Sip UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL - CALI

EL MIEMBRO INFERIOR:

GUÍA PARA LA DISECCIÓN DE LA PIERNA Y EL PIE SANCHEZ A., Juan Camilo, 064257; SANJUAN M. Juan Felipe, 064---

Universidad Libre Seccional – Cali. Medicina y Cirugía. Segundo Semestre. Anatomía – Morfología I. Junio 5 del 2007

EL MIEMBRO INFERIOR INTRODUCCIÓN El miembro inferior se divide anatómicamente en tres porciones:

El Muslo La Fosa Poplítea La Pierna El Pie

En este trabajo se concentrará en los dos últimos componentes del Miembro Inferior, la pierna y el pie. LA PIERNA La Pierna posee dos importantes estructuras óseas:

Tibia: El hueso más robusto de la pierna y que se articula con los cóndilos del Fémur por arriba y con el Astrágalo por debajo. Contribuye a soportar el peso.

Peroné: Ubicado Posterolateral y unido por una Membrana Interósea a la Tibia, es un hueso más fino y delgado que y que no contribuye al soporte del peso, ya que no se articula con la rodilla. Sin embargo, contribuye a la formación del tobillo y además en él se insertan varios músculos y ayuda a estabilizar el tobillo.

La pierna se a su vez se divide en Compartimientos Fasciales:

Compartimiento Anterior: El Tabique Intermuscular Anterior de la Pierna separa los Músculos anteriores de los laterales.

Contiene 4 Músculos

M. Tibial Anterior

M. Extensor Largo de los Dedos M. Extensor Largo del dedo Gordo (Alux)

M. Tercer Peroneo

Que son importantes Dorsiflexores y Extensores de

los Dedos

La irrigación está dada por la Arteria Tibial Anterior. Esta rama de la Arteria Poplítea (de hecho la más pequeña), empieza en el borde inferior del músculo poplíteo y sigue hacia delante por una hendidura de la porción superior de la Membrana Interósea, para descender por la cara anterior de esta membrana entre los músculos Tibial Anterior y Extensor Largo de los Dedos. Termina en el tobillo, como Arteria Dorsal del Pie.

Compartimiento Posterior: Es el mayor de los tres compartimientos. El Tabique Intermuscular Posterior de la Pierna separa los músculos posteriores de los laterales. Sus músculos se dividen en superficiales y en profundos por el tabique intermuscular transverso. El Nervio Tibial y los vasos Tibiales posteriores se distribuyen por ambas direcciones.

El M. Sóleo y los M. Gastrocnemios conjugan sus tendones en uno solo, el Tendón Calcáneo (o Tendón de Aquiles). Además su conjugación forma el denominado Tríceps Sural. Permiten la bipedestación normal y la flexión plantar del tobillo (nos permite pararnos en los dedos, soportando el peso del cuerpo). El M. Plantar, es muchas veces usado para injertos de tendones en distintas cirugías sin llevar a desarrollarse alguna anormalidad.

M. GastrocnemiosMás superficial, con dos cabezas (la medial es mayor tamaño, que la lateral). Actúa sobre la rodilla y el tobillo, pero su potencia no se puede dar a ambos al mismo tiempo

M. Sóleo: En la profundidad del Gastrocnemio, es un músculo muy poderoso. Sus fibras son inferomediales. Trabaja con el Gastrocnemio, pero no interviene en la rodilla. Es un músculo antigravitatorio (mantiene el equilibrio mediante contracciones con otro músculos). Es flexor plantar robusto peor lento del tobillo.

Grupo Superficial de Músculos

Inervados por el Nervio Tibial

M. Plantar: De pequeño tamaño y un tendón largo y fino, es un músculo inconstante que actúa con el Gastrocnemio. Se piensa que es un órgano propoceptivo para los m. flexores plantares de mayor tamaño. Su ausencia no causa minusvalía.

Inervación: Esta dada por el Nervio Tibial, el Cutáneo Sural y el N Sural (que es la suma de un ramo del N. Cutáneo Sural Medial con un ramo comunicante del N. Peroneo) Irrigación: Esta dada por la Arteria Tibial Posterior (que sigue un curso inferior, acompañando al Nervio y venas Tibiales y camina detrás del Maleolo) que da las arterias plantares mediales y laterales. También da la rama Peroneal (principal rama) y la rama Nutricia de la Tibia, que es la arteria nutricia más grande el cuerpo.

Compartimiento Lateral: Esta limitado por la cara lateral del Peroné, los Tabiques Intermusculares Anterior y Posterior y la Fascia Crural.

M. Peroneo Largo: Más Superficial. Va desde la cabeza del Peroné hasta la Planta del Pie. Endereza Pierna con el Pie.

M. Peroneo Corto: Fusiforme, es un músculo radicado en la profundidad del Peroneo Largo. Va hasta el 5º Metatarsiano.

Contiene 2 Músculos

M. Poplíteo Delgado y triangular, forma la parte inferior de la Fosa Poplítea. Es Flexor de la Rodilla, permitiendo que el Fémur no se desplace por encima de la Tibia.

M. Flexor Largo de los Dedos: Más pequeño que el Flexor del Dedo Gordo (pese a que mueve 4 dedos) Se dirige diagonalmente hacia la planta del pie, superficial al flexor del dedo gordo y se divide en 4 tendones.

Grupo Superficial de Músculos

Inervados por el Nervio Tibial

M. Tibial Posterior: Es el más profundo y discurre entre los dos flexores de este compartimiento, en el mismo plano de la Tibia y el Peroné. Sus tendones se insertan sobre todo en el escafoides. Su tendón se pala detrás del maleolo.

M. Flexor Largo del Dedo Gordo: Músculo poderoso que es capaz de elevar el pie del suelo. Ocupa un fino surco en la cara posterior del astrágalo que se continúa con el surco de la apófisis menor del calcáneo. Su tendón está protegido por dos huesos sesamoideos.

En este compartimiento podremos encontrar el Nervio Peroneo Superficial, rama del Nervio Peroneo Común. Se dirige por toda la porción distal de la pierna y casi todo el dorso del pie. Cabe traer a acotación, que el Compartimiento Lateral no posee arteria. Es irrigado, por arriba, por ramas perforantes de la Aa. Tibial Anterior; y por ramas perforantes de la Aa. Perineal, por debajo.

EL PIE: Esencial para la locomoción, el pie soporta todo el peso del organismo. Entre el pie y la pierna y la articulación astrágalo-calcánea, se encuentra el tobillo. Su esqueleto consta de 7 huesos tarsianos, 5 metatarsianos, y 14 falanges. Estos se dividen en tres partes:

Posterior: Formado por Astrágalo y el Calcáneo. Intermedia (o Bóveda Plantar): Escafoides, Cuboides, y las cuñas. Anterior: Metatarsofalángica.

La parte del pie que mira hacia el suelo es la superficie plantar y la que mira hacia arriba es la superficie dorsal. La parte de la planta que se sitúa debajo del Calcáneo es el talón y la que se sitúa debajo de las cabezas metatarsianas, el arco metatarsiano. La Piel del pie varía según la superficie, siendo más delgada y menos sensible, mientras que la de la superficie plantar es muy sensible, gruesa y fibrosa. Los tabiques fibrosos dividen este tejido en zonas llenas de grasas convirtiéndolo en un cojinete de absorción de los choque, particularmente en el talón. Estos tabiques fibrosos fijan la piel a la aponeurosis plantar subyacente, proporcionándole cierto agarre. La piel de la planta es lampiña y contiene muchas glándulas sudoríparas, toda la piel es sensible. Los Músculos del Pie se dividen en 4 capas: 1ª Capa de Músculos Plantares:

M. Separador del Dedo Gordo M. Flexor Corto de los Dedos (flexiona los últimos dedos del pie). M. Separador del Dedo pequeño.

2ª Capa de Músculos Plantares:

M. Cuadrado Plantar (flexor accesorio), flexor de los últimos 4 dedos.

Tendones del M. Flexor largo del dedo gordo y M. Flexor largo de los dedos. M. Lumbricales (flexores de las falanges proximales y extensores de las falanges medias y dístales de los últimos 4 dedos.

3ª Capa de Músculos Plantares:

M. Flexor del dedo gordo (flexiona la falange proximal de éste dedo). M. Aproximador del dedo gordo. M. Flexor corto del dedo pequeño, que flexiona la falange proximal del 5º dedo.

4ª Capa de Músculos Plantares:

Los tres M. Plantares Interóseos (aproximadotes de los dedos 2º a 4º y flexores de las articulaciones metatarsofalángicas.

Los 4 M. Interóseos dorsales (separadores de 2º al 4º y flexores de las articulaciones metatarsofalángicas)

Los M. Interóseos Plantares aproximan y emergen de un único metatarsiano. Los M. Interóseos dorsales separan y emergen de dos metatarsianos. El pie tiene dos planos Neurovasculares:

Superficial: Entre la 1º y 2º capas de Músculos. Profundo: Entre la 3º y 4º capas de Músculos.

Los dos músculos del dorso del pie que guardan una relación íntima el M. Extensor corto del dedo gordo y el M. Extensor de los dedos. Ellos, finos y anchos, forman un masa carnosa en la parte lateral del dorso del pie. Su estrecha relación se debe a que el M. Extensor Corto del Dedo Gordo forma parte del M. Extensor Corto de los Dedos. Ambos permiten que los M. Extensores largos extiendan el pie. Inervación del Pie:

Nervio Tibial y sus ramas: Plantares Mediales, Plantares Laterales, que inervan los músculos intrínsecos del pie, con excepción del extensor corto de los dedos.

Peroneo Profundo, que inerva al Extensor Corto de los dedos. La Inervación Cutánea está dada por:

El Nervio Safeno, para la cara medial que alcanza la cabeza del 1º metatarsiano

Los Nervios Peroneo Superficial y Profundo para el dorso del pie. Los Nervios Plantares Medial y Lateral para la planta del pie.

El Nervio Sural para la cara lateral del pie, incluida el talón. Los Ramos Calcáneos de los Nervios Tibial y Sural para el talón.

Arterias del Pie: Del Dorso:

Aa. Dorsal del Pie (de la Aa. Tibial Anterior) Aa. Tarsiana Lateral (de la Aa. Dorsal del Pie) Primer arteria plantar lateral (de la Aa. Dorsal del Pie) Aa. Arqueada (anastomosis de vasos arteriales, que a su vez se dividen en interdigitales y digitales propias).

De la Planta:

Aa. Plantar Medial (rama de la Aa. Tibial Posterior) Aa. Plantar Lateral (rama de la Aa. Tibial Posterior) Arco Plantar Profundo (Aa. Plantar Medial + Aa. Plantar Lateral)-que da 4 ramas Metatarsianas Plantares, y 3 ramas Perforantes.

Aa. Plantar Profunda. Aa. Digitales Plantares (para los dedos)

Drenaje Venoso: Arco Venoso Dorsal Safena Mayor y Menor Re Venosa Plantar Venas Marginales (Med y Lat) Safena Mayor y Menor Ramas concumicantes. DISECCIÓN

¿Cómo disecar? Tengamos en cuenta que la disección es una técnica anatómica que nos permite mediante el uso de diferentes instrumentos exponer de forma sistemática los diferentes elementos que configuran las regiones del cuerpo humano. Las regiones del cuerpo humano se organizan topográficamente en diferentes planos que se suceden desde la superficie, piel, hacia la profundidad, huesos y articulaciones como capas de una cebolla. En el aparato locomotor es en el plano del tejido celular subcutáneo y sub-aponeurótico donde se encuentran contenidos los vasos, nervios y músculos de la región Recuerde que antes de iniciar una disección es necesario un estudio exhaustivo de sus límites, planos y contenido

Una vez completado el estudio teórico es necesario disponer del instrumental adecuado para realizar el trabajo. El material básico que se necesita es: bisturí, pinzas y tijeras.

El primer paso es montar el bisturí. Se abre el envoltorio de la hoja con precaución. Con una pinza Kocher, se coge la hoja firmemente por fuera de la ranura. Se introduce la parte delgada del mando por su ranura hasta que una y otra queden sólidamente encajadas. Cuando la hoja no corta o se desea su eliminación se procede de forma inversa. Se levanta ligeramente la pestaña de la hoja a la vez que se la tracciona con la pinza Kocher. La hoja debe siempre tirarse a un contenedor para evitar que pueda causar cualquier tipo de daño. Las pinzas pueden ser sin dientes y con dientes. Se cogen entre el pulgar e

índice. De esta forma se asegura una mayor movilidad a la vez que fuerza y precisión en su uso. Las tijeras, al igual que las pinzas, pueden ser de muy diversas longitudes y formas con las puntas agudas o romas. Se cogen con el pulgar y el anular. De esta forma se asegura una mayor amplitud de sus brazos a la vez que en su uso podremos trabajar con un mejor apoyo y por tanto precisión a la hora de cortar. Las tijeras se cogen con el pulgar y el anular. Pinzas y tijeras es un binomio que se usa conjuntamente.

Mientras que con las pinzas en una mano aseguramos la presión de una estructura con las tijeras en la otra la manipulamos para proceder a su corte, separación o limpieza. Antes de proceder a la disección debemos disponer de una estación de trabajo perfectamente limpia y equipada que reúna las siguientes condiciones.

Buena iluminación. Superficie plana para depositar el instrumental. ¡Nunca apoyarlo sobre superficies inclinadas! Un difusor de agua para humedecer la pieza y evitar de esta forma que se reseque. Un contenedor con una gasa para depositar la grasa que limpiemos. Y, un atril donde figure el dibujo o la foto del plano que vamos a disecar. Tenga en cuenta que el broche de Oro de su disección será su comunicación pública para que pueda ser evaluado. GUÍA PARA LA DISECCIÓN DE LA PIERNA Se empezara la disección de ésta región definiendo sus límites sobre la piel.

A continuación se procedió a realizar los cortes básicos en la piel, los cuales se trazaron en función de la línea de eje del miembro inferior, y un corte circundante justo debajo de la zona poplítea. En el caso de la articulación

astrágalo calcáneo, se circundó hasta la zona de los maléolos, pues en esta el corte se hizo en un ángulo de 45° aproximadamente hasta la zona calcáneo. La profundidad de la incisión en la piel del dorso del tobillo y pie debe ser muy

pequeña pues su grosor en estas regiones es muy delgado. Se retiran los colgajos cutáneos procurando no llevarse nada del poco tejido celular subcutáneo que existe en esta región. Recordar, que las venas y nervios superficiales de estas regiones, por la escasez de tejido celular subcutáneo que contienen, están localizados realmente muy próximos a la piel.

Primer Plano: Tejido Subcutáneo o Fascia Superficial La piel se comenzó a retirar desde superior hacia inferior desde la zona de la línea media anterior de la pierna encontrándonos así con estructuras como la fascia lata y los vasos superficiales. Se podrá observar vasos como la Vena Safena Magna y el Nervio Peroneo Común (una pequeña parte) y el Nervio Peroneo Superficial. Hacia la parte más medial del plano anterior y mayormente en el plano posterior de la pierna nos encontramos con el M. Sóleo y M. Gastrocnemio y algunos nervios cutáneos de la pierna como lo es el Nervio Sural. Además se puede encontrar con la vena safena accesoria la cual desciende por el medio de los dos vientres del gastrocnemio, el músculo gastrocnemio y el tendón calcáneo o común.

En el tercio inferior de la región anterior de la pierna observara la aparición y trayecto inicial del Nervio Peroneo Superficial tras perforar la aponeurosis de la

pierna.

Este nervio en la vecindad del tobillo se divide en sus ramas terminales interna (medial) y externa (lateral) que se distribuyen por el dorso del pie y forman las

siete primeras colaterales digitales dorsales de los dedos.

- Este nervio en el dorso del pie se une con el nervio sural, safeno y peroneo profundo -

La aponeurosis alrededor del tercio inferior de la pierna y tobillo está engrosada formando el retináculo de los músculos extensores. Este retináculo está subdividido en dos segmentos: superior e inferior.

Segundo Plano: Región Infra-Aponeurótica de la Pierna Para llegar al plano muscular se retirara la aponeurosis de la pierna sin dañar los elementos superficiales, el Nervio Peroneo Superficial y el Arco Venoso. En este momento se pueden apreciar los Músculos de los Compartimientos Anterior, Lateral y Posterior (solo su grupo superficial)

En el compartimiento anterior de la pierna se encuentran de medial a lateral los siguientes músculos: tibial anterior, extensor largo del primer dedo y extensor largo de los dedos. Frecuentemente también se observa un cuarto músculo denominado tercer peroneo, derivado del extensor largo de los dedos.

En el compartimiento lateral de la pierna (entre tabique intermuscular y peroné) se diseca de superficial a profundo los músculos: peroneo largo y peroneo corto.

Entre el peroneo corto y el extensor largo de los dedos se ve aparecer el nervio peroneo superficial

Para mostrar al hueso Peroné, se debe dirigir en medio de los músculos peroneo corto y largo y el músculo soleo. Ahí se encontrara con el Tabique intermuscular Anterior el cual por medio de su remoción, se podrá mostrar éste hueso. Si se sigue adentrando un poco más hacia posterior, y siguiendo el camino de los Tabiques Intermusculares se logrará encontrar la Vena y Arteria Peronea. Por medio del mismo procedimiento hacia la zona Lateral entrando por medio del músculo flexor lago de los dedos, el músculo flexor largo del dedo gordo y el músculo Sóleo se logro encontrar la Arteria Tibial Posterior y el Nervio Tibial con su rama posterior, el Nervio Tibial Posterior.

Hacia Posterior podrá encontrar al Músculo Gastrocnemio y al Músculo Sóleo, que conjugan sus tendones para formar el Tendón Calcáneo (o Tendón de Aquiles)

Tercer plano. Cara anteroexterna de la pierna Para completar el seguimiento del nervio peroneo común procederemos a escindir el origen del músculo peroneo largo, al cual rebatiremos. Observaremos al nervio peroneo común dividiéndose en sus ramos peroneo superficial y profundo. El nervio peroneo superficial se sitúa entre los dos músculos peroneos para posteriormente perforar la aponeurosis de la pierna y hacerse subcutáneo, a una altura variable, en la región anterior de la pierna. El nervio peroneo profundo, perfora el tabique intermuscular anterior para pasar a situarse entre los músculos extensor largo de los dedos y del primer dedo, por fuera, y el tibial anterior, por dentro. Mientras que el nervio peroneo superficial no tiene arteria satélite el nervio peroneo profundo está acompañado a lo largo de su trayecto en la celda anterior de la pierna por la arteria tibial anterior. GUÍA PARA LA DISECCIÓN DEL PÌE Al igual que con la pierna, se dibuja los límites de corte sobre y la piel para luego ser incididos por el bisturí. El corte se realiza en función de la línea media del miembro inferior llega hasta la zona de las falanges y allí se realiza un corte circundante. Para mostrar la planta se retirara con mucho cuidado la piel, hasta dejar un colgajo unido exclusivamente al talón.

Primer Plano: Tejido Subcutáneo o Fascia Superficial Como ya se dijo, la piel del dorso del Pie y de la Planta tiene propiedades distintas. La piel del Dorso es más delgada y menos sensible. La piel de la Planta es más gruesa, con mayor tejido subcutáneo y grasa que sirve como soporte del peso del cuerpo. DORSO DEL PIE: Las venas pueden aparecer en patrones muy variables a nivel del dorso del pie. Lo más clásico es que aparezcan formando una arco venoso dorsal que por sus extremos laterales, interno y externo respectivamente, se continúa como las venas safena mayor y safena menor. La vena safena interna, en situación pre-maleolar y acompañada por el nervio safeno; mientras que la vena safena menor, en situación retro-maleolar y acompañada por el nervio sural. Además se podrán ver las ramas terminales del Nervio Peroneo Superficial (terminales interna (medial) y externa (lateral)) que se distribuyen por el dorso del pie y forman las siete primeras colaterales digitales dorsales de los dedos. Se podrá ver un engrosamiento de la Fascia en el Dorso del Pie retináculo extensor inferior es más resistente y definido adoptando la forma de una "Y" o "V" que se origina por el tronco común de la cara superior del calcáneo.

PLANTA DEL PIE Para disecar tejido Subcutáneo de la Planta del Pie, se tracciona con las pinzas un pequeño cúmulo de grasa mientras que con las tijeras lo pinchamos superficialmente. Al abrir con cuidado los brazos de la tijera comprobamos si entre ellos se observa alguna estructura o es transparente. Si es transparente lo cortamos, y si no lo respetamos. Así paulatinamente girando en torno al pedículo pinzado procedemos a la eliminación de la grasa. En caso de observar una estructura pasaremos a reconocerlo por su color y textura. Marrón, músculo; blanco, nervio; rosáceo, arteria y azulado y frágil, vena.