Doctor Jorge A. Castañón GonzálezUnidad de Cuidados Intensivos y Medicina Crítica

Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional IMSSMéxico, D.F. México

Caso ClínicoCaso Clínico Hombre, empleado de oficina jubilado de 80 años de edad.

Historial médico: Diabético desde hace 25 años, fumador crónico y prótesis de cadera.

Inició con malestar general, mialgias, artralgias e incremento de su tos de fumador tres días después de regresar de un viaje en avión a Houston Texas.

Dos días después Inicia con fiebre, confusión, hiperglucemia, anorexia, caídas a nivel de piso y dolor en hemitórax derecho.

Son antecedentes relevantes para Son antecedentes relevantes para este casoeste caso

A) Ocupación, diabetes y tabaquismo.

B) Ocupación, prótesis de cadera y tabaquismo.

C) Viaje reciente, ocupación, y prótesis de cadera.

D) Edad, tabaquismo, diabetes y viaje reciente.

Caso ClínicoCaso ClínicoA la exploración física se encontró:

Postrado en cama, desorientado y con mucosas secas. T: 38.5°C, Fr 25/min, Fc 110/min, SpO2 83 % T/A

110/70 mm Hg.

Estertores crepitantes en subescapular derecho, EKG: taquicardia sinusal, sin alteraciones de la

repolarización ventricular.

Caso ClínicoCaso Clínico

Usted establece el diagnóstico de:

A) Sinusitis agudaB) Tromboembolia pulmonarC) Neumonía adquirida en la comunidadD) Edema agudo pulmonarE) Infarto agudo del miocardio

ComentarioComentario

Considerar el diagnóstico de neumonía en pacientes con:

A) Tos, esputo, disnea, dolor torácico o pleural, diaforesis, hemoptoicos, fiebre y escalosfríos.

y/o B) Deterioro agudo de una enfermedad crónica prexistente

(Diabetes, Insuficiencia cardiaca etc.)

C) Confusión, letargia, caídas, pobre ingesta de alimentos de reciente inicio.

Caso ClínicoCaso Clínico

¿ Cual es el estudio que usted solicita para confirmar su diagnóstico ?

A) Citología hemática completa

B) Cultivo de expectoración

C) Hemocultivos

D) Radiografía de tórax

E) Gases en sangre arterial

ComentarioComentario

Solicite una radiografía de tórax en todos los pacientes con datos clínicos que sugieran neumonía adquirida en la comunidad.

ComentarioComentario

Establecido el diagnóstico de neumonía considerar:

A) Datos epidemiológicos como edad, viajes, residencia y temporada de Influenza.

B) Comorbilidad asociada.

C) Tipo de infiltrados en la radiografía de tórax y la presencia de complicaciones locales o sistemicas.

Caso ClínicoCaso Clínico

Confirmado el diagnóstico, Usted decide que ingrese al

hospital e inicia rehidratación parenteral y antibióticos

previa toma de cultivos, e inicia con:

A) Macrólido

B) Macrólido mas cefalosporina

C) Gentamicina mas ampicilina

D) Gentamicina mas macrólido

E) Cefalosporina mas gentamicina

Caso ClínicoCaso ClínicoEVOLUCION

Aumento progresivo del trabajo respiratorio Hipoxemia Fibrilación auricular Hipotensión arterial sistémica

TRATAMIENTO Ventilación mecánica asistida con PEEP, sedación,

analgesia, dopamina, heparina, Cefotaxima y Claritromcina previa toma de muestras para microbiología.

Caso ClínicoCaso ClínicoEVOLUCION Se logra adecuada oxemia y presión de perfusión sistémica

72 h después se recibe cultivo secreción bronquial (broncoscopía) Staph. Aureus se ajustan antimicrobianos, inicia Vancomicina

Cinco días después continua con sedación y analgesia con narcóticos. Se observa “tóxico”con gran repercusión sistémica, con ileo prolongado sin poder evaluar dolor abdominal, con fiebre, hiperdinamia cadiocirculatoria y leucocitosis con bandemia acentuada.

Caso ClínicoCaso Clínico

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

A. Neumonía complicada

B. Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica

C. Tromboembolia pulmonar con infartos pulmonares

D. Infección nosocomial asociada, catéteres, sondas etc.

Caso ClínicoCaso ClínicoEVOLUCION

Toracocentesis diagnóstica: compatible con EMPIEMA Drenaje por medio de pleurostomía cerrada, control

radiológico: bien Mejoría inmediata, pero continúo febril las siguientes 48 h,

con leucocitosis e ileo prolongado con gastos elevados por SNG, con dolor a la palpación en hemitorax derecho (sitio de pleurostomía) e hipocondrio derecho.

Se cambiaron los catéteres intravasculares. Se efectúa TAC de abdomen que demuestra Colecistitis

acalculosa.

Gac Med Mex 1995;131:469

Gac Med Mex 1995;131:469

Gac Med Mex 1995;131:469

Colecistitis aguda acalculosa:

- Correponde al 1 % de las colecistitis agudas- Incidencia en pacientes graves entre 0.5 y 18 %- Mortalidad entre el 7 y 90 %

• Factores de riesgo: - Hipoperfusión / Choque- Terapéutica con vasopresores- Ventilación mecánica / PEEP- Uso de narcóticos- Ayuno prolongado

J Trauma 1992;32:433-40. Ann Surg 1990;211:433-37 Gut 1992;33:1123-25

Colecistitis aguda acalculosa en una Unidad de Cuidados Intensivos multidisciplinaria

• Estudio retrospectivo de 480 expedientes.• SIRS persistente con tres o mas criterios Ultrasonográficos o Tomograficos.

- Pared vesicular > de 4 mm- Líquido pericolecístico- Edema subseroso- Desprendimiento de la mucosa- “Hidrops vesicularis” y ausencia de litos

Gac Med Mex 1995;131:469.

Colecistitis aguda acalculosa en una Unidad de Cuidaos Intensivos multidisciplinaria

• Conclusiones

- Un caso por cada 160 ingresos a UCI- Diagnóstico clínco dificil - Laboratorio inespecífico- Colecistostomía percutanea con drenaje biliar externo adecuada alternativa a la cirugía

-Umbral de sospecha clínica debe ser alto

Gac Med Mex 1995;131:469.