Asistente de Clínica Dra. Mercedes PiñeyroProf Agregada Dra: Beatriz Mendoza

DISLIPEMIAS

Dislipemia: ImportanciaURUGUAY:

Desde hace 45 años las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar como causa de muerte36% del total de las defunciones en el año 1999. La tasa de mortalidad en 1999 fue de 330 por 100.000

USA1/3 Muertes por enfermedad vascular aterosclerotica

Dislipemia: ImportanciaDislipemia

Factor de riesgo mas prevalente y modificable para aterosclerosis

Afecta uno de cada dos adultos en USATratamiendo adecuado

Reduce riesgo de muerte cardiavascular, IM no fatal, stroke, revascularizacion y ateriopatia periferica25-50%

Solo 20% colesterol controlado

Dislipemia: Definicion

Alteracion del metabolismo lipidicoColesterol total aumentadoLDL aumentadaTG aumentadosLp (a) aumentadaHDL bajoPredominancia de LDL pequenias y densas

Dislipemia: Prevalencia

Uruguay2006 un estudio observacional transversal 1.241 pacientes > 19

años (Hospital de Clinicas y CASMU) criterios ATP IIIResultados

Lopes et al, BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 222-228

Dislipemia: Prevalencia

USA50% dislipemiaMayoria con enfermedad aterosclerotica vascular

Dislipemia:Tratamiento

Varios estudios randomizados, con pacientes tratados y control (prevencion primaria y secundaria)Disminucion de morbilidad y mortalidad cardiovascularMortalidad de cualquier causa1% a 1% disminución de LDL-reduccion de riesgo

PASO 1: Identificar Dislipemia

A. Perfil lipidicoA. 9-12 hs de ayuno

B. Excluir causas secundarias1. Dieta2. Medicaciones3. Alcoholismo4. Diabetes5. Hipotiroidismo6. Sindrome Nefrotico7. Enfermedad hepatica obstructiva

A. Identificar dislipemias genetica (col>300 mg/dl)

PASO 2: Estratificacion de riesgo

Alto riesgo: CI o equivaltentes

CIDMEnfermedad de arterias carotidas sintomaticasAOC MMIIIAneurisma aorta abdominalMultiples factores de riesgo que confierenr un riesgo a 10

anios >20%

PASO 3: TRATAMIENTO

Cambios estilo de vidaDieta (disminuye LDL aprox. 16%)

Lipidos 25-35%Grasa saturada<7%Grasa poliinsaturada: hasta 10%Grasa monosaturada: hasta 20%Disminuir trans a lo minimo

HC: 50-60% VCTCholesterol <200 mg/dlFibras 20-30 gramos diaEsteroles/estanoles de plantas 2-3gm dia

EjercicioDejar fumar

LOS INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA (ESTATINAS)

rosuvastatina (5-40 mg/dia) atorvastatina(10-80 mg/dia) simvastatina(20-80 mg/dia) lovastatina(20-80 mg/dia) fluvastatina(40-80 mg/dia

Está demostrado reducción de eventos coronarios con la mayoria de las estatinas

Estatinas: mecanismo de accioninhibe competitivamente la HMG COA reductasa , que actua en la

biosíntesis hepatica de colesterolAl disminuir el colesterol intracelular

aumento de la síntesis del receptor hepatico de LDL, con lo cual se aumenta la absorción hepatica de colesterol.

promueve estabilidad de placas de ateroma ya que aumenta la síntesis de oxido nitrico,

disminuye el deposito de lipidos extracelular y a nivel de los macrofagos,

mantiene la integridad de la capa fibrosa inhibe la secrecion de metalloproteinase-9 por los macrofagos

restaura propiedades antitrombicas y vasodilatadores del endotelio disfuncional.

EstatinasDisminuye LDL 18-55% Sube HDL 5-15%Baja TG 7-30%

DosisAdministrar de noche

pico de accion de la HMG-COA reductasa se ve alrededor de la medianoche.

Efecto lipidico maximo se ve en 2-4 semanaspedir un perfil lipidico para ajustar medicacion en 4-6 semanas.

Si LDL continua alta se debe aumentar dosis nuevo perfil lipidico en 4-6 semanas.

Estatinas Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas:

Enfermedad hepatica activa o cronica Embarazo Lactancia

Contraindicaciones relativas: Uso concomintante de ciclosporina, macrolidos,

antifungicos, inhibidores de la citocromo P-450 Intolerancia previa a las estatinas por mialgias Altos niveles de transaminasas. Presencia de otros efectos adversos

EstatinasNo se metabolizan significativamente por la citocromo

CYP3A4 y no interaccionan con medicamentos que compiten por la misma enzimaFluvastatina

Metabolizada mayormente a traves de isoenzima CYP2C9, con menor riesgo interacciones farmacologicas

Pravastatina, RosuvastatinaNo se metabolizan por citocromos

Estatinas: Efectos adversos (2-3%) Aumento de transaminasas hepaticas en 0.5-2%-

Funcional hepático en 12 semanas de iniciado el tratamiento y anualmente posteriormente. Pacientes con enfermedad hepatica o aquellos con uso excesivo de alcohol o que reciben

medicacion hepatotoxica monitorizados con enzimas hepaticas mas frecuentemente (3-4 meses o si presenta síntomas).

Si existe leve aumento de TGO/TGP (<3 veces sobre el limite superior de lo normal) re-checkear en 2-6 semanas. Leve aumento de transaminasas son generalmente transitorias y no es necesario

discontinuar el tratamiento Si las transaminasas aumentan >3 sobre el limite superior de lo normal

se debe repetir si continuan elevadas >3 sobre lim superior de lo normal se debe suspender la estatina y re-checkear enzimas en

14 dias (deberia estar normales o casi normales). Cuando los niveles son normales se puede reiniciar el tratamiento con una dosis menor o con otra

estatina, que en general el aumento de las transaminasas no recurre. El uso en pacientes con enfermedades hepaticas cronicas debe balancearse riesgo/beneficio

aunque la FDA la lista como contraindicacion absoluta (ATP III).

Efectos adversos (2-3%) Miopatia: es todavía menos frecuente(0.1%) que la hepatotoxicidad.

raros casos de rabdomiolisis, mioglobinuria y insuficiencia renal o muerte. Miopatia grave se ve generalmente con el uso concomitante de otras drogas a saber :

Fibratos, Ciclosporina, Macrolidos (eritromicina y claritromicina), Antifungicos ( itraconazol y ketoconazol), HIV inhibidores de las proteasas, Verapamil, Amiodarona, Abuso de alcohol

Mas frecuente en pacientes con comrbilidad (inmunosuprimidos, IR, diabetes de larga data). deben de ser monitorizados estrechamente.

Estatinas NO deben administrarse en pacientes que reciben antifungicos o ciclosporina. Con insuficiencia renal No usar altas dosis de estatinas(con gemfibrozil no mas de 10 mg/d de simvastatina y en combinación con fibratos.

Miopatia severa síntomas dolor muscular, fatiga muscular y dolor a la palpacion. Síntomas de mioglobinuria es orinas oscuras.

Si existe sospecha clinica de miopatia se debe de medir CPK. Como aumento de CPK se vio en 30% de los pacientes que recibian placebo no se recomienda checkearla si no existen síntomas

Estatinas: Efectos Adversos Otros efectos adversos:

Cefaleas GI

Diarrea Flatulencia Constipación

Artralgias Rash prurito

Ezetimibe Inhibe la absorción en el intestino delgado de colesterol En general usado como terapia adyunvante con estatinas. Baja LDL 18%, y TG 8%; sube HDL 1%. Si se agrega a un tratamiento con estatinas produce

disminución adicional de LDL del 25%, disminucion TG 14% aumenta la HDL 3%.

Efectos maximos se ven en alrededor de 2 semanas. Dosis:

10 mg con o sin comidas, puede ser administrado conjuntamente con las estatinas para un efecto incremental.

No se necesita ajustar dosis en insuficiencia renal o hepatica leve. Contraindicaciones:

uso combinado con estatinas en pacientes con enfermedad hepatica activa o aumento inexplicado de transaminasas.

Ezetimibe:Efectos AdversosEfectos adversos: Poco frecuentes.

Monoterapia: incidencia de aumento transaminasasmiopatia o rabdomiolisis en estudios no hubo diferencia comparado con

placeboIncisión en combinación con estatinas

aumento de transaminasas >3 en 1.3% comparado con 0.4 % en aquellos que empezaron solo con estatinas

GI

Hipertrigliceridemia: ATP IIITG altos

Altos borderline 150-199

TG ALTOS200-499

TG MUY ALTOS≥500

Lograr objetivo LDL

Cambios estilo vidaTerapia para bajar TG no

indicada

Lograr objetivo LDL

Lograr objetivo Chol. NO HDL

Bajar TG<500 mg/dl*Dieta muy baja lipidos

(<15% VCT) si TG>1000mg/dl*Cambios estilo vida

*Fibratos o Acido nicotinico*Acidos grasos omega 3

Lograr objetivo LDL

Fibratos gemfibrozilo

600 mg 30 minutos antes del desayuno y cena fenofibrato

160 mg/ dia; dosis mas bajas 54 mg en pacientes con insuficiencia renal y pacientes recibiendo estatinas,

Disminuyen LDL 5-20% (pero puede aumentarlo si hay hipertrigliceridemia severa.).

Disminuyen TG 20-50% aumentan HDL 10-35%. Fenofibrato puede bajar LDL mas efectivamente que

gemfibrozil. Alteran la composición de LDL pequenas y densas que son mas aterogenicas.

Fibratos: Mecanismo de accionaumentan la accion de la lipoprotein lipasa que hidroliza

los TG de las VLDL. Tambien reduce la síntesis hepatica de colesterol y

aumenta la excrecion de colesterol por la bilis. El aumento del HDL se debe a la accion sobre el

receptor activado proliferador peroxisoma alfa, induciendo la transcripcion de Apo A-I y Apo A-II y la síntesis de la lipoprotein lipasa y disminuyendo la transcripcion hepatica del Apo- C III.

Fibratos: ContraindicacionesContraindicaciones absolutas:

Insuficiencia renal severaInsuficiencia hepatica severaCirrosis biliar primariaPatología en la vesícula biliar.

Contraindicaciones relativas:Uso combinado con estatinas (rara ocurrencia de severa

miopatia con rabdomiolisis; se ve menos con fenofibratos)

Fibratos: Efectos Adversos Efectos adversos (leves y bien tolerados)(mas comunes GI y rash):

GI: nausea, vomitos, constipación, diarrea, dispepsia Piel: Rash Aumento de transaminasas:

ocasional aumento de transaminasas que retorna al valor normal al discontinuarlo. Se debe chequear enzimograma hepatico periódicamente. Si la elevación es persistente se deben suspender

Hematologico: Disminución leve de la Hb, Htc y GB puede aparecer, que se estabiliza con tratamiento a largo plazo. Se debe chequear

hemograma periódicamente. Miositis /miopatia.

Puede aparecer con tratamiento con fibratos pero se ve menos frecuentemente con fenofibrato. Mas en insuficiencia renal y en combinación con estatinas. Comenzar con dosis bajas de estatinas (no mas de 10 mg de simvastatina o rosuvastatina y no llegar a dosis maximas con el

resto) si el paciente esta con estatinas dar dosis bajas de fibratos ( fenofibrato 54 mg y gemfibrozil 300 mg). Instruir al paciente sobre dolores musculares y chequear CPK si existen síntomas

FibratosInteracciones con otras drogas:

desplazan anticoagulantes de la albumina, aumenta la fraccion libre, potenciando su accion. Se puede necesitar disminuir la dosis hasta un 30%.

Acido nicotinico Administrada a dosis de 1.5 a 4.5 gm/dia disminuye LDL 5-25%; DisminuyeTG 20-50% aumenta HDL 15-35%. Disminuye lipoproteína (a). Mec de accion:

disminuye la producción y liberacion de VLDL. Disminuye la liberación de acidos grasos libres del tejido adiposo hacia la circulación.

Dosis: Accion inmediata 50mg-4.5 gm/dia. Empezar con 250 mg una o dos veces por dia aumentando dosis cada 1-3 semanas

hasta alcanzar 1 g cada 8 hs con las comidas para disminuir efectos secundarios. Accion sostenida. 500 mg a 2 gm/dia. Empezar dosis crecientes. Accion prolongada (Niaspan). 500 mg a 2 gm/ dia.

Similar eficacia pero con menos efectos secundarios. Empezar con 500 mg antes de dormir despues de una colación y subir cada 4-6 semanas hast 1 o 2 gr. Se puede tomar una vez por dia.

Terapia combinada con estatinas y acido nicotínico a bajas dosis (1-2 gr por dia) es mejor tolerado que altas dosis de acido nicotínico, y aumenta HDL 30% y disminuye LDL y TG 30-40%. Esta combinación puede aumentar el riesgo de miopatia.

Acido nicotinicoContraindicaciones absolutas

Insufciencia hepatica severaGota severa

Contraindicaciones relativasHiperuricemiaAltas dosis >3 gr por dia en diabeticos tipo 2UGD

Acido Nicotinico Efectos adversos Efectos adversos:

Flushing solo 50-65% de los pacientes va a tolerar el uso de la forma de accion rapida. Se puede disminuir tomando ASA (81-325 mg ) 30 minutos a 6 hs previo a al toma de acido nicotínico. riesgo de sangrado digestivo puede pesar mas que el

beneficio que puede dar. Metabolicas

Empeora la intolerancia a la glucosa, estudios recientes mostraron solo un aumento de 3-5 mg/dl en glicemia de ayuno sin cambios en la hemoglobina glicosilada en pacientes NO diabeticos recibiendo ≤ 2 gr

por dia. En diabeticos se puede ver un empeoramiento de hasta 25% aumento en glicemia,

puede ser controlado con cambios en la medicacion antidiabetica. Se puede ver marcado aumento de glicemia en pacientes con resistencia a la insulina o en aquellos q reciben altas dosis ≥ 3 gr por dia.

Aumento de los niveles de acido urico y puede precipitar ataques de gota. GI:

Nauseas, vomitos, diarrea,dispepsia, dolores abdominales, activacion de ulceras gastricas y duodenales, ictericia. Hepatico:

Aumento de transaminasas se puede ver en 1-2 % de los casos, con raros casos de progresión a enfermedad hepatica cronica irreversible y falla hepatica fulminante.

Disfuncion hepatica se ve mas frecuentemente en las formas de accion sostenida a altas dosis.