DOCUMENTO COMBINADO DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO … · Evidencia de Cobertura Página 7...

DOCUMENTOCOMBINADODEEVIDENCIADECOBERTURA

YFORMULARIODEDIVULGACIÓN

LIBERTY Dental Plan of California, Inc. Plan de Salud Prepago del Condado de Los Ángeles

(LAPHP)

P.O. Box 26110 Santa Ana, CA 92799‐6110

(888) 703‐6999 Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.

www.libertydentalplan.com

ESTE DOCUMENTO COMBINADO DE EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN

CONSTITUYE SOLAMENTE UN RESUMEN DEL PLAN DENTAL. EL CONTRATO DEL PLAN DENTAL DEBE SER CONSULTADO PARA DETERMINAR LOS TÉRMINOS Y

CONDICIONES EXACTOS DE COBERTURA.

Evidencia de Cobertura Página 2 de 62 LA PHP – rev.2015 CALDP‐301‐0614

Este formulario es un resumen de los servicios dentales disponibles para usted como afiliado de LIBERTY Dental Plan. Guarde estos materiales para su referencia, ya que contienen información importante sobre el Plan y sus operaciones. Cualquier pregunta que tenga con respecto a la cobertura de alguna de las siguientes disposiciones específicas puede dirigirla a cualquier Representante de Servicios para miembros del Plan o al número de teléfono que aparece en este folleto. Esta Evidencia de Cobertura (“EOC”) establece los términos y condiciones de la cobertura de acuerdo a los programas del Plan de Salud Prepago del Condado de Los Ángeles . Antes de la afiliación, el solicitante tiene derecho a revisar la EOC llamando a un representante para miembros del plan al 888‐703‐6999 o por correo electrónico en www.libertydentalplan.com Debe leer esta EOC completa y atentamente, y si necesita tratamiento dental especial, el solicitante debe leer atentamente las secciones correspondientes. Si requiere información adicional acerca de los beneficios del plan, puede llamar a un representante para miembros al 888‐703‐6999 o enviar un correo electrónico en www.libertydentalplan.com La Matriz de Beneficios de LIBERTY se adjunta al final de la EOC.


ÍndiceINTRODUCCIÓN .......................................................................................... 5 CÓMO UTILIZAR EL MANUAL ...................................................................... 7 SECCIÓN 1. DEFINICIONES .......................................................................... 9 SECCIÓN 2. ELEGIBILIDAD ......................................................................... 12 SECCIÓN 3. INICIO DE COBERTURA ........................................................... 13 SECCIÓN 4. TERMINACIÓN/CANCELACIÓN DE BENEFICIOS ....................... 13 SECCIÓN 5. DESAFILIACIÓN/DESAFILIACIÓN INICIADA POR EL PLAN ......... 13 SECCIÓN 6. TARIFA DE PREPAGO, PAGOS PERIÓDICOS .............................. 16 SECCIÓN 7. RESPONSABILIDAD DEL MIEMBRO EN EL PAGO ...................... 16 SECCIÓN 8. BENEFICIOS DEL PLAN, COBERTURA Y OTROS SERVICIOS DENTALES CUBIERTOS .............................................................................. 16 SECCIÓN 9. LIMITACIONES Y EXCLUSIONES ............................................... 17 SECCIÓN 10. ATENCIÓN DE EMERGENCIA ................................................. 18 SECCIÓN 11. ELECCIÓN DE PROVEEDORES ................................................ 20 SECCIÓN 12. SEGUNDAS OPINIONES......................................................... 21 SECCIÓN 13. DERIVACIONES A ESPECIALISTAS .......................................... 21 SECCIÓN 14. CÓMO SE COMPENSA A LOS PROVEEDORES ......................... 23 SECCIÓN 15. PROGRAMAS ESPECIALES PARA NIÑOS ................................. 24 SECCIÓN 16. CONTINUIDAD DE CUIDADOS ............................................... 25 SECCIÓN 17. INSTALACIONES ................................................................... 26 SECCIÓN 18. SERVICIOS DE TRANSPORTE DEL PLAN .................................. 26 SECCIÓN 19. SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN/DE ASISTENCIA CON IDIOMAS................................................................................................................. 26 SECCIÓN 20. COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR Y OTRA COBERTURA DE SALUD ...................................................................................................... 27 SECCIÓN 21. RESPONSABILIDAD DE LOS MIEMBROS Y EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD DENTAL................................................................................ 28 SECCIÓN 22. PROMOCIÓN DE UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE ................. 28 SECCIÓN 23. QUEJAS, RECLAMOS Y DISPUTAS .......................................... 29 SECCIÓN 24. PROCEDIMIENTOS DE QUEJAS FORMALES ............................ 29 SECCIÓN 25. APELACIONES ....................................................................... 31 SECCIÓN 26. AUDIENCIA IMPARCIAL ........................................................ 32 SECCIÓN 27. PARTICIPACIÓN EN POLÍTICA PÚBLICA .................................. 33 SECCIÓN 28. DONACIÓN DE ÓRGANOS ..................................................... 33 SECCIÓN 29. CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS ............................... 34 SECCIÓN 30. ARBITRAJE ........................................................................... 35 ANEXO A: LISTA DE BENEFICIOS PARA NIÑOS (HASTA CUMPLIR LOS 21 AÑOS) Y MUJERES EMBARAZADAS (HASTA 2 MESES DESPUÉS DEL PARTO) 37 ANEXO B: FORMULARIO DE QUEJAS POR ESCRITO .................................... 50 ANEXO C: SOLICITUD PARA EL COMITÉ DE POLÍTICA PÚBLICA .................... 52


ANEXO D: INFORMACIÓN SOBRE LA CONTINUIDAD DE CUIDADO Y DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD PARA NUEVOS MIEMBROS ....................... 53 ANEXO E: SERVICIOS DENTALES PARA ADULTOS ....................................... 56


INTRODUCCIÓN BIENVENIDO A LIBERTY DENTAL Se ha unido al programa dental del Plan de Salud Prepago del Condado de Los Ángeles de LIBERTY Dental. Su atención dental se recibe a través de la red de dentistas de la LIBERTY Dental. Nuestro objetivo es ofrecerle la máxima calidad de la atención dental y ayudarle a mantener una buena salud bucal. Como miembro de este plan dental, le animamos a que juegue un papel activo para asegurar el éxito de su salud dental consultando con su dentista con regularidad. Cuando elige un dentista de la red de nuestra lista de proveedores participantes, recibirá todos los servicios preventivos o correctivos necesarios de atención dental cubiertos en esa ubicación. LIBERTY Dental y nuestros proveedores de servicios dentales participantes están disponibles para organizar y coordinar los servicios de atención dental para usted. Queremos que conozca su programa dental y sus beneficios: los servicios que puede recibir, los servicios que no están cubiertos, así como cualquier limitación en los servicios cubiertos. También estamos a su disposición para ayudarle con información sobre los servicios no dentales, tales como la forma de obtener transporte hacia y desde el consultorio dental si no tiene transporte para acudir a sus citas. Esta es su Evidencia de Cobertura, el Formulario de Divulgación y la Guía de Servicios para Miembros. Este formulario es un resumen de los servicios dentales disponibles para usted como afiliado de LIBERTY Dental Plan. Esto es solo un resumen del programa dental del Plan de Salud Prepago del Condado de Los Ángeles y para el Condado de Los Ángeles. El contrato dental del Plan de Salud Prepago del Condado de Los Ángeles incluye los términos y condiciones exactos de cobertura, de conformidad con el Título 22 Sección 53900.

Departamento de Servicios para Miembros El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY Dental está integrado por representantes que son sensibles a sus necesidades de atención dental. Nuestro Departamento de Servicios puede responder cualquier pregunta que pueda tener acerca de la obtención de atención dental, así como ayudarle a:

Elegir un Dentista de Atención Primaria (PCD)

Cambiarse a otro PCD

Programar citas con su PCD o un especialista referido por su PCD

Obtener información acerca de los servicios de transporte para llevarlo a su cita


Presentar quejas o quejas formales

Obtener servicios de traducción e interpretación

Servicios multilingües Si necesita ayuda con servicios de idiomas, como un intérprete, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros y un representante le ayudará a encontrar un intérprete. Nuestro Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarle en inglés, español, vietnamita, ruso, cantonés y mandarín. Para otros idiomas, pondremos un intérprete a su disposición.

Números de teléfono importantes La dirección y número de teléfono de LIBERTY son los siguientes:

LIBERTY Dental ‐ State Government Programs Los Angeles County Prepaid Health Plan P.O. Box 26110 Santa Ana, CA 92799‐6110

Para preguntas sobre reclamaciones, elegibilidad y beneficios, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY. Los Representantes de Servicio al Cliente que hablan inglés, español y vietnamita están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. para responder sus preguntas. Teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY: (888) 703‐6999 Atención de emergencia las 24 horas del día: (888) 703‐6999 La atención dental de emergencia está disponible las 24 horas del día, los 7 días a la semana. Si tiene una emergencia dental y no puede comunicarse con su Dentista de Atención Primaria, puede llamar a este número y un representante le ayudará a obtener la atención dental necesaria. Coordinador de Quejas: (888) 703‐6999 Esta es la persona que va a asegurarse de que su queja o queja formal se atienda con prontitud y adecuadamente para proporcionarle una respuesta dentro de los siguientes 30 días. Después de presentar una queja formal, esta persona podrá verificar el estado de su caso. Si la queja formal no se resuelve en un plazo de 30 días, usted recibirá una carta sobre el estado del caso.


Departamento de Servicios Sociales: 800‐952‐5253 Esta es la Unidad Pública de Consultas y Respuestas del Estado de California, que proporciona información sobre audiencias imparciales. Defensor de Atención Administrada de DHCS Medi‐Cal: 888‐452‐8609 Health Care Option: 800‐430‐4263

CÓMO UTILIZAR EL MANUAL

Esta Evidencia de Cobertura le explica sus derechos, responsabilidades y beneficios bajo este plan. También explica las responsabilidades de LIBERTY Dental hacia usted. Esta Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación de Información le ayudará a entender su plan dental. Por favor lea completa y atentamente este importante documento. Este manual ha sido creado para usted y está diseñado para ayudarle a aprovechar al máximo su programa dental. Por favor lea la sección “Definición”. Le explicará las palabras que tienen significados especiales o técnicos en virtud del contrato LIBERTY/LA PHP. Si tiene alguna pregunta acerca de su cobertura que no es respondida en este manual, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 888‐703‐6999. Recibirá por correo una tarjeta de identificación de miembro una vez que su inscripción haya sido recibida. Su tarjeta de identificación indica el nombre, dirección y número de teléfono de su Dentista de Atención Primaria asignado. Revise su tarjeta tan pronto como la reciba para asegurarse de que toda la información es correcta. Si pierde su tarjeta de identificación, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 888‐703‐6999 para solicitar una nueva. Si se comunica con nosotros para cambiar de Dentista de Atención Primaria asignado, recibirá una nueva tarjeta de identificación por correo con el nombre, dirección y número de teléfono de su nuevo Dentista de Atención Primaria. Asegúrese de mostrar su tarjeta de identificación a su Dentista de Atención Primaria en cada cita. Una vez inscrito en el Plan y haya recibido su tarjeta de identificación, comuníquese con su Dentista de Atención Primaria para hacer una cita. Para mantener una buena salud bucal debe someterse a un examen oral cada año.

Cómo elegir y cambiar de dentista de atención primaria Cuando necesite visitar a su dentista, debe acudir al PCD que eligió cuando seleccionó a LIBERTY como su Plan Dental del Condado de Los Ángeles. Si no


seleccionó a un PCD en el momento de la inscripción, LIBERTY automáticamente le ha asignado uno. El nombre y número de teléfono de su PCD se incluyen en su tarjeta de identificación de LIBERTY. Si desea cambiar de PCD, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al (888) 703‐6999. Aprobaremos o rechazaremos su solicitud de acuerdo con las pautas aprobadas por el DHCS. Un PCD puede solicitar que a usted se le cambie a otro dentista si no sigue las instrucciones de cuidado de la salud, lo que evita que el dentista proceda de manera segura y ética con su atención dental. Esto incluye faltar repetidamente a las citas programadas. Si el dentista que estaba viendo antes de ser elegible para el Plan Dental del Condado de Los Ángeles pertenece a nuestra red, puede continuar recibiendo tratamiento de ese dentista, pero primero debe comunicarse con nuestro Departamento de Servicios para Miembros y seleccionar a ese dentista como su PCD. Si necesita ayuda para elegir a un PCD, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al (888) 703‐6999.

Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC's) Usted tiene el derecho a recibir sus servicios de atención dental en un FQHC que tiene un contrato con LIBERTY Dental Plan. Para obtener los nombres y direcciones de los FQHC's en su área, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al (888) 703‐6999. Si tiene preguntas o para obtener más información sobre los servicios dentales, comuníquese con Denti‐Cal. Los proveedores pueden llamar al (800) 423‐0507. Los beneficiarios o sus representantes pueden llamar al (800) 322‐6384, o puede visitar el sitio web de Denti‐Cal en www.denti‐cal.ca.gov.

Programación de citas Llame a su PCD para hacer una cita para su primera evaluación. Para mantener una buena salud bucal debe someterse a un examen oral cada año. Si tiene problemas dentales inesperados entre sus consultas programadas periódicamente, comuníquese con su PCD o con un Representante de Servicios para Miembros para obtener ayuda. Si tiene una herida o siente dolor, comuníquese con su PCD inmediatamente. Su primera visita a su PCD debe ser dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha de inscripción en el Plan Dental del Condado de Los Ángeles. En la primera visita, su PCD preparará su plan de tratamiento, que enumera los


servicios dentales que ha recomendado para usted. A partir de entonces, todos sus servicios dentales los llevará a cabo su PCD o un especialista a quién ha sido derivado por su PCD. El tratamiento de especialistas debe ser autorizado por escrito por LIBERTY. El MIEMBRO es responsable del uso adecuado de los servicios dentales mientras está inscrito en el Plan Dental del Condado de Los Ángeles. El MIEMBRO debe hacer y respetar las citas dentales con su PCD de manera periódica y avisar con 24 horas de anticipación sobre cualquier cancelación. El Miembro debe tratar al PCD y al personal del consultorio de una manera cortés y respetuosa.

SECCIÓN 1. DEFINICIONES

A. “BENEFICIOS Y COBERTURA” son los servicios de atención dental disponibles en virtud del programa del Plan de Salud Prepago del Condado de Los Ángeles y las disposiciones dentales del programa California Medi‐Cal definidas en el Título 22, Secciones 51059, 51307 y 53910.5.2.

B. “PROGRAMA CALIFORNIA CHILDREN SERVICES (CCS)” es un

programa público de salud que garantiza la entrega de diagnósticos especializados, tratamiento y servicios de terapia a menores de 21 años económica y médicamente elegibles que tienen afecciones elegibles del CCS, según se define en el Título 22, Código de Regulaciones de California (CCR), Sección 41510.

C. “PROGRAMA DE SERVICIO PARA LA SALUD INFANTIL y

PREVENCIÓN DE DISCAPACIDADES (CHDP)” son aquellos servicios preventivos de salud para los beneficiarios menores de 21 años de edad proporcionados de conformidad con lo dispuesto en el Código de Salud y Seguridad Sección 124025, y el Título 17, CCR, Sección 6800.

D. “DHCS” es la abreviatura del Departamento de Servicios de Salud del

estado de California.

E. “FECHA EFECTIVA” es la fecha en que comienza su elegibilidad.

F. “ODONTOLOGÍA ELECTIVA” o “EXCLUSIÓN” es cualquier procedimiento dental o servicio no disponible de acuerdo al Plan Dental del Condado de Los Ángeles y las disposiciones dentales del programa California Medi‐Cal.


G. “ATENCIÓN DE EMERGENCIA” es una evaluación dental, examen,

evaluación por parte de un dentista o especialista dental para determinar si existe una afección dental de emergencia y para brindar la atención que respondería a las normas de atención reconocidas profesionalmente para aliviar cualquier síntoma de emergencia en un consultorio dental.

H. “INSCRIPCIÓN” es el proceso por el cual un Beneficiario Elegible se

convierte en un miembro del plan del Contratista.

I. “QUEJA FORMAL” es una expresión verbal o escrita de insatisfacción, incluyendo cualquier reclamo, queja, disputa y solicitud de reconsideración o apelación interpuesta por un Miembro o proveedor en nombre de un Miembro.

J. “HCO” es la abreviatura de Health Care Options.

K. “LA PHP” es la abreviatura del Plan de Salud Prepago del Condado

de Los Ángeles. L. “LIMITACIONES” es el número de servicios permitidos, tipo de

servicio permitido, y el servicio dental apropiado más asequible. M. “ATENCIÓN ADMINISTRADA” es la atención dental que recibe a

través de un Plan de Atención Administrada de Medi‐Cal Dental. N. “MIEMBRO” es cualquier beneficiario actualmente inscrito en Medi‐

Cal que ha completado una solicitud de membresía del PLAN y recibe BENEFICIOS DEL PLAN.

O. “BENEFICIARIO DE MEDI‐CAL” son todos los beneficiarios

actualmente inscritos en Medi‐Cal que son elegibles para participar en el PLAN de acuerdo con los requisitos de elegibilidad del PLAN.

P. “MÉDICAMENTE NECESARIO” son los servicios cubiertos que son

necesarios y apropiados para el tratamiento de los dientes, encías y estructuras de soporte de un miembro de acuerdo con normas de práctica profesionalmente reconocidas.

Q. “PROVEEDOR NO PARTICIPANTE” es un dentista que no tiene

contrato para brindar servicios para el PLAN.


R. “OTRA COBERTURA DE SALUD” es la cobertura de servicios o derechos dentales relacionados para los cuales un Beneficiario Elegible es elegible en virtud de cualquier plan dental privado, cualquier programa de seguros, cualquier otro programa estatal o federal de atención, o en virtud de otro derecho contractual o legal.

S. “PROVEEDOR PARTICIPANTE” es un dentista que brinda servicios

dentales generales o de especialidad y que tiene contrato con el PLAN.

T. “PLAN” significa LIBERTY Dental Plan of California, Inc. U. “SERVICIOS DENTALES PREVENTIVOS” son los servicios como el

examen bucal anual, radiografías, limpieza de dientes, tratamiento de fluoruro (niños solamente) y sellantes (niños solamente).

V. “DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA” es un dentista general o

pediátrico que coordina, apoya y proporciona la prestación de la atención dental.

W. “AUTORIZACIÓN PREVIA” es una solicitud de autorización, por parte

del Dentista de Atención Primaria o especialista, para llevar a cabo procedimientos seleccionados que deben ser aprobados antes de realizarlos.

X. “PROVEEDOR” es un dentista que brinda servicios dentales

generales o de especialidad y que tiene contrato con el PLAN. Y. “ÁREA DE SERVICIO” significa el área geográfica designada por el

PLAN en el que el PLAN debe proporcionar BENEFICIOS y COBERTURA.

Z. “PROVEEDOR DE ESPECIALIDAD” es un dentista que proporciona

atención especializada, como endodoncia, cirugía bucal, odontopediatría, periodoncia y ortodoncia.

AA. “PROVEEDOR CESADO” es un dentista que anteriormente prestaba

servicios bajo contrato y que ya no está asociado con el PLAN. BB. “RESPONSABILIDAD DE TERCEROS” significa la responsabilidad de

una persona o entidad, que no sea el Contratista o el Miembro, por el miembro, por el pago de la totalidad o parte de los costos de los servicios dentales incurridos debido a una enfermedad, trauma o


discapacidad sufrida por el Miembro. Esta responsabilidad puede derivar de una póliza de seguro de salud, u otro acuerdo contractual, u obligación legal, con exclusión de la responsabilidad extracontractual.

CC. “RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DE TERCEROS” significa

la responsabilidad de personas, que no sean el Contratista ni el Miembro, por el pago de las reclamaciones por lesiones o traumatismos sufridos por el Miembro. Esta responsabilidad puede ser contractual, una obligación legal o como resultado de, o por culpa o negligencia de terceros (por ejemplo, accidentes automovilísticos u otras reclamaciones de víctimas de lesiones personales o apelaciones de compensación al trabajador.)

SECCIÓN 2. ELEGIBILIDAD

Cualquier BENEFICIARIO DE MEDI‐CAL elegible que reside en el Condado de Los Ángeles es elegible para recibir COBERTURA de servicios dentales. Para recibir COBERTURA, un BENEFICIARIO DE MEDI‐CAL debe completar un formulario de Inscripción/Desafiliación disponible a través de Health Care Options (HCO), quien puede ser contactado en el 1‐800‐430‐4263 o en las oficinas del Proveedor del PLAN. Una vez completado, el formulario debe enviarse a: Health Care Options (HCO) P.O. Box 989009 West Sacramento, CA 95798‐9850 La elegibilidad bajo el PLAN continuará a menos que un MIEMBRO deje de ser elegible para cobertura según el programa California Medi‐Cal, o se dé de baja del PLAN, se mude fuera del área de servicio o la elegibilidad cambie a una categoría de ayuda inelegible para PHP.

Transitional Medi‐Cal (TMC) El TMC es para los miembros que pierden la ayuda en efectivo o la elegibilidad de Medi‐Cal debido a un aumento en el ingreso de un nuevo trabajo, matrimonio o un cónyuge que regresa a la casa. Los miembros de Medi‐Cal que califican para el TMC pueden mantener su cobertura de salud de Medi‐Cal por un máximo de 12 meses y mantener su membresía en LIBERTY Dental Plan. Si pierde la elegibilidad para Medi‐Cal porque tiene más ingresos, debe comunicarse inmediatamente con su trabajador de elegibilidad de Medi‐Cal. Para obtener más información sobre el programa Medi‐Cal TMC, comuníquese al número de teléfono gratuito de California al 1‐800‐880‐5305 o con su Departamento de Salud y Servicios Humanos local.


SECCIÓN 3. INICIO DE COBERTURA

La COBERTURA comenzará a las 12:01 a.m. del primer día del mes en el que el nombre del MIEMBRO se agregue a la lista aprobada de MIEMBROS proporcionada al PLAN por el Departamento de Servicios de Salud. El MIEMBRO deberá presentar su tarjeta de identificación y su tarjeta de identificación de beneficios del estado (BIC) en cada consulta con el dentista para comprobar que es elegible según el programa de Medi‐Cal en cada consulta. El período de afiliación continuará indefinidamente a menos que este Contrato expire, se cancele o el MIEMBRO se desafilie en virtud de las condiciones descritas en el Sección 4 a continuación:

SECCIÓN 4. TERMINACIÓN/CANCELACIÓN DE BENEFICIOS

La terminación o cancelación de la COBERTURA DEL PLAN tendrá lugar inmediatamente después que: el PLAN reciba la notificación de que un MIEMBRO no es elegible para participar en el Programa Medi‐Cal, un MIEMBRO cambie de residencia a una ubicación fuera del Condado de Los Ángeles, y la terminación de COBERTURA DEL PLAN por parte del MIEMBRO. El PLAN no puede terminar o cancelar la COBERTURA de un MIEMBRO en base al estado de salud del MIEMBRO o los requisitos para los servicios de atención de salud. Cualquier MIEMBRO que declare que una inscripción fue cancelada debido a la condición de salud del MIEMBRO o a los requisitos para los servicios de atención de salud, puede solicitar una revisión de cancelación por parte del Director del Departamento de Atención de Salud Administrada llamando al 1‐800‐HMO‐2219. El departamento también tiene una línea TDD gratuita en el 1‐877‐688‐9891 para las personas con impedimentos auditivos o del habla. Una persona cuyos beneficios del PLAN han sido previamente terminados o cancelados, y que ahora es un BENEFICIARIO DE MEDI‐CAL elegible, puede re‐inscribirse en el PLAN. Consulte la sección 2 y 3, respectivamente, de este Documento Combinado de Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación para ver los términos de elegibilidad y cobertura.

SECCIÓN 5. DESAFILIACIÓN/DESAFILIACIÓN INICIADA POR EL PLAN

Un miembro será desafiliado del plan el primer día del mes si se presentan las siguientes situaciones:


El miembro esté recibiendo atención del Programa Foster Care or Adoption Assistance (asistencia para el cuidado temporal y adopción) o a través de los Servicios de Protección Infantil. La desafiliación es obligatoria cuando:

1. El MIEMBRO solicita la desafiliación y la solicitud no se presenta durante un período restringido.

2. La elegibilidad es terminada, incluyendo la muerte del miembro. 3. El MIEMBRO solicita la desafiliación. 4. El MIEMBRO cambia su residencia a una dirección fuera del área de

servicios de LIBERTY. 5. El MIEMBRO está inscrito como miembro comercial de un plan

dental. La desafiliación (si corresponde) entrará en vigencia el primer día del segundo mes posterior a la recepción por el DHCS de toda la documentación necesaria, según lo determinado por DHCS, para procesar la desafiliación, siempre y cuando ésta se solicite por lo menos 30 días naturales antes de esa fecha. Los formularios de desafiliación del PLAN están disponibles en las oficinas centrales del PLAN, cualquier oficina de un PROVEEDOR DEL PLAN, o llamando al 1‐800‐430‐4263. Un MIEMBRO puede desafiliarse voluntariamente del PLAN en cualquier momento y puede inscribirse en otro plan, ya sea a través de la propia elección del MIEMBRO o mediante una elección por defecto. Servicios especiales para indios americanos Los indios americanos tienen el derecho a recibir servicios de atención de salud en los Centros de Salud para Indios y en las Clínicas de Salud para Nativos Americanos. Los indios americanos pueden permanecer con o desafiliarse de un plan PHP comunicándose con Health Care Options (HCO) al (800) 430‐4263. Las pautas son: usted es indio; miembro de un hogar indio o tiene aceptación por escrito de un centro del programa de Servicio de Salud Indígena para recibir atención médica a través de dicho centro. Si tiene preguntas o necesita ayuda, comuníquese con nuestro departamento de Servicio para Miembros al (888) 703‐6999.


Desafiliación iniciada por PLAN El PLAN puede recomendar al DHCS la desafiliación de cualquier MIEMBRO por causa justificada. Excepto en casos de comportamiento violento o fraude,el PLAN deberá hacer un esfuerzo significativo para resolver el problema con el MIEMBRO a través de vías tales como la reasignación del DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA o la educación antes de solicitar una desafiliación iniciada por el PLAN. El PLAN presentará a DHCS una solicitud escrita de desafiliación con la documentación de respaldo basada en la ruptura de la relación PLAN‐MIEMBRO. El PLAN puede recomendar al DHCS la desafiliación de un MIEMBRO debido, pero sin limitar a una de las razones a continuación:

1. Abuso verbal constante El MIEMBRO es repetidamente abusivo con los PROVEEDORES, personal auxiliar o administrativo, personal del subcontratista u otros MIEMBROS DEL PLAN;

2. Abuso físico

El MIEMBRO agrede físicamente a un PROVEEDOR o a un miembro del personal, miembro del personal del subcontratista, u otro MIEMBRO, o amenaza a otra persona con un arma en las instalaciones del PLAN. En este caso, el PLAN o el PROVEEDOR presentarán una denuncia policial y presentarán cargos contra el MIEMBRO;

3. Comportamiento perjudicial

El MIEMBRO interrumpe las operaciones generales del PLAN;

4. Uso habitual de proveedores no participantes El MIEMBRO utiliza habitualmente proveedores que no están afiliados al PLAN para servicios que no son de emergencia y sin las autorizaciones requeridas (lo que causa que el PLAN reciba repetidamente demandas de pago por parte de PROVEEDORES por servicios u otra degradación demostrable en las relaciones del PLAN con los PROVEEDORES de la comunidad);

5. Uso fraudulento de la cobertura de Medi‐Cal

El MIEMBRO ha permitido el uso fraudulento de la cobertura de Medi‐Cal en virtud del PLAN, que incluye permitir a otros usar la tarjeta de membresía del PLAN del MIEMBRO para recibir servicios de PROVEEDORES; o


6. Incumplir con el tratamiento prescrito

Si el Miembro no sigue el tratamiento recomendado (incluyendo el no acudir a las citas dentales establecidas), por sí mismo, no será una buena causa para que el DHCS apruebe una solicitud de desafiliación iniciada por el PLAN, a menos que el PLAN pueda demostrar a DHCS que, como resultado de la falta, el PLAN está expuesto a un riesgo sustancialmente mayor e imprevisible que de otro modo contemplado de acuerdo al PLAN y las negociaciones de tarifas.

La desafiliación iniciada por el PLAN debe ser aprobada previamente por DHCS. El PLAN notificará al MIEMBRO por escrito sobre la intención del PLAN de desafiliar el MIEMBRO por causa justificada. El PLAN permitirá un período de veinte (20) días calendario a partir de la fecha de recepción de la carta para que el MIEMBRO responda a una acción propuesta antes de la desafiliación.

SECCIÓN 6. TARIFA DE PREPAGO, PAGOS PERIÓDICOS

No hay tarifas de prepago, pagos periódicos, copagos u otros cargos requeridos de los MIEMBROS para la COBERTURA del PLAN.

SECCIÓN 7. RESPONSABILIDAD DEL MIEMBRO EN EL PAGO

En caso de que el PLAN no pague al PROVEEDOR, el MIEMBRO no será responsable ante el PROVEEDOR por ningún monto que el PLAN deba. En el caso de que el PLAN no pague a algún proveedor no autorizado y no contratado, el MIEMBRO puede ser responsable ante el proveedor no participante por el costo de los servicios. Un MIEMBRO también será responsable del pago a cualquier proveedor contratado o no participante por los servicios no cubiertos por el PLAN.

SECCIÓN 8. BENEFICIOS DEL PLAN, COBERTURA Y OTROS SERVICIOS

DENTALES CUBIERTOS

El PLAN se compromete a proporcionar COBERTURA a los MIEMBROS de todos los servicios de atención de salud dental disponibles en virtud de las disposiciones dentales del programa de California Medi‐Cal. Los MIEMBROS deben obtener todos los servicios dentales cubiertos por Medi‐Cal, que no son de emergencia, a través de los PROVEEDORES del PLAN. Se presenta una lista actualizada de dichos servicios en la Lista de BENEFICIOS anexa a esta


Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación como Anexo “A”. Esta lista establece la atención y servicios dentales que están disponibles para los MIEMBROS sin cargo. Para obtener los beneficios del PLAN, un Miembro deberá comunicarse con su PROVEEDOR para hacer una cita. Los MIEMBROS no están obligados a proporcionar o completar formularios de reclamaciones para recibir COBERTURA en virtud del PLAN. Otros servicios dentales cubiertos Los siguientes servicios dentales prestados a los pacientes en un hospital, centro de enfermería especializada o centros de cuidados intermedios cualificados son un beneficio cubierto solamente:

1. Durante un período de estancia en un hospital, centro de enfermería especializada o en un centro de cuidados intermedios cubierto por el programa Medi‐Cal.

2. Cuando se proporciona de conformidad con la autorización firmada del proveedor responsable de la atención del paciente y la autorización se documenta en la ficha del paciente.

3. Después de la autorización previa de cada servicio dental que no sea de emergencia y que no sea diagnosticado.

Consulte los anexos A y E para ver las Tablas de Beneficios para Niños y Adultos

SECCIÓN 9. LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

Limitaciones:

Las dentaduras superiores y/o inferiores completas no deben exceder de una por cada período de cinco (5) años

La limpieza (profilaxis) una vez cada doce (12) meses para adultos de 21 años de edad y mayores y dos veces al año para niños.

Los rebasamientos se limitan a uno por aparato cada doce (12) meses

Las radiografías de boca completa ‐ una vez cada tres (3) años

Una corona posterior procesada en laboratorio no es un beneficio para los adultos de 21 años de edad y mayores, excepto cuando los dientes posteriores se usan como un apoyo para alguna prótesis fija o removible con ganchos y soportes y cumple con los criterios de Denti‐Cal


Exclusiones:

Los fierros, excepto en el tratamiento de la maloclusión de las personas menores de 21 años, o deformidades de paladar hendido bajo la gestión de casos del Programa California Children Services

Tratamiento de cavidades incipientes o no activas en adultos

Procedimientos cosméticos

Dentaduras parciales removibles, excepto cuando sean necesarias para mantener el equilibrio de una dentadura artificial completa

Extracción de dientes sanos, a excepción de: extracciones seriadas necesarias para disminuir los problemas con la mordida; dientes que interfieren con la dentadura o la construcción de puentes; condiciones perceptibles a través de radiografías pero que no provocan síntomas

Recubrimiento pulpar

Puentes fijos, excepto cuando sean necesarios para obtener empleo; condiciones médicas que impiden el uso de prótesis removibles

Procedimientos experimentales

Procedimientos, aparatos o restauraciones que: aumentan la dimensión vertical; restauran la oclusión; reemplazan la estructura dental perdida por desgaste, son para técnicas de implantología

SECCIÓN 10. ATENCIÓN DE EMERGENCIA

La ATENCIÓN DE EMERGENCIA está disponible a los MIEMBROS las 24 horas del día, los 7 días a la semana. ATENCIÓN DE EMERGENCIA se define como una evaluación dental, examen, evaluación por parte de un dentista o especialista dental para determinar si existe una afección dental de emergencia y para brindar la atención que respondería a las normas de atención reconocidas profesionalmente para aliviar cualquier síntoma de emergencia en un consultorio dental. Durante las horas de oficina regulares del PROVEEDOR, los MIEMBROS pueden obtener atención comunicándose con su DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA para el tratamiento de EMERGENCIA. Después de horas de oficina, los MIEMBROS deben comunicarse con su DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA o los MIEMBROS pueden comunicarse con un servicio de respuesta disponible las veinticuatro (24) horas al (888) 703‐6999. El operador de turno recibirá la información del MIEMBRO en relación con la EMERGENCIA y transmitirá la información al PROVEEDOR de turno. El PROVEEDOR de turno evaluará la EMERGENCIA y en caso que se requieran servicios dentales de emergencia, un PROVEEDOR DEL PLAN se reunirá con el MIEMBRO en la ubicación del PROVEEDOR más cercano disponible para el tratamiento.


Si un MIEMBRO requiere ATENCIÓN DE EMERGENCIA cuando esté fuera del ÁREA DE SERVICIO, (el área geográfica designada por el PLAN en la que el PLAN debe proporcionar BENEFICIOS Y COBERTURA) el MIEMBRO puede solicitar el tratamiento del dentista o la sala de emergencias más cercanos disponibles, según las circunstancias lo exijan. Cualquier PROVEEDOR de fuera del ÁREA DE SERVICIO del plan puede tratar su emergencia y será reembolsado sin autorización previa. Una afección dental de emergencia es una condición dental que se manifiesta en síntomas agudos con la gravedad suficiente (incluyendo dolor fuerte) que de manera razonable podría esperarse que la ausencia de atención inmediata derivaría en cualquiera de lo siguiente:

Poner en serio peligro la salud del MIEMBRO.

Impedimento grave en las funciones corporales.

Riesgo de disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.

El pago por los servicios y atención de emergencia puede ser negado si el PLAN determina razonablemente que los servicios y atención de emergencia nunca se realizaron; o en casos en que el MIEMBRO no requería los servicios y atención de emergencia y el MIEMBRO debería haber sabido que no existía una emergencia. Los PROVEEDORES FUERA DEL PLAN pueden requerir al MIEMBRO que realice el pago total e inmediato por los servicios. Si el MIEMBRO tiene que pagar la factura en su totalidad, el PLAN reembolsará al MIEMBRO por los servicios que cumplen con la definición de ATENCIÓN DE EMERGENCIA según se estableció anteriormente. Si el MIEMBRO paga una factura, una copia de la misma debe presentarse a la siguiente dirección dentro de los 90 días posteriores a la fecha del tratamiento:

LIBERTY Dental Plan of California, Inc.

Attention: Claims Department P.O. Box 26110

Santa Ana, CA 92799‐6110

Una vez que el MIEMBRO haya recibido ATENCIÓN DE EMERGENCIA, el MIEMBRO debe comunicarse con su DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA (si el propio DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO no realizó la atención dental de EMERGENCIA) para la atención de seguimiento. El MIEMBRO recibirá toda la atención de seguimiento de su propio DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA.


SECCIÓN 11. ELECCIÓN DE PROVEEDORES

Los MIEMBROS pueden elegir un dentista de la lista adjunta de PROVEEDORES DE ATENCIÓN PRIMARIA en la red del PLAN. El MIEMBRO debe indicar su elección de PROVEEDOR en el formulario de inscripción. Un MIEMBRO puede ser transferido a otro PROVEEDOR llamando a la oficina central del PLAN el día 20 del mes, o antes, al (888) 703‐6999 para solicitar esa transferencia. La transferencia al nuevo proveedor entrará en vigor el primer día del siguiente mes. Todas las solicitudes de transferencia están sujetas a la disponibilidad del PROVEEDOR elegido. Si algún MIEMBRO no selecciona un PROVEEDOR, el PLAN le asignará al MIEMBRO el PROVEEDOR disponible más cercano a su residencia. Para recibir información y asistencia, los MIEMBROS deben comunicarse con un representante de Servicios para MIEMBROS llamando al número de teléfono que aparece en este folleto. A los DENTISTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA se les requiere proporcionar servicios cubiertos a los MIEMBROS durante las horas normales de oficina y durante otras horas que sean necesarias para mantener las citas programadas de los MIEMBROS de manera periódica. Las citas para la atención preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben exceder tres semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita. El tiempo de espera en el consultorio del DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA no debe exceder 30 minutos. El PLAN podría no asignar a los MIEMBROS a su DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA elegido por una de las siguientes razones:

El DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA no está aceptando nuevos pacientes. (Esta es probablemente una situación temporal y el MIEMBRO puede ser transferido a este DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA en una fecha posterior.)

Si el DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA alcanza un ratio máximo de MIEMBROS asignados.

Excepto para ATENCIÓN DE EMERGENCIA, todos los servicios y suministros obtenidos de algún PROVEEDOR que no sea el DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO sin una derivación aprobada no se pagarán en virtud del PLAN.


SECCIÓN 12. SEGUNDAS OPINIONES

Los MIEMBROS o los DENTISTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA pueden solicitar una segunda opinión para los servicios cubiertos comunicándose con el PLAN. El PLAN debe proporcionar o autorizar una segunda opinión por parte de un proveedor dental debidamente cualificado. Las razones para solicitar una segunda opinión incluyen, entre otras, las siguientes: 1) el MIEMBRO cuestiona la razonabilidad, necesidad o diagnóstico de los procedimientos recomendados; 2) si las indicaciones clínicas no son claras, el PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA no puede diagnosticar la condición, y el MIEMBRO solicita un diagnóstico adicional; 3) si el plan de tratamiento en curso no está mejorando la condición dental del MIEMBRO dentro de un plazo adecuado de tiempo dado el diagnóstico y el MIEMBRO solicita una segunda opinión sobre el diagnóstico o continuación del tratamiento. El PLAN debe evaluar las razones de la solicitud de una segunda opinión y proporcionar una autorización o una negación de una manera expedita. La segunda opinión se hará pública dentro de las 72 horas después que el PLAN reciba la solicitud cuando la condición del MIEMBRO presenta una amenaza grave e inminente para la vida del MIEMBRO. Los MIEMBROS interesados en obtener el cronograma para la autorización de una segunda opinión dental pueden comunicarse con el PLAN en:

LIBERTY Dental Plan of California, Inc.

Referral Department P.O. Box 26110

Santa Ana, CA 92799‐6110 1‐888‐703‐6999

El costo de obtener la segunda opinión será pagado por el PLAN.

SECCIÓN 13. DERIVACIONES A ESPECIALISTAS

El MIEMBRO debe primero visitar a su DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA para la evaluación del caso del MIEMBRO. Una vez que el DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA determine que el MIEMBRO requiere la atención de un ESPECIALISTA, el DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA determinará si el MIEMBRO necesita una derivación de emergencia o una de rutina. El PLAN procesa las derivaciones de emergencia de inmediato llamando a un especialista para coordinar la cita para el MIEMBRO con el especialista. Las derivaciones de rutina se procesan dentro de los cinco (5) días hábiles


posteriores a la fecha en que la solicitud es recibida en nuestra oficina, y las derivaciones que afectan la atención cuando el MIEMBRO se enfrenta a una amenaza inminente y grave para su salud se procesan en un plazo de 72 horas o menos después de la recepción de la documentación necesaria. Las copias de las autorizaciones para las derivaciones regulares se envían al MIEMBRO, al especialista y al DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO. El PLAN recomienda a los MIEMBROS que se comuniquen con sus PROVEEDORES DE ATENCIÓN PRIMARIA para programar una cita de seguimiento después de la finalización del tratamiento por parte del especialista. El PLAN debe tomar la decisión de aprobar, modificar o negar, según la necesidad dental, antes o simultáneamente con las disposiciones de los servicios de atención dental a un MIEMBRO, de manera oportuna y adecuada para la naturaleza de la condición del MIEMBRO, sin exceder cinco (5) días hábiles después que el PLAN reciba la información razonablemente necesaria y solicitada por el PLAN para tomar la determinación. Cuando la condición del MIEMBRO es tal que el MIEMBRO se enfrenta a una amenaza inminente y grave para su salud dental, incluyendo, entre otros, la pérdida de la función dental principal, o si la espera de acuerdo con el período de tiempo señalado en el párrafo anterior podría poner en peligro la capacidad del MIEMBRO de recuperar su funcionalidad máxima, la decisión del PLAN de aprobar, modificar o rechazar las solicitudes de derivación del DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO antes de, o simultáneamente a, la prestación de servicios de atención dental a un MIEMBRO debe tomarse de una manera oportuna y adecuada para la naturaleza de la condición del MIEMBRO, sin exceder 72 horas después que el PLAN reciba la información razonablemente necesaria y solicitada por el PLAN para tomar la determinación.El PLAN debe notificar inicialmente, dentro de las siguientes 24 horas, por teléfono o fax, al DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO que solicita la derivación sobre la decisión de aprobar, modificar o rechazar las solicitudes de autorización de derivación. El PLAN también debe informar inmediatamente, y por escrito, al DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA del MIEMBRO sobre la decisión de aprobar, modificar o rechazar la derivación. Si se aprueba la derivación, el PLAN debe especificar en la notificación el servicio dental específico que ha sido aprobado. Si se aprueba la referencia, el PLAN debe especificar en la notificación el servicio dental específico que ha sido aprobado. Si se aprueba la referencia, el PLAN debe especificar en la notificación la explicación clara y


concisa del fundamento de las decisiones, los criterios o pautas utilizados, y las razones clínicas para las decisiones sobre la necesidad médica. Además, la notificación debe incluir el nombre y número de teléfono directo de quien tomó la decisión en el PLAN. Si el plan no puede aprobar, modificar o rechazar la solicitud de autorización en el plazo de 72 horas o 5 días de hábiles porque el PLAN no ha recibido toda la información razonablemente necesaria y solicitada, o porque el PLAN necesita consultar con un revisor experto, o porque el PLAN solicitó un examen o prueba adicional del MIEMBRO, el PLAN debe, inmediatamente después de la expiración del plazo de 72 horas o 5 días hábiles señalados anteriormente, o tan pronto como el PLAN tenga conocimiento que no cumplirá con los plazos de 72 horas o 5 días hábiles, lo que ocurra primero, notificar por escrito al DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA y al MIEMBRO que el PLAN no puede tomar una decisión en el plazo requerido, y especificar la información solicitada pero que no se ha recibido, o al revisor experto que necesita ser consultado, o los exámenes o pruebas adicionales requeridos. Una vez que el PLAN haya recibido toda la información razonablemente necesaria y solicitada, el PLAN debe aprobar, modificar o rechazar la solicitud de autorización de una manera oportuna y adecuada para la naturaleza de la condición del MIEMBRO, y no exceder 72 horas o 5 días hábiles, según corresponda. Más información sobre los procesos, criterios y procedimientos que el PLAN usa para autorizar, modificar o negar servicios dentales en virtud de los beneficios proporcionados por el PLAN está a disposición del MIEMBRO, DENTISTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA y del público que la soliciten.

SECCIÓN 14. CÓMO SE COMPENSA A LOS PROVEEDORES

El PLAN compensa a sus PROVEEDORES en una variedad de maneras. Por lo general, a los PROVEEDORES se les paga lo que se llama una “base de capitación”. Esto significa que el PLAN paga una cuota por MIEMBRO por mes a los PROVEEDORES que prestan servicios a los MIEMBROS del PLAN. Algunos PROVEEDORES son compensados por el PLAN en base a una combinación de capitación mensual y pagos suplementarios significativos de pago por servicio. A algunos PROVEEDORES se les paga incentivos. El PLAN siempre requiere que los PROVEEDORES presten servicios de calidad de conformidad con los requisitos normativos y contractuales detallados. Estos requisitos ayudan a reducir los costos generales al proporcionar atención de calidad que hace hincapié en el acceso de atención de salud preventiva y la utilización de métodos de tratamiento eficaces.


Un MIEMBRO puede obtener información adicional con respecto a la compensación de los PROVEEDORES comunicándose con el PLAN al (888) 703‐6999 o con el PROVEEDOR.

SECCIÓN 15. PROGRAMAS ESPECIALES PARA NIÑOS

Programa Child Health and Disability Prevention (Salud Infantil y Prevención de Discapacidades) El Programa Child Health and Disability Prevention (CHDP) consiste en actividades aprobados y financiadas por el Departamento de Servicios de Salud para niños desde el nacimiento hasta los 21 años de edad. Se trata de un esfuerzo en todo el estado para detectar y tratar las condiciones de salud potencialmente incapacitantes en la infancia antes de que causen daños irreversibles. Una función del programa es alentar a los niños para que participen en actividades saludables para mantener una buena salud bucal y disminuir la ocurrencia de atención aguda y de emergencia. La atención preventiva es la clave para este objetivo. Le animamos a hacer el compromiso de visitar a su PCD dos veces al año para exámenes preventivos periódicos. Hable con su PCD para averiguar qué servicios tiene derecho a recibir. El programa CHDP puede estar disponible para todos los niños, incluso si ya no son beneficiarios elegibles para Medi‐Cal. Si un niño se encuentra actualmente en el proceso de completar un programa de tratamiento dental que ha sido autorizado por el CHDP, informe a su PCD sobre la autorización. Su PCD se comunicará con el CHDP para obtener información sobre los beneficios ya que este plan de tratamiento previamente autorizado no está cubierto por el Programa dental del Plan de Salud Prepago del Condado de Los Ángeles. Su hijo completará este tratamiento antes de tener cobertura del Programa dental del Plan de Salud Prepago del Condado de Los Ángeles. El dentista facturará según la tarifa de contratista por servicio.

California Children Services California Children Services (CCS) es un programa estatal administrado a través de las oficinas locales del condado. El programa atiende a niños menores de 21 años de edad con ciertas limitaciones físicas y enfermedades. El programa es pagado por los contribuyentes de California y ofrece atención médica a los niños cuyas familias no pueden pagar la totalidad o parte de la atención que necesitan. Si un MIEMBRO tiene una condición elegible para el CCS, el MIEMBRO debe solicitar al CSS los servicios de acuerdo a este


programa. Los MIEMBROS que pueden ser elegibles para servicios dentales a través del programa CCS incluyen aquellos que han sido aceptados y tienen la autorización de recibir servicios de ortodoncia por maloclusión médicamente incapacitante de parte de un ortodoncista del panel de CCS, así como otros clientes con condiciones elegibles para el CCS, como labio leporino y/o paladar hendido, anomalías bucales y craneofaciales congénitas y/o adquiridas, cardiopatías congénitas complejas, convulsiones, deficiencias inmunitarias, parálisis cerebral, hemofilia y otras discrasias sanguíneas, tumores malignos, incluyendo leucemia, artritis reumatoide, nefrosis, fibrosis quística, y trasplantes de órganos. El PLAN debe continuar proporcionando todos los servicios cubiertos dentalmente necesarios y servicios de manejo de casos para los MIEMBROS derivados a CCS hasta que se establezca la elegibilidad para el programa de CCS. Una vez que se establezca la elegibilidad de un MIEMBRO para el programa CCS, el PLAN debe continuar proporcionando la atención dental primaria y otros servicios dentales cubiertos no relacionados con la condición elegible para el CCS, y asegurará la coordinación de servicios entre sus DENTISTA DE ATENCIÓN PRIMARIA, los proveedores especialistas del CSS y el programa CCS local. Para cualquier información adicional sobre el programa CCS, comuníquese con su Capítulo de CCS local llamando al 800‐288‐4584. Si sospecha que tiene una condición elegible para el CCS, se recomienda que también se comunique con su médico de atención primaria.

SECCIÓN 16. CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Miembros actuales: Los MIEMBROS actuales podrían tener derecho de completar su atención con el proveedor terminado en ciertas condiciones dentales específicas. Por favor llame al PLAN al (888) 703‐6999 para ver si podría ser elegible para este beneficio. Usted puede solicitar una copia de la Póliza del PLAN sobre Continuidad de Atención. Usted puede hacer una solicitud específica para continuar bajo cuidado con el proveedor terminado. No estamos obligados a continuar su atención con ese proveedor si usted no es elegible bajo nuestra póliza o si no podemos llegar a un acuerdo con el proveedor terminado sobre los términos referentes a su atención de acuerdo con la ley de California. Nuevos miembros: Un MIEMBRO nuevo puede tener el derecho de recibir el beneficio de continuidad de atención de su proveedor no participante para ciertas condiciones dentales. Por favor llame al PLAN al (888) 703‐6999 para ver si podría ser elegible para este beneficio. Usted puede solicitar una copia


de la Póliza del PLAN sobre Continuidad de Atención. Usted debe hacer una solicitud específica si desea continuar bajo cuidado de su proveedor actual. No estamos obligados a continuar su atención con ese proveedor si usted no es elegible bajo nuestra póliza o si no podemos llegar a un acuerdo con su proveedor sobre los términos referentes a su atención de acuerdo con la ley de California. Esta póliza no se aplica a nuevos MIEMBROS de una póliza individual. Los MIEMBROS pueden solicitar una copia de la Póliza de Continuidad de Atención del PLAN llamando al Departamento de Servicio al Cliente al (888) 703‐6999. Consulte el Anexo D para obtener información acerca de la Continuidad de

Cuidados

SECCIÓN 17. INSTALACIONES

Una lista de los actuales PROVEEDORES del PLAN, las instalaciones del PROVEEDOR y horario de servicio del PROVEEDOR se adjunta a este Documento Combinado de Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación.

SECCIÓN 18. SERVICIOS DE TRANSPORTE DEL PLAN

El PLAN proporciona transporte que no es de emergencia desde y hacia los consultorios de PROVEEDORES para los MIEMBROS que carecen de transporte personal o de acceso a medios de transporte públicos. El transporte del PLAN está disponible de lunes a viernes de 9 a.m. a 6 p.m. y los MIEMBROS pueden solicitarlo llamando a su PROVEEDOR para programar el servicio. Las solicitudes de transporte por parte del MIEMBRO deben realizarse al menos diez (10) hábiles antes de la cita programada del MIEMBRO y están sujetas a disponibilidad. El personal de la recepción está disponible en cada consultorio para ayudar a los MIEMBROS a comunicarse con servicios de taxi o para identificar las líneas del bus o tren ligero y las horas de salida para el transporte del MIEMBRO.

SECCIÓN 19. SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN/DE ASISTENCIA CON

IDIOMAS

Al comunicarse con Representante de Servicios para Miembros del PLAN al (888) 703‐6999, a cada MIEMBRO, futuro o actual, se le prestará asistencia para obtener servicios cubiertos por parte de los PROVEEDORES DEL PLAN,


para mantener los servicios de interpretación adecuados, o para programar la ayuda de un intérprete del PLAN para ayudar a los MIEMBROS en la obtención de servicios cubiertos en un consultorio de un PROVEEDOR DEL PLAN adecuado. Las personas que tienen problemas visuales o auditivos y del habla deben usar la línea TDD en el 800‐430‐7077. Las personas con limitada competencia de lectura deben comunicare con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al (888) 703‐6999.

SECCIÓN 20. COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR Y OTRA COBERTURA

DE SALUD

Si sufre lesiones debido a las acciones de otra persona (un tercero), los beneficios serán proporcionados en virtud de este plan y se reportarán al Departamento de Servicios de Salud, Oficina de Responsabilidad de Terceros, Sección de Recuperación. Si sufre lesiones en un accidente causado por otra persona, como un accidente automovilístico, y requiere de trabajo dental, el plan pagará a su PCD por los servicios que reciba, y luego proporcionará al DHCS la información respecto a la reclamación. Si sufre lesiones en el trabajo, los servicios que se le proporcionen son pagaderos de acuerdo al seguro de Compensación al Trabajador, y NO en virtud este programa. A usted le beneficia informar a su PCD si tiene otra cobertura dental, además de este programa. La mayoría de las aseguradoras colaborarán entre sí para evitar la duplicación de pagos, pero le permitirán hacer uso de los dos programas. La cobertura proporcionada de acuerdo a este programa es secundaria a todas las demás coberturas. Los beneficios pagados de acuerdo a este programa se determinan después que beneficios se han pagado en cualquier otro programa de atención dental. Asegúrese de informar a su dentista sobre todos los programas bajo los cuales tiene cobertura dental para que pueda recibir todos los beneficios a los cuales tiene derecho. Para más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros del PLAN.


SECCIÓN 21. RESPONSABILIDAD DE LOS MIEMBROS Y EL

MANTENIMIENTO DE LA SALUD DENTAL

Un MIEMBRO debe asumir la responsabilidad de conocer y comprender las reglas y regulaciones del PLAN y cumplir con ellas para fomentar la atención dental de calidad. El PLAN anima a los MIEMBROS a que participen activamente en los programas de atención preventiva operados a través de las escuelas. Todos los MIEMBROS deben aprender sobre su afección dental y deben seguir los planes de tratamiento prescritos. El MIEMBRO debe comunicarse con su dentista de atención primaria para hacer una cita con el dentista. Para mantener una buena salud bucal debe someterse a un examen bucal cada año. En el día de la cita, el MIEMBRO debe llegar al consultorio de cinco a diez minutos antes para completar la documentación necesaria. Si el MIEMBRO no puede asistir a la cita, es responsable de llamar al dentista por lo menos con 24 de anticipación y cambiarla. Todos los MIEMBROS tienen la oportunidad de trabajar en pro de una rutina dental saludable al solicitar asesoramiento individual del dentista de atención primaria, al adoptar estilos de vida positivos, como el lavado con pasta dental con fluoruro, el uso de hilo dental, chequeos, alimentación saludable, evitar el tabaco, no morder alimentos duros ni abrir envases con los dientes. También se anima a los MIEMBROS a asistir a clases impartidas en toda la comunidad que abordan la educación y promoción de la salud, y a leer los materiales de educación de salud en el consultorio de cada dentista de atención primaria. También se anima a los MIEMBROS a visitar el sitio web del PLAN en www.libertydentalplan.com para obtener información educativa relacionada con la salud oral o comunicarse con el PLAN al (888) 703‐6999 para recibir una copia.

SECCIÓN 22. PROMOCIÓN DE UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE

El PLAN se asegurará que la red de dentistas de atención primaria realice servicios preventivos, animando a los proveedores a que eduquen a los MIEMBROS, y proporcionando materiales de educación de salud en el consultorio de cada dentista de atención primaria.


SECCIÓN 23. QUEJAS, RECLAMOS Y DISPUTAS

Cualquier información relacionada con una queja, controversia o reclamo debe dirigirse al PLAN en:

LIBERTY Dental Plan of California, Inc. Complaint/Grievance Department

P.O. Box 26110 Santa Ana, CA 92799‐6110 www.libertydentalplan.com

Departamento de Quejas: (888) 703‐6999

o (949) 223‐0007

Cualquier información, controversia o reclamación pueden, además, dirigirse al consulto de cualquier PROVEEDOR DEL PLAN durante las horas normales de oficina.

SECCIÓN 24. PROCEDIMIENTOS DE QUEJAS FORMALES

Se fomenta que los MIEMBROS se comuniquen con el PLAN o el consultorio de cualquier PROVEEDOR DEL PLAN en relación a un problema que pueden haber experimentado en cualquier aspecto del PLAN o sus PROVEEDORES. El PLAN cuenta con un procedimiento de quejas de MIEMBROS para manejar las quejas presentadas por los MIEMBROS del PLAN. Las quejas de los MIEMBROS pueden presentarse personalmente en la OFICINA DEL PLAN, 340 Commerce, Suite 100, Irvine, CA 92602, de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes (excepto feriados); por teléfono al (888) 703‐6999 o (949) 223‐0007; o por escrito al Departamento de Servicios para Miembros a la dirección anterior; o en el sitio web del plan en www.libertydentalplan.com. Se adjunta a este Documento Combinado de Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación un formulario de quejas como Anexo “B”, y está disponible en la oficina del PLAN o en el consultorio de cualquier PROVEEDOR DEL PLAN. El personal estará disponible en la oficina del PLAN o en el consultorio de cualquier PROVEEDOR DEL PLAN para ayudar a los MIEMBROS a completar este formulario. Los MIEMBROS recibirán una notificación por escrito sobre la recepción de su queja dentro de los cinco (5) días posteriores. Esta notificación incluirá la persona de contacto del PLAN para consultas sobre su queja. Además, el MIEMBRO recibirá una respuesta dentro de los treinta (30) días posteriores a la resolución de su queja. Los MIEMBROS tienen derecho a presentar una queja si los MIEMBROS creen que sus necesidades lingüísticas no se han cumplido. Los MIEMBROS también pueden presentar una solicitud de asistencia al Departamento de Atención


Médica Administrada después de participar en el procedimiento de quejas del PLAN durante 30 días. El PLAN acelerará la revisión de quejas en los casos que involucren una amenaza inminente y grave para la salud del MIEMBRO, incluyendo, entre otros, dolor intenso, posible pérdida de la vida o de una función corporal importante. En los casos que requieren una revisión acelerada, el PLAN debe informar al MIEMBRO, inmediatamente y por escrito, sobre su derecho a notificar al Departamento de Atención Médica Administrada de la queja. El PLAN también proporcionará a los MIEMBROS y al Departamento una declaración escrita de la disposición del estado pendiente de la queja a más tardar (3) días a partir de la recepción de la queja. Para las quejas que implican una demora, negación o modificación de los servicios de atención dental, la respuesta del PLAN describirá los criterios utilizados por el PLAN y las razones médicas que justifican su decisión, incluyendo todos los criterios y razones relacionados con la necesidad dental. En caso de que el PLAN emita una decisión sobre demorar, negar o modificar los servicios dentales basándose total o parcialmente en una constatación de que los servicios propuestos no son un beneficio cubierto según el contrato del MIEMBRO, entonces el PLAN especificará claramente las disposiciones en el contrato que excluyen la cobertura.

Consulte el Anexo B para obtener el Formulario de Quejas por Escrito


SECCIÓN 25. APELACIONES

Los MIEMBROS pueden apelar la decisión sobre una queja comunicándose primero con el PLAN al (888) 703‐6999. Los MIEMBROS pueden apelar las

DECLARACIÓN SOBRE LAS QUEJAS Y LA FORMA DE COMUNICACIÓN CON EL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA PARA OBTENER AYUDA, COMO LO EXIGE CALIFORNIA: El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicio de cuidado de la salud. Si tiene una queja contra su plan de salud, usted debería primero llamar a su plan, al 1‐888‐703‐6999 y utilizar el proceso de quejas del plan antes de comunicarse con el departamento. Utilizar este proceso de presentación de quejas no prohíbe ningún derecho legal que usted pueda tener o remedios que puedan estar a su disposición. Si necesita ayuda con una queja referente a una emergencia, una queja que no haya sido solucionada satisfactoriamente por su plan de salud o una queja que está sin resolver por más de 30 días, usted puede llamar al Departamento para solicitar asistencia. Usted también podría ser elegible para una revisión independiente médica (IMR, por sus siglas en inglés). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas hechas por el plan de salud con relación a la necesidad médica del propuesto servicio o tratamiento, la decisión de cobertura para tratamientos que son experimentales o de investigación por naturaleza y disputas de pago por servicios médicos de emergencia o urgencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1‐888‐HMO‐2219) y una línea TDD (1‐877‐688‐9891) para las personas con impedimentos auditivos o del habla. El sitio de Internet del Departamento http://www.hmohelp.ca.gov tiene formularios de presentación de quejas, formularios para solicitar una IMR e instrucciones en línea.


decisiones sobre una queja solicitando una audiencia imparcial ante el Departamento de Servicios Sociales comunicándose al (800) 952‐5253. El PLAN proporcionará a los MIEMBROS una notificación anual acerca de sus procedimientos de queja, así como una notificación periódica a los MIEMBROS sobre todos los cambios en el PLAN.

DHCS – Defensor del pueblo El DHCS es responsable de monitorear el cumplimiento contractual de todos los planes de atención administrada que sirven a los beneficiarios de Medi‐Cal. El DHCS ha establecido una Unidad de Defensoría del Pueblo con un número de teléfono gratuito (1‐888‐452‐8609) para recibir quejas relacionadas a los planes de atención administrada de Medi‐Cal.

SECCIÓN 26. AUDIENCIA IMPARCIAL

Si no está satisfecho con la resolución de su queja, puede solicitar una audiencia imparcial del Departamento de Servicios Sociales de California. Su departamento de servicios sociales del condado puede ayudarle con esta solicitud. Se puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento durante el proceso de investigación; no tiene que esperar hasta que LIBERTY finalice su investigación. El MIEMBRO tiene el derecho al proceso de audiencia imparcial de Medi‐Cal, independientemente de si se ha presentado o no una queja o si la queja se ha resuelto, cuando no se ha proporcionado un servicio de atención médica solicitada por el MIEMBRO o PROVEEDOR. El número telefónico gratuito de la Unidad Pública de Consultas y Respuestas del Departamento de Servicios Sociales del estado es 1‐800‐952‐5253. O el MIEMBRO puede dirigirse por escrito a:

Office of the Chief Administrative Law Judge State Department of Social Service

c/o The Department of Health Services P.O. Box: 13189

Sacramento, California 95813‐3189

Usted puede representarse a sí mismo en la audiencia imparcial, o ser representado por un amigo, abogado o cualquier otra persona. Si desea que otra persona lo represente, usted es responsable de hacer los arreglos. Para obtener asistencia jurídica gratuita, llame a la Unidad Pública de Consultas y Respuestas del Departamento de Servicios Sociales del estado en el número de teléfono gratuito que aparece arriba. Esta unidad también puede ayudar con información general sobre el proceso de la audiencia imparcial.


Solicitar una audiencia no afectará su elegibilidad para la cobertura y no será penalizado por solicitar una audiencia. Mantendremos la confidencialidad durante todo el proceso de quejas.

SECCIÓN 27. PARTICIPACIÓN EN POLÍTICA PÚBLICA

El PLAN busca a MIEMBROS interesados para que participen en el Comité de Política Pública con el fin de establecer la Política Pública del PLAN. Este comité está compuesto por tres (3) MIEMBROS DEL PLAN, un (1) PROVEEDOR DEL PLAN, el Director Dental del PLAN y el Administrador del PLAN. Los MIEMBROS DEL PLAN y el PROVEEDOR DEL PLAN sirven cada uno durante un plazo de (3) tres años, mientras que el Administrador y el Director Dental del PLAN serán miembros permanentes del comité. El PLAN reembolsará a los MIEMBROS la cantidad de $100.00 por reunión por su participación. El Comité de Política Pública se reúne trimestralmente para evaluar el desempeño del PLAN y la dirección futura de las operaciones del PLAN. La información sobre las operaciones, informes de registro de quejas, operaciones financieras y similares del PLAN, se pondrá a disposición de los MIEMBROS DEL PLAN para su evaluación y comentarios. La Junta Directiva del Plan recibirá, en la próxima reunión regularmente programada de la Junta, recomendaciones e informes del Comité de Política Pública. La recepción de las recomendaciones y los informes del Comité de Política Pública será considerada por la Junta Directiva y se registrará debidamente en las actas de la Junta. La membresía en el Comité de Política Pública es voluntaria, y será determinada por todo del Comité de Política Pública, con una consideración especial sobre el origen étnico, ubicación geográfica y situación económica de los MIEMBROS solicitantes. Se adjunta a este Documento Combinado de Evidencia de Cobertura y Formulario de Divulgación una solicitud de membresía en el Comité de Política Pública como Anexo “C”. El PLAN también enviará anualmente solicitudes a todos los MIEMBROS para integrar el Comité de Política Pública a medida que los puestos en el comité estén disponibles. Consulte el Anexo C para obtener una Solicitud para el Comité de Política

Pública

SECCIÓN 28. DONACIÓN DE ÓRGANOS

La donación de órganos y tejidos proporciona muchos beneficios sociales. La donación de órganos y tejidos permite a los receptores de trasplantes vivir


una vida más completa y significativa. Actualmente, las necesidades de trasplantes de órganos superan ampliamente la oferta de órganos. Si le interesa la donación de órganos, por favor hable con su médico. La donación de órganos comienza en el hospital cuando a un paciente se le declara muerte cerebral y se le identifica como un potencial donante de órganos. Cualquier persona que tenga al menos 18 años de edad, o una persona que tenga entre 15 y 18 años (sólo con el consentimiento escrito del padre o tutor), tiene la opción de donar órganos. Una donación de órganos sólo podrá realizarse por medio de los siguientes:

1) Un documento de donación firmado por el donante. 2) Un documento de donación firmado por otra persona y por dos

testigos, quienes firmaron según las instrucciones y ante la presencia del donante y entre sí, y declaran que ha sido firmado para tales propósitos.

3) Un documento de donación verbal hecha por un donante por medio de la grabación de su propia voz.

4) Si un documento de donación se adjunta o se imprime en la licencia de conducir de un donante, el documento de donación debe cumplir con los criterios antes mencionados. La revocación, suspensión, expiración o cancelación de la licencia no invalida la donación de órganos.

5) Un documento de donación puede designar a un médico o cirujano en particular para llevar a cabo los procedimientos adecuados.

SECCIÓN 29. CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS

A excepción de lo permitido por la ley, la información del MIEMBRO no se divulga sin su autorización o la autorización de su representante autorizado. La información que puede identificar a los MIEMBROS se comparte solo con nuestra autorización o según lo permita la ley. El PLAN mantiene políticas relativas a la confidencialidad de la información que puede identificar a los MIEMBROS, incluyendo políticas relacionadas con el acceso a los expedientes dentales, protección de información personal de salud en todos los ámbitos, y el uso de datos para la medición de calidad. Podemos recopilar, utilizar y compartir información médica cuando sea médicamente necesario o para otros fines según lo permitido por la ley (por ejemplo, para la revisión de calidad, medición e investigación). Todos los empleados y PROVEEDORES del PLAN están obligados a mantener la privacidad de la información del MIEMBRO. Esta obligación se aborda en las políticas, procedimientos y acuerdos de confidencialidad. Todos los


PROVEEDORES con los que tenemos contrato están sujetos a nuestros requisitos de confidencialidad. De conformidad con las leyes correspondientes, usted tiene el derecho de revisar su propia información médica y tiene el derecho de autorizar la divulgación de esta información a otras personas. UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE NUESTRAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PROTECCIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD DE ARCHIVOS MÉDICOS ESTÁ DISPONIBLE SI LA SOLICITA. Para solicitar una copia, llame a nuestro Departamento de Servicios para MIEMBROS.

Consulte el Anexo D para ver la Declaración de Privacidad de LIBERTY

SECCIÓN 30. ARBITRAJE

En caso de alguna controversia que surja en los términos de este Acuerdo o de la administración del mismo (a excepción de las reclamaciones de negligencia médica), que no pueda ser resuelto a satisfacción de ambas partes, cualquiera de ellas podrá someter la controversia a un arbitraje vinculante. En virtud de un arbitraje vinculante, ambas partes renuncian a su derecho a que la controversia sea decidida por un jurado en un tribunal de justicia. Cualquiera de las partes podrá presentar la controversia a la Asociación Americana de Arbitraje para su resolución. El arbitraje vinculante es el proceso final para la resolución de cualquier disputa o controversia entre un MIEMBRO o representante personal del MIEMBRO, según sea el caso, y el PLAN sobre los servicios prestados al MIEMBRO en virtud de este Acuerdo para cualquier disputa o controversia relativa a la interpretación, cumplimiento o incumplimiento de este Acuerdo. El MIEMBRO acepta que dichas controversias se someterán a arbitraje vinculante de conformidad con las normas pertinentes de la Asociación Americana de Arbitraje (“AAA”). Todos los desacuerdos, disputas o controversias, que continúen sin resolverse en relación con la interpretación, cumplimiento o incumplimiento de este Acuerdo o de las disposiciones de los servicios cubiertos por el presente Acuerdo, que surjan entre un MIEMBRO o dependiente elegible o representante personal de dichas personas, en su caso, y el PLAN, sus empleados o un PROVEEDOR DEL PLAN o sus grupos médicos, socios, agentes o empleados, se someterán a arbitraje vinculante de conformidad con la presente sección si dicha controversia implica una reclamación por agravio, contractual o de otro tipo. Esta sección no incluye las controversias que involucran negligencia médica. Sí incluye cualquier acto u omisión que haya


ocurrido durante la vigencia del presente Acuerdo pero pudo haber dado lugar a una reclamación después de la terminación del presente Acuerdo. El MIEMBRO que solicite el arbitraje vinculante deberá enviar una notificación por escrito al PLAN a la dirección del PLAN. La notificación debe contener una demanda de arbitraje vinculante y una declaración que describe la naturaleza de la controversia, incluyendo el problema específico, que involucra el monto en cuestión, los remedios solicitados y una declaración de que la parte que solicita el arbitraje vinculante ha intentado previamente resolver la disputa con el PLAN. Para obtener ayuda, el MIEMBRO también puede escribir a la AAA en 3055 Wilshire Blvd.,7pthp Floor, Los Ángeles, CA 90010‐1108 o llamar al (213) 383‐6515. En el caso de dificultades económicas extremas, un MIEMBRO puede solicitar al PLAN información sobre la manera de obtener una solicitud para la asunción total o parcial de la parte de los honorarios y gastos incurridos por el MIEMBRO en virtud de los procedimientos de arbitraje.


ANEXO A

Anexo A: LISTA DE BENEFICIOS para NIÑOS (hasta cumplir los 21 años) y MUJERES EMBARAZADAS (hasta 2 meses después del parto) Servicios de atención dental para niños y mujeres embarazadas disponibles en este plan Código CDT

Descripción

Servicios de diagnóstico

D0120 Examen bucal periódico

D0140 Evaluación bucal limitada

D0145 Evaluación bucal para menores de 3 años

D0150 Evaluación bucal completa

D0160 Evaluación bucal, centrada en un problema

D0170 Re‐evaluación, limitada, centrada en un problema

D0180 Evaluación periodontal completa

D0210 Serie completa de radiografías, intrabucal

D0220 Primera radiografía intrabucal, periapical

D0230 Cada radiografía adicional intrabucal, periapical

D0240 Radiografía intrabucal, oclusal

D0250 Primera radiografía extrabucal

D0260 Cada radiografía extrabucal adicional

D0270 Radiografía sencilla de aleta de mordida

D0272 2 radiografías de aleta de mordida


D0290 Estudio radiográfico posteroanterior, laterocraneal y del hueso facial

D0310 Sialografía

D0320 Artrografía ATM, inyección incluida

D0322 Estudio tomográfico

D0330 Radiografía panorámica

D0340 Radiografía cefalométrica

D0350 Imágenes fotográficas bucales/faciales

D0460 Pruebas de vitalidad pulpar

D0470 Diagnóstico de moldes

D0502 Otros procedimientos de patología bucal, según informe

D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, según informe

Servicios preventivos

D1110 Profilaxis, adulto

D1120 Profilaxis, niño


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D1203 Aplicación tópica de flúor, niño

D1204 Aplicación tópica de flúor, adulto

D1206 Aplicación tópica de capa de flúor

D1208 Aplicación tópica de flúor

D1310 Orientación nutricional para control de enf. dental

D1320 Orientación sobre el tabaco, control/prevención de enf. bucal

D1330 Instrucciones en higiene bucal

D1351 Sellante, por diente

D1352 Restauración temporal de resina, diente permanente

D1510 Espaciador, fijo, unilateral

D1515 Espaciador, fijo, bilateral

D1520 Espaciador, removible, unilateral

D1525 Espaciador, removible, bilateral

D1550 Re‐cementado del espaciador

D1555 Retiro de un espaciador fijo

Servicios de restauración

D2140 Amalgama, 1 superficie, primaria o permanente

D2150 Amalgama, 2 superficies, primarias o permanentes


D2161 Amalgama, 4 o más superficies, primarias o permanentes

D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anteriores

D2331 Resina compuesta, 2 superficies, anteriores


D2335 Resina compuesta, 4 o más superficies/ángulo incisal

D2391 Resina compuesta, 1 superficie, posterior

D2392 Resina compuesta, 2 superficies, posterior


D2394 Resina compuesta, 4 o más superficies, posterior

D2390 Corona de resina compuesta, anterior

D2710 Corona, resina compuesta (indirecta)

D2712 Corona, 3/4 resina compuesta (indirecta)

D2721 Corona, resina con metal base predominante

D2740 Corona, sustrato de porcelana/cerámica

D2750 Corona, porcelana con metal de alta nobleza

D2751 Corona, porcelana con metal base predominante

D2752 Corona, porcelana con metal noble


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D2780 Corona ¾, metal de alta nobleza

D2781 Corona ¾, metal base predominante

D2782 Corona ¾, metal noble

D2783 Corona ¾, porcelana/cerámica

D2790 Corona completa, metal de alta nobleza

D2791 Corona completa, metal base predominante

D2792 Corona completa, metal noble

D2794 Corona, titanio

D2799 Corona provisional

D2910 Re‐cementado inlay, onlay, restauración de cobertura parcial

D2915 Re‐cementado o poste y espiga prefabricados

D2920 Re‐cementado de corona

D2930 Corona prefabricada en acero inoxidable, dientes primarios

D2931 Corona prefabricada en acero inoxidable, dientes permanentes

D2932 Corona prefabricada en resina

D2933 Corona prefabricada en acero inoxidable, ventana de resina

D2934 Corona estética prefabricada y recubierta en acero inoxidable, dientes primarios

D2940 Restauración protectora (temporal)

D2950 Perno, incluyendo cualquier espiga

D2951 Retención de espigas, por diente, sumado a la restauración

D2952 Poste y perno sumado a la corona, fabricado indirectamente

D2953 Cada fabricación indirecta adicional posterior, mismo diente

D2954 Poste y corona prefabricados sumados a la corona

D2955 Posterior a la extracción

D2957 Cada poste prefabricado adicional, mismo diente

D2970 Corona temporal (diente fracturado)

D2971 Procedimiento adicional/corona nueva, dentadura parcial existente

D2980 Reparación de corona, fallo de material de restauración

D2999 Procedimiento restaurador no especificado, según informe

Servicios endodónticos

D3110 Recubrimiento, directo (excluyendo la restauración final)

D3120 Recubrimiento, indirecto (excluyendo la restauración final)

D3220 Pulpotomía terapéutica (excluyendo la restauración final)

D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes

D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis, diente permanente


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D3230 Terapia pulpar (relleno reabsorbible), anterior, primario

D3240 Terapia pulpar (relleno reabsorbible), posterior, primario

D3310 Anterior (excluyendo la restauración final)

D3320 Bicúspide (excluyendo la restauración final)

D3330 Molar (excluyendo la restauración final)

D3331 Tratamiento de obstrucción; no quirúrgico

D3332 Terapia incompleta, inoperable, inoperable

D3333 Reparación interna de fallas de perforación

D3346 Re‐tratamiento de conducto previo, anterior

D3347 Re‐tratamiento de conducto previo, bicúspide

D3348 Re‐tratamiento de conducto previo, molar

D3351 Apexificación/recalcificación/reg. de pulpa – consulta inicial

D3352 Apexificación/recalcificación/reg. de pulpa – temporal med.

D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular – anterior

D3421 Apicectomía/cirugía perirradicular – bicúspide

D3425 Apicectomía/cirugía perirradicular – molar

D3426 Apicectomía/cirugía perirradicular ‐ cada raíz adicional

D3430 Relleno retrógrado – por raíz

D3910 Procedimiento quirúrgico para aislamiento con goma dique

D3999 Procedimiento de endodoncia no especificado, según informe

Servicios periodontales

D4210 Gingivectomía/gingivoplastía, 4+ dientes por cuadrante

D4211 Gingivectomía/gingivoplastía, 1‐3 dientes por cuadrante

D4249 Alargamiento quirúrgico de la corona, tejido duro

D4260 Cirugía ósea, 4+ dientes por cuadrante

D4261 Cirugía ósea, 1‐3 dientes por cuadrante

D4265 Materiales biológicos para ayudar a regenerar tejido

D4341 Limpieza periodontal y raspado radicular, 4+ dientes por cuadrante

D4342 Limpieza periodontal y raspado radicular, 1‐3 dientes por cuadrante

D4355 Desbridamiento de boca completa

D4381 Aplicación localizada de agentes antimicrobiales/por diente

D4910 Mantenimiento periodontal

D4920 Cambio de curaciones no agendado/dentista no tratante

D4999 Procedimiento periodontal sin especificar, según informe


ANEXO A

Código CDT

Descripción

Servicios prostodónticos removibles

D5110 Prótesis completa, maxilar

D5120 Prótesis completa, mandibular

D5130 Prótesis inmediata, maxilar

D5140 Prótesis inmediata, mandibular

D5211 Prótesis parcial maxilar, base de resina

D5212 Prótesis parcial mandibular, base de resina

D5213 Prótesis parcial maxilar, base de metal/resina

D5214 Prótesis parcial mandibular, base de metal/resina

D5410 Ajuste de prótesis completa, maxilar

D5411 Ajuste de prótesis completa, mandibular

D5421 Ajuste de prótesis parcial, maxilar

D5422 Ajuste de prótesis parcial, mandibular

D5510 Reparación de la base rota completa

D5520 Reemplazo de dientes faltantes/rotos, Prótesis completa

D5610 Reparación de la base de resina

D5620 Reparación del marco de la prótesis

D5630 Reparación o reemplazo de retenedores rotos

D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente

D5650 Adición de un diente a la Prótesis existente

D5660 Adición de un retenedor a la Prótesis existente

D5730 Prótesis maxilar completa, in‐situ

D5731 Prótesis mandibular completa, in‐situ

D5740 Prótesis maxilar parcial, in‐situ

D5741 Prótesis mandibular parcial, in‐situ

D5750 Prótesis maxilar completa, laboratorio

D5751 Prótesis mandibular completa, laboratorio

D5760 Prótesis maxilar parcial, laboratorio

D5761 Prótesis mandibular parcial, laboratorio

D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar

D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular

D5860 Sobreprótesis, completa, según informe

D5862 Aditamentos de precisión, según informe

D5899 Procedimiento de prostodoncia extraíble sin especificar, según informe

Servicios maxilofaciales protésicos

D5911 Creación de molde facial (seccional)


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D5912 Creación de molde facial (completo)

D5913 Prótesis nasal

D5914 Prótesis auricular

D5915 Prótesis orbital

D5916 Prótesis ocular

D5919 Prótesis facial

D5922 Prótesis nasal septal

D5923 Prótesis ocular, temporal

D5924 Prótesis craneal

D5925 Prótesis de implante de aumento facial

D5926 Prótesis nasal, reemplazo

D5927 Prótesis auricular reemplazo

D5928 Prótesis orbital, reemplazo

D5929 Prótesis facial, reemplazo

D5931 Prótesis de obturador, quirúrgica

D5932 Prótesis de obturador, definitiva

D5933 Prótesis de obturador, modificación

D5934 Prótesis de resección mandibular con brida guía

D5935 Prótesis de resección mandibular sin brida guía

D5936 Prótesis de obturador, temporal

D5937 Aparato trismo (no para tratamiento de DTM)

D5951 Alimentador

D5952 Prótesis para el habla, pediátrica

D5953 Prótesis para el habla, adulto

D5954 Prótesis de aumento de paladar

D5955 Prótesis de elevación de paladar, definitiva

D5958 Prótesis de elevación de paladar, temporal

D5959 Prótesis de elevación de paladar, modificación

D5960 Prótesis para el habla, modificación

D5982 Stent quirúrgico

D5983 Portador de radiación

D5984 Protector de radiación

D5985 Cono localizador de radiación

D5986 Portador de gel de fluoruro

D5987 Férula de comisura

D5988 Férula quirúrgica


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D5991 Portador de medicamentos tópicos

D5999 Prótesis maxilofacial sin especificar, según informe

Servicios de implantes

D6010 Implantación quirúrgica, endosteal

D6040 Implante quirúrgico: Implante eposteal

D6050 Implante quirúrgico: Implante transóseo

D6053 Dentadura removible con implante/soporte, arco completo

D6054 Dentadura removible con implante/soporte, arco parcial

D6055 Barra conectora, soporte de implante o de pilar

D6056 Soporte prefabricado, incluye modificación y colocación

D6057 Soporte fabricado a la medida, incluye colocación

D6058 Corona de porcelana/cerámica c/soporte

D6059 Corona de porcelana/metal de alta nobleza c/soporte

D6060 Corona de porcelana/metal base c/soporte

D6061 Corona de porcelana/metal noble c/soporte

D6062 Corona de metal c/soporte, metal de alta nobleza

D6063 Corona c/soporte, metal base

D6064 Corona de metal c/soporte, metal noble

D6065 Corona de porcelana/cerámica con implante de soporte

D6066 Corona de porcelana/metal con implante de soporte

D6067 Corona de metal con implante de soporte

D6068 Retenedor para PFP de porcelana/cerámica

D6069 Retenedor para PFP de metal, de alta nobleza

D6070 Retenedor para PFP de porcelana/metal, metal base

D6071 Retenedor para PFP de porcelana/metal, metal noble

D6072 Retenedor para PFP de metal, de alta nobleza

D6073 Retenedor para PFP de metal, metal base

D6074 Retenedor para PFP de metal, metal noble

D6075 Retenedor para PFP de cerámica

D6076 Retenedor para PFP de porcelana/metal

D6077 Retenedor para PFP de metal

D6078 Dentadura fija, arco edéntulo completo, c/implante/soporte

D6079 Dentadura fija, arco edéntulo parcial, c/implante/soporte

D6080 Procedimientos de mantenimiento de implantes

D6090 Reparación de prótesis con soporte de implante, según informe

D6091 Reemplazo de fijación de semi‐precisión o precisión de implante


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D6092 Recementado del implante/estructura con corona de soporte

D6093 Re‐cementado del implante/estructura con dentadura parcial fija de soporte

D6094 Corona con soporte

D6095 Reparación de soporte de implante, según informe

D6100 Remoción del implante, según informe

D6190 Índice de implante radiográfico/quirúrgico, según informe

D6194 Corona de retención con soporte para FPD, titanio D6199 Procedimiento de implante no especificado, según informe

Servicios de prostodónticos fijos

D6211 Póntico de metal base predominante

D6241 Póntico de porcelana con metal base predominante

D6245 Póntico de porcelana/cerámica

D6251 Póntico de resina con metal base predominante

D6721 Corona, resina con metal base predominante

D6740 Corona, porcelana/cerámica

D6751 Corona, porcelana con metal base predominante

D6781 Corona ¾, metal base predominante

D6783 Corona ¾, porcelana/cerámica

D6791 Corona completa, metal base predominante

D6930 Re‐cementado de la Prótesis fija plural

D6970 Poste y muñón, FPD, fabricado indirectamente

D6972 Poste y muñón prefabricados, FPD D6973 Desarrollo de muñón para retenedor, pines incluidos

D6976 Cada poste adicional fabricado indirectamente, mismo diente

D6977 Cada poste prefabricado adicional, mismo diente

D6980 Reparación de dentadura parcial fija, fallo de material de restauración

D6999 Procedimiento de prostodoncia fijo sin especificar, según informe

Servicios de cirugía bucal y maxilofacial

D7111 Extracción, residuos coronales, dientes deciduos

D7140 Extracción, dientes erupcionados o raíz expuesta

D7210 Remoción quirúrgica de un diente erupcionado

D7220 Remoción de un diente impactado, tejido blando

D7230 Remoción de un diente impactado, parcialmente incluido

D7240 Remoción de un diente impactado, completamente incluido

D7241 Remoción de un diente impactado, completamente incluido, complicación


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D7250 Remoción quirúrgica de raíces residuales, procedimiento de corte

D7260 Cierre de fístula oroantral

D7261 Cierre primario de una perforación de los senos

D7270 Reimplantación/estabilización de un diente, accidente

D7280 Acceso quirúrgico de un diente no erupcionado

D7283 Colocación de dispositivo para facilitar la erupción del diente impactado

D7285 Biopsia de tejido bucal, duro (hueso, diente)

D7286 Biopsia de tejido bucal, blando

D7290 Reposicionamiento quirúrgico de un diente

D7291 Fibrotomía supra crestal/transeptal, según informe

D7310 Alveoloplastía con extracciones, 4+ dientes, cuadrante

D7311 Alveoloplastía con extracciones, 1‐3 dientes, cuadrante

D7320 Alveoloplastía, sin extracciones, 4+ dientes, cuadrante

D7321 Alveoloplastía, sin extracciones, 1‐3 dientes, cuadrante

D7340 Vestibuloplastía, extensión de superficie (2a epitelización)

D7350 Vestibuloplastía, extensión de superficie

D7410 Escisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm

D7411 Escisión de lesión benigna mayor a 1.25 cm

D7412 Escisión de lesión benigna, complicada

D7413 Escisión de lesión maligna de hasta 1.25 cm

D7414 Escisión de lesión maligna mayor a 1.25 cm

D7415 Escisión de lesión maligna, complicada

D7440 Escisión de tumor maligno de hasta 1.25 cm

D7441 Escisión de tumor maligno mayor a 1.25 cm

D7450 Remoción de quiste/tumor odontogénico benigno de hasta 1.25 cm

D7451 Remoción de quiste/tumor odontogénico benigno de mayor a 1.25 cm

D7460 Remoción de quiste/tumor no odontogénico benigno de hasta 1.25 cm

D7461 Remoción, quiste/tumor benigno no odontogénico mayor a 1.25 cm

D7465 Destrucción de lesión(es) con métodos físicos/químicos, según informe

D7471 Remoción de exostosis, maxilar o mandibular

D7472 Remoción de torus palatinus

D7473 Remoción de torus mandibular

D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea

D7490 Resección radical maxilar o mandibular

D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intrabucal


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D7511 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intrabucal, complicado

D7520 Incisión y drenaje, absceso, tejido blando extrabucal

D7521 Incisión y drenaje, absceso, tejido blando extrabucal, complicado

D7530 Remoción de cuerpo extraño, mucosa, piel, tejido

D7540 Remoción de cuerpos extraños que producen reacciones, sistema musculoesquelético

D7550 Ostectomía/secuestrectomía parcial para la remoción de hueso no vital

D7560 Sinusotomía maxilar, remoción de diente fragmentado/cuerpo extraño

D7610 Maxilar, reducción abierta

D7620 Maxilar, reducción cerrada

D7630 Mandíbula, reducción abierta

D7640 Mandíbula, reducción cerrada

D7650 Arco malar y/o cigomático, reducción abierta

D7660 Arco malar y/o cigomático, reducción cerrada

D7670 Alvéolo, reducción cerrada, incluye estabilización de dientes

D7671 Alvéolo, reducción abierta, incluye estabilización de dientes

D7680 Huesos faciales, reducción complicada con fijación










D7810 Reducción abierta de dislocación

D7820 Reducción cerrada de dislocación

D7830 Manipulación bajo anestesia

D7840 Condilectomía

D7850 Discectomía quirúrgica, con/sin implante

D7852 Reparación de disco

D7854 Sinovectomía

D7856 Miotomía

D7858 Reconstrucción de articulación


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D7860 Artrotomía

D7865 Artroplastia

D7870 Artrocentesis

D7871 Lisis y lavado no artroscópicos

D7872 Artroscopia ‐ diagnóstico, con o sin biopsia

D7873 Artroscopia, quirúrgica: lavado y lisis de adherencias

D7874 Artroscopia, quirúrgica: reposicionamiento de disco y estabilización

D7875 Artroscopia, quirúrgica: Sinovectomía

D7876 Artroscopia, quirúrgica: Discectomía

D7877 Artroscopia, quirúrgica: Desbridamiento

D7880 Dispositivo ortopédico oclusal, según informe

D7899 Terapia DTM especificada, según informe

D7910 Sutura de heridas pequeñas recientes de hasta 5 cm

D7911 Sutura complicada, hasta 5 cm

D7912 Sutura complicada, más de 5 cm

D7920 Injerto de piel

D7940 Osteoplastia, para deformidades ortognáticas

D7941 Osteotomía, ramas mandibulares

D7943 Osteotomía, ramas mandibulares con injerto óseo

D7944 Osteotomía, segmentado o subapical

D7945 Osteotomía, cuerpo de la mandíbula

D7946 LeFort I (maxilar, total)

D7947 LeFort I (maxilar, segmentada)

D7948 LeFort II o LeFort III sin injerto óseo

D7949 LeFort II o LeFort III con injerto óseo

D7950 Injerto óseo, osteoperiosteal o de cartílago, según informe

D7951 Aumento de seno con hueso, sustitutos óseos

D7955 Reparación de defecto de tejido maxilofacial suave y/o duro

D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía), procedimiento separado

D7963 Frenuloplastía

D7970 Escisión de tejido hiperplástico, por arco

D7971 Escisión de encía pericoronal

D7972 Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa

D7980 Sialolitotomía

D7981 Escisión de glándula salival, según informe

D7982 Sialodocoplastía


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D7983 Cierre de fístula salival

D7990 Traqueotomía de emergencia

D7991 Coronoidectomía

D7995 Injerto sintético ‐ huesos de mandíbula o faciales, según informe

D7997 Remoción de aparato (no por el dentista que lo colocó), incluye la eliminación del arco

D7999 Procedimiento quirúrgico bucal no especificado, según informe

Servicios ortodónticos

D8080 Tratamiento de ortodoncia integral de dentición adolescente

D8210 Terapia de aparato removible

D8220 Terapia de aparato fijo

D8660 Visita de tratamiento pre‐ortodóncico

D8670 Visita periódica de tratamiento de ortodoncia

D8680 Retención de ortodoncia

D8691 Reparación de aparato de ortodoncia

D8692 Reemplazo de dispositivo de retención perdido o roto

D8693 Readhesión o recementación; y/o reparación, según se requiera

D8999 Procedimiento de ortodoncia no especificado, según informe

Servicios auxiliares generales

D9110 Tratamiento paliativo (emergencia), procedimiento menor

D9120 Seccionamiento de dentadura parcial fija

D9210 Anestesia local, no en procedim. operatorios/quirúrgicos

D9211 Anestesia por bloqueo regional

D9212 Anestesia por bloqueo de división del trigémino

D9215 Anestesia local con procedimiento operatorio/quirúrgico

D9220 Sedación profunda/anestesia general, 1ros 30 minutos

D9221 Sedación profunda/anestesia general, cada 15 minutos adicionales

D9230 Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolisis

D9241 Sedación/analgesia intravenosa consciente, 1ros 30 minutos

D9242 Sedación/analgesia intravenosa consciente, cada 15 minutos adicionales

D9248 Sedación no intravenosa consciente

D9310 Consulta, aparte de un odontólogo

D9410 Llamado telefónico al hogar/centro de cuidado extendido

D9420 Llamado a hospital o centro quirúrgico ambulatorio

D9430 Visita al consultorio para observación, en horario de atención regular, sin otros servicios


ANEXO A

Código CDT

Descripción

D9440 Visitas al consultorio, después del horario de atención regular

D9610 Droga parenteral terapéutica, una sola dosis

D9910 Aplicación de medicamento desensibilizante

D9930 Tratamiento de complicaciones, post‐cirugía, inusual

D9950 Análisis de oclusión, modelos montados en articulador

D9951 Ajuste de oclusión, limitado

D9952 Ajuste de oclusión, completo

D9999 Procedimiento adjuntivo no especificado, según informe


ANEXO B

Anexo B: FORMULARIO DE QUEJAS POR ESCRITO

Si tiene preguntas o necesita ayuda para completar este formulario, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número gratuito (888) 703‐6999.

Plan de Salud Prepago del Condado de Los Ángeles Devuelva este formulario a: LIBERTY Dental Plan P.O. Box 26110 Santa Ana, CA 92799‐6110

Fecha recibido por LIBERTY: __________________________

Fecha: Número de ID del miembro:

Nombre del miembro:

Primer nombre Apellido Inicial

Dirección del miembro:

, CA

Ciudad Código postal

Teléfono del miembro: Mensaje telefónico:

Nombre del consultorio dental:

Nombre del dentista: ____________ Fecha de la última consulta:

Consulta/Queja:

(Adjunte hojas adicionales según sea necesario.)


ANEXO B

Firma: Fecha:

DECLARACIÓN REQUERIDA POR CALIFORNIA: El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicio de cuidado de la salud. Si tiene una queja contra su plan de salud, usted debería primero llamar a su plan, al 1‐888‐703‐6999 y utilizar el proceso de quejas del plan antes de comunicarse con el departamento. Utilizar este proceso de presentación de quejas no prohíbe ningún derecho legal que usted pueda tener o remedios que puedan estar a su disposición. Si necesita ayuda con una queja referente a una emergencia, una queja que no haya sido solucionada satisfactoriamente por su plan de salud o una queja que está sin resolver por más de 30 días, usted puede llamar al Departamento para solicitar asistencia. Usted también podría ser elegible para una revisión independiente médica (IMR, por sus siglas en inglés). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas hechas por el plan de salud con relación a la necesidad médica del propuesto servicio o tratamiento, la decisión de cobertura para tratamientos que son experimentales o de investigación por naturaleza y disputas de pago por servicios médicos de emergencia o urgencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1‐888‐HMO‐2219) y una línea TDD (1‐877‐688‐9891) para las personas con impedimentos auditivos o del habla. El sitio de Internet del Departamento http://www.hmohelp.ca.gov tiene formularios de presentación de quejas, formularios para solicitar una IMR e instrucciones en línea.


ANEXO C

Anexo C: SOLICITUD PARA EL COMITÉ DE POLÍTICA PÚBLICA Gracias por su interés en el Comité de Política Pública de LIBERTY Dental Plan of California, Inc. Por favor complete este formulario y envíelo por correo. Si se le solicita unirse al Comité de Política Pública, recibirá un cheque de $100.00 por cada reunión a la que asista. Consulte la sección correspondiente de este manual para obtener una descripción del Comité de Política Pública.

Nombre:

Fecha de nacimiento: / ____ /

Dirección:

Número de Seguro Social: / ____ /

Ciudad:______________________________ Estado: _____ Código postal:

Teléfono: ( ____) _______‐_________

Empleador:

Fecha de empleo: al Puesto

Responsabilidades:

Educación: (Encierre el nivel más alto completado) 8o grado Graduado de High School Título técnico

Licenciatura Posgrado

Proporcione una breve descripción de por qué le gustaría formar parte del Comité de Política Pública de LIBERTY Dental Plan of California, Inc.:

Firma:

Fecha:

ENVÍE ESTE FORMULARIO A: LIBERTY Dental Plan of California, Inc.

Public Policy Committee P.O. Box 26110

Santa Ana, CA 92799‐6110


ANEXO D

Anexo D: INFORMACIÓN SOBRE LA CONTINUIDAD DE CUIDADO y DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD PARA NUEVOS MIEMBROS

Estimado miembro nuevo de LIBERTY Dental Plan: Si usted ha estado recibiendo servicios de un proveedor de atención dental, usted podría tener el derecho de permanecer con su proveedor de atención dental por un periodo de tiempo designado. Por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY Dental Plan al (888) 703‐6999, y si aún tiene preguntas le aconsejamos que se comunique con el Departamento de Atención de la Salud Administrada, la cual protege a consumidores de HMO. Puede comunicarse con el Departamento de Atención Médica Administrada por teléfono a su número de teléfono gratuito, 1‐888‐HMO‐2219, o en un número TDD para personas con problemas auditivos al 1‐877‐688‐9891, o en línea en www.hmohelp.ca.gov. También puede obtener una copia de la póliza de LIBERTY Dental Plan sobre la continuación de cuidado de nuestro Departamento de Servicios para Miembros. Esta póliza no aplica a personas nuevas cubiertas bajo un plan de acuerdo individual. Usted debe hacer una solicitud específica si desea continuar bajo cuidado de su proveedor actual. A LIBERTY Dental Plan no se le requiere que continúe su cuidado con ese proveedor si usted no es elegible bajo nuestra póliza o si no podemos llegar a un acuerdo con su proveedor en cuanto a los términos con respecto a su cuidado de acuerdo con la ley de California.

DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD Protegemos la privacidad de la información de salud de nuestros miembros como lo requiere la ley, estándares acreditados y nuestras pólizas y procedimientos. Este aviso le explica nuestro deber legal al igual que sus derechos sobre nuestras prácticas de privacidad. ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER DIVULGADA Y UTILIZADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LÉALA DETENIDAMENTE. Nosotros colectamos, utilizamos y divulgamos información protegida sobre usted para los propósitos de pago u operaciones dentales o de la salud o cuando la ley nos lo permita o requiera. Para Pago: Nosotros podemos utilizar y divulgar información sobre usted para administrar su cuenta o beneficios y pagar sus reclamos para servicios


ANEXO D

dentales o médicos prestados a usted mediante su plan. Por ejemplo, nosotros tenemos información sobre sus pagos de primas y deducibles. También podemos proporcionar información al consultorio de su médico o dentista para confirmar su elegibilidad para beneficios o podríamos preguntarle a su médico o dentista detalles sobre su tratamiento para poder revisar y pagar los reclamos para su atención dental. Para Operaciones de Atención Médica o Dental: Podríamos utilizar y divulgar su información médica o dental para nuestras operaciones. Por ejemplo, podríamos utilizarla su información para revisar la calidad de atención prestada a usted y los servicios que usted recibe o para evaluar el plan de tratamiento que le está proponiendo. Podríamos comunicarnos con usted para que nos proporcione información sobre tratamientos alternos u otros beneficios y servicios relaciones con la salud. Por ejemplo, cuando usted o sus dependes alcanzan cierta edad, podríamos notificarle sobre programas adicionales o productos a lo que usted podría ser elegible tales como cobertura individual. En algunos casos, nosotros podríamos compartir información médica limitada con su empleador u organizaciones que le ayudan a pagar por su membresía en el plan para poder inscribirlo o para permitir que las personas que pagan su plan realicen funciones administrativas necesarias. A las personas que reciben esta información se les requiere por ley tener salvaguardias para proteger la información en contra de uso inapropiado. Según lo permite y requiere la ley: Información sobre usted puede ser utilizada o divulgada a agencias regulatorias, tales como durante auditorias, licenciatura u otros procedimientos; administrativos o judiciales; a las autoridades de agencias públicas; o a oficiales de las autoridades para cumplir con órdenes o citaciones judiciales. Autorización: Otros usos y divulgaciones de información de la salud protegida se harán sólo con su permiso por escrito, a menos que de otra manera sea permitido o requerido por ley. Usted puede revocar esta autorización a cualquier momento por escrito. En cuanto la tengamos dejaremos de usar su información. Sin embargo, si ya utilizamos su información con su autorización, usted no puede revocar su acuerdo para situaciones que ocurren en el pasado. Sus derechos: Bajo nuevas normas a partir de abril del 2003, usted tendrá derechos adicionales sobre su información médica y dental. Bajo estas nuevas normas, usted tendrá el derecho de:


ANEXO D

o Restringir ciertas divulgaciones de usos y descubrimiento de información dental de la salud protegida. Sin embargo, no estamos obligados a estar de acuerdo con dicha restricción.

o Recibir comunicaciones confidenciales sobre la información dental o de la salud protegida, utilizando otro medio de comunicación si la información enviada a su hogar podría ponerlo en peligro.

o Inspeccionar y copiar su información dental o de la salud. Para obtener una copia de tal información, por favor hágala por escrito. También tendrá el derecho de hacer enmiendas a información que usted crea que está incompleta u incorrecta. Si nosotros no creamos esa información, lo informaremos quien fue tal como su doctor o dentista.

o Recibir una lista de las veces que hemos divulgado su información, excepto cuando las divulgaciones sean para tratamiento, pago u operaciones dentales y de la salud, o si la ley indica que no debemos informarle. No estamos obligados a darle una lista de las divulgaciones hechas antes del 14 de abril de 2003.

o Si recibió este aviso electrónicamente aún tiene derecho a una copia impresa si la desea.

Quejas Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, usted tiene derecho a presentar una queja con nosotros y/o con el gobierno federal. No será sancionado por presentado una queja. Copias y cambios Usted tiene el derecho de recibir una copia adicional de este aviso en cualquier momento. Nos reservamos el derecho de hacer cambios a los términos de este aviso. Una notificación de revisión será vigente para la información que ya tenemos sobre usted al igual que cualquier información que podríamos recibir en el futuro. La ley nos exige cumplir con cualquier aviso de privacidad que esté actualmente en efecto. Comunicaremos cualquier cambio a nuestro aviso a través de boletines de suscriptor, correo directo o de nuestro sitio web, www.libertydentalplan.com. Información de Contacto Si desea ejercer su derecho bajo este aviso o si quiere comunicarse con nosotros sobre su preocupación sobre privacidad, o para presentar una queja con nosotros, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (888) 703‐6999.


ANEXO E

Anexo E: SERVICIOS DENTALES PARA ADULTOS Con vigencia a partir del 1º de mayo de 2014, ciertos beneficios de cuidado dental para adultos se reestablecerán de conformidad con el Proyecto de Ley 82 (AB 82). Los servicios restablecidos se detallan a continuación, junto con descripciones completas de los procedimientos reembolsables para los beneficiarios de Medi‐Cal mayores de 21 años. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con LIBERTY Dental Plan al (888) 703‐6999.

Tabla 1: Códigos de procedimientos permitidos para servicios de cuidado dental para adultos Servicios de cuidado dental para adultos disponibles en este Plan (mayores de 21 años)

Código CDT

Descripción

Servicios de diagnóstico

D0150 Evaluación bucal completa

D0210 Serie completa de radiografías, intrabucal

D0330 Radiografía panorámica

D0220 Primera radiografía intrabucal, periapical

D0230 Cada radiografía adicional intrabucal, periapical

D0250 Primera radiografía extrabucal

D0260 Cada radiografía extrabucal adicional

D0270 Radiografía sencilla de aleta de mordida



D0290 Estudio radiográfico posteroanterior, laterocraneal y del hueso facial

D0320 Artrografía ATM, inyección incluida

D0310 Sialografía

D0322 Estudio tomográfico

D0350 Imágenes fotográficas bucales/faciales

D0502 Otros procedimientos de patología bucal, según informe

D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, según informe

Servicios preventivos

D1110 Profilaxis, adulto

D1204 Aplicación tópica de flúor, adulto

Servicios de restauración

D2140 Amalgama, 1 superficie, primaria o permanente


ANEXO E

Código CDT

Descripción



D2161 Amalgama, 4 o más superficies, primarias o permanentes

D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anteriores



D2335 Resina compuesta, 4 o más superficies/ángulo incisal

D2391 Resina compuesta, 1 superficie, posterior



D2394 Resina compuesta, 4 o más superficies, posterior

D2390 Corona de resina compuesta, anterior

D2910 Recementado inlay, onlay, restauración de cobertura parcial

D2920 Recementado de corona

D2931 Corona prefabricada en acero inoxidable, dientes permanentes

D2932 Corona prefabricada en resina

D2940 Restauración protectora (temporal)

D2952 Poste y perno sumado a la corona, fabricado indirectamente

D2954 Poste y corona prefabricados sumados a la corona

Servicios endodónticos

D3310 Anterior (excluyendo la restauración final)

D3346 Retratamiento de conducto previo, anterior

Servicios prostodónticos removibles

D5110 Prótesis completa, maxilar

D5120 Prótesis completa, mandibular

D5130 Prótesis inmediata, maxilar

D5140 Prótesis inmediata, mandibular

D5410 Ajuste de prótesis completa, maxilar

D5411 Ajuste de prótesis completa, mandibular

D5510 Reparación de la base rota completa

D5520 Reemplazo de dientes faltantes/rotos, Prótesis completa

D5610 Reparación de la base de resina

D5730 Prótesis maxilar completa, in‐situ

D5731 Prótesis mandibular completa, in‐situ

D5750 Prótesis maxilar completa, laboratorio

D5751 Prótesis mandibular completa, laboratorio

D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar


ANEXO E

Código CDT

Descripción

D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular

D5860 Sobreprótesis, completa, según informe

Servicios maxilofaciales protésicos

D5911 Creación de molde facial (seccional)

D5912 Creación de molde facial (completo)

D5913 Prótesis nasal

D5914 Prótesis auricular

D5915 Prótesis orbital

D5916 Prótesis ocular

D5919 Prótesis facial

D5922 Prótesis nasal septal

D5923 Prótesis ocular, temporal

D5924 Prótesis craneal

D5925 Prótesis de implante de aumento facial

D5926 Prótesis nasal, reemplazo

D5927 Prótesis auricular reemplazo

D5928 Prótesis orbital, reemplazo

D5929 Prótesis facial, reemplazo

D5931 Prótesis de obturador, quirúrgica

D5932 Prótesis de obturador, definitiva

D5933 Prótesis de obturador, modificación

D5934 Prótesis de resección mandibular con brida guía

D5935 Prótesis de resección mandibular sin brida guía

D5936 Prótesis de obturador, temporal

D5937 Aparato trismo (no para tratamiento de DTM)

D5953 Prótesis para el habla, adulto

D5954 Prótesis de aumento de paladar

D5955 Prótesis de elevación de paladar, definitiva

D5958 Prótesis de elevación de paladar, temporal

D5959 Prótesis de elevación de paladar, modificación

D5960 Prótesis para el habla, modificación

D5982 Stent quirúrgico

D5983 Portador de radiación

D5984 Protector de radiación

D5985 Cono localizador de radiación

D5986 Portador de gel de fluoruro

D5987 Férula de comisura


ANEXO E

Código CDT

Descripción

D5988 Férula quirúrgica

D5991 Portador de medicamentos tópicos

D5999 Prótesis maxilofacial sin especificar, según informe

Servicios de implantes

D6092 Recementado del implante/estructura con corona de soporte

D6093 Recementado del implante/estructura con dentadura parcial fija de soporte

D6100 Remoción del implante, según informe

Servicios de prostodónticos fijos

D6930 Recementado de la Prótesis fija plural

D6999 Procedimiento de prostodoncia fijo sin especificar, según informe

Servicios de cirugía bucal y maxilofacial

D7111 Extracción, residuos coronales, dientes deciduos

D7140 Extracción, dientes erupcionados o raíz expuesta

D7210 Remoción quirúrgica de un diente erupcionado

D7220 Remoción de un diente impactado, tejido blando

D7230 Remoción de un diente impactado, parcialmente incluido

D7240 Remoción de un diente impactado, completamente incluido

D7241 Remoción de un diente impactado, completamente incluido, complicación

D7250 Remoción quirúrgica de raíces residuales, procedimiento de corte

D7260 Cierre de fístula oroantral

D7261 Cierre primario de una perforación de los senos

D7270 Reimplantación/estabilización de un diente, accidente

D7285 Biopsia de tejido bucal, duro (hueso, diente)

D7286 Biopsia de tejido bucal, blando

D7410 Escisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm

D7411 Escisión de lesión benigna mayor a 1.25 cm

D7412 Escisión de lesión benigna, complicada

D7413 Escisión de lesión maligna de hasta 1.25 cm

D7414 Escisión de lesión maligna mayor a 1.25 cm

D7415 Escisión de lesión maligna, complicada

D7440 Escisión de tumor maligno de hasta 1.25 cm

D7441 Escisión de tumor maligno mayor a 1.25 cm

D7450 Remoción de quiste/tumor odontogénico benigno de hasta 1.25 cm

D7451 Remoción de quiste/tumor odontogénico benigno de mayor a 1.25 cm

D7460 Remoción de quiste/tumor no odontogénico benigno de hasta 1.25 cm


ANEXO E

Código CDT

Descripción

D7461 Remoción, quiste/tumor benigno no odontogénico mayor a 1.25 cm

D7465 Destrucción de lesión(es) con métodos físicos/químicos, según informe

D7490 Resección radical maxilar o mandibular

D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intrabucal

D7520 Incisión y drenaje, absceso, tejido blando extrabucal

D7530 Remoción de cuerpo extraño, mucosa, piel, tejido

D7540 Remoción de cuerpos extraños que producen reacciones, sistema musculoesquelético

D7550 Ostectomía/secuestrectomía parcial para la remoción de hueso no vital

D7560 Sinusotomía maxilar, remoción de diente fragmentado/cuerpo extraño



















D7810 Reducción abierta de dislocación

D7820 Reducción cerrada de dislocación

D7830 Manipulación bajo anestesia

D7840 Condilectomía

D7850 Discectomía quirúrgica, con/sin implante

D7852 Reparación de disco

D7854 Sinovectomía

D7856 Miotomía


ANEXO E

Código CDT

Descripción

D7858 Reconstrucción de articulación

D7860 Artrotomía

D7865 Artroplastia

D7870 Artrocentesis

D7872 Artroscopia ‐ diagnóstico, con o sin biopsia

D7873 Artroscopia, quirúrgica: lavado y lisis de adherencias

D7874 Artroscopia, quirúrgica: reposicionamiento de disco y estabilización

D7875 Artroscopia, quirúrgica: Sinovectomía

D7876 Artroscopia, quirúrgica: Discectomía

D7877 Artroscopia, quirúrgica: Desbridamiento

D7911 Sutura complicada, hasta 5 cm

D7912 Sutura complicada, más de 5 cm

D7920 Injerto de piel

D7940 Osteoplastia, para deformidades ortognáticas

D7941 Osteotomía, ramas mandibulares

D7943 Osteotomía, ramas mandibulares con injerto óseo

D7944 Osteotomía, segmentado o subapical

D7945 Osteotomía, cuerpo de la mandíbula

D7946 LeFort I (maxilar, total)

D7947 LeFort I (maxilar, segmentada)

D7948 LeFort II o LeFort III sin injerto óseo

D7949 LeFort II o LeFort III con injerto óseo

D7950 Injerto óseo, osteoperiosteal o de cartílago, según informe

D7955 Reparación de defecto de tejido maxilofacial suave y/o duro

D7971 Escisión de encía pericoronal

D7980 Sialolitotomía

D7981 Escisión de glándula salival, según informe

D7982 Sialodocoplastía

D7983 Cierre de fístula salival

D7990 Traqueotomía de emergencia

D7991 Coronoidectomía

D7995 Injerto sintético ‐ huesos de mandíbula o faciales, según informe

D7997 Remoción de aparato (no por el dentista que lo colocó), incluye la eliminación del arco

D7999 Procedimiento quirúrgico bucal no especificado, según informe

Servicios auxiliares generales

D9110 Tratamiento paliativo (emergencia), procedimiento menor


ANEXO E

Código CDT

Descripción

D9210 Anestesia local, no en procedimientos operatorios/quirúrgicos

D9220 Sedación profunda/anestesia general, 1ros 30 minutos

D9221 Sedación profunda/anestesia general, cada 15 minutos adicionales

D9230 Inhalación de óxido nitroso/analgesia, ansiolisis

D9241 Sedación/analgesia intravenosa consciente, 1ros 30 minutos

D9242 Sedación/analgesia intravenosa consciente, cada 15 minutos adicionales

D9248 Sedación no intravenosa consciente

D9410 Llamado telefónico al hogar/centro de cuidado extendido

D9420 Llamado a hospital o centro quirúrgico ambulatorio

D9430 Visita al consultorio para observación, en horario de atención regular, sin otros servicios

D9440 Visitas al consultorio, después del horario de atención regular

D9610 Droga parenteral terapéutica, una sola dosis

D9910 Aplicación de medicamento desensibilizante

D9930 Tratamiento de complicaciones, postcirugía, inusual

D9999 Procedimiento adjuntivo no especificado, según informe

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