Displasia broncopulmonar. Complicaciones ytratamiento durante los primeros aos de vidaDEFINICINLa Displasia Broncopulmonar (DBP) es la enfermedad pulmonar crnica ms frecuente en la infancia. Las caractersticas clnicas, radiolgicas y anatomopatolgicas fueron descritas por Northway y colaboradores1. En esa poca la enfermedad se presentaba en recin nacidos (RN) prematuros, con sndrome de distress respiratorio agudo severo, que haban recibido altas concentraciones de oxgeno y ventilacin mecnica prolongada, con altas presiones en la va area, que resultaban en inflamacin, fibrosis e hipertrofia de la musculatura lisa en la va area pequea2. La definicin inicial fue modificada por Bancalari y cols3que la definieron como el cuadro de insuficiencia respiratoria neonatal, con requerimientos de ventilacin mecnica de al menos 3 das de duracin, con persistencia de reque-rimientos de oxgeno y alteraciones radiol-gicas a los 28 das de vida. Posteriormente Shannan y cols4modific la definicin incluyendo a los RN con historia de apoyo ventilatorio que presentaban dependencia de oxgeno a las 36 semanas de edad gestacional, con alteraciones radiolgicas en este perodo. Recientemente, Jobe y Bancalari5, publicaron el resumen del grupo de trabajo del Instituto Nacional de Salud de USA, en que se presenta una nueva definicin que relaciona la edad gestacional (menor y mayor de 32 semanas), con los requerimientos de oxgeno y el apoyo ventilatorio, para clasificarla en leve, moderada y severa. Probablemente sta ser la definicin ms empleada a futuro, y que se relacionar mejor con el riesgo de presentar complicaciones pulmonares en los primeros aos de vida.A pesar de los notorios avances en la prevencin y manejo del distress respiratorio del RN (que incluye el uso de corticoides antenatales y surfactante), la DBP es todava una de las mayores complicaciones de los lactantes prematuros ventilados. Durante el perodo neonatal, el empleo de esquemas ventilatorios con menos presiones en la ventilacin mecnica, la aceptacin de niveles moderados de hipercapnia y la disminucin en el uso de altas concentraciones de oxgeno, ha llevado a una disminucin significativa en la incidencia de DBP en los RN de peso mayor a 1 500 gr. Sin embargo, lo anterior, la mayor sobrevida de RN prematuros extremos (24-26 semanas de gestacin, con peso de nacimiento < 1 000 grs), ha significado una mantencin o incluso aumento en la incidencia de DBP, con gran variacin dependiendo de las diferentes instituciones6-8. El riesgo de desarrollar DBP depende en gran medida del peso de nacimiento y la edad gestacional, el que vara entre 50% (< 1 000 gr) a menos de 10% (> 1 500 gr), y que va a depender de los criterios para definirla y del manejo neonatal9-11.La forma clsica de DBP es la descrita por Northway y cols1, que es la forma ms severa de enfermedad pulmonar crnica, y que ha sido ahora complementada por los trminos de DBP leve o enfermedad pulmonar crnica neonatal o del prematuro, que incluye formas ms leves, frecuentemente RN con muy bajo peso de nacimiento, con distress respiratorio leve o ausente en los primeros das de vida, y que completan el espectro de la DBP. En este grupo de pacientes, la presencia de ductus arterioso persistente e infeccin nosocomial neonatal juegan un rol importante en el desarrollo de la enfermedad pulmonar crnica del prematuro.En la actualidad, los RN que desarrollarn DBP se diferencian en el transcurso de las primeras semanas de vida de los que evolucionan sin DBP, en que los primeros presentan un proceso inflamatorio, gatillado por los factores predisponentes previamente descritos, que va a perpetuar e incluso aumentar el dao pulmonar12. Los radicales de oxgeno liberados van a causar dao celular directo y perpetuarn la reaccin inflamatoria, que ser mediada por infiltracin de neutrfilos. Los mediadores proteicos y lipdicos de inflamacin se presentarn en el tejido pulmonar, en la medida que el dao pulmonar se instala. Por otra parte, la destruccin de fibras de elastina, -las que proveen la estructura de soporte para el desarrollo septal alveolar-, debido a una actividad de elastasa descontrolada, va a causar severas consecuencias en el desarrollo pulmonar13.

COMPLICACIONESExiste abundante informacin referente a los problemas que presentan los pacientes con DBP dentro de los primeros aos de vida, y tambin se han descrito secuelas a largo plazo14. En esta revisin slo se har mencin a alguno de ellos, para centrarse en la repercusin sobre el aparato respiratorio, lo que se enfocar en forma ms especfica a travs de la descripcin de las medidas teraputicas que se sugieren para el tratamiento de estos pacientes.De manera general se puede decir que los lactantes con DBP presentan problemas en el aspecto neurolgico y neuro-desarrollo que se relacionan fundamentalmente con la presencia de los diferentes grados de prematurez y de complicaciones en el perodo neonatal. Desde el punto de vista del crecimiento y nutricin, se ha descrito compromiso pondoestatural que est en estrecha relacin con el dao pulmonar, y que mejora al existir normalizacin de los sntomas respiratorios. As tambin, se ha descrito una elevada incidencia de reflujo gastroesofgico en estos pacientes, secundario a factores como medicamentos, tos persistente, uso de sonda nasogstrica, alteraciones en la deglucin, etc17. Las alteraciones cardiovasculares tales como hiperten-sin pulmonar y cor pulmonale pueden complicar la evolucin de los pacientes con DBP grave, las complicaciones cardiovasculares incluyen hipertensin arterial, hipertrofia bi-ventricular, en especial de ventrculo derecho18.Desde el punto de vista respiratorio, las infecciones respiratorias agudas contribuyen en forma importante a las causas de ingreso al hospital durante los dos primeros aos de vida. Posterior a esta edad, hasta un 25% de los pacientes con DBP en la adolescencia y la etapa de adulto joven pueden presentar sintomatologa respiratoria que incluye episodios de sibilancias, neumona y mayor uso de medicamentos antiinflamatorios19. Al analizar la evolucin de la funcin pulmonar en estos nios, se puede concluir que los volmenes pulmonares aumentan con la edad, sin embargo, los flujos espiratorios mejoran ms lentamente, en especial en los pacientes ms severos, por lo que es frecuente observar curvas caractersticas de limitacin obstructiva espiratoria en escolares, la que se supera en la mayora de los casos en la adolescencia, edad en que las alteraciones se pesquisan a travs de pruebas de provocacin bronquial20. La presencia de obstruccin bronquial con volmenes pulmonares normales sugiere un crecimiento pulmonar disinptico o incoordinado, ya que implica un crecimiento normal del parnquima pulmonar, con una va rea retrasada en su desarrollo. La presencia de obstruccin bronquial, hiperinsuflacin y aumento de la reactividad bronquial son habituales en el nio y adolescente. En el caso de la hiperinsuflacin, sta puede deberse a la obstruccin bronquial difusa o a una prdida en las fibras de retraccin elstica como consecuencia de un menor desarrollo alveolar que es seguido por remodelacin de las diferentes estructuras de las vas areas21.

TRATAMIENTOA continuacin se destacarn las medidas teraputicas demostradas como ms eficaces en el tratamiento de la DBP establecida, posterior al alta de la Unidad de Recin Nacidos, y que se puede extender durante los primeros meses o aos de vida.Oxgenoterapia en domicilio:El consenso es aportar oxgeno a travs de cnula nasal (por medio de concentrador de O2 por cilindros de O2 presurizado), para mantener saturacin arterial de O2(SaO2) entre 92 y 95% a travs de la medicin de oximetra de pulso, cuando el paciente est despierto y durmiendo. En algunas ocasiones, en que existe evidencia ecocardiogrfica de hiperten-sin pulmonar, se sugiere SaO2en el rango 96-97%2223. La duracin de la oxigenoterapia en domicilio va a depender de cada paciente, en general oscila entre 2 y 6 meses; se inicia su suspensin en el da, con mediciones rutinarias en el laboratorio. Una vez que durante el da el paciente sea capaz de mantener SaO294% en forma estable, se considerar evaluar la situacin durante el sueo, perodo en que normalmente la SaO2es menor, debido al efecto de la posicin corporal, menor frecuencia y profundidad de la respiracin, etc24. No se recomienda aumentar en forma transitoria el aporte de oxgeno, dependiendo de la presencia de perodos de desaturaciones ocasionales (asociados a llanto, alimentacin, etc); si estos episodios son frecuentes, se sugiere aumentar el aporte de oxgeno en forma permanente. En algunos casos es necesario reestablecer el O2adicional, debido a que el paciente puede presentar detencin de la ganancia ponderal, a pesar de mantener un aporte calrico adecuado, lo que sugiere la presencia de hipoxemia intermitente25.Apoyo nutricionalLos pacientes con DBP estn en riesgo de desnutricin y retraso de crecimiento, cuyas causas son la disminucin en la ingesta alimentaria (debido a anorexia, disnea e hipoalimentacin), por aumento en los requerimientos energticos (aumento en el trabajo ventilatorio, aumento del gasto energtico en reposo e infecciones coexistentes) o disminucin en la utilizacin (por hipoxemia y aumento en el metabolismo anaerobio). Adems presentan reflujo gastroesofgico y trastornos de alimentacin en general secundario a uso de sonda nasogstrica por tiempo prolongado26. El aporte calrico y proteico debe ser suficiente para mantener un aumento ponderal entre 15-30 gr/da, alcanzando aportes de 130-150 cal/kg/da. Las frmulas deben ser las habituales, con la excepcin de los pacientes con retencin significativa de CO2en que se restringe el aporte de carbohidratos. Si el paciente no logra mantener este aumento de peso y no presenta patologas infecciosas recurrentes, se deben investigar condiciones clnicas que puedan explicar este problema, dentro de los que se cuentan: hipoxemia intermitente no diagnosticada, anemia, reflujo gastroeso-fgico, otra enfermedad coexistente como cardiopata congnita, traqueomalacia, o aspiracin de contenido gstrico27.Prevencin de infecciones viralesLa recomendacin actual de la Academia Americana de Pediatra es que los prematuros con DBP reciban palivizumab (Synagis ), en dosis de 15 mg/kg im, en forma mensual, durante los 4-5 meses en que es ms frecuente observar infeccin por Virus Respiratorio Sincicial (VRS) (mayo-septiembre en nuestro pas). Los estudios realizados hasta la fecha demuestran una reduccin en un 55% en las hospitalizaciones y un 42% en los das en el hospital en el grupo que recibi tratamiento28. Junto a lo anterior, se recomienda el uso de la vacuna anti-influenza en los lactantes con DBP mayores de 6 meses, en abril de cada ao29.DiurticosEl uso de diurticos por perodos breves de tiempo ha demostrado su utilidad en pacientes con DBP establecida y sobrecarga de volumen de tipo aguda. El ms usado ha sido furosemida oral, el que debe acompaarse de KCl oral para prevenir hipokalemia y alcalosis metablica. La eficacia de la terapia con diurticos a largo plazo no ha sido probada, existiendo dudas en relacin a los mecanismos mediante los cuales los diurticos mejoran la funcin pulmonar. En la medida que el intercambio gaseoso mejora en el paciente con DBP, se debe reducir la terapia diurtica a das alternos, durante un perodo de 2-4 semanas y luego suspenderla. No ha sido demostrada la utilidad de la furosemida por nebulizacin. El uso prolongado de diurticos puede inducir importantes problemas: hipokalemia, alcalosis metablica, hipoventilacin, hipercalciuria y nefrocalcinosis. Considerado las evidencias de su efecto, y los riesgos, existe consenso de que la mayora de los pacientes con DBP no requieren el uso prolongado de diurticos3031.BroncodilatadoresLos lactantes que han sido prematuros responden a estmulos que producen bronco-constriccin, e independiente de que presenten DBP, se ha demostrado que presentan hipertrofia de la musculatura lisa bronquial e hiperreactividad de la va area. Desde el punto de vista clnico, un porcentaje significativo de pacientes con DBP presentan sibilancias recurrentes y pruebas de funcin pulmonar consistentes con limitacin espi-ratoria reversible, por lo que en estos casos se justifica ampliamente el uso de beta agonistas, en especial durante los episodios de obstruccin bronquial32. A pesar de lo anterior, el pediatra debe conocer los efectos adversos que estos medicamentos pueden producir un nios con DBP: a) vasodilatacin pulmonar que lleva a episodios importantes de hipoxemia, a travs de la perfusin de zonas pulmonares que no estn adecuadamente ventiladas, con alteraciones severas en la relacin ventilacin/perfusin; b) inestabilidad de la va area en pacientes con DBP traqueobroncomalacia, debido a la prdida del tono muscular, lo que lleva a la presencia de una respuesta paradojal de broncoconstriccin. Estos pacientes deben evitar el uso de broncodilatadores, y en algunas situaciones especiales pueden requerir el uso de presiones continuas de distensin de la va area3334.Corticoides inhalatoriosEl uso de esta terapia antiinflamatoria por va inhalatoria es controvertido. Se han encontrado alteraciones en niveles de citoquinas de lavado broncoalveolar en pacientes con DBP, lo que confirma que la inflamacin juega un rol importante en la patogenesis de la DBP. En este momento la indicacin de corticoides inhalatorios se reserva para los pacientes con historia familiar de asma y atopia; los que han presentado episodios de sibilancias recurrentes en los primeros meses, y los que han tenido infeccin por virus respiratorio sincicial con hiperreactividad bronquial clnica posterior3536. No se recomienda el uso rutinario de este tipo de medicamentos en todos los pacientes con DBP. Por otra parte, el uso de dexametasona parenteral ha demostrado ser de utilidad en facilitar la extubacin de estos pacientes en el perodo neonatal; sin embargo, no se ha visto un efecto significativo en la disminucin de morbi-mortalidad o costos de atencin mdica; con abundante literatura de los riesgos de efectos adversos en el crecimiento y desarrollo cerebral en pacientes con corticoides sistmicos a largo plazo37.En resumen, a la fecha se recomienda el tratamiento con oxigenoterapia, apoyo nutricional, inmunizaciones, uso restringido de diurticos, broncodilatadores y corticoides inhalatorios en un grupo seleccionado de pacientes con DBP. Debido a que los lactantes que sobreviven con DBP son significativamente ms inmaduros hoy que en el pasado, el pronstico de esta poblacin puede no ser similar a lo publicado hasta la fecha; de esta forma estos pacientes pueden comenzar a presentar alteraciones ms severas en la adolescencia y edad adulta, que puede significar un cambio en la terapia en los prximos aos38.