MIEMBRO SUPERIOR Para la disección del miembro superior izquierdo, se utilizaron los utensilios básicos como un bisturí mango # 4 sonda canalada, estilete, tijeras, pinzas con y sin garra, entre otros. Básicamente la disección consistía en llegar a los diferentes planos correspondientes al segmento del miembro, diferenciando así las estructuras principales que conforman el componente máximo de esta herramienta del cuerpo humano Mano Huesos de la mano El esqueleto de la mano consta de tres partes: el carpo, el metacarpo y las falanges. El carpo esta formado por ocho huesos breves, en dos filas. La fila proximal de los huesos del carpo esta formada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la fila distal esta formada por el trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. Todos los cinco huesos del metacarpo, son huesos largos y tienen una base, cuerpo y cabeza; esta situado entre el carpo y las falanges. Cada hueso metacarpiano tiene características peculiares. En los huesos de la mano cada dedo posee tres falanges: proximal, medial y distal, excepto el pulgar que solo tiene dos. La mano tiene muchas articulaciones las cuales le ayudan en sus movimientos, permitiendo la flexión, extensión, abducción, aduccion y en algunos dedos como el pulgar y el meñique permite una ligera oposición. Disección palmar superficial y profunda Para poder entrar a la mano utilizamos como base un corte sobre la línea de la articulación radio carpiana, siguiendo el tendón del palmar longo. Se abrió con el bisturí poco a poco y se quita la piel siguiendo una línea que cruza por la mitad de la mano y terminaba en el dedo anular. Se encontró con la aponeurosis de la mano, continuación de la aponeurosis del antebrazo y dos engrosamientos el retinaculo extensor, flexor (se encuentra debajo de la vaina común de los flexores) y una capa adiposa que recubre todas las estructuras internas de la mano.

Con ayuda de unas tijeras empezamos a descartar esta capa, y poder despejar los músculos. Se retiro poco a poco con ayuda de unas tijeras, una sonda canalada y pinzas sin garra la capa adiposa y se refleja el músculo palmar corto, la aponeurosis palmar, y sus fascículos transversos hasta encontrarse con los ligamentos metacarpianos transversos superficiales de los dedos.

Ligamentos metacarpianos Transversos sup. de los dedos

Retinaculo extensor (bajo la aponeurosis del antebrazo)

Aponeurosis palmar

Tendón del palmar largo

Para poder continuar con la disección se retiro el músculo palmar longo, así mismo se puede apreciar el nervio mediano entrando en medio del retinaculo extensor (túnel carpiano)

Los músculos que se encontraron: tres del pulgar, que forman la eminencia tenar; los del quinto dedo o dedo mínimo que producen la eminencia hipotenar, y los del grupo medio, en la parte profunda de la palma, junto con el aductor del pulgar. En medio de la aponeurosis palmar media y los tendones extensores por detrás se divisa el arco palmar superficial, formado por la rama radiopalmar de la arteria radial, y se anastomosa con un ramo de la cubital. Se continúo con el corte de referencia por la mitad de la mano y nos encontramos con los tendones del flexor profundos de los dedos y sus respectivas vainas sinoviales, y a cada lado los músculos lumbricales (1 y 2 unipeniforme, 3y4 bipeniforme)

Músculo palmar longo

Región tenar

1er músculo lumbrical

Músculo palmar corto

Región hipotenar

El grupo tenar esta formado por el músculo oponente del pulgar, el abductor corto del pulgar, el flexor corto del pulgar y el aductor del pulgar. En el grupo hipotenar están los músculos abductor, flexor corto y oponente del dedo meñique. De su recorrido por el antebrazo se insertan en la mano y sobre el dedo pulgar el tendón extensor largo y corto del pulgar, y el tendón del abductor largo del pulgar, se puede ver la arteria radial en la tabaquera anatómica

Arco arterial palmar sup.

Ramo superficial del nervio radial

Musc. Oponente del pulgar

Musc. Aductor del pulgar

Musc. Abductor corto del pulgar

Musc. flexor corto del pulgar

Nervio mediano

Musc. Oponente del meñique

Musc. Abductor del meñique Musc. Flexor corto

del meñique

Disección dorsal superficial y profunda Después de retirar la fascia dorsal de la mano con las tijeras, y haciendo cortes mas amplios en la piel con el bisturí, se puede ver el retinaculo extensor (forma seis canales osteofibrosos), hacia en dedo mínimo entra el tendón del extensor cubital del carpo, los tendones extensores de los dedos, extensor del meñique y extensor del índice; los tendones del extensor largo y corto del pulgar, el tendón del abductor largo del pulgar, los tendones del extensor radial largo y corto del pulgar. Debajo de los tendones se encuentran los músculos interoseos dorsales (unipenniformes y bipenniformes) y el músculo abductor del meñique. Los tendones extensores del carpo terminan en los dedos en unas fibras transversas de expansiones dorsales.

Arteria radial en la tabaquera anatómica

Fibras transversas de las expansiones dorsales (doseles)

Extensor de los dedos y extensor del índice

Extensor radial largo del carpo

Extensor radial corto del carpo

Extensor del meñique

Extensor cubital del carpo

Dedos Para hacer la disección del dedo anular y el pulgar se abre la piel con el bisturí, y con las tijeras y la sonda canalada se separa los septos fibrosos y el tejido areolar, para mostrar la vaina tendinosa fibrosa de los dedos y la vaina sinovial del dedo (del tendón flexor superficial de los dedos). A cada dedo llega un tendón flexor superficial y a el se inserta un tendón flexor profundo de los dedos

Al finalizar la disección y después de retirar todas las fascias y capas adiposas que cubrían nuestro miembro superior, decidimos con ayuda del profesor humectar todas las estructuras (músculos, venas, arterias, nervios), con una solución preparada a base de alcohol etílico y mentol, para que mejoraran su apariencia.

1er hueso metacarpiano Inserción y tendón extensor largo del pulgar

Músculo abductor corto del pulgar

Inserción del tendón del abductor largo del pulgar

1er músculo Interoseo dorsal bipenniforme

Ramo superficial del nervio radial y nervio digitales dorsales

Brazo Disección del Cara anterior Con el fin de tener acceso al brazo, realizamos un corte en el plano anterior, por la línea media del brazo. Este corte lo realizamos hasta la línea que delimita la articulación radio humeral con la ayuda de un bisturí. Retiramos la piel siguiendo la circunferencia del brazo, desde la parte anterior hasta la posterior. Una ves que retiramos la piel de la porción que recubre el brazo, nos encontramos con la aponeurosis del brazo, la cual retiramos con la ayuda de unas tijeras y unas pinzas sin garra. Al retirar la aponeurosis, pudimos observar el músculo bíceps braquial y la vena cefálica, la cual cursa un trayecto lateral al músculo antes mencionado. Medialmente al músculo bíceps braquial nos encontramos con la arteria braquial, que sigue su trayecto junto a la vena braquial. También nos encontramos con un conjunto de vasos, cuyos trayectos por el brazo discurren junto a la arteria braquial: el Nervio mediano, el Nervio cutáneo antebraquial medial, el Nervio cubital, y la vena basílica. Con el Fin de acceder a un plano mas profundo, utilizamos unas tijeras y unas pinzas sin garra. Utilizamos como guía la aponeurosis del músculo bíceps braquial y fuimos retirándolo poco a poco del restante del brazo. De esta forma pudimos tener acceso a dos músculos: El coracobraquial, y el braquial. Estos músculos son perforados por el Nervio músculocutaneo. Disección del Cara posterior Después de haber completado la disección en el plano anterior, nos dispusimos a disecar la parte posterior del brazo, la cual estaba ya desprovista de piel, pero estaba cubierta completamente por fascia. Esta fascia la retiramos con las tijeras y las pinzas sin garra. Una ves retirada dicha fascia, nos encontramos con el músculo tríceps braquial, único músculo en el plano posterior del brazo; junto con el Nervio cutáneo braquial posterior (un pequeño ramo del nervio radial). Con el fin de tener acceso a los vasos que discurren debajo de este músculo, realizamos una separación del músculo con las tijeras y las pinzas sin garra. Encontramos que entre las cabezas medial y lateral del músculo tríceps braquial discurren el nervio radial y la arteria radial profunda, los cuales están cubiertos por una pequeña fascia: el septo intermuscular lateral.

Antebrazo Disección del plano anterior Para ingresar a la zona del antebrazo, realizamos un corte por la línea media de la cara anterior del antebrazo, así mismo como un corte en forma de circunferencia alrededor de las articulaciones radio humeral y radio carpiana; todo esto con ayuda de un bisturí y las pinzas con garra. De esta forma el antebrazo quedó desprovisto de piel. Nos encontramos entonces con la lámina superficial de la fascia superficial del antebrazo, la cual retiramos cuidadosamente con ayuda de las tijeras Metzenbaum y unas pinzas sin garra. Plano Superficial del Antebrazo Nos encontramos entonces con la vena mediana del antebrazo, que como su nombre lo dice transcurre por la línea media de la cara anterior del antebrazo desde la articulación de la muñeca hasta la proximidad de la articulación del codo donde da una tributaria a la vena cefálica y continua su trayecto como vena mediana orientada hacia la articulación humero-cubital hasta fusionarse con la vena basílica. La vena basílica nace en el dorso de la mano por tributarias que se originan en esta, y pasa cerca de la cabeza del cubito para recorrer la cara medial del este hasta la mitad de esta región y posicionarse a la cara anterior del antebrazo donde se fusiona mas adelante con la vena mediana cerca de la articulación humero- cubital. La Vena Cefálica que tiene un recorrido similar a la basílica si colocásemos un espejo en la línea media perpendicular al plano anterior del antebrazo; la vena cefálica nace en la proximidad de la articulación radio carpiana y se dirige sobre la cara lateral del antebrazo hasta la mitad de esta, donde se posiciona hacia el plano anterior y cerca de la articulación humero radial recibe una tributaria de la vena mediana y de nuevo se dirige a la cara lateral, pero esta vez del brazo. En el plano superficial del antebrazo después de disecar las venas superficiales encontramos los nervios cutáneos. Lateralmente encontramos el nervio cutáneo lateral del antebrazo que tiene un trayecto lateral a la línea media y se encuentra encima del músculo braquioradial en la mayoría de su trayecto; este nervio inerva hasta la piel de la región tenar de la mano. Contrariamente encontramos el Ramo anterior del nervio cutáneo medial del antebrazo que transcurre medial a línea media del antebrazo hasta la piel de la región hipotenar. Existe una fascia en el plano justo bajo de los nervios anteriores, esta fascia se llama Lámina profunda de la fascia superficial.

Plano Profundo del Antebrazo En este plano encontramos una serie de huesos, músculos, nervios y vasos que sostienen, mueven, inervan e irrigan las estructuras profundas del antebrazo. Primeramente podemos observan la parte superficial del tendón del bíceps, que se extiende encima del pronador y el flexor radial del carpo. Músculos Entre los músculos encontramos los músculos que le dan la movilidad tan amplia a la mano y algunos como los músculo supinador y los músculos pronadores (cuadrado y redondo) del antebrazo que le confieren movilidad intrínseca a esta región del miembro superior. Nombraremos los músculos encontrados en el plano mas superficial de lateral a medial empezando por el braquioradial, seguido por el Flexor Radial del Carpo que en su origen es cruzado por el segmento superficial del pronador redondo (la cabeza ulnar del pronador redondo esta debajo del flexor radial del carpo); seguidamente nos encontramos con el palmar longo (del cual se debió seccionar la porción del tendón que transcurre encima del retináculo del flexo de la muñeca para poder continuar con la disección) y terminamos con el flexor ulnar del carpo. Debajo de los músculos de ubicación medial se encuentra el flexor superficial de los dedos. En un plano mas profundo igualmente de lateral a medial se encuentran el músculo flexor largo del pulgar y el supinador, seguidos del flexor profundo de los dedos. En el cuarto inferior del antebrazo encontramos justo por debajo del flexor profundo de los dedos y el flexor longo del pulgar, el músculo Pronador Cuadrado. Arterias, venas y nervios

- Arteria y vena radial, trascurren entre el braquioradial y el flexor radial del

carpo aproximadamente a un centímetro de la línea media del antebrazo en su paso por la articulación del codo, para luego situarse a unos tres centímetros de esta misma línea en la articulación de la muñeca. Sus trayectos son invisibles en su porción media superior (cuando no se ha retirado el braquioradial), sin embargo se hacen superficiales y visibles a nivel de la aparición de los tendones de los músculos que cursa.

- Arteria y vena ulnar, que solo son visible en el cuarto inferior del antebrazo

(a este nivel de la disección), se sitúa a unos 2,5 cm. de la línea media del antebrazo entre los tendones de los músculos flexor superficial de los dedos, palmar longo (lateralmente) y el nervio ulnar (medialmente).

- Arteria y vena medianas, su trayecto es concomitante al del nervio

mediano.

- Ramo superficial del Nervio Radial, se dispone debajo del músculo

braquioradial y lateral a la arteria y vena radiales, de las cuales simula su recorrido.

- Nervio mediana, tiene un trayecto mas profundo en este plano, cursa entre

el músculo flexor longo del pulgar (lateralmente) y flexor profundo de los dedos (medialmente) y los acompaña todo su trayecto hasta llegar a la mano e inervar los primeros tres dedos y mitad del cuarto.

- Nervio Ulnar, cursa entre el flexor profundo de los dedos y el flexor ulnar del

carpo; se hace concomitante al recorrido de la arteria ulnar, aproximadamente a mitad de su recorrido por antebrazo. Inerva algunos músculos del plano profundo de la mano, mitad del cuarto y el quinto dedo la mano.

Ya en el plano “óseo” encontramos la arteria, vena y nervio interóseo anterior del antebrazo, que como su nombre lo dice transcurren entre dos huesos, que son el radio y la ulna. Se sitúan encima de la membrana interósea y a nivel del tercio inferior de esta, la vena y arteria interósea anterior, se dividen en una tributaria y rama posterior respectivamente que se dirigen a la región posterior del antebrazo, y una tributaria y rama palmar igualmente. Estos vasos perforan el radio y la ulna a través de los agujeros nutricios. A este nivel es posible observar la cuerda oblicua, que va desde la ulna (lateral a la tuberosidad) al radio en dirección infero-lateral. Disección de la Cara Posterior Plano superficial En este plano encontramos las venas cefálica y basílica que recorren el dorso del antebrazo en sus primeros dos tercios (de inferior a superior), para posicionarse en la cara anterior del antebrazo. Su trayecto es poco tortuoso y muy anastomosado. En este mismo plano encontramos los ramos cutáneos de algunos nervios y son el ramo dorsal del nervio cutáneo lateral del antebrazo, ramo superficial del nervio radial (en la porción inferior de la región) y el ramo ulnar del nervio cutáneo medial del antebrazo. Como en la cara anterior, aquí también encontramos la lamina profunda de la fascia superficial. Plano Profundo En este plano podemos dividirlo en dos capas musculares. En la capa más superficial está (de lateral a medial) el extensor radial del carpo, el extensor de los

dedos, el extensor ulnar del carpo y de igual forma que el la cara anterior, aquí también es apreciable el flexor ulnar del carpo (incluso en mayor proporción). El músculo ancóneo tiene su origen en la ulna cerca de la bolsa olecraneana y su inserción en la capsula de la articulación del codo (Radio) Podemos ver en el lugar de la articulación de la muñeca, el retináculo extensor de la muñeca y debajo de esta las vainas sinoviales de los tendones de los músculos extensores de los dedos. La segunda capa (mas profunda) tiene el músculo extensor del meñique, debajo de la arteria y vena interósea posterior están el abductor largo del pulgar, el extensor largo del pulga, el extensor corto del pulgar (se encuentra debajo del siguiente) y el extensor del índice (fue de difícil acceso). Sus orígenes se encuentran entre la unión de los tercios medial e inferior. Las arterias y las venas son básicamente cuatro que son:

- La Arteria y vena interósea posterior, que nace de la ulna y cursa entre la ulna y el radio hasta llegar al dorso de la mano. En la mitad de tu trayecto se ubica por encima de los músculos extensores del pulgar y el meñique.

- La arteria interósea recurrente que nace de la interósea posterior y se dirige superiormente hacia el olecranón (quedando un poco lateral a este). Esta arteria se anastomosa con una rama de la arteria ulnar recurrente posterior.

- Arteria ulnar recurrente posterior, nace de la arteria ulnar en la cara anterior y sigue un trayecto superior hacia el antebrazo.

- Rama perforante de la arteria interósea posterior, nace de la interósea anterior (ya mencionado antes) y penetra a la cara posterior a nivel del tercio inferior del antebrazo.

El único nervio de gran calibre en este plano es el Ramo profundo del nervio radial, que atraviesa el músculo supinador y las aponeurosis de los extensores del pulgar, del índice y el abductor del pulgar, para posicionarse debajo de estos y dar ramos interóseos musculares y seguir como nervio interóseo posterior.