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Materiales De Obturacin Radicular En Denticin Primaria Y Cual Presenta Los Mejores

Resultados

David Francisco Corral Peafiel

Universidad Catlica de Cuenca

Unidad Academica De Ciencia Odontolgica

5toB

Cuenca, 06 de Octubre del 2014


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Resumen

Las afecciones dentales que involucran a la pulpa dental y el tejido periapical en la denticin

decidua y en la permanente son muy comunes y presentan retos para el profesional del campo.

Tiene el deber de evaluar la mejor manera de abordar el caso y tratarlo de la mejor maneraposible, tomando en cuenta la morfologa dental, el material a utilizar y la actitud del paciente.

El objetivo de este proyecto es demostrar los diferentes materiales para la obturacin del diente

deciduo y cual representa la mejor eleccin para el caso a tratar, demostrando sus ventajas y

desventajas, se presentara estudios de materiales tales como: Pasta de xido de Zinc-Eugenol

(ZOE), Pasta Tribiotica (3MIX-MP), Pasta CTZ, Pasta Guedes Pinto (GPP) y la pasta Vitapex

Palabras Claves: Endodoncia, Odontopediatra, Pasta de xido de Zinc y eugenol, Pasta

CTZ, Pasta Guedes Pinto, Pasta Tribiotica (3MIX MP) Vitapex


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Introduccin

La denticin temporal o denticindecidua tiene una importancia en la esttica,masticacin, fonacin y bienestarpsicoemocional del nio; tambin tienen unaimportancia para el recambio, puesto quepreserva el espacio que posteriormentevendrn a ser ocupados por las piezaspermanentes. Por estos motivos es defundamental importancia para el profesionalodontolgico usar todos los recursos a

nuestra disposicin para evitar la prdidaprematura del diente deciduo (2).

Generalmente el mayor causante delas afecciones pulpares es la caries dental,por lo cual se ve en la necesidad de realizarel tratamiento endodntico en la piezadecidua y tener en cuenta muchosparmetros para lograr el xito deltratamiento tales como; disminucin demicroorganismos presentes en el conductoradicular, material intraconductobiocompatible con el rgano dental, buenaadherencia a la dentina, no produzca daosal germen dentario de la pieza permanente,fcil uso y aplicacin y finalmente quepueda ser reabsorbido o removidofcilmente (6).

Para poder dar un diagnostico pulparcon ser certeza en el paciente peditrico se

ve la necesidad de realizar tanto un examenclnico como radiolgico, y siempre nossern valideros la informacin vertida tantopor los padres de familia, como conocer lahistoria del dolor; lo que nos refiere a que siel paciente a referido dolor momentneo, elcual ser producido por estmulos y que

desaparecer al retirar el estmulo, en tales

casos se considera que la pulpa est viva yse encuentra en un estado reversible. Eldolor persistente tras la retirada del estmuloes indicio de inflamacin irreversible. Eldolor espontaneo es el sufrido en ausenciade estmulos obvios y denota que lainflamacin avanzo hasta amplias zonas dela pulpa y el estado de degeneracin pulparpuede ser avanzado (1,2).

Examen Clnico

Se debe inspeccionar extra eintraoral de manera sistemtica al paciente,la tumefaccin indica un diente sin vitalidad.La presencia de inflamacin en los tejidosblandos y fistulas son signos de lesionespulpares avanzadas, y constituyen un datoobvio de lesin pulpar irreversible.

Siempre en el diente causal se debedeterminar la extensin de la caries, lapresencia de restauraciones anteriores ytomando principal nfasis en el estado de lasmismas(3).

Tomar en cuenta que las caries en losprimeros molares temporales, invadenfcilmente los tejidos pulpares debido a lacercana de la cmara pulpar a la superficie.

La movilidad dental no se le tomacomo un signo muy notorio de patologa

pulpar o periapical ya que esta denticinpresenta movilidad fisiolgica; la movilidadpatolgica es el resultado del exudadoinflamatorio de los tejidos adyacentes yseala la presencia de un estado de patologapulpar irreversible(2).


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La sensibilidad a la percusin es unsntoma clnico subjetivo, y nos sirve deayuda a determinar el diente afectado.

Las pruebas de vitalidad trmica oelctrica tienen poca valides en la denticin

decidua debido a la regresin del tejidopulpar a exfoliarse y por consiguiente en lamayora de los casos nos darn lo que sellama falsos positivos.

Exmenes RadiogrficosLas radiografas son necesarias para

establecer un diagnstico y determinar eltratamiento ms adecuado; las radiografas

de aleta de mordida son las ms efectivas almomento de determinar el espaciointerdental y tratar de localizar varias piezasen simultaneo, la radiografa periapical nosayudara al momento de localizar mejor elrea periapical y el germen dentario de lapieza permanente. Los datos que podemosobtener de una radiografa son lossiguientes:

Estado de reabsorcin

fisiolgica radicular deldiente temporal, vida til.

Estado del dientepermanente.

Extensin de la lesin yproximidad a la cmarapulpar.

Tratamientos previos.

Reabsorciones radiculares

patolgicas; internas,indicando una inflamacinirreversible de la pulpa, oexternas, indicando unaextensa lesin en la pulpa yano vital.

Lesiones radiolcidasperiapicales ointerradiculares. En losdientes primarios la necrosispulpar son frecuenteslesiones en la furca, debido ala existencia de canalesaccesorios en el suelocameral(2).

Pulpitis reversibleSe caracteriza por ausencia de dolor

espontaneo o persistente, ausencia desensibilidad a la percusin, ausencia de

movilidad patolgica, afeccin pulpardurante la eliminacin de dentina careada,con aspecto de la pulpa de color rojo yhemorragia controlable y ausencia de signosradiogrficos patolgicos(2).

Pulpitis IrreversiblePresencia de dolor espontaneo y

persistente, hipersensibilidad a la percusino palpacin, aspecto pulpar fragmentado,

con color rojo gema y una hemorragiaabundante(2).

Necrosis PulparSignos claros de degeneracin pulpar

como la presencia de abscesos, fstulasmovilidad y lesiones radiogrficasevidentes(1).

Una vez realizado los exmenesclnicos y radiogrficos debemos emplearnuestro criterio odontolgico profesional ydaremos un diagnstico adecuado y sepropondr el tratamiento adecuado, en ladenticin temporal deberemos concretar si lapulpa se encuentra en estado reversible oirreversible o necrtico(2).


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Pulpectoma:La terapia a realizar en las afecciones

pulpares con evidencia de inflamacionescrnica o necrosis pulpar se debe realizar la

Pulpectoma.

TcnicaDespus de la aplicacin de la

anestesia y la colocacin del dique de gomapara aislar el campo operatorio, debemoseliminar todo el techo cameral para podervisualizar la entrada de los conductos ydeberemos cerciorarnos de que no queden

restos pulpares en los ngulos de lacavidad(4).Una vez localizados los conductos se

procede a instrumentar estos con limas, conel fin de extirpar el tejido pulpar radicular yel material orgnico. Debido a la morfologade los conductos radiculares de las piezas seencuentra contraindicado el uso detiranervios(3).

Se debe evitar con las limas la

sobreinstrumentacin y se la debe ajustar a 2mm del pice radiolgico. En molares en lamayora de ocasiones se utilizaran las limasentre 25-40; y en piezas anteriores depreferencia las limas entre 50-70(1,4). No esaconsejable mucha instrumentacin sobrelas paredes laterales puesto que tienenmenor grosor y el riesgo de perforacinlateral es mayor(3).

Los conductos deben irrigarseabundantemente con hipoclorito sdico al2% al momento de la instrumentacin parapermitir la salida del material orgnico; debeirrigarse con suavidad sin presin excesivapara evitar l envi de la solucin al tejidoperiapical. Una vez instrumentados los

conductos se procede a secar los conductoscon torundas de papel estriles, paraposteriormente proceder a la obturacin delconducto(2).

Materiales de ObturacinRadicular en Denticin Primaria.

Las pastas obturadoras asumen unpapel fundamental para que la reparacin deldiente se desarrolle de acuerdo con lospatrones biolgicos normales (Holan et al.,2005).

El Material del empaste ideal deconducto radicular para los dientes

primarios deber reabsorberse a un ritmosimilar como lo hace la raz, ser inocuo paralos tejidos periapicales y para el brote deldiente permanente, reabsorberse con rapidez(Fuks et al., 1991; Fuks et al., 2000; Fuks etal., 2002; Costa et al.; 2005; Vilena, 2005;Boj et al., 2005)(2,4).

xido de Zinc y EugenolEs el material obturador ms

conocido y popular en denticin primaria, seha reportado que este material es irritantepara los tejidos periapicales, no se reabsorbeal mismo tiempo que el diente, puedeproducir necrosis del hueso y del cemento ypuede alterar la erupcin del dientepermanente. (Fuks et al., 2002).

Utilizado universalmente enodontologa no obstante no rene lascaractersticas ideales ya que cuando elxido de zinc-eugenol se difunde de ladentina a la pulpa. En bajas concentracionesel eugenol tiene efectos anti-inflamatorios yanestsicos sobre la pulpa dental, y en altasconcentraciones es citotxico, cuando entraen contacto directo con la pulpa puede


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causar dao a los tejidos (Markowitz et al,.1992; Sarrami et al,. 2002). Esprobablemente el material obturador msutilizado en dientes primarios en los estadosunidos (Bawazir et al,. 2006; Fuks et al,.

1991; Fuks et al,. 2000; Fuks et al,. 2002); yes utilizado en 94% de las universidades(Primosch et al,. 1997).

El uso del xido de zinc-eugenolcomo material de obturacin de conductosde dientes primarios fue descrito por Sweeten 1930 (Mortzavi et al,. 2004).

Camp introdujo la jeringa de presinendodntica para superar el problema de

infraempastado, un hallazgo relativamentecomn cuando se emplean mezclas espesasde xido de zinc y eugenol.

Sin embargo, el infraempastado, confrecuencia es clnicamente aceptado. Elexceso del empaste puede causar unareaccin leve de cuerpo extrao.

Otra desventaja del xido de zinc yeugenol es la diferencia entre su velocidadde reabsorcin y de la raz dental. Aunque

las partculas de xido de zinc y de eugenolpueden permanecer mucho tiempo, no sesabe con certeza si esto tiene un efectoclnico importante (Fuks, 2000).

Su parte liquida est formada por elpropilenglicol, el cual acta como vehculoy posee la capacidad de penetrarrpidamente la dentina y actuar contra lalesin(1,4,5).

Ventajas

Fcil manipulacin.

Buena Adhesin a la dentinadel conducto radicular.

No se disuelve ante lapresencia de humedad.

Bajo costo.

No produce cambio decoloracin de la piezaaplicada ni del germendental.

Desventajas

Es irritante para elperiodonto.

Poca accin microbiana.

Lenta reabsorcin delmaterial.

Pastas Yodoformadas

Las pastas iodo formadas son

antimicrobianas, poseen rpida reabsorcincuando son extravasadas, presentan facilidadde insercin y remocin del material y elndice de reabsorcin es semejante al dienteprimario (Boj et al,. 2005; Costas et al,.2005).

Una de las ventajas que se logra conel uso de pastas yodoformadas es que nofraguan en forma tan consistente como lapasta a base de xido de zinc-eugenol, lo

cual facilitara, entre otras cosas, su retiro encaso de retratamiento (Vilena, 2005).

En la actualidad existen varias pastasa base de yodoformo y as tenemos la pastaKri (Yodoformo, paramonoclorofenolalcanforado y Mentol). Maisto (Yodoformoesterilizado con paramonoclorofenolalcanforado, mentol, xido de zinc, timol ylanolina),Guedes, Vitapex; siendo las dos

ltimas las de mayor uso actualmente(2,6).

Pasta Tribiotica (3 Mix MP)La pasta tribiotica procedente de la

familia de las pasta Yodoformadas, estcompuesta por las parte polvo, que son:


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Ciprofloxacina, la cual tieneun efecto bactericida queacta en las infeccionesperiapicales.

Metronidazol, Efectobactericida, indicadoprincipalmente en infeccionesanaerobias.

Minociclina, acta contrabacterias anaerobias yaerobias (7)(Fig1).

Fig 1.Presentacion dede losmedicamentos

Ventajas Fcil manipulacin (Fig2).

No produce cambios en elgermen dental.

Elevado efectoantimicrobiano.

No produce cambios de coloren la pieza aplicada.

Fcil retiro de los conductosen caso de realizar unretratamiento.

Difusin rpida atravs de ladentina.

Reabsorcin del material aligual que las races.

Fig 2.Colocacion dela pasta tribiotica enjeringa endodontica

Desventajas Costo moderadamente

elevado.

Pasta CTZLa pasta CTZ compuesta por

cloranfenicol, tetraciclina y xido de Zinc-Eugenol fue sugerida por Soller y Cappielloen 1959, caracterizada por la especialidad de

no requerir de instrumentacin de losconductos radiculares, denominando a estatcnica Tcnica de Endodoncia NoInstrumentada (5,6,8).

La composicin de la pasta CTZ es:

Una parte de Tetraciclina(500mg).

Una parte de Cloranfenicol(500mg).

Dos partes de xido de zinctipo I (1000mg) y Eugenol 1Gota

La tetraciclina y el Cloranfenicol sonantibiticos de amplio espectro y soneficaces contra microorganismos gram + y


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gram incluyendo hongos tales como lacndida albanicans .

Teniendo en cuenta su mecanismo deaccin, por lo tanto el cloranfenicolresultando un bactericida y actuando a nivel

de la subunidad 50S impidiendo de estamanera la unin de la cadena pptica en elmovimiento de los ribosomas a lo largo deRNA mensajero.

La tetraciclina acta inhibiendo lasntesis de protenas para impedir la unindel RNA, transportador a la subunidad delos ribosomas 30S Y 40S.

Tomando en

cuenta losantibiticospresentes en lapasta CTZ se hademostrado enestudios que latetraciclina tienela capacidad

para manchar losdientes

intrnsecamentedurante el periodo de osteogenesis uodontogenesis, (Scwachman & Schuster,1957), se debe tomar en cuenta que lastetraciclinas pueden causar cambio de coloro hipoplasia del esmalte en ambasdenticiones; tomar en cuenta que los factoresque causan las manchas son: Dosis, duracindel tratamiento, estado de mineralizacin deldiente y actividad del proceso demineralizacin (8).

Tcnica de Endodoncia NoInstrumentada (NIET)

1. Bloqueo Mandibularmediante la infiltracin de

1.8ml. de lidocana al 2% con1:100,000 de epinefrina.

2. Aislamiento absoluto condique de hule.

3. Eliminacin del techo de la

cmara pulpar con fresaredonda nmero 4 de altavelocidad.

4. Secado de la cavidad contorundas de algodn estril.

5. Remocin de la lesin cariosacon fresa redonda nmero 2de baja velocidad

6. Irrigacin de conductos con

solucin de Dakin(Hipoclorito de sodio al0.5%) con aspiracinconstante de cnula de altasuccin.

7. Secado de la cavidad contorundas de algodn estril

8. Manipulacin de la pasta ycolocacin de la misma sobreel piso de la cmara pulpar

(Fig 3)9. Colocacin de obturacin

temporal (ZOE) O(COLTOSOL)(8).

Ventajas No requiere de

instrumentacin delconducto.

Fcil manipulacin


No requiere ser llevadodirectamente a los conductosradiculares.

Fig 3.Colocacinde pasta CTZ en lapieza dental


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Desventajas La Tetraciclina produce

cambio de coloracinintrnseco del germen dentalo hipoplasia en ambasdenticiones.

Excesiva cantidad delmaterial en la cmara pulparproduce cambio de color dela pieza

Reaccin de idiosincrasia,manifestada por anemiaaplsica (10).

Pasta Guedes PintoDe acuerdo con Guedes Pinto

(2003), la terapia endodntica de dientesdeciduos se ha basado en la accin demedicamentos intraconducto con el objetivode promover la desinfeccin de los canalesradiculares debido a la dificultad en suinstrumentacin por causa de su anatoma.

La pasta Guedes Pinto est

compuesta por rifocort, yodoformo yparamonoclorofenol alcanforado enproporciones iguales(Fig 4); la pasta esactiva y funciona muy bien frente amicroorganismos gran- y gran +, bacteriasanaerobias, facultativas y espiroquetas.

La utilizacin de la pasta GuedesPinto es la misma se debe realizar el mismoprotocolo que cualquier obturacin de piezasdeciduas, tomando en cuenta de que lamanipulacin de la pasta debe realizarse en

una platina de vidrio y debe ser llevada a losconductos con un instrumento endodntico ojeringa (9).

Fig 4:Presentacion de losmedicamentos y preparacin

Ventajas Fcil manipulacin.

No produce cambios en elgermen dental.


No produce cambios de coloren la pieza aplicada.

Fcil Remocin

Reabsorcin rpida acomparacin de las races.

Desventajas Ninguna

Vitapex

La pasta Vitapex de la casa Diadent(Fig 5) es una pasta de Hidrxido de Calcioen 30.3%, Yodoformo en 40.4% y de aceite


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de silicona en 22.4% y opacos (11).

Ventajas El pH fuertemente alcalino

(12.5) dificulta el desarrollobacteriano.

Estimula la reparacin detejido periapical.

Fcil Remocin.

Fcil Aplicacin.

Reabsorcin rpida, sereabsorbe un poco msrpidamente que las races

No tiene efectos txicos en elsucesor permanente

Desventajas Toda adicin de elementos

antispticos genera daos enlos tejidos periapicales.

Pigmentacin amarilla deldiente tratado por el

yodoformo (11)

DiscusinEl objetivo del odontopediatra es

mantener el estado de salud del paciente, eneste caso, el nio, recordando que siemprelos nios son ms propensos a las lesiones

cariosas y traumas, motivo por el cual elcuidado dental tanto por parte de los padrescomo del profesional debe ser el mejorposible.

La terapia pulpar en el paciente

peditrico presenta muchas dificultades yamencionadas; motivo por el cual se hatratado de encontrar un material deobturacin intraconducto que nos ayude aconseguir el objetivo de mantener al dientehasta el momento de su exfoliacin, as eneste documento se ha explicado y se hademostrado cada uno de sus beneficios y desus desventajas; motivo por el cual se

discute, cual es el mejor materialintraconducto? Y por qu?Las pastas mostradas en este

documento han sido la pasta de xido dezinc-eugenol, pasta tribiotica, la pasta CTZ,la pasta Guedes pinto.

La pasta de xido de zinc y eugenoltiene una cualidad de ser de fcil adhesin alconducto, y en estudios se han demostradoque cuando se aplicado en el conducto no

hay proliferacin demicroorganismos(Tabla1), lo cual nosgenera un gran apego a esta pasta, y presentaun cierto de aceptacin por el periodontocuando esta se encuentra con el mismo.

La pasta tribiotica tiene una grancualidad antimicrobiotica en especial con losmicroorganismos tales como son:Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella,Eucbacterium y Peptostreptococcus;microorganismos presentes en las afeccionesperiapicales como ser en los abscesos,motivo por el cual tiene gran aceptacin enla comunidad peditrica actual; adems lapresencia de antibiticos en su composicinresulta ideal para su utilizacin en piezas

Fig 5.Presentacin de la pastaVitapex.


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con presencia de enfermedad periapical,adems no presenta ninguna desventajaencontrada en los estudios realizados.

La pasta CTZ actualmente empleadaen la mayora de las universidades de Brasil,

ha demostrado gran aceptacin en el campoodontopediatrico por su facilidad depreparacin, por su composicin yprincipalmente por su gran ventaja, la de nonecesitar la instrumentacin de losconductos, lo que la convierte en el materialde empleo en casos en los que el pacientepeditrico no colabore o presente algunadiscapacidad, la que nos dificulte su

atencin o nos crea alguna dificultad almomento de atenderlo; estudios demuestranque la pasta CTZ a la hora de su aplicacinen el conducto deja de existir laproliferacin de microorganismos en elmismo(Tabla1). La gran desventaja quepresenta y es conocida por su composicin,la tetraciclina produce pigmentacinintrnseca, puede tambin producirhipoplasia del esmalte en ambas denticiones,

motivo por el cual se debe an realizar msestudios.

La Pasta Guedes Pinto hademostrado gran aceptacin en el campopuesto que sus compuestos no generanningn cambio esttico ni histolgico de lapieza permanente, adems su aplicacin nopresenta ninguna dificultad; su accinmicrobiana en estudios han demostrado queen la primera hora an existe proliferacinde microorganismos intraconducto, pero estaproliferacin se ve sesada a las 24 horasdespus de su aplicacin(Tabla1). Uno delos problemas que generalmente se venpresentes es el cambio de coloracin de lapieza aplicada, motivo por el cual esta pasta

se recomienda aplicarse en piezasposteriores por esttica o por la facilidad derecubrirla mediante la restauracin de unacorona de acero.

La pasta Vitapex presenta grandes

cualidades al momento de poder serremovido de la pieza dental en caso de quese presente alguna patologa periapical yrequiramos una reinstrumentacin, estudioshan demostrado que la pasta Vitapex noimpide el desarrollo de los microorganismoshasta pasada las 24 horas(Tabla1), motivopor el cual la necesidad de recetarantibiticos se ve en necesidad, al igual que

la pasta Guedes Pinto esta por poseer yodoen su composicin genera un cambio decoloracin motivo por el cual se recomiendasu uso solo en piezas posteriores.

ConclusinEl xito del tratamiento endodntico

en la consulta actual depende de muchosfactores como ser, un correcto diagnosticotanto clnico como radiolgico, efectiva

tcnica aplicada, correcto uso de losmateriales irrigantes intraconductos,correcto aplicacin del material obturador, ymedicacin postratamiento, peroprincipalmente ganarnos la confianza delpaciente peditrico, lo cual nos va a facilitary al mismo tiempo a ayudar a que eltratamiento se torne, fcil y efectivo.

Mucha discusin existe en relacin alos tratamientos endodntico debido a sugrado de fracaso y su costo, representandomuchas veces en una incgnita generalizadaentre los padres de familia y el odontlogo,debido a que existe otra teraputica como esla extraccin dental con una posteriorrehabilitacin con un mantenedor de


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espacio, resultado en la segunda opcin untratamiento ms rpido menos costoso y almismo tiempo con menos dificultadespostratamiento.

Debido a esto el odontlogo se

encuentra en la obligacin de hallar lasolucin al problema, en la actualidad se hallegado a la discusin del fracasoendodntico radica en dos momentos, en lainstrumentacin y en el material obturador;en el tema de la instrumentacin la solucinse ha tornado en la seleccin de una correctainstrumentacin con las limas intraconductoy una abundante irrigacin, dicho esto la

otra incgnita queda expuesta, cual es elmaterial obturador correcta?A esta incgnita se han presentado

muchas pastas en los ltimos 20 aosllegando a la discusin de que la pasta idealan no existe, puesto que cada una presenta

algn inconveniente o presenta algunadesventaja muy marcada para la eleccin detodos los casos.

Por esto llego a la conclusin que elfracaso de la endodoncia no radica

principalmente en la eleccin de una pastacorrecta, sino en la falta de cuidado almomento de instrumentar y desinfectar elconducto, puesto que es en este paso endonde debemos tener mucha atencin en loscuidados radiculares y recordar que es aqudonde se encuentran alojados losmicroorganismos patgenos. Y siemprerecordar que si el paciente no llega a ser

colaborador se debe explicar al padre de laposibilidad del uso de pautas como ser eluso de xido nitroso o la anestesia generalpara as poder tener una correcta eliminacinde todos los microorganismos en losconductos radiculares.


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11.Casafont, Andrs. (2006). Pulpectomas: Vitapex y Ultracal otra Alternativa de

Material de Relleno, Publicacin cientfica facultad de Odontologa, UCR N08,

Pag 35-38.


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Tablas

Tabla 1

Pastas 1 h 24 h 48 h 72h

GPP +++ - - - - - - - - -ZOE - - - - - - - - - - - -CTZ - - - - - - - - - - - -Vitapex +++ - - - - - - - - -

Nota: +++(Resultado Positivo)= presencia de cremiento/ineficacia; - - - (Resultado Negativo)=ausencia de crecimiento/eficacia. GPP = Pasta Guedes Pinto; ZOE = Pasta de xido de Zinc-Eugenol; CTZ = Tetraciclina, Cloranfenicol, xido de Zinc-Eugenol.

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