Diseccion Aortica-Caso Clinico
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CASO CLÍNICO
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del gobierno y municipios del Estado de Baja
California
HOSPITAL MEXICALI
Medico Interno de Pregrado:
Maguem Morales William José
Presentación de Caso ClínicoMarzo del 2013
Asesores:
Dr. Ruiz EfraínDr. Nuricumbo
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Ficha de Identificación
Nombre: XXX
Edad: 52 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Operador
Religión: Cristiano
Grupo Sanguíneo: O+
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Antecedentes HeredofamiliaresDesconoce Antecedentes Heredofamiliares
Tabaquismo: desde los 15 años, de 11 a 12 cigarrillos por día
Alcoholismo: ocasional
Consumo de cocaína 1 gramo cada semana desde 1978 durante 4 años
ICE desde hace 2 años dosis aproximada de 250 mg, consumo 15 días previo al padecimiento actual
Quirúrgicos: Negados
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negadas
Promiscuidad: 1 Pareja
Antecedentes Personales No Patológicos
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Antecedentes Patológicos
• Hipertensión Arterial hace 10 años, con manejo con captopril 25 mg/día con mal apego la tratamiento
• 1 semana previa presento misma sintomatología del padecimiento actual con diagnostico probable oclusión intestinal por enfermedad diverticular que al mejorar se egreso voluntariamente del nosocomio
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Padecimiento Actual
• Paciente Masculino que ingresa posterior a presentar dolor intenso en epigastrio de 8 horas de evolución, tipo cólico intermitente y no muestra mejoría con medicamentos, vomito en una ocasión de contenido gástrico y nauseas
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Interrogatorio por aparatos y sistemas
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado en tiempo y espacio, cooperador, cabeza normo encéfalo, cavidad oral subhidratada cuello cilíndrico sin adenomegalias, tráquea central y móvil, ojos isocoricos con normoreflecticos, piel y tegumentos pálidos subhidratados, cardiopulmonar sin compromiso,
abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, doloroso a la palpación media y profunda en epigastrio, con irradiación a cuadrantes izquierdos, timpanismo a la percusión, con peristalsis presente,
extremidades superiores e inferiores eutróficas sin edema con buen llenado capilar, fuerza 5/5.
Exploración Física
Cefalea desde hace 4 meses
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Signos Vitales
TA: 160/90
Presión Arterial Media: 113.33
Temperatura 36.6
Frecuencia Respiratoria: 20
Frecuencia Cardiaca: 80
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Laboratorios
EXAMEN RESULTADO OBTENIDO
UNIDAD
Leucocitosis 8.270 mm3
Neutrófilos 54.1 %Linfocitos 22.4 %Monocitos 21.3 %Eosinofilo 1.10 %Basófilos 1.100 %
Eritorcitos 4.5 mm3
HGB 13.5 g/dLHTO 41.4 %MCV 91.5 flMCH 29.7 Pg
Plaquetas 209 mm3
Tiempo de Protrombina 12.3 SegActividad 97.5 %
INR 1.04Test 10.4 Seg
VALORES DE REFERENCIA
4.4- 1040-7022-442-110-60-2
4.4-5.913.5-17.539.8-5.2
99.726.6- 32.8145-450
1-15
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Laboratorios
EXAMEN RESULTADO OBTENIDO
UNIDAD
TRIGLICERIDOS 206 mg
GLUCOSA 118 Mg/dlUREA 72.76 Mg/dlBUN 34.0 Mg/dl
CREATININA 1.2 mg/dl
SODIO 135 mEq/LtPOTASIO 4.0 mEq/LtCLORO 101 mEq/Lt
FOSFORO 2.8 mEq/LtMAGNESIO 1.6 Mg/dl
VALORES DE REFERENCIA
35-160
70-10020-4010-15
0.6-1.3
135-1503.5-5.195-1102.5-4.81.4-2.5
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Laboratorios
EXAMEN RESULTADO OBTENIDO
UNIDAD
Tiempo de Tromboplastina 24.4 SegTEST 23.7 Seg
Amilasa 59.0 U/L
Bilirrubinas Total 0.30 Mg/dlBilirrubina Directa 0.10 Mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.20 Mg/dl
CPK 27 U/LCPKMB 17.2 U/L
DHL 275 U/L
TGO 44TGP 46
DHL 207 U/L
VALORES DE REFERENCIA
23-40
0-120
0.3-1.20.1-0.40-0.9
10-1708-24
60-125
10-400-40
60-165
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Estudio Complementario
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Diagnostico Sindromaticos
• Síndrome de Dolor Abdominal
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Diagnósticos Nosológicos
-Intraabdominales:
-Extraabdominales:
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ESTUDIOS DE IMAGEN
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TELE DE TORAX
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TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTALIZADA (TAC)
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DISECCIÓN AÓRTICA
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INTRODUCCIÓN
Forma más frecuente y más grave del SAA
Mortalidad > 60 % 1º semana de evolución sin tratamiento precoz
– 25% ----24 horas– 50% ----1 semana– 75% ----1 mes– 90% ----1 año
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EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: 30/1000000 habs/año
80% disección aórtica15% hematoma intramural5% úlcera aterosclerótica penetrante aórtica
> frecuencia en hombres
Edad promedio: 6º -7º década
En los últimos 20 años las técnicas de diagnóstico por imágenes han implicado una mejora en el diagnóstico diferencial de estas afecciones.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA DISECCIÓN
• Desgarro intimal en región de > stress hemodinámico• Flujo de sangre pulsátil en contacto con capa media•Disección anterógrada o retrógrada de capa media•Puerta de entrada o “Flap intimomedial” y no sólo intimal•Condiciona riesgo de rotura•Diagnóstico: flap intimomedial y dos lúmenes
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Etiología y Patogenia
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FACTORES DE RIESGO
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Clasificación
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Clasificacion según el tiempo
• Agudas < 2 semanas• Crónicas > 2 semanas
Las disecciones tipo A 2/3 de los casos y 1/3 tipo B.
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CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO• Dolor torácico “dolor aórtico”
– Severo, muy intenso– Inicio súbito, agudo (lancinante)– Desgarrante– Pulsátil – Migratorio (en sentido de disección) 17%
*Aorta ascendente: dolor retroesternal irradiado a cuello y mandibula.
*Aorta descendente: dolor dorsal interescapular o abdominal
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Historia de HTA
Déficit de pulsos
• IC 7%
• Síncope 13%
• ACV 6%
• HTA (80-90% disecciones distales)
• Hipotensión/tamponamiento cardiaco (disecciones proximales)
• Shock
• Diagnóstico = imágenes
* Importante diag dif con sdme coronario agudo (ecg e imágenes) tto distinto (SAA no se anticoagulan)
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Clínica Tipo A
•Dolor aórtico: –Torax anterior (85%)–Dorsal Interescapular (46%)–Abdominal (22%)
•Síncope (13%)
Tipo B
•Dolor aórtico –Interescapular (64%)–Abdominal (43%)
•HTA ( 80%)
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Diagnósticos diferenciales:
• IAM• Pericarditis• Embolia pulmonar• I Ao Ag sin disección• Aneurisma torácicos o abdominales no
disecantes.• Tumores mediastínicos.
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ECOCARDIOGRAMA EN DISECCIÓN AÓRTICA
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LOCALIZACIONES DISECCIÓN: PUERTAS DE ENTRADA
• 1-5 cm por encima de la válvula aórtica en el 65% de los casos
• En la aorta descendente proximal, debajo de la subclavia izquierda, en el 20%
• En el arco aórtico transverso, en el 10%
• En la aorta distal toracoabdominal, en el 5%
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GABINETE Y PRUEBAS DE LABORATORIO
• Rx torax: Sospecha, inespecífico. Ensanchamiento de la silueta aortica en el 81% 90%, ensanchamiento de mediastino o calcificación del botón aórtico. “signo del calcio”
• 12% Rx torax normal.
• ECG no especifico, 1/3 HVI y 1/3 normal.
• Dímero D >400ng/ml 99% sens y 34% especf. (proporcional a extensión anatómica y mortalidad hositalaria.
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DIAGNÓSTICO
Alta sospecha clínica
Imagenología precoz, elegir UNA imagen si con eso se confirma el diagnóstico NO SE REQUIEREN OTRAS IMÁGENES, se instaura tratamiento precoz.
ECGRx toraxEcocardio transtorácicoEcocardiograma transesofagicoTACRNM
Angiografía (se reserva para pacientes seleccionados)
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Aortografía TAC RMN ETT ETE
Sensibilidad 88% 96% 98% 59-85% 98-99%
Especificidad 94% 100% 98% 63-96% 94-97%
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IMAGENES
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Algoritmo
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Pronóstico
Tipo A Tipo BMortalidad Intrahospital 33%
Mortalidad 1% por hora sin tto
No complicacadaMortalidad 10% al mes
Complicada (isquemia visceral o de EEII, IR o rotura) mortalidad 30%
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Signos mal pronóstico
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Tratamiento
Tipo A Tipo BQX ABIERTA DE URGENCIA < 48 HRS
Contraindicaciones:–Lesiones cerebrales o viscerales irreversibles–Negativa del paciente–>edad y /o comorbilidades
No complicada: tto médico
–Control HTA (PAS<110 Y FC 60-70 x min) (B- Bloqueadores 1mg ev c/5 min o antag Ca++ y/o Nitroprusiato y/o IECA si hay oclusión a. renal)+ control del dolor (morfina)
Complicada: Qx de urgencia
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Mortalidad según IRAD
• International Registry of Acute Aortic Dissection.
proximal distal
Tto qx 26% 31%
Tto medico 58% 11%
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SEGUIMIENTO
Tipo A Tipo B
Seguimiento postoperatorio
Control a la semana con TAC
Seguimiento clínico al mes, seis meses y al año
Control PA TAC anual
Tto médicoSeguimiento clínico (control PA) y de imagen a los 6 meses Cada 6 meses por 2 años y luego anual.
* La TC es la técnica más utilizada durante el seguimiento.
Tto quirúrgico= seguimiento que tipo A.
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BIBLIOGRAFIA• Disección aórtica aguda, Martha Torres Fraga,* Nilson Contreras
Carreto,* Octavio González Chon,** Sandra García López**Vol. 13, núm. 2, Abril-Junio 2006