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Dra Guillermina Barril Coordinadora grupo Virus en Diálisis de la SEN
AEHR
Diálisis del paciente con hepatitis C Crónica
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Indice ! ¿Existe contraindicación para TRS en pacientes con hepatopatía
VHC? ! Que modalidad de Diálisis puede estar más indicada. Esquemas
! ¿Tienen mortalidad diferente? ! ¿Pasan los virus al baño HD o liquido de DP? ! Podría tener la modalidad influencia en la evolución hepática?
! Papel del HGF y disminución viral
! Posibilidades de trasmisión del VHC. Resultados Grupo de trabajo, Guías SEN.
! Casos especiales: ! �Diálisis en hepatopatía descompensada con ascitis� ! Diálisis en coinfección VIH-VHC
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EASL clinical practice guidelines
Criterios de TRS
! TRS puede ser utilizada en pacientes con hepatopatía que reúnan criterios para soporte renal.
! Hay datos limitados en sístemas de soporte renal, y son necesarios más estudios antes de que su práctica clínica pueda ser recomendada. (Nivel B1).
Journal of Hepatology 2010 vol. 53, 397–417
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Indicaciones de Diálisis en pacientes con hepatopatía
! Aguda.- ! Descompensación como paso previo a Tx ! Sindrome Hepato-renal que no responde a fármacos ! Hepatopatía con FRAgudo
! Crónica.- ! Paciente con ERC y hepatopatía que precisa inicio de Diálisis por progresión de la
ERCA ! Paciente con ERC y hepatopatía que por descompensación de esta última hace difícil
el tratamiento conservador y obliga a plantear indicación e inicio de diálisis.
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Tipos y esquemas de HD ! Hemodiálisis:
! Submodalidad: ! Dializado o baño HD
! Habitual o Esquema: intermitente, HDF online, HD diaria
! Albumina: MARS, Prometheus, Paso simple
! Localización: Hospital o centro Satélite, domicilio
! Dialisis Peritoneal: ! Esquemas: CAPD, DPA
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Dialisis con Albúmina ! Sistema empleado fundamentalmente en fallo hepático
para eliminar sustancias que la HD no es capaz de eliminar.
! Se depuran sustancias lipofílicas , sustancias unidas a la albúmina como bilirrubina, acidos biliares, metabolitos de aa aromáticos, acidos grasos de cadena media y citoqinas.
! Mecanismo fundamental adsorción a la albúmina. ! Fallo hepático en espera de Tx ! Sindrome hepato-renal ! Prurito que no cede a tto farmacológico.
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¿Que modalidad de TRS puede estar más indicada?
¿Tienen mortalidad distinta?
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VHC y Membrana de Diálisis
! ¿Pasa la membrana de Diálisis? ! ¿Mejor HDDomicilio ó DP para evitar infección
nosocomial, como un tipo de aislamiento?
! ¿Disminuye la carga viral a través de la sesión de HD?
! ¿La producción aumentada de HGF en HD protege de la progresión de hepatopatía por VHC?
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¿Que modalidad de TRS puede estar más indicada? Podría influir en la evolución de la hepatopatía?
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HCV en Membrana HD ,UF y DP ! Evidence against transmission of HCV through HD ultrafiltrate and peritoneal
fluid. Caramelo et als. Nephron 1994;66(4):470-473
! Detection of HCV in dialysate and in blood ultrafiltrate of HCV+ patients.Sampietro M. Nephron 1994;68(1)140
! HCV does it penetrate the HD membrane? PCR analysis of HD UF and whole blood. Hubman et als Nephrol Dial Transplant 1995;10(4):541-42
! Is the dialysis membrane a safe barrier against HCV infection? Lombardi et als Nephrol Dial Transplant 1995; 10(4):578-79
! Diffusion of HCV through peritoneal membrane in HCV + patients treated with CAPD. Ponticelli et als Nephrol Dial Yransplant 1997;12(5):978-80
! Evidence of HCV passage across dialysis membrane. Valtuille R, Nephron 1998;80(2:194-96
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Existen Indicaciones HD y DP en pacientes VHC+ ?
! Home HD protects against HCV transmission. Pascual J et als Nephron 1993;64(2):314
! Mantenance HD decreases serum hepatitis C virus (HCV) RNA levels in HD patients with chronic HCV infection Furusyo N et als Am J Gastroenterol 2000
! Hemodialysis prevents liver disease caused by hepatitis HCV. Role of Hepatocyte Growth Factor. Rampino T et als Kidney Int 56:2286-91 , 1999
! �Hemodialysis stimulates hepatocyte growth factor release�. Rampino Tet als. Kidney IntI 1998
! �Activation of hepatocyte growth factor/activin A/follistatin system during hemodialysis: role of heparin�.Borawski J, Naumnik B, Mysliwiec M. Kidney Int 2003
! �Relations between oxidative stress, hepatocyte growth factor, and liver disease in hemodialysis patients�.Borawski J et als. Ren Fail. 2002 �
! Intermittent and Short Daily Hemodialysis Increase Hepatocyte Growth Factor (HGF) Plasma Levels and Diminishes the HCV Viral Load. G. Barril, J. Bartolome*, P. Sanz, E. Buoncristiani** J.A. Traver, R. Selgas, V. Carreño*, U. Buoncristiani**. Conference dialysis Tampa 2005
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Existen Indicaciones HD y DP en pacientes HCV+ ?
! Home HD protects against HCV transmission. Pascual J et als Nephron 1993;64(2):314
! Is HCV infection another reason to opt for peritoneal dialysis in end stage renal failure? Lombardi M and Sisca S. Nephron 1997;76(3):357
! CAPD: A control strategy to prevent spread of HCV infection in end stage renal disease . Akpolat T. Perit Dial Int 2001 21(1):77-79
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HGF y evolución de hepatopatía en Hemodiálisis
! Ha sido descrita la disminución de la carga viral y estimulación de HGF durante las sesiones de hemodiálisis. �Hemodialysis stimulates hepatocyte growth factor release�. Rampino Tet als. Kidney IntI 1998 �Activation of hepatocyte growth factor/activin A/follistatin system during hemodialysis: role of heparin�.Borawski J, Naumnik B, Mysliwiec M. Kidney Int 2003
! Así mismo existe evidencia de que la estimulación del HGF durante la HD puede producir efectos beneficiosos en el grado de hepatopatía crónica en pacientes VHC+ en HD. �Hemodialysis prevents liver disease caused by hepatitis C virus: role of hepatocyte growth factor�. Rampino T et als. Kidney Int 1999. �Relations between oxidative stress, hepatocyte growth factor, and liver disease in hemodialysis patients�.Borawski J et als. Ren Fail. 2002 �
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! Estudiamos 42 pacientes en HD de 2 Centros: HUP y H.San Silvestrin
! xEdad (años): 63.36±15.4 ! xHDDiaria 63.3±14.2 ! xHDintermitente 62.4±17.6
! xTiempo en HD (meses) 109.10±263.40
! HD diaria 220.4± 401.7 ! HD Intermitente 47.7±63.9
! Sexo: 17 (41.5%) son varones Esquema de HD : ! 26 pacientes (8 VHC +) en HD intermitente (6 en HDF on line), 3 en AFB ! 15 pacientes (4 VHC+) en HD corta diaria
! 38 pacientes usaban membranas sintéticas: ( HD diaria 3 low-flux y 12 high-flux).
J.Med Virol 2010.(82) 763-767
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Material y Métodos
! RNA VHC (carga viral) fue determinada mediante test Amplicor (Roche) en muestras de suero pre y post HD.
! Niveles de HGF fueron determinados en todos los pacientes
(VHC + y VHC -) mediante (ELISA) en los tiempos siguientes: basal, 15 minutos, final de la sesión e inicio de la sesión siguiente
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Disminución de la carga viral VHC durante la sesión de HD ( Todos los pacientes VHC+ )
P< 0.01
(IU/ml) 866,887 x 103
437,207 x 103
Test Wilcoxon p=0,003
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Disminución de la carga viral VHC durante la sesión de HD según esquema de HD
1015,70 x 103
554,576 x 103
470,067 x 103
124,22 x 103
Test Wilcoxon p=0,012
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Disminución carga viral VHC con membranas High/LowFlux
p<0.068
P<0.01
(IU/ml)
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Disminución de la carga viral para VHC durante la sesión de HD.
! xRNA-VHC disminuye significativamente durante la sesión de HD.(p<0.01) ! Las membranas High-flux fueron más eficientes reduciendo la virémia (67%
vs 45%), mientras que la carga viral pre y post HD fueron mayores en los pacientes con membranas Low-flux.
! Xcarga viral basal en HDD es menor que en intermetente (470067.3 ± 663974.5 vs 1015695.5 ± 1202679.0 IU/ml)
! La disminución de carga viral es mayor en HDD (74%) que en intermitente (46%).
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Niveles de HGF en VHC+/VHC- en pacientes en HD
Los niveles de HGF basales , al final de la sesión y al inicio de la sesión siguiente son significativamente mayores en pacientes VHC+ que en VHC-. El nivel máximo de HGF aparece siempre a los 15 minutos del inicio.
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Variaciones de HGF en HD Diaria (pg/ml)
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Conclusiones ! Estimulación del HGF aparece tanto en HD diaria como intermitente
mostrando niveles más elevados en la diaria
! Los pacientes VHC+ tienen niveles mas elevados que los VHC-, independientemente de la frecuencia de las sesiones de HD.
! La carga viral para VHC disminuyó en todas las sesiones, siendo la disminución mayor en pacientes dializados con membranas High-Flux y con HD Diaria.
! La doble frecuencia de las sesiones con HD diaria genera un mayor y constante aumento de HGF y mayor eficacia en la disminución de la carga viral para el VHC.
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Identificación de RNA-VHC en DP
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CONCLUSIONES ! Los datos confirman el paso de HCV a través de la membrana peritoneal y puede ser
detectado en el baño de un alto % de pacientes con viremia.
! Este paso no parece depender de la carga viral serica aunque el número de muestra es pequeño para ser conclusivo.
! Los datos del estudio soportan la necesidad de manejar con cuidado los fluidos de DP y la desinfección local para prevenir trasmisión en el entorno institucional y doméstico.
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Posibilidades de trasmisión VHC
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EVOLUCION DE LA PREVALENCIA DE VHC EN HEMODIALISIS EN ESPAÑA
1991 2003
36,07
9,2
2005
SHECTS 5,6 % (2010-2011)
Estudio SHECTS nos enseñó que estaba insuficientemente estudiada y tratada la hepatopatía
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1991 2003
AISLAMIENTO / CENTROS
% SI
29,8
96
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AISLAMIENTO monitores
Personal Zona
Reserva
1995 2003
15,7 14,5
61,4 93
79.3
98,5 %
Zona
Turno Unidad solo para VHC+
monitor
personal
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Antiviral Research, Volume 60, Issue 2, October 2003, Pages 129-134
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Significación de variables dependientes / variables Independientes (Manova)
Prev <0.0001 0.47 <0.0001
SeroHD 0.032 0.62 0.401
NposHD <0.0001 0.94 0.41
PrevHD <0.0001 0.44 <0.0001
Tiempo Aisla Prev 1993
*0.014 0.082
0.069
*0.034
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! Ac HCV negativos con RNA viral detectable en periodo ventana. (coinfección con HIV, HD, donantes).Brojer 2001,Schneeberger 1998,Thompson 2009.
! Ac VHC positivos con RNA negativos en pacientes tratados o
espontanea.
! Virus C Oculto.Castillo 2004, Barril 2006
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Anexos ! Anexo 1.- Conceptos
! Anexo 2.- Aplicación de precauciones universales. VHC;VHB,VIH
! Anexo 3.- Brotes epidémicos de infecciones víricas en unidades de HD
! Anexo 4.- Tratamiento de las hepatopatías VHB y VHC
! Anexo 5.- Criterios de inclusión en lista de espera de trasplante de pacientes con infecciones víricas
! Anexo 6.- Legislación relacionada
! Bibliografía
! Autores
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Consideraciones sobre VHC en HD
! Disminución de prevalencia e incidencia del VHC en HD ! Trasmisión Nosocomial horizontal ! No se precisa monitor específico para VHC+ (si desinfección
correcta interna y EXTERNA) ! Necesidad de usar las medidas ó precauciones universales ! Aislamiento o concentración en zonas de la unidad con
personal para ellos ! Enzimas elevadas como alerta de infección ! Tratar previo a Tx
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�Diálisis en hepatopatía descompensada con ascitis� DP como alternativa?
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Causas de Ascitis en Diálisis Incidencia del 0,7-20% ! Causa hepática (enfermedades viricas, enolismo,……) ! Cardiaca ! Peritonitis ! Desnutrición fundamentalmente proteica ! Oncológica ! Idiopática
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Hepatopatía evolucionada y DP Cortesía Dr Cirugeda
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Diálisis en hepatopatía descompensada con ascitis ¿Como ajustamos la modalidad HD?
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Hepatopatía evolucionada y HD ! Adoptar esquemas de HD idóneos: HDF, HDD
! No perdidas de albúmina con la técnica
! Puede precisar perfundir albúmina al inicio para mejor p. oncótica
! Si paracentesis puede hacerse lenta durante HD
! Utilizar perfiles, sensores y biocontroles para garantizar estabilidad hemodinámica. (hemomaster, hemocontrol…)
! Suplementación calórica-proteica si precisa ! Ajustar bicarbonato en baño de HD
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Pacientes en Diálisis con Coinfección VIH-VHC.
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Características de pacientes VIH en Diálisis
• Desde la terapia TARGA mayor supervivencia, indicaciones diálisis, indicación TOS
• Alto porcentaje asociado a VHC+
• No es necesario aislar por caracteristicas virus, carga viral negativa casi todos .Si P.U.
• Las complicaciones asociadas a hepatopatía terminal en pacientes coinfectados VHC son una de las principales causas de morbimortalidad.
• Influencia negativa de VIH en la progresión de la hepatitis C es el argumento más importante para establecer el tratamiento.
• Infección VHC en diálisis aumenta ligeramente la mortalidad y puede impactar negativamente en la supervivencia del injerto y paciente trasplantado con co-infección.
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Por qué tratar el VHC en pacientes coinfectados por VIH
• Pocos datos sobre tratamiento coinfección en VIH con ERC en diálisis por falta de estudios al respecto.
• Con fármacos clásicos Peg INF+ Ribavirina tasas de respuesta del 35% en genotipo 1 y del 73% en genotipos 2 y 3 , si bien algunos fármacos pueden interferir con el tto VIH dando mayor anemia o toxicidad mitocondrial.
• Tratamiento no contraindicado y debe realizarse con equipo multidisciplinar.
• Hasta el momento Peg-INF+ Ribavirina combinado o no con Boceprevir ó Telaprevir. 2 pacientes tratados en nuestra unidad uno recidiva precoz otro no respuesta con 3 fármacos.
• No experiencia con nuevos fármacos pero es un colectivo de pacientes en los que la incidencia aumentará y debe ser tenido en cuenta.
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• El tratamiento específico de la infección por VHC se realizará según las guías terapéuticas de tratamiento de la hepatitis C.
• Si existe GNMP y sobre todo con crioglobulinemia el tto ideal es erradicar el virus.(Si resistencia o intolerancia esteroides, rituximab o plasmaféresis).
• Pacientes VIH coinfectados con VHC en lista de Tx es aconsejable tratar para erradicar el VHC antes del Tx.
• En el momento actual con nuevos fármacos cambia el panorama?
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Gracias por su atención