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Guía para el Manejo de las Situaciones de Riesgo por Intoxicación y Abstinencia de Sustancias Psicoactivas

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Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico - SEDRONARGuía para el Manejo de las Situaciones de Riesgo por Intoxicación y Abstinencia de Sus-tancias Psicoactivas : documento para las fuerzas policiales. - 1a ed. - Buenos Aires: Secre-taría de Programas para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotrá-fico - SEDRONAR, 2013. E-Book.

ISBN 978-987-3641-00-8 1. Drogas. 2. Abstinencia. 3. Consumo.CDD 363.45 Fecha de catalogación: 06/11/2013

Dra. Cristina Fernández de Kirchner Presidenta de la Nación

Secretaria de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico

Subsecretaría de Control de Sustancias Psicoactivas

Dr. Salvador Julio Postiglioni Subsecretario

Subsecretaría de Prevención, Capacitación y Asistencia de las Adicciones

Mg. Ignacio O´DonnellSubsecretario

Dirección Nacional de Capacitación sobre Adicciones

Lic. Daniel RussoDirector Nacional

Equipo de Desarrollo de la Presente GuíaLic. Maximiliano FantonLic. Daniela Montenegro

Diseño y DiagramaciónCoordinación de Comunicación Institucional

Guía para el Manejo de las Situaciones

de Riesgo por Intoxicación y

Abstinencia de Sustancias Psicoactivas

Documento para las Fuerzas Policiales

Índice

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Prólogo.....................................................................................................................................

1. El uso indebido de sustancias como un problema de salud 1.1. Impacto del uso de sustancias en la sociedad y procesos de estigmatización........... 1.2. Las adicciones: de la visión moralista al enfoque médico............................................ 1.3. El abordaje sanitario del uso problemático de sustancias y la participación de la fuerza pública............................................................................................................................ 1.4. El maltrato involuntario de los cuidadores: Ante todo, no dañar...............................

2. Clasificaciones del uso problemático de sustancias 2.1. Modalidades de consumo................................................................................................. 2.2. Consumo no problemático............................................................................................... 2.3. Intoxicación........................................................................................................................ 2.4. Abuso................................................................................................................................... 2.5. Dependencia....................................................................................................................... 2.6. Reconocimiento de los cuadros de intoxicación y abstinencia................................... 2.7. Intervención de la fuerza pública frente a los comportamientos de riesgo...............

3. Situaciones de riesgo relacionadas al uso de sustancias 3.1. Situaciones que ameritan la intervención inmediata.................................................... 3.2. Agresión y violencia.......................................................................................................... 3.3. Agitación psicomotriz....................................................................................................... 3.4. Autoagresión...................................................................................................................... 3.5. Comportamiento extraño y confusión........................................................................... 3.6. Estupor y coma..................................................................................................................

4. Estrategias de intervención en las situaciones de riesgo 4.1. Uso de las restricciones físicas como último recurso.................................................... 4.2. Evaluación y contención iniciales de la situación.......................................................... 4.3. Estrategias de contención inicial en individuos agitados y violentos......................... 4.4. Estrategias de contención inicial en sujetos confundidos o delirantes...................... 4.5. Estrategias de contención inicial en comportamientos autodestructivos.................. 4.6. Intervenciones en casos de estupor y coma................................................................... 4.7. Asegurar la asistencia médica.......................................................................................... 4.8. Uso adecuado de las restricciones físicas........................................................................

Anexo: Resumen Operativo.....................................................................................................

Referencias...............................................................................................................................

Prólogo

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El presente texto tiene por objetivo capacitar a los funcionarios policiales en el manejo adecuado de las situaciones de riesgo relacionadas a la intoxicación y abstinencia de sustancias psicoactivas. El uso o la falta de estas sustancias –entre las cuales es posible incluir tanto al alcohol como a los estupefacien-tes y sustancias psicotrópicas en general– puede provocar importantes cambios físicos, emocionales, cognitivos y comportamentales en algunas personas. Estos cambios, a su vez, pueden generar efectos altamente disruptivos para el orden público, así como graves riesgos para la salud e incluso para la vida misma de los individuos afectados. Además, algunas de las conductas alteradas que caracterizan a los cuadros de intoxicación y abstinencia (p. ej., los comportamientos agresivos y violentos) pueden resultar peligrosas también para terceros y para los propios policías intervinientes. Por lo tanto, el adecuado reconocimiento, evaluación y contención de tales comportamientos por parte de los poli-cías contribuye tanto a la preservación del orden público como al resguardo de la salud y la vida de las personas directa o indirectamente afectadas por el consumo de sustancias.

Los contenidos de este breve documento están basados en un recorte e integración de la información obtenida en diversos textos, entre los cuales se incluyen manuales para el abordaje de las emergencias psiquiátricas, instructivos para las fuerzas de seguridad y publicaciones científicas en general. En el primer capítulo se exponen algunos argumentos relevantes que permiten encuadrar al uso indebido de sustancias como un problema de salud, al tiempo que se advierte sobre la frecuente moralización y castigo –a través del maltrato– de tales problemas. En el segundo capítulo se distinguen las diferentes modalidades que adquiere el consumo problemático y se presentan algunos signos y síntomas carac-terísticos de los estados de intoxicación y abstinencia. En el tercer capítulo se describen algunas situa-ciones de riesgo que ameritan la intervención inmediata de la fuerza pública y que están vinculadas a los estados de intoxicación y abstinencia. Finalmente, el cuarto capítulo incluye diferentes estrategias de intervención adaptadas a los situaciones de riesgo previamente descriptas, haciendo especial énfa-sis en las técnicas de contención verbal por sobre las medidas de fuerza.

Teniendo en cuenta que se procuró dar cierta fundamentación teórica a las descripciones, clasifi-caciones y estrategias expuestas, es posible que el texto de estos cuatro capítulos resulte demasiado extenso para los policías que necesiten recurrir a una guía práctica en sus obligaciones de rutina. Por este motivo, se decidió incluir un breve resumen operativo en el Anexo que pueda ser utilizado a tales fines. El texto principal del documento, por su lado, puede resultar más apropiado para aquellos profe-sionales encargados de la transmisión de estos contenidos al personal policial en contextos educativos.

Por último, es preciso aclarar que las descripciones de las técnicas de respiración boca a boca, reani-mación cardiopulmonar (RCP) y contención física incluidas en el cuarto capítulo deben ser conside-radas como información básica de referencia y no como un protocolo válido de entrenamiento. Los breves lineamientos aquí expuestos han sido incluidos a título ilustrativo y no pretenden reemplazar en modo alguno a la correcta instrucción en tales técnicas, la cual debe ser realizada por profesionales competentes en el área de la salud y de la seguridad.

1 El Uso Indebido de Sustancias como un Problema de Salud

1.1. Impacto del uso de sustancias en la sociedad y procesos de estigmatización

• El uso problemático de sustancias en general puede ser entendido y abordado como un problema de salud pública.

• Las adicciones pueden ser entendidas como enfermedades o bien como conductas que afectan a la salud y no como desviaciones mora-les o transgresiones.

• La imagen estereotipada del usuario de estupefacientes como indi-viduo peligroso y las conductas disfuncionales y frustrantes que re-sultan del uso indebido de estas sustancias pueden llevar a actitudes moralistas y agresivas en sus cuidadores.

• La intervención de la fuerza pública en situaciones de riesgo vincu-ladas al uso de sustancias sirve a los objetivos de preservar la salud y de garantizar la asistencia médica de los individuos afectados.

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El consumo problemático de sustancias supone una importante carga y un verdadero problema de salud para los individuos y las sociedades en todo el mundo. El Informe sobre la Salud en el Mundo realizado por la OMS en el año 2002 señaló que el 8,9% de la carga total de morbilidad se debe al consumo de sustancias psicoactivas. Un estudio posterior permitió estimar una cifra de 185 millones de consumidores de drogas ilícitas a nivel mundial que representa el 3% de la población global y un 4,7% de la población entre 15 y 64 años (OMS, 2005). En algunas comunidades marginadas –las cuales pueden ser encontradas incluso en los países desarrollados– el uso indebido de drogas ha llegado a ser un problema de salud endémico que se relaciona de modo estrecho a una serie de problemas socia-les relacionados con la violencia, la delincuencia organizada, el desempleo o la educación deficiente (JIFE, 2011).

En nuestro país, es posible establecer un vínculo entre el consumo de sustancias peligrosas como la pasta base de cocaína, la pobreza estructural y las diversas condiciones sociales de marginación (SE-DRONAR, 2007). En tanto que el uso indebido de sustancias se trata de una problemática compleja

1.2. Las adicciones: de la visión moralista al enfoque médico

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con implicancias sociales preocupantes –tal como la violencia o la delincuencia– resulta esperable que los usuarios problemáticos de estupefacientes sean percibidos como más peligrosos que aquellos individuos que presentan otros problemas de salud mental (Corrigan et al., 2009). Esta percepción diferencial puede generar, a su vez, interpretaciones moralistas y reacciones punitivas frente a los comportamientos de este grupo vulnerable.

Aún cuando en el presente se disponga de una considerable cantidad de información en cuanto al abordaje de las adicciones y del uso indebido de sustancias en general como un problema de salud, el estereotipo del consumidor de estupefacientes como sujeto marginal o peligroso puede suscitar res-puestas afines a la moralización y el castigo –p. ej., reprender, sermonear, ridiculizar, agredir, reprimir con violencia, etc.– incluso en los funcionarios públicos que desempeñan funciones sociales de protec-ción y cuidado en diversas áreas. Por el contrario, los efectos psicológicos y conductuales disruptivos para el orden público que las sustancias psicoactivas pueden producir ocasionalmente en sus usuarios son susceptibles de ser interpretados como un problema de salud pública, en tanto que afectan a la integridad psicofísica del individuo intoxicado y a la de su entorno inmediato. En consecuencia, el abordaje de los conflictos provocados por el uso de sustancias desde una perspectiva sanitaria puede resultar más apropiado y eficaz que las medidas represivas o el uso de la fuerza.

En la actualidad, la idea de que el uso problemático de sustancias en ciertos individuos podría ser el resultado de la presencia de una enfermedad llamada adicción se encuentra ampliamente difundida. Los orígenes de este concepto en la medicina pueden ser rastreados hasta doscientos años atrás y es-tán relacionados al tratamiento de los problemas ocasionados por el consumo de alcohol. Durante el siglo XIX se esbozaron las principales características que definen a la adicción como una enfermedad y que, a la fecha, son todavía sostenidas como válidas: predisposición biológica a contraerla, toxicidad de las sustancias, apetito mórbido por consumirlas en el sujeto adicto, progresión de la enfermedad a mayores niveles de consumo y deterioro, etc. Debe remarcarse, no obstante, que esta idea debió en-frentarse a la resistencia mayoritaria de quienes entendían a la ebriedad o la intoxicación por drogas como un vicio, un acto pecaminoso o un problema moral, motivo por el cual se observan vaivenes en la aplicación de este concepto en el ámbito de la salud (White, 2000). A comienzos del siglo XX cobran vigor los movimientos prohibicionistas de tradición religiosa y mo-ralista (Courtwright, 2001), de modo que el concepto de enfermedad –que había caído en desuso en ese mismo período– debió ser restaurado a partir de los aportes de la medicina (p. ej., Jellinek, 1946, 1960) e incluso desde organizaciones benéficas (p. ej., Alcohólicos Anónimos, 1939). En las defini-ciones actuales que provee la Organización Mundial de la Salud de los términos asociados al alcohol y las drogas, se incluye en la definición de la adicción a la opinión de los expertos de que la misma podría tratarse de una enfermedad con entidad propia (OMS, 1994). Los tratamientos tradicionales de las adicciones suelen estar basados en el modelo de enfermedad del alcoholismo y proponen a la abstinencia como el único objetivo terapéutico válido. Esto se debe a que el alcoholismo es entendido –desde este modelo teórico– como una enfermedad crónica y progresiva, en la cual la pérdida de con-trol sobre la ingesta de alcohol resulta ser un rasgo esencial (Jellinek, 1960).

1.3. El abordaje sanitario del uso problemático de sustancias y la participación de la fuerza pública

1.4. El maltrato involuntario de los cuidadores: Ante todo, no dañar

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Los desarrollos teóricos contemporáneos en materia de adicciones han producido diversas visiones alternativas al modelo de enfermedad, entre las cuales cabe señalar al concepto de la adicción como un problema persistente y recurrente (Peele, 1992) o como un comportamiento aprendido que puede ser revertido o modificado (Sanchez-Craig y Wilkinson, 1987). Estos enfoques más recientes pueden ser agrupados en el paradigma de la Reducción del Daño, por cuanto no conceptualizan a la adic-ción como una condición intrínseca e incurable que requiere necesariamente de la abstinencia, sino que admiten mayores posibilidades en la modificación del comportamiento adictivo (p. ej., consumo menos dañino, consumo moderado, etc.; Marlatt, 1998). La diversidad de enfoques que pretenden explicar y tratar al uso problemático de sustancias da cuenta de la complejidad inherente a esta temá-tica particular. La adicción se trataría de un problema multifactorial cuyo abordaje precisaría, por lo tanto, de la implementación de medidas o intervenciones complejas. Además, debe tenerse en cuenta que el uso de sustancias puede traer aparejado una gran cantidad de problemas médicos y comunita-rios asociados, en los ámbitos individual, familiar y social, entre los cuales se destacan los accidentes, las distintas formas de violencia y la delincuencia (Medina-Mora et al., 2001). En consecuencia, es posible entender al uso indebido de sustancias como un problema de salud pública complejo cuyo tratamiento y prevención dependen de una multiplicidad de actores sociales, entre los cuales no sólo deben mencionarse a los profesionales de la salud mental, sino que también es posible incluir a los educadores, comunicadores sociales o las fuerzas de seguridad.

En este sentido, la intervención de la fuerza pública en situaciones de riesgo vinculadas al uso problemático de sustancias puede ser entendida como un eslabón necesario en una cadena más am-plia de actores sociales que trabajan en conjunto para preservar la salud de los consumidores en estado de riesgo y la de su entorno. En tales circunstancias, el funcionario policial posee la competencia y la idoneidad para cumplir las funciones indispensables de resguardar temporalmente la integridad psicofísica de los individuos afectados directa e indirectamente por el uso de sustancias, de alertar a los servicios de salud de emergencia disponibles y de facilitar el ingreso de los individuos afectados a tales servicios de salud. En términos de prioridades, la asistencia médica de las personas directa-mente afectadas por el uso de sustancias debe ser considerada como el primer y más urgente objetivo, mientras que los procedimientos policiales de rutina sólo deberían ser iniciados una vez que se hayan estabilizado las complicaciones médicas (Jenner et al., 2004).

Los individuos que padecen el uso problemático de sustancias pueden presentar otros comporta-mientos disfuncionales asociados (p. ej., conductas impulsivas, agresivas, desafiantes, etc.) que con frecuencia ocasionan frustración y rechazo en las personas designadas para su protección y cuidado. En consecuencia, estos últimos pueden llegar a responder –de manera voluntaria o involuntaria– con comportamientos defensivos de maltrato que oscilan entre la violencia explícita (p. ej., gritos, insultos, castigos físicos, etc.) y diversas formas de agresión encubierta (p. ej., indiferencia, rechazo de la comu-nicación, provocaciones indirectas, etc.; Fanton, 2011).

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A estas reacciones típicas debe agregarse la dificultad adicional de los prejuicios negativos previa-mente mencionados que recaen sobre esta población, los cuales obstaculizan el establecimiento de una relación empática con los usuarios de sustancias. La imagen del adicto como sujeto peligroso y el concepto de la adicción como desviación moral pueden interactuar negativamente con los compor-tamientos disruptivos que resultan de la intoxicación y la abstinencia, haciendo de su abordaje una ocasión propicia para el despliegue de intervenciones más cercanas al maltrato que a los cuidados necesarios. En tanto que las situaciones de riesgo vinculadas al uso de sustancias que se expondrán en este manual constituyen verdaderas amenazas para la salud física y psíquica de las personas afectadas y requieren –por lo tanto– de la pronta asistencia médica, conviene recordar la máxima del campo de la medicina “primum non nocere” (ante todo, no hacer daño) y remarcar el deber de los represen-tantes de la fuerza pública de no provocar mayores daños o trastornos a quienes ya se encuentran en situación de riesgo.

Como ya fue mencionado, la función del policía en tales escenarios debe ser la de proteger a las perso-nas alteradas y asegurar su asistencia médica –incluso cuando esto implique enfrentarse a comporta-mientos problemáticos, frustrantes o amenazantes. Más adelante, se expondrán algunos procedimien-tos básicos que permiten afrontar o manejar dichos comportamientos en forma segura (ver punto 4).

Clasificaciones del Uso Problemático de Sustancias

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2.1. Modalidades de consumo

2.2. Consumo no problemático

• A pesar del potencial dañino que poseen las sustancias psicoactivas, no todas las ocasiones de consumo son problemáticas, ni todos los consumidores son adictos.

• Existen diferentes modalidades de consumo que oscilan entre el uso y la depen-dencia.

• Los signos y síntomas de la intoxicación y la abstinencia de sustancias psicoacti-vas difieren según variables como el tipo de sustancia ingerida o las característi-cas del consumidor.

• La intervención de la fuerza pública resulta pertinente frente a los comporta-mientos problemáticos y riesgosos que resultan de la intoxicación y de la absti-nencia de sustancias.

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Debido a que el uso de drogas –independientemente de las características de dicho uso– suele equi-pararse en el imaginario popular a la adicción (Kameniecki, 2010), debe aclararse que existen di-ferentes modalidades de consumo, algunas de las cuales pueden resultar problemáticas o riesgosas. Entre aquellas que no representan necesariamente un riesgo o un problema para los consumidores, es posible señalar el uso experimental, el uso ocasional y el uso habitual (CONACE, 2008). Por otro lado, es posible identificar al menos tres categorías que implican riesgos o perjuicios considerables para la salud de los consumidores de sustancias psicoactivas y la de su entorno: la intoxicación, el abuso y la dependencia (APA, 1994).

A pesar del potencial dañino que presentan las sustancias psicoactivas, existen ocasiones de consumo que no provocan mayores inconvenientes en los usuarios o en los demás. Las formas conceptuales de clasificar a las distintas variantes del uso no problemático suelen estar ordenadas según niveles progre-sivos de frecuencia en el uso y de compromiso con la sustancia. En primer lugar, el uso experimental constituye el inicio exploratorio del consumo. En esta fase se desconocen los efectos de la sustancia y la misma suele ser consumida en el marco de un grupo que invita o que expone al individuo al consumo. En la fase de uso ocasional, la persona ya ha experimentado los efectos de la sustancia y puede repetir las sensaciones placenteras que ésta le produce, aprovechando las ocasiones de consumo que el grupo

2.3. Intoxicación

2.4. Abuso

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le ofrece. Al llegar al uso habitual, la persona busca activamente las situaciones de consumo, las cuales pueden ocurrir en grupo o en forma aislada. En esta fase, la persona se inicia en el hábito y conoce los lugares y formas de acceder a la compra (CONACE, 2008).

Se considera que una persona se encuentra intoxicada cuando los efectos producidos por la ingestión reciente de una sustancia psicoactiva le provocan cambios psicológicos o conductuales desadaptati-vos. En líneas generales, es posible afirmar que un comportamiento es desadaptativo cuando resulta inadecuado para una situación en particular (Sarason y Sarason, 1999), por lo que esta calificación dependerá del entorno y del contexto social. Además, cabe aclarar que esta clase de comportamiento sitúa al sujeto en un mayor riesgo de padecer efectos adversos, tales como accidentes, complicaciones médicas, alteración de las relaciones familiares o sociales, problemas laborales, etc. (APA, 1994). La intoxicación (por alcohol o drogas) también puede ser definida como un estado de alteración im-portante del nivel de conciencia, de las funciones vitales y del comportamiento que se produce como resultado de la administración de una sustancia psicoactiva en dosis excesivas (OMS, 1994).

Aunque los términos intoxicación y sobredosis son ocasionalmente utilizados como sinónimos en la literatura científica, es posible marcar una diferencia entre ambos basándose en el concepto tra-dicional de la medicina que establece que los efectos de las sustancias dependen de la dosificación con las que se administren (Fauci et al., 2008), a partir de lo cual puede entenderse al cuadro de la intoxicación como un conjunto de efectos adversos que son consecuencia de la sobredosificación o exceso en la dosis de una sustancia. Sin embargo, debe remarcarse que el término sobredosis suele ser comúnmente empleado para designar a los episodios de consumo de sustancias que son sucedidos por la pérdida de conciencia (Rome et al., 2008) o que implican riesgo de muerte en caso de no recibir atención médica debido a que el sistema nervioso central no es capaz de controlar las funciones vitales básicas (Guterman y Curtis, 2009). Además de la pérdida del conocimiento, los individuos afectados por una sobredosis pueden dejar de respirar, sufrir un paro cardíaco o padecer convulsiones.

Los síntomas y signos de la intoxicación varían entre los sujetos y dependen de una multiplicidad de variables, tal como la sustancia utilizada, la dosis ingerida, la duración o cronicidad de su uso, la tole-rancia del sujeto a sus efectos, etc. Algunos signos y síntomas son comunes a varios tipos de sustancia, como la incoordinación de los movimientos en el caso de intoxicación por alcohol, sedantes, aluci-nógenos y marihuana, la agresividad en el caso de intoxicación por alcohol, anfetaminas o cocaína, y el coma en las intoxicaciones por alcohol, opiáceos, sedantes, anfetaminas y cocaína. A pesar de las diferencias que es posible hallar en los efectos según el tipo de sustancia, el Manual Diagnóstico y Es-tadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) señala una característica que es común a todos los cuadros de intoxicación y que consiste en el deterioro de la capacidad de juicio del individuo afectado (APA, 1994).

De acuerdo a la OMS (1994), el término “abuso” puede resultar ambiguo y, en ocasiones, éste es uti-lizado para referirse con desaprobación a cualquier tipo de consumo –particularmente de drogas ile-gales. No obstante, las expresiones “consumo perjudicial” y “consumo de riesgo” pueden ser conside-rados como equivalentes en la terminología de la OMS, si bien normalmente hacen referencia sólo a

2.5. Dependencia

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los efectos sobre la salud y no a las consecuencias sociales. En un sentido más amplio, el abuso puede ser definido como un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar significativos y que puede llevar al incumplimiento de obligaciones importantes, al consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso, a problemas lega-les repetidos relacionados con la sustancia o a su uso continuado a pesar de tener problemas sociales recurrentes (APA, 1994).

Si bien entre las décadas de 1920 y 1960 se intentó diferenciar entre la adicción y la habituación (en-tendida esta última como una forma menos severa de adaptación psicológica), en la década de 1960 la OMS recomendó que se dejaran de usar ambos términos a favor del de dependencia, el cual con-templa diversos grados de severidad. En líneas generales, el término implica la necesidad de consumir dosis repetidas de una sustancia para sentirse bien o no experimentar malestar y podría referirse a cualquiera de los componentes del síndrome de dependencia recogido en la CIE-10 (OMS, 1994). De acuerdo a los criterios de la APA (1994), la dependencia se caracteriza por el consumo continuado de una sustancia a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella, y es posible observar un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y la ingesta compulsiva.

La tolerancia consiste en la disminución de la respuesta a una dosis concreta de una droga o un medi-camento que se produce con el uso continuado (OMS, 1994). Esta reducción en los efectos percibidos puede generar la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar la intoxi-cación o el efecto deseado (APA, 1994).

La OMS (1994) distingue entre los términos “abstinencia” –entendida como una privación del consu-mo de drogas o de bebidas alcohólicas por cualquier motivo– y “síndrome de abstinencia”, al cual defi-ne como un conjunto de síntomas con grado de intensidad y agrupamiento variables que pueden verse acompañados por signos de trastorno fisiológico y que aparecen al suspender o al reducir el consumo de una sustancia psicoactiva que se ha consumido de forma repetida, habitualmente durante un perio-do prolongado y/o en altas dosis. Estos síntomas provocan malestar y alteraciones comportamentales, cognoscitivas y fisiológicas (APA, 1994). Algunos signos y síntomas de abstinencia son comunes a varios tipos de sustancia, como lo agitación psicomotriz en la abstinencia de alcohol, anfetaminas, co-caína o sedantes y el insomnio en la abstinencia de opiáceos, sedantes, alcohol, anfetaminas o cocaína. De acuerdo a la OMS (1994), el comienzo y la evolución del síndrome de abstinencia son de duración limitada y están relacionados con el tipo y la dosis de la sustancia que se tomó inmediatamente antes de la suspensión o la disminución de su consumo.

Por último, es posible identificar un patrón de uso o ingesta compulsiva a partir de los siguientes indi-cadores: intentos infructuosos de abandonar el uso de la sustancia, ingestas que superan las cantidades o los periodos de tiempo originalmente pretendidos, dedicación excesiva de tiempo a obtener, consu-mir y recuperarse de los efectos de la sustancia, abandono de actividades importantes a nivel laboral, social o recreativo, consumo persistente a pesar del reconocimiento de los problemas psicológicos y fisiológicos que genera el consumo, etc. (APA, 1994).

2.6. Reconocimiento de los cuadros de intoxicación y abstinencia

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La exposición pormenorizada de la amplia variedad de sustancias psicoactivas lícitas e ilícitas dispo-nibles en nuestro medio local, de sus propiedades y de sus efectos excede el propósito del presente trabajo, en tanto que se trata de un breve resumen teórico-práctico destinado al entrenamiento del personal policial en el manejo de situaciones de riesgo por intoxicación y abstinencia de sustancias. Sin embargo, se hace necesaria la enumeración de algunos síntomas y signos frecuentes de tales cua-dros a fin de facilitar su reconocimiento y de posibilitar la implementación de las medidas adecuadas. Además, si bien el conocimiento de los criterios que conforman a los cuadros de abuso y dependencia pueden resultar de utilidad para un abordaje más comprensivo de las situaciones relacionadas al uso de sustancias por parte de la fuerza policial, debe destacarse que los contextos en los que ésta general-mente actúa (p. ej., en la vía pública) no permiten realizar, en principio, una estimación apropiada de tales criterios. En cambio, los signos y síntomas que caracterizan a los cuadros agudos de la intoxica-ción y la abstinencia son más fácilmente reconocibles y, por lo tanto, permiten identificar rápidamente al uso problemático de sustancias.

Los signos y síntomas de la intoxicación y la abstinencia difieren según variables como el tipo de sus-tancia ingerida. En líneas generales, las sustancias psicoactivas pueden ser clasificadas de acuerdo a su acción primaria sobre el sistema nervioso central, pudiendo distinguirse al menos tres categorías: los estimulantes, los depresores y los alucinógenos. Los estimulantes excitan el tejido nervioso por medio del bloqueo de la acción de las células inhibitorias, la liberación de neurotransmisores o por la acción directa de la sustancia en los tejidos, e incluyen a las anfetaminas y la cocaína. Los depresores aplacan o deprimen la actividad del tejido nervioso en todos sus niveles, e incluyen a los ansiolíticos, el alcohol, el cannabis, los opiáceos y los inhalantes. Por último, los alucinógenos tienen la capacidad de alterar drásticamente la percepción (pudiendo producir alucinaciones, generalmente visuales), el pensamiento y las emociones, siendo el ácido lisérgico el más fácil de adquirir en las calles (Perkinson, 2002).

Los signos y síntomas de la intoxicación por consumo de estimulantes incluyen: a) taquicardia o bra-dicardia; b) dilatación de las pupilas; c) baja o alta presión arterial; d) sudor o escalofríos; e) náusea o vómitos; f) pérdida de peso; g) agitación o retardación psicomotriz; h) debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas; i) confusión, convulsiones, discinesias (movi-mientos anormales e involuntarios), distonías (contracciones musculares que provocan torceduras, movimientos repetitivos o posturas anormales) o coma; j) euforia o aplanamiento afectivo; k) ansie-dad, tensión o ira; l) sensibilidad interpersonal; m) hipervigilancia; n) comportamiento estereotipado; o) deterioro de la capacidad de juicio. La abstinencia de estimulantes puede ser detectada a partir de los siguientes indicadores: a) malestar emocional o disforia, b) sueños vívidos y desagradables; c) insomnio o hipersomnia (exceso de sueño o somnolencia); d) aumento del apetito; e) agitación o re-tardación psicomotriz (First et al., 1995).

Los signos y síntomas de intoxicación por consumo de depresores incluyen: a) lenguaje farfullante (p. ej., balbucear, dificultad para expresarse, etc.); b) incoordinación; c) marcha inestable; d) nistag-mo (movimiento involuntario e incontrolable de los ojos); e) deterioro en la capacidad de atención y memoria; f) estupor o coma; g) conducta sexual o agresiva inapropiada; h) inestabilidad del ánimo; i) deterioro en la capacidad de juicio; j) deterioro en la capacidad social u ocupacional. La abstinencia

2.7. Intervención de la fuerza pública frente a los comportamientos de riesgo

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de depresores puede ser detectada a partir de los siguientes indicadores: a) hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración, ritmo cardíaco acelerado, etc.); b) temblor en las manos; c) insomnio; d) náusea o vómitos; e) alucinaciones o ilusiones temporales (visuales, auditivas o táctiles); f) agitación psicomo-triz; g) ansiedad; h) convulsiones (Ibíd.).

Los signos y síntomas de intoxicación por consumo de alucinógenos incluyen: a) dilatación de las pupilas; b) taquicardia; c) sudoración; d) palpitaciones; e) visión borrosa; f) temblores; g) incoor-dinación; h) marcada ansiedad o depresión; i) ideas de autorreferencia; j) miedo a volverse loco; k) ideación paranoide; l) deterioro en la capacidad de juicio; m) despersonalización (sensación de estar separado de la propia mente o del propio cuerpo) o desrealización (percepción del mundo exterior como extraño o irreal); n) ilusiones, alucinaciones o sinestesias. Los efectos de la abstinencia de alu-cinógenos no han sido claramente definidos ya que estas sustancias no parecen generar dependencia física, aunque sí psicológica (Ibíd.).

Debe destacarse que algunos signos y síntomas asociados al uso problemático de sustancias pueden ocurrir tanto en el contexto de una intoxicación aguda –la cual puede ocurrir como un evento aislado o como parte del cuadro de abuso o dependencia– como del síndrome de abstinencia de varias clases de sustancias –característico de la dependencia. Tal es el caso de la agitación psicomotriz o de las alu-cinaciones visuales, táctiles y auditivas, las cuales pueden ocurrir como resultado del uso reciente de determinadas sustancias, así como por la falta de ellas en los individuos dependientes.

La fuerza pública puede ser llamada a intervenir en incidentes que involucran a una o varias personas en estado de intoxicación o abstinencia, los que pueden llegar a comportarse de manera irracional, agresiva, violenta, ansiosa, confundida o agitada. No obstante, debe aclararse que no sólo las sustan-cias psicoactivas pueden provocar tales perturbaciones conductuales, sino que existen otros posibles factores precipitantes, entre los cuales se encuentran los trastornos mentales tales como las distintas formas de psicosis, trastornos físicos como los traumatismos de cráneo, o incluso las alteraciones emocionales que pueden ocurrir como resultado de conflictos interpersonales o situaciones en las que las personas se sienten humilladas, ignoradas, desprotegidas o vulnerables (Jenner et al., 2004).

Por este motivo, puede resultar extremadamente dificultoso para los funcionarios policiales determi-nar con exactitud si un individuo alterado se encuentra efectivamente intoxicado o si sus perturbacio-nes comportamentales se deben a otras causas (p. ej., enfermedad mental). No obstante, la detección de las situaciones de riesgo que se describirán a continuación –aún cuando no se pueda identificar claramente si se deben a la intoxicación o abstinencia de sustancias– constituye motivo suficiente para justificar la intervención de las fuerzas de seguridad. La actuación del personal policial se encuentra justificada por el carácter problemático y peligroso para la salud individual y colectiva que estos sín-tomas representan. Tales acciones deben estar orientadas, por lo tanto, a la contención de las personas afectadas y a la pronta derivación de éstas a los servicios médicos de emergencia.

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Situaciones de Riesgo Relacionadas al Uso Problemático de Sustancias

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3.1. Situaciones que ameritan la intervención inmediata

• Algunos comportamientos que resultan del uso indebido de sustancias ameri-tan la intervención inmediata de la fuerza pública y de los servicios de salud de emergencia.

• Los escenarios de riesgo incluyen la violencia, la agitación psicomotriz, la au-toagresión, los estados confusionales o delirantes y el coma.

• Las situaciones de riesgo reciben esta denominación por los graves perjuicios a la salud y a la vida que pueden resultar de la falta de contención y atención médica apropiada.

• La intervención de la fuerza pública será oportuna y eficaz en la medida de que el funcionario policial cuente con la formación suficiente para reconocer las situaciones de riesgo vinculadas al uso de sustancias, solicitar la asistencia médica y contener a los individuos afectados según las necesidades del caso.

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Los estados de intoxicación y abstinencia de sustancias pueden generar importantes alteraciones con-ductuales en sus usuarios, algunas de las cuales suponen un riesgo considerable para estos y terceros. Entre ellas, es posible identificar ciertos cuadros comportamentales típicos que son usualmente consi-derados como situaciones peligrosas y motivo de intervención inmediata. Algunos de estos escenarios de riesgo que pueden estar causados por el uso problemático de sustancias son: los comportamientos violentos o agresivos, los estados de agitación psicomotriz, los comportamientos de autoagresión o au-tolesivos, los comportamientos extraños o desorientados y los estados de estupor y de coma. En tanto que tales cuadros presentan niveles de riesgo diversos para la salud y la vida de las personas afectadas, se procuró evitar la utilización de los términos “urgencia” y “emergencia” para su descripción y agru-pación. Esto se debe a que dichos términos suelen ser empleados de manera diferencial en el campo de la salud de acuerdo al grado en el que se encuentra comprometida la supervivencia del individuo, utilizándose normalmente el rótulo de emergencia para referirse a las situaciones que representan un elevado riesgo de muerte, mientras que las urgencias son entendidas como situaciones que –aunque requieran de atención inmediata– no son necesariamente fatales. Por lo tanto, se decidió utilizar la denominación de “situación de riesgo” para agrupar a los cuadros clínicos previamente mencionados, ya que se evitan de este modo las referencias a los niveles relativos de peligro y de prioridad en la aten-ción que estos implican.

3.2. Agresión y violencia

3.3. Agitación psicomotriz

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El uso inadecuado de alcohol y drogas es considerado como un factor de riesgo importante para la ex-presión de comportamientos agresivos y violentos en tanto que pueden actuar como agentes químicos desinhibidores de los impulsos (MHDAO, 2009). En principio, es posible establecer una distinción entre los términos agresión y violencia, designando con el primero a los comportamientos que poseen intenciones hostiles y reservando el segundo para el ejercicio de la fuerza física con la finalidad de provocar daño (Chan y Noone, 2000).

En este sentido, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los episodios de violencia suelen estar pre-cedidos por un cambio observable en el comportamiento verbal y en el nivel de actividad o de los comportamientos no-verbales, pudiendo observarse algunos signos característicos que pueden estar vinculados a un aumento palpable en los niveles de agresividad (p. ej., gestos amenazantes, gritos, in-sultos, etc.; Ibíd.) y otros que no son tan claramente relacionables a un ataque violento (p. ej., reticen-cia a la comunicación, retraimiento físico, agitación física y mental, inquietud, etc.; MHDAO, 2009).

Debe señalarse que, entre la multiplicidad de factores que pueden desencadenar la conducta violenta en los servicios médicos de emergencia, la falta de respeto o el trato injusto percibidos por sus usuarios se destaca como uno de estos principales factores (Chan y Noone, 2000).

Tanto la intoxicación como la abstinencia de sustancias psicoactivas pueden provocar estados de agitación psicomotriz. Los individuos en situación de agitación presentan un nivel de movimiento notablemente incrementado que, a diferencia de la actividad motriz normal, no posee propósito o intencionalidad definida. Algunos comportamientos característicos de este estado son errar, frotarse, retorcerse y la incapacidad para mantenerse quieto en general. La agitación está asociada a la exci-tación física y emocional y suele ser considerada como la expresión motora de un estado interno de tensión o perturbación mental. Los individuos agitados se encuentran, generalmente, en un estado emocional de ansiedad, pero se distinguen de aquellos casos puramente ansiosos por el hecho de pre-sentar una actividad motora alterada. Además, los individuos ansiosos o estresados tienden a relajarse o a disminuir sus comportamientos pseudo-agitados con el paso del tiempo y en el contexto de una interacción tranquilizadora, mientras que los individuos agitados pueden mostrarse insensibles o re-sistentes a los intentos de consolarlos, aplacarlos o incluso a la interacción misma (Wilhelm, 1996).

El sujeto agitado puede mostrar comportamientos que dan cuenta de una notable perplejidad o con-fusión y puede manifestar preocupación por temas que le resultan intensamente perturbadores, pero que pueden parecerle relativamente triviales al observador (Ibíd.). Cabe destacar que el estado de agitación psicomotriz puede también producirse en el contexto del síndrome del delirium (síndro-me confusional o síndrome cerebral agudo), el cual se caracteriza por una afectación general de la conciencia que puede estar acompañada por síntomas psicóticos (Bustos et al., 2010) y que –en oca-siones– puede provocar un despliegue de fuerza sobrehumana en quienes lo padecen, haciéndolos particularmente resistentes a la reducción por la fuerza (ACEP, 2009).

3.4. Autoagresión

3.5. Comportamiento extraño y confusión

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La Organización Mundial de la Salud (1976) distingue entre el suicidio y el parasuicidio, definiendo al primero como un acto deliberado y letal con conocimiento por parte del sujeto de tal resultado, mien-tras que el segundo término es utilizado para señalar los actos sin resultado fatal mediante los cuales una persona se autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir determinados cambios. El suicidio, entendido como una dimensión del comportamiento humano, puede ser ubicado a lo largo de un continuum o una escala creciente de diferente naturaleza y gravedad, que oscila entre la ideación (p. ej., deseos de muerte, ideas suicidas, etc.) y comportamientos de riesgo progresivo (p. ej., amenazas, gestos, tentativas y suicidio consumado); (Grupo de Trabajo de la “Guía de Práctica Clí-nica…”, 2010). De manera semejante, los comportamientos autolesivos adquieren diversos niveles de gravedad, pudiendo llegar a comprometer seriamente la salud de los individuos afectados.

El consumo de sustancias psicoactivas y el parasuicidio se encuentran estrechamente relacionados, en tanto que los estados de intoxicación pueden favorecer la expresión de los impulsos autolesivos. Algunos estudios demuestran la alta prevalencia del uso de alcohol en personas que asisten a servicios de emergencia luego de un episodio de autolesión, pudiendo ocurrir la ingesta alcohólica de mane-ra previa a los episodios o durante el transcurso de los mismos (Merrill et al., 1992; Horrocks et al., 2003). Esto constituye un factor que complica la atención de tales pacientes debido al deterioro en su capacidad del juicio o por los efectos aditivos a la toxicidad de las sustancias ingeridas para autole-sionarse. Además, debe tenerse en cuenta que las consecuencias de las autolesiones pueden provocar enfermedades o limitaciones duraderas, tal como el daño a los órganos internos que puede resultar de un envenenamiento o intoxicación deliberada o la desfiguración y el daño permanente a nervios y tendones que pueden ocurrir como consecuencia de los cortes autoinfligidos (NCCMH, 2004).

Algunas personas en situación de vulnerabilidad pueden presentar dificultades para comunicarse que van más allá de las diferencias culturales y que pueden deberse a una alteración de la conciencia, a un trastorno del pensamiento, a un estado de delirium o a otros problemas que pueden estar relaciona-dos, a su vez, al uso o abstinencia de sustancias psicoactivas. Dicha afectación en la capacidad normal para comunicarse puede verse acompañada de otras perturbaciones mentales y comportamentales, tal como la confusión, la agresividad o la conducta errática (MHDAO, 2009).

Entre los cuadros clínicos que se caracterizan por la confusión, el síndrome confusional agudo o deli-rium es común –particularmente en la población de mayor edad– y se estima que entre el 10 y el 15 % de las personas admitidas en hospitales de agudos se encuentran en estado delirante (Chan y Noone, 2000). El delirium se caracteriza por una alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capaci-dad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la aten-ción y cambios en las funciones cognitivas (p. ej., déficits de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, etc.) o presencia de alteraciones perceptivas (APA, 1994). Además, estas alteraciones en los niveles de conciencia tienden a fluctuar con el paso del tiempo, pudiendo oscilar entre la somnolencia estuporosa y la agitación severa en cuestión de minutos u horas (Chan y Noone, 2000).

Como ya fue mencionado, este síndrome puede estar acompañado por síntomas psicóticos, entre los

3.6. Estupor y coma

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cuales pueden observarse las ideas delirantes y alteraciones sensoperceptivas tales como las ilusio-nes y las alucinaciones de cualquier modalidad, aunque más frecuentemente visuales (Bustos et al., 2010). Las ilusiones se distinguen de las alucinaciones por cuanto que las primeras consisten en una percepción o interpretación errónea de un estímulo externo real, mientras que las segundas se tratan de percepciones sensoriales con un convincente sentido de la realidad que ocurren sin estimulación externa del órgano sensorial implicado (APA, 1994).

Los riesgos asociados al síndrome confusional agudo –además de la agresividad y la conducta erráti-ca– son la incapacidad para cuidar de sí mismo, la escasa percepción de los peligros presentes en el en-torno y la posibilidad de realizarse autolesiones o incluso de intentar suicidarse. Debe remarcarse que el delirium es producido por alguna enfermedad médica subyacente o por la intoxicación o abstinen-cia de sustancias y requiere, por lo tanto, de investigación y tratamiento médico (MHDAO, 2009).

Existen ocasiones en que las personas actúan de manera extraña y, al comunicarse, expresan ideas in-coherentes, pero se muestran orientadas y alertas. En dichos casos, el comportamiento anormal puede tratarse de alguna forma de psicosis (p. ej., esquizofrenia) o bien de los efectos temporales de una in-toxicación. Tales alteraciones severas del pensamiento (p. ej., alucinaciones, delirios, etc.) pueden lle-var al individuo a comportarse en modo perturbado o desorganizado, a sentir un malestar emocional considerable e incluso a ponerse en riesgo a sí mismo y a los demás. Asimismo, estos cuadros clínicos pueden estar acompañados de excitación catatónica (conducta motriz descontrolada y agitada) o bien de estupor catatónico (inmovilidad, mutismo o marcada disminución de respuesta a estímulos en ge-neral con preservación de la conciencia). La presencia de signos catatónicos puede indicar un eventual progreso hacia un estado de coma o incluso hacia la muerte (Ibíd.).

Entre los estados que implican una disminución en el nivel de conciencia y en la capacidad normal de respuesta a los estímulos del entorno, el estupor y el coma se ubican en el extremo de mayor déficit. A diferencia de los individuos en estado letárgico –quienes no se encuentran despiertos o alertas, pero que pueden ser despertados con facilidad (Inouye et al., 1990)– aquellos en estado de estupor presen-tan un nivel de conciencia tal que sólo pueden ser despertados o animados con estímulos de máxima intensidad (Plum y Posner, 1980; Inouye et al., 1990). Los individuos estuporosos podrían responder a la estimulación verbal enérgica, a los movimientos bruscos como las sacudidas o a la aplicación de estímulos físicos nocivos o dolorosos. De todos modos, es posible que no puedan regresar a niveles normales de conciencia y que la comunicación sea dificultosa o imposible. Además, los niveles de conciencia disminuyen al estado anterior cuando se interrumpe la aplicación de estos estímulos (Plum y Posner, 1980).

En el extremo de la pérdida de conciencia se ubican los individuos comatosos, quienes son incapaces de responder a los estímulos externos, por intensos que estos sean, y no poseen conocimiento de lo que sucede en su entorno. Tanto el estupor como el coma –en tanto estados de alteración de la capa-cidad normal de conciencia y alerta– representan verdaderas emergencias que requieren de la rápida intervención médica a fin de preservar la vida y las funciones cerebrales de los individuos afectados (Gerace et al., 1998).

Estrategias de Intervención en las Situaciones de Riesgo

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4.1. Uso de las restricciones físicas como último recurso

• El uso de medidas de fuerza como la restricción física debe ser evitado y sólo empleado como último recurso.

• Se debe dar prioridad a la implementación de estrategias basadas en la conten-ción verbal de los individuos perturbados por el uso o abstinencia de sustancias.

• Se recomienda mantener la calma y adoptar un estilo empático y respetuoso frente al comportamiento alterado en general.

• En todas las situaciones de riesgo, el funcionario policial debe solicitar la asis-tencia médica inmediata.

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Las situaciones de riesgo previamente mencionadas son de naturaleza variada y presentan, en conse-cuencia, desafíos y riesgos diferenciados. Algunos de los cuadros clínicos descriptos se asocian a la so-breexcitación de las funciones psíquicas, anímicas y motoras, mientras que otros están acompañados de una considerable depresión o disminución de tales funciones. En algunos casos –como en el deli-rium– los individuos pueden atravesar en poco tiempo por una multiplicidad de estados que pueden oscilar entre la agitación severa y el estupor. Resulta esperable que aquellos cuadros caracterizados por la excitación sean percibidos con mayor preocupación y representen una amenaza mayor para los responsables de la seguridad pública, en tanto que implican un riesgo más elevado de daños a la inte-gridad física. El uso de la fuerza física en tales circunstancias puede ser entendido como una estrategia defensiva frente al peligro potencial de agresión que entrañan los estados de agitación y agresividad en los individuos intoxicados o abstinentes de sustancias psicoactivas. No obstante, en la actualidad existen importantes objeciones al uso de las restricciones físicas que deben ser tenidas en cuenta.

En casos de agitación, las medidas de fuerza como la restricción física –entendida ésta como cualquier acción manual o mecánica que inmoviliza el movimiento libre de las extermidades o cabeza de un individuo– pueden ser utilizadas sólo cuando se hayan intentado previamente otras estrategias menos agresivas destinadas proteger la integridad del individuo alterado o la de terceros (DHHS, 2006). Esta indicación ampliamente difundida no sólo está basada en una postura ética de respeto a los derechos de las personas en situación de vulnerabilidad, sino que además existen evidencias empíricas que jus-tifican la postergación de las medidas represivas y la priorización de procedimientos menos invasivos en tales escenarios.

4.2. Evaluación y contención iniciales de la situación

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Si bien en determinadas circunstancias el uso de la restricción física puede resultar indispensable, la investigación demuestra que incluso en estos casos el uso de la fuerza provoca efectos adversos a nivel físico y psicológico tanto en los sujetos reducidos como en el personal responsable de realizar esta ta-rea (Fisher, 1994). Además, la restricción implica riesgos de daños físicos –los cuales pueden resultar de una variedad de complicaciones que provocan estas formas de inmovilización– e incluso de muerte en los individuos afectados, y pueden resultar traumáticas aún cuando no se produzca ninguna lesión o daño físico (Mohr et al., 2003). Debe remarcarse que el uso de estrategias agresivas –aunque resulten efectivas– puede producir efectos adversos o consecuencias negativas en la salud física y psíquica de los propios funcionarios policiales intervinientes, de modo que el uso previo de otras estrategias tam-bién tiene como finalidad preservar la integridad psicofísica del personal policial.

En relación a los comportamientos violentos en el ámbito médico, los expertos coinciden en abordar estas situaciones otorgándole prioridad a las intervenciones menos paternalistas o agresivas, reali-zando un esfuerzo previo por reducir la tensión y des-escalar la crisis a través de un estilo calmo y solícito. Las medidas de fuerza suelen ser consideradas como el último recurso, y su utilización se con-sidera pertinente cuando las medidas menos restrictivas no resultan eficaces y cuando se produce la irrupción de comportamientos no anticipados y severamente agresivos o destructivos que generan un peligro inminente para el individuo alterado o para terceros. Asimismo, los expertos consideran que las medidas de fuerza pueden resultar apropiadas para evitar la fuga de aquellos individuos en situa-ción de vulnerabilidad que se muestran reacios a recibir la atención médica necesaria. Aunque el uso de la restricción física sea considerado inadecuado como primera medida, debe notarse que existen determinadas situaciones de elevado riesgo que justifican su implementación. Por el contrario, existen modos de abordar la situación que nunca son considerados como una estrategia viable, tales como los comportamientos que impliquen dejar al individuo afectado solo o desatendido, ya que esto se asocia al mayor riesgo de daños y de secuelas negativas (Allen et al., 2001).

El primer paso en el manejo de las situaciones de riesgo anteriormente descriptas (ver punto 3) de-bería ser la evaluación general de la situación, con el fin de determinar el nivel de riesgo que ésta representa. El objetivo de la evaluación inicial no incluye el análisis de posibles signos y síntomas de intoxicación o abstinencia, sino que consiste en una breve valoración de las conductas problemáticas y del riesgo que éstas podrían presentar para la persona alterada, posibles terceros o transeúntes y para el propio personal policial. La prioridad es la de preservar la seguridad de todas las personas involucradas de acuerdo a los protocolos policiales de rutina (Jenner et al., 2004). Esto puede llegar a implicar la necesidad de quitar y retener cualquier objeto o pertenencia del sujeto alterado si existen motivos suficientes para considerar que puede ser empleado con el fin de provocar daño a sí mismos o a terceros (ACPO - NPIA, 2012). Si bien en ciertos casos el uso de la fuerza puede resultar necesario, las medidas de contención verbales deben ser consideradas como prioritarias.

Luego de la evaluación inicial y de la estimación del nivel de riesgo, se debe proceder a la contención inicial de la situación. En este paso se incluye la evaluación de la posible relación entre el comporta-miento perturbado y el uso o abstinencia de sustancias, así como la implementación de las primeras estrategias verbales o comunicacionales de contención. Teniendo en cuenta que los individuos afec-tados por las sustancias pueden experimentar niveles considerables de ansiedad o incluso síntomas

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paranoicos, resulta esperable que el encuentro con personal policial uniformado produzca un incre-mento de la sintomatología y un escalamiento en los niveles de agresividad. Por tal motivo, se reco-mienda un estilo de comunicación calmo y seguro y –por el contrario– se desalienta el uso de un estilo agresivo, amenazante o confrontativo (Jenner et al., 2004).

A fin de poder determinar la posible relación entre la situación de riesgo y el uso de sustancias, el fun-cionario policial debe saber reconocer los indicadores más comunes que dan cuenta de la intoxicación o abstinencia de estimulantes, depresores o alucinógenos (ver punto 2.5). Además, debe tenerse en cuenta que los policías que se desplazan al lugar de un incidente reportado pueden solicitar informa-ción útil durante el viaje al mismo (ACPO - NPIA, 2012). En el lugar de los hechos, es posible obtener información valiosa de otras personas presentes en la escena, del individuo afectado y del propio entorno físico. La interrogación de la persona y de terceros debería incluir preguntas acerca de la sustancia ingerida, la cantidad de tiempo aproximada que transcurrió desde que fue ingerida y el po-sible uso de otras sustancias que podrían interactuar con aquella que fue referida en primer término. Además, si los terceros presentes en la situación poseen algún grado de familiaridad con la persona afectada, resulta pertinente la interrogación acerca de otros trastornos mentales o problemas vitales que la persona podría padecer. Asimismo, los amigos y familiares pueden ser alentados a contener a la persona en un estilo calmo, en tanto y en cuanto el personal policial pueda garantizar la seguridad de estos (Jenner et al., 2004).

Cabe destacar, una vez más, que puede resultar dificultoso distinguir entre las situaciones de peligro relacionadas a las sustancias y otras perturbaciones mentales. Como ya fue mencionado, las distintas formas de comportamiento alterado que aquí se presentan (ver punto 3) deben ser tratadas como emergencias independientemente de sus posibles causas, para lo cual resulta indispensable la pronta asistencia médica de los individuos afectados. Asimismo, debe señalarse que la información recabada por el funcionario policial no sólo sirve a los fines de la contención previa a la asistencia médica, sino que ésta puede ser de vital importancia para los cuidados médicos posteriores, particularmente en lo referido a las sustancias ingeridas o los trastornos mentales preexistentes. Por tal motivo, la informa-ción obtenida por el policía debe ser comunicada prontamente al personal médico (Ibíd.).

Finalmente, es preciso señalar que el funcionario policial puede llegar a encontrarse con situaciones de elevado riesgo para la vida de las personas afectadas por el uso de sustancias (p. ej., paro cardíaco o respiratorio) y, en consecuencia, se ha decidido incluir en este capítulo información específica para la evaluación e intervención inicial en tales situaciones de emergencia. No obstante, debe aclararse que las descripciones de las técnicas para la evaluación de los signos vitales, respiración boca a boca y reanimación cardiopulmonar han sido incluidas a título ilustrativo y deben ser consideradas como información básica de referencia, ya que éstas no reemplazan a la correcta instrucción por parte de los profesionales idóneos en el área de la salud. La misma aclaración se aplica a la inclusión de técnicas para la adecuada restricción física de las personas alteradas, en tanto que la capacitación en tales pro-cedimientos debe ser realizada por profesionales competentes en el área de la seguridad.

4.3. Estrategias de contención inicial en individuos agitados y violentos

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Los métodos tradicionales de tratar a los pacientes en estado de agitación (p. ej., restricción física de rutina y medicación involuntaria) han sido progresivamente reemplazados por modos de abordaje no-coercitivos, los cuales generalmente consisten de tres etapas: en primer lugar, se capta al paciente en una interacción verbal, luego se establece una relación de colaboración y finalmente se produce el des-escalamiento o descenso gradual del estado agitado (Richmond et al., 2012). Es importante que quienes intervengan en estas situaciones de riesgo puedan monitorear sus propias reacciones emocio-nales y fisiológicas de modo tal que puedan mantener la calma y puedan ser capaces de llevar a cabo la contención verbal del sujeto agitado (Kleespies y Richmond, 2008).

En el trato con los pacientes en estado de agitación, existen diez dominios o áreas básicas que deben ser tenidas en cuenta a fin de lograr el objetivo de un des-escalamiento verbal progresivo en los niveles de ansiedad e irritabilidad: 1) respetar el espacio personal: se debe procurar mantener una distan-cia mínima de dos brazos con respecto al individuo agitado; 2) no actuar de modo provocativo: no se debe desafiar, amenazar, insultar o asumir posturas corporales sospechosas o provocativas (p. ej., manos ocultas, brazos cruzados, contacto visual excesivo o muy directo, etc.); 3) establecer contacto verbal: una sola persona debe interactuar con el individuo agitado –ya que múltiples interlocutores pueden confundirlo e irritarlo– y debe procurar ser amable e intentar explicar el objetivo de ayudar-lo; 4) ser conciso: utilizar oraciones cortas, vocabulario simple y estar dispuesto a repetir un mismo mensaje varias veces para facilitar la comprensión; 5) identificar deseos y necesidades: las personas en estado de perturbación pueden calmarse si perciben que quienes intervienen tienen interés en ayudarlos, lo cual puede lograrse preguntando al individuo afectado acerca de sus necesidades, causas de su irritación, deseos, etc.; 6) escuchar atentamente a lo que el sujeto dice: procurar demostrar que realmente se está prestando atención a lo que el individuo alterado dice, a través de señales verbales (p. ej., asentir, repetir lo que éste dijo, etc.) o corporales; 7) expresar acuerdo: intentar crear un lazo empá-tico por medio de la manifestación de acuerdo con aquellos puntos expresados por el individuo sobre los que resulta más fácil concordar; 8) establecer límites claros: debe informarse claramente –y no en tono de amenaza– acerca de los comportamientos que son aceptables e inaceptables, y acerca de las consecuencias que determinados comportamientos dañinos pueden acarrear; 9) ofrecer opciones y optimismo: procurar ofrecer alternativas al uso de la violencia y transmitir la esperanza de que el suje-to podrá revertir su situación actual; 10) rendir informe: luego de cualquier intervención involuntaria (p. ej., uso de restricciones físicas) debe informarse al individuo por qué se realizó dicha intervención, con el fin de aliviar la naturaleza traumática del procedimiento y de prevenir la ocurrencia de mayor violencia (Richmond et al., 2012).

Las estrategias antedichas también son aplicables al manejo de las situaciones de agresividad y vio-lencia en tanto que permiten evitar un escalamiento en los niveles de hostilidad y, en consecuencia, facilitan la disminución gradual de la ira y de los comportamientos agresivos asociados. Algunas es-trategias útiles que pueden agregarse a las anteriormente mencionadas son: a) asegurarse de contar con refuerzos y solicitar personal adicional si es necesario; b) evitar movimientos bruscos; c) enfocar-se en el aquí y ahora y no en cuestiones de largo plazo (MHDAO, 2009); d) evitar las luchas de poder; e) utilizar frases afirmativas (p. ej., frente a un comportamiento inadecuado, solicitarle que realice la acción que corresponde antes que señalar la falta); f) utilizar un tono de voz suave y firme; g) hablar

4.4. Estrategias de contención inicial en sujetos confundidos o delirantes

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a velocidad normal y evitar un ritmo muy acelarado o muy pausado; g) evitar dar consejo; h) evitar el sarcasmo y ser cuidadoso con el uso del humor (ante la duda, no intentar ser gracioso); i) no mos-trarse hiperactivo, sino calmo y en control; j) aislar la situación y remover a los curiosos de la escena; k) procurar pararse en un ángulo de 45 grados respecto al individuo alterado y evitar darle la espalda (Chan y Noone, 2000).

Tanto las personas agitadas como las violentas representan un riesgo incrementado para la seguridad y el bienestar de sí mismos y de las personas que deben interactuar con ellos. En ambos casos, la aten-ción médica resulta necesaria debido a que estas alteraciones pueden ser provocadas por diversos pro-blemas de salud (ACPO - NPIA, 2012), entre los cuales se incluyen el uso problemático de sustancias y otros trastornos físicos y mentales. Solicitar la atención médica inmediata de las personas perturbadas es la estrategia de mayor utilidad y prioridad en estas situaciones de riesgo, particularmente cuando la evaluación y la contención iniciales permiten sospechar o incluso confirmar la intoxicación o absti-nencia de sustancias, o bien la presencia de otros padecimientos físicos o mentales.

Algunas medidas básicas para el manejo de personas agitadas o agresivas resultan igualmente válidas para cualquier situación de riesgo en general, en particular aquellas estrategias que apuntan a lograr un estilo de interacción calmo y respetuoso. Al momento de intervenir en los escenarios caracterizados por la confusión o el comportamiento extraño, el establecimiento de un contacto verbal adecuado –no amenazante, tono de voz suave, etc.– sirve a los fines de lograr mayor colaboración con el individuo afectado y una reducción de la sintomatología por medio de la disminución gradual de su ansiedad.

En el caso de las personas en estado de confusión, debe remarcarse –no obstante– que las particula-ridades del cuadro exigen la implementación de determinadas estrategias específicas. Las siguientes acciones pueden resultar de utilidad para un manejo más seguro y eficaz de las personas afectadas: a) presentarse al individuo confundido y explicar en un lenguaje simple las acciones que se realicen; b) intentar proveer un ambiente seguro, con la menor cantidad de estimulación posible (p. ej., sugerirle trasladarse a un lugar cercano con menores niveles de ruido, iluminación, etc. y asegurarse de remover a los curiosos y otros transeúntes); c) proveer reaseguro y orientación de manera constante; d) ase-gurarse de que el individuo confundido no se escape o deambule; e) en caso de estar presente algún pariente u otra persona que le resulte familiar al sujeto confundido, alentarlos a que permanezcan con él; f) solicitar la asistencia médica inmediata (MHDAO, 2009). Debe señalarse que el reaseguro –particularmente cuando es llevado a cabo por algún familiar– constituye un elemento importante del manejo apropiado de las personas en estado de confusión, en tanto que puede contribuir signifi-cativamente a disminuir las ansiedades provocadas por dicha alteración (Chan y Noone, 2000). Los individuos afectados necesitan saber que se encuentran temporalmente enfermos, pero a salvo.

Estas mismas estrategias son aplicables a los cuadros clínicos caracterizados por el comportamiento extraño, las alucinaciones o las ideas delirantes. En estos casos, debe remarcarse la importancia de mantener la seguridad de la persona en todo momento, lo que implica la observación y contención constante del individuo afectado, de modo tal que pueda recibir la evaluación y cuidados médicos apropiados (MHDAO, 2009).

4.5. Estrategias de contención inicial en comportamientos autodestructivos

4.6. Intervenciones en casos de estupor y coma

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De modo análogo a las situaciones de riesgo anteriores, la actitud profesional, empática y libre de valo-raciones o juicios morales resulta fundamental para la evaluación y el manejo adecuado de los indivi-duos que presentan tendencias autodestructivas. Una actitud crítica, por el contrario, podría provocar un peligroso escalamiento en la sintomatología del individuo afectado (MHDAO, 2009).

En tanto que los comportamientos autolesivos suponen graves riesgos para la salud y la vida de las personas, se deben tomar precauciones especiales a fin de resguardar temporalmente la integridad de la persona alterada. Los mismos recaudos que deben tenerse en contextos de emergencia con personas gravemente deprimidas pueden ser implementados con aquellos individuos que presentan compor-tamientos autolesivos: 1) mantener en todo momento una observación rigurosa del individuo, a fin de detectar posibles comportamientos de riesgo; 2) asegurarse de que el individuo no escape, ya que podría intentar dañarse o quitarse la vida en ausencia de controles; 3) si el individuo se encuentra en posesión de armas, drogas o medicamentos con los que podría intentar hacerse daño, estos deben serle retirados; 4) en caso de estar presente algún pariente u otra persona que le resulta familiar al su-jeto con tendencias autolesivas, alentarlos a que permanezcan con él; 5) solicitar la asistencia médica inmediata (Ibíd.).

Como ya fue mencionado, los estados de estupor y coma implican una disminución grave del nivel de conciencia y de la capacidad de respuesta a estímulos y suponen, además, riesgos considerables para la vida de las personas afectadas (ver punto 3.6). Por tal motivo, dichas emergencias son frecuentemente entendidas y abordadas –en el contexto del uso problemático de sustancias– como situaciones de so-bredosis, en tanto que este término se reserva usualmente para aquellos episodios de intoxicación que son sucedidos por la pérdida de la conciencia o por consecuencias físicas de riesgo (ver punto 2.2). Cabe aclarar, no obstante, que si bien el concepto de sobredosis incluye a los estados de estupor y de coma entre sus posibles secuelas, no se limita a estos por cuanto también comprende otras posibles consecuencias como las crisis convulsivas, los paros cardíacos o los accidentes cerebro-vasculares, los cuales no se ven necesariamente precedidos por la disminución o pérdida de la conciencia.

De todos modos, las mismas estrategias que permiten resguardar la integridad física de las personas con disminución grave o pérdida de la conciencia –típicas de las sobredosis causadas por depresores como los opiáceos– pueden ser también aplicadas a los cuadros que se caracterizan por la irrupción brusca de daños físicos potencialmente fatales –tal como en las sobredosis usualmente causadas por estimulantes. Las intervenciones iniciales se orientan a la evaluación de los signos vitales de la persona (p. ej., respiración, pulso, ritmo cardíaco, etc.) y de los posibles indicadores de intoxicación y sobredo-sis, los cuales varían según la clase de sustancia utilizada (depresores: pérdida o disminución grave de la conciencia, incapacidad para hablar, rostro pálido, vómitos, languidez, labios y/o uñas azules, latidos y pulso débiles, estertores o ruidos al respirar, respiración lenta, etc.; estimulantes: colapso o pérdida de la conciencia repentina, temblores, convulsiones, paro cardíaco y accidentes cerebro-vasculares). En ciertas ocasiones en las que resulta dificultoso determinar si la persona presenta suficientes se-ñales de sobredosis, el uso de ruidos fuertes o de dolor físico leve (p. ej., frotar los nudillos contra el

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esternón, pellizcar los lóbulos de las orejas, etc.) puede ayudar a evaluar la reactividad de la persona a los estímulos de su entorno. Si ésta no respondiera a tal nivel de estimulación, entonces es posible suponer un estado de coma por sobredosis (Curtis y Guterman, 2009). Cabe señalar que la breve administración de dolor físico debe realizarse con cuidado, a fin de no causar daños en las personas afectadas.

En el caso de que la persona no esté respirando o su piel esté tornándose de color azulado, la mayor prioridad consiste en proveer respiración artificial (p. ej., técnica de respiración boca a boca) al sujeto afectado, ya que la muerte puede producirse al cabo de pocos minutos. A fin de evaluar si la persona respira, se debe aproximar la oreja a la boca y nariz de la persona afectada para escuchar los sonidos de la respiración, al tiempo que se observan los movimientos del pecho para ver si estos coinciden con los sonidos detectados (Ibíd.). Se recomienda mirar, escuchar y sentir durante no más de 10 segundos para evaluar la ausencia o presencia de respiración espontánea. Debe tenerse en cuenta que en los primeros minutos de una parada cardíaca, la persona puede tener una respiración precaria o estar haciendo boqueadas ruidosas, las cuales no deben ser confundidas con la respiración normal. En los casos en los que no se pueda determinar con exactitud si la respiración es normal, lo recomendable es actuar como si no lo fuera (Handley et al., 2005).

Tanto si la persona respira o no, se debe asegurar que no existan obstrucciones de las vías respiratorias, para lo cual se debe abrir la boca de la persona y constatar que no haya comida o cualquier otro objeto con el que pudiera atragantarse. Si la persona logra respirar, ésta debe ser colocada en la “posición de recuperación” (se recuesta a la persona de costado, con la cabeza hacia abajo y se flexiona la pierna más próxima hacia arriba, para brindar apoyo) la cual permite evitar posibles obstrucciones futuras de las vías respiratorias (p. ej., en caso de producirse el vómito). Si bien resulta aconsejable supervisar a la persona afectada en todo momento, existen ocasiones en las que se hace necesario dejarla sola (p. ej., para pedir ayuda), por lo que debe asegurarse primero que la misma se encuentre en la posición de recuperación (Curtis y Guterman, 2009). Este procedimiento incluye los siguientes pasos: a) arro-dillarse junto a la persona afectada y asegurarse de que ambas piernas estén alineadas; b) colocar el brazo de la víctima más próximo al policía en un ángulo recto respecto al cuerpo de ésta, con el codo doblado y con la palma de la mano hacia arriba; c) traer el brazo de la víctima más alejado cruzándolo sobre el pecho y sostener el dorso de la mano contra la mejilla de la víctima más próxima al policía; d) tomar la pierna más alejada justo por encima de la rodilla y levantarla, manteniendo el pie en el suelo (Handley et al., 2005).

Si el control de los signos vitales revelara que el corazón de la persona intoxicada dejó de latir, se debe proceder a las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). Entre éstas, las compresiones del pecho utilizando solamente las manos pueden duplicar las chances de supervivencia. Además, esta técnica ha demostrado ser tan eficaz como las maniobras convencionales de RCP con respiración arti-ficial (Sayre et al., 2008). De todos modos, debe tenerse en cuenta que puede ser riesgoso administrar compresiones de pecho a personas cuyo corazón sigue latiendo y que, además, es posible provocar fracturas en las costillas como resultado de la maniobra. Por lo tanto, esta clase de intervención sólo resulta apropiada cuando el corazón ha dejado de latir por cualquier motivo (p. ej, infarto; Curtis y Guterman, 2009).

Las técnicas de respiración boca a boca incluyen los siguientes pasos: a) recostar a la persona sobre su espalda; b) sostener la nuca de la persona afectada e inclinar la cabeza hacia atrás, a fin de generar

4.7. Asegurar la asistencia médica

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una línea lo más recta posible entre la boca y los pulmones que facilite la oxigenación; c) tapar la nariz para que el aire no escape; d) inhalar profundamente y colocar la boca sobre la del individuo, sellando las aberturas con los labios; e) exhalar completamente y de modo suave dentro de la boca de la per-sona afectada (si se realiza correctamente, el aire debería inflar el pecho de la misma a medida que es exhalado); f) respirar cada tres o cuatro segundos, y repetir al menos cinco veces antes de detenerse para evaluar si la persona ha vuelto a respirar (Ibíd.). Resulta pertinente agregar a este esquema una breve descripción de la maniobra frente-mentón, ya que su aplicación puede facilitar la ventilación de rescate cuando se produce el paro respiratorio o cuando la respiración es insuficiente. Esta maniobra consiste en colocar la mano en la frente de la víctima y extender su cabeza hacia atrás –manteniendo el pulgar y el índice libres para tapar de la nariz al momento de exhalar–, al tiempo que se eleva el mentón con la punta de los dedos para abrir la vía aérea (Handley et al., 2005).

Por otro lado, las técnicas de RCP que emplean solamente a las manos siguen algunos lineamientos básicos: a) recostar a la persona sobre su espalda; b) colocar las manos una sobre la otra, en el centro del pecho (en el esternón); c) presionar fuerte (40 mm. de profundidad aprox.) y rápido (al menos 100 compresiones por minuto) en el centro del pecho, sin interrupción, hasta reanimar a la persona o hasta el arribo de la asistencia médica apropiada (Curtis y Guterman, 2009). Cabe agregar que se debe permitir al tórax expandirse completamente después de cada compresión, por lo cual debe uti-lizarse aproximadamente el mismo tiempo en la compresión y en la relajación (Handley et al., 2005). Además, la persona debe estar acostada boca arriba sobre una superficie plana y dura y, en el caso de encontrarse boca abajo, debe ser girada de tal manera que la cabeza, los hombros y el tronco se mue-van en bloque como una sola unidad (CPR, 2011).

En todos los casos –ya sea que se trate de un cuadro estuporoso con respiración lenta o de una situa-ción de coma con paro cardio-respiratorio– las medidas de emergencia deben ser implementadas con el fin de preservar las funciones vitales hasta el momento en que la persona pueda recibir los cuidados médicos necesarios. La asistencia médica debe ser solicitada lo antes posible, en tanto y en cuanto ha-cerlo no implique desatender a personas que requieren de los procedimientos mencionados de mane-ra urgente. La “cadena de supervivencia” –concepto dentro del cual se incluyen a los pasos necesarios para una resucitación exitosa– comienza por el reconocimiento precoz de la situación de riesgo y la solicitud de ayuda (p. ej., llamada telefónica al servicio de emergencia), la cual tiene por objetivo a la activación del sistema local de respuesta a emergencias (Handley et al., 2005).

Las estrategias para el manejo de las situaciones de riesgo aquí descriptas coinciden en cuanto al uso de un estilo de comunicación tranquilizador (siempre que exista suficiente grado de conciencia en el individuo afectado) y el pedido inmediato de asistencia médica. En el caso de que la persona necesite ser trasladada, las ambulancias son los vehículos más aptos para realizar esta tarea de manera segura. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el servicio de ambulancia puede no encontrarse disponible al momento de solicitar la asistencia médica de la persona en situación de emergencia.

Esta eventualidad obliga al funcionario policial a realizar una evaluación rápida y lo más minuciosa posible del riesgo que implica la emergencia, de modo tal que pueda decidir si el traslado en patrullero a un servicio médico es una opción viable. De todos modos, debe señalarse que los vehículos policiales

4.8. Uso adecuado de las restricciones físicas

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no presentan las condiciones necesarias para el traslado seguro de las personas intoxicadas o que presentan otros comportamientos de riesgo, e incluso pueden resultar peligrosos para estos. Por tal motivo, debe considerarse el uso de otros vehículos alternativos y, en el caso de trasladar al sujeto en patrullero o en otros vehículos, el funcionario policial debe supervisar y mantener el contacto visual con la persona afectada hasta el momento del arribo a un hospital u otro servicio médico (Jenner et al., 2004).

De manera similar a las estrategias verbales de des-escalamiento mencionadas en puntos anteriores, el pedido de asistencia médica o el traslado de la persona afectada a un servicio médico pueden ser empleados para su contención y apaciguamiento, en tanto que se le pueda informar de esta decisión. El hecho de saber que su malestar será abordado en un contexto médico puede ayudar a las personas alteradas a asumir una actitud más cooperativa y a des-escalar su agitación y su agresividad, por lo que debe procurarse informar a estos acerca de su pronta atención médica (Ibíd.).

La reducción de un individuo por la fuerza tiene como objetivo minimizar la capacidad de la persona para moverse y para causar daños a sí mismo o a terceros, asegurando al mismo tiempo que no se obstruyan su circulación sanguínea ni sus vías respiratorias (MHDAO, 2009). Debe tenerse en cuenta que las personas en estado de intoxicación requieren precauciones especiales al momento de ser redu-cidas, debido a los riesgos físicos que produce la ingesta de determinadas sustancias. Las personas que actúan de manera agresiva o violenta bajo los efectos de estimulantes, por ejemplo, presentan al mis-mo tiempo un riesgo elevado de padecer consecuencias adversas tales como convulsiones, accidentes cerebro-vasculares e infarto. Las situaciones de restricción física provocan una importante excitación del sistema nervioso central que se añade a los efectos peligrosos de determinadas sustancias, de modo tal que se incrementa el ritmo cardíaco, la presión sanguínea y la temperatura corporal. Por estos motivos, las restricciones físicas deben ser implementadas por el mínimo periodo de tiempo posible. Asimismo, el uso de las estrategias verbales tranquilizadoras debe continuar durante la contención física a fin de reducir la agitación y la violencia (Jenner et al., 2004).

La contención física de las personas en situación de riesgo debe contemplar los siguientes pasos: a) se debe contar con la presencia de suficiente personal policial a fin de asegurar un procedimiento seguro; b) un solo funcionario policial debe ser asignado para interactuar en un estilo calmo con la persona alterada, con el objeto de evitar la confusión o las interferencias en la negociación; c) al inicio del procedimiento, el personal policial debe mantener una distancia de al menos dos metros respecto de la persona alterada; d) se escoge una palabra clave que, al ser mencionada, moviliza al personal policial hacia el individuo formando un círculo (cualquier objeto peligroso debe estar fuera del alcance de la persona); e) el personal policial a los costados del individuo contiene los brazos por medio de una llave de brazo (se toma la muñeca o el antebrazo de la persona con la mano hábil y, al mismo tiempo, se toma el área del bíceps con la mano inhábil, sujetando y asegurando el brazo de la persona contra el cuerpo del policía); f) el personal policial ubicado por detrás del individuo sujeta su cabeza y cuello (evitando exponer las manos y otras partes del cuerpo a posibles mordeduras); g) el personal policial de cara al individuo se moviliza para sujetar las piernas, tomándolas primero por los muslos; h) todo el personal policial ayuda a acostar al individuo sobre su espalda; i) se extienden las extremidades del individuo hacia afuera y se las presiona contra el suelo, con las palmas de las manos hacia abajo; j) se aseguran las extremidades a la altura de las muñecas, codos, rodillas y tobillos

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utilizando sólo la fuerza necesaria para reducir el movimiento; k) el funcionario policial designado continúa hablándole al individuo reducido en un estilo calmo hasta el arribo del personal médico (Ibíd.).

Cabe agregar que la sujeción de la cabeza, en el caso de la inmovilización en posición supina (boca arriba), debe realizarse de modo tal que la persona reducida no se golpee al moverla ni pueda agre-dir a otras personas. Además, la sujeción de las extremidades debe realizarse de modo tal que no se fuercen las articulaciones ni se ejerza presión sobre ellas, debiendo aplicarse la fuerza necesaria por encima o por debajo de ellas (Comité de Ética…, 2010). Otro aspecto importante a remarcar es que la inmovilización en posición supina puede disminuir el riesgo de asfixia posicional relacionada al uso de restricciones físicas. Esto último puede llegar a ocurrir cuando la persona inmovilizada es coloca-da en una posición en la que no puede respirar adecuadamente y, en consecuencia, se produce una oxigenación insuficiente que puede provocar perturbaciones en el ritmo cardíaco e incluso la muerte del sujeto afectado. Las posiciones particularmente riesgosas incluyen la inmovilización en posición prona (boca abajo) y cualquier posición en que la persona es inclinada o doblada de tal modo que se dificulta su respiración, incluyendo las posiciones de estar sentado o arrodillado y todas aquellas que involucren una torsión a la altura de la cintura. Los policías deben tener especial cuidado de no usar sus propios cuerpos de manera que obstruyan o dificulten la capacidad de la persona reducida para respirar (p. ej., sentarse o tumbarse sobre la espalda o el estómago de la persona inmovilizada; CPI, 2006).

Debe notarse que la sujeción de los brazos por parte del personal policial ubicado a los costados del sujeto y la sujeción de las piernas (a la altura de los muslos) por parte del policía ubicado de frente facilita la colocación de la persona alterada en posición horizontal y de espaldas al suelo, de modo tal que ésta pueda ser luego descendida con precaución e inmovilizada en posición supina. En este pro-ceso, la sujeción de la cabeza y del cuello impide que la persona se provoque lesiones (p. ej., al golpear la cabeza contra el suelo) o que agreda a terceros. Aunque las técnicas de inmovilización previamente mencionadas disminuyen algunos riesgos importantes (p. ej., asfixia, lesiones, etc.), debe recordarse que el uso de restricciones físicas siempre implica riesgos de sufrir traumas físicos y psíquicos, por lo que cabe reiterar la necesidad de: a) asegurar que las mismas sean aplicadas por el mínimo periodo de tiempo posible; b) perseverar en el empleo de las técnicas verbales durante el proceso de inmoviliza-ción; c) una vez que el mismo ha cesado, controlar el estado de salud general de la persona reducida y rendir informe acerca de los motivos de la intervención.

Resumen Operativo

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ANEXO

El Uso Indebido de Sustancias como un Problema de Salud

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• Los consumidores de estupefacientes suelen ser percibidos por la sociedad como individuos peligrosos o marginales.

• Los individuos en estado de intoxicación o abstinencia pueden presentar otros comportamientos problemáticos asociados (p. ej., conductas impulsivas, agresivas, desafiantes, etc.) que con frecuencia generan frustración y rechazo en las personas que deben protegerlos.

• La imagen negativa de los consumidores de estupefacientes y/o las conductas problemáticas que estos presentan pueden ocasio-nar respuestas de maltrato de todo tipo en sus cuidadores: p. ej., reprender, sermonear, ridiculizar, gritar, insultar, castigar fí-sicamente o –por el contrario– mostrarse indiferente, rechazar la comunicación, etc.

• Las adicciones y los trastornos inducidos por el uso de sustan-cias son problemas de salud pública, ya que afectan la integridad psíquica y física de los consumidores y la de su entorno.

• Las personas en estado de intoxicación y abstinencia se en-cuentran en riesgo, por lo que deben ser asistidas y protegidas.

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El funcionario policial debe tener en cuenta los siguientes riesgos que frecuentemente están presen-tes en el trato con personas en estado de intoxicación o abstinencia:

El policía siempre debe tener en cuenta que:

— NO provocar mayores daños o trastornos a quienes ya se encuentran en una situación de riesgo por el uso o falta de sustancias (“Primum Non Noce-re”: ANTE TODO, NO DAÑAR).

— Resguardar temporalmente la salud de los individuos afectados directa e indirectamente por el uso de sustancias.

— Garantizar la asistencia médica inmediata de los individuos afectados.

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Las funciones del policía en las situaciones de riesgo vincu-ladas al uso de sustancias son:

2 Clasificaciones del Uso Problemático de Sustancias: Intoxicación y Abstinencia

• Existen diferentes modalidades de consumo, algunas de las cua-les pueden ser consideradas problemáticas por las consecuencias negativas que provocan en los consumidores y en su entorno.

• Las modalidades de consumo incluyen categorías como: uso, intoxicación, abuso y dependencia.

• Los cuadros agudos de la intoxicación y la abstinencia son los que comúnmente permiten identificar el uso problemático de sustancias en la vía pública o en otros contextos propicios para la intervención policial.

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A fin de poder detectar aquellas situaciones más adecuadas para la intervención policial, debe tener-se en cuenta que:

Las sustancias psicoactivas pueden ser divididas en tres categorías básicas:

• Los estimulantes excitan el sistema nervioso (p. ej., cocaína, anfetaminas).

• Los depresores aplacan o deprimen la actividad del sistema nervioso (p. ej., ansiolíti-cos, alcohol, cannabis, opiáceos, inhalantes).

• Los alucinógenos alteran drásticamente la percepción, el pensamiento y las emociones (p. ej., ácido lisérgico).

Los signos y síntomas de la intoxicación por consumo de estimulantes incluyen:

- taquicardia o bradicardia; - dilatación de las pupilas; - sudor o escalofríos; - náusea o vómitos; - pérdida de peso; - agitación o retardación psicomotriz;

- malestar emocional o disforia; - insomnio o hipersomnia (exceso de sueño o somnolencia); - aumento del apetito; - agitación o retardación psicomotriz.

- hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración, ritmo cardíaco acelerado, etc.); - temblor en las manos; - náusea o vómitos; - alucinaciones o ilusiones temporales (visuales, auditivas o táctiles); - agitación psicomotriz; - ansiedad; - convulsiones.

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- debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardía-cas;- confusión, convulsiones, discinesias (movimientos anormales e involuntarios), distonías (contracciones musculares que provocan torceduras, movimientos repe-titivos o posturas anormales) o coma; - euforia o aplanamiento afectivo; - ansiedad, tensión o ira; - hipervigilancia; - comportamiento estereotipado; - deterioro de la capacidad de juicio.

La abstinencia de estimulantes puede ser detectada a partir de los siguientes indicadores

Los signos y síntomas de intoxicación por consumo de depresores incluyen:

- lenguaje farfullante; - incoordinación; - marcha inestable; - nistagmo (movimiento involuntario e incontrolable de los ojos); - deterioro en la capacidad de atención y memoria; - estupor o coma. - conducta sexual o agresiva inapropiada. - inestabilidad del ánimo. - deterioro en la capacidad de juicio.

La abstinencia de depresores puede ser detectada a partir de los siguientes indicadores:

El funcionario policial debe recordar que:

- dilatación de las pupilas; - taquicardia; - sudoración; - palpitaciones; - visión borrosa; - temblores; - incoordinación; - marcada ansiedad o depresión; - miedo a volverse loco; - ideación paranoide; - deterioro en la capacidad de juicio; - despersonalización (sensación de estar separado de la propia mente o del propio cuerpo) o desrealización (percepción del mundo exterior como extraño o irreal); - ilusiones, alucinaciones o sinestesias.

— Puede resultar extremadamente dificultoso determinar con exactitud si un individuo alterado se encuentra efectivamente intoxicado o si sus pertur-baciones se deben a otras causas (p. ej., enfermedad mental).

— No obstante, la detección de las situaciones de riesgo que se describen en el punto 3 –aún cuando no se pueda identificar claramente si se deben a la intoxicación o abstinencia de sustancias– constituye motivo suficiente para justificar la intervención de las fuerzas de seguridad.

— Las acciones policiales deben estar orientadas a la contención de las per-sonas afectadas y a la pronta derivación de éstas a los servicios médicos de emergencia.

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Los signos y síntomas de intoxicación por consumo de alucinógenos incluyen:

3Situaciones de Riesgo Relacionadas al Uso de Sustancias

Agresión y violencia

Agitación psicomotriz

• los comportamientos violentos o agresivos; • los estados de agitación psicomotriz;• los comportamientos de autoagresión o autolesivos;• los comportamientos extraños o desorientados; • los estados de estupor y de coma.

- La mayoría de los episodios de violencia suelen estar precedidos por cambios observables en el comportamiento verbal y no-verbal: p. ej., gestos amenazantes, gritos, insultos, reticencia a la comunicación, retraimiento físico, agitación física y mental, inquietud, etc. - La falta de respeto o el trato injusto percibidos por las personas alteradas es uno de los principales factores que precipitan la conducta violenta.

- Un nivel de movimiento notablemente incrementado que, a diferencia de la acti-vidad motriz normal, no posee propósito o intencionalidad definida. - Comportamientos típicos como errar, frotarse, retorcerse y la incapacidad para mantenerse quieto en general. - Un estado emocional de intensa ansiedad con marcada insensibilidad o resisten-cia a los intentos de consolarlos, aplacarlos o incluso a la interacción misma. - Fuerza física exacerbada en el contexto del síndrome confusional agudo o deli-rium, haciendo al individuo resistente a la reducción por la fuerza.

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Algunos de los escenarios de riesgo que pueden resultar del uso problemático de sustancias son:

Se debe tener en cuenta que:

Este estado se caracteriza por:

Autoagresión

Comportamiento extraño y confusión

- El uso de sustancias puede promover la expresión de impulsos autodestructivos: p. ej.: cortes, envenenamiento, etc.- Las conductas de autoagresión poseen diversos grados y oscilan entre las lesio-nes que el individuo se provoca a sí mismo sin intención fatal y el suicidio.- La ingesta de alcohol, sustancias ilícitas o medicamentos puede ser utilizada con la finalidad de autolesionarse o suicidarse.

- Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, man-tener o dirigir la atención.- Las alteraciones en los niveles de conciencia tienden a fluctuar con el paso del tiempo, pudiendo oscilar entre la somnolencia estuporosa y la agitación severa en cuestión de minutos u horas.- Cambios en las funciones cognitivas: p. ej., déficits de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, etc.- Síntomas psicóticos: ideas delirantes y alteraciones sensoperceptivas tales como las ilusiones y las alucinaciones de cualquier modalidad, aunque más frecuente-mente visuales.

- Agresividad.- Conducta errática.- Incapacidad para cuidar de sí mismo.- Escasa percepción de los peligros presentes en el entorno - Posibilidad de realizarse autolesiones o de intentar suicidarse.

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El funcionario policial debe tener en cuenta que:

Entre los cuadros clínicos que se caracterizan por la confusión, el síndrome confusio-nal agudo o delirium es común. El delirium se caracteriza por:

Los riesgos asociados a este estado son:

Estupor y coma

- Existen ocasiones en que las personas actúan de manera extraña y expresan ideas incoherentes, pero se muestran orientadas y alertas. - En dichos casos, el comportamiento anormal puede tratarse de alguna forma de psicosis (p. ej., esquizofrenia) o bien de los efectos temporales de una intoxi-cación. - Estos cuadros pueden estar acompañados de excitación psicomotriz (conduc-ta motriz descontrolada y agitada) o bien de estupor (inmovilidad, mutismo o marcada disminución de respuesta a estímulos en general con preservación de la conciencia).

- Comportamiento perturbado o desorganizado.- Ponerse en riesgo a sí mismo y a los demás. - La presencia de signos catatónicos puede indicar un eventual progreso hacia un estado de coma o incluso hacia la muerte.

- Nivel de conciencia gravemente disminuido.- Necesidad de recibir estímulos de máxima intensidad para despertar: p. ej., estimulación verbal enérgica, movimientos bruscos como las sacudidas o estí-mulos físicos nocivos o dolorosos.- Comunicación dificultosa o imposible. - Disminución de la conciencia al estado anterior cuando se interrumpe la apli-cación de estímulos potentes.

- Incapacidad para responder a los estímulos externos, por intensos que estos sean.- Pérdida total de la conciencia.

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Los riesgos asociados a estos estados son:

Los estados de estupor se caracterizan por:

Los estados de coma se caracterizan por:

- Tanto el estupor como el coma requieren de la rápida intervención médica a fin de preservar la vida y las funciones cerebrales de los individuos afectados.

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El policía debe tener en cuenta que:

4Estrategias de Intervención en las Situaciones de Riesgo

Uso de la fuerza

• Las medidas de fuerza (como la restricción física) pueden ser aplicadas sólo cuando se hayan intentado previamente otras estra-tegias menos agresivas destinadas proteger la integridad del indivi-duo alterado o la de terceros.

• El uso de la fuerza puede provocar efectos adversos a nivel físico y psicológico tanto en los sujetos reducidos como en el personal responsable de realizar esta tarea.

• La restricción implica riesgos de daños físicos e incluso de muerte en los individuos afectados, y puede resultar traumática aún cuan-do no se produzca ninguna lesión o daño físico.

• Se debe dar prioridad a la implementación de estrategias basadas en la contención verbal de los individuos perturbados por la intoxi-cación o abstinencia de sustancias.

• Las medidas de fuerza suelen ser consideradas como el último recurso, y su utilización se considera pertinente cuando las medi-das menos restrictivas no resultan eficaces y cuando se produce la irrupción de comportamientos no anticipados y severamente agre-sivos que generan un peligro inminente para el individuo alterado o para terceros.

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El funcionario policial debe tener en cuenta las siguientes advertencias en relación al uso de la fuerza en las situaciones de riesgo:

Evaluación inicial de la situación

Contención inicial de la situación

- Breve valoración de las conductas problemáticas y del riesgo que éstas podrían presentar para la persona alterada, posibles terceros o transeúntes y para el pro-pio personal policial. - Preservar la seguridad de todas las personas involucradas de acuerdo a los pro-tocolos policiales de rutina.

- Evaluación de la posible relación entre el comportamiento perturbado y la in-toxicación o abstinencia de sustancias.- Interrogación de la persona alterada y de terceros acerca de la sustancia ingeri-da, la cantidad de tiempo aproximada que transcurrió desde que fue ingerida y el posible uso de otras sustancias.- Implementación de las primeras estrategias verbales de contención.

- El encuentro con personal policial uniformado puede producir un incremento de la ansiedad y un escalamiento en los niveles de agresividad de los individuos alterados.- Se recomienda un estilo de comunicación calmo y seguro y –por el contra-rio– se desalienta el uso de un estilo agresivo, amenazante o confrontativo. - La información recabada por el funcionario policial no sólo sirve a los fines de la contención inicial, sino que ésta puede ser de vital importancia para los cuida-dos médicos posteriores.- La información obtenida por el funcionario policial debe ser comunicada pron-tamente al personal médico.

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Este primer paso consiste en:

Este segundo paso consiste en:


• Respetar el espacio personal: se debe procurar mantener una distancia mínima de dos brazos con respecto al individuo agitado.

• No actuar de modo provocativo: no se debe desafiar, amenazar, insultar o asumir posturas corporales sospechosas o provocativas (p. ej., manos ocultas, brazos cruzados, contacto visual excesivo o muy directo, etc.).

• Establecer contacto verbal: una sola persona debe interactuar con el individuo alterado –ya que múltiples interlocutores pueden confundirlo e irritarlo– y debe procurar ser amable e intentar expli-car el objetivo de ayudarlo.

• Ser conciso: utilizar oraciones cortas, vocabulario simple y estar dispuesto a repetir un mismo mensaje varias veces para facilitar la comprensión.

• Identificar deseos y necesidades: las personas en estado de per-turbación pueden calmarse si perciben que quienes intervienen tienen interés en ayudarlos, lo cual puede lograrse preguntando al individuo afectado acerca de sus necesidades, causas de su irrita-ción, deseos, etc.

• Escuchar atentamente a lo que el sujeto dice: procurar demos-trar que realmente se está prestando atención a lo que el individuo alterado dice, a través de señales verbales (p. ej., asentir, repetir lo que éste dijo, etc.) o corporales.

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Existen diez dominios o áreas básicas que deben ser tenidas en cuenta a fin de lograr el des-escala-miento verbal progresivo en los niveles de ansiedad e irritabilidad:

Asegurarse de contar con refuerzos y solicitar personal adicional si es necesario.

Evitar movimientos bruscos.

• Expresar acuerdo: intentar crear un lazo empático por medio de la manifestación de acuerdo con aquellos puntos expresados por el individuo sobre los que resulta más fácil concordar.

• Establecer límites claros: debe informarse claramente –y no en tono de amenaza– acerca de los comportamientos que son acepta-bles e inaceptables, y acerca de las consecuencias que determina-dos comportamientos dañinos pueden acarrear.

• Ofrecer opciones y optimismo: procurar ofrecer alternativas al uso de la violencia y transmitir la esperanza de que el sujeto podrá revertir su situación actual.

• Informar al sujeto: luego de cualquier intervención involuntaria (p. ej., uso de restricciones físicas) debe informarse al individuo por qué se realizó dicha intervención, con el fin de aliviar la natu-raleza traumática del procedimiento y de prevenir la ocurrencia de mayor violencia.

Enfocarse en el aquí y ahora y no en cuestiones de largo plazo.

Evitar las luchas de poder.

Utilizar frases afirmativas (p. ej., frente a un comporta-miento inadecuado, solicitarle que realice la acción que corresponde antes que señalar la falta).

Utilizar un tono de voz suave y firme.

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Otras estrategias útiles son:

El policía debe recordar que:

Se debe solicitar la atención médica inmediata de las personas vio-lentas o agitadas cuando la evaluación y contención inicial permi-ten sospechar o incluso confirmar la intoxicación o abstinencia de sustancias, o bien la presencia de otros padecimientos físicos o mentales.

Estrategias de contención inicial en sujetos confundidos o delirantes

Hablar a velocidad normal y evitar un ritmo muy acelerado o muy pausado.

Evitar dar consejo.

Evitar el sarcasmo y ser cuidadoso con el uso del humor (ante la duda, no intentar ser gracioso).

No mostrarse hiperactivo, sino calmo y en control.

Aislar la situación y remover a los curiosos de la escena.

Procurar pararse en un ángulo de 45 grados (ligeramente de costado) respecto al individuo alterado y evitar darle la espalda.

- Mantener un estilo de conversación calmo y respetuoso es fundamental. - El establecimiento de un contacto verbal adecuado sirve a los fines de lograr ma-yor colaboración con el individuo afectado y una reducción de la sintomatología por medio de la disminución gradual de su ansiedad.

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El funcionario policial debe recordar que:

Estrategias de contención inicial en comportamientos autodestructivos

- Presentarse al individuo confundido y explicar en un lenguaje simple las accio-nes que se realicen. - Intentar proveer un ambiente seguro, con la menor cantidad de estimulación posible (p. ej., sugerirle trasladarse a un lugar cercano con menores niveles de ruido, iluminación, etc. y asegurarse de remover a los curiosos y otros transeún-tes). - Proveer reaseguro y orientación de manera constante. - Asegurarse de que el individuo confundido no se escape o deambule. - En caso de estar presente algún pariente u otra persona que le resulte familiar al sujeto confundido, alentarlos a que permanezcan con él. - Solicitar la asistencia médica inmediata.

- La actitud empática y libre de juicios morales es fundamental para el manejo adecuado de las personas con tendencias autodestructivas. - Una actitud crítica puede provocar un peligroso empeoramiento de los sínto-mas.

- Mantener en todo momento una observación rigurosa del individuo, a fin de detectar posibles comportamientos de riesgo. - Asegurarse de que el individuo no escape, ya que podría intentar dañarse o quitarse la vida en ausencia de controles. - Si el individuo se encuentra en posesión de armas, drogas o medicamentos con los que podría intentar hacerse daño, estos deben serle retirados. - En caso de estar presente algún pariente u otra persona que le resulta familiar al sujeto con tendencias autolesivas, alentarlos a que permanezcan con él. - Solicitar la asistencia médica inmediata.

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El policía debe tomar los siguientes recaudos:

Se debe recordar que:

El funcionario policial debe tomar los siguientes recaudos:

Intervenciones en casos de estupor y coma

La evaluación de los signos vitales de la persona (p. ej., respiración, pulso, ritmo cardíaco, etc.)

La evaluación de los posibles indicadores de intoxicación y sobredosis, los cuales varían según la clase de sustancia utilizada.

- Pérdida o disminución grave de la conciencia. - Incapacidad para hablar. - Rostro pálido.- Vómitos.- Languidez. - Labios y/o uñas azules. - Latidos y pulso débiles. - Estertores o ruidos al respirar. - Respiración lenta.

- Colapso o pérdida de la conciencia repentina. - Temblores.- Convulsiones. - Paro cardíaco y accidentes cerebro-vasculares.

- Existen ocasiones en las que resulta dificultoso determinar si la persona presen-ta suficientes señales de sobredosis.- El uso de ruidos fuertes o de dolor físico leve (p. ej., pellizcar los lóbulos de las orejas, etc.) puede ayudar a evaluar la reactividad de la persona a los estímulos de su entorno. - Si ésta no respondiera a tal nivel de estimulación, entonces es posible suponer un estado de coma por sobredosis.

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Las intervenciones iniciales se orientan a:

Posibles indicadores de sobredosis por ingesta de depresores:

Posibles indicadores de sobredosis por ingesta de estimulantes:

El policía debe tener en cuenta que:

Evaluar si la persona respira: se debe aproximar la oreja a la boca y nariz de la persona afectada para escuchar los sonidos de la respira-ción, al tiempo que se observan los movimientos del pecho para ver si estos coinciden con los sonidos detectados.

Mirar, escuchar y sentir durante no más de 10 segundos para evaluar la ausencia o presencia de respiración espontánea.

La persona puede tener una respiración precaria o estar haciendo boqueadas ruidosas, las cuales no deben ser confundidas con la res-piración normal.

En los casos en los que no se pueda determinar si la respiración es normal, lo recomendable es actuar como si no lo fuera.

Controlar el pulso: la palpación del pulso puede realizar sobre cual-quier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativa-mente duro. Las zonas más utilizadas suelen ser el cuello y las muñe-cas.

La mayor prioridad consiste en proveer respiración artificial (p. ej., técnica de respiración boca a boca) al sujeto afectado, ya que la muerte puede producirse al cabo de pocos minutos.

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Al momento de evaluar los signos vitales, el funcionario policial debe:

En el caso de que la persona no esté respirando o su piel esté tornándose de color azulado:

Se debe asegurar que no existan obstrucciones de las vías respira-torias: abrir la boca de la persona y constatar que no haya comida o cualquier otro objeto con el que pudiera atragantarse.

Colocar a la persona en la “posición de recuperación” para evitar po-sibles obstrucciones futuras de las vías respiratorias (p. ej., en caso de producirse el vómito): se recuesta a la persona de costado, con la cabeza hacia abajo y se flexiona la pierna más próxima hacia arriba, para brindar apoyo.

Si es necesario dejar a la persona sola (p. ej., para pedir ayuda), debe asegurarse primero que la misma se encuentre en la posición de re-cuperación.

Arrodillarse junto a la persona afectada y asegurarse de que ambas piernas estén alineadas.

Colocar el brazo de la víctima más próximo al policía en un ángulo recto respecto al cuerpo de ésta, con el codo doblado y con la palma de la mano hacia arriba.

Traer el brazo de la víctima más alejado cruzándolo sobre el pecho y sostener el dorso de la mano contra la mejilla de la víctima más próxima al policía.

Tomar la pierna más alejada justo por encima de la rodilla y levantarla, mante-niendo el pie en el suelo.

Se debe proceder a las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).

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Tanto si la persona respira o no:

A fin de colocar a la persona en la posición de recuperación, se recomiendan los siguientes pasos:

Si el control de los signos vitales revelara que el corazón de la persona intoxicada dejó de latir:

Uso adecuado de las restricciones físicas

Implementar las medidas de emergencia que permiten preservar las funciones vitales hasta el momento en que la persona pueda recibir los cuidados médicos necesarios.

La asistencia médica debe ser solicitada lo antes posible, en tanto y en cuanto hacerlo no implique desatender a personas que requieren de los procedimientos mencionados de manera urgente.

Realizar una evaluación rápida del riesgo, a fin de decidir si el trasla-do en patrullero a un servicio médico es una opción viable.

Considerar el uso de otros vehículos alternativos.

En el caso de trasladar al sujeto en patrullero o en otros vehículos, el funcionario policial debe supervisar y mantener el contacto visual con la persona afectada hasta el momento del arribo a un hospital u otro servicio médico.

Comunicar el pedido de asistencia o el traslado a un servicio médico a la persona afectada, ya que esto puede ayudar al des-escalamiento de la agitación y la agresividad.

- La reducción de un individuo por la fuerza tiene como objetivo minimizar la capacidad de la persona para moverse y para causar daños a sí mismo o a terceros.- Se debe asegurar que no se obstruyan su circulación sanguínea ni sus vías respiratorias.

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En todos los casos:

Asegurar la asistencia médica

Si el servicio de ambulancia puede no se encuentra disponible al momento de solicitar la asistencia médica de la persona en situación de emergencia:

El funcionario policial siempre debe recordar que:

Las restricciones físicas deben ser implementadas por el mínimo periodo de tiem-po posible.

El uso de las estrategias verbales tranquilizadoras debe continuar durante la contención física a fin de reducir la agitación y la violencia.

Se debe contar con la presencia de suficiente personal policial a fin de asegurar un procedimiento seguro.

Un solo policía debe ser asignado para interactuar en un estilo calmo con la persona alterada, con el objeto de evitar la confusión o las in-terferencias en la negociación.

Al inicio del procedimiento, el personal policial debe mantener una distancia de al menos dos metros respecto de la persona alterada.

- Debe tenerse en cuenta que las personas en estado de intoxicación requieren precauciones especiales al momento de ser reducidas, debido a los riesgos físicos que produce la ingesta de determinadas sustancias. - Las situaciones de restricción física provocan una importante excitación del sistema nervioso central que se añade a los efectos peligrosos de determinadas sustancias, de modo tal que se incrementa el ritmo cardíaco, la presión sanguínea y la temperatura corporal.

Se escoge una palabra clave que, al ser mencionada, moviliza al personal policial hacia el individuo formando un círculo (cualquier objeto peligroso debe estar fuera del alcance de la persona).

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Por lo tanto:

La contención física de las personas en situación de riesgo debe contemplar los siguientes pasos:

El personal policial a los costados del individuo contiene los brazos por medio de una llave de brazo (se toma la muñeca o el antebrazo de la persona con la mano hábil y, al mismo tiempo, se toma el área del bíceps con la mano inhábil, sujetando el brazo de la persona contra el cuerpo del policía).

El personal policial ubicado por detrás del individuo sujeta su cabeza y cuello (evitando exponer las manos y otras partes del cuerpo a posi-bles mordeduras) para evitar que se golpee a sí mismo o a terceros.

El personal policial de cara al individuo se moviliza para sujetar las piernas, tomándolas primero por los muslos.

Todo el personal policial ayuda a acostar al individuo sobre su es-palda.

Se extienden las extremidades hacia afuera y se las presiona contra el suelo, con las palmas de las manos hacia abajo.

Se aseguran las extremidades a la altura de las muñecas, codos, rodi-llas y tobillos utilizando sólo la fuerza necesaria para reducir el mo-vimiento. Esto debe realizarse sin forzar las articulaciones, aplicando la fuerza por encima o por debajo de ellas.

El funcionario policial designado continúa hablándole al individuo reducido en un estilo calmo hasta el arribo del personal médico.

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La inmovilización de las personas alteradas en posición prona (boca abajo) incre-menta el riesgo de asfixia y de muerte, por lo que se recomienda la inmoviliza-ción en posición supina (boca arriba).

Otras maniobras igualmente riesgosas incluyen forzar a la persona a asumir pos-turas inclinadas (p. ej., posición de estar sentado o arrodillado) y que involucren una torsión a la altura de la cintura, ya que esto puede dificultar la respiración.

NO se debe usar el cuerpo de manera que obstruya la capacidad de la persona re-ducida para respirar (p. ej., sentarse o tumbarse sobre la espalda o el estómago de la persona inmovilizada).

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El policía siempre debe recordar que:

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