DISARTRIACONCEPTOLa Disartria es una alteracin del habla que tiene como base un trastorno neurolgico. Generalmente se acompaa de dificultades en algunos atributos de la voz (disfonas neurolgicas), de alteraciones de los movimientos biolgicos de los rganos buco farngeos (incluyendo masticacin y deglucin), y en ocasiones de incoordinacin fono respiratorio.El deterioro de un sector del sistema nervioso responsable de la emisin del habla puede ocurrir en cualquier parte de los tractos que van desde el cerebro hasta el propio musculo.Pea Casanova nos dice que la Disartria es El trastorno de la expresin verbal causado por la alteracin en el control muscular de los mecanismos del habla. Comprende las disfunciones motoras de la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia. No suelen incluirse en el concepto de disartria los trastornos del desarrollo de la articulacin (Dislalia), la tartamudez, o aquellos basados en una alteracin somtica estructural o psicolgicaLa disartria es un trastorno de la programacin motora del habla. Los msculos de la boca, la cara y el sistema respiratorio se pueden debilitar, moverse con lentitud o no moverse en absoluto despus de un derrame cerebral u otra lesin cerebral. El tipo y la gravedad de la disartria dependern de qu parte del sistema nervioso se vea afectada.QUINES SON LOS NIOS Y NIAS CON DISARTRIAS? Suelen ser nios y nias de aspecto distrado, desinteresados, tmidos, agresivos y con escaso rendimiento escolar que, en muchas ocasiones, creen hablar bien, sin darse cuenta de sus errores, y en otras, aunque sean conscientes de ellos, son incapaces por s solos de superarlos. Los sntomas especficos son la sustitucin, omisin, insercin y distorsin de los fonemas. Sustitucin: es el error de articulacin por el cual un sonido es reemplazado por otro. El nio no puede realizar una articulacin y la suple por otra ms fcil o, de entrada, percibe mal el sonido y lo reproduce tal como el lo discrimina (como lo emite). Es el error ms frecuente dentro de las disartrias funcionales y el que presenta ms dificultades para su correccin. Las formas ms frecuentes son la sustitucin de r por d o por g, de s por z y del sonido k por t. Omisin: se omite el fonema (p. ej. "io" por nio) o toda la slaba en que se encuentra dicho fonema (p. ej. "loj" por reloj). Insercin: se intercala un sonido que no corresponde a esa palabra para apoyar y resolver la articulacin del dificultoso (por ej. "Enerique" por Enrique). Distorsin: Se articula el sonido de forma incorrecta pero aproximada a la adecuada y sin llegar a ser una sustitucin. CLASIFICACIN DE LAS DISARTRIASLas lesiones producidas en el SNC pueden localizarse en distintos puntos, en funcin de los cuales estableceremos diferentes tipos de disartrias. As, podemos diferenciar:1. DISARTRIA FLCIDAEn este caso la lesin est localizada en la neurona motriz inferior. Como notas descriptivas de esta disartria tendramos: Alteracin del movimiento voluntario, automtico y reflejo. Flacidez y parlisis con disminucin de reflejos musculares. Atrofia de las fibras musculares. Debilidad o fatiga durante el ejercicio (sobre todo en la musculatura ocular, bulbar, del cuello y de la cintura escapular). Posible afectacin de la musculatura respiratoria. Afectacin de la lengua. Afectacin de los movimientos del paladar. Disminucin del reflejo de nuseas. Deglucin dificultosa. Debilidad de las cuerdas vocales, paladar y laringe. Alteraciones respiratorias (rpida y superficial). Voz ronca y poco intensa. Hipernasalidad. Articulacin consonntica distorsionada. 2. DISARTRIA ESPSTICALa afectacin se produce a nivel de la neurona motriz superior; son caractersticas de esta afectacin: Debilidad y espasticidad en un lado del cuerpo, en los msculos distales de las extremidades, la lengua y los labios. Resistencia al movimiento pasivo de un grupo muscular. Los reflejos de estiramiento muscular estn exagerados. Presencia de reflejos patolgicos. La respiracin y la fonacin no suelen afectarse. Disfuncin articulatoria. Se asocia a otras patologas (encefalitis, esclerosis mltiple, traumatismos craneales). No hay atrofia de fibras musculares. Frecuente alteracin del control emocional. Emisin de frases cortas. Voz ronca. Tono bajo y montono. Lentitud en el habla. En ocasiones se producen interrupciones tonales o de la respiracin. La articulacin consonntica suele ser poco precisa y, a veces, se producen distorsiones voclicas. 3. DISARTRIA ATXICALa afectacin del cerebelo ocasiona una disartria atxica. Es a partir de lesiones cerebelosas cuando se deduce que este rgano regula la fuerza, velocidad, duracin y direccin de los movimientos ocasionados en otros sistemas motores. En general, la afectacin del habla ocurre simultnea a lesiones cerebelosas bilaterales o generalizadas (Baguny y Sangorrn, 1988). Como descripcin de los trastornos cerebelosos sealamos: Hipotona de los msculos afectados. La direccin, duracin e intensidad de movimientos son lentos e inapropiados en la fuerza. Posible irregularidad de los movimientos oculares. Disfuncin farngea caracterizada por una voz spera y una monotona en el tono con escasas variaciones en la intensidad. Disfunciones articulatorias mediante distorsiones. Alteraciones prosdicas por nfasis en determinadas slabas.4. DISARTRIAS POR LESIONES EN EL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALEl sistema motor extrapiramidal es parte del paleoencfalo (junto con el diencfalo y el tlamo ptico), destacando entre sus funciones las siguientes: Regulacin del tono muscular en reposo y de los msculos antagnicos cuando hay movimiento. Regulacin de los movimientos automticos. Adecuacin entre la mmica facial y las sincinesias pticas. Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden ocasionar dos tipos de disartrias: 4.1. Hipocinticas: Muy caracterstica en la enfermedad de Parkinson, presenta los siguientes rasgos: Movimientos lentos, limitados y rgidos. Movimientos repetitivos en los msculos del habla. Voz dbil, articulacin defectuosa, falta de inflexin. Frases cortas. Falta de flexibilidad y control de los centros farngeos. Monotona tonal. Variabilidad en el ritmo articulatorio. 4.2. Hipercinticas: Segn Baguny y Sangorrn (1988) las alteraciones fonemticas obedecen a la imposicin sobre la musculatura del habla que efecta una actividad proposicional de movimientos involuntarios irrelevantes y excesivos. Todas las funciones motricas bsicas (respiracin, fonacin, resonancia y articulacin) pueden estar afectadas de forma sucesiva o simultnea, siendo imposible predecir su ocurrencia en el tiempo. Entre los trastornos ms relevantes caractersticos de las hipercinesias tenemos coreas, atetosis, temblores y distonas. 5. DISARTRIA MIXTASLa forma ms compleja de disartria es la mixta, donde la disfuncin del habla es el resultado de la combinacin de las caractersticas propias de los sistemas motores implicados.CULES SON ALGUNOS DE LOS SNTOMAS O CARACTERSTICAS OBSERVABLES DE LA DISARTRIA? La persona con disartria puede exhibir cualquiera de los siguientes sntomas, dependiendo de la magnitud y ubicacin de la lesin al sistema nervioso: "Arrastrar" las palabras al hablar Hablar muy bajito o ser apenas capaz de susurrar Hablar con lentitud Hablar con rapidez y "entre dientes" Movilidad limitada de la lengua, los labios y la mandbula Entonacin (ritmo) anormal al hablar Cambios en el timbre la voz (voz "nasal" o sonar "tupido") Ronquera Voz entrecortada Babeo o escaso control de la saliva. Dificultad al masticar y tragar.CMO SE DIAGNOSTICA LA DISARTRIA? El patlogo del habla y el lenguaje (tambin llamado en espaol logopeda, fonoaudilogo, terapeuta del habla o foniatra) puede evaluar a la persona que tiene dificultades al hablar y determinar el tipo y la gravedad del problema. El patlogo del habla y el lenguaje observar el movimiento de los labios, la lengua y la cara, tanto como la integracin de las funciones respiratorias para el habla, el timbre de la voz y ms.Otro trastorno de la programacin motora del habla es la apraxia. Uno de los papeles ms importantes que desempea el patlogo de habla y el lenguaje es determinar si los problemas del habla de la persona se deben a la disartria, a la apraxia, o a ambas. Para comunicarse con un patlogo del habla y el lenguaje, visitar ASHA's Find a Professional.Cules son los tratamientos posibles para la persona con disartria? El tratamiento depende de la causa, el tipo y la gravedad de los sntomas. El patlogo del habla y el lenguaje trabajar con el individuo para ayudarlo a mejorar sus destrezas de comunicacin.

POSIBLES OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Ayudar al individuo a hablar con mayor lentitud Mejorar las funciones respiratorias para ayudar a la persona a poder hablar ms alto Fortalecer los msculos Incrementar el movimiento de la boca, la lengua y los labios Mejorar la articulacin de las palabras para que la persona pueda hablar con mayor claridad Ensear a los familiares y personas al cuidado del paciente con disartria estrategias para una mejor comunicacin En los casos ms graves, aprender a usar mtodos alternos de comunicacin (por ejemplo, gestos sencillos, tableros de comunicacin con el abecedario, o equipo electrnico o computarizado)QU SE PUEDE HACER PARA OBTENER MEJOR COMUNICACIN CON LA PERSONA QUE TIENE DISARTRIA? Es importante que tanto la persona que tiene disartria como sus interlocutores colaboren para poder mejorar la interaccin. He aqu algunos consejos de utilidad tanto para el hablante como para el oyente.

CONSEJOS PARA LA PERSONA CON DISARTRIA Presentar el tema del que quiera hablar con una sola palabra o frase corta antes de comenzar a hablar en oraciones ms completas. Verificar que los oyentes entiendan lo que dice. Hablar alto y despacio; hacer frecuentes pausas. Tratar de limitar la conversacin cuando se sienta cansado, ya que ser ms difcil entender lo que dice. Si se siente frustrado, tratar de usar otros mtodos, como apuntar o hacer gestos, para comunicar el mensaje o tomarse un descanso y probar de nuevo ms tarde.CONSEJOS PARA EL OYENTE Reducir las distracciones y el ruido de fondo Prestar atencin al hablante Mirar a la persona cuando hable Indicarle al hablante cuando tenga dificultad en entenderle Repetir slo la parte del mensaje que haya entendido de modo que el hablante no tenga que repetir la totalidad del mensaje Si an as no entiende el mensaje, hacer preguntas a las que el hablante pueda responder slo s o no, o pedir al hablante que escriba el mensaje que trata de comunicarle

TERAPIA DE LAS DISARTRIAS

TERAPIA DE LA DEGLUCIN

La disfagia desgraciadamente acompaa en muchas ocasiones a la patologa que nos ocupa, ya sea en nios con parlisis cerebral u otras causas o en adultos que cursan sobre todo con paresias o con incoordinacin neuromuscular, lo que limita la calidad de vida y puede llevar al paciente a la muerte por desnutricin o por broncoaspiracin. La terapia depende de la colaboracin de foniatras, fisiatras, cirujanos, otorrinos, dietistas, psiclogos, familiares y del propio paciente. No es nuestra intencin abundar mucho sobre el tema por lo que remitimos al lector interesado a publicaciones que lo tocan mpliamente (20, 21, 22) A grandes rasgos podemos decir que si se estimula los labios, la lengua y la faringe se est contribuyendo a la fase oral y farngea de la deglucin debido a que se aumenta la motilidad de esa zona y se mejora el fisiologsmo alterado. Las conocidas tcnicas de mmica facial, abuchar las mejillas, extender y proyectar los labios, de contractura velar y farngea, los movimientos linguales y los ejercicios articulatorios son vlidos para este fin (23) Las tcnicas masticatorias son de gran utilidad para los rganos que participan tanto en la deglucin, en la articulacin y en la emisin vocal porque envuelven todo un conjunto de movimientos coordinados de msculos relacionados entre s y que son los responsables de estas tres actividades biolgicas que se afectan casi por igual en muchos pacientes. Estos ejercicios y otros contribuyen tambin a disminuir el babeo caracterstico en estos casos por paresia y falta de control de labios, mejillas y lengua y por la propia dificultad deglutoria. La adecuacin de la dieta, el uso de la cuchara y el vaso y el mantenimiento de una postura corporal adecuada complementan esta terapia.

POSTURA CORPORAL

Una buena postura corporal es importante para la adecuada emisin de los sonidos, una buena respiracin para los efectos del habla y la voz, un eficiente desarrollo articulatorio y una mejor deglucin. Estas tcnicas incluidas en el llamado tratamiento neuroevolutivo desarrollado por Bobath (24) tienen como meta la facilitacin del tono postural normal. En los nios espsticos reducen el tono y en los flcidos tienden a normalizarlos, adems de crear patrones de movimientos adecuados. Remitimos al lector al captulo correspondiente de esta obra.

TERAPIA REHABILITATORIA ORAL

El xito de la terapia depende del conjunto de sntomas y signos neurolgicos, musculares, respiratorios del habla, la voz, el estado fsico y psquico en general, de la cooperacin del paciente y de su entorno familiar y social, del nivel de aspiraciones, de su edad, de su inteligencia, de sus posibilidades de asistir a la terapia con regularidad y por supuesto, del inters y la preparacin del terapeuta. Citando a Prater (2), el efecto d cada tcnica depende de la gravedad de la afectacin neuromuscular, de si el trastorno es progresivo o no, si el paciente es capaz de compensarlo, si est motivado, si tiene capacidad fsica e intelectual para aprender cada tcnica y aplicarla en la comunicacin y de si no tiene trastornos auditivos o visuales. En general los trastornos de la pronunciacin y la prosodia son los que ms se presentan e incapacitan la comunicacin, no obstante, en ocasiones como en la Esclerosis Lateral Amiotrfica o en la enfermedad de Parkinson la prdida de la voz es la que impera, en cuyo caso, habra que priorizar la terapia hacia ese trastorno. Los movimientos enlentecidos, limitados, rgidos e imprecisos de los rganos fonoarticulatorios, propios de la disfuncin neuromuscular deben tratarse, al igual que la insuficiencia y la mala coordinacin fonorespiratoria. La idea es que cada tcnica vaya acompaada de sonido vocal. Como ya dijimos, no olvidar la postura corporal y el tratamiento de otros movimientos y funciones biolgicos tan importantes como la masticacin y la deglucin. Utilizar cuando sea posible, la retroalimentacin tctil, visual, auditiva, cinestsica y propioceptiva (posicin y estado de diferentes rganos) Hay que recordar que la terapia es dinmica y que una tcnica funcional puede servir para ms de un problema y que una tcnica que sea efectiva en un paciente, a lo mejor no lo es con otro que tenga el mismo problema. Habr entonces que encontrar la ms conveniente para esta nueva situacin.

TERAPIA PARA LA ARTICULACIN

Los problemas de pronunciacin estn presentes en mayor o menor grado en la inmensa mayora de los pacientes con espasticidad, flacidez, incoordinacin muscular o trastornos del movimiento. Debe observarse una lgica en la secuencia de indicaciones de las diferentes tcnicas, en dependencia de la alteracin cuantitativa y cualitativa que tenga el enfermo. No es lo mismo la dificultad que va a exhibir un paciente anrtrico, con quin es necesaria comenzar quizs con ejercicios prearticulatorios y con la creacin de cada fonema, que el paciente con restos disrtricos con quin se podr comenzar con ejercicios de sobrearticulacin en oraciones y conversacin. Las siguientes tcnicas, bien manejadas por el especialista tienen efectos positivos sobre la articulacin Ejercicios prearticulatorios Tcnicas de fortalecimiento y de coordinacin de mejillas, labios, lengua y velo (inflar mejillas, pasar el aire de una a la otra, atrapar aire entre dientes y labios, movimientos de extensin, proyeccin, lateralizacin y rotacin de los labios, exteriorizar e introducir la lengua, moverla en las 4 direcciones, tocar con la lengua el paladar duro, los carrillos, las regiones internas y externas de los labios, empujar con ella los dientes con la boca cerrada, tocar ambas mejillas con la lengua, sacarla y dejarla quieta por unos segundos fuera de la boca, degustar, deglutir, hacer chasquidos con la garganta, soplar. Mmica facial (imitar el lanzamiento de un beso, un silbido, fruncir la frente, cerrar y abrir fuertemente los ojos, la boca, hacer muecas, subir las cejas. Extenso proyeccin bilateral funcional sonora, masticacin sonora amplia, sinquinesia maxilo-bucal. Ejercicios articulatorios Creacin del esqueleto fonemtico de los diferentes sonidos verbales del idioma (sigmoterapia, funcionalismo J, vibracin bilabial, arco lingual funcional, funcionalismo P, K, G, etc, en dependencia de los fonemas que haya que crear y continuar con los pasos establecidos hasta la automatizacin del fonema), funcionalismos fonemticos, habla silabeada, tcnicas de sobrearticulacin en palabras, frases, oraciones y conversacin, cuchicheo extenso e intenso, sincronizacin entre la escritura y el habla, lectura fraseolgica. Habla con lentitud exagerada. Tcnicas instrumentales para controlar los movimientos involuntarios en atetosis, corea, distona que interfieren en la ejecucin de los movimientos finos para hablar.

TERAPIA PARA LA RESPIRACIN

Es un acpite particularmente tomado en una buena parte de pacientes con trastornos de flacidez, problemas extrapiramidales, espsticos y de coordinacin. A veces se trata de capacidad vital disminuida por insuficiente actividad de los msculos inspiratorios, otros por rigidez, posturas distnicas, falta de coordinacin de msculos agonistas y antagonistas, de emisin y espiracin, de movimientos torcicos y abdominales, pobre cierre gltico. Es necesario dilucidar este problema primero ya que de ello depende si se aplica o no de entrada la terapia respiratoria y el pronstico resolutivo del sntoma y del trastorno vocal o de fluidez que genere. El paciente con parlisis pseudobulbar, el que padece de enfermedad de Wilson, el parkinsoniano y el nio con PCI en los que la inspiracin es poco profunda y la espiracin es en sacudida por no distensin diafragmtica progresiva (25) son los que ms se benefician con esta terapia. Entre las tcnicas habr que escoger las ms sencillas gimnasia respiratoria (toma del aire nasal y expulsin, cierre y lenta por la boca. Toma de aire acompaada de movimientos de expansin torazo-abdominal. Toma de aire con control espiratorio abdominal, etc). Relajar abdomen en inspiracin y contraer durante la espiracin. Espiracin con sonido neutro, controlando el tiempo de fonacin que debe ser cada vez ms largo. Espiracin con pequeas frases, agregndole cada vez una palabra hasta hacerla bien prolongada. Contar la mayor cantidad de nmeros con una espiracin o decir la mayor cantidad de palabras, o dar la mayor cantidad de pasos. Staccato continuado con una sola espiracin o coincidiendo con cada soplo espiratorio. Acostado, el abdomen sube durante la inspiracin y baja durante la espiracin.

TERAPIA FONATORIA

Los diferentes atributos de la voz se toman en los disartricos en dependencia de la toma respiratoria, la toma velar, la toma larngea y el componente emocional y psicolgico que la acompae. As la intensidad, el tono vocal, el timbre, la prosodia y la resonancia estn tomados en mayor o menor cuanta en las patologas que dan paresias y parlisis, en las que producen ataxia, espasticidad y movimientos sin control.

TCNICAS PARA LA RESONANCIA NASAL AUMENTADA

Funcionalismos, P, K, S. Soplos de jadeos solos o combinados, s-t (ssssst), denasalizacin a partir de la J y la S, staccato con K y P, sinquinesia fsico vocal (empuje), modificacin de la posicin de la lengua, cuchicheo intenso y extenso, sobrearticulacin, aumento de la intensidad, disminucin del tono, mayor apertura oral. Retroalimentacin auditiva. Prtesis elevadora del velo que mantiene el paladar blando en posicin alta y facilita la aproximacin de las paredes farngeas. Colgajo faringe-velar (faringoplastia).

TCNICAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD VOCAL Y MEJORAR EL TIMBRE PARTICO.

Ejercicios respiratorios, tcnicas de empuje, conteo numrico con apoyo abdominal, palabras, frases y oraciones con apoyo abdominal, emisin con ruido competitivo y con encubrimiento aprovechando el efecto combad (26). Sobrearticulacin, aumento de tono, toser, aclarar la garganta, mayor apertura oral, staccato.

TCNICAS PARA DISMINUIR LA INTENSIDAD VOCAL

Masticacin Sonora Normal, susurro, tcnica relajatorias locales o generales, bostezo-suspiro, bajar el tono, contraste de intensidades, sinquinesia maxilo-vocal.

TCNICAS PARA MEJORAR EL TIMBRE ESPSTICO.

Relajacin general, ejercicios relajatorios de tracto Buco-faringo-larngeo (Masticacin Sonora Natural Masticacin Sonora Verbal, sinquinesia maxilovocal, emisin con inclinacin de la cabeza, con rotacin de la cabeza, tcnica espiratoria de la disfona, tcnica de bostezo-suspiro, relajacin de la musculatura de labios, lengua y mejilla durante la emisin de sonidos, palabras, frases, oraciones y conversacin, susurro, terapia de canto.

TCNICAS PARA MEJORAR LA PROSODIA.Para la monotona: terapia de canto, conversacin mediante canto, variar patrones altos, bajos y finos de tono, intensidad, acentuacin o duracin. Imitar patrones de entonacin del terapeuta, imitar tonos. Repeticin de oraciones marcando entonacin, oraciones interrogativas, y afirmativas, contraste entre ellas, asociaciones contrastadas (es fuerte, verdad?). Repeticin de oraciones marcando elementos de enlace, variando intensidades. Interjecciones (ah!; Qu!, Como!, una!, etc. Staccato con cambio de intensidades y de tono. Para la disentona (biacentuacin, entonacin exagerada): emisin de sonido neutro montono, habla montona, tcnicas relajatorias. Imitacin de patrones de entonacin, Masticacin Sonora Natural, Masticacin Sonora Verbal, sinquinesia maxilo-vocal, cuchicheo y retroalimentacin auditiva.

TCNICAS PARA LA FLUIDEZ

Tcnicas respiratorias, tcnicas de ritmo y entonacionales, Masticacin Sonora Natural, Masticacin Sonora Verbal, tcnica espiratoria de tartamudez, tcnicas relajatorias, terapia de canto, staccato.

TERAPIA CON EL ORDENADOR

Con el desarrollo sucesivo de la tecnologa de la informtica se ha incrementado la posibilidad de utilizacin de ordenadores en el diagnstico y al terapia logofonitrica de los diferentes tipos de trastornos del lenguaje, el habla y al voz. Se han diseado mltiples programas que se utilizan en la mayora de las clnicas del mundo desarrollado. Estos programas tocan de lo ms genrico del problema hasta las necesidades y dificultades ms especficas del paciente atendiendo al rea de la funcin sensorial, cognitiva o motriz afectada al diseo de la tarea y al plan teraputico. Sin desdear los mtodos convencionales, el mtodo computarizado implica una ampliacin del tratamiento y una mayor complejidad y flexibilidad en su uso. Por medio del mismo se puede hacer un sistema interactivo de imgenes, signos, curvas y juegos en funcin de la respuesta del paciente y de su conexin. En grandes limitaciones motoras, los cambios elctricos generados por los ojos o con los labios puede servir al paciente para intercambiar con su medio. Pueden controlarse el nmero de aciertos y errores, registrarse los resultados en cada sesin de trabajo logopdico, efectuar feedback correctos ante cada respuesta, etc. En funcin de ciertas variables puede variar el nivel de dificultad de la tarea y cambiarla por una ms sencilla o ms difcil. Se ha demostrado que en pacientes con lesin cerebral, el aprendizaje ocurre solo si se hacen mltiples y repetidas estimulaciones e informaciones que son ms factibles por la computadora (27), luego, con ella pueden beneficiarse pacientes con afasias, disartrias, dislalias, tartamudez, tartaleo, disfonas, rinofonas, tonopatas, hipoacusias, laringectomizados, dislxicos, etc.

LOS SISTEMAS ALTERNATIVOS DE COMUNICACIN (SAD)

Los sistemas alternativos de comunicacin (SAD), son cdigos creados para pacientes que por su deterioro fsico-motor o por las alteraciones estructurales (orgnicas), o funcionales de su aparato verbo-vocal no pueden comunicarse ni podran llegar a hacerlo a travs de las tcnicas funcionales logofonitricas que se utilizan habitualmente en persona con trastornos del lenguaje, habla y voz.

Est planteado utilizarlos tambin por ejemplo, en nios con P.C que pueden llegar a tener comunicacin como forma de estimular su lenguaje pasivo, para luego incorporar el lenguaje activo, aunque en estos casos, existe el peligro de que el nio se habite al lenguaje ms fcil, el de signos extraverbales, y se resista luego al aprendizaje del complicado sistema verbal. Estos cdigos estn representados en tarjetas, lminas, libros, a relieve o en el ordenador, y pueden ser smbolos grficos, figuras de personas, animales y cosas, as como nombres, verbos, adjetivos, afirmaciones, negaciones, nmeros o diferentes situaciones de la vida. El objetivo es que el paciente seale con el dedo, la mano, e pie, la vista o con cualquier otra seal convenida lo que quiere pedir, expresar, afirmar o negar. La seal puede ser hecha tambin por el terapeuta, el familiar o el cuidador. A nuestro juicio se trata de una medida extrema y habr que valorar bien a qu paciente se le aplica un sistema alternativo de comunicacin que significa renunciar a la enseanza de la comunicacin verbal, propia y exclusiva del hombre, para sustituirla por comunicacin extraverbal. De todas formas, tampoco este mtodo es factible para todos los pacientes que tengan esta condicin. Habr que valorar si el individuo desea comunicarse, si tiene la capacidad intelectual para aprender significados por medio de signos y smbolos; si tiene la capacidad visual y auditiva necesaria y si su entorno familiar o social es adecuado para aplicar en el hogar este tipo de alternativa.