Directorio - Médica Sur€¦ · Magali Herrera-Gomar, Lid Guering-Eid, Octavio González-Chon...

153 Revista de Investigación Médica Sur, México

Aguilar Ramírez MP, et al.

Directorio

Editor FundadorEditor FundadorEditor FundadorEditor FundadorEditor FundadorDr. José Manuel Correa Rovelo

Edi torEd i torEd i torEd i torEd i torDr. Nahum Méndez Sánchez

CoeditoresCoeditoresCoeditoresCoeditoresCoeditoresDr. Héctor Baptista González

Dr. Raúl Carrillo EsperDr. Paris Troyo Barriga

Dr. Norberto Chávez Tapia

Consejo EditorialConsejo EditorialConsejo EditorialConsejo EditorialConsejo EditorialDr. Misael Uribe Esquivel

Dr. Rubén Cortés GonzálezDr. Luis Guevara González

Dr. Jaime Arriaga GraciaDr. Guillermo Castorena Arellano

Dr. Manuel Martínez López

Médica Sur es el Órgano Oficial de Médica Sur Sociedad de Médicos, A.C. publicación trimestral. Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusivade los autores. La reproducción parcial o total de este número podrá hacerse siempre que se cite a la Revista y su Autor como fuente.Toda correspondencia debe dirigirse al Editor de la Revista a: Puente de Piedra No. 150, Col. Toriello Guerra, Del.: Tlalpan, C.P. 14050 México, D.F. Editorresponsable: Dr. Nahum Méndez Sánchez. Núm. de certificado de licitud de título (En trámite). Núm. de certificado de licitud de contenido: (En trámite).Núm. de reserva al título de derechos de autor: 04-2008-062315024500-102.Revista de Investigación Médica Sur se encuentra compilada en internet en: IMBIOMED.

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Comité EditorialComité EditorialComité EditorialComité EditorialComité EditorialDr. Luis Pablo Alessio RoblesDr. Sebastián Carranza LiraDr. Dan Green RennerDr. Luis Guevara ArnalDr. Enrique Lara OliverDr. Javier Lizardi CerveraDr. Mucio Moreno PortilloDr. Ernesto Roldán ValadezDra. Alejandra Rosete ReyesDr. Luis Enrique Soto RamírezDr. Alfonso Vargas RodríguezDr. Rafael Vidal Tamayo RamírezDra. Carmen Zavala García

Editores invitadosEditores invitadosEditores invitadosEditores invitadosEditores invitadosQ.F.B. Carla Paulin SaucedoDra. Jimena Muciño Bermejo

PRESIDENTEPRESIDENTEPRESIDENTEPRESIDENTEPRESIDENTE VICEPRESIDENTEVICEPRESIDENTEVICEPRESIDENTEVICEPRESIDENTEVICEPRESIDENTE SECRETARIOSECRETARIOSECRETARIOSECRETARIOSECRETARIODr. Paris Troyo Barriga Dr. Juan Nader Kawachi Dr. Carlo Pane Pianese

PROSECRETARIOPROSECRETARIOPROSECRETARIOPROSECRETARIOPROSECRETARIO TESOREROTESOREROTESOREROTESOREROTESORERO PROTESOREROPROTESOREROPROTESOREROPROTESOREROPROTESORERODr. Luis Fernando Oñate Ocaña Dr. Martín Tulio Santa Rita Escamilla Dr. José Manuel Correa Rovelo

SECRETARIO DE ACTASSECRETARIO DE ACTASSECRETARIO DE ACTASSECRETARIO DE ACTASSECRETARIO DE ACTAS PROSECRETARIA DE ACTASPROSECRETARIA DE ACTASPROSECRETARIA DE ACTASPROSECRETARIA DE ACTASPROSECRETARIA DE ACTASDr. Dan Green Renner Dra. Sara Eugenia Manjarrez Gómez

COORDINACIÓN DE CREDENCIALIZACIÓNCOORDINACIÓN DE CREDENCIALIZACIÓNCOORDINACIÓN DE CREDENCIALIZACIÓNCOORDINACIÓN DE CREDENCIALIZACIÓNCOORDINACIÓN DE CREDENCIALIZACIÓN ESTRATEGIAS ADMINISTRATIVASESTRATEGIAS ADMINISTRATIVASESTRATEGIAS ADMINISTRATIVASESTRATEGIAS ADMINISTRATIVASESTRATEGIAS ADMINISTRATIVASY EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUAY EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUAY EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUAY EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUAY EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Y RELACIONES PÚBLICASY RELACIONES PÚBLICASY RELACIONES PÚBLICASY RELACIONES PÚBLICASY RELACIONES PÚBLICAS

Dra. Carmina Zavala García Lic. Ma. Teresa Olvera Vargas

MÉDICMÉDICMÉDICMÉDICMÉDICA SUR SOCIEDA SUR SOCIEDA SUR SOCIEDA SUR SOCIEDA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.AD DE MÉDICOS, A.C.Mesa Directiva 2010-2012

CONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDO

Vol. 18, No. 4, Octubre-Diciembre, 2011

EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIAL ...................................................................................................................... 156Norberto Chávez-Tapia, Nahum Méndez-Sánchez

ARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESValoración neuropsicológica, afectiva y funcional pre y postquirúrgica depacientes con enfermedad metastásica en sistema nervioso ..................................................... 157

Daniel Salvador Ruiz-González, Eduardo Ólvera-Manzanilla,Salvador Alvarado-Aguilar, Alejandra Platas-De-la-Mora

Experiencia de la lactancia materna en elHospital Médica Sur del año 1999 al año 2008…..…………………………………………............. 163

Paola Morales-Gómez, Susana Martínez-Nava, José Hernández-Martínez

ARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓNARTÍCULOS DE REVISIÓN¿Somos tan viejos como nuestros linfocitos? Inmunosenescencia ............................................... 168

Juan Pablo Ledesma-Heyer, Marisol Valdés-Escárcega,Martha Helena Ramos-Ostos

Límites de viabilidad en los prematuros extremos(< 30 semanas de gestación o < 1,000 g de peso) ................................................................... 174

José A. Hernández-Martínez, Susana Martínez-Nava

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOSReparación endovascular de aneurisma abdominal .................................................................... 179

Neisser Morales-Victorino, Sandra García–López, Marco Antonio Alcántara-Meléndez,Magali Herrera-Gomar, Lid Guering-Eid, Octavio González-Chon

Factor VII recombinante activado intrapulmonarpara el manejo de la hemorragia alveolar difusa ....................................................................... 183

Roberto Carlos Bautista-León, Raúl Carrillo-Esper

IMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINAIMÁGENES EN MEDICINACourvoisier gallbladder .............................................................................................................. 187

Raúl Carrillo-Esper, Jorge Raúl Carrillo-Córdova, Luis Daniel Carrillo-Córdova

CASO QUIZCASO QUIZCASO QUIZCASO QUIZCASO QUIZVertebral bone destruction and cauda equina injury of the lumbar spinal canal due togunshot wound: imaging findings with plain films, CT-myelography and MRI .............................. 189

María Luisa López-Acevedo, Ernesto Roldán-Valadez, Roberto Corona-Cedillo,Joaquín Hernández-Omaña, Óscar Suárez-Rivera, Manuel Martínez-López

NOTICIAS MÉDICAS Y PERSPECTIVASNOTICIAS MÉDICAS Y PERSPECTIVASNOTICIAS MÉDICAS Y PERSPECTIVASNOTICIAS MÉDICAS Y PERSPECTIVASNOTICIAS MÉDICAS Y PERSPECTIVASEstetoscopio, bata y corbata, y el riesgo de infecciones nosocomiales........................................ 195

Héctor A. Baptista-González, Clara Aurora Zamorano-Jiménez

Fe de erratas ............................................................................................................................ 203

CONTENTSCONTENTSCONTENTSCONTENTSCONTENTS

Vol. 18, No. 4, October-December, 2011

EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIAL ...................................................................................................................... 156Norberto Chávez-Tapia, Nahum Méndez-Sánchez

ORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESORIGINAL ARTICLESPre-operative and postoperative neuropsychological affective and functionalassessment in patients with Nervous System Metastatic disease (NSMD)................................... 157

Daniel Salvador Ruiz-González, Eduardo Olvera-Manzanilla,Salvador Alvarado-Aguilar, Alejandra Platas-De-la-Mora

Experience of breastfeeding in theMedica Sur Hospital from 1999 to 2008..................................................................................... 163

Paola Morales-Gómez, Susana Martínez-Nava, José Hernández-Martínez

REVIEW ARTICLESREVIEW ARTICLESREVIEW ARTICLESREVIEW ARTICLESREVIEW ARTICLESAre we as old as our cells?Immunosenescence .................................................................................................................. 168

Juan Pablo Ledesma-Heyer, Marisol Valdés-Escárcega,Martha Helena Ramos Ostos

Limits of viability in extremely premature(

156 Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 00-00

Editorial

Editorial

* Fundación Clínica Médica Sur.

Norberto Chávez-Tapia,* Nahum Méndez-Sánchez*

Rev Invest Med Sur Mex, Octubre-Diciembre 2011; 18 (4): 156

EDITORIAL

La Revista de Investigación Médica Sur cierra su volu-men 18, lo que indica una larga historia. Nuestra revistacumple con una función muy importante para la institu-ción y para el desarrollo personal de cada uno de los inte-grantes de la comunidad científica de Médica Sur. Tene-mos la oportunidad de difundir la información clínica quese produce a través de miles de pacientes atendidos ennuestro hospital.

En los últimos años se ha trabajado por lograr quela calidad de la revista se incremente y logremos te-ner un órgano de difusión científica que pueda estarindexado en sistemas electrónicos como PubMed. Éstano es una tarea fácil, ya que además de contar con unbuen equipo editorial se requiere el apoyo de todoslos médicos y personal de la salud, quienes son el so-porte de la revista. A lo largo de los años diversos gru-pos han participado con la producción de artículos derevisión y casos clínicos. Sin embargo, es muy impor-tante dar un paso más, con la generación de artículosoriginales. Actualmente la comunicación y coopera-ción por parte de la Fundación Clínica Médica Sur y laDirección de Enseñanza ha facilitado que el grupo deresidentes participe con la preparación de artículos

originales, los cuales son el elemento más valioso deuna publicación científica.

Pero se busca que todo el personal de la salud (odon-tólogos, enfermeras, nutriólogos, epidemiólogos, etc.), asícomo otros especialistas médicos participen activamenteen la producción de nuestra revista.

Esto no traerá otra cosa más que beneficios persona-les e institucionales. Por ello, a partir de 2012 cambiare-mos las normas editoriales con el objetivo de tener mejo-res estándares de calidad para la revista y aumentar ladifusión de los artículos originales que, sin duda, requie-ren de un esfuerzo sustancialmente superior a cualquierotro tipo de artículo.

Además reforzaremos el proyecto que se inició haceun año: asesorar activamente a los autores con la finali-dad de mejorar la presentación de los resultados obteni-dos en los trabajos que envían a la revista.

La producción de un artículo comienza desde la idea oduda clínica que buscamos responder, por lo que el Comi-té Editorial de la Revista de Investigación Médica Sur,además de desearles mucho éxito en este 2012, los invitaa acercarse para colaborar en la producción de sus traba-jos desde la concepción de la idea y llevarlo a buen térmi-no con la publicación de la información.

Correspondencia:

Dr. Nahum Méndez-SánchezDr. Nahum Méndez-SánchezDr. Nahum Méndez-SánchezDr. Nahum Méndez-SánchezDr. Nahum Méndez-SánchezFundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.

Correo electrónico: [email protected]

157Rev Invest Med Sur Mex, 2011; 18 (4): 157-162

Ruiz-González DS, et al.

Valoración neuropsicológica, afectiva yfuncional pre y postquirúrgica de pacientes

con enfermedad metastásica en sistema nervioso

* Departamento de Cirugía/Cabeza y Cuello/Neurocirugía, INCan.

** Servicio de Psicooncología, Instituto Nacional de Cancerología.

*** Máster en Neuropsicología y Neurología de la Conducta. Hospital del Mar, Barcelona, España.

**** Dirección del Servicio de Cirugía Oncológica, INCan.

Correspondencia:

Dr. Salvador Ruiz-González, Psic. Onc. Eduardo Olvera-ManzanillaPuente de piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. C.P. 14050, México, D.F.

Tel.: (52 55) 5171-9496. Correo electrónico: [email protected], [email protected], [email protected]

Daniel Salvador Ruiz-González,* Eduardo Olvera-Manzanilla,**Salvador Alvarado-Aguilar,** Alejandra Platas-De-la-Mora,*** Ángel Herrera Gómez****

Rev Invest Med Sur Mex, Octubre-Diciembre 2011; 18 (4): 157-162

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

Las metástasis al sistema nervioso son diez veces máscomunes que los tumores cerebrales primarios. Lo ante-rior hace de estas lesiones el tumor intracraneal más co-

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstract

Objective.Objective.Objective.Objective.Objective. Show the neuropsychological findings in patients withNSMD, pre and post neurosurgical treatment at INCan between2009-2010. Material and methods.Material and methods.Material and methods.Material and methods.Material and methods. In eleven patients with NSMDwere practiced neurosurgical metastasectomy. Preoperative andpostoperative neuropsychological assessment was performed. AlsoRTOG prognostic factors, Karnofsky performance status (KPS), anxie-ty-depression and the Barthel ADL status were evaluated. The va-riables were: level of consciousness, orientation, attention spam,language, constructional ability, memory, calculation skills, reaso-ning/judgment, neurosurgical prognostic factors, anxiety-depression,and activities of daily living autonomy. Results.Results.Results.Results.Results. We find a 1.17 to12.03 months survival range (average 6.03) with nine alive patientsat check day. The cognitive functioning show improvement in thePO, also better KPS’s, improvement in the activities of daily living,and lower anxiety-depression rates. Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion. Assessment preand postoperative times, has become in a valuable tool to baselines establishment in nervous system tumors patients, and it hasbeen demonstrated that the cognitive impairments come from thetumor effect and not from neurosurgical treatment. In regards ofthat, it’s possible to think and try new surgical approaches.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Neuropsychology. Neurosurgery. Metastases.

mún entre los adultos.1 Los tipos de cáncer que frecuen-temente generan metástasis cerebrales incluyen: pulmón,mama, riñón, colon y melanoma. Sin embargo, 80% delas metástasis cerebrales se presentan de manera tardíadespués del diagnóstico del primario; esto puede ser una

ResumenResumenResumenResumenResumen

Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo.Objetivo. Mostrar los hallazgos neuropsicológicos en los pacien-tes portadores de enfermedad metastásica en sistema nervioso(EMSN) intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Nacional deCancerología durante 2009-2010. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Oncepacientes fueron llevados a metastasectomía neuroquirúrgica. Serealizó valoración neuropsicológica pre y postquirúrgica. Evalua-mos los factores pronósticos neuroquirúrgicos, índice Karnofsky (IK),prevalencia de ansiedad-depresión, y aplicamos el índice de acti-vidades de la vida cotidiana de Barthel. Las variables evaluadasfueron: nivel de conciencia, orientación, atención, lenguaje, habi-lidades constructivas, cálculo, razonamiento/juicio, factores pronós-ticos neuroquirúrgicos, ansiedad-depresión y la autonomía en lasactividades de la vida cotidiana. Resultados.Resultados.Resultados.Resultados.Resultados. El rango de sobre-vivencia fue de 1.17 a 12.03 meses (promedio de 6.03) con nuevepacientes vivos a la fecha de corte. Dos pacientes fallecieron porcoagulopatía en el postoperatorio mediato a los 3 y 45 días, respec-tivamente. Las funciones neurocognitivas en general mostraron me-joría en el postoperatorio; asimismo, mejoró el IK, la autonomía enlas actividades de la vida cotidiana y se evidenció menor prevalen-cia de ansiedad y depresión. Conclusiones. Conclusiones. Conclusiones. Conclusiones. Conclusiones. El deterioro cogniti-vo de los pacientes con EMSN se debe principalmente al efecto deltumor y no al tratamiento neuroquirúrgico, por lo que es posiblerealizar el tratamiento neuroquirúrgico con baja morbilidad e intentarnuevos abordajes apoyados por la neuronavegación y ultrasonido.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Neuropsicología. Neurocirugía. Sistema nervio-so. Metástasis.


Valoración neuropsicológica en pacientes con EMSN

subestimación, pues es un hecho que no todos los pacien-tes con cáncer sistémico son llevados de rutina a estudiosde neuroimagen.2

Talacchi Andrea et al. señalaron que los aspectos decalidad de vida en los pacientes con tumores cerebralesson un tema emergente que promueve en los neurociru-janos a reconsiderar la valoración neurocognitiva en elcurso del tratamiento. Actualmente, sólo pocos centrosespecializados en la atención del paciente con cáncerrealizan rutinariamente valoración neuropsicológicapreoperatoria y postoperatoria. En éstos se ha concluidoque el deterioro cognitivo que sufren los pacientes esgenerado por el efecto de masa que produce el tumor,mas que por el efecto de la cirugía. Por esta razón lavaloración neuropsicológica es una herramienta adecua-da para ser introducida de rutina en la práctica neuro-quirúrgica y no quirúrgica de los pacientes afectos de cán-cer e incluso constituye la premisa ideal para evaluacio-nes prospectivas longitudinales.3

El objetivo del presente reporte preliminar es mos-trar los hallazgos neuropsicológicos en los pacientesportadores de enfermedad metastásica en sistema ner-vioso (EMSN) intervenidos quirúrgicamente en el Ins-tituto Nacional de Cancerología durante el periodo2009-2010.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó evaluación clínica y neuropsicológica prey postoperatoria a 11 pacientes con lesiones sólidasintracraneales, aplicando las pruebas de escala deansiedad y depresión en hospital (HAD),4 Barthell5 yCognistat.6

El rango de edad de los pacientes sometidos a metas-tasectomía fue de 18 a 68 años con mediana de 31 años.La distribución por género fue de cuatro mujeres (36.36%)y siete hombres (63.64%).

El intervalo entre la cirugía y la evaluación postopera-toria fue de 12.33 días.

RESULTADOS

Por su localización, siete casos se localizaban en ellóbulo frontal derecho (54.55%); lóbulo occipital dos ca-sos (18.9%); frontoparietal derecho un caso (9.09%) y fron-tal izquierdo en un paciente (9.09%) (Cuadro 1).

El intervalo entre el diagnóstico del tumor primario yel de lesión metastásica fue de 11 a 48 meses. Los tiemposespecíficos por patología los mostramos en el cuadro 2.

La sobrevida postquirúrgica fue de 6 meses enpromedio con rangos de 1 a 12 meses. En dos pa-cientes el seguimiento fue de sólo una semana porencontrarse en convalecencia mediata.

De los 11 pacientes nueve viven (81.82%) y dos falle-cieron (18.18%), estos últimos por coagulopatía en posto-peratorio mediato (Cuadro 3).

En cuanto a la clasificación pronóstica RPA7 hubo diezpacientes en la clase II y sólo uno en la clase III.

El perfil cognitivo preoperatorio fue normal en cincocasos en las esferas de orientación, comprensión y repeti-ción de lenguaje, nominación de objetos y juicio.

El área más afectada fue la de las habilidades cons-tructivas que implican la coordinación visomotriz y lacapacidad de planeación; 60% de los pacientes (tres decinco casos) reportaron daño grave. Áreas como aten-ción y cálculo reflejan sólo 20% de pacientes con dañomenor.

De la misma manera las categorías de memoria y ana-logías reportaron sólo 20% de los pacientes con dañomoderado y grave, respectivamente.

En el postoperatorio encontramos: áreas de compren-sión del lenguaje, nominación y juicio dentro de límitesnormales en 6 de 6 pacientes.

Cuadro 1. Características del tumor primario.

Tumor primario Número de casos (%)

Tumor germinal no seminomatoso 6 (54.55)Cáncer epidermoide 1 (9.09)Cáncer de mama 1 (9.09)Melanoma 1 (9.09)Cáncer renal 1 (9.09)Cáncer de tiroides 1 (9.09)Total 11 (100)

Cuadro 2. Intervalo en meses entre el diagnóstico primario y elde lesión metastásica.

Tumor primario Meses

Cáncer de mama 48Cáncer de tiroides 33Cáncer renal 28Melanoma 27Cáncer epidermoide 27TGNoS 11

Cuadro 3. Índice de Karnofsky pre y postoperatorio.

IK > 70 IK < 70

Preoperatorio 9 2Postoperatorio 8 1



normales prácticamente se duplicaron. En el mismo senti-do los casos posibles se redujeron a poco más de la mi-tad; no se encontró un solo caso confirmado en el posto-peratorio.

Los datos anteriores muestran mejoría importante enla autopercepción de vida de los pacientes.

La autonomía respecto a las actividades de la vidadiaria se evaluó con el índice de Barthell (Cuadro 6). Elnivel de independencia (autonomía) en las actividadesbásicas de la vida cotidiana, como se aprecia, mejoró demanera sustantiva en el postoperatorio, pues de sólo 16%de pacientes independientes se obtuvo una mejoría signi-ficativa de hasta 50%.

Seis pacientes pasaron a seguimiento, cuyo intervalofue de 0.97 a 12.17 meses. Con un promedio de 9.08 meses.

Uno de ellos falleció después de 3.4 meses dela metastasectomía, al momento de su evaluación(2.73 meses posteriores a cirugía) mostró un dete-rioro grave por recurrencia de la enfermedad.

Los valores neurocognitivos en las categorías deorientación, atención, comprensión del lenguaje, repe-tición de lenguaje, nominación, cálculo y juicio repor-taron 16.67% de daño grave vs. 83.33% dentro de lími-tes normales.

Las categorías de construcción, memoria y analogíasreportaron 66.67% en límites normales, 16.67% de dañomenor y 16.67% de daño grave.

Esto supone una mejoría importante en los resultadosde los pacientes posterior a la metastasectomía.

Afectivamente los niveles de ansiedad mostraron unamejoría importante al encontrar 80% de los pacientesdentro de parámetros normales; de la misma manera losparámetros de depresión fueron normales en 100% de lospacientes.

En cuanto a la autonomía en las actividades de la vidacotidiana, a la fecha de corte: 40% de los pacientes convida independiente, 40% con dependencia leve y 20% condependencia moderada.

A la par de los resultados obtenidos la mejoría clínicafue importante, logrando revertir el déficit neurológicomotor preoperatorio en el postoperatorio inmediato y alargo plazo (Figura 1).

Cuadro 4. Prevalencia de ansiedad.

Normal Caso Caso(%) posible confirmado

(%) (%)

Preoperatorio 57.14 28.57 14.29Postoperatorio 66.67 16.67 16.67

Cuadro 5. Prevalencia de depresión.

Normal Caso Caso(%) posible confirmado

(%) (%)

Preoperatorio 42.86 28.57 28.57Postoperatorio 83.33 16.67 0.0

Cuadro 6. Índice de Barthell.

Ind. Dep. Dep. Dep.leve moderada grave

Preoperatorio 16.67 66.67 16.67 0.0Postoperatorio 50.00 33.33 16.67 0.0

Datos presentados en términos de porcentaje. Ind.: IndependienteDep.: Dependencia.

La categoría de construcción mostró 33% de daño gra-ve contra 66% de parámetros normales, lo que implicamejoría en este rubro.

El área de memoria que implica función de lóbulostemporales mostró a todos los pacientes dentro de límitesnormales en todos los pacientes en comparación con elpreoperatorio en donde 20% de los pacientes exhibían undaño moderado y 80% dentro de límites normales.

Las áreas de orientación y atención reportaron sólo20% de pacientes con deterioro menor, lo que implica unligero descenso en la orientación y una discreta mejoríapara la categoría de atención, ambas funciones en rela-ción con el lóbulo frontal y éste a su vez en probable rela-ción con el proceso inflamatorio postquirúrgico.

El área de analogías, encontramos 66% en límitesnormales y 16.67% con daño menor y daño grave quesupone una puntuación ligeramente menor respectoal estudio previo preoperatorio.

Las áreas de cálculo y repetición mostraron 33.3% dedaño menor y 16% de daño moderado, respectivamente;ambas discretamente por debajo de la condición delpreoperatorio.

Afectivamente los niveles de ansiedad preoperatoriafueron mayores respecto a los obtenidos en el postoperato-rio (Cuadro 4): el porcentaje de pacientes dentro de límitesnormales aumentó en 9.53 puntos porcentuales (66.67%vs. 57.14%) mientras que hubo una reducción de los casosposibles en 11.9 puntos porcentuales (28.57% vs. 16.67%);cabe anotar que el dato anterior supone no sólo una mejo-ría en los pacientes, sino la prevención de los que pudieronser casos confirmados, de los cuales se tuvo un incrementomarginal de 2.38 puntos porcentuales (14.29% vs. 16.67%).

Respecto a la prevalencia de depresión, observamosalgo similar (Cuadro 5), los pacientes dentro de límites



Es importante señalar la utilidad de los estudios deimagen que apoyen la valoración pre, trans y postopera-toria con el objeto de una adecuada planeación, ejecu-ción y seguimiento durante y después del procedimientoquirúrgico, y así hacer correlaciones basadas en evidenciacon los instrumentos neuropsicológicos (Figura 2).

DISCUSIÓN

De acuerdo con lo esperado, desde el punto de vistapsicooncológico y neuropsicológico, se encontró que los

pacientes se benefician del procedimiento neuroquirúrgi-co al disminuir el efecto de masa que propicia el tumor.En el primer punto hay una inversión del binomio ansie-dad-depresión, pues en el preoperatorio hay una tenden-cia mayor a la depresión, mientras que en el postoperato-rio ésta tiende a desaparecer para ser sustituida por unaprevalencia algo mayor de la ansiedad.

Neuropsicológicamente hay una tendencia a la re-versión de los déficits cognitivos y motores; asimismo,una mejora importante en la funcionalidad del pacien-te, logrando en algunos casos recobrar la funcionalidad

Figura 1. La mejoría clínica revirtió el déficit neurológico motor en el postoperatorio inmediato y a largo plazo.

A B

C D



al 100%, lo que impacta de manera significativa en lacalidad de vida del paciente y de la familia. Si bien, nohemos realizado un análisis estadístico exhaustivo, loshallazgos parecen soportar la tesis de que el pacienteoncológico que presenta metástasis cerebrales, de acuer-do con la valoración de riesgo quirúrgico (RPA), mues-tra que es factible realizar el procedimiento morbimorta-lidad aceptable. Por lo que se debe considerar a estospacientes como candidatos para cirugía paliativa para me-jorar su calidad de vida y su entorno familiar en un esque-ma de tratamiento multimodal que incluya quimiotera-pia, radioterapia y cirugía neurológica.

Por otro lado, los hallazgos muestran la importanciadel trabajo en grupo por diferentes especialistas como lo

es el psicooncólogo, el cual, debido a su entrenamientoespecífico y contacto frecuente con el paciente afecto decáncer permite apoyar el tratamiento integral y multimo-dal que requieren estos pacientes

CONCLUSIONES

Al igual que la evaluación clínica y la exploraciónfísica es fundamental la valoración neuropsicológica ypsicooncológica pre y postoperatoria en los pacientescon EMSN. La detección de déficits neuropsicológicosprevios a los tratamientos nos permitirá evidenciar y eva-luar dichas afecciones, mismas que de no detectarlaspodrían ser imputadas a los tratamientos implementa-

Figura 2. Los estudios de imagen orientaron la planeación, ejecución y seguimiento del procedimiento quirúrgico.

A B

C D



dos. A la par, la valoración postoperatoria y la detec-ción de nuevos déficits podrán mostrar áreas específicasde oportunidad de rehabilitación en caso de que existael compromiso postquirúrgico documentado.

REFERENCIASREFERENCIASREFERENCIASREFERENCIASREFERENCIAS

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2. Norden AD, Wen PY, Kesari S. Brain metastases. Curr OpinNeurol 2005; 18(6): 654-61; Gavrilovic IT, Posner JB. Bra-in metastases: epidemiology and pathophysiology. J Neu-roonco l 2005; 75(1) : 5-14. C i tados por Ke l lner CP,D’Ambrosio AL. Surgical management of brain metasta-

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Órgano de Difusión dela Sociedad de Médicos

Revista de

Investigación


Morales-Gómez P, et al.

Experiencia de la lactancia materna en elHospital Médica Sur del año 1999 al año 2008

* Servicio de Neonatología, Fundación Clínica Médica Sur.

Correspondencia:

Dr. José Hernández-Mart ínezDr. José Hernández-Mart ínezDr. José Hernández-Mart ínezDr. José Hernández-Mart ínezDr. José Hernández-Mart ínezServicio de Neonatología, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, C.P. 14050, México, D.F.

Tel.: 5424-7200, ext. 4290.

Paola Morales-Gómez,* Susana Martínez-Nava,* José Hernández-Martínez*


ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

La lactancia materna es considerada el mejor métodode alimentación infantil; desde épocas muy antiguas sereconoció que los niños que no recibían lactancia teníanfactores de riesgo para morir.1,2 En el siglo XIX Henri Nestlécreó una industria y mercado para la elaboración de sus-titutos de leche humana, la cual fue avalada tanto pormédicos como por químicos. Con la revolución industriallas mujeres alimentaban a los hijos de forma artificial de-bido a la necesidad de trabajar, volviéndose más recurri-das las fórmulas infantiles, incluso se consideraron más


Introduction. Introduction. Introduction. Introduction. Introduction. Breastfeeding is currently considered the preferredmethod of infant feeding. The World Health Organization and theHealth Department promotes breastfeeding for at least six months.Objective.Objective.Objective.Objective.Objective. To report the experience of breastfeeding’s clinic atthe Medica Sur Hospital from 1999 to 2008. Material and me-Material and me-Material and me-Material and me-Material and me-thods.thods.thods.thods.thods. Information was collected from questionnaires administe-red to mothers who receive advice on breastfeeding clinic, filled outby the three advisors and specialists in the field during the period ofJanuary 1999 to December 2008. Results.Results.Results.Results.Results. 13,418 patients wereassisted, 90% received advice on breastfeeding. Maternal age pre-valence is 30 to 39 years. The 87% of this group of women preferredexclusive breastfeeding, mixed feeding 11% and 2% use of formu-las alone. The 42% showed excellent disposition to breast andadvice, 50% showed good disposition and 8% showed bad disposi-tion. Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion.Conclusion. The majority of mothers advised understand theneed to be focused on breastfeeding and preferred over the use ofmilk formulas.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Breastfeeding. Counseling. Infant formula.

saludables que la alimentación al seno materno por-que se elaboraban con los requerimientos necesarios ylas cantidades exactas de nutrientes. En 1920 se re-comendó dar lactancia artificial a los niños; para 1972menos de 30% de los niños eran alimentados con senomaterno exclusivo.1,3

Durante los años 50 se formó la Liga Internacional dela Leche, un movimiento que buscó retomar la lactanciamaterna y los derechos de las mujeres a hacerlo.1 En 1989la UNICEF y LA OMS pusieron en marcha la iniciativaHospital Amigo de los Niños, la cual establece criteriospara aumentar la incidencia de lactancia materna. La OMS


Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. Introducción. La lactancia materna es considerada en la actua-lidad el método preferido de alimentación infantil. La Organiza-ción Mundial de la Salud y la Secretaría de Salud promueven lalactancia por un periodo mínimo de seis meses. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Objetivo. Comu-nicar la experiencia de la Clínica de Lactancia Materna del Hospi-tal Médica Sur de 1999 a 2008. Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos.Material y métodos. Se reco-lectó información de cuestionarios aplicados a las madres que reci-ben asesoría en la Clínica de Lactancia Materna, llenados por lastres asesoras y especialistas en el tema responsables durante elperiodo de enero 1999 a diciembre de 2008. Resultados. Resultados. Resultados. Resultados. Resultados. Seatendieron 13,418 pacientes, 90% recibieron asesoría sobre lactan-cia materna. La edad materna de predominio fue de 30 a 39 años.Un 87% de este grupo prefirió la lactancia materna exclusiva; 11%,alimentación mixta y 2%, uso de fórmulas exclusivamente. El 42%mostró excelente disposición a la lactancia y a la asesoría; 50%tuvo buena disposición y 8%, mala disposición. Conclusión. Conclusión. Conclusión. Conclusión. Conclusión. Lamayoría de las madres asesoradas entienden la necesidad de serorientadas en lactancia materna y la prefieren sobre el uso defórmulas.

Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave. Palabras clave. Lactancia maternal. Asesoría. Fórmula.


Lactancia materna en el Hospital Médica Sur

y a la Asociación Americana de Pediatría (AAP) recomen-daron la lactancia exclusiva al menos seis meses.1,3,4

A medida que inició el nuevo milenio la lactancia seretomó por la salud pública, las tasas de incidencia delactancia materna aumentaron y la duración de la mis-ma aumentó. Los científicos se encargaron de informarlas evidencias positivas acerca de la misma. Los gruposmédicos se han encargado de divulgar esta informacióna las madres, logrando que las mujeres apoyen y fomen-ten a otras mujeres el lactar a sus hijos, dando buenosresultados.3

Los niños alimentados con leche materna no tienenlas mismas enfermedades ni tasas de mortalidad simila-res a los niños alimentados artificialmente. Se ha obser-vado menor incidencia de otitis media aguda, gastroente-ritis, infección de vías respiratorias bajas, enterocolitis ne-crozante, dermatitis atópica,1,2 y disminución en linfomainfantil,3 debido a que la leche materna contiene inmu-noglobulinas, lactoferrina, lisozimas, caseína, lípidos, oli-gosacáridos, prostaglandinas, factores de crecimiento yhormonas. La OMS ha señalado que la lactancia maternadisminuye el riesgo de hipertensión arterial, hipercoleste-rolemia y enfermedades vasculares a largo plazo.1 Res-pecto a la madre, la lactancia materna disminuye el ries-go de diabetes, cáncer de ovario y de mama, recupera-ción más rápida tras el trabajo de parto, menor incidenciaen obesidad, así como disminución de osteoporosis.2,3

Hay muy pocas contraindicaciones para iniciar o conti-nuar la lactancia materna: tuberculosis activa, lesionesherpéticas activas en la mama, infección por citomegalo-virus, varicela, Epstein Barr, toxoplasmosis, uso de agen-tes quimioterapéuticos, galactosemia, uso de drogas ocontaminantes ambientales (plomo y mercurio).1,3 En Es-tados Unidos y México se considera contraindicación lainfección por VIH; sin embargo, en países donde las alter-nativas a la lactancia materna no están disponibles, o sonun recurso económico no sostenible, sí se recomienda.3

Actualmente se sabe que la educación en lactanciamaterna durante la atención prenatal y/o posnatal aumen-ta la incidencia de la misma.3 Investigaciones han de-mostrado que la madre inicia y continúa la lactancia porun máximo de tres meses por cada tres a cinco mujeresque asisten a un programa educativo.2

En la actualidad las mujeres tienen necesidad de tra-bajar y esto ha ocasionado una menor duración de la lac-tancia materna o incluso abandono, debido a que se en-frentan a muchas barreras para continuar con la lactanciamaterna.1,3 Las estadísticas demuestran que 18% de lasmujeres refieren su horario de trabajo como la razón parainterrumpir la lactancia materna. Las mujeres trabajado-

ras tienen tasas de inicio de lactancia casi idénticas a lasmujeres que se quedan en casa (66.6 y 64.8%, respecti-vamente); sin embargo, a los seis meses sólo 26% de lasmujeres que trabajan tiempo completo siguen la lactan-cia materna vs. 35% de las madres que se quedan encasa.

La experiencia en el Hospital Médica Sur surge a par-tir de la creación de la Clínica de Lactancia Materna en1999, la cual tiene como objetivos la promoción y capaci-tación en lactancia materna, resolver la problemática máscomún y dar seguimiento a las madres en forma extrahos-pitalaria a través de consulta telefónica, o bien, asistien-do al hospital para resolver problemas o dudas.

OBJETIVO

Comunicar la experiencia de la Clínica de LactanciaMaterna del Servicio de Neonatología en el Hospital Mé-dica Sur de 1999 a 2008.

MATERIAL Y MÉTODOS

El Área de Neonatología de Médica Sur cuenta con unservicio conjunto de asesoría materna para la alimenta-ción al seno materno. Este servicio conjunto se encuentradentro del Área de Neonatología, con una habitación es-pecífica y designada para dicho fin, la cual cuenta conmecedoras, descansa pies, bombas de extracción de le-che humana, agua, televisión con equipo de proyecciónde videos de lactancia materna y música ambiental quefavorece el adiestramiento. Esta área está disponible paralas madres atendidas en Médica Sur las 24 horas del día,los 365 días del año.

Se cuenta con una asesora en el tema que acude delunes a viernes con horario matutino para el adiestramien-to. Se ofrece una clase de lactancia materna a cargo dedicha asesora, con duración de 1 h aproximadamente,con horario específico para las madres que desean tomar-la, esta clase se ofrece por todo el personal médico y deenfermería. La asesora, posterior a la clase, se encargade pasar rutinariamente a las habitaciones de las madrespara supervisar la alimentación y resolver dudas. Durantesu estancia las madres pueden, de requerirlo, llamar a laasesora para que acuda a la habitación. Previo al egresose ofrece a las madres un cuestionario para la retroali-mentación y mejora de la asesoría.

La asesora tiene la obligación de compilar la informa-ción obtenida de la madre (edad, profesión, tipo de par-to, número de hijos, dudas, quejas y sugerencias) en ho-jas diseñadas para dicho fin.



En la presente investigación se recopiló la informacióndel cuestionario y de las hojas de recolección de la Clínicade Lactancia Materna; los datos se obtuvieron de las tresasesoras que fueron responsables, especialistas en el tema,y de los cuestionarios aplicados a las madres asesoradas,por un periodo de diez años: de enero de 1999 a diciem-bre 2008.

Dicha información fue recolectada en hojas específi-cas de Excel para realizar el estudio.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En el periodo comprendido de 1999 a 2008 se atendie-ron 13,418 mamás (100%), de las cuales 12,065 mujeres(90%) recibieron asesoría sobre la lactancia (Cuadro 1).

La vía de nacimiento ha cambiado con los años, dis-minuyendo paulatinamente el número de partos y aumen-tando las cesáreas: en 1999 los partos representaron 32%y las cesáreas, 68%; sin embargo, para 2008 los partosfueron 22% y las cesáreas, 78% (Cuadro 1 y Figura 1).

La edad materna de predominio en la población deestudio fue de 30 a 39 años (64%), seguida de mujeres de21 a 29 años (32%) y tan solo 3.9% fue representado pormadres menores de 20 años (1.3%) y mayores de 40 años(2.6%). De ellas, 77.5% eran madres profesionistas (Cua-dro 2, Figuras 2 y 3).

La lactancia materna exclusiva la eligió 87%, mientrasque 11% optó por la alimentación mixta, lactancia mater-na y fórmula láctea; 2% eligió la alimentación con fórmu-las lácteas exclusivas.

Cuadro 1. Asesoría en lactancia materna según vía de nacimientoy año.

Año Asesoradas Cesárea Parto(pacientes) (pacientes) (pacientes)

1999 828 565 (68%) 263 (32%)2000 1,132 813 (72%) 319 (28%)2001 1,314 965 (73.5%) 349 (26.5%)2002 1,479 1,028 (69.5%) 451 (30.5%)2003 1,524 1,165 (76.5%) 359 (23.5%)2004 1,405 1,073 (76.5%) 332 (23.5%)2005 1,175 895 (76%) 280 (24%)2006 1,195 933 (78%) 262 (22%)2007 1,031 817 (79%) 214 (21%)2008 982 769 (78%) 213 (22%)Total 12,065 9,023 (75%) 3,042 (25%)

Figura 1. Madres asesoradas por vía de nacimiento y año.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Parto 263 319 349 451 359 332 280 262 214 213Cesárea 565 813 965 1,028 1,165 1,073 895 933 817 769

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Figura 2. Madres asesoradas por grupo de edad.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

1,000

900

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< 20 años 21-29 años 30-39 años > 40 años


Lactancia materna en el Hospital Médica Sur

Respecto a la disposición de la asesoría por parte delas madres fue excelente en 42%, buena en 50% y malaen 8% (Figura 4).

Figura 4. Aceptación de la asesoría por parte de las madres.

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa































Excelente 42%Mala 8%

Buena 50%

Cuadro 2. Madres asesoradas profesionistas vs. no profesionistaspor año.

Año Asesoradas Cesárea Parto(pacientes) (pacientes) (pacientes)

1999 828 632 (76.5%) 196 (23.5%)2000 1,132 988 (87%) 144 (13%)2001 1,314 1,052 (80%) 262 (20%)2002 1,479 1,123 (76%) 356 (24%)2003 1,524 1,132 (74%) 392 (26%)2004 1,405 1,071 (76%) 334 (24%)2005 1,175 909 (77%) 266 (23%)2006 1,195 918 (77%) 277 (23%)2007 1,031 788 (76.5%) 243 (23.5%)2008 982 732 (74.5%) 250 (25.5%)Total 12,065 9,345 (77.5%) 2,720 (22.5%)

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Figura 3. Madres asesoradas por profesión.

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Las madres atendidas en la institución durante el finde semana y que son egresadas durante las 24 a 48 hsiguientes no siempre reciben asesoría.

Bajo la experiencia de las tres asesoras con las que hacontado el servicio para la asesoría materna se comentaque:

• Las cesáreas retardan el contacto del bebé con lamadre, así como el inicio de la lactancia materna.

• La desconfianza es la causa principal que impide elamamantamiento temprano.

• Existen mitos que ocasionan retraso en el inicio de lalactancia.

• Las madres que escogen la lactancia materna exclusi-va son la minoría; sin embargo, las que la prefierensuelen ser estrictas en no ofrecer sucedáneos de lechehumana.

• Hay desconocimiento del rol de apoyo que puedenbrindar los padres a las madres respecto a la lactanciamaterna.

• Los familiares o las experiencias anteriores influyen enla lactancia materna.

• El alojamiento conjunto total, es decir, la permanen-cia del recién nacido con la madre las 24 h, es pocopromocionado y recomendado por el cuerpo médicoen general.

• Las madres atendidas en Médica Sur previamente sa-ben de la asesoría y la esperan, existiendo buena re-troalimentación y generalmente eligen la alimentaciónal seno materno de forma exclusiva.

El 90% de las madres atendidas en Médica Sur recibenguía acerca de la lactancia materna. El grupo de mayor



prevalencia por edad son las madres de 30 a 39 años, porlo que la mayoría son profesionistas. El 10% de lasmadres no son asesoradas, algunas veces debido a queson egresadas de forma temprana y a que durante el finde semana no se cuenta con asesora que ayude a lasmadres ni que ofrezca la clase; sin embargo, las ma-dres –de requerirlo– pueden entrar al área de lactanciaen cualquier momento.

Existen múltiples causas y mitos para desalentar la lac-tancia entre las madres; sin embargo, la mayoría de ellas–al recibir la información adecuada por parte de la aseso-ra– se convencen de que este tipo de alimentación esmejor sobre el uso de fórmulas y de que es el tipo dealimentación preferida debido a las ventajas que ofrecetanto al recién nacido como a la madre a corto y largoplazo.

Las mujeres que amamantan deben ser alentadas acontinuar, pero no debe ser obligatorio para las madres,ni debe ser causa de sentimiento de culpa de no poder ono querer hacerlo, se deberán dar mensajes positivos alas madres, incluyendo los visuales. La persona encarga-da de fomentar lo anterior debe conocer ampliamente eltema para resolver los problemas y las preocupacionesmaternas.1,3

Para fines de calidad y retroalimentación se cuentacon cuestionarios dirigidos a las madres, las cuales re-velan agradecimiento importante, aprendizaje efectivode la técnica y felicitación al hospital por ofrecer esteservicio.

CONCLUSIONES

Se debe discutir la alimentación infantil con todas lasmujeres embarazadas, debido a que existen creencias erró-neas sobre la lactancia y pueden aclararse con consejeríaadecuada. Por lo que se recomienda que tanto a lasmujeres embarazadas como a sus parejas se le invitea pláticas y/o clases de lactancia materna.


1. Eglash A, Montgomery A, Wood J. Breastfeeding. DM 2008; 53:343-411.

2. Keister D, Roberts KT, Werner SL. Strategies for breastfeedingsuccess. Am Fam Physic 2008; 78: 225-32.

3. Lawrence RA, Lawrence RM. La lactancia materna en la medici-na moderna. En: Lactancia materna. 1a. Ed. España: Elsevier;2007, p. 1-42.

4. Li R, Rock VJ, Grummers-Strawn L. Changes in public attitudestoward breastfeeding in the United States, 1999-2000. Am DietAssoc 2007; 24: 122-7.


Revista de

Investigación


Inmunosenescencia

¿Somos tan viejos como nuestros linfocitos?Inmunosenescencia

*Residente de Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

**Servicio de Geriatría, CIDyT, Fundación Médica Sur.

Correspondencia:

Martha Helena Ramos-OstosMartha Helena Ramos-OstosMartha Helena Ramos-OstosMartha Helena Ramos-OstosMartha Helena Ramos-OstosDirectora del Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento (CIDyT). Tel. 5655-9362

Juan Pablo Ledesma-Heyer,* Marisol Valdés-Escárcega,** Martha Helena Ramos-Ostos**


ARTÍCULO DE REVISIÓN


Immunosenescence is an idiopathic form of acquired immunodefi-ciency as a result of molecular and cellular changes common inolder people. This article will review the major changes in thymusand innate/acquired immune response. We also discuss some im-mune theories of aging. Various diseases typical in elderly (infections,cancer, chronic and degenerative diseases, osteoporosis, etc.) havetheir roots in an aged immune system.

Key words.Key words.Key words.Key words.Key words. Immunosenescence. Ageing. Thymus. NF- . Inflam-maging.

INTRODUCCIÓN

La inmunosenescencia es el resultado evolutivo de al-teraciones de la respuesta inmunológica innata y adquiri-da que llevan al declive unidireccional de la función in-mune.1 Es un proceso universal, progresivo e intrínsecoque aumenta la probabilidad de morir por una enferme-dad.2 Muchas enfermedades de aparición frecuente en lavejez (v.gr. osteoporosis, cáncer, diabetes, enfermedadesneurodegenerativas y cardiovasculares) comparten un tras-torno inmune de base.3-5

El entendimiento de la inmunología es algo reciente;apenas en la década de los 60 se descubrió la estructurade los anticuerpos y el papel esencial del timo como órga-no inmune. En 1969 el patólogo Walford explicó la teoríainmune del envejecimiento: la inmunogerontología.6 Afir-maba que los mecanismos inmunes tienen un rol impor-tante en la patogénesis, pero no en la etiología del proce-so de envejecer; propuso que los trastornos inmunitariosrepercuten sobre tres fenómenos patogénicos:


La inmunosenescencia es un tipo de inmunodeficiencia adquiridaidiopática resultado de cambios celulares y moleculares propiosdel envejecimiento. En el presente artículo se revisarán los princi-pales cambios a nivel del timo y de las respuestas innata y adquiri-da de la inmunidad. Asimismo, se comentarán algunas teorías delenvejecimiento inmunológico. Diversas enfermedades propias dela vejez (infecciones, cáncer, crónico-degenerativas, osteoporosis,etc.) tienen su origen en el sistema inmune envejecido.

Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave.Palabras clave. Inmunosenescencia. Envejecimiento. Timo.NF- . Inflammaging.

• Aumento de la autoinmunidad.• Fácil desarrollo de cáncer.• Mayor susceptibilidad a infecciones.3,6

Actualmente se sabe que la inmunosenescencia es untipo de inmunodeficiencia adquirida idiopática como con-secuencia de:7

• La involución del timo.• La disminución de la fosforilación intracelular del lin-

focitos T (LT) inducida.• Alteración en la síntesis de citoquinas.• Cambios en la expresión de algunas moléculas coesti-

muladoras.• Acumulación de LT de memoria senescentes.• Alteraciones en la presentación antigénica.• Acumulación de daño cromosómico que lleva a la sín-

tesis de productos génicos que inhiben la progresióndel ciclo celular.1,8


Ledesma-Heyer JP, et al.

CAMBIOS INMUNES ASOCIADOSAL ENVEJECIMIENTO

Timo

El envejecimiento humano se asocia con un declive dela función del timo.5 Éste comienza lentamente su involu-ción después del primer año de vida9 con una caída drásti-ca en la adolescencia. Después de los 50 años se tiene <20% del tejido original10 y a los 60 años ya no se detectanniveles séricos significativos de hormonas del timo (v.gr.timulina),3 lo cual precede al reemplazo del tejido epite-lial por tejido fibroso.8,10

Respuesta inmune adquirida celular

La población de LT (la reserva, el pool) se genera enetapas tempranas de la vida y no se puede modificar pos-teriormente.11 Cuando el timo es incapaz de poblar lasangre de linfocitos frescos se activa un mecanismo deautoproliferación linfocitaria para mantener la homeosta-sis.1 Tanto la carga antigénica como la activación inmunecrónica aceleran el estrés replicativo y envejecimiento delinfocitos a través de la expansión clonal, dando comoresultado poblaciones oligoclonales de LT.1,12

Se produce un cambio en las poblaciones de LT vírge-nes (CD45RA+, CD29+) a un fenotipo de LT de memoria(CD45RO+).13 Las células del sistema inmune, al igualque en otros sistemas, disminuyen en número debido aldeterioro funcional que no permite su generación perma-nentemente.14 Los LT después de repetidas divisionesentran a un estado de senescencia caracterizada por:2,8

• Alteración en su función.• Acortamiento de las secuencias de telómeros.• Detención del proceso de proliferación.• Resistencia a la apoptosis.

Los receptores linfocitarios para mitógenos no se mo-difican,15 pero debido a la menor capacidad proliferativael número de divisiones celulares también es mínima.3

Esto puede deberse a lo siguiente:

• Anormalidades en las cascadas de señalización concalcio, observadas en linfocitos de personas ancianas,16

que no permiten la activación celular adecuada o con-ducen a defectos en la síntesis/reparación del DNA.3

• Disminución de interleucina-2 (IL-2) asociada con elenvejecimiento.8 Existe una reducción de LT CD4+(LT4) productores de IL-2,3 una pobre expresión del

receptor de IL-2 (CD25), así como una menor densi-dad de células CD25.13 La IL-2 juega un papel crucial,ya que es la citoquina responsable de mantener laexpansión y sobrevida de las células efectoras (aqué-llas que secretan altas concentraciones de citoquinasal ser estimuladas).17

• Defecto en la comunicación con células presentadorasde antígeno, específicamente en las moléculas coesti-muladoras,15 defecto exacerbado porque la membra-na celular del linfocito envejece y ya no es fluida (esmás viscosa).

El 95% de los LT4 y 50% de los LT CD8+ (LT8) expre-san la molécula coestimuladora CD28, la cual interactúacon sus contrarreceptores CD80 y CD86 expresados encélulas presentadoras de antígeno.17 En situaciones deestrés y en la vejez se pierde el CD28. Al disminuir la IL-2y por defectos en la interacción CD28/B7 se producen lin-focitos anérgicos.8

Es importante notar que en el caso de LT vírgenes enel anciano, éstos expresan moléculas de superficie al igualque LT vírgenes de jóvenes (CD28+, CD45RA+, CD62L+),pero sus telómeros son más cortos y tienen un repertoriode receptores de antígeno más limitado que en los jóve-nes.9 Por lo tanto, aunque parecen células vírgenes enrealidad se consideran células envejecidas.14

Los linfocitos presentan dos tipos de apoptosis: la muertecelular inducida por activación (MCIA), proceso caracte-rístico de las células inmunes luego de la estimulaciónantigénica y la expansión clonal;11 y la muerte celular in-ducida por daño, fenómeno más generalizado que ocurreen respuesta a diversos afecciones celulares (v.gr. dañooxidativo) y que previene el inicio de la proliferación neoplá-sica.18 En células senescentes hay menor sensibilidad a laapoptosis inducida por daño y mayor MCIA logrando enconjunto un riesgo elevado para neoplasias, infecciones ymenor respuesta de LT.19 Además, la MCIA está reguladapor la interacción entre Fas y FasL (proteínas de membra-na que activan caspasas para producir apoptosis por víaextrínseca), un defecto en este mecanismo puede condi-cionar defectos en apoptosis, es decir, se vuelven másvulnerables a desarrollar cáncer.8,19

Los telómeros son repeticiones de ácidos nucleicos enlos extremos de los cromosomas de células eucarióticas, sulongitud está determinada por la telomerasa.20 Sin embar-go, la mayoría de las células carecen de telomerasa, dan-do como resultado un acortamiento del telómero en cadadivisión celular. En jóvenes sanos los telómeros de LT4 semantienen hasta los 40 años y comienzan a acortarse has-ta los 65 años.8 Se ha observado que en ciertas enferme-


Inmunosenescencia

dades, como la artritis reumatoide, existe un envejecimien-to inmune prematuro donde a los 20 años casi la totalidadde la reserva telomérica se ha consumido.10

En la inmunosenescencia también existe un declive enla hipersensibilidad tipo IV (celular, retardada),21 por locual disminuye la respuesta en la piel a diferentes antíge-nos, es decir, se desarrolla anergia.22 Las reacciones posi-tivas en piel disminuyen de 80% en jóvenes a 20% enviejos. Además, los cambios en la inmunidad celular sonresponsables de la reactivación de infecciones latentescomo en el caso de tuberculosis y varicela.3

Con esto, se ha llegado a la conclusión de que existeun fenotipo de riesgo inmunológico,1 el cual predice mor-bimortalidad y es resultado de la combinación de LT8 ele-vados, LT4 disminuidos, linfocitos B (LB) CD19+ dismi-nuidos y una pobre respuesta proliferativa de LT expues-tos a antígenos.23 Los LT8 incrementan en porcentajedebido a la expansión clonal de LT8 de memoria media-da por IL-15, éstas son células senescentes que permane-cen en un estado activado que no expresan CD28 (LT8CD28-), incapaces de entrar en etapa proliferativa11 y quetienen capacidad proinflamatoria.24 Dichas células senes-centes y disfuncionales, que además escapan de los me-canismos de apoptosis, son muy comunes en casos deestimulación antigénica crónica, son comunes en viejosmuy viejos.25 Llenan el espacio inmunológico, reducien-do el lugar para otras células que pudieran tener nuevos ydiferentes repertorios antigénicos.2

Afectan tanto la capacidad de respuesta del sistemainmune que el número de expansiones clonales de LT8ha mostrado una correlación inversamente proporcionalal tiempo de vida restante de una persona.26

Respuesta inmune adquirida humoral

En el sistema inmune humoral no disminuye el núme-ro de células B, sino su capacidad de proliferación. Se haobservado, especialmente después de la vacunación,20 ladisminución de títulos de anticuerpos específicos, provo-cando una respuesta más débil y breve.3 Asimismo, existeun deterioro de la calidad de los anticuerpos, especial-mente IgG de alta afinidad, la cual es sustituida por anti-cuerpos de baja afinidad (IgM) producidos por LB CD5+.27

Con la edad el aumento de autoanticuerpos puede serpor anormalidades intrínsecas en las células B, por la esti-mulación crónica para la producción de clones de célulasB o por anormalidades específicas (v.gr. el LB CD5+ seha asociado a factores reumatoides y a procesos mielo-proliferativos). La principal causa del declive funcional enla inmunidad humoral se debe a cambios en la actividad

de LT4 como estimulantes de diferenciación y prolifera-ción de LB.28 Paradójicamente, aunque hay mayor nivelde autoanticuerpos circulantes, 80% de la población an-ciana los presenta, la enfermedad autoinmune de inicioen la vejez es más bien rara.14

Respuesta inmune innata

Las células asesinas naturales [mejor conocidas comocélulas natural killer (NK)], además de los macrófagos15 ylos polimorfonucleares, son componentes del sistema in-mune innato.2 Representan el sistema primario de defen-sa porque pueden matar de forma espontánea ciertascélulas tumorales o infectadas por virus.

Las NK carecen de receptores para LT y pueden desa-rrollar citotoxicidad directa o indirecta. Su número aumentacon la edad y con la disminución de LT, por lo que se suponeque su aumento es un mecanismo compensatorio.1 Sin em-bargo, su actividad citolítica se encuentra disminuida.

En centenarios sanos con independencia funcional ycognitivamente intactos se han observado niveles altosde actividad citotóxica de las NK,29 por lo que se conside-ra un biomarcador de envejecimiento saludable y de lon-gevidad.5

CARGA ANTIGÉNICA CRÓNICA

La inmunosenescencia podría ser justificada amplia-mente debido al cúmulo de estímulos antigénicos a lolargo de la vida, es decir, debido a una carga antigénicacrónica.2 Ésta es una condición proinflamatoria en sí mis-ma pues estimula de forma continua a las células de larespuesta innata,1 contribuyendo a la disminución de LTvírgenes y llenando así el espacio inmunológico con LTefectores y de memoria.10

Por ejemplo, se ha visto que la infección crónica porcitomegalovirus (CMV)14 es responsable de cambios enLT4, en LT8 y del estado proinflamatorio asociado con laedad.2 Inclusive, al tener títulos séricos positivos para CMV,además de niveles altos de IL-6 circulante, se aumentadramáticamente el riesgo de fragilidad en ancianos.1 Laconducta observada en LT4 y LT8 de ancianos es similara la observada en condiciones de estrés antigénico cróni-co ocasionado por infecciones persistentes, autoinmuni-dad o cáncer.10

TEORÍA REDOX DEL ENVEJECIMIENTO

En 1956 Harman sugirió que los radicales libres produ-cidos como resultado de la respiración aeróbica podrían



causar daño oxidativo acumulativo en macromoléculas,30

una teoría que ganó gran aceptación al descubrirse laenzima superóxido dismutasa y luego por el éxito comer-cial de múltiples agentes antioxidantes.31

En el humano existen numerosos procesos que causanla producción de especies de oxígeno reactivo: respira-ción mitocondrial, -oxidación de ácidos grasos a nivel deperoxisomas, acción del citocromo microsomal P-450 yactividad de células fagocíticas.9

Previamente se exageraba el daño producido por radi-cales libres de vida media corta, de capacidad de difusiónlimitada y difícil de medir.32 Actualmente la teoría diceque una inestabilidad en el equilibrio redox puede copar-ticipar en el proceso de envejecimiento, dando mayorénfasis en los radicales libres como segundos mensajerospara vías vitales de comunicación celular.33 Los estímulosantigénicos por contaminantes ambientales también pro-ducen una activación inespecífica de macrófagos y eleva-ción de especies de oxígeno reactivo.

Un cambio en el estado redox estimula la síntesis decitoquinas que a su vez generan especies reactivas y exa-cerban el proceso inflamatorio.30 No se ha determinadola efectividad del tratamiento con N-acetilcisteína (un pre-cursor del antioxidante citoplásmico glutatión) como me-dida para proteger el equilibrio en el estado redox.9,34

TEORÍA DE LA INFLAMMAGING

Término acuñado recientemente por un grupo de in-vestigadores italianos35 para referirse a la regulación posi-tiva de respuestas antiestrés como consecuencia de lacapacidad del cuerpo para contrarrestar y modular los efec-tos de ciertos estresantes,25 y esto después de observarque individuos centenarios sanos tenían niveles bajos deIL-6, PCR, HDL, trombina y colesterol total, así como ni-veles altos de adiponectina e IL-10.33

La inflamación en sí misma no es algo negativo, sinoque es la respuesta del sistema inmune ocasionada portrauma o infección.2 La inflamación crónica se caracterizapor su persistencia y falta de resolución.36 En la actuali-dad, como consecuencia de una mayor expectativa devida, el sistema inmune debe permanecer activo por mástiempo, lo cual lleva inevitablemente a inflamación cróni-ca y daño de órganos.25 El envejecimiento se caracterizapor un estado inflamatorio crónico peculiar que está bajocontrol genético7 y va en detrimento de la longevidad.37

La paradoja de un sistema inmune envejecido es que esmenos capaz de responder a retos agudos al exponerse anuevos antígenos, pero a la vez mantiene reacciones in-flamatorias crónicas.11

Una característica básica del inflammaging en ancia-nos enfermos es el nivel sérico elevado de citoquinas comoIL-6, IL-15, IL-8 y TNF- .2,38 Éstas no sólo participan den-tro del sistema inmune, sino que también afectan otrasáreas como músculo, hueso, hematopoyesis, funcióncardiaca y cognición.39 A esto se le llama sistema inmuneexpandido.1

TEORÍA DE LA INFLAMACIÓN MOLECULAR

Existe una relación entre la acción pro-inflamatoria delNFK- B, factor de transcripción B (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), y la acción an-tiinflamatoria del PPAR, receptor activado de proliferadorde peroxisomas (peroxisome proliferator-activated recep-tors).

El NF- B es un factor de transcripción40 que partici-pa en la coordinación de la respuesta inmune tantoinnata como adaptativa.33 La activación del mismo esresponsable de la generación de las proteínas pro-inflamatorias TNF, IL-6, IL-1 y ciclo-oxigenasa.41 ElNF- B fue descrito en 1986 en células B, pero ahorase sabe que se encuentra en casi todos los tipos celu-lares y que es un dímero compuesto por miembros dela familia Relish (Rel).42 El más común de todos es eldímero p50/RelA, su acción es regulada por proteínasinhibitorias I .27

El complejo NF- B/I se encuentra en la mayoría delas células de forma inactiva, latente en el citoplasma.43

Su activación depende de la fosforilación del I b dada porlas proteínas IKK (complejo de alto peso molecular quecontiene una kinasa de I específica de serina).33 Al mis-mo tiempo la IKK activa la proteasoma 26S que se encar-ga de eliminar la I y de esta forma queda libre el díme-ro p50/RelA listo para entrar al núcleo y activar la expre-sión de genes.44

Importante para el desarrollo de fármacos es que elsistema NF- se puede inhibir por medio de antioxidan-tes (v.gr. N-acetilcisteína, etil-piruvato), glucocorticoides,AINEs o algunos compuestos naturales como el té verde ylas flores de las Asteracea. Estas flores (v.gr. manzanilla,girasol, dalia, cártamo, caléndula, etc.) contienen poten-tes inhibidores específicos de la vía NF- , al igual que lascatequinas del té verde.42

Los PPAR (especialmente y ) regulan a la baja va-rios genes proinflamatorios,43 así como al mismo NF- .33

En modelos animales de restricción calórica se ha demos-trado que no sólo disminuye la respuesta inflamatoria, sinoque se mantiene un equilibrio redox y un balance entreNF- y PPAR.45


Inmunosenescencia

CONCLUSIONES

No deberá verse el envejecimiento inmunológico comoun deterioro progresivo e inevitable, sino como el resulta-do de una remodelación constante, inclusive no sólo unaremodelación como individuos, sino a lo largo de la evolu-ción como especie humana. La inmunosenescencia es elresultado neto de la adaptación continua del cuerpo a loscambios y agresores a lo largo del tiempo es un procesodinámico modificado principalmente por la carga antigé-nica y por el estrés oxidativo.

Tampoco se deberá entender al sistema inmune comoalgo aislado. Hay evidencia de la integración interdepen-diente de los sistemas inmune, óseo, endocrino y nervio-so, a través de citoquinas, hormonas y neurotransmisores.

Por el momento existen muchas posibilidades dentrode un gran campo de investigación en el envejecimientoinmunológico, debido a lo poco que se conoce del tema.Por ejemplo, se puede investigar si el envejecimiento pre-maturo de LT es la causa de enfermedades pro-envejece-doras (enfermedad de Alzheimer, diabetes y artritis reu-matoide);3 investigar si el cáncer y otras enfermedadesasociadas con inmunosenescencia podrían tratarse con in-munomoduladores en lugar de inmunosupresores;25 en-sayar como terapéutica el mini-transplante autólogo deLT,14 así como el uso de terapia génica para desencade-nar una regulación positiva de CD28, o el tratamiento conIL-7 dirigida específicamente al timo con el fin de lograrsu rejuvenecimiento en tamaño y en celularidad.46

El envejecimiento inmunológico ideal se puede lograrprocurando un medio ambiente limpio con acceso a aire,agua y alimentos libres de microorganismos, de toxinas yde xenobióticos para disminuir así la carga antigénica, eldesgaste de LT vírgenes, la saturación del espacio inmu-ne con células de memoria, etc.

Cáncer, infecciones (recurrentes, persistentes o atípi-cas), vacunación, enfermedades crónicas y degenerati-vas, todas son afectadas en diversos grados por el sistemainmunológico y su forma de envejecer.


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Revista de

Investigación


Límites de viabilidad en los prematuros extremos

Límites de viabilidad en los prematuros extremos(< 30 semanas de gestación o


Hernández-Martínez JA, et al.

En México esta variable depende de la institución don-de se atienda, del área geográfica y de la oportunidad decuidados intensivos con todos los servicios disponibles las24 h.3

La mortalidad de los neonatos prematuros extremosdepende de los siguientes factores:1,14,19

• Condiciones de salud materna.• Nivel socioeconómico.• Tipo de centro hospitalario.• Calidad de cuidados perinatales y natales.

La disminución de los índices de mortalidad coincidecon la administración de estrategias altamente eficacescomo la instalación traqueal del surfactante en la décadade los 80, la administración de esteroides para la madura-ción pulmonar en los años 70 y el uso de ventilación asis-tida y de alta frecuencia.1,3,4,11,13,16,18

Se menciona en la literatura que un buen indicador dela sobrevida es el neurodesarrollo de cada paciente; alargo o corto plazo es posible encontrar retinopatía delprematuro, hipoacusia, ceguera, algún grado de displasiabroncopulmonar, de hemorragia interventricular y paráli-sis cerebral.4,5,9,11-18

Las causas de mortalidad en las instituciones hospita-larias de México se muestran en el cuadro 1.1

Se ha observado que con los cuidados intensivos neo-natales (como la terapia esteroidea pre y postnatal, asis-tencia respiratoria, uso de surfactante exógeno, óxido ní-trico, control permanente de la oxigenación, catéteres

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