Disfagia orofaríngea en ancianos ingresados en una unidad.pdf

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Nutr Hosp. 2011;26(3):501-510ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Original

Disfagia orofarngea en ancianos ingresados en una unidadde convalecenciaL. J. Silveira Guijarro, V. Domingo Garca, N. Montero Fernndez, C. M. Osuna del Pozo,L. lvarez Nebreda y J. A. Serra-RexachServicio de Geriatra del Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA IN ELDERLYINPATIENTS IN A UNIT OF CONVALESCENCE

Abstract

Main objective: To describe the prevalence of oropha-ryngeal dysphagia at hospital discharge in elderlypatients admitted to a Subacute Care Unit (SACU) usingthe Volume-Viscosity Swalow Test (V-VST) and anadapted version for severe dementia (V-VST-G).

Methodology and des ign: Descriptive cross-sectionalstudy; duration; 50 days. Data gathered from the clinicalchart at hospital discharge: demographical, clinical, riskfactors, and complications of dysphagia, functionalcourse, and V-VCAM and V-VCAM-G outcomes. Theresults are described comparing the data of the groupswith and without dysphagia.

Results: 86 patients (60% women), mean age 83.8 6.7

years. The specific clinical history detected previousoropharyngeal dysphagia in 23 patients (26%). The V-VCAM detected oropharyngeal dysphagia in 46 patients(53.5%). Of them, 30 patients (65.21%) had mixed swal-lowing disorder, 15 (32.6%) had isolated efficacy disor-der, and 1 (2.17%) had isolated safety disorder. Thosepatients with a positive dysphagia test had a statisticallysignificant higher prevalence of cognitive disorder,higher age, and more positive history of previous dyspha-gia, worse functional course and mobility impairment,and more complications during their staying at theSACU.

Conclusions: dysphagia is highly prevalent among thisgroup of elderly patients. Only half of the cases are diag-nosed through the specific anamnesis. The V-VCAMdetected a high prevalence of dysphagia so that its routineuse is recommended specially in patients at risk takinginto account the peculiarities of using it in the elderly.This at-risk population would be defined by characteris-tics such as higher age, cognitive and/or functionalimpairment.

( Nutr Hosp. 2011;26:501-510)DOI:10.3305/nh.2011.26.3.4627

Key words:Oropharyngeal dysphagia. Elderly. Pneumoniaaspiration. Prevalence. Deglutition disorders.

Resumen

Objetivo principal: Describir la prevalencia de disfagiaorofarngea al alta en ancianos ingresados en una Unidadde Subagudos (USA) usando el Mtodo de EvaluacinClnica Volumen-Viscosidad (MECV-V) y una versinadaptada en demencia grave (MECV-V-G).

Metodologa y diseo: Estudio transversal, descriptivo;periodo: 50 das. Datos de la historia clnica de todos lospacientes al alta hospitalaria: demogrficos, clnicos, facto-res de riesgo y complicaciones de disfagia, evolucin funcio-nal y resultados del MECV-V y MECV-V-G. Se describencomparando caractersticas de los grupos con y sin disfagia.

Resultados: 86 pacientes (60% mujeres), edad media83,8 6,7 aos. La anamnesis dirigida detect disfagiaorofarngea previa en 23 pacientes (26%). El MECV-Vdetect disfagia orofarngea en 46 pacientes (53,5%). Deellos 30 pacientes (65,21%) tuvieron trastorno mixto dedeglucin, 15 (32,6%) trastorno aislado de eficacia y 1

(2,17%) trastorno aislado de seguridad.Aquellos con test de disfagia positivo, tenan, de

manera estadsticamente significativa, mayor prevalen-cia de deterioro cognitivo, mayor edad, ms antecedentesde disfagia previa, peor evolucin funcional y de movili-dad y ms complicaciones durante su estancia en USA.

Conclusiones: La disfagia es altamente prevalente en estegrupo de ancianos hospitalizados. Mediante la anamnesisdirigida slo se diagnstica la mitad de los casos. El MECV-Vdetect una alta prevalencia de disfagia que recomienda suuso rutinario especialmente en pacientes de riesgo teniendoen cuenta las peculiaridades de utilizacin en ancianos.Dicha poblacin de riesgo vendra definida por caractersti-cas como mayor edad, deterioro cognitivo y/o funcional.

( Nutr Hosp. 2011;26:501-510)DOI:10.3305/nh.2011.26.3.4627

Palabras clave: Disfagia orofarngea. Ancianos. Neumonaaspitativa. Prevalencia. Trastornos deglutorios.

Correspondencia: Luis Jos Silveira Guijarro.Mdico adjunto.Servicio de Geriatra.Hospital General Universitario Gregorio Maran.C/ Salamanca, 6 - 5 C.28004 Alcal de Henares. Madrid.E-mail: [email protected]: 14-XII-2009.Aceptado: 25-I-2010.


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Abreviaturas

USA: Unidad de Subagudos.HGUGM: Hospital General Universitario Gregorio

Maran.FAC: Functional Ambulation Categories.FAST: Functional assessment stages.MECV-V: Mtodo de Evaluacin Clnica Volumen-

Viscosidad.MECV-V-G: Versin adaptada para pacientes ancia-

nos con demencia moderada severa del Mtodo deEvaluacin Clnica Volumen-Viscosidad.

AVD: actividades bsicas de la vida diaria.

Introduccin

La disfagia es un importante problema en pacientesancianos. La disfagia orofarngea de carcter funcionales la ms prevalente (56-78%)1en ancianos institucio-nalizados y en aquellos que deben ser hospitalizados2.Las alteraciones de nivel de conciencia, cardiorrespira-torias (tos, expectoracin, aumento de secreciones), yotros trastornos secundarios a la enfermedad que pro-voca el ingreso estn implicados en la aparicin o agra-vamiento de la disfagia funcional del anciano.

Las infecciones respiratorias son una complicacinfrecuente y grave dentro de las complicaciones nosoco-miales del anciano. Un porcentaje no desdeable son deorigen aspirativo. Aproximadamente la mitad de las aspi-raciones provocan neumonas, las cuales ocasionan unamortalidad en torno al 50%3. La utilizacin de programasde deteccin, diagnstico y tratamiento de la disfagiaorofarngea en pacientes vulnerables puede conseguiruna importante reduccin de morbimortalidad mejo-rando la evolucin, tanto a corto plazo en forma de dismi-nucin del nmero de infecciones nosocomiales y com-plicaciones respiratorias, como a medio y largo plazodetectando trastornos de desnutricin o deshidratacinsecundarios y mejorando la calidad de vida4 y el estadonutricional5,6,7, incluso con menor coste hospitalario8.

Para la evaluacin clnica de la disfagia orofarngea elmtodo ms empleado es la anamnesis dirigida, que con-siste en una serie de preguntas sobre sntomas de disfagia,(tos durante la comida, problemas al tragar, etc). Sinembargo su rentabilidad es muy baja. Recientemente sehan descrito otras herramientas ms tiles9,10 como el

Mtodo de Evaluacin Clnica Volumen-Viscosidad(MECV-V)11. Comparndolo con la videofluoroscopiacomo gold estndar diagnstico tiene una sensibilidaddel 100% para detectar aspiraciones y del 83.7% para laspenetraciones de material en vestbulo larngeo con unaespecificidad del 64.7% en este caso12. Adems estaprueba permite elaborar recomendaciones teraputicassobre la dieta ms adecuada para el paciente con disfagia,individualizando el volumen y viscosidad del boloptimo. Ha demostrado una clara correlacin entre lasalteraciones de la prueba y la gravedad de las complica-ciones nutricionales y respiratorias11,12. La realizacin de

la prueba presenta peculiaridades en pacientes con dete-rioro cognitivo en los que a veces se hace difcil conse-guir el grado de colaboracin necesario.

La Unidad de Subagudos (USA) del Servicio deGeriatra del Hospital General Universitario GregorioMaran (HGUGM) est diseada para la convalecen-cia de ancianos que necesitan prolongar su estanciahospitalaria durante unos pocos das para terminar eltratamiento, sin precisar alta tecnologa. En muchoscasos, al detectar deterioro funcional producidodurante la hospitalizacin, se inicia adems un pro-grama de recuperacin para intentar conseguir recupe-rar la situacin funcional que tenan antes del ingreso.Recibe ancianos hospitalizados principalmente de Ser-vicios Mdicos (medicina interna, cardiologa, diges-tivo, geriatra,) y en mucha menor proporcin, qui-rrgicos. En la USA se realiza una ValoracinGeritrica Integral en la cual tambin se valora deforma sistemtica y exhaustiva la capacidad de deglu-cin. En nuestro medio existen pocos estudios que rela-cionen la disfagia orofarngea con la situacin funcio-nal, habindose publicado slo uno sobre el manejo dela disfagia orofarngea en unidades geritricas demedia-larga estancia13.

En este estudio pretendemos describir la prevalenciade disfagia orofarngea al alta hospitalaria en lospacientes de una Unidad de Subagudos de Geriatra uti-lizando el MECV-V. Adems valoramos la adaptacinde esta escala al subgrupo de ancianos con demenciamoderada-grave. Posteriormente describimos lascaractersticas de los pacientes comparando ancianoscon y sin disfagia orofarngea para identificar aquellospacientes que ms se pueden beneficiar de esta valora-cin.

Metodologa y diseo

Diseo

Estudio transversal, descriptivo, de prevalencia dedisfagia orofarngea al alta hospitalaria de la USA en elServicio de Geriatra del HGUGM.

Poblacin

Se incluyeron todos los pacientes dados de alta de laUSA durante un periodo de 50 das. Al alta, se recogie-ron sistemticamente de la historia clnica y de formaindividualizada datos clnicos relacionados con el tras-torno de disfagia, y se realiz el MECV-V o una versinadaptada para pacientes con demencia (MECV-V-G).

Variables analizadas

1. Variables clnicas: nmero de enfermedades (lasdiagnosticadas durante el ingreso hospitalario y las ya

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conocidas previamente), caractersticas demogrficas,estancia hospitalaria en agudos y en USA.

2. Sndromes geritricos activos: deterioro cogni-tivo, estreimiento, cadas, incontinencia de esfnteres,alteraciones del sueo, dolor crnico, trastorno delnimo, disminucin de la visin y/o audicin, sn-drome de inmovilidad, lceras por presin. Para valo-rar el grado de demencia utilizamos la escala FAST14(Functional assessment stages).

3. Valoracin funcional. Se analiz el grado deindependencia para la realizacin de las seis activida-des bsicas de la vida diaria (AVD) y la movilidad.

Las AVD (alimentacin, aseo, uso de WC, continen-cia, vestido y capacidad de trasladarse) se valoraronmediante el ndice de Barthel15,16que considera 0 comodependencia total y 100 como independencia total. Elndice de Barthel se midi basalmente (15 das antesdel ingreso hospitalario que en estudios previos se con-sidera como la situacin que mejor se correlaciona conla situacin basal)17, al ingreso y al alta de la USA.

A partir de estos datos se calcul el deterioro funcio-nal producido durante el ingreso hospitalario (Barthelbasal menos Barthel al ingreso en USA); la recupera-cin funcional durante la estancia en la USA (Barthel alalta de USA menos Barthel al ingreso en USA); y elbalance funcional total (Barthel basal menos Barthelalta de USA) para valorar la repercusin funcional queha provocado el ingreso hospitalario en sus distintasfases.

Para la valoracin de la movilidad empleamos laescala Functional Ambulation Categories (FAC)18, queclasifica la capacidad de marcha en 6 niveles, siendo el0 la incapacidad total para caminar y el 5 la capacidadde caminar independientemente y sin ayudas, inclusopara salvar escaleras. Al igual que para las AVD, obtu-vimos el FAC de cada paciente en tres momentos(basal, en el ingreso y en el momento del alta de laUSA), para as poder analizar el deterioro, la recupera-cin y el balance de la movilidad.

Una vez analizada la evolucin funcional y de lamovilidad, valoramos su relacin con la presencia dedisfagia al alta hospitalaria.

Adems se analiz especficamente los pacientesque mantenan una alimentacin independiente y suevolucin en el hospital. Dado que el paso a la depen-dencia en la alimentacin puede suponer una serie decambios en la maniobra de deglucin que presumimos

podra favorecer la disfagia orofarngea en un gradomayor que otros factores implicados en el deteriorofuncional (incontinencia, dependencia para el aseo,)quisimos estudiar de manera ms especfica este factorimplicado en el deterioro funcional del anciano hospi-talizado.

4. Factores de riesgo de disfagia: analizamos lapresencia de factores de riesgo de disfagia descritos enla literatura19,20:

a) Anamnesis dirigida. Valora la existencia de dis-fagia previa o durante el actual ingreso. Considera que

tal exista si se referan episodios de atragantamientosprevios o dificultad para tragar, infecciones respirato-rias aspirativas entre los antecedentes o la utilizacinde espesante/agua gelificada o dieta adaptada para dis-fagia.

b) Trastornos buco-dentales: edentulismo total oparcial, prtesis dental mal ajustada, sialorrea, seque-dad mucosa bucal, lesiones estructurales en cavidadorofarngea y boca sptica.

c) Textura de la dieta, tanto habitual como la utili-zada durante el ingreso hospitalario (normal, blanda,triturada o enteral).

d) Utilizacin de psicofrmacos en domicilio ydurante el ingreso.

e) Nivel de conciencia: Se registr si existi duranteel ingreso algn trastorno del nivel de conciencia(incluyendo cuadro confusional, hipersomnia o agita-cin) que favoreciera la aparicin de disfagia.

f) Situacin nutricional e hidratacin. Se considerdeshidratacin si exista clnica de deshidratacin condatos analticos compatibles con dficit de agua (sodioplasmtico > 150 mmol/l; Osmolaridad plasmtica >300 mosm/kg) y desnutricin si existan criterios anal-ticos de desnutricin (Albmina < 3.5 g/dl, ColesterolTotal < 150 mg/dl)21.

g) Infeccin respiratoria: Se valor si durante elingreso en USA haba existido infeccin respiratoria ysi sta asociaba broncoaspiracin, confirmada radiol-gicamente con un infiltrado pulmonar en las localiza-ciones tpicas (segmentos basales de lbulo inferiorderecho o segmento apical de lbulo inferior derecho ysegmento posterior de lbulo superior derecho si elpaciente est en decbito).

Test clnico de disfagia

Unas 24-48 horas antes del alta, a todos los pacientesse les realiz eltest clnico de disfagia . El MECV-V11 esuna prueba que trata de salvaguardar al paciente de posi-bles aspiraciones durante su realizacin. Evala signosclnicos que se relacionan con alteraciones en la eficacia(residuo farngeo, residuo oral, deglucin fraccionada ytrastorno del sello labial) y en la seguridad (tos, cambiode voz y desaturacin de oxgeno en saturmetro > 5%)de la deglucin. Utiliza una jeringuilla para la adminis-tracin de 3 volmenes de 5, 10 y 20 ml en 3 viscosida-

des diferentes (nctar, lquido y agua) empezando por elbolo ms seguro (5 ml nctar) e incrementando progresi-vamente la dificultad. El test se detiene si aparece unsigno de alteracin en la seguridad.

Dada la alta dificultad tcnica para la administracindel MECV-V en pacientes con demencia grave, bsica-mente por la apraxia deglutoria y la escasa colabora-cin para algunas fases del test, elaboramos una ver-sin adaptada (MECV-V-G) para pacientes condemencia de grado 6c o mayor en la escala de severidadFAST14. En esta versin se utilizan slo dos volmenes.Se sustituye la jeringuilla por dos tamaos de cuchara

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(cuchara de caf con un volumen de 3-5 ml y cucharagrande que recoge volmenes de 5-10 ml) de acuerdocon estudios previos donde se seala la mayor seguri-dad en la alimentacin con cuchara para pacientes condemencia22. Se mantiene la valoracin de las tres visco-sidades y el desarrollo del test. Dada la ausencia decolaboracin del paciente, no es posible de forma habi-tual valorar en esta versin la existencia de residuofarngeo.

En ambas versiones, el test se consider positivo(trastorno deglutorio compatible con disfagia orofarn-gea) si aparece alguno de los signos de alteracin deseguridad o eficacia.

Anlisis estadstico

Se realiz un estudio descriptivo de la muestra anali-zando sus caractersticas de manera que las variablescuantitativas aparecen con la media y desviacin tpicay las cualitativas con las frecuencias y proporciones.Dividimos la muestra en dos grupos en funcin de laexistencia de disfagia determinada por los test clnicos(MECV-V y MECV-V-G). Posteriormente compara-mos las caractersticas de estos 2 grupos de pacientes.Se comprob la distribucin de las variables frente alos modelos tericos. Las variables cuantitativas secompararon con el test de la U de Mann Whitney y lascualitativas mediante la Chi cuadrado o el test exactode Fisher cuando ms del 25% de las casillas esperadastienen una frecuencia inferior a 5. Se muestra el riesgorelativo y su intervalo de confianza del 95% en caso deque las diferencias de la muestra entre grupos fuesensignificativas. Los datos fueron almacenados enAccess y el anlisis estadstico se llev a cabo con elpaquete estadstico SPSS 16.0.

Resultados

Estudiamos 86 pacientes de 83,8 6,7 aos de edadmedia (rango 66-98 aos). El 60% fueron mujeres y el94,2% procedan de servicios mdicos. Como puedeverse en la tabla I se trata de una muestra de perfilgeritrico con pluripatologa y una elevada prevalenciade sndromes geritricos.

La anamnesis dirigida detect disfagia en el 26,7%

de la muestra. Slo un 9% haba utilizado espesantespreviamente. Hay que destacar una elevada prevalen-cia de trastornos buco-dentales (41,9%) a pesar de queutilizaban una dieta de textura normal, sin adaptacionesun 54,6% de pacientes antes del ingreso (fig. 1).

La evolucin de la situacin funcional y de movili-dad queda resumida en la tabla II. Los pacientes deUSA tenan una buena situacin funcional antes delingreso (basal): casi un 78% eran independientes en laalimentacin. Ms del 65% de la muestra tena unndice de Barthel superior a 60 puntos en su domicilio,estando la mediana de la muestra en 85 puntos. Ade-

ms un 67.4 % no necesitaban la ayuda de otra personapara caminar (puntuacin FAC 3,4 o 5).

La situacin funcional empeor de manera conside-rable en la mayora de los pacientes tras el paso por elhospital de agudos. As, a su ingreso en la USA slo un43% mantuvo alimentacin independiente; El dete-rioro funcional medio fue de 35 puntos en el ndice deBarthel. Un 80% de la muestra tuvo un ndice de Bart-hel inferior a 60 puntos, estando la mediana en 25 pun-tos; De media, el deterioro de movilidad fue de ms de2 puntos en la escala FAC. El 75% necesit la ayuda deal menos una persona para caminar (puntuacin FAC0, 1 o 2). Durante la estancia en USA hubo una alta pre-valencia de complicaciones relacionadas con la disfa-gia: desnutricin 48,8% (42 pacientes), deshidratacin15,1% (13 pacientes), infecciones respiratorias noso-comiales 37,2% (32 pacientes), aspiraciones confirma-das mediante radiografa 4,7% (4 pacientes) y trastor-nos de nivel de conciencia 34,9% (30 pacientes).

Al alta de la USA la situacin funcional de lospacientes haba mejorado sustancialmente y hasta un67,4% mantenan una alimentacin independiente. La

recuperacin funcional media fue de casi 20 puntos enel ndice de Barthel. Un 44,2% haba recuperado total-mente la situacin funcional previa en el momento delalta. De media el dficit residual funcional (Balancefuncional) fue de 16 puntos en este ndice y el 64% delos pacientes caminaban sin el apoyo fsico de una per-sona (puntuacin FAC 3,4 o 5). Un 83,7% de lospacientes volvieron al domicilio habitual siendo insti-tucionalizados un 10%.

Al alta de la USA y mediante el MECV-V la prevalen-cia de disfagia orofarngea fue del 53,5%. El 65,21%(30) tuvieron un trastorno mixto, el 32,6% (15) un tras-


Tabla ICaractersticas generales (n = 86)

Media DT* % (n)Edad (aos) 83,79 6,7Sexo (mujer) 60,5 (52)Enfermedades (nmero) 6,72 3Estancia en agudos (das) 10,3 11Estancia en USA (das) 15,63 10,9Sndromes geritricos (nmero) 3,33 2,1

Dficit sensorial 53,5 (46)Estreimiento 47,7 (41)Incontinencia Urinaria 45,3 (39)Deterioro Cognitivo 41,9 (36)Sndrome de Inmovilidad 32,6 (28)Dolor crnico 31,4 (27)Cadas 27,9 (24)Trastorno del nimo 26,7 (23)Trastorno del Sueo 25,6 (22)lceras por presin 12,8 (11)

Trastornos bucodentales 41,9 (36)Usaba espesantes 9,3 (8)

*DT: Desviacin tpica.


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torno aislado de eficacia y tan slo 1 paciente (2,17%) untrastorno aislado de la seguridad. La deglucin fraccio-nada fue el trastorno deglutorio ms prevalente (tablaIII). Se observ una tendencia a aumentar con elaumento en el volumen y en la viscosidad del bolo. Lostrastornos en el sello labial y la aparicin de residuo oraltambin fueron muy prevalentes. La tos fue el signo cl-nico ms frecuente a la hora de detectar trastornos deseguridad. Tambin se observ la tendencia de aumentara volmenes altos y a viscosidades inferiores.

En relacin con el test MECV-V-G realizado a 11pacientes con demencia grave, la prevalencia de disfa-gia fue del 90,9% (la anamnesis dirigida detect disfa-gia previa solo en el 54,5% de estos pacientes) apare-ciendo un trastorno mixto en el 70%, un trastornoaislado de eficacia en el 30% y en ningn caso hubo untrastorno aislado de la seguridad. Hay que destacar enel MECV-V-G que el trastorno de la voz, en lugar de latos, fue el signo clnico ms prevalente a la hora dedetectar trastornos de seguridad.


Tabla II Evolucin funcional

En domicilio Al ingreso en USA Al alta de USA

Media DT % (n) Media DT % (n) Media DT % (n)

Independiente para Alimentacin 77,9 (67) 43 (37) 67,4 (58)Indice de Barthel 67,66 34,9 32,12 30,5 51,26 34,4

Escala FAC 3,41 1,7 1,29 1,4 2,72 1,6Deterioro Funcional* 35,54 29,8Recuperacin Funcional** 19,1 23,7Deterioro Movilidad# 2,11 1,5Recuperacin Movilidad## 1,4 1,3Balance funcional$ 16,4 27,6Balance movilidad$$ 0,68 1,3DT: Desviacin tpica.*Deterioro funcional (Barthel basal menos Barthel al ingreso en USA).**Recuperacin funcional (Barthel alta menos Barthel ingreso en USA).#Deterioro de Movilidad (FAC basal menos FAC al ingreso en USA).##Recuperacin de Movilidad (FAC alta menos FAC ingreso en USA).$Balance Funcional (Barthel basal menos Barthel alta de USA).$$Balance de movilidad (FAC basal menos FAC al alta de USA).

Fig. 1.Tipo de dieta en do-micilio y modificaciones trasel ingreso hospitalario.

Tipo de dietaen domicilioN = 86

TRMIXn = 16

(18,6%)

BLANDAn = 23

(26,7%)

TIPO DE DIETA HOSPITALARIA

BLANDA10

(43,5%)

BLANDA8

(17%)

NORMALn = 47

(54,6%)

NORMAL22

(46,8%)

SNG1

(6,3%)

TRMIX15

(93,7%)

TRMIX13

(56,5%)

TRMIX17

(36,2%)


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Al comparar las caractersticas de los pacientes cony sin disfagia (tabla IV) vemos que, de forma estadsti-camente significativa, los pacientes con disfagia sonmayores, y con mayor frecuencia tienen deterioro cog-nitivo, inmovilidad, infecciones respiratorias nosoco-

miales y trastornos del nivel de conciencia. Slo lospacientes con disfagia presentaron aspiraciones clni-cas confirmadas mediante radiografa.

Los pacientes con disfagia utilizaban espesantes ouna dieta trmix en domicilio con mayor frecuencia.


Tabla IIITest clnico de disfagia

N = 86 N = 75 N = 11Test disfagia* (+): MECV-V (+): MECV-V-G (+):

n = 46 (53,5%) n = 36 (48%) n = 10 (90,9%)

Trastorno de Eficacia 45 (97,8%) 35 (97,2%) 10 (100%)Sello labial alterado 17 (37,7%) 10 (28,6%) 7 (70%)Residuo oral 16 (35,5%) 9 (25,7%) 7 (70%)Residuo Farngeo 8 (17,7%) 8 (22,8%) Deglucin Fraccionada 41 (91,1%) 33 (94,3%) 8 (80%)

Trastorno de Seguridad 31 (67,4%) 24 (66,6%) 7 (70%)Desaturacin en saturmetro 8 (26,6%) 7 (29,2%) 1 (14,3%)Tos 23 (76,6%) 20 (83,3%) 3 (42,8%)Voz alterada 18 (60%) 12 (50%) 6 (85,7%)

Frecuencia de aparicin de los diferentes signos clnicos de disfagia que valora el test en relacin al total de la muestra (incluye los resultados del MECV-V y del M

Tabla IVCaractersticas de pacientes con y sin disfagia

Disfagia No disfagia RR P*

Edad 85,39 6,2 81,95 6,1 0,012Sd. Geritricos: Estreimiento 54,3 (25) 40 (16) NSDficit sensorial 58,7 (27) 47,5 (19) NSIncontinencia 54,3 (25) 35 (14) NSDeterioro Cognitivo 56,5 (26) 25 (10) 3,9 (1,5-9,8) 0,004Sndrome de Inmovilidad 43,5 (20) 20 (8) 3,07 (1,2-8,1) 0,023Trastornos bucales 47,8 (22) 35 (14) NS

Antecedente de disfagia en Anamnesis dirigida 41,3 (19) 10 (4) 6,3 (1,9-20,8) 0,001Tipo de dieta en domicilio NSTrmix 28,3 (13) 5 (2) 0,043Blanda 21,6 (10) 32,5 (13) NSNormal 47,8 (22) 62,5 (26) NSModificada en el hospital, 47.8(22) 42,5 (17) NSEspesantes antes del ingreso 17,4 (8) 0 1,2 (1,1-1,4) 0,006**Psicofrmacos previo al ingreso 43,5 (20) 40 (16) NSTrastorno del nivel de conciencia en USA 47,8 (22) 20 (8) 3,67 (1,4-9,6) 0,007Psicofrmacos en USA 43,5(20) 37,5 (15)Infeccin respiratoria en USA 52,2 (24) 20 (8) 4,36 (1,7-11,5) 0,002Aspiracin confirmada*** 8,7 (4) 0 1,09(1-1,2) 0,077**Deshidratacin 17,4 (8) 12,5 (5) NSDisfagia segn el MECV-V y MECV-V-G.*Anlisis Univariante: U Mann Whitney en variables cuantitativas y Chi cuadrado (o test exacto de Fisher) para cualitativas. Riesgo Relativo con Intervalo de Cdel 95%(Razn de ventajas).NS: No significativa.**Se ha utilizado el test exacto de Fisher.***Aspiracin confirmada radiolgicamente.


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Sin embargo, al comparar los grupos con y sin disfagia

se observ como el porcentaje de pacientes que habamodificado su dieta en el hospital era muy similar enlos dos grupos, sin diferencias estadsticamente signifi-cativas.

En el anlisis especfico de la evolucin funcional dela muestra y su relacin con la disfagia, (tabla V), seobserva en el grupo de disfagia una peor evolucin delos parmetros funcionales y de movilidad: As, tienenuna peor situacin previa al ingreso y un menor gradode recuperacin funcional (tanto de las AVD como dela movilidad) tras el ingreso por USA. Sin embargo eldeterioro en la unidad de agudos fue similar en ambosgrupos.

La dependencia en la alimentacin es ms frecuente

en pacientes con disfagia tanto en domicilio, como alalta de agudos y al alta de subagudos, de manera esta-dsticamente significativa (tabla VI). Adems, el paso ala dependencia en la alimentacin tambin es ms fre-cuente en el grupo de disfagia de forma significativa.

Discusin

En nuestra muestra de pacientes geritricos hemosencontrado, utilizando el MECV-V/MECV-V-G, una pre-valencia de disfagia orofarngea del 53,5% ms del dobleque la detectada utilizando la anamnesis dirigida (26,7%).


Tabla V Evolucin funcional en pacientes con y sin disfagia*

N = 86 Disfagia No disfagia P Media DT Media DT

ndice de BarthelBasal 55,98 35,6 81,1 9,2 < 0,005Ingreso 20,26 25,1 45,75 30,7 < 0,001Alta 35,33 30,8 69,58 29,1 < 0,001

Escala FAC Basal 2,78 1,8 4,12 1,3 < 0,001Ingreso 0,76 1,2 1,9 1,5 < 0,001Alta 1,96 1,7 3,6 1,2 < 0,001

Deterioro Funcional* 35,71 28,2 35,35 31,9 > 0,05

Recuperacin Funcional** 15,06 22,9 23,82 23,9 0,024

Deterioro Movilidad# 2,02 1,5 2,22 1,6 > 0,05

Recuperacin Movilidad## 1,19 1,5 1,7 1,7 0,071

Balance funcional$ 20,65 29,3 11,52 25,1 > 0,05

Balance movilidad$$ 0,82 1,6 0,52 0,8 > 0,05Comparacin de medias U de Mann Whitney DT: Desviacin tpica.*Deterioro funcional (Barthel basal menos Barthel al ingreso en USA)**Recuperacin funcional (Barthel alta menos Barthel ingreso en USA)#Deterioro de Movilidad (FAC basal menos FAC al ingreso en USA)##Recuperacin de Movilidad (FAC alta menos FAC ingreso en USA)$Balance Funcional (Barthel basal menos Barthel alta de USA)$$Balance de movilidad (FAC basal menos FAC al alta de USA).

Tabla VI Alimentacin dependiente en pacientes con y sin disfagia

Alimentacin dependiente Disfagia % (n) No disfagia % (n) RR P

Previa 32,6 (15) 10 (4) 4,35 (1,3-14,5) 0,012Al ingreso en USA 78,3 (36) 32,5 (13) 7,47 (2,8-19,6) 0,0001Al alta de USA 47,8 (22) 15 (6) 5,19 (1,8-14,7) 0,001Se vuelven dependientes en el hospital 45,6 (21) 22,5 (9) 2,89 (1,1-7,4) 0,025Recuperan la independencia 30,4 (14) 17,5 (7) NSChi cuadrado con riesgo relativo e intervalo de confianza del 95%.NS: No significativa.


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A pesar de que la anamnesis dirigida consiguidetectar un elevado porcentaje de pacientes con disfa-gia (1 de cada cuatro), ms de la mitad de aquellos contrastornos deglutorios en el test clnico (MECV-V/MECV-V-G) no fueron reconocidos como talesmediante la anamnesis. Si considerramos el MECV-Vcomo gold standar de disfagia la anamnesis dirigidatendra en nuestra muestra una sensibilidad de tan sloel 41,3% y una especificidad del 90% para detectar dis-fagia (Valor Predictivo Positivo 82,6% y Valor Predic-tivo Negativo 57,1%).

En un amplio estudio en ancianos institucionaliza-dos la prevalencia de disfagia fue ligeramente superiora la de nuestra muestra (56-78%)1. Estimamos que lasprevalencias obtenidas en nuestra muestra medianteanamnesis o a travs del MECV-V (53,5%), a pesar deser elevadas y aunque se han medido al alta, una vezalcanzada la estabilidad clnica, son ligeramente meno-res que la que deberamos encontrar en ancianos insti-tucionalizados en residencias de asistidos o en Unida-des de media Estancia donde el deterioro funcionalestara establecido. No existen estudios previos sobreprevalencia de disfagia orofarngea en unidades deconvalecencia/ subagudos. En nuestro medio existenpocos estudios. En un estudio sobre unidades demedia-larga estancia la prevalencia encontrada fuemucho menor (15%) aunque los propios autores la con-sideran subestimada13. En ancianos ingresados por neu-mona en una Unidad de Agudos de Geriatra encontra-ron una prevalencia de disfagia similar a la nuestra(55%)23.

Un estudio de corte demostr en poblacin sanaanciana una prevalencia de haber tenido trastornosdeglutorios previamente del 38%24 y aunque la preva-lencia de disfagia antes del ingreso hospitalario es ele-vada en nuestro estudio, como se deriva de los datos deanamnesis dirigida y existe una alta prevalencia detrastornos bucales, en domicilio un alto porcentaje dela muestra mantena una dieta de textura normal y sloun 9% utilizaba espesantes, sin encontrarse diferenciasentre los ancianos con y sin disfagia. Estos datos corro-boran la sospecha de que actualmente no existe unaconciencia clara de los problemas que puede ocasionarla disfagia25.

El manejo de la disfagia a nivel hospitalario es muyheterogneo. En general los pacientes con un diag-nstico mdico de disfagia tienen una dieta adaptada

o utilizan espesantes o agua gelificada26

. En nuestramuestra el grupo con disfagia no transform la texturade su dieta en un porcentaje mayor que los del gruposin disfagia, es decir no adapt la dieta a su nuevasituacin. Estos hallazgos sugieren la necesidad deuna mayor intervencin nutricional en ancianos condisfagia, tanto a nivel ambulatorio como hospitalario.El manejo de la disfagia del anciano institucionali-zado debe ser multidisciplinar y ha de ser abordado demanera institucional, protocolizada y la intervencindel logopeda, el dietista y el Servicio de Nutricin esfundamental.

Desde el punto de vista funcional y de movilidad lospacientes de la muestra parten de una aceptable situa-cin basal, experimentan un deterioro funcional y unaprdida de movilidad significativos durante su estanciaen el hospital de agudos recuperando gran parte de loperdido durante su etapa de convalecencia en USA. Eldiseo del estudio no permite valorar la evolucin de ladisfagia orofarngea pero presumimos que segura-mente guarde algn grado de relacin con esta evolu-cin funcional. Conviene recordar que la disfagia oro-farngea es un problema dinmico, no exclusiva deningn momento evolutivo27 que debe ser evaluado enel tiempo adaptando las intervenciones a la situacinactual.

Respecto a las caractersticas especficas de la disfa-gia orofarngea de los ancianos de la muestra, destacauna alta prevalencia de trastornos mixtos (seguridad yeficacia) y una baja frecuencia de trastornos aislados deseguridad. Slo un paciente demostr un trastorno ais-lado de seguridad sin que se asociara ningn trastornode eficacia. Al igual que en estudios previos que utili-zan el MECV-V los trastornos de seguridad aparecencon viscosidades menores y a mayores volmenes11,13.

Los trastornos de la conducta alimentaria son com-plicaciones muy frecuentes en la evolucin de lademencia28. En nuestra muestra, la prevalencia de dis-fagia en los pacientes con demencia moderada-gravefue mucho mayor (90,9% en nuestra muestra). El63,6% tuvo trastornos de seguridad porcentaje muysimilar al encontrado en pacientes con demencia FAST6 en estudios previos22. Adems en pacientes condemencia avanzada la tos es un signo clnico menoshabitual cuando hay trastornos de seguridad que el tras-torno en la voz. En algunos estudios en los que utilizanvideofluoroscopia se ha descrito que ms del 48% delos pacientes que presentan aspiraciones silentes obje-tivadas mediante este mtodo no presentan tos29. Estehecho apoyara la existencia de una mayor disminucinde la sensibilidad hipofaringea y de las estructurassupraglticas asociada a la edad30 y tal vez del reflejotusgeno ms marcada en este tipo de enfermos. As, enancianos en general existe una prolongacin del tiempode respuesta motora orofarngea durante la deglucin(con prolongacin de los intervalos hasta el cierre delvestbulo larngeo y la apertura del esfnter esofgicosuperior) as como una disminucin de la propulsindel residuo deglutorio oral y farngeo27,31. A diferencia

de estudios con personas ms jvenes12

, el item menosfrecuentemente encontrado durante la realizacin deltest clnico fue el residuo farngeo, tal vez por la dismi-nucin de la sensibilidad orofarngea asociada al enve- jecimiento o por ser el que ms dificultades tcnicaspresenta al explorador al ser el que requiere mayorcolaboracin por parte del enfermo.

En nuestra muestra, los pacientes con disfagia tienencon mayor frecuencia una serie de caractersticas quepodran definir a este grupo de enfermos ya relaciona-das con la disfagia en estudios previos24: mayor edad,mayor prevalencia de deterioro cognitivo, utilizan con



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ms frecuencia una dieta adaptada o lquidos con espe-sante. Adems desarrollan con ms frecuencia compli-caciones como trastornos del nivel de conciencia einfecciones respiratorias. Sin embargo el diseo delestudio no permite establecer relaciones de causalidadcon estos factores. Desde un punto de vista clnicoestos factores se encuentran ntimamente relacionados.Por ejemplo, la disfagia puede desencadenar alteracio-nes de nivel de conciencia secundarias a las complica-ciones clnicas de la disfagia y al mismo tiempo lostrastornos del nivel de conciencia pueden desencade-nar o exacerbar problemas de disfagia. Sera intere-sante valorar en profundidad esta relacin y determinarel grado de causalidad que la disfagia tiene en su apari-cin y viceversa.

Existe una relacin indudable entre la situacin fun-cional y la disfagia. En estudios previos la disfagia seha asociado a peor situacin y resultados funciona-les24,32,33 y en un estudio en unidades de media-largaestancia, la disfagia se asoci a una peor recuperacinfuncional13. As en nuestra muestra hemos encontradocomo los pacientes con disfagia tienen una peor situa-cin funcional basal y una mayor frecuencia de sn-drome de inmovilidad, por lo que estas dos variablespodran considerarse como un marcador de riesgo dedisfagia en el anciano hospitalizado. Adems lospacientes con disfagia empeoran funcionalmente msdurante la hospitalizacin y tienen una peor situacinfuncional al alta de la USA que los que no tienen disfa-gia. Por esto la disfagia podra considerarse un factorde riesgo de deterioro funcional hospitalario y de malpronstico de recuperacin funcional.

En un estudio Enomoto et al.34 plantean como facto-res de riesgo independientes asociados a la supervi-vencia en pacientes con disfagia las ABVD y la asis-tencia en la alimentacin. La dependencia en laalimentacin podra ser la actividad de la vida diariams relacionada con la disfagia. As en nuestra mues-tra, el paso a la dependencia en la alimentacin es msfrecuente en nuestro grupo de disfagia. Probable-mente el deterioro funcional y especficamente elencamamiento, la prdida de capacidad para mante-nerse sentado correctamente y la prdida de autono-ma en la alimentacin sean algunos de los factoresms importantes a la hora de que aparezca o se exa-cerbe la disfagia orofarngea en el paciente ancianohospitalizado. El paso a la dependencia en la alimen-

tacin puede suponer una serie de cambios en lamaniobra de deglucin que presumimos podra favo-recer la disfagia orofarngea en un grado mayor queotros factores implicados en el deterioro funcional(incontinencia, dependencia para el aseo,) delanciano hospitalizado. Por otro lado, la existencia deuna dependencia en la alimentacin previa al ingresopresupone la existencia concomitante de una meto-dologa especial en la alimentacin del enfermo quepodra no adaptarse de forma adecuada al periodo dehospitalizacin exacerbando una presbifagia o desen-cadenando la disfagia en el hospital.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones como elpequeo tamao de la muestra especialmente para laversin adaptada a pacientes con demencia severa yfactores que no hemos podido valorar como tiempo deencamamiento, tipo de frmacos con posibles efectossobre la deglucin del enfermo (anticolinrgicos, diu-rticos,), patologa relacionada (enfermedad cere-bro-vascular previa, Parkinson, etc.).

Nuestro estudio demuestra la elevada prevalencia dedisfagia en ancianos hospitalizados y como puede serfcilmente diagnosticada a la cabecera de la cama conun mtodo sencillo, como el MECV-V, incluso enpacientes con demencia moderada-severa donde diver-sos autores desaconsejan el empleo de la videofluoros-copia22, permitiendo a la vez iniciar una intervencinprecoz en la adaptacin de la dieta del enfermo.

Tambin hemos encontrado algunas caractersticasque nos pueden ayudar a identificar ancianos conriesgo de desarrollar disfagia durante la hospitaliza-cin: deterioro cognitivo, trastornos de nivel de con-ciencia, infecciones respiratorias y una adversa evolu-cin funcional y de movilidad de manera que lasituacin funcional basal podra utilizarse como factorde riesgo de disfagia y al mismo tiempo la existencia dedisfagia podra considerarse un marcador pronsticode recuperacin funcional.

Son necesarios nuevos estudios que traten de valorarla incidencia de disfagia en ancianos hospitalizados, lasventajas de su deteccin y manejo multidisciplinarintrahospitalario as como estudios que permitan anali-zar de manera pormenorizada la relacin que existeentre disfagia y deterioro funcional.

Agradecimientos

A la Dra. Pilar Garca Peris por su apoyo y orienta-cin en la elaboracin del manuscrito.

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