Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales...

Dilemas en las decisiones en la atención en salud

Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera



Editores académicos:Gloria Molina M.

Iván Felipe Muñoz E.Andrés Ramírez G.

Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez”

Dilemas en las decisiones en la atención en saludÉtica, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera

© Universidad de Antioquia© Procuraduría General de la Nación© Instituto de Estudios del Ministerio Público

Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio o cualquier propósito, sin autorización escrita de los Editores

Los contenidos de este libro son de responsabilidad exclusiva de los autores y no comprometen el nombre de las instituciones

Editor:Instituto de Estudios del Ministerio Público

Alberto Uribe CorreaRector

Germán González EcheverriDecano Facultad Nacional de Salud Pública

Gloria Molina MarínJefa Centro de InvestigaciónFacultad Nacional de Salud Pública

Edgardo José Maya VillazónProcurador General de la Nación

Elsa Barón de RayoDirectora Instituto de Estudios del Ministerio Público

Blanca Nubia Carvajal MejíaProcuradora Regional Antioquia

Asesores/Directores de InvestigaciónGloria Molina M.Iván Felipe Muñoz E.Andrés Ramírez G.

Grupo de investigación en Gestión y Políticas en Salud–Facultad Nacional Salud Pública Universidad de AntioquiaProcuraduría General de la Nación, Regional Antioquia

Proyecto cofinanciado por:- Universidad de Antioquia- Procuraduría General de la Nación- COLCIENCIAS- Instituto de Estudios del Ministerio Público- Universidad Industrial de Santander

Concepto de portada:Gloria Molina M.Argiro Berrio C.Beatriz Elena Londoño

Fotografías de la carátula:Beatriz Elena Londoño y Álvaro Olaya P.

Corrección de estilo:Dario Echeverri Salazar y Lina María Ospina Pérez

Diseño y diagramación:Leonardo Sánchez Perea

ISBN: 978-958-714-227-3Primera edición: enero 2009Imprenta Nacional de ColombiaBogotá D.C. - Colombia

Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera.

Esta publicación es el resultado de la investigación titulada «Decisiones médicas en ambientes controlados en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, 2007-2008», liderada por el Grupo de Investigación en Gestión y Políticas en Salud-Facultad Nacional Salud Pública de la Universidad de Antioquia, con la participación de la Procuraduría General de la Nación, Regional Antioquia y la Universidad Industrial de Santander.

Esta investigación fue cofinanciada por la Universidad de Antioquia, la Procuraduría General de la Nación, COLCIENCIAS, el Instituto de Estudios del Ministerio Público y la Universidad Industrial de Santander.

© Universidad de Antioquia© Procuraduría General de la Nación© Instituto de Estudios del Ministerio Público© COLCIENCIAS© Universidad Industrial de Santander

ISBN: 978-958-734-019-8

Primera edición: enero 2009500 ejemplares

Editor:Instituto de Estudios del Ministerio PúblicoCarrera 5 Nº. 15-80 piso 16, Bogotá, Colombia.PBX: 587 8750 Exts. 11621, 11622

Coordinación editorial:Hernán Hel Huertas OlayaDiseñador gráfico IEMP

Editores académicos:Gloria Molina M.Iván Felipe Muñoz E.Andrés Ramírez G.

Prohibida la reproducción total o parcial, porcualquier medio o cualquier propósito, sinautorización escrita del editor.

Los contenidos de este libro son deresponsabilidad exclusiva de los autores y nocomprometen el nombre de las instituciones.

Concepto de portada:Gloria Molina M.Argiro Berrio C.Beatriz Elena Londoño

Fotografías de la carátula:Beatriz Elena Londoño Álvaro Olaya P.

Corrección de estilo:Dario Echeverri SalazarLina María Ospina Pérez

Diseño y diagramación:Leonardo Sánchez Perea

Impresión y encuadernación:Imprenta Nacional de Colombia

Impreso en ColombiaBogotá, enero de 2009

Autores

Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de AntioquiaGloria Molina Marín (Investigadora principal)Julián Vargas Jaramillo Iván Felipe Muñoz EcheverriJuan José Acosta GómezBeatriz Elena Londoño

Facultad de Medicina - Universidad de AntioquiaDiego Sarasti VanegasYomaira Higuita Higuita

Procuraduría General de la Nación - Regional AntioquiaArgiro Berrío CastañoAndrés Ramírez GómezFrancisco Arcieri SaldarriagaBlanca Nubia Carvajal Mejía

Facultad de Salud - Universidad Industrial de SantanderFlor de María Cáceres Manrique

Asesoría ConstitucionalJosé Albeiro Pulgarín Cardona. Profesor AsociadoUniversidad Nacional de Colombia, sede Medellín

Asesoría en Participación socialMargarita Inés Quiróz Arango

Apoyo logísticoNatalia Velásquez OsorioMaria Cristina Márquez AgudeloAlejandro Arango CastrillónDiana Patricia Muñoz Marín

Dedicamos este libro a los trabajadores de la salud, especialmente médicos(as) y enfermeras(os), que con su sólida formación ética y

técnico-científica hacen que el ejercicio de su profesión sea garante de los derechos y la dignidad de los pacientes, familias y comunidad.

Su motivación está del lado de la salud y de la vida, lo que les permite sobreponerse a las presiones por la rentabilidad financiera, de las que son objeto por parte de las entidades de salud. Igualmente a los pacientes y usuarios de los servicios de salud que contribuyen

racionalmente a hacer efectivo sus derechos y deberes en salud.

Equipo de investigadores

AgradecimientosAgradecemos a los profesionales de la salud y usuarios que nos

concedieron las entrevistas, y aportaron información altamente significativa en el desarrollo del estudio, la cual sirvió de base para la

elaboración de este libro. Igualmente agradecemos a las instituciones para las cuales los investigadores trabajamos y aquellas que han

cofinanciado, sin cuyos aportes y soporte no se hubiera podido llevar a cabo esta investigación.

CoNtENIDo

ABREVIAtURAS 19PRESENtACIóN 21

Parte I: INTRODUCCIÓN, ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS

Capítulo 1 INTRODUCCIÓN 27

Capítulo 2 MARCO CONCEPTUAL 29

1. Concepción filosófica del Estado Social de Derecho 29

2. Visión general de las reformas del sector salud 34 2.1. Principales estrategias involucradas en las reformas del Sector Salud 35 2.2. Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) 36 2.3. Descentralización en salud 37 2.4. El acceso y la accesibilidad en los servicios de salud 38 2.5. La calidad en los servicios de salud 42

3. Aspectos vinculados a la organización y a las decisiones institucionales 43 3.1. Normatividad y toma de decisiones 43 3.2. La toma de decisiones a la luz de la teoría de Juegos 44 3.3. toma de decisiones y reflexión filosófica 46 3.4. La relación Principal - Agente y toma de decisiones 48 3.5. Modelo jerárquico de organización institucional frente a la relación Principal - Agente 49

Capítulo 3 METODOLOGÍA 53

Parte II: HALLAZGOS

Capítulo 4 ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EN SEIS CIUDADES DE COLOMBIA: SUS LIMITACIONES Y CONSECUENCIAS 61

1. Introducción 61

2. Hallazgos 64 2.1. El aseguramiento en sí mismo, no garantiza el acceso a los servicios 65 2.2. Limitaciones y barreras en la cadena de las decisiones en salud 66 2.3. Consecuencias de los problemas de acceso 69 2.4. Esfuerzos de algunos actores para mejorar el acceso 70

3. Discusión 72

4. Conclusiones 74

Capítulo 5 CALIDAD DE LOS SERVICIOS Y SU RELACIÓN CON LAS DECISIONES EN LA ATENCIÓN EN SALUD 77

1. Introducción 77

2. Hallazgos 81 2.1. Dimensiones de la calidad 82 2.2. Percepción de la gestión de la calidad 83 2.3. Aspectos que favorecen la calidad 84 2.4. Aspectos que afectan negativamente la calidad 86

3. Discusión y conclusiones 90

Capítulo 6 LA RELACIÓN ENTRE LOS PACIENTES Y EL PERSONAL DE SALUD: INFLUENCIAS Y CONSECUENCIAS 95

1. Introducción 95

2. Hallazgos 97 2.1. Influencias procedentes del sistema de salud 97 2.2. Influencias de las Instituciones de salud 97 2.3. Características y condiciones específicas del personal de salud que presta la atención 99 2.4. Características específicas de los usuarios que reciben la atención 100 2.5. Características actuales de la relación entre los pacientes y el personal de salud 103

3. Discusión 103

4. Conclusiones 106

Capítulo 7CONDICIONES LABORALES DEL PERSONAL DE LA SALUD 109

1. Introducción 1092. Hallazgos 112 2.1. Condiciones laborales del personal de la salud 112 2.2. Orígenes de las problemáticas laborales de los trabajadores de la salud 117 2.3. Consecuencias de las deficientes condiciones laborales 120

3. Discusión 122

4. Conclusiones 128

5. Recomendaciones 129

Capítulo 8 IMPLICACIONES ÉTICAS Y AUTONOMÍA DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD 133

1. Introducción 133

2. Hallazgos 135 2.1. Pérdida de autonomía en la toma de decisiones 135 2.2. Imposición de la axiología empresarial 137 2.3. Presencia de factores que predisponen al error 138


Capítulo 9 ASPECTOS DE RECTORÍA, DIRECCIÓN, ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 145


2. Hallazgos 147 2.1. Rol del Gobierno y los entes territoriales 147 2.2. Fragmentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud 149 2.3. Características del Sistema de Información en Salud (SIS) 149 2.4. Comportamiento de los recursos de salud 151 2.5. Desarrollo de estrategias de integración vertical 152 2.6. Relaciones interinstitucionales 153 2.7. Características de la gestión en las instituciones de salud 154 2.8. Características de los modelos de gestión institucional 154 2.9. Situación de Salud Pública 160

3. Discusión 161

4. Conclusiones 162

Capítulo 10 FUNDAMENTO Y MISIÓN DE LA VIGILANCIA Y CONTROL PARA LA EFICACIA DEL DERECHO A LA SALUD 165

1. Introducción 165 1.1. El derecho a la salud en la Constitución Política de Colombia de 1991 166 1.2. La vigilancia y el control como garantía del derecho a la salud 168 1.3. Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud 170 1.4. La participación de la comunidad en la vigilancia y control de los servicios de salud 171

2. Hallazgos 172 2.1. Características de la vigilancia y el control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud 172 2.2. Predominio de la auditoría de cuentas 173 2.3. Participación social en la vigilancia y control al Sistema General de Salud y Seguridad Social en Colombia 175

3. Discusión 177

4. Conclusiones 178


Capítulo 11 LA LEGISLACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO: FORMULACIÓN, APLICACIÓN E IMPLICACIONES SOBRE LOS ACTORES 1811. Introducción 181

2. Hallazgos 182 2.1. Problemas en la formulación de la legislación 182 2.2. Problemas para la aplicación o implementación de la legislación que reglamenta el SGSSS 183 2.3. Influencia de intereses particulares en la legislación 185 2.4. Problemas para los actores del SGSSS atribuidos a la legislación 185

3. Discusión 189

4. Conclusiones 193

Capítulo 12 AxIOLOGÍA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO 195


2. Hallazgos 199

2.1. Predominio del ethos empresarial sobre la salud como derecho 199 2.2. Axiología preponderantemente negativa del sistema de salud 2003. Discusión y conclusiones 205

Capítulo 13 PRESIÓN DE GRUPOS DE PODER. CLIENTELISMO DE LOS PARTIDOS POLÍTICOS EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 213

1. Introducción 213 1.1. Estado y partidos políticos en Colombia 213 1.2. El modelo económico neo-liberal en Colombia 215 1.3. Reforma del Estado y del sistema de salud en Colombia 216

2. Hallazgos 217 2.1. Condiciones que favorecen el clientelismo - negación de la función pública- en salud 218 2.2. Formas de expresión del clientelismo en la gestión del sector salud 220 2.3. Consecuencias del clientelismo en salud 221


Parte III: DISCUSIÓN GENERAL, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Capítulo 14 DISCUSIÓN GENERAL, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 227

1. El acceso y la calidad se limitan por las estrategias de contención de costos y de rentabilidad financiera 228

2. Las deficientes condiciones laborales coartan la autonomía del personal de salud y generan dilemas éticos en las decisiones en salud 230

3. Aspectos relevantes de la estructura y gestión institucional en el SGSSS que afectan las decisiones en la atención en salud 231

3.1. Debilidad del Gobierno central y de los entes territoriales 231 3.2. El sistema de vigilancia y control del SGSSS es inefectivo, marcado por el conflicto de intereses 231 3.3. La cantidad y complejidad de la legislación dificulta las decisiones en salud 232 3.4. La misión de las instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios 233 3.5. Algunos actores retienen los dineros de salud para obtener beneficios 233 3.6. Las relaciones interinstitucionales son tensas 234

4. Dimensión axiológica del SGSSS: surgimiento de antivalores 235

5. Presión de grupos de poder que niegan la función pública en la toma de decisiones en salud 235

6. El SGSSS frente a los fundamentos de las reformas del sector salud 2377. La ética y las decisiones 2388. El SGSSS frente a la constitución Política de Colombia de 1991 239 8.1. El SGSSS frente a la concepción filosófica del Estado Social de Derecho 239 8.2. La infracción de la Ley 100 a la validez del ordenamiento jurídico 240 8.3. El SGSSS infringe la integridad sistémica y estructural del Estado Social de Derecho 242 8.4. Misión de las realidades fácticas de poder frente al derecho a la salud en Colombia. Las tres clases de poder: abstracto, político y público 245

9. Conclusiones 246


AUTORES 251

ÍNDICE DE tAblAS y FIGuRAS

Tablas

Tabla 3.1. Número y tipo de entrevistados 54

Tabla 4.1. Porcentaje de población no asegurada en Colombia 2000-2006 62

Tabla 4.2. Aseguramiento en Colombia por regímenes de afiliación 62

Tabla 5.1. Aspectos que favorecen la calidad 84

Figuras

Figura 2.1. Marco teórico para el estudio del acceso (Aday y Andersen, 1974) 39

Figura 2.2. Dominios del concepto de la accesibilidad según Frenk, 1985 40

Figura 2.3. Dominio integrador de la Accesibilidad (Modelo de Frenk, 1985, modificado por los autores de este capítulo) 42

Figura 4.1. Aspectos relevantes en la percepción del acceso a los servicios de salud 65

Figura 5.1. Desempeño de las FESP en la Región de las Américas 78

Figura 5.2. Dimensiones de la calidad 82

Figura 5.3. Carencias estructurales de la gestión de la calidad 83

Figura 5.4. Responsabilidades de los actores en la debilidad de la calidad ofrecida 87

Figura 6.1. Influencias en la relación entre los pacientes y el personal de salud 96

Figura 6.2. Características actuales de la relación entre los pacientes y el personal de salud 102

Figura 7.1. Características de las condiciones laborales del personal de salud 118

Figura 7.2. Condiciones laborales del personal de salud y sus consecuencias 121

Figura 9.1. Características de la fragmentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 150

Figura 9.2. Limitaciones en la gestión de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud 152

Figura 9.3. Características de la gestión institucional centrada en la rentabilidad financiera 155Figura 9.4. Consecuencias de la gestión institucional centrada en la rentabilidad financiera 158

Figura 9.5. Características de la gestión institucional centrada en la salud y la vida 160

Figura 10.1. Características de la vigilancia y el control en el SGSSS 173

Figura 11.1. Problemas en la legislación que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 186

Figura 11.2. Consecuencias de los problemas de la legislación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 188

Figura 13.1.Características e implicaciones del clientelismo que ejercen los partidos políticos en el sector salud 218

Figura 14.1. Niveles de las decisiones en la atención en salud y los aspesctos que influyen en ellas 228

AbREvIAtuRAS

ARS: Administradora del Régimen Subsidiado*

Art.: Artículo

Arts.: Artículos

CDESC: Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

COPACOS: Comités de Participación Comunitaria en Salud

CPC: Constitución Política de Colombia

CRES: Comisión Reguladora de Salud

DANE: Departamento Nacional de Estadística

EAPB: Empresas Administradoras de Planes de Beneficios

EPS: Entidad(es) / Empresas Promotora(s) de Salud

EPS-S: Entidad Promotora de Salud del régimen Subsidiado

ESE: Empresa Social del Estado

ESS: Empresas Solidarias de Salud

FESP: Funciones Esenciales de la Salud Pública

FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía

IFS: Institución Formadora en Salud

IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud

IVC: Inspección, vigilancia y control

MAPIPOS: Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del POS en el SGSSS.

M.P.: Magistrado ponente

MPS: Ministerio de la Protección Social

ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio

OMS: Organización Mundial de la Salud

OPS: Organización Panamericana de la Salud

ONU: Organización de las Naciones Unidas

P: Personal

PAB: Plan de Atención Básica

PE: Pluralismo Estructurado

POS: Plan Obligatorio de Salud

POSS: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado

* Con la Ley 1122 de 2007, la denominación de estas empresas cambió a EPS-S

PAMEC: Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud

SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida

SIS: Sistema de Información en Salud

SNS: Sistema Nacional de Salud

SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios

SOAt: Seguro Obligatorio de Accidentes de tránsito

tF: teoría Fundada

UCE: Unidad de Cuidados Especiales

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

UPC: Unidades de pago por capitación

VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana

PRESENtACIóN

En un mundo con tendencia a la globalización de la economía, del comercio y de las comunicaciones, aún estamos lejos de universalizar derechos como el de la salud, de tal suerte que la garantía de respeto a la dignidad humana,

el acceso a la vivienda, al empleo, la educación y la salud para toda la población, sin ninguna discriminación, representan un reto para los Estados. Frente a este pa-norama y con el fin de dar contenido material a los derechos fundamentales, Co-lombia adoptó el modelo de Estado Social de Derecho mediante la Constitución Política de 1991.

El Estado Social de Derecho implica responsabilidad en varios ámbitos de acción. De un lado está la responsabilidad social, que va más allá de las obligacio-nes estrictamente legales y, de otro lado, el sector público juega un papel funda-mental en la promoción de dicha responsabilidad social por parte de los diversos actores de la sociedad, entre ellos el sector privado que debe comprometerse y contribuir en la construcción de valores públicos. En este contexto, Colombia ha buscado, mediante el fortalecimiento del Estado Social de Derecho, la plena inser-ción en la comunidad de naciones del mundo, para alcanzar la paz y un desarrollo humano sostenible.

Un componente de trascendental importancia para el fortalecimiento del Estado Social de Derecho es la salud. En la Constitución Política de 1991, se men-ciona el derecho a la salud en el capítulo de los derechos sociales, económicos y culturales, donde es concebida como derecho fundamental, exclusivamente en conexión con otros derechos como la vida y la dignidad. En este sentido, la Corte Constitucional mediante la sentencia t-402 de 1992, señaló que la salud debe ser entendida como derecho fundamental cuando se pone en riesgo la vida o existe una conexidad con ésta.

Posteriormente fue promulgada la Ley 100 de 1993, que crea el Sistema Ge-neral de Seguridad Social en Salud (SGSSS), con el propósito de lograr la satisfac-ción eficiente y efectiva de las necesidades de salud de la población colombiana. Sin embargo, ante los problemas estructurales y de implementación de esta Ley tales como: la mayor importancia dada en ella al sector privado y al mercado, la

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posición dominante de las aseguradoras en salud privadas, las dificultades de las entidades prestadoras de servicios de salud y la falta de inspección de las mismas por parte de las entidades encargadas de la vigilancia y control, la falta de redes de servicio racionalmente organizadas, las barreras de acceso, la acción de tutela cobró importancia para la exigibilidad de dicho derecho fundamental.

Frente a los problemas expresados en el SGSSS, la Corte Constitucional ex-pidió la sentencia t-760 de 2008, y aunque no aborda las deficiencias estructurales del SGSSS, ni declaró el Estado de Cosas Inconstitucional, como ocurrió en materia de desplazamiento forzado, ordenó a diferentes instancias del gobierno adoptar medidas tendientes a solucionar la grave problemática que se presenta en el sec-tor de la salud.

De toda la problemática de salud, las quejas de los usuarios y los pobres resul-tados en acceso, calidad y salud pública entre otros, surgen algunas preguntas, tales como: ¿Cuáles han sido los beneficios y quiénes los beneficiarios del incremento de los recursos para el sector de la salud?¿En qué se han destinado realmente estos recursos? ¿Cuál fue la fundamentación ética, científica, social y política del SGSSS? ¿Cuáles son los factores relacionados con el acceso y la calidad del SGSSS? ¿A qué dilemas se enfrentan los profesionales de la salud? ¿Cuál es el papel de la ética y la capacidad técnico-científica de los profesionales vinculados a la toma de decisio-nes y la operación del SGSSS en los diferentes ámbitos? ¿Cuáles son los valores y principios que sustentan el día a día de la atención en salud? ¿Qué papel juega la rentabilidad financiera frente al derecho a la salud? ¿Cómo se relacionan los actores del SGSSS? ¿Qué utilidad tuvo para Colombia la asesoría internacional en la refor-ma de salud? ¿Qué se ha ganado o perdido con el incremento en el sector salud del sector privado con ánimo de lucro y el descenso de la capacidad resolutiva y de cobertura de las instituciones estatales de dirección, vigilancia y control y de los hospitales públicos? ¿Cuál es la situación de salud y cuáles son los verdaderos indicadores de salud pública de la población? todos estos son interrogantes que preocupan a la sociedad colombiana, sobre el SGSSS y sobre la salud como dere-cho fundamental; inquietudes que se ven reflejadas en múltiples requerimientos y denuncias presentadas ante diferentes órganos del Estado.

Frente a esta preocupación, la Facultad Nacional Salud Publica de la Univer-sidad de Antioquia, la Procuraduría General de la Nación, la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander, con la cofinanciación del Instituto de Estudios del Ministerio Público de la Procuraduría General de la Nación y Instituto Colombia-no para el Desarrollo de la Ciencia y la tenología - Francisco José de Caldas (COL-CIENCIAS), han hecho un gran esfuerzo para estudiar algunos aspectos vinculados con la problemática del SGSSS y buscar respuesta a algunos de los interrogantes que se plantean frente al modelo de salud. Producto de la suma de esfuerzos de los investigadores de las instituciones mencionadas, fue llevado a cabo este estu-dio, con el objeto de comprender la dinámica de la cadena de decisiones que se dan en la atención en salud y su relación con el acceso y la calidad de los servicios

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de salud. El estudio se realizó en seis ciudades capitales del país, con un enfoque cualitativo. Se realizaron 179 entrevistas en profundidad a médicos, enfermeras, administradores pertenecientes a 96 instituciones de salud públicas y privadas, así como a usuarios. De todos ellos se obtuvo su consentimiento informado y se garantizó la confidencialidad de su identidad y de las instituciones para las cuales trabajan. Se aplicó el método de análisis de la teoría Fundada, con diferentes eta-pas de codificación y categorización sistemática.

Como Procurador General de la Nación y como decano de la Facultad Na-cional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” de la Universidad de Antioquia nos es muy grato presentar a la sociedad, a la comunidad científica, al Estado Colom-biano y a la Comunidad Internacional, los hallazgos de este estudio en este libro titulado “Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera”, el cual contiene los resultados del trabajo de investigación ya descrito.

El mérito de la investigación radica en la utilización de un método cualitativo como la teoría Fundada, para el estudio de la política de salud, explorando los di-versos matices de un problema complejo, en el que intervienen múltiples actores con intereses diversos y en muchos casos opuestos, en un campo donde el servicio y las funciones públicas están estrechamente vinculados con la ética, los derechos y deberes constitucionales, y sobre todo con la vida y la dignidad humana. Siguien-do el rigor del enfoque de la investigación cualitativa adoptado para el estudio, los resultados fueron validados en foros abiertos en las seis ciudades incluidas en el estudio, en los cuales participaron trabajadores de la salud de instituciones de servicio y académicas así como representantes de organizaciones comunitarias.

En el trabajo de investigación se hizo un análisis de algunos aspectos del SGSSS en seis ciudades del país, y se alcanza una comprensión muy consistente de los dilemas que se presentan a los profesionales de la salud y los administradores del sistema de diferentes ámbitos, donde emerge la tensión entre los intereses, los aspectos técnicos, científicos, ontológicos, axiológicos, administrativos y financie-ros de los diferentes actores. Dentro de las categorías analíticas que emergieron se destacan el acceso y calidad de los servicios, la axiología del SGSSS, la dinámica de la vigilancia y control, la participación social en salud, las condiciones laborales del personal de salud, el clientelismo político, entre otras. todos estos aspectos forman un entramado complejo que afecta las decisiones en la atención en salud.

Este trabajo constituye, sin duda, un gran aporte para la comprensión de las fuerzas que dominan el panorama de la salud en Colombia y sobre los dilemas a los que se enfrentan los profesionales y las entidades del sector salud. El estudio llama la atención sobre el delicado equilibrio que debe asegurarse entre la sostenibilidad financiera de la estructura sanitaria y la satisfacción efectiva del derecho fundamen-tal a la salud y la garantía a la dignidad humana. Ante la constante vulneración del derecho a la salud que se vive actualmente con el SGSSS, se debe generar un pro-

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ceso nacional de cambio hacia un sistema de salud con un modelo de atención centrado en garantizar la salud de las personas y de la población.

Se presentan los hallazgos de este estudio con el objeto de contribuir en promover una discusión amplia en el país sobre los diferentes temas fundamentales del SGSSS y estimular la realización de otros proyectos de investigación, que den soporte a los cambios requeridos para construir un Sistema de Salud que permita cumplir los principios y derechos en salud planteados en la Constitución Política de Colombiana, 1991.

Edgardo José Maya Villazón Germán González EcheverriProcurador General de la Nación Decano Facultad Nacional de Salud Pública

Universidad de Antioquia

Parte I: INtRoDuCCIóN, ASPECtoS CoNCEPtuAlES

y MEtoDolóGICoS

INtRoDuCCIóN

Antes de emprender la reforma del sector salud en Colombia, hace ya más de un decenio, el ejercicio de la medicina y del

cuidado de la salud eran comúnmente conside-radas profesiones en las cuales los médicos(as) y los demás profesionales de la salud tomaban, en un marco de autonomía, las mejores decisiones en beneficio de sus pacientes y las comunidades. Una vez promulgada la Ley 100 de 1993, median-te la cual se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), esta situación cambió notablemente y las decisiones del médico y de los demás profesionales de la salud empezaron a depender cada vez más de las directrices de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y los entes territoriales.

El SGSSS colombiano hace parte del con-junto de reformas del Estado impulsadas especial-mente en la década de los 90s, las cuales incorpo-ran las directrices internacionales promovidas por organismos multilaterales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, lo mismo que las corrientes de reforma del sector público como la Nueva Administración Pública. Estas directrices incluyen: a) la aplicación de prácticas administra-tivas del sector privado en el sector público; b) la

privatización a gran escala; c) la eficiencia basada en hacer más con menos recursos, o hacer más con los mismos recursos; d) la descentralización, con la cual se busca enfrentar el déficit fiscal, así como acercar la toma de decisiones a los niveles locales, bajo el supuesto de que allí se conocen mejor los proble-mas que se debe solucionar. En este contexto, el SGSSS fue creado con la pretensión de solucionar los problemas de baja cobertura, inequidad en el acceso a la atención de grupos más vulnerables de la población, baja calidad de los servicios de salud y falta de recursos para salud, entre otros.

El SGSSS, obedeciendo a las directrices na-cionales e internacionales mencionadas, se funda-mentó en las premisas del Neoliberalismo, bajo el argumento de que el mercado y la intervención del sector privado son medios más efectivos que el Estado para garantizar la provisión de servicios públicos a la población. Así, se ha creado compe-tencia entre empresas aseguradoras y prestado-ras de servicios de salud, públicas y privadas, con predominio de las metas de productividad y ren-tabilidad financiera, dejando en segundo plano los propósitos de salud de la población.

La implementación del SGSSS a través de la Ley 100 de 1993, si bien ha traído efectos positivos como el incremento de recursos para el sector, el

Capítulo 1

28 Dilemas en las decisiones en la atención en salud

desarrollo de mejores capacidades administrativas en salud de las instituciones públicas y privadas, el acceso de población pobre a servicios de salud de alto costo, entre otros, ha suscitado también grandes debates porque a pesar del incremento significativo de recursos, son limitados los logros en términos de cobertura, acceso, calidad y salud pública.

Esta investigación se llevó a cabo con el propósito de comprender la dinámica de las de-cisiones en la atención en salud en relación con el acceso y la calidad de los servicios. Para ello se rea-lizó un estudio cualitativo en seis ciudades colom-bianas (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto), siguiendo los lineamientos de la teoría Fundada. Se realizaron entrevistas en pro-fundidad a 179 profesionales de la salud (médicos, enfermeras y administradores) y usuarios.

En esta investigación participaron profesio-nales e investigadores de varias instituciones del sector académico y de servicios, buscando vincu-lar la investigación con la toma de decisiones. Este esfuerzo se soporta en la idea de que en la medida en que los investigadores participan en todas las etapas del estudio, logran un aprendizaje y com-prensión de la realidad estudiada, que les permi-te sustentar e impulsar procesos de planificación, dirección, vigilancia y control más acertados; en suma, a una toma de decisiones informada. En coherencia con esto, intervinieron investigadores de la Facultad Nacional de Salud Pública y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antio-quia, de la Procuraduría General de la Nación - Re-gional Antioquia - y de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander. todas estas entidades participaron en la financiación del es-tudio, conjuntamente con el Instituto de Estudios del Ministerio Público de la Procuraduría General de la Nación, y COLCIENCIAS.

Los hallazgos revelan que en la gestión de las instituciones de salud, las decisiones clínicas se convirtieron en el blanco de las presiones de

las directrices administrativas de las EPS, princi-palmente las privadas, y de las IPS. Las decisiones administrativas han tomado una posición rele-vante por encima de la racionalidad clínica, des-plazando a un segundo plano las necesidades de los pacientes, usuarios, familias y comunidad, así como los derechos en salud de los ciudadanos y los derechos laborales de los trabajadores, todos ellos establecidos en la Constitución Política de Colombia de 1991 y en los códigos de ética pro-fesional vigentes, tales como la Ley 23 de 1981 y la Ley 911 de 2004.

Los hallazgos de esta investigación, presen-tados en el escenario de lo político, lo jurídico, lo científico y lo académico, además de mostrar las fallas e inconsistencias del SGSSS, revelan la in-fracción que contra el reconocimiento del dere-cho a la salud ejercen los actores del sistema. Se muestra cómo la Constitución Política de Colom-bia de 1991, no es reconocida en el SGSSS como conjunto de proposiciones prescriptivas, es decir, con fuerza vinculante. Más bien se le asume como un contenido gramatical de proposiciones mera-mente expresivas, negando su eficacia y dejando la Carta Constitucional expósita en un escenario de lo formal.

El libro está distribuido en tres partes y 14 capítulos. La Parte I incluye esta introducción, el Capítulo 2 con el Marco Conceptual y el Capítulo 3 con la Metodología. En la Parte II, se presentan los hallazgos, de lo cual se ocupan los capítulos 4 a 13. Finalmente, la Parte III, en el Capítulo 14, expone la discusión, las conclusiones y las reco-mendaciones.

Se espera que tras la lectura de los conte-nidos del presente texto y su posterior reflexión, se promuevan escenarios de discusión y análisis en aras de la generación de nuevas propuestas de investigación e iniciativas estratégicas para mejorar el sistema de salud colombiano, que garantice los derechos constitucionales en salud en pro de la dignidad humana de todos los colombianos.

filosófica, un conjunto de instituciones, una jerar-quía del orden jurídico y una legitimidad.

Como concepción filosófica, la voluntad constituyente de 1991, previsora de las exigencias del Siglo XXI, optó por una actitud antagónica al positivismo exegético♠2 imperante en los siglos XIX y XX, y mas bien revitalizó el concepto filosófico yusnaturalista racionalista de justicia,3,ω con el fin de darle eficacia a dos sustratos ontológicos de la vida, la igualdad y la libertad, como categorías centrales de la dignidad humana.4 La fórmula se compendia en los Artículos 5º y 94 de la Consti-tución cuando expresamente se reconoce que los derechos son inherentes al individuo y que la ley no puede negarlos.5

La raíz filosófica de los procesos constitu-yentes de la modernidad, con base histórica, jurí-dica y política de la Carta de las Naciones Unidas de 1948,6 es insistentemente reconocida en la Constitución Política de Colombia, 1991, en sus Artículos 228 y 366, que soportan la justicia en la primacía del derecho sustancial y en la satisfac-

MARCo CoNCEPtuAl

Gloria Molina M. José Albeiro Pulgarín C.

Iván Felipe Muñoz E.Juan José Acosta G.

Blanca Nubia Carvajal M.

1. Concepción filosófica del Estado Social de Derecho

El Estado Social de Derecho surge como reacción a los regímenes de facto denominados como dictaduras, experimentadas tanto en el modelo capitalista como en el socialista. En consecuencia, se diferencia de regímenes de constitucionalidad tales como: - el Estado Democrático Liberal, de ori-gen francés, que rescata la soberanía del órgano legislativo como el único ente soberano para la expedición de normas, definitorias del derecho; - el Estado de Derecho, de origen alemán, que funda-menta la soberanía en la rama judicial, la cual defi-ne el derecho; - y el Estado Benefactor, que parte del supuesto ideológico de que no hay derechos subjetivos del individuo, sino obligaciones sociales del Estado; de ahí su reconocimiento como Estado Paternalista.1 De estos tres modelos se distancia el modelo del Estado Social de Derecho promulgado en la Constitución Política de Colombia de 1991, dado que toda la normativa consagrada en ella, se fundamenta en cuatro requisitos: una concepción

♠ Positivismo exegético significa aplicación de la norma sin el ejercicio interpretativo y sin importar las consecuencias nocivas de su aplicación.

ω El concepto filosófico yusnaturalista racionalista de justicia significa la primacía de la jerarquía de los derechos inherentes a la persona.

Capítulo 2

31Marco conceptual

ternacionales vigentes, no debe entenderse como negación de otros que, siendo inherentes a la per-sona humana, no figuren expresamente en ellos” (Artículo 94, CPC, 1991).

“La administración de justicia es función pública. Sus decisiones son independientes. Las actuacio-nes serán públicas y permanentes con las excep-ciones que establezca la ley y en ellas prevalecerá el derecho sustancial. Los términos procesales se observarán con diligencia y su incumplimiento será sancionado. Su funcionamiento será desconcentra-do y autónomo” (Artículo 228, CPC, 1991).

“El bienestar general y el mejoramiento de la cali-dad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su activi-dad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y de agua potable. Para tales efectos, en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el gasto público social tendrá priori-dad sobre cualquier otra asignación” (Artículo 366, CPC, 1991).

“El Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria. El Estado les garantizará los servicios de la seguridad social integral y el sub-sidio alimentario en caso de indigencia” (Artículo 46, CPC, 1991).

“El Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los dismi-nuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran” (Artículo 47, CPC, 1991).

b) Los principios de la seguridad social del SGSSS:

“La Seguridad Social es un servicio público de ca-rácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley. - Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. -El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que compren-

derá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley. - La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley.-No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Se-guridad Social para fines diferentes a ella. - La ley definirá los medios para que los recursos destina-dos a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante”(Artículo 48, CPC, 1991).

“La atención de la salud y el saneamiento ambien-tal son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los ser-vicios de promoción, protección y recuperación de la salud. - Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental con-forme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. también, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las enti-dades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.- Los servicios de salud se or-ganizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.- La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obli-gatoria.- toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad” (Artículo 49, CPC, 1991).

“todo niño menor de un año que no esté cubierto por algún tipo de protección o de seguridad social, tendrá derecho a recibir atención gratuita en todas las instituciones de salud que reciban aportes del Estado. La ley reglamentará la materia” (Artículo 50, CPC, 1991).

Como consecuencia de la postura filosófica asumida por la Constitución Política de Colombia, 1991, se le da a la dignidad humana una especial jerarquía, entendiéndola como el reconocimiento a toda persona de sus condiciones, necesidades, y aspiraciones objetivas de existencia (Artículos 94 y 366 CPC, 1991), coadyuvando a esta pretensión con una concepción filosófica frente a la propie-dad, afirmándola como fuente de riqueza concreta. Esta prescripción deslegitima la propiedad como


gestora de riqueza abstracta,♣ convirtiéndose en sentido contrario en una fuente de enriqueci-miento ilícito. El constituyente de 1991 promulga la propuesta de constituir un orden económico en modalidad de capitalismo orgánico, es decir, que tanto el trabajo como la propiedad y la empre-sa son función social (Artículos 25, 58 y 333 CPC, 1991), lo cual permite neutralizar los efectos de la irracionalidad económica propia del capitalismo inorgánico, que promueve la estrategia libre-cam-bista, la riqueza desregulada, el liberalismo econó-mico; el derecho a la salud se asume como objeto insustancial, no fundamental, sino corriente, con lo cual la deja expuesta al juego competitivo de la rentabilidad del mercado.

En sentido contrario a esta visión del capi-talismo inorgánico, la Carta Política de 1991 opta por un capitalismo orgánico y define una relación de trabajo, propiedad y empresa como función so-cial, ecológica y de salubridad pública (Artículos 25, 58, 333 CPC, 1991). Estas normas son identifi-cadas por la Corte Constitucional como el tríptico económico constitucional, por la implícita y expresa función social que se le da al trabajo, a la propie-dad y a la empresa. En este modelo económico, de capitalismo orgánico, la salud se asume como un estado de existencia del cuerpo no negociable. De ahí que la máxima kantiana se proyecta en la historia como imperecedera, al proclamar que “el hombre no tiene precio sino dignidad”.9 La siguiente es la normatividad constitucional que respalda el análisis previo:

“El trabajo es un derecho y una obligación social y goza, en todas sus modalidades, de la especial pro-tección del Estado. toda persona tiene derecho a un trabajo en condiciones dignas y justas” (Artículo 25 CPC, 1991).

“Se garantizan la propiedad privada y los demás derechos adquiridos con arreglo a las leyes civiles,

los cuales no pueden ser desconocidos ni vulne-rados por leyes posteriores. Cuando de la aplica-ción de una ley expedida por motivo de utilidad pública o interés social, resultaren en conflicto los derechos de los particulares con la necesidad por ella reconocida, el interés privado deberá ceder al interés público o social. - La propiedad es una fun-ción social que implica obligaciones. Como tal, le es inherente una función ecológica. - El Estado prote-gerá y promoverá las formas asociativas y solidarias de propiedad. - Por motivos de utilidad pública o de interés social definidos por el legislador, podrá haber expropiación mediante sentencia judicial e indemnización previa. Esta se fijará consultando los intereses de la comunidad y del afectado. - En los casos que determine el legislador, dicha expropia-ción podrá adelantarse por vía administrativa, su-jeta a posterior acción contenciosa administrativa, incluso respecto del precio. - Con todo, el legisla-dor, por razones de equidad, podrá determinar los casos en que no haya lugar al pago de indemni-zación, mediante el voto favorable de la mayoría absoluta de los miembros de una y otra Cámara. Las razones de equidad, así como los motivos de utilidad pública o de interés social, invocados por el legislador, no serán controvertibles judicialmente. (Artículo 58 CPC, 1991).

“La actividad económica y la iniciativa privada son libres, dentro de los límites del bien común. Para su ejercicio, nadie podrá exigir permisos previos ni re-quisitos, sin autorización de la ley. - La libre compe-tencia económica es un derecho de todos, que su-pone responsabilidades. - La empresa, como base del desarrollo, tiene una función social que implica obligaciones. El Estado fortalecerá las organizacio-nes solidarias y estimulará el desarrollo empresarial. - El Estado, por mandato de la ley, impedirá que se obstruya o se restrinja la libertad económica y evi-tará o controlará cualquier abuso que personas o empresas hagan de su posición dominante en el mercado nacional. - La ley delimitará el alcance de la libertad económica cuando así lo exijan el inte-rés social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nación. (Artículo 333 de la CPC, 1991).

♣ La riqueza abstracta, es aquella que justifica la riqueza aún contrariando el desarrollo humano y negando la función social asignada a esa riqueza en la carta política (Art. 58 CPC, 1991).

33Marco conceptual

La dignidad humana es un enunciado nor-mativo fundante del Estado Social de Derecho Colombiano (Art. 1 Constitución Política de Co-lombia 1991), un valor, principio y derecho fun-damental. Al respecto, la Corte Constitucional es-tableció: “Al tener como punto de vista el objeto de protección del enunciado normativo “dignidad humana”, la Sala ha identificado a lo largo de la ju-risprudencia de la Corte, tres lineamientos claros y diferenciables: a) La dignidad humana entendida como autonomía o como posibilidad de diseñar un plan vital y de determinarse según sus caracte-rísticas (vivir como quiera); b) La dignidad humana entendida como ciertas condiciones materiales concretas de existencia (vivir bien); c) La dignidad humana entendida como intangibilidad de los bienes no patrimoniales, integridad física e inte-gridad moral (vivir sin humillaciones). De otro lado, al tener como punto de vista la funcionalidad del enunciado normativo “dignidad humana”, la Sala ha identificado tres lineamientos: a) La dignidad humana entendida como principio fundante del ordenamiento jurídico y por tanto del Estado, y en este sentido la dignidad como valor; b) La dignidad humana entendida como principio constitucional y c) La dignidad humana entendida como derecho fundamental autónomo”.10

De lo anterior se puede deducir claramente la relación entre la dignidad humana y la salud, en primer lugar porque la salud constituye una de las condiciones materiales de existencia para que el individuo pueda vivir bien, en segundo lugar por-que hace parte de la integridad física y moral de la persona y, en tercer lugar, porque es un derecho en inminente relación con la dignidad, tanto así que cuando hay una vinculación entre estos de-rechos la salud es tutelable por conexidad con la dignidad (derecho fundamental).

Adicionalmente, existen códigos de ética profesional en el campo de la salud, en los cuales se establece una serie de principios que deben regir el ejercicio profesional. Por ejemplo, la Ley

23 de 1981 determina en su Artículo segundo, el principio de beneficencia, adoptando el juramento aprobado por la Convención de Ginebra de la Aso-ciación Médica Mundial, el cual expresa: “Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad (…) Velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente…” Y en su Artículo tercero consagra: “El médico dispensará los beneficios de la medicina a toda persona que los necesite, sin más li-mitaciones que las expresamente señaladas en esta Ley”. A su vez, el Artículo 10 señala que el médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e in-dicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica corres-pondiente, determinando en su parágrafo que no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen. Y en su Artículo 13 expresa que el médico usará los métodos y medicamen-tos a su disposición o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad.11 también, la Ley 911 de Octubre 05 de 2004, en la cual se dictan disposiciones en materia de res-ponsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia, se definen los principios y valores del ejercicio profesional vinculados a los derechos, el respeto a la vida y a la dignidad. Algunos de los Artículos de esta ley son relevantes en este trabajo:

Artículo 1. El respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus derechos, sin distingos de edad, credo, sexo, raza, nacionalidad, lengua, cultu-ra, condición socioeconómica e ideología política, son principios y valores fundamentales que orien-tan el ejercicio de la enfermería.

Artículo 2. Además de los principios que se enun-cian en la Ley 266 de 1996, capítulo I, Artículo 2, los principios éticos de Beneficencia, No-Maleficen-cia, Autonomía, Justicia, Veracidad, Solidaridad, Lealtad y Fidelidad, orientarán la responsabilidad deontológica - profesional de la enfermería en Colombia.


Artículo 3. El acto de cuidado de enfermería es el ser y esencia del ejercicio de la profesión. Se fun-damenta en sus propias teorías y tecnologías y en conocimientos actualizados de las ciencias bioló-gicas, sociales y humanísticas.

Se da a partir de la comunicación y relación in-terpersonal humanizada entre el profesional de enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social, en las distintas etapas de la vida, situación de salud y del entorno.

Implica un juicio de valor y un proceso dinámico y participativo para identificar y dar prioridad a las necesidades y decidir el plan de cuidado de enfer-mería, con el propósito de promover la vida, pre-venir la enfermedad, intervenir en el tratamiento, en la rehabilitación y dar cuidado paliativo, con el fin de desarrollar, en lo posible, las potencialidades individuales y colectivas.

Artículo 9. Es deber del profesional de enfermería respetar y proteger el derecho a la vida de los seres humanos, desde la concepción hasta la muerte. Así mismo, respetar su dignidad, integridad genética, física, espiritual y psíquica.

Artículo 10. El profesional de enfermería, dentro de las prácticas de cuidado, debe abogar por que se respeten los derechos de los seres humanos, especialmente de quienes pertenecen a grupos vulnerables y estén limitados en el ejercicio de su autonomía.

Artículo 12. En concordancia con los principios de respeto a la dignidad de los seres humanos y a su derecho a la integridad genética, física, espiritual y psíquica, el profesional de enfermería no debe participar directa o indirectamente en tratos crue-les, inhumanos, degradantes o discriminatorios. La violación de este Artículo constituye falta grave.

2. visión general de las reformas del sector salud

Desde finales de la década de los 80s se iniciaron con gran fuerza, en los países en desarrollo, refor-mas del Estado y la provisión de servicios públicos, de manera particular a los sistemas de salud.12 Las principales fuerzas que motivan las reformas pue-den resumirse en:

− El mayor reconocimiento de los derechos hu-manos como principio orientador del desarro-llo social, político y económico de las naciones, lo cual involucra el derecho a beneficios socia-les como la salud.13

− La introducción de programas de Ajuste Es-tructural y el modelo económico Neoliberal,14,*

el cual enfatiza el mercado y la privatización de la provisión de servicios públicos.15 En este contexto, el reporte de Desarrollo Mundial: In-versión en Salud de 1993, la “Agenda para la Reforma” y el Reporte sobre financiación de los servicios de salud en los países en desarrollo establece las directrices de reforma del sector salud para los países en desarrollo.16,17

− Políticas de salud internacional que han sido producto de acuerdos entre gobiernos y agen-cias nacionales e internacionales tales como la declaración de Alma Ata en 1978 sobre Sa-lud para todos en el año 2000, la Carta de Ottawa,18♣ Ciudades Saludables, la Declara-ción de Caracas sobre Salud Mental y Cuidado Psiquiátrico, Objetivos del Milenio 2001, entre otros.

* North y Bradshaw señalan que hay cuatro tendencias o escuelas de pensamiento implicadas en el Neoliberalismo tacheriano o “New Right” en los cuales el rol del mercado es crucial. (a) La Escuela Austriaca que argumenta una mínima intervención del Estado y un mercado libre; (b) La Escuela de Chicago llamada ‘monetarismo’, postula que la provisión de productos y servicios públicos debe ser regulada por el mercado y que el Estado debe tener un rol residual; (c) La Escuela de la Escogencia Pública argumenta que los intereses de aquellos administradores de servicios estatales eran mejor amparados por un gran sector público; (d) La Escuela Anarcho-Capitalist que defiende la libertad sin restricción, la abolición del Estado y una política popular democrática basada en la escogencia individual y un mercado atomizado (North y Bradshaw).

♣ La Carta de Ottawa establece los requerimientos fundamentales para una buena salud: paz, vivienda, educación, alimentos, sistema económico estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad (Griffiths y Crump, 1998).

35Marco conceptual

− Deterioro de las condiciones socio-económi-cas de la mayoría de países latinoamericanos,19 donde la inequidad y la pobreza han sido cre-cientes y han demandado respuestas más efi-caces en la provisión y prestación de servicios públicos.♠

− Adicionalmente, las condiciones políticas, eco-nómicas y sociales internas de cada país en particular, así como las características del sec-tor salud han demandado soluciones a la baja cobertura, el limitado acceso y calidad de los servicios públicos como la salud.20,21

2.1 Principales estrategias involucradas en las reformas del Sector Salud

Las reformas de salud han variado en los diferen-tes países y comparten algunas características comunes centradas en mejorar la eficiencia, la efectividad, la equidad y la calidad en la provisión de servicios de salud.6,7 De acuerdo con diferen-tes autores,22,23 las reformas de salud incluyen los siguientes aspectos:

− Ampliación de las fuentes de recursos finan-cieros y reducción del gasto público.

− Cambio de un sistema basado en impuestos hacia otro basado en seguros de salud obliga-torios e individuales.

− Cambio en la forma de asignación de recursos, en el pago a las entidades y a los individuos, creando nexos entre el desempeño y la asig-nación de presupuesto.

− Establecimiento de políticas para priorizar la asignación de recursos.

− Compartir riesgos financieros entre los presta-dores y los que financian

− Definición de un paquete básico de aten-ción que incluye aquellos servicios más costo-efectivos.

− Separación del rol de los compradores/asegu-radores y los prestadores y la introducción de los mecanismos de mercado entre ellos.

− Reestructuración de las instituciones del sec-tor público dentro de un amplio proceso de descentralización.

− Fortalecimiento del rol de los usuarios en la toma de decisiones, para lo cual los proveedo-res son responsables de estimular e involucrar las organizaciones comunitarias en la gestión institucional.

− Estímulo a una mayor pluralidad y competen-cia del mercado mediante liberalización y des-regulación del sector privado y la contratación entre instituciones y organizaciones públicas, privadas, ONGs y organizaciones comunitarias. Así el sector privado toma una posición rele-vante en áreas consideradas previamente de exclusiva jurisdicción del Estado.

En los años 80 y 90s en la mayoría de países industrializados (Austria, Canadá, Francia, Japón, Alemania, Holanda y el Reino Unido), así como los del Sur Africano y de Latinoamérica, se han im-plementado algunos componentes involucrados en las reformas en el sector salud.24 Sin embargo, la intención de homologar los sistemas de salud de los países latinoamericanos no fue posible. En teoría, casi todos los países adoptaron un enfo-que neoliberal, pero en la práctica muy pocos introdujeron reformas significativas siguiendo los lineamientos neoliberales.

♠ Las estadísticas oficiales de Naciones Unidas revelan que en la década de los 80s el 10% más rico de la población en América Latina incrementó sus ingresos en 10%, mientras que el 10% más pobre redujo sus ingresos en 15%. Según el Banco Mundial, el número de población pobre (medida por un ingreso de dos dólares diarios) en Latino América y el Caribe se incrementó de 22% en 1987 a 24% en 1993 (PNUD, 1999).


2.2 Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)

En Colombia, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),25 se creó fundamentado en los lineamientos neoliberales e involucró una serie de principios como la equidad, universalidad, calidad, libre escogencia, la solidaridad e integri-dad, entre otros, así como diversas estrategias, tales como:

− Aseguramiento de la población mediante el régimen contributivo o subsidiado como me-dio para el acceso a los servicios de salud.

− Descentral ización de la provis ión de servicios.

− Focalización de la asignación de los recursos fiscales en las poblaciones más pobres.

− Creación de empresas aseguradoras públicas y privadas y administradoras privadas del ré-gimen subsidiado que son intermediarias en-tre el gobierno nacional, municipal o depar-tamental y las prestadoras de servicios para atender a la población afiliada.

− Separación de aseguradores y prestadores.

− Reestructuración de las instituciones públicas: Ministerio de Salud, Direcciones Seccionales de Salud y hospitales públicos.

− Amplia participación del sector privado como asegurador y como prestador de servicios pú-blicos, con una disminución del rol del Estado en estas funciones.

− Cambio del subsidio de la oferta por el subsi-dio a la demanda como mecanismo de asig-nación de recursos.

− Introducción de mecanismos de mercado y competencia entre aseguradores y prestado-res como formas de controlar los costos y me-jorar la eficiencia y la calidad.

− Definición de paquetes de servicios, Plan Obli-gatorio de Salud y Plan de Atención Básica.

Según el Artículo 6 de la Ley 100 de 1993, los objetivos del sistema de seguridad social integral, son: “a) Garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una relación laboral o capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema. b) Garantizar la prestación de los servi-cios sociales complementarios en los términos de la presente Ley. c) Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población ac-ceda al sistema, mediante mecanismos que, en desarrollo del principio constitucional de solidari-dad, permitan que grupos poblacionales sin la ca-pacidad económica suficiente como campesinos, indígenas y trabajadores independientes, artistas, deportistas y madres comunitarias, accedan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma integral.”

El SGSSS colombiano también se apoyó teóricamente en el modelo del Pluralismo Estruc-turado (PE), propuesto por Frenk y Londoño,26 en el cual el sistema de salud no está organizado por grupos sociales, sino por funciones: modulación (del Ministerio de Salud), financiamiento (de segu-ridad social), articulación (aseguradoras en salud), y prestadores de servicios (entidades de salud pú-blicas y privadas). Cada actor está especializado en una función específica. Este modelo se soporta en las siguientes premisas: - El PE evita el monopolio en el sector público y la atomización del sector privado; - El PE evita los extremos de autoritaris-mo y procedimientos del control del gobierno y la anárquica ausencia de transparencia en las reglas de juego para corregir las fallas de mercado; - El PE soporta una distribución más balanceada del poder, comparado con otros modelos. El desafío del sistema de salud basado en el pluralismo es-tructurado, es aumentar las opciones para los con-sumidores y proveedores, estableciendo reglas de juego claras que minimizarán los conflictos poten-ciales entre la equidad y la eficiencia. Este modelo además, involucra la promoción de modalidades de transacción equitativas y eficientes entre los agentes públicos y privados.

37Marco conceptual

2.3 Descentralización en salud

La descentralización en salud es entendida como una política pública,27* que involucra la transferen-cia de recursos, funciones administrativas, poder político y toma de decisiones, desde el gobierno central a los organismos de gobierno subnaciona-les y/o corporaciones públicas semi-autónomas ubicadas en espacios territoriales y poblaciones determinadas.28,29

Este proceso también se soporta teórica-mente en la relación Principal- Agente; por tanto, los niveles subnacionales deben fortalecer su ca-pacidad institucional y los mecanismos de parti-cipación de la comunidad, con el fin de asumir las responsabilidades asignadas y lograr los objetivos y metas de la descentralización. La capacidad insti-tucional implica la creación y/o el fortalecimiento de competencias para generar, asignar y utilizar los recursos humanos, materiales y financieros eficien-te y efectivamente.30 Por su parte, la participación comunitaria conlleva un proceso a través del cual la comunidad participa efectivamente en la pla-neación, la organización, ejecución, evaluación de servicios y en la toma de decisiones sobre asuntos públicos que afectan a la comunidad.31 Varios au-tores coinciden en clasificar la descentralización en cuatro formas básicas: desconcentración, delega-ción, devolución y privatización.32,33 En Colombia se han utilizado diferentes formas de descentrali-zación, predominando hoy día la devolución ge-nerada a partir de 1987 con la elección popular de alcaldes. Con este proceso las autoridades de los municipios descentralizados son responsables de la provisión de servicios de salud a la población no afiliada al régimen contributivo, mediante la asig-nación de subsidios para salud. Igualmente, son

responsables del desarrollo de la infraestructura pública, la provisión de los programas de promo-ción y prevención, y la vigilancia y control del sec-tor salud, entre otros.

Algunos estudios realizados sobre la des-centralización han señalado el limitado desarrollo de la capacidad administrativa del sector salud de los municipios,34,35 en los cuales se ha incremen-tado la influencia clientelista en la asignación de los cargos a nivel municipal, generando cuadros directivos con personal no calificado, sin ninguna o escasa formación en asuntos de gestión en sa-lud, y además con una alta rotación en los cargos. En consecuencia, la capacidad técnica de la auto-ridad municipal para dirigir el sector salud es muy limitada, lo cual afecta su posibilidad de moviliza-ción de la comunidad, su credibilidad, liderazgo y capacidad de negociación. Esto ha permitido al sector privado lograr mayor posicionamiento y obtener objetivos financieros particulares. Los estudios realizados, también sugieren un des-equilibrio de poder político, económico y técnico entre los actores, en la gestión del sector salud en el ámbito municipal, lo cual finalmente, afecta el cumplimiento de los principios que inspiraron la Ley 100, como son la mejora de la cobertura, el acceso, la calidad y la eficiencia. 36,37

La participación comunitaria es otro pilar clave inherente al proceso de descentralización, sin embargo, y aunque se ha creado una serie de organizaciones comunitarias con potestad para participar en la gestión de la salud, su efectividad en la toma de decisiones ha sido limitada. La fal-ta de capacitación e información a los líderes y comunidad en general sobre los asuntos de sa-lud, de apoyo por parte del gobierno municipal

* Dye enfatiza, que una política pública es, ante todo, una “acción del gobierno”; es “lo que un gobierno decide hacer o no hacer”. también se plantea la política como el resultado de la actividad de una autoridad investida de poder público y de legitimidad gubernamental. Así, una política es un fenómeno complejo que involucra numerosas decisiones hechas por varios individuos, instituciones y actores, que afecta a un grupo social o a la sociedad en su conjunto y, a su vez, es afectada por fuerzas externas”.


y falta de una cultura participativa, se han sugeri-do como los factores que más afectan el nivel de participación.38,39

2.4 El acceso y la accesibilidad en los servicios de salud

De manera general, se puede decir que los térmi-nos acceso y accesibilidad a los servicios de salud hacen referencia al proceso mediante el cual los usuarios de los servicios de salud buscan y logran la prestación de éstos para la resolución de sus necesidades en salud.40 No obstante, un análisis más minucioso evidencia que ambos conceptos han sido tema de estudio desde varias ópticas y por diferentes autores, teniendo acercamientos, fundamentalmente, desde la economía y el de-recho. A continuación se presentan las dos pers-pectivas más relevantes existentes en la literatura, las cuales sirvieron de sustento para la presente investigación.

Desde el punto de vista del Comité de De-rechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC) de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), principal órgano de promoción y defensa de los derechos contenidos en el Pacto de Derechos Eco-nómicos, Sociales y Culturales, firmado por las na-ciones partes de la ONU en 1966,41 la accesibilidad a los servicios de salud se constituye en uno de los cuatro elementos fundamentales del Derecho a la Salud.♣ El CDESC, en el párrafo 12 de la Observa-ción General 14 de 2000, dedicada al análisis que realiza sobre al derecho a la salud,♦ considera la accesibilidad a los servicios de salud como: “Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte”.42 Para este Comi-té, la accesibilidad a los servicios de salud cuenta con cuatro dimensiones fundamentales:

a. No discriminación.

b. Accesibilidad física, en especial frente al as-pecto geográfico y en las vías de acceso ade-cuadas a los edificios para las personas con discapacidades.

c. Accesibilidad económica ó asequibilidad.

d. Acceso a la información, o sea, el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud.

Para Colombia, la Defensoría del Pueblo asume este concepto definiendo la accesibilidad a los servicios de salud como: “asegurar que los es-tablecimientos, servicios y programas médicos, así como las instalaciones y servicios de agua potable y saneamiento básico, estén al alcance de todos, sin discriminación alguna”,43 conviniendo también, en la necesidad de satisfacer las cuatro dimensiones fundamentales, antes mencionadas, como requi-sito para la vigencia del derecho a la salud.44,45

2.4.1 La accesibilidad a los servicios de salud desde la economía de la salud

El modelo de acceso a los servicios de salud dise-ñado por Lu Ann Aday y Ronald Andersen,46 pro-pone el análisis de la accesibilidad a los servicios de salud, partiendo de las políticas de salud, donde destaca dos dimensiones básicas, el acceso poten-cial y el acceso real. De acuerdo con estos autores, la política de salud es el punto de partida para el acceso, dado su efecto directo en la manera como los otros elementos se presentan y en la posibili-dad de modificarlos. El acceso potencial consiste en la posibilidad de recibir la atención solicitada, la cual está determinada por las características del sistema de prestación de servicios y las particula-ridades de la población demandante. El acceso

♣ Siendo los otros: a. Disponibilidad: contar con los recursos suficientes; b. Aceptabilidad: los servicios de salud se deben ajustar para que éstos respeten la cultura y particularidades de las comunidades y; c. Calidad: desde el punto de vista científico y técnico.

♦ Artículo 12 del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966.

39Marco conceptual

real, por otro lado, consiste en el uso efectivo de los servicios (Figura 2.1).

Alterna a esta concepción, emerge la pro-puesta teórica de Frenk,47 quien tomando a su vez el concepto de grado de ajuste de Donabbedian,48 define la accesibilidad como una relación funcional entre los obstáculos para la búsqueda y recepción de atención en salud, que él denomina “resisten-cia”, y la capacidad de las personas para buscar y recibir dicha atención, nombrada como “poder de utilización”. En otras palabras, una relación di-námica entre los recursos que dispone el sistema de salud y las potencialidades con que cuentan las personas y las comunidades para buscar sufragar sus necesidades de atención en salud.

Respecto al concepto del acceso, para im-portantes autores como Donabbedian,49 Aday y Andersen,50 los conceptos de acceso y accesibi-lidad son equiparables, lo cual es también acep-tado por el CDESC y la Defensoría del Pueblo. Sin embargo, para Frenk,51 el acceso no es sinónimo de la accesibilidad, ya que el primero sólo se refie-re a las capacidades que las comunidades tienen para buscar atención, siendo determinantes las características y la tendencia hacia la demanda que posean los usuarios potenciales o reales.52 La accesibilidad incluye aspectos tanto de las insti-tuciones prestadoras de servicios de salud como de las personas y comunidades que solicitan los servicios de salud, el acceso se relaciona sólo con los asuntos de los usuarios.

Figura 2.1. Marco teórico para el estudio del acceso (Aday y Andersen, 1974)


2.4.2 Dominios de la accesibilidad

Frenk define tres alcances para el concepto de la accesibilidad, a los que llama, dominios (Figura 2.2). Un primer dominio, o estrecho, incluye los aspec-tos relacionados con el proceso entre la búsqueda de atención y el inicio de ésta. El segundo dominio, llamado intermedio, agrega al primero los aspec-tos relacionados con la continuidad en la atención. Finalmente, el amplio, que suma a los dominios anteriores las causas del deseo de atención.

Para Frenk, la accesibilidad se ve alterada por una serie de obstáculos o barreras que se pueden presentar, denominando “resistencia” a la suma de estas limitaciones. Estas barreras, que son clasificadas por el autor en tres tipos, tienen un peso diferente en cada sistema de salud y en cada comunidad particular. Los tres tipos de obs-táculos son:

a. Barreras ecológicas o geográficas: deter-minadas por la localización de la fuente de atención.

b. Barreras financieras: los precios y gastos deri-vados de la atención.

c. Barreras de la institución de salud: que a su vez divide en obstáculos de entrada (previos al in-greso a la institución y al otorgamiento de una

cita) y obstáculos al interior (una vez es asig-nada la cita o es admitido por la institución). Este último tipo de barreras incluye los aspec-tos de continuidad en la atención.

Es a partir de estas barreras que el autor de-fine el concepto de “poder de utilización”, como las fortalezas con que la comunidad cuenta para dar respuesta o solución a los obstáculos antes men-cionados. Estas respuestas, también se clasifican de acuerdo con las barreras; por tanto se contem-plan oportunidades geográficas, financieras y de las instituciones de salud.

Sumado a estas definiciones, es necesario considerar otro concepto clave como el de “utili-zación de servicios”, que se refiere al hecho real de recibir la atención en salud, o el número de individuos que, intentando acceder al sistema, efectivamente lo logran.

2.4.3 El dominio “integrador” de la accesibilidad y sus categorías analíticas

La aplicación de los conceptos antes menciona-dos a los problemas específicos analizados en la investigación, obligan la necesidad de reconsiderar algunos principios básicos para una mejor com-prensión del fenómeno estudiado.

Deseo deatención

Búsquedade atención

Inicio dela atención

Dominio intermedio

Dominio amplio

Continuidad de la atención

Necesidad

Dominio estrecho

de atención

Figura 2.2. Dominios del concepto de la accesibilidad según Frenk, 1985.

41Marco conceptual

Inicialmente, considerando las razones que motivan la demanda de servicios, o en palabras de Frenk, el “poder de utilización”, es necesario acudir a esquemas conceptuales que vayan más allá de la relación entre la búsqueda del servicio y la utiliza-ción de éste, o aún más, del deseo de recibir aten-ción médica y la prestación de ésta (como serían el dominio estrecho o amplio propuestos por Frenk, respectivamente). Por tanto, se requiere expandir el concepto, incluyendo las condiciones socio-económicas, las prácticas sociales, las vivencias y los factores de riesgo para enfermar, propios de los grupos sociales y, por otro lado, las maneras como surgen las necesidades en salud y son asimiladas por el individuo y los grupos sociales. Esta nueva dimensión, conceptualmente más extensa que los dominios propuestos por Frenk, se denominará “dominio integrador” de la accesibilidad.

Esta concepción, permite incluir los aspec-tos relacionados con las características propias del individuo o la población que los llevan a que su proceso de accesibilidad sea diferente al de otros. Igualmente, favorece la inclusión de los elementos que Aday y Andersen tratan bajo el título “carac-terísticas de la población en situación de riesgo” en su esquema analítico para la accesibilidad (Fi-gura 2.3).

De esta manera, al dominio integrador se agrega la categoría “Necesidad de la Atención”, ubi-cándose dentro de ella: el concepto del bienestar y del proceso salud-enfermedad del individuo o grupo, las condiciones de vida, prácticas sociales y vivencias que influyen sobre el bienestar y la salud, el estado de salud percibido y la percepción de las necesidades en salud por el individuo o grupo.

Esta concepción debe tener en cuenta el momento posterior al surgimiento de las necesi-dades en salud, lo que incluye las maneras como las personas consideran que pueden resolver sus necesidades en salud y las estrategias que buscan para esto y, también, debe contemplar el concepto que el grupo poblacional tiene de los servicios de

salud, es decir, cuál es la utilidad, en el sentido de resolver sus necesidades de salud, que para la po-blación brindan estos servicios. Estos dos aspectos constituyen la categoría “Deseo de la Atención”.

El dominio integrador de la accesibilidad incluye el análisis de los factores relacionados con la demanda de servicios de salud, los cuales se agrupan bajo la categoría “Búsqueda de Atención”. Dentro de esta categoría es importante tener en cuenta, tanto aquellos elementos que favorecen la demanda por el individuo o el grupo hacia de-terminado servicio de salud, como aquellos as-pectos y circunstancias que desestimulan o des-vían la búsqueda de solución de las necesidades de salud.

Adicionalmente, considerando la resolución de las necesidades en salud como una sucesión de eventos y procedimientos y no como un asunto puntual, el dominio integrador también debe in-cluir la “continuidad” en la atención, entendida en los términos de Aday y Andersen como el “grado de conexión y coordinación entre los servicios mé-dicos asociados con una experiencia o episodio de enfermedad”.53 O sea, lo que sigue en el proceso luego de que la persona ingresa por primera vez al servicio de salud.

Finalmente, no se deben olvidar las barreras y oportunidades para la utilización de los servicios expuestas por Frenk, las geográficas, financieras y las de las instituciones de salud. A estas se deben sumar dos dimensiones de la accesibilidad men-cionadas por el CDESC y no contempladas en el planteamiento de Frenk, las cuales son: La no dis-criminación (que se incluyen en la subcategoría “accesibilidad socio-cultural”) y la información (subcategoría “conocimientos sobre el sistema”). Adicionalmente, se suman aspectos relaciona-dos con el sistema de salud y el aseguramiento, de gran importancia en nuestro medio y para los objetivos de la investigación. Estas barreras y oportunidades actúan en el espacio virtual entre la búsqueda de la atención y la utilización real de


los servicios, como puente y punto de encuentro entre los usuarios de los servicios y dichos servi-cios. En la Figura 2.3, se presenta un esquema que resume el concepto del dominio “integrador” de la accesibilidad y sus correspondientes categorías y subcategorías analíticas.

2.5 La calidad en los servicios de salud

La calidad de los servicios y el acceso son algunos de los aspectos que más relevancia han adquirido en los servicios de salud, por el vínculo de la salud con la vida, la integridad y la dignidad humana. Varios autores han aportado conceptos acerca de la calidad. La Organización Panamericana de la Salud define la calidad como el conjunto de

características de un bien o servicio que logran sa-tisfacer las necesidades y expectativas del usuario o cliente.54 Por otro lado Donabbedian55 define la calidad como el hecho de “Proporcionar al pacien-te el máximo y más completo bienestar, después de haber considerado el balance de las ganancias y pérdidas esperadas, que acompañan el proceso de atención en todas sus partes. Esta calidad reco-ge el pensamiento técnico de quienes la aplican (médicos, enfermeras, administradores) con su cosmovisión y formación académica”. La calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable entre los riesgos y los beneficios. El modelo conceptual de Donabbedian abarca tres aspectos del control de la calidad: estructura, pro-

Necesidad de la

Atención

1

2

3

Deseo de la

Atención

1

Inicio de la

Atención

2

Dominio integrador de la accesibilidad

Búsqueda de

Atención

Estado de salud percibido y

percepción de las necesidades en

salud

Condiciones de vida, prácticas

sociales y vivencias que

influyen sobre el bienestar y la

salud

Conceptos sobre el bienestar y el

proceso salud-enfermedad

Mecanismos de resolución de

necesidades en salud

Percepciones sobre los

servicios de salud

4

5

Demanda de servicios de salud(Elementos que determinan la

demanda)

6

Barreras y oportunidades para la

accesibilidad

Administrativas y del Sistema de

Salud

En la IPS

109

Socio-culturales

Conocimiento sobre el sistema

de salud

1211

Financieras

Geográficas

87

13

14

14

• Tratamiento• Seguimiento• Referencia

Continuidad en la

Atención

Calidad de la atención

Figura 2.3. Dominio integrador de la Accesibilidad (Modelo de Frenk, 1985, modificado por los autores de este capítulo)

43Marco conceptual

ceso y resultados.56 Este análisis también involucra una serie de atributos de los servicios tales como la oportunidad, la integridad, la continuidad, la racionalidad lógico-científica y la satisfacción del usuario, lo que debe tenerse como base de la orga-nización de los servicios de salud. La oportunidad está muy ligada a las posibilidades de acceso y, en la medida que se superan las barreras de acceso, la oportunidad debe mejorar. Así mismo, la racio-nalidad lógico científica va ligada a la disponibi-lidad de la tecnología y la calidad del personal y su capacidad resolutiva. En este sentido, Dueñas57 propone que en la calidad de los servicios de sa-lud se deben tomar en cuenta varias dimensiones, tales como: la dimensión técnico-científica con la cual se pretende garantizar servicios seguros a los usuarios dentro de la balanza riesgo-beneficio; la dimensión administrativa, referida a las relaciones entre los prestadores y consumidores que se aso-cian con los procesos de atención de que dispo-ne la organización, y destaca especialmente la di-mensión humana, tradicionalmente desconocida y poco tratada cuando se habla de calidad, siendo la parte fundamental de la atención en salud, ya que la razón de ser del servicio de salud es el ser huma-no como un todo biosicosocial. Adicionalmente, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América58 define la calidad como el grado en que los servicios de atención en salud: 1) incrementan la probabilidad de alcanzar un resultado deseado en salud, y b) son consistentes con conocimientos profesionales actualizados. A esta definición se le debe agregar el componente subjetivo de la ca-lidad, que corresponde a la calidad percibida por parte de los usuarios.

La calidad también ha sido asunto priorita-rio en la iniciativa sobre las Funciones Esenciales de la Salud Pública, desarrollada por la OPS. Dichas funciones comprenden un conjunto de medidas que el Estado debe de garantizar a toda la pobla-ción, como base para mejorar la práctica de la sa-lud pública y fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria en todos los niveles gubernamentales.59

En sintonía con los lineamientos internacio-nales, el marco normativo del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud, reglamentado por el Decreto 1011 de abril de 2.006, el cual define dicho Siste-ma como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los ser-vicios de salud en el país.60 El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud consta de cuatro componentes esenciales que son: - el Sistema Único de Habilitación; - la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud; - el Sistema Único de Acreditación; - el Sistema de Información para la Calidad.

3. Aspectos vinculados a la organización y a las decisiones institucionales

3.1. Normatividad y toma de decisiones

Según Schauer,61 “cuando se toman decisiones en la vida cotidiana, gran parte de las acciones o actividades por las que se opta se ven influidas por reglas de muy diferentes tipos. La presión que ejercen las normas sobre las conductas difieren en cada caso: algunas cierran por completo el camino que se pretende tomar, otras colocan incómodos obstáculos que deben sortearse para alcanzar los objetivos que se persiguen, mientras que otras solo son tomadas en cuenta cuando resultan útiles para la obtención de ciertos fines”. Este mismo au-tor, Schauer, se ocupa principalmente de las reglas prescriptivas a las que distingue de las reglas des-criptivas, que se emplean para establecer regulari-dades o generalizaciones empíricas (el vino alemán es más dulce que el francés). Las reglas prescriptivas son empleadas para orientar, controlar o cambiar la conducta de agentes con capacidad para tomar decisiones (no se admiten perros en este restauran-


te). En otras palabras, las normas descriptivas no regulan el comportamiento de la naturaleza, sino que describen las regularidades que pueden obser-varse en ella. En este sentido, la naturaleza no debe adaptarse a tales reglas, sino que, por el contrario, las reglas descriptivas deben adaptarse a ella. Las reglas prescriptivas, a su vez, las clasifica en dos subclases: las reglas imperativas o regulativas y las reglas de experiencia o instrucciones, según la pre-sión o fuerza que imponen sobre la conducta. Las reglas imperativas ejercerían presión normativa de-bido a su carácter de reglas, mientras que las reglas de experiencia sólo ejercerían presión normativa por su utilidad indicativa en una ocasión dada.62

¿Qué ocurre cuando se introducen las nor-mas en las decisiones de individuos instrumen-talmente racionales? teóricamente se acepta, de forma general, que la afectación de una norma respecto de una decisión se concreta en dos consi-deraciones: según la primera, las normas condicio-nan nuestros propios juicios. Las normas presentan ante el decisor un nuevo juicio para seleccionar en-tre diferentes acciones alternativas. Así, de la mis-ma manera que la receta de un médico pretende incidir en las percepciones y experiencias propias o ajenas respecto de la enfermedad, las normas funcionan afectando nuestros juicios en la toma de ciertas decisiones. La segunda consideración, es que este desplazamiento se efectúa con inde-pendencia de las características de esa decisión concreta. El juicio normativo no evalúa, o mejor dicho, no puede evaluar, dado su carácter general, las particularidades del caso en cuestión.63

El análisis de los problemas que giran en torno del condicionamiento normativo es un tema clásico que ha sido abordado desde diferentes disciplinas; así, psicólogos, filósofos, sociólogos, economistas y juristas, entre otros, han debatido, con distintos presupuestos y enfoques, esta cues-tión. En el ámbito filosófico, la discusión respecto del papel de las normas jurídicas en las decisiones está vinculada con la idea según la cual el dere-cho regula conductas con la pretensión de afectar

las decisiones de los destinatarios de las normas. Esta afectación se orienta hacia la consecución de ciertos objetivos, es decir, no se condicionan las conductas de una manera aleatoria sino con una finalidad específica.64

Por las características descritas, es evidente que en la presente investigación serán de gran importancia las reglas prescriptivas, en las que se incluye la normatividad que rige el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que es la que infor-ma y regula todo el funcionamiento del sistema, definiendo la política, las funciones y los procesos, así como las responsabilidades de los diferentes actores. En este contexto, las guías y protocolos de práctica clínica, se enmarcan en las normas prescriptitas. Para algunos autores,65,66 las guías o protocolos de práctica clínica se describen como “indicaciones apropiadas” para garantizar una me-jor calidad de la atención. Sin embargo éstas cons-tituyen, frecuentemente, un pretexto para limitar el horizonte de la decisión médica.

3.2. La toma de decisiones a la luz de la Teoría de Juegos

La teoría de Juegos es una moderna disciplina que ha despertado mucho interés por sus pro-piedades matemáticas y sus muchas aplicaciones a los problemas sociales, económicos y políticos. Esta teoría se encuentra en una fase de activo de-sarrollo y ha comenzado a afectar a las ciencias sociales en un amplio espectro. Como área de la matemática aplicada utiliza modelos para es-tudiar interacciones en estructuras formalizadas de incentivos (los llamados juegos) para llevar a cabo procesos de decisión. Sus investigado-res estudian las estrategias óptimas, así como el comportamiento previsto y observado de indivi-duos en juegos. Los tipos de interacción aparen-temente distintos pueden, en realidad, presentar estructuras de incentivos similares y, por lo tanto, representar conjuntamente un mismo juego. Esta teoría experimentó un crecimiento sustancial y se

45Marco conceptual

formalizó por primera vez a partir de los trabajos de John Von Neumann y Oskar Morgenstern, an-tes y durante la Guerra Fría, debido sobre todo a su aplicación a la estrategia militar, en particular a causa del concepto de destrucción mutua ga-rantizada. Desde los setenta, la teoría de juegos se ha aplicado a la conducta animal, incluyendo el desarrollo de las especies por la selección natural. A raíz de juegos como el dilema del prisionero, en los que el egoísmo generalizado perjudica a los jugadores, la teoría de Juegos se ha usado en ciencia política, ética y filosofía. Finalmente, ha atraído también la atención de los investigadores en informática, usándose en inteligencia artificial y cibernética. Aunque tiene algunos puntos en común con la teoría de la decisión, la teoría de juegos estudia decisiones realizadas en entornos donde éstas interactúan. En otras palabras, estu-dia la elección de la conducta óptima cuando los costes y los beneficios de cada opción no están fijados de antemano, sino que dependen de las elecciones de otros individuos.67

Los fundamentos de la teoría de Juegos fueron expuestos por John Von Neumann, quien en 1928 demostró el teorema básico del Minimax, quedando establecido el tema con la publicación en 1944, de su obra fundamental “teoría de los jue-gos y del comportamiento económico”. Se demos-traba así que los acontecimientos sociales pueden ser descritos de mejor manera mediante modelos tomados de juegos de estrategias adecuados, sus-ceptibles a su vez de un análisis matemático com-pleto. John Von Neumann y el economista Oskar Morgenstern, encontraron una forma más efectiva para resolver algunos problemas económicos. En efecto, intuyeron que “los problemas típicos del comportamiento económico coincidían total-mente con los principios matemáticos aplicados a determinados juegos de estrategias” y, en conse-cuencia, idearon lo que llamarían “teoría de juegos”. Aunque parezca extraño, este nuevo instrumento pronto se convirtió en una herramienta muy útil

para el análisis de otros problemas relacionados con otras áreas del conocimiento.68

La razón por la cual la teoría de Juegos tie-ne más aplicaciones en el análisis de problemas altamente significativos encontrados por científi-cos sociales, incluidos los del área de la salud, se debe a que la estructura matemática de la teoría difiere profundamente de los intentos previos para proporcionar bases matemáticas a los fenómenos sociales. Estos primeros esfuerzos se orientaron hacia las ciencias físicas y fueron inspirados por el enorme éxito que éstas tuvieron a lo largo de los siglos. Sin embargo, los fenómenos sociales son diferentes: los hombres actúan a veces unos contra otros y, otras veces, cooperan entre ellos; tienen distintos grados de información uno acer-ca de otro y sus aspiraciones les conducen a obs-taculizar o a cooperar. En contraste, la naturaleza inanimada no muestra ninguno de estos rasgos, pues los átomos, las moléculas y las estrellas pue-den coagularse, chocar y explotar, pero no luchan entre sí ni colaboran. En consecuencia, era dudoso que los métodos y conceptos desarrollados por las ciencias físicas tuviesen éxito al ser aplicados a los problemas sociales.69

Según Fernández,70 “se pueden analizar las decisiones en contextos característicos de mu-chos fenómenos sociales: situaciones en las que el resultado de las acciones de cada tomador de decisiones depende crucialmente de las acciones de otros tomadores de decisiones. En un juego, existe un conjunto de jugadores involucrados en una situación, tal que el resultado que obtiene cada uno de ellos depende no solo de sus pro-pias decisiones, sino de las decisiones de todos los demás. Puesto que las decisiones de los otros jugadores, actuando conforme a sus propios de-seos e intereses, influyen en el resultado de las acciones de un jugador, éste debe considerar los deseos de aquellos al tomar sus decisiones”. En este juego, cada jugador debe ponderar hasta qué punto sus objetivos coinciden o chocan con los


objetivos de los demás, y debe decidir si coopera o compite con todos o con algunos de ellos. Esta mezcla de intereses conflictivos y de objetivos co-munes, es lo que hace que la teoría de juegos sea tan flexible y, por lo mismo, aplicable en distintos campos del conocimiento, incluido el campo de la salud. Según Fernández,71 “la existencia de dife-rentes personas, cada una con diferentes objetivos e intereses, en una relación de interdependencia entre decisores, hace que las decisiones de los demás atendiendo sus propios deseos, afecte los resultados de todos”. Así, una empresa estableci-da debe tener en cuenta los rivales actuales y los cooperantes potenciales.

también Fernández argumenta, que en la teoría de Juegos hay juegos cooperativos y no-cooperativos. En los juegos no-cooperativos, los individuos son tomadores de decisiones interde-pendientes pero no se les puede forzar a com-portarse de determinada manera. En los juegos cooperativos existen acuerdos vinculantes que obligan a los jugadores a comportarse de deter-minada forma y el resultado del juego se obtiene basándose en consideraciones a priori. Sin em-bargo, nada prohíbe la cooperación en los juegos no-cooperativos.

3.3. Toma de decisiones y reflexión filosófica

Una vieja preocupación de la filosofía en general, y de la filosofía jurídica en particular, ha sido la evaluación de la viabilidad de las decisiones de un sujeto racional. Esta cuestión requiere de un análisis de dos niveles de problemas previos: en primer lugar, es necesario definir cuándo un sujeto es racional y, en segundo lugar, hay que estable-cer cómo funcionan las normas en los procesos de decisión. Una vez analizados estos dos proble-mas podemos preguntarnos bajo qué condiciones resulta racional tomar decisiones conforme a una prescripción normativa.

La preocupación por el análisis de las deci-siones ha tenido dos grandes líneas de desarro-llo. Una primera línea se ha ocupado de indagar cómo, de hecho, los hombres toman sus decisio-nes; una segunda línea ha examinado la cuestión de cómo se debería tomar decisiones. El objetivo de estos análisis es establecer modelos de carác-ter prescriptivo, pues si se logra saber cómo se debe tomar decisiones, se podrá evaluar cuán le-jos se está de ese ideal, dónde radican los errores y cuáles son las carencias. Al mismo tiempo, las propuestas prescriptivas permiten considerar las consecuencias que se seguirían de un mundo de decisiones ideales.

Supongamos un mundo en el que no exis-tiesen normas y en el que los hombres tuviesen, para cualquier decisión, toda la información. Los decisores evaluarían las distintas opciones confor-mando un juicio propio respecto de qué acción realizar. Estas decisiones exigirían una deliberación para cada caso, tomando en consideración las al-ternativas de las que se dispone en cada oportu-nidad. Esta idea de decidir caso por caso recibe el nombre de particularismo. En este mundo de infor-mación completa y carencia de normas, quedaría por resolver la cuestión de cómo debería decidir un sujeto que cuenta con toda la información.

Inicialmente, la respuesta a la pregunta de cómo deberían tomarse decisiones se planteó en los siguientes términos: en primer lugar, el agente debería indagar acerca de las consecuencias que se siguen de la realización de las distintas acciones. En segundo lugar, debería seleccionar la conse-cuencia que prefiere producir. Finalmente, bastaría con realizar aquella acción conducente a tal con-secuencia. Si fuese el caso en que el decisor sólo pudiese establecer un vínculo probabilístico entre las acciones y sus consecuencias, debería seleccio-nar aquella acción que tiene mayor probabilidad de conducir a la consecuencia seleccionada. Esta es la propuesta de la denominada racionalidad

47Marco conceptual

instrumental, cuyo discurso está basado en las propiedades extrínsecas de las acciones.

Además de las consideraciones realizadas en torno de la decisión, desde la teoría de Juegos y desde el ámbito jurídico, es posible ampliar el marco de referencia desde una perspectiva filosó-fica, desde la cual, el actuar es la más peligrosa de todas las habilidades y posibilidades humanas. Esta realidad nos obliga a redefinir todas las concep-ciones y las comprensiones anteriores acerca del ser humano, concepciones de tipo ético, religioso, filosófico, político, etc. Efectivamente, lo distintivo y más determinante del ser humano no es ya el pensar ni el querer, sino el actuar.

Pues bien, por ser el actuar el rasgo especí-ficamente humano, nos conduce, necesariamen-te, a otro tema, el problema de la libertad. De este modo, la libertad humana no es una mera cues-tión de espontaneidad de las ideas (Kant), o un querer originario a priori (libre albedrío). La forma originaria y radical de la libertad es la libertad de actuar. Ello sitúa al cuerpo humano en el centro de toda consideración posible, tanto de la acción, como de la libertad.

Pero, a propósito de la acción, o también, en el momento de la decisión surge la conciencia, más o menos explícita, de que no existe ninguna garantía de que la decisión adoptada sea la co-rrecta, de que no habrá nunca ningún fracaso. La gran mayoría de las decisiones humanas son deci-siones en circunstancias de incertidumbre (acerca del resultado), o bien, se trata de decisiones en condiciones de riesgo. La gran paradoja radica en que las decisiones que psicológicamente más nos interesan, o nos interesarían, son las decisiones en condiciones de certeza; pero no solamente esas son las decisiones que menos tomamos, sino, las que racionalmente menos interesan.

Así, para que sean efectivamente racionales o razonables, los actos están facultados por o en decisiones. El drama de la existencia humana se encuentra exactamente en este punto, a saber, no

tanto en que actuamos o dejamos de hacerlo, sino en qué decidimos y en qué tenemos que decidir. De esta forma, se hace claro que entre la teoría del conocimiento (pensar, saber, conocer) y la teoría de la acción (hacer, esperar, poder) se halla una teoría de la decisión racional, que asume caracte-rísticas particulares, según el ámbito o jurisdicción donde las decisiones se llevan a cabo. Pues bien, es en el interior de este triángulo donde la ética cobra, en el contexto actual, una importancia y una rele-vancia que nunca antes se había conocido. todo el problema se halla, por tanto, en la adecuada ar-ticulación entre los tres dominios: conocimiento, acción y decisión soportados en la ética.

En este sentido, la ética no es un procedi-miento de decisiones, sino una fuente esencial para tomar decisiones. Se trata, pues, de las deci-siones acerca de nuestra propia vida, que son, al fin y al cabo, las únicas decisiones que verdadera-mente cuentan y las que, finalmente nos intere-san más. Pues bien, estas decisiones intervienen en dos niveles fundamentales: nuestro interés particular, y las múltiples y variadas perspectivas, posibles y reales, de los demás; esto es, tanto de nuestros contemporáneos, más próximos o más lejanos, como de nuestros predecesores en la his-toria pasada, o nuestros posibles descendientes, en la historia por venir.

Pero si la ética es una fuente esencial para tomar decisiones, hay dos posibilidades: o bien la ética forma parte de una teoría de mayor enver-gadura, la teoría de la decisión, que debe ser ra-cional, o bien, la ética se encuentra directamente relacionada e implica necesariamente una teoría de las decisiones racionales. Ahora, puesto que las decisiones son fundamentales en cuanto que son propulsoras de actos, idealmente cumplidos y, ulteriormente, de horizontes de actos, entonces se hace clara una doble característica de los conte-nidos morales. En efecto, los contenidos morales, están determinados por dos clases de considera-ciones: - una acerca de lo que sucederá, o puede


llegar a suceder y la otra, - acerca de lo que se está haciendo o está sucediendo. En suma, en el primer caso tenemos una moral de los resultados, y en el segundo, una moral de las acciones, que no se oponen recíprocamente sino que, por el contrario, se complementan.

Resulta de este modo, la conexión entre tres tipos de problemas: las decisiones posibilitan acciones, y tanto más, si son decisiones racionales; pues, en verdad, una decisión irracional tiende, por principio, a clausurar o eliminar toda posibilidad de acción. Las acciones se traducen en resultados y el resultado puede ser, a su vez, positivo o negativo y, en este sentido, aumentar el bienestar o disminuir la calidad de vida.

En conclusión, actuar éticamente es actuar autónomamente, es decir, soberanamente y no como resultado de presiones sociales, o institu-cionales.

3.4. La relación Principal - Agente y toma de decisiones

El enfoque de Principal-Agente significa que un ente a quien se le denomina Principal encarga o encomienda a un Agente responsabilidades que son propias del Principal, con el fin de que el Agente las lleve a cabo y así asegurar que un servicio público sea proveído de manera eficaz y con alta calidad. Esta relación Principal-Agente implica la existencia de un contrato, sea implícito o explicito, bajo el cual el Principal compromete a un Agente para que desempeñe funciones en su nombre.72

En esta relación Principal-Agente, en la cual el Estado delega las funciones y recursos públicos, debe estar fundamentada en principios éticos sólidos de respeto al otro, beneficencia y no-ma-leficencia, transparencia, honestidad, justicia y equidad, entre otros. En este sentido, Benedetti73 expresa, “Una administración pública efectiva, efi-ciente y transparente es vital para que la provisión

de bienes y servicios públicos, de reglas e institu-ciones, permita a los mercados desarrollarse. Sin ella, las perspectivas de alcanzar un desarrollo sustentable, tanto económico como social, son inciertas. Por lo tanto, es previsible que donde las administraciones públicas son poco efectivas y po-bres en términos de transparencia, tanto el asegu-ramiento del imperio de la ley, como la protección de la propiedad también lo son”.

Cuando no hay reglas claras en la relación Principal-Agente, se pueden generar problemas graves y la provisión de servicios objeto de esta re-lación no se logra acorde con las responsabilidades del Estado. Según Evans,74 uno de los problemas más comúnmente identificado en la relación Prin-cipal-Agente y que afecta profundamente la toma de decisiones, es la información imperfecta, dado que el Agente (quién está siendo compensado por proporcionar bienes o servicios al principal) tiene incentivos para no actuar en favor de los intereses del Principal. El problema en esta relación ocurre debido a que cada parte desea extraer el máximo posible del valor neto de la otra (en forma de ren-tas, habilidad para eludir responsabilidades, poder político, etc.). tanto el Principal como el Agente po-seen información acerca del servicio, la población, el mercado, entre otros, que no comparten entre sí, lo que limita la toma de decisiones.

En el campo político-electoral, la asimetría de información puede dañar los verdaderos intere-ses de los votantes y llevar a un sistema clientelista de transacción de favores personales a cambio de votos. La falta de educación de los votantes, así como la distribución deficiente de información, también les amplía la margen a los militantes de los partidos para conseguir votos mediante la pro-visión de bienes privados (como acceso a benefi-cios estatales) a costa de los bienes públicos.75 En la medida en que los votantes carecen de control, los intereses económicos, políticos y civiles cobran importancia, influyendo sobre los burócratas vin-culados a los organismos gubernamentales. De

49Marco conceptual

esta manera no solo se atenta contra los intereses de los votantes sino que, en última instancia, tam-bién se limita el control que tienen los políticos sobre la administración pública. Obviamente, esto último también conspira contra la producción su-ficiente y eficiente de bienes públicos, incluyendo la buena administración pública.76

Para Evans, la relación Principal-Agente exis-te a lo largo de una cadena de responsabilidades. Por ejemplo, en el campo electoral, en una primera etapa, los votantes son los principales y los polí-ticos (individuos, partidos y funcionarios electos) son los agentes. En una segunda etapa, los políti-cos electos o los agentes de gobierno (presidentes, ministros, poderes legislativos o judiciales) pasan a ser los principales y los burócratas públicos pasan a ser sus agentes.

3.5. Modelo jerárquico de organización institu-cional frente a la relación Principal-Agente

El modelo jerárquico de organización institucio-nal surgió en los países del Atlántico Norte que se modernizaron en el Siglo XIX. Utiliza dos técnicas para mejorar la relación Principal-Agente y para fomentar un gobierno más eficiente y honesto en favor del interés público. Por un lado, prevé la existencia de controles y equilibrios entre los diversos poderes políticos y, por otro lado, una forma jerárquica de organizar la administración pública sobre la base de un control centralizado. Estos controles y equilibrios se hallan insertos en una separación constitucional de poderes, la cual estipula la especialización de funciones, segundas opiniones en la toma de decisiones, y una supervi-sión mutua del comportamiento. En este modelo, las formas jerárquicas y centralizadas de organi-zación de la administración pública tienen como fin brindar un medio de creación de funcionarios públicos profesionalizados que, aunque respon-dan a un mandato político amplio, están aislados de la manipulación política individualizada. En su forma ideal, el modelo jerárquico requiere de una

administración pública organizada en unidades especializadas desde las cuales la información pre-cisa fluya hacia arriba, abajo y transversalmente; los organismos cooperan y la toma de decisiones se delega al nivel apropiado. Para que el desem-peño de un sistema jerárquico sea satisfactorio, es fundamental que existan tres mecanismos com-plementarios que restrinjan las posibilidades de comportamientos arbitrarios u oportunistas en las etapas y por cualquiera de los entes involucrados en la relación Principal-Agente:77

a) Limitar la discrecionalidad del Principal y del Agente. Cuanto mayor es el margen de dis-crecionalidad que las instituciones otorguen, ya sea al Principal o al Agente, mayor será el potencial de oportunismo del sistema y, por ende, mayores serán las probabilidades de que las debilidades del modelo burocrático termi-nen por socavar la integridad del sistema.

b) Poner límites formales o informales que impi-dan cambios sustanciales en las reglas de jue-go que gobiernan la relación.

c) Asignar instituciones que hagan cumplir los límites anteriores.

Aplicados estos conceptos al campo de la salud, particularmente en el caso del Sistema Ge-neral de Seguridad Social colombiano, el Principal es el Ministerio de la Protección Social y otros entes estatales nacionales relacionados directa o indirec-tamente con el sistema de salud (Departamento Nacional de Planeación, entre otros), dentro del proceso de reforma del sector salud, que incluye la descentralización y la privatización, transfirieron recursos y delegaron en las aseguradoras de salud, públicas y privadas, en las alcaldías y en las direc-ciones de salud departamentales y municipales, la provisión de servicios de salud a la población. Las decisiones que toman estos entes, en aras de la operatividad del sistema, deben siempre tener como marco lo principal, que sería la normativa constitucional y legal que determinó como debe operar el Sistema de Salud. Esto indica, que en el


SGSSS hay una cadena de Principales y Agentes, dada la cantidad de actores que intervienen. En un campo determinado el Principal es el Ministerio de la Protección Social y el Agente las Secretarias de Salud, quienes a su vez son Principal de los Hos-pitales que asumen el rol de Agentes.

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51Marco conceptual

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76 Evans P, et al, 1997. Op. Cit., p. 22.77 Evans P, et al, 1997. Ibíd., p. 6.

Para esta investigación se adoptó un diseño metodológico cualitativo desde el enfoque analítico de la teoría Fundada (tF), inspira-

do en la perspectiva de Glaser y Strauss1 y Strauss y Corbin,2 quienes plantean un método para la formulación de conceptos teóricos a partir de los datos obtenidos en el trabajo de campo. La teoría Fundada se fundamenta en el interaccio-nismo simbólico, que permite analizar los signi-ficados que se construyen en las interacciones sociales. Este método reclama del investigador, la realización de su reflexión teórica, apoyada en lo que los participantes ven como su realidad social. Así, se buscó la generación de elementos teóri-cos que permitieran asociar y explicar diferentes fenómenos relacionados con la estructura y fun-cionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el acceso a los servicios de salud, la calidad de la atención y los diferentes ámbitos de la decisión en la atención en salud.

Se recurrió a un estudio de casos,3 ya que este, por definición, permite recolectar, procesar y analizar información de objetos complejos de es-tudio. Con ese enfoque se tomaron seis ciudades como casos: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto, las cuales se eligieron teniendo en cuenta sus diferencias en cuanto al contexto social, económico, político y cultural, lo

que lleva a suponer que tuvieran aspectos distin-tos en desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se pretendió tomar cada ciudad como un caso independiente,4 buscando compa-rar unas ciudades con otras en pos de encontrar características importantes que las diferenciaran, logrando, de ésta manera, detectar algunos ele-mentos del Sistema de Salud relacionados con el desarrollo del mismo y su influencia en la decisión de la atención en salud, la accesibilidad y la calidad de la atención. No obstante, tras el proceso de aná-lisis, las categorías o subcategorías que emergieron no permitieron visualizar claras diferencias entre las ciudades; sólo se pudieron identificar algunas en relación con la capacidad instalada para la presta-ción de servicios de salud y las barreras geográficas para la accesibilidad a los servicios.

La información fue obtenida de profesio-nales, médicos/as y enfermeras/os, generales y especialistas de áreas clínicas, profesionales de la salud o de otras disciplinas en cargos administra-tivos en Instituciones Prestadoras de Servicios de salud –IPS y/o Empresas Administradoras de Pla-nes de Beneficios – EAPB, públicas y privadas; así mismo, profesionales de los entes territoriales, de asociaciones del sector salud. El criterio de inclu-sión más importante fue su experiencia asistencial, administrativa, académica y/o investigativa; ade-

MEtoDoloGÍA

Gloria Molina M. Iván Felipe Muñoz E.

Capítulo 3


más, de que estuvieran bien informados acerca del funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, en lo posible, que hubieran tra-bajado en el Sistema Nacional de Salud.

también se recolectó información de usua-rios representantes de organizaciones comunita-rias vinculadas a la vigilancia y al control en el Sis-tema de Salud, tales como veedurías ciudadanas, organizaciones de usuarios, comisiones de salud de las juntas de acción comunal, organizaciones de mujeres, entre otros. Y, finalmente, usuarios de ins-tituciones públicas y privadas del sector que, por su condición clínica, tuvieran contacto frecuente con los servicios de salud.

Como técnicas de recolección de informa-ción se utilizaron la entrevista en profundidad se-miestructurada5,6 y los grupos focales.7,8,9 La entre-vista en profundidad permitió una conversación detallada con el entrevistado, en aras de captar sus vivencias, opiniones y concepciones sobre los dife-rentes aspectos del tema tratado. Ambas técnicas se apoyaron en guías de entrevista.

En el período del estudio, 2007-2008, cada ciudad fue visitada en dos o tres etapas, lográn-dose en promedio 29 personas entrevistadas por ciudad, para un total de 179 entrevistas. Con los usuarios de cada ciudad se realizaron en promedio 3 grupos focales, con 9 a 12 participantes cada uno (tabla 3.1). En algunas ciudades se realizaron en-trevistas individuales a algunos usuarios, quienes han tenido contacto frecuente con los servicios de salud y, por tanto, fueron considerados informan-tes clave en el estudio.

tabla 3.1. Número y tipo de entrevistados

Actores Entrevistados Número de Entrevistas

Personal Clínico

Médicos 50Enfermeras 39

Subtotal 89

Personal Administrativo 54

Usuarios 36total Entrevistados 179

Las personas entrevistadas estaban vincula-das a 96 instituciones de salud de carácter público o privado, tanto de empresas aseguradoras como prestadoras, entes territoriales y asociaciones del sector salud.

Las personas fueron contactadas directa-mente por el equipo de investigación a través de diferentes medios como llamadas telefónicas, en-vío de e-mail y/o carta. A cada uno(a) se le expli-có el propósito, los objetivos de la investigación, la metodología y utilidad del estudio frente a la situación actual del SGSSS. Igualmente, se solicitó su consentimiento de manera verbal para la rea-lización de la entrevista o el grupo focal. Se evitó el contacto a través de la institución donde tra-bajaban con el objeto de impedir posibles seña-lamientos e inhibición en la conversación por te-mor a conflictos institucionales. En todo el proceso se garantizó un manejo anónimo y confidencial, tanto del nombre de los participantes como de las instituciones en las cuales trabajan, así como en el manejo de toda la información suministrada. todo esto contribuyó a lograr una gran aceptación de parte de los entrevistados y tranquilidad en el de-sarrollo de las entrevistas, las cuales, en su mayo-ría, se realizaron fuera de los ambientes laborales correspondientes.

Las entrevistas individuales y grupales fue-ron registradas en medio magnético o electrónico, identificadas teniendo en cuenta la ciudad de ori-gen, el tipo de entrevistado y el número consecuti-vo asignado a la entrevista. Posteriormente, fueron transcritas literalmente por personal entrenado para ello. Se realizó análisis de texto siguiendo la metodología de la tF, codificación abierta, axial y selectiva, generando categorías descriptivas y ana-líticas. La recolección y el análisis de la información transcurrieron paralelamente, como lo indica esta metodología. Por ello, la recolección de informa-ción se realizó en tres etapas, cada una de ellas seguida de un proceso de análisis de las entrevis-tas. tanto las entrevistas como la codificación de

55Metodología

ellas, se realizó por una pareja de investigadores de diferentes disciplinas e instituciones.

Para las entrevistas individuales y los gru-pos focales con usuarios se elaboraron guías de entrevista semi-estructurada, las cuales fueron diseñadas y sometidas a prueba piloto por el mis-mo equipo de investigación. tras la primera eta-pa de entrevistas en las seis ciudades, se realizó la transcripción y el análisis de la información, de donde emergieron las primeras categorías y sub-categorías descriptivas. Con base en ello, la guía de entrevista individual y de grupos focales fue-ron ajustadas para realizar la siguiente tanda de entrevistas, de acuerdo al logro de los objetivos, la saturación de estas categorías y la aparición de nuevos temas que requerían ser estudiados con mayor profundidad.

La codificación abierta de cada entrevista fue realizada por las mismas dos personas que la efectuaron. Este proceso se cumplió en dos mo-mentos: primero, uno de los dos investigadores hizo la codificación y luego, el otro investigador hizo una revisión cuidadosa de los códigos y de los textos respectivos. Ambos investigadores, fi-nalmente, consensuaron sobre aquellos códigos en los cuales tenían diferencias. En algunos casos se utilizaron fragmentos literales de entrevista como códigos “en vivo”, dado su valor expositivo o explicativo.

Posteriormente, los códigos fueron digita-dos en una hoja de Excel, generando una base de datos que incluyó: los códigos, numerados en forma consecutiva por ciudad, la identificación de la entrevista, la página de la entrevista de la cual procede el código y el nombre de los entrevis-tadores. Luego fueron analizados y comparados unos con otros, con lo cual se dio un proceso de clasificación por áreas temáticas, tales como acce-so y calidad de los servicios, valores del sistema y condiciones laborales del personal de salud, entre otros. Cada área temática fue tomada como una categoría relacionada con las decisiones en la aten-

ción en salud. Los códigos de cada área temática fueron analizados y clasificados según su relación con el tema central, en términos de contribuir a generarlo, ser una posible consecuencia o servir de contexto de él. De esta forma se construyeron subcategorías y categorías analíticas. Así mismo, se identificaron los códigos y subcategorías que se enlazaban con otras categorías o subcategorías. Esto permitió la articulación y la visión del entra-mado de múltiples aspectos que se interrelacionan y que intervienen en la toma de decisiones en la atención en salud.

Como resultado de este proceso, se gene-raron 11.976 códigos, los cuales fueron agrupados en 74 subcategorías descriptivas y, luego, en 13 categorías analíticas. Posteriormente, se elabora-ron mapas conceptuales de estas categorías, lo cual facilitó visualizar los conceptos centrales de cada categoría, definir sus principales caracterís-ticas y establecer las relaciones existentes entre los conceptos de la misma categoría y de otras asociadas a ella.

Durante los diferentes momentos del aná-lisis de la información de las entrevistas y grupos focales, se usaron los siguientes paquetes de Soft-ware: Microsoft Word, Microsoft Excel, Atlas.ti, Mi-crosoft Power Point y la herramienta para el diseño de mapas conceptuales Cmaptools, versión 4.16.

Equipo de investigadores

El equipo de investigadores estuvo constituido por profesionales de diferente formación profesional: cinco médicos, dos enfermeras, cuatro abogados, una ingeniera, un gerente en sistemas de informa-ción en salud y cuatro estudiantes de administra-ción en salud y de gerencia en sistemas de infor-mación en salud de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia.

Para el adecuado funcionamiento del equi-po de trabajo y el desarrollo óptimo del proceso investigativo se establecieron reuniones de trabajo


de todo el equipo semanales (todos los jueves en la mañana y, adicionalmente, algunos sábados o días festivos). Para la recolección y análisis de la información por ciudad y por categoría analítica, se conformaron subgrupos interdisciplinarios e interinstitucionales, asignando responsabilidades específicas a cada uno.

Al inicio de la investigación, se realizó una etapa de capacitación en los temas centrales re-lacionados con la investigación, las teorías en las que se fundamenta la investigación cualitativa, las bases teórico - metodológicas de la teoría Fundada y el proceso de análisis de datos de esta metodo-logía. Así mismo, se llevaron a cabo sesiones de entrenamiento en la realización de entrevistas en profundidad, grupos focales y en la trascripción de entrevistas, a quienes realizarían esta actividad.

En las reuniones del equipo se discutieron todos los aspectos conceptuales, metodológi-cos y administrativos del proyecto; la realización de prueba piloto de las guías de entrevista y los ajustes a las mismas; el plan de recolección de in-formación de cada etapa por ciudad; la discusión de hallazgos producto del análisis progresivo de las entrevistas y la estructura de presentación de los informes. De estas reuniones conjuntas se ela-boraron actas, que fueron entregadas a todos los miembros del equipo. Dado que en el análisis de la primera etapa de entrevistas se visualizó de mane-ra constante, la omisión de los derechos en salud por parte de actores clave del sistema, se contrató la asesoría de un abogado experto en Constitución colombiana, quien contribuyó a lograr una mejor comprensión de los hallazgos a la luz de la Cons-titución Política de Colombia de 1991. también se contrató una profesional de trabajo social, experta en participación social en salud, dado que emergió una subcategoría relevante en este tema.

Los hallazgos fueron sometidos a discusión y validación en seis foros realizados, uno en cada ciudad-caso. De acuerdo con Holloway10 y Silver-man,11 la validez es un aspecto importante que

permite establecer la veracidad y autenticidad de una investigación. Siguiendo a estos autores, la validez se da cuando los participantes reconocen la veracidad de los hallazgos en sus propios con-textos. Esto significa, que los hallazgos de la inves-tigación son compatibles con las percepciones y vivencias de los participantes en los foros, aún sin haber sido entrevistados. A los foros fueron con-vocados profesionales de la salud y líderes comu-nitarios de las entidades públicas y privadas del sector salud y representantes de los entes territo-riales, incluyendo algunos que habían sido entre-vistados. Se logró la asistencia de 370 personas en todas las ciudades. Durante los foros se hizo una presentación general de los resultados, luego se realizó un trabajo de grupo por áreas temáticas o categorías, con el fin de recoger las opiniones y sugerencias de los participantes acerca de los hallazgos. Se finalizó la sesión con una plenaria para exponer los comentarios de cada grupo de trabajo. Las opiniones, sugerencias y comentarios se analizaron e incorporaron al informe final de la investigación.

Paralelamente a la recolección y análisis e información, se hizo revisión bibliográfica acerca de los temas concernientes con las categorías y subcategorías emergentes, lo cual se intensificó en la etapa final de investigación, con el fin de ha-cer una búsqueda activa de estudios publicados que pudieran estar relacionados con los hallazgos del estudio.

Exigencias y limitaciones del estudio

Dado que el equipo investigador fue numeroso, sus miembros tenían diferente nivel de experiencia y formación en investigación cualitativa, además procedían de diferentes disciplinas e instituciones, fue necesario un proceso de capacitación, con-senso y estandarización, así como mayor cuidado y dedicación de tiempo en la codificación y cate-gorización. Adicionalmente, el alcance de la inves-tigación y la sensibilidad del tema para la situación

57Metodología

actual del sistema de salud colombiano, generó un considerable volumen de datos y una diversidad temática que obligó a prolongar el cronograma de 18 a 21 meses, es decir tres meses más.

Por otro lado, la cantidad de entrevistas y grupos focales supuso un reto para el equipo de trabajo y para el diseño metodológico dado que, generalmente, los estudios realizados con me-todología de la teoría Fundada reportados en la literatura, se han realizado en fenómenos, grupos y espacios poblacionales o institucionales más pe-queños, lo que facilita su desarrollo. En este caso, se buscó utilizar este proceso metodológico en el análisis de política de salud.

Uno de los propósitos del trabajo era realizar seis estudios de caso alrededor del fenómeno de las decisiones en la atención en salud en el con-texto del SGSSS. Sin embargo, los datos revelaron categorías similares en las seis ciudades y solo al-gunas diferencias en algunas categorías. De ésta manera, para lograr profundizar en algunas cate-gorías que mostraron algunas diferencias, se re-queriría ampliar el tiempo y adicionar recursos al proyecto para realizar nuevas entrevistas y análisis adicionales, lo cual no fue factible.

Una limitante de los estudios cualitativos es que la aplicación de los hallazgos se circunscribe

al ámbito estudiado, en este caso a las seis ciuda-des; por tanto, no pueden generalizarse, a pesar de que la problemática identificada se visualiza en otros lugares del país.

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5 Miles M. and Huberman A M. Qualitative Data Analysis. London: Sage; 1994.

6 Morse M J. Critical Issues in Qualitative Research Methods. London: Sage; 1994.

7 Kidd P. and Parchall M. Getting the Focus and the Group: Enhancing Analytical rigor in Focus Group Research. Qualitative Health Research. 2000; 10 (3): 25-35.

8 Krueger R. Focus Groups: to practical guide for applied research. Newbury Park: Sage; 1988.

9 Dreachslin J. Conducting effective Focus Groups in the context of diversity: theoretical Underpinnings and Prac-tical implications. Qualitative Health Research 1998; 8 (6): 813-820

10 Holloway I. Basic Concepts for Qualitative Research. Ox-ford: Blackwell Science; 1997.

11 Silverman D. Doing Qualitative Research. A practical Handbook. London: Sage; 2000.

Parte II: HAllAZGoS

1. Introducción

El Marco Constitucional colombiano de 1991 sembró en el país una renovada esperanza de una sociedad más justa e igualitaria, en donde toda la población, especialmente la más pobre y vulnerable, pudiera tener acceso real y efectivo a los servicios, y encontrar alternativas de solución a la problemática social en general y a la de salud, en particular.

Sin embargo, los resultados contrastan con las metas esperadas, sin que hasta el momento se haya encontrado una explicación satisfactoria a esta nueva situación en la que los servidores de la salud y los usuarios emergen como el binomio más afectado en el conflicto de intereses gene-rado dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La salud y la enfermedad deben tener un lugar destacado en cualquier discusión sobre la equidad y la justicia social. Amartya Sen expresa al respecto que “el alcance de la equidad en el cam-po de la salud es inmenso y debe abordarse desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución eco-nómica, y prestando la debida atención al papel de la salud en la vida y la libertad humanas”.1 Con res-

pecto a la pobreza y desigualdades en el sector salud, Wagstraff señala que “la pobreza y la mala salud son fenómenos interrelacionados. Los países pobres tienden a presentar peores resultados sani-tarios que los más pudientes y, dentro de cada país las personas pobres tienen más problemas de salud que las acomodadas. Esta asociación refleja una rela-ción de causalidad que funciona en los dos sentidos: la pobreza genera mala salud y la mala salud hace que los pobres sigan siendo pobres”.2

La meta de salud para todos en el año 2000, establecida en Alma Ata hace casi 30 años, ha llevado a la adopción de reformas sectoriales en los países de América Latina y el Caribe, bajo la orientación de los organismos multilaterales de cooperación internacional, encaminadas a asegu-rar el acceso a la salud a todos y cada uno de sus habitantes.

En este contexto se desarrolló el Sistema Nacional de Salud en Colombia, desde 1974 hasta 1993, el cual generó un impacto importante en el mejoramiento de la salud pública, pero se quedó corto en materia de cobertura.3 Con la aproba-ción de la Ley 100 de 1993 se inicia en Colombia un proceso de cambios en la administración y prestación de los servicios de salud, conducidos

ACCESo A loS SERvICIoS DE SAluD: SuS lIMItACIoNES y CoNSECuENCIAS

Julián Vargas J.Gloria Molina M.

Capítulo 4


hasta entonces mediante un esquema dicotómi-co de carácter monopólico y desarticulado en el que, por un lado, existía un sistema de seguridad social para aquellas personas vinculadas al sector productivo formal, que cubría cerca del 22% de la población y, por otro lado, el sistema público, teóricamente dirigido a prestar servicios de salud al resto de la población, que apenas alcanzaba a cubrir, de manera limitada, al 40% de ella.4 Cerca de un 25% de los habitantes no tenía, prácticamente, acceso a los servicios de salud y el 13% restante los obtenía mediante financiación que provenía directamente de su bolsillo.5

Con el propósito de superar las limitacio-nes de cobertura, la Ley 100, en el componente de salud, planteó el aseguramiento como medio para garantizar acceso a los servicios y cambió el subsidio a la oferta por el subsidio a la demanda. Sin embargo, a pesar de esta política, las metas de

cobertura y de acceso universal no se han logrado. Algunos datos y estudios realizados en Colombia señalan aspectos importantes referentes a la pro-gresión del aseguramiento, la equidad, el acceso y la calidad en el SGSSS.

Para el Ministerio de Salud, entre 1993 y 1997, la cobertura en aseguramiento del SGSSS au-mentó del 23% al 57%, siendo mayor el incremento entre los segmentos más pobres de la población. Adicionalmente, se detectó una mayor prevalen-cia de enfermedad y utilización de servicios entre los asegurados, debido a una selección sesgada de riesgos y a un riesgo moral. Estos resultados sugieren un impacto positivo del SGSSS sobre las inequidades en el acceso al aseguramiento; sin embargo, no se evidenció un impacto claro sobre la equidad en la utilización final de servicios.6 Entre el año 2000 y el 2006 se visualiza un incremento en el aseguramiento de la población (tabla 4.1).7

Tabla 4.1. Porcentaje de población no asegurada en Colombia 2000-2006

Indicador 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Porcentaje de población no asegurada 43.99 43.34 43.86 42.42 32.91 25.9 20.73

Fuente: Ministerio de la Protección Social y DANE citado por “ASI VAMOS EN SALUD”, informe 2007

Las coberturas en aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, entre los años 2000 a 2005, por regímenes aumentaron (tabla 4.2)

Tabla 4.2. Aseguramiento en Colombia por regímenes de afiliación

Indicadores 2000 2001 2002 2003 2004 2005

% de cobertura por afiliación al Régimen Contributivo 33,5 31 30 31 32,8 33,7

% de cobertura por afiliación al Régimen Subsidiado 22,47 25,7 26,11 26,6234,3 40,36

11,69* 11,13*

% total afiliados 55,97 56,7 56,11 57,62 67,1 74,06

* Porcentaje de subsidios parciales sobre el total de afiliaciones al Régimen SubsidiadoFuente: Ministerio de la Protección Social y DANE citado por “ASI VAMOS EN SALUD, informe 2006.

63Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia

Los datos anteriores concuerdan con una situación similar a la descrita para el año 1993, cuando se tenía un 25% de la población sin acce-so a los servicios de salud. Cerca de un tercio del incremento en las coberturas de afiliación al SGS-SS se viene alcanzando a expensas del aumento de los subsidios parciales, los cuales no logran ga-rantizar los propósitos de equidad y universalidad sobre los cuales se inspira el SGSSS.

En cuanto al acceso a los servicios de sa-lud, se dan matices importantes. Según Mejía y otros,8 ante la necesidad de buscar atención, no se observan diferencias entre afiliados al régimen contributivo y subsidiado, pero sí entre éstos y los no afiliados; las barreras financieras constituyen el principal obstáculo para no acceder a servicios de salud para los más pobres; el acceso a servicios de salud preventivos favorece a los de mejor situación económica, y la educación, edad y tipo de afiliación a la seguridad social son los principales factores que inciden sobre el acceso a servicios curativos y preventivos.

En la investigación realizada por la Univer-sidad Javeriana y la Universidad Católica de Mani-zales, relacionada con las razones de no uso de los servicios, se resalta que el 64.7% de los casos adujo “razones” asociadas con problemas en la calidad y el acceso. Entre las más importantes se destacan las de accesibilidad “geográfica”, falta de dinero (accesibilidad “económica”) y falta de credibilidad en los agentes de salud (accesibilidad “cultural”). Destacan que existen evidencias directas como las demoras o la evaluación de “mala calidad” de los servicios y evidencias indirectas como la no utilización de los servicios de salud a través de la seguridad social, lo que sugiere que los problemas relacionados con la calidad de los servicios de sa-lud pueden ser mayores de lo que aparentemente se pudo evidenciar, sugiriendo que el sistema de seguridad social está causando dificultades que se reflejan en la actitud del usuario o que simple-mente no ha podido resolverlas.9

Con relación a la equidad, Echeverri10 sus-tenta que la puesta en marcha de la Ley 100 de 1993, no solo ha profundizado las inequidades, sino que ha generado nuevas desigualdades in-justas y regresivas. Propone avanzar en una tarea política: la construcción colectiva de la salud como un asunto de interés público, condición necesaria para la refundación del sistema de salud, en una perspectiva incluyente y equitativa. En este mismo sentido, Vega11 en una reflexión sobre las relacio-nes entre justicia social, ética y libertad en el con-texto del SGSSS de Colombia, afirma que algunas evidencias sobre cobertura del aseguramiento, acceso y uso de los servicios, parecen indicar la persistencia de anteriores y la aparición de nuevas inequidades, particularmente en la situación de los pobres. Además, las relaciones de mercado y los valores comerciales que orientan la racionalidad política del sistema penetran el conjunto de éste y sus organizaciones y la relación entre médicos y pacientes, perjudicando la salud de los pacientes y su libertad. Sugiere que, a pesar de tal situación, todavía hay espacio para la resistencia y para intro-ducir transformaciones en el sistema de salud.

Por su parte, Hernández12 manifiesta que en Colombia se ha acumulado una frustración colecti-va en la garantía del derecho a la salud para todos, a pesar de los balances optimistas de la reforma a la seguridad social colombiana. Las limitaciones del Sistema Nacional de Salud, en términos de la capacidad de pago de las personas, atención para pobres, para trabajadores formales y para ricos, y los problemas de oportunidad y calidad, no se han superado con el SGSSS que pretendía resolver la segmentación de la población. Por el contrario, en el SGSSS, la fragmentación es estructural y la confianza depositada en que el mercado podría distribuir de la mejor manera los servicios en salud, fracasó. Este autor argumenta que el mercado sólo logra otorgar un derecho contractual que resulta insuficiente para el derecho a la salud, en su acep-ción más amplia. Pero este tipo de opción colectiva


no resulta de la simple aplicación de un modelo extranjero, sino del proceso de interacción de los actores sociopolíticos. En el caso colombiano, di-cho proceso ha conducido a opciones individualis-tas que sustentan la tendencia actual y hacen muy difícil la superación de los obstáculos estructurales para garantizar el derecho a la salud.

Franco13 expresa que, aunque Colombia experimenta en promedio una mejoría de los indicadores establecidos en los objetivos de de-sarrollo del milenio (específicamente en aquellos más cercanos a salud: mortalidad en menores de cinco años, salud sexual y reproductiva, y erradicar la pobreza extrema y el hambre), las tendencias reflejan que todavía está lejos de lograr las metas propuestas para el 2015 y presenta grandes pro-blemas y diferencias regionales, con inequidades y desigualdades evitables e injustas que constituyen el principal agravante y detonante de su situación de salud. Manifiesta que vivimos en una sociedad jerarquizada y estratificada socialmente, con ex-clusión de la población de municipios pequeños, minorías étnicas, población afroamericana, indí-genas, zonas rurales, población desplazada. Las grandes inequidades se expresan en materia de acceso a servicios de salud, en sus niveles de in-gresos y, en general, en sus condiciones de vida. Desigualdades socio-sanitarias que reflejan la deu-da social acumulada del desarrollo y las falencias de las políticas sociales.

Se procura con este capítulo, presentar el análisis de lo expresado sobre el acceso a los ser-vicios de salud por los actores que participaron en esta investigación.

Con fundamento en el marco conceptual relacionado, se pretende abordar los siguientes aspectos:

- El aseguramiento y su relación con el acceso

- Los factores que favorecen o limitan el acceso a los servicios de salud

- Las consecuencias de los problemas de acceso

- Las acciones que emprenden los actores para vencer las dificultades para el acceso.

Los hallazgos son importantes para las dife-rentes instancias de planificación y dirección del SGSSS en la definición de políticas de atención, para proporcionar a las instituciones prestadoras de servicios de salud y a los profesionales la com-prensión de las dinámicas institucionales del acce-so y el planteamiento de acciones que lo faciliten, para que los usuarios comprendan sus deberes y derechos e impulsen las acciones constitucionales y legales que les permitan el acceso efectivo a los servicios y, a las entidades de control les aportan elementos para implementar mecanismos efecti-vos que faciliten las garantías a la población frente a su derecho fundamental de la salud.

2. Hallazgos

Los entrevistados manifestaron que el nuevo modelo de aseguramiento dio la oportunidad a las personas de muy escasos recursos económi-cos de acceder a algunos servicios que antes no tenían, especialmente a aquellos que implican la utilización de alta tecnología para la atención a enfermedades de alto costo. Así mismo, se ha ampliado el número de instituciones y de oferta de servicios, especialmente privada, en los muni-cipios de mayor tamaño, categorías 1 a 3, y en las capitales de departamentos. A pesar de ello, se en-fatizó en la falta de accesibilidad y oportunidad en la prestación de los servicios de salud, con serias consecuencias para todos los actores del sistema (Figura 4.1). Los hallazgos se concentran en las si-guientes cuatro afirmaciones:

- El aseguramiento en sí mismo, no garantiza el acceso a los servicios

- Hay múltiples limitaciones y barreras en la ca-dena de las decisiones en salud

- Las consecuencias de los problemas de acce-so recaen sobre diferentes actores: los pacien-tes y sus familias, los prestadores y el Estado


- Algunos actores realizan esfuerzos, aunque in-suficientes, para mejorar el acceso.

2.1. El aseguramiento en sí mismo, no garan-tiza el acceso a los servicios

El aseguramiento fue creado por la Ley 100 como medio de acceso y se reconoce que el estar afilia-do le da al individuo el derecho a ser atendido y a acceder a un paquete de servicios en el momento que lo requiera. Sin embargo, en la práctica coti-diana la población de ambos regímenes de afilia-ción enfrenta múltiples barreras de tipo geográfico, normativo, administrativo, cultural y de oferta para

acceder a los servicios. Los entrevistados expre-saron que la pretensión de mostrar a la opinión pública, que el incremento de las coberturas en el aseguramiento es la respuesta que requiere el país frente al derecho a la salud, desconoce la ver-dadera realidad del acceso. Afirmaciones como las siguientes ilustran estos aspectos:

“Definitivamente el acceso al aseguramiento no garantiza la prestación del servicio” (P. Administra-tivo, 132-7).

“En el anterior sistema el usuario no tenía tantas limitaciones en oportunidad para la atención” (P. Clínico, 133-710).

Figura 4.1. Aspectos relevantes en la percepción del acceso a los servicios de salud.


Los conceptos que se exponen en la Figu-ra 4.1 surgen del análisis de la información sumi-nistrada por los entrevistados, de la cual se citan algunas expresiones que lo ilustran:

“Las EPS subsidiadas fragmentan la atención y limitan el acceso efectivo a los servicios” (P. Admi-nistrador, 91-9).

“Las EPS hacen restricciones a los usuarios de los servicios incluidos en el POS” (P. Clínico, 96-3).

“Hay atención diferencial de pacientes según repu-tación de su aseguradora” (P. Clínico, 104-11).

“Muchas veces lo que el médico ordena basado en conocimientos éticos, la EPS/ARS no lo autoriza” (P. Clínico, 63-5).

“Las EPS prohíben al médico ordenar exámenes del POS” (P. Clínico, 06-8).

“Para los afiliados del régimen subsidiado nunca hay cama” (P. Clínico, 04-5).

“Las ARS ponen trabas administrativas para entre-gar los medicamentos” (Usuario, 131-15).

“EPS privadas tienen y ofrecen servicios sólo en el norte de Bogotá” (Usuario, 67-7).

“Ofrecen los servicios al otro lado de la ciudad en relación al sitio de vivienda del usuario” (Usuario, 67-8).

“La mayoría de EPS-ARS no tienen oficina adminis-trativa en las localidades pobres” (Usuario, 69-21).

2.2. Limitaciones y barreras en la cadena de las decisiones en salud

Entre las limitaciones para el acceso se identifica-ron condicionantes de todo tipo que incluyen ele-mentos del contexto geográfico, social, político y económico así como de asuntos relacionados con el sistema y sus normas, la gestión de los actores institucionales (EPS e IPS) y dificultades atribuibles a profesionales y usuarios, que inciden en que el acceso efectivo a los servicios de salud, bajo los criterios de universalidad y equidad, no se cum-pla totalmente.

Barreras de diferentes tipos fueron referidas por los participantes en el estudio, tal como se ilustra a continuación:

2.2.1 Barreras geográficas

La dispersión geográfica y las grandes distancias que debe recorrer la población rural para acce-der a los servicios de salud, en donde una gran proporción de personas no demanda la atención e incluso pasa años sin acudir a las instituciones, se ven potenciadas por la situación que padecen los habitantes urbanos, para los cuales, los gran-des desplazamientos de una IPS a otra para la complementación diagnóstica y terapéutica, se convierten en una barrera de acceso debido a la carga económica adicional que conllevan, muchas veces imposible de ser asumida por ellos. Lo an-terior fue caracterizado a través de las siguientes anotaciones por los participantes:

“En atención obstétrica las pacientes viven en Bosa y les toca ir hasta Simón Bolívar“ (P. Clínico, 66-5).

“Largas distancias de comunidades rurales de Leticia limitan más el acceso en salud” (Usuario, 185-2).

“Los padres de los niños con cáncer tienen que atravesar varias veces la ciudad por una autoriza-ción” (Usuario, 105-11).

2.2.2 Barreras sociales y culturales

La diversidad cultural de las ciudades estudiadas y las diferentes concepciones del proceso salud-enfermedad no parecen haber sido consultadas para el diseño de los planes de beneficios; adicio-nalmente, la asimetría en la información que sobre derechos, deberes, y acciones en salud que tienen las personas, se convierten en barreras culturales para el acceso. Lo anterior es ilustrado por algunos ejemplos desde los entrevistados:

“Los servicios de salud no están diseñados para hacer un diálogo intercultural y para facilitar el


acceso de las comunidades indígenas” (P. Admi-nistrativo, 185-15).

“El analfabetismo y la escasa educación de la po-blación generan barreras culturales para el acceso” (P. Clínico, 112-11).

2.2.3 Barreras políticas

Los entrevistados dieron cuenta de la precaria cul-tura política que padecemos los colombianos de todos los niveles sociales, incluyendo tanto a los servidores de la salud como a los usuarios de los servicios. Esto genera una condición de vulnera-bilidad frente a la potestad del ejercicio adecuado de los derechos ciudadanos y facilita la inoperan-cia de los burócratas que pretenden representar los intereses populares, perpetuándose el incum-plimiento de la formulación de una auténtica po-lítica sanitaria que atienda a las necesidades del perfil epidemiológico colombiano. Este vacío de política genera una ineficiencia del sistema, que trae como consecuencia una débil asunción de responsabilidades por parte de todos los involu-crados en la cadena de la decisión en salud y, por ende, se agrava la situación de salud con muertes atribuibles a la falta de acceso oportuno. Lo ante-rior fue caracterizado por los participantes con las siguientes expresiones:

“El desconocimiento de la Constitución y los dere-chos en salud favorece su vulneración” (P. Clínico, 108-13).

“La primera barrera de acceso es la ausencia de una política sanitaria” (P. Clínico, 116-10).

“¿Cuántos muertos tenemos y cuántos vamos a se-guir teniendo, no solamente en Amazonas a costa de la negligencia: política, administrativa y la de los mismos médicos?” (P. Clínico, 155-19).

2.2.4 Barreras económicas

Muchas situaciones relacionadas con el contexto económico fueron señaladas por los actores que

participaron de la investigación, las cuales se cons-tituyen en auténticas limitaciones para el acceso a la salud. El sometimiento de la atención en salud a las fuerzas del mercado ha creado dificultades para la financiación de los servicios para los po-bres y sólo se accede cuando se tiene capacidad contributiva. Entre las expresiones de esta realidad fueron destacadas las siguientes:

- La carencia de empleo y tener nivel 4 del Sistema de Identificación de Beneficiarios (SISBEN)

- Los altos costos de la atención y la falta de re-cursos para el pago de las contribuciones al sistema

- La existencia de copagos y cuotas moderado-ras

- Los períodos de carencia

- La mayor existencia de barreras económicas para la población más vulnerable

- Los altos costos en transporte en la remisión de pacientes desde las regiones marginadas.

Algunos códigos de las entrevistas ilustran lo anterior:

“Los pobres no tienen cómo desplazarse para reci-bir atención en salud y cuando llegan, la atención en Leticia no se da cuando la necesitan. Deben esperar varios días”. (Usuario, 171-5).

“En la mercantilización del servicio está la médula de las dificultades de acceso” (Usuario, 105-13).

“Un vuelo desde La Chorrera hasta Leticia cuesta 12 millones de pesos” (P. Clínico, 173-5).

“Hay medicina de segunda para gente de segunda” (P. Administrador, 15-10).

2.2.5 Limitaciones desde el sistema, de sus normas e instituciones

De otro lado, se dijo que el sistema y sus normas establecen otras limitaciones al acceso, determina-das entre otros aspectos, por: las barreras adminis-trativas para la afiliación, los períodos de carencia,


la atención sólo de urgencias en el primer mes, las esperas prolongadas para procedimientos no POS, la inequidad entre el régimen contributivo y el subsidiado, la interpretación a conveniencia por las EPS de los planes de beneficios, los retrasos en las autorizaciones y las barreras para acceder a medicamentos.

Desde la perspectiva institucional, los en-trevistados observaron como restricciones para el acceso, situaciones atribuibles, unas a las enti-dades responsables del aseguramiento y otras a los prestadores de servicios de salud de todos los niveles de atención, que pasan por la excesiva de-manda en puestos de salud, las largas filas para la asignación de citas, las restricciones para los pro-cedimientos electivos, la inoportunidad para citas en el II nivel, la insuficiente oferta de especialistas, hasta las mayores barreras para acceder al tercer nivel, que atraviesan toda la red pública y privada. Algunas afirmaciones de los entrevistados ilustran estos conceptos y permiten ver la cadena de ba-rreras de acceso, desde las aseguradoras hasta las prestadoras de servicios:

“Las modalidades de contratación determinan las características del acceso a los servicios de salud” (P. Administrador, 16-8).

“La mayoría de EPS-ARS no tienen oficina adminis-trativa en las localidades pobres” (Usuario, 69-21).

“Ni la Secretaría de Salud, ni las EPS-S tienen vo-luntad para facilitar el acceso a los servicios en el Amazonas” (Usuario, 185-4).

“La gente se nos está muriendo por falta de una ecografía, de una endoscopia o de los exámenes más elementales, que en la humanidad actual, hoy son lo más morrongo del mundo” (P. Clínico, 161-12).

“Ahí en el hospital han muerto muchos compa-ñeros, muchos indígenas por falta de atención” (Usuario, 175-1404).

“Para los afiliados al régimen subsidiado nunca hay cama” (P. Clínico, 04-9).

“En la red pública se están muriendo las personas por falta de remisiones oportunas al tercer nivel” (P. Clínico, 116-19).

“Las instituciones niegan las camas para las perso-nas más pobres” (P. Administrador, 15-10).

“El paseo de la muerte en Barranquilla ha sido una realidad muy trágica” (Usuario, 105–2).

2.2.6 Limitaciones de los trabajadores de la salud y los usuarios

Finalmente, en la cadena de la decisión, son los trabajadores de la salud y los usuarios quienes deben asumir las consecuencias de los determi-nantes e institucionales descritos previamente y, adicionalmente, más como reacción que como acción generadora de los problemas de acceso, contribuyen a su deterioro, como se resalta en los siguientes entrecomillados:

“Los promotores no tienen la dotación suficiente para hacer la búsqueda activa y remisión oportu-na de pacientes de alto riesgo epidemiológico” (P. Clínico, 180-13).

“La inadecuada gestión de los profesionales para las referencias, genera barreras de acceso” (P. Clí-nico, 119-7).

“A los usuarios les falta una mejor educación en sa-lud y generar consciencia sobre la enfermedad para un atención oportuna”. (P. Clínico, 111-8).

“La pasividad de los usuarios facilita la negación del acceso” (P. Administrador, 16-4).

La tramitología, como estrategia adminis-trativa de contención de costos, atraviesa todo el sistema y adquiere connotaciones muy variadas. Esta se visualiza en todos los actores instituciona-les, destacándose en los excesivos controles de las EPS para autorizar servicios y en la fragmentación de la responsabilidad frente al pago, en las moda-lidades de contratación y en la transferencia del riesgo financiero a los prestadores.


Finalmente, la infraestructura hospitalaria, como elemento fundamental para el acceso a los servicios, mostró características diversas en las seis ciudades abordadas por el estudio que, sin agotar una comprensión suficiente de sus características por no ser objeto de la investigación en términos de cantidad y tipo, fueron caracterizadas por los participantes así:

En Bogotá y en Medellín se evidenció que, a pesar de la existencia de una relativa suficiencia de la red, al parecer, ésta no alcanza a satisfacer la demanda. Para Barranquilla se resaltó el deterioro creciente de la red pública, paralelo al crecimien-to rápido de la red privada. En Bucaramanga se enunció la presencia de una deficiente capaci-dad instalada. En Pasto se caracterizó el colapso de las redes pública y privada y la saturación del Hospital Departamental de tercer nivel como con-secuencia de ello. Y en Leticia se manifestó que la red pública ha sido saqueada, disminuyendo cada vez más su capacidad resolutiva, mientras conco-mitantemente crece la oferta privada. Allí no hay un hospital de III nivel que cubra la necesidad de atención especializada.

2.3. Consecuencias de los problemas de acceso

todas las limitaciones para el acceso anterior-mente enunciadas, denotaron consecuencias en diferentes facetas de la atención en salud en los distintos actores, a saber:

a) Los pacientes y sus familias son los más afec-tados: ellos sufren la cronicidad y las compli-caciones de las patologías, el abandono de los tratamientos, las muertes de la población ge-neral y obstétrica por barreras económicas de acceso ante la inoperancia de las entidades de control del sistema. Al respecto se dijo:“Uno observa cómo llegan solicitudes de servicios acá a la IPS de gente que lleva un año esperando que le realicen una ecocardiografía por un proble-ma cardíaco severo, donde ya llegan prácticamen-

te, según me dicen las personas del servicio, en unas condiciones casi premortem, o sea cuando precisamente ese examen, poco va a contribuir a mejorar la situación del paciente porque lo que va a decir el médico es, ‘aquí no hay nada que hacer ya’” (P. Administrador, 05-14).

“Han muerto indígenas por negación de la remi-sión oportuna y los entes de control no actúan” (Usuario, 175-12).

“Cuando llegan las pacientes obstétricas compli-cadas al lll nivel ya no hay nada qué hacer” (P. Clí-nico, 66-6).

“Entonces muchas veces la paciente llega aquí, pero ya llega complicada y se nos muere en el hospital en menos de 24 horas, o menos de 12 horas, o llega la paciente en mal estado, se le hace un procedimiento, termina en la UCI y en la UCI se nos muere o se nos deteriora la paciente” (P. Clíni-co, 130-7).

b) Se generan gastos adicionales para los hoga-res por compra de medicamentos. Estas situa-ciones fueron destacadas por los actores así:

“Hay muchas cosas, muchísimas cosas que en-tregan incompletas. Los medicamentos, muchas veces, aunque son POS, no los tenemos” (Usuario, 69-4).

“La demora en la atención genera gastos de susten-to a pacientes y a sus familias que viajan a Leticia” (Usuario, 185-4).

c) Se observó que la automedicación y la formu-lación por personas no competentes para ello, adquieren relevancia entre la población, como lo relata un profesional entrevistado:“...hace unos días estaba en el parque de la 93, por ahí hay una droguería; entonces yo le iba a comprar algo a mi esposa y adelante mío habían dos chicas, una estaba enferma con una infección urinaria creía ella, entonces le preguntó al señor farmaceuta: oiga mire yo creo que tengo una infección urinaria. En-tonces el tipo sacó y le vendió un antibiótico. Yo me fijé en lo que le vendió y le dije: oiga señor ¿usted sabe cuales son los efectos adversos de la droga que le acaba de dar a esa niña?...El tipo se molestó,


se puso bravo y no me atendió; y digo yo: si esto pasa en el parque de la 93, pues que pasará en los sitios periféricos, ¿no?” (P. Clínico, 66-12).

d) Las IPS reciben el impacto de los problemas de acceso expresado en la congestión de los ser-vicios de urgencias. Esto se da, en parte, por la falta de respuesta oportuna, las barreras geo-gráficas y la tramitología exigida para acceder a una consulta externa, ante lo cual los usua-rios optan por esperar que su situación de sa-lud empeore o exageran la sintomatología para que amerite una atención por urgencias. Adicionalmente, se referenció el insuficiente recurso humano para atender la demanda de urgencias. Algunas expresiones de los entre-vistados dan cuenta de estos aspectos:

“La demanda no atendida en otros sitios genera congestión del servicio de urgencias” (P. Adminis-trador, 91-10).

“Realmente porque hay mucha gente esperando, pero mi familia prefiere siempre entrar por urgen-cias, tienen que estar con una fiebre alta, con un dolor de oído intenso como para meternos todos. Por urgencias, es la única forma que es rápida la atención; es mucho más rápido que llegar, sepa-rar una cita y esperar hasta la semana que viene” (Usuario, 162-2).

“Nosotros tenemos una buena oportunidad en los servicios ambulatorios, pero tenemos una oportu-nidad deficiente en urgencias para el triage, ¿Por qué? Precisamente, el que la institución brinde la atención que brinda, hace que mucha gente de-mande el servicio y sobre todo que la gente ya tie-ne conciencia de que por urgencias lo atienden en cualquier institución” (P. Administrador, 91-11).

e) Pérdida de calidad en la atención, dado que los profesionales asumen responsabilidades supe-riores a sus capacidades y recursos, llevando a pérdida de la calidad del acto médico.

“Aquí, en esta zona es un poco complicado. De lo que sufrimos aquí los médicos y el paciente sobre todo, es la cuestión de la referencia, porque la vía

de acceso es muy difícil, porque muchas veces hemos tenido problemas con los vuelos; no llega vuelo el día, el paciente está complicado, o llovió mucho…” (P. Clínico, 156-1).

O en otras ocasiones se ven obligados a hacerle el juego a las estrategias administrativas retardando la solución a los problemas de salud:

“Entonces uno no puede tomar una decisión adecuada con ellas, muchas veces se difieren las cirugías porque no hay cubrimiento; siempre y cuando la patología no interfiera en la vida de las pacientes, siempre diferimos un poco los procedi-mientos de pacientes que tienen carné subsidiado, o carné que no tiene un buen cubrimiento acá” (P. Clínico, 130-5).

f ) Finalmente, se dijo que todo este esce-nario trae consigo elevados gastos en salud para el Estado, manifestados, entre otras razo-nes, por el aumento en los costos ocasionados por los problemas de red y el incremento de las acciones de tutela.

“Los mismos especialistas le aconsejaban a los usuarios que pongan tutela” (Usuario, 131-16).

“Las acciones de tutela están causando gastos exce-sivos en salud, afectando la equidad y la solidaridad del sistema” (P. Administrador, 121-7).

2.4. Esfuerzos de algunos actores para mejorar el acceso

En medio del panorama descrito previamente, se apreciaron acciones desarrolladas, algunas veces por los actores, con el fin de mejorar la posibilidad del acceso a los servicios. Entre ellas se destacan:

a) Algunos entes territoriales acuden a funciona-rios “puente”, mediante el nombramiento de representantes de las asociaciones de usuarios que, con conocimiento sobre los derechos y deberes y de los planes de beneficios, orien-


tan a las personas de zonas urbanas margina-das y de zonas rurales sobre los trámites para acceder a los servicios. Se evidenció como re-levante la misión cumplida por los Promotores de Salud en Leticia y en Pasto, quienes asumen la responsabilidad de acompañar a los miem-bros de las comunidades que representan, hasta encontrar los medios de desplazamien-to y la asignación de citas. Al respecto señala-ba una usuaria:

“Desde un tiempo acá, con la formación de la Junta de Usuarios aquí en el Hospital, hay varios munici-pios que mandan a una persona, como en el caso mío, que haga el acompañamiento y canaliza a los pacientes. Nosotros hacemos seguimiento de la pa-tología, a veces les apoyamos en la consecución de los medios de diagnóstico” (Usuario, 131-22).

b) Algunas IPS diseñan estrategias facilitadoras del acceso, tal como el incremento del núme-ro de médicos disponibles, con el fin de ofre-cer horarios extendidos. En otros casos el hos-pital atiende al usuario sin afiliación, aunque no tenga la certeza de que este servicio va a ser pagado por el ente territorial y por tanto lo tendrá que cubrir con recursos del hospital.

“El hospital subsidia, con recursos propios, costos de pacientes pobres sin seguridad social” (P. clíni-co, 06-9).

“Cuando está en juego la vida del paciente, la IPS suministra medicamentos no POS. Luego se arregla con la EPS/ARS” (P. Clínico, 100-4).

“Por orden del director de la IPS, no devolver ningún paciente en urgencias. Se atiende la urgencia y lue-go vemos quién paga” (P. Administrador, 100-5).

c) El uso de la interconsulta o mediación de mé-dicos con profesionales amigos, aprovechan-do sus contactos con especialistas con quienes tienen vínculos de amistad, para hacer inter-consultas y para la priorización de pacientes urgentes, como lo refleja el testimonio de un médico al decir:

“… el Centro Regulador de Urgencias, se demora un poco y a veces mucho, porque ellos dicen que tienen que preguntar si en este hospital hay cama. No sé si será verdad o no. Más bien uno opta por los amigos que están trabajando en urgencias en los hospitales universitarios y los llama y les manda los pacientes directos” (P. Clínico, 125-7).

todas las expresiones antes presentadas reflejan el sentido ético de algunos profesionales e instituciones que centran su atención en el res-peto a la vida y al derecho a la salud como premisa fundamental.

d) El estímulo a la búsqueda de la atención pri-vada es una salida a las limitaciones de acceso. Sin embargo, a pesar de resolver la necesidad puntual de los usuarios, en definitiva, incre-menta los gastos para ellos y sus familias.

e) En otros casos, la población acude a la medi-cina tradicional o busca opciones en las me-dicinas alternativas como medio para mante-ner y mejorar su salud.

“… mi mamá, que en paz descanse, también murió por cáncer en la matriz. Yo también hice esas dili-gencias, mi mamá iba para el hospital y los médicos lo único que le formulaban eran pastas y más pas-tas. Entonces mi mamá me decía que esas pastas no le hacían efecto. Ella incluso me llegó a decir que los médicos no sabían nada; hasta que un día, ya de tantas pastas, mi papá le había preparado unos vegetales, y esos vegetales ya le estaban haciendo efecto (Usuario, 185-6).

Adicionalmente, algunas instituciones reco-nocen a los promotores de salud y a las organiza-ciones comunitarias, defensoras de sus derechos, como sus aliados inmediatos y, éstos a su vez, ven en las instituciones de salud el medio para pocisio-nar y hacer valer sus creencias y costumbres.

“Hay algunos que quieren construir política a base de organizaciones nacionales y departamentales. Es el caso del reconocimiento a nuestra medicina tradicional, como una política pública para pueblos indígenas y así lo hemos trabajado a nivel nacio-


nal… entonces ¿qué es lo que estamos querien-do?... que más instituciones a nivel regional, na-cional y local reconozcan el valor y la importancia que tiene la medicina tradicional. Quiero decirle con esto que el derecho al acceso en salud como persona y como pueblo. Nosotros hemos visto la gran importancia que tiene la medicina tradicional” (Usuario, 185 -18).

f ) La utilización de mecanismos legales es cada vez más frecuente, acudiendo a los medios constitucionales establecidos en el Derecho de Petición y la Acción de tutela como herra-mientas efectivas para lograr el acceso. Son ejemplos de lo descrito:

“Para lograr el acceso a servicios algunos pacien-tes acuden a derechos de petición y/o la tutela” (P. Clínico, 141-4).

“A los pacientes que ponen tutela, cuando llegan, toca por obligación atenderlos… y rápido” (P. Ad-ministrador, 45-5)

3. Discusión

El aseguramiento no es garantía de acceso a los servicios de salud. Detrás de las afirmaciones re-saltadas por parte de los entrevistados en relación con el rol de las entidades responsables del ase-guramiento, subyace un escenario donde hay un entramado de relaciones complejas, en las cuales, el valor predominante es el de las fuerzas de un mercado competitivo que se impone por encima del bien preferente y meritorio de la salud de la población, lo cual afecta el acceso a los servicios y, por lo tanto, el derecho a la salud.

Aunque se percibe que el nuevo modelo de aseguramiento les dio la oportunidad a las perso-nas de escasos recursos económicos para acceder a algunos servicios, a los cuales antes no tenían acceso, especialmente a aquellos que implican la utilización de alta tecnología para la atención a enfermedades de alto costo, son muchas las voces que hablan de la falta de accesibilidad real,

oportunidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud.

De lo manifestado por los entrevistados se puede concluir que el aseguramiento, como estra-tegia para reconocer los derechos de la atención en salud, fue convertido por las entidades asegu-radoras en un fin en sí mismo, perdiendo su fun-ción de medio para el acceso y privilegiando sus intereses económicos sobre la obligación que les ha sido asignada por el SGSSS, de promover, recu-perar y mantener la salud de sus afiliados.

Además, el incremento en coberturas en afiliación está atravesado por fenómenos como:

– La segmentación de la población por esque-mas de aseguramiento

– Los planes de beneficios diferenciales por tipo de afiliación y grupos de población que plan-tean un escenario de inequidad, a lo cual se le agrega la fragmentación de dichos planes por las administradoras de planes de benefi-cios en los procesos de contratación

– La multiafiliación a la que recurre la población que, subsecuentemente, margina de las posi-bilidades de acceso al aseguramiento a otros pobres.

Adicionalmente, la gestión del asegura-miento, centrada en la rentabilidad, trae consigo la búsqueda de la afiliación de población con perfil de baja siniestralidad, la imposición de múltiples mecanismos de contención de costos en detri-mento de la calidad de la atención, y la transferen-cia del riesgo financiero a los prestadores, a través de los procesos de contratación por capitación.

Similares hallazgos fueron obtenidos por Vega,14 quien afirma que “la actual reforma del sistema de salud tuvo como uno de sus objetivos es-tablecer las condiciones para la intervención de las fuerzas del mercado en el sector. La acción de estas fuerzas, junto con las de un Estado minimizado, bus-ca el control de la conducta y comportamiento de los individuos para estimular el auto-cuidado de la salud de acuerdo con ciertos patrones preestablecidos, y el


control de la demanda y oferta de los servicios médi-cos y de sus costos para disminuir el gasto público y garantizar las ganancias de los agentes del sistema”. Continúa expresando el autor: “He sostenido tam-bién que estas fuerzas han legitimado un sistema que, a largo plazo, parece generar nuevas desigualdades, y coartar el desarrollo de la libertad de las comunida-des y de los individuos”.15

El modelo de atención que sustenta el SGS-SS desatiende las particularidades de contexto geográfico, social y cultural de los colombianos, desnuda la carencia de políticas públicas sólidas y continuas que atiendan a las peculiaridades re-gionales, y viola lo establecido por la Corte Consti-tucional* que consagra el derecho a la salud como un derecho fundamental, en conexidad con el derecho a la vida,16,17,**,18 incurriendo de manera sistemática en la negación de la posibilidad de un acceso real a los servicios de salud.

Adicionalmente, la pobreza estructural a la que está sometida buena parte de la población, sumada a las barreras institucionales que desa-rrollan los agentes del mercado que administran el aseguramiento, generan mayores inequidades y condiciones de prolongación a las barreras de acceso.

Por su parte, las IPS, inmersas en la trampa de los juegos del mercado, debatiéndose entre las alternativas de la supervivencia en el sistema y la gestión, centrada en el ofrecimiento de servicios con calidad como garante de un derecho ciuda-dano, se convierten simultáneamente en víctimas y victimarios, cuando subordinan la oferta de ser-

vicios de salud a las condiciones de contratación y a las estrategias de pago impuestas por las ase-guradoras, como agentes del mercado.

Los servidores de la salud y los usuarios, eslabones finales de la cadena de la decisión en el entramado del acceso a los servicios de salud, son quienes deben cargar sobre sus hombros las consecuencias de todos los problemas de acceso y quienes se enfrentan en el día a día a los trauma-tismos generados por la tramitología impuesta por las normas del sistema y por los actores responsa-bles del aseguramiento.

Las carencias de infraestructura y dotación por las que atraviesa la red de prestadores se cons-tituyen en un obstáculo adicional que agrava el escenario contextual y la tramitología que precede al momento de la atención en salud.

Lo expresado, confirma lo dicho por Her-nández en el sentido de que “el mercado sólo lo-gra otorgar un derecho contractual que resulta in-suficiente para el derecho a la salud, en su acepción más amplia” 19 y lo señalado por Echeverri cuando asevera que: “la puesta en marcha de la Ley 100 de 93, no solo ha profundizado las inequidades, sino que ha generado nuevas desigualdades injustas y regre-sivas” .20 De igual manera, los hallazgos refrendan las conclusiones de Mejía, Sánchez y tamayo al formular que “las barreras financieras se constituyen en el principal obstáculo para no acceder a servicios de salud para los más pobres”. 21

Las consecuencias señaladas a partir de las limitaciones para el acceso, plantean un pano-rama en el que la población se ve sometida a la

* La Corte ha concluido que algunos de los derechos contenidos en el Capítulo II del título II de la Carta Política son “derechos fundamentales por conexidad”, esto es, que aún cuando no han sido denominados como fundamentales por el constituyente, adquieren el carácter de fundamentales “en virtud de la íntima e inescindible relación con otros derechos fundamentales, de forma que si no fueren protegidos en forma inmediata los primeros se ocasionaría la vulneración o amenaza de los segundos”. (Arbeláez M. Diez años de protección constitucional del derecho a la salud: La jurisprudencia de la Corte Constitucional Colombiana, p.35)

** F.j. 2.3. Al respecto pueden consultarse también las sentencias t-200 de 1993 M.P. Carlos Gaviria Díaz, t-447 de 1994 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, t-067 de 1994 M.P. José Gregorio Hernández, t-192 de 1994 M.P. José Gregorio Hernández, t-645 de 1996 M.P. Alejandro Martínez Caballero, t-042 de 1996 M.P. Carlos Gaviria Díaz, SU-039 de 1998 M.P. Hernando Herrera Vergara, t-177 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz.


prolongación y agravamiento de su enfermedad, se incrementa el riesgo de mortalidad general y obstétrica y se marca un deterioro en la salud pú-blica de la población.

todo este escenario genera respuestas inadecuadas de la población como son: a) la automedicación y la “urgentización” de los servicios; b) impulsa a las personas al incremento desbordado de las acciones de tutela como instrumento salvador para poder ejercer sus derechos constitucionales a la salud, a la vida, a la integridad personal y a la seguridad social; c) obliga a los profesionales de la medicina a asumir responsabilidades que trascienden a sus competencias y recursos y, finalmente, d) genera un efecto refractario sobre la eficiencia del sistema de salud al incrementar los costos finales de la atención, por los efectos que sobre la equidad y la solidaridad del sistema pueden ocasionar las erogaciones que se realizan por vía de las acciones de tutela.

A la luz de los hallazgos, es posible afirmar que a pesar del empeño de algunos actores por mejorar el acceso a los servicios de salud, estos esfuerzos, al parecer, han resultado insuficientes frente a la negación sistemática y prolongada del acceso efectivo a los servicios de salud por las fuerzas del mercado que profundizan las inequidades.

Lo anterior nos lleva a pensar que detrás de las dificultades de acceso expresadas en estos ha-llazgos subyace el reto de asumir la tarea señalada por Sen cuando invita a pensar que “La equidad en salud no concierne únicamente a la salud, vista ais-ladamente, sino que debe abordarse desde el ámbi-to más amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica, y prestando la debida atención al papel de la salud en la vida y la libertad humanas”.22

De todo lo narrado, se desprende como conclusión que los actores institucionales sufren el impacto de los problemas de acceso, expresa-

dos en la congestión y “urgentización” de los ser-vicios; los profesionales asumen responsabilidades superiores a sus capacidades y recursos, llevando a la pérdida de la calidad del acto médico y al des-concierto laboral entre los servidores de la salud; consecuentemente, todo este escenario lleva a elevados gastos en salud para el Estado, manifes-tados, entre otras razones, por el incremento en los costos derivados de los problemas de red y del incremento de las acciones de tutela, cuyo costo recae sobre la rama judicial. Pero lo más crítico en todo este escenario, son las implicaciones que so-bre la dignidad humana y el bienestar individual y colectivo trae consigo esta incapacidad del sistema para brindar la protección social a los derechos a la salud y a la seguridad social, consagrados en la Constitución Política de 1991 y en los tratados in-ternacionales asumidos por Colombia como ga-rantes del Estado Social de Derecho.

Mahatma Gandhi, en alguna ocasión expre-só: “Los fines y los medios no son separables. No se pueden tener altos ideales y ruines métodos, porque estos se terminarán tragando a los fines”.

4. Conclusiones

A la luz de los hallazgos y la discusión se puede concluir que:

- La pretensión del SGSSS de garantizar un incre-mento de las coberturas en salud mediante la estrategia del aseguramiento de la población, no ha logrado ser garantía real de acceso a los servicios de salud en Colombia.

- Aunque la población de menores recursos ha logrado acceder a algunos servicios que antes no tenía, especialmente aquellos que implican la utilización de tecnología avanzada para las patologías de alto costo, el acceso a los servi-cios de salud está lleno de barreras de índole económico, cultural, administrativo y político, que impiden el goce efectivo del derecho a la salud.


- El modelo de atención del SGSSS no atiende las identidades regionales y las particularidades geográficas, sociales y culturales, violando el derecho a la salud de muchos colombianos.

- A la segmentación inequitativa de la pobla-ción, establecida por los planes de beneficios, se agrega la fragmentación de la atención por los intermediarios del sistema. El convertir el aseguramiento en fin, más allá de su función de medio, ha propiciado que los nuevos ac-tores del mercado, en pos del favorecimiento de sus intereses de lucro, nieguen sistemáti-camente el acceso efectivo a los servicios me-diante la implementación de barreras adminis-trativas y tramitológicas.

- Las consecuencias de los problemas de acce-so recaen sobre los actores que ocupan el es-labón final en la cadena de las decisiones en salud, sobresaliendo la pérdida de la calidad de la atención institucional y las decisiones en el acto médico, el acto del cuidado de enferme-ría, entre otros, pero fundamentalmente con-lleva a un incremento de la morbilidad y mor-talidad y a un detrimento en la salud pública.

- Los esfuerzos de los servidores de la salud, bus-cando asumir acciones, muchas veces superio-res a sus responsabilidades y competencias, y especialmente las acciones emprendidas por la población, centradas en la búsqueda de terapias alternativas, la automedicación, la atención pri-vada y las acciones de tutela, resultan insuficien-tes para vencer los obstáculos generados por la negación sistemática de los actores del merca-do al derecho constitucional a la salud.

Referencias

1 Sen A. ¿Por qué la equidad en salud? Rev. Panam. Sa-lud Pública. [artículo en internet] 2002 mayo-junio [consulta: 2 de julio de 2007]; 11 (5-6). p.1. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-498920020005000.

2 Wagstraff A. Pobreza y desigualdades en el sector de la salud. Rev. Panam. Salud Pública. [artículo en internet] 2002 mayo-junio [consulta: 2 de julio de

2007]; 11 (5-6). p.1. Disponible en: http://www.scie-losp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892002000500007.

3 Grupo de Economía de la salud, Centro de Investiga-ciones Económicas de la Universidad de Antioquia. Co-bertura del Seguro en Colombia. En: Observatorio de la Seguridad Social en Salud Nº 1, Medellín, junio de 2001. p. 2.

4 República de Colombia, Ministerio de Salud. “La Reforma a la Seguridad Social en Salud”. tomo 1: antecedentes y resultados, Bogotá, 1994, p. 6.

5 Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE. Encuesta Nacional de Hogares de 1992.

6 Céspedes Londoño J E, Jaramillo Pérez I, Castaño Yepes R A. “Impacto de la reforma del sistema de seguridad social sobre la equidad en los servicios de salud en Colombia”. Cad. Saúde Pública 2002; 18(4): 1003-1024.

7 Latorre M L, Merchán J C, Henao E V. Seguimiento al sector salud en Colombia “ASIVAMOSENSALUD”: Expe-riencias valiosas en gestión territorial 2007. Bogotá, D.C. Fundación Santa Fe de Bogotá, Fundación Corona, Fun-dación Antonio Restrepo Barco, Fundación Saldarriaga Concha, Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Universidad de Antioquia, Casa Editorial El tiempo; 2007. p. 31.

8 Mejía Mejía A, Sánchez Gandur A F, tamayo-Ramírez J C. Equidad en el Acceso a Servicios de Salud en Antioquia, Colombia. Centro de Investigaciones Económicas, Facul-tad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia, Colombia. Rev. Salud Pública 2007; 9(1): 26-38.

9 Velandia F, Ardón N, Cárdenas J M, Jara M I, Pérez N. Opor-tunidad, satisfacción y razones de no uso de los servicios de salud en Colombia, según la encuesta de calidad de vida del DANE. Rev. Colombia Médica 2001; 32: 4-9.

10 Echeverri López E. La salud en Colombia: abriendo el si-glo... y la brecha de las inequidades. En: Panel “Panorama de la salud pública en Colombia”, realizado el 9 de marzo de 2002, en la Universidad Nacional de Colombia y en el marco de la Cátedra Manuel Ancízar. Bogotá D. C.: Rev Gerencia y Políticas de Salud. Nº 3, 2002. p. 76-94.

11 Vega Romero R. Dilemas éticos contemporáneos en salud: el caso colombiano desde la perspectiva de la justicia social. Versión transcrita de la conferencia pre-sentada en la Cátedra Manuel Ancízar. Dilemas y pers-pectivas de la salud pública en Colombia, Auditorio León de Greiff, abril de 2001, Universidad Nacional de Colombia. Revista Gerencia y Políticas de Salud. N° 2, 2002. p. 49.

12 Hernández Álvarez M. El derecho a la salud en Colombia: obstáculos estructurales para su realización. Revista de Salud Pública 2000; (2): 121-144.

13 Franco Giraldo Á. Situación de salud colombiana. Prin-cipales indicadores en el marco de los ODM. En: Ob-servatorio de la seguridad social (Facultad de Ciencias Económicas, U. de A.). Medellín: 2005, No. 11. p. 4 y 6.


14 Vega Romero R. Op. Cit., p. 1.15 Ibíd., p.1.16 Arbeláez Rudas M. Diez años de protección constitucio-

nal del derecho a la salud: La jurisprudencia de la Corte Constitucional Colombiana (1991-2001). p. 35.

17 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia t-571 de 1992. M.P. Jaime Sanín Greiffenstein.

18 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia t-760 de 2008. M.P. Manuel José Cepeda.

19 Hernández Álvarez M. Op. Cit., p. 121.20 Echeverri López E. Op. Cit., p. 1.21 Mejía Mejía A, Sánchez Gandur A F, tamayo-Ramírez J C.

Op. Cit., p. 26.22 Sen A. Op. Cit., p. 1.

nocimiento y la tecnología disponible, con soporte en los principios éticos; la calidad percibida por los propios usuarios, que toma en cuenta las condi-ciones materiales, psicológicas, administrativas y éticas en que dichas acciones se desarrollan.

Refiriéndose a la calidad técnica, Donabbe-dian3 también incluye la aplicación de la ciencia y la tecnología médicas, de un modo que proporcione los máximos beneficios para la salud, sin aumen-tar los riesgos. La calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención sumi-nistrada logre el equilibrio más favorable entre los riesgos y los beneficios. El modelo conceptual de Donabbedian abarca tres aspectos del control de la calidad: estructura, proceso y resultados.

En este mismo sentido, Dueñas4 hace énfa-sis en las tres dimensiones de la calidad en los servi-cios de salud: la dimensión técnico-científica, con la cual se pretende garantizar servicios seguros a los usuarios dentro de la balanza riesgo-beneficio; la dimensión administrativa, referida al apoyo logís-tico de la atención, los procesos de atención de que dispone la organización y las relaciones entre prestadores y consumidores. La dimensión huma-na, tradicionalmente desconocida y poco tratada cuando se habla de calidad, aunque es la parte

CAlIDAD DE loS SERvICIoS y Su RElACIóN CoN lAS DECISIoNES EN lA AtENCIóN EN SAluD

Julián Vargas J. Gloria Molina M.

1. Introducción

La calidad ha sido definida como el conjunto de ca-racterísticas de un bien o servicio que logran satis-facer las necesidades y expectativas del usuario o cliente.1 Independientemente del enfoque que se adopte, el tema ha venido cobrando creciente im-portancia, no solo en el sector privado productivo, sino también en los sectores públicos sociales.

En lo referente al sector salud se han difun-dido varias definiciones. Entre las más relevantes tenemos la adoptada por Donabbedian2, quien se refiere a la calidad, como el hecho de proporcionar al paciente el máximo y más completo bienestar, después de haber considerado el balance de las ganancias y pérdidas esperadas, que acompañan el proceso de atención en todas sus partes. Esta calidad recoge el pensamiento técnico de quienes la aplican (médicos, enfermeras, administradores) con su cosmovisión y formación académica.

En el ámbito de los sistemas y servicios de salud se suele aceptar que la calidad tiene dos grandes dimensiones que están relacionadas, aun-que son diferentes: la calidad técnica, que busca garantizar la seguridad, efectividad y utilidad de las acciones en pro de la salud, así como la atención oportuna, eficaz y segura de los usuarios de los servicios, basada en la aplicación racional del co-

Capítulo 5


fundamental de la atención en salud, ya que la ra-zón de ser del servicio de salud es el ser humano como un todo bio-sico-social.

El Instituto de Medicina de los Estados Uni-dos de Américae define la calidad como el grado en que los servicios de atención en salud: a) in-crementan la probabilidad de alcanzar un resul-tado deseado en salud y b) son consistentes con conocimientos profesionales actualizados. A esta definición se le debe agregar el componente sub-jetivo de la calidad, que corresponde a la calidad percibida por los usuarios.

La calidad también ha sido asunto priorita-rio en la iniciativa sobre las Funciones Esenciales de la Salud Pública, desarrollada por la OPS. Dichas funciones comprenden un conjunto de medidas que el Estado tiene el deber de garantizar a toda la población, como base para mejorar la práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria en todos los niveles guber-namentales.6 Respecto del desempeño de estas funciones esenciales de la Salud Pública en las Américas, la Organización Panamericana de la Sa-

lud7 encontró que la menor calificación la obtuvo la función de Garantía de la Calidad, tal como se expresa en la Figura 5.1.

Para mejorar en este aspecto, los países de-ben centrar su gestión para el logro de esta novena FESP en dos aspectos fundamentales:

– La promoción de la existencia de los siste-mas de evaluación y el mejoramiento de su calidad.

– El fomento de la elaboración de normas so-bre las características básicas que deben te-ner los sistemas de garantía y mejoramiento de la calidad.

Hasta hace poco, el énfasis se ponía prin-cipalmente en la estructura y en los aspectos de regulación, habilitación, acreditación, certificación y licenciamiento. Sin embargo, en la actualidad los procesos también tienen gran importancia, sobre todo aquellos que se orientan a garantizar la segu-ridad de las intervenciones médicas, quirúrgicas, de cuidado de enfermería y de ayuda terapéutica y rehabilitación, a fomentar la evaluación de las

0,570,63

0,540,46

0,520,44

0,56

0,36

0,21

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0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

Garantía de Calidad

FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

Fuente: OPS. Documento técnico HSP/HSO, 2000.

Figura 5.1. Desempeño de las FESP en la Región de las Américas

79Calidad de los servicios y su relación con las decisiones en la atención en salud

tecnologías, el empleo de intervenciones médicas basadas en pruebas confirmatorias, la atención protocolizada y el empleo de indicadores que per-mitan medir el desempeño de los servicios.

En relación con los resultados, la definición del estado de salud se ha ampliado paulatinamen-te hasta abarcar el equilibrio emocional y social del paciente, además de su condición física. Se con-sidera importante no solo prolongar la vida, sino también mejorar su calidad, aminorando el dolor y las minusvalías o disfunciones; procurando que el paciente pronto se encuentre en condiciones de regresar al trabajo o de desempeñar activida-des sociales y personales útiles, velando por su bienestar y satisfacción después del tratamiento. Así mismo, cada vez es mayor la atención a los efectos económicos directos e indirectos de todo este proceso.

“En lo que respecta a la calidad percibida por el usuario, el interés se ha venido ampliando, desde la mera percepción del trato recibido en el momento de la asistencia (que suele investi-garse mediante encuestas post-hospitalización), hasta abarcar todos los aspectos del proceso de atención: provisión de información, capacidad de elección, gestión administrativa, hospedaje, conti-nuidad de los cuidados entre niveles de atención, etc. De hecho, la calidad percibida (en su doble dimensión humana y administrativa) figura cada vez más como un factor que afecta y modula no-tablemente a la calidad técnica, tanto en términos de los procesos como de los resultados”.8

El reto fundamental para las autoridades de salud en este nuevo siglo es garantizar el acceso de toda la población a servicios de calidad, cuyo costo pueda ser enfrentado por la sociedad. Para lograr-lo, deberán definirse estrategias y acciones claras, que integren los intereses de los diversos actores del sector de la salud. Además, resulta convenien-te que las autoridades de salud y los otros actores involucrados exploren el tema de la calidad, a fin de: a) definir y aclarar el concepto de calidad que

se va a adoptar en los programas; b) estudiar y dar a conocer la situación de la calidad de los servi-cios de salud en los países; c) dar prioridad a las acciones que se deben llevar a cabo en el corto y mediano plazo; d) lograr que las expectativas de los prestadores y de los usuarios sean compatibles con la disponibilidad de los recursos; e) definir la manera de incorporar al usuario y a la ciudadanía en el proceso; f ) investigar la relación entre el cos-to y la utilidad de los servicios que se prestan sin atención a la calidad (es decir, el costo real de la falta de calidad); g) definir los instrumentos –cer-tificación, acreditación, licenciamiento, etc.– que van a utilizarse y a integrarse dentro de un progra-ma; y h) prestar atención, desde un principio, a los aspectos antropológicos y de género.9

Las autoridades de salud son las responsa-bles de uniformar los criterios para la implantación del concepto de calidad, los actores que deberán participar, los parámetros que deberán regir, los indicadores y estándares que se utilizarán y los instrumentos más apropiados y compatibles con el tipo de proceso que se va a desarrollar. En este sentido, el Programa de Garantía de la Calidad de la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Inter-nacional10 aconseja que puede ser muy útil tener en cuenta cuatro principios básicos a la hora de establecer programas nacionales de garantía de la calidad: a) que se orienten hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas del paciente y de la comunidad servida, o sea, hacia la atención centrada en el paciente; b) que se concentren en los sistemas y procesos de prestación de servicios; c) que utilicen información para analizar la pres-tación de servicios, y d) que alienten un enfoque de trabajo en equipo para resolver problemas y mejorar la calidad.

Para dar respuesta a estos lineamientos in-ternacionales, el marco normativo que establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, reglamen-


tado por el Decreto 1011 de abril de 2006, define dicho sistema como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, de-liberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.11 La Atención en Salud es definida allí, como el conjunto de ser-vicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y preven-ción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población. Establece el Minis-terio de la Protección Social,12 que la Calidad de la Atención de Salud se entenderá como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recur-sos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario. Indica además el precitado Decreto, que la evaluación y el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud deben tener las siguientes características:

Accesibilidad. Entendida como la posibili-dad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad. Definida como la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pon-gan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterís-tica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Seguridad. Expresada como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instru-mentos y metodologías, basados en evidencia científicamente probada, que propenden mini-mizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia. Caracterizada como el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

Continuidad. Establecida como el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y ra-cional de actividades, basada en el conocimiento científico.

El Sistema Obligatorio de Garantía de Cali-dad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud consta de cuatro componentes esenciales que son: – El Sistema Único de Habilitación.

– La Auditoría para el Mejoramiento de la Cali-dad de la Atención de Salud.

– El Sistema Único de Acreditación.

– El Sistema de Información para la Calidad.

El Sistema Único de Habilitación fue defi-nido como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se estable-ce, se registra, se verifica y se controla el cumpli-miento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, las cuales son de obligatorio cumpli-miento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régi-men Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Em-presas de Medicina Prepagada.13 Dicho sistema fue reglamentado por la Resolución 1043 de 2006.

El Programa de Auditoría para el Mejora-miento de la Calidad de la Atención en Salud (PA-MEC), igualmente reglamentado por la Resolución 1043 de 2006, es el mecanismo sistemático y con-tinuo de evaluación del cumplimiento de están-dares de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de


Habilitación. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud implica:14

– La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios.

– La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previa-mente definida mediante guías y normas téc-nicas, científicas y administrativas.

– La adopción, por parte de las instituciones, de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros pre-viamente establecidos.

El PAMEC debe operar en los niveles de Au-tocontrol, Auditoría Interna y Auditoría Externa.

El Sistema Único de Acreditación fue deter-minado como el conjunto de entidades, están-dares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación exter-na, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de los actores del SGSSS que volunta-riamente decidan acogerse a este proceso. Fue reglamentado por la Resolución 1445 de 2006 y tiene como Misión, la de “Mejorar la gestión por calidad de las organizaciones de salud, mediante un proceso voluntario de autoevaluación y evalua-ción externa, con unos estándares óptimos facti-bles para mejorar la salud de los colombianos”. Su Visión es la de “Ser el mecanismo fundamental y de mayor credibilidad para direccionar el mejora-miento de las instituciones de salud en Colombia”. Sus principios son los de gradualidad, eficiencia y confidencialidad.

El Sistema de Información para la Calidad, reglamentado mediante la Resolución 1446 de 2.006, es transversal a los demás componentes y se convierte en el eje articulador del Sistema de Calidad; tiene como objetivos, el estimular la com-petencia por calidad entre los agentes del sector y permitir orientar a los usuarios en el conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio de

sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los actores institucionales, de manera que pue-dan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Se pretende con este análisis entregar la percepción acerca de las dimensiones de la calidad de la atención en salud que tienen los entrevista-dos en esta investigación. Se resaltan los aspectos que favorecen o dificultan la atención con calidad y las consecuencias de la presencia o ausencia de la calidad en salud.

Los hallazgos interesan a las diferentes ins-tancias de planificación, dirección y control del sistema en la definición de políticas de atención, a las instituciones prestadoras de servicios de salud y a los profesionales y usuarios de estos, en función de sus deberes y derechos.

Estos resultados buscan contribuir a la com-prensión de los aspectos que intervienen en la cali-dad en la prestación de los servicios de salud en el SGSSS, marcados por la lógica del mercado y la ren-tabilidad financiera, que dificultan la satisfacción de las necesidades del usuario. Con ellos, se invita a construir una nueva ética social a la medida de los requerimientos de los servicios de salud, muy diferente de la misión empresarial, centrada en la productividad y regida por principios neoliberales que vulneran el derecho a la salud, expresado en la Constitución Política de Colombia de 1991, que debía ser materializado a través de la Ley 100 de Seguridad Social.

2. Hallazgos

Las apreciaciones obtenidas de los entrevistados en las seis ciudades dieron cuenta de aspectos relacionados con la calidad de la atención en sa-lud, que para el análisis y mejor comprensión se agruparon en los siguientes aspectos:

– Dimensiones de la calidad – Percepción de la gestión de la calidad


- Aspectos que favorecen la calidad

- Aspectos que afectan negativamente la calidad.

2.1 Dimensiones de la calidad

Los participantes en la investigación abordaron su percepción de la calidad resaltando aspectos rela-cionados con la gestión de la calidad de la atención en salud, en función de tres ejes conceptuales: la calidad relacional, la calidad técnico-científica en el proceso asistencial y la adecuación institucional, como se expresa en la Figura 5.2. Manifestaron que, idealmente, la calidad de la atención debe girar alrededor del usuario de los servicios de salud y que para lograrlo es necesario fundar el trabajo en los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguri-dad, pertinencia y continuidad, establecidos en la norma que reglamenta el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (Decreto 1011 de 2006). Pero expresaron que el logro de la cultura de la calidad es un proceso que demora muchos años.

Con respecto a la calidad relacional, los acto-res señalaron que se fundamenta en el despliegue de una atención centrada en valores humanos, que garantice una relación interpersonal digna del personal de salud con el paciente y su familia. La humanización es la base del servicio, en contra-posición a la tendencia que pretende colocar a la tecnología por encima de la dimensión humana de la atención.

En relación con la calidad técnico-científica en el proceso de atención, se vislumbró por los par-ticipantes que la oportunidad es la dimensión más significativa en relación con la calidad percibida, y está relacionada con la capacidad de respuesta institucional en función de la racionalidad técni-ca y científica. Esta dimensión técnico-científica exige agotar todas las posibilidades terapéuticas en función del paciente y que los profesionales e instituciones hagan valer la oportunidad en el acceso como principio orientador. Al respecto un entrevistado afirmó:

“La gestión de la calidad pone al usuario como centro de la prestación del servicio y se inspira en la satisfacción de sus necesidades, fundamentán-dose en criterios de integralidad y suficiencia, ac-cesibilidad y oportunidad y en la calidad técnica y relacional” (P. Administrativo, 122-13).

La adecuación institucional fue descrita como las acciones que algunas instituciones han realizado para contar con una planta física apro-piada para la atención, con disposición de espa-cios higiénicos y el mantenimiento adecuado de las instalaciones.

En algunas instituciones hay preocupación por la calidad y se mide por sus logros en el me-joramiento de la salud de la comunidad. En ellas, las decisiones administrativas deben ir en relación directa con la satisfacción de los usuarios, la cual está determinada por:DIME NS IONE S DE L A C AL IDAD

Us uario c omo c entro

S eg ún c riterios de

Ac c es ibilidadO portunidadS eg uridad

P ertinenc iaC ontinuidad

oc es o de años

T res ejes c onc eptuales : C alidad relac ionalC alidad en el proc es o as is tenc ialAdec uac ión ins tituc ional

C ultura de la c alidad = pr

Fuente: la Investigación

Figura 5.2. Dimensiones de la calidad


- Calidez- trato humano- Formación humanística de los profesionales- tiempo dedicado a la atención- Lugar adecuado para la atención- Mecanismos de comunicación e información- Cumplimiento de los contratos.

Por otro lado, los entrevistados asumen que la calidad implica un proceso cultural en las insti-tuciones que toma tiempo para lograrlo. No bas-ta con asumir la tarea puntual de avanzar hacia el logro de la Habilitación en Salud o desarrollar los componentes del Programa de Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en sa-lud o iniciar los mecanismos formales conducen-tes a la autoevaluación frente a los estándares del Sistema Único de Acreditación, implica todo un proceso transformador de las mentes de los ser-vidores de la salud que pasa por un compromiso irrestricto de brindar servicios con calidad humana y técnico-científica.

2.2 Percepción de la gestión de la calidad

La cultura de la calidad pasa por el apoyo adminis-trativo a la atención en salud, basada en una ges-tión enfocada al mejoramiento de los procesos, la reestructuración de los servicios y la adopción de

unos criterios económicos y financieros concilia-dos con los de la pertinencia y la práctica clínica basada en la evidencia. En este sentido el SGSSS ha promovido la calidad.

“La cultura de la calidad es un proceso que toma años… parte de una buena política institucional que involucre a todas las personas y procesos y se enfoque a las necesidades de los pacientes” (P. Asistencial, 64-4).

“Los criterios económicos y financieros se concilian con la normatividad y los criterios clínicos con la pertinencia” (P. Administrativo, 72-16).

“La medicina basada en evidencia guía las decisio-nes administrativas en compra de medicamentos e insumos o modificación de protocolos de atención” (P. Administrativo, 71-2).

“En el Sistema Nacional de Salud se evidenció una débil gestión por la calidad. Por el contrario, en el actual sistema se trabaja por alcanzar un asegura-miento de la calidad” (P. Clínico, 05-6).

A pesar del ideal de la calidad, descrito pre-viamente, las manifestaciones de los entrevistados sugieren que la gestión de la calidad en el SGSSS tiene carencias relacionadas con problemas estruc-turales ligados a la oportunidad, la pertinencia, la continuidad, la seguridad y el acceso, la calidad del recurso humano y la integralidad en el proceso de atención, como se expresa en la Figura 5.3.

Fuente: La investigación

Figura 5.3. Carencias estructurales de la gestión de la calidad

oportunodel rec urs o humano

P érdida de la integ ralidadde la atenc ión

Manejo del error

P ertinenc ia en tratamientos

Mejoramiento proc es os

R ees truc turac ión s ervic ios

Medic ina bas ada en evidenc ia

F alta d e ac c es o Dis minuc ión de la c alidad

C onc iliac ión clínico-ec onómic aS u abordaje

Auditoría adec uada

A poyo adminis trativo

L a g es tión de la c alidad depende de aspectos estructurales


El abordaje de este problema estructural exige de los actores institucionales, un compromi-so grande del área administrativa, el mejoramiento continuo de los procesos, la reestructuración de los servicios, la conciliación de los criterios clínicos con los económicos y el abordaje de las decisio-nes con base en criterios de medicina basada en la evidencia. Para su logro se requiere de un ejer-cicio adecuado de la auditoría médica con énfa-sis en la pertinencia de los tratamientos y en un manejo preventivo del error en salud a través del seguimiento a los eventos adversos.

2.3 Aspectos que favorecen la calidad

Desde la perspectiva de los actores participantes en la investigación se destacaron situaciones atri-buibles a los diferentes actores institucionales e in-dividuales del sistema que inciden favorablemente en la gestión de la calidad, los cuales se resaltan en la tabla 5.1. Estos aspectos se vinculan con los propósitos y el sistema de gestión en que enfati-zan algunas instituciones (ver capitulo 9, Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud).

A pesar del desarrollo desigual en la aplica-ción de la normatividad e implementación de los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía

de la Calidad, algunas voces expresan las bondades relacionadas con los avances para alcanzarlo, liga-das al direccionamiento estratégico, los procesos asistenciales, administrativos, y el abordaje de los marcos normativos en función del bienestar. Al respecto se dijo:

“Las políticas en salud del nuevo sistema han be-neficiado la labor desde el punto de vista de la ca-lidad y la eficacia en la atención de la comunidad” (P. Clínico, 112-4).

“El direccionamiento estratégico y la transparencia garantizan el éxito en la gestión” (P. Admvo, 128-4).

“El Sistema Único de Habilitación ha sido un gran generador de cambios” (P. Clínico, 115-7).

“Los procesos de acreditación dan ventajas compe-titivas para negociar” (P. Asistencial, 06-7).

“Los marcos normativos sobre calidad permiten generar políticas de bienestar” (P. Administrativo, 43-9).

“La política institucional de calidad implica retroali-mentación permanente entre directivas y emplea-dos” (P. Clínico, 64-6).

Algunas Instituciones Prestadoras de Servi-cios de Salud desarrollan gestión institucional que contempla aspectos que favorecen la calidad, ta-les como: una sólida estructura administrativa de las IPS; la participación de los profesionales en las

Tabla 5.1. Aspectos que favorecen la calidad

Normas EPS IPS Profesionales Usuarios

• Sistema Único Habilitación

• PAMEC• Acreditación

• Algunas EPS hacen inte-gración en la atención con red propia, lo cual puede favorecer la continuidad

• Enfoque hacia acreditación• Docencia-Asistencia• Enfoque usuario • Gestión humana • Seguimiento a riesgos y eventos adversos• Respeto por la pertinencia médica• Suministros adecuados• Gestión por procesos• Registros oportunos y adecuados• No discriminación• Uso racional de protocolos y guías de

atención• Implementación de Comités de Ética• Gestión participativa• Integralidad en la atención• Coordinación administrativo-asistencial

• Registros adec-uados del acto médico

• Autocontrol• Par t ic ipac ión

en decisiones administrativas

• Manejo inter-disciplinario de pacientes

• Relación inter-personal

• Empoderamiento comunitario

• Líderes con visión integral de la calidad y comprometidos con la comunidad

• Activos para recla-mar derechos

• Au d i to re s d e l a gestión


decisiones administrativas; la fijación clara de una política orientada hacia la calidad, su difusión y el trabajo incluyente para lograrla; una gestión hu-mana basada en incentivos positivos y la educa-ción continua; el manejo interdisciplinario de los pacientes y el mejoramiento continuo a partir del manejo del error; la conciliación de los criterios económicos y financieros con los clínicos; son as-pectos que favorecen la construcción de la cultura de la calidad.

“La IPS ha desarrollado procesos internos que me-joran la calidad” (P. Clínico, 61-4).

“La calidad no es solamente dar cumplimiento a una norma, debe convertirse en una forma de vida” (P. Administrativo, 122-17).

“Hospital con política de calidad exitosa involucra al personal, haciéndolo partícipe en consecución de logros” (P. Clínico, 64-20).

Igualmente, los entrevistados resaltan los li-neamientos nacionales sobre garantía de la calidad y los esfuerzos de algunas instituciones de salud por elaborar políticas centradas en el bienestar y en la satisfacción de los usuarios-pacientes, que contrastan con el énfasis en la rentabilidad que le imprimen otros a su gestión.

“Hoy ya entienden que nosotros dependemos del usuario y, que depende de la atención nuestra si el usuario se va a quedar o se va a ir; entonces esa es una ventaja del nuevo sistema de seguridad social (P. Administrativo, 138-11).

“Primero se atiende bien y después se toman las decisiones administrativas del caso” (P. Adminis-trativo, 91-5).

“Nuestra calidad debe estar enfocada a la satisfac-ción de la necesidad del cliente” (P. Clínico, 123-3).

“El usuario, el niño y su familia, son el foco de la atención, el rey en la institución” (P. Clínico, 146-7).

La relación entre el profesional de la salud y los pacientes, desde la perspectiva humanística, se ve favorecida por las políticas institucionales

que promueven el desarrollo humano de sus co-laboradores a través de políticas de personal que incentiven su satisfacción. Estas, aunadas a las ac-titudes éticas y al compromiso profesional con el ser humano que sufre, influyen positivamente en la calidad.

“Enfoque de enfermería bio-psico-social clave en la calidad de la atención” (P. Clínico, 61-18).

“Una política institucional de calidad basada en la estabilidad laboral y salario oportuno, la educación continuada según intereses institucionales y en la evaluación del personal por competencias, es incentivo en calidad para los profesionales de la salud” (P. Clínico, 64-9).

“La calidad humana de la atención depende del ‘amor’ que el profesional tenga por el paciente y la profesión.” (P. Clínico, 112 -11).

Los entrevistados destacan que los proto-colos de atención y las guías de manejo, cuando son bien elaborados y utilizados, pueden cumplir un papel importante en la calidad de la atención, dado que promueven la racionalidad técnico-cien-tífica, brindan seguridad y, por ende, satisfacción a los usuarios. Esto se debe, en primer lugar, a que la adopción de guías y protocolos por parte de las Instituciones de Salud contribuye a la unifica-ción de los criterios usados para el manejo de los pacientes, permitiendo una mayor continuidad en los tratamientos, propiciando el encuentro entre los profesionales de la salud, favoreciendo la evaluación del paciente y facilitando la estan-darización de los procedimientos. En segunda ins-tancia, la existencia de guías y protocolos con el suficiente soporte científico disminuye, en parte, la incertidumbre del acto médico, ayudando en la prevención y detección de complicaciones o eventos adversos, con lo que se brindan atencio-nes más seguras al paciente. Algunas palabras de los entrevistados ilustran estos aspectos:

“Cuando son guías y protocolos basados en evi-dencias, quiere decir que se le está garantizando a la persona una mayor seguridad, que lo que yo


le estoy haciendo es lo mejor que hay en cuanto a evidencia científica” (P. Clínico, 48-7).

“Cuando tenemos protocolos construidos y orien-tados por estudios investigativos basados en la evidencia… Esas entidades tienen menos eventos adversos” (P. Clínico, 115-11).

“La implementación de los protocolos disminuye la mortalidad en obstetricia” (P. Clínico, 130-7).

Para los administradores, por otro lado, la implementación de estos protocolos y guías fa-cilita el uso racional de los recursos, permite la conciliación de los criterios clínicos con los finan-cieros y económicos, ayuda a la optimización de los procesos administrativos y clínicos y, adicio-nalmente, favorece los procesos de seguimiento y evaluación a los procesos y procedimientos y al recurso humano en salud:

“Esos protocolos le ayudan a uno mucho, como para organizar su trabajo, hacerlo bien, a monito-rearlo y a controlarlo permanentemente” (P. Admi-nistrativo, 15-13).

“En las instituciones que han hecho buenos ejerci-cios de guías clínicas han estandarizado mucho las atenciones” (P. Administrativo, 110-12).

La participación efectiva de los usuarios de los servicios de salud en la identificación y socialización de las dificultades en los procesos de atención, facilitada por los mecanismos insti-tucionales de participación comunitaria, se con-vierte en otro elemento de vital importancia en el mejoramiento de la calidad en la prestación de los servicios. Los usuarios y sus líderes comunita-rios bien informados sobre derechos y deberes, redes de servicios, entre otros aspectos, ayudan a un mejor diagnóstico de las debilidades y riesgos institucionales, lo que contribuye a una mejor ges-tión de los servicios.

“El usuario evidencia el problema y dialoga para mejorar la calidad relacional con el personal de salud”. (Usuario, 124-3).

“El apoyo a la gestión comunitaria en salud genera satisfacción con el servicio” (Usuario, 131-12).

“La participación ciudadana es un mecanismo efi-caz de calidad por la retroalimentación que genera” (P. Administrativo, 43-21).

“Incorporar el lenguaje de aborígenes en la aten-ción en salud mejora los servicios” (P. Administra-tivo, 167-8).

De otro lado, los entrevistados señalan que la relación entre los servidores de la salud y sus pa-cientes, tiene elementos que inciden positivamen-te en la calidad de la atención y en la resolución de las necesidades en salud. Dentro de estos elemen-tos se destaca el empeño del talento humano por brindar al paciente la mayor información sobre su estado de salud o sobre la enfermedad que pade-ce, sus riesgos y cuidados, lo mismo que un trato amable, respetuoso y empático:

“Mire, que uno lo dice, es por experiencia propia, si tú eres atendido por un médico amable, un médico que te inspire confianza, tú te sientes bien y como que la enfermedad se apacigua” (Usuario, 135-6).

“Le dicen a uno cuánto demora la quimioterapia, le dicen a qué horas termina, le explican a uno qué le van a colocar… ellos son muy buenos acá con nosotros” (Usuario, 54-5).

“Para nosotros como enfermeras, todavía es más importante, la satisfacción del usuario, la oportuni-dad, más bien que otras cosas” (P. Clínico, 129-10).

2.4. Aspectos que afectan negativamente la calidad

A pesar de los aspectos previamente descritos que favorecen la calidad de los servicios, estos se dan en aquellas instituciones que centran su gestión en la salud y la vida. Sin embargo, al parecer una gran parte de entidades de salud han centrado su gestión en asegurar rentabilidad financiera, lo que no ha favorecido la calidad y el acceso. Así, un buen número de los entrevistados afirmó que ha habido un deterioro progresivo de la calidad. Esta última situación se relaciona con las caracte-


rísticas y modelos de gestión de las instituciones en particular (ver capitulo 9). Se aprecia un mayor deterioro de las instituciones en las ciudades de Leticia y Barranquilla, donde se observa una pérdi-da de capacidad física y resolutiva y la ausencia de políticas que faciliten el adecuado funcionamiento institucional, especialmente de las IPS públicas, las cuales están sometidas al abandono de los Entes de Dirección del Sistema y son presa del cliente-lismo político que ha afectado negativamente las instituciones en todos los aspectos.

“Falta calidad en el actual sistema porque lo que importa es atender a mucha gente y muy rápido” (P. Clínico, 12-22).

“Hay grandes diferencias entre los servicios reci-bidos por los diferentes regímenes de afiliación al sistema” (P. Administrativo, 71-7).

Intentando dar una explicación a partir de los hallazgos de la presente investigación y agru-pando a los actores institucionales y personales que intervienen en las dinámicas de las decisiones en salud, puede apreciarse un mayor peso relativo de la responsabilidad sobre la débil calidad ofrecida, desde las normas, las EPS y los entes de dirección del sistema, con menor proporción de responsabi-lidad para las IPS y los profesionales que intervienen en el proceso asistencial y con mucho menos peso específico para los usuarios, que son quienes se ven afectados por los resultados del proceso de aten-ción, tal como lo representa la Figura 5.4. ASPECTOS QUE AFECTAN

NEGATIVAMENTE LA CALIDAD

L a res pons abilidad rec ae s obre

NOR MAS

E NT E S DE DIR E C C ION

E P S

IP S

P R OF E S IONAL E SUS UAR IOS

Fuente: la investigación

Figura 5.4. Responsabilidades de los actores en la debilidad de la calidad ofrecida.

Según los entrevistados, los aspectos que inciden negativamente en la calidad son los si-guientes:

a). Las restricciones de las normas y planes de beneficios que limitan la calidad en la atención, dentro de las cuales se destacan:

– Desde el Plan Obligatorio de Salud (POS), se ha fragmentado la atención al separar servi-cios de promoción, prevención, curación y rehabilitación.

– Distanciamiento entre contenido de las nor-mas, las situaciones y necesidades en salud reales de las personas de las diferentes regio-nes y comunidades del país.

– A través de las normas se ha entregado el poder a los intermediarios, con los altos cos-tos que esto implica, disminuyendo los re-cursos que realmente llegan a convertirse en servicios.

– Las prohibiciones que la Ley establece riñen con el acceso, la equidad y la calidad en la atención.

Las siguientes afirmaciones son ejemplos de los aportes de los entrevistados:

“Por la responsabilidad fraccionada de atención, el profesional no tiene una visión ni atención com-pleta del usuario en los programas de tuberculo-sis ni en el manejo de las maternas” (P. Asistencial, 103- 4).

“Políticas hechas por “alguien sentado en un escrito-rio” afectan la calidad de la consulta del profesional de enfermería” (P. Asistencial, 65-7).

“Si la EPS me lo autoriza yo se lo pongo, si no me lo autoriza yo no se lo pongo” (Usuario, 32-12).

“Usted necesita estos exámenes, yo no se los pue-do ordenar porque la ley me lo prohíbe” (P. Admi-nistrativo, 47-8).

b). La gestión que realizan las EPS contradice los principios de oportunidad, pertinencia e inte-gralidad en la atención. Los entrevistados anotaron que la fragmentación de la atención del paciente,


dada por los características de contratación de las EPS con la red de prestadores, afecta la universa-lidad e integralidad establecidas como principios en la Ley 100, y además, la restricción en servicios para contención del costo en algunas EPS genera deficiencias en la pertinencia, continuidad y satis-facción de la atención. Algunas expresiones que ilustran esto son:

“La red de referencia de pacientes es fragmentada según cada EPS, lo que lleva a falta de oportunidad en atención por hacerla sólo en donde se tenga contrato” (Usuario, 13-3).

“Algunas EPS sin alta sostenibilidad en el tiempo, restringen los servicios para contención del costo” (P. Administrativo, 71-8).

“El paciente requiere unos exámenes pero no se los puedo ordenar porque la EPS lo prohibe” (P. Clínico, 47-7).

“Algunas EPS dilatan la prestación de la atención hasta que el paciente se canse, se vaya o se muera” (P. Clínico, 31-6).

c). Entre los aspectos relacionados con los problemas de calidad en las IPS se resaltan los si-guientes:

– Rotación improvisada o cambios frecuentes de personal de salud en los diferentes servicios, sin entrenamiento previo debido a la proble-mática laboral, en la que predominan los con-tratos de corto plazo, con bajos salarios y sin ningún tipo de seguridad social.

– Atención hospitalaria centrada en atención de patologías y no en atención integral del pa-ciente, perdiendo con ello oportunidades de contacto para fortalecer acciones preventivas. Estos aspectos se vinculan al hecho de hacer solo aquello que genere una factura.

– La disminución en los tiempos asignados para las consultas médicas y de otros profesionales ha generado un servicio de mala calidad.

– Alta saturación de pacientes en los servicios de urgencias, relacionada con las limitaciones de acceso en la consulta externa.

– La sobresaturación de la capacidad instalada de los hospitales.

“A la rotación improvisada de personal médico por diferentes servicios y sin entrenamiento previo; a esto se le suma que la atención obstétrica se deja en manos de médicos no entrenados. La materna debería ser atendida por una misma persona” (P. Asistencial, 63-4).

“Atención hospitalaria centrada en atención de patologías y no en atención integral del paciente lleva a calidad restringida del servicio” (P. Asisten-cial, 64-4).

“La falta de oportunidad en consulta externa lleva al colapso en los servicios de urgencias” (P. Clínico, 12-23).

“La incorporación de tecnología administrativa (H.C. electrónica) quita tiempo de atención a pa-cientes” (P. Clínico, 101-3).

A pesar de los efectos positivos que pue-de generar la utilización de las guías de manejo y protocolos de atención, descritos previamente, los entrevistados también afirman que los proto-colos, impuestos principalmente por las EPS como mecanismo de presión para la contención de cos-tos, se convierten en enemigos de la calidad. Se identifican algunos otros elementos que impactan negativamente en la atención y en la resolución de las necesidades de los pacientes. Para los actores indagados, en algunas Instituciones de Salud se exige la aplicación tajante de las guías y protocolos, sin tener consideración con las particularidades de cada usuario ni con su proceso salud-enfermedad, limitando la autonomía del profesional de la salud. Estas situaciones se originan, en muchos casos, por el uso de las guías y protocolos como medio para bajar el costo, limitando las alternativas para la prescripción, afectando la accesibilidad, oportu-nidad, pertinencia, continuidad e integralidad de la atención y pudiendo, en ocasiones, ser fuente


de eventos adversos en la atención (algunos de los cuales pueden ser encubiertos por el mismo protocolo).

“Usted tiene que regirse por los protocolos dados por las decisiones verticales que se toman procu-rando que no se vaya a desviar la ganancia que pueda dejar la atención del usuario” (P. Asistencial, 65-17).

“Uno ve que se cometen unos errores, digamos, respaldados por los protocolos, respaldados por las políticas de contención de costos, que son real-mente inadmisibles” (P. Administrativo, 132-7).

“Pues no sé si los protocolos y guías los hicieron para un mejor servicio o para racionalizar recursos, pero realmente hay unos que son unas camisas de fuerza,… eso no debe ser porque ante todo debe primar el criterio clínico y cada caso es muy dife-rente” (P. Asistencial, 76-6).

En otras ocasiones, las guías y protocolos son usados como herramienta de facturación, siendo sometidos a rigurosos procesos de audi-toría que centran su foco en el cumplimiento de los mismos y no en la condición particular del pa-ciente atendido. Adicionalmente, los procesos de construcción y aplicación de las guías y protocolos también pueden originar problemas cuando son elaborados por personal sin la idoneidad adecua-da; cuando son guiados por criterios diferentes a la evidencia científica y a las realidades epidemio-lógicas de la población atendida; cuando no se actualizan periódicamente; cuando se presentan limitaciones en recursos financieros, tecnológicos o en talento humano para su aplicación; cuando no son elaborados de manera participativa por el personal de la institución de salud; o cuando son rechazados por ellos. todas estas situaciones pueden ocasionar un deterioro en la calidad de la atención y predisponer la ocurrencia de compli-caciones y eventos adversos:

“Los protocolos se vuelven obligatorios: no hizo lo que dice el protocolo, no le pago el dinero al final” (P. Asistencial, 53-17).

“Pero con respecto al cuidado del paciente, hay pro-tocolos que vienen de arriba y nada qué ver con los cuidados del paciente” (P. Asistencial, 35-6).

“El protocolo es un necio intento por volver algo cuadriculado cuando de cuadriculado no tiene nada el ser humano. Uno no puede coger la vida de las personas y la biología, que están llenas de curvas, y convertirlas en algo absolutamente rec-to… yo creo que el médico que se deja cuadricu-lar por eso, está dejando de ejercer la medicina” (P. Asistencial, 66-11).

d) En cuanto a la débil calidad y su relación con los profesionales de la salud, los entrevistados opinan que faltan recursos humanos en cantidad y calidad para brindar la atención requerida por los pacientes. Se hizo énfasis en la debilidad en la for-mación ética y técnico-científica de los estudian-tes de pregrado de medicina, de otras disciplinas de la salud y áreas afines como la economía y la administración, que se ponen a disposición de la sociedad por parte de las instituciones educativas. Se señala que hay una débil capacidad de res-puesta de estos profesionales a las necesidades y derechos de los individuos y los colectivos, lo que afecta la calidad del servicio prestado, agravado por las nuevas funciones de tipo administrativo que han tenido que asumir. Adicionalmente, los médicos, inconformes por sus ingresos, atareados por los registros que deben llenar y reducidos en su misión, por la mecanización del acto médico, contribuyen al deterioro de la calidad de la aten-ción. Por otro lado, en el proceso de referencia y contrarreferencia se destacó, como particularmen-te grave, el hecho de que los especialistas eluden su responsabilidad de contrarreferir.

“Los médicos antes tenían más formación y cono-cimiento clínico” (P. Clínico, 63-3).

“No se consiguen profesionales cualificados para trabajar en salud en el Amazonas” (P. Clínico, 180-7).

“El profesional de enfermería no puede asumir el cuidado directo del paciente enfermo, debido a las


ocupaciones administrativas que tiene, además de tener que hacer lo que los otros profesionales dejan de cumplir” (P. Clínico, 65-7).

“La mecanización del acto médico disminuye la calidad y el tiempo asignado a la consulta es insufi-ciente para hacer una buena valoración y atención al paciente. Los médicos de antes tenían más for-mación y conocimiento clínico” (P. Clínico, 63-4).

“En el SGSSS se ha deteriorado calidad de consulta médica por su poco tiempo y exceso de papelería (P. Clínico 65-5).

“El ejercicio de la medicina se convirtió en una ‘Me-dicina defensiva’” (P. Clínico, 31-8).

e). Entre los aspectos que afectan negativa-mente la calidad, atribuidos a los usuarios, se des-taca la mala utilización de los servicios electivos por parte de algunos: pueden estar consultando frecuentemente sin requerirlo, generando repre-samientos en la consulta externa e incremento en la solicitud de atenciones por urgencias. Sin em-bargo, estos problemas no son realmente atribui-bles a los pacientes, dado que ellos ocurren como respuesta a las fallas de orden estructural y de los procesos administrativos que las determinan.

Otro elemento destacado por los entrevis-tados es la automedicación, como respuesta a los problemas atribuibles a las limitaciones de opor-tunidad en el acceso y al deterioro de la calidad de la atención.

Se identificó también una serie de elemen-tos que afectan negativamente la relación entre los pacientes y los servidores de la salud, dentro de los cuales se resaltan las presiones que ejercen el Sistema y las Instituciones de Salud (asegura-doras y prestadoras), por la productividad de los profesionales y la rentabilidad institucional, inter-firiendo en la privacidad del proceso asistencial. Como fruto de estas presiones, se ha disminui-do el tiempo dedicado para la atención, han au-mentado los trámites administrativos que deben realizar los profesionales clínicos en el momento de la atención, hay sobredemanda de pacientes

por cada profesional, restándole valor y calidad al acto médico, al acto del cuidado de enfermería y de otros profesionales. Esta situación se trata con mayor profundidad en el Capítulo 6, en el cual se exponen los hallazgos sobre las relaciones entre personal de la salud y los usuarios.

3. Discusión y conclusiones

La gestión de la calidad en la prestación de servi-cios de salud en Colombia, definida en el artículo 153 de la Ley 100, el cual establece que “el Sistema general de seguridad social en salud proveerá gra-dualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago”, fue reglamentada mediante el Decreto 1011 de 2006, que establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, presenta un comportamiento ambivalente en las ciudades estudiadas, con responsabilidades y efectos que recaen sobre todos los actores.

Los testimonios de los entrevistados su-gieren que los esfuerzos de algunas instituciones y profesionales por implementar el Sistema de Gestión de la Calidad, se debilitan por el énfasis de los actores dominantes del sistema, como son las EPS en la contención de costos, las deficientes condiciones laborales, entre otras, con fines de rentabilidad financiera, lo cual afecta la calidad en sus dimensiones técnico-científica y adminis-trativa, pero con una expresión más crítica en su dimensión humana.

La débil calidad en la prestación de los ser-vicios es un problema estructural del SGSSS en general, así como de la estructura y los procesos de gestión de las instituciones en particular y de las relaciones interinstitucionales, que se expresa en la falta de acceso oportuno, la disminución de la calidad del recurso humano y la fragmentación y pérdida de la integralidad en la atención, con responsabilidades que recaen sobre todos los actores que participan del sistema. Al respecto, la 27a Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS,


celebrada en 2007, afirmó: “Las causas de la falta de calidad son múltiples e involucran fallos tanto a nivel sistémico como a nivel de la prestación de servicios de salud individual”. 15

En un estudio realizado por la Universidad Católica de Manizales y la Universidad Javeriana, a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida del DANE correspondiente al se-gundo semestre de 1997, en la que se revisó una submuestra de 10.016 hogares, representativa de la población total del país, se concluyó:

“… es importante anotar que existen eviden-cias directas (p.e., las demoras o la evaluación de “mala calidad” de los servicios) y evidencias indirectas (la no utilización de los servicios de salud a través de la seguridad social o simplemente la no utilización de los mismos) que sugieren que los problemas re-lacionados con la calidad de los servicios de salud pueden ser mayores de lo que aparentemente se pudo evidenciar. Las evidencias indirectas, en particular, podrían estar sugiriendo que el sistema de seguridad social está causando dificultades que se reflejan en la actitud del usuario o que simplemente no ha podido resolverlas”.16

En lo que respecta a las normas, aunque el Sistema Único de Habilitación ha jalonado la ca-lidad en los prestadores, el PAMEC ha dinamiza-do la búsqueda del mejoramiento continuo y la búsqueda de la acreditación ha fortalecido a los prestadores frente a los aseguradores, es evidente que el Plan Obligatorio de Salud ha fragmentado la atención y que las exclusiones que establecen los planes de beneficios, riñen con la calidad en la atención.

En un estudio reciente realizado por el Cen-tro de Gestión Hospitalaria en 74 hospitales del país se concluyó: “En general las instituciones no cuentan con mecanismos de evaluación y mejora-miento para la calidad, en la totalidad de las expe-riencias se observó un bajo desempeño en la formu-lación y utilización de indicadores, no se conocen los elementos técnicos mínimos en este tópico”.17

Adicionalmente, se apreció que existe un distanciamiento entre las normas y la realidad y que la debilidad del control que ejerce el Estado sobre los intermediarios financieros, les ha otor-gado poder para que interpreten y apliquen las normas a su antojo. Este aspecto también podría estar relacionado con la calidad de los profesiona-les que en el ámbito nacional definen las normas, dado que si estos no tienen una alta formación ética y técnico-científica, que incluya un amplio conocimiento de las particularidades epidemioló-gicas, sociales, políticas y culturales de las distintas regiones del país, lógicamente el contenido de la norma no responderá a las necesidades de las di-ferentes regiones y comunidades.

Por otro lado, la posición dominante de las EPS en el sistema, les facilita influir en la definición de normas y políticas que favorezcan a sus intere-ses particulares. Los mecanismos de contención de costos y de demanda de las EPS, sumados a los problemas de fragmentación de los servicios desde las normas, a la dilación de las autorizacio-nes para la atención y a la débil articulación de las redes de atención bajo responsabilidad de las EPS, afectan la oportunidad y continuidad en la aten-ción. Al respecto Echeverri afirma: “Muchos asegu-rados no usan los servicios y a veces se les niegan por razones burocráticas con que los del ‘negocio’ tratan de eludir costos (selección adversa), y los proveedores (IPS) tratan de ahorrar costos (eficiencia), yendo en detrimento de la equidad, la calidad y la efectividad en muchos casos”.18

Estos aspectos fueron también encontrados por la Defensoría del Pueblo en el 2005, de lo cual se destaca que: “el 40% de los usuarios manifiesta que su entidad aseguradora desinforma sobre la red de prestadores que tiene contratada, conocimiento que es básico para el ejercicio de la libre escogencia. Las EPS del Régimen Contributivo no están entre-gando información suficiente ni actualizada sobre los contratos con las IPS lo que hace que los usuarios sufran la negación por este motivo. Para el caso del Régimen Subsidiado la red de prestadores es muy


limitada debido a que el Plan de Beneficios es más restringido y las ARS solo informan sobre la única IPS contratada que en la mayoría de los casos es la red pública local, limitada…”19.

Las afirmaciones alrededor del enfoque de algunos prestadores hacia la gestión por la cali-dad, caracterizada por el análisis de casos y el se-guimiento a riesgos, el respeto por la pertinencia médica, la atención centrada en el usuario y las bondades de la presencia de los convenios do-cente-asistenciales, contrastan con la persistencia, en muchos de ellos, de una baja capacidad insta-lada y la saturación de las urgencias, el enfoque morbicéntrico y medicalizado que desconoce los modelos promocionales y preventivos, distante de la integralidad en atención, la rotación impro-visada de profesionales, la inadecuada utilización de la tecnología, la sobreoferta de su capacidad instalada y la disminución en los tiempos para la atención.

Al respecto de los protocolos de atención y las guías de manejo, se destaca que pueden cumplir un importante papel en la garantía de la calidad en la atención, dado que promueven una buena calidad técnica, pueden contribuir a brindar seguridad y, por ende, satisfacción a los usuarios, disminuyendo la incertidumbre del acto médico y ayudando en la prevención y detección de complicaciones o eventos adversos. Sin em-bargo, en el SGSSS, la aplicación tajante de guías y protocolos elaborados por personal no califi-cado, sin considerar las particularidades de los pacientes y exigiéndolos como mecanismos de contención del costo, los convierte en limitantes de la accesibilidad, oportunidad e integralidad de la atención e, incluso, como efecto contrario a su destinación inicial, llevar a ser fuente de errores en la atención.

Sobre su aplicación y el mejoramiento con-tinuo con base en los protocolos, el Centro de Gestión Hospitalaria anotó: “De igual forma llama la atención el bajo nivel de desarrollo en la planeación con base en guías de atención basada en la eviden-

cia y el conocimiento que al respecto se cuenta en las instituciones, en la totalidad de las instituciones no se ha iniciado o formulado una política de seguridad del paciente; sin embargo se observa como un inicio la implementación de la auditoría para el mejora-miento de la calidad de la atención en salud haciendo énfasis en los procesos asistenciales”.20

A pesar de la presión que las instituciones ejercen sobre los profesionales, particularmente sobre el médico para controlar la prescripción, estos no están exentos de responsabilidad en la débil calidad en la atención, dado el vínculo de la decisión en la atención en salud con la formación ética y técnico-científica de cada profesional. Una formación sólida es la mejor protección para el profesional, quien es capaz de argumentar y de-fender su criterio clínico y ético, para responder a la necesidad de los pacientes. Es por ello, que se da la preocupación por la debilidad en la forma-ción de profesionales de la salud en instituciones educativas sin las suficientes garantías de calidad. Pese al esfuerzo de algunos médicos por utilizar racionalmente los protocolos, implementar un manejo interdisciplinario de sus pacientes, aproxi-marse a la cultura del autocontrol; hay situaciones que predominan y contribuyen a la debilidad de la calidad de la atención, tales como: la pérdida de la calidad en sus procesos formativos y de capacita-ción, la mecanización del acto médico, el ejercicio de una medicina a la defensiva, la inconformidad frente a los pagos y, la carencia de incentivos para el ejercicio de la profesión. Adicionalmente, la elu-sión de sus responsabilidades en los procesos de referencia y contrarreferencia favorece el deterioro de la calidad. Estos aspectos fueron definidos en la Conferencia Sanitaria Panamericana, de la siguien-te forma: “A nivel de la prestación de servicios de salud individual, son causas de mala calidad: 1) la desmoti-vación de los trabajadores de la salud; 2) la debilidad en materia de competencias y destrezas técnicas; 3) la ausencia de trabajo en equipo y de relaciones de confianza adecuadas; 4) la atención bajo un modelo paternalista que no involucra al usuario en la toma de


decisiones; 5) las condiciones de trabajo inadecuadas, y 6) la inexistencia de carrera profesional y programas de actualización profesional”.21

Adicionalmente, en contravía de los postu-lados de los sistemas de gestión de la calidad que promulgan la prioridad de la atención centrada en el cliente, los usuarios de los servicios de salud son el eslabón final en la cadena de las decisiones. A pesar de la presencia de líderes con visión integral de la calidad, la identificación de usuarios y repre-sentantes de la comunidad activos en reclamar su derecho a una atención con calidad; la aparición de fenómenos como la utilización de los servicios de urgencias en casos que no se requieren, ge-nerado en parte por dificultades para el acceso, y el acudir a la alternativa de la automedicación, entre otros, son aspectos que van en detrimento de la calidad.

A todo lo descrito se le agregan las tensio-nes que se dan entre los actores: Entes de Direc-ción vs Aseguradores, Aseguradores vs Prestado-res, Instituciones Prestadoras vs Servidores de la Salud y Profesionales vs Pacientes. Estas tensiones están vinculadas con las relaciones contractuales de prestación de servicios, las facturas, las glosas y los intereses encontrados, dado que cada uno trabaja en función de lograr sus propias metas sin considerar cuáles son las de los demás. En este es-cenario, las decisiones y la calidad en la atención en salud se tornan más complejas.

De lo dicho en torno de la relación inter-personal en la atención en salud, conviene desta-car que en las instituciones de salud con políticas centradas en el bienestar y la satisfacción de los usuarios-pacientes, está presente el empeño del personal por brindar al paciente la mayor infor-mación sobre su estado de salud y darle un trato amable, respetuoso y empático. Esto contrasta con la situación en las instituciones que persiguen la rentabilidad financiera como meta central, some-tiendo a los profesionales de la salud y a los usua-rios a una disminución del tiempo dedicado a la atención, aumento en los trámites y presiones ad-

ministrativas sobre los profesionales, que le restan valor a la atención. todo esto confluye en el dete-rioro de la confianza y el respeto entre pacientes y personal de salud, por las dificultades de acceso al sistema y por la pérdida del interés de los servi-dores de la salud por los pacientes y su bienestar. Al respecto, expresa la OPS, citada previamente: “Otra expresión de la falta de calidad corresponde a la insatisfacción de los usuarios y de los profesionales de salud con los servicios de salud. Los ciudadanos se quejan, por ejemplo, de maltrato, falta de comunica-ción e inadecuación de instalaciones de salud. Por otra parte los profesionales y trabajadores de salud sufren de desmotivación, sobrecarga de trabajo…, lo que contribuye aún más al deterioro de la calidad del servicio prestado”.22

De todo lo expuesto podemos concluir que, pese al empeño de los Entes de Dirección por establecer un marco normativo de Garantía de la Calidad para la Atención en salud y sin dejar de reconocer los esfuerzos que para lograrlo vie-nen desarrollando las instituciones, más allá de sus desarrollos, hay situaciones de orden sistémico del SGSSS que afectan la efectividad de la atención sa-nitaria y no permiten alcanzar sus propósitos. En los servicios de salud se incurre en costos supe-riores a los necesarios por la intermediación y las auditorías, entre otros, no se han logrado satisfacer las necesidades de los usuarios en condiciones de calidad, como lo establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.

En materia hospitalaria, bajo las condiciones de mercado en que se definió la reforma a la salud, las IPS públicas se vieron enfrentadas en forma abrupta a una competencia para la que no estaban preparadas. Competencia que, a la vez, ha produci-do asimetrías que favorecen a la red privada, como se evidencia en su segmentación de mercados: prestación de los servicios más rentables y presencia en zonas geográficas de mayor concentración po-blacional y mejores ingresos. De ahí que el modelo tampoco haya logrado mejoras significativas en la eficiencia de la red hospitalaria pública.


Referencias

1 Organización Panamericana de la Salud. Programa de garantía y mejoramiento de calidad de los servicios de salud en América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: OPS; 1999.

2 Donabbedian A. La calidad de la atención médica. La Prensa Médica Mexicana. México, 1984. En: Ardón Cen-teno N R, Cubillos Novella A F. Sistema para el monitoreo de la calidad de la atención en salud por indicadores de los hospitales de l, ll y lll nivel de atención. Bogotá, 2003. Rev Gerencia Salud [artículo en internet] 2004 enero [consulta: febrero de 2008]; 3 (16). Disponible en: http://www.gerenciasalud.com/art284.htm.

3 Donabbedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press; 1985. En: Ross A G, Zeballos J L, Infante A. La calidad y la reforma del sector de la salud en América Latina y el Caribe. Rev Panam. Salud Pública/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000. p.94.

4 Dueñas Araque O A. Dimensiones de la calidad en los servicios de salud. 2002 [Sitio de Internet] [consulta: noviembre 2 de 2008]. Disponible en: URL: http://www.gerenciasalud.com/ art260.htm.

5 27ª Conferencia Sanitaria Panamericana. 59ª Sesión del Comité Regional. Política y Estrategia Regional para la Ga-rantía de la Calidad de la Atención Sanitaria, incluyendo la Seguridad del Paciente [Sitio en internet]. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/gov/csp/ csp27-16-s.pdf. Consulta: noviembre 2 de 2008.

6 Organización Panamericana de la Salud, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Lati-noamericano de Investigación en Sistemas de Salud. La salud pública en las Américas: Instrumento para la me-dición de las funciones esenciales de la salud pública. Washington, D.C.: OPS, CDC, CLAIS; 2000. (Documento técnico HSP/HSO).

7 Panamerican Health Organization/World Health Organi-zation (PAHO/WHO). Public Health in the Americas: New Concepts, Analysis of Performance, and Basis for Action. Washington D.C.: PAHO/WHO; Scientific and technical Publication No. 589; 2002.

8 Ross A G, Zeballos J L, Infante A. La calidad y la reforma del sector de la salud en América Latina y el Caribe. Rev Panam. Salud Pública/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000. p.94.

9 Organización Panamericana de la Salud (OMS). Informe sobre la Reunión Regional sobre Programas de Garantía

de la Calidad de los Servicios de Salud en el Marco de las Reformas Sectoriales, Relatoría General, Buenos Aires, Argentina, 17 a 19 de noviembre de 1997. (Documento mimeografiado pendiente de publicación por la División de Sistemas y Servicios de Salud, OPS). Citado por Ross A G, Zeballos J L, Infante A. La calidad y la reforma del sector de la salud en América Latina y el Caribe. p.4.

10 Agencia estadounidense para el Desarrollo Internacional, Programa de Garantía de la Calidad. Garantía de calidad de la atención de salud en los países en desarrollo: serie de perfeccionamiento de la metodología de garantía de calidad. Nueva York: USAID; 1997.

11 Colombia, Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 de 2006, abril 3, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, artículo 1. Bogotá: El Ministerio; 2006.

12 Ibíd., artículo 2.13 Ibídem, artículo 6.14 Ibídem, artículo 32.15 27ª Conferencia Sanitaria Panamericana. Op. Cit., p. 3. 16 Velandia F, Ardón N, Cárdenas J M, Jara M I, Pérez N. Opor-

tunidad, satisfacción y razones de no uso de los servicios de salud en Colombia, según la encuesta de calidad de vida del DANE. Rev. Colombia médica 2001; 32(1):1.

17 Portocarrero Martínez J, Luengas Amaya S, Nuñez Saave-dra C E, Rincón S, Romero Infante A, Cruz de Kuratomi C. Centro de Gestión Hospitalaria. Informe de Brechas entre los estándares del Sistema Único de Acreditación y el nivel de desempeño de un grupo de 74 hospitales de Medellín - Antioquia, Boyacá - Caldas y Nariño. Fun-dación Corona; 2007. p. 40.

18 Echeverri O. Mercantilización de los servicios de salud para el Desarrollo. El Caso de Colombia. Rev. Panam. Salud Pública [artículo en internet] 2008 septiembre [consulta: 18 de octubre de 2008]; 24(3). Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S1020-49892008000900008& lng=es&nrm=isoia.

19 República de Colombia. Defensoría del Pueblo. Evalua-ción de los servicios de salud que brindan las Empresas Promotoras de Salud - 2005. Índice de Satisfacción de Usuarios de Salud. Bogotá, D.C. La Defensoría 2005. p. 58.

20 Portocarrero Martínez J. Op. Cit., p. 41.21 27ª Conferencia Sanitaria Panamericana. Op. Cit., p. 4.22 OMS, 1997. Op. Cit., p. 40.

1. Introducción

El valor fundamental de la interacción entre los pacientes y el personal clínico en el acto de la atención en salud ha sido reconocido desde los mismos orígenes de la medicina occidental con Hipócrates,1,2,3 siendo considerada elemento de importancia trascendente para la efectividad de la atención en salud.4,5

La relación entre los pacientes y el personal de salud puede ser definida, siguiendo a Rivera y Blanco,3 como un tipo específico de relación in-terpersonal donde se busca que el profesional de la salud se valga de métodos y procedimientos para lograr una interacción social y sicológica tal, que garantice una óptima comunicación, en aras de la promoción de la salud, la prevención de en-fermedades y la terapéutica oportuna. Para Bos-hniakov,6 el carácter de esta relación es diferente de una relación interpersonal común, tomando una alta significación, dado el valor superior que implica la salud; por tanto, el personal de la salud debe esforzarse por lograr el mejor grado de inte-racción y entrega al paciente. Estos conceptos dan cuenta de un fenómeno complejo, basado en una amplia gama de componentes de carácter eco-nómico, profesional, jurídico, psicológico, moral,

ético y estético,4 dentro los cuales se destacan el contexto social y las especificidades del Sistema de Salud donde esta relación se desarrolla.2,4,7 Igual-mente, es necesario considerar las características del personal de la salud que presta el servicio, tales como la disposición de escucha, la empatía, la ca-pacidad de comunicarse de manera eficaz con los pacientes, el saber técnico-científico y las habilida-des necesarias para la aplicación de este saber.3,4 De igual modo, los usuarios como protagonistas de esta interacción, en pos del mejor beneficio en ella, deben permitir o facilitar la comunicación y la intervención del equipo de salud y, además, manifestar su compromiso con el tratamiento y el cuidado de sí mismos.2

La adecuada relación entre pacientes y personal de la salud y el logro de óptimos nive-les de calidad en la atención, han cobrado gran importancia en esta investigación, dado que las características y condiciones actuales de esta rela-ción en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) emergieron como elementos cru-ciales para la comprensión de la dinámica de las decisiones en la atención en salud y la capacidad del sistema para dar respuesta a las necesidades de la población y, cumplir así, los principios cons-titucionales.

lA RElACIóN ENtRE loS PACIENtES y El PERSoNAl DE SAluD: INFluENCIAS y CoNSECuENCIAS

Diego Sarasti V.Beatriz Elena Londoño

Iván Felipe Muñoz E. Yomaira Higuita H.

Capítulo 6


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97La relación entre los pacientes y el personal de salud

El objetivo de este capítulo es presentar las percepciones de los entrevistados sobre las princi-pales influencias que la relación entre pacientes y personal de salud tiene desde los diversos ámbitos y los diferentes actores del sistema, las característi-cas actuales de esta interacción y su relación con las decisiones de la atención en salud y la calidad de los servicios sanitarios.

2. Hallazgos

De acuerdo con los entrevistados, la manera como los pacientes y el personal de salud interactúan du-rante los diferentes procedimientos de la atención en salud, es fundamental para la resolución de las demandas de la población en este campo. Así, la calidad de esta relación es clave en el éxito tera-péutico de las intervenciones y para la satisfacción de los pacientes con los servicios prestados:

“El trato influye muchísimo en que un paciente se mejore. Con el hecho de que lo reciban bien, el paciente va a sentir mejoría” (P. Administrativo, 138-7).

“Una buena relación médico-paciente es una cosa importante para el buen ejercicio de la profesión” (P. Clínico, 51-11).

“Mire que uno lo dice como experiencia propia, si tú miras a un médico amable, un médico que te inspire confianza, tú te sientes bien, y como que la enfermedad se apacigua” (Usuario, 135-6).

A pesar de lo anterior, los actores indaga-dos exponen una serie de influencias sobre esta relación (Figura 6.1), las cuales repercuten en la calidad de la atención y la efectividad del sistema para brindar salud y bienestar a la población.

2.1. Influencias procedentes del Sistema de Salud

Los entrevistados refieren que en el actual sistema la faceta humanística de la atención ha pasado a un segundo plano con relación a otros aspectos.

Según algunos participantes, una de las principales razones que ha motivado esta situación es que la provisión de servicios de salud ha pasado a estar sujeta a las leyes del mercado y al interés de lucro de los actores, lo que ha llevado a que la satisfac-ción de las necesidades en salud se haya converti-do en un bien de consumo, el cual se busca ofertar a través de la estandarización de la atención por medio de los protocolos, las guías de manejo y el uso de la tecnología de punta.

Esta situación, en la práctica, ocasiona que la relación del personal de salud con el paciente esté subordinada a la racionalidad económica, expresada, entre otras, en la prelación dada a la prescripción de medicamentos y exámenes, el auge en las mejoras en hotelería y mercadeo en las instituciones de salud, la alta demanda de servicios especializados y la aplicación de intervenciones masificantes que desconocen las particularidades de los pacientes:

“La relación médico–paciente decayó cuando la sa-lud se convirtió en un negocio” (P. Clínico, 12-19).

“En estos momentos el usuario ya dejó de ser el pa-ciente, el ser humano, ya es un factor que produce dinero” (P. Clínico, 116-12).

2.2. Influencias de las Instituciones de Salud

Algunos entrevistados mencionan que el actual sistema favorece que los intereses particulares de las diferentes instituciones del sector estén por encima del bienestar colectivo. Estos intereses se orientan principalmente por la búsqueda de ren-tabilidad y llevan a que las instituciones diseñen mecanismos para la contención de los costos en la atención, ejerciendo diferentes tipos de presión sobre el personal de la salud para limitar su auto-nomía en el ofrecimiento al paciente de la aten-ción que requiere, tales como la restricción del tiempo dedicado para la atención y la limitación en la prescripción. De esta manera, se afecta no sólo la calidad relacional del ejercicio clínico, sino también la solución de los problemas de salud de


los pacientes. En este sentido, algunos participan-tes consideran la influencia de los intereses par-ticulares de las instituciones de salud como una intromisión negativa en la intimidad de la relación entre el personal de salud y los pacientes:

“Vinieron a establecerse dos intermediarios más en la relación médico-paciente. Antes la relación era directa entre el médico y el paciente…, ahora es una relación interferida por dos instituciones: las Empresas Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Salud” (P. Clínico, 78-2).

“Después de la ley 100, prácticamente cambió la atención y la actitud de la relación médico-pacien-te. Ha pasado de una cuestión en la cual la esencia de la medicina era la relación médico-paciente a ser una relación administrativa-médico-paciente” (P. Clínico, 111-1).

Adicionalmente, otro aspecto que afecta dicha relación es la difícil condición laboral de los trabajadores de la salud, caracterizada por: a) un alto ritmo de trabajo, dado por la secuencia rá-pida de consultas y el poco tiempo para dedicar a cada atención; b) bajos salarios e inestabilidad laboral, que conllevan una alta rotación del perso-nal y; c) presiones para asumir un mayor número de actividades administrativas que desvían su rol clínico. Estas situaciones mecanizan la atención, reduciéndola, en ocasiones, al solo cumplimien-to de las exigencias administrativas, limitando el tiempo para la valoración del paciente, afectando la comunicación interpersonal y obstaculizando el establecimiento de lazos entre los pacientes y el personal de la salud. Algunas expresiones de los entrevistados ilustran estos hallazgos:

“El volumen de pacientes a atender afecta la calidad de la relación médico-paciente” (Usuario, 135-6).

“Lo que a veces me incomoda es que me cambien el médico que me ha estado tratando” (Usuario, 48-1).

“Si tengo diez curaciones me toca apurarme… entonces tengo que sacrificar el servicio, hacer-lo rápido, para poder hacerlas todas, aunque no

le dé el tiempo indicado a cada paciente como creo yo que se lo merece y que lo debo hacer” (P. Clínico, 38-4).

“Es imposible que uno en diez o quince minutos haga todo lo que el paciente espera de uno” (P. Clínico, 136-3).

Por otra parte, algunos entrevistados re-saltaron que la sistematización de los procesos institucionales, como las historias clínicas electró-nicas, es otro factor que interfiere negativamente en el contacto entre el paciente y el personal de la salud, ya que se traslada la atención dirigida al paciente hacia el diligenciamiento de los formatos digitales y los documentos de tipo administrativo, con lo cual cambia el foco de la interacción y el paciente pierde su papel como protagonista del acto de atención:

“Antes, por lo menos el médico le hablaba a uno, ahora mira al computador y pregunta: ‘¿Y qué más le duele?, ¿desde cuándo?, ¿y por qué?’. Y luego dice: ‘Ah, entonces, tómese esto’. Y ¡ya!, ¡ni lo miran!” (P. Clínico, 65-13).

“El médico no lo mira a uno a la cara, se concentra en escribir” (Usuario, 49-4).

“No hay tiempo para hablar con el paciente, o sea, estás tan condicionado desde el punto de vista del tiempo, como para decirle: ‘¿cómo está?’…, O escribes en la historia clínica, o se ve el paciente” (P. Clínico, 65-10).

No obstante, también se logró identificar instituciones donde se aprecia un interés inspirado por las políticas de satisfacción del usuario, con lo cual se fortalece el buen trato en la atención y se propende por mejorar la calidad relacional:

“Nuestra calidad debe estar enfocada a la satisfac-ción de la necesidad del cliente” (P. Clínico, 123-3).

“Hoy ya entienden que nosotros dependemos del usuario y que depende de la atención nuestra si el usuario se va a quedar o se va a ir, entonces esa es una ventaja del nuevo sistema de seguridad social” (P. Administrativo, 138-11).


2.3. Características y condiciones específicas del personal de salud que presta la atención

Desde la óptica de los entrevistados, la relación entre los pacientes y el personal de la salud está determinada, en parte, por la disposición, la actitud de servicio y el respeto en el trato hacia los pacien-tes, lo mismo que por la calidad de la comunica-ción con el usuario, en cuanto a transmisión de información y explicación de tratamientos.

En este sentido, los hallazgos muestran que algunos trabajadores de la salud propenden por actitudes y prácticas que favorecen una buena in-teracción con el paciente, dentro de las cuales se destacan: a) las actitudes éticas que dan prioridad a los aspectos relacionados con la resolución de los problemas de los pacientes; b) los esfuerzos por ha-cer empatía con los pacientes, interesarse por sus di-ficultades y establecer un diálogo a un nivel adecua-do; c) el esmero por brindar información oportuna y veraz; d) el interés por la actualización y la educación continuada y, finalmente, f ) la disposición para que los pacientes sean considerados como partícipes y piezas clave en la toma de decisiones en la aten-ción. Algunas locuciones de los entrevistados nos permiten ilustrar lo mencionado:

“Cada uno busca hacer lo mejor posible y trata bien a las personas, porque como somos trabajadores de la salud, tenemos una ética y unos principios como la sencillez y el sentido de igualdad que uno tenga para con todo el mundo, tanto para los compañe-ros como para con los pacientes, o sea, no discrimi-nar y tratar de hacer lo mejor que uno pueda en el momento que se trabaje” (P. Clínico, 184-6).

“Como enfermera tengo un objetivo claro, en mi ética está siempre por delante el paciente, el bien-estar del paciente, que tengo que dedicarle cierto tiempo para explicarle, para hacerle la curación correctamente” (P. Clínico, 38-6).

Sin embargo, la relación del personal de la salud, tanto clínico como administrativo, con el paciente, se ve afectada negativamente por debilidades en su proceso de formación, el cual,

en algunos casos, presenta carencias en la fun-damentación humanística y técnica, lo que lleva a problemas como la limitación en la capacidad del personal para la resolución de las necesidades en salud de los pacientes y la falta de compromi-so con ellos.

“Hay formadores del recurso humano que salen a formar gente que no va a tener los criterios amplios de la ética médica y de la relación médico paciente, sino que van a estar influenciados directamente por las EPS sobre qué formular, qué pedir, qué exáme-nes no pedir, cuáles son los más costosos…, esto va en contra de la relación médico-paciente, de la formación de los médicos, de la medicina colom-biana para un futuro y, en últimas, de los pacientes” (P. Clínico 78-5).

Estas carencias en la formación del personal de la salud también se ven reflejadas en formas de actuar, que van en contravía de los principios éticos del quehacer, como la discriminación o se-lección de pacientes, o también, la violación de los compromisos laborales y los principios de calidad de la atención en salud, tales como el incumpli-miento de los horarios laborales o prestar atencio-nes superficiales con falencias en el desempeño del acto de atención en salud (interrogatorios so-meros, valoraciones físicas parcializadas y formu-laciones incompletas).

“Cuando una consulta debe durar mínimo 20 minu-tos y yo demoro 12 o 15, estoy agrediendo al siste-ma y no tengo tiempo ni siquiera de hacer empatía con el usuario” (P. Administrativo, 110-6).

“Algunos compañeros son más impacientes con las personas o no son muy comprensivos con ellas, y a veces se dan situaciones que afectan la relación médico-paciente” (P. Clínico, 184-8).

“Muchos médicos especialistas aquí no vienen a trabajar porque les nace, simplemente vienen por plata… muchos médicos aquí (en la institución pública) son una cosa y en el consultorio particular son muy diferentes” (Usuario, 131-5).

“Hay pacientes que vienen aquí y dicen: ‘¡vea, pues! ¿Qué hizo el médico?: ¡Nada!, ni me revisó siquiera’, eso es grave” (Usuario, 131-5).


Esta situación es agravada por las presiones administrativas sobre el trabajador de la salud, que le exigen el diligenciamiento de un gran volumen de papelería en cada atención, la vulneración de su autonomía dadas las políticas de contención de costo institucionales, las inestables condiciones laborales y el temor a los procesos médico-legales. Estas situaciones le restan tiempo y dedicación al paciente y derivan en una práctica en salud deno-minada por los entrevistados como “a la defensiva”, con lo cual se deteriora la actitud de servicio del personal de la salud y se configura otra razón por la que las prioridades de la atención en salud se desvían del paciente y su recuperación:

“Pero es que aparte del paciente, al médico lo po-nen a manejar sistemas, a que haga Registro Indivi-dual de Prestación de Servicios -RIPS, mejor dicho, le ocupan el tiempo con una cantidad de cosas que son administrativas y que no debería hacer él” (P. Administrativo, 85-10).

“A pesar de que el paciente es el sujeto de la aten-ción, a veces no se puede brindar el cuidado inte-gral como uno quisiera porque hay unas limitantes que hacen que no se dé un verdadero cuidado integral de enfermería” (P. Clínico, 65-2).

“El problema es que al médico, por las presiones a las que ha sido sometido, se le olvidó el usuario” (P. Clínico, 52-9).

Adicionalmente, estas dificultades son ahondadas por los efectos de las condiciones la-borales que enfrentan los trabajadores de la salud en algunas instituciones, donde sufren problemas de salud física y mental, fatiga laboral e insatisfac-ción con el quehacer, lo que a la larga, trae conse-cuencias negativas en la actitud hacia el trabajo y frente a los pacientes, ocasionando mermas en el umbral de tolerancia y la capacidad de escucha y comprensión hacia el otro:

“Donde yo creo que hay un detrimento es en las cosas que tienen que ver con la calidad, como por ejemplo el afecto, el cariño, el amor con que el médico hacía su trabajo, como era anteriormente

cuando uno iba a atender a alguien” (P. Adminis-trativo, 132-3).

2.4. Características específicas de los usuarios que reciben la atención

En cuanto al papel de los pacientes en la relación con el personal de salud, los hallazgos indican que las representaciones sociales, concepciones e imaginarios frente al acto de atención en salud, cobran un importante valor para definir la manera como ésta se presenta.

Desde la perspectiva de los actores inda-gados, estas representaciones sociales están in-fluenciadas por aspectos como la imagen física y afectiva que el personal de la salud, en especial el clínico, da al paciente, lo que define en gran medi-da la confianza en su saber y capacidades. también se aprecia cómo el paciente valora más la calidad del trato recibido que la técnica, aunque es notorio que, con frecuencia, el paciente equipara la aten-ción en salud con el hecho de recibir formulación o prescripción de exámenes, dando pie a conflictos con el personal de salud en los casos en que este no considere necesario prescribir medicamentos o paraclínicos en la formulación.

“Si el médico me inspira confianza yo de una me siento bien. Pero si el médico me va a decir con un tono de voz que de pronto no me convence, inme-diatamente uno se desploma” (Usuario, 135-6).

“Un 10% o 15% de los pacientes que vienen acá, vienen ya con exigencias: ‘no vengo porque siento esto o porque me pasa algo, sino porque quiero este tratamiento, porque necesito este tratamiento, ¡y usted me tiene que dar esto!’” (P. Clínico, 55-7).

“Hemos tenido dificultades con los médicos, por-que uno siempre exige que el médico le dé vita-minas” (Usuario, 73-38).

Se resalta, además, el valor del nivel de co-nocimientos que tengan los usuarios de sus dere-chos y deberes en salud, el nivel educativo, el ca-rácter, la tolerancia y el compromiso por su propio


tratamiento, dado que un bajo nivel educativo se relaciona con la poca claridad del paciente para expresar sus necesidades en salud. En este senti-do es de gran importancia el contexto cultural de los pacientes.

“A los usuarios les falta una mejor educación en sa-lud y generar conciencia sobre la enfermedad para una atención oportuna” (P. Clínico, 111-8).

“Lastimosamente el nivel cultural que se maneja en nuestro hospital es muy poco y las personas tien-den de pronto a no decir las cosas o no hacerlas por temor a una retaliación” (P. Clínico, 50-5).

“Entonces el carácter del paciente influye, el co-nocimiento del paciente influye, la agresividad del paciente influye, y lo que más debería influir, que es la necesidad del paciente, a veces no se tiene en cuenta” (P. Clínico, 55-7).

En este mismo orden de ideas, trabajadores de la salud entrevistados reclaman por la falta de comprensión del paciente y la actitud demandan-te, e incluso agresiva, respecto de las condiciones del personal de la salud, así como el desconoci-miento de las normas y procedimientos contem-plados dentro del Sistema de Salud. Lo mismo que la tendencia de algunos pacientes a sobreutilizar ciertos servicios, como es el caso de la demanda excesiva de los servicios de urgencias, en busca de atenciones gratuitas y con mayor rapidez:

“La gente muchas veces consulta por cosas que no son urgentes y entonces no acepta que uno les diga: ‘Vayan por consulta externa’… ¿por qué?..., dicen que no los queremos atender. Interpretan las cosas a su manera para el bien de ellos…, es como un derecho mal interpretado a la conveniencia de ellos” (P. Clínico, 184-8).

“Más de un paciente llega a consulta y dice: ‘yo ven-go porque tengo este carné y necesito utilizarlo, sacarle el jugo, por eso mándeme todos los exá-menes, mándeme vitaminas, mándeme tal cosa...’ Entonces si uno le dice: ‘pero si usted no tiene nada, qué le voy a mandar?’ salen peleando con uno por-que es un mal médico, porque no le mandó lo que quería que le mandara” (P. Clínico, 116-7).

Por otro lado, es importante relacionar los comportamientos y actitudes de los pacientes con los problemas de accesibilidad a los servicios de salud, la tramitología, las fallas en la oportunidad y en la calidad de la atención en salud, expresa-das por los entrevistados y presentados en otros capítulos 4 sobre acceso y 5 sobre calidad, ya que ante estas experiencias negativas con los servicios de salud, los pacientes desarrollan sentimientos de insatisfacción e impotencia frente al sistema y a las instituciones que lo conforman, lo mismo que re-celo y resentimiento con el personal que le presta el servicio de manera directa, lo que es fuente de tensiones y conflictos. Así, se aprecia que, con fre-cuencia, el paciente culpa al personal de la salud, en especial al clínico, de los problemas de calidad y accesibilidad antes mencionados, ya que, por las características de estructura y funcionamiento del sistema, es la persona con quien se establece contacto cara a cara, y porque ha sido quien tra-dicionalmente se ha encargado de dar respuesta a los problemas de salud de las comunidades. A continuación se presentan algunos fragmentos de entrevista que ilustran esta situación:

“Nunca se quejan contra lo que es realmente el problema, siempre van e insultan a la persona o al empleado que está haciendo lo que puede. Si la fila de inyectología está llenísima y la niña no da abasto, entonces van e insultan y se quejan contra la enfermera…, las quejas siempre son contra el médico, contra la enfermera, contra la gente que no tiene la culpa. Pero no se dan cuenta que de-trás de eso siempre hay un problema más grande” (P. Clínico, 56-4).

“El que usted no pueda atender un paciente, si no es una urgencia, termina enfrentándolo con el paciente, llevándolo a discusiones personales por cosas que no son responsabilidad de uno, que son cosas administrativas” (P. Clínico, 56-2).

“He tenido problemas administrativos todos los que se quieran, inclusive hasta fama de peleona tengo, pero ha sido por estos problemas para la atención” (Usuario, 13-4).


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2.5. Características actuales de la relación en-tre los pacientes y el personal de salud

Como consecuencia de los aspectos antes men-cionados, los hallazgos permiten vislumbrar ele-mentos característicos de la manera como en el Sistema de Salud actual se establece la relación entre los pacientes y el personal de la salud (Fi-gura 6.2).

En primera instancia, se percibe un dete-rioro en el respeto y la calidad en el trato entre los pacientes y el personal de salud, siendo frecuen-tes los choques y conflictos. también se evidencia una actitud de temor y recelo del profesional de salud frente a los usuarios, lo que genera roces en esta relación e influye en la capacidad resolutiva del profesional:

“Antes la relación médico-paciente era de profundo respeto y admiración” (P. Administrativo, 71-6).

“La gente ha perdido el respeto mutuo hacia la profesión o el profesional, y el profesional ha per-dido el respeto hacia la gente que atiende, hacia el usuario” (P. Administrativo, 110-9).

En segundo lugar, el ingreso de los valores del mercado en el Sistema de Salud, la disminu-ción del interés del profesional sobre la salud del paciente y las diferentes razones que motivan el cambio en el foco del acto médico, llevan a la per-cepción de que la relación ha perdido el carácter humano y se ha convertido en un encuentro me-cánico, tenso y altamente normativizado:

“Simplemente estamos atendiendo mecánica-mente al paciente y le mandamos lo mismo, y no hacemos una atención integral de la persona” (P. Clínico, 184-7).

Como respuesta a esto, algunos pacientes desarrollan ciertos niveles de predisposición nega-tiva frente al personal de salud y las actividades de atención en salud:

“La persona llega ya predispuesta, como noso-tros decimos, llega ‘toreada’, dicen: ‘aquí me voy a

encontrar con otro que va a hacer lo mismo, que a duras penas me va a mirar a la cara y va a estar pendiente es del computador y, finalmente, me formula lo mismo’…” (P. Clínico, 96-4).

“El paciente ya tiene en la cabeza que los médicos de ahora no son los de antes, que no somos bue-nos, que no servimos… no saben que son las reglas con las que ahora trabajamos y piden lo que esta-ban acostumbrados a pedir antes de que llegara el sistema” (P. Clínico, 56-8).

Las situaciones anteriormente planteadas configuran relaciones entre los pacientes y el per-sonal de salud que son efímeras y poco profundas, que fluctúan entre los extremos de la sumisión del paciente o en una actitud demandante y agresiva del enfermo o su familia. Estas características re-percuten considerablemente en la resolución de las necesidades en salud de las poblaciones, ya sea porque recrudecen barreras de accesibilidad y pro-blemáticas de la calidad de la atención o, porque el paciente se abstiene de demandar los servicios de salud y no cumple el seguimiento (o adhesión) a la prescripción y tratamiento médico:

“Se pierde la buena voluntad, el afecto con que uno va a que lo atiendan, se ha perdido el inte-rés de asistir a la atención médica y prefiere ir a la botica, o al droguero, al espiritista o a las yerbas” (Usuario, 73-2).

“Los médicos son los que dan la última palabra, pero en manos mías está si yo quiero o no conti-nuar con un tratamiento, o en buscar otro recurso” (Usuario, 13-8).

“Como no se da la relación en la consulta no se da la comprensión de las prescripciones médicas; entonces como el paciente no entiende, cuando se siente mejor ya no hace más caso y no culmina el tratamiento…, todo eso porque no ha habido una buena relación” (Usuario, 84-9).

3. DiscusiónLos hallazgos presentados permiten vislumbrar que la relación entre los pacientes y el personal de salud es un fenómeno altamente complejo,3,4


que está influenciado de diversas maneras, tanto por la estructura y funcionamiento del Sistema de Salud, como por las políticas y directrices de las ins-tituciones del sector que prestan sus servicios a la comunidad y, obviamente, por las particularidades del personal y de los pacientes que interactúan en búsqueda de la satisfacción de sus necesidades. Esta relación del paciente con el personal de sa-lud, finalmente también afecta las decisiones en la atención.

En primera instancia, coincidiendo con los planteamientos de la Organización Mundial de la Salud sobre el papel de los sistemas sanitarios,8 es necesario tener en cuenta que las relaciones entre pacientes y trabajadores de la salud se desarrollan en un contexto social, determinado por el Sistema de Salud.2,4 Esta aseveración ha sido evidenciada también en estudios realizados en Chile y Espa-ña,2,6 donde se aprecia cómo las características del Sistema Sanitario influyen en la calidad de la atención al usuario y en la relación del personal de salud con el paciente.

De esta manera, con las reformas del sec-tor salud en el mundo y, en este caso preciso, las acontecidas en América Latina y Colombia bajo la orientación de las agencias internacionales como el Banco Mundial, la provisión de servicios en salud ha sido sometida a la lógica del mercado,9,10,11 pa-sando a estar en función del interés de rentabilidad financiera de los actores del sistema (ver Capítulo 12 sobre axiología en el SGSSS) y así, tal como lo expone Gómez Gallego,12 la faceta humanística del acto médico y la atención en salud es opacada, y la calidad humana en la interacción entre los pa-cientes y el talento humano se deteriora.

Esta situación se explica, según Berger et al, porque el ingreso de la lógica del mercado a la práctica de la atención en salud modifica lo que DeSantiago13 llama el “ethos de la práctica clíni-ca”, emergiendo una interacción basada más en valores de tipo contractual que en el principio hipocrático de la beneficencia, ya que el paciente

pasa a ser un “comprador” o “cliente”, con exigen-cias propias de esta situación; y el personal de la salud se convierte en “vendedor”, transformándo-se del “benefactor tradicional” en “comerciante”, con lo que pasa a ser visto como adversario del paciente y su familia, lo que da pie a una pérdida de la confianza y aumenta el riesgo de demandas judiciales.2,14

Esta situación es agravada por la intermedia-ción de las Instituciones de Salud, ya sean las asegu-radoras o las prestadoras de servicios, que tal como lo evidencian estudios realizados por la Defensoría del Pueblo de Colombia,10,15 Castaño9 y los hallaz-gos de esta investigación, influyen fuertemente en la relación del personal con el paciente. Esta mayor injerencia de lo administrativo en lo asistencial se manifiesta en la limitación de la autonomía del profesional de la salud y la disminución del tiempo para la consulta, con lo que se mina la calidad de esta interacción (ver Capítulos 7 y 8).

Otro aspecto resaltado en esta investigación es cómo las Instituciones de Salud imponen una excesiva rigurosidad al personal en el seguimiento de las guías de manejo y protocolos de atención, siendo esto, como también lo expone la Defen-soría del Pueblo, otro factor que afecta negativa-mente la calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios.15

Sumado a lo anterior, las dificultades en las condiciones laborales de los trabajadores de la salud (ver Capítulo 7), las cuales también han sido reconocidas por otros autores a nivel nacional e internacional,10,16,17,18,19,20,21,22,23 conllevan a un me-noscabo en su capacidad para brindar una aten-ción adecuada y establecer una buena relación interpersonal con el paciente, asunto descrito por Girón et al en un estudio con pacientes y personal clínico en España.7

Por otro lado, la Defensoría del Pueblo15

plantea la existencia de una alta rotación del perso-nal en muchas instituciones de salud, discutiendo cómo influye esta situación en su relación con los


pacientes, debido al debilitamiento en la construc-ción de lazos interpersonales y fallas en la conti-nuidad de los tratamientos, lo que trae consigo un deterioro en la efectividad de las intervenciones y en la satisfacción de los pacientes.

En el presente estudio, al igual que Marsi-glia,24 se encontró cómo la sistematización de los procesos que se dan durante la interacción del personal y el paciente, en especial la historia clíni-ca electrónica, tiende a desviar la atención, pues hay mayor esmero en diligenciar la historia clínica según los requerimientos, que en brindar el mejor cuidado al paciente.

Este estudio muestra, como también lo mencionan García Ospina et al y Girón et al,7,25 que las características específicas del personal de salud que presta la atención son otro elemento que in-fluye de manera muy importante en esta relación. En esta vía, se destaca la calidad de la comunica-ción, en cuanto a transmisión de información y explicación de tratamientos, así como el hecho de que los pacientes suelen valorar más la calidad en el trato (relacional), que la técnica, durante la atención.7,26

En este orden de ideas, los hallazgos han permitido evidenciar algunos asuntos que afec-tan negativamente la relación entre los pacien-tes y el personal de la salud, debido a su impacto negativo sobre los trabajadores de la salud, como son: a) la formación y cualificación del personal, tanto por los déficits en la calidad técnica, como por la falta de fundamentación humanística en la formación;1,7 b) las condiciones laborales, en es-pecial la sobrecarga laboral, que afecta su actitud de servicio;23,27,28,29,30 c) el cumplimiento de labores administrativas, además de las actividades clínicas, que restan dedicación al paciente;*,18,19,25 d) la limi-tación de la información dada al paciente, la cual

generalmente se produce cuando el personal no profundiza en el esfuerzo por ubicarse en la situa-ción del enfermo;26 e) el ingreso desmesurado de los avances tecnológicos y las prácticas clínicas mecanizadas, llevando a exámenes superficiales y fórmulas en serie.14,26

Por otro lado, la mención hecha por los entrevistados respecto de la práctica clínica “a la defensiva”, ha sido descrita con anterioridad por otros autores como Castaño9 y Lama,14 quienes definen que este fenómeno surge por la pérdi-da de confianza entre pacientes y personal de la salud, y por el temor de éstos últimos frente a los primeros, ya que ven en el paciente una posible amenaza a su prestigio y a sus bienes. Debido a este temor, el personal toma decisiones y lleva a cabo conductas restringidas, intentando limitar al máximo las intervenciones sobre los pacientes por temor a los efectos secundarios, o inversamente, ordenan grandes cantidades de medicamentos y paraclínicos, aunque no tengan indicación clara o puedan tener efectos secundarios importan-tes, tratando de disminuir la incertidumbre de la práctica clínica.9 Este fenómeno, innegablemente, afecta la esencia misma de la relación entre pacien-tes y personal de salud, con graves consecuencias para los pacientes y trabajadores de la salud, para el ejercicio de la medicina y para el Sistema de Salud en general.14

Finalmente, las características específicas de los pacientes que reciben la atención también in-fluyen considerablemente en la forma como se da la interacción con personal de la salud. En este sentido, cobran gran importancia aspectos como: a) las representaciones sociales sobre el personal y el acto de atención en salud que tenga la co-munidad, cuando subvaloran o sobrevalúan las potencialidades curativas de la práctica clínica ac-

* Algunos estudios en Latinoamérica y Colombia han demostrado que tras las reformas a los sistemas de salud se ha presentado un aumento en las actividades administrativas que el personal clínico debe asumir en el momento de la atención. Esta situación se ha presentado especialmente con el personal de enfermería.18,19,25


tual;†,2,28 b) el nivel educativo de los pacientes y la capacidad para expresar sus necesidades; c) la for-ma y el trato del usuario para relacionarse con los demás;7 d) el nivel de conocimientos que tengan los usuarios de sus derechos y deberes en salud; y e) el seguimiento (adhesión) de los pacientes a la prescripción dada por el profesional.

Así, en una deficiente relación interpersonal, el clínico no logra identificar las reales necesidades de los pacientes y, por otro lado, los pacientes no tienen en cuenta las recomendaciones y prescrip-ciones dadas, ya que el personal de salud no les inspira la suficiente credibilidad.

4. Conclusiones

Lo anteriormente expuesto, nos lleva a la conclu-sión de que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia se presenta una serie de limitantes procedentes del mismo sistema, de las Instituciones de Salud, del personal de salud y de los pacientes; las cuales tienen impacto en la calidad de la interacción entre el personal de sa-lud y el paciente, ocasionando, entre otras cosas, la mecanización del acto de atención en salud, el menoscabo en la confianza entre pacientes y personal de la salud y la pérdida del respeto entre estos dos actores, lo que da pie a tensiones y con-flictos interpersonales. Esta serie de dificultades, en suma, acarrea consecuencias negativas en la calidad de la atención en salud y en la capacidad de respuesta del sistema a las problemáticas de la comunidad en este campo.

Ante este panorama se hace necesario que tanto las agremiaciones de profesionales de la salud,14 como las organizaciones de pacientes y usuarios del sistema, tomen conciencia del papel protagónico que la relación entre los pacientes y el personal tiene para el logro de la efectividad de las intervenciones en salud, no sólo para buscar las me-

joras a nivel individual, sino para reclamar condicio-nes propicias a partir de las políticas nacionales de los entes rectores del Sistema de Salud y de las direc-trices institucionales de las empresas Aseguradoras y Prestadoras. En este sentido, también se reclama el compromiso que deben asumir las instituciones encargadas de la formación del talento humano en salud, teniendo en cuenta que la excelencia en la atención en salud está determinada no sólo por la competencia y desempeño científico-técnico, sino también por la dimensión ética y humanista en el ejercicio de esta práctica.3

Referencias

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7 Girón M, Beviá B, Medina E, talero M S. Calidad de la re-lación médico-paciente y resultados de los encuentros clínicos en atención primaria de Alicante: un estudio con grupos focales. Revista Española de Salud Pública 2002; 76(5): 574.

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9 Castaño Yepes R A. Medicina, Ética y reformas a la Salud: Hacia un nuevo contrato social con la profesión médica. 2ª ed. Bogotá: Ecoe Ediciones; 2000.

† En un estudio realizado en el 2000 con profesionales de la medicina residentes en la ciudad de Medellín, se encontró que el 56% de los encuestados piensa que el prestigio y la credibilidad en el médico han disminuido.28


10 Colombia. Defensoría del Pueblo. Equipo investigativo del programa de salud y seguridad social. Autonomía médica y su relación con la prestación de los servicios de salud. Bogotá: Defensoría del Pueblo; 2007.

11 Vega Romero R. Dilemas éticos contemporáneos en salud: El caso Colombiano desde la perspectiva de la Justicia Social. Gerencia y Políticas de Salud 2002; 1(2): 49-65.

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15 Colombia. Defensoría del Pueblo. Equipo investigativo del programa de salud y seguridad social. Evaluación de los servicios de salud que brindan las Empresas Promo-toras de Salud – 2005: Índice de satisfacción de usuarios en salud ISUS. Colombia. Bogotá: Defensoría del Pueblo; 2007.

16 Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social. Primer Congreso Nacional por la Salud: Conclusiones Generales. Bogotá: Octubre 3-6 de 2001.

17 Academia Nacional de Medicina de Colombia Ley 100 de 1993: Reforma y crisis de la Salud. Patiño Restrepo J F (Editor). Bogotá, 1999.

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19 Colombia, Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud-PARS. Recursos humanos de la salud en Colombia: Balance, competencias y pros-pectiva. 2. Ed. Bogotá: Ministerio de la Protección Social, Pontificia Universidad Javeriana, Centro de Proyectos para el Desarrollo-Cendex-, Fedesarrollo, Family Health; 2007.

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24 Marsiglia G I. Impacto de la tecnología médica sobre la historia clínica y la relación médico-paciente. Gac. Méd. Caracas 2006; 114(3): 183-185.

25 García Ospina C, López Ríos L H, Osorio Gómez L S, Realpe Delgado C. Desempeño profesional de los egresados del programa de enfermería de la Universidad de Caldas y su relación con la ley de seguridad social en salud y con el perfil de formación (Manizales 1995-2004). Revista Hacia la promoción de la salud, [Sitio en Internet] 2007 enero - diciembre [Consulta: 1 de noviembre 2008]; 12. p. 91-108. Disponible en: http://promocionsalud.ucaldas.edu.co/downloads/ Revista%2012_8.pdf.

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27 Colombia. Ministerio de Salud, Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pública. Recursos humanos en salud en Colombia 1961- 2005. Medellín: Universidad de Antioquia; 2003.

28 Escobar M L, Vásquez L A, Zapata H A. Expectativas de los médicos generales frente a la especialización. Medellín-2000. IAtREIA 2001; 14(2): 132-140.

29 Cristo P, Caballero R, Atanache R, Bautista W, Mahecha A, Ortiz C, et al. Impacto económico y laboral del Siste-ma General de Seguridad Social en Salud en el ejercicio profesional de los Odontólogos egresados del Cole-gio Odontológico Colombiano 1979-1991. Revista CES Odontología 2005; 18(2): 29-36.

30 Marulanda P N, García t C, Gracia O. Caracterización de las cargas de trabajo, fatiga y transtornos del sueño como factores contribuyentes en el desempeño laboral en profesionales de la salud. Rev. Médico-Legal 2007; 13(4): 12-19.

1. Introducción

En el análisis de los asuntos relacionados con las personas que laboran en el campo de la salud se han utilizado términos como: recurso humano en salud, capital humano en salud y talento humano en salud, los cuales se han originado en distintas corrientes de pensamiento a través de los últimos decenios.1 No obstante, en busca de una definición que permita un adecuado acercamiento al ser y al hacer de quienes se desenvuelven en el ámbi-to sanitario, surge la concepción de “trabajadores sanitarios” o “trabajadores de la salud” que ofrece la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que consigna en el Informe Sobre la Salud en el Mundo del 2006,2 donde considera bajo este concepto a las personas cuyo cometido es proteger y mejorar la salud en sus respectivas comunidades, refirién-dose específicamente a quienes laboran en el sec-tor sanitario (como los funcionarios de programas o instituciones de salud, gubernamentales o no) o el personal que cumple labores sanitarias* en organizaciones por fuera del sector (por ejemplo,

CoNDICIoNES lAboRAlES DEl PERSoNAl DE lA SAluD


Diego Sarasti V. Beatriz Elena Londoño

médicos o enfermeras que presten sus servicios en empresas, escuelas, entre otras).

En esta definición, la OMS distingue dos ti-pos de trabajadores, a saber: a) las personas que prestan servicios a la población de manera directa, a quienes denomina “dispensadores de servicios de salud”, y b) aquellos que no están directamente implicados en la prestación de servicios de salud, a los que llama “trabajadores sanitarios con funcio-nes administrativas y auxiliares”. De acuerdo con las estimaciones de esta agencia, los proveedores de servicios de salud constituyen aproximadamen-te las dos terceras partes del personal sanitario mundial y el tercio restante está compuesto por personal administrativo y auxiliar.2

En el presente texto, los términos “personal de la salud” o “personal clínico”, se asumirán como iguales y se equipararán al primer tipo de traba-jador de la salud propuesto por la OMS, o sea, los “dispensadores de servicios de salud”; mientras que el segundo tipo, los “trabajadores sanitarios

* Para la OMS, estas personas están incluidas en los siguientes grupos ocupacionales: a) Médicos y profesionales afines (excepto el personal de enfermería y partería); b) Personal de enfermería y partería de nivel superior; c) Profesionales de nivel medio de la medicina moderna y la salud (excepto el personal de enfermería y partería); d) Personal de enfermería y partería de nivel medio; e) Practicantes de la medicina tradicional y curanderos.

Capítulo 7


con funciones administrativas y auxiliares”, serán denominados “personal administrativo”.

De acuerdo con diferentes autores, los tra-bajadores de la salud personifican valores esen-ciales del sistema sanitario, ya sea mediante la atención (curación de enfermedades y alivio del dolor y el sufrimiento), la mitigación de los riesgos para la salud, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. 2,3,4 En este orden de ideas, el papel que los trabajadores de la salud cumplen es crucial para el adecuado funcionamiento de los sistemas de salud, dado que: a) los trabajado-res funcionan como pilotos de la aplicación eficaz de las medidas del sistema, lo mismo que actúan como vigías de la efectividad de las mismas y del surgimiento de nuevas necesidades en este cam-po en las comunidades;5 b) la calidad en la pres-tación de los servicios de salud está relacionada directamente con la calidad –técnica, científica y humana– de los trabajadores que los prestan,6 lo que trae consigo la satisfacción de pacientes y usuarios, y el éxito terapéutico; c) el número y la calidad de los trabajadores sanitarios está asocia-do con adecuadas coberturas en inmunización, el alcance de la atención primaria y la supervivencia de los lactantes, los niños y las gestantes;2,7 d) igual-mente, se ha comprobado que la calidad de los profesionales de la salud y la densidad de su dis-tribución se correlacionan con resultados positivos en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares y la atención de emergencias y desastres;2,3 e) por otro lado, existen reportes de empeoramiento en los índices de malnutrición infantil con los recortes de personal durante las reformas del sector sanita-rio en muchos países latinoamericanos;2 f ) como resultado de lo anterior, el logro de las metas de los principales acuerdos internacionales, como los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y las di-versas iniciativas globales, así como los objetivos y las políticas nacionales de salud, exigen trabajado-res competentes, motivados y bien respaldados.3,5,7

Gracias a esto, se puede concluir que la efectividad del sistema de salud y la acción estatal en el campo

sanitario están fuertemente ligadas a una adecua-da gestión del personal de la salud.2,5,8,9,10

Lo anterior permite evidenciar el profundo valor, pero a la vez la gran responsabilidad, de los trabajadores de la salud en la dinámica social. En segunda instancia, también es importante tener en cuenta que los trabajadores de la salud no son sólo individuos, sino que actúan como componen-tes básicos de equipos operativos, en los que cada miembro aporta competencias distintas y desem-peña funciones diferentes en aras del logro de las metas en salud.2 Esta circunstancia cobra especial importancia en el análisis de las relaciones internas del equipo de salud al momento de la atención.

Otro elemento, de gran relevancia, que se deriva de lo anteriormente mencionado, consiste en que la gestión del personal por parte de los sis-temas de salud y las organizaciones que lo com-ponen, lo mismo que el ejercicio profesional de los trabajadores de la salud, son susceptibles de ser afectados por diferentes tipos de actores, relacio-nes e intereses.1 En este sentido, los trabajadores de la salud se desenvuelven tanto en un entorno económico, político, social y cultural, como en un Sistema de Salud,1,8 de donde proviene una serie de circunstancias con diferentes grados y tipos de influencia sobre sus condiciones laborales.

En consecuencia, para la OMS, los traba-jadores de la salud a nivel mundial se ven some-tidos a niveles de estrés e inseguridad cada vez mayores, ya que son abocados a reaccionar ante un complejo abanico de fuerzas, algunas antiguas y otras nuevas, dentro de las que se destacan: a) los nuevos retos impuestos por las transiciones demográficas y epidemiológicas; b) la epidemia de VIH/SIDA que impone altas cargas de trabajo, además de mayor exposición a riesgos biológi-cos; c) los avances tecnológicos y las expectativas de los usuarios frente a ellos; d) las restricciones generadas por las políticas de financiación de los sistemas de salud; e) los efectos de los ajustes es-tructurales y las reformas a los sistemas de salud en la oferta de empleo en el sector público y la

111Condiciones laborales del personal de la salud

inversión en formación de personal de salud;4,11,12l f ) el efecto de los mercados de trabajo en expan-sión, que han intensificado la concentración de profesionales en las áreas urbanas y acelerado la migración internacional de los países más pobres hacía los más ricos.2

teniendo en cuenta la complejidad de ac-tores e intereses relacionados con las condicio-nes laborales y el desempeño de los trabajadores de la salud, existen diferentes posibilidades para abordar su análisis. Una de éstas formas ha sido propuesta por el Plan de Largo Plazo para el Desa-rrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos de Salud en Colombia,†,8 el cual sugiere que para el análisis de estos asuntos se debe considerar la interconexión de tres mercados: a) el educativo, o de producción del personal; b) el de servicios, que determina la oferta laboral y c) el laboral, que de-fine las condiciones de trabajo.1

En el caso colombiano, a partir de la década de los 90, las diferentes reformas que ha sufrido el Estado, han ejercido un innegable rol en el cambio de las condiciones laborales del personal de la sa-lud.13 Por un lado, con el advenimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), a partir de la Ley 100, se han dado transformaciones en los mecanismos para generar empleo, así como en las condiciones de productividad, tanto en el sector público como en el privado, determinando fundamentalmente el mercado de servicios de salud en el país.13 Igualmente, en el caso del mercado educativo, la Ley 30 de 1992 establece un nuevo esquema de autonomía de las instituciones de educación superior, de acreditación voluntaria y de autorregulación en cuanto a contenidos curricula-res y estrategias educativas, lo que ha llevado a un auge en el número de instituciones de educación superior y de programas de formación profesional

y posgraduada.13 Se suman a lo anterior, las polí-ticas de flexibilización laboral impulsadas por las leyes 50 de 1990 y 789 del 2002, esta última carac-terizada, entre otras cosas, por el aumento en las horas de la jornada pagadas de manera ordinaria, la disminución en una tercera parte del costo de dominicales y la reducción del piso del salario in-tegral, que han tenido un drástico impacto en el mercado laboral de los trabajadores de la salud.1

De esta manera, de acuerdo con lo consig-nado en el Plan de Largo Plazo, en el país se viene presentando un mercado educativo heterogéneo, diversificado y jerarquizado; un mercado de ser-vicios que ha virado hacia modelos de adminis-tración gerenciada, intermediado por los nuevos actores del sistema: aseguradores y prestadores y un mercado laboral que también ha sufrido una paulatina reducción del ejercicio profesional independiente como forma de trabajo prepon-derante entre los profesionales, hacia el trabajo institucional. La interacción entre estos mercados es dinámica y está determinada por la intermedia-ción del mercado laboral en el educativo y el de servicios, en tanto que los primeros (el educativo y el de servicios) son autónomos, con muy poca coordinación y retroalimentación, lo que genera una serie de dificultades y problemáticas.1

Es así como se logra apreciar que para el es-tudio del tema de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud cobran vital importancia, entre otras, las cuestiones que tienen que ver con el sector educativo, el sistema de salud y el papel rector del Estado.

A raíz de la importancia manifiesta que las condiciones laborales de los trabajadores de la sa-lud tienen para el buen desempeño del sistema sanitario y de la complejidad y variedad de ele-mentos que giran en torno de estas condiciones,

† Este plan fue desarrollado a solicitud del Ministerio de la Protección Social, entre 1999 y 2002, por una Unión temporal constituida por la Pontificia Universidad Javeriana, Fedesarrollo y Family Health Foundation. Como resultado de éste, se cuenta con una serie de publicaciones (las cuales son referenciadas en éste y otros capítulos) y propuestas de política respecto al tema.


el presente capítulo tiene como objetivo el análisis, desde la mirada de los actores, de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud, de sus múltiples causas y consecuencias para el mismo trabajador, para el sistema, para el acceso a los servicios de salud, para la calidad de los mismos y, finalmente, la discusión de los hallazgos a la luz de otros estudios que, al respecto, se han llevado a cabo a nivel nacional e internacional.

2. Hallazgos

A la luz de la información aportada por los entre-vistados, en el actual SGSSS, el personal de la salud, especialmente aquel que realiza funciones clínicas de atención directa a los pacientes y sus familias, afronta múltiples y muy complejas problemáticas laborales. A continuación se presentan los princi-pales hallazgos al respecto:

2.1. Condiciones laborales del personal de la salud

En los siguientes apartados se analizarán las prin-cipales dimensiones del contexto laboral del per-sonal de la salud en el actual sistema:

2.1.1 Oferta de empleo, tipos de contratación y estabilidad laboral

Los entrevistados refieren que la oferta laboral para el personal de la salud está condicionada por la cantidad de trabajadores que demanden empleo y, adicionalmente, por las políticas de gestión del personal de las empresas del sector y los mecanis-mos o criterios que éstas utilizan para la selección y vinculación del personal, los cuales, en algunos casos, buscan garantizar la contratación según sus méritos clínicos y académicos, pero en otros, utilizan criterios diferentes a la idoneidad clínica y académica para el nombramiento en cargos asis-tenciales y administrativos:

“Realmente muchas instituciones no seleccionan la calidad profesional, sino que cobre lo menos posi-ble y que le trabaje al máximo” (P. Clínico, 76-6).

Los actores indagados expresaron que los trabajadores de la salud se vinculan laboralmente mediante diferentes tipos de contratación. Aunque aún existen instituciones que ofrecen vinculación a término indefinido, se aprecia la existencia de otros tipos de contratación como la figura de “prestación de servicios”, en la que predominan contratos ca-racterizados por: a) ser de término fijo, de incluso horas o turnos; b) tener el riesgo de no renovación en el tiempo; c) no incluyen prestaciones sociales, con lo que la cotización a seguridad social, riesgos profesionales y pensiones obligatorias tiene que ser asumida por el propio trabajador:

“Aquí a los médicos jóvenes los contratan a desta-jo: ‘usted venga y trabájeme 15 días y aquí tiene su plata’. No les interesa si tienen protección social o no” (P. Clínico, 111-6).

“Cuando recién salí tenía salario, prestaciones, ho-rarios, o sea, contratos laborales decentes; pero ahora uno se encuentra con un mercado muy duro, donde la estabilidad laboral no existe y las prestaciones sociales las asume completamente uno” (P. Clínico, 76-1).

Sumado a esto, los participantes expusieron, de manera reiterada, el auge del fenómeno de la contratación a través de intermediarios, en espe-cial las cooperativas de trabajo asociado, las cua-les, dadas sus características de operación, ofrecen poca estabilidad laboral, no cubren las prestacio-nes sociales y retienen parte de la compensación u honorarios percibida por el profesional, como gastos de funcionamiento:

“Hay una moda impuesta de contratar los médi-cos vía cooperativa, donde pierden una cantidad de beneficios y rebajan una gran cantidad de sus ingresos…, no dejan de ser una intermediación la-boral, que ha sido mal interpretada y mal legislada en el país” (P. Clínico, 14-4).


“Las cooperativas de trabajo se convierten en un intermediario más, y el intermediario siempre va a sacar parte de ese dinero para su lucro, lo que se ve reflejado en los salarios” (P. Clínico, 148-4).

“Las cooperativas de trabajo asociado son formas para ocultar una sub-contratación y una interme-diación en la contratación” (P. Clínico, 78-10).

Estas formas de contratación y los proble-mas en la oferta laboral afectan directamente la estabilidad laboral del trabajador de la salud ya que no se garantiza la continuidad en la institu-ción. Así mismo, se afectan otros beneficios labo-rales como los ingresos, los criterios de evaluación y las oportunidades de capacitación y promoción del personal:

“El personal de salud no tiene derecho a vacacio-nes, ni a enfermarse, ni a nada” (P. Administrativo, 45-10).

“Yo tuve una compañera que la incapacitaron 8 días y ¡sorpresa!, como estábamos por cooperati-va no tenía derecho a pago; cuando ella medio se recuperó y fue a la cooperativa, le dijeron: ‘O usted nos devuelve el tiempo, o no le pagamos’” (P. Clí-nico 75-10).

2.1.2 Salarios

Frente a la remuneración, los entrevistados men-cionan que existe una tendencia hacia la disminu-ción de los salarios y al deterioro socio-económico del personal de la salud. Para los participantes, el ingreso del personal no guarda correspondencia con el nivel de capacitación que se exige, ni las responsabilidades profesionales y las implicacio-nes éticas y legales que debe asumir el personal en el ejercicio de su quehacer:

“Una manicurista gana más que un médico en una consulta externa y sin ninguna responsabilidad” (P. Clínico, 108-8).

“El médico general, hoy por hoy, se enfrenta a esa remuneración tan pequeña que está recibiendo por su trabajo, y no solamente esto, sino a las reper-cusiones médico-legales” (P. Clínico, 112-2).

“Cuando yo hice mi rural, en el sistema anterior, era mejor remunerada; en esa época no se vivía la situación que ahora vivimos los profesionales de la salud” (P. Clínico, 75-2).

Además de los bajos salarios, otra situación desfavorable para las finanzas de los trabajadores consiste en los retrasos en los pagos, que en oca-siones pueden ser por lapsos considerables. tam-bién se presenta la utilización de formas alternas de pago, como la retribución de un porcentaje de sueldo con bonos para uso en supermercados o al-macenes de cadena, con lo que el trabajador pier-de la capacidad de manejo del dinero percibido:

“Hay entidades que demoran hasta 4 meses para pagarle al médico o a la enfermera” (P. Administra-tivo, 110-8).

“A uno le exigen un horario, unas responsabilida-des y una cantidad de cosas que tiene que cum-plir…, y a la hora del pago, no pagan, o pagan lo que quieren, o pagan a 6 meses, 60 días o 30 días” (P. Clínico, 180-7).

2.1.3 Carga laboral

Otro de los fenómenos asociados a la problemática laboral de los trabajadores de la salud, que fue rela-tado con insistencia por los entrevistados, consiste en la alta carga laboral a la que están sometidos, la cual está dada, entre otras razones, porque las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud no contratan el personal suficiente para responder en forma adecuada la demanda de los usuarios. En otros casos, los problemas en la distribución del talento humano, especialmente el especiali-zado, aumentan las responsabilidades laborales y la carga de quienes trabajan en algunas regiones apartadas de la geografía nacional.

“Están haciendo que la gente trabaje por el mis-mo salario y haga el trabajo de 2 o de 3 más” (P. Clínico, 52-4).

“En la ciudad solamente había un especialista y tra-bajaba en el hospital y en la clínica…, hace consulta


acá, turnos de disponibilidad de noche allá, mañana aquí, en la tarde allá” (P. Clínica, 179-9).

De otro lado, la búsqueda del personal clí-nico por aumentar sus ingresos como compen-sación al detrimento socio-económico al que se ha visto sometido, motiva la búsqueda y asunción de compromisos laborales en varias instituciones, fenómeno denominado como “auto-sobrecarga laboral”. Este comportamiento es estimulado, ade-más, por las formas de pago por volumen o por realización de actividades, lo que, acompañado del sobre-dimensionamiento que algunos profe-sionales hacen de sus capacidades, conduce a un alto ritmo de trabajo, con jornadas prolongadas que incluyen horarios extremos:

“Hoy los médicos que medio se sostienen deben tener como mínimo tres entradas por fuera, por-que el salario no le da para mantenerse” (P. Clínico, 112-3).

“Las personas trabajaban hasta 60 o 70 horas se-manales para poder medio sacarse en el mes un salario digno” (P. Clínico, 146-10).

“Usted se encuentra médicos que requieren hasta tres y cuatro trabajos para poder alcanzar a ganar-se un sueldo digno para vivir normalmente; y así están las enfermeras, están los odontólogos” (P. Administrativo, 15-4).

también, otros entrevistados expresaron que, como respuesta a las reformas del sistema, el personal de salud se ha visto llamado a asumir funciones y labores administrativas, adoptando roles que van más allá de lo clínico. Esta situación, además de aumentar la carga laboral y el nivel de exigencia sobre el trabajador, lo aleja de su función como prestador de servicios de asistencia clínica:

“Pero es que aparte de atender al paciente, al mé-dico lo ponen a manejar sistemas, a que haga RIPS (Registro Individual de Prestación de Servicios)…, le ocupan el tiempo en una cantidad de cosas que son administrativas y que no debería hacer él” (P. Administrativo, 85-11).

“En odontología se utilizan 5 o 6 formularios para atender a un solo paciente, en otras instituciones son más de 10 por usuario… el tiempo que uno utilizaba en la atención al paciente ya lo gasta en llenar el RIPS y otra serie de cosas” (P. Administra-tivo, 138-4).

2.1.4 Formación y cualificación

Para los participantes, la buena formación del trabajador de la salud, a nivel clínico, técnico y ético, así como la educación continua, son fun-damentales para acceder a mejores oportunida-des en la oferta y la estabilidad laboral, lo mismo que tienen gran valor para el logro de la buena calidad en la atención, ya que le ayudan a evitar errores, mejoran sus competencias laborales y le permiten el cumplimiento de las exigencias nor-mativas. A pesar de esto, los representantes de los diferentes actores del sistema describen una serie de problemáticas que afectan la calidad en la formación, así como el acceso a la educación y capacitación continua.

Uno de los principales elementos que, a la luz de las entrevistas, ejercen influencia negativa en la calidad del trabajador de la salud, son las falencias que los programas de formación tienen en temas relacionados con la salud pública y, es-pecialmente, en lo que respecta a las condiciones de vida, los determinantes del proceso salud-en-fermedad y los perfiles de morbilidad y mortalidad en las diferentes regiones del país. En esta vía, los entrevistados reclaman la poca integralidad en la formación, ya que los contenidos curriculares de los programas se centran preferencialmente en la formación clínica y técnica, aunque aún en esto hay deficiencias, y se omiten otros elementos de la formación humanística, lo que no permite un enfoque de atención integral de las necesidades propias de salud de las personas y de las comu-nidades.

Estas condiciones, ocasionan en el perso-nal clínico, en especial el recién egresado, una


alta dependencia de la tecnología de punta y una descontextualización entre el saber adquirido en la academia y las exigencias de la práctica, lo que limita su capacidad resolutiva, aumenta el riesgo de diagnósticos equivocados y la probabilidad de agravar los problemas de salud de la comunidad.

“Lo que pasa es que nos forman de pronto en un contexto para una cosa, pero la realidad es otra; no estamos formados para esta realidad” (P. Clíni-co, 58-13).

“Hoy sabe más anatomía posiblemente un profe-sor de secundaria que un médico… Los médicos que llegan ahora tienen dificultad para atender un parto normal” (P. Clínico, 161-3).

Otro elemento destacado por los actores indagados es que las problemáticas en la forma-ción del personal de la salud están relacionadas con la falta de supervisión del Estado sobre las instituciones de educación superior que ofrecen programas en el área de la salud, especialmente en lo que respecta a condiciones laborales de los docentes, escenarios de práctica y el seguimiento al proceso de aprendizaje de los futuros trabaja-dores sanitarios. En este sentido, existe preocupa-ción por la pretensión de algunas aseguradoras privadas en crear facultades de medicina, donde los intereses de lucro puedan echar al traste las garantías necesarias para formar un personal de salud idóneo:

“Yo pienso que el recurso humano en salud se ha deteriorado en gran parte por unas universidades o centros de capacitación que no han sido controla-dos ni se les ha exigido lo que se les debería exigir” (P. Administrativo, 14-6).

Por otro lado, se observa una serie de difi-cultades para el acceso a los programas de edu-cación continuada, entre las cuales se encuentran las barreras geográficas para aquellos trabajado-res que se hallan en regiones apartadas del país, y las dificultades financieras y de disponibilidad de tiempo, ya que en las instituciones de salud,

además de políticas de contención de costos, el énfasis exclusivo en la productividad y la falta de planificación de la capacitación del personal, se dan pocos apoyos para capacitación, especialmen-te para los trabajadores que laboran por medio de contratos de prestación de servicios o cooperativas de trabajo asociado.

Esta situación se agrava debido a los altos costos financieros que algunas instituciones edu-cativas tienen en sus programas de postgrado, circunstancia que obliga al personal a invertir al-tas sumas de dinero. Adicionalmente, como ante-riormente se había descrito, los bajos salarios y las condiciones laborales llevan a extensas jornadas laborales, restringiendo de manera considerable el tiempo que se puede dedicar a la capacitación:

“La capacitación y el entrenamiento en un puesto específico se perdieron” (P. Clínico, 47-13).

“Uno quiere capacitarse pero los hospitales no es-tán interesados” (P. Clínico, 180-7).

“El profesional de la salud no puede estudiar porque está trabajando siempre” (P. Clínico, 18-2).

“Un postgrado me vale 10 o 12 millones al año y uno dice: ‘yo gano esto, no puedo’. O sea, ojalá los escenarios de capacitación fueran mas asequibles, pero uno se da cuenta que están por fuera del promedio económico de nosotros” (P. Administra-tivo, 110-8).

2.1.5 Sistema de evaluación del desempeño, incen-tivos y estímulos

Los participantes describen que en las institucio-nes de salud no existen directrices homogéneas para la evaluación del desempeño del personal. Dentro de los criterios de evaluación que fueron mencionados por los entrevistados se encuentran divergencias, e incluso oposiciones, como el caso de algunas instituciones, donde las evaluaciones están enfocadas hacia la buena calidad y la efec-tividad clínica de la atención, en contraposición con otras que privilegian la productividad y ren-tabilidad financiera. Como respuesta a la falta de


claridad y la ausencia de homogeneidad en los criterios técnicos y humanísticos para la evalua-ción del personal, se deja lugar a que esta se haga con base en referencias personales, anécdotas, intereses clientelistas o se ponga a merced de los indicadores financieros de la empresa, lo que afecta la estabilidad laboral, la escala salarial, las posibilidades de promoción y ascenso, así como el acceso a capacitación.

“Al personal de la salud se le reconoce, no tanto por el resultado, sino por el número de pacientes; no tanto por el nivel de calidad y de atención que le esté brindando al usuario, sino por unas medidas de productividad” (P. Administrativo, 88-4).

En el tema de estímulos y motivación hacia el trabajo, los actores convergen en que el contex-to laboral del personal de la salud ofrece muy po-cos incentivos para su desempeño. No obstante, se aprecian algunas circunstancias que son conside-radas por los actores como estímulos, dentro de las cuales está la contratación por término indefinido que incluya prestaciones sociales legales vigentes, las posibilidades de ascenso y las oportunidades de capacitación en horario laboral o patrocinadas por las entidades contratantes. Según los entrevis-tados, estos beneficios están presentes en algunas instituciones públicas y privadas, pero son cada vez menos frecuentes. En suma, ante la escasez de estímulos y las difíciles condiciones laborales, los trabajadores se conforman con tomar el salario justo y oportuno como el principal y, en ocasiones, único incentivo de la labor:

“El mejor estímulo para un trabajador es su remu-neración… trabajador que recibe su remuneración a tiempo así sea escasa, poca, tiene algún sentido de pertenencia” (P. Administrativo, 97-7).

“Dentro de los desmejoramientos de los profesio-nales está que no existen incentivos, que no se apo-ya la educación continua” (P. Clínico, 115-13).

“A las instituciones no les interesa incentivar el recurso humano. Ahora, que uno dijera: ‘económi-

camente no están pagando bien, pero me están dando unas horas de capacitación’, pero eso tam-poco lo hay” (P. Clínico, 180-6).

Algunos entrevistados hablaron de los “in-centivos perversos”, los cuales consisten en la en-trega de beneficios, principalmente bonificaciones económicas, viajes y mejores condiciones labo-rales, a los trabajadores de la salud que cumplen a cabalidad las directrices institucionales para la contención del costo, aunque esto afecte la ética, la autonomía del profesional y la calidad del cui-dado que ofrece:

“En algunas EPS privadas premian al profesional que envíe menos exámenes durante algún período de tiempo” (P. Clínico, 107-4).

“Al que no formula medicamentos, al que no fórmu-la exámenes, es al que premian, al que estimulan” (Usuario, 105-7).

2.1.6 Autonomía y Dilemas Éticos

Las decisiones que toman los administradores en salud y las del personal clínico difieren, tanto en los elementos que son considerados como soporte de las mismas, como en las implicaciones a que dan lugar. Esta situación cobra una gran relevancia para la relación entre el personal clínico y el personal administrativo, ya que, en la mayoría de los casos, se presentan tensiones debido a los diferentes cri-terios e intereses entre ambos actores.

De acuerdo con los entrevistados, en las empresas del sector predominan las estructuras administrativas verticales, donde sobresale la posi-ción dominante de quien ejerce el cargo adminis-trativo, lo cual, unido a la frágil estabilidad laboral y a las otras problemáticas planteadas anterior-mente, lleva a una posición de dependencia del trabajador de la salud, con lo que, con frecuencia, el personal clínico debe someter su autonomía y conocimiento al cumplimiento de las políticas ins-titucionales. todos estos aspectos son expresiones


de la vulneración de la autonomía y la dignidad del trabajador que se enfrenta a la necesidad de la sobrevivencia laboral:

“Mes a mes cambian al médico. Ellos nos dicen: ‘Ese médico no me sirvió, usted no me está formulando lo que yo le dije que formulara, no está solicitando los exámenes que yo le dije que solicitara, por eso no me sirve. O le descuento del sueldo lo que or-denó, o se me va’” (P. Clínico, 179-3).

“La relación directa entre el médico y la empresa sigue siendo autoritaria, la empresa lo castiga, lo discrimina, lo coacciona a formular, a no formular, a disminuir los costos” (P. Clínico, 78-12).

“Cuando usted tiene la necesidad de trabajar, a us-ted le toca agachar la cabeza” (P. Clínico, 47-8).

2.2. Orígenes de las problemáticas laborales de los trabajadores de la salud

De acuerdo con los entrevistados, las condiciones laborales del personal de la salud no se presentan de la misma manera para todos los trabajadores, ya que varían de acuerdo con el tipo de personal, la región del país donde esté desarrollando la labor, el tipo de servicio donde se ejerce la función y el sector público o privado, entre otras. Esto mues-tra que el panorama laboral de los trabajadores de la salud constituye un entramado complejo, en el que se presenta una serie de fenómenos íntimamente relacionados y que actúan como agentes facilitadores de las problemáticas descri-tas (Figura 7.1).

En primer lugar, los entrevistados refieren que las condiciones laborales del personal de la salud están afectadas por el fenómeno de rees-tructuración de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas, el cual propicia un escenario de inestabilidad laboral y bajos salarios. Igualmente, las políticas de flexibilización laboral, sobre las cuales los entrevistados tienen la percep-ción de que la sociedad y el Estado colombiano las toleran o incluso estimulan, llevan a condiciones laborales abusivas frente a los trabajadores de la

salud, dándole prelación a los intereses de lucro sobre los derechos laborales del personal, lo que configura el fenómeno denominado por algunos indagados como “mercantilización del personal de la salud”.

“La liquidación de instituciones responde a inte-reses financieros en menoscabo de condiciones laborales” (P. Clínico, 31-3).

“Es inaudito que el Estado acepte esto, que los médicos, esas personas que se están dedicando a curar a los demás, no tengan una protección so-cial de ninguna especie y que reciban honorarios equivalentes a los pagados a personas del servicio doméstico… (P. Clínico, 111-6).

Además, algunas prácticas políticas y el clientelismo son un elemento que limita las op-ciones para el ingreso al sector público, restándole oportunidades laborales a quienes no cuenten con vínculos con los partidos políticos. Lo anterior se relaciona con el nombramiento del personal des-conociendo su trayectoria, su calidad y, en espe-cial, la idoneidad para asumir diferentes cargos del sector, lo que limita el mejoramiento continuo, los esfuerzos por tener un buen nivel de cualificación y prestar una buena atención a los pacientes:

“¿Quiénes ocupan los cargos gerenciales en los hospitales?, ¿los más capacitados? ¡No!, los que tengan más salida política, a esos son a los que montan” (P. Administrativo, 53-22).

Otro fenómeno que favorece la proble-mática laboral es la distribución desigual del personal de la salud en la geografía nacional, ya que se presenta un aumento en el número de trabajadores en algunas regiones, asociado al incremento en el número de instituciones de educación superior y programas académicos en algunos departamentos y ciudades del país y, a la par, existen zonas donde, por sus especificidades geográficas, culturales y demográficas, la dispo-nibilidad del personal de salud, principalmente el especializado, es menor.


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“Uno dice: ‘¿Dónde hay un estudio sobre la cantidad de médicos que se necesita?’ No hay un estudio o por lo menos no lo conozco…” (P. Clínico, 147-7).

“todo ocurre a demanda: si hay mucho médico o si hay mucha enfermera se bajan salarios, o se dan sistemas de contratación malos, o sea, por prestación de servicios o por cooperativas” (P. Clí-nico, 148-15).

“Se está sacando cinco mil y pico de médicos en este momento… y desde el punto de vista del prestador son como una mano de obra barata” (P. Administrativo, 212-5).

“Hay muchas limitaciones para que la gente se quiera ir a trabajar en sitios de difícil acceso” (P. Ad-ministrativo, 140-6).

Así mismo, otro factor determinante en el campo laboral, son las directrices administrativas de las empresas del sector (aseguradoras y pres-tadoras), donde, según los informantes, se aprecia la primacía del criterio financiero y la búsqueda de rentabilidad, característica que se manifiesta en las políticas de minimización del gasto. Éstas políticas traen consigo: a) la contratación a través de cooperativas de trabajo asociado o por contra-tos cortos; b) la vinculación de personal inexperto o no idóneo con baja escala salarial, afectando la oferta para personal altamente cualificado; c) la contratación de un insuficiente número de tra-bajadores respecto de la demanda de pacientes en los servicios, trayendo consigo una alta carga laboral para el personal contratado; d) la limitada gestión del talento humano en las instituciones de salud, debido a escasas oportunidades de ca-pacitación y cualificación; y e) los bajos salarios y los pocos incentivos:

“Entre un profesional que es bueno, que tiene cri-terio, que es un profesional que obviamente hay que pagarle bien, y un profesional que general-mente es recién egresado, prefieren al profesional de menor cualificación, porque les vale menos” (Usuario, 105-7).

Una faceta más donde se observa el afán de contención del costo de estas empresas se encuentra en la presión que ejercen sobre los tra-bajadores para optimizar su rendimiento y limitar su prescripción; ya sea a través de la exigencia del logro de metas de productividad y del cum-plimiento de estándares, guías y protocolos de atención; el cobro de las actividades ordenadas por él pero que no fueron autorizadas o fueron “glosadas”; la pérdida de beneficios laborales; o la desvinculación o no renovación contractual. Estas situaciones, sumadas a la dependencia del personal clínico al contratante, ocasionan que la estabilidad laboral del profesional quede ligada a la aceptación y puesta en práctica de las directri-ces institucionales, aún en casos en los que éstas difieran de los principios científicos, técnicos y éticos del personal clínico:

“Nos reúnen a un grupo de especialistas y nos di-cen que está muy alto el costo médico y hay que disminuirlo, que no hay que operar a todas las pa-cientes, que hay que tratar de diferir las cirugías” (P. Clínico, 78-5).

“Usted tiene que regirse por los protocolos dados por decisiones verticales que se toman procurando que no se vaya a desviar la ganancia que pueda de-jar la atención del usuario” (P. Clínico, 65-17).

En un plano diferente, desde la óptica de algunos administradores y usuarios del sistema, existen trabajadores de la salud para quienes pri-man principios diferentes al de brindar un servi-cio de calidad a los pacientes. De acuerdo con los entrevistados, algunos profesionales dan priori-dad al lucro sobre la búsqueda de capacitación continua; laboran jornadas extensas con el fin de obtener altas compensaciones sin importar las condiciones físicas en que presten sus servicios; niegan servicios a los pacientes y aceptan “incen-tivos perversos” con el fin de mantener algunas prebendas laborales:


“Yo tenía un amigo que recién egresó y lo primero que me preguntó fue, ‘¿Cuánto se está ganando un médico allá?’. En vez de decirme, ‘¿Qué pato-logías ves?’, ‘¿Cómo son los perfiles epidemiológi-cos?’, lo primero fue que, ¿cuánto ganaba yo?” (P. Clínico, 173-6).

“Porque a este profesional de la salud no le intere-sa el paciente, le interesa es su puesto y que todos los días los haya, ojalá distintos, para él poder se-guir medicando cualquier cosa” (P. Administrativo, 53-16).

Por último, en consonancia con los actores indagados, se destaca una carencia de gestión estatal en el tema de los trabajadores de la salud, a lo que se suma la forma de actuar de los orga-nismos de rectoría y control, que, según algunos entrevistados, es “pasiva” y “permisiva” para velar por condiciones laborales justas para los trabaja-dores de la salud.

2.3. Consecuencias de las deficientes condi-ciones laborales

Las condiciones laborales antes descritas engen-dran un importante número de consecuencias para el trabajador de la salud, para el sistema y para la sociedad en general (Figura 7.2).

Los entrevistados mencionan que las cir-cunstancias antes presentadas traen consigo efec-tos en el ámbito familiar del personal de la salud, dados principalmente por el poco tiempo de ca-lidad dedicado al hogar y las restricciones para la construcción de un proyecto de vida, laboral y económico, a largo plazo:

“He visto que en conjunto los médicos han veni-do deteriorando su calidad de vida y su bienestar, desde el punto de vista económico y psicológico” (P. Clínico, 78-3).

“Estamos dedicándole la mayoría de nuestro tiem-po a la institución, estamos abandonando el hogar” (P. Administrativo, 128-2).

“La plata se ve, pero al costo y sacrificio de perder a la familia, perder el hogar, la esposa, los hijos; mu-chas veces no los puedes acariciar. La parte humana de la familia se pierde” (P. Clínico, 108-3).

“Si un médico hoy en día quiere comprar su aparta-mento, no lo puede hacer porque no tiene seguri-dad de tener el mes entrante la cuota para pagarlo” (P. Administrativo, 53-9).

Además, las presiones sobre el trabajador provenientes de las estrategias de contención del costo de las empresas del sector, de los “incenti-vos perversos”, de las exigencias de los pacientes y del temor a los procesos médico-legales, vulne-ran su autonomía para la toma de las decisiones en la atención y lo enfrentan a dilemas éticos, tales como la disyuntiva: “Estabilidad Laboral vs. Princi-pios Éticos”, al confrontarse el cumplimiento de las políticas de algunas instituciones (que pueden lle-gar a vulnerar los derechos de los pacientes y del mismo profesional) con la subsistencia laboral.

“Entonces se siente uno obligado a decirle al pa-ciente: ‘váyase’. Aunque este señor tiene un proble-ma en la vesícula, necesita una ecografía… pero no se la puedo pedir porque ya completé los 4 exáme-nes que puedo autorizar esta semana. Eso es lo que me genera esas dificultades” (P. Clínico, 52-4).

Como resultado de esto, el personal de la salud soporta: a) deterioro en su satisfacción pro-fesional y motivación hacia el trabajo; b) ruptu-ras con el ideal del quehacer en salud y termina ejerciendo su labor centrado en el temor y la pro-tección de sus propios intereses, c) procesos de quebrantamiento en su responsabilidad social, y d) pérdida del interés por el ejercicio clínico, por el bienestar de sus pacientes y por el mejoramien-to de las condiciones de salud de la comunidad. Estas situaciones, en suma, además de afectar el bienestar del personal de la salud, llevan a: a) me-noscabo en sus decisiones de atención en salud; b) disminución en su rendimiento; c) limitación en su capacidad resolutiva; d) detrimento en su


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relación con los pacientes, y e) desmejoras en la calidad de los servicios prestados.

“Entonces si yo vengo cansado, he trabajado doce horas y vengo trasnochado, ya no tengo la misma disposición para atender a la persona, no puedo darle a la otra persona buena energía” (P. Clíni-co,58-4).

“El médico general no hace lo que los médicos hacíamos hace unos 10 o 15 años. Por norma ya no pueden hacerlo, entonces tienen que remitir mucho” (P. Administrativo, 140-7).

Las problemáticas expuestas, de la misma manera, ocasionan en el trabajador fatiga y estrés laboral, predisponiéndolo a alteraciones psicoso-ciales y repercutiendo negativamente en el senti-do de pertenencia con las instituciones, además que afecta la calidad de la decisión clínica y au-menta las posibilidades de errores producto de la fatiga laboral:

“El sentido de pertenencia de cualquier trabajador con su empresa, sea pública o privada, se pierde en ese sistema de contratación” (Usuario, 84-12).

“Cada vez las contrataciones a término indefinido son menores y han crecido las cooperativas de tra-bajo asociado para los profesionales… entonces eso hace que el personal de salud se desmotive y no sienta como suya la institución de salud en la cual está trabajando” (P. Administrativo, 145-5).

En cuanto al ambiente laboral, en las insti-tuciones se presentan diversos conflictos debido a: a) las desigualdades salariales y laborales entre trabajadores con diferentes tipos de contratación que desempeñan igual oficio; b) las tensiones den-tro del mismo equipo de trabajo por la sobrecarga laboral; c) los choques entre el personal adminis-trativo y el clínico por la diversidad de intereses, y d) las funciones de vigilancia y control sobre el equipo de trabajo ordenadas al mismo personal

clínico, especialmente cuando no se asegura que sea por pares, como en el caso de asignar al perso-nal de enfermería la vigilancia de las prescripciones de los médicos generales y a médicos generales las de los especialistas. Lo anterior afecta la cohesión del equipo de trabajo y limita las posibilidades de intervenciones de carácter transdisciplinario.

Esta serie de hechos suscita deserción hacia otras opciones laborales y migración del personal a otras regiones o países, lo que ocasiona una alta rotación del personal de las instituciones de salud y, a largo plazo, puede incidir en la oferta de traba-jadores de la salud en las regiones. En el caso de los médicos especialistas, los conduce a optar por la práctica privada, lo cual es uno de los factores que dificulta el acceso a los servicios de alto nivel en ciertas regiones del país:

“tomé la decisión de dejar la medicina porque no creo en los individuos del sistema” (P. Clínico, 104-8).

“La mentalidad es irse porque aquí en el país no hay la condición; no hay el trabajo, no hay la seguridad laboral” (P. Clínico, 82-17).

“Conozco a muchas compañeras enfermeras y tam-bién médicos, que de ver cómo está la salud, opta-ron por otra profesión” (P. Administrativo, 122-20).

3. Discusión

Los anteriores hallazgos ofrecen un crítico escenario para el desempeño de los trabajadores de la salud en el actual contexto nacional; donde se presenta una serie de problemas en el campo de la gestión del personal en salud que vulneran su derecho Constitucional al trabajo‡ y amenazan con desen-cadenar efectos nocivos, no sólo para el trabajador mismo, sino también para la calidad de sus decisio-nes y acciones, lo que a la larga, socava el sistema de salud y lo debilita en su capacidad para lograr


el bienestar colectivo y la garantía del derecho a la salud contemplado en los tratados internacionales§ y la Constitución Política de Colombia.¥,14

Siguiendo la propuesta de análisis que plan-tea el Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y For-talecimiento de los Recursos Humanos de Salud en Colombia y que fue descrita en la introducción, las problemáticas laborales del personal de la salud pueden ser agrupadas en tres mercados: el edu-cativo, el de servicios y el laboral.1

En primer lugar, referente al mercado edu-cativo, datos aportados por el Modelo de Oferta y Demanda de Recursos Humanos en Salud15 y el Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortale-cimiento de los Recursos Humanos de Salud en Colombia,1 muestran que en el país, a partir de la segunda mitad del Siglo XX, se ha presentado un aumento notorio en el número de instituciones de educación superior y facultades del área de la salud. De acuerdo con Ruiz et al, este crecimiento se ha visto favorecido por las políticas nacionales, en especial la Ley 30 de 1992, la cual generó un am-biente de apertura y desregulación en el mercado de la educación superior en Colombia,8 situación que queda evidenciada por el surgimiento de 33 nuevas facultades del área de la salud en el lapso entre 1990 y 2003,15 dando como resultado un au-mento notorio en el número de trabajadores de la salud que demandan puestos de trabajo.

Este fenómeno se ve agravado por proble-mas en la distribución del personal de salud a lo largo de la geografía nacional, destacándose la tendencia de los trabajadores sanitarios a ubicarse en áreas urbanas, la cual ha sido observada por la OMS en muchas regiones del mundo,2 incluida la región de las AméricasĦ,7,16 y por diferentes autores y organizaciones para Colombia.6,17,18,19,20 Esta situa-ción es atribuida a: a) un mayor crecimiento en el número de instituciones de educación superior y de programas de formación en el área de la salud en las regiones de mayor desarrollo del país (solamente Bogotá representa una concentración del 35% de facultades de salud de Colombia);8 b) la escasez de mecanismos para incentivar y mantener al personal de salud, en especial a los profesionales y especialis-tas, en regiones de la periferia;£,7,19,21 c) los problemas de orden público;19 y d) la escasa regulación por parte del Estado.22 Como resultado de lo anterior, en el país coexiste una oferta alta de trabajadores de la salud en algunas regiones, principalmente las más desarrolladas, con un déficit de personal en otras zonas, especialmente los municipios de baja categoría,10 lo que claramente limita el acceso a los servicios de salud a la población residente en estas localidades.7 (ver Capítulo 4: Acceso).

Este fenómeno ha traído como consecuen-cia una sobreoferta de personal de la salud en las áreas urbanas, lo que altera las condiciones de

‡ Las condiciones dignas de trabajo están protegidas como un derecho fundamental de los colombianos en el Artículo 25 de la Constitución Política, donde reza: “El trabajo es un derecho y una obligación social y goza, en todas sus modalidades, de la especial protección del Estado. toda persona tiene derecho a un trabajo en condiciones dignas y justas".14

§ La salud como parte de los Derechos Humanos está contemplada en múltiples normas de tratados internacionales como los del Sistema Interamericano de Derechos Humanos (Convención Americana sobre Derechos Humanos, Protocolo adi-cional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, “Protocolo de San Salvador” y Convención Interamericana para Prevenir y Sancionar la tortura) y del Sistema Universal de Derechos Humanos (Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; Convención contra la tortura y Otros tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes y Convenios de Ginebra y Protocolos Adicionales). también, el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el artículo primero del Código Iberoamericano de la Seguridad Social. La Corte Constitucional colombiana ha señalado que el inciso segundo del artículo 93 de la Carta Política confiere rango constitucional a todos los tratados de derechos humanos ratificados por Colombia.

¥ El derecho a la salud está consagrado en el Artículo 49 de la Constitución Política. Así también, aparece en los Artículos 44, 45, 46, 47, 48, 50, 65 y 366 de dicha Constitución.14


equilibrio entre la cantidad de trabajadores de la salud que demandan ocupación y la capacidad de las instituciones del sector para brindar empleo, situación que causa índices crecientes de desem-pleo en los trabajadores de la salud§§ y promueve el aprovechamiento por parte de las empresas del sector, ya que ante altos niveles de oferta de trabajadores disminuyen los salarios y proliferan tipos abusivos de contratación.16

Por otro lado, también se evidenciaron ba-rreras para el acceso a la formación en el campo de la salud a las clases bajas, debido al incremen-to de las tarifas en las escuelas de medicina priva-das, que en el 2003 correspondían al 69% de las facultades de salud del País.8,15 Estas limitaciones son más profundas para el caso de la educación continuada y posgraduada, en la cual existe una oferta adecuada pero a muy altos costos23 y con muy poca regulación estatal.10

Otro elemento importante respecto del mercado educativo que fue descrito por los entre-vistados corresponde a los déficits de la calidad de las instituciones educativas, lo cual ha sido asocia-do a la proliferación de instituciones de educación superior sin la suficiente capacidad instalada,24 dado que las universidades tradicionales no pudie-ron cubrir las necesidades de oferta de formación universitaria, ni absorber el aumento del número de estudiantes.1 Según López, de los 1.709 progra-mas de formación en el área de la salud que exis-tían en Colombia para el año 2004, sólo 38 estaban acreditados.10 Como resultado de esto emerge la preocupación sobre la pertinencia y adecuación de los perfiles de los egresados frente a las nece-

sidades sociales y epidemiológicas de los servicios de salud y de las comunidades, asunto reconocido como problemático para Latinoamérica por auto-res como Brito,12 Arroyo16 y Jaramillo et al,25 y que ha comenzado a ser visualizado y denunciado en el país.17,22,23,24,26 En una investigación realizada en el 2000 con profesionales de la medicina residentes en la ciudad de Medellín, se observó que el 60% de los encuestados manifestaron que el currículo que siguen las universidades está desactualizado y carece de elementos importantes en áreas como la estructura y funcionamiento del sistema de salud, medicina laboral, salud pública, administración en salud y medicina familiar.21

En segunda instancia, se encuentran las características del mercado de provisión de servi-cios, donde los actores predominantes son las instituciones de salud, ya sean públicas o priva-das, las cuales están regidas por condiciones de contratación y normatividad laboral diferentes,13 pero que procuran, ya sea el lucro en el caso del sector privado, o la autosostenibilidad en el pú-blico. Estos intereses orientan las políticas para la gestión del personal y determinan las condicio-nes para demandar profesionales de salud en pos del cumplimiento de su misión institucional.12 De acuerdo con lo expuesto por otros autores y los hallazgos del presente estudio (ver capítulo 12: Axiología), con la reforma al sistema de salud co-lombiano, introducida por la Ley 100 de 1993, hay una propensión hacia la búsqueda exclusiva del lucro por todos los actores del mismo,¢¢ quienes, tras el afán de la eficiencia y la minimización del gasto, encuentran en el personal de la salud una

Ħ Según datos de OMS, en general, la disponibilidad de médicos en las zonas urbanas es entre 1,5 y 4 veces superior a la tasa general de los países de la región de las Américas, y entre 8 y 10 veces mayor que en las zonas rurales.7

£ En un estudio realizado en el 2000 con profesionales de la medicina residentes en la ciudad de Medellín, se encontró que sólo el 14% de los encuestados consideran que trabajar en las regiones rurales es una opción atractiva.21

§§ Según cálculos realizados por Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los recursos humanos de salud en Colombia, para el año 2020 el desempleo en el sector podría llegar a ser de 39%. Situación que alcanza más de un 65% de los terapistas y un 21% de los profesionales de la medicina.

¢¢ Durante la década de los 90 muchos países latinoamericanos implementaron procesos de reforma en sus sistemas de salud, los cuales no pueden ser vistos como fenómenos aislados sino como parte de programas de ajuste estructural mucho


oportunidad para contener los costos y así maxi-mizar sus propias ganancias.22,27,28,29 En un estudio realizado en Argentina, donde se analizaban las condiciones de vida y trabajo del personal de la sa-lud y su relación con el ingreso de los modelos de autogestión hospitalaria, como medida a la refor-ma en el sistema de salud de éste país, se observó que estas reformas han ocasionado un deterioro en el nivel de ingreso y un aumento en la carga laboral de los trabajadores de la salud, lo cual ha ocasionado una profundización en la competencia entre el equipo de trabajo, fragmentación en los espacios de trabajo, tensión y desconfianza entre compañeros de trabajo.30

Frente a los intereses de estas instituciones deben surgir la regulación estatal y la provenien-te de los gremios, en aras de establecer las con-diciones y parámetros bajo los cuales se maneja la relación entre el personal de salud, que ofrece sus servicios, y las instituciones del sector, que lo demandan. 4,12,13,16 Sin embargo, la debilidad en el papel de rectoría del Estado (ver capítulo 9: Aspec-tos de rectoría, dirección, organización y gestión del sistema) y de los entes de vigilancia y control (ver capítulo 10, Vigilancia y Control) así como las políticas de flexibilización laboral2 dan un grado de libertad a las empresas del sector para que avancen tras sus propios intereses.31 Así mismo, las agremiaciones y asociaciones profesionales son básicamente nominativas y han ejercido una muy limitada capacidad regulatoria.2

Lo anterior configura un contexto donde se aprecia: a) un mercado educativo que produce un elevado número de trabajadores de la salud, sin tener en cuenta las necesidades cuantitativas y cualitativas del sector sanitario; b) un mercado de prestación de servicios dominado por entidades donde priman intereses financieros y de beneficio particular; c) ambos mercados, aparentemente,

funcionan de manera independiente y descoordi-nada6 debido a la poca comunicación entre ellos y a la tenue acción estatal al respecto. Esta pro-blemática, la desregulación estatal en el campo de la gestión del personal en salud, ha sido am-pliamente reconocida como una de las principa-les falencias en este campo, dadas las tendencias internacionales sobre la reducción del Estado y la carencia en la planeación del talento humano en este sector.8,16,19,25 Frente a esto, la Ley del talento Humano en Salud, Ley 1164 de 2007, intenta re-glamentar el papel de rectoría del Estado en este campo, en especial en lo relacionado con la calidad de la formación y cualificación del personal y en el control de su ejercicio profesional, pero no trata los aspectos relacionados con los empleadores ni las condiciones laborales de los trabajadores.

De esta forma y, en correspondencia con los hallazgos del estudio, los problemas de mala distribución y sobreoferta del personal de salud, asociados a las particularidades e intereses de las empresas de salud, la débil capacidad de control del Estado, la fragilidad en la organización gre-mial del sector y la pérdida del carácter liberal del ejercicio de los profesionales de la salud,£££,8,19,32,33

constituyen un ambiente de desventaja para el trabajador de la salud, lo que configura las parti-cularidades del tercer mercado, el laboral.20

El mercado laboral del personal de la salud está conformado por un modelo mixto, con par-ticipación del sector público y privado, tanto en el sub-sector de provisión de servicios como en el de aseguramiento.8 Lo anterior se corrobora en el estudio de la Defensoría del Pueblo, en cuyos resultados muestra que el 38% de los médicos tra-baja exclusivamente en el sector público, el 46% en el sector privado y el 16% lo hace tanto en el sector público como en el privado.33 Este mercado, según los hallazgos presentados, se caracteriza por

más generales, como fruto de la combinación de factores económicos, sociales, políticos y tecnológicos, y que fueron impulsados por agencias de carácter internacional como el Banco Mundial, entre otras.


la tendencia hacia la vinculación flexibilizada del trabajador como eficaz estrategia de contención del costo institucional y para generar condiciones que favorezcan la competencia.12 Lo que, como expresa Rincón,34 se convierte en un mecanismo de las instituciones del sector para ejercer control sobre las decisiones del personal clínico.

Uno de los mecanismos más utilizados en estos casos es la contratación por coopera-tivas o por contratos temporales, menores a un año.10,16,19,22,35 tal como lo evidencia el estudio de la Defensoría del Pueblo,33 el tipo de vinculación que tienen los médicos que laboran en el sector público es de carácter legal y reglamentario en un 40.6%, por contrato de prestación de servicios en un 34.5%, y por cooperativa de trabajo asociado en un 24.3%‡‡‡ situación que también involucra a las diversas profesiones del sector salud, como lo corroboran los estudios realizados en odontólogos por Cristo et al36 y Jurado37 y en el personal de en-fermería por García.38

Para el sector privado las cosas no difieren, ya que, según el estudio de la Defensoría del Pueblo, pre-valece la modalidad de contratación por servicios profesionales en un 40.8%, seguido por la de tér-mino indefinido en un 34.8% y por la de término fijo en un 15.4%.§§§

Similar situación ocurre en relación con la remuneración del personal de la salud, la cual pre-senta una tendencia hacia la disminución de los salarios y al deterioro socio-económico.19,23,35 Esta condición es también expuesta por la Defensoría del Pueblo, donde en sus resultados se puede ob-servar que, para el 2007, el 55,7% de los médicos pertenecía a los estratos 3 y 4, siendo este último el que mayor proporción concentraba (33.3%); mien-tras que, para el 2001, un 55,7% de los médicos pertenecía a los estratos 4 y 5, lo que demuestra un vertiginoso descenso de estrato socioeconó-mico de estos profesionales de la salud.33

Las formas de contratación expuestas en los hallazgos generan inestabilidad laboral y altos grados de dependencia del trabajador con la en-tidad contratante,12,33 con lo que en ocasiones el personal, con la esperanza de mayor estabilidad y mejores condiciones salariales, somete su saber y principios a las directrices administrativas, lesio-nando su autonomía para la toma de decisiones y capacidad resolutiva.

Otro efecto de los nuevos tipos de contra-tación consiste en la desprotección en el terreno de la seguridad social integral: salud, pensiones y riesgos profesionales,23,35 dado que en la contra-tación por prestación de servicios y a través de

£££ La pérdida del carácter liberal de la profesión, en especial de los médicos generales, se evidencia en la disminución, cada vez mayor, de la opción de la consulta privada como oportunidad laboral a merced de cualquier tipo de relación laboral con una entidad contratante. Este asunto ha sido ilustrado por el Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos de Salud en Colombia1,y estudios llevados a cabo por la Facultad Nacional de Salud Pública,19 la Defensoría del Pueblo33 y Villegas,32 entre otros.

‡‡‡ Se entiende por vinculación legal y reglamentaria el nombramiento mediante Decreto, Resolución, Ordenanza o Acuerdo; por contrato de prestación de servicios, cuando el vínculo que tiene con la institución pública es a través de un contrato cuyo objeto es la actividad asistencial, no implica la cancelación de erogaciones distintas a honorarios; y por cooperativas, cuando la vinculación se tiene a través de una cooperativa que, a su vez tiene un contrato con la entidad pública. En esta modalidad puede estar contratado también por Servicios Profesionales, donde no le pagan sino lo correspondiente a los honorarios, sin que haya lugar a prestaciones.33

§§§ Se entiende por contrato por servicios profesionales aquel en que el vínculo que se tiene con la institución de salud se hace a través de un contrato cuyo objeto es la actividad asistencial, el pago se realiza por honorarios y no implica la cancelación de prestaciones de ninguna índole; por contrato a término indefinido, la vinculación laboral que corresponde a la realización de una actividad durante un tiempo indefinido, con relación de subordinación con la entidad a la que se presta la actividad y el pago de una remuneración con prestaciones sociales; y por contrato a término fijo, la vinculación laboral que corres-ponde a la realización de una actividad por un tiempo definido (3 meses, 6 meses, 1 año), con relación de subordinación con la entidad a la que se presta la actividad y el pago de una remuneración con prestaciones sociales.33


cooperativas de trabajo asociado la carga pres-tacional debe ser asumida por el trabajador de la salud, quien en ocasiones, por desconocimiento, falta de recursos o desinterés, decide no realizar estos aportes.33 Resulta paradójico que, bajo estas circunstancias, se den casos de trabajadores de la salud no cubiertos por la seguridad social ni pro-tección del sistema de salud.

Sumado a lo anterior, la investigación mos-tró que se presenta una alta carga laboral para el personal de la salud, ya que las instituciones utili-zan como estrategia de control del costo la sobre-utilización del recurso humano y la no vinculación del suficiente número de profesionales para res-ponder a la demanda de atención de los usuarios bajo su responsabilidad.

De igual forma, los trabajadores de la sa-lud, en aras de aumentar sus ingresos y como compensación al detrimento socio-económico al que se han visto sometidos, optan por asumir múltiples empleos, lo que eleva su carga laboral y extiende su jornada de trabajo. Este fenómeno ha sido también apreciado en personal de odon-tología por Cristo et al36 y en personal médico por Escobar et al,21 y Marulanda et al39 en este último caso, los investigadores encuentran volúmenes de atención que alcanzan hasta 70 pacientes/jorna-da y tiempos de descanso menores a 8 horas en más del 90% de los encuestados. La vivencia del personal de salud entrevistado en esta investiga-ción está acorde con lo señalado por Hómedes y Ugalde9 y por la Facultad Nacional de Salud Pú-blica,19 en cuanto que, un importante efecto de las reformas de los sistemas de salud en América Latina es el surgimiento del multi-empleo en los profesionales de la salud, lo que ha causado estrés e insatisfacción entre los trabajadores, en especial, el personal médico.

En lo referente a los estímulos e incentivos para el trabajo, los actores convergen en la esca-sa existencia de éstos, ya sean los financieros,*** como los denominados no financieros.††† Algunos estudios han tratado de demostrar las diferentes repercusiones que tienen los incentivos finan-cieros y los no financieros, hay pruebas de que la implementación de una gama de incentivos es importante para influir en la motivación y en el comportamiento de los trabajadores. En un estu-dio de los factores que influyen en la motivación de los trabajadores de salud de seis países africanos se constató que los bajos salarios, en naciones como Uganda y Zimbabwe, eran el factor más importan-te que influía en las decisiones de emigrar de los trabajadores de salud. Sin embargo, en Camerún los salarios figuraban detrás de la “falta de opor-tunidades de promoción”, las “malas condiciones de vida” y el “deseo de adquirir experiencia” como motivos por los que los trabajadores decidían mi-grar a otros países.40

Varios estudios demuestran que los incen-tivos financieros, aunque importantes, no son los únicos ni los principales. Otros factores de motiva-ción son el reconocimiento a la labor, el aprecio, las oportunidades de avance profesional, (es decir, las posibilidades de estudio, la formación, el apoyo), porque motivan al personal para realizar un buen trabajo y permanecer en el sector público de sa-lud.41,42 Desafortunadamente, la gran mayoría de estos factores no fueron reconocidos por los en-trevistados como parte de su ambiente laboral.

En cuanto a la educación continuada, los resultados de la investigación señalan que, ade-más de las barreras financieras arriba descritas, esta debe ser realizada por el profesional en horario fuera de la jornada laboral y, por la sobrecarga de trabajo, queda poco tiempo para ello. Este hallazgo

*** Los incentivos financieros conllevan transferencia de valores monetarios, por ejemplo los salarios, las pensiones, las bonificaciones, las primas, los préstamos, etc.

††† Incentivos no financieros son, entre otros, la autonomía en el trabajo, los horarios y la planificación flexibles, el reconoci-miento del trabajo realizado, las estructuras de formación y de mentores, el apoyo al desarrollo profesional, etc.


es equiparable a los encontrados por García et al., en un estudio realizado en personal de enferme-ría,38 de igual manera, dicha investigación señala que entre los egresados de enfermería la forma-ción postgraduada es escasa, por falta de recono-cimiento salarial y laboral que la motive.

Al igual que en este estudio, las consecuen-cias de las condiciones laborales descritas en la salud y el bienestar del personal de la salud han sido reconocidas a nivel internacional por organi-zaciones como la OMS2 y a nivel nacional por el Ministerio de la Protección Social1 y la Defensoría del Pueblo.33 Grau et al., en una investigación rea-lizada con 6150 profesionales del área de la salud latinoamericanos (donde se incluyeron profesio-nales colombianos) encontró que el 36.3% de la muestra tiene la percepción de “estar quemado” (también llamado “síndrome de Burnout”),‡‡‡ lo cual se observó muy relacionado con el cansancio emocional y se asoció a la sensación de deterioro personal y familiar por las condiciones laborales que presentan.43 Adicionalmente, respecto a la satisfacción profesional, el estudio realizado con médicos en la ciudad de Medellín, citado anterior-mente, muestra que más del 35% de los profesio-nales entrevistados no están a gusto con su pro-fesión y, más grave aún, el 65% no recomienda la profesión o compadecen a quien opta por ella.21

Acorde con esto, el estudio permite recono-cer los efectos negativos que unas malas condi-ciones laborales pueden ocasionar en la bondad, pertinencia y calidad de las decisiones que toma el personal de salud, lo mismo que en su capacidad resolutiva y la calidad de la atención que presta; ya sea por fatiga, desmotivación o insatisfacción, pérdida del interés y la autonomía o temor.1

Otro de los principales efectos del deterioro en el mercado laboral para los trabajadores de la salud consiste en la deserción profesional o la mi-gración a otros países, asunto que, como lo dice la OMS, puede afectar considerablemente el sistema de salud.2 Esta situación es de suma importancia, como lo expresa Lee Jong-Wook, quien en el 2006 fuera el Director General de la OMS: “Cuando los profesionales de la salud se van a trabajar a otros países, cunde la desesperanza y se pierden años de inversiones”.44

4. Conclusiones

La situación laboral del recurso humano está carac-terizada según los entrevistados, por: a) un sistema vertical e inequitativo, con pérdida de capacidad de negociación y poca atención a la gestión del personal; b) problemas en la oferta del personal, sobreoferta o déficit, debido a la mala distribución en la geografía nacional; c) condiciones salariales inadecuadas y que no se corresponden con las responsabilidades del ejercicio; d) una alta carga de trabajo; e) tipos desventajosos de contratación, como los contratos por prestación de servicios o a través de cooperativas de trabajo asociado; f ) inestabilidad laboral y desprotección en prestacio-nes sociales; g) escasez en estímulos y motivación hacia el trabajo; h) limitaciones para el acceso a la educación continuada; i) fallos en la calidad y per-tinencia de la formación profesional.

Estas situaciones están enmarcadas en un contexto de mercado, donde las instituciones de salud buscan optimizar ganancias y el Estado pier-de su capacidad regulatoria, afectando el desarro-llo laboral y bienestar personal del trabajador. En

‡‡‡ El Síndrome de Burnout o de desgaste profesional, es definido como un síndrome clínico debido a una respuesta emocional inadecuada ante el estrés, el cual se caracteriza por agotamiento emocional (no poder dar más de sí mismo en el ámbito emocional y afectivo, cansancio físico y psicológico), despersonalización (distanciamiento emocional de las personas con las que trata en el trabajo, desarrollo de sentimientos y actitudes de cinismo, de carácter negativo hacia las personas destinatarias del trabajo) y falta de logro personal (baja realización personal en el trabajo).39


términos generales y, paradójicamente, las situa-ciones laborales presentadas afectan de manera directa el derecho al trabajo y a la seguridad social del personal de salud.

Como consecuencia de estas situaciones los trabajadores de la salud presentan: a) pérdida de autonomía para el ejercicio de su profesión; b) con-flictos familiares; c) dificultades socio-económicas y limitaciones para la construcción de proyectos de vida a mediano o largo plazo; d) conflictos y frac-turas en el equipo de trabajo; e) falta de sentido de pertenencia a la profesión y a las instituciones del sector, desestímulo laboral y tendencia a la de-serción y emigración. Estas situaciones influyen de manera negativa en la calidad y pertinencia de las decisiones que toma el personal de salud, en su capacidad resolutiva frente a las necesidades de los pacientes y la comunidad, y en la calidad de la atención prestada.

5. Recomendaciones

En vista del papel preponderante que los trabaja-dores de la salud tienen para el logro adecuado de los objetivos que en salud se traza una nación, se hace perentorio que las autoridades nacionales y sectoriales, las agremiaciones, los trabajadores de la salud, los usuarios, pacientes y demás actores del sector, unan esfuerzos para la construcción y ejecución de un plan nacional de gestión del per-sonal de la salud que logre articular los aspectos del proceso formativo y educativo del nuevo per-sonal con las políticas y directrices de las organiza-ciones partícipes en la prestación de servicios de salud, de acuerdo con los principios constitucio-nales del derecho a la salud, la dignidad humana y el derecho al trabajo. Para esto, se requiere el fortalecimiento de la acción estatal, en cuanto a una mayor equidad en representar los intereses diversos y mayor cumplimiento de sus funciones de vigilancia y control; como también, fortalecer a las diferentes asociaciones y agremiaciones del personal de salud y de los usuarios, como grupos

de interés consolidados. Este plan debe ser cons-truido conjuntamente por los diversos actores involucrados en el tema y tener mecanismos de evaluación y control, con la plena convicción de que un personal de salud satisfecho y bien cuali-ficado es una excelente garantía para el desarrollo sanitario y social del país.

Referencias

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7 OPS/OMS. Los recursos humanos de salud. Retos funda-mentales para la Región de las Américas: Mesas Redon-das. Washington: OPS/OMS; 2006. (Documento CD47/19 (Esp.) 58ª Sesión del Comité Regional. Washington, D.C., EUA, 25-29 de septiembre de 2006).

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1. Introducción

En términos prácticos, podemos aceptar que la ética es la disciplina que se ocupa de la moral, de algo que compete a los actos humanos exclusi-vamente y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean libres, voluntarios, conscientes. Así mismo, puede entenderse como el cumplimiento del deber; vale decir, relacionarse con lo que uno debe o no debe hacer.

Se acepta que la ética es una ciencia, puesto que expone y fundamenta científicamente prin-cipios universales sobre la moralidad de los actos humanos. No es una ciencia especulativa, sino una ciencia práctica, por cuanto hace referencia a los actos humanos.1

En el contexto de la salud hay unos princi-pios éticos que constituyen reglas de conducta para los actores del sistema de salud. Los principios, como normas, regulan las acciones de las perso-nas y, en su carácter ético, tratan de humanizar, hacer justo y más equitativo el propio sistema de seguridad social.

tal y como lo sugiere Davis, “los principios proporcionan elementos de juicio para analizar las situaciones que se presentan en la vida diaria o en el ejercicio profesional y tomar decisiones basadas en

ellos, tendientes al respeto de la persona humana, a su consideración como un fin y a la propia realiza-ción personal”.2

tres son los principios fundamentales de la ética en el contexto de la salud, ellos son: autono-mía, beneficencia -no maleficiencia y justicia.1 En este capítulo se hará referencia, principalmente, a la autonomía, sin desconocer la importancia que tienen los otros principios.

La autonomía hace referencia a la libertad que tiene una persona para establecer sus normas personales de conducta, es decir, la facultad para gobernarse a sí misma, basada en su propio siste-ma de valores y principios. La palabra deriva del griego autos que significa "mismo" y nomos que significa “regla”, “gobierno”, “ley”, es decir, expresa autogobierno, sin constricciones de ningún tipo. La persona autónoma determina por sí misma el curso de sus acciones de acuerdo con un plan es-cogido por ella misma.3

La autonomía se basa en el reconocimien-to de la libertad de los seres humanos, en el de-recho que tienen de orientar su vida y de tomar las determinaciones con un conocimiento claro de los hechos.4

IMPlICACIoNES ÉtICAS y AutoNoMÍA DE loS PRoFESIoNAlES DE lA SAluD

Andrés Armando Ramírez G.Juan José Acosta G.

Capítulo 8


Cuando hacemos referencia a la autonomía, ésta tiene que ver fundamentalmente con dos ele-mentos, la libertad y la voluntad para la toma de decisiones. Molina M describe claramente estos elementos en el cuidado de enfermería, lo que se puede aplicar, en general, a los profesionales de la salud: “La libertad le da al cuidador la posibilidad de elegir, apropiándose de los parámetros a seguir, de acuerdo a sus criterios. Siempre hay valores morales y principios éticos que orientan la toma de decisiones hacia el bien y el respeto de la dignidad humana”.4

Cuando somos libres no estamos determina-dos a dar una respuesta única a los problemas que se presentan, sino que podemos escoger la opción más adecuada, conociendo claramente la situa-ción (…)

… La voluntad, se presenta como la manifes-tación explícita de la propia conciencia, nos empuja a actuar según la elección tomada, en forma conscien-te y libre. La voluntad hace referencia a lo subjetivo, a la capacidad psicológica del sujeto para responder en una forma determinada, según la conciencia y la libertad (…)

… Un sujeto moral es consciente, libre y puede ejercer la voluntad, es autónomo y responsable en la toma de decisiones y por lo tanto, lleva a la acción, es decir, al cuidado, los actos en forma consciente, libre y voluntaria”.5

Un concepto más amplio que la ética lo constituye la axiología, rama de la filosofía que se ocupa de la naturaleza de los valores y de qué tipo de cosas tienen valor6 (sobre un concepto más amplio de axiología y su relación con el sistema de salud ver capítulo 12: Axiología del SGSSS).

En este punto, interesa cómo se ve cues-tionada la ética del profesional por la imposición de la axiología empresarial al recurso humano en salud, lo cual afecta su identidad como persona y profesional, repercutiendo en el ámbito de su profesión, en su autonomía para la toma de deci-siones, pues ésta es cada vez más limitada, impo-niéndosele los criterios empresariales, haciéndolo,

en consecuencia, más propenso al error. Y en este sentido se afecta otro de los principios funda-mentales de la salud, el de la beneficencia, pues unos profesionales de la salud, propensos al error y guiados por unos criterios alejados de la ética profesional, pueden causar daños a los usuarios o pacientes que necesitan del servicio de salud o no darles la atención que requieren por ceder a otros intereses.

En el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS), los profesionales se ven confrontados con una realidad dependiente en cuanto a la toma de decisiones, que condiciona su ejercicio profesio-nal y repercute en su ética, pues se ven limitados y controlados en aspectos fundamentales de la persona como lo es su autonomía. Dentro de este nuevo esquema económico, en el que se privilegia el lucro sobre la atención en salud, el personal de salud ve disminuida su capacidad resolutiva ante la prevalencia de los criterios administrativos y normativos que poco a poco se van filtrando en su que hacer laboral, imponiéndose la axiología propia de la economía de mercado sobre el criterio ético personal y profesional con el que se formó el profesional de la salud.

Lo anterior genera múltiples dilemas éti-cos en el profesional, toda vez que el contexto en el que se desenvuelve genera tensiones, no sólo interiores, frente a su autonomía y ética, sino que también surgen factores que lo predisponen al error, que lo hacen más propenso a eventos adver-sos en el ejercicio de su labor, tal y como sucede, por ejemplo, con las restricciones administrativas para la prestación de los servicios, las cuales res-tan oportunidad y calidad para la atención de las personas, la falta de capacitación frente a las fun-ciones que debe cumplir el personal de salud, la congestión de los servicios y la sobrecarga laboral que van generando estrés en la persona y lo hace más frágil ante la posibilidad latente del error.

En el contexto que han descrito los entre-vistados, el profesional vive en un dilema ético

135Implicaciones éticas y autonomía de los profesionales de la salud

constante frente al deber ser, establecido por los principios y las normas éticas, y la práctica profesio-nal, debiéndose enfrentar frecuentemente con si-tuaciones que no están acordes con su formación, como lo es confrontar el principio de beneficencia, es decir buscar el bien de la persona que busca atención en salud, u obedecer a las exigencias administrativas que pretenden una racionalidad financiera, dibujada como beneficio personal con incentivos perversos, pero que a la final tan sólo busca el beneficio de los intereses particulares del administrador.

Es por ello que el profesional de la salud debe anteponer como límite a la dependencia laboral y contractual su autonomía y ética, aspec-tos fundamentales del ser humano que no pue-den verse determinados por la empresa a la que se prestan los servicios, pues se afectaría su digni-dad como persona, al no permitírsele libremente trazar su plan de vida y determinarse conforme ese plan.*7

Una posible solución frente al panorama ex-puesto es retomar los orígenes de la profesión en salud, del clásico juramento hipocrático, hoy reco-gido en diferentes leyes e instrumentos nacionales e internacionales, los cuales constituyen paráme-tros normativos limitadores de los poderes fácticos de los grandes empresarios de la salud, que ayu-dan a tener en consideración no sólo su dignidad como persona, sino también la del usuario de los servicios, lo que definitivamente debe expresarse en el quehacer profesional del médico.

Al médico no se le acabarán los dilemas, pero teniendo presente, como mínimo, los princi-pios ético profesionales, si tendrá más herramien-tas para afrontarlos.

2. Hallazgos

Dentro de los hallazgos de la investigación, llamó la atención situaciones que afectaban la autono-mía del profesional de la salud, teniendo en cuenta la autonomía como principio ético fundamental en la salud. Estas situaciones pasarán a exponer-se comenzando por unos factores que pueden ser considerados como endógenos, pues se trata de aquellos elementos que restan autonomía al profesional de la salud en la toma de decisiones, disminuyendo su capacidad resolutiva. Unos facto-res exógenos, que hacen relación a la autonomía, pero considerados como la imposición a los pro-fesionales de la salud de la axiología empresarial. Y, finalmente, como consecuencia de los anteriores factores, surgen una serie de elementos que pre-disponen al error al profesional de la salud, resque-brajándose el principio de beneficencia.

2.1. Pérdida de autonomía en la toma de decisiones

Dentro del contexto de las relaciones laborales y contractuales en las que el personal de salud se desempeña, los entrevistados describieron cómo son controlados institucionalmente, limitándose de esa forma su libertad para decidir, su labor como profesionales de la salud.

“La medicina dejó de ser una profesión para con-vertirse en un oficio, los obreros de la consulta” (P. Administrativo, 113-2).

"En este ambiente no siento que sean mis decisio-nes” (P. Clínico, 31-4).

“El manejo directo del paciente se limita muchísi-mo” (P. Clínico, 41-5).

* Respecto a la dignidad humana, la Corte Constitucional en sentencia t-881 del 17 de octubre de 2002, con ponencia del magistrado Eduardo Montealegre Lynett manifestó: “… la Sala ha identificado a lo largo de la jurisprudencia de la Corte, tres lineamientos claros y diferenciables: (i) La dignidad humana entendida como autonomía o como posibilidad de diseñar un plan vital y de determinarse según sus características (vivir como quiera). (ii) La dignidad humana entendida como ciertas condiciones materiales concretas de existencia (vivir bien). Y (iii) La dignidad humana entendida como intangibilidad de los bienes no patrimoniales, integridad física e integridad moral (vivir sin humillaciones).


Lo anterior repercute en la pérdida de auto-nomía para decidir en el momento del acto que es propio del profesional de la salud, del encuentro a partir de la relación personal de salud-paciente, pues los controles llegan al punto que, por ejem-plo, quien autoriza los exámenes diagnósticos no es el médico, que es quién tiene el conocimiento científico y la percepción directa de la necesidad del paciente, sino la propia administración, con fundamento en criterios financieros.

En consecuencia, aparece de manera evi-dente el conflicto entre personal de la salud y administradores, que sin conocimiento de causa deciden con mayor autonomía que el mismo pro-fesional, extralimitándose así en las funciones que les son propias e incursionando en la jurisdicción del personal de salud.

“El médico está condicionado por los administrado-res al decidir para poder permanecer en el trabajo” (P. Clínico, 116-1).

“Nos sentimos demasiado incómodos por no po-der formular lo que yo creía que era conveniente para el paciente” (P. Clínico, 47-4).

“Las decisiones médicas están condicionadas por los funcionarios de la farmacia” (P. Clínico, 116).

“Realmente priman es los criterios económicos y administrativos” (P. Clínico, 41-6).

Las restricciones y el control que se ejercen sobre el profesional de la salud se ven reforzados con bajas retribuciones por el servicio y la inesta-bilidad que padecen en la contratación laboral, lo cual facilita el control por parte de las entidades contratantes. Según los entrevistados, en algunas instituciones y ambientes laborales, frecuente-mente tienen gran fuerza las normas y órdenes informales encaminadas a presionar al médico y a los demás profesionales para que no se otorguen determinados servicios a los pacientes. Presiones cotidianas de tipo administrativo que impiden a los profesionales de la salud hacer un enfoque integral adecuado en el manejo de la patología del pacien-te, diluyéndose de esa forma su autonomía:

“En la actualidad, con la inestabilidad laboral, que ni siquiera sabe cuánto sueldo le va a llegar, por-que uno es lo que facture y si no le glosan toda la cuenta… uno realmente no sabe cuánto va a re-cibir cada mes, uno realmente no puede tomar ya decisiones a largo plazo, meterse en inversiones a largo plazo, a uno le toca vivir es el presente y so-brevivir el presente” (P. Clínico, 76-7).

“Aquí a los médicos jóvenes los contratan a desta-jo, usted venga y trabájeme 15 días y aquí tiene su plata, no les interesa si tienen protección social o no” (P. Clínico, 111-6).

"La contratación del personal de salud y en parti-cular del médico es desastrosa,… el salario de un médico es equiparable al de un peluquero o un taxista" (P. Clínico, 6-7).

Así, en lugar de permitirse a los decisores analizar un espectro amplio, complejo y variable de factores relacionados con la situación de salud del paciente, con el tiempo necesario para ello, según lo señalan las leyes de ética profesional,8 las normas o directrices administrativas reempla-zan esto por una decisión basada en un número menor de factores fáciles de identificar, de aplicar y de controlar externamente, lo que facilita todo el proceso de auditoría médica y administrativa, pero dificulta en igual proporción el ejercicio de la medicina, del cuidado de enfermería, así como la atención de otros profesionales de la salud.

“En algunos casos la norma no me permite darle al paciente lo que él necesita” (P. Clínico, 31-9).

"El mismo gobierno cohíbe a los médicos porque tal cosa se puede, tal cosa no se puede” (Usuario, 135-13).

"Es nuestro deber darle al paciente lo que le es de-bido de acuerdo con el diagnóstico que tiene, pero la norma nos lo impide" (P. Clínico, 133-16).

“te ponen una ley y de un día a otro te la hacen cumplir y tú no tienes ni idea que es lo que tienes que hacer” (P. Clínico, 108-9).

“El criterio profesional de uno debe primar sobre la norma, pero ¿qué pasa?, si tú estás considerando que tú paciente en este momento está necesitan-


do una tomografía Axial Computarizada (tAC) y tú tienes la oportunidad de dárselo, y se la ofre-ces, mañana vienen y te glosan ese valor porque no te lo hiciste en un hospital de segundo nivel” (P. Clínico, 116-9).

Hasta este punto, puede observarse como a partir de la dependencia contractual se limita y controla al profesional de la salud. Sin embargo, la autonomía del profesional no sólo se ve afectada con las condiciones anteriores, sino que también se le impone la axiología empresarial, propia del sistema.

2.2. Imposición de la axiología empresarial

La axiología del actual sistema de salud está de-terminada, básicamente, por la prevalencia del interés económico o financiero, este aspecto es desarrollado en el capítulo 12: Axiología del siste-ma de salud colombiano.

Para reproducir la axiología propia del sis-tema, al médico se le educa corporativamente a través del sistema de premios y castigos, o los conocidos “incentivos perversos” que otorgan las empresas promotoras de salud para inculcar sus políticas a través de premios que buscan que el profesional se ajuste a la axiología empresarial, que condicione su quehacer a costa de los aspectos humanos y técnico-científicos fruto de su forma-ción, con el fin de hacer prevalecer el ahorro de costos y la rentabilidad financiera, aspectos pre-dominantes en la lógica del mercado:

“En otras instituciones hay incentivos perversos” (P. Clínico, 06-11).

“No se le da trabajo al que mejor trabaje sino al que menos cobre” (P. Clínico, 65-16).

“Hay incentivos perversos a los médicos para una atención centrada en los costos” (P. Administrati-vo, 91-2).

En el contexto del sistema, las decisiones profesionales se ven diluidas ante la prevalencia

de la decisión administrativa, a pesar del sustento científico que puedan tener las primeras, con fun-damento en la relación directa del personal asis-tencial con el paciente, lo que va condicionando al profesional a los criterios impuestos jerárquica-mente por el administrador.

“El médico, al decidir, está condicionado por los administradores para poder permanecer en el tra-bajo” (P. Clínico, 116-1).

“El médico ha perdido autonomía frente a la parte administrativa” (P. Clínico, 55-8).

La imposición de esa axiología financiera a los profesionales de la salud se evidencia en situa-ciones tales como:

– tenerse como factor de éxito el rendimiento económico. Un ejemplo de ésta situación es el papel prioritario que juega el proceso de fac-turación en el actual sistema, el cual prevalece sobre el impacto en salud que puedan causar las decisiones profesionales en la prestación del servicio.

“La expansión de la red prestadora tiene como criterio prioritario la rentabilidad” (P. Administra-tivo, 97-4).

“La ganancia económica como criterio de éxito de las IPS” (P. Administrativo, 121-8).

“Se desfiguró el rol de enfermero cuidador para responder a las necesidades de facturación” (P. Clí-nico, 50-2).

“La gestión hospitalaria está centrada en la factu-ración” (Usuario, 80-14).

“En el SGSSS todo iba dirigido a mejorar el pro-ceso de facturación para ser rentables” (P. Clínico, 107-2).

– La salud se tiene en cuenta tan sólo como un servicio que debe reportar ganancias o utili-dades y no como un servicio que satisfaga el derecho y las necesidades de las personas y la comunidad:


"La gente no importa, el usuario no importa, sino cómo ganar más" (P. Clínico, 91-17).

“El sistema de salud se convirtió en un negocio y desde ese punto de vista prima lo financiero” (P. Clínico, 31-10).

“Está primando el lucro sobre lo humano” (P. Clí-nico, 96-8).

– Al personal de salud se le impone razonar en términos de costo beneficio para el interés de la institución y no según el principio de bene-ficencia y justicia, principios que centran la ac-tividad del médico en el compromiso con el paciente y la sociedad:

“El médico mira lo que le cubra el carné” (Usuario, 134-2).

“Se limita mucho el acto médico en aras de un ren-dimiento económico” (P. Clínico, 99-3).

“En estos momentos el usuario ya dejó de ser el pa-ciente, el ser humano, ya es un factor que produce dinero” (P. Clínico, 116-19).

– Los proyectos se evalúan por su productividad y no por el beneficio que puedan reportar a las personas o a la sociedad:

“Con el SGSSS se terminaron varios programas de atención porque no eran productivos” (P. Clínico, 107-11).

– Las auditorías se centran en la evaluación de tipo económico financiero y no de calidad en la atención:

“Las IPS-EPS contabilizan la actividad y gastos ge-nerados por cada médico. No les sirve y despiden al que se salga de sus metas” (P. Clínico, 179-3).

“Por la ley 100 la salud se maneja desde el punto de vista empresarial y con un gran énfasis en el rendimiento monetario” (P. Clínico, 99-2).

2.3. Presencia de factores que predisponen al error Si bien el error es una realidad siempre presente en la atención en salud, pues nadie es ajeno a un acontecimiento inesperado, dentro del contexto

actual en el que se desenvuelven los profesionales de la salud surgen, como consecuencia de la limi-tación a su autonomía y la imposición de la axio-logía empresarial, factores que los predisponen al error, tales como:

2.3.1 La sobrecarga y el estrés laboral

Las reglas de mercado han impuesto unas condi-ciones laborales flexibles que van en detrimento del bienestar individual, esas condiciones han generado mayor estrés en los profesionales de la salud, el cual surge, dentro de otras causas, de la sobrecarga laboral y la congestión de algunos servicios como lo son las urgencias.

"Se ha acuñado el término de que somos médicos ‘de ratitos’: un ratito con una IPS, otro ratito con otra IPS y sin ningún tipo de compromisos, ni con la ins-titución, ni con la persona" (P. Clínico, 96-5).

“La reglamentación de la profesión en salud no está clara en lo que respecta a la sobrecarga laboral” (P. Administrativo, 110-6).

“A veces trabajan en dos o tres instituciones para poder que lo que sume dé algo para poder vivir” (P. Administrativo, 110-10).

“Al médico lo que le da el salario no le da para mantenerse” (P. Clínico, 112-3)

“El objetivo del médico es trabajar y trabajar y tra-bajar” (P. Clínico, 18-2).

“Al médico no hay que sobrecargarlo sino que hay que darle un poquito de tiempo para que preste un servicio bien de calidad” (P. Administrativo, 139-9).

En lo que tiene que ver con la congestión de servicios, como lo es primordialmente la aten-ción de urgencias, los profesionales entrevistados manifestaron:

“El servicio de urgencias colapsa cuando los usua-rios no encuentran solución a sus problemas en la parte ambulatoria” (P. Clínico, 52-4).

“Congestión y demora en atención de urgencias” (Usuario, 80-8).


“Saturación de servicio de urgencias dificulta proce-sos administrativos” (P. Administrativo, 74-22).

“La falta de oportunidad en consulta externa lleva al colapso en los servicios de urgencias” (P. Clínico, 12-23).

2.3.2 Contratación de personas sin experiencia y falta de capacitación al profesional de la salud

Uno de los factores que predisponen al error es la poca experiencia, pues dentro de las reglas que impone la axiología empresarial, el profesional menos experimentado es más barato en su remu-neración y constituye un ahorro para la empresa. Además, sumado a la falta de experiencia, se en-cuentra la falta de capacitación en los profesionales de la salud, en lo que tiene que ver precisamente con su campo de actuación, donde confluyen su ignorancia en el ejercicio de sus funciones y la ig-norancia institucional, al pretender ahorrar costos sacrificando la calidad del recurso humano.

“Servicios de urgencias con médicos sin experien-cia” (Usuario, 07-4).

“tenemos en la ciudad y en el país una explosión de profesionales de la salud que están mal cualifi-cados” (Usuario, 105-4).

“La capacitación y el entrenamiento en un puesto específico se perdieron” (P. Clínico, 47-13).

“Hoy sabe más anatomía posiblemente un profesor de secundaria que un médico” (P. Clínico, 161-2).

“Los médicos que llegan ahorita escasamente pue-den atender un parto normal” (P. Clínico, 161-3).

“Ahora trasfieren (refieren) una gripa, un estado gripal y trasfieren un parto normal” (P. Clínico, 161-45).

“En el primer nivel se toman decisiones equivoca-das por falta de capacitación” (P. Clínico, 130-6).

2.3.3 Restricciones administrativas para la presta-ción de servicios

Las restricciones administrativas no sólo influyen en la autonomía del profesional, sino que a su vez

se convierten en elementos que predisponen al error, pues restan oportunidad para la atención en salud.

“Mucha tramitomanía para que el paciente reciba el servicio y se cumpla la prescripción médica” (P. Clínico, 04-4).

“Los criterios económicos y administrativos son ba-rreras para la remisión de pacientes a niveles supe-riores de complejidad” (P. Clínico, 09-11).

“Múltiples barreras para acceso de usuarios al SGS-SS, dificultades al verificar derechos, falta de opor-tunidad en atención, alto valor copagos y cuotas moderadoras para nivel de ingresos de usuarios (P. Administrativo, 83-10).

“Los procedimientos administrativos restan opor-tunidad a la atención” (P. Clínico, 55-12).


Como bien lo estableció la Defensoría del Pueblo en su trabajo sobre la autonomía médica, inde-pendiente de la modernidad en los sistemas de salud y las tendencias en las formas de atención, se considera indispensable conservar la autonomía del médico con el fin de garantizar la seguridad del paciente.9 Lo que es extensible a todo el per-sonal de la salud, pues un profesional autónomo para tomar las decisiones acorde con los preceptos éticos y técnico-científicos da más garantías para la atención en salud de las personas, además refleja un medio más humano.

Sin embargo, en el SGSSS, se observa cómo el personal de atención ha perdido autonomía para el cumplimiento de sus funciones. Muestra de ello es que la medicina dejó de ser una profe-sión liberal, el médico perdió autonomía para de-cidir el manejo clínico que sea más conveniente para el paciente, son las Empresas Promotoras de Servicios de Salud (EPS) y/o las Instituciones Pres-tadoras de Servicios de salud (IPS), las que toman la decisión correspondiente, con fundamento en sus intereses. Situación que se refuerza aún más


por las deficientes condiciones laborales a las que está sometido el personal de salud, condiciones que, finalmente, se convierten en un mecanismo más para coartar la decisión profesional.

En este nuevo escenario de la salud, cuan-do la “axiología corporativa” logra imponerse a los “valores personales y profesionales” se pretende que el fundamento de las decisiones médicas sea la racionalidad administrativa y no la racionalidad ético-clínica, lo que da como resultado, justamen-te, un cierto tipo de irracionalidad clínica, que trae como consecuencia la instrumentalización o de-gradación del individuo frente al sistema, afectán-dose con ello su dignidad personal y profesional. Al respecto, el citado estudio de la Defensoría del Pueblo consideró: “No son las profesiones u oficios en sí los que tienen la dignidad, sino su relación con la vida, de modo que se puede concluir que hay una degradación profesional cuando en vez de servir a la vida, la actividad humana se concentra en otro objetivo…”.10

Según los entrevistados, en algunas insti-tuciones y ambientes laborales, frecuentemente tienen gran fuerza las normas y ordenes informa-les, es decir, aquellas que no son emitidas por es-crito y explícitamente, aunque son directrices de la gerencia de la institución, pero que no se im-parten escritas, sino que se utilizan medios sutiles e informales para impartirlas, de tal manera que no quede constancia de su promulgación. Estas órdenes o normas están encaminadas a presio-nar al médico y a los demás profesionales para que no se otorguen determinados servicios a los pacientes, por tanto, van en contra de aquellos profesionales que se nieguen a acatar dichas ins-trucciones, de los usuarios y del principio ético de la beneficencia. De esta forma se crea un ambiente de inestabilidad laboral en franca convivencia con la flexibilidad de la contratación, lo cual permite un manejo del personal bajo el acoso laboral y la amenaza de despido. Las presiones cotidianas de tipo administrativo impiden al personal de la salud hacer un enfoque integral y adecuado en el ma-

nejo de los pacientes, diluyéndose de esa forma su autonomía, pues cede ante el poder de facto de la entidad contratante.

Las circunstancias descritas en el párrafo precedente, sobre las presiones implícitas ejerci-das por las empresas sobre el personal de salud, también se apoyan en el siguiente texto: “El auto-gobierno parece posible sólo en un contexto en que ambos, médicos y pacientes, desean y son capaces de tomar sus propias decisiones (…). Pero no sólo los pacientes pueden ver limitada su autonomía por circunstancias condicionantes. Los médicos que trabajan por un salario pueden sentirse inseguros si sus conductas parecen contrariar los deseos de las instituciones para las que trabajan. O simplemente si confrontan las opiniones prevalentes de su comu-nidad o corporación. No en vano la provocativa po-sición de Foucault: vio siempre detrás de la supuesta calma de la libertad humana la dominación a través de las normas morales y racionales impuestas por un corpus social y argumentó insistentemente que las libertades obtenidas con el iluminismo no eran más que una pseudo-soberanía que ocultaba nue-vas formas de limitación de la autodeterminación, la mera ilusión de un Estado de libertad más allá del mundo del poder”.11

Los hallazgos evidencian cómo hoy la juris-dicción del médico y de los demás profesionales dedicados al cuidado clínico, se encuentran restrin-gidas para considerar todos los factores relevantes en el momento de tomar una decisión particular frente a un paciente, lo que coloca a éstos en una situación tal que casi nunca logran estar a la altura de las circunstancias. Como consecuencia, deben restringir su juicio clínico, inhibirse para aplicar sus conocimientos, negar sus convicciones y ser infie-les a una milenaria tradición médica, sustentada en el principio de beneficencia -hacer el bien-, principio consagrado expresamente en la Ley 23 de 1981,12 en sus artículos 2, 3, 10 y 13 y en la Ley 911 de 2004,13 sobre ética en la práctica del profe-sional de enfermería.


Aunque la mayoría del recurso humano en salud se despliegue profesionalmente bajo una relación laboral o contractual, esto no implica ne-cesariamente que la subordinación dentro de la estructura organizativa de una institución llegue hasta el punto de coartar la autonomía, la ética personal y profesional, impidiendo la toma de de-cisiones al profesional de la salud en lo que tiene que ver con sus funciones en pro de la salud y la vida del paciente, tratando de imponérsele la axio-logía empresarial para que esas decisiones sean acordes con los intereses particulares de lucro de las empresas vinculadas al sector salud.

Las realidades descritas por los entrevista-dos evidencian las implicaciones éticas que pade-cen los profesionales de la salud dentro del contex-to del SGSSS en cuanto a la pérdida de autonomía, la afectación de la identidad profesional al quererse imponer un parámetro de conducta diferente al ético, y al estar en mayores posibilidades de incu-rrir en error, fruto de las presiones y condiciones labores en las que se desempeñan.

A la hora de ejercer su autonomía en la toma de decisiones, al personal de la salud, en el contex-to en que se desenvuelve y que ha sido explicado previamente en los hallazgos de la investigación, se le generan dilemas éticos, por cuanto ve dismi-nuida su capacidad resolutiva ante el incremento de normas prescriptivas que condicionan su la-bor y que afectan principios fundamentales de la ética profesional. El siguiente código ilustra lo argumentado:

“Dilema ético: tener que rechazar un paciente por ser de otro nivel de atención” (P. Clínico, 103-12).

Así mismo, el profesional de la salud se ve envuelto en el universo de la axiología empresarial que se pretende imponer y la cual lo condiciona administrativamente. En la práctica opera una au-ditoría de tipo financiero que valora la labor del médico en términos de productividad y de cos-tos. A su vez, se dan los denominados incentivos

perversos, que son aquellos que premian la labor del profesional que se ajusta a las exigencias de la empresa. En ese sentido, entonces, al médico y al resto de profesionales de la salud, se les impone razonar en términos de costo-beneficio y no según los principios éticos, tales como el de beneficen-cia -hacer el bien- y de no maleficencia -no hacer daño al otro- los cuales son fundamentales para decidir lo mejor para el paciente, pero que en un ambiente que busca el lucro financiero se impone tomar la mejor decisión para la empresa.

Una de las mayores implicaciones éticas de la decisión profesional es una realidad siempre presente en el quehacer de la salud, el error, pero dentro del contexto en el que se desenvuelve el profesional cobra otras magnitudes al existir nue-vos elementos que lo predisponen a incurrir en el mismo, así sucede por ejemplo con la sobrecarga laboral, la formación deficiente del profesional, la congestión de los servicios, la inexperiencia de algunos profesionales, las restricciones adminis-trativas, la falta de capacitación y el estrés pro-fesional, generado por el contexto en el que se desempeña el personal de la salud. Errores que, en buena medida, propicia el sistema, pero cuyas consecuencias padecen los profesionales al verse inmersos en procesos disciplinarios, ser despedi-dos e incluso en el desprestigio como profesional, pues ante el usuario el primer responsable es el personal de atención, sin que se perciba la carga que lleva éste y que le hace estar más predispues-to a equivocarse.

Los hallazgos revelan cómo el actual siste-ma de salud confronta al profesional, generándole dilemas éticos frente al cumplimiento de sus fun-ciones y afectando su identidad al tratar de impo-ner su propia axiología sobre la ética personal y profesional. teniendo en cuenta que el profesional, que es poco autónomo, generalmente no puede superar el dilema ético, pues está constantemente coaccionado y atemorizado para sostener puntos de vista diferentes, viéndose determinado a aplicar los criterios que le son impuestos (axiología em-


presarial) desconociendo su formación y los pos-tulados éticos. En caso contrario, cuando prevalece el aspecto ético y los principios, la persona rescata su identidad y autonomía, su dignidad, pero ante las circunstancias que lo rodean, esta posición es vista como arriesgada, casi que heroica, por lo que cada vez que se vea como excepcional la actitud ética conforme a los principios fundamentales de la salud como la autonomía, el profesional se irá acostumbrando e introyectando cada vez más los criterios que le son impuestos; y llegará al punto que ni siquiera le genere dilema ético actuar con-forme los dichos criterios, relativizándose ética y profesionalmente.

Es por esas razones que el profesional debe valerse de herramientas que privilegien su condi-ción de individuo, como lo es la Constitución Po-lítica de Colombia de 1991, norma fundamental en el orden jurídico colombiano, que prima so-bre cualquier otra disposición del orden jurídico (Artículo 4),14 llámese ley, resolución o contrato; y que además de hacer mención a la salud como un derecho que se debe garantizar a todos los ha-bitantes, establece también el derecho a la liber-tad y a la autodeterminación (Artículos 16 y 28).15 también el profesional debe apropiarse de las le-yes de ética, Ley 23 de 1981 sobre ética médica y Ley 911 de 2004 sobre ética en enfermería, entre otras, las cuales no se encuentran derogadas en ningún aspecto por la Ley 100 de 1993 y las que al regular un tema específico como lo es la ética, prevalecen en esos asuntos.

Por ejemplo, la Ley 23 de 1981 determina en su Artículo 2º el principio de beneficencia, adop-tando el juramento aprobado por la Convención de Ginebra de la Asociación Médica Mundial, el cual expresa: “Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad;… (…) Velar solíci-tamente y ante todo por la salud de mi paciente…” Y en su Artículo 3º consagra: “El médico dispensará los beneficios de la medicina a toda persona que los necesite, sin más limitaciones que las expresamente señaladas en esta Ley”. A su vez, el Artículo 10, se-

ñala que “el médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica co-rrespondiente”, determinando en su parágrafo que “no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen”. Y en su Artículo 13 expresa que “el médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad”.16

Los artículos anteriores muestran cómo en el campo ético no hay más limitaciones que las impuestas en la ley de ética médica, por lo que cualquier otra norma que imponga limitantes a la ética profesional es inaplicable.

Las normas que regulan el aspecto ético del individuo que ejerce su profesión en la atención en salud, prevalecen sobre la norma que regula el sistema de salud, conforme el principio de digni-dad de la persona humana, pues de lo contrario estaríamos instrumentalizando el individuo a favor del sistema, lo cual no tiene cabida dentro de un Estado Social de Derecho. Recordemos lo mani-festado por Rawls quien señala que el individuo no es exclusivamente un homo economicus, sino, ante todo, una persona moral.17

Por las razones anteriores, se considera in-dispensable que el profesional de la salud conoz-ca y aplique estos criterios normativos, pues son pautas que ponen límites infranqueables frente al individuo, tanto el profesional de la salud, en as-pectos fundamentales como la ética y la dignidad, como el usuario, en lo que respecta al principio de beneficencia.

Si bien frente al SGSSS descrito previamen-te, el tener unos parámetros normativos no va a terminar con los dilemas éticos, las presiones o im-posiciones del medio, sino que al contrario podrá generar muchos más, estos elementos sí consti-tuyen herramientas que permitirán abordarlos en pro del bien del paciente y la comunidad.


Referencias

1 Fernando S. temas de Ética Médica. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://encolombia.com/etica-medica-capitulo-I.htm#Et Consulta: 5 de agosto de 2008.

2 Davis A. En: Molina M. La Ética en el Arte de Cuidar. In-vestigación y Educación en Enfermería. Universidad de Antioquia 2002; 20 (2): p. 118 a 130.

3 Colombia. Defensoría del Pueblo. Autonomía Médica y su Relación con los Servicios de Salud. Programa de Salud. Bogotá: 2007. p. 24.

4 Molina M. La Ética en el Arte de Cuidar. Investigación y Educación en Enfermería. Universidad de Antioquia 2002; 20(2): p. 118 a 130.

5 Molina M. Op. Cit., p. 121.6 Audi. R. Diccionario Akal de Filosofía. traducción de Hu-

berto Marraud y Enrique Alonso. Madrid: Ediciones Akal S.A; 2004. p. 964 y 965.

7 Colombia, Corte Constitucional. Sentencia t-881 del 17 de octubre de 2002. M. P. Eduardo Montealegre Lynett manifestó.

8 Colombia. Congreso de la República. Ley 23 de 1981, Febrero 18, por la cual se dictan normas en materia de ética médica. Bogotá: El Congreso; 1981.

9 Colombia. Defensoría del Pueblo. 2007. Op. Cit. p. 28.10 Colombia. Defensoría del Pueblo. 2007. Op. Cit., p. 30.

11 Colt H. Autonomía e identidad práctica: Pilares de la Conducta Ética de los Médicos. [Sitio en Internet]. Dispo-nible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802006000100015. Consulta: 22 de junio de 2008.

12 Colombia. Congreso de la República. Ley 23 de 1981. Op. Cit.

13 Colombia. Congreso de la República. Ley 911 de 2004, octubre 6, por la cual se dictan disposiciones en mate-ria de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones. Bogotá: El Congreso; 2004.

14 Colombia. Constitución Política de 1991. Publicada en la Gaceta Constitucional No. 116 del 20 de julio de 1991. Art. 4.

15 Colombia. Constitución Política de 1991. Op. Cit., Art. 16 y 28.

16 Colombia. Congreso de la República. Op. Cit., Ley 23 de 1981.

17 Rawls J. En: Gómez J. Compromiso Ético y Vocación de Servicio en Salud Pública. Artículo especial. Salud Pú-blica de México [artículo internet] 1994 Enero-Febrero [consulta: 5 de noviembre de 2008]; 36 (1): 83-87. Dis-ponible en: http://bvs.insp.mx/rsp/files/File/1994/VOL% 201/compromiso%20etico %20y%20vocacion.pdf.

1. Introducción

Para llegar a tomar una decisión en salud, que tenga en cuenta las necesidades del paciente y la racionalidad científica, técnica y ética, se re-quiere que el sistema de salud funcione como un verdadero sistema, que tome en cuenta tanto los aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión de los servicios. De no ser así, el ámbito de la decisión en salud se verá afectado por factores externos, ajenos a la relación médico-paciente, que deterioran la calidad del proceso desde su inicio, lo cual hace que al final no se cumpla con los atributos esperados. De ahí el interés en ex-plorar y entender cómo perciben los actores del sistema los aspectos de dirección, organización y gestión del mismo, en las actuales circunstancias. A continuación se hace una descripción de cada uno de éstos tres términos, como elementos im-portantes para enmarcar, entender y discutir los hallazgos de este estudio.

En primer lugar, cuando se hace referencia a la dirección del sistema se debe tener en cuenta que por dirigir se entiende conseguir resultados con personas, logrando al mismo tiempo, tanto la satisfacción personal individual y del equipo, como el desarrollo humano y profesional de todos.1 La

dirección involucra la planificación estratégica, la toma de decisiones y el diseño de procedimientos para ejecutarlas, así como el establecimiento de mecanismos para hacer que todas las personas de la organización cumplan sus roles correspondien-tes. Este engranaje va acompañado de supervisión de los procesos y evaluación de los resultados. Dado que la dirección implica conseguir resulta-dos a través de otros logrando satisfacción y de-sarrollo, se requiere contar con el equipo directivo adecuado para una organización dada en un lugar y tiempo determinados.

Existen diferentes estilos de dirección, uno de ellos es la dirección por objetivos, que está ba-sada en una serie de procesos mediante los cuales los elementos jerarquizados de una organización identifican en forma conjunta las metas comunes, definen responsabilidades y usan instrumentos de motivación y guías para hacer funcionar las dife-rentes dependencias de la organización y para eva-luar la contribución de cada uno de los miembros en la consecución de los objetivos de la misma.2

En segundo lugar, se concibe la organiza-ción como un conjunto de elementos o proposi-ciones teóricas ordenadas y aplicables a unidades sociales, con el propósito de alcanzar determina-das metas o fines aceptables, explícitos y comu-

ASPECtoS DE RECtoRÍA, DIRECCIóN, oRGANIZACIóN y GEStIóN DEl SIStEMA GENERAl DE SEGuRIDAD

SoCIAl EN SAluD

Gloria Molina M. Flor de María Cáceres M.

Capítulo 9


nes.3 La organización también se puede entender como un proceso consistente en determinar las actividades necesarias y posiciones dentro de una empresa, estableciendo entre ellas las interrelacio-nes que funcionalmente resulten más efectivas. Debe reunir las siguientes características: jerarquía de autoridad, división de tareas, normas, tecnolo-gía, procedimientos, responsabilidad, sistemas de comunicación e información, medios de control y motivación.4 La organización se encuentra orien-tada hacia la consecución de determinados fines dentro de ciertas reglas de actuación.

Como tercer elemento, la gestión se en-tiende como el conjunto de reglas, procedimien-tos y métodos operativos para llevar a cabo una actividad empresarial y/o institucional tendiente a alcanzar objetivos concretos.5 Gestionar es con-seguir unos resultados de actividad con unos re-cursos humanos, unos materiales y un sistema de organización de los mismos. No se trata de una actividad mecánica sino creativa, ya que las po-líticas se diseñan con un carácter forzosamente general y deben ser creadas en el momento de su desarrollo efectivo.6 El control de gestión es el proceso por el cual los gestores influencian a otros miembros de la organización para llevar a cabo las estrategias de ésta. El desarrollo formal de la función de control exige la implantación de un sistema que se compone de tres elementos, los cuales, en su interrelación, lo hacen operativo y que son: su estructura, su proceso y su sistema de información.7

Ahora bien, el Sistema General de Seguri-dad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, surgió como producto de la reestructuración del Sistema Nacional de Salud (SNS). Esta reestructuración te-nía como fin corregir deficiencias tales como el rezago epidemiológico, la falta de universalidad, integralidad, eficiencia técnica, administrativa, des-articulación institucional y segmentación del sis-tema; usando un modelo denominado Pluralismo Estructurado.8 Uno de los aspectos importantes del

diseño de la reforma, bajo éste enfoque, en teoría, es la distribución de responsabilidades por cada componente del proceso. El modelo del Pluralis-mo Estructurado parte de la integración de cuatro funciones en un sistema de salud: modulación, aseguramiento, regulación y prestación.9

La función de modulación está íntimamen-te ligada al quehacer del Estado, tanto en el ámbito nacional, como en los entes territoriales. Son ellos los encargados de dirigir el desarrollo del sistema, en la formulación de la política y la orientación de su implementación. En ese sentido, un análisis de expertos, encontró que se han presentado proble-mas de consolidación del SGSSS, explicados por los cambios de gobierno, la voluntad política de quienes implementan, la falta de articulación con otras políticas públicas, la proliferación de normas, y la falta de estrategia por parte de los gobiernos que hacen énfasis en las operaciones y debilitan la dirección. Se recomendó establecer reglas justas y transparentes que faciliten la interacción entre los actores y que disminuyan la incertidumbre, así como volver a ministerios independientes de salud y trabajo, mejorar la coordinación intersectorial, desarrollar una política de recursos humanos y hacer visible la participación ciudadana.10

En la función del aseguramiento confluyen empresarios, trabajadores, la población y el Esta-do con recursos fiscales. La articulación entre ellos comprende las políticas y la gestión de los recur-sos para facilitar el acceso y garantizar la calidad de los servicios. Entre los principios que guiaron la reforma del sistema, estaba el aumento del ase-guramiento, además de mejorar la eficiencia y la libre elección, como ejes de todas las iniciativas.11 El aseguramiento es considerado como el meca-nismos de protección financiera y del riesgo, no solamente para los más pobres, necesitados, sino para toda la población. La recomendación de la co-misión de expertos en éste sentido fue desarrollar mecanismos de control social de tipo comunitario, definir las variables e indicadores para medir acce-

147Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del sistema

so, que el gobierno asuma su responsabilidad de modulador y regulador del sistema y condicionar los pagos al suministro de información.12

La función de prestación de servicios es muy importante porque allí confluyen los resultados de varios de los atributos del sistema, de ésta mane-ra permite la evaluación del funcionamiento real del mismo. La recomendación de los expertos fue tener en cuenta que la atención es individual y co-lectiva, y concentrarse en la calidad y la eficiencia en la prestación de los servicios de salud. La cali-dad debe entenderse como un atributo que tiene diversas relaciones, entre ellas, con los usuarios, con los prestadores, con los aseguradores, con el acceso y la eficiencia. Con relación a la eficiencia, tener en cuenta que no es solamente financiera, sino también social.13

La tercera función es el financiamiento del sistema. Este aspecto, ha sido descrito como el eterno problema.14 La financiación se logra prin-cipalmente por las contribuciones de los emplea-dos y empleadores para el régimen contributivo, y por recursos fiscales para el resto de la población, mediante subsidios de demanda y de oferta. En la gestión de los recursos intervienen varios agentes: el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), las Empresas Promotoras de Salud y los entes territo-riales. El lapso entre 1994 y 1995 corresponde a un periodo de transición; a partir de 1996 se consolida la reforma. El gasto total en salud está conformado por: gasto público total, gasto en seguridad social y gasto privado total, proveniente directamente de las familias o gasto de bolsillo. El gasto total en salud, en relación con el PIB, representa una proporción que varía en forma ascendente entre 6,2% en 1993 y 9,6% en 1997 (la más alta de todo el periodo) y que luego decrece, mostrando una proporción relativamente estable, alrededor del 7,7%, en los últimos cuatro años.15

Contextualizando todo lo anterior, el SGS-SS tiene su dirección en cabeza del Ministerio de la Protección Social (MPS), el cual ha delegado las

funciones de aseguramiento y prestación de servi-cios en las EPS, los entes territoriales y las institucio-nes prestadoras de servicios. La Superintendencia Nacional de Salud, tiene bajo su responsabilidad contribuir al desarrollo de las funciones del Estado colombiano mediante el ejercicio de la inspección, vigilancia y control de los servicios de salud.16 Adi-cionalmente en cada departamento y municipio del país existe una Secretaría de Salud encargada de llevar a cabo las acciones de dirección y control del sistema en su respectivo territorio. Además de los atributos y características de la dirección del SGSSS, es importante conocer los aspectos de la organización y la gestión del mismo. Estas carac-terísticas del sistema van encaminadas a la pres-tación de servicios de salud. Es decir, a la provisión de servicios accesibles y equitativos, de óptima calidad, eficientes y que impacten positivamente la salud de la población.17

De igual manera, las Direcciones Secciona-les, Distritales y Municipales de Salud del SGSSS, tienen como función ejercer la inspección, vigi-lancia y control de la aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras que expida el MPS, por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de su res-pectiva jurisdicción. Igualmente, corresponde a las Direcciones de Salud en mención, verificar el cumplimiento de los requisitos de habilitación que deben acreditar las IPS, para garantizar cali-dad en los servicios de salud que ofrecen a sus usuarios.18,19,20,21

En éste capítulo se hace una presentación de los hallazgos en los aspectos de rectoría, direc-ción, organización y gestión del SGSSS, usando como evidencia los relatos de los entrevistados.

2. Hallazgos

2.1. Rol del Gobierno y los entes territoriales

En los hallazgos se destaca el rol limitado que ha tenido el Ministerio de la Protección Social, donde se


señala la carencia de rectoría, vigilancia y control del sistema, el énfasis que ha tenido en la liquida-ción de los hospitales públicos y la falta de apoyo a las empresas solidarias de salud, mientras parale-lamente respalda, privilegia y estimula el desarrollo del sector privado. Frente a la problemática que permanentemente surge con la implementación del SGSSS, la respuesta del ministerio es “emitir nuevas normas”, generando un caos mayor, con actos administrativos con un alto volumen de nor-mas, donde con frecuencia se contradicen unas con otras. Igualmente, se destaca la emisión de diferentes tipos de actos administrativos de aplica-ción general para todo el país, desconociendo las especificidades marcadas de algunas regiones, en cuanto a las características geográficas, socioeco-nómicas y culturales de las comunidades en par-ticular, en las cuales es totalmente inoperante la reglamentación general.

Con relación a los entes territoriales, los en-trevistados señalan que el proceso de descentra-lización ha sido muy lento, no se ha consolidado en la mayoría de los municipios, los cuales tienen una limitada capacidad de gestión, de negociación y falta de credibilidad, entre otras razones, por la infiltración clientelista, que afecta gravemente el desarrollo institucional de los municipios, (ver ca-pítulo 13: Presión grupos). Así, las decisiones en la provisión de servicios pueden obedecer más a intereses clientelistas que a las necesidades de la población. Algunos códigos de las entrevistas ilustran estos hallazgos:

“El Gobierno es condescendiente e incapaz de con-trolar la corrupción y la falta de ética en la gestión del sistema de salud” (P. Clínico, 213-13).

“Priman los intereses del gobernante de turno so-bre la normatividad o las necesidades de la comu-nidad” (P. Clínico; 123-4).

“Las reestructuraciones y la politización están aca-bando con la atención en salud” (P. Administrati-vo, 53-4).

“El Gobierno inventa normas y procesos para ase-gurar el control económico, pero no para asegurar la calidad del servicio” (P. Administrativo, 33-10).

“La reestructuración conllevó a la supresión de cargos administrativos y misionales, afectando la calidad” (P. Administrativo, 43-2).

“Los hospitales públicos subsidian al Estado, que no paga los servicios prestados” (P. Administrati-vo, 128-3).

también, se tiene la percepción de que di-cho Ministerio está centralizado, es apático y más interesado en hacer viable económicamente el sis-tema que en velar por la salud de las personas. Se manifiesta que falta coherencia entre las directrices de los niveles nacional, regional y local. Esto se des-cribe por medio de los siguientes testimonios:

“El Ministerio de la Protección Social no cumple su rol, es apático y allá aparte” (P. Administrativo, 53-7).

“Aquí falta Estado, falta alguien en el país, que dirija y vigile este sector” (P. Clínico, 156-17).

La dirección de las EPS, sobre todo las pri-vadas, es ejercida por personas cuya profesión de base no siempre es del sector salud, pero sí con un perfil de administradores en su mayoría, con estudios y experiencias en manejo económico de las empresas y su interés primordial es hacerlas rentables, no es prestar un servicio.

“…Las EPS solo tienen administradores, economis-tas y contadores. No tienen personal formado en salud” (P. Administrativo, 104-12).

En el sector público, la dirección tiene un componente clientelista importante. En algunos casos la dirección de las instituciones está ejerci-da por políticos o empresarios con poco conoci-miento sobre el sector salud, como se deduce de las siguientes expresiones.


“En el sector público el poder clientelista es muy fuerte” (P. Administrativo, 45-8)

“La continuidad de las directivas del sector salud depende de la politiquería” (P. Clínico, 154-8).

“La politiquería es el mayor determinante de la si-tuación de salud” (P. Administrativo, 119-11).

“Politiquería y clientelismo, convierten la salud en botín de reparto” (P. Administrativo, 91-9).

2.2. Fragmentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Uno de los aspectos que los entrevistados desta-caron es lo relacionado con la fragmentación del SGSSS. En la Figura 9.1 se presenta las diferentes dimensiones del fraccionamiento del SGSSS, el cual se considera uno de los mayores problemas, dadas sus implicaciones en la equidad, el acceso y la calidad de los servicios. Según los entrevista-dos, el SGSSS está fragmentado desde su estruc-tura, expresado esto en: a) la segmentación de la población; b) creación de planes de beneficio diferenciales por estrato socioeconómico (quien más necesita, menos recibe), c) la separación de las acciones de promoción y prevención, de las de tratamiento y rehabilitación; d) fragmentación de atenciones en particular, a través de los procesos de contratación de servicios entre Entidades Admi-nistradoras de Planes de Beneficios (aseguradoras y entes territoriales) con las IPS. Hay servicios que corresponden a eventos mórbidos que ocurren en un mismo paciente y, por tanto, la atención debe ser integral; sin embargo, son clasificados irracionalmente por niveles de complejidad dife-rentes y contratada la atención de cada evento, con entidades distintas. Un ejemplo de ello es que se contrata la atención de apendicitis en una institución y la peritonitis en otra; la atención de cuidado intensivo en una institución y el cuidado intermedio en otra. Es decir, se contrata la atención de una patología y no la de un paciente que tiene una o varias enfermedades. Esto genera dificulta-

des importantes en la calidad del servicio, riesgos para la vida del paciente, tensiones administrativas entre las instituciones, glosas, aumento de costos administrativos, desconfianza de los usuarios hacia el personal de salud y las instituciones, así como gastos de bolsillo. El usuario fatigado e insatisfe-cho de ir y venir de una institución a otra, decide buscar opciones de atención en salud privada o la automedicación.

“El SGSSS no es un sistema sino un conjunto de fragmentos” (P. Clínico, 12-14).

“La fragmentación de los planes de beneficio ge-nera deserción y búsqueda de la atención privada” (P. Clínico, 133-10).

“La separación irracional de servicios por niveles de atención limita el acto médico, afecta la calidad y el acceso, y pone en riesgo la vida” (P. Clínico, 125-3).

“La comunidad percibe que la Ley 100 ha atomiza-do sus derechos” (P. administrativo, 43-6).

“El médico le programa a uno la cirugía, pero llega uno a la EPS y lo mandan a otra clínica y donde uno no conoce el médico” (Usuario, 131-10).

Adicionalmente, los espacios para la toma de decisiones no están suficientemente coordina-dos entre todos los actores, dado que en un siste-ma de mercado y competencia cada actor busca lograr sus propias metas, independiente de las del sistema de salud en su conjunto.

2.3. Características del Sistema de Información en Salud (SIS)

Un buen Sistema de Información en Salud (SIS) es uno de los pilares fundamentales de la estruc-tura y de los procesos, que permita además hacer seguimiento a los resultados de toda la actividad económica, técnica, administrativa de cada uno, y del conjunto de los actores involucrados en los diferentes componentes de sistema de salud, así como de situación de salud de las comunidades en particular y de toda la población de un país. todos


los entrevistados coinciden en señalar la carencia que tiene el SGSSS de un SIS confiable, oportuno, completo y coherente.

En el SGSSS cada actor maneja información propia, que no comparte con otros actores, dándo-se la asimetría de información a la hora de tomar decisiones, realizar las contrataciones de servicios, llevar a cabo los procesos de compensación del FOSYGA, conocer la situación del paciente y su familia, entre otros. La percepción general es que algunos actores, según sus intereses, manipulan las bases de datos de afiliados a los diferentes re-gímenes. A las aseguradoras les conviene mostrar un mayor número de afiliados a los que realmente tienen, con el fin de recibir más Unidades de Pago por Capitación. Al Estado le conviene que un ma-

yor porcentaje de población aparezca afiliado, aun-que no lo esté, lo cual le permite disminuir los re-cursos de oferta a los entes territoriales. Aunque, al parecer, se han hecho esfuerzos por mejorar el SIS, aún falta rectoría y gestión para lograr un sistema de información completo, homogéneo, coherente, confiable y oportuno, que facilite las relaciones y la toma de decisiones de y entre los actores.

“El inadecuado sistema de información es obstá-culo para el control en el SGSSS” (P. Administrati-vo, 132-7).

“La información a los usuarios sobre el SGSSS es insuficiente” (Usuario, 132-7).

“No se cuenta con indicadores de impacto de la atención” (P. Administrativo, 08-6).

Figura 9.1. Características de la fragmentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.


2.4. Comportamiento de los recursos de salud

De acuerdo con la información dada por los en-trevistados, la problemática de los recursos de sa-lud es otro de los graves problemas que afecta el SGSSS. Esta problemática se da tanto en la fuente de los recursos, como en su distribución, en el flujo de estos entre las entidades involucradas, y en el uso de ellos (Figura 9.2).

Entre las dificultades que se identificaron en la fuente de los recursos se observa que el Estado no ha cumplido con los aportes correspondien-tes, algunos actores estimulan la Acción de tute-la como un medio para obtener más dinero, los trámites para acceder a los recursos del FOSYGA son complejos y lentos; además, en la mayoría de los casos, la aprobación de los presupuestos es lenta.

En cuanto a la distribución de los recursos, los entrevistados destacan la persistente inequi-dad en la distribución por regiones del país y entre zonas rurales y urbanas; las más pobres reciben, proporcionalmente, menos frente a las mayores necesidades de la población que deben atender. Por otro lado, con base en el censo del 2005, el Go-bierno central disminuyó los recursos a las regio-nes que en el censo obtuvieron menor población que la proyectada, con base en el censo de 1993. Esto se hizo sin tomar en cuenta las limitaciones que tuvo la aplicación del censo del 2005 en las regiones más apartadas y con población más dis-persa, en las cuales, por problemas de seguridad y acceso, mucha población no fue censada.

En relación con el flujo de los recursos, se dan situaciones de grave desequilibrio. Por un lado, al parecer, hay un alto costo que puede estar gene-rándose por la intermediación. Por otro lado, por el no pago o el pago inoportuno de parte de los entes territoriales a los hospitales públicos por los servicios prestados a la población sin afiliación al SGSSS, las glosas injustificadas hechas por las ase-guradoras y los entes territoriales o la retención de

los pagos. Las EPS tienen una fecha estipulada por mes para recibir las facturas de las IPS y, por tanto, los servicios se pueden tardar un mes para ser co-brados, otro mes para analizar la cuenta y otro más para pagar. En este contexto, donde se motiva la rentabilidad financiera del sector como un fin en sí mismo, cada actor emplea diferentes mecanismos para retener en su poder los recursos, que le debe pagar al otro, y así obtener provecho de ellos. Las consecuencias se dan principalmente en las IPS que, a pesar de prestar los servicios, no reciben el pago oportuno por los mismos, generando una alta cartera, algunas veces de difícil recaudo. Esto amenaza seriamente su sostenibilidad financiera y la institución en su conjunto. Igualmente, afecta a los usuarios cuando acuden a buscar el servicio y no lo reciben porque su aseguradora o ente terri-torial correspondiente no le ha pagado a la IPS los servicios. Finalmente, las IPS optan por seleccionar los usuarios dependiendo de la reputación de su aseguradora como pagador. Esto crea conflictos, falta de confianza y de credibilidad entre las ins-titucionales.

“Hay deuda creciente del ente territorial a las IPS por atención a población vinculada” (P. Adminis-trativo, 144-2). “Las normas favorecen a la aseguradoras privadas” (P. Administrativo, 140-13).

“El Estado se comporta como un mal pagador de los servicios que contrata” (P. Clínico, 115-9).

“Las EPS son complicaditas para pagarle al hospital” (Usuario, 69-13).

“La integración vertical favoreció el enriquecimien-to de los dueños de las EPS” (P. Clínico, 161-24).

Otro aspecto relevante, es el nexo entre clientelismo y presencia de funcionarios con con-ductas que atentan contra los bienes públicos, quienes desvían los recursos de salud para acti-vidades de otro sector, en programas y proyectos que generen lucro, beneficio personal para la ins-titución o el grupo político al que el funcionario representa.


“Los recursos de salud del RS son invertidos por algunos ARS, ESS, en proyectos educativos de for-mación técnico-laboral de los afiliados” (P. Admi-nistrativo, 62-3).

“Los recursos del PAB se manejaron con empresas privadas que no generaron ningún impacto” (P. Administrativo, 107-4).

“Los recursos públicos de salud han sido desviados hacia el sector privado” (P. Clínico, 161-15).

“En la costa, los grupos armados irregulares se apo-deraron de los recursos y del manejo del Régimen Subsidiado” (Usuario, 105-17).

2.5. Desarrollo de estrategias de integración vertical

A pesar de que el SGSSS pretendió separar las en-tidades encargadas del aseguramiento, de aque-llas encargadas de la prestación de los servicios de salud, las aseguradoras privadas, especialmente aquellas más posicionadas en el mercado de los

seguros de salud, han ido desarrollando, con el respaldo del Gobierno, infraestructura propia para prestar servicios. Por ello en las principales ciuda-des, estas aseguradoras han construido clínicas, hospitales y centros de atención ambulatoria, centros de diagnóstico y empresas proveedoras de insumos hospitalarios, entre otros, con lo cual se genera una integración vertical patrimonial. Al-gunas EPS han creado IPS propias aunque con otra razón social, para engañar a los entes de control y poderse autocontratar, en una práctica ilegal.

Según los entrevistados, lo que ha motivado esta integración es la búsqueda de mayor rentabi-lidad financiera; las EPS que han desarrollado esta estrategia, manejan diferentes criterios y paráme-tros de contratación de servicios. Con las IPS pro-pias contratan servicios más rentables y a mejores precios, mientras que con las demás, contratan servicios de más baja rentabilidad, más complejos y pagan tarifas más bajas, creando condiciones de desventaja. Esta integración vertical, al parecer, tie-

Figura 9.2. Limitaciones en la gestión de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud


ne algunos beneficios como la simplificación de procesos administrativos, menos costos por tran-sacciones, por auditoría e intermediación; también puede favorecer la continuidad de la atención del usuario, aunque limita su libertad de escogencia de las instituciones.

“Las IPS propias permiten una mejor integración de los servicios” (P. Administrativo, 02-20).

“Prestar servicios por contratación hace más difícil la gestión, hay imposición de condiciones” (P. Ad-ministrativo, 02-20).

“La atención con IPS propias fluye mas adecuada-mente” (P. Administrativo, 02-21).

2.6. Relaciones interinstitucionales

Las relaciones que se dan entre las institucionales del sector salud, fundamentalmente, entre las EPS y entes territoriales con las IPS están centradas en los procesos de contratación de los servicios de salud. Se han identificado algunas características tales como:

– Las EPS favorecen las IPS propias para la con-tratación. Los informantes entrevistados co-inciden que hay una tendencia a favorecer la contratación entre entidades integradas verticalmente.

– La contratación se basa en criterios económi-cos, las tarifas son lo fundamental, no la cali-dad. Incluso, se da competencia desleal entre IPS, donde algunas reducen el precio de los servicios, aún por debajo del costo real, con tal de obtener un contrato, lo que las lleva a reducir las condiciones laborales de los em-pleados y la calidad de los servicios.

– Adicionalmente, en algunos casos, la contra-tación está influenciada por clientelismo y so-bornos, y quien no se somete a estas condi-ciones, simplemente no accede a contratos.

– Las relaciones interinstitucionales están car-gadas de tensiones generadas por situacio-nes como: la alta cartera de IPS por servicios

no pagados por las EPS o los entes territoria-les, la fragmentación irracional de servicios, las amenazas de EPS de no contratar con la red pública lo estipulado por la Ley.

– Las EPS privadas con mayor posicionamiento en el mercado, ostentan además poder polí-tico, que les permite influir directa e indirecta-mente en la política de salud del país, lo cual agrava el desequilibrio de poder en las relacio-nes con los demás actores.

– Las IPS privadas, cuando reciben usuarios por accidentes de tránsito, agotan todos los recur-sos del SOAt y luego remiten el paciente a los hospitales públicos.

– Algunas aseguradoras ofrecen y dan incenti-vos “perversos” a los médicos e instituciones para que disminuyan prescripciones de cier-tos medicamentos, exámenes de diagnóstico, ayudas terapéuticas y remisiones, como me-dio de contención de costos e incremento de la rentabilidad.

– La carencia de información e instrucción a los usuarios sobre sus derechos y el poco estí-mulo a la participación comunitaria, son tam-bién formas de contener costos. Los usuarios poco informados generan poca demanda y se conforman con lo que las EPS tengan a bien darles.

– Algunas IPS han logrado algún nivel de agre-miación con el fin de obtener mayor capacidad de negociación frente a las aseguradoras.

– La interpretación particular que los actores ha-cen de las normas, según la conveniencia de cada uno, es un aspecto que crea tensión en-tre ellos, lo que finalmente afecta al usuario.

– En muy pocos casos, la contratación de servi-cios se basa en relaciones de confianza entre algunas aseguradoras.

“Las aseguradoras deben garantizar que las IPS con-tratadas cumplan con los requisitos de calidad” (P. Administrativo, 122-10).


“Las EPS establecen políticas para que la atención tenga el menor costo posible para ellas” (P. Admi-nistrativo, 132-3).

“La posición dominante de las EPS favorece la contratación con las IPS propias” (P. Administrati-vo, 144-18).

“Los negocios entre gerentes de EPS-IPS se hacen a puerta cerrada” (P. Clínico, 147-7).

“Las IPS privadas niegan servicios si no hay contrato y la atención debe brindarse por las IPS públicas” (P. Administrativo, 128-2).

“En la contratación de las EPS con la IPS, la compe-tencia es por precios y no por calidad en la atención” (P. Clínico, 111-8).

“Requisito para contratar: sentir seguridad y con-fianza en la IPS” (P. Administrativo, O2-11).

“Hay competencia desleal entre prestadores” (P. Clínico, O6-7).

2.7. Características de la gestión en las institu-ciones de salud

Con la implementación del SGSSS, la gestión de las instituciones de salud (clínicas, hospitales, centros de atención ambulatoria, laboratorios, etc.), tanto públicas como privadas, ha ido cambiando sustan-cialmente. Por un lado, los mecanismos de mer-cado y competencia generan presiones en ambos tipos de instituciones y por otro, las instituciones públicas se han visto afectadas por las reformas estatales y enfrentan la amenaza de ser cerradas como parte de las políticas de privatización, liqui-dación y disminución del rol del Estado en la pro-visión de servicios. también se tiene la amenaza de ser inviables económicamente por el no pago oportuno de los servicios que prestan. Además, es-tán sometidas a intempestivos decretos y normas que conllevan exigencias y cambios estructurales y funcionales, a veces difíciles de cumplir.

“El FOSYGA no paga, le debe a las EPS más de 70 mil millones de pesos y no les paga” (P. Adminis-trativo, 33-10).

“El Estado mantiene una deuda permanente con los hospitales públicos” (P. Administrativo, 128-3).

“En salud nosotros nos vemos avocados a una se-rie de avalanchas legislativas que van a repercutir en todo el proceso de atención” (P. Administrativo, 32-15).

Con base en las características de la gestión de las instituciones de salud se identifican dos ti-pos, unas cuyo énfasis está en obtener rentabilidad económica y las otras que siguen haciendo esfuer-zos con énfasis en la salud y la vida del usuario, lo cual se describe a continuación.

2.8. Características de los modelos de gestión institucional

2.8.1 Instituciones de salud cuya gestión se centra en obtener rentabilidad económica.

Para estas instituciones, la salud de los usuarios se asume derivada de los contratos de prestación de servicios celebrados con las aseguradoras y entes territoriales; y su gestión se caracteriza por (Figura 9.3):

a) La facturación es base del ingreso para la IPS. Esto ha implicado un desarrollo de la capaci-dad administrativa y financiera para el mane-jo de la facturación de los servicios prestados, como soporte de los procesos de contratación. Además, para lograr un alto volumen de factu-ración, se hace búsqueda activa de contratos con las diferentes aseguradoras y entes terri-toriales, a precios muy bajos, con tal de obte-ner el contrato. Esto va en detrimento de las condiciones laborales, la calidad de los servi-cios e incentiva la guerra del centavo.

“La Ley 100 obligó la creación de las oficinas de facturación en los hospitales” (P. Administrativo, 121-3).

“Si aquí no se factura no hay plata” (P. Clínico, 129-5).


“Existe gran competencia entre IPS por poder ac-ceder a la contratación, de eso se aprovechan las EPS para conseguir tarifas bajas” (P. Administrativo, 33-9).

“todos los servicios hay que facturarlos para asegu-rar la sostenibilidad de la IPS” (P. Clínico, 123-9).

b) Implementación de mecanismos de contención de costos, tanto en aseguradoras y entes terri-toriales como en prestadoras. Esta situación se deriva de las imposiciones del contratante y de los acuerdos realizados en la contratación de servicios entre el prestador (contratista) y el asegurador o ente territorial (contratante).

Si se contrata a bajos precios, se sacrifica la calidad y el acceso para poder obtener la ga-nancia económica propuesta, lo cual implica disminuir condiciones laborales del personal, generando contratos inestables, con bajos sa-larios, sin prestaciones sociales, sin procesos de inducción y capacitación (ver capítulo 7: Con-diciones laborales). Además, se crean mecanis-mos para negar servicios y para desestimular la demanda, tales como la no realización de actividades de promoción y prevención, crea-ción de barreras de acceso geográfico, entre otros.

Figura 9.3. Características de la gestión institucional centrada en la rentabilidad financiera


“Las ARS ponen trabas administrativas para entre-gar los medicamentos” (Usuario, 131-15).

“Las EPS retienen el pago de los servicios prestados por las IPS” (P. Administrativo, 97-8).

“Las EPS prohíben al médico ordenar exámenes del POS” (P. Clínico, 06-8).

“En las instituciones privadas prima el ahorro sobre la calidad, sobre el humanismo y la funcionalidad” (Usuario, 105-7).

“La fragmentación del servicio es un mecanismo controlador de costos” (P. Clínico, 52-6).

“La solicitud de citas por un conmutador que per-manece ocupado, es un instrumento para deses-timular la demanda” (P. Clínico, 42-13).

c) Puesta en marcha de estrategias para aumentar la productividad: Estas estrategias controlan las decisiones médicas e incluyen el ofrecimien-to de incentivos al médico para que aumente el número de actividades (pago por actividad realizada), para que disminuya el número y tipo de medicamentos, de procedimientos de diag-nóstico o tratamiento de mayor costo, para re-gistrar en la historia clínica solo las condiciones de pacientes que sean coherentes con el tra-tamiento que es permitido prescribir. Así mis-mo, se disminuyen los tiempos de consulta, tanto médica como de otros profesionales, y en ella se incluyen muchas actividades a rea-lizar, las cuales se deben registrar en la historia clínica. Si alguna actividad de estas no se rea-liza por el tiempo restringido o cualquier otra razón derivada del paciente, de todas mane-ras se debe registrar en la historia como reali-zada, para poderla facturar. A nivel de hospi-talización, igualmente se han disminuido los tiempos de personal médico y de enfermería por número de camas, procedimientos, aten-ción de urgencias, entre otros.

“Dado que a la EPS no se le puede cobrar todo, toca cobrarle al paciente particular” (P. Adminis-trativo, 33-11).

“Hay médicos que atienden en menos tiempo con el fin de ganar más dinero” (P. Administrativo, 47-6).

“Se limita mucho el acto médico en aras de un ren-dimiento económico” (P. Administrativo, 99-3).

“Hoy día hay el doble de pacientes por enfermera” (P. Clínico, 06-12).

Para aumentar la productividad, algunas instituciones de salud también han mejorado o aumentado su infra-estructura física, para aumen-tar la oferta de servicios curativos de alta rentabi-lidad, de los diferentes niveles de complejidad. Por tanto, se visualiza un crecimiento de la oferta de servicios, especialmente de tercer y cuarto ni-vel de complejidad, mientras, a la par, disminuye o no crece la oferta de servicios de urgencias, obstetricia, pediatría, programas preventivos, los cuales podrían impactar en disminuir o prevenir problemas de salud.

“Con la Ley 100 hay mejoras en infraestructura y disponibilidad de servicios altamente especializa-dos,” (P. Administrativo, 108-3).

d) Planes de mercadeo del portafolio de servicios: la mayoría de las instituciones de salud, espe-cialmente en las ciudades capitales e interme-dias, desarrollan estrategias de mercadeo de sus servicios. Así mismo, las aseguradoras ha-cen muchas promesas para atraer la población de su interés, tal como grupos con altos ingre-sos y bajos riesgos. Esto se convierte en una selección adversa que genera desigualdades e inequidades en el acceso a los servicios.

e) Mecanismos de identificación de los mejores pa-gadores por parte de las IPS. Como se mencio-nó antes, en el SGSSS la base de las relaciones interinstitucionales es principalmente la ce-lebración de contratos entre aseguradoras y entes territoriales, con las IPS. Esto, ligado al hecho de que la facturación es la base de los ingresos del contratista, y dada la problemáti-ca de flujo de recursos, también identificada,


el contratista se ve abocado a seleccionar los pacientes que admite según la reputación de su aseguradora, como buena o mala pagado-ra de los servicios. Esto puede contribuir a ex-plicar el conflicto que se vive, por ejemplo, en la asignación de las camas hospitalarias. Es-tas se asignan bajo el criterio de la reputación del asegurador como pagador y no por la ne-cesidad específica que tenga el usuario para quien se solicita. Esto implica un dilema ético para las IPS, que deben escoger entre asegu-rar su sobrevivencia económica o la sobrevi-vencia de un usuario, de cuyo asegurador no se tiene certeza que vaya a pagar los servicios prestados.

“Hay discriminación de la IPS de referencia para asignar camas según la afiliación” (P. Clínico, 04-9).

“El Estado se comporta como un mal pagador de los servicios que contrata” (P. Clínico, 115-9).

“La disponibilidad de cama depende del pagador” (P. Clínico, 04-9).

f ) Traslado de pérdidas económicas de la institución a los empleados y a los usuarios. Estas institucio-nes de salud han creado varios mecanismos para restituir o evitar pérdidas económicas y asegurar sus metas financieras. Entre estos me-canismos, está el cobrar al personal de salud asistencial, médico y de enfermería los servi-cios que las EPS o entes territoriales glosan y que no pagan. Estas medidas coartan las deci-siones clínicas y la autonomía profesional para prescribir y ofrecer servicios y cuidados de en-fermería que el usuario necesita, afectando la calidad y el acceso a los servicios. también el usuario asume costos de fotocopias de docu-mentos que deben entregar como respaldo o costos de trasporte para gestiones adminis-trativas, como conseguir autorizaciones de las aseguradoras, cuyas oficinas de atención al usuario usualmente están ubicadas en otras zonas de la ciudad.

“Como el Gobierno no paga, uno tiene que au-mentar los costos a los particulares” (P. Adminis-trativo, 33-11).

“El paciente urgente, sin respaldo económico, tiene que pasearse por varias instituciones antes de ser atendido” (P. Clínico, 64-15).

“Hay deterioro de la atención en salud por las res-tricciones generadas por la contención de costos” (P. Clínico, 65-28).

“Los niños del régimen subsidiado que requieren atención cardiovascular tienen que esperar mucho” (P. Clínico, 04-9).

“Se cobra al personal médico y de enfermería las glosas y los elementos faltantes en el inventario” (P. Clínico, 04-5).

“Las ganancias de las EPS han sido a costa de los usuarios y a costa de los médicos” (P. Administra-tivo, 113-4).

Este estilo de gestión de algunas institucio-nes de salud genera una serie de consecuencias, tales como las siguientes (Figura 9.4):

a) Barreras de acceso de tipo económico, geográ-fico y administrativo. Por un lado, las EPS e IPS exigen copagos, cuotas moderadoras y/o pa-gos de algunos componentes de un servicio que el usuario no puede pagar. Por otro lado, las EPS contratan servicios, en sitios alejados del lugar de vivienda o trabajo del afiliado, así mismo exigen muchos trámites administrati-vos para autorizar servicios con lo cual deses-timula la demanda. Estas barreras llevan a los usuarios a esperar que su situación de salud empeore para utilizar los servicios de urgen-cias (ver capítulo 4: Acceso).

“Para lograr el acceso a servicios algunos pacientes acuden a derechos de petición y/o a la tutela” (P. Clínico, 141-4).

“La tramitología es un obstáculo para el acceso” (P. Administartivo112-11).

“Los padres de los niños con cáncer tienen que atravesar varias veces la ciudad por una autoriza-ción” (Usuario, 105-11).


“La capacidad de pago del usuario determina el acceso a una mejor atención” (P. Administrativo, 36-22).

“Para remitir un paciente hay que hacer muchos trámites administrativos” (P. Clínico, 44-2).

“El paseo de la muerte en la ciudad ha sido una realidad muy trágica” (Usuario, 105-2).

“Negación de camas requeridas como mecanis-mo de selección de la clientela” (P. Administrativo, 02-12).

b) Dificultades en la relación entre el usuario con el médico y/o el resto del personal de salud. Ante las limitaciones de acceso y de calidad de los servicios de salud, usualmente el usuario reac-ciona en contra del personal que lo atiende, asumiendo que hay negligencia de parte de éste. El personal de salud, a su vez, se siente maltratado por el usuario y por la institución.

“El personal de salud no colabora, miente para impedir el fácil acceso a los servicios” (Usuario, 54-11).

“El personal administrativo que tiene el poder de resolverle un problema administrativo al usuario,

en un momento dado no se encuentra fácilmente” (Usuario, 13-9).

c) Sobrecostos administrativos. Dadas las limita-ciones de acceso y calidad de los servicios, se desencadenan de parte de los usuarios quejas y reclamos que exigen dedicación de personal para resolverlas, necesidad de vigilancia, con-trol y auditoría, lo cual implica sobrecostos para las instituciones. Adicionalmente, la negación y demora para acceder a los servicios lleva a mu-chos usuarios a acudir a la acción de tutela, con lo cual se ha generado congestión en los juz-gados y altos costos para el sector judicial. Para los usuarios, por su parte, todos los trámites que tienen que realizar para lograr el acceso al ser-vicio le generan costos adicionales.

“El acceso a medicamentos de alto costo por medio de la acción de tutela” (P. Administrativo, 111-3).

“Los pacientes que ponen tutela toca, por obliga-ción, atenderlos y rápido” (P. Administrativo, 45-5).

“Ante la negación de servicios la enfermera inter-cede a favor del paciente, pero a veces se sale de las manos” (P. Clínico, 04-10).

Figura 9.4. Consecuencias de la gestión institucional centrada en la rentabilidad financiera


“El acceso real a procedimientos autorizados re-quiere de exámenes previos que el paciente no puede pagar” (P. Administrativo, 36-20).

2.8.2 Instituciones de salud cuya gestión se centra en proteger la salud y la vida del usuario

A pesar de la presión del mercado y la competen-cia, que ha marcado la gestión de las instituciones de salud, centrada en obtener lucro financiero, aún quedan instituciones prestadoras de servicios de salud cuya misión institucional se centra en la salud y la vida de los usuarios y de la comunidad, dado que asumen la salud como un derecho ciudadano. Son instituciones sólidas en materia clínica y ad-ministrativa, con recurso humano bien calificado y en condiciones laborales dignas, por tanto, con una alta posición y reconocimiento social y en el sector. Para estas instituciones su equilibrio y sos-tenibilidad financiera se obtiene de la calidad del servicio, lo cual les da capacidad de negociación en los procesos de contratación con las asegurado-ras y entes territoriales; también les da capacidad para rechazar las exigencias e incentivos perver-sos de las aseguradoras encaminadas a contener costos para asegurar la obtención de la ganancia y las metas económicas previstas. Algunas de las características más relevantes de estas institucio-nes de salud son (Figura 9.5):

– Se involucran las acciones de prevención en los servicios, aunque la misión de la empre-sa enfatice en la atención curativa. Se siguen procesos asistenciales y administrativos para garantizar la calidad, se busca construir y con-tribuir con los valores públicos como la equi-dad, no se establecen diferencias marcadas en la atención que reciben la población pobre y aquellas con mejores condiciones socioeco-nómicas. Estos atributos se evidencian en las siguientes afirmaciones:

“Las decisiones se toman para ayudar a una po-blación a tener mejores niveles de salud” (P. Admi-nistrativo, 37-2).

“Se establecen medidas para prevenir eventos ad-versos” (P. Clínico, 04-13).

“El pacto por la salud pública ha mejorado el ac-ceso a los más desprotegidos” (P. Administrativo, 015-8).

“La salud pública impacta más en la salud de la comunidad que la atención individual” (P. Admi-nistrativo, 53-1).

– Se mejora la infraestructura, la calidad y motiva-ción del talento humano, se busca solidez téc-nica, administrativa y financiera, en función de satisfacer necesidades de oferta, acorde con la demanda de servicios.

“El talento humano es fundamental para una buen gestión institucional” (P. Clínico, 06-12).

“La buena administración, formación ética y control dan solidez financiera” (P. Clínico, 06-11).

“No se permiten incentivos perversos en la institu-ción” (P. Clínico, 06-11).

“La solidez técnico-científica, clínica y administrati-va, las bases éticas de la institución y del personal que labora en ella, blinda de los incentivos perver-sos que ofrecen algunas aseguradoras privadas” (P. Clínico 06-11).

– Finalmente, hacen esfuerzos para trabajar co-ordinadamente con los actores del SGSSS.

“Las buenas relaciones interpersonales de directi-vos favorece la gestión institucional” (P. Adminis-trativo, 177-11).

“Ha mejorado la relación entre actores” (P. Admi-nistrativo, 88-14).


2.9. Situación de Salud Pública

Al parecer, hay un consenso general en cuanto al efecto negativo que ha tenido el SGSSS en la salud pública del país. De la información suministrada por los entrevistados se destacan los aspectos re-lacionados con:

a) La falta de políticas en salud pública, desde la formulación e implementación de la Ley 100.

b) La fragmentación, falta de claridad en las com-petencias de y entre los diferentes actores, así como la omisión e incumplimiento conscien-te de las responsabilidades en materia de ac-ciones de salud pública en que han incurrido las instituciones, especialmente las del sector privado.

c) La motivación por ánimo de lucro predomi-nante en el sector no da cabida al desarrollo de las actividades de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, dado que es-tas acciones no son rentables a corto plazo.

d) La falta de personal capacitado en salud pú-blica, en los diferentes ámbitos de gobierno e instituciones públicas y privadas. Gran parte del personal que había desarrollado compe-tencias en salud pública durante el Sistema Na-cional de Salud, fue despedido de las institu-ciones como parte de las reforma del sector.

e) Finalmente, el modelo de atención en salud que genera la implementación del SGSSS en-fatiza y estimula los servicios curativos y muy poco los preventivos. La presión por la factura-ción y la rentabilidad llevó al cierre de los pro-gramas de promoción de la salud y prevención de enfermedades en muchas instituciones, lo que generó descenso en las coberturas de va-cunación y estancamiento o empeoramiento de los indicadores de morbilidad y mortalidad. Además, ha habido decadencia de las accio-nes de saneamiento básico, control de plagas y roedores, inmunización de perros y gatos, en-tre otros. La salud pública se redujo a la reali-zación de actividades educativas fragmenta-das esporádicas, sujetas a facturación.

“La salud pública es una asignatura pendiente en la Ley 100” (P. Administrativo, 02-4).

“Hay retroceso en salud pública” (P. Administrati-vo, 02-5).

“Los programas de vacunación y control de tBC (tuberculosis) han decaído significativamente” (P. Administrativo, 103-5).

“La enfermedades emergentes y reemergentes son consecuencia de la falta de política de salud públi-ca” (P. Administrativo, 96-7).

“La salud pública no funciona si quien dirige no tiene competencias para ello” (P. Administrativo, 103-20).

Figura 9.5. Características de la gestión institucional centrada en la salud y la vida


3. Discusión

Los hallazgos del presente estudio suministraron información para comprender las profundas de-ficiencias de los sistemas de salud, expuestas por Londoño y Frenk y, que en el caso colombiano, se pretendió corregir con la entrada en vigencia del SGSSS, fundamentado en el modelo denomina-do Pluralismo Estructurado,22 propuesto por es-tos autores. En Colombia, la problemática no solo no se solucionó, sino que se agudizó con nuevos y difíciles problemas de rectoría, modulación, or-ganización y gestión del sistema; el proceso de descentralización no ha generado la capacidad institucional requerida para liderar el sistema de salud en los diferentes ámbitos de gobierno.23,24 No hay cobertura, universalidad, hay enormes fa-llas de mercado y de gobierno, no hay pruebas de mayor eficiencia, hay desarticulación institucional, segmentación del sistema y de la población; frag-mentación de los servicios, decadencia de la salud pública e incremento de la morbilidad y mortali-dad evitable.25,26,27,28,29,30

En primer lugar, el SGSSS está comandado por las leyes de mercado y competencia, así como privatización de las instituciones de salud (asegu-radoras y prestadoras), que se debaten entre la búsqueda de rentabilidad financiera o la calidad de los servicios, lo cual entra en conflicto con lo derechos de los usuarios/ciudadanos, dejados en un segundo plano.

En el modelo de gestión predominante, basado en la rentabilidad financiera, el acceso a los servicios de salud es asumido más como un derecho contractual, derivado de la relación ase-gurador-prestador, que como un derecho humano ligado a los preceptos constitucionales. Sin embar-go, existen algunas instituciones que centran su gestión en la salud y la vida, asumiendo la salud de los usuarios como derecho fundamental, lo cual se constituye en una experiencia alentadora para emular.

Infortunadamente, el aseguramiento fun-ciona como un fin en sí mismo y no como un medio para garantizar el acceso a los servicios. Con graves falencias en las bases de datos que no permiten una información confiable y fidedigna del número total de afiliados. tampoco se garan-tiza que por el hecho de estar afiliado o poseer un carné, se le respeten los derechos de las personas a la salud integral, esto sobre todo por la existen-cia de mecanismos de contención de costos que limitan tanto el acceso como la oportunidad y la calidad de los servicios. A propósito Gérvas, afir-ma que en las actuales condiciones, el personal de salud y los usuarios terminan asumiendo los costos de la salud.31

Idealmente, la organización y las estrategias desde el Estado deberían buscar la obtención de un segundo equilibrio social, donde los recursos fueran maximizados en términos de la función de bienestar social y con la restricción dada por los costos de dichos insumos. Este se constituye en el equilibrio óptimo de mercado. Preservar el balance y equilibrio económico y social debe ser la función principal del Estado como regulador. El problema más importante es poder identificar las causas críti-cas de desconfiguración de las relaciones entre los agentes y mantener condiciones del óptimo equili-brio social. Sin embargo, para ello se requiere infor-mación suficiente y simultánea, lo cual no siempre es posible;32 menos aún en el actual sistema, como lo refieren los testimonios expuestos.

Sin embargo, en opinión de algunos auto-res, es necesario precisar que la seguridad social es el mejor camino para garantizar la salud de los colombianos. No se cuestiona la seguridad social, ni siquiera la delegación del servicio público en actores privados, lo que se cuestiona es la falta de capacidad de la rectoría por parte del Estado para ordenar, regular y corregir la desviación que hacen algunos actores, principalmente privados, de los propósitos del sistema. Estos actores crean mecanismos y prácticas que atentan contra los


derechos ciudadanos, contra la vida y la dignidad de las personas, tanto usuarios como trabajadores de la salud.33

Para poder llevar a cabo un sistema de con-trol de gestión se requiere un sistema de infor-mación adecuado,34 de lo cual adolece el SGSSS, que en su afán de poner en marcha una reforma, clausuró el SIS existente en el Sistema Nacional de Salud. En su lugar, puso un sistema de infor-mación fragmentado, centrado en la facturación y se carece de un proceso de generación, procesa-miento y transferencia de datos epidemiológicos, de gestión de servicios, entre otros, que sirva de base para la planificación, evaluación y toma de decisiones. Adicionalmente, se ha creado asime-tría de información, dado que cada actor maneja datos confidenciales, lo que dificulta las relaciones institucionales y la toma de decisiones para definir las políticas de salud.

La gestión es un proceso mediante el cual los recursos destinados al gasto sanitario para una determinada población o grupo de pacientes se utilizan, con el fin de obtener el máximo provecho sobre la salud de los mismos. La gestión de cali-dad se refiere a un tipo de gestión a largo plazo que pone énfasis en garantizar la satisfacción del usuario, aunando esfuerzos de todos los miembros de la organización hacia la mejora del proceso, los productos, los resultados y la cultura de la misma. La gestión de asistencia sanitaria trata de equilibrar la calidad de los cuidados médicos con respecto a los recursos utilizados en su producción.35

Los resultados expuestos anteriormente dan cuenta de la importancia y trascendencia que tiene la investigación en servicios de salud, para conocer, comprender, evaluar y mejorar la gestión y dirección de los recursos del sector salud. Por otra parte, el escenario de crisis del SGSSS, obliga a la formulación de nuevas estrategias y modali-dades organizacionales, para lo cual se requiere el conocimiento, no sólo de las leyes sino de su

aplicación, percepciones y resultados; para llevar a cabo acciones con base en evidencia.36

Ahora bien, es importante tener en cuen-ta que entre los principales problemas que enfrenta el sistema de salud en el mundo se encuentran: el aumento de los costos en los servicios de salud debido al avance científico y tecnológico en tratamientos y análisis médicos versus la limitación presupuestaria; así como la diferencia en el cuidado y servicios de salud que reciben los pacientes ricos y pobres dentro de la población de un mismo país. Estas diferencias quedan expuestas en la mortalidad infantil y la expectativa de vida de cada población. El manejo de estos problemas por parte de los administra-dores y responsables del sistema de salud afecta directamente los resultados del cuidado que cada paciente individualmente recibe. Para lograr que el sistema de salud brinde servicios de calidad, deberán definirse no solo prioridades económicas sino también sociales y presupuestar e implemen-tar una reforma en el sistema que esté orientada al paciente.37

4. Conclusiones

Los hallazgos de este estudio sugieren las pro-fundas debilidades en la función de rectoría, mo-dulación y articulación del SGSSS. La rentabilidad financiera gobierna los procesos institucionales de aseguramiento y prestación de servicios.

En la organización, hay EPS que se han in-tegrado verticalmente con sus respectivas IPS, lo cual facilita la contratación y las relaciones entre los actores del sistema, pero limita la libertad de escogencia del usuarios, genera inequidades en los procesos de contratación de servicios y permite el fortalecimiento del monopolio privado.

En la gestión del sistema se pudieron reco-nocer dos tipos de instituciones de salud. Las pri-meras, cuya gestión se centra en obtener rentabi-


lidad financiera y para ellas la salud del usuario se deriva de los vínculos contractuales. Mientras las segundas, asumen la salud como derecho ciuda-dano y, por tanto, centran la gestión en proteger la salud y la vida del usuario.

Según Londoño y Frenk, las reformas deben alcanzar un nuevo equilibrio entre los actores del sistema de salud, que corrija las múltiples fallas, en que la soberanía de los consumidores ha sido limi-tada. Sin embargo, a pesar de los cambios, tampo-co se ha logrado un posicionamiento del usuario como centro de las decisiones en la atención en salud, en los 15 años de reforma e implementación del SGSSS colombiano.

Referencias

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2 Rubio S. Glosario de planificación y economía sanitaria. 2. ed. Ediciones Díaz de Santos SA. Madrid, España 2000.

3 Álvarez C C, 1998; Op. Cit. 4 Rubio S, 2000; Op. Cit. 5 Álvarez C C, 1998; Op. Cit.6 Rubio, 2000; Op. Cit.7 Álvarez CC, 1998; Op. Cit.8 Londoño J L, Frenk J. Pluralismo estructurado. Hacia

un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo. Oficina del Economista Jefe. Documento de trabajo 353. Washington, D.C. 1997.

9 Echeverri C. Del pluralismo estructurado hacia la protec-ción social. Rev. Gerencia y Políticas de Salud [artículo en internet] 2003 Diciembre [Consulta: 3 de diciembre de 2008]: 2 (5) p. 107-116. Disponible en: http://ppach.blogspot.com/2007/10/del-pluralismo-estructurado-hacia-la.html. Consultado dic 2008.

10 Colombia. Ministerio de la Protección Social, Univer-sidad de Antioquia. Diez años del Sistema General de Seguridad Social en Salud, balance y futuro. Reunión de expertos. Recinto Quirama, Medellín, 2004.

11 Echeverri C. Op.Cit.12 Colombia. Ministerio de la Protección Social, 2004. Op.

cit. 13 Colombia. Ministerio de la Protección Social, 2004. Ibíd.14 Muñoz O L. Por fin! Colombia tiene cuentas de salud. El

Pulso 2007, mayo; Sec Debate.

15 Barón G. Cuentas de la salud en Colombia 1993-2003. El gasto nacional en salud y sus fuentes. Programa de Apoyo a la Reforma (PARS). Bogotá 2007.

16 Colombia. Superintendencia Nacional de Salud. Plan es-tratégico 2003-2006. Disponible: http://www.supersalud.gov.co/planes%20y%20programas/Plan Accion2005_ PAAconsolidado.pdf. Consulta: diciembre 2008.

17 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 2309 de 2002, octubre 15, Sistema Obligatorio de Ga-rantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogotá: El Minis-terio; 2002.


19 Colombia. Congreso de la República. Ley 9 de 1979, ene-ro 24, por la cual se dictan medidas sanitarias. Bogotá: El Congreso; 1979.

20 Colombia. Ministerio de Salud. 2002. Op. Cit.21 Colombia. Congreso de la República. Ley 715 de 2001,

diciembre 21, por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras dis-posiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Bogotá: El Congreso; 2001.

22 Londoño J L, Frenk J. 1997, Op. Cit. 23 Molina G, Spurgeon P. La descentralización del sector

salud en Colombia. Una perspectiva desde múltiples ámbitos. Rev Gestión y Política Pública 2007; XVI (1): 171-202.

24 Chávez B M, Arbeláez M P. La estrategia de municipios saludables como política pública. Antioquia. Colombia, 2003-2004. Rev. Facultad Nacional de Salud Pública 2008; 26 (1): 40-49.

25 Gómez R D. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria Colombia 1985 - 2001. [tesis Doctoral]. Universidad de Alicante; 2006.

26 Quintero A. La mortalidad materna como indicador de impacto de la política sanitaria en Colombia. 1985-2002 [tesis Maestría]. En prensa.

27 Colombia, Departamento Nacional de Plantación. CON-PES SOCIAL No 91: Metas y estrategias de Colombia para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, 2015. Bogotá; 2005.

28 Acosta N, Durán L G, Eslava J I, Campuzano J C. Determi-nants of vaccination after the Colombian Health System Reforma. Rev. Saúde Pública 2005; 39 (3): 421-429.

29 Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Bogotá, 2005.

30 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Situación de malaria en Colombia. Bogotá; 2005.


31 Gérvas J, Ortún V, Palomo L, Ripoll M A. Incentivos en la atención primaria: de la contención del gasto a la salud de la población. Rev. Esp. Salud Pública 2007; 81: 589-96.

32 Ruiz F. Mapa estratégico de intereses actores en los re-cursos humanos en Colombia. Documento técnico ASS-817.01. Ministerio de Salud, Bogotá; 2001.

33 Castro C E, Restrepo A, Martínez A F. El Sistema General de Seguridad Social va camino al desastre. Salud Colom-bia. [Sitio en internet]. Disponible en: http://www.salu-dcolombia.com/actual/salud79/editor79.htm Consulta: diciembre de 2008.

34 Álvarez C C, 1998; Op. Cit.

35 Rubio S, 2000; Op. Cit. 36 Soberón-Acevedo G, Valdés-Olmedo C. Evidencias y

salud: ¿Hacia dónde va el sistema de salud en México? Salud Pública de Méxic [artículo en internet] 2007 [Con-sulta: diciembre de 2008]; 49 (supl 1): 5-7. Disponible en: http://www.insp.mx/rsp/_ files/File/2007/supl%201/1-Soberon(1).pdf.

37 García J. Departamento de Salud y de Servicios Huma-nos de los Estados Unidos. Foro de Calidad de la Salud Pública. Declaración conjunta sobre la calidad en el sistema de salud pública. [Sitio en internet]. Disponible en: http://www.hhs.gov/ophs/initiatives/quality/quali-ty/spanish-phqf-consensus-statement. html Consulta: diciembre de 2008.

1. Introducción

Desde los albores del Estado Moderno, ha sido necesaria la utilización de procesos administra-tivos, con el objeto de lograr los fines del Estado, tales como brindar seguridad, libertades negati-vas, libertades positivas y derechos prestacionales; como es el derecho a la salud1.

Para garantizar los resultados descritos, razón de ser del Estado, es necesario utilizar los métodos de la administración, los cuales pueden componerse de varios elementos. Según George terry, podemos identificar cuatro unidades consti-tutivas de dicho método: planeación, organización, ejecución y vigilancia y control.2

Siguiendo a este autor, para cumplir los fines y alcanzar los objetivos del Estado, deben formularse planes y organizar la utilización de los recursos, de tal suerte que la ejecución sea efi-ciente y eficaz.

De otro lado, la vigilancia y el control per-miten evaluar si el resultado esperado o los objeti-vos se alcanzaron, y si los recursos se utilizaron de manera adecuada, así mismo, el control permite hacer correcciones para redireccionar los esfuer-zos donde sea necesario según las necesidades.

Desde este punto de vista, la vigilancia y el con-trol resultan fundamentales si se tiene en cuenta que al contrario, la ausencia de éstos impide la información para tomar decisiones que lleven a procesos, procedimientos, programas y políticas eficaces en el logro de objetivos, y eficientes en el uso de recursos.

En este orden de ideas, se entiende que sin vigilancia y control en los procesos administrativos y en los proveedores de asistencia o prestaciones, proliferarían errores que se sumarían en cada uno de los ciclos de producción de bienes o servicios, lo que se agregaría a la ausencia de medidas co-rrectivas y redireccionamiento de los esfuerzos, ocasionando, de contera, diversidad de obstáculos para el logro de los objetivos.

Si bien es cierto que la vigilancia y el control resultan de vital importancia para lograr los fines del Estado, y que de no hacerse se paga un alto precio en la aplicación ineficiente de recursos, en el incumplimiento de las metas planeadas o en la imposibilidad de alcanzar resultados tangibles. No es menos cierto que los avances acelerados que se han dado en la tecnología médica, y los cambios en los modelos y sistemas de atención en salud, exigen por parte de las instituciones y de los órga-

FuNDAMENto y MISIóN DE lA vIGIlANCIA y CoNtRol PARA lA EFICACIA DEl DERECHo A lA SAluD

Argiro Berrío C.Francisco Arcieri S.

Margarita Inés Quiroz A.Blanca Nubia Carvajal M.

Capítulo 10


nos de vigilancia, ajustes y adaptación permanente debido a que los cambios mencionados plantean nuevos retos. Estos nuevos desafíos para la pres-tación de servicios de salud requieren un nuevo sistema de gerencia de procesos, con el fin de optimizar la utilización de los recursos y obtener servicios de salud con oportunidad y calidad.

La inspección y vigilancia resultan enton-ces fundamentales en el entendido de que, son indispensables para los fines del Estado. Pero en Colombia, se plantean nuevos retos para la vigi-lancia y control, dados por presiones que advierte Braulio Mejía, son básicamente dos: a) mayor con-trol de los contratantes y, b) búsqueda interna de los prestadores por equilibrio financiero.3

Braulio Mejía, a propósito de los procesos gerenciales de salud en Colombia, indica que hay factores que influyen en toda la gestión adminis-trativa actual, tales como un mayor control por parte de las entidades contratantes de servicios a través de auditorías clínicas. Además agrega que hay unos factores internos, dentro de los cuales es importante mencionar el equilibrio financiero en la búsqueda de eficiencia y eficacia.3 De un lado las empresas contratantes o administradores de planes de beneficios, hacen un control más estric-to sobre las empresas prestadoras de servicios y estas a su vez, buscan lograr estabilidad financiera en medio de dichos controles.

Es claro entonces que la preeminencia de los contratantes, o administradores de planes de beneficios, con gran control sobre los prestadores, es un tema complejo, si tenemos en cuenta la de-bilidad financiera de estos últimos.

Así, vemos que los sistemas de control es-tatal no solo son necesarios, sino que se ven suje-tos a nuevos retos planteados por la dinámica de mercado en el que se proveen y prestan servicios de salud; por tal motivo en este punto es conve-niente referirse a la vigilancia y control con más detalle, pero antes de eso, es importante aclarar el lugar que ocupa el derecho a la salud en el or-

denamiento interno y cuál ha sido su desarrollo jurisprudencial. Para ello, en un primer punto se hará un breve resumen sobre el derecho a la sa-lud en la Constitución, para pasar a un segundo acápite, donde se abordará el tema de la vigilancia y control dentro del sistema de salud y su papel como garantía del derecho a la salud, y en tercer lugar nos referiremos al papel de la comunidad en el ejercicio de la vigilancia y el control social.

1.1. El derecho a la salud en la Constitución Política de Colombia de 1991

A pesar de que la Constitución Política de 1991 no consagró en su capítulo de derechos funda-mentales el derecho a la salud,4 y sólo lo men-cionó en el capítulo de los derechos sociales, económicos y culturales, específicamente en los Artículos 48 y 49, la Corte Constitucional desde la sentencia t-402 de 1992, señaló que la salud, debe ser entendida como derecho fundamental cuando se pone en riesgo la vida o existe una conexidad con ésta.

Para desarrollar y materializar el derecho a la salud consagrado en el mandato constitucio-nal, se expidió la Ley 100 de 1993, la cual buscó transformar el Sistema Nacional de Salud en un Sistema General de Salud y Seguridad Social, con énfasis en el aseguramiento, la competencia de las empresas administradoras de planes de bene-ficios y prestadoras de servicios de salud, con un componente de solidaridad redistributiva para financiar a los ciudadanos más desposeídos, en términos de la misma ley, regido por principios de equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, protección social, concertación y calidad.

La Ley 100 de 1993 partió de la premisa del mercado y la competencia como reguladores de calidad, eficiencia y equidad; pero en la práctica, como lo han demostrado Chaparro y otros,5 la re-

167Fundamento y misión de la vigilancia y control para la eficacia del derecho a la salud

gulación y el control han sido deficientes, y segun-do, nadie compite por atender a los grupos más vulnerables, como es el caso de la población en si-tuación de desplazamiento6 y la niñez en situación de calle7, ni por los “consumidores crónicos de ser-vicios de salud”, como hoy, de manera eufemística, se denomina a los enfermos con padecimientos degenerativos o enfermedades que demanden altos costos en su tratamiento, paradójicamente, ellos son quienes más necesitan los servicios.

Ante la ineficiencia de los diferentes opera-dores del sistema, y la falta de reacción de las en-tidades del gobierno encargadas de la vigilancia, como señalan Yepez y Sánchez,8 la acción de tutela cobró vital importancia a la hora de hacer exigible el derecho a la salud, inicialmente en relación con la vida y posteriormente en concordancia con el mínimo vital.

Así pues, en sentencia t-328 de 1993, la Cor-te Constitucional consideró:

“(…) que la acción de tutela era una herramienta orientada a garantizar el goce efectivo de los dere-chos de libertad clásicos y otros como la vida. No obstante, también desde su inicio, la jurisprudencia entendió que algunas de las obligaciones derivadas del derecho a la salud, por más que tuvieran un ca-rácter prestacional y en principio fuera progresivo su cumplimiento, eran tutelables directamente, en tanto eran obligaciones de las que dependían derechos como la vida o la integridad personal, por ejemplo. Esto ha sido denominado la tesis de la conexidad: la obligación que se deriva de un de-recho constitucional es exigible por vía de tutela si esta se encuentra en conexidad con el goce efec-tivo de un derecho fundamental. La Corte Consti-tucional ha señalado pues, que hay órbitas de la protección del derecho a la salud que deben ser garantizadas por vía de tutela, por la grave afección que implicarían para la salud de la persona y para otros derechos, expresamente reconocidos por la Constitución como ‘derechos de aplicación inme-diata’, tales como la vida o la igualdad.”9

De esta manera, el derecho a la salud adqui-rió un carácter fundamental, no solo en los casos

que se relacionan directa y gravemente con el derecho a la vida, sino, además, cuando se afec-ta el mínimo vital del ciudadano, como se indicó previamente.

No obstante, con la expedición de la Sen-tencia t-760 de 2008, la Corte Constitucional varió un poco la situación que en materia de fallos ju-diciales se venia presentando, y como lo hizo en materia de desplazamiento forzado, al declarar el estado de cosas inconstitucional, ordenó a dife-rentes instancias del gobierno adoptar medidas tendientes a solucionar la grave problemática que en materia de salud ocurre. En ésta sentencia, so-bre el derecho a la salud, se dijo:

“(…) es un derecho que protege múltiples ámbitos de la vida humana, desde diferentes perspectivas. Es un derecho complejo, tanto por su concepción, como por la diversidad de obligaciones que de él se derivan y por la magnitud y variedad de acciones y omisiones que su cumplimiento demanda del Es-tado y de la sociedad en general. La complejidad de este derecho, implica que la plena garantía del goce efectivo del mismo, está supeditada en parte a los recursos materiales e institucionales disponibles. Recientemente la Corte se refirió a las limitaciones de carácter presupuestal que al respecto existen en el orden nacional: “[e]n un escenario como el colombiano caracterizado por la escasez de re-cursos, en virtud de la aplicación de los principios de equidad, de solidaridad, de subsidiariedad y de eficiencia, le corresponde al Estado y a los particu-lares que obran en su nombre, diseñar estrategias con el propósito de conferirle primacía a la garan-tía de efectividad de los derechos de las personas más necesitadas por cuanto ellas y ellos carecen, por lo general, de los medios indispensables para hacer viable la realización de sus propios proyectos de vida en condiciones de dignidad”.10

En síntesis, de conformidad con lo que antes se ha planteado, podemos afirmar que la jurispru-dencia constitucional sobre la materia debatida, ha dejado de reconocer el carácter de fundamental por vía de tutela del derecho a la salud en conexi-dad con el derecho a la vida, a la integridad per-


sonal o cuando se afecta el mínimo vital, ya que actualmente, a partir de este pronunciamiento, podemos afirmar que el derecho a la salud en Colombia se protege como derecho fundamen-tal autónomo.

1.2. La vigilancia y el control como garantía del derecho a la salud

Dentro de la estructura y filosofía del Estado Social de Derecho se encuentra un conjunto de méto-dos, medios e instituciones para la regulación ra-cional de la relación sociedad civil - Estado, y para el cumplimiento de sus tres fines primordiales: a) la cohesión social; b) la producción de riqueza y, c) la libertad política. En este sentido, la vigilancia y el control no deben entenderse como instancias aisladas en la gestión pública, sino como elemen-tos inherentes a la dirección y la administración pública, así lo señalan los Artículos 3º, 40 y 270 de la Constitución Política de Colombia de 19914 los cuales están reglamentados estatutariamente por la Ley 850 del 200311, promulgada como Ley de veeduría ciudadana.

Ahora, ocupándonos del tema del control y la vigilancia en concreto, es necesario señalar que legislativamente se han establecido las entidades encargadas de la dirección, vigilancia y control del SGSSS: El Ministerio de la Protección Social, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y la Superintendencia Nacional de Salud, son los encargados de ello. Sin embargo, en el ejercicio de sus funciones, es la última de ellas, la que en la práctica realiza las labores primordiales a este respecto.

De otro lado es importante recordar que según el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, del Ministerio de la Protección Social12, las entidades de control en el SGSSS son de tres ti-pos: a) agencias públicas especializadas como la Superintendencia de Salud, b) órganos ejecutores, como el Ministerio de Salud y sus delegaciones, y

c) estamentos jurídicos que regulan desde un nivel individual, pero con efectos colectivos.

En relación con este tema de la vigilancia y el control, la Corte Constitucional en sentencia C-731 de 2000, señaló:

“La actividad de vigilancia y control cumple un cometido constitucional específico, en la medida en que se dirige a asegurar la prestación regular, permanente, oportuna y eficiente del servicio de seguridad social en salud y, particularmente, a lo-grar que los recursos destinados a su financiación se utilicen en forma racional y acorde con los pro-pósitos sociales previstos en la Constitución.

Consecuente con lo anterior, la ley ha asignado a la Superintendencia Nacional de Salud la vigilan-cia sobre: la utilización eficiente de los recursos fiscales en la prestación de los servicios de salud; la oportuna y adecuada liquidación, recaudo, giro, transferencia de esos recursos y arbitrios rentísticos destinados para la salud; la adopción de políticas y estrategias de control para lograr que ingresos de la seguridad social en salud no se desvíen de sus objetivos especiales”.13

En el año 2007 se crea mediante La ley 1122 otro organismo con algunas funciones relaciona-das con vigilancia y control, la Comisión de Regula-ción en Salud (CRES), y se le asignan las siguientes funciones relacionadas:

– Definir el valor de la Unidad de Pago por Ca-pitación de cada Régimen, de acuerdo con la presente ley. Si a 31 de diciembre de cada año la Comisión no ha aprobado un incremento en el valor de la UPC, dicho valor se incrementará automáticamente en la inflación causada.

– Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los meca-nismos para hacer efectivo el subsidio.

– Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que tratan el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.

– Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapa-


cidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad, según las nor-mas del Régimen Contributivo.

– Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesio-nales. En caso de no revisarse el mismo, será indexado con la inflación causada.

- Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.

Como señala Bresser,14 La Inspección, Vi-gilancia y Control (IVC) es sin duda una forma de intervención del Estado y de las organizaciones sociales para brindar las condiciones necesarias, en el ejercicio de derechos de segunda generación o derechos positivos, en los cuales el Estado tiene una obligación de hacer, o de prestar un servicio.

Esta intervención del Estado mediante un sistema de inspección, vigilancia y control debe buscar unos objetivos claros, que en el caso de la salud deben ser los de proteger el interés individual y colectivo a través de unos servicios asistenciales de calidad. Debe además buscar la corrección de las fallas del mercado que son característicos de los servicios sanitarios y, adicionalmente, debe cubrir el riesgo, principalmente económico, que puede ser predecible en este tipo de actividades asis-tenciales. Por ello, un componente fundamental del Sistema General de Salud y Seguridad Social, a efecto de materializar el derecho a la salud, es el de la Inspección, Vigilancia y Control.

De conformidad con el Artículo 154 de la Ley 100 de 1993, la intervención del Estado en materia de salud debe garantizar la observancia de los principios y derechos constitucionales, velando por el cumplimiento, en el caso especí-fico de la inspección, vigilancia y control, de los siguientes fines:

“a) Garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución y en los artículos 2 y 153 de esta Ley;b) Asegurar el carácter obligatorio de la Segu-ridad Social en Salud y su naturaleza de derecho social para todos los habitantes de Colombia;c) Desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación, vigilancia y control de la Seguridad Social en Salud y de la reglamentación de la pres-tación de los servicios de salud;d) Lograr la ampliación progresiva de la cober-tura de la Seguridad Social en Salud permitiendo progresivamente el acceso a los servicios de edu-cación, información y fomento de la salud y a los de protección y recuperación de la salud a los ha-bitantes del país;e) Establecer la atención básica en salud que se ofrecerá en forma gratuita y obligatoria, en los tér-minos que señale la Ley;f ) Organizar los servicios de salud en forma des-centralizada, por niveles de atención y con partici-pación de la comunidad;g) Evitar que los recursos destinados a la Seguri-dad Social en Salud se destinen a fines diferentes;h) Garantizar la asignación prioritaria del gasto público para el servicio público de Seguridad So-cial en Salud, como parte fundamental del gasto público social”.

Igualmente, en virtud del principio deno-minado descentralización administrativa, el cual señala que “La organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud será descentralizada y de ella harán parte las direcciones seccionales, distritales y locales de salud, las instituciones públicas del orden nacional que participen del sistema, adoptarán una estructura organizacional, de gestión y de decisiones técnicas, administrativas y financieras que fortalezca su operación descentralizada”. De esta manera, las funciones de vigilancia y control, se han radicado en cabeza de la Superintendencia Nacional de Sa-lud, desde el nivel central, y a nivel territorial, en las Secretarías de Salud del orden departamental y municipal, y las veedurías de salud.


1.3. Inspección, Vigilancia y Control del Siste-ma General de Seguridad Social en Salud

La Superintendencia Nacional de Salud es el orga-nismo rector de la inspección, vigilancia y control en salud, institución creada en 1977 para la vigi-lancia de los servicios y prestaciones de la salud, mediante los Decretos Legislativos 1650 y 1700 de 1977, luego reglamentados por el Decreto 776 de 1978. Posteriormente, la Ley 15 de 1989 la deno-mina Superintendencia Nacional de Salud y La Ley 10 de 1990 la integra al Sistema Nacional de Salud, para luego, a través del Decreto Ley 2165 de 1992, establecer su estructura.

Un año más tarde, la Ley 100 de 1993, en su artículo 248 numeral 2, confiere al Presidente de la República facultades extraordinarias para modifi-car la estructura y funciones de la Superintenden-cia con el fin de hacer las adecuaciones necesarias para cumplir lo previsto en ésta. En ejercicio de dichas facultades, el ejecutivo expide el Decreto Ley 1259 de 1994, en el cual establece la Super-intendencia de Salud como órgano de carácter técnico, adscrito al Ministerio de Salud. Más tarde, el Decreto 452 de 2000 modifica su estructura, y luego, el Decreto 205 de 2004 determina los ob-jetivos, la estructura orgánica y las funciones del Ministerio de la Protección Social, y la ratifica como entidad adscrita al mismo.

Según el Decreto 205 de 2003 y la Ley 1122 de 2007, la labor de la Superintendencia de Salud es de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) sobre los actores del Sistema General de Seguridad So-cial en Salud. Agregado a lo anterior, otras moda-lidades de vigilancia en salud fueron establecidas y eslabonadas en el Decreto 3039 de 2007, en el cual se define el Plan Nacional de Salud Pública para el cuatrienio 2007-2010.

Por otro lado, la Ley 1122 de 2007 en su Artículo 39, regula los objetivos de la Superinten-dencia Nacional de Salud, y en su literal d) hace referencia a la protección de los derechos de los

usuarios, en especial, su derecho al aseguramiento y al acceso al servicio de atención en salud, indi-vidual y colectiva, en condiciones de disponibili-dad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad en las fases de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud. Igualmen-te, en el literal e) se pronuncia sobre la necesidad de que la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de presión o condiciona-miento frente a los profesionales de la medicina y las instituciones prestadoras de salud.

Uno de los componentes de la Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Segu-ridad Social en Salud es la auditoría, la cual, como parte del sistema de control, es una herramienta para mejorar la calidad en la prestación del servicio y racionalizar el consumo de recursos económicos. Resulta lógico pensar que cualquier sistema de prestación de servicios de salud requiere auditoría para su control debido a que no es posible tomar decisiones gerenciales o administrativas sin infor-mación oportuna y de buena calidad.

De igual modo, el literal h) del mismo artí-culo, define como uno de los objetivos de la Su-persalud: promover la participación ciudadana y establecer mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad, que deberá efectuarse por lo menos una vez al año, por parte de los actores del Siste-ma. Atendiendo a lo dispuesto en el artículo men-cionado, debemos afirmar que como parte de la vigilancia y el control de la prestación de servicios de salud, es necesario incluir la participación social, como instrumento fundamental para alcanzar to-dos los objetivos planteados en la protección del derecho a la salud.

Por otro lado, adicional a las entidades de IVC consagradas en la normatividad del SGSSS, se encuentran otras entidades, que por su naturaleza y por las funciones que desempeñan, también ejer-cen vigilancia y control sobre las actividades que en torno al sistema se desarrollan, entre las cuales tenemos: a) Las Contralorías, que, principalmente


deben ejercer control sobre los dineros públicos destinados a la prestación del servicio de salud en las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud y manejen recursos públicos destinados a estos servicios; y, b) La Procuraduría General de la Nación y las Personerías, que deben ejercer vigilancia y control sobre las actuaciones y conductas de servidores públicos que presten servicios en las Empresas Sociales del Estado -ESE, EPS, IPS, y demás instituciones de orden estatal que presten servicios de salud.

A pesar de la compleja estructura de la ins-pección, vigilancia y control, en algunos trabajos, se ha observado que además de la corrupción que ha infiltrado estas instancias, se encuentra debilidad de las autoridades reguladoras y de inspección y control; el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, del Ministerio de la Protección Social refiere que la Inspección, Vigilancia y Control en el Sistema de Salud presenta problemas por la carencia de información crítica y la “captura” a los agentes reguladores por parte de algunos actores del mismo. Como respuesta a estas problemáticas, predomina una regulación tecnocrática, reactiva, hipernormativa y, en ocasiones, discriminante ha-cia ciertos grupos o entidades.12

La deficiente regulación en el sentido de la vigilancia y el control del sistema, permite que los diferentes actores de la estructura asistencial, con el transfondo del positivismo jurídico, reproduz-can un sistema que no logra solucionar los pro-blemas y alcanzar la anunciada universalización incluyente.

Como resultado de lo anterior, Mario Her-nández15 indica que si bien es cierto que Colom-bia ha logrado una cierta “equidad financiera”, el sistema no ha conseguido resolver los problemas de equidad acumulados en el sistema anterior, y hace especial énfasis en que la salud se basa en contratos individuales en clave de relaciones de mercado, con deficiente regulación, lo que permite intermediarios de dudosa eficiencia.

De otro lado es importante anotar que el tema problemático de la vigilancia y control, no es un asunto de exclusiva pertinencia nacional; a nivel de América Latina; Según Homedes y Ugal-de16, el Banco Mundial ha promovido reformas de salud bajo el entendido de que el sector privado es más eficiente que el sector público y el Gobier-no por tanto no estaría en capacidad de proveer servicios y debía reservarse solo la función de re-gulación y control.

No obstante, bajo el presupuesto de un Go-bierno que vigile y no provea ni preste servicios asistenciales, no se han alcanzado buenos resul-tados; contrario sensu, las intervenciones no han contribuido a mejorar apreciablemente los niveles de salud de la población. Esto significa, de un lado, que la provisión y prestación de servicios de salud por particulares no es garantía de satisfacción de las necesidades de los usuarios y, que la vigilancia y el control por parte del Estado, o no se hacen o se hacen de manera ineficiente.

1.4. La participación de la comunidad en la vigilancia y control de los servicios de salud

La Constitución Colombiana de 1991 reconoce el derecho a la participación social cuando señala a Colombia como un Estado social de derecho, democrático, participativo y pluralista, fundado en la solidaridad y en la prevalencia del interés general. Así mismo establece la responsabilidad del Estado de contribuir a la organización, promo-ción y capacitación de las organizaciones socia-les y comunitarias para que definan mecanismos democráticos de representación en las diferentes instancias de participación, concertación, control y vigilancia de la gestión pública en los servicios de salud.17

Acogiéndose a este mandato constitucio-nal, la Ley 100 de 1993 señaló la participación de la comunidad como principio fundamental, esta-bleció la responsabilidad del Estado para estimular


la intervención de los usuarios en la organización y control de las instituciones de salud y del sistema en su conjunto, la obligatoriedad de la participa-ción de los representantes de los usuarios en las juntas directivas de las entidades de carácter pú-blico y la necesidad de establecer mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades que conforman el sistema.18

Posteriormente el Decreto 1298 de 1994 estableció el derecho de la comunidad a partici-par en la planeación, gestión, evaluación y con-trol en los servicios de salud y el de los usuarios para conformar alianzas y asociaciones que los representaran ante las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud19 y el Decreto 1757 de ese mismo año definió las modalidades de participación social en la prestación de servicios de salud, así como los mecanismos institucionales para ejercer dicha participación.20

La participación de la comunidad en la de-finición y ejecución de políticas públicas y en la evaluación de sus resultados, ha sido considera-da desde la Organización Mundial de la Salud y la OPS21 como un factor determinante para mejorar las condiciones de salud y la calidad de vida de las comunidades, para lo cual es necesario vigilar la in-clusión, el acceso a servicios de salud y el ejercicio de la ciudadanía por parte de los grupos sociales.

2. Hallazgos

2.1. Características de la vigilancia y el control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La Figura 10.1 muestra los aspectos generales que caracterizan la vigilancia y el control en el SGSSS.

El papel de los entes de inspección, vigilan-cia y control es de fundamental importancia para lograr los fines del Estado, a pesar de lo cual, se

pudo constatar que según señalan muchos de los entrevistados, el control por los entes encargados de hacer la inspección y regulación es deficiente. En muchas de las entrevistas se advierte por parte de los actores del sistema de salud que existe per-misividad y pasividad, en cuanto a la vigilancia en el sistema de salud, lo que puede estar vinculado al conflicto de intereses generado por la influencia clientelista en las instituciones del Estado.

"Yo siento que no hay organismos de control” (P. Administrativo, 36-12).

“Los entes reguladores realmente no hacen segui-miento del cumplimiento de las normas” (P. Admi-nistrativo, 41-5).

Algunos de los agentes del sistema claman por un papel más activo y protagónico por par-te de los entes de vigilancia y control, y de igual modo se precisa que la Superintendencia de Sa-lud olvida el control que tiene que hacer sobre las variables de calidad; dejándolas de lado para dedicarse a vigilar la viabilidad económica, en ge-neral de toda la estructura sanitaria y en particular de las instituciones proveedoras y prestadoras de servicios. De acuerdo con entrevistados, la Super-intendencia parece estar más preocupada por el dinero que por la calidad de la salud que se les brinda a los usuarios:

“Hace falta un papel más proactivo y coordinado de todos los entes de control” (P. Administrativo, 32-6).

“La superintendencia vigila la cartera de las ins-tituciones pero no la calidad” (P. Administrativo, 34-10).

también se asevera en las entrevistas que hace falta no solo un papel más dinámico, sino más coordinación entre los entes de control, a fin de sumar esfuerzos que permitan el logro de los objetivos.

La coordinación de los entes encargados de la vigilancia y control, no solo es necesaria a fin de


optimizar la utilización de los recursos, sino que además permite unificación de criterios, concep-tos y políticas públicas en cuanto a la salud, pues en medio de la indefinición y descoordinación, los actores del sistema encuentran un vacío de poder que pueden suplir con mecanismos de autocon-trol, como ha ocurrido en el medio de la salud, con el corolario de que estos mecanismos están al ser-vicio del dinero y no de la prestación de servicios de salud con calidad y oportunidad.

2.2 Predominio de la auditoría de cuentas

Ante las debilidades de Superintendencia de Salud para vigilar y controlar efectivamente, las institucio-nes administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud, establecen sus propios sistemas de control mediante auditorías

que buscan pretextos para no pagar o glosar los servicios prestados, en el caso de los aseguradores, y pretenden que no se glosen ni se retarden los pagos, en el caso de los prestadores de servicios, como afirma uno de los entrevistados:

“Hay incapacidad de la Superintendencia de Salud para vigilar y controlar efectivamente”. (P. Adminis-trativo 167-7).

Así, mediante el sistema de auditorías que han creado los aseguradores, pretenden controlar o restringir los pagos a los prestadores y estos a su vez buscan que no se les controlen ni se les glosen los mismos. Lo anterior traslada el tema del control y la vigilancia del terreno de lo gubernamental, al terreno de los particulares, llamados proveedores y administradores de planes de beneficios los unos, y prestadores de servicios los otros, en una fuerte

Figura 10.1. Características de la vigilancia y el control en el SGSSS


batalla por los recursos, donde la calidad y otros atributos de la prestación de servicios de salud se ven sacrificados, con serias consecuencias para los usuarios.

Los entes de control permiten que los par-ticulares llenen el vacío que deja la deficiente inspección y vigilancia ante la permisividad de aquellos frente a la corrupción en salud, tal como lo evidencian las siguientes opiniones:

“Los entes de vigilancia y control son permisivos frente a la corrupción en la salud”. (P. Administra-tivo, 178-15).

“Se evidencia la pasividad de los órganos de con-trol en la problemática de la salud de la región” (P. Administrativo, 169-11).

Además de lo anterior, se visualiza que los procesos de auditoría, subsidiarios de los meca-nismos de control y vigilancia del Estado, tanto en las empresas aseguradoras o proveedoras, como en las prestadoras, han tomado un rumbo que obedece más a propósitos económicos que de calidad de los servicios. El análisis de las entrevis-tas realizadas permite identificar algunas particu-laridades de los procesos de auditoría, las cuales caracterizan la dinámica de los mismos, como se describe a continuación:

a) Los hallazgos sugieren dos tendencias que de-finen los procesos de auditoría subsidiaria que se ejerce en las instituciones; en sentido posi-tivo, la auditoría se ejerce en algunas institu-ciones como parte del sistema de inspección, vigilancia y control, representando una oportu-nidad para el mejoramiento y para la racionali-zación de los costos en compromiso con altos niveles de calidad. Sin embargo, la acción de vigilancia y control que predomina en el SGS-SS es la auditoría de cuentas o de facturas que realizan las administradoras de planes de be-neficios, lo cual está ligado a los procesos de contratación de servicios de salud entre estas entidades y las instituciones prestadoras de servicios. Como consecuencia, se produce un

sentido negativo en la auditoría que se desa-rrolla, dado que las EPSs o las administradoras de planes de beneficios, buscan con ello glosar cuentas para retrasar o negar los pagos, como una estrategia financiera. Este tipo de audito-ría soslaya la calidad de los servicios, toda vez que su vocación es exclusiva hacia el control del dinero.

b) El control del costo es, en ausencia de los con-troles estatales, el propósito central que mue-ve los procesos de auditoría en salud en el contexto del SGSSS. Según los hallazgos de la investigación, la auditoría está al servicio del dinero y el rol de los auditores es buscar aho-rrarle recursos financieros a la entidad para la cual trabajan. El control de costos mediante la restricción que se hace a los médicos en el tiempo de atención dedicado al paciente, en la calidad y cantidad de medicamentos o ayu-das diagnósticas, es un elemento que se invo-lucra además como criterio de evaluación y medición del desempeño laboral del médico y por tanto un criterio de permanencia o des-titución para la entidad donde trabajan. Algu-nas expresiones de los entrevistados ilustran estos conceptos:

“La auditoría se ha enfocado al costo, a no autorizar, a que le haga lo menos posible, lo más poquito y que me cueste menos“ (P. Administrativo, 34-7).

“La auditoría perdió su sentido y se desdibujó y ha llegado a convertirse en algo muy corrupto… porque solo pretende ahorrar recursos…” (P. Ad-ministrativo, 34-7).

“La auditoría da rabia, muchos auditores médicos no saben medicina, glosan un diagnóstico porque no lo conocen" (P. Clínico, 66-11).

c) La calidad no se controla por parte de las enti-dades encargadas de hacerlo, como es el caso de la Superintendencia de Salud y esto deja en libertad a los aseguradores y prestadores, quienes con el fin de ahorrar recursos, con ba-jos costos de producción, limitan las decisio-


nes del personal de salud por medio de audi-torías focalizadas solo en el costo.

d) En ocasiones se condiciona al personal de sa-lud para que no ordene algún procedimiento, con la amenaza de que lo tiene que pagar, lo cual se convierte en incentivo negativo para la calidad de prestación de servicios. El personal de salud no hace determinados procedimien-tos o no los ordena por miedo a una sanción económica e incluso la pérdida de su trabajo. Algunas expresiones de los entrevistados ilus-tran estos conceptos:

“Hay temor en los médicos y enfermeras a tener que pagar procedimientos necesarios pero no au-torizados” (P. Clínico, 94-13).

“El servicio glosado y no pagado por la EPS/ARS lo paga el funcionario que lo ejecutó” (P. Clínico, 101-9).

“En algunas EPS un catéter de venoclisis dura has-ta 8 días, pero este se debe cambiar cada tres días para evitar flebitis” (P. Clínico, 100-13).

“La auditoría es buena siempre y cuando quien la haga tenga conocimiento y sea autónomo” (P. Clínico, 41-5).

2.3. Participación social en la vigilancia y con-trol al Sistema General de Salud y Seguridad Social en Colombia.

Dentro de la investigación se encontró que el Sistema General de Salud y Seguridad Social y las instituciones de salud han fomentado la informa-ción y capacitación a las comunidades sobre sus derechos en salud y sobre los servicios de salud; han facilitado además, la participación social en los diagnósticos, la planeación y la gestión de los servicios de salud, lo cual ha permitido que mu-chos líderes y organizaciones sociales dispongan de experiencia sobre movilización en la defensa del derecho a la salud y en la formulación de políticas de salud. Este trabajo voluntario y permanente ha posibilitado el crecimiento y madurez de algunas

organizaciones sociales y su participación en al-gunas decisiones administrativas.

“Yo tengo 35 años de estar en esto (…). Creo que el deber de nosotros las asociaciones de usuarios y los COPACOS es defender la comunidad y al usua-rio” (Usuario, 90-9).

“Los diagnósticos participativos con la comunidad llevaron a declarar localidades en emergencia social y generaron acciones integrales de salud, educa-ción y seguridad” (Usuario, 69-18).

No obstante, algunos entrevistados afirma-ron que las organizaciones sociales han carecido de suficiente reconocimiento, respaldo y apoyo por parte de los organismos reguladores de la ins-pección, vigilancia y control; les ha faltado mayor capacitación y herramientas efectivas para ejercer el control social en la prestación de los servicios de salud como una responsabilidad y un derecho de las organizaciones sociales.

“La participación social se dañó cuando se insti-tucionalizó, antes se hacia más, era mas fluida, ha-bía más sentido de pertenencia de la comunidad hacia su institución porque había otras normas” (Usuario, 73-16).

Este hallazgo ya había sido contemplado por Delgado y Vásquez22 cuando señala que la par-ticipación de la comunidad en salud en Colombia ha encontrado obstáculos de diferente tipo como la falta de conocimientos y la falta de organización y cohesión entre los líderes.

En las instituciones de salud existen dife-rentes interpretaciones y prácticas con relación a la participación social; mientras algunas asumen una actitud de fortalecimiento, valoración y apoyo, otras la subvaloran y desconocen. En algunas ins-tituciones y organizaciones de usuarios la partici-pación social es interpretada como un proceso de cooperación de la comunidad para la atención de los usuarios. Algunas de las personas entrevistadas opinan que la excesiva normatividad (sic), los cam-


bios frecuentes de las normas, su poca difusión en la comunidad y los intereses de dirigentes políticos limitan los espacios de participación ciudadana y contribuyen para que la comunidad se encuentre en desventaja frente al personal administrativo y asistencial de las instituciones (ver capítulo 11: La legislación del sistema de salud colombiano). Se referían a la participación de la comunidad en la siguiente forma:

“La participación social en salud, es entender que el servicio de salud es regido por gobierno ele-gido, que debe ser vigilado permanentemente” (Usuario, 73-46).

“La comunidad percibe que la Ley 100 ha atomi-zado sus derechos, los entes gubernamentales no tienen en cuenta y no responden a las sugerencias de los usuarios (P. Administrativo, 43-21).

“Los COPACOS y asociaciones de usuarios son ma-nejados políticamente por los gerentes de los hos-pitales” (Usuario, 90-9).

Las instituciones de salud no tienen en cuenta a las organizaciones sociales en las grandes decisiones, les ocultan información y presentan obstáculos para ejercer la vigilancia y el control social en la calidad de la atención y en el mane-jo de los recursos financieros. Algunas personas participantes expresaron sus percepciones sobre lo que representa la participación social para las instituciones de salud.

“La Ley 100 recogió el proceso de democracia par-ticipativa definido en la Constitución de 1991, pero no se preparó a la gente para desarrollarlo; simple-mente se implantó” (P. Administrativo, 43-21).

“En la medida en que el usuario tiene un nivel de instrucción mayor, puede exigir más” (P. Clínico, 107-6).

“Los procesos de democracia participativa se han desdibujado en participación política. Actualmente la participación ciudadana es un tema sin trascen-dencia en el SGSSS” (P. Administrativo, 43-21).

“todavía nos falta mucho para que una asociación haga una verdadera veeduría a la prestación de ser-vicios de salud” (P. Administrativo, 140-14).

La presencia de representantes instituciona-les en las organizaciones de usuarios y la existen-cia de líderes que poseen vínculos familiares o de amistad con las directivas de las instituciones de salud son otros obstáculos para la participación so-cial. Estas situaciones impiden a las comunidades asumir una actitud crítica y propositiva, obstaculi-zan la participación en las decisiones y fortalecen las actitudes de sumisión y dependencia de los líderes frente a las decisiones de los dirigentes ins-titucionales. Algunas personas expresaban:

“La participación de usuarios en Juntas directivas es solo apariencia” (Usuario, 77-11).

“Las asociaciones de usuarios no funcionan bien, pues están defendiendo a los gerentes que son sus amigos y no al usuario” (Usuario, 90-9).

“Fuimos recogiendo nuestras opiniones y pudimos llegar a una apreciación de que deberíamos llamar a las ARS para poder negociar, porque no podíamos más ser conejillo de indias y su cofrecito de plata” (Usuario, 175-2).

La falta de preparación de los líderes para la vigilancia y el control social y el poco recono-cimiento por las instituciones permite que los errores institucionales permanezcan ocultos y fa-cilita el enriquecimiento de intermediarios en la prestación de los servicios de salud. Esta falta de participación en los organismos de decisión lleva a las asociaciones y a los usuarios a expresar sus inconformidades y realizar reclamaciones a los funcionarios, lo que ocasiona malas relaciones, rechazo y situaciones que atentan contra la vida y la seguridad de los líderes que ejercen veeduría y control al gasto público en salud. Algunos testi-monios confirman estas situaciones:

“Las instituciones nos involucran hasta cierto tope; cuando ya uno se mete demasiado, entonces se le pone un alto, a veces porque a ellos nos les con-viene” (Usuario, 73-48).

“Las instituciones ocultan información financiera a los líderes comunitarios y esto impide que la comu-nidad haga la veeduría” (Usuario, 73-18).


“La debilidad de la participación comunitaria ha facilitado el enriquecimiento de los intermediarios en el sistema” (Usuario, 105-9).

“Las personas que realizan las veedurías ciudada-nas han sido amenazadas y asesinadas (P. Clínico, 116-21).

3. Discusión

El propósito de las funciones de vigilancia y control ejercidas que debe ejercer la Superintendencia de Salud, así como de las demás entidades respon-sables de ejercer esta función del Estado, es man-tener unos altos niveles de calidad, accesibilidad y disponibilidad de los servicios, además de pro-pender por la integración y la participación de la comunidad en los procesos de vigilancia y control. Sin embargo, en el estudio se observó que las en-tidades encargadas de estas funciones las llevan a cabo muy parcialmente, incumpliendo con ello el Artículo 109 de la Constitución Política de Co-lombia, 1991. Esto puede relacionarse con el con-flicto de intereses que se genera por los vínculos partidistas entre los directivos de instituciones de vigilancia y control con aquellos de las entidades que deben ser vigiladas (ver capítulo 13, sobre clientelismo en salud).

La auditoría de cuentas por parte de la ase-guradoras, con una finalidad principalmente de rendimiento financiero, domina por encima del control de la calidad de la atención y cumplimiento de los derechos de las personas usuarias. Se da un conflicto constante entre auditores de la EPS y los de las IPS, unos quieren glosar cuentas y los otros luchan por no dejar dejarlas glosar, lo cual dificulta las relaciones interinstitucionales.

Los organismos del Ministerio Público res-ponsables de la vigilancia y control al igual que las organizaciones sociales no pueden actuar de manera descoordinada, necesitan estar interrela-cionados y actuar como colectividad en la defensa de los derechos de los ciudadanos; sin embargo,

en la realidad se encuentran desarticulados, lo que permite reducir el impacto, la fuerza y efectividad del poder de la ciudadana como constituyente primario. Entre estos organismos existen diferentes niveles de tensión, representados principalmente en la pugna por los recursos económicos a espal-das de la calidad de la atención en salud; en este sentido los organismos de vigilancia y control ins-titucional y social, pierden significado, quedando sólo la pugna entre las IPS y las EPS por el dinero.

El control de los recursos y la racionalidad en el uso de los mismos es importante en cual-quier contexto de mercado, incluso en el sistema de prestación de servicios de salud; sin embargo, cuando el control es excesivo puede afectar la calidad de la prestación de servicios. Se ha discu-tido ampliamente que la auditoría cuando tiene enfoque exclusivamente financiero y limita las de-cisiones de los médicos y de los profesionales del equipo de salud con criterios específicamente de costos, la calidad y la disponibilidad de recursos técnicos, materiales y humanos se ve afectada a riesgo de negar el derecho a la salud.

En cuanto a la participación de la comuni-dad en el Sistema General de Salud, se observa que en general, tanto por parte de las instituciones de salud como de los organismos responsables de la vigilancia y el control, existe poco reconocimien-to al derecho de la comunidad para participar en las decisiones y en la vigilancia y el control de la gestión de los servicios de salud y el manejo del presupuesto, no se cumple lo establecido por la legislación en el fomento de la participación social y en la capacitación a las organizaciones sociales, como lo establecen la Ley 100 y los decretos re-glamentarios 1298 y 1757 de 1994, así mismo se observa en algunas instituciones que la elección de los representantes de los usuarios en las Jun-tas Directivas no es un proceso democrático que cuente con una participación amplia de la comu-nidad y que por el contrario se eligen personas que representan y defienden intereses individuales.23


4. Conclusiones

– Los hallazgos de la investigación sugieren que los entes de vigilancia y control no ejercen de manera adecuada la inspección que deben realizar para obtener los fines del Estado, no ejercen un control que permita la garantía del derecho a la salud por parte de las institucio-nes encargadas de proveer y prestar los ser-vicios. El derecho a la salud queda entonces sometido a las reglas del mercado, donde el dinero ocupa un lugar de preferencia y la ca-lidad pasa a un segundo plano.

– La vigilancia y control por los entes del Estado es permisiva y facilita el privilegio de la rentabi-lidad financiera sobre la satisfacción del dere-cho fundamental a la salud. La Superintenden-cia Nacional de Salud no cumple de manera adecuada con sus funciones de inspeccionar, vigilar y controlar directamente, o en coordi-nación con las entidades territoriales, no hay una vigilancia integral de la calidad de presta-ción de servicios.

– La auditoría es una herramienta útil para el mejoramiento de la calidad y para la gestión de los recursos. Sin embargo, el ejercicio de la auditoría que se efectúa en las relaciones inte-rinstitucionales entre administradores de pla-nes de beneficios e instituciones prestadoras de servicios de salud, están centradas en el costo y dejan de lado la calidad, son audito-rías que obedecen exclusivamente a propósi-tos económicos.

– En algunas oportunidades, como consecuen-cia de los procesos institucionales de conten-ción de costos y las falencias en las entidades de inspección, vigilancia y control, se condi-ciona al personal de salud para que no orde-ne algún procedimiento, con la amenaza de que lo tiene que pagar o correr el riesgo de ser despedido.

– La participación de las organizaciones socia-les en salud se ha ubicado principalmente en

la formulación de diagnósticos de salud y el apoyo a las instituciones para la gestión de las acciones sociales requeridas en el mejora-miento de los servicios de salud. Sin embargo, su participación en la vigilancia y control so-cial parece ser más reducida y de limitado im-pacto para la protección de los derechos en salud de las comunidades.

– Las organizaciones poseen pocos conocimien-tos y habilidades para ejercer la veeduría y el control social de una manera efectiva que per-mita reducir la impunidad y la ineficiencia en el gasto público.

– La poca participación de las organizaciones sociales y los mecanismos empleados por al-gunas entidades para obstaculizar la veeduría y el control a la gestión pública, han facilita-do que las instituciones oculten información y que permanezcan ocultos comportamien-tos de corrupción y mal manejo de los recur-sos de salud.

5. Recomendaciones

– La Superintendencia Nacional de Salud debe ser fortalecida, a fin de que pueda garantizar una prestación de servicios de salud oportu-nos, a costos razonables, en buenas condicio-nes de accesibilidad y con altos estándares de calidad.

– La Superintendencia Nacional de Salud debe propender de manera efectiva por la partici-pación social como mecanismo de vigilancia y control dentro del Sistema General de Segu-ridad Social en Salud.

– La auditorìa debe ser utilizada para lograr altos niveles de calidad de prestación de servicios asistenciales, además de su función de servir de mecanismo que garantiza uso racional de los recursos económicos.

– Al personal de salud se le debe garantizar au-tonomía en el desempeño de su actividad pro-


fesional, no debe ser presionado o condicio-nado para que niegue servicios asistenciales.

– Las organizaciones sociales necesitan tomar conciencia y fortalecer su empoderamiento para vigilar la calidad de la atención y la parti-cipación de agentes externos y de entidades privadas en el manejo de los recursos públi-cos, evitar la corrupción en las entidades de salud y denunciarla cuando ésta suceda.

– Es necesario fomentar en las comunidades un papel más protagónico en la formulación y eje-cución de políticas de salud y en la evaluación de sus resultados.

– Se requiere mayor coordinación entre la Su-perintendencia de salud y los organismos del Ministerio Público: Personerías, Procuraduría y Defensoría del Pueblo y Contralorías para ejer-cer el control fiscal en el manejo de los recur-sos, para la capacitación y acompañamiento a las organizaciones sociales en el ejercicio de la veeduría y el control social, y atender de mane-ra oportuna sus reclamaciones sobre corrup-ción en las instituciones de salud.

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15 Hernandez M. Health reform, equity, and the right to health in Colombia, Cad. Saúde Pública [artículo en internet] 2002 Julio-agosto [consulta: 15 de diciem-bre 2008]; 18(4). Disponible en: http://www.sci-elosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2002000400007.

16 Ugalde A, Homedes N. Las reformas neoliberales del sector de la salud: déficit gerencial y alienación del recurso humano en América Latina. Rev Panam Sa-lud Publica [artìculo en internet] 2005 [consulta: 15 de diciembre 2008]; 17(3) Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892005000300011& lng=en&nrm=iso.

17 República de Colombia, Constitución de 1991 con refor-mas hasta 2005, última Actualización Abril 18 de 2007. [Sitio en Internet] Disponible en: http://pdba.george-town.edu/constitutions/colombia/col91.html. Consulta: Octubre 3 de 2008


18 Secretaría del Senado. Diario Oficial No. 41.148. Ley 100 de 1993. [Sitio en Internet]. Disponible en: www.secre-tariasenado.gov.co/leyes/. Consulta: Octubre 3 de 2008

19 Secretaría del Senado. Diario Oficial No. 41.402, del 22 de Junio de 1994, Decreto 1298 de1994, [Sitio en Inter-net]. Disponible en: www.secretariasenado.gov.co/leyes. Consulta: Octubre 2 de 2008

20 Presidencia de la República, Decreto 1757 de 1994. [Sitio en Internet] disponible en: www.presidencia.gov.co/prensa_new/decretoslinea/1994/agosto/03/dec1757031994.pdf, Consulta: Agosto 5 de 2008.

21 OPS. Conferencia Internacional de Atención Primaria en Salud, Alma Ata, URSS. documento de trabajo. Medellín: Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de An-tioquia; 1978.

22 Delgado M E, Vásquez L. Barreras y oportunidades para la participación social en salud en Colombia: percepciones de los actores principales. Rev. Salud pública 2006; 8 (2): 150-167.

23 Ministerio de Protección Social, Plan Nacional de For-mación para el Control Social a la Gestión Pública, Parti-cipación y Control Social en el Sistema de la Protección Social, Bogotá, 2003.

1. Introducción

Con la expedición de la Ley 100 en 1993, la cual reformó el anterior Sistema Nacional de Salud, vi-gente desde 1976, e instauró el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), se ha bus-cado llevar a cabo los mandatos sobre la salud y la seguridad social para la población colombiana que están contemplados en el título 2 de la Cons-titución Política, promulgada en 1991.1

Esta reforma al Sistema de Salud Colom-biano implicó cambios en la estructura y funcio-namiento del mismo, dentro de los que se des-tacan los relacionados con la función de rectoría y control, la cual pasó a ser asumida de manera conjunta por el Ministerio de Salud (ahora Minis-terio de la Protección Social), el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (con sus correspon-dientes Consejos territoriales de Seguridad Social en Salud),1 los Entes territoriales (Departamentos y Municipios),2 y la Superintendencia de Salud.3,4

Estos entes gubernamentales ejercen sus labores de rectoría y control, entre otras formas, a través de la expedición de actos administrativos,5 los cuales pretenden reglamentar las disposiciones constitu-

lA lEGISlACIóN DEl SIStEMA GENERAl DE SEGuRIDAD SoCIAl EN SAluD ColoMbIANo:

FoRMulACIóN, APlICACIóN E IMPlICACIoNES SobRE loS ACtoRES


Beatriz Elena LondoñoDiego Sarasti V.

cionales y, en particular, las derivadas de las leyes que soportan el Sistema de Salud, fundamental-mente la Ley 100 de 1993 y la Ley 1122 de 2007.

De esta manera, la regulación del Sistema de Salud a través de la legislación o expedición de normas, cumple una función primordial en la dinámica del mismo, ya que determina la estruc-tura y las pautas de funcionamiento por medio de la reglamentación de aspectos relacionados con la calidad de la atención, los mecanismos para la accesibilidad a los servicios de salud, los sistemas de información, los deberes y derechos de cada uno de los actores involucrados, las guías y pro-tocolos de atención y los planes de beneficios, entre otros.

Desde la concepción objetiva del derecho, la legislación consiste en el conjunto de reglas jurídicas que rigen una determinada sociedad en un momento histórico dado, constituyendo su ordenamiento jurídico,6 las cuales tienen como intencionalidad la afectación de las decisiones de los destinatarios de las mismas en favor de sus objetivos.7 En este orden de ideas, siguiendo los

Capítulo 11


postulados de Mónica Bolis, la legislación en salud consiste en el mecanismo por medio del cual un Estado, en búsqueda de dar respuesta a los prin-cipios constitucionales relacionados con la salud, sienta las bases para el orden social y el equilibrio entre los diferentes actores del sistema.8 Dentro de este concepto quedan incluidas las leyes y, adicionalmente, la reglamentación y la legislación que ha surgido a partir de actos administrativos de cualquiera de los organismos encargados de la rectoría y control en el Sistema de Salud. Este concepto incluye dos procesos que, aunque di-ferentes, están íntimamente relacionados con el cumplimiento del objeto de la legislación. Por un lado, se encuentran los aspectos relacionados con los trámites desarrollados para la elaboración, aprobación y sanción de los textos que actuarán como normas, los cuales se agrupan en el proce-so que denominamos “Formulación”. En segunda instancia, se encuentran los asuntos relacionados con la interpretación y el cumplimiento o aplica-ción de la legislación, considerados como parte del proceso llamado “Implementación”.

Este aspecto del Sistema General de Segu-ridad Social en Salud (SGSSS), o sea, la legislación que lo reglamenta, emergió de manera importante durante esta investigación, constituyéndose en una categoría analítica de la misma y siendo el tema del presente capítulo, el cual tiene como objetivo pre-sentar las problemáticas sentidas por los entrevis-tados frente a los procesos de formulación e imple-mentación de la legislación en el actual Sistema de Salud, así como las implicaciones de éstos procesos para los diferentes actores del mismo.

2. Hallazgos

Los actores entrevistados consideran que la es-tructura y funcionamiento general del sistema están enmarcados por la legislación que lo re-glamenta, ya que en el ámbito institucional (para los Entes territoriales, las Empresas Administra-doras de Planes de Beneficios y las Institucio-

nes Prestadoras de Servicios de Salud), delimita responsabilidades, funciones y beneficios; para los profesionales de la salud define su quehacer y responsabilidades jurídicas y éticas; y para los usuarios establece los servicios o “derechos” que les deben ser prestados.

“La legislación es el marco en el cual nosotros pode-mos tomar decisiones” (P. Administrativo, 32-9).“Cualquier tipo de servicio tiene una norma y vive sobre esa norma” (P. Administrativo, 212-2).“La norma dice hasta dónde tiene derecho el pa-ciente” (P. Clínico, 174-9).

Frente a este rol nuclear de la legislación, los diferentes participantes en el estudio destacan una serie de elementos que están implicados en los procesos de formulación y aplicación, deter-minando efectos diversos en todos los actores del sistema. A continuación se presentan los principa-les aspectos observados.

2.1. Problemas en la formulación de la legis-lación

Según los actores indagados, en la formulación de la legislación del sistema participan actores con intereses particulares, en especial aquellos que tienen mayor capacidad de influencia en las esferas de decisión del país:

“Desafortunadamente se legisla por el mandato de turno…, por los que tienen acciones en tal empresa multinacional o en la farmacéutica…, entonces van pasando las leyes normalmente en beneficio propio y no en beneficio del común” (P. Clínico, 81-20).

“El valor protagónico, preponderante y hasta económico que han tenido las aseguradoras ha hecho que cambien la norma” (P. Administrativo, 140-14).

Los actores que intervienen en la formula-ción de las normas tienen, posiblemente, diferen-tes niveles de conocimiento o idoneidad en temas

183La legislación del sistema de salud colombiano

diversos, pero no en los relacionados con la salud y, además, ocasionan poca participación de los profesionales de la salud y los usuarios:

“Uno ve que las normas son impuestas por una decisión de ellos (el Congreso de la República) sin tener ningún tipo de conocimiento o tratar de penetrar dentro de la necesidad de las personas” (P. Clínico, 98-5).

“Se han normatizado muchas cosas pero a espal-das del mismo médico y del mismo paciente” (P. Clínico, 11-6).

“Siempre (las normas) son enfocadas desde el pun-to de vista administrativo y económico, el concepto del médico no se tiene en cuenta para la toma de decisiones, ni para los lineamientos, ni para trazar políticas” (P. Clínico, 57-2).

Para algunos entrevistados, las situaciones antes descritas llevan a que se presenten casos, en los cuales las normas no responden a las necesida-des en materia de salud de la población, dado que no consideran todas las acciones requeridas para el mantenimiento y recuperación del estado de salud de las poblaciones y, por otro lado, son ela-boradas sin considerar las particularidades locales y regionales, situación especialmente sentida en las ciudades más alejadas de la capital del país.

“Se hacen normas muy generales y cada región necesita algunas cosas especiales. Las normas ge-nerales no pueden aplicarse en el Amazonas…, porque es que nosotros tenemos varias culturas, varias razas, aunque seamos colombianos” (P. Clí-nico, 108-12).

“Algunas veces las normas son como salidas de contexto…, porque perece que vinieran aisladas de nuestros contextos, de nuestra idiosincrasia” (P. Clínico, 48-5).

“Yo no sé quién hizo el plan obligatorio de medica-mentos, porque hay muchos medicamentos que ni el médico los utiliza ni tiene por qué mandarlos, mientras que hay unos que realmente uno consi-dera que deberían estar incluidos…, no sé quién lo hizo, cómo lo hicieron, qué criterios han tenido” (P. Clínico, 112-9).

Desde la perspectiva de los entrevistados, a las situaciones antes descritas se suman otros pro-blemas dado que, en algunos casos, las normas del sistema permiten más de una interpretación, por lo que generan ambigüedad, o también, en otros casos, no logran definir con precisión las respon-sabilidades u obligaciones de los actores, ocasio-nando lo que denominaron algunos participantes como el fenómeno de los “vacíos normativos”.

“La norma tiene vacíos, tiene interpretaciones que en determinado momento pueden ser ambiguas: tanto el asegurador como el prestador la interpreta para su beneficio propio…, hay muchos baches, muchos vacíos en las normas, que no se sabe si a un paciente la cobertura es por el ente territo-rial, si es por el asegurador…, entonces eso hace que nosotros los prestadores tengamos limitantes para poder atender a un paciente” (P. Administra-tivo, 145-6).

2.2. Problemas para la aplicación o imple-mentación de la legislación que reglamenta el SGSSS

Asociado a lo anterior, los entrevistados exponen la existencia de un gran número de normas que reglamentan el SGSSS, situación denominada por ellos como “sobreproducción normativa”. Según algunos actores consultados, este fenómeno es atribuido a la existencia de múltiples entidades con función normativa en el sector, así como a la poca capacidad de las normas para resolver las necesi-dades en salud de la población, lo que obliga la creación de nuevas normas que intenten corregir las omisiones o ambigüedades de las anteriores. Así, los actores se ven enfrentados, no sólo a una multiplicidad de normas, sino también a los cam-bios frecuentes de las mismas:

“El regulador del sistema, que es el Ministerio y el Concejo de Seguridad Social, cuando se dan cuenta de que han hecho algo mal lo quieren cambiar con una nueva norma” (P. Administrativo, 140-5).


“todos los meses sale una norma nueva: primero la Ley 100. Después de la Ley 100 vamos en más de 300 acuerdos, y cada acuerdo modifica otro acuerdo y así…, la Superintendencia tiene sus propias resoluciones, el gobierno a través del Mi-nisterio de la Protección Social saca otras cosas y el Concejo Nacional de Seguridad Social otras” (P. Clínico, 116-12).

La sobreproducción normativa y las conti-nuas innovaciones en la reglamentación, generan en los actores la percepción de que la legislación del sistema es confusa, incomprensible y de difí-cil conocimiento. Estas dificultades, de acuerdo con los participantes, limitan el cumplimiento de la legislación e implican pérdidas en inversiones en procesos administrativos y mayores costos por nuevos procesos de capacitación al personal:

“Existe una gran proliferación de normas en el siste-ma…, creo que resulta muy difícil a la comunidad en general enfrentarse a esa maraña normativa que existe” (Usuario, 105-9).

“Debido a la gran cantidad de normas que hay en nuestro país, hemos tenido que estar pendientes de ese entorno reglamentario y normativo para poder orientar la institución…, entonces, cuando nosotros estamos en la ruta de conseguir una meta, nos cambian las reglas de juego. La nueva norma-tividad hace que nosotros tengamos que retroce-der, y eso hace que nosotros nos demoremos para la consecución de algunos objetivos estratégicos para la institución” (P. Administrativo, 145-5).

Adicionalmente, los profesionales de la sa-lud entrevistados manifiestan que la legislación del sistema les ofrece algún grado de certidum-bre en su actuar, pero también les genera contra-dicciones con su misión como agentes de salud, por lo cual se encuentran en una posición ambi-valente frente a ésta. Este fenómeno, sumado al desconocimiento de la legislación, desencadena posiciones de rechazo y resistencia al seguimien-to de la misma.

Por otro lado, algunos participantes resaltan que la ambigüedad en la legislación permite di-ferentes interpretaciones y grados de aplicación, o de evasión, de acuerdo con el interés del actor. tal es el caso de algunas instituciones de salud* que ajustan sus políticas y protocolos de atención de acuerdo con la interpretación que hacen de la reglamentación, exigiendo la aplicación literal de normas que benefician sus intereses y siendo flexi-bles con aquellas que no lo hacen tanto:

“Cada EPS interpreta el MAPIPOS (Manual de Ac-tividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud) a su forma” (P. Clí-nico, 82-8).

“Hay instituciones que son dadas a cumplir las nor-mas, otras no” (P. Administrativo, 41-6).

“Cada actor ha tratado de interpretar de acuerdo a los objetivos que tiene…, esas palabras tan abiertas que se dejan en las leyes permiten la interpretación de cada uno” (P. Administrativo, 86-3).

“Somos expertos en tergiversar…, siempre inten-tamos sacarle el mayor provecho económico a las cosas” (P. Clínico, 51-6).

Desde otra óptica, representantes de las instituciones de salud manifiestan dificultades para la aplicación de la legislación debido a los requerimientos técnicos, financieros y de talento humano que, según ellos, algunas instituciones no logran cumplir.

La coexistencia de esta problemática afecta la aplicación de las normas, creándose brechas en-tre los objetivos y contenidos de la legislación en salud y la realidad concreta de su aplicación:

“Una cosa son las normas y otra es el actuar diario” (P. Clínico, 148-6).

“Hay un gran bache entre lo normado y lo aplicado” (P. Clínico, 115-14).

* Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).


2.3. Influencia de intereses particulares en la legislación

Al igual que para la formulación, los entrevista-dos revelan la existencia de intereses particulares que interfieren en la aplicación de la legislación que regula el sistema (Figura 11.1). Estos intereses provienen de los diferentes actores y propenden, fundamentalmente, por el beneficio individual o particular sobre el bienestar colectivo:

“Hay intereses desde los tres actores del sistema: prestador, asegurador y asegurado” (P. Adminis-trativo, 132-6).

“Los que ejecutan las normas en salud lo hacen bajo sus ‘conveniencias personales’” (P. Clínico, 18-6).

Esta situación, en consonancia con lo ex-plicado por algunos participantes, tiene su raíz en la lógica de mercado del sistema, donde se da prelación a los intereses financieros y de rentabi-lidad económica:

“Nadie quiere perder, o sea, las ARS no quieren perder, el gobierno no quiere perder” (Usuario, 134-9).

“Ninguna entidad está con ánimo de pérdida” (P. Administrativo, 110-5).

"La gente no importa, el usuario no importa, lo importante es cómo ganar más" (P. Administrati-vo, 91-17).

“Estamos en el mercado…, en el ‘sálvese quien pueda’..., cada quién luchando individualmente” (P. Clínico, 18-6).

“En la puesta en marcha (del Sistema de Salud) sa-len a flote los intereses económicos por encima de los del cuidado de la vida y salud de las personas” (P. Clínico, 35-9).

“Generalmente los intereses económicos preva-lecen más que la misma salud del paciente o del usuario” (P. Clínico, 141-12).

“El afán de lucro ha deformado el espíritu de la Ley” (P. Clínico, 51-6).

Esta situación es también favorecida por la forma de actuar de los entes de control, percibidos como “pasivos” y “permisivos”:

"Yo siento que no hay organismos de control” (P. Administrativo, 36-12).

“Los entes reguladores realmente no hacen segui-miento del cumplimiento de las normas” (P. Admi-nistrativo, 41-5).

“Si se aplican o no (las normas) depende de cada una de las instituciones y de la vigilancia que ejer-cen sobre ésta” (P. Clínico, 57-3).

Según algunos participantes, la búsqueda exclusiva del beneficio particular de los diferentes actores trae consecuencias en la accesibilidad a los servicios de salud y la calidad de la atención:

“Se afecta la calidad, la oportunidad y la atención del paciente por pensar en un beneficio propio"(P. Clínico, 156-6).

"Las instituciones no responden a la necesidad de los usuarios sino a su propia necesidad" (Usuario, 105-11).

2.4. Problemas para los actores del SGSSS atribuidos a la legislación

De acuerdo con los actores indagados, la pro-blemática antes mencionada trae consecuencias negativas para todos los actores del sistema (ver figura 11.2). En el caso de los usuarios, los efectos negativos afectan la accesibilidad a los servicios de salud y la calidad de la atención de diferentes maneras, tales como:

- Se afecta la integralidad de la atención en sa-lud dado que se fragmenta, ya sea por la par-te del cuerpo afectada, como por el nivel de complejidad de la patología del paciente:

"A mí me parece algo tan complejo, que usted frac-túrese todo el cuerpo, menos las manos, porque ya no le cubre el Seguro” (Usuario, 135-13).

“Ahora la normatividad dice que uno tiene que ha-cer hasta máximo tres superficies en un diente y


Figura 11.1. Problemas en la legislación que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

no las cinco que tenía todo el diente…, ya no se le puede reconstruir todo el diente, eso ya pasa a otro nivel…, y eso no lo cubre en el caso del régimen subsidiado” (P. Administrativo,138-8).

– Aunque algunos actores opinan que el con-tenido de los planes de beneficio presenta

niveles adecuados de cobertura en las nece-sidades de salud, otros participantes opinan que el contenido de estos planes restringe la satisfacción de las necesidades en salud de la población:


“Si el paciente quiere una droguita buena tiene que comprarla” (Usuario, 135-9).

“La ley 100 es muy clara, la cobertura es tal cosa, lo demás tienen que pagarlo del bolsillo de las per-sonas” (P. Administrativo, 110-3).

“Las drogas que uno a veces necesita no son las que uno encuentra en el POS” (P. Clínico, 139-2).

– Se afecta la oportunidad en la atención por-que los trámites derivados de los requisitos le-gales generan demoras en este proceso:

“La excesiva normatividad restringe la oportuni-dad en la atención del usuario” (P. Administrativo, 72-14).

“Primero tengo que cumplir con una cantidad de normas y le pido muchos parámetros y luego le pregunto al señor: ‘¿para qué es que viene?, ¿qué es lo que tiene el señor?’” (P. Clínico, 52-7).

– Se presentan inequidades en los planes de beneficios:

“La norma misma es inequitativa, es totalmente in-equitativa, al punto que hay un POS y un POS-ito, el subsidio parcial” (P. Clínico, 116-10).

Para los profesionales de la salud, por otro lado, estas dificultades obligan a que su saber aca-démico se ajuste a la realidad del sistema, ya que cuando intentan aplicar el conocimiento adqui-rido en las universidades para el cuidado de sus pacientes, encuentran que las herramientas que poseen en la práctica, designadas por las normas, son diferentes de aquellas aprendidas en la uni-versidad:

"Es nuestro deber darle al paciente lo que le es de-bido de acuerdo con el diagnóstico que tiene, pero la norma nos lo impide” (P. Clínico, 133-16).

“En la universidad le enseñan una cosa, pero uno tiene que llegar acá, volver a retomar y ajustar-se únicamente a lo que dice la norma” (P. Clínico, 139-2).

En este sentido, desde la percepción de al-gunos profesionales de la salud entrevistados, aun-que la aplicación de las normas brinda protección jurídica en su quehacer y disminuye la inestabili-dad laboral, les resta importancia en el acto de la atención en salud, mecaniza su labor profesional, lesiona su autonomía al limitar la prescripción y afecta su relación con los pacientes:

“Las leyes y las normas actuales del sistema, afec-tan la autonomía del médico desde el punto de vista donde uno está sujeto a lo que ellos digan” (P. Clínico, 63-8).

“El paciente queda de lado por tratar de compagi-nar la decisión con la norma” (P. Clínico, 31-8).

“Definitivamente las normas hacen que el médi-co, en determinado momento, tenga dificultades para tomar decisiones inmediatas” (P. Administra-tivo, 145-9).

Estas situaciones llevan a diferentes grados de insatisfacción con su quehacer, desarraigo con la profesión y la sensación de no ofrecer el mejor cuidado a su paciente o de no ejercer su profesión con la calidad suficiente:

“Al médico lo tenemos completamente atado a una normatividad que en realidad no lleva a nada positivo...., no se puede manejar a un paciente con un médico maniatado” (P. Clínico, 111-4).

En este contexto, el profesional puede to-mar dos caminos. En algunos casos la decisión es acatar las disposiciones normativas, asumiendo el menoscabo en su autonomía profesional, la no atención y complicación de los pacientes y la pre-sencia frecuente de dilemas éticos, como se visua-liza en estas expresiones de los entrevistados:

“Es como el conflicto diario: si violo la norma, o si estoy quitándole el acceso al servicio a alguna persona,… porque uno no puede irse tranquilo: ‘bueno yo cumplí exegéticamente la norma como dicen los abogados, pero eso me costó que este señor se muriera’” (P. Administrativo, 132-4).


“Eso es pan de cada día en este sistema: el dilema ético entre las reglas del sistema y los derechos de las personas” (Usuario, 105-6).

“En algunos casos la norma no me permite darle al paciente lo que él necesita..., al paciente no le doy la atención que sé que él requiere y eso me genera un conflicto ético” (P. Clínico, 31-9).

Pero en otros, se opta por incumplir lo dic-tado en la norma en pos de brindar la atención indicada al paciente, como los expresaron otros:

“A veces para ayudar al paciente nos toca saltarnos las normas” (P. Clínico, 39-15).“Procuro manejarlo (al paciente) dentro de los lími-tes adecuados, dentro de la norma, pero si necesito salirme de la norma yo lo hago” (P. Clínico, 51-3).

“todos los profesionales de la salud debieran po-ner por encima de toda esta reglamentación, que finalmente defiende unas mercancías, unas ganan-cias de otra gente, debieran poner por encima sus valores éticos” (Usuario, 105-6).

Aunque esta última situación ponga en riesgo la seguridad jurídica del profesional, como lo expresó otro entrevistado:

“Estoy dispuesta a asumir las consecuencias que se vengan por actuar éticamente para tratar de cambiar el medio” (P. Clínico, 59-7).

“He puesto en riesgo mi propia seguridad jurídica ante la decisión del bienestar o de la salud de la gente” (P. Administrativo, 132-4).

Figura 11.2. Consecuencias de los problemas de la legislación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.


Por otro lado, para las instituciones de salud, la reglamentación determina su funcionamiento y sostenibilidad en el mercado, ya que enmarca los mecanismos de contratación, las formas de pago y el flujo de recursos, por tanto, cualquier varia-ción en la legislación trae un importante efecto en su sostenibilidad. Sin embargo, las dificultades en la formulación y aplicación de las normas, y la participación de diferentes intereses en este pro-ceso, generan una atmósfera de “desconfianza” en el sistema:

“Una de las cosas que me preocupa del sector salud es la inestabilidad jurídica para uno hacer inversio-nes a largo plazo” (P. Administrativo, 93-7).

“No tenemos mayor seguridad con este cambio de normas que hay en Colombia” (P. Administra-tivo, 91-7).

El panorama antes descrito ofrece a las ins-tituciones de salud inseguridad e inestabilidad, poniendo en riesgo su sobrevivencia y la recu-peración de su inversión. Como respuesta a esto fortalecen la capacidad de contratación, donde el buen conocimiento de las normas aumenta la po-tencialidad en la negociación, mientras que, para-lelamente, delimitan estrechamente los servicios a ofrecer, acudiendo a la aplicación literal de normas que definen los planes de beneficios (POS):

"No se da ni un derecho más, ni se da uno menos, es a lo que tiene derecho" (P. Administrativo, 8-3).

Frente a estos hallazgos, no se presenta consenso entre todos los actores participantes, ya que para algunos las consecuencias negativas de la legislación están relacionadas con las diferentes problemáticas en la implementación, dado que la legislación, en su origen y formulación, busca garantizar la calidad de la atención, la accesibili-

dad a los servicios y el adecuado funcionamiento del sistema. Los siguientes códigos ilustran este concepto:

"La norma no es mala…, lo que le ha hecho daño a la norma es la intermediación" (P. Administrati-vo, 97-8).

“Si se cumpliera la norma habría servicios para to-dos” (P. Clínico, 104-14).

“Colombia no necesita más leyes, Colombia lo que necesita es hacer cumplir las normas que ya están" (P. Administrativo, 97-8).

No obstante, para otros entrevistados, los efectos desfavorables de la reglamentación tie-nen su origen desde su formulación y en la im-plementación del actual Sistema de Salud con la Ley 100.

"Por la ley 100 la salud se maneja desde el punto de vista empresarial y con un gran énfasis en el rendimiento monetario" (P. Clínico, 99-2).

“Se ha distorsionado que la salud es un derecho humano y un derecho fundamental" (P. Clínico, 96-7).

“Hay una contradicción entre lo que es la parte fi-losófica del amparo a los derechos fundamentales en la Constitución y en los pactos internacionales y lo que es la reglamentación; en la reglamentación todo eso se ha restringido” (Usuario, 105-10).

3. Discusión

A la luz de los hallazgos descritos, se puede apre-ciar una serie de aspectos que afectan los procesos de formulación e implementación de la legisla-ción que reglamenta el sistema de salud colom-biano, los cuales impactan, de forma negativa, los principios del mismo sistema y la garantía de los derechos constitucionales,† ejerciendo un efecto

† La Ley 100 está fundamentada filosóficamente en los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación (Artículo 2),1 los cuales propenden por la garantía del derecho a la salud, el cual, en la Constitución Política de 1991, figuraba en los Artículos 48 y 49 como derechos a la seguridad social y al servicio público de la salud20 y que luego fue elevado al carácter de derecho fundamental por la Corte Constitucional (ver capítulo 2: Marco Conceptual).


negativo en la eficacia de la legislación ante las necesidades en salud de la población.

La escasa participación de los profesionales de la salud y de los usuarios en la formulación de la Ley 100 y la legislación que la reglamenta, ha sido descrita, entre otros, por la Academia Nacional de Medicina de Colombia en 19999 y el Primer Con-greso Nacional por la Salud, realizado en 2001.10

Esta situación se asocia al hecho de que la regla-mentación del sistema es formulada de manera aislada de los contextos local y regional, descono-ciendo las diversas concepciones culturales acer-ca del proceso salud-enfermedad y las diferentes maneras como se manifiestan los determinantes de la salud en las distintas regiones del país, como lo mencionan Gutiérrez y Gutiérrez11 y el Primer Congreso Nacional por la Salud.10 A lo anterior, se suma la variedad de intereses de los encargados de la toma de decisiones y la formulación de nor-mas y políticas, quienes, como ha sido evidenciado en la literatura internacional, pueden tener inten-cionalidades diferentes a las orientaciones que brinda el conocimiento científico12 y el bienestar colectivo, posibilitando la ocurrencia de conflictos de intereses, dadas las diferentes posiciones polí-ticas y económicas en juego13,14,15 (ver capítulo 12: Axiología del SGSSS).

La confluencia de estas circunstancias en el sistema de salud colombiano da pie a que la legislación que lo enmarca tenga algunas contra-dicciones, dado que en ocasiones, persigue obje-tivos centrados en la salud y el bienestar, pero en otras, busca propósitos que distan del bienestar colectivo y la salud de la población general. Lo anterior se manifiesta en la existencia de normas que fragmentan acciones que deberían ser com-plementarias o, en otros casos, la presencia de lo que Mónica Bolis denomina “vacíos regulatorios” -la ausencia de responsabilidades claramente identificables frente a la atención de algunos pro-blemas de salud-,8 lo que redunda en dificultades para responder a las exigencias en materia de

salud de la población, ya sea por resolver nula o parcialmente sus necesidades, como lo expone De Brigard Pérez16 y Gutiérrez y Gutiérrez;11 o por dar mayor protección al beneficio particular sobre el colectivo y a la rentabilidad financiera sobre la responsabilidad social, como lo han expresado Jaramillo y otros autores más.9,10,17

Este panorama dista del llamado que en di-versas ocasiones han hecho la Organización Mun-dial de la Salud y la comunidad internacional para el diseño de políticas públicas saludables,8,18,19 así como de los Principios amparados en la Constitu-ción Política de Colombia de 1991,20 la cual dicta que debe primar la dignidad humana (Artículo 1) y el interés general sobre el particular (Artículo 58); además que establece la responsabilidad estatal de favorecer la participación de todos en las es-feras decisorias que, en este caso particular, sería la participación de la comunidad de usuarios y el personal de salud en las decisiones del sector (Artículo 2).

Por otro lado, la exigencia hecha a las insti-tuciones y personas residentes en zonas apartadas del país para la aplicación de normas que fueron diseñadas sin contemplar sus particularidades y contextos, va en contravía del Artículo 1 de la Constitución Política de 1991, en el cual se esta-blece la descentralización y la autonomía territorial como principios del Estado Social de Derecho.20

Otro de los problemas destacados en la im-plementación y aplicación de la legislación que re-glamenta el SGSSS es la “sobreproducción normati-va”, situación evidenciada por el periódico El Pulso en el 2002, cuando denunció la existencia de más de 2500 normas que regulaban el sistema.21 Este fenómeno se presenta como manifestación de las dificultades en la formulación de la legislación y, adicionalmente, por la modalidad de ejercicio del control que utilizan los organismos reguladores del sistema (ver capítulo 10: Sistema de Vigilancia y Control del SGSSS), quienes, de acuerdo con Ruiz Gómez, actúan de manera descoordinada y con


grandes falencias en los sistemas de información, tendiendo a elaborar, de manera reactiva, normas como respuesta a los problemas que surgen en el desarrollo del sistema.5 Como efecto de la so-breproducción normativa, se afecta la capacidad de los actores (en especial usuarios y personal de la salud), para conocerla, comprenderla y así apli-carla correctamente. En este sentido, se aprecia una grave contradicción en la legislación, en la cual se presentan, a la vez, los fenómenos de la “sobreproducción normativa” y los “vacíos o lagu-nas normativas” para establecer responsabilidades o establecer garantías, pues mientras que se so-breproduce para la operatividad del sistema, ge-nerando confusión y cargas a los operadores, en las altas esferas directivas del sistema escasea la regulación sobre su responsabilidad. Esta situación puede estar asociada al hecho que la sobrepro-ducción normativa se haga con el fin de generar vacíos o servir como distracción para no aplicar las normas que deben orientar el sistema, como son los principios constitucionales y legales. Fren-te a esto es necesario traer los planteamientos de Botero Uribe, quien recomienda que los códigos y las leyes deben ser muy breves y concisos en lo relativo a normas, para ser densos y profundos en lo atinente a principios.22

Adicionalmente, la falta de precisión y de criterios unificadores en algunas reglamentacio-nes permite, como lo menciona García Serrano, interpretaciones “caprichosas”,23 o sea, orientadas por el ánimo de beneficio particular por encima del bienestar general, así, en algunos casos, se pueda, con estas interpretaciones, afectar la colec-tividad. Estas interpretaciones, según la Academia Nacional de Medicina y los entrevistados, están orientadas por intereses económicos o políticos particulares,9 lo que, asociado a la evasión de las responsabilidades de control de los funcionarios de organismos rectores del sistema,10 (ver capítulo 10: Sistema de Vigilancia y Control del SGSSS), ge-neran un contexto regulatorio del sistema donde se da la coexistencia de la dualidad: preeminencia

de la norma vs. primacía de intereses particulares sobre la norma. Asunto que va en contravía del carácter universal de la legislación, contemplado en el Artículo 4 de la Constitución Política de Co-lombia de 1991.20

La anterior situación es favorecida por el ingreso de valores neoliberales al sistema, donde predomina la retracción estatal y sus funciones re-gulatorias y distributivas en favor de la propiedad privada, los principios de mercado y el individua-lismo,24 lo que estimula la expansión del interés particular sobre el colectivo. Igualmente, las infrac-ciones a las prácticas de poder público (ver capítu-lo 10: Sistema de Vigilancia y Control del SGSSS) y las dificultades para la aprehensión de las normas por la “sobreproducción normativa”, son otras si-tuaciones que facilitan las interpretaciones de la legislación a beneficio particular, sobre los intere-ses constitucionales y de la colectividad.

La influencia de la legislación en las deci-siones de los trabajadores de la salud está defi-nida por la función “soporte-frontera”, ya que la norma es el marco general para la acción en el sistema, pero también la frontera para el hacer en el mismo, limitando la práctica del acto médico y las decisiones del personal de salud a lo que está contemplado en ella. De ésta manera, la legisla-ción influye en la autonomía de los profesionales de la salud, la cual se expresa en sus decisiones y en su prescripción.

Dado que el personal de la salud, a través de su decisión y de la formulación que hace al pa-ciente, es quien define el gasto de la atención,25 las instituciones buscan ejercer el control sobre la función “soporte-frontera”, ya que quien tenga poder sobre esta función actuará sobre el acto médico y podrá controlar, en favor de sus inte-reses, al ordenador del gasto. Este fenómeno ha sido evidenciado de manera similar, aunque con otro tipo de actores, en los Estados Unidos, don-de en una gran variedad de artículos científicos y editoriales de revistas médicas se ha presentado


la discusión frente a la presión que importantes industrias farmacéuticas ejercen sobre la prescrip-ción del profesional de la salud en pos de favorecer sus intereses.26,27,28,29

Así, la búsqueda por intervenir en la función “soporte-frontera” y la defensa del interés particu-lar determinan la forma de relacionarse entre los actores del sistema (ver Capítulo 9), la cual está determinada por las potencialidades de cada actor para tener el conocimiento y manejo de la legis-lación, por el capital económico que lo respalde y por la cercanía con las esferas de toma de deci-sión, donde, según Ruiz-Gómez y el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud del Ministerio de la Protección Social, entre otros, las aseguradoras tienen una mayor capacidad de influencia en la función reguladora del Estado (formulación de la legislación).5,30

Como resultado de esto, algunas prestado-ras y aseguradoras se valen de presiones laborales para influir sobre los trabajadores de la salud, en especial el personal clínico, quienes se ven some-tidos al dilema “Estabilidad Laboral vs. Principios Éticos”, viéndose obligados a dar prioridad a nor-mas regulares sobre los principios constituciona-les y a las normas administrativas sobre los valores de la profesión, sufriendo así, un menoscabo en la autonomía, la ética, la satisfacción laboral y la ca-pacidad resolutiva ante las necesidades en salud de la población (ver capítulos 7 y 8: Condiciones laborales y Autonomía del Personal de Salud).

Pasando a otro punto, los usuarios perciben las normas del sistema fundamentalmente por los efectos de éstas sobre su derecho a la salud, los cuales, como consecuencia de los problemas en la formulación, la aplicación y la influencia de actores con intereses particulares, no logran satisfacer sus necesidades en este campo, perdiéndose el con-tenido social y colectivo del derecho a la salud. Estas dificultades son ahondadas por la limitada capacidad de los usuarios para exigir la protec-ción de sus derechos, debido a la complejidad de

la legislación, la ausencia en la participación en la elaboración de las políticas en salud31 y la descon-textualización de las mismas.

Una manifestación de la no corresponden-cia de la norma con las necesidades en salud de la población se ubica en falta de integridad en las actividades necesarias para la atención de los pacientes,9,11,17 lo cual se debe a la fragmentación de la atención en los diferentes niveles y tipos de servicios (laboratorio, imagenología, farmacia, hos-pitalización, etc.), ocurriendo, en ocasiones, que la atención a la población pobre, sin subsidio a la demanda, está bajo responsabilidad de diferentes entidades. En otros casos, a las aseguradoras del régimen subsidiado o del contributivo les es per-mitido contratar los servicios en diferentes sitios, obligando al afiliado a recorrer una serie de Insti-tuciones Prestadoras de Servicios de Salud para completar su proceso de atención. Esta situación también deteriora la relación entre los pacientes y el personal de la salud, y entre el paciente y los servicios de salud, ya que la persona se siente sola frente a un sistema de salud complejo y que en pocas ocasiones responde a sus necesidades de salud reales (ver capítulos 5 y 6: Calidad y Relación pacientes - personal de salud).

En segundo lugar, y de la mano con el pun-to anterior, los planes de beneficios (POS y POS-S) no sólo fragmentan la atención en salud sino que también fragmentan al ser humano y su proce-so salud-enfermedad. Dentro de estos planes de beneficios, asunto especialmente crítico en el ré-gimen subsidiado, no están contempladas todas las fases de los procesos mórbidos, ni tampoco se consideran todas las opciones terapéuticas para algunas patologías, cubriéndose solo la atención quirúrgica, o incluyendo la hospitalización en Uni-dades de Cuidados Intensivos (UCI) pero no las Unidades de Cuidados Especiales (UCE), cuando el paciente se ha recuperado y no hoy criterios clí-nicos para continuar en cuidados intensivos. (ver capítulo 4: Acceso y 5: Calidad).


4. Conclusiones

Esta síntesis de las principales problemáticas frente a la legislación que reglamenta el sistema plantea un panorama donde la regulación en salud pier-de legitimidad y aplicabilidad para los actores, allanándose el terreno para la ilegalidad y la bús-queda del beneficio particular sobre el colectivo. Así, la legislación decae en su finalidad de regla-mentar el sistema de salud para convertirse en un instrumento impuesto por los grupos con mayor fuerza económica para imponer su dinámica, lo que, finalmente, se convierte en una barrera para la garantía del derecho fundamental a la salud y a la seguridad social de los colombianos.

Como respuesta a lo planteado, se requie-re que la sociedad y el Gobierno den un viraje en favor de la preservación de los valores constitucio-nales, siguiendo las recomendaciones de Botero Uribe,22 quien plantea que el derecho no puede seguir siendo un instrumento de enriquecimiento de unos y de despojo de la mayoría. Para esto, es necesario un redireccionamiento de las políticas públicas y de la legislación en general, en función del mejoramiento de las condiciones de vida y bienestar, estableciendo mecanismos para la for-mulación de normas donde se exprese de manera clara las responsabilidades de los actores, evitando así las diferentes interpretaciones y dando cabida a la participación social y a los profesionales de la salud en su construcción.

Referencias


2 Colombia. Congreso de la República. Ley 715 de 2001, diciembre 21, por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias, de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras dis-posiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Bogotá: El Congreso; 2001.

3 Colombia. Ministerio de Gobierno. Decreto 1259 de 1994, junio 20, por el cual se reestructura la Superintendencia Nacional de Salud. Bogotá: El Ministerio; 1994.

4 Colombia. Congreso de la República. Ley 1122 de 2007, enero 9, por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá: El Congreso; 2007.

5 Ruiz Gómez F. Mapa estratégico de intereses actores en los recursos humanos en Colombia. Bogotá: Proyecto Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos de Salud en Colombia, Unión temporal Pontificia Universidad Javeriana-Fedesarrollo-Family Health Foundation; 2001. (Documento técnico ASS/817.01).

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9 Patiño Restrepo J F (Editor). Ley 100 de 1993: Reforma y Crisis de la Salud. Bogotá: Academia Nacional de Medi-cina de Colombia; 1999.

10 Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social. Conclusiones Generales. En: Primer Congreso Nacional por la Salud. Bogotá 3-6 de Octubre de 2001.

11 Gutiérrez L H, Gutiérrez J R. El derecho a la Salud. Mede-llín: Señal Editora; 2000. p. 140-205.

12 Haines A, Kuruvilla S, Borchert M. Bridging the implemen-tation gap between knowledge and action for health. Bulletin of the World Health Organization 2004; 82(10): p. 724-732.

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14 Brito P E. Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la gestión laboral. Rev Pa-nam Salud Publica 2000; 8(1/2): p. 43-54.

15 Gómez C A. Influencia de los grupos de interés y aso-ciación en las reformas y los sistemas de salud. Revista Gerencia y Políticas de Salud 2005; 4(9): p. 62-80.

16 De Brigard Pérez A M. Modulación y reglamentación del SGSSS a cargo del juez constitucional. Hospitalaria 2007; 9(55): p. 4-13.

17 Jaramillo I. El futuro de la Salud en Colombia: Ley 100 de 1993, 5 años después. 4. ed. Bogotá: FESCOL, FES, FRB, Fundación Corona; 1999.

18 OPS/OMS. Agenda de Salud para las Américas 2008-2017: Propuesta para discusión regional en las Américas. Washington: OPS/OMS; 2006. (Resolución CE139/5 de la 139ª Sesión del Comité Ejecutivo. Washington, D.C., EUA, 29 de septiembre de 2006).

19 Organización Mundial de la Salud. Organización Pana-mericana de la Salud. Programa de Políticas Públicas


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20 Colombia. Constitución Política de Colombia. Bogotá: 1991.

21 Arbeláez Echeverri O. Caos por la proliferación de legis-lación en el sector salud: Agobios tras las sombras de la ley. [Sitio en internet]. Disponible en: http://www.perio-dicoelpulso.com/html/Mayo02/general/general-06.htm. consulta: 1 de Octubre de 2008.

22 Botero Uribe D. teoría Social del derecho. 4. ed. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2005.

23 García Serrano M. Normas en interés propio (notas so-bre dos proyectos morales: el Hobbesiano y el Clásico). Analogía filosófica 2003; 17(1): p. 159-184.

24 Vega Romero R. Dilemas éticos contemporáneos en sa-lud: El caso colombiano desde la perspectiva de la Justicia Social. Gerencia y Políticas de Salud 2002; 1(2): p. 49-65.

25 Castaño Yepes R A. Medicina, Ética y reformas a la Salud: Hacia un nuevo contrato social con la profesión médica. 2. ed. Bogotá: Ecoe Ediciones; 2000.

26 DeMaria A N. Editor´s Page: Your Soul for a Pen? Journal of the American Collage of Cardiology 2007; 47(11): p. 220-222.

27 Jones J W, McCullough L B, Richman B W. Consultation or corruption? the ethics of signing on to the medical-industrial complex. Journal of Vascular Surgery 2006; 43(1): p. 192-195.

28 Editorial: He who pays the piper calls the tune. J R Coll Physicians Edinb 2003; 33: p. 229-234.

29 Relman A S, Angell M. America´s other drug problem: How the drug industry distorts medicine and politics. the New Republic 2002; 16: p.27-41.

30 Colombia, Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud-PARS. Recursos humanos de la salud en Colombia: Balance, competencias y pros-pectiva. 2. ed. Bogotá: Ministerio de la Protección Social, Pontificia Universidad Javeriana, Centro de Proyectos para el Desarrollo-Cendex-, Fedesarrollo, Family Health; 2007.

31 Delgado Gallego M E, Vásquez Navarrete L. Barreras y oportunidades para la participación social en Colom-bia: Percepciones de los actores principales. Rev. Salud Pública 2006; 8 (2): p.128-140.

1. Introducción

La teoría de los valores, también llamada “axiolo-gía”, es la rama de la filosofía que se ocupa de la naturaleza de los valores y de qué tipo de cosas tienen valor. En una acepción lata, la teoría de los valores se ocupa de todas las formas de los valores, de valores estéticos, como la belleza y la fealdad, de valores éticos, como bueno, malo, obligación, virtud y vicio, y de valores epistémicos, como justificado e injustificado. En una acepción más restringida, la teoría de los valores se ocupa de lo intrínsecamente valioso y deseable por sí mismo y de los conceptos relacionados de valor instrumen-tal, inherente y contributivo. Cuando se entiende en sentido amplio, el estudio de la ética puede considerarse como una rama de la teoría de los valores, pero cuando se entiende en un sentido más restringido puede entenderse que la teoría de los valores es una rama de la ética.1

Respecto de los valores, siempre se ha iden-tificado como característica fundamental su pola-ridad, porque no son entidades indiferentes como las otras realidades. Al valor de la belleza se con-trapone siempre el de la fealdad; al de la bondad, el de la maldad (…) La polaridad de los valores es el desdoblamiento de cada cosa valente en un

aspecto positivo y un aspecto negativo. El aspec-to negativo es llamado frecuentemente disvalor.2

Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la valoración es el reflejo subje-tivo de la significación socialmente positiva de la actividad médica para satisfacer las necesidades de salud de la población en relación estrecha con los intereses, concepción del mundo y fines del médico.3

El componente valorativo siempre ha esta-do presente en la actividad del profesional de la salud, tal como lo evidencia la historia de la medici-na. En la antigüedad los médico-filósofos juzgaban la enfermedad como desviación de la norma y la salud como equilibrio, armonía o isonomía de las fuerzas de lo húmedo, lo seco, lo frío, lo caliente, etc. Posteriormente la medicina, notablemente influenciada por la filosofía positivista, se inclina hacia lo concreto y observable, centrándose en los procesos biológicos del organismo. Actualmente, la Bioética estudia los valores humanos relacio-nados con la vida y la salud. La axiología médica es una disciplina que sistematiza los valores que fundamentan la actividad médica, a partir de una síntesis del saber, integradora de lo científico (inter-conexión de las ciencias médicas), lo ético (regula-

AxIoloGÍA DEl SIStEMA GENERAl DE SEGuRIDAD SoCIAl EN SAluD ColoMbIANo

Andrés Armando Ramírez G.Gloria Molina M.

Capítulo 12


ción de la relación médico-paciente-comunidad) y lo cultural-valorativo (significación de la actividad médica para la sociedad).4

Cuando nos referimos a la axiología del Sis-tema de Seguridad Social en Salud, se evidencia determinada por un ethos empresarial y no sani-tario. La noción de “Ethos Sanitario” se enmarca en la macrobioética; esta perspectiva de “calidad de vida” expresa el constante esfuerzo individual y co-munitario por alcanzar y mantener la salud.5 Ethos es considerado como una “segunda naturaleza”, puesto que se trata de un conjunto armónico de hábitos en virtud de los cuales determinado grupo de personas, circunscrito en un ambiente o épo-ca concreta, se apropia y construye una identidad dinámica, cualitativa, colectiva y diferenciada; al mismo tiempo, modifica paulatinamente su pro-pio carácter o naturaleza como seres individuales y sociales.6

La realidad del Sistema de Seguridad Social en Salud no es ajena a la valoración, como parte de las acciones, de las obras y la existencia del hombre; se puede predicar, del correspondiente sistema de salud colombiano, valores o antivalores. Muestra de ello es que el mismo orden jurídico y en particular el sistema de salud, están integra-dos por normas que resaltan valores tales como la justicia, la solidaridad, la igualdad y la dignidad. En consecuencia, los entrevistados, a partir de su experiencia como profesionales de la salud, dieron un significado axiológico o valorativo al sistema de salud, que es lo que se expresa en el presente capítulo.

En la axiología del Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano se evidenció una pre-valencia de los criterios axiológicos empresariales, alejada de los valores que propenden las normas que determinan el sistema (Constitución Política y Ley 100 de 1993), lo cual genera repercusiones en la funcionalidad del régimen de salud, pues el fin primordial lo configura la rentabilidad financiera, pasando a un segundo lugar la atención de las ne-

cesidades de las personas y la comunidad a través de la prestación de los servicios de salud.

Aunque en varios aspectos prevalecen los valores, se observó un predominio del aspecto negativo de estos, esto es, de disvalores, entre los cuales se identificaron principalmente el descono-cimiento del valor de la dignidad humana, convir-tiéndose el individuo en medio y no en fin para la consecución de los intereses utilitaristas por par-te de las entidades administradoras, se evidenció también un trato discriminatorio e inequitativo frente a la población, en un servicio que debería ser universal. Se desarrollan prácticas deshonestas por parte de los actores, se desconoce la solidaridad como valor del Estado Social de Derecho y del Sis-tema de Seguridad Social; impera la desconfianza entre los diversos actores (Estado, administrador, prestador, usuario) y se afecta la autonomía del profesional de la salud desde el Estado, las políticas institucionales y la relación médico-paciente.

En relación con la dignidad humana, hay que comprender que ésta es además de un enun-ciado normativo básico del Estado Social de Dere-cho Colombiano (Art. 1º Constitución Política), un valor, principio y derecho fundamental. Al respecto estableció la Corte Constitucional: “Al tener como punto de vista el objeto de protección del enunciado normativo “dignidad humana”, la Sala ha identifi-cado a lo largo de la jurisprudencia de la Corte, tres lineamientos claros y diferenciables: (i) La dignidad humana entendida como autonomía o como po-sibilidad de diseñar un plan vital y de determinarse según sus características (vivir como quiera). (ii) La dignidad humana entendida como ciertas condicio-nes materiales concretas de existencia (vivir bien). Y (iii) la dignidad humana entendida como intangibi-lidad de los bienes no patrimoniales, integridad física e integridad moral (vivir sin humillaciones).

De otro lado, al tener como punto de vista la funcionalidad, del enunciado normativo “dignidad humana”, la Sala ha identificado tres lineamientos: (i) la dignidad humana entendida como principio

197Axiología del sistema general de seguridad social en salud colombiano

fundante del ordenamiento jurídico y por tanto del Estado, y en este sentido la dignidad como valor. (ii) La dignidad humana entendida como principio consti-tucional. Y (iii) la dignidad humana entendida como derecho fundamental autónomo”.7

De lo anterior se puede deducir claramente la relación entre la dignidad humana y la salud, en primer lugar porque la salud constituye una de las condiciones materiales de existencia para que el individuo pueda vivir bien; en segundo lugar por-que hace parte de la integridad física y moral de la persona, en tercer lugar porque es un derecho en inminente relación con la dignidad, tanto así que cuando hay una vinculación entre estos derechos, la salud es tutelable por conexidad con la dignidad (derecho fundamental).

La justicia en el Estado Social de Derecho se define, no como libertad contractual ni como igualdad social, sino como bienestar colectivo. Sur-ge del socialismo de los países occidentales que mezclan liberalismo y Estado social. Los derechos de segunda generación, económicos, sociales, culturales y la asistencia sanitaria, derechos posi-tivos que deben ser practicados por el Estado. El derecho a la asistencia sanitaria tiene como valor moral guía el principio de igualdad y es exigible en justicia. La salud deja de ser un problema privado y pasa a ser asunto público, con seguros obligatorios de enfermedad.8 Contrario a lo que se describe, los datos mostraron grandes inequidades que gene-ran desigualdad social al perseguirse más el interés individual que el bienestar colectivo.

La honestidad es el valor que mueve al hombre a actuar con rectitud, honradez y veraci-dad en todos y cada uno de los actos de la vida, a proceder de acuerdo con reglas y valores acep-tados por la sociedad como buenos principios.9 Valor que en la investigación se evidenció que era desconocido por los actores del sistema, al realizar prácticas alejadas de los principios, valores y nor-mas que orientan el sistema; por ejemplo cuando el personal de salud pierde de vista que el interés

primario es el bienestar de su paciente, privile-giando intereses personales o institucionales que le pueden reportar ventajas, como regalos, viajes o subvenciones (incentivos perversos), proceder que desconoce el valor de la honestidad y la inte-gridad profesional.

La Constitución Política, en su Art. primero, y la Ley 100 de 1993, en su Art. segundo, establecen el valor y principio de la solidaridad, valor funda-mental del Estado y criterio orientador del Sistema de Seguridad Social. Sobre dicho valor ha estable-cido la Corte Constitucional: “El principio de solida-ridad atenúa el rigor abstracto del principio de igual-dad liberal, según el cual las personas son iguales ante la ley y sólo ante la ley. Mientras en el Estado liberal clásico se apelaba a los sentimientos de fraternidad de las personas más pudientes económicamente, en el Estado Social de Derecho la desigualdad material se enfrenta acudiendo al principio normativo de la solidaridad, el cual sirve para definir la dimensión de las cargas públicas que cada persona debe soportar y, en términos generales, para aplicar el principio de la igualdad.

“El constituyente de 1991 quiso superar la concepción tradicional del principio de solidaridad entendido como postulado ético, en beneficio de una concepción normativa y vinculante. Así lo manifestó el constituyente: ´Nuestra opción es por un Estado social, en sentido estricto, y que como tal no actúa obedeciendo los dictados de la beneficencia y de la caridad sino como respuesta a los más elementales derechos de los ciudadanos. Un Estado como agente de justicia social`”.

El principio de solidaridad irradia todo el orden jurídico y se manifiesta en numerosas instituciones y principios constitucionales. Es el caso del postulado que establece la función social de la empresa (C.P.C. 1991. Art. 333).

… En materia de seguridad social, la alusión constitucional al principio de solidaridad es directa y explícita en el Artículo 48 de la C.P.C. 1991. Allí se con-sagra que la seguridad social es un servicio público


de carácter obligatorio, sujeto a los principios de efi-ciencia, universalidad y solidaridad…

… La solidaridad es un principio que no pue-de ser entendido a cabalidad con independencia del concepto de efectividad de los derechos fundamen-tales. En efecto, ambos postulados constitucionales obran en aquellas circunstancias en las cuales la apli-cación del sistema legal de derechos y obligaciones resulta disfuncional en relación con la protección de los derechos fundamentales…

… En el Estado Social de Derecho no basta con que las normas se cumplan; es necesario, además, que su cumplimiento coincida con la realización de principios y valores constitucionales…”.10

“…El principio de solidaridad, se activa y se torna vinculante para las personas e instituciones, cuando de por medio están la salud y la vida de los individuos, sobre todo de aquellos que se encuentran en estado de debilidad manifiesta…”.11

“… La salud es uno de aquellos bienes que por su carácter inherente a la existencia digna de los hombres, se encuentra protegido, especialmente en las personas que por su condición económica, física o mental se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta. Este derecho, así entendido, busca el aseguramiento del fundamental derecho a la vida, por lo cual, su naturaleza asistencial impone un tra-tamiento prioritario y preferencial por parte del po-der público y el legislador, con miras a su protección efectiva....”12

A pesar de ser un principio democrático y cívico que presupone la igualdad, los participantes en la investigación identificaron la falta de apli-cación real de este valor en el sistema de salud colombiano.

La confianza es la esperanza firme que se tiene en alguien o en algo,13 es un elemento esen-

cial en las relaciones sociales para poder cons-truir proyectos en común. Ante la prevalencia del interés personal y la búsqueda del rendimiento financiero como fin del sistema, los actores, prin-cipalmente los usuarios, pierden la confianza en los administradores y prestadores de los servicios de salud.

Otro principio y valor de la atención en salud es la autonomía. La autonomía hace referencia a la libertad que tiene una persona para establecer sus normas personales de conducta, es decir, la facultad para gobernarse a sí misma, basada en su propio sistema de valores y principios. La pala-bra deriva del griego autos, que significa "mismo" y nomos, que significa "regla", "gobierno", "ley"; es decir, expresa autogobierno, sin constricciones de ningún tipo. La persona autónoma determina por sí misma el curso de sus acciones de acuerdo con un plan escogido por ella misma.14 La autonomía del profesional se refiere a la posibilidad de que éste haga uso de su juicio basado en su formación ética, su conocimiento y en la información téc-nico-científica disponible para tomar decisiones pertinentes en busca de solucionar un problema de salud del paciente o la comunidad.

Esa autonomía del profesional de la salud se ve altamente coartada, tanto desde lo norma-tivo y lo institucional, como de la misma relación con el usuario.

La relación personal de salud-paciente, ha sido definida como una relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud. Se trata de una relación donde se presta un servicio de alta significación, por ser la salud una de las más preciadas aspiraciones del ser humano y a diferencia de las relaciones interpersonales condi-cionales, la situación profesional más frecuente es la entrega total, sin aspirar a reciprocidad alguna en los aspectos señalados.15


2. Hallazgos

2.1. Predominio del ethos empresarial sobre la salud como derecho

El contexto descrito por los entrevistados, devela unas circunstancias modales, temporales y espa-ciales en las que se impone la prevalencia del inte-rés económico sobre la prestación del servicio de salud. Lo anterior fue unánimemente especificado por los entrevistados, los cuales establecieron que lo preponderante en el sistema es lo económico:

“La salud está siendo manejada como tema eco-nómico, pero de este aspecto es vedado hablar” (P. Administrativo, 32-16).

“El sistema de salud se convirtió en un negocio y desde ese punto de vista prima lo financiero” (P. Clínico, 31-10).

“El manejo de la seguridad social es cuestión de plata y nada más” (P. Administrativo, 32-12).

“A las EPS solo le importan los resultados financie-ros” (P. Administrativo, 32-14).

“El objeto de la atención en salud, se centra en lo económico” (P. Clínico, 63-11).

Esa axiología economicista tiene repercu-siones claras, máxime cuando nos referimos a un servicio público fundamental como la salud. Algu-nas de esas repercusiones son:

– Se deteriora la calidad a expensas de la ren-tabilidad, esto es, prevalece el ánimo de lucro sobre la calidad de la atención en salud: “El manejo financiero restringe mucho la calidad de la prestación del servicio” (P. Clínico, 35-8).

“La IPS tiene que ser rentable y no importa la cali-dad” (P. Clínico, 63-10).

“Con la salud como negocio la atención es muy regular. El médico ni siquiera ausculta al paciente” (Usuario, 67-2).

“A algunos administrativos solo les interesa la pro-ductividad económica y no ofrecer salud” (P. Clí-nico, 51-3).

– Se tiene como factor de éxito o fracaso la ren-tabilidad financiera que se logre y no el impac-to en la salud de las personas y la sociedad:

“Lo que interesa es el negocio, no la salud de la gente” (P. Administrativo, 168-11).

“Las normas del sistema tienen objetivos económi-cos más que de salud” (P. Clínico, 09-6).

“Salud como negocio y no servicio” (Usuario, 07-1).

“Sí, generalmente los intereses económicos preva-lecen más que la misma salud del paciente usuario” (P. Clínico, 141-12).

– La prestación de servicios se valora desde una perspectiva eficientista que busca maximizar la utilidad:

“A las EPS sólo les importan los resultados econó-micos” (P. Administrativo, 32-7).

“Algunos médicos hacen una consulta en 10 mi-nutos con la finalidad de ganar bastante dinero” (P. Clínico, 47-6).

“El sistema le resta oportunidad al usuario para que no le genere costos” (P. Clínico, 52-6).

– El profesional es medido y considerado valio-so o útil de acuerdo con este ethos empresa-rial. De esta forma, predominan los criterios administrativos como la facturación sobre el cuidado y la atención en salud, se contrata a personas inexpertas por ahorrar costos, el mé-dico es considerado un ordenador del gasto y como tal debe emprender acciones para aho-rrar recursos:

“Se desfiguró el rol de enfermero cuidador para responder a las necesidades de facturación” (P. Clí-nico, 50-2).


“El médico experimentado no sirve al sistema por-que se vuelve costoso” (P. Clínico, 52-3).

“tratan de manejar a los médicos como si fueran cajeros” (P. Clínico, 56-9).

“El estilo gerencial orientado a lo económico hace que el médico restrinja las órdenes” (P. Clínico, 31-6).

Como objetos culturales, la axiología que estudia los valores no puede ser entendida fuera del contexto social en el que se desenvuelve. De esa forma, los entrevistados consideraron que ac-tualmente la sociedad pasa por una pérdida de valores, caracterizada por la corrupción:

“Hay una inversión de valores, en general y en salud en la sociedad colombiana” (Usuario, 73-13).

“Inversión en la escala de valores del Gobierno al primar la inversión en el conflicto armado sobre la salud” (P. Clínico, 112-12).

“El interés económico y político ha desplazado a los valores humanos” (P. Clínico, 156-15).

“La corrupción en este momento está carcomiendo la médula de las instituciones” (P. Clínico, 51-7).

2.2. Axiología preponderantemente negativa del sistema de salud

Dentro de la polaridad propia de los valores, los hallazgos muestran un predominio del aspecto negativo de éstos, entre los cuales se identificaron principalmente:

2.2.1 Desconocimiento del valor de la Dignidad Humana

Como ya se ha dicho, en una concepción utilita-rista de la salud prevalece lo económico sobre lo humano; así lo reflejan los siguientes códigos:

“Ya no importa la vida del paciente, ni la calidad de vida, sino el dinero” (P. Clínico, 35-7).

“Salen a flote los intereses económicos por sobre los del cuidado de la vida y salud de las personas” (P. Clínico, 35-9).

"Yo decía que no encontré ningún gerente de EPS o ARS que llegara a preguntarme ¿Cuáles son sus tasas de mortalidad y cuáles son sus tasas de infec-ciones y cuáles son sus tasas en riesgos y en reinter-vención, sino ¿cuál es su tarifa?" (P. Clínico, 36-9).

“Usuario como objeto de atención, no como sujeto con derechos” (Usuario, 77-7).

“Para el sistema la persona es solo carne, una fuente de pago” (Usuario, 77-7).

“En estos momentos el usuario ya dejó de ser el paciente, el ser humano, ya es un factor que pro-duce dinero” (P. Clínico, 116-12).

Como consecuencia de lo anterior, se le da mayor prioridad a aspectos relacionados con los costos que a la salud de la persona, así sucede por ejemplo con el tiempo de consulta, con el sumi-nistro de medicamentos, con la fragmentación del servicio, con la atención, que sólo se da cuando hay garantías de pago. Respecto de esto vale la pena resaltar los siguientes códigos:

“Algunas EPS hacen llamado de atención cuando el médico demora más tiempo con el paciente” (P. Clínico, 47-6).

“Hoy en salud dan al paciente lo que se puede dar, pero no lo que necesita” (P. Clínico, 38-11).

“El fraccionamiento de la atención tiene objetivos económicos claros de corto plazo, sin importar las complicaciones clínicas” (P. Clínico, 76-3).

“Las clínicas pagan comisiones económicas a los taxistas que les llevan accidentados de tránsito y una vez que la IPS privada agota el tope que cu-bre el SOAt, remiten los pacientes a la red pública” (Usuario, 105-22 y 23).

2.2.2 Injusticia social y desigualdades en el sistema de salud

Los entrevistados evidenciaron la presencia de inequidades y tratos discriminatorios dentro del


Sistema de Salud; muestra de ello son las siguien-tes expresiones respecto del trato diferencial que ofrece el Sistema, dependiendo de la capacidad económica de la persona:

“Los municipios no contratan la atención para los pobres más vulnerables” (P. Administrativo, 32-5).

“A los pacientes del régimen subsidiado nadie los quiere atender porque el Gobierno no paga por su atención” (P. Administrativo, 33-17).

“Las IPS de III nivel dejan de atender a los más po-bres porque el Distrito no paga” (Usuario, 105-3).

“El SGSSS es un sistema excluyente, pues no da salud para todos por igual; es para algunos pocos con capacidad de pago” (P. Clínico, 12-13).

“Las instituciones privadas dan trato discriminatorio a los pobres” (P. Clínico, 15-16).

“Las decisiones médicas se aplazan según la capa-cidad de pago” (P. Clínico, 130-5).

Igualmente, se hizo referencia a un trato dis-criminatorio como estrategia en el sector público y privado, donde se da un trato preferencial por parte del gobierno a las instituciones privadas:

“El Estado tiene la intención deliberada de aca-bar con todas las instituciones públicas” (Usuario, 105-16).

“El abandono del Estado del sector público prio-rizando a la red privada es rechazable” (P. Clínico, 16-12).

Se percibió a su vez, por parte de los profe-sionales de la salud, una falta de regulación y con-trol estatal del sistema que garantice la universali-dad, lo que conlleva al predominio de la voluntad de los grupos económicos:

“El SGSSS no es universal y genera inequidad” (P. Administrativo, 53-5).

“El SGSSS es regido por leyes del mercado y el Estado se quedó corto para vigilarlo” (P. Clínico, 78-22).

2.2.3 Prácticas deshonestas de los actores en el sistema de salud

La contracara del valor de la honestidad es la des-honestidad, antivalor que se vio reflejado en situa-ciones concretas, tales como:

– La manipulación de información del sistema de seguridad social, debido a que se han uti-lizado los datos de salud para desinformar a la población y presentar indicadores contrarios a la realidad:

“Hay contradicción entre las cifras de asegurados y la realidad” (P. Administrativo, 32-4).

“Si a los directivos no les conviene la información de los indicadores de salud pública, impiden su difusión” (P. Clínico, 47-14).

“Se oculta la información sobre los beneficios que tiene el paciente” (P. Clínico, 50-6).

“Hay una guerra de desinformación entre el sector público y el privado” (P. Clínico, 50-12).

“Se violan los derechos por el desconocimiento de la gente” (Usuario, 182-2).

– Negación de los principios que deben impe-rar en un sistema de salud y al orden jurídico, ya que la aplicación del SGSSS se aleja de esos principios.

– Contratar personal que no cumple con los re-quisitos legales del cargo o permitir el funcio-namiento de centros de atención en salud sin el cumplimiento de los requisitos establecidos en la ley.

“Se contrata a personas con impedimentos legales” (P. Clínico, 154-10).

– Falsificación de firmas para mostrar afiliacio-nes y ocultar información para no afectar la demanda de los servicios:

“Perversión en el sistema: EPS falsifica firmas para mostrar carnetización” (P. Clínico, 81-1).


“Se oculta información sobre riesgos de procedi-mientos médicos de reciente aparición con el fin de estimular su demanda” (P. Administrativo, 110-5).

– Incentivos perversos para realizar las remisio-nes de los usuarios o negar medicamentos in-cluidos en el POS:

“La contratación por capitación genera incenti-vos perversos sobre los prestadores para remitir inadecuadamente a los pacientes” (P. Administra-tivo, 113-7).

– Subsidiar a personas que cuentan con re-cursos económicos para estar en el régimen contributivo:

“Perversión del SISBEN: Asignación de subsidios a grandes ganaderos” (P. Clínico, 81-1).

– Negar medicamentos que están dentro del POS:

“Hay medicamentos que hasta en el mismo POS están y los están negando” (P. Clínico, 108-4).

– Se ordenan procedimientos y ayudas diagnós-ticas, no con la finalidad de brindar atención en salud a una necesidad del usuario o de la co-munidad, sino para incrementar los cobros:

“Se ordenan procedimientos y ayudas diagnós-ticas no pertinentes para aumentar los cobros” (P. Clínico, 156-4).

– Los usuarios no son ajenos a las conductas deshonestas y también actúan contrarian-do las reglas y valores sociales, como acudir a prácticas ilegales para acceder a los servicios, suplantando personas o usando documentos de identidad de otra persona:

“Generación de conductas delictivas en usuarios por copagos” (Usuario, 69-28).

“El usuario que suplanta a otro es corrupto” (P. Clí-nico, 107-17).

“Suplantación de documentos de identidad para acceder a la salud” (P. Administrativo, 110-16).

2.2.4 Falta de solidaridad en la aplicación del sistema

Los participantes de la investigación considera-ron que al sistema de salud le falta solidaridad, que no se ha aplicado integralmente; al respecto afirmaron:

“Falta de solidaridad entre los actores del sistema de salud” (P. Clínico, 52-20).

“No hay respaldo por parte de los entes superiores para dar atención integral a las personas fuera del plan de beneficios” (P. Administrativo, 32-4).

“Sentido de competencia y la falta de solidaridad son valores en la Sociedad Colombiana” (Usuario, 73-28).

“La solidaridad es un valor nominal y no real en la Seguridad Social de Colombia” (P. Clínico, 73-28).

“Falta de solidaridad en el uso racional de los recur-sos” (P. Clínico, 2-7).

2.2.5 Desconfianza entre los actores del sistema de salud

Como se estableció en la introducción, la confian-za es la esperanza firme que se tiene en alguien o en algo,16 es un elemento esencial en las rela-ciones sociales para poder construir proyectos en común. Contrario a tal valor, en el sistema impera su aspecto negativo, la desconfianza entre los di-versos actores, lo que dificulta la construcción de un verdadero sistema de salud, el cual, como sis-tema exige una relación armónica entre las partes que lo conforman:

“No hay confianza en que las entidades guberna-mentales paguen los servicios” (P. Administrativo, 33-17).

“La falta de confianza en los profesionales genera barreras” (P. Administrativo, 32-14).


“Hay pérdida de credibilidad y confianza de usua-rios en instituciones de salud” (Usuario, 73-12).

“Hay desconfianza por la calidad técnica de los procedimientos entre las regiones del país” (P. Clí-nico, 125-7).

2.2.6 Carencia de autonomía de los profesionales de la salud

En el actual sistema de salud, el profesional se ve afectado por varios condicionamientos a su autonomía. Se destacaron de forma constante li-mitaciones a la autonomía del profesional desde diferentes aspectos:

a) Desde las políticas estatales frente al Sistema de Salud

Los profesionales de la salud entrevistados describen un menoscabo en la autonomía pro-fesional desde la implementación de la Ley 100 de 1993:

"Llegó la ley 100 y nos envolató la autonomía" (P. Clínico, 31-2).

Se destacan las presiones provenientes des-de el soporte normativo del sistema, dadas las res-tricciones, por ejemplo, en los planes de beneficios y los manuales de procedimientos. Conforme a lo anterior los participantes manifestaron:

“Las leyes, las normas actuales para el sistema, afectan la autonomía del médico desde el punto de vista que uno está sujeto a lo que ellos digan” (P. Clínico, 63-8).

“Limitación a la autonomía en relación médico-pa-ciente impuesto por el sistema y no por la EPS” (P. Administrativo, 71-8).

“La ley 100 limita la autonomía profesional para decidir” (P. Clínico, 94-2).

“La norma limita la autonomía para la toma de de-cisiones” (P. Administrativo, 157-5).

b) Desde las políticas institucionales

Dentro del contexto de la relación insti-tución–profesional de la salud, los entrevistados

describieron cómo el profesional de la salud es controlado por la institución, limitándose de esa forma su autonomía para decidir, exigiendo simul-táneamente mayor productividad y calidad sin las condiciones necesarias para ello.

En el ámbito laboral, los entrevistados refi-rieron diversas fuentes de vulneración a su auto-nomía, las cuales provienen tanto de las EPS como de las IPS. Desde lo institucional se destacan las presiones frente a la autonomía del profesional debido a la búsqueda de éstas, de rentabilidad financiera, lo que conlleva que por medio de una agenda oculta se hagan exigencias para contro-lar al médico en sus funciones, agenda de la cual no se deja registro alguno. Así mismo, apoyados en la inestabilidad laboral, la amenaza de despi-do, la coacción mediante incentivos, los listados de prescripciones por médico, el cargo de glosas a los médicos y otro personal de salud, los con-dicionamientos mediante protocolos y guías de atención, hacen que el personal de salud acoja aquellas normas implícitas que le impiden o coar-tan las decisiones para dar una atención adecuada a la situación de salud de los usuarios. todos los elementos enunciados indudablemente repercu-ten en la autonomía y capacidad de decisión del profesional.

Los siguientes textos de entrevistas son ejemplos de lo descrito:

“Una cosa es lo verbal, lo escrito y otra cosa es lo no verbal y lo no escrito dentro de los memorandos y las presiones en las reuniones donde no queda nada escrito. Entonces nos reúnen a un grupo de médicos y nos dicen: no, está muy alto el costo médico, hay que disminuirlo. No hay que operar a todas las pacientes, hay que tratar de diferirlos, hay que darles estos medicamentos. Pero eso no que-da escrito, ni consignado en ningún memorando que pueda ser presentado por los médicos o por las pacientes en su defensa. Esas son presiones implícitas… Salen tablas en las carteleras sobre el número de medicamentos que formula cada doc-tor, el número de procedimientos que formula tal doctor y marcan porcentajes. Entonces el doctor “x”


tiene el 72% diagnóstico, o sea requiere 72% para-clínicos; el doctor “y” requiere el 50 y hay una tabu-lación. Esas son presiones indirectas, expuestas en las carteleras y en los medios informativos dentro de las instituciones, que hacen presión directa so-bre las decisiones que toman los médicos cuando están frente al paciente” (P. Clínico, 78-5).

“Muchas cosas son las que inciden en la pérdida de la autonomía. La principal en mi opinión es la dis-torsión, el predominio de los intereses económicos del asegurador sobre cualquiera otro interés, bien sea la salud del enfermo, los mejores intereses de la sociedad; eso es lo que genera el principal pro-blema” (P. Clínico, 214-6).

“Las EPS establecen políticas para que esa atención tenga el menor costo posible, y entonces usted no puede formular el medicamento X, ni pasar de tal nivel, ni paraclínicos que desborden unos cálculos estadísticos que los establecen y eso, finalmente termina afectando la calidad del servicio” (P. Admi-nistrativo, 132-3).

“El temor a las glosas… vienen cosas verbales como que: si nos glosan las cuentas y no se puede jus-tificar por qué se glosó, la cuenta será revertida a cargo del médico” (P. Clínico, 63-8).

“No hay esa libertad mía para poder ejercer la me-dicina… el manejo que le da la EPS a los procesos e incentivos al médico que ve un poquito más de pacientes, o que no formule exámenes, o que no remita al especialista; eso lo hay y eso es así, yo creo que son todas” (P. Clínico, 213-13).

“Yo pienso que desafortunadamente esa autono-mía está muy restringida, primero por esos contro-les que se le ponen y por unos estímulos perversos; al que no formula medicamentos, al que no formu-la exámenes, ese es el que premian, ese es el que estimulan” (Usuario, 105-7).

b) Desde la relación personal de salud-paciente

Dentro de ésta relación, los profesionales de la salud entrevistados hicieron referencia a las presiones que reciben por parte de los mismos usuarios, generalmente al momento de formular, presiones que se evidencian en la exigencia de determinados medicamentos que el paciente ya se ha prescrito él mismo antes de ser atendido por

el respectivo profesional; así como también ser el primer filtro de desahogo cuando el sistema no permite determinado procedimiento, ante lo cual el paciente culpa en primera instancia, al profesio-nal que lo debe atender:

“El paciente es el que cohíbe al médico a veces y dice: y por qué no me manda esta otra cosa mejor?” (Usuario, 135-9).

"Los médicos generales estamos entre la espada y la pared; el sistema dice no; los pacientes exigen” (P. Clínico, 136-8).

d) Consecuencias de la pérdida de autonomía en el profesional de la salud

todos los anteriores condicionamientos repercuten en el ejercicio y la percepción de los profesionales sobre su profesión y gestión, así por ejemplo, se tiene un temor constante ante la posibilidad de un proceso legal. también, el pro-fesional de la salud, ante el contexto en el que se desenvuelve profesionalmente, va generando una percepción negativa frente a su profesión:

“Es que no hay la tranquilidad, yo no puedo estar pendiente de que me van a demandar 3 personas diarias” (P. Administrativo, 110-17).

"La medicina colombiana se acabó, ahora los mé-dicos son evacuadores" (P. Clínico, 161-16).

“La medicina dejó de ser una profesión para con-vertirse en un oficio, los obreros de la consulta” (P. Administrativo, 113-2).

“Sin embargo, en muchas ocasiones uno tiene que salirse de esa norma, y personalmente yo lo hago… y esto produce un dilema ético, porque yo sincera-mente de un tiempo para acá me he sentido muy mal personalmente” (P. Clínico, 116-9).

Estas situaciones se reflejan específicamen-te, en la capacidad resolutiva del profesional frente a la necesidad de salud de las personas, pues es tan reducida su autonomía, que las decisiones en salud no siempre son tomadas por él en el ámbito que


le correspondería, o no puede tomarlas conforme su criterio personal y profesional, de acuerdo con su formación y su rol:

“En este ambiente no siento que sean «mis deci-siones»” (P. Clínico, 31-4).

“El manejo directo del paciente se limita muchísi-mo” (P. Clínico, 41-5).

“Nos sentimos demasiado incómodos por no poder formular lo que yo creo que es conveniente para el paciente” (P. Clínico, 47-4).


Los resultados de la investigación dan cuenta de una realidad en la atención en salud, marcada por una pérdida de valores y alejada de los principios del orden legal, donde el ser, la operatividad del sistema, se manifiesta en una axiología empresarial o económica, contraria al deber ser, a las normas humanistas del Estado Social de Derecho.

Desde una perspectiva como la descrita, es claro que el interés que prevalece, en la realidad, es lo individual o personal, en contra de lo estipulado por la Constitución que establece la prevalencia del interés público o colectivo (Art. 1º Constitución Política). Reflejo de ello es la relevancia con la que emerge de los entrevistados y del proceso de aná-lisis la rentabilidad financiera en la prestación de los servicios de salud, que da como resultado una axiología predominante en su aspecto negativo que busca el beneficio personal a toda costa, sin reflexionar qué implicaciones tienen sus actos, ni quiénes se pueden ver afectados por las decisio-nes que se tomen con fundamento en esos con-tenidos negativos.

Ya algunos autores han calificado de utili-tarista nuestro Sistema de Seguridad Social. Así, Escobar triana establece: “La Ley 100 colombiana de Seguridad Social en salud tiene un enfoque ba-sado en las teorías utilitaristas. Su valor básico es la utilidad y el mercado. El concepto utilitarista de jus-

tifica es el mayor beneficio para el mayor número, el cual sólo permite un sistema de generalización pero no de universalización, en el que el beneficio debe ser para todos y cada uno como debe ser un sistema de salud”.17,18

En un estudio de la Defensoría del Pueblo en el año 2007 se señaló: “El nuevo modelo de aten-ción de la salud creado en Colombia por la Ley 100, convirtió el cuidado médico en un bien de mercado, que manejan las empresas que fungen como asegu-radoras: EPS, EPS-S y ARP. La atención de la salud es ahora una industria que, según los más críticos, es una de las más lucrativas del sector de los seguros; estos también señalan que las empresas intermedia-rias tienen todas las ventajas financieras, mientras los hospitales y los profesionales de la salud se ven en creciente desventaja. El resultado de implementación de la Ley 100, para los críticos, es desconsolador: la cobertura real apenas llega al 60% de la población; se acentúan las inequidades al tener planes de bene-ficios diferenciales, con la preocupante disminución de provecho para las clases económicamente débiles, que están en el Régimen Subsidiado; y ninguno o exi-guos beneficios para quienes no están en uno u otro régimen, los mal llamados “vinculados”, cuya única esperanza reside en los hospitales públicos, institu-ciones que se encuentran cerradas, en quiebra o en vías de liquidación”.19

Lo anterior refleja una concepción utilitaris-ta, no sólo del sistema de salud, sino de la persona misma. En las teorías utilitaristas, el valor básico es la utilidad y lo justo es maximizar esa utilidad. De esta manera, se entra a cuantificar los costos y los beneficios buscando minimizar los costos y maximizar los beneficios, procurando la eficiencia (el mayor beneficio al menor costo).20.21

Comúnmente por eficiencia se entiende la extracción del máximo provecho de los recursos disponibles en la prestación de un servicio, por lo que el ahorro de insumos, de tiempos, de mo-vimientos, la optimización de los resultados, son sinónimos de eficiencia y en ese sentido es parte


fundamental de cualquier proyecto, pues implica hacer mejor las cosas, maximizando el uso de lo disponible. Sin embargo, debe tenerse en cuen-ta que al referirnos a la salud estamos hablando de un servicio público y un derecho social, por lo que la eficiencia debe interpretarse en términos sociales y no meramente individuales, de tal for-ma que la eficiencia no significa maximización de la rentabilidad financiera, sino maximización del bienestar social tal y como lo establece la ley 100 de 1993,22 que en su art. 2º, literal a) expresa que la eficiencia es “la mejor utilización social” de los recursos, ideal que se encuentra muy distante de los postulados que rigen la dinámica económica del Sistema General de Seguridad Social en Salud, más acordes con una postura eficientista, en la cual los resultados o el rendimiento económico deben conseguirse a toda costa, pues el ahorro de los recursos para obtener rentabilidad es el fin perse-guido, lo que evidentemente conlleva el deterioro del servicio de la salud en aras de los beneficios financieros que se puedan obtener.

Al tenerse un enfoque utilitarista, el sistema de salud deja a un lado la persona y convierte en fin lo que debería ser un medio para la realización del derecho a la salud; el dinero, la ganancia económi-ca, vulnerándose de esta forma la máxima kantia-na “obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin y nunca meramente como un medio”,23 por la que se considera el individuo como un fin en sí mismo que no puede ser objeto de instru-mentalizaciones, pues tiene dignidad. Y si dentro del sistema de salud el fin es el rendimiento econó-mico, en detrimento de la atención a las personas, se desconoce dicho valor, se instrumentaliza al individuo debido a que no se crean condiciones para prestarle un servicio de salud acorde con sus necesidades, sino que se le da lo mínimo para que no ponga en riesgo la utilidad financiera.

El hecho de que el sistema de salud tenga un interés centrado en el lucro económico, ha ge-

nerado también injusticias, pues si un sistema justo busca el bienestar colectivo, un sistema utilitarista busca el bienestar económico de unos pocos. Lo descrito en los hallazgos de la investigación, mues-tra un tratamiento discriminatorio e inequitativo frente a los ingresos económicos de las personas, como lo es tener un plan de beneficios diferentes para la población subsidiada en relación con la po-blación afiliada, desconociéndose de esta forma el Artículo 13 constitucional, que prohíbe cualquier trato de ese tipo que no esté justificado y el que contrariamente ordena promover condiciones de igualdad y adoptar medidas en favor de los grupos marginados o que se encuentren en condiciones de debilidad manifiesta. también se desconoce el valor y principio de la igualdad cuando se hizo re-lación al trato discriminatorio como estrategia en el sector público y privado, donde el Gobierno da un trato preferencial a las instituciones privadas, mientras a las instituciones públicas se les ahoga financieramente y viven frente a la amenaza cons-tante de ser liquidadas. Hechos que desconocen a su vez la obligación del Estado frente a la salud como derecho social y servicio público.

Los hallazgos que se han relacionado ex-presan cómo la salud es manejada sin una regu-lación clara, dejando que en el sistema impere la ley del más fuerte económicamente. Hechos que van en contra, incluso, de la misma denominación de sistema de seguridad social, debido a que so-cialmente no se tiene ninguna seguridad frente al sistema actual. Y se desconoce lo establecido a ni-vel constitucional y legal, esto es, la salud como un derecho social universal, en el sentido de que se les debe garantizar a todos los habitantes del territo-rio colombiano y no a unos pocos que tengan los ingresos económicos suficientes para pagarla.

Cuando la finalidad del sistema es única-mente el rendimiento económico, la solidaridad no es una opción y se contradice el Estado So-cial de Derecho. Precisamente, las normas que se han relacionado en el marco teórico nos dicen


que no todo es válido para conseguir el máximo rendimiento económico. En nuestro Estado debe haber una conciliación permanente del ánimo de lucro con los derechos y valores de la sociedad, como son la dignidad de la persona, la igualdad, la justicia social y la solidaridad, con mayor razón cuando se está frente a un derecho social que a la vez es servicio público fundamental íntimamen-te ligado a principios esenciales como la vida y la integridad.

Lo que se ha venido describiendo refleja la realidad de un Sistema de Seguridad Social colom-biano impregnado de desigualdades e injusticias, fruto de la corrupción y el oportunismo de quienes buscan tomar decisiones en salud que les sirvan para obtener un máximo beneficio personal. La expresión de un entrevistado refleja claramente ésta situación en el sector público, donde se ve una opción particular de lucro y no de servicio comunitario o colectivo:

“La institución pública de salud es como la vaca a la que todo el mundo exprime pero nadie alimenta” (P. Clínico, 51-12).

Esta situación refleja la falta de solidaridad y en consecuencia el predominio de la desigualdad y la injusticia social.

No se puede negar que una empresa quie-ra obtener lucro; para eso se constituyó y de ahí su denominación de empresa y no de fundación y tras ese objetivo, propenderá precisamente por obtener una ganancia o algún beneficio, pero cuando éste es el único fin, se pervierte el sistema, pues frente a un derecho social y un servicio pú-blico esencial las reglas no pueden estar determi-nadas exclusivamente por la oferta y la demanda; debe conciliarse el lucro con las necesidades bá-sicas de la sociedad y no sólo frente al interés de unos cuantos; de ahí las exigencias constituciona-les de la responsabilidad social de la empresa y la propiedad (Artículo 58 de la Constitución Política de Colombia, 1991).

Una economía frente a un servicio público esencial debe ser justa, debe seguir ese principio que caracteriza la salud desde un punto de vista ético y debe estar orientada hacia la satisfacción de las necesidades humanas, lejos de criterios con-sumistas cuyos fines se reducen a la obtención de satisfacciones superficiales y egoístas.

El ansia desmedida por el lucro, como fin del sistema de salud, genera una economía de interés exclusivamente individualista o particular, la cual conlleva a su vez una desigualdad social que aumenta la brecha social en la distribución de los recursos.

La realidad descrita por los profesionales de la salud, conforme a la prevalencia del criterio financiero, parece concebir la salud no como un derecho y valor desde el punto de vista axiológi-co y ético, sino tan sólo en un sentido económico, como un bien que se intercambia con fundamento en las reglas del mercado y al que corresponde un precio determinado. Y desde ese punto de vista, la salud se puede manejar como un simple bien de mercado, como un producto más, y no como un derecho social que a su vez es servicio público fundamental.

Estos hechos repercuten enormemente en la prestación de los servicios, pues invierten la escala valorativa, que debería comenzar por los valores y principios sociales (dignidad, justi-cia, igualdad, solidaridad, honestidad, confianza, transparencia, etc.), conforme con lo consagrado positivamente, pero que en la operatividad del sistema ceden el paso ante el interés individual de lucro, lo que conlleva, por ejemplo, que la calidad se vea como una necesidad secundaria frente a la afiliación que representa el ingreso económico, o que el suministro de un medicamento atienda a las necesidades económicas del prestador y no a la necesidad de salud del paciente.

La prevalencia de lo financiero en el siste-ma se devela también con las prácticas corruptas, tanto en lo público como en lo privado, lo cual


debilita al Estado y genera desigualdad social, desviándose los recursos públicos que deberían atender aquella población con necesidades insa-tisfechas y no enriquecer las arcas de los que se los apropian. Es importante anotar que la corrupción es una expresión del predominio del interés par-ticular o privado sobre el interés general o el bien común. En este sentido el funcionario que en un cargo público no cumple la función pública que debe asumir, sino que actúa en función de su in-terés particular o del grupo político o económico a quien representa, obra como un agente privado a pesar de que esté ocupando un cargo público desconociendo el ropaje de su investidura. Igual-mente, una entidad privada que maneja recursos públicos, como son las EPS en el SGSSS colombia-no, cae en prácticas de corrupción cuando hace uso indebido de estos recursos, desviándolo para otros fines distintos a la atención en salud. Es por ello que el beneficiario de la corrupción es siempre un individuo o agente privado.

Otro de los valores y principios afectados por la lógica económica del sistema y que percibe directamente el personal de la salud, es la autono-mía profesional. Este aspecto es fundamental, por-que “la autonomía garantiza que el médico pueda emitir con toda libertad su juicio profesional acerca del tratamiento que ha de recomendar a su paciente. Esa independencia profesional del médico, es un de-recho y una garantía para el paciente, y la condición de su confianza; además, es un componente esencial de la atención médica de calidad”.24

Existe una fuerte tendencia de los sistemas de salud actuales a organizarse, cada vez más, mediante la sistematización y automatización de todos los procesos, tendencia en la que se encuen-tra inscrito todo el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Cuanto mayor ha sido el nivel de complejidad en la estructuración del sistema, centrada en la promulgación de múl-tiples decretos reglamentarios de la Ley y resolu-ciones, tanto de los entes de dirección como de

las propias EPS, tanto menor ha sido la perspecti-va individual del médico que, poco a poco, se ha diluido en la organización y normativización de todos los procesos.

tres son los requisitos necesarios para que pueda considerarse una acción como autónoma: que se ejecute con intencionalidad, con conoci-miento y sin control externo.25 En este sentido, la formación profesional debe enfatizar una sólida formación ética, además de técnico-científica, dado que son la base para que el profesional tome decisiones pertinentes científicamente, justas, equitativas para el bien de los pacientes o usua-rios y la comunidad, y sea capaz de argumentarlas sólidamente ante aquellos que pretenden negar los derechos en salud anteponiendo sus intereses particulares.

Las condiciones laborales actuales, fruto también del imperio de la axiología mercantilista, como las bajas retribuciones por el servicio y la inestabilidad laboral, facilitan el control por parte de las entidades contratantes al personal de salud para de esa forma restarle autonomía y, por ende, capacidad resolutiva al momento de tomar deci-siones según sus funciones.

Se puede observar como el profesional se encuentra limitado principalmente en lo que tiene que ver con el control frente a sus actos, control encaminado a garantizar la finalidad del sistema: el lucro económico, sin importar poner en juego el derecho a la libertad y autodeterminación del profesional (Arts. 16 y 28 de la Constitución Políti-ca de Colombia 1991), ni pasar por encima de los preceptos éticos contenidos en nuestro medio en la Ley 23 de 1981 sobre ética médica, la Ley 911 de 2004 sobre ética en enfermería, lo cual no sólo afecta al profesional en su dignidad, sino que también repercute en los derechos y la seguridad de los usuarios.

Por lo anterior, un bien extremadamente valioso como la salud, debido a su conexidad con la persona en su vida, integridad y dignidad, se


convierte en un bien superfluo observado desde el punto de vista del mercado, en el cual prevalecen el dinero y el derecho al capital, sobre el derecho a la salud, privilegiando en un servicio público esen-cial el interés individual sobre el colectivo.

La axiología anterior refleja una orientación al lucro personal por encima del interes colectivo, de la solidaridad y el bienestar común (Arts. 1º y 2º de la Constitución Política y Art. 2, Literales c y de la Ley 100 de 1993), contradiciendo en este punto el establecimiento de la salud como un derecho social y servicio público esencial (Art. 48 de la Constitución Política y Arts. 2 y 4 de la Ley 100 de 1993).

Esta realidad utilitarista cosifica al hombre, el cual, en su integridad y necesidades, termina siendo un medio para la obtención de ganancias, lo que contraviene el valor de la dignidad humana. El fin es sacar el mejor provecho de los recursos a toda costa, incluso a costa de la persona.

Al respecto, la Academia Nacional de Medi-cina, en el prefacio del informe Ley 100: Reforma y Crisis de la Salud (1999), se pronunció en estos términos: “En esencia es la conversión de la medici-na, que como disciplina intelectual es una profesión de compromiso social, en un oficio que, al disminuir costos, resulte en mayores márgenes de utilidad para las entidades intermediarias. Esta nueva interpreta-ción económica es una negación del humanismo en una de sus expresiones más puras, cual es el ejercicio de curar y de velar por la salud mediante el profe-sionalismo médico. Al tiempo que la reforma abre oportunidades, también significa grandes peligros de perjuicio social. En esencia, la responsabilidad social del Estado ha sido transferida a entidades co-mercializadoras, con lo cual las empresas suplantan la gobernación política y el concepto de rendimiento industrial aplasta la milenaria moral hipocrática. La ética médica, cuyo objetivo inefable es el bien social, es reemplazada por una todavía no bien definida ética corporativa, donde el costo-beneficio en térmi-nos de rendimiento financiero es el objetivo principal” (Academia, 1999).26

Lo anterior no tiene cabida en una sociedad democrática fundada en valores humanistas y cívi-cos como la dignidad, la igualdad y la solidaridad. No se deben olvidar los fundamentos del Estado al que pertenecemos y el proyecto político que nos une como población, una finalidad del Estado conforme al principio de igualdad es precisamente corregir las desigualdades existentes y no permitir el aumento de éstas como está sucediendo res-pecto del sistema de salud. El Estado debe buscar la realización de la justicia social y la dignidad hu-mana; hacia esa finalidad debe estar orientado su actuar, no al cuidado de intereses particulares. Al respecto estableció la Corte Constitucional:

“Cabe resaltar, pues, que a diferencia del Estado de derecho que atiende exclusivamente a un concepto formal de igualdad y libertad, en el Estado social de derecho la igualdad material es determinante como principio fundamental que guía las tareas del Esta-do con el fin de corregir las desigualdades existentes, promover la inclusión y la participación y garantizar a las personas o grupos en situación de desventaja el goce efectivo de sus derechos fundamentales. De esta forma, el Estado social de derecho busca realizar la jus-ticia social y la dignidad humana mediante la sujeción de las autoridades públicas a los principios, derechos y deberes sociales de orden constitucional”.27

En conclusión, el Sistema de Salud, en su aplicación, desconoce los postulados básicos de la organización social y del propio sistema, esto es, los valores y principios establecidos a nivel cons-titucional y legal que deberían informar la aplica-ción y las relaciones del sistema, percibiéndose una axiología empresarial o económica contraria al deber ser humanista del Estado Social de Derecho preponderantemente negativa. Axiología que per-vierte el sistema y lo degrada hasta el punto que desconoce la dignidad tanto de la persona, como la del profesional de la salud y la de los usuarios, y mientras más se establezca ese tipo de axiología, se generarán más decisiones que contribuyan a la desigualdad e injusticia social, así como al desco-nocimiento del valor de la solidaridad.


Por las razones anteriores, debe generarse la conciencia en los actores del SGSSS, de que la salud constituye un derecho social e individual, además de un servicio público esencial, por lo que no puede desarrollarse a través de las reglas del mercado sin tener en cuenta los postulados del Estado Social de Derecho.

El Estado debe fortalecer su política social y apelar a los particulares encargados de la presta-ción del servicio para cumplir con los postulados de igualdad, justicia social y solidaridad, con el fin de encaminar la salud como un derecho social universal y garantizar la responsabilidad social que incumbe a cada uno de los actores que par-ticipan en el sistema. Como servicio público, en la prestación de los servicios de salud, le incumbe al Estado velar porque el Sistema se desarrolle con-forme a los valores constitucionales y por ende se esté alcanzando la justicia social y promoviendo condiciones de igualdad real a través de la satis-facción de las necesidades básicas en salud de las personas, no protegiendo y fomentado el interés particular de unos pocos.

Se debe reclamar el respeto de los valores establecidos en el orden jurídico que son los que informan la escala valorativa de la sociedad, para que de esa forma se orienten las decisiones pro-fesionales en salud y se concilie lo económico con los intereses colectivos que impone la salud como derecho social y servicio público esencial y así ge-nerar una sociedad que respete los postulados de la dignidad humana, más honesta, equitativa, justa y solidaria, que permita que los actores del siste-ma se relacionen con fundamento en la buena fe y la confianza.

Lo anterior encuentra respaldo en lo esta-blecido por el premio nobel Amartya Sen, al esta-blecer que lo fundamental no es hacer frente a la economía de mercado sino el uso que se le dé a ésta y el papel que asuma el Estado respecto de sus políticas de salud y educación: “Los usos de la economía de mercado son compatibles con diversas

formas de propiedad, la distribución heterogénea de recursos y con diferentes normas de operación (como las leyes de patentes y las regulaciones antimonopóli-cas). En función de estas condiciones, la economía de mercado puede generar una gama de precios, diver-sos arreglos comerciales, distintas formas de distribu-ción del ingreso o, para hablar en términos generales, diferentes resultados. Las condiciones que priman en los ámbitos de la seguridad social y otras formas de intervención pública pueden modificar sustancial-mente los resultados del proceso del mercado, y en su conjunto pueden disminuir la polarización de los niveles de pobreza y desigualdad. La pregunta cen-tral no reside en que hacer o no frente a la economía de mercado. Esta pregunta, vaga en sí, es fácil de responder, porque es difícil lograr cierta prosperidad económica sin recurrir a las oportunidades de inter-cambio y especialización que ofrecen las relaciones de mercado. El papel decisivo del mercado no resta relevancia al papel que juegan las otras instituciones, incluso en los términos de la propia economía de mer-cado. Múltiples estudios empíricos han demostrado que los resultados del mercado dependen esencial-mente de las políticas en educación, salud, reforma agraria, microcrédito, etcétera. En cada uno de estos campos, todavía hay trabajo por hacer para que la acción pública pueda transformar el resultado de las relaciones económicas locales y globales”.28

Referencias

1 Audi R. Diccionario Akal de Filosofía. traducción de Hu-berto Marraud y Enrique Alonso. Madrid: Akal; 2004:964-965.

2 Mora F. Diccionario de Filosofía 5ª ed. Buenos Aires: Su-ramérica; 1964: p 870.

3 García Cardona G. Hacia un Ethos Sanitario. En: Bioética y Justicia Sanitaria. Col. Bíos y Ethos. Bogotá: El Bosque; p. 101 -130.

4 Finlay C. La Reflexión Axiológica y el Sistema de Valores del Profesional de la Salud. [artículo en Internet]. 2001 [Consulta: 2 de julio 2008]. Disponible en: http//www.revistahm.sld.cu/numeros/2001/n1/body/hmc020101.htm

5 García G. Op. Cit., p. 107. 6 Ibid., p. 106.


7 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia t-881 del 17 de octubre de 2002. Magistrado ponente Eduardo Mon-tealegre Lynett. Bogotá.

8 Escobar J. Ley 100 de Seguridad Social: Implicaciones Bioéticas. En: Bioética, Justicia y Salud. Col. Bíos y Ethos. Bogotá, El Bosque; p. 19 -51.

9 Procuraduría General de la Nación. Carta de Valores. [Sitio en Internet] [Consulta: 3 de noviembre 2008]. Disponible en: http://www.procuraduria.gov.co /html/infoinstitucio-nal/infoinst_valores.htm

10 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia t-5 del 16 de enero de 1995. Magistrado ponente Eduardo Cifuentes Muñoz. Bogotá.

11 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia SU-645 del 3 de diciembre de 1997. Magistrado ponente Fabio Morón Díaz. Bogotá.

12 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia t-484 del 11 de agosto de 1992. Magistrado ponente Fabio Morón Díaz. Bogotá.

13 Real Academia Española de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española. [Sitio en Internet] [Consulta: 22 octu-bre 2008].Disponible en: URL: http://www.rae.es

14 Defensoría del Pueblo. Autonomía Médica y su relación con los Servicios de Salud. Programa de Salud. Bogotá. 2007. p. 24.

15 Boshniakov D. Relaciones entre el Médico y el Paciente de las Condiciones del Crecimiento del Nivel Cultural General e Higiénica de la Población. En: Ética y deonto-logía. URSS: Uneshalargizdat; 1988. p. 109-122.

16 Real Academia Española de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española. [Sitio en Internet]. [Consulta: 2 noviem-bre 2008]. Disponible en: http://www.rae.es

17 Escobar J. Op. Cit., p. 32.18 Vargas I. Velásquez M L., Jané E. Equidad y reformas de los

sistemas de salud en Latinoamérica. Cad. Saùde Publica 2002; 18(4):927-937.

19 Defensoría del Pueblo. 2007. Op. Cit., p. 29.20 Escobar J. Op. Cit., p. 30.21 Vargas I. Velásquez M L., Jané E, 2002. Op.Cit.22 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993.

Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. El Congreso. Bogotá. 23 de diciembre de 1993.

23 Kant E. En: Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C-542 del 24 de noviembre de 1993. Magistrado ponente Jorge Arango Mejía. Bogotá.

24 Gómez R. Del “Deber Ser” y el “ser” del Médico. [Sitio en Internet] [Consulta: 13 de Septiembre 2008]. Disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/ pediatria/pediatria39204-deldeber.htm.

25 Defensoría del Pueblo. Op. Cit., p. 26.26 Academia Nacional de Medicina. En: Defensoría del Pue-

blo. Autonomía Médica y su Relación con los Servicios de Salud. Programa de Salud. Bogotá. 2007. p. 30

27 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C-1064 del 10 de octubre de 2001. Magistrados ponentes.Manuel Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba triviño. Bogotá.

28 Sen A. Juicios sobre la globalización. En: Fractal: México; 2001. 6(22)p. 37-50.

1. Introducción

1.1. Estado y partidos políticos en Colombia

El papel de los partidos políticos en una sociedad puede ser entendido con el concepto de desarro-llo del Estado. Según Nieto,1 el Estado Moderno es-tuvo basado en lograr valores de libertad, justicia, equidad y solidaridad, que fueron asociados con el bienestar y la autonomía individual y social. Los modernistas introdujeron el concepto de desarro-llo fundado en el paradigma del progreso. Así, el desarrollo debía asegurar el progreso y viceversa. Sin embargo, las sociedades capitalistas tendieron a reducir el desarrollo al concepto de crecimiento económico, y todas las variables sociales están su-jetas a la economía. El crecimiento económico fue visto como indispensable y suficiente para gene-rar el progreso social, moral, cultural y político. En este sentido, Zambrano argumenta que la época de la república en el siglo XIX, demandó la exis-tencia de una Nación, que permitiera el desarrollo de los valores del Estado Moderno. “Una Nación es un conjunto de personas que comparten un te-

PRESIóN DE GRuPoS DE PoDER. ClIENtElISMo DE loS PARtIDoS PolÍtICoS

EN lA PRovISIóN DE SERvICIoS DE SAluD

Gloria Molina M.

rritorio, una lengua y cultura similares, tradiciones comunes y tienen un mismo gobierno”.2

En Colombia, la Nación fue creada por la élite criolla, después de la independencia de 1810, basada en una cultura política caracterizada por la combinación de partidos políticos precarios y religión. Antes de la independencia de la tiranía es-pañola, la iglesia católica tenía considerable poder. Sin embargo, más tarde hubo confrontación entre el Estado y la iglesia católica que, conjuntamente con la amplia diversidad geográfica y cultural, crea-ron profundas diferencias entre partidos políticas que, aun hoy día, no se han logrado conciliar. Así, desde comienzos del siglo XX, la cultura política dividió la población en dos grupos: liberales y con-servadores, y los derechos de los ciudadanos han estado ligados a su afiliación política con alguno de estos dos grupos.3

Entre 1920 y 1960 ocurrieron muchas crisis y cambios en el campo económico, político y social. Hubo crecimiento en la inversión extranjera, de los Estados Unidos, en el país, con el fin de estimular la industrialización; así mismo, hubo inversión en

Capítulo 13


servicios públicos.3 Estas inversiones se concentra-ron en las áreas urbanas, lo que estimuló la migra-ción de la población del campo a la ciudad. Hubo constante confrontación entre los partidos liberal y conservador. Los movimientos políticos populares tomaron poder en la década de los 40s, pero su principal líder, Jorge Eliécer Gaitán, fue asesinado en 1948. El partido Conservador tomó el poder, y Laureano Gómez, quien asumió la presidencia en 1950, introdujo un régimen fascista contra los miembros del partido liberal por todo el país. Por ello, en 1951 fue forzado a dejar la presidencia, y entregó el cargo a Roberto Urdaneta, quien fue depuesto en 1953 por Gustavo Rojas Pinillla, de-rrocado a su vez en 1957 y sucedido por una junta militar.2,3,4 Como consecuencia, en 1957 el Frente Nacional fue pactado entre conservadores y libe-rales con el fin de disminuir la violencia. El objeti-vo de este pacto fue construir una nueva Nación con la contribución de ambos partidos, quienes se alternarían en la presidencia cada cuatro años, desde 1958 hasta 1974; con ello el partido en el poder dominaba todas las instituciones guber-namentales y la gestión estatal. Con la creación del Frente Nacional, los demás grupos políticos quedaron excluidos y fueron considerados sub-versivos, lo cual contribuyó a generar las guerrillas, los grupos de izquierda, que aún hoy, mantienen una fuerte lucha política contra el gobierno. Se-gún Arrubla,3 el Frente Nacional tuvo como obje-tivo mantener el orden institucional, pero bajo el control de las élites de los partidos conservador y liberal dominantes. Así, la élite dominante definía y subordinaba el Estado de acuerdo con sus in-tereses. El Estado no fue capaz de construir auto-nomía para llevar a cabo sus funciones y llegar a garantizar los derechos colectivos de la población y, al mismo tiempo, garantizar los intereses indivi-duales de los grupos dominantes. Esto ha llevado a la construcción de un Estado débil, donde las instituciones estatales han sido subordinadas a los intereses privados de las elites políticas y eco-nómicas en el poder.2,4 Actualmente, a pesar de la

diversificación y proliferación de nuevos grupos políticos, la situación no ha cambiado. A pesar de los mandatos de la nueva Constitución Política de 1991,5 en cuanto a los derechos fundamentales, políticos y sociales de los ciudadanos, el Estado y sus instituciones siguen siendo dominadas por los partidos políticos, los cuales, a través de diferentes mecanismos, como ubicación de sus miembros en cargos públicos estratégicos de las instituciones, acceden a recursos públicos para lograr sus aspi-raciones particulares.

La historia de conflicto político-social y la inestabilidad durante los siglos XIX y XX, sumado a la diversidad geográfica, cultural y económica de las diferentes regiones del país, han estado li-gadas a las dificultades de construir una nación unificada. Adicionalmente, Alape6 sugiere que las principales razones que han contribuido his-tóricamente al conflicto político y la violencia en Colombia han sido:

a) la lucha entre las clases sociales, debido a las profundas inequidades económicas, socia-les y políticas, donde las élites sociales y po-líticas han estado más interesadas en mante-ner el status quo, dados los beneficios que han tenido;

b) el efecto directo de los procesos de moderni-zación generados por la penetración del mo-delo capitalista;

c) las consecuencias de un profundo conflicto entre los partidos políticos que buscan con-trolar el Estado para lograr sus intereses.

En Colombia, como en otros países latinoa-mericanos, los partidos políticos han sido principal-mente maquinarias electorales, ligadas al Estado e interdependientes con éste, llevando a la frag-mentación de los grupos sociales, lo cual, como se mencionó antes, constituye la base del clientelis-mo. Aunque hoy se intenta una democracia partici-pativa, la democracia representativa ha dominado el sistema político colombiano, centrado en asun-tos electorales, más que en el desarrollo de valores

215Presion de grupos de poder. Clientelismo de los partidos politicos en la provision de servicios de salud

democráticos en la sociedad.7 Históricamente, “la sociedad colombiana ha carecido de comunidad política, de sentido de lo público que otorgue a los sujetos algún grado de cohesión e integración; por el contrario, se posee pluralidad de comunidades fragmentadas que coexisten conflictiva y violenta-mente, sin encontrar una esfera para construir una identidad política moderna, que se caracterice por la aceptación de los derechos fundamentales y las reglas de juego de una verdadera democracia”.8 Es-tos aspectos pueden ayudar a entender el limitado desarrollo de la ciudadanía, la sociedad civil y por tanto de su participación en las decisiones políti-cas y económicas del país como expresiones de la democracia. La afiliación a partidos políticos de los ciudadanos ha estado relacionada con la po-sibilidad de que alguno de ellos pueda satisfacer necesidades básicas como empleo, subsidios para educación, salud, vivienda, entre otros.

1.2. El modelo económico neo-liberal en Co-lombia

El modelo económico neoliberal fue introducido en las décadas de 1980 y 1990, basado en la pers-pectiva del New Right, el cual argumenta que la solución a los problemas económicos, sociales y políticos creados por el Estado de Bienestar, está en reducir el papel del Estado como principal pro-veedor de servicios. Los recursos del Estado deben estar dirigidos a aquellos grupos sociales que no tienen recursos ni medios de soporte.9,10 Así, el noeliberalismo fortalece los principios del mode-lo económico liberal sobre la base de un Estado mínimo, sin capacidad para garantizar el bienestar social y, por lo tanto, los individuos deben asumir la responsabilidad de satisfacer sus necesidades. El noeliberalismo asume que el mercado es el medio para generar bienes y servicios más eficientemente y para garantizar la libertad individual.

Pereira11 señala que el enfoque neoliberal de la justicia social parte de tres principios: el in-dividualismo, el igualitarismo (entendido como igualdad de oportunidades pero no de resulta-dos) y la libertad (libertad del individuo a orientar privadamente sus propios intereses). Por su parte Bradshaw10 señala que los principios básicos del noeliberalismo son: libertad, libre escogencia, li-bre mercado, el individuo más que el colectivo y la mínima intervención del Estado. El papel del Estado está limitado a garantizar un sistema de justicia, asignar subsidios a la población más po-bre, regular la moneda y garantizar el libre mer-cado.12 Este modelo también está caracterizado por la globalización,13,** la economía de mercado, la expansión tecnológica, la disminución del pa-pel del Estado y la privatización de la provisión de servicios públicos. también se da una política de descentralización del estado,14,15,16 con el fin de in-volucrar los entes subnacionales, principalmente los municipios, con el argumento de que este es un espacio privilegiado para lograr democracia y desarrollo sostenible con la participación de la comunidad.17

La Constitución Política de 1991, define a Colombia como un Estado Social de Derecho Art. 1º) y estableció los derechos sociales como la salud, la educación, la vivienda, la cultura y la recreación, la seguridad social y el empleo (Artículos 25, 48, 49). Sin embargo, el sistema económico neoliberal y el sistema político vigentes, no dan soporte a todos los principios establecidos en la Constitución Política de 1991. Corredor18 señala que el país vive dos mundos opuestos. Se intenta construir valores de justicia, libertad, equidad y solidaridad propios de un Estado Moderno, dentro de un sistema neoliberal que enfatiza el mercado y los valores de lo privado, profundizando la exclusión, inequidad, desigualdad, individualismo como expresiones de injusticia social.

** El Fondo Monetario Internacional define la globalización como “el crecimiento económico interdependiente de países del mundo a través de un inmenso volumen de transacciones de bienes y servicios y el flujo internacional de capital, por medio de mas rápida y amplia difusión de tecnología”. 9


1.3. Reforma del Estado y del sistema de salud en Colombia Como parte de los programas de ajuste estructu-ral impulsados por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, ante la crisis fiscal de los países, la limitada cobertura y calidad de la provi-sión de servicios y las crecientes necesidades de la población, se impone la necesidad de reformar el rol y organización del Estado y sus instituciones, entre ellos las reforma del sistema de salud,19,20,21 con el propósito de mitigar la crisis fiscal, mejorar el acceso, la calidad, la equidad, la eficiencia y la efectividad de los servicios a cargo del Estado, e involucrar a los individuos y a las comunidades en la solución de sus problemas.22 En este contexto internacional se da en Colombia un proceso de reforma constitucional y se crea la Constitución Política de 1991. Igualmente, se generan reformas en la organización del Estado y en la provisión de servicios públicos, en particular del sector salud, en el cual se inicia la descentralización con la Ley 10 de 1990, y se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud con la Ley 100 de 1993.

La descentralización fue vista como una política apropiada para mejorar la eficiencia y efectividad del Estado, incrementar la cobertura, la equidad en el acceso y la calidad de los servi-cios públicos, acercando la toma de decisiones a la comunidad. En consonancia con ello, se creo un marco normativo, mediante el cual el gobierno central transfirió responsabilidades en la gestión del sector salud a los entes territoriales departa-mentales y municipales por medio de la Ley 10 de 1990, la Ley 60 de 1993, la Ley 100 de 1993, la Ley 715 de 2001, la Ley 1122 de 2007 y el Acuerdo 3039 de 2007. La Ley 100 de 1993 se fundamenta en los principios de universalidad, equidad, ampliación de cobertura, libertad de escogencia, eficiencia y efectividad, nuevas fuentes de recursos para salud; además, introdujo el sistema de aseguramiento como base para el acceso a los servicios de salud. Con esta reforma se redujo el rol del sector públi-co en la provisión de servicios de salud y, por el

contrario, se incrementó la participación privada. En consecuencia con esto, se crearon nuevas orga-nizaciones, principalmente aseguradoras privadas con ánimo de lucro.

Las reformas en salud, que se han impulsa-do en los países en desarrollo, han estado funda-mentadas en enfoques teóricos de la economía, la filosofía política, la gestión pública y el merca-do, que no necesariamente son coherentes entre sí, ni acordes con las condiciones de salud de los poblaciones de los países, ni con su contexto po-lítico, económico, social y cultural.

La equidad es uno de los aspectos centrales de la problemática social, económica y política23 que se expresa en la situación de salud. Por ello, es importante identificar cual es el concepto que, en esta materia, subyace en las reformas de salud. La equidad se relaciona con lo que se considera “justo”; y lo que es justo o no depende de los va-lores y enfoques de justicia social que adopten los individuos, las comunidades y los gobiernos.

Vargas24 propone dos formas de abordar la equidad: el enfoque igualitarista y el neoliberal. El enfoque igualitarista que define los objetivos de la equidad en términos de igualdad y considera la solidaridad y la unidad social como algo bueno en sí mismo. Aquí prima la distribución de los recursos para alcanzar la igualdad en bienestar colectivo, por encima de los objetivos de maximización de bien-estar económico individual. Las políticas públicas en salud, fundamentadas en el enfoque igualitarista con objetivos de equidad, se enfocan a eliminar las desigualdades en los niveles de salud de la pobla-ción; por tanto la financiación es fundamentalmen-te de origen público. El enfoque neoliberal expresa sus objetivos en términos de niveles mínimos y maxi-mización del bienestar agregado. Se destaca en este enfoque los valores del individualismo y la libertad, entendida esta última como el derecho de todo individuo a satisfacer sus intereses y preferencias. Los niveles mínimos justifican la acción pública en términos desiguales, centrada en mejorar las condi-ciones de la población de más bajos recursos, con


unos servicios mínimos, por encima de los cuales cada individuo es libre de adquirir en el mercado los bienes adicionales que desee comparar. Así, las políticas de salud basadas en este enfoque, se di-rigen a garantizar en la población pobre un nivel básico mínimo de asistencia en salud y establece paquetes básicos de servicios seleccionados con criterios de costo-efectividad. Con esto se busca la maximización del estado de salud agregado de la población, sin importar la distribución. Las políticas de salud con mayor impacto, serían las que finan-cien tratamientos con costo más bajo, medidos en Años de Vida Ajustados por Discapacidad, AVAD.19 Este enfoque estimula a los actores involucrados en el mercado de la salud, a seleccionar la pobla-ción por riesgos y a concentrarse en aquellos que generan altos beneficios económicos, lo que en la práctica profundiza la desigualdad y la iniquidad, contradiciendo los objetivos de las reformas en salud. En este esquema, la financiación es funda-mentalmente privada, basada en el principio de capacidad de beneficio, donde cada ciudadano paga según el beneficio de lo que consume. Sus objetivos son fundamentalmente económicos, de maximización del beneficio individual, sin impor-tar objetivos sociales de equidad y redistribución de recursos.24

La política de salud colombiana, establecida mediante la Ley 100 de 1993, aunque se propuso lograr la cobertura universal del enfoque igualita-rista, su mayor orientación se fundamenta en los principios y valores del enfoque neoliberal. Esta Ley fortalece la participación privada, segmenta la población en grupos: los pobres que necesitan subsidio del Estado, los trabajadores que pagan contribuciones obligatorias y la población rica con mayor capacidad de pago. En coherencia con esta segmentación de la población, define paquetes de servicios diferentes para cada segmento, el paquete para los pobres es menor que aquel para

los otros grupos. tanto en la estructura como la implementación del SGSSS, se ha visualizado la incoherencia de esta Ley con los principios de la Constitución Política de 1991; en la práctica, esto genera conflictos entre los actores del sistema, de-bido a la pugna entre quienes reclaman y defien-den la atención en salud como derecho y aquellos que la han asumido como servicio privado ligado a contratos entre instituciones y sometido a las leyes del mercado.

Este manuscrito tiene como propósito pre-sentar los hallazgos de esta investigación llevada a cabo para analizar la dinámica de la cadena de las decisiones en salud relacionadas con el acceso y la calidad de los servicios en el contexto de las reformas del sistema de salud colombiano, la des-centralización y el Sistema General de Seguridad Social en salud, Ley 100, en relación con las prác-ticas políticas del país, donde se destaca el papel de los partidos políticos.

2. Hallazgos

El proceso de análisis arrojo 13 categorías analíti-cas, soportadas en 79 subcategorías descriptivas que emergieron de 11.976 códigos, todas ellas relacionadas con aspectos que afectan las deci-siones en la atención en salud en los niveles mi-cro (decisiones en el momento de la atención, en la relación paciente-personal de salud), meso (las características y directrices de la institución en par-ticular) y macro (las directrices de entes nacionales e internacionales).

Dada la amplitud temática que emerge de esta investigación, este manuscrito se concentra sólo en presentar el rol que tienen los partidos políticos en la capacidad del nivel municipal para proveer servicios de salud, en el contexto del Sis-tema General de Seguridad Social en Salud y la descentralización (Figura 13.1).


2.1. Condiciones que favorecen el clientelismo - negación de la función pública- en salud

Como se describió en la sesión introductoria, el SGSSS introdujo cambios estructurales profun-dos al sistema de salud colombiano. Los cambios propuestos buscaban mejorar el acceso, la calidad, disminuir la inequidad, entre otros.

El clientelismo es una categoría altamente destacada por todos los entrevistados. El cliente-lismo se considera una forma de actuación de los miembros de los partidos políticos que vinculados a actividades del Estado, directamente mediante cargos en entidades públicas o, indirectamente, en cumplimiento de funciones delegadas a entes privados -niegan la función pública, con lo cual se impide garantizar el cumplimiento de los derechos ciudadanos, especialmente aquellos consagrados en la Constitución Política de Colombia de 1991. En los datos se pudieron identificar aspectos que

favorecen el clientelismo, sus formas de expresión y las consecuencias que genera su práctica en el sistema de salud.

Los aspectos que, al parecer, favorecen el desarrollo del clientelismo son los siguientes:

a) La descentralización y privatización parale-las, con privilegio decidido al sector privado como asegurador y como prestador, pero sin un compromiso explícito con la crearon y/o fortalecimiento de los valores públicos y, sin control efectivo del Estado, lo que ha genera-do una posición dominante de las asegurado-ras privadas –Empresas Promotoras de Salud - EPS. Aunque éstas fueron creadas solo como aseguradoras en salud, han desarrollado ins-tituciones para prestar servicios, creando es-trategias de integración vertical patrimonial y han promovido e incentivado la atención curativa, dada la rentabilidad que esto gene-

Figura 13.1. Características e implicaciones del clientelismo que ejercen los partidos políticos en el sector salud


ra a corto plazo. En este contexto, a partir del inicio de la implementación del SGSSS, las ac-ciones de promoción y prevención en salud sufrieron un profundo deterioro, visualizado a través de los indicadores básicos de salud pública, tales como morbilidad y mortalidad materna, perinatal e infantil, enfermedades infectocontagiosas y enfermedades trasmi-tidas por vectores, entre otros.

b) Manejo economicista del sistema, en el cual los objetivos de salud fueron desplazados por objetivos de lucro y rentabilidad económica. Ligado al enfoque economicista, se han desa-rrollado múltiples barreras para acceder a los servicios cuando estos son requeridos. Se su-ponía que poseer una carné, que acredita la persona como afiliada al SGSSS, automática-mente le garantizaba un acceso efectivo a la atención, cuando fuera requerida. Sin embar-go, se han detectado múltiples barreras de ac-ceso, tales como geográficas, aún en las gran-des ciudades con amplia oferta de servicios; económicas y administrativas.

c) Los planes de beneficio, desde la estructura de Ley, son diferenciales por segmentos de po-blación, incluyendo más servicios para la po-blación del régimen contributivo que los del subsidiado y aquellos no cubiertos con asegu-ramiento. En la práctica, esta diferencia se hace más marcada, dado que la población más po-bre experimenta más barreras de acceso, con lo cual la inequidad se profundiza. Finalmente, los más pobres, que más enfermedad sufren, experimentan más limitaciones para acceder a los servicios.

d) No hay un Ministerio de Salud que ejerza una rectoría efectiva del sistema y que brinde apo-yo técnico-científico efectivo al desarrollo del sector salud en los departamentos y munici-pios. Los entrevistados, de las zonas más aleja-das de la capital, sienten que el Ministerio los ha olvidado y que desconoce su situación par-ticular y, por tanto, genera políticas que, en la

práctica, no son aplicables en sus regiones, las cuales, a su vez, profundizan las inequidades.

"Esta región es muy especial, muy diferente al resto de país, no se ha tenido en cuenta y eso ha sido falta de voluntad política" (P. clínico, 155-27).

“El gobierno no es equitativo frente a las regiones apartadas” (P. Administrativo, 159-7).

e) La falta de compromiso de los integrantes de los partidos políticos con el mejoramiento de las condiciones de vida de la población. Estas personas buscan ser elegidas más por el in-terés de acceder al poder y al manejo de re-cursos que les permita fortalecer sus partidos y satisfacer sus apetitos económicos y políti-cos particulares. Sus intereses pocas veces es-tán puestos en buscar el beneficio de toda la comunidad.

“En los colombianos, en los integrantes de los par-tidos políticos, no existe sentido del bien común” (P. clínico, 104-4).

f ) La política de flexibilidad laboral y las reformas laborales han generado procesos de contrata-ción de personal, donde los vínculos son de corto plazo y alta inestabilidad, con condicio-nes laborales en las cuales el empleador no asume responsabilidades con el empleado y, por tanto, este último debe asumir todos los riesgos que conlleva el empleo. En estas con-diciones y ante las altas tasas de desempleo las personas se sometan a exigencias de líde-res de partidos, grupos o gamonales políticos con el ánimo de conseguir empleo.

g) En el sistema electoral colombiano, tradicional-mente se ha dado “compra de votos” mediante diferentes mecanismos tales como asignación de subsidios para salud, educación, vivienda; promesa de cargos y puestos de trabajo en las instituciones públicas, entre otras. Algunas afirmaciones de los entrevistados ilustran este aspecto:


"Los políticos solo se acuerdan de esa gente hu-milde en época electoral y compran su voto con promesas, ladrillos o dinero para almorzar" (P. clí-nico, 156-13).

“Los defraudadores del erario público son reelegi-dos” (P. clínico, 161-31).

h) El deficiente desarrollo de la descentralización y, por tanto, la falta de capacidad de gestión del sector salud, con escasos procesos de pla-neación y del sistema de información en sa-lud. Esto limita la autonomía municipal para generar políticas, programas y proyectos que respondan a las necesidades específicas de las regiones.

“Los municipios de Amazonas no están certificados. El departamento maneja todos los recursos para la salud en el Amazonas” (P. Administrativo, 159-2).

2.2. Formas de expresión del clientelismo en la gestión del sector salud

El clientelismo se expresa en varias formas y ám-bitos, tales como las siguientes:

a) Desviación de recursos en salud: Existe presión de los integrantes de partidos políticos en el poder para la asignación de recursos en pro-gramas y proyectos que sean de su interés. En este proceso, los intereses particulares domi-nan por encima de los intereses de la comu-nidad lo que desvirtúa la función pública. Esto encarna conductas de funcionarios de todos los niveles del gobierno, que atentan contra los bienes públicos, con lo cual se generan desvío de recursos asignados para servicios de salud, hacia otras áreas, limitando el acceso, la cober-tura de la población más vulnerable y profun-dizando la inequidad. Algunas afirmaciones de entrevistados dan cuenta de este fenómeno.

“Hay corrupción e ineficiencia del Estado en todo el país”(P. clínico, 161-5).

“Los recursos públicos para salud se los han robado” (P. clínico, 156-14).

“Hasta los recursos de vacunación se lo han robado” (P. clínico, 155-11).

“Los recursos de loterías y juegos de azar para salud también se los roban” (P. clínico, 161-33).

"Para el político no es importante la calidad del servicio, sino el recurso que tenga y cómo lo pue-de gastar y no precisamente de cosas de salud" (P. clínico, 155-10).

“La corrupción en el Congreso impide trasformacio-nes a fondo del sector salud” (P. clínico, 161-35).

“también hay corrupción y clientelismo en los pro-cesos de investigación disciplinaria por mala prác-tica de los funcionarios” (P. clínico, 123-6).

“Los gobernantes se hacen los sordos ante las denuncias por mala atención en salud” (P. clínico, 171-29).

“La corrupción se importa desde otras zonas del país, ejemplo de la costa norte del país hacia el sur” (P. clínico, 161-21).

El clientelismo también tiene su expresión en el proceso de contratación del régimen subsi-diado y de los servicios de salud. Los recursos para financiar el régimen subsidiado en salud, asigna-dos a las poblaciones más pobres, algunas veces se utilizan para conseguir votos prometiendo a los votantes subsidios, por tanto, es posible en-contrar personas adineradas afiliadas al régimen subsidiado.

“En el país, las afiliaciones al régimen subsidiado se hacen por asignación política” (P. Administrati-vo, 159-4).

“Hay manipulación política en el aseguramiento al régimen subsidiado” (Usuario, 131-9).

La desviación de recursos de salud, también se presenta cuando las aseguradoras privadas y las administradoras del régimen subsidiado utilizan el dinero de salud para generar otros negocios pro-pios, relacionados o no con la salud, que van desde empresas para producción y/o distribución de ma-terial médico-quirúrgico hasta empresas de cons-trucción de instituciones de salud, entre otros.


b) La omisión de los requerimientos del perfil técni-co-científico de los funcionarios públicos que van a ejercer funciones en las instituciones estatales. Esto se relaciona con la contratación de per-sonal no calificado en todos los niveles - na-cional, departamental y municipal- y en todos los tipos de cargos - directivos, administrati-vos y operativos. La contratación del personal está mediada por criterios políticos y por tan-to no hay suficientes exigencias a los aspiran-tes que van a dirigir los entes gubernamen-tales, en cuanto a su preparación profesional, formación y principios éticos, desempeño, en-tre otros. Así, los recursos públicos, fruto del esfuerzo de la sociedad para captar impues-tos y cotizaciones en salud, son entregados a funcionarios sin la capacidad para manejarlos responsablemente. Ejemplos:

“Debido al clientelismo, se contratan directivos que no saben nada de salud” (P. Administrativo, 103-20).

“El Ministerio de Salud necesita un ministro compe-tente, un salubrista y buen administrador y político, pero no un politiquero” (P. clínico, 161-43).

“Los políticos son así, por pagar favores, contratan gente sin experiencia” (Usuario, 131-8).

“La conservación del empleo tiene nexos con el clientelismo” (P. clínico, 133-15).

c) Los nexos entre los partidos políticos, las institu-ciones del estado y los grupos económicos due-ños de las aseguradoras en salud. El clientelis-mo se ha profundizado e infiltrado en todos los niveles del sistema de salud; los grupos en el poder dominan la toma de decisiones de salud en todas las esferas del gobierno a tra-vés de las instituciones del Estado: Presiden-cia, Cámara de Representantes, Congreso de la República, gobernaciones, asambleas depar-tamentales, alcaldías y consejos municipales, entre otros. A la par, las asociaciones de profe-sionales de la salud, de instituciones de salud y de la comunidad tienen un terreno limitado

para intervenir en las decisiones sobre las po-líticas en salud. De esta manera, el predominio del interés privado de los grupos en el poder no permiten el cumplimiento de los derechos establecidos en la Constitución Política de Co-lombia de 1991, con la puesta en marcha de políticas de salud efectivas para solucionar los problemas de inequidad, desigualdad y exclu-sión que afecta la población. En consecuencia, las decisiones en salud no están dominadas por los actores del sector salud, que poseen el conocimiento específico, sino por el poder de los partidos y consorcios económicos vin-culados al aseguramiento en salud

“Los Congresistas son dueños de la salud en Co-lombia” (P. Administrativo, 159-21).

2.3. Consecuencias del clientelismo en salud

Algunos entrevistados fueron categóricos sobre las consecuencias del clientelismo y las conduc-tas que atentan contra los bienes públicos en la gestión de la salud:

a) Freno al desarrollo institucional en salud. Las instituciones públicas están sometidas a los partidos políticos y, generalmente, cada go-bierno de turno no da continuidad a las polí-ticas, programas y proyectos que el gobierno saliente había puesto en marcha. Adicional-mente, los archivos, políticas, diagnósticos de situación de salud, planes, programas y pro-yectos, así como los documentos de la gestión del gobierno de turno anterior desaparecen o no son tomados en cuenta por el gobierno siguiente, impidiendo la construcción de me-moria institucional. Esto contribuye a frenar el desarrollo social, económico e institucional de los municipios en general y del sector salud en particular. En consecuencia se da una baja ca-pacidad administrativa del sector salud, que le quita posibilidad de cumplir con las funciones asignadas, resolver problemas de salud de la localidad, utilizar racionalmente los recursos,


restándole con ello credibilidad y capacidad de negociación. Este freno en el desarrollo insti-tucional se vuelve un círculo vicioso que, a su vez, facilita el clientelismo.

“Los cambios permanentes de gobernantes impi-den continuidad de las políticas de salud” (Usua-rio, 163-7).

“El hospital de aquí lo desvalijaron” (P. clínico, 156-14).

"Los políticos se repartieron, por grupos, el hospital" (P. clínico, 156-14).

“Las Secretarías de Salud no tienen cabeza” (P. clí-nico, 154-8).

“Se realiza habilitación forzada de servicios e ins-tituciones sin cumplir los requisitos de ley “(P. clí-nico, 155-14).

b) Las carencias éticas en lo personal, profesional e institucional de algunos actores del sistema, contribuyen o refuerzan las carencias éticas de la sociedad.

“Los políticos hacen perder los informes que descri-ben la realidad objetivamente” (P. clínico, 155-14).

c) Los conflictos en las relaciones interinstitucio-nales y de los actores del sistema, debido a la infiltración clientelista en la gestión de la sa-lud, que a su vez hacen más difícil la gestión en el sector. Estos conflictos también generan dificultades en el trabajo en equipo, interinsti-tucional e interdisciplinario.

“Los gobernantes tienen discordias personales con algunos prestadores” (P. clínico, 156-3).

“Hay persecución política y administrativa a IPS, fundada en conflictos interpersonales” (P. clínico, 156-4).

“El clientelismo destruye el trabajo en equipo inter e intrainstitucional en salud (P. clínico, 156-15).

d) Rotación de las mismas personas que ocupan cargos directivos en instituciones públicas y

privadas. Directivos de instituciones presta-doras y aseguradoras en salud, asesores mi-nisteriales, de entes territoriales y de los orga-nismos de vigilancia y control que hacen parte del mismo grupo político y/o económico, que ocupan cargos públicos, actúan más como burócratas satisfaciendo sus intereses priva-dos que como empleados públicos garantes de los derechos ciudadanos. Adicionalmente, algunos de ellos, pasan de ocupar cargos en entidades públicas hacia cargos directivos de las entidades privadas, llevando consigo infor-mación confidencial. Esta situación configura conflicto de intereses y dilema ético entre algu-nos actores del sistema que juegan papel de “juez y parte”, lo que puede influir en la efectividad de la acciones de dirección, vigilancia y control del sistema en garantizar los derechos ciudadanos.


Las decisiones en salud no están lideradas por los profesionales y las organizaciones del sector salud, quienes poseen mayor formación y conocimiento en salud, sino que están dominadas por el poder de los partidos políticos y consorcios económicos vinculados al aseguramiento en salud, lo cual ha afectado el acceso, la calidad de los servicios, la calidad del recurso humano y el desarrollo insti-tucional en salud. Esta dinámica va en contravía con las políticas y acciones que se requieren para garantizar los derechos ciudadanos establecidos en la Constitución Política de Colombia, 1991.

La carencia de sentido de la público8 es uno de los elementos que caracteriza las prácticas de los partidos políticos vinculados con las ins-tituciones estatales y las directrices neoliberales que fundamentan el SGSSS colombiano. El SGSSS promueve el individualismo, el mercado privado de la salud y el ánimo de lucro, el predominio del interés particular por encima del interés general, entre otros, lo cual no deja paso a otras opciones que generen beneficio colectivo y mayor justicia


social como lo ordena la Constitución Política de Colombia, 1991. A pesar de que el SGSSS busca, en teoría, disminuir la iniquidad, en su propia estruc-tura se reproducen las inequidades. Por ejemplo, los planes de beneficio diferenciales, definen pa-quetes de servicios con menos cobertura para la población más pobre, y más amplios para la pobla-ción con mejores niveles socioeconómicos,25 con lo cual se reglamenta la inequidad. Por otro lado, si bien el sistema de focalización de los recursos en la población más vulnerable, puede ser una estrategia para disminuir la inequidad, los meca-nismos de asignación de los recursos del régimen subsidiado, son, con frecuencia, aprovechados por los partidos políticos para la consecución de votos, prometiendo cupos para acceder a subsidios para atención en salud y asignando éstos a quienes no lo requieren. Como afirma Alape,6 esto es una ex-presión del profundo conflicto entre los partidos políticos que buscan controlar el Estado para lo-grar sus intereses.

El sometimiento de las instituciones de salud a la influencia de los partidos políticos, es identificado como uno de los fenómenos que más afecta el desarrollo de estas instituciones y el logro de los objetivos del sistema de salud, lo cual se agrava por un proceso de descentralización sin un direccionamiento ni asistencia técnica efectiva, de lo cual las aseguradoras privadas y el clientelismo han sacado provecho. Este aspecto está ligado al nexo histórico entre el Estado, las instituciones pú-blicas, los partidos políticos y las élites económicas. Actualmente, los partidos políticos están entrela-zados con los grupos económicos dueños de las empresas de aseguramiento en salud (EPS y ARS o EPSS) y con las instituciones del Estado, en cuyo seno se definen las políticas de salud para el país. Por tanto, la carencia de sentido de lo público, no permite el desarrollo del sector salud enfocado a la búsqueda de justicia social con equidad. A este respecto Maria teresa Uribe comenta:

“… en América Latina, de la que Colombia no es la excepción, se percibe un amplio malestar con los parlamentos y congresos, considerados por la opi-nión pública como fuentes de corrupción, inefica-cia y desgreño..., herencia de una arcaica democra-cia formal,..., que afecta la moralidad del Estado y la Nación. En los partidos políticos se destaca su cre-ciente incapacidad para encauzar la multiplicidad y diversidad de las demandas sociales, la pérdida de identidad política de los ciudadanos con ellos, así mismo su carácter de maquinarias electorales, orientadas hacia el uso privado y particular de las clientelas que las constituyen”8.

Por otro lado, la corrupción ha sido un fla-gelo histórico que afecta todas las esferas y ám-bitos del gobierno, no solo en Colombia.26 Esta se ejerce mediante agentes, funcionarios o procesos (licitaciones por ejemplo), a través de los cuales los recursos públicos fluyen desde las instituciones públicas hacia individuos en particular o entes que actúan en busca de su propio beneficio, sin un sentido de lo público y sin un sentido de res-ponsabilidad con los recursos que el conjunto de la sociedad, individuos y empresas, paga mediante impuestos y cotizaciones la seguridad social, para destinarlos al desarrollo de bienes y servicios para la comunidad. Por tanto, los beneficiarios son, fi-nalmente agentes privados, ya sea individuos, partidos políticos u organizaciones privadas, lo cual contribuye a generar mayor inequidad e in-justicia social, infringiendo con ello el articulo 48 de la Constitución Política de 1991.27

Finalmente, se visualiza que los principios y derechos establecidos en la Constitución Política de 1991, Artículos 13, 48 y 49, no están suficien-temente amparados en la estructura e imple-mentación del SGSSS, que basado en el enfoque económico neoliberal, estimula una dinámica de mercado, individualista, de competencia entre actores más que de cooperación entre ellos. Por otro lado, el proceso de descentralización requiere un direccionamiento que garantice el desarrollo


de la capacidad de gestión en los diferentes nive-les de gobierno y una separación de las estrate-gias de privatización, que controlar las prácticas clientelistas.

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14 Burki S J, Perry G E, Dillinger W R.; “Mas allá de Centro: La Descentralización del Estado” Estudios del Banco Mun-dial sobre América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: Banco Mundial; 1999. p. 117

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23 Sen A K. Desarrollo y Libertad. Bogotá: Planeta; 1999.24 Vargas I, Vásquez ML, Jané E. Equidad y reformas de los

sistemas de salud en Latinoamérica. Cad. Saude Publica 2002; 18(4):927-937.

25 Hernández M. El derecho a la Salud en Colombia: Obs-táculos estructurales para su realización. Rev. de Salud Pública 2000; 2(2): 121-144.

26 transparency Internacional. the global coalition against corrupción: Annual Report. Berlín: transparency Interna-cional; 2007.

27 Vélez I M. Detectan 3 millones de ‘colados’ en el SISBEN. El Colombiano 2003, 11 Enero. p.7A

PARtE III: DISCuSIóN GENERAl, CoNCluSIoNES y RECoMENDACIoNES

Las decisiones en la atención en salud en el SGSSS están influenciadas por múltiples fac-tores que intervienen a favor o en contra del

acceso, la accesibilidad y la calidad de la atención en salud, entre otros. Estos factores provienen de diferentes ámbitos tales como: a) los aspectos individuales del personal de salud como su for-mación técnico-científica y ética, su motivación y actitud; b) las condiciones laborales, las directrices y las estrategias de gestión de las instituciones de salud, públicas y privadas donde se lleva a cabo el proceso de atención; c) el entorno institucional y sectorial, tanto nacional como internacional (Figu-ra 14.1). En los hallazgos se destacan los siguientes cuatro categorías transversales a todos los ámbitos públicos y privados, de toma de decisiones y pro-cesos de gestión: a) en la dinámica de las decisio-nes en la atención en salud hay un permanente desconocimiento de la Constitución Política de Colombia de 1991; b) el poder dominante de las

DISCuSIóN GENERAl, CoNCluSIoNES y RECoMENDACIoNES

Gloria MolinaM.José Albeiro Pulgarín C.

Iván Felipe Muñoz E.

aseguradoras privadas que han logrado un posi-cionamiento económico y político, a costa de los recursos públicos de salud, lo que les permite in-fluir en las políticas de salud en todos los ámbitos del gobierno, generar mecanismos en cadena, de contención de costos y rentabilidad financiera, con lo cual se vulneran los derechos en salud, las condiciones laborales y la dignidad humana; c) los grupos de poder ejercen clientelismo desmedido que se infiltra en los procesos clave de la provisión de servicios, especialmente en la asignación de subsidios, en la contratación, asignación y relevo de personal de salud en todos los campos; d) adi-cionalmente, la dinámica de mercado y competen-cia que enfatiza la búsqueda de rentabilidad finan-ciera, sin importar los medios que sean necesarios para lograrlo, ha generado una axiología negativa en el SGSSS, lo que lleva a prácticas y conductas que atentan contra la ética, los derechos, los de-beres, los principios y los valores públicos.

Capítulo 14


A continuación se destacan algunos de los hallazgos.

1. El acceso y la calidad se limitan por las estrategias de contención de costos y de rentabilidad financiera

El SGSSS, 15 años después de creado, no ha logra-do los propósitos de alcanzar la cobertura univer-sal, ni de afrontar efectivamente la inequidad en el acceso y la calidad de los servicios de salud. Los hallazgos sugieren que, a pesar del crecimiento en las coberturas de aseguramiento y del incremento sustancial de los recursos para salud, la afiliación al sistema de seguridad social no ha garantizado el acceso efectivo a los servicios de salud, dadas las múltiples barreras geográficas, financieras, admi-nistrativas y normativas, algunas de ellas derivadas de las estrategias de contención de costos impues-

tas por las aseguradoras, para lograr las metas de rentabilidad financiera, las cuales están por encima de los criterios clínicos y de las necesidades y los derechos en salud de los usuarios.

A pesar de la normatividad que establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, la habilitación y la acreditación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y de los esfuerzos de algunas entidades de salud por im-plementarlos, en el momento de la verdad, del encuentro entre el personal de salud y el usuario, se ve afectado negativamente por la influencia de múltiples factores que, ligados a las barreras de acceso, generan problemas de calidad de los servicios, en términos de oportunidad, pertinen-cia, continuidad, integralidad, entre otros. En la práctica, las instituciones están bajo la presión de la competencia por precios y la contención de costos, siendo su prioridad el logro de ren-

Acceso y calidad de la atención:del acto médico,

Del acto del cuidado de enfermería,

Negación de la ConstituciónPolítica de Colombia 1991

relación directa paciente-de salud

Políticas institucionales

Políticas estatales en salud

Contexto político, económico, social nacional

Contexto político, económico, social internacional

Figura 14.1. Niveles de las decisiones en la atención en salud y aspectos que influyen en ellas

229Discusión general, conslusiones y recomendaciones

tabilidad financiera con fines de sobrevivencia o de lucro, lo cual como se dijo antes, afecta la calidad de la atención y los derechos en salud de los ciudadanos. Se observan problemas como: a) fragmentación de la atención; b) congestión de los servicios, especialmente en urgencias y ciru-gía; c) contratación de personal poco o no idóneo pero menos costoso; d) sobrecarga laboral del personal de la salud, debido al gran volumen de actividades administrativas que tiene que asumir dentro del tiempo de consulta y, en general, ma-las condiciones laborales; e) falta de autonomía del personal, dado el predominio del criterio ad-ministrativo sobre el criterio clínico; f ) las metas de productividad y eficiencia de las empresas del sector conllevan a reducir el tiempo asignado para las consultas médicas, de enfermería y de otros servicios; g) pérdida de calidad de la historia clínica, dado que se presiona al trabajador de la salud, en especial al médico, para que no registre la verdadera condición clínica del paciente, sino solo aquella que sea coherente con lo que le es permitido prescribir. Esto es dado como meca-nismo de prevención de las demandas legales que se pueden derivar por fallas en el servicio pero con ello, queda en entredicho la confian-za, la pertinencia y calidad lógico-científica de la atención en salud; h) el deterioro en la relación entre los pacientes y el personal de salud, lo que ha llevado a una relación efímera, superficial y mecanizada, debido al menoscabo en la faceta humanística del acto de atención en salud por la preeminencia de los valores de mercado, la pérdida de confianza entre pacientes, personal e instituciones de salud y las influencias de otros actores del sistema. Estos hallazgos son cohe-rentes con los análisis hechos por otros autores, tales como Echeverri,1 quién señala los efectos del ingreso de los fundamentos del mercado en los servicios de salud en el SGSSS colombiano, la Defensoría del Pueblo,2 Clavijo3 y Vega.4

Otro aspecto relacionado con la calidad de la atención es el de las guías y protocolos de aten-ción, donde se identifican perspectivas ambiva-lentes. En algunos casos, éstas facilitan la decisión médica y pueden contribuir a mejorar la seguridad, efectividad y calidad de la atención. Sin embargo, con frecuencia los protocolos han sido elaborados por personal no calificado y son utilizados por las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y/o las IPS para restringir las decisiones médicas en función de controlar los costos, lo cual genera rechazo por parte del personal clínico.

En un estudio de la Defensoría del Pueblo en el año 2007 se señaló: “El nuevo modelo de aten-ción de la salud creado en Colombia por la Ley 100, convirtió el cuidado médico en un bien de mercado, que manejan las empresas que fungen como asegu-radoras: EPS, EPS-S y ARP. La atención de la salud es ahora una industria que, según los más críticos, es una de las más lucrativas del sector de los seguros, estos también señalan que las empresas intermedia-rias tienen todas las ventajas financieras, mientras los hospitales y los profesionales de la salud se ven en creciente desventaja. El resultado de implementación de la Ley 100, para los críticos, es desconsolador: la cobertura real apenas llega al 60% de la población; se acentúan las inequidades al tener planes de bene-ficios diferenciales, con la preocupante disminución de provecho para las clases económicamente débiles, que están en el Régimen Subsidiado; y ninguno o exi-guos beneficios para quienes no están en uno u otro régimen, los mal llamados “vinculados”, cuya única esperanza reside en los hospitales públicos, institu-ciones que se encuentran cerradas, en quiebra o en vías de liquidación”.5

Estos aspectos contravienen los derechos en establecidos en la Constitución Política de Co-lombia de 1991, en especial los Artículos 44, 46, 48, 49, 50 y 58. Y las providencias posteriores de la Corte Constitucional que definen la salud como un derecho fundamental para la población Co-lombiana.


2. las deficientes condiciones laborales coartan la autonomía del personal de salud y generan dilemas éticos en las decisiones en salud

El desarrollo del SGSSS se ha dado paralelamente con reformas laborales (Leyes 50 de 1990 y, espe-cialmente, la Ley 789 de 2002), con lo cual se crea-ron las condiciones para un proceso de deterioro progresivo de las condiciones laborales de los traba-jadores de la Salud, expresadas en: a) problemas en la oferta del personal, sobreoferta o déficit, debido a la mala distribución en la geografía nacional; b) un sistema de contratación vertical e inequitativo, con pérdida de capacidad de negociación del tra-bajador y poca atención a la gestión del personal; c) diferentes tipos desventajosos de contratación, como los contratos por prestación de servicios, de corta duración y sin posibilidad de renovación, o a través de intermediarios como las cooperativas de trabajo asociado, que en la práctica son rentis-tas a costa del trabajo del personal; d) bajos sala-rios, que conllevan desmejoras socio-económicas que presionan la necesidad de múltiples empleos simultáneos, con sus efectos negativos en la cali-dad del servicio y la vida personal y familiar de los empleados ; e) debilidades en la pertinencia de la formación del talento humano en salud y en las oportunidades de capacitación y actualización téc-nico-científica, por limitaciones para el acceso a la educación continuada; f ) escasez en estímulos y motivación hacia el trabajo; g) sobrecarga laboral y exigencia creciente de labores administrativas que desvían la atención del rol clínico; h) inesta-bilidad laboral y desprotección en prestaciones sociales que ocasionan que los trabajadores de la salud, quienes deben atender los usuarios afi-liados al SGSSS, no tiengan para sí mismos ni para sus familias ninguna seguridad social. todo esto contraviene los Artículos 25, 53 y 54 de la Consti-tución Política de Colombia de 1991.

Autores a nivel internacional y nacional tam-bién han reconocido este deterioro en las condi-

ciones laborales de los trabajadores de la salud, como efecto de las medidas de ajuste estructural de los estados y las reformas a los servicios de salud dadas en múltiples países en las últimas décadas del siglo pasado.6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17

Estas deficientes condiciones laborales y las directrices de contención de costos de las institu-ciones de salud coartan la autonomía del personal de la salud para decidir en respuesta a su saber técnico-científico y en favor del paciente, dado que condicionan la estabilidad laboral al cumpli-miento de estas directrices: quien no cumple con las restricciones o negaciones de servicios a los usuarios y con las metas de productividad, corre el riesgo de que no se le renueve su contrato o de ser sometido a procesos administrativos o cobros, pues los riesgos, las glosas o pérdidas financieras de las instituciones son trasferidas a los emplea-dos y deducidas de sus salarios. Estas situaciones generan dilemas éticos en el personal, tales como la disyuntiva: “Estabilidad Laboral vs. Principios Éticos”, por la cual el trabajador debe optar por cuidar su estabilidad laboral, su subsistencia y la de su familia o, actuar en beneficio de la salud y vida del paciente. todos estos aspectos niegan los Artículos 49 y 58 de la Constitución Política de Co-lombia de 1991, y los códigos de ética, como la Ley 23 de 1981 y la Ley 911 de 2004 de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería Colombia.

Los hallazgos además revelan que aquellos profesionales de la salud con alto nivel de forma-ción ética y técnico-científica, que actúan en de-fensa del paciente y de la salud pública de la co-munidad, son asediados por sus jefes, amenazados con ser trasladados o con perder el empleo; es de-cir, se les castiga por cumplir la Constitución. Por el contrario, los profesionales de la salud que permi-ten y cumplen con los mecanismos de contención de costos, sin importar la condición y necesidad del paciente, reciben mejores incentivos y tienen, incluso, oportunidades de ascenso y mejoras sala-riales en las instituciones. Estas prácticas socavan


los principios que deben fundamentar un servicio público y, particularmente, un servicio de salud, por su nexo con la vida y la dignidad humana.

3. Aspectos relevantes de la estructura y gestión institucional en el SGSSS que afec-tan las decisiones en la atención en salud

3.1. Debilidad del Gobierno central y de los entes territoriales

La implementación del SGSSS se ha caracterizado por un rol limitado del Ministerio de la Protección So-cial. Los hallazgos destacan la carencia de rectoría, vigilancia y control en el sistema, lo que niega la Constitución Política de Colombia de 1991, Art. 49 y 189, incisos 22 y 24, 208 y 209. Los entrevistados perciben que el Ministerio ha hecho énfasis en la li-quidación de los hospitales públicos, no ha apoya-do efectivamente las empresas solidarias de salud, mientras paralelamente respalda y estimula el de-sarrollo del sector privado, y se muestra permisivo con los abusos de las aseguradoras privadas.

Frente a la problemática permanente del SGSSS, la respuesta del Ministerio es ‘emitir más normas’, generando mayores dificultades por la di-fícil asimilación de éstas por los actores del sistema, asunto reconocido ya en 2001 por Ruiz-Gómez,18 en el marco del Proyecto Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Hu-manos de Salud en Colombia. Ante la inoperancia del ente rector del sistema, el sector judicial es el que ha asumido la labor de modulación del mismo, como lo exponen De Brigard Pérez19 y Gutiérrez y Gutiérrez20, mediante el procesamiento de miles de tutelas,21,22,23 haciendo valer los derechos en sa-lud a los ciudadanos, negados sistemáticamente por las aseguradoras. En este sentido, mediante la sentencia t-760 de 2008, la Corte Constitucio-nal24 exige al Ministerio de la Protección Social, a la Superintendencia Nacional de Salud y a las EPS poner en marcha los mecanismos necesarios para

garantizar los derechos en salud de los ciudadanos y pone plazos perentorios para ello.

Por otro lado, los entrevistados resaltan que el proceso de descentralización ha sido muy lento, no se ha consolidado en la mayoría de los munici-pios, los cuales tienen una limitada capacidad de gestión, dada principalmente por la infiltración clientelista, que mediante el nombramiento de personal no calificado, con alta rotación, no per-mite construir capacidad administrativa, lo que afecta gravemente el desarrollo institucional de los municipios. Esto limita el cumplimiento del Ar-tículo 209 de la Constitución Política de Colombia de 1991. Similares hallazgos se han dado en otros estudios sobre temas relacionados con las descen-tralización25,26,27,28 y otros en los cuales se destaca la incapacidad de los municipios para desarrollar las acciones en salud de las que son responsables, como son los planes de atención básica.29,30,31

3.2. El sistema de vigilancia y control del SGSSS es inefectivo, marcado por el conflicto de intereses

A pesar de que en el SGSSS existen instituciones es-tatales encargadas de la vigilancia y control de las funciones públicas, la implementación del sistema se ha caracterizado por un rol limitado de estos en-tes, especialmente de la Superintendencia Nacional de Salud y, como se mencionó atrás, del Ministerio de la Protección Social, incumpliendo el mandato de la Constitución Política de Colombia de 1991, Artí-culos 49 y 189, incisos 22 y 24. El alto volumen de quejas de las instituciones, de la comunidad y de los usuarios, las irregularidades cometidas por las aseguradoras, las fallas de mercado y de gobierno no son sancionadas efectivamente, sugiriendo una actitud permisiva del Estado con estas situaciones, especialmente con las entidades del sector priva-do. Se argumenta, además, que los procesos y en-tes de vigilancia y control estatal están permeados por el clientelismo y por los grupos de poder que


crean un conflicto de intereses en todos los niveles de gobierno, lo que puede explicar la inoperancia de la vigilancia y el control, asunto que había sido descrito previamente por Gómez,32 y es ratificado en este estudio.

En el Sistema Nacional de Salud, la Superin-tendencia de Salud estaba desconcentrada y tenía infraestructura en las principales ciudades del país. Contradictoriamente, cuando se da la descentrali-zación y se crea el SGSSS en 1993, esta entidad se centraliza en Bogotá, y su capacidad de operación se reduce. Posiblemente, esto pueda entenderse dentro de las políticas de desregulación, el libre mercado, la competencia y la privatización, en el sentido de que siguiendo el propósito de fortale-cer el mercado en salud, con amplia participación del sector privado, la vigilancia se hace innecesaria, es más, inconveniente.

Dado que el sistema se mueve en un mer-cado de compra y venta de servicios de salud y de contrataciones, las acciones que predominan son los procesos de auditoría, que realizan las aseguradoras y los entes territoriales a las factu-ras presentadas por las IPS, con el fin de glosar las cuentas, contener costos y asegurar la obtención de las metas económicas. Adicionalmente, la au-ditoría no es realizada por pares, sino por personal sin la suficiente formación y experiencia clínica, lo que genera conflictos entre las instituciones. Ante las glosas y altas carteras de las IPS por servicios prestados y no pagados y, el poder dominante de las aseguradoras privadas, las IPS realizan auditoría interna para evitar que la EPS o entes territoriales glosen las cuentas, dándose una lucha constante entre los auditores de las IPS y los de la EPS.

La participación social en salud tiene tam-bién la función de contribuir en la vigilancia y con-trol de los servicios en el SGSSS. La posibilidad de participación de la comunidad en las decisiones de la atención en salud a través de los procesos de veeduría está relacionada con varios factores tales como: a) el acceso a la información y el conoci-

miento que los líderes comunitarios y la comuni-dad tengan de sus derechos y deberes en salud; b) el significado e importancia que las diferentes instituciones dan a la participación comunitaria en las decisiones, y c) la capacidad de movilización de las organizaciones. Otros estudios que involucran la participación social dan cuenta del limitado rol que las organizaciones comunitarias tienen aún, a pesar de la amplia legislación emitida por el Go-bierno para facilitar este proceso.33,34

3.3. La cantidad y complejidad de la legislación del SGSSS dificulta las decisiones en salud

La legislación que reglamenta la Ley 100 afec-ta directa e indirectamente las decisiones en la atención en salud, el acceso y la calidad de los servicios. La sobreproducción normativa, dado el amplio número de decretos y resoluciones en el sector, sumado a la complejidad de las normas y la frecuente presencia de vacíos normativos, am-bigüedades e incoherencias en la reglamentación, hacen difícil la toma de decisiones por el personal clínico y el administrativo. Sus imprecisiones con-tribuyen a que cada actor las interprete según su conveniencia, generando continuas tensiones de intereses entre los actores, desviándola de su fina-lidad principal que debería ser la salud y el bien-estar general. Adicionalmente, la normatividad generada por el Ministerio de la Protección Social y otros entes nacionales, es formulada de manera descontextualizada y con poca participación del personal de salud y los usuarios, lo que ocasiona que no responda a las necesidades y particularida-des de las comunidades de algunas regiones del país, especialmente las más apartadas. Sin embar-go, se obliga su aplicación en el ámbito municipal o regional, negando con ello la autonomía territo-rial establecida en los Artículos 1º y 49, inciso 2º, de la Constitución Política de Colombia de 1991.

En suma, la legislación que reglamenta el SGSSS decae en su finalidad de reglamentar el sis-tema de salud para convertirse en un instrumento


de los grupos con mayor fuerza económica para imponer su dinámica, lo que, finalmente, se con-vierte en una barrera para la garantía del derecho fundamental a la salud y a la seguridad social de los colombianos.

A pesar de que este tema no ha sido ple-namente estudiado en el país, autores como Ruiz Gómez,35 De Brigard Pérez36, Gutiérrez y Gutiérrez,37 Gómez,38 la Academia Nacional de Medicina de Colombia en 199939 y el Primer Congreso Nacional por la Salud, realizado en 2001,40 han esbozado al-gunas de las problemáticas aquí presentadas.

3.4. La misión de las instituciones asegurado-ras y prestadoras de servicios esta centrada en la rentabilidad financiera

Con el desarrollo del SGSSS y sus mecanismos de mercado y competencia se ha estimulado el de-sarrollo de capacidad de gestión de las entidades de salud y la búsqueda de rentabilidad en el mer-cado de los servicios de salud, especialmente en las empresas del sector privado. Las instituciones públicas han estado sometidas a las reformas del Estado, han visto reducidos los recursos y enfren-tan la amenaza constante de ser liquidadas o de ser asfixiadas económicamente por el no pago de los servicios que prestan a la población pobre.

En este contexto, la gestión ha estado cen-trada fundamentalmente en lograr rentabilidad financiera con ánimo de lucro o por sobreviven-cia económica, lo cual contraviene la Constitución Política de Colombia de 1991, Artículo 58. En estas instituciones, la salud no se asume como un de-recho, sino como un bien privado derivado de un contrato; su gestión se caracteriza por el predo-minio de: a) implementación de mecanismos de contención de costos, centrados principalmente en limitar las prescripciones médicas y en disminuir las condiciones laborales; b) estrategias para au-mentar la productividad (disminución de tiempo por paciente para la consulta médica o de otros

servicios, mejora de la infraestructura física, para ampliar oferta de servicios de mayor rentabilidad); c) las IPS identifican los mejores pagadores, lo cual sirve de parámetro para asignar las cama hospita-laria o las citas médicas, entre otros, y d) traslado de pérdidas o riesgos económicos de la institución a los empleados y usuarios

A pesar de las presiones mercantilistas en salud, algunas instituciones le apuestan a una ges-tión centrada en la protección de la salud y la vida del usuario y el bienestar de la comunidad, asumen la salud como un derecho ciudadano, cumpliendo lo estipulado en la Constitución Política de Colombia de 1991, Artículos 44, 46, 48, 49 y 50. Son institu-ciones más sólidas en materia ética, clínica y ad-ministrativa, con recurso humano bien calificado y en condiciones laborales dignas; tienen, por tanto, un reconocimiento social y en el sector. Para estas instituciones su equilibrio financiero se obtiene de la calidad del servicio, lo cual les da capacidad de negociación en los procesos de contratación y autonomía para rechazar las exigencias e incenti-vos perversos de las aseguradoras, encaminadas a contener costos. En estas instituciones predomina un modelo de atención que involucra prevención -curación- rehabilitación, procesos asistenciales y administrativos centrados en el paciente y su fa-milia, fortaleciendo valores públicos de equidad y calidad. La cantidad y calidad del recurso humano se da acorde con la demanda de servicios y hacen esfuerzos para trabajar coordinadamente con los actores del SGSSS.

3.5. Algunos actores del SGSSSS retienen los dineros de salud para obtener beneficios

La problemática de los recursos de la salud es un asunto grave que afecta las decisiones en el SGS-SS y se da en la fuente, distribución, flujo y uso de los mismos. En la fuente, se observa que el Estado no ha cumplido oportunamente con los aportes correspondientes, algunos actores estimulan la


acción de tutela como un medio para obtener recursos por recobros; los trámites para acceder a los recursos del FOSYGA, son complejos y lentos. En la distribución, se destaca la persistente inequi-dad en la distribución por regiones del país y entre zonas rurales y urbanas. Con base en el censo del 2005, el Gobierno central disminuyó los recursos a las regiones, sin tomar en cuenta que en aque-llas más apartadas y con población más dispersa se quedó mucha población sin censar. En el flujo de los recursos, es común el no pago o el pago inoportuno y las glosas injustificadas de los entes territoriales y de las aseguradoras a las IPS. Cada actor emplea diferentes mecanismos para rete-ner en su poder los recursos que le debe pagar al otro y obtener provecho de ellos. En el uso de los recursos, se argumenta el nexo entre cliente-lismo y presencia de funcionarios con conductas que atentan contra los bienes públicos, quienes desvían los recursos de salud hacia programas o proyectos que generen lucro y beneficio personal, para una organización o partido político al que el funcionario representa. Algunas EPS privadas utilizan recursos de salud para financiar empresas propias, a veces con razón social diferente (cons-tructoras de instituciones de salud, distribuidoras de productos hospitalarios, entre otras). Estas ac-tuaciones contravienen la Constitución Política de Colombia de 1991 Artículo 48, inciso 4° y re-querirían investigaciones especiales por parte de los entes de vigilancia y control del país, quienes deberían tomar las medidas respectivas.

Los hallazgos también han permitido evi-denciar la existencia de asimetría de información entre los actores, la cual se da, en parte, por la ca-rencia en el SGSSS de un Sistema de Información en Salud (SIS) confiable, oportuno, completo, co-herente, unificado y disponible para todos los ac-tores, que dé soporte a la toma de decisiones en todos los ámbitos. Cada actor maneja información propia que no comparte con otros actores, dándo-se la mencionada asimetría de información, lo cual dificulta la gestión del sistema de salud en su con-

junto y de procesos particulares como la contrata-ción de servicios, el flujo de recursos, la afiliación, la compensación del FOSYGA, entre otros. De ésta carencia en los sistemas de información cada actor busca sacar ventaja. Por ejemplo, a las asegurado-ras les conviene reportar afiliados que no tienen para recibir las Unidades de Pago por Capitación (UPC), mientras al Estado le interesa que un mayor porcentaje de población pobre aparezca cubierta por la afiliación, aunque no lo esté, para disminuir los recursos del régimen subsidiado y/o de oferta a los entes territoriales, lo mismo que para presentar mejores indicadores de gestión en el aseguramien-to. El problema de la asimetría de información lo explica la teoría de la relación Principal-Agente, descrita en el marco conceptual.41

3.6. Las relaciones interinstitucionales son tensas

Las relaciones entre los diferentes actores del SGSSS están en permanente tensión, dado que se basan en la competencia por obtener ganancias financieras, donde prima la búsqueda incesante y desmedida de lucro, aunque sea a costa de las pérdidas del otro. Se dan juegos no cooperativos entre los actores,42 a pesar de que las decisiones de uno afectan a todos. La posición dominante de las EPS privadas, como brazos empresariales de grupos económicos relevantes vinculados con los militantes de partidos políticos o agencias electo-rales, defienden sus beneficios particulares, y no dan lugar al logro de objetivos de bienestar co-lectivo establecidos en la Constitución Política de Colombia de 1991 y aún, los principios del SGSSS incluidos en la Ley 100 de 1993. Al parecer, en un sistema de mercado lucrativo, no hay lugar para los derechos constitucionales y los valores públi-cos y, por tanto, la salud deja de ser un derecho fundamental ligado a la dignidad humana, para convertirse en una mercancía, donde cada actor busca sacar su propia ventaja.


En este sentido, un estudio sobre las relacio-nes de agencia y relaciones de poder en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en Colom-bia, que hace un análisis del poder de voto a priori basado en la teoría de juegos simple, realizado por Rodríguez y Restrepo,43 destaca entre sus resulta-dos que el consenso en el Consejo responde real-mente a un consenso falaz; sólo revela decisiones que se toman bajo información que representa las preferencias primitivas de los agentes.

Por otro lado, la relación Principal (Estado central) – Agente (entes subnacionales y entida-des privadas), está cargada de problema,s por la asimetría de información previamente descrita, entre las instituciones estatales nacionales, las ase-guradoras, prestadoras y entes territoriales, lo que hace más difícil las decisiones en todo el SGSSS. El aprovechamiento particular por cada actor de las falencias en los sistemas de información, la amplia discrecionalidad dejada a los entes privados, la falta de rectoría del Gobierno central y de un sistema de vigilancia y control efectivo, así como la falta de compromiso de los agentes con los valores públi-cos, no dan cabida al logro de los propósitos de la salud como derecho y bien colectivo.

4. Dimensión axiológica del SGSSS: sur-gimiento de antivalores

Se consideran valores, aquellos principios y prácti-cas que soportan los derechos humanos constitu-cionales, los principios éticos de respeto al otro, de beneficencia y de no-maleficencia, el bien común, entre otros. Los antivalores son contrarios a lo an-terior: privilegian el interés particular por encima del interés general. Los hallazgos sugieren que en la atención se visualizan muchas prácticas de anti-valores en las decisiones clínicas y administrativas cotidianas, donde están involucrados tanto los in-dividuos como las instituciones. La característica general de las aseguradoras y prestadoras en el SGSSS es la competencia, el interés económico, lo que ha fomentado el desconocimiento de princi-

pios y valores éticos y constitucionales, y la práctica de antivalores como: a) apropiación privada de los recursos públicos; b) asimetría y manipulación de la información; c) deslealtad entre colegas e insti-tuciones; d) negaciones de los derechos ciudada-nos, se fragmenta y se ponen barreras de acceso para desestimular el uso de los servicios por los usuarios; e) incentivos o castigos al personal de la salud para manipular su decisión; f ) alteración de la historia clínica desde su origen; g) auditoría de facturas enfocada sólo en glosar cuentas; h) exi-gencias al personal de salud para que en la historia clínica se registren servicios que no fueron pres-tados al usuario para dar soporte a la facturación; i) sobrefacturación; j) selección intencional de población afiliada por parte de aseguradoras, y k) se limita a los usuarios el acceso a la información sobre derechos y red de servicios. Algunos usua-rios, por otro lado: a) mantienen doble afiliación, y b) esperan a que su situación de salud empeore para acceder a los servicios por urgencias, esqui-vando las múltiples barreras de acceso a servicios ambulatorios.

5. Presión de grupos de poder que niegan la función pública en la toma de decisio-nes en salud

Con la descentralización y el sistema SGSSS, las ins-tituciones de salud, tanto públicas como privadas, especialmente las primeras, han sido ampliamente infiltradas por militantes de grupos de poder (parti-dos políticos burocráticos, aparatos electorales y grupos al margen de la ley), que utilizan estas en-tidades para ejercer clientelismo, conseguir cuotas burocráticas y acceder a los recursos públicos de salud. Así, los hospitales públicos e, incluso, en al-gunos casos, sus diferentes áreas hospitalarias, han sido distribuidas entre los partidos políticos que detentan el poder en ese momento, y el personal asignado y contratado para estas instituciones debe militar para el respectivo partido. El cliente-lismo se considera una forma de actuación de los


miembros de los partidos políticos vinculados a los cargos y actividades del Estado, quienes, con su actuación, niegan la función pública, contravinien-do el cumplimiento de los derechos ciudadanos consagrados en la Constitución Política de 1991. En los hallazgos se pudieron identificar aspectos que favorecen el clientelismo, sus formas de expre-sión y las consecuencias que genera su práctica en el sistema de salud. Estas prácticas clientelistas pueden entenderse a la luz del vínculo que histó-ricamente ha habido entre Estado y partidos po-líticos,44,45 en el cual las instituciones estatales se convierten en el medio para que los militantes de los partidos acceden a los recursos públicos para beneficio personal o de su grupo político. Por ello, estos militantes de partidos, al asumir un cargo público, no necesariamente están comprometi-dos con la función pública que deben cumplir, los derechos y deberes constitucionales (ver capítulo 13: Presión grupos de poder).

Entre las condiciones que favorecen el clien-telismo en salud se destacan: a) la descentraliza-ción, dado que con la elección popular de alcal-des se fortalecieron las clientelas de los partidos políticos, cuyos militantes se comportan como entes privados que buscan más su interés parti-cular que el beneficio de la comunidad. A su vez, con la privatización se facilitó al sector privado el acceso fácil a los recursos destinados al régimen subsidiado. Se ha creado un vínculo entre adminis-tradoras de régimen subsidiado privadas y partidos políticos y/o grupos al margen de la ley que pug-nan por acceder a los recursos públicos de salud; b) enfoque economicista del sistema, sacrificando objetivos de salud de la población; c) las falencias en la rectoría y asistencia técnica del Ministerio de

la Protección Social, y d) la política de flexibilidad laboral ha generado inestabilidad por contratos a corto plazo que, sumada a las altas tasas de desem-pleo se constituye en el escenario apropiado para que las agencias electorales prometan empleos y subsidios a cambio de votos.

El clientelismo se expresa de diferentes for-mas en la gestión del sector salud: a) la desviación de recursos en salud hacia otros fines que sean de su interés particular de los miembros del grupo en el poder. Esto encarna conductas de funcionarios de todos los niveles del Gobierno, lo que contra-viene la Constitución Política de Colombia de 1991 en su Artículo 48, inciso 4°, y b) la omisión de los requerimientos del perfil técnico-científico de los funcionarios públicos que van a ejercer funciones en las instituciones estatales. Esto se relaciona con la contratación de personal no calificado en todos los niveles (nacional, departamental y municipal) y en todos los tipos de cargos (directivos, administra-tivos y operativos). Así, los recursos públicos, fruto del esfuerzo de la sociedad mediante impuestos y cotizaciones en salud, son entregados a funciona-rios sin la capacidad ni la formación ética necesaria para manejarlos responsablemente.

Esta infiltración clientelista de los grupos de poder genera consecuencias negativas, tales como: a) freno al desarrollo institucional y social en salud, no hay continuidad a las políticas, pro-gramas y proyectos, ni construcción de memoria institucional; b) carencias éticas en lo personal, profesional e institucional; c) conflictos en las relaciones interinstitucionales y de los actores del sistema. todos estos aspectos se vuelven un círculo vicioso, causa y consecuencia del cliente-lismo, y d) conflicto de intereses,♣,46,47 dado por los

♣ La palabra interés viene del latín interesse que significa provecho, utilidad, ganancia, inclinación del ánimo hacia un objeto, persona; conveniencia o beneficio en el orden moral o material. Se entiende por conflicto de intereses la situación originada cuando una persona puede ser influida en su juicio por una intención o un fin diferente al que está obligado a perseguir por su rol. Esta situación puede llevarle a optar por las otras motivaciones que predominan en él, obteniendo secundariamente con ello ventajas para sí o sus allegados (Rotondo M t, 2006). thompson interpreta el “conflicto de intereses como un conjunto de condiciones en las cuales el juicio del profesional con relación al interés primario (tales como el bienestar de los pacientes o la validez de una investigación farmacológica), tiende a ser excesivamente influida por un interés secundario, tal como ganancia financiera” (thompson D F, 1993).


nexos entre los partidos políticos, instituciones del Estado y grupos económicos dueños de las aseguradoras en salud.48 también, la rotación de los mismos profesionales de cargos directivos en instituciones públicas y luego en las privadas, en el ámbito nacional y subnacional, que llevan consigo información confidencial. El conflicto de intereses afecta el cumplimiento de la función pública y el papel de “juez y parte” puede limitar las acciones de dirección, vigilancia y control del sistema.

6. El SGSSS frente a los fundamentos de las reformas del sector salud

Los hallazgos anteriores ponen en entredicho los fundamentos sobre los cuales se basaron las re-formas del sector salud en los diferentes países. Frente al Pluralismo Estructurado (PE) propuesto por Londoño y Frenk,49 la experiencia colombiana y los hallazgos de esta investigación dan cuenta de que ninguna de las premisas de esta teoría se ha cumplido:

- El PE evita el monopolio en el sector público y la atomización del sector privado; - El PE evita los extremos de autoritarismo y procedimientos del con-trol del Gobierno y la anárquica ausencia de transpa-rencia en las reglas de juego para corregir las fallas de mercado; - El PE soporta una distribución más ba-lanceada del poder, comparado con otros modelos. El desafío del sistema de salud, basado en el Pluralis-mo Estructurado es aumentar las opciones para los consumidores y proveedores, estableciendo reglas de juego claras que minimizarán los conflictos poten-ciales entre la equidad y la eficiencia. Este modelo, además, involucra la promoción de modalidades de transacción equitativas y eficientes entre los agentes públicos y privados.

Las separación de funciones de modula-ción (del Ministerio de Salud), financiamiento (de seguridad social), articulación (aseguradoras en salud) y prestación de servicios (entidades de sa-lud públicas y privadas), tampoco se ha logrado. El Ministerio ha tenido un desempeño pobre en

rectoría, vigilancia y control, las aseguradoras han tomado una posición dominante, generando un desequilibrio de poder económico y político, con fuerte imposición de mecanismos de contención de costos que atentan contra la ética, los derechos ciudadanos y genera conflictos en el sistema. Esto puede ayudar a explicar el fenómeno del ̀ paseo de la muerte`, que ha ocurrido cuando un paciente va de clínica en clínica sin ser atendido, hasta que fallece. A pesar de que las aseguradoras funcionan con recursos públicos, no se visualiza su contribu-ción a la construcción de valores públicos, como equidad y justicia social. Ellas mismas han roto la separación de funciones con la integración vertical patrimonial, creando instituciones prestadoras de servicios, con las que manejan políticas de contra-tación más ventajosas que las que aplican con el resto de clínicas y hospitales. Por ello, lo que se ha observado en el funcionamiento del SGSSS es un “Pluralismo Desestructurado”, dado que hay una multiplicidad de actores que intervienen en el sistema y que no están coordinados. A la luz de la teoría de juegos50 y de la teoría de las decisiones,51 los actores del SGSSS juegan de forma no coope-rativa. Cada uno toma decisiones en función de lograr sus metas financieras y políticas, sin tomar muy en cuenta a los demás, aún a sabiendas de que la decisión de uno afecta a los demás.

Por otro lado, la premisa que el sector pri-vado es más eficiente que el sector público, que fundamentó la privatización y la distinción del rol del Estado en proveer servicios públicos, ha que-dado sin bases en la experiencia del SGSSS colom-biano. Es importante destacar que para la época en que se impulsaron estas reformas no se habían reportado experiencias exitosas de participación privada en provisión de servicios públicos de salud. Solo se tenían algunas experiencias internaciona-les en provisión de agua potable y recolección de residuos sólidos. En el SGSSS, la eficiencia se ha limitado a instituciones en particular, la cual se logra desmejorando las condiciones laborales de los trabajadores de la salud y limitando el acceso


de los usuarios a los servicios, como medios de contención de costos para obtener mayor ren-tabilidad financiera. Pero la eficiencia del sistema en su conjunto no ocurre, la intermediación finan-ciera entre tantos actores tiene un alto costo y el incremento significativo de recursos para salud no corresponde con los logros alcanzados en térmi-nos de cobertura, acceso, calidad y salud pública, entre otros.

Por otro lado, la visión económica que fun-damenta las reformas de salud, hace una separa-ción artificiosa y equívoca de los servicios de salud en públicos y privados, la cual confunde y ha sido nefasta, dado que desliga la atención en salud, de los derechos, la dignidad humana y la vida. No asu-me la salud como derecho fundamental ni la aten-ción en salud como bien público, meritorio y pre-ferente, al que tiene derecho todo ser humano, y que el Estado debe garantizar a todo ciudadano(a) acorde con la Constitución Política de Colombia de 1991 y los tratados internacionales sobre derechos humanos. El hecho de que un servicio sea recibido por cada individuo no significa que sea privado. La enfermedad y muerte de una madre o padre de familia, de una persona cualquiera, por alguna patología no atendida oportunamente (ejemplo una apendicitis, peritonitis) o tratada de manera inadecuada, si bien no genera externalidades en la población, si tiene un efecto negativo en el de-sarrollo y futuro de una familia. Esta separación artificiosa de atenciones en los planes de salud y la fragmentación de los servicios en los procesos de contratación y en las redes institucionales, ha afectando la calidad de la atención.

7. la ética y las decisiones

Después de la promulgación de la Ley 100 de 1993 y sin que nadie lo haya dicho expresamente, el médico se ha convertido en el responsable de decidir.52,53,54 La naturaleza administrativa que ope-ra como marco referencial de cualquier decisión médica en el SGSSS impone normas que van, con

frecuencia, en contra de una decisión en la aten-ción clínica (médica, de enfermería, nutrición, psi-cología, etc.) que se brinda al paciente, acorde con su condición de salud. Es importante advertir, sin embargo, que si bien la teoría de la decisión en la incertidumbre ha realizado importantes progresos en el pasado reciente, éstos no han ido más allá del arte militar, la economía, la administración de empresas y algunas áreas sociales.55

Actualmente, bajo un ambiente tan contro-lado por las aseguradoras, la decisión y la acción de los profesionales de la salud está claramente mediada, intervenida, orientada y dirigida por cri-terios básicamente financieros y administrativos que, en algunos casos, superan incluso la lógica administrativa al entremezclarse con intereses eco-nomicistas que generan inequidad y exclusión; lo que no da opción de tratamientos acorde con el diagnóstico y la situación de salud del paciente. Esta situación crea dilemas éticos en los profesio-nales de la salud, frente a los cuales se pueden dar una gama de respuestas, acorde con sus caracte-rísticas individuales, tales como formación ética, conocimiento técnico-científico y constitucional, motivaciones e intereses, entre otros.

Además de las consideraciones sobre las decisiones de los profesionales de la salud, ya ex-puestas, es posible ampliar el marco de referencia desde una perspectiva filosófica.

Desde la perspectiva filosófica, actuar es una de las habilidades y posibilidades humanas más importantes. Esto nos obliga a redefinir todas las concepciones y las comprensiones anteriores acerca del ser humano, concepciones de tipo ético, religioso, filosófico, político, etc. Efectivamente, lo distintivo y más determinante del ser humano no es ya el pensar ni el querer, sino el actuar. Esto con-duce, necesariamente, a otro tema, el problema de la libertad. De este modo, la libertad humana no es una mera cuestión de espontaneidad de las ideas (Kant), o un querer originario a priori (libre albedrío), la forma originaria y radical de la libertad es la libertad de actuar.


Ahora bien, actuamos en el mundo, frente a los otros, con y desde los otros, incluso inde-pendientemente de que, en ocasiones, también sea en contra de los otros. Actuamos, y desde el punto de vista social, cultural, político o intersub-jetivo, no somos para los otros nada más que lo que hacemos y cómo lo hacemos, lo que decimos y cómo lo decimos, tanto como lo que dejamos de hacer o lo que omitimos. Nadie es, intersubje-tivamente, nada más que sus actos y, sin embar-go, la gran contradicción radica en que los actos de cada quien, una vez que se llevan a cabo en el mundo, ya no le pertenecen a ese alguien; en el momento en que actuamos, nuestros actos y sus consecuencias les pertenecen a los demás, a los otros. Los actos humanos ponen trascendencia, son constitutivos del mundo; mejor aún, los actos humanos son trascendencia.

De esta forma, se hace claro que entre la teoría del conocimiento (pensar, saber, conocer) y la teoría de la acción (hacer, esperar, poder) se halla una teoría de la decisión racional, que asume características particulares según el ámbito o juris-dicción donde las decisiones se llevan a cabo. Pues bien, es en el interior de este triángulo donde la ética cobra, en el contexto actual, una importancia y una relevancia que antes había conocido. todo el problema se halla, por tanto, en la adecuada ar-ticulación entre los tres dominios: conocimiento, acción y decisión.

En este sentido, la ética no es un procedi-miento de decisiones, sino una fuente esencial para tomar decisiones. Se trata, pues, de las decisio-nes acerca de nuestra propia vida y la de los demás, que son, al fin y al cabo, las únicas decisiones que verdaderamente cuentan y las que, finalmente nos interesan más. Pues bien, estas decisiones intervie-nen en dos niveles fundamentales: nuestro interés particular y las múltiples y variadas perspectivas, posibles y reales, de los demás; esto es, tanto de nuestros contemporáneos, más próximos o más lejanos, como de nuestros predecesores en la his-

toria pasada o nuestros posibles descendientes, en la historia por venir.

Pero si la ética es una fuente esencial para tomar decisiones, hay dos posibilidades: o bien la ética forma parte de una teoría de mayor enver-gadura, la teoría de la decisión, que debe ser ra-cional, o bien la ética, se encuentra directamente relacionada e implica necesariamente una teoría de las decisiones racionales. Ahora, puesto que las decisiones son fundamentales en cuanto que son propulsoras de actos, idealmente cumplidos y, ulteriormente, de horizontes de actos, entonces se hace clara una doble característica de los con-tenidos morales.

Frente a estas reflexiones y tomando en cuenta los hallazgos cabe preguntarse ¿por qué al-gunos trabajadores de la salud se prestan, facilitan, son permisivos y aún son los promotores de anti-valores, de actuaciones no éticas en los procesos de rectoría, dirección, gestión, auditoría, vigilancia y control en el SGSSS?

8. El SGSSS frente a la constitución Políti-ca de Colombia de 1991.

8.1. El SGSSS frente a la concepción filosófica del Estado Social de Derecho

Los hallazgos de este estudio revelan que, además de incubarse la crisis de la salud, hay una perma-nente, cotidiana e impune infracción contra la Constitución Política de Colombia de 1991. Para demostrarlo iniciamos estas reflexiones, desde la perspectiva filosófica, con la comparación de la desobediencia de la Ley 100 a la promulgación constitucional del derecho a la salud.

La comprensión de la diferencia conceptual y práctica del modelo político definido en el Ar-tículo 1° de la Constitución Política de Colombia de 1991, con el modelo de Estado de Sitio que ri-gió desde 1886 hasta 1991, cuando fue derogado,


nos permite analizar el desconocimiento al orden jurídico actual que el SGSSS vigente pretende es-tablecer. El modelo de Estado de Sitio orientó el ejercicio del poder en el siglo XX, inspirado como respuesta a los colapsados del Estado de Derecho y Estado Benefactor; regímenes políticos que no reconocían los derechos inherentes al individuo, porque los derechos eran tales en la medida en que fueran consagrados por las estructuras del poder manifestadas en la ley; es decir, tenían una concepción relativa de los derechos, bajo la pro-clama de que no hay derechos subjetivos del in-dividuo sino obligaciones sociales del Estado. Por el contrario el Estado Social de Derecho convierte los ciudadanos en sujetos de derechos.

8.2. La infracción de la ley 100 a la validez del ordenamiento jurídico

No obstante haber sido expedida en 1993, la Ley 100 contraviene los criterios de validez consagra-dos en la norma de normas promulgada en 1991. Desde los principios fundamentales, el recorrido de estas infracciones se dan en el Artículo 3º se le confiere a la voluntad popular la base de la auto-ridad del poder público, con reiteración en el Artí-culo 40, al otorgarle a todo ciudadano el derecho a participar en la conformación, ejercicio y control del poder político.

Por muy ligera que se realice una lectura de los orígenes e iniciativas de la Ley 100 y la par-ticipación del personal de salud y de usuarios, se percibe que ambos receptores de la norma fueron excluidos de la formulación, revisión, discusión y aprobación de la misma. Esta génesis de la Ley, carente de legitimidad, explica las inconsisten-cias de las actuaciones en salud, pues desde la fuente, las disposiciones y órdenes que regulan el establecimiento del sistema de salud están vi-ciadas, dada la exclusión de quienes están seña-lados por la Constitución como actores primarios y emisores de una normatividad vinculada con el derecho a la vida.

también se vicia de validez el carácter cen-tralista de las normas en salud, porque quebrantan el principio fundamental de autonomía territorial, establecido en el Artículo 1° de la Constitución Política de Colombia de 1991. En el trabajo de in-vestigación se revela la inconformidad de los habi-tantes de territorios distantes de la capital del país, al censurar que en entidades territoriales con muy diversa geografía, cultura, ecología y de diversas et-nias, se les ordene el cumplimiento de disposicio-nes inaplicables a la respectiva unidad geográfica y poblacional. Esta situación es manifiestamente violatoria del Artículo 7º de la Constitución, norma que, en concordancia con el Artículo 70, vincula los derechos a la prosperidad cultural como base de la nacionalidad.

La infracción al Artículo 366, también vin-cula a los Artículos 339 y 340, normas claramente desconocidas en los programas de gobierno en salud, dado que las políticas públicas para la efica-cia de este derecho deben surgir de los planes de desarrollo gestados desde las comunidades, acor-des con las particularidades geográficas, étnicas, ecológicas y culturales de cada región.

Para custodiar la validez se expidió una norma, el Artículo 95, el cual exige una sociedad responsable con el cumplimiento de los derechos constitucionales, la cual también ha sido infringida en lo relacionado con la salud.

La sola lectura de las disposiciones cita-das, frente a los hallazgos de esta investigación, permite mostrar la contravención a la estructura constitucional del país. Con el fin de ilustrar pe-dagógicamente esta visión, se trascriben las res-pectivas normas, que son desobedecidas en el sistema de salud:

“Son fines esenciales del Estado: servir a la comuni-dad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la partici-pación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y


cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegu-rar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Las autoridades de la República están institui-das para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares…”. (Art. 2º, CPC, 1991).

“La soberanía reside exclusivamente en el pueblo, del cual emana el poder público. El pueblo la ejerce en forma directa o por medio de sus representan-tes, en los términos que la Constitución establece… (Art. 3º, CPC, 1991)

“todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y trato de las au-toridades y gozarán de los mismos derechos, liber-tades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica. El Es-tado promoverá las condiciones para que la igual-dad sea real y efectiva y adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados. El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se en-cuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan…” (Art. 13, CPC, 1991)

“todo ciudadano tiene derecho a participar en la conformación, ejercicio y control del poder políti-co. Para hacer efectivo este derecho puede: Elegir y ser elegido. tomar parte en elecciones, plebisci-tos, referendos, consultas populares y otras formas de participación democrática. Constituir partidos, movimientos y agrupaciones políticas sin limitación alguna; formar parte de ellos libremente y difundir sus ideas y programas. Revocar el mandato de los elegidos en los casos y en la forma que establecen la Constitución y la ley. tener iniciativa en las cor-poraciones públicas. Interponer acciones públicas en defensa de la Constitución y de la ley. Acceder al desempeño de funciones y cargos públicos, salvo los colombianos, por nacimiento o por adopción, que tengan doble nacionalidad. La ley reglamen-tará esta excepción y determinará los casos a los cuales ha de aplicarse. Las autoridades garantizarán la adecuada y efectiva participación de la mujer en los niveles decisorios de la Administración Públi-ca…” (Art. 40, CPC, 1991)

8.2.1 Invalidez procesal de la Ley 100.

La invalidez procesal de la Ley 100 se da por varias razones entre ellas:

– Su carácter estatutario. La Ley 100 debió haber-se expedido como Ley estatutaria, según pre-visión del Artículo 152, que dice así:

“Mediante las leyes estatutarias, el Congreso de la República regulará las siguientes materias: a. Dere-chos y deberes fundamentales de las personas y los procedimientos y recursos para su protección; b. Administración de justicia…” (Art. 152, CPC, 1991)

– El desconocimiento de la autonomía territorial y de la participación ciudadana en la planifica-ción y desarrollo afecta las siguientes estipu-laciones constitucionales:

“El Estado reconoce y protege la diversidad étnica y cultural de la Nación colombiana”. (Art. 7, CPC, 1991)

“Habrá un Plan Nacional de Desarrollo conforma-do por una parte general y un plan de inversiones de las entidades públicas del orden nacional. En la parte general se señalarán los propósitos y ob-jetivos nacionales de largo plazo, las metas y prio-ridades de la acción estatal a mediano plazo y las estrategias y orientaciones generales de la política económica, social y ambiental que serán adopta-das por el gobierno. El plan de inversiones públi-cas contendrá los presupuestos plurianuales de los principales programas y proyectos de inversión pública nacional y la especificación de los recursos financieros requeridos para su ejecución.Las entida-des territoriales elaborarán y adoptarán de manera concertada entre ellas y el gobierno nacional, pla-nes de desarrollo, con el objeto de asegurar el uso eficiente de sus recursos y el desempeño adecuado de las funciones que les hayan sido asignadas por la Constitución y la ley. Los planes de las entidades territoriales estarán conformados por una parte estratégica y un plan de inversiones de mediano y corto plazo. (Art. 339, CPC, 1991)

“Habrá un Consejo Nacional de Planeación integra-do por representantes de las entidades territoriales y de los sectores económicos, sociales, ecológicos,


comunitarios y culturales. El Consejo tendrá carác-ter consultivo y servirá de foro para la discusión del Plan Nacional de Desarrollo”. (Art. 340, CPC, 1991)

8.2.2 El veto a la participación ciudadana y la norma negada

Se consagra en la Carta Política vigente la voluntad popular como base de la autoridad de poder pú-blico, no obstante, el desconocimiento a la partici-pación ciudadana que demuestra la investigación, contraviene los siguientes postulados inherentes a la eficacia:

“La calidad de colombiano enaltece a todos los miembros de la comunidad nacional. todos están en el deber de engrandecerla y dignificarla. El ejer-cicio de los derechos y libertades reconocidos en esta Constitución implica responsabilidades. toda persona está obligada a cumplir la Constitución y las leyes. Son deberes de la persona y del ciudada-no: Respetar los derechos ajenos y no abusar de los propios; obrar conforme al principio de solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas; respetar y apoyar a las au-toridades democráticas legítimamente constituidas para mantener la independencia y la integridad nacionales; defender y difundir los derechos huma-nos como fundamento de la convivencia pacífica; participar en la vida política, cívica y comunitaria del país; propender al logro y mantenimiento de la paz; colaborar para el buen funcionamiento de la administración de la justicia; proteger los re-cursos culturales y naturales del país y velar por la conservación de un ambiente sano, contribuir al financiamiento de los gastos e inversiones del Estado dentro de conceptos de justicia y equidad.” (Art. 95, CPC, 1991)

8.3. El SGSSS infringe la integridad sistémica y estructural del Estado Social de Derecho.

8.3.1 En sus postulados filosóficos

Los modelos modernos de estados constituciona-les, como el Democrático Liberal, el de Derecho y el Benefactor, fueron inspirados con dos objetivos: primero, neutralizar toda expresión monárquica, absolutista y dictatorial (ya en el contexto capi-talista o socialista) y segundo, revitalizar las leyes de oferta y demanda a partir de la cualificación de la fuerza de trabajo benefactora del desarrollo capitalista. En este contexto histórico el trasunto filosófico del Estado Social de Derecho opta por darle a los derechos una connotación pre-jurídica, pre-estatal; es decir, toma distancia del positivis-mo, pero también del yusnaturalismo teológico, metafísico, absolutista. En el umbral de este con-cepto, está la jerarquía que se le da a la dignidad humana, entendiéndola como el reconocimiento a toda persona de sus condiciones, necesidades, y aspiraciones objetivas de existencia. En coherencia con esto, la Constitución introduce una concepción filosófica frente a la propiedad, afirmándola como fuente de riqueza concreta y deslegitimando la pro-piedad gestora de riqueza abstracta que estimula el enriquecimiento de unos pocos a consta del be-neficio común. El constituyente de 1991 promulga constituir un orden económico en modalidad de capitalismo orgánico, en oposición al capitalismo in-orgánico, impuesto como estrategia libre-cambista, de liberalismo económico y que reduce la salud a un derecho corriente, degradándola al juego com-petitivo de la rentabilidad del mercado.

8.3.2 La infracción a su institucionalidad

El modelo político previsto en la Carta Constitu-cional Colombiana de 1991 recoge como institu-ciones básicas y garantes de los derechos a: a) el origen popular de las ramas del poder público, prevista en el Artículo 3º y posteriormente reite-


rada en el Artículo 270, norma que ordena la con-formación de veedurías ciudadanas. Esta omisión es notoria en el discurrir del trabajo investigativo en mención; b) la separación de poderes ordenada desde el Artículo 113 y en la práctica desconocida por la Ley 100, porque funcionarios sin competen-cia, no obstante pertenecer a la rama ejecutiva, reglamentan según su discrecionalidad la Ley; c) la competencia restrictiva que desde el Artículo 6º circunscribe la competencia de la función pública pero que por intermedio de decisiones adminis-trativas sin control, se reglamenta el ejercicio de la ciencia de la salud; d) el control constitucional consagrado en los Artículos 4º y 241 de la Carta, pero poco efectivo frente a la crisis que genera la problemática de atención en salud; e) la inde-pendencia del juez derivada del mandato 228, pero se encuentra una Judicatura inefectiva fren-te a las permanente infracciones a los derechos en salud; f ) el pluripartidismo, mandato derivado de los Artículos 40 y 103, sin embargo, se ilustra con los hallazgos del estudio, cómo la ausencia de partido se reemplaza por agencias burocráti-cas, usufructuarias de un derecho fundamental, y g) institución del Estado Social de Derecho es la Constitución, que como norma de normas no es tenida en cuenta por los actores encargados de garantizar la salud.

8.3.3 El desconocimiento de la estructura jerárqui-ca del orden jurídico

La jerarquía del orden jurídico, a partir de la pro-mulgación de La Carta Constitucional de 1991, tiene en su cúspide la dignidad humana para su realización, el Derecho Internacional adquiere fuerza vinculante ordenada desde la Carta en su Artículo 93. Los promotores de la Ley 100 no tu-vieron como paradigma este norte sino las pre-tensiones del modelo económico de libertad de mercado, que somete los derechos al libre juego de la mercancía, devaluando la dignidad humana a los vaivenes de un derecho corriente.

La lealtad al bloque de constitucionalidad prevista permite concluir que la Ley 100 no tiene lugar en la jerarquía del orden jurídico, lo que ge-nera la inaplicabilidad del principio fundamental. El Artículo 4º de la Carta Magna expresamente au-toriza subsanar la infracción a la Constitución no aplicando Normas en rebeldía contra ella.

“La Constitución es norma de normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones constitucionales…”

Partiendo de este postulado constitucional, es evidente deducir que en el caso de la seguri-dad social en salud no se está dando esta visión integradora del derecho colombiano, donde hay un conjunto de normas que se deben interpre-tar de manera íntegra y que, si se dan casos de incompatibilidad, debe predominar la Constitu-ción Política.

Resulta además evidente que algunos ac-tores del SGSSS, en ocasiones, se escudan en la ley 100 de 1993 para no acatar los postulados constitucionales y negar una correcta prestación del servicio. Como consecuencia de desconocer la Constitución como norma de normas, en rela-ción directa con la salud en condiciones de digni-dad para los colombianos, se han visto lesionados muchas garantías y derechos fundamentales con-sagrados en la Constitución Nacional. En algunos casos se han desbordado los límites de la razón, como es el caso de sujetos especiales de derecho, tales como niños, niñas, adolescentes, discapaci-tados, madres y padres cabeza de familia y ancia-nos colombianos, que han visto vulnerados sus derechos fundamentales y han tenido que acudir a la acción de tutela para tratar de conseguir su materialización, convirtiendo este mecanismo en casi un requisito para lograr la prestación del ser-vicio de salud.

Aunado a lo que ampliamente hemos dis-cutido sobre la consagración a nivel constitucional


del derecho a la salud, encontramos reiterada y pacifica jurisprudencia de los diferentes estrados judiciales del país, en la cual se señala y recalca la importancia del derecho a la salud y su vital re-lación con el derecho a la vida. Adicionalmente, tratados internacionales sobre la materia vienen a conformar, junto con la jurisprudencia colom-biana, el llamado bloque de constitucionalidad, último peldaño en la estructura jerárquica norma-tiva, rector de las actuaciones de los organismos del Estado, especialmente de quien se encarga de la expedición de las leyes: Congreso de la Re-pública.

Para representar la importancia normativa operante en nuestro ordenamiento jurídico, po-demos afirmar que, nunca y por ningún motivo una ley o acto administrativo estará ubicado so-bre la Constitución. Por esto, precavidamente, los constituyentes de 1991, conociendo la mecánica imperante en el momento de la expedición de una ley -cualquiera sea el tema que desarrolle-, consagraron la figura de la excepción de incons-titucionalidad, consistente en que un Juez de la República inaplique una ley por ser abiertamente inconstitucional, o desconocer derechos de esta índole y, siendo competente, hasta pueda excluirla del ordenamiento jurídico.

8.3.4 La contumacia o rechazo a la legitimidad como fundamento del Estado Social de Derecho.

La base de legitimidad del principio fundamental del Artículo primero de la Constitución Política de Colombia de 1991, la conforman los siguientes seis presupuestos fácticos, que deben tener expresión real en lo social: a) la democracia (Artículo 40 de la Constitución); b) la sociedad civil (Artículo 38); c) el contrato social (Artículo 95); d) los derechos fundamentales (Artículos 5º, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 94); e) el poder constituyente primario (Artículos3º, 40 y 154), y f ) el constitucionalismo (Artículos 4º y 380).

Los hallazgos de la investigación muestran que, en la práctica, la aplicación de la Ley 100 se excede, en detrimento del derecho a la salud, por los objetivos rentísticos de algunos actores, garan-tizando privilegios particulares, es decir, el ejecu-tor de esa normatividad anticonstitucional niega sustancialmente la legitimidad, como fundamento del Estado Social de Derecho.

La legitimidad, desde la perspectiva del pensamiento político moderno, se fundamenta en tres pilares esenciales: a) un pensamiento vo-luntarista, de carácter antropológico: la voluntad del pueblo; b) un fundamento de carácter natu-ral, según el cual la naturaleza es concebida como orden racional, y c) una propuesta que constituye un programa de acción y de consolidación hacia el futuro. Estos tres criterios nos llevan a concluir que es el ser humano el protagonista de la legiti-midad, bien sea como gestor de un conjunto de aspiraciones por las que lucha, o bien como guar-dián y defensor de ese sueño realizado. De esta manera, la legitimidad tiene una relación directa con la aceptación que tiene una norma por parte del pueblo, lo cual hace que este la acate de una manera voluntaria. Adicionalmente, de la legiti-midad se desprende otro criterio indispensable; la confianza en la eficacia del derecho. Esta con-fianza supone que el derecho no es solo normas positivas, sino además que las autoridades están en capacidad de elaborar y de aplicar, en términos adecuados y afortunados, los lineamientos axioló-gicos contenidos en la Constitución.

Son múltiples las barreras de acceso y los problemas calidad que enfrenta la población, lo que lleva a la necesidad de buscar asesoría jurídi-ca ante las trabas y negativas de las instituciones encargadas de la salud. En esta dinámica, la figura de la acción de tutela ha cobrado valiosa importan-cia. Sin embargo, como el fallo de tutela solo tiene efectos entre las partes en conflicto, ante una pro-blemática idéntica entre otro ciudadano y la mis-ma entidad, deberá el primero acudir nuevamen-


te a la vía de la tutela para obtener solución a su problema. Es desconcertante la cantidad de fallos judiciales en contra de aseguradoras en salud, sin embargo, dichas entidades no adoptan medidas para disminuir la problemática recurrente a evitar el uso de los mecanismos judiciales para acceder a los servicios. Las aseguradoras se empecinan en sus prácticas excluyentes en detrimento de la salud de los usuarios, configurándose así un irres-peto directo por el ordenamiento jurídico y, sobre todo, un atropello hacia la comunidad en general, que ve como ésta situación se presenta día a día sin parecer que a alguien le importase.

La Ley 100 de 1993, al haber excluido a los ciudadanos de la construcción de su sistema de seguridad social, no solo cargó esta norma de in-constitucionalidad, sino que además, se construyó una norma de discutible legitimidad, dado que no es una propuesta emanada del consenso general del pueblo en torno a un tema que era de vital im-portancia para sus intereses. Es evidente que se ha impuesto a los ciudadanos un deficiente servicio lleno de dificultades, que no goza de una acepta-ción voluntaria, sino, que al tratarse de situaciones tan delicadas, que en muchos casos comprometen la vida de los pacientes, ellos no tienen más reme-dio que aceptar estas malas condiciones, y es que para nadie es un secreto que el SGSSS en Colom-bia no ha sido una propuesta lo suficientemente aceptada por la población, sólo aquellos que se lucran de ella, como las aseguradoras privadas, luchan para que no sea derogada.

En todas las esferas o círculos de la socie-dad encontramos detractores del sistema de salud creado con la Ley 100 de 1993, desde el ciuda-dano de a pie, que se queja por las extensas filas en la EPS, la demora en la asignación de una cita médica, los medicamentos y tratamientos que no están incluidos en el POS y en el sector particular son ofrecidos a altísimos costos, hasta aquellas fa-milias que han perdido a uno de sus miembros en los despiadados “paseos de la muerte”, pasando de

clínica en clínica mendigando una atención hasta que muere. Por otro lado, el lector desapercibido de los diarios, que en el fascículo de economía encuentra que las EPS privadas en solo 10 años de operación se posicionan entre las empresas más ricas y rentables del país, como una prueba del “buen negocio de la salud” para ellas. Adicio-nalmente, están las críticas jurídicas, dado que la Ley 100 se tramitó como una ley ordinaria, cuando debió ser una ley estatutaria, las múltiples senten-cias de tutelas en salud, todo lo cual cuestiona su constitucionalidad, efectividad, validez y eficacia.

8.4. Misión de las realidades fácticas de poder frente al derecho a la salud en Colombia. Las tres clases de poder: abstracto, político y público.

El discurrir de estas reflexiones pone en frente dos tensiones: una legislación distante de la obedien-cia al sentido material de la Ley de Leyes, frente a un orden jurídico proclamado desde 1991 en el marco del Estado Social de Derecho. Esta tensión se puede también caracterizar como la confronta-ción entre los poderes confusos, difusos, fácticos, no-orgánicos frente al poder político y al poder público, que se caracterizan por el respeto a una concepción filosófica del ejercicio del poder; una estructura de poder público que opere como ins-trumento idóneo para la garantía de los derechos fundamentales.

Lo expuesto se categoriza como un reto y un desafío para los juristas y los académicos, donde debe fortificarse la efervescencia y el fervor cons-titucional como el escenario de construcción de poder político y de poder público, lo cual se opone a toda expresión de poder abstracto que desinsti-tucionaliza, desregula, que prioriza la libertad del mercado, en la cual los derechos fundamentales se degradan al someterlos a las exigencias del empresario.


Según el Artículo 6º de la Ley 100 de 1993, los objetivos del Sistema General de Seguridad Social integral, son: “1). Garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una relación laboral o capacidad económica suficiente para afi-liarse al sistema. 2). Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios en los términos de la presente Ley. 3). Garantizar la ampliación de co-bertura hasta lograr que toda la población acceda al sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del principio constitucional de solidaridad, permitan que sectores sin la capacidad económica suficiente como campesinos, indígenas y trabajadores independien-tes, artistas, deportistas, madres comunitarias, acce-dan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma integral.”

Si bien la Ley consagra los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación, y establece el deber del Es-tado de garantizar la seguridad social y la calidad de vida de la población, estos principios y deberes se quedan escritos. Cada vez se advierten más de-ficiencias en la prestación del servicio y en el cum-plimiento del deber del Estado. Los hallazgos de la investigación permiten señalar cómo ninguno de estos objetivos se ha logrado a plenitud. El conjun-to de instituciones públicas y privadas encargadas de aplicarlo no han sido capaces de garantizar la efectiva prestación del mismo, al punto que el poder judicial, representado en el Juez Constitu-cional ha tenido que pronunciarse por la vía de la tutela en infinidad de oportunidades para lograr la efectividad del derecho a la salud, tal como lo estipula la Sentencia t-760 de 2008.

Al tenerse un enfoque utilitarista, el sistema de salud deja a un lado la persona y convierte en fin lo que debería ser un medio para la realiza-ción del derecho a la salud; el dinero, la ganancia financiera; vulnerándose de esta forma la máxima kantiana “obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin y nunca meramente como un

medio”; por la que se considera el individuo como un fin en sí mismo, que no puede ser objeto de instrumentalizaciones, pues tiene dignidad.

A simple vista, resulta apenas evidente que por ser la Constitución norma fundante del orden jurídico, sea siempre la base de las políticas y direc-trices gubernamentales, y que, en caso contrario, la norma disidente sea excluida del ordenamien-to. No obstante, en torno a la Ley 100 de 1993, se ha establecido un sistema híbrido entre público y privado, que ha dificultado ampliamente un efec-tivo control de legalidad y constitucionalidad de sus actos mismos. Las decisiones que en materia de salud pública adopte una entidad de tipo pri-vado no se ven sometidas a exámenes de validez, eficacia, legalidad y legitimidad, como sí se hace cuando estas decisiones se adoptan por entidades públicas prestadoras de este servicio.

Así las cosas, no es muy viable esperar un acatamiento pleno y voluntario del ordenamiento jurídico colombiano, cuando, como se ha visto, la Constitución Política no es un referente importan-te al momento de tomar decisiones o evaluar el desarrollo en el sector privado.

9. Conclusiones

– La estructura e implementación de la Ley 100 de 1993, lo mismo que la legislación que re-glamenta el SGSSS, no respaldan los derechos y deberes establecidos en la Constitución Po-lítica de Colombia de 1991, ni los valores éti-cos fundamentales de respeto, beneficencia, no maleficencia, justicia y equidad y, por tan-to, no ha logrado los propósitos para los cua-les se creó. Aún persisten y han surgido nue-vas y más sofisticadas barreras de acceso, se han debilitado los principios éticos que deben fundamentar un sistema de salud y que aten-tan contra la dignidad humana. La inequidad persiste y las deficiencias de calidad son toda-vía una constante preocupación.


– Las dificultades, barreras y falencias que se pre-sentan en el aseguramiento, acceso y calidad en la prestación del servicio de salud, contra-vienen los derechos establecidos en la Cons-titución Política de 1991, en sus Artículos 44, 45, 46, 48, 49, 50 y 58, en tanto afectan dere-chos fundamentales como la vida y la digni-dad humana y, por ende, el derecho a la salud, que adquiere connotación de derecho funda-mental por conexidad, en la medida en que la deficiente prestación del servicio de salud, afecta el derecho a la vida, la integridad física y moral, a dignidad humana y otros más de raigambre constitucional.

– Hay un conflicto de valores, estructural y com-plejo, dado por la tensión entre: a) los princi-pios y derechos establecidos en la Constitu-ción de 1991 y b) los fundamentos de leyes de mercado, la búsqueda de rentabilidad fi-nanciera como fin fundamental, las prácticas clientelistas y el predominio del interés parti-cular sobre el interés colectivo.

– Las decisiones relacionadas con la atención en salud están influenciadas por diversos aspec-tos a múltiples niveles, que pasan por la for-mación ética y técnico-científica de los pro-fesionales, la presión de pacientes y usuarios, los objetivos y la axiología de las instituciones y el contexto económico, social y político na-cional e internacional.

– El predominio del interés económico lucrati-vo ha desplazado los propósitos de mejorar la equidad, la eficiencia, efectividad y calidad de los servicios de salud. Así, las decisiones en la atención en salud y la autonomía de profesio-nales de la salud están coartadas por las deci-siones administrativas de contención del cos-to con fines de rentabilidad financiera.

– El posicionamiento, todavía débil, de los dere-chos ciudadanos establecidos en la Constitu-ción de 1991, en los individuos y en la sociedad en su conjunto, facilita la puesta en marcha de

prácticas que atentan contra los bienes públi-cos y el derecho a la atención en salud.

– La atención en salud se ha asumido más como un bien privado que como un bien público al que se tiene derecho por el solo hecho de ser un ser humano y un ciudadano colombiano.

– La relación del Estado con los agentes públi-cos y privados, infiltrados por el clientelismo y el predominio de los intereses particulares, es difícil por la asimetría de información, el con-flicto de intereses, el sistema de presupuesto por demanda que incentiva prácticas ilega-les de los actores, la poca capacidad de recto-ría, vigilancia y control de los entes estatales y el conflicto de intereses que se teje debido a los vínculos entre entidades privadas, parti-dos y grupos de poder con las instituciones estatales.

– El clientelismo se ha infiltrado en procesos cla-ve del sistema, en todos los niveles y funciones, desde la rectoría, gestión, operación, vigilan-cia y control. El conflicto de intereses que ge-nera, altera el funcionamiento del sistema en su conjunto.

– Las políticas de flexibilidad laboral y sus refor-mas laborales, concomitantes con el desarro-llo del SGSSS, han generado un deterioro de las condiciones laborales del personal de sa-lud, el cual está sometido a una serie de situa-ciones que vulneran el derecho al trabajo y a la seguridad social, afectando su salud física, mental y familiar. todo esto influye en la au-tonomía para la prescripción, en defensa de su saber y de los derechos de los usuarios, su capacidad resolutiva frente a las necesidades de salud de las comunidades y de la calidad de los servicios prestados a los pacientes.

– La afiliación al SGSSS no es garantía de acce-so, dado que la población experimenta cada vez más barreras geográficas, administrativas y financieras para acceder a los servicios de salud.


– La interpretación y aplicación de la legislación en salud, se hace de acuerdo con los intereses de los actores con mayor poder de influencia en el sistema.

– La presión por lograr rentabilidad financiera lleva a que las instituciones y organizaciones que prestan servicios se debatan entre priori-zar su sobrevivencia o rentabilidad económi-ca y garantizar calidad en los servicios.

10. Recomendaciones

– Por parte del poder legislativo se debe expedir una Ley Estatutaria a través de la cual se cree e implemente un nuevo sistema de salud, ba-sado en los principios constitucionales y prin-cipios éticos que garantice efectivamente el derecho a la salud de los colombianos y que fortalezca el desarrollo de la sociedad.

– Fortalecimiento de la Jurisdicción de Seguri-dad Social en Salud por parte del Consejo Su-perior de la Judicatura, quien está facultado por la Ley Estatutaria de la Administración de Justicia para promover una reestructuración o redistribución de las competencias en ma-teria laboral y de seguridad social atribuidas a los Jueces Laborales, tribunales y Salas de la Corte Suprema de Justicia. La importancia de esta radica en que el funcionario judicial, a quien compete tomar decisiones atinentes a los derechos, que en materia de salud y vida digna le asisten a los pacientes, necesita ma-yor apoyo y conocimiento técnico-científico para tomar decisiones justas que garanticen estos derechos sin afectar la subsistencia del sistema en sí mismo.

– Disminuir el número de intermediarios que puedan actuar como barreras para la aten-ción integral y con calidad de los pacientes y el buen desempeño laboral del personal de la salud. Eliminando los terceros prestadores o subcontratistas que tienen las EPS para la atención por consulta externa o actividades de promoción y prevención.

– Hacer cumplir el Artículo 25 de la Constitución Política de Colombia 1991, así como los acuer-dos nacionales e internacionales para asegurar condiciones de trabajo digno para el personal en salud. Debe articularse la ley del talento hu-mano en salud (Ley 1164 de 2007) con las de-más normas que regulan la contratación de prestadores del servicio de salud y la presta-ción misma del servicio, en aras de asegurar y promover la calidad de los profesionales que atienden a la población.

– Implementar un sistema de control perma-nente sobre las Cooperativas de trabajo Aso-ciado que convocan personal de la salud, en aras de vigilar que no se incumplan los dere-chos laborales básicos de dicho recurso hu-mano. Situación que directa o indirectamen-te puede influenciar el buen desempeño del personal y, como consecuencia, la atención de los pacientes.

– Desarrollar estrategias con las universidades e instituciones que forman recurso humano en salud, economía, contaduría, administración y áreas afines a la salud para asegurar una for-mación ética, contitucional y técnico-científi-ca sólida del personal que se vinculará al sec-tor salud.

– Generar mecanismos para blindar las institu-ciones estatales del clientelismo y sus efectos negativos, con el fin de lograr un desarrollo institucional que permita el cumplimiento de la misión y funciones públicas, los derechos y deberes constitucionales.

– Establecer políticas de compromiso de los ac-tores públicos y privados con los valores pú-blicos que deben regir las decisiones y accio-nes en salud.

– Unificar las instituciones que ejercen control sobre los diversos actores del SGSSS, en aras de consolidar información, identificar las EPS e IPS con deficiente calidad en la prestación del servicio de salud y fortalecer el sistema. Estas instituciones, para su adecuado funcionamien-


to, deben funcionar de manera independien-te del poder ejecutivo y legislativo, además de blindarlas del clientelismo y el conflicto de intereses.

– Fortalecer las asociaciones de usuarios como mecanismos de participación y de control, tan-to de los aseguradores como de los prestado-res e identificar los deberes y responsabilida-des de los usuarios para diseñar estrategias y adoptar mecanismos o disposiciones que per-mitan hacerlos efectivos para el mejoramiento en la calidad del servicio y evitar abusos.

– Desarrollar nuevos estudios nacionales de in-vestigación que lleven a una mayor compren-sión de aspectos tales como: el conflicto de in-tereses en las diferentes esferas del sistema de salud, las implicaciones de las deficientes con-diciones laborales del personal de salud en el sistema y en la sociedad, las estrategias para la construcción de un sistema de salud cen-trado en garantizar los derechos, deberes y la dignidad humana, la calidad en la atención en cuanto a pertinencia, integridad y continuidad de la atención y en calidad de la historia clí-nica; las políticas y estrategias necesarias para lograr un trabajo cooperado entre los secto-res público y privado en función de metas co-munes enfocadas, que basadas en la ética y los derechos contribuyan al desarrollo social y a la sostenibilidad del sistema de salud.

Referencias

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55 Chernoff, H. y Moses, L .(1962). teoría y cálculo elemental de las decisiones. México. Continental. 1962. 403p.

AutoRES

Julián Vargas Jaramillo

Médico y Cirujano. Especialista en Gerencia de la Salud Pública y en Gerencia de la Calidad. Espe-cialista en Auditoría en Salud de la Facultad Na-cional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Docente de cátedra Facultad Nacional de Salud Pública de la misma universidad.

[email protected]

Yomaira Higuita Higuita

Ingeniera Sanitaria, especialista en Evaluación So-cioeconómica de Proyectos, estudiante de maes-tría en Salud Ocupacional, Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Do-cente ocasional de tiempo completo de la Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Preventi-va y Salud Pública de la misma universidad.

[email protected]

Diego Arturo Sarasti Vanegas

Médico y Cirujano, Magíster en Salud Pública, can-didato a Ph.D. en Salud Pública, Facultad Nacio-nal de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Docente, Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia.

[email protected].

Beatriz Elena Londoño

Profesional en Gerencia de Sistemas de Informa-ción en Salud, Universidad de Antioquia, Facul-tad Nacional de Salud Pública. Pertenece al gru-po de Salud Mental de la Facultad Nacional de Salud Pública.

[email protected].

Gloria Molina Marín

Enfermera y Magíster en Sociología de la Educa-ción de la Universidad de Antioquia; M.B.A. in Pu-blic Services (Internacional Stream) y Ph.D. in heal-th Services Management de la Universidad de Birmingham-Inglaterra. Directora Centro de Inves-tigación de la Facultad Nacional de Salud Pública. Pertenece al grupo de investigación en gestión y políticas en salud, Universidad de Antioquia. Inte-grante de la Red Nacional y Latinoamericana de In-vestigación en Políticas Públicas y de Salud y de la Red Internacional de Investigación Cualitativa.

[email protected]

Iván Felipe Muñoz Echeverri

Médico y Cirujano, Magíster en Salud Pública de la Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública. Pertenece al grupo de investigación en gestión y políticas en salud, Facultad Nacional de Salud Pública. Médico Asociado Cooperativa de trabajo Asociado COODERMA. Participante en la Mesa de trabajo por el Derecho a la Salud de la Niñez en Situación de Calle de Medellín.

[email protected]

Andrés Armando Ramírez Gómez

Abogado, Universidad de Medellín. Especialista en Derecho penal, Universidad de Eafit. Sustan-ciador Procuraduría General de la Nación, 122 ju-dicial II penal.

[email protected]

Argiro de Jesús Berrío Castaño

Médico y Cirujano. Especialista en Auditoría en Salud. Especialista en Medicina Forense. Especialista en Derecho Internacional Humanitario. Asesor de la dirección de investigaciones especiales, Procuraduría General de la Nación, regional Antioquia.

[email protected]@procuraduria.gov.co

Flor de María Cáceres Manrique

Enfermera, Especialista en Docencia, Magíster en Epidemiología, Universidad Industrial de San-tander. Estudiante de Doctorado en Salud Pública Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Docente Asistente, Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad In-dustrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

[email protected]

Blanca Nubia Carvajal Mejía

Abogada de la Universidad de Antioquia con Especialización en Derecho Administrativo de la Universidad Pontificia Bolivariana. Especialización en Derecho Disciplinario de la Universidad Exter-nado de Colombia. Procuradora Regional Antio-quia (c “en comisión”), Procuraduría General de la Nación.

[email protected]

Margarita Inés Quiroz Arango

trabajadora social. Especialista en Salud Men-tal. Magíster en Salud Pública de la Facultad Na-cional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Asesora en Programas de Desarrollo Social.

[email protected]

Francisco Arcieri Saldarriaga

Abogado. Procurador judicial I penal. Procaduría General de la Nación, regional Antioquia.

[email protected]

Juan José Acosta Gómez

Filósofo, Médico General y Magíster en Salud Pública de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.

[email protected]

José Albeiro Pulgarín Cardona

Abogado, Universidad de Medellín. Maestría en Derecho Procesal, Universidad de Medellín. Profe-sor asociado de tiempo completo de la Universi-dad Nacional de Colombia, sede Medellín.

[email protected]



Se terminó de imprimir en enero de 2009

Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales...

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