DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN DIEGO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE 2019-20 GRADOS PREK-GRADO 12 Llene las Secciones I-III y firme la página 2. La Sección IV es para personal escolar. Favor de escribir con letra de molde en tinta negra o azul.

Encontrará las instrucciones completas en Inscripción PreK-12 disponible en https://www.sandiegounified.org/enrollment-forms.

OFFICE ONLY 1. Student District ID: OFFICE ONLY 2. Student State ID (SSID):

I. INFORMACIÓN DEL ALUMNO

3. Apellido (APELLIDO LEGAL SOLAMENTE) Nombre N intermedias

Extensión (Jr, II, III)

4. Nombre en la lista de asistencia del maestro:

5. Previo(s) nombre(s) legal(es) (opcional): 6. Fecha de nacimiento: 7. Género Femenino Masculino / /

8. ¿El alumno es hispano/a o latino/a?

Sí No

9. Raza (indique todas las razas pertinentes a su caso): Indígena de América o Alaska

Raza negra o afroamericana Filipino

Raza blanca

Asiático/Indochino Indio asiático Camboyano Chino Hmong Japonés Coreano

Laosiano Vietnamita Otro asiático

Isleños del Pacífico Guameño Hawaiano Samoano Tahitiano

Otro isleño del Pacífico

10. Divulgación de información: Su información puede ser compartida con personas y organizaciones autorizadas para recibir este tipo de datos a

menos que sea prohibido por los padres/tutores. Consulte Información para Padres para saber a qué personas u organizaciones y la información que

puede compartida. Si usted no quiere que se comparta su información, debe marcar ‘Opt Out’ (no participar). Opt Out

11. Dirección de correo electrónico del estudiante (opcional):

12. Domicilio: Ciudad, Estado: Código postal:

13. Teléfono del hogar: ( )

14. Dirección postal (si es diferente al domicilio): Ciudad, Estado: Código postal:

15. Ciudad, estado, país de nacimiento: 16. Primera

inscripción escolar en California (TK-12):

Fecha: / /

17. Primera inscripción en

los Estados Unidos (TK-12): Fecha: / /

18. Encargado actual del cuidado del alumno (marque una): Padre/madre/tutor legal Otro adulto (si no es el tutor legal, se necesitará una declaración juramentada del encargado del alumno)

19a. Situación de residencia temporal: Marque uno si es su caso: Familia de Crianza (FFH) Casa de Crianza en Grupo (FGH) (FFA) Cuidado familiar formal (incluyendo NREFM)

19b. Sin hogar (Residencia temporal debido a dificultades económicas) Marque todos los que correspondan: Vive con alguien más/comparte Menor no acompañado Hotel/motel Albergue Sin albergue Menor que se ha escapado de su hogar

20. Otra situación residencial: Estudiante extranjero de intercambio Instalación residencial Hospital (no del estado) ____________________

21. Llene la información e incluya a todos los menores de 18 años de edad que vivan en el mismo hogar (hermanos y no hermanos), aunque no estén inscritos en el Distrito Unificado de San Diego. Si necesita espacio adicional, utilice las “Notas” en la Sección IV al dorso del formulario.

Nombre completo: Fecha de nacimiento: Nombre de la escuela: Parentesco con el estudiante:

Nombre completo: Fecha de nacimiento: Nombre de la escuela: Parentesco con el estudiante:

Nombre completo: Fecha de nacimiento: Nombre de la escuela: Parentesco con el estudiante:

II. INFORMACIÓN DE CONTACTO Proporcione al menos tres contactos; si necesita espacio adicional, utilice las “Notas” en la Sección IV al reverso del formulario.

22. Contacto de padre/madre/tutor 23. Contacto de padre/madre/tutor 24. Contactos de emergencia (Aparte de los padres)

Nombre completo Nombre completo:

Relación con el alumno

¿Vive con el alumno?

Sí No

Si no, apunte la dirección aquí:

__________________________

__________________________

Sí No

Si no, apunte la dirección aquí:

____________________________

____________________________

Parentesco con el estudiante:

Teléfono del hogar ( )

Teléfono del trabajo ( )

Teléfono del hogar ( ) ( )

Teléfono celular ( )

Dirección de correo-e:

Teléfono del trabajo ( ) ( ) Requiere intérprete Puede recoger al alumno

Teléfono celular ( ) ( )

Dirección de correo-e Nombre completo:

Empleador

Fuerzas Armadas

(marque lo que corresponda):

Servicio activo Empleado DOD

Reservas

Guardia Nacional Tiempo completo

Tiempo parcial

Servicio activo Empleado DOD

Reservas

Guardia Nacional Tiempo completo

Tiempo parcial

Parentesco con el estudiante:

Teléfono del hogar ( )

Idioma materno Teléfono del trabajo ( )

Nivel educativo (marque uno)

No graduado de la preparatoria Graduado de la preparatoria Algo de universidad/Título AA Graduado de la universidad Licenciatura/Posgrado Se niega a responder

No graduado de la preparatoria Graduado de la preparatoria Algo de universidad/Título AA Graduado de la universidad Licenciatura/Posgrado Se niega a responder

Teléfono celular ( )

Dirección de correo-e:

Requiere intérprete Puede recoger al alumno

Información adicional: Proporcionar boletas de calificaciones

e informes de progreso Necesita intérprete Acceso en línea a información de alumno

Boleta de calificaciones

Informe de progreso Necesita intérprete Acceso en línea a información del estudiante

SE REQUIERE FIRMAR AL REVERSO

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III. PREGUNTAS PARA PADRES/TUTORES

Las siguientes preguntas brindan importante información al personal escolar. Los padres deben responder estas preguntas. Marque “Sí” o “No” en cada pregunta. Las preguntas 28, 30 y 31 piden que marque “Opt Out” (no participar) o la deje en blanco si está de acuerdo en que el estudiante participe.

25a. ¿Alguna vez ha recibido el estudiante

Servicios de Educación Especial?

25b. ¿Tiene el estudiante un Plan 504?

Sí No

Sí No

26. ¿Alguno de los padres/tutores ha trabajado en empleos migratorios (se ha mudado y ha trabajado por temporadas en trabajos de agricultura, leña o pesca) en los últimos tres años?

Sí No

27. Nombre, ciudad y estado de la última escuela a la que asistió:

________________________________________________

________________________________________________________ Último grado que terminó: ________

28. (Estudiantes en los grados 7, 9 y 11) El distrito necesita su Encuesta de Niños Saludables de California (CHKS). La encuesta es anónima y confidencial. Si usted no desea que el estudiante participe, debe seleccionar “Opt Out.”

Opt Out

29. (Sólo estudiantes de preparatoria) ¿Alguna vez ha participado el estudiante en deportes y competencias entre escuelas?

Sí No

30. (Sólo estudiantes de preparatoria) Es necesario que el distrito entregue el promedio académico (GPA) de preparatoria para Cal Grant a la Comisión de Ayuda Estudiantil de California. El GPA se entregará electrónicamente a menos que elija “Opt Out” aquí o elija el formulario “Opt Out.”

Opt Out

31. (Sólo estudiantes de preparatoria) La ley federal requiere que proporcionemos la información de los estudiantes a las agencias de reclutamiento militar. Si usted NO quiere que compartamos esta información, debe seleccionar la opción de “Opt Out” (no participar). http://www2.ed.gov/policy/gen/guid/fpco/hottopics/ht-10-09-02a.html

Opt Out

32. (Sólo estudiantes de preparatoria) Los padres pueden autorizar que la escuela del estudiante comparta información educativa incluyendo, pero sin limitarse a: a. Expedientes, cartas de recomendación, formularios de ayuda financiera, informes escolares y estatus de clasificación de clase b. Informes disciplinarios

Al elegir “Sí” autorizo al personal de programas Estatales/Federales de Asistencia Financiera/Programas de Becas/Escuelas Privadas/

Personal de Universidades/Colegios Comunitarios y sus agentes autorizados a acceder a los expedientes educativos de mi hijo/a. La información de Educación Especial y médica no será compartida sin consentimiento adicional (necesitarán presentar otro formulario).

Sí No Sí No

33. Programa de Cobros de LEA a Medi-Cal (Información para Padres: Sección F: Aviso sobre la participación del distrito en el programa de cobros de LEA a Medi-Cal) Consiento a la divulgación de los expedients relacionados con la salud de mi hijo/a para el propósito de cobros de Medi-Cal No consiento a la divulgación de los expedientes relacionados con la salud de mi hijo/a para el propósito de cobros de Medi-Cal

La información indicada en las secciones I-III es verdadera a mi leal saber y entender.

Firma del padre/madre/tutor (requerida) Fecha

IV. INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA DEL DISTRITO—PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE

34. Address verification document:

36. Neighborhood school: ______________________________

38. District of residence: ___________________________

Interdistrict Attendance Permit InterSELPA agreement

40. Immunization status: Complete Incomplete

Conditional Exempt - District Nurse Approval Required

35. Date address verified: / /

37. Birth verification documents:

Birth certificate Affidavit Church records Passport

School records Unverified

39. Boundary exception for non-resident student __

41a. (K only) Dental Exam? Yes No

41b. (K only) Physical Exam? Yes No

ENTRY INFORMATION

42. Previously enrolled in San Diego Unified? Yes* No

*If Yes: Last year enrolled_______________ School______________________________________ Grade___________

43. Entry date: ______ / ______ / _____

44. Entry reason (check one):

Enter from within San Diego Unified Enter from Out of District Initial Enrollment-Preschool Enter from Out of State

Initial Enrollment TK-12 Preschool Enroll-Not Initial Enter from Charter School within San Diego Unified

45. For students new to San Diego Unified entering from

within California:

Student State ID (SSID) (if known): ______________________

Previous CA district: ___________________________________

Previous CA school name: ______________________________

46. For students new to San Diego Unified entering from outside of California:

Previous school name:_________________________________________________

City, State/Country:___________________________________________________

NOTES/ADDITIONAL INFORMATION/LEGAL BINDINGS

SAN DIEGO UNIFIED SCHOOL DISTRICT 2019-20 PreK–Grade 12 ENROLLMENT FORM (rev 02.25.2019)

APLICACIÓN DE CERTIFICACIÓN DE PADRE

MV:ma 2.5.14

Nombre del Alumno Escuela

Las reglas Estatales requieren una aplicación formaly certificada para los servicios del desarrollo

infantil. Usted resibiráuna carta notificando su elegibilidad no mas tarde de 30 días. Del día que

usted firmo esta forma. Elegibilidad es determinada en las necesidades básicas de los servicios del

desarrollo infantil y de cualquier situación en CalWORK o en el ingreso mensual que se ajuste a la

medida de la familia. Documentació para establecer elegibilidad deveran ser completadas por la

agencia que representa y consultar con la familia.

DECLARACIONS

1. Declaro bajo pena de perjurio que la información arriba mencionada es verdadera y correcta

según mi entender.

2. Entiendo que la información sobre mi elegibilidad puede ser revisada por representantes del

Estado de California, el Gobierno Federal, auditores independientes y otras personas según

como sea necesario para la administración del programa.

3. Entiendo que si la agencia niega esta solicitud para recibir servicios, tengo derecho de

apelar.

4. Entiendo que debo renovar mi elegibilidad por lo menos una vez por año o antes del año.

Además entiendo que si no renuevo mi elegibilidad, ya no calificaré para los servicios

subsidiados de cuidado infantil para mi hijo(a).

5. Entiendo que recibiré una notificación aprobando o negando mi solicitud dentro de (30) días

a partir de la fecha que firmo este formulario.

6. Entiendo que esta certificación no está completa hasta que toda la documentación este

entregada y este formulario haya sido revisado, firmado y fechado.

7. Yo certifico que la información proporcionada en la aplicación de Head

Start/Preescolar Estatal/Centro de desarrollo infantil es verdadera y correcta según mi

leal entender y saber. También certifico que no fui motivada, aconsejada o

influenciada a hacer alguna declaración falsa como: Declaración falsa, alterar

documentación, o no decir la verdad acerca de mis ingresos; del número de personas

en el hogar o arreglos de la vivienda; de cualquier otra situación que afecte mi

elegibilidad o excluya mi participación en el programa.

_____ _____

Firma del Solicitante Nombre del Solicitante con letra de molde Fecha

______________ _____ _________

Firma del Personal del Centro Nombre del Personal del Centro con letra de molde Fecha

EARLY CHILDHOOD EDUCATION PROGRAMS

Child’s Health History

Student’s Name: (Last) (First) (Middle) M F

Parents/Guardian Names: (Last) (First) (Last) (First)

Telephone: Student’s Date of Birth:

TO BE COMPLETED BY PARENT/GUARDIAN

Allergy: Y N Diabetes: Y N Ear problem/Hearing Defect: Y N

Allergic to: Seizure Disorder: Y N Frequent ear infections: Y N

Reaction: Heart problems: Y N Eye problem: Y N

Chicken Pox Y N Chronic disease: Y N Glasses: Y N

Rheumatic Fever Y N Special Meals: Y N Milk Intolerance Y N

Hay Fever Y N Asthma: Y N Three-Day Measles (Rubella) Y N

Mumps Y N Poliomyelitis Y N Ten-Day Measles (Rubeola) Y N

Whooping Cough Y N

Medications: Y N List:

Previous Operations/Hospitalizations: Y N Reason:

(I), (WE), the undersigned parent/guardian of , do hereby authorize employees of the San Diego

Unified School District to obtain emergency medical treatment as prescribed and deemed necessary. This authorization is given

pursuant to the provision of Section 25.8 of the Civil Code of California and is given in advance of any specific diagnosis, treatment or

hospital care being required.

Parent/Guardian Signature Date

Historial de la Salud del Niño

Nombre del alumno: (Apellido) (Nombre) (Segundo) M F

Nombres de los padres/tutor: (Apellido) (Nombre) (Apellido) (Nombre)

Teléfono: Fecha de nacimiento del alumno:

DEBE SER COMPLETADA POR EL PADRE/TUTOR

Alergia: S N Diabetes: S N

Problemas del oído/ Defecto

auditivo:

S

N

Alérgico a: Trastorno convulsivo: S N Infecciones frecuentes del oído: S N

Reacción: Problemas del corazón: S N Problemas de los ojos: S N

Varicela S N Enfermedad crónica: S N Lentes: S N

Fibre Reumática S N Comida Especial: S N Intolerancia a la leche: S N

Fibre de Heno S N Asma: S N Sarampión de diez días (Rubéola) S N

Paperas S N Poliomielitis S N Sarampión de tres días (Rubéola) S N

Tos Ferina S N

Medicamentos: S N Lista:

Operaciones/Hospitalizaciones Previas: S N Razón:

(Yo), (Nosotros), el padre/tutor infrascrito de , autorizo por medio de la presente que los empleados del

Distrito Escolar Unificado de San Diego obtengan tratamiento médico de emergencia como sea recetado y considerado necesario. Se

otorga esta autorización según lo acordado en la provisión de la Sección 25.8 del Código Civil de California, y se da antes de que se

requiera diagnosis, tratamiento u hospital específico.

Firma del padre/tutor Fecha

MV:ma 4.18.18 (CDC/Preschool)

PHYSICAL EXAMINATION FORM

Physical Examination/SDUSD-NHA/PY53/05-2018 page 1 of 2

Child’s Name: ___________________________________________ Date of Birth: ____ / ____ /_____ FID#: _____________

Site: ________________________________________ Phone: _______________________ Fax: __________________________

PHYSICIAN: Please complete the following sections

Office Stamp: Exam Date:

Physician:

Phone:

Physician Signature:

Tuberculin Test/Exposure Risk Assessment

Risk factors not present, TB test not required

Risk factors present, TB test performed

Date given: __________ Date read: __________

Results __________ mm Negative Positive

Chest X-Ray (if positive)

Date: __________ Normal Abnormal

Immunizations Received during Exam:

None, child is up-to-date

DTap MMR Polio Varicella

Hepatitis B Hib (after 1 year old)

Head Start Staff Only :

Date Received ____ / ____ /_____ Staff Initials: _______

Required Tests/Evaluations

Blood Pressure Normal Abnormal

Systolic/Diastolic ____________________

Growth Assessment

Normal Weight Underweight Overweight

Height: _________ Weight: _________ BMI % _________

Treatment Plan for Under/Overweight:

Hearing Screening

Audiometric

Results:

Pass

Fail

Uncooperative;

Vision Screening

Visual Acuity Test

Results:

Pass

Fail

Uncooperative

Hemoglobin/Hematocrit

(Test or Risk Assessment required each year)

Date: __________ Test Results: __________ mg/dL or %

Anemia? Yes No

Treatment Plan for Anemia:

------------------------------------------------------------

Risk Assessment

(if yes to #1 or no to #2, must do Hgb/Hct test is

required)

1. Do you ever struggle to put food on the table?

Yes No

2. Does your child’s diet include iron-rich foods such as

meat, eggs, iron-fortified cereals, or beans?

Yes No

Blood Lead Test (At least one at 24 months or older)

Date: __________ Results: __________

Treatment Plan for High Lead Levels:

Is child under treatment for any of the following?

Asthma Yes No

Severe Allergy: ________________ Yes No

Other: ______________________ Yes No

Are emergency medications

needed at school?

Yes No

Restrictions/Recommendations for School:

Screening Requirement Normal Abnormal

General Appearance

Eyes, ears, nose, mouth

Arms/Legs

Skin

Muscle/Bones

Heart

Lungs

Stomach/GI

Neurological/Cognitive

Urinary/Genitalia

Glands/Lymphatic/Thyroid

Speech/Communication

Dental Assessment

Nutritional Assessment

Developmental Screening

Behavioral Assessment

Tobacco Assessment

Anticipatory Guidance Given? Yes No

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ysi

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l Exa

min

atio

n

Ph

ysi

ca

l Exa

min

atio

n

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Dental Health Form

2.5 Dental Health Form /NHA/PY53/06-2018 Page 1 of 1

Patient Information (To be completed by Head Start staff)

Child’s name Date of Birth FID#

Site Name Phone Fax

Oral Health Care Services Delivered During Visit (To be completed by Dental Professional)

Date of Exam and/or Treatment _______ / _______ / _______

Diagnostic/Preventive Services Restorative/Emergency Care

Examination: Yes No Fillings Yes No

X-rays: Yes No Crowns Yes No

Cleaning: Yes No Extractions Yes No

Fluoride varnish: Yes No Emergency Care Yes No

Dental sealants: Yes No Other Yes No

(specify:)

Counseling/Anticipatory Guidance: Yes No Comments:

Oral Hygiene Instructions: Yes No

Future Dental Treatment Needed (To be completed by Dental Professional)

All treatment completed No Yes

Unable to proceed with treatment No Yes – Specify:

Child referred to Pediodontist/Specialist: No Yes – Specify:

Check the procedures needed:

Fillings Crowns Extractions Emergency care

Other – Specify:

More appointments needed for treatment: Yes No

If Yes: Approximate number of appointments needed: __________

Next appointment: Date: __________ / __________ (month/year) Time: _____ : _____

If no treatment needed or treatment complete, Date of Next Recall: ___________ / ___________ (month/year)

Oral Health Provider’s Contact Information and Signature/Official Stamped Signature

Print Name: __________________________________________________ Phone: ___________________________

Signature/Official Stamp: ______________________________________ Fax: ______________________________

******** Early Head Start / Head Start Staff Only ******** Date Received: ______/______/_________