico de 0 en el sujeto sano. Enpacientes oncológicos deshidratados o hiperhidra-tados deberemos realizar un balance positivo o ne-gativo, respectivamente. En general, las necesidadesvan en función del peso y talla del sujeto (superfi-cie corporal) y de la situación subyacente (sujeto sa-no o enfermo), estando alrededor de los:

35 cc agua/kg peso/adultos; 150 cc/kg/lactantesy 50-60 cc/kg/niños24

También, el cálculo de las necesidades hídricasse puede basar en el aporte energético; por lo gene-ral se requiere13:

1 cc de agua por cada kcal administrada, en adultos1,5 cc/kcal administrada, en niños

Como dato de aporte hídrico adecuado tanto endieta oral como en NA, la diuresis se debe mantenerpor encima de 1.000 cc/d. En enfermos neoplásicoscon situaciones como insuficiencia cardiaca, renalcrónica o patología en relación con edemas seráconveniente la restricción hídrica; por el contrario,en otras, como estados febriles, DM y síndromesdiarreicos o malabsortivos, habrá que incrementarel aporte de agua exógena.

El paciente neoplásico en determinadas circuns-tancias clínicas requiere una minuciosa valoraciónde sus necesidades hídricas. En estos casos, los ni-veles de sodio en suero reflejan el balance hídricomás que el status del ion, por lo que se pueden em-plear para detectar alteración en el balance de agua.La fórmula siguiente puede ser útil para calcular elstatus de agua y necesidades suplementarias25:

[Na+] normal en suero – [Na+] anormal en suero—————————————————––— x

[Na+] anormal en suero

x peso corporal (kg) x 0,6 = ± Agua (l)

Respecto al paciente oncológico en Nutrición En-teral (NE), cada día es más habitual su práctica. Acontinuación detallamos un modo muy simple quepermite calcular el agua extra o complementariaque debe, cuanto menos, ser aportada a pacientesen nutrición enteral (NE):

1. Calcular el volumen (ml) de aporte de NE en24 h.

2. Multiplicar el total de ml por el % de agua librepresente en la NE, para obtener el contenidode agua de la fórmula.

3. El valor resultante restarlo del total de entradashídricas requeridas en 24 h.

4. La cifra conseguida es el agua deficitaria quedebe ser suplida a la NE.

Nota: Las fórmulas isocalóricas (1 kcal/cc) aportan 80%de agua libre. Las fórmulas energéticas (1,5 kcal/cc o 2kcal/cc) aportan el 50 y 30%, respectivamente, de agualibre26.

Minerales

Introducción

Los minerales son elementos químicos, presen-tes en los alimentos, que tras su absorción son uti-lizados por el organismo, ejerciendo múltiples fun-ciones, entre las que se incluyen la estructural,como compuestos biológicos, o coenzimáticas. Na-da desdeñable es su función plástica; aparte de lasproteínas, y junto a la glucosa y lípidos, los minera-les son necesarios (fundamentalmente el potasio,fósforo y sodio) para obtener un balance nitrogena-do positivo, importante en muchos pacientes onco-lógicos: algunos estudios han mostrado que por ca-da 1 g de nitrógeno retenido se requieren pordepósito y de modo constante determinados mine-rales (fósforo 0,08 g, potasio 3,1 mEq, sodio 3,5mEq y cloro 2,7 mEq). Las necesidades en minera-les están bien establecidas para la población gene-ral, no así en la población enferma, oncológica eneste caso, en la que se podrán observar alteracionesen la homeostasis de los minerales. Los aportesaconsejados pueden ser apropiados para una mayo-


ría de pacientes con neoplasia, asumiendo estabili-dad metabólica, necesidades y pérdidas normalesde electrolitos, función renal conservada, etc.

Sin embargo, en muchos pacientes con cáncerhabrá que individualizar el aporte según el estado,localización de la enfermedad, evolución clínica, ba-lance electrolítico y monitorización bioquímica delos valores de minerales, incluso respecto de altera-ciones metabólicas inducidas por el tumor que pro-duzcan, por ejemplo, hipercalcemia (aunque esta si-tuación no responda a una restricción de calcio en ladieta); en otras ocasiones, un paciente oncológicocon edemas, I. cardiaca o ascitis requerirá escasoa p o rte de sodio en la dieta. Por ello, en otras situa-ciones es importante, por un lado, evaluar la canti-dad de las pérdidas por algunas vías, sondas de as-piración, fístulas, estomas o deposiciones, y por otrolado, el conocimiento de qué o cuáles minerales sep i e rden por las mismas, sobre todo las digestivas (bi-l i a r, gástrica, pancreática, intestino delgado) y a tra-vés del sudor en estados febriles prolongados, etc.

La cantidad de minerales en el organismo, segúnel tipo de mineral, es variable y también lo son susnecesidades. Consideraremos en este apartado elsodio, potasio y cloro así como el calcio, fósforo ymagnesio.

Electrolitos

Nos re f e r i remos al sodio (Na+), potasio (K+) y clo-ro (Cl-). Estos iones, aunque tienen funciones diver-sas, en general son llamados electrolitos al ser em-pleados por el organismo para producir unad i f e rencia de carga eléctrica a ambos lados de la mem-brana plasmática en la mayoría de células. Desde elaspecto alimentario cabe mencionar de entrada, quela mayoría de dietas, incluso las restrictivas, aport a nsuficiente cantidad de Na, K y Cl para cubrir las ne-cesidades diarias. La tabla IV informa de las necesida-des mínimas estimadas de estos iones en sujetos sa-n o s1 3.

Sodio

Es el catión extracelular más abundante. La in-gesta de sodio se hace fundamentalmente como salde cloruro sódico (ClNa), que viene a contener en-tre el 39-40% del peso como Na, y se encuentra am-


Tabla IVNecesidades mínimas estimadas de Na, K y Cl

en sujetos sanos

Edad Peso Sodio Cloro Potasio(kg) (mg) (mg) (mg)

Meses0-5 4,5 120 180 5006-11 8,9 200 300 700

Años1 11 225 350 1.0002-5 16 300 500 1.4006-9 25 400 600 1.60010-18 50 500 750 2.000> 18 70 500 750 2.000

pliamente distribuida en la naturaleza. En la raciónalimentaria, la sal común de adición a los alimentoscomo condimento proporciona sobre el 50% delaporte de sodio de la dieta. En el sodio, las siguien-tes equivalencias pueden ser de interés:

1 g sal (ClNa) = 0,4 g sodio (Na); 1 mEq Na == 23 mg Na

La ingesta oral por kg de peso recomendada es:32-46 mg/kg en adultos

En pacientes que requieren aporte i.v. de sodio,variado según el paciente, las necesidades oscilanentre:

1-2 m Eq/kg peso/día27

Las pérdidas de sodio suceden fundamentalmen-te en la orina, que presenta una intensa capacidad dere a b s o rción del ion, hasta del 99% del N a f i l t r a d o2 8.Escasa cantidad se pierde por la respiración, que eshipotónica (30-65 mEq/l), y por las heces.

En el mundo occidental, en general el aporte desodio en la dieta es excesivo, muy por encima de lasnecesidades cotidianas.

Potasio

Es el catión intracelular más importante. El pasodel K+ extracelular al interior de la célula es favore c i d o ,s o b re todo tras la ingesta y en el período postabsort i v o ,por la acción de la insulina que, estimulada por la hi-p e rglucemia, eleva sus valores plasmáticos y facilita di-cho transporte. Dicho mecanismo es explicativo delaumento de necesidades de K+ durante la re a l i m e n t a-

ción de sujetos desnutridos, así como del descenso delos niveles de K+ plasmático en sujetos re a l i m e n t a d o sb ruscamente con elevado aporte energético e insufi-ciente suplementos del ion, situaciones de inmediataaplicación en algunos sujetos con neoplasias.

La ingesta de K+ oscila en nuestro medio entre:

40 y 120 mEq/día (1 mEq = 39 mg de K+)

Los requerimientos, en función del peso corpo-ral, son de:

68 mg/kg en niños y 29 mg/kg en adultos26

La ingesta recomendada de potasio para la re-tención óptima de nitrógeno es de:

5 mEq (196 mg) K+/1 g Nitrógeno26

Sujetos en dieta absoluta que requieren aportei.v. de potasio, según la enfermedad de base, nece-sitan una media de:

1-2 mEq/kg/día27

El riñón es el principal regulador del balance depotasio. En el paciente con cáncer, al igual que enotros, las pérdidas de K+ se incrementan por hecesen presencia de diarrea crónica, por el contrario seretiene K+ en la insuficiencia renal crónica; alcan-zando, muchas veces niveles de toxicidad a pesar deque fisiológicamente se reduzca la absorción intes-tinal del ion.

Cloro

Es el principal anión extracelular. Se absorbe enel intestino y se elimina por orina y a través del su-dor. En pacientes oncológicos que presenten vómi-tos intensos o aspiraciones gástricas continuas lamonitorización de este ion es fundamental, ante laposible hipocloremia y alcalosis metabólica hipo-clorémica asociada. La fuente alimentaria funda-mental del cloro es, junto al sodio, la sal común(60% como cloro), o en comidas procesadas.

En general, el movimiento de cloro acompaña aldel sodio, tanto en entradas como en sus pérdidas.Los requerimientos de cloro son de:

1,4 mEq/kg en niños y de 0,4 mEq/kg en adultos

Otros minerales

Consideraremos el calcio (Ca), fósforo y magne-sio (Mg):

Calcio

El organismo humano contiene sobre 1 kg decalcio, el 99% del cual se encuentra en el hueso, es-tando el resto en sangre y tejidos. Su homeostasis esmuy estricta, interviniendo, entre otros, la vitaminaD, PTH y fósforo. Los valores normales en sangreoscilan entre 8,5-10 mg/dl. Dado que parte del cal-cio en sangre circula unido a proteínas plasmáticas,es interesante conocer que, en ausencia de podercalcular calcio iónico (libre), el valor de calcio totalen sangre debe corregirse con las cifras de albúmi-na plasmática, cuando está alterada, y fundamental-mente disminuida. Como regla general aceptaremosque por cada 1 g de albúmina reducida deberemosaumentar 0,8 mg el valor del calcio total medido.Con ello evitaremos ocasionales hipercalcemias nodeseadas al añadir calcio a pacientes con calcio to-tal bajo, pero normal tras corrección por hipoalbu-minemias francas, hecho nada infrecuente en pa-cientes con MEP mixta o tipo kwashiorkor. En eladulto normal, las necesidades de calcio son de:

800-1.200 mg/día

En el paciente neoplásico recordemos que apar-te de ciertos factores que reducen su absorción in-testinal (fibra, fitatos y oxalatos de la dieta) y déficitde vitamina D entre otros, la utilización en los mis-mos de glucocorticoides o determinados fármacosanticonvulsivos y antibióticos pueden producir unamenor absorción o utilización del calcio dietético.También habrá que aumentar su aporte en situaciónde intolerancia a la lactosa, malabsorción intestinal(en especial por gastrectomía, síndrome de intesti-no corto) y osteoporosis (frecuente en el pacienteoncológico por la edad y situaciones de encama-miento prolongado). Por último, sujetos con cáncere IRC o hipoparatiroidismo pueden beneficiarse deaumento en el aporte de calcio.

Respecto al tratamiento de la hipercalcemia en elpaciente con cáncer, bien de origen óseo o paraneo-plásica, ya hemos comentado que la dieta pobre encalcio es poco eficaz. En el tratamiento de la hiper-calcemia crónica en general puede ser útil la restric-ción dietética de calcio, junto al tratamiento de laenfermedad de base y una hidratación y moviliza-ción apropiadas29.

En referencia al tratamiento con suplementosorales de calcio en el paciente neoplásico, comentarque no deben usarse indiscriminadamente, sino só-


lo cuando el calcio de la dieta resulta insuficiente, yen cantidades que oscilen entre:

400-2.000 mg/día de calcio elemento

Fósforo

El organismo humano contiene una cantidadnotable de fósforo, la mayor parte como estructurainorgánica del hueso, sin olvidar su función comoparte del ATP, fosfolípidos, ácidos nucleicos, enzi-mas y metabolitos. En el adulto normal, las necesi-dades de fósforo son de:

800-1.000 mg/día

Sus fuentes dietéticas son diversas y abundantes( s o b re todo en alimentos ricos en proteínas), por loque resulta mucho más fácil realizar una dieta ricaque pobre en fósforo en el paciente oncológico. Enestos pacientes, la hipofosfatemia es una entidad po-sible en presencia de desnutrición grave y re a l i m e n-tación brusca con excesivo aporte de nutrientes, enespecial hidratos de carbono. Dicha situación ocurrepor paso de fosfatos, junto a otros iones y nutrien-tes, del espacio extra al intracelular, motivado por lahiperinsulinemia reactiva. Con ello, se establece unaentidad clínica conocida como Síndrome de Reali-mentación, grave, que de no tratarse, puede poneren peligro la vida del paciente. También puede pro-vocar hipofosfatemia en el paciente con cáncer unareducción en la absorción intestinal, motivada pors í n d rome de intestino corto, enteritis por radiacióno la simple ingesta crónica abusiva de antiácidos.

La causa más frecuente de hiperfosfatemia en elpaciente oncológico es la IRC, aunque también pue-de asociarse a hipoparatiroidismo, hipertiroidismoo deshidratación grave, entre otras. Estos casos sebeneficiarán de la restricción de fósforo en la dieta,con la precaución de no limitar otros nutrientes cla-ves para el paciente.

Magnesio

Aunque más modesta que los minerales anterio-res, la cantidad de magnesio en el organismo es im-portante, unos 25 g, interviniendo entre otras, co-mo coenzima, en la placa motora o acciones de PTHy vitamina D en el hueso. Las necesidades en la in-gesta diaria oscilan entre:

300-350 mg/día

Una dieta normal en el paciente oncológico pro-porcionará los requerimientos anteriores (abundaen verduras, hortalizas, legumbres y carnes). Su ca-rencia fundamentalmente se asocia a dietas muyrestrictivas, a alcoholismo y en sujetos con reseccio-nes intestinales amplias o fístulas enterocutáneas.En estas circunstancias, una dieta puede ser insufi-ciente y requerir nuestro paciente suplemento oralo i.v. de magnesio.

La hipermagnesemia, infrecuente en el pacienteneoplásico, se asocia generalmente a la presencia deIRC grave, sobre todo si se toman simultáneamentesuplementos de magnesio orales.

MICRONUTRIENTES

Conceptos

En sentido amplio se consideran micronutrien-tes todas aquellas sustancias nutritivas de la dietano incluidas en el grupo de los macronutrientes(carbohidratos, grasas o proteínas), esto es, los mi-nerales y las vitaminas. Por sentido práctico, nos re-ferimos en este apartado como micronutrientes alhablar de las vitaminas junto a los minerales pre-sentes en el organismo y no descritos en el puntoanterior. Dentro de los micronutrientes se conocecomo oligoelementos a los elementos químicos queademás de ser nutrientes esenciales, se precisan encantidades muy pequeñas.

Micronutrientes son las vitaminas hidrosolubles(B, C) y liposolubles (A, D, E y K). También son,junto a los minerales ya descritos y entre otros, elazufre, hierro, flúor y yodo; los oligoelementos zinc,selenio, cobre, molidbeno, cromo, manganeso y va-nadio, no conociendo todavía con exactitud ni lasconcentraciones de algunos de estos oligoelementosen los alimentos ni tampoco sus necesidades.

En otro capítulo de este libro se trata la relaciónentre micronutrientes y cáncer desde un punto devista epidemiológico, por lo que en el apartado si-guiente nos limitaremos a resumir sus necesidadesen el paciente con cáncer presente.

Requerimientos

Los micronutrientes se encuentran ampliamenterepresentados en la dieta normal, siendo las reco-


mendaciones para la población general las refleja-das en las tablas I y III. La tabla V proporciona da-tos más recientes respecto a ingestas dietéticas dereferencia de algunas vitaminas y calcio, para la po-blación norteamericana30.

El paciente neoplásico estable no precisa aportesextraordinarios en micronutrientes, por lo que lasrecomendaciones referidas en las tablas I, III y Vson adecuadas en su situación. Si el paciente estácomiendo de modo adecuado, no es preciso el con-sumo o suplemento adicional con micronutrientes.Conviene recordar que no existe evidencia sustan-cial que avale el uso de megadosis de vitaminas enel tratamiento del cáncer y sólo en casos de que la

ingesta sea insuficiente para los requerimientos dia-rios, un suplemento multivitamínico puede estar re-comendado26.

Respecto a los micronutrientes en general, exis-te amplio consenso de que se debe proporcionar unadecuado pero no excesivo aporte de micronutrien-tes31, 32. Éstos deben ser suplementados cuando seanecesario desde el punto de vista clínico y/o bioló-gico. Los suplementos en micronutrientes, siempreque sea posible, deberán realizarse preferentementeen forma de alimentos que contengan en alta canti-dad y de modo natural dichos micronutrientes(p.ej., vegetales y beta-carotenos), que como trata-mientos aislados con los principios activos.


Tabla VIngestas Dietéticas de Referencia: Ingestas Recomendadas e Ingestas Adecuadas* para la población

norteamericana

Categoría Edad Ca Vit. D Vit. B1

Vit. B2

Niacina Vit. B6

Folatos Vit. B12

(años) (mg) (mg Cole) (mg) (mg) (mg EN) (mg) (mg EDF) (mg)

Lactantes 0,0-0,5 210 5 0,2 0,3 2 0,1 65 0,40,5-1,0 270 5 0,3 0,4 4 0,3 80 0,5

Niños/as 1-3 500 5 0,5 0,5 6 0,5 150 0,94-8 800 5 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2

Varones 9-13 1.300 5 0,9 0,9 12 1,0 300 1,814-18 1.300 5 1,2 1,3 16 1,3 400 2,419-30 1.000 5 1,2 1,3 16 1,3 400 2,431-50 1.000 5 1,2 1,3 16 1,3 400 2,451-70 1.200 10 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4> 70 1.200 15 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4

Mujeres 9-13 1.300 5 0,9 0,9 12 1,0 300 1,814-18 1.300 5 1,0 1,0 14 1,2 400 2,419-30 1.000 5 1,1 1,1 14 1,3 400 2,431-50 1.000 5 1,1 1,1 14 1,3 400 2,451-70 1.200 10 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4> 70 1.200 15 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4

Gestación � 18 1.300 5 1,4 1,4 18 1,9 600 2,619-30 1.000 5 1,4 1,4 18 1,9 600 2,631-50 1.000 5 1,4 1,4 18 1,9 600 2,6

Lactancia � 18 1.300 5 1,5 1,6 17 2,0 500 2,819-30 1.000 5 1,5 1,6 17 2,0 500 2,831-50 1.000 5 1,5 1,6 17 2,0 500 2,8

* Las ingestas recomendadas se expresan en letra corriente y las ingesta adecuadas en negrita. Para los niños sanos alimentados alpecho las IA se refieren a las ingestas medias. Para los otros grupos de población se cree que las IA cubren las necesidades de todoslos individuos del grupo, aunque no existen datos suficientes para especificar con confianza el porcentaje de individuos cubiertospor las IA.Cole: Colecalciferol, en ausencia de la adecuada exposición solar, 1mg de colecalciferol = 40U de vitamina D; EN: equivalentes deniacina; EDF: equivalente dietético de folatos.

De cara al aporte de micronutrientes en el pa-ciente oncológico debemos conocer la biodisponi-blidad de los mismos. No es igual la vía digestivaque la vía i.v. Por la vía digestiva un porcentaje li-mitado del micronutriente ingerido es absorbido yutilizado (biodisponiblidad), mientras que por víai.v. ésta suele ser del 100% o cuanto menos más ele-vada que por vía digestiva. Por ello, las necesidadesi.v. serán en general más reducidas que por vía oral.

Otro apartado lo constituye en el paciente concáncer la probable interacción entre fármacos admi-nistrados en el tratamiento (inmunoterapia, agentesantineoplásicos...) y absorción o homeostasis de al-gunos micronutrientes. En estos casos hay que de-tectar la interacción y evitarla o corregirla modifi-cando la cantidad del nutriente aportado, ya que elfármaco, incluida su acción catabólica en el hués-ped, puede actuar como un auténtico antinutriente.

También los efectos del tratamiento o situaciónclínica pueden modificar las necesidades de micro-nutrientes. Es evidente que síntomas o signos comonáuseas, vómitos, disgeusia o dolor abdominal pue-den limitar la toma de alimentos en cantidad o entipo, haciendo el paciente dietas monótonas sin su-ficiencia nutricional o modificando la ingesta de al-gún nutriente específico. En otras ocasiones se tratade problemas mecánicos específicos que limitan oimpiden la ingesta o el tránsito de micronutrientes(neoplasia suelo boca, esófago, colon, etc.). Tam-bién la presencia de cuadros infecciosos, fiebre o al-teraciones en el metabolismo del huésped modifi-can los requerimientos en micronutrientes, quedeben ser detectados y corregidos.

Especial incidencia en los requerimientos de mi-cronutrientes tienen las intervenciones sobre apara-to digestivo. Resecciones intestinales limitadas co-mo la gástrica total o pancreatectomía modifican suabsorción: hierro y B

12en la primera y vitaminas li-

posolubles en la segunda. Resecciones más ampliaso extensas del intestino pueden limitar nutrientesmás numerosos (potasio, sodio, magnesio, zinc,grasas, etc.). Lo mismo puede ocurrir a medio pla-zo como consecuencia de la enteritis actínica o pos-tradioterapia. Otro ejemplo de necesidad aumenta-da de nutrientes (zinc, Mg, Na, bicarbonatos...)podría ser la presencia de fístulas enterocutáneas opancreáticas. Como vemos, las situaciones clínicasson múltiples y diferentes, con mayor o menor re-percusión en la necesidad de suplementar con mi-cronutrientes.

Por todo ello, el consejo a la hora de considerarel suplemento de micronutrientes es: 1. Es impres-cindible conocer las alteraciones en la fisiología ybioquímica nutricional que acontece en cada pa-ciente; 2. Evaluarla; 3. Medirla y cuantificarla; 4.Tratarla, y 5. Monitorizarla de manera individual,como si hiciéramos un traje a la medida del mismo.

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