Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

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Diferentes Perspectivas y Enfoques Prácticos en la Prevención de la Enfermedad Vascular Cerebral en FA 1er Curso Internacional sobre CoagulaciónTrombosis y Enfermedad Cardiovascular Dr. Gerardo Rodríguez Diez Jefe Arritmias ABC Santa Fé, Vocal de Electrofisiología ANCAM Adscrito al servicio de hemodinamia CMN 20 de Noviembre Editor página web SOMEEC Y ANCISSSTE: www.someec.com www.ancissste.org

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Diferentes Perspectivas y Enfoques Prácticos en la Prevención de la

Enfermedad Vascular Cerebral en FA1er Curso Internacional sobre CoagulaciónTrombosis y

Enfermedad Cardiovascular

Dr. Gerardo Rodríguez DiezJefe Arritmias ABC Santa Fé, Vocal de

Electrofisiología ANCAMAdscrito al servicio de hemodinamia CMN 20

de Noviembre

Editor página web SOMEEC Y ANCISSSTE: www.someec.com www.ancissste.org

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Objetivos

o Epidemiologíao Mecanismo de Prodcuccióno Tromboembolismo en FAo Abordaje terapeúticoo Evolución de la terapia y nuevos

anticoagulanteso Conclusiones

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Introduccióno Es la arritmia cardíaca sostenida más común

• Afecta 2.2 millones de pacientes en E.U.A.• En Europa la incidencia es de 5.5%• En México no hay estadísticas (REMEFA)

• Arritmia más común en urgencias• 60% asociada a HAS

o La prevalencia aumenta con la edad• 70% ocurre entre 65 – 85 años

o Es más frecuente en hombres que en mujeres• Estudio de Framinghan con seguimiento de 38 años,

hombres 50% mas propensos

Sanoski C. J Manag Care Pharm. 2009

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Mecanismos de Producción

o El desarrollo de la F.A. depende• Un factor

desencadenante• Substrato anatómico

capaz del inicio y la perpetuación

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o La F.A. se produce cuando

o Enlentecimiento de la conducción con estímulos repetidos• Istmo Atrio-Pulmonar

o Células de despolarización muy rápida• Sistemas de rotores

Mecanismos de Producción

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Tromboembolismo en FAo En la FA existen impulsos atriales desorganizados

• Hay actividad eléctrica• No hay actividad mecánica

o Deterioro en la función mecánica• Estasis sanguíneo• Aumenta la formación de trombos, particularmente

en la orejuelao La FA provoca un estado protrombótico

• Aumento en los niveles plasmáticos de factor de Von Willebrand (daño endotelial y endocárdico)

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Tromboembolismo en FAo Triada de Virchow

• Disfunción endotelial• Estasis sanguíneo • Estado de Hipercoagulabilidad

o La orejuela izquierda es la zona con flujo mas lento y más propensa a formar trombos• Está zona no se aprecia con eco TT, requiere de

eco transesofágico para asegurar el Dx• Se empiezan a formar en menos de 48hs

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La FA incrementa el riesgo de EVC

o El EVC cardioembólico tiene un porcentaje 25% mortalidad en 30 días

o El EVC relacionado con la FA tiene 50% de mortalidad en un 1 año

Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

Page 9: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

% d

e p

ac

ien

tes

Incapacitantes Fatales

Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

Efecto del primer EVC isquémico en pacientes con FA (n=597)1

Severidad de EVC en pacientes con FA

60%

40%

0%

50%

30%

20%

10%

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Terapia Anticoagulante Actual

o El Tratamiento preventivo de los eventos embólicos en FA ha cambiado desde 2006

o la terapia de anticoagulación oral es la herramienta más eficaz para la prevención de eventos en moderado y alto riesgo

o La terapia antiagregante plaquetaria ha quedado en segundo término y en duda, para pacientes con bajo riesgo

o El puntaje CHA2DS2-VASc y HAS-Bled, son una estrategia adecuada para identificar el riesgo y decidir el tipo de terapia anticoagulante • Valora seguridad y Eficacia

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Caso Clínico

o Mujer de 78 años, con fibrilación auricular e hipertensión arterial de 5 años de diagnóstico con tratamiento irregular

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PREGUNTAS

o ¿Cómo se clasificaría la FA?1. Paroxística2. Permanente3. Persistente4. Persistente de larga duración

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Abordaje Terapeútico¿Cuál es el primer paso en el abordaje terapeútico de esta paciente?1.Documentar la FA2.Control del Ritmo3.Dar Anticoagulación 4.Control de la Frecuencia

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FIBRILACIÓN ATRIAL ECG de 12 derivaciones

Evaluación InicialPuntaje EHRAEnfermedades

Asociadas

Decidir anticoagulaciónDeterminar

Riesgo Tromboembólico

Anticoagulación Oral

AspirinaNinguna

Control del Ritmo y de Frecuencia Sintomatología

Control del ritmo o de FrecuenciaAntiarrítmicos

Ablación de atrio izquierdo

Tratamiento de las EnfermedadesSubyacentes

Referencia a2o o 3o Nivel

iECA, ARAIIEstatinas

Ácidos grasos polinsaturados

Otras

EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com

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EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com

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Riesgo Tromboembólico

o ¿Cuál es el riesgo de evento tromboembólico en esta paciente, según el cha2ds2-vasc?1. 22. 33. 44. 5

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Evaluación del riesgo de ACV con CHA2DS2-VASc

Criterios CHA2DS2-VASc Puntuación

Congestive heart failure (Insuficiencia cardiaca congestiva) / Disfunción ventricular izquierda

1

Hypertension (Hipertensión) 1

Age (Edad) 75 años 2

Diabetes mellitus 1

Stroke (ACV)/ataque isquémico transitorio/TE

2

Vascular disease (vasculopatía)(infarto de miocardio previo, arteriopatía periférica o placa aórtica)

1

Age (Edad) 65-74 años 1

Sex category (categoría sexual) (es decir, sexo femenino)

1

17

TE = tromboembolia

EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines

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CHADS2 CHA2DS2VASc

CHA2DS2-VASc

score

Patients (n = 7329)

Adjusted stroke

rate (%/year)

0 1 0

1 422 1.3

2 1230 2.2

3 1730 3.2

4 1718 4.0

5 1159 6.7

6 679 9.8

7 294 9.6

8 82 6.7

9 14 15.2

CHADS2 score

Patients

(n = 1733)

Adjusted stroke rate

%/year

0 120 1.9

1 463 2.8

2 523 4.0

3 337 5.9

4 220 8.5

5 65 12.5

6 5 18.2

From

Page 19: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

VALIDACION

European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510

Page 20: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

VALIDACION (ECV)

European Heart Journal (2012) 33, 1500–1510

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21EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines

Un puntaje ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado, por lo que el paciente deberá tener vigilancia estrecha con cualquier tratamiento (antitrombótico o anticoagulante)

Page 22: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Riesgo de Sangrado

o ¿cuál es el riesgo de sangrado según el puntaje HAS-BLED?1. 12. 23. 34. 4

Page 23: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Profiláxis Antitrombótica

o ¿Cuál sería el tratamiento de elección?1. Aspirina2. Aspirina + clopidogrel3. Warfarina4. Dabigatrán 150mg5. Dabigatrán 110 mg6. Rivaroxabán7. apixabán

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Tx según el puntaje de riesgo

Modificado de: EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com

Categoría de riesgoPuntuación

CHA2DS2VAScTratamiento recomendado

Sin factores de riesgo 0

Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o sin tratamiento antitrombótico (preferir no dar tratamiento antitrombótico)

Un factor de riesgo clínicamente relevante 1

Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o anticoagulantes orales (INR 2.0-3.0, meta 2.5)* (preferir anticoagulación oral) o Dabigatrán (Nuevos Anticoagulantes Orales)

Cualquier factor de riesgo mayor o 2 factores de riesgo clínicamente relevantes

2Warfarina (INR 2.0-3.0, meta 2.5) o Dabigatrán ( Nuevos Anticoagulantes Orales)

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TRATAMIENTO

o ¿CUÁL SERÍA EL SIGUIENTE PASO EN ESTA PACIENTE?1. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA2. CDV FARMACOLÓGICA3. ABLACIÓN DE VENAS PULMONARES4. CONTROL DE FRECUENCIA

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Historia

o ¿Cómo se llegó a la conclusión que la anticoagulación oral es la mejor terapia profiláctica antitrombótica en fa?• Antiagregación• Anticoagulación• Nuevos anticoagulantes orales

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Antiagregantes Plaquetarios en la

Prevención de Eventos Embólicos

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Evolución de la Terapeútica

o Estudio SPAF1• Primero en demostrar beneficio de ASA vs

Placebo• Dosis de 325 mg

o Otros Estudios• Datos contradictorios• Muestras Heterogeneas• Dosis de 50 a 1000 mg

o Hart y cols: Revisión tipo Cochrane en 2007• Revela el papel real de la antiagregación oral

SPAF 1. Circulation 199; 84:527-39, Hart RG et al. Annals of Internal Medicine 2007

Page 29: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67

Page 30: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Anticoagulantes Orales en la Prevención de Eventos

Embólicos

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Warfarina vs Placeboo Se analizaron 6

estudios con un total de 2900 pacientes • Warfarina vs placebo o

control• Disminución del RR en

64% • La dosis de Warfarina

fue ajustada para alcanzar INR entre 2-3

Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324

Page 32: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Warfarina vs Antiagregantes

o Warfarina vs ASA• 9 estudios con 3647 pts

o Warfarina vs otros antiplaquetarios• 3 estudios con 8101 pts

o En total 12 estudios con 11478 pts• Edad promedio 70 años• Por lo menos un factor de

riesgo• Warfarina disminución

del RR en 37%

Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67.

Clínicas Mexicanas de FA 2012, en prensa

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Warfarina vs Terapia Antiagregante dual

o Estudio ACTIVE A• ASA + Clopidogrel (75-100 + 75)vs ASA +

Placebo (75-100) • Eventos: 6.8% vs 7.6% p= 0.01• Hemorragias: 2% vs 1.3% p=<0.001

o Estudio ACTIVE W• Warfarina vs ASA + Clopidogrel• Eventos: 3.93% vs 5.6% p= 0.0003• Beneficio Clínico Neto: 6.45% vs 8.32%

p=0.0008

Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324. Clínicas Mexicanas de FA 2012 en

prensa

Page 34: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Warfarina dosis altas vs Dosis bajas

o Estudio SPAF III• Warfarina INR 2-3 vs Warfarina INR 1.2-

1.5 + ASA 300mg• Resultados Contundentes

• Dificultad para mantener INR bajos• Eventos: 1.9% vs 7.9% p=<0.0001• Sangrado: 2.1% vs 2.4% p= NS

Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324 Clínicas Mexicanas de FA 2012, en

prensa

Page 35: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Warfarina ajustada vs Warfarina dosis fija

o Estudio AFASAK 2• Warfarina ajustada (INR 2-3) vs Warfarina a

dosis baja y fija (1.25 mg / dia) con y sin ASA (300mg) a 3 años

o Eventos primarios• Warfarina dosis baja 5.8%• Warfarina dosis baja + ASA 7.2%• ASA 3.6%• Warfarina dosis ajustada 2.8%

o Eventos de Sangrado• Sin diferencias significativas entre los grupos

Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324

Page 36: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Comparación de Antiagregantes vs Anticoagulantes

Connelly S, American Heart Association, Scientific Sessions 2005

Page 37: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

El mejor tratamiento es con anticoagulación oral

Riesgo de embolias dependiendo del INR

Riesgo de Hemorragia intracerebral

Page 38: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Nuevos Anticoagulantes Orales

Page 39: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Eficacia en los objetivos primarios

Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Page 40: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Page 41: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Page 42: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Page 43: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Page 44: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Page 45: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Tendra et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10

Page 46: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

EVC o embolismo sistémico

Valor de P

Page 47: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Evento HemorrágicoValor de P

Page 48: Diferentes perspectivas y enfoque practico de fa

Sangrado MayorValor de P

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Sangrado Gastrointestinal

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Tasa de IM (%/año) en estudios clínicos de FA

Estudio clínico Tratamiento

N. PacWarfarina Comparador

ACTIVE W CLOPIDROGEL/ASA 6,706 0.55 0.86

ACTIVE A ASA 7,554 0.90

AMADEUS IDRAPARINUX 4,576 0.60 0.80

SPORTIF III XIMELAGATRAN 3,407 0.60 1.1

SPORTIF IV XIMELAGATRAN 3,922 1.40 1.0

BAFTA ASA 973 1.10 1.2

AFFIRM WARFARINA 4,060 0.99 NA

RE LY D 110 C/12 HR 18,114 0.64 0.82

RE LY D 150 C/12 HR 18,114 0.64 0.81

AVERROES ASA 81 A 324MG 5,999 NA 0.90

AVERROESAPIXABAN 5 MG C/12

hr5,999

NA 0.80

ARISTOTELESAPIXABAN 5 MG C/12

hr18,201

0.61 0.53

ROCKET RIVAROXABAN 20 MG 14,236 1.12 0.91

www.someec.com

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Nuevos Anticoagulantes Orales

o Los nuevos anticoagulantes orales• Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán• Han demostrado ser por lo menos igual a

Warfarina• Apixabán contra aspirina demostró ser superior a

esta• Son una realidad y opción terapéutica para

aquellos casos que no se pueda usar warfarina

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CONCLUSIONES

o La terapia para la FA ha cambiado en los últimos años• Identificación del riesgo tromboembólico• Tratamiento preventivo

o La terapia antiagregante plaquetaria no es efectiva en los pacientes con riesgo moderado y alto

o La warfarina y los nuevos anticoagulantes orales son la opción terapéutica en este grupo