DISPERSIÓN DE LA ONDA P, SU ASOCIACIÓN A VARIABLES ECOCARDIOGRÁFICAS Y A LA PRESIÓN ARTERIAL EN NIÑOS

ENTRE 8 A 11 AÑOS.

MSc. Dr. Elibet Chávez González

Proyecto PROCDEC II Asturias-Cuba.

Especialista de 1er Grado en CardiologíaDepartamento Provincial de Arritmias y Estimulación

Eléctrica Cardiacas. Cardiocentro “Ernesto Ché Guevara” Villa Clara Cuba

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La dispersión de la onda P del ECG

Diferencia entre la duración máxima y Mínima de la duración

de la onda P, medida en las doce derivaciones de un ECG.

DP=(Pmáx-Pmín)

La onda P depende de la generación de un potencial de

acción atrial y de la conducción del impulso eléctrico por

la pared atrial

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CARACTERÍASTICAS DEL PA AURICULAR

El PA auricular es más corto que el PA ventricular y quizás esto esté dado por las corrientes que se ven envueltas en la fase de repolarización. ESTO HACE QUE PEQUEÑOS CAMBIOS DEL PA ORIGINEN ARRITMIAS ATRIALES CON MÁS FACILIADA. Por ejemplo la FA es la arritmia más frecuente de la práctica médica.

Chávez González E, Castro Hevia J, González Rodríguez E. Dispersión de la Onda P en el Electrocardiograma con Bases en el Potencial de Acción Auricular y en la

Heterogeneidad del Impulso en Aurículas. Relampa. 2010. 23(3):126-33.

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CARACTERÍASTICAS DE LA PROPAGACIÓN DEL IMPULSO AURICULAR

• Propagación compleja por anatomía de los atrios.

• Lewis describió la despolarización de la aurícula derecha a partir del impulso eléctrico que discurre desde la parte superior a la inferior a través de la cresta

terminal, con una velocidad de propagación entre 1 a 1.3 mm/msec, siendo el apéndice y la porción lateral de la aurícula derecha las últimas estructuras auriculares en ser activadas.

• La aurícula izquierda inicia la difusión del estímulo de 10 a 30 msec después de iniciado el impulso a través del Haz de Bachmann, hacia la porción anterior de la aurícula y a través del septum interauricular, desde la aurícula derecha y cerca de la vena cava inferior, también discurre el estímulo hacia

la aurícula izquierda.

• En la porción posterior e inferior a las venas pulmonares, en la aurícula izquierda, convergen todos estos frentes de ondas, que se mueven de derecha a izquierda, con un margen de 50 a 70 msec.

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ESTA DEMORA DE LA CONDUCCIÓN CONSISTE EN

HETEROGENEIDAD DE LA CONDUCCIÓN ATRIAL

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VALORES NORMALES DE DP

1.En el niño reportado de 27 ms hasta 40 ms

2.En el adulto hasta 40 otros autores, por ejemplo Framingham plantean hasta 46 ms

Köse S, Kılıç A, İyisoy A, Kurşaklıoglu H, Lenk MK. P wave duration and P dispersion in healthy children. The Turkish Journal of Pediatrics 2003; 45(2): 133-35.

Magnani JW, Johnson VM, Sullivan LM, Lubitz SA, Schnabel RB, Ellinor PT. , Benjamin EJ P-Wave Indices: Derivation of Reference Values from the Framingham Heart Study. Noninv Electrophys. 2010;15 (4): 344-52

CUANDO EXISTEN MAYORES VALORES DE DP, PUES EXISTE RIESGO INCREMENTADO DE FA.

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ALGUNOS PARÁMETROS CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS QUE SE HAN ASOCIADO AL DESARROLLO DE FA COMO EJEMPLO DE ARRITMIA

OCASIONADA POR HETEROGENEIDAD AURICUALR

1.Los valores diurnos elevados de presión arterial sistólica

2.El incremento en las dimensiones de la aurícula izquierda

3.Las dimensiones de la masa ventricular izquierda

4.La reducción en la velocidad de la onda A del flujo mitral

5.La dispersión de la onda P del ECG DP=(Pmáx-Pmín)

Asociados a Mayores valores

de DP

Kauffmann R. Manifestaciones cardiacas de la HTA. Departamento de enfermedades cardiovasculares. Rev Med. Clínica Las Condes. Abr 2005; 16(2).

Philippe Baguet J, Erdine S, Mallion JM. Hypertensión and arrhythmia. European Society of hypertension Scientific newsletter: Update on hypertension management. 2005; 6(24).

Escovar Cervantes C, Calderon Montero A, Barrios Alonso V. Prevención de la fibrilación auricular en el paciente hipertenso. Rev. Costarric. Cardiol. May 2006; 8 (2).

Ciaroni S, Cuenoud L, Bloch A. Clinical study to investigate the predictive parameters for the onset of atrial fibrillation in patients with essential hypertension. Am heart J. 2000 May; 139(5):814-9.

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SRAAANGITENCINA II

DISFUNCIÓN ENFOTELIAL• Hipertensión Arterial

REMODELADO TISULAR 1. HVI 2. Remodelado estructural auricular

Peroxidación de LDL

Óxido nítrico

Vasoconstricción

Activación del PAI-1

Agregación Plaquetaria

Actividad oxidativa aumentadaNAD(P)H

Permeabilidad Vascular Infiltración leucocitaria

Producción de mediadores inflamatorios Quimiotácticos de Monocitos TNF-alfa, IL 1 y 6, Proteína C reactiva VCAM-1 ICAM-1 de adhesión molecular

Depósito de Matriz extracelular

Activación de MMP y Proliferación de VSMCs

Tomado y modificado de Schmieder et al 2007

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HTA HVI

Chávez González E, Castro Hevia J, González Rodríguez E. Dispersión de la Onda P en el Electrocardiograma con Bases en el Potencial de Acción Auricular y en la Heterogeneidad del Impulso en Aurículas. Relampa. 2010. 23(3):126-33.

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

CAMBIOS HEMODINÁMICOS ( stress parietal) Y ELÉCTRICOS EN

AURÍCULA IZQUIERDA

ANISOTROPÍA Y HETEROGENEIDAD EN PARED AURICULAR DP EN EL ECG

VULNERABILIDAD AURICULAR

DESARROLLAR ARRITMIAS (FA)

Propuesta fisiopatológica de la presencia de mayor DP en l a HTA

OBJECTIVE : Assess the association of P-wave dispersion with bloodpressure and nutritional status in a pediatric population.

METHODS: This cross-sectional study is part of the PROCDECII project for pediatric hypertension diagnosis and control in SantaClara, Cuba. Twelve-lead EKG and four blood pressure readings

were conducted on a sample of 656 children aged 8–11 years. Bloodpressure <90th percentile for age, sex and height was considered

normal; 90th–95th percentile, prehypertension; and >95th percentile,hypertension. The main study variables were P-wave dispersion and

systolic, diastolic and mean arterial pressure (MAP). Secondary variableswere sex, height, weight, and body mass index. Comparisons ofmeans, analysis of variance and linear correlations were done.

Chávez González E et al. P-Wave Dispersion: A Possible Warning Sign of Hypertension in Children. MEDICC Review. 2014, 16 (1): 31-6.

Objetivo: Determinar la relación entre la dispersión de la onda P con tensión arterial, variables ecocardiográficas y constitucionales.

Determinar las variables más influyentes en los incrementos de la dispersión de la onda P en pediatría.

Chávez-González E et al. Dispersión de la onda P incrementada en niños dependiendo de la tensión arterial, del peso, talla, de la estructura y función cardiaca. Ach Card Mex. 2014

Grupo Normotensos Prehipertensos Hipertensos p

Media Pd±DE

(ms)30.10±10.55

32.99±11.8439.14±11.52

Norm/prehipe p=0.011Norm/hipert p=0.000Prehi/hipert p=0.001

MediaIMVI±DE

(g/m 2.7)25.91±5.96

27.98±8.40 30.34±8.48Norm/prehi p=0.000Norm/hipert p=0.000Prehi/hipert p=0.007

MediaAAI±DE

(cm 2)10.82±2.31 10.96±3.14 11.26±3.12

Norm/prehipe p=0.77Norm/hipert p=0.373Prehi/hipert p=0.676

Media AI±DE (mm)

21.72±2.63 21.83±2.80 22.04±2.64Norm/prehi p=0.446Norm/hipert p=0.966Prehi/hipert p=0.875

Representación de la media y desviación estándar para el Índice de Masa Ventricular

Izquierda, área auricular izquierda y diámetro de la aurícula izquierda, según grupos diagnóstico.

N: número de pacientes; Normo: normotensos; Prehiper: prehipertensos; Hiper: hipertensos; DE: Desviación Estándar. Pd: Dispersión de la onda P, IMVI: Índice de masa ventricular izquierda, AAI: Área auricular izquierda, AI: Diámetro de aurícula izquierda, ms: milisegundosEl 95 percentil del IMVI para normotensos se correspondió con: 36,79 g/m 2.7

IMVI<=36.79 g/m 2.7 n(597)

IMVI <= 36.79 yPd >= 30.1 (%)

% con respecto al total diagnóstico

Normotensos (n=374) 50 (13.36) 12.69

Prehipertensos (n=170)

103 (60.58) 51.75

Hipertensos(n=53)

29 (54.71) 46.03

Relación de niños con índice de masa ventricular izquierda normal y dispersión de la onda P incrementada.

IMVI: Índice de Masa del Ventrículo Izquierdo, n: Número de niños, Pd: Dispersión de la onda P.

IMVI >= 36.79 n(59)

IMVI >= 36.79 yPd >= 30.1 (%)

% (n)

Normotensos (n=20)

7 (35.00%) 1.77 % (394)

Prehipertensos (n=29)

22 (75.86%) 11.05 % (199)

Hipertensos (n=10)

9 (90.00%) 14.28 % (63)

Relación de niños con índice de masa ventricular izquierda incrementada y dispersión de la onda P aumentada.

IMVI: Índice de Masa del Ventrículo Izquierdo, n: número de niños, Pd: Dispersión de la onda P. Porciento (%) calculado con respecto al Total Diagnóstico

Coeficiente de ajuste

Normotensos Prehipertensos Hipertensos

Cox and Snell(TAM y Dur A)

r= 0.46 r= 0.65 r= 0.74

Nagelkerke(TAM y Dur A)

r= 0.46 r= 0.65 r= 0.74

Cox and Snell(TAM , peso Kg,

talla y Dur A)r= 0.70 r= 0.82 r= 0.87

Nagelkerke(TAM , peso Kg,

talla y Dur A)r= 0.70 r= 0.82 r= 0.88

Distribución de los coeficientes de ajuste para la regresión múltiple según los grupos diagnóstico.

Dur A: Duración de la onda A, Kg: Kilogramos, r: coeficiente de correlación para el ajuste, TAM: tensión arterial media

Magnani JW, Williamson MA, Ellinor PT, Monahan KM, Benjamin EJ. P Wave Indices: Current Status and Future Directions in Epidemiology, Clinical, and Research Applications. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009; 2: 72-9.

Dilaveris P, Stefanadis Ch. Dispersión de la onda P: marcador no invasivo valioso de vulnerabilidad a la fibrilación auricular. The 2nd ISHNE atrial fibrillation worldwide internet symposium. 2007. Apr 1-30; Londres: St Jude Medical; 2007.

OBESIDAD INCREMENTANDO SU PREVALENCIA DESDE LA INFANCIA

HIPERTENSIÓN Y PREHIPERTENSIÓN INCREMENTÁNDOSU PREVALENCIA DESDE LA INFANCIA

¿A DONDE VAMOS A PARAR?

SON DOS ENFERMEDADES “EPIDÉMICAS” QUE CONSTITUYEN IMPORTANTÍSIMOS FRCV ¿SIN FRENO? Ó ¿PODEMOS PONERLES FRENO?

SI CONOCEMOS QUE EN ADULTOS LA HTA SE ASOCIA A LA FA Y QUE LA DP ES PREDICTOR DE RIESGO DE FA.

QUE ADEMÁS LA DP SE INCREMENTA EN NIÑOS CON HTA, LO MISMO QUE SUCEDE EN ADULTOS. PUES HAY QUE DISEÑAR ESTUDIOS PROSPECTIVOS PARA DEMOSTRAR QUE ESTA VARIABLE ES MUY PROBABLE QUE CONSTITUYA UN PREDICTOR DE RIESGO EN PEDIATRÍA.

OTRA CUESTIÓN MUY IMPORTANTE ES CONSIDERAR QUE EL CAMINO DEBE SER ENTONCES :

LA PREVENCIÓN

¿QUÉ HACER?

MUCHAS GRACIAS