Dislipidemia en enfermedad renal

Carmen Gloria Bezanilla Collell

Medicina Interna

Diabetes

¿Es efectivo el control de los lípidos en todas las etapas de ERC?

• Pacientes con ERC tienen un riesgo elevado de presentar complicaciones cardiovasculares.

• Además de las comorbilidades presentan FRCV no tradicionales.

• En ERC existen patrones bien determinados de dislipidemias.

• Los fármacos hipolipemiantes como las estatinas son efectivas en un ambiente ATE, sin embargo, frente a ERC han sido cuestionadas.

Perfil de lipoproteínas en pacientes con ERC

Lípidos Sd nefrótico Proteinuria HD PD Trasplante renal séricos mínima TG Col total , ,, raro Frec Col-LDL , o ,, raro Frec LDL peq-denso Col-IDL Col-HDL , apoA-I, apoA-II , apoC-III

Relación entre ERC, dislipidemia y aterogénesis.

Am J Physiol Renal Physiol 2006;290:262-272.

Proteína Cambio Efecto en lipoproteínas

ERC y mortalidad por ECV

NEJM 2004; 351:1285-1295.

691 pacientes DM Media : 78 años 10 años de seguimiento VFR <60 Albuminuria > 30 mg/g

Asociación entre colesterol y mortalidad en pacientes con ERC

¿Es efectivo el control de los lípidos en todas las etapas de ERC?

Study of Heart and Renal Protection: SHARP

Edad 62 (12) Hombres 63%

PA sistólica (mm Hg) 139 (22)

PA diastólica (mm Hg) 79 (13)

Índice masa corporal 27 (6)

Fumador activo 13% Enfermedad vascular 15% Diabetes mellitus 23%

Pacientes sin diálisis (n=6247)

eGFR (mL/min/1.73m2) 27 (13)

Albuminuria 80%

43% etapa 4

50% tenía >300 mcg/mg

9438 pacientes >40 años Simv 20/eze 10 vs placebo Seguimiento 5 años.

33% diálisis

Lancet 2011;377:2181-2192.

0 1 2 3 4 5

Años de seguimiento

0

5

10

15

20

25

Pro

po

rció

n d

e ev

ento

s (

%)

Risk ratio 0.83 (0.74-0.94) Logrank 2P=0.0021 Placebo

Simv/Eze

SHARP: eventos ateroescleróticos mayores

Reducción de 17%en el riesgo de evento ATE mayor (HR 0.83)

Lancet 2011;377:2181-2192.

Risk ratio & 95% CI Event Placebo Simv/Eze

Simv/Eze better Placebo better

(n=4620) (n=4650)

Major coronary event 213 (4.6%) 230 (5.0%)

Non-haemorrhagic stroke 131 (2.8%) 174 (3.8%)

Any revascularisation procedure 284 (6.1%) 352 (7.6%)

Major Atherosclerotic Event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.6% SE 5.4 reduction (p=0.0021)

Other cardiac death 162 (3.5%) 182 (3.9%)

Haemorrhagic stroke 45 (1.0%) 37 (0.8%)

Other Major Vascular Events 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.5% SE 9.4 reduction (p=0.56)

Major Vascular Event 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.4% SE 4.7 reduction (p=0.0012)

1.0 1.2 1.4 0.8 0.6

SHARP: Eventos vasculares mayores

La reducción se debió a la significativa de ACV no-hemorrágico y procedimientos de revascularización arterial.

Risk ratio & 95% CI Placebo Simv/Eze

Simv/Eze mejor Placebo mejor

(n=4620) (n=4650)

Sin diálisis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%)

Diálisis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%)

Evento ateroesclerótico mayor 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.6% SE 5.4 reducción (p=0.0021)

1.0 1.2 1.4 0.8 0.6

SHARP: eventos ateroescleróticos mayores por status renal

Heterogenicidad no ignificativa entre pacientes en diálisis y no-diálisis (p=0.25)

No hubo reducción en el riesgo de mortalidad por cualquier causa. En los pacientes con ERC no-diálisis tratados con simv/eze no hubo reducción en la frecuencia de doblar Cr o en progresión a ERCT.

Lancet 2011;377:2181-2192.

SHARP: seguridad

Simv/Eze (n=4650)

Placebo (n=4620)

Miopatía

CK >10 x pero ≤40 x ULN 17 (0.4%) 16 (0.3%)

CK >40 x ULN 4 (0.1%) 5 (0.1%)

Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%)

Elevación persistente ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%)

Complicaciones de litiaisis biliar 85 (1.8%) 76 (1.6%)

Otras hospitalizaciones por litiasis biliar 21 (0.5%) 30 (0.6%)

Pancreatitis sin litiasis biliar 12 (0.3%) 27 (0.6%)

The Assesment of Lescol in renal Transplant: ALERT

2012 pacientes trasplantados seguidos por 5-6 años. Fluvastatina 40-80 mg vs placebo. Reducción significativa:35% (HR 0.65). 396 pacientes DM: 197 flu- vastatina, el beneficio fue similar, pero no alcanzó significancia estadística.

Muerte CV o IM no fatal

No hubo evidencia de mejoría en objetivos renales.

Am J Transplant 2004;4: 988-995.

AURORA: rosuvastatina en pacientes con ERCT en HD

n=2776, 50-80 años 731 (27%) DM Rosuva 10 mg vs placebo Reducción PCR: 11.5% P<0.001

NEJM 2009;360:1395-1407

26% eran DM

AURORA

AURORA, 4D: no hubo efecto significativo de la terapia con estatinas en los objetivos CV (muerte CV, IM no-fatal y ACV fatal y no-fatal en la población total, ni en DM.

NEJM 2009;360:1395-1407

SHARP

• El “subgrupo” de >3000 pacientes en diálisis, no mostró reducir significativamente el riesgo de eventos CV mayores.

• Los autores plantean que no se alcanzó significancia por falta de heterogeneidad estadística.

• No hay evidencia de efecto favorable al iniciar tratamiento para reducir col-LDL a pacientes en diálisis. La mayoría de los eventos CV de pacientes en diálisis son muertes: reducción LDL no mostró efecto positivo.

Adolescent type 1 diabetes mellitus cardiorenal Intervention Trial: AdDIT

• Estudio en curso: efectividad del uso de atorvastatina y quinapril para prevenir complicaciones CV y renales en adolescentes con DM 1.

BMC Pediatr 2009;9:79.

Guías K/DOQI: dislipidemia en ERC

… reducir c-LDL con terapias basadas en estatinas reduce el riesgo de eventos CV mayores, pero no la mortalidad por cualquier causa, en pacientes con ERC incluyendo aquéllos con DM.

Recomendaciones:

1. Utilizar fármacos como estatinas o la combinación de estatina/ezetimibe, para reducir el riesgo de eventos CV mayores en DM y ERC, incluyendo aquéllos que han recibido un trasplante renal.

2. No iniciar terapia con estatinas en pacientes en diálisis.

Am J Kidney Dis 2012;60:850-886. KDOQI Diabetes Guidelines:2012 Update.

Fibratos en ERC y DM2

Guías K/DOQI-NKF Update 2012

…el grupo de trabajo concluyó que la evidencia para el uso de otra (droga no-estatina) es insuficiente como para realizar recomendaciones de tratamiento específicas.

Am J Kidney Dis 2012;60:850-886.

ACCORD: efectos del fenofibrato en el deterioro de la función renal

Diabetes Care 2012;35:1008-1014.

• Tratamiento de la dislipidemia requiere de un enfoque multifactorial en el que la dieta y el ejercicio cumplen un papel importante.

• Dosis altas de estatinas pueden ser beneficiosas en algunos pacienentes DM y ERC 1-3.

Treating to New Targets trial: TNT

Demostró beneficios en prevención secundaria para eventos CV mayores Atorvastatina 80 vs 10 mg

No hubo reducción en mortalidad

Mayo Clin Proc 2008;83:870-879.

Ajuste de dosis de fármacos hipolipemiantes en ERC

Resumen y conclusiones

• ERC asociada a DM es un problema de salud pública, con prevalencia en aumento.

• ERC asociada a DM aumentan la mortalidad CV y total ajustadas por nivel de colesterol, PA y tabaco.

• Las estatinas reducen los eventos CV en ERC

etapa 1-4, mientras que los datos en etapa 5 y ERCT no son concluyentes.

• Los ajustes en hipolipemiantes es una consideración importante en pacientes con ERC.

• Interacciones medicamentosas: ciclosporina, gemfibrozilo, bloqueadores Ca, amiodarona, inhibidores de proteasas.

• Impacto en hemoglobina glicosilada A1c.

• Qué hacer con el paciente previamente tratado con estatinas que ingresa a diálisis: no ha sido suficientemente estudiado, por lo que no hay recomendaciones.

Resumen y conclusiones