ESCOLA D’ESTIU 2011

Educació

FICHA DE INSCRIPCIÓN-AUTORIZACIÓN

Data ________________L’Escola d’Estiu es realitza al C.P.Villar Palasí

DADES PERSONALS del XIQUET/A:

Nom i cognoms_________________________________________________________________De ___ anys. Nascut el / / amb domicili al carrer_________________________ Nº ___ Porta______Telèfon____________________________ Municipi _____________________ Província _____________Estudis que realitza___________________Curs ______Centre _________________________________Domicili de treball dels pares ____________________ Telèfon ________ preguntar per ______________Domicili familiar durant l’activitat ________________ Telèfon ________ preguntar per ______________Pertany a alguna assegurança privada? A quina? ___________________________________________

SELECCIÓ DE SERVEIS:

Amb la idea d'atendre a les diferents necessitats de totes les famílies, hem realitzat un quadro on cada família podrà seleccionar aquells serveis que desitge. Una vegada omplit, haurà de presentar-ho a l’àrea d’educació situat al C/Adolfo Giménez del Río i Tasso nº6, en horari de matins des del 16 al 31 de maig de 9 a 14 horas, o en horari de vesprada de dimecres a divendres des del 18 al 27 de maig de 16.30 a 18.30 hores:

Servei Import 27/06–01/07 04/07–08/07 11/07–15/07 18/07–22/07 25/07-29/07

Matinal (7:00 a 9:00 h.) Gratuït Matí (9:00 a 14:00 h.) 37,5 €

Menjador (14:00 a 15:00 h.) 20 € Vesprada (15:00 a 17:00 h.) 15 €

Cal recordar que l'Ajuntament de Quart de Poblet, a través de la Regidoria d'Educació, subvenciona els serveis de Matinera i Menjador (exceptuant el menjar).

L'ingrés dels serveis serà en un únic concepte, que haurà de ser: EE + Nom del xiquet/a. Serà necessari presentar el rebut d’ingrés per tancar l’inscripció.

El nº de compte es el 3159 0022 13 2101297824 de Caixa Popular, que te un horari de matí de 8:30 a 14:30 i de vesprada de 17:00 a 19:00 horas. Exemple: EE Xxxxx Xxxxx Xxxxx (nom i cognoms alumne/a)

AUTORITZACIÓ (a omplir per pare, mare o tutor/a):

En/Na______________________________________________ amb DNI nº______________________autoritze al meu fill/a______________________________________________ per assistir a l’Escola d’Estiu en les condicions establertes. Autoritze també a _____________________________________ amb DNI nº ______________ per a recollir al meu fill/a en cas que no pogués fer-ho personalment. Així mateix, autoritze a la direcció, en cas de màxima urgència, amb coneixement i prescripció mèdica, a prendre les decisionsmedicoquirúrgiques necessàries si no ha estat possible de localitzar-me.

Quart de Poblet, a _____ de __________ de 2011

SIGNATURA

ESCOLA D’ESTIU 2011

Educació

FICHA DE INSCRIPCIÓN-AUTORIZACIÓN

Fecha _______________L’Escola d’Estiu se realiza en el C.P.Villar Palasí

DATOS PERSONALES del NIÑO/A:

Nombre y apellidos _____________________________________________________________De ___ años. Nacido el / / con domicilio en la calle________________________ Nº ___ Puerta_____Teléfono____________________________ Municipio ___________________ Provincia _____________Estudios que realiza___________________Curso _____Centro _________________________________Domicilio de trabajo de los padres ________________ Teléfono _______ preguntar por ______________Domicilio familiar durante la actividad _____________ Teléfono _______ preguntar por ______________¿Pertenece a algún seguro privado? ¿A cuál? _____________________________________________

SELECCIÓN DE SERVICIOS:

Con la idea de atender a las diferentes necesidades de todas las familias, hemos realizado un cuadro donde cada familia podrá seleccionar aquellos servicios que desee. Una vez rellenado, deberá presentarlo al área de educación situado en C/Adolfo Giménez del Río y Tasso nº6, en horario de mañanas desde el 16 al 31 de mayo de 9 a 14horas, o en horario de tardes de miércoles a viernes desde el 18 al 27 de mayo de 16.30 a 18.30 horas:

Servicio Importe 27/06–01/07 04/07–08/07 11/07–15/07 18/07–22/07 25/07-29/07

Matinal (7:00 a 9:00 h.) Gratuito Mañana (9:00 a 14:00 h.) 37,5 €

Comedor (14:00 a 15:00 h.) 20 € Tarde (15:00 a 17:00 h.) 15 €

Hay que recordar que el Ayuntamiento de Quart de Poblet, a través de la Concejalía de Educación, subvenciona los servicios de Matinera y Comedor (exceptuando la comida).

El ingreso de los servicios será en un único concepto, que deberá de ser: EE + nombre del niño/a. Será necesario presentar el recibo de ingreso para cerrar la inscripción.

El nº de cuenta es el 3159 0022 13 2101297824 de Caixa Popular, cuyo horario de mañana es de 8:30 a 14:30 y de tarde de 17:00 a 19:00 horas. Ejemplo: EE Xxxxx Xxxxx Xxxxx (nombre y apellidos del alumno/a)

AUTORIZACIÓN (a rellenar por padre, madre o tutor/a):

D./Dña. _____________________________________________ con DNI nº ______________________autorizo a mi hijo/a______________________________________________ para asistir a l’Escola d’Estiuen las condiciones establecidas. Autorizo también a _____________________________________ con DNI nº ______________ para recoger a mi hijo/a en caso de que no pudiera hacerlo personalmente. Así mismo, autorizoa la dirección, en caso de máxima urgencia, con conocimiento y prescripción médica, a tomar las decisiones medicoquirúrgicas necesarias si no ha sido posible localizarme.

Quart de Poblet, a _____ de __________ de 2011

FIRMA

ESCOLA D’ESTIU 2011

Educació

FICHA DE INFORMACIÓN SANITARIA

Nombre y apellidos______________________________________________________________Teléfonos para avisos urgentes: (especificar por quien se ha de preguntar)Familiar________________ Trabajo____________ Vecinos _____________ Otros ________________

RÉGIMEN DE COMIDAS: ¿Sigue algún régimen especial?________¿Hay algún alimento que le siente mal? ______________¿Cuál? ____________________________

ALERGIAS: ¿Es alérgico a alguna cosa? _____ ¿A qué?_______________________________________

PROPENSO/A: Enfermedades de garganta____ Dolor de cabeza____ Asma____ Sinusitis____ Bronquitis____

VACUNAS: ¿Tiene todas las vacunas que le corresponden según su edad? ________¿Está vacunado/a contra el tétanos? _____

ENFERMEDADES Y TRATAMIENTO MÉDICO:¿Padece actualmente alguna enfermedad física o mental? Indicar con claridad cual:__________________¿Qué tratamiento sigue?________________________________________________________________

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

Quart de Poblet, a ___ de de 2011

Firma del padre, madre o tutor

FOTOCOPIA CARNET SEGURIDAD SOCIAL

(Pega aquí la parte de delante)

FOTOCOPIA CARNET SEGURIDAD SOCIAL

(Pega aquí la parte de detrás)

ESCOLA D’ESTIU 2011

Educació

FITXA D’INFORMACIÓ SANITÀRIA

Nom i cognoms_________________________________________________________________Telèfons per avisos urgents: (especificar per qui s’ha de preguntar)Familiar________________ Treball ____________ Veïns_______________ Altres ________________

RÈGIM DE MENJARS: Segueix algun règim especial?________Hi ha algun aliment que li senta malament? ___________Quin? ____________________________

AL·LÈRGIES: És al·lèrgic a alguna cosa? ___ A què?________________________________________

PROPENS/A: Malalties de gola____Mal de cap____Asma____Sinusitis____Bronquitis____

VACUNES: Te totes les vacunes que li corresponen segons la seua edat? ________Està vacunat/da contra el tètanos? ______

MALALTIES I TRACTAMENT MÈDIC:Pateix actualment alguna malaltia física o mental? Indiqueu-ne amb claredat quina: __________________Quin tractament segueix? _______________________________________________________________

OBSERVACIONS:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

Quart de Poblet, a ___ de de 2011

Signatura del pare, mare o tutor

FOTOCÒPIA CARNET SEGURETAT SOCIAL

(Pega ací la part de davant)

FOTOCÒPIA CARNET SEGURETAT SOCIAL

(Pega ací la part de darrere)

ESCOLA D’ESTIU 2011

Educació

Per a formalitzar la inscripció serà necessari presentar els següents documents:- Fitxa d’Inscripció-Autorització.- Fitxa d’Informació Sanitària.- Fotocòpia de la Cartilla de la Seguretat Social o equivalent.- Fotocòpia de la Cartilla de Vacunació.- Dues fotografies mida de carnet.- Resguard de l’ingrés al banc de l’import dels serveis escollits. Ex: EE Xxxxx Xxxxx Xxxxx (nom i cognoms alumne/a)

Para formalizar la inscripción será necesario presentar los siguientes documentos:- Ficha de Inscripción-Autorización.- Ficha de Información Sanitaria.- Fotocopia de la Cartilla de la Seguridad Social o equivalente.- Fotocopia de la Cartilla de Vacunación.- Dos fotografías tamaño carnet.- Resguardo del ingreso al banco del importe de los servicios escogidos.Ej: EE Xxxxx Xxxxx Xxxxx (nombre y apellidos del alumno/a)