DOLOR

Introducción a los Cuidados Paliativos

Aurelia González MartínezEAP Tomelloso II

Los oncólogos son conscientes de que el manejo del dolor tiene mucho margen de mejora. "Todavía existen diferencias entre cómo debería ser el tratamiento ideal del dolor oncológico y cómo se hace en la actualidad, aunque cada vez son menores". Así lo asegura Joan Carulla, oncólogo del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona y coordinador del estudio Percepción de los oncólogos del manejo del dolor oncológico en España: lo real o lo ideal, publicado en la revista European Journal of Pain. En dicho trabajo, los oncólogos, en un ejercicio de autocrítica, reconocen que deben mejorar sus canales de comunicación con los enfermos y darles mejor información verbal y por escrito. "El dolor debe ser valorado en cada paciente utilizando escalas validadas", señala el estudio.

REPORTAJE El dolor oncológico continúa mal tratado

Los oncólogos reconocen que falla la comunicación con los pacientes y queda mucho por hacer

RAFAEL PÉREZ YBARRA - Madrid - 26/09/2006

http://www.elpais.com/articulo/salud/dolor/oncologico/continua/mal/tratado/elpsalpor/20060926elpepisal_1/Tes

Definición

“ El dolor es una experiencia sensorial y emocional muy desagradable, siempre subjetiva, asociada a una lesión actual o potencial de los tejidos…”

El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo en estadio terminal.

El dolor es un síntoma muy frecuente en enfermos con cáncer, con una incidencia que varía según la etapa evolutiva.

El 30% de los pacientes refieren un dolor muy intenso o intolerable.

En el 90% el dolor puede se controlado con fármacos analgésicos

Es frecuente la presentación de 2 o más tipos de dolor en un mismo paciente.

Dimensiones de la experiencia dolorosa

D. Fisiológica Localización, inicio, duración

D. Sensorial Intensidad, calidad, patrón

D. Afectiva Estado de ánimo, ansiedad, depresión

D. cognitiva Significado, autoimagen, afrontamiento

D. comportamental

Comunicación, actividad física, dormir

D. socio-cultural responsabilidad, actitudes, creencias

“La experiencia total del paciente comprende ansiedad, depresióny miedo; la preocupación por la pena que afligirá a su familia; ya menudo la necesidad de encontrar sentido a la situación,una realidad más profunda en la que confiar”

Aspectos sociales(burocracia,

familia, amigos)

Aspectos económicos

Aspectos físicos(dolor, otros síntomas)

Aspectos emocionales(depresión, ansiedad, indiferencia afectiva,

obsesión)

Aspectos espirituales

(proyecto de vida parado, miedo al

mas allá, conciencia del

mal)

DOLOR TOTAL

Diagnóstico del dolor oncológico

Preguntar si hay dolor

Paciente con dolor

Creerle

Historiaclínica Medición del

Dolor¿radiología?

Tipo de dolor

Intensidad del dolor

Exploración física

¿Evaluación psicológica

?

Descartar urgencia oncológica

Elección de terapia analgésica

Historia Clínica

Antecedentes patológicos:› Oncológicos:

Por infiltración tumoral: 70%Producido por el tratamiento antineoplásico: 20%

› No oncológicos› Cuadros dolorosos previos:

características, causas y Ttos.

Preguntas iníciales para la valoración del dolor

Comienzo Causalidad

Intensidad Carácter

Localización Irradiación Tiempo

Factores asociados

Implicaciones

Significado

¿Cuándo se inició su dolor? ¿Apareció el dolor asociado a su

enfermedad?¿Se desarrolló en relación con algún tratamiento oncológico aplicado?

¿Cuál es la intensidad de su dolor? ¿Cómo describiría su dolor? ¿Cuál es

el aspecto cualitativo predominante? ¿Dónde sitúa su dolor? ¿Se traslada su dolor a otra zona? ¿Cuándo le aparece el dolor, en qué

momento del día? ¿Qué hace que su dolor disminuya o

aumente? ¿De qué forma le afecta el dolor a su

vida diaria?

¿Qué significado le da a su dolor?Nº de dolores: habitualmente mas de uno

Historia Clínica Historia detallada del dolor actual:

› Factores que lo modifican› Evaluación de las consecuencias:

psicológicas, funcionales y socioprofesionales

› Terapia analgésica recibida, vía de administración, efectos 2ºs y grado de alivio obtenido

› Indagar sobre la información recibida

Evaluación psicológica

Si es posible contar con psicólogo o psiquiatra Historia psiquiátrica previa Historia familiar de dependencia a drogas Historia familiar de muertes con dolor Analizar nivel de ansiedad y/o depresión En todos los cuadros dolorosos hay un

componente psicológico asociado En situaciones atípicas y complejas, asociadas a

fracasos terapéuticos hay que preguntarse: ¿el dolor crónico es la causa o la consecuencia de un trastorno psicológico?Dolor psicosocial o Dolor total

Exploración física El conocimiento de los distintos síndromes

dolorosos ayudará a dirigir la exploración La exploración neurológica, abdominal y

musculoesquelética tienen especial interés Ayudará a descartar S. dolorosos que

requieran tto. Urgente:› Compresión medular› Hipertensión intracraneal› Fractura patológica› Obstrucción intestinal

Medición del dolor

Escalas cuantitativas de autoevaluación

Cuestionarios multidimensionales Escalas de comportamiento Test psicológicos Métodos fisiológicos Métodos bioquímicos

Escalas cuantitativas de autoevaluación

Escala visual analógica (EVA) Variaciones de las EVA: escalas numéricas Escalas verbales Escalas faciales Sistema de medida de intensidad de dolor más

utilizado Escala validada, fácil y rápida Buena correlación con escalas verbales y

numéricas:› Limitaciones:

Algunos pacientes (aprox 10%) no comprenden las instrucciones

Sólo mide intensidad del dolor

  Escala analógica visual (EVA): Esta escala de dolor fue ideada por Aitken en 1969, y consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros de longitud, cuyos extremos están señaladas con los términos "no dolor" y "dolor insoportable". Y es el paciente el que colocará la cruz en la línea en función del dolor que experimente

EVA graduada en términos descriptivos y numérica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 910

0-3 No dolor o dolor leve4-6 Dolor moderado7-10 Dolor intenso

Escalas visuales para los niños: Este tipo de escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza  

Valoración del dolor

Cuestionarios: evalúan la localización del dolor, cualidad, impacto emocional y funcional que producen en el paciente (McGill, Brief Pain Inventory, Test de Lattinen).

Escalas de comportamiento: expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad,…

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Se deberá evaluar siempre la eficacia y su posible toxicidad.

No existe una pauta definida sobre la periodicidad de las evaluaciones, que dependerá de varios factores:› Intensidad del dolor› Tratamiento analgésico pautado› Cuidadores del enfermo y comprensión del

tratamiento y rescates

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Escalas de autoevaluación:› Evaluar con EVA de intensidad de dolor en

cada visita.› EVA de alivio de dolor:0% 100%

Alivio nulo Alivio completo

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Recomendaciones:› Si EVA 9-10: Evaluación a las 24

horas. Valorar ingreso si no hay mejoría

› Si EVA 6-8: Evaluación a las 48 horas

› Si EVA 1-5: Evaluación a los 3-7 días, según cada caso.

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Si no existe mejoría del dolor tras instaurar un tratamiento:› Aumentar dosis› Coadyuvantes y otras técnicas analgésicas› Realizar nueva valoración y exploración

complementaria› Valorar otros síndromes dolorosos

asociados› Plantearse trastorno psicosocial

Por su curso Continuo: persistente a lo largo de todo el

día, puede tener ascensos o descensos en su intensidad, pero no desaparece.

Episódico:› Incidental: aparece al realizar alguna

actividad: levantarse, andar, toser…› Intermitente: aparece de forma espontánea

sin que se puede identificar un factor desencadenante.

› Fallo final de dosis: aparece en el tiempo que precede a la toma de un analgésico pautado y que controla bien el dolor

Caracteristicas del dolor: Por su mecanismo fisiopatológico

Nociceptivo: › Somático: proviene de estímulos nociceptivos de

estructuras somáticas: piel, hueso, articulaciones, músculos y partes blandas. Se percibe como un dolor bien localizado, pulsátil, punzante, como un roer. Ej.: fractura, artritis, celulitis, metástasis óseas. TTO. Escalera analgésica de la OMS

› Visceral: proviene de los órganos inervados por el simpático, ya sean vísceras u órganos, incluye sus mucosas, serosa, músculos lisos y vasos. El dolor es profundo, sordo, difuso, como una presión o tracción. Se asocia a manifestaciones vegetativas (nauseas, vómitos, sudoración, taquicardia) y a contracturas musculares reflejas. El dolor se puede localizar en regiones cutáneas distantes a la lesión: dolor en escápula u hombro en lesiones biliares, hepáticas o diafragmáticas. Ej. cólico biliar, cólico nefrítico, mtx hepáticas, carcinomatosis peritoneal. TTO. Escalera analgésica de la OMS

Dolor Neuropático: Lesión nerviosa por compresión o

infiltración tumoral o por cirugía o RT o QT.

Sensación disestésica (quemazón o escozor), a veces asociado a pérdida sensitiva.

Paroxismos o crisis lancinantes (sensaciones quemantes o descargas eléctricas)

Hiperalgesia Alodinia: dolor que aparece ante un estimulo

que normalmente no produce dolor Hiperestesia: aumento de la sensibilidad

ante la estimulación táctil y térmica. Ejs: central: post ACV; compresión medular;

periférico: neuropatías, plexopatías, post VHZ. TTO: Mala respuesta a opiodes;

Componente disetésico: antidepresivos triciclicos; componente lancinante: anticonvulsivantes

Síndromes dolorosos por infiltración tumoral

Dolor somático:› Síndromes cráneo-faciales: orbitario, clivus, seno esfenoidal, agujero yugular› Síndromes vertebrales: atlanto-axoideo, C7-D1, D12-L1, sacro› Huesos largos: fracturas patológicas› Infiltración articular› Infiltración de médula ósea

Dolor visceral› Dolor intestinal› Dolor hepático› Dolor pancreático› Dolor pélvico› Dolor perineal› Dolor por infiltración diafragmático

Dolor neuropático› Radiculopatías› Plexopatía braquial› Plexopátia lumbosacra› Masa retroperitoneal: plexo celiaco› Compresión medular› Síndrome de hipertensión intracraneal› Carcinomatosis meníngea

Síndromes dolorosos por TTO. antineoplásico

Postquirúrgicos:› Postoracotomía, postmastectomía› Postdisección cervical› Muñón o miembro fantasma doloroso

Post- quimioterapia:› Polineuropatía› Mucositis› Extravasación

Post-RT:› Mucositis, proctitis, cistitis, enteritis,› Fibrosis plexo braquial o lumbosacro› Osteorradionecrosis, mieolopatia

Conclusiones Antes de instaurar un tratamiento

analgésico se debe realizar una evaluación completa para llegar al diagnóstico del síndrome doloroso

El método de medición del dolor mas aceptado es la escala analógica visual (EVA)

No olvidar la evaluación de la eficacia y toxicidad del tratamiento instaurado

“ A veces, el dolor del miedo es tan intenso, que hasta se tiene miedo de explicárselo a los demás.No se sabe como hacerlo”

Albert Jovell

Barreras para el tratamiento del dolor

Evaluación inadecuada 76%

Paciente no dice que tiene dolor 67%

Paciente no quiere opioides 62%

Médico no prescribe opiodes 61%

Falta de formación 52%

Enfermera no da opioides 38%

Control estatal de morfina 18%

No acceso a médicos 12%

No soporte psicológico 11%

Tratamiento analgésico Jamás usar un placebo El insomnio debe ser tratado enérgicamente

(“miedo escénico a la noche”) Utilizar fármacos de eficacia comprobada Restringir en los posible el nº de fármacos Generalmente son necesarios adyuvantes Pocos efectos indeseables subjetivos:

› Balance alivio obtenido/efectos colaterales› Prevenir posibles efectos secundarios

Tratamiento analgésico Procurar usar la vía oral A dosis fijas + dosis de rescate Individualizar dosis Administración sencilla:

› Mejor cada 12 horas que cada 8 o cada 4› Forma galénica

Informar y dejar siempre instrucciones escritas

Escalera analgésica de la OMSEscalera analgésica de la OMS modificada.

QUINTO ESCALÓNVía espinal

CUARTO ESCALÓNVía sc / i.v.

Dolor intenso

TERCER ESCALÓNOpioides mayores +/- AINE +/-

Coadyuvantes

Dolor moderado

SEGUNDO ESCALÓNOpioides menores+/- AINE +/-

Coadyuvantes

Dolor levePRIMER ESCALÓN

AINE,paracetamol, metamizol +/- Coadyuvantes

Soporte a la familiaComunicaciónApoyo emocional

¿Cómo se suben los peldaños?

Método “escalera”:› Se aumenta dosis 30-50% del fármaco del

mismo escalón› Al llegar a dosis máximas, se sube al

siguiente escalón Método “ascensor”:

› Se elige el escalón y el fármaco en función de las características del dolor (sobre todo, la intensidad)

Escalara analgésica de la OMS. ¿Es posible saltarse el segundo escalón?

Se dispone de moderada evidencia de que es posible iniciar tto. con opioides potentes en pacientes con dolor oncológico moderado-intenso previamente no tratados con opioides. Nivel de evidencia III

Se dispone de una evidencia entre moderada y alta sobre que no hay diferencia de eficacia analgésica entre opioides débiles a dosis altas y opioides potentes a dosis bajas. Nivel de evidencia Ib

Principales preparados de los diversos fármacos del primer escalón analgésico

Principio activo Ácido acetilsalicílico

Paracetamol Metamizol

Ibuprofeno

Diclofenaco

Celecoxib

Dosis, vía de administración 500-1000 mg/4-6 h v.o.; (6 g/24

h)

1g/6 h v.o.; (4-6 g/24 h) 500-2000 mg/6-8 h v.o.; (8 g/24

h) 1-2 g/8 h i.m.; (6 g/24 h) 1 g/6-8 h rectal; (6 g/24 h) 400-600 mg/4-6 h v.o.; (2,4

g/24 h) 50 mg/8 h v.o.; (200 mg/24 h) 75 mg retard/12 h 100 mg/12 h rectal 75 mg/12 h i.m. 100-200 mg/12 h v.o.

Están indicados en el tratamiento del dolor agudo y crónico moderado (EAV 4-6).

Principales fármacos del segundo escalón analgésico (opioides menores)

Codeína: 30-60 mg/4-6 h (v.o., rectal)Asociaciones de paracetamol + codeína: 1g

paracetamol + 30-60 mg codeína v.o./4-6 h

Tramadol: 50 mg/6-8 h (v.o., rectal, s.c., i.v. , i.m.)Tramadol retard: 100-200/12 h

Evitar en pacientes con MTx o tumores cerebrales (↓ umbral convulsivo) y en I.Renal

Rescate habitual: 50 mg si hay crisis y repetir a los 60 minutos si no cede.

Siempre que se administre un opioide hay que prevenir:• Estreñimiento: pautar laxantes a lo largo de todo el

tratamiento.• Náuseas y vómitos: pautar un antiemético durante los 4-5

primeros días.

Opiodes mayoresSe utiliza para dolores crónicos e intensos (EVA

>7)Lo constituyen principalmente los siguientes

fármacos: Morfina: oral de liberación rápida o

retardada y parenteral (fármaco de referencia)

Fentanilo: transdérmico y transmucoso Oxicodona: oral de liberación rápida o

retardada Buprenorfina: oral y transdérmica Metadona: oral, SC,IM Otros:

› Petidina› Hidromorfona

El papel de los AINES ha sido corroborado claramente, en al menos, dos metaanálisis. Nivel de evidencia Ia

La utilidad de la codeína sola o asociada a paracetamol y la del Tramadol, esta avalada por varios ECA. Nivel de evidencia Ib

El papel fundamental de la morfina como medicamento para el dolor oncológico terminal, ha determinado su inclusión en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Nivel de evidencia Ia

Ia.: metaanálisis, ensayos clínicos randomizados y controladosIb.: al menos un ensayo clínico randomizado y controladoIIa.: ensayos controlados bien diseñados, sin randomizaciónIib.: Estudios de cohortesIic.: series temporalesIII.: Opiniones de organizaciones basadas en Evidencia ClínicaIV.: Evidencia inadecuada

Principio activo Nombre comercial

Presentación y dosis

MORFINA, cloruro(liberación normal: c/4h)

EFG

Oglos®

Fórmula magistral

Ampollas 1% 1ml (10mg)Ampollas 2% 1ml (20mg)Ampollas 2% 2 ml (40mg)Viales 2% 20 ml (400mg)

Ampollas 1% 1 ml (10mg)Ampollas 2% 1ml (20mg)

Solución acuosa morfina (n mg/ml)

MORFINA, sulfato(liberación normal: c/4h)

Sevredol®Oramorph®

Comprimidos 10 y 20 mgUnidosis de 5ml de solución oral con 2,6 y 20 mg/mlSolu. Oral:2mg/ml; 20mg/ml

MORFINA, sulfato(liberación retardada)

MST continus®Skenan®Oglos®

Unimist®

Comprimidos 5,10,15,30,60,100 y 200mgCápsulas 10,30,60,100 y 200 mg

Comprimidos 10,30,60,100 y 200 mg

Cápsulas 30,60,90120,150 y 200 mg

METADONA(liberación normal: sc/8-24h)

Metasedin® Comprimidos 5,30 y 40 mgAmpollas 10mg/1mlSolución acuosa metadona (n mg/ml)

FENTANILO TTS(liberación ultrarretardada: c/72h)

Durogesic®MatrifenFentanilo EFG

Parches transdermicos: 12, 25,50, 100 (μg/h)

FENTANILO CFTO(liberación normal c/4h)

Actiq® Bastoncillo: 200,400,600,800,1200, y 1600 mcg

FENTANILO ORAL Effentora® comprimidos bucales, de disolución en la boca, de 100,200,400,600 y 800 mcg

OXICODONA, hidrocloruro(liberación normal: c/4-6 h)

OxyNorm® Cápsulas 5.10 y 20 mg

OXICODONA, hidrocloruro(liberación retardada: c/12h)

Oxycontin® Comprimidos : 5,10.20.40 y 80mg

Principio Activo Nombre comercial Presentación y dosis

HIDROMOFORNA liberacion normal/4h Liberacion retard/24h

Paliadone Continus®Paliadone Capsulas®Jurnista®

Cap libr. Modif:4,8,16,24mgCap 1,3; 2.6 mgCom lib pol 4, 8,16,32,64 mg

PENTAZOCINA(liberación normal: c/4h

Pentazocina Fides®

Sosegón®

Ampollas 1ml (40mg)Ampollas 1ml (30mg)Comprimidos 50 mgSupositorios 50 mg

BUPRENORFINA(liberación normal: c/6h)

Buprex ®, Prefin®Subutex®

Comprimidos sublinguales 0.2 mgAmpollas 0.3mg/1mlComprimidos sublinguales 0.4 , 2 y 4 mg

BUPRENORFINA TTS(liberación ultrarretardada: c/72h)

Transtec® Parches Transdermicos: 35, 52.5 y 70 μg

PETIDINA (meperidina)(liberación normal:c/6h)

Dolantina® Ampollas 100 mg/2ml

DEXROPROPOXIFENO(liberación normal: c/6h)

Darvíon® Cápsulas 65mg

DEXTROPROPOXIFENO(liberación sostenida: c/12h

Deprancol® Capsulas de 150 mg

AGONISTAS PUROSMORFINA, FENTANILO, OXICODONA, METADONA

AGONISTAS PARCIALES BUPRENORFINAS

ANTAGONISTAS NALOXONA

AGONISTAS-ANTAGONISTAS PENTAZOCINA

Agonistas puros: no hay techo analgésico, en la practica lo que limita la dosis es la aparición de efectos 2ºAgonistas parciales: presentan techo analgésico

DISTINTAS FORMULACIONES DE MORFINA PARA SU USO POR VÍA ORAL

Sulfato de morfina de liberación rápida Comprimidos (sevredol): de 10 y 20 mg, administrar

cada 4 horas. Sol oral (oramorph): unidosis 2-6-20 mg/ml o frasco 20

mg/mlSulfato de morfina de liberación retardada Comprimidos (MST): de 5-10-15-30-60-100-200 mg no

fraccionables, ni masticables. Administración cada 12 horas.

Ej.: 10 mg/4 h de rápida = 30 mg/12 h de retardadaEfectos secundarios: estreñimiento, boca seca, náuseas y

vómitos, astenia, confusión con obnubilación, sudoración.

Usos: dolor, disnea, tos, diarreaVida media: ¡ 4 horas ! No tiene techo terapéutico– no

tiene dosis máxima

Morfina oral Inicio tratamiento: Morfina oral rápida (se ajustan con más

rapidez) Dosis inicial:

No opioides previos: 5-10 mg/4 hOpioides previos: dosis equianalgésica total de morfina y

repartirla cada 4 h Pasadas 24 horas:

No dolor: mantener misma dosis/4 horasPersiste dolor: ↑ dosis diaria total 30-50% y reevaluar cada

24 horas hasta obtener respuesta. Dolor controlado:

Morfina rápida se sustituye por retardada utilizando misma dosis repartida cada 12 h

1ª dosis de retardada se administra junto con última dosis de rápida.

Agudizaciones:10% de la dosis total diaria. Si necesita más de 3 dosis extra diarias habrá que ↑ la

dosis total diaria en un 50% repartida cada 12 h

Morfina

Incremento de dosis: si el paciente necesita más de tres dosis suplementarias en un dia, indica que es necesario aumentar la dosis diaria total de morfina. Esto se hará aumentado un 50% la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.› Ej.: un paciente que toma 60 mg/12h,

la nueva dosis será de 90mg/12 h

Precauciones

Los efectos 2º son más intensos si existe insuficiencia renal.

El alcohol acelera la liberación de la morfina !ojo en las formas retardadas¡

Morfina subcutánea

Esta indicada en el paciente que no puede utilizar la vía oral.

Dosis inicial:› No opioides previos: 2.5-5 mg cada 4 horas› Opiodes previos: si morfina oral: 1/2 de la

dosis total diaria repartido en dosis cada 4 horas

Incremento de dosis: 30-50% de la dosis total

Agudización de dolor: Dosis del 10% de la dosis total diaria

Fentanilo transdérmico No techo analgésico. Efecto analgésico comienza a las 12-14 h. Al retirar el parche la analgesia continúa 16-24 h. Inicio de tratamiento: Parches de 12, 25, 50, 75 o 100 mcg/h

No tratados con opioides potentes: parche de 12 o 25 mcg/h + morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) o s.c. (5mg) que podrá repetir cada 2- 4 h

Tratados previamente con opioides : calcular dosis equianalgésicaSi tomaba morfina oral, dividir por 2 la dosis total utilizada en las

últimas 24 hJunto con 1er parche se administra última dosis de opioide

retardado. Si recibía morfina rápida oral o s.c. se administrarán las tres siguientes tras colocar el primer parche.

Continuación de tratamiento:Parches cada 72 hSi mal control de dolor se incrementará dosis 30-50 %

Agudizaciones del dolor:Dosis extra de morfina oral rápida. Dosis equianalgésicas a un 10% de

dosis total de Fentanilo transdérmico o citrato de Fentanilo oral transmucoso en dosis inicial de 200 mcg

Citrato de fentanilo oral transmucoso

Indicación: tto. Agudización del dolor en paciente tratado con opioide (fentanilo transdermico)

La dosis inicial es un “bastoncito” de 200mcg, que se puede repetir a los 15’ si la respuesta no es adecuada

No debe utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor. Si persiste dolor hay que aumentar la dosis a la siguiente concentración disponible.

Oxicodona Indicación: dolor oncológico intenso Inicio del tto.

› No opioides previos: 5mg/4 horas› Opioides previos: según equianalgésia› Incremento dosis: 30-50% dosis total

Paso de forma rápida a retard:› Dosis total diaria repartida cada 12 horas

Rescate: › 10-15% de dosis total

Incremento de dosis: 25-50% dosis diaria

Hidromorfona Derivado semisintetico de la morfina. Agonista de receptores μ y con débil afinidad por

receptores k 5 veces mas potente que la morfina: 1:5 Experiencia de uso en otros paises Eficacia y seguridad similar al resto de opioides Ventajas: posologia 1/24h en la presentación de

liberación controlada

Metadona Útil en dolor que son parcialmente resistentes a morfina,

neuropáticos o en caso de toxicidad a otros opioides. Su uso en RO se reserva para profesionales con

experiencia. Efecto analgésico de 8 h. Vida media superior a 15

horas, con riesgo de toxicidad por acumulación. Dosis inicial en pacientes que vienen del 2º escalón es

de 3.5mg/h VO› En ancianos o muy debilitados: 3mg/12h VO.› Dosis de rescate 1/6 de la dosis total diaria› VO:SC 2:1› Ajustes de dosis cada 3 días, teniendo en cuenta que

se puede tardar hasta 15 días en alcanzar la dosis optima

› Si persiste dolor se aconseja incrementos de 33% dosis total diaria

Rotación de opioides

Cuando no se alivia dolor con altas dosis de opioide, o ante la presencia de efectos 2ºs que obligan a suspender el fármaco, se ha utilizado la estrategia de sustitución del fármaco inicial por un segundo opioide.

Mecanismo de variabilidad interindividual de respuesta a opioides:

› Factores genéticos› Tolerancia cruzada incompleta› Distintos metabolitos› Distinta afinidad por los receptores

Receptor

Características

Mu -Analgesia supraespinal-Depresión respiratoria-Retraso peristaltismo-Euforia-Sedación moderada-Miosis

Kappa -Analgesia espinal-Disforia-Miosis-Efectos psicomiméticos (como vivencias de despersonalización, sensación de “estar flotando”, sueños vívidos, alucinaciones)-Depresión respiratoria-Hipertonía

Delta -Analgesia-Sedación

Sigma -Taquicardia-Taquipnea

¿Qué opiode utilizar?

Se recomienda la morfina como opiode de elección por su experiencia clínica y eficacia analgésica

Fentanilo: mejor aceptación por el paciente. Menor estreñimiento, somnolencia e interacciones con la vida diaria. Mejor en IR. Menos tolerancia. Mayor riesgo de interacciones farmacológicas

¿Qué opiode utilizar?

Metadona: requiere menos escalada de dosis (menos tolerancia). Es el opiode más seguro en fallo renal, porque no tiene metabolitos. Interacciones frecuentes por vida media larga.

Oxicodona: Menos frecuentes las alucinaciones. Se alarga su vida media en fallo renal y hepático.

Rotación opioidePaso1: Calcular la dosis total diaria de opioide

Paso 2: Calcular dosis del nuevo usando tabla de conversión equianalgésica

Paso 3: Reducir la dosis del nuevo opioide entre un 33% si el paciente no tiene dolor (considerando la tolerancia incompleta entre opioides)

Paso 4: establecer intervalos de dosis del nuevo opioide

Paso 5: pautar dosis de rescate Paso 6: reevaluar tratamiento con frecuencia

Equivalencia aproximada entre opioides: el factor de conversión se expresa como fracción con respecto a morfina oral o en mg respecto a una dosis de 30 mg de morfina oral

Fármaco Dosis equivalente aprox . (mg)*

Factor de conversión aprox*

Morfina oral 30 mg 1

Morfina sc, im, iv 10-15 mg 2:1 a 3:1

Oxicodona 15 mg 2:1

Metadona** variable variable

Hidromorfona 6 mg 5:1

Codeina*** 300-360 mg 1:10 a 1:12

Dihidrocodeina*** 300-360 mg 1:10 a 1:12

Tramadol *** 300 1:10

(*) Los factores de conversión y dosis equivalentes son solo orientativos(**) Metadona: marcada diferencias entre individuos entre su semivida plasmática, la potencia análgesica y la duración de acción(***) Poca información disponible, otras fuentes factor de conversión de 1:7

La asociación de paracetamol a

opioides potentes puede potenciar su efecto.› Paracetamol tiene un receptor especifico

Cox-3 con acción central. La asociación de opioides potentes

puede mejorar el perfil de eficacia/seguridad del tratamiento.› Los trabajos realizados no tienen suficiente

nivel de evidencia, se ha realizado con: Oxicodona (tiene acción sobre receptores μ y

δ)+ Metadona Oxicodona+ Morfina

Efectos 2ºs de los opioides Iníciales:

› Náuseas y vómitos› Somnolencia, confusión

Continuos:› Estreñimiento› Xerostomía

Ocasionales:› Sudoración› Prurito› Vértigo› Retención urinaria› Íleo paralítico› Intolerancia a la morfina

Neurológicos:› Deterioro cognitivo, delirium, alucinaciones› Mioclonias, convulsiones› Hiperalgesia

Depresión respiratoria Tolerancia y dependencia física y psicológica

Tratamiento

1. Reducción de dosis (otros analgésicos, coadyuvantes, RT, analgesia espinal

2. Tratamiento sintomático de los efectos secundarios

3. Rotación de opioide4. Cambio de vía de

administración

Náuseas y vómitos 30-60% de los pacientes al inicio del tto. O

si se producen escaldas rápidas en la dosificación

Más frecuente náusea crónica (15-30%) Efecto transitoria (2-3 días) tolerancia

(toxicidad en ventana) TTO:

› Acción central: haloperidol: dosis 15-35 gotas (1.5-3.5 mg)vo; 2.5mg S.C (1/2 d. oral); en toma única nocturna

› Acción periférica: si predomina el estasis gástrico: metoclopramida 10 mg/4-6 horas; domperidona/cinitaprida

Manejo de la somnolencia

Dolor controladoReducción dosis

Alteración orgánicaI. Renal

HiperglucemiaAlte iones

Insuficiencia hepática

En un 10% no mejora con RO

metilfenidato

Dolor no controladoRotación opioide

Dolor controladomantener

La somnolencia no mejora al pasar de VO a espinal. Otros fármacos: Modafinil, donepezilo

Estreñimiento: efecto 2º mas frecuente de los opioides

40-70% de pacientes con morfina oral Defecación infrecuente (<3 veces/semana, con heces duras y

secas) Síntoma molesto: produce vómitos, dolor, distención

abdominal, flatulencia, anorexia, inquietud y a veces ansiedad No hay tolerancia y se mantiene durante el tto. Tto: ingesta hídrica, actividad

Laxantes: osmóticos, emolientes y estimulantes enemas. No salvado o metilcelulosa.

Rotación de opiodes Paso a morfina subcutánea

Metilnaltrexona (Relistor® )(ME) es un antagonista de los receptores periféricos de opioides, indicado para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden a laxantes habituales, sin afectar al efecto analgésico de los opioides en el SNC.

Sequedad de boca 70% Factores de riesgo: fármacos (ADT,

antihistamínicos) Cirugía, RT bucal y submaxilar Deshidratación, respiración bucal, oxigenoterapia Dolor, quemazón, ulceraciones, alteración del

gusto TTO: buena higiene bucal (cepillo suave, gel

dentífrico), humecer la boca, aumentar la salivación, FM: metilcelulosa(2g), glicerina(10gt), esencia de limón (1 gota), Nipagin sódico 80.1g), agua destilada 100ml. Casos difíciles: pilocarpina (salagen® Comp. 5mg, máximo 10mg/8h

Prurito

2-10% con morfina oral, más frecuente con morfina epi/intratecal

Liberación de histamina, no depende de dosis.

TTO: poca respuesta al tto:› Antihistamínico› Dosis pequeñas de naloxona › Ondasentrón..› Rotación de opioide

Sudoración Sudoración nocturna abundante al

iniciarse tto. opioide. Muy molesta Mas frecuente si: linfoma,

mesotelioma, ansiedad, mtx hepáticas, tto. con ADT

Tto: disminuir dosis de morfina› Esteroides: prednisona 10-20mg o

Dexamentasona 2-4 mg› Tioridacina (no comercializado actualmente) anti H2

(cimetidina

Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO)

Alteraciones cognitivas/somnolencia severa

S. confesional Alucinaciones Mioclonias: no dependiente de dosis, mas

frecuentes si deshidratación, tto. Anticolinégico. TTO: rotación de pioide; BZP: clonazepam (1mg/24h); Valproatro (400 mg), Baclofen 5mg/8h (30-75 mg/día

Convulsiones Hiperalgesia

Tto: NIO

1. Disminuir dosis de opioide2. Rotación3. Hidratación4. Psicoestimulantes5. Naloxona6. Tto: alucinaciones, agitación delirium:

haloperidol, levomepromacina, midazolam

Depresión respiratoria Efecto adverso mas grave, poco

frecuente utilizando la vía oral Factores de riesgo: Inicio de tto. con

dosis muy elevadas; no tto. opioide previo, mas frecuente en administración parenteral; problemas respiratorios previos

TTO: disminuir la dosis de morfina o suspender de forma transitoria› Si situaciones mas graves: naloxona (IV, SC,

IM)dosis de 0.4mg (1 amp) en 10ml de SF ó 0.1-0.2 mg cada 3 minutos 5 veces.

Intolerancia a la morfina Efectos 2º severos y persistentes que

obligan a suspender el tto. Efectos adversos limitantes de dosis,

suelen afectar al SNC:› Sedación exagerada e intolerable› Reacciones disfóricas y psicomiméticas (1-2%

pacientes , refieren como vivencias de despersonalización,

sensación de “estar flotando”, sueños vívidos, )› Estasis gástrico› Estimulación vestibular. N/V en relación con

el movimiento› Liberación de Histamina: cutánea (prurito),

bronquial(broncoespasmo)

Tolerancia a la morfina Situación en la que es necesaria una

escalada progresiva en la dosis del fármaco para controlar el dolor, cuando la causa no se debe a progresión de la enfermedad, empeoramiento socio-psicológico de la situación del enfermo, o interacciones farmacológicas.

Se crea mayor tolerancia a la morfina por vía parenteral que por vía oral

Dependencia física S. de abstinencia: si se suprime

bruscamente el tto o se da un antagonista

Síntomas: › Inicio 8-12 H/36-48h tras la supresión› Agitación, ansiedad, rinorrea, lagrimeo,

fiebre, sudor, dilatación pupilar, N/V, diarrea

› Si hay S. de abstinencia: debe administrarse 25-50% de la dosis diaria e ir bajando

Coanalgésicos/coadyuvantes Los coanalgésicos son fármacos cuya acción

principal no es la analgesia pero tienen actividad analgésica en determinadas condiciones o síndromes dolorosos.

En CP se administran junto con analgésicos, cuando el dolor es refractario o para disminuir la dosis de opioide y efectos 2ºs.

Antes de indicar un coanalgesico es imprescindible una evaluación cuidadosa del dolor y elegir el fármaco más adecuado en función del tipo de dolor, patología asociada, toxicidad, interacciones farmacológicas, evitando la polifarmacia siempre que sea posible

Coadyuvantes

CorticoidesUsos generales: aumenta la sensación de bienestar y

actúa disminuyendo procesos antiinflamatorios y edema perilesional.

Usos como analgésicos: en el aumento de la presión intracraneal. En la compresión nerviosa. En la compresión medular. En grandes masas tumorales.

Efectos secundarios: Digestivos (hemorragias). Insomnio (por eso es conveniente darlos por la mañana y

al mediodía). Inmunosupresion MiopatiaDosis orientativas: En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia,

etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg diarios de dexametasona. En procesos mayores, como el síndrome de compresión

medular o el síndrome de la vena cava superior, se pueden dar de 8 a 40 mg diarios 3-5 días reduciendo posteriormente a la mínima eficaz.

Coanalgésicos

Dolor neuropático:Anticonvulsivantes: Gabapentina 300 mg,

Pregabalina 75 mgAntidepresivos: Amitriptilina 10, 25, 50 o 75

mg, venlafaxina 37.5, 50 , 75 o 150 mgAnestésicos locales: Lidocaína

Fármacos coadyuvantes del dolor óseo:Bifosfonatos : Ácido zoledrónico (Zometa®)Calcitonina Radiofármacos: Samario 153

Fármacos polivalentes:Corticoides (Dexametasona 1 y 4 mg)Neurolépticos (clorpromazina, haloperidol…)

Otros coanalgésicos Mexiletina: anestésico sistémico. Ha

demostrado eficacia en el DN. Debe evitarse en pacientes cardiópatas. Dosis de inicio 100-150 mg/VO al acostarse. Efectos 2ºs: nauseas, temblores, vértigos, parestesias.

Ketamina: anestésico con papel en el tto. del DN por actividad antagonista de NMDA. Uso muy limitado por efectos 2ºs

Dolor neuropático Los opioides continúan siendo la base del tto.

› Dolor disestésico o continuo: gabapentina o amitriptiina, como 1º o 2º elección de manera indistinta. Como 3º opción: Clonazepam/ketamina/mexiletina

› Dolor lancinante o episódico: gabapentina o carbamazepina. 3º opción: clonazepam/baclofeno/ketamina/topiramato

En ambos es aconsejable utilizar corticoides desde el inicio: DXM 4-12mg/día

Capsiacina tópica es moderadamente eficaz aunque presenta problemas de tolerancia local.

La lidocaina tópica puede utilizarse pero su eficacia es mas controvertida

Dolor óseo metastásico 2/3 de las MTx

óseas cursan con dolor.

Las mtx óseas son muy frecuentes en los Ca. de próstata, mama y pulmón.

El tto. de las mtx óseas tiene como objetivos ademas del tto. del dolor, la prevención de complicaciones, como la hipercalcemia, las Fx y las lesiones neurológicas sobre todo la compresión medular (CMM)

Estrategia de TTO. en dolor óseo Escalera analgésica OMS:

› Los AINES y corticoides parecen tener un importante papel como adyuvantes

Ttos, Oncológicos sistémicos:› La QT y Hormonoterapia son los ttos. de elección en tumores

quimiosensibles y hormonodependientes RT paliativa:

› Tto. de elección para el dolor óseo localizado por MTX. Nivel de evidencia Ia.

Radiofármacos:› Tto. de elección para dolor causado por MTX osteoblásticas múltiples.

Evidencia Ib› El isotopo mas utilizado es el Samario-153. Se administra en dosis

única IV Bifosfonatos:

› Indicaciones en hipercalcemia, retraso en la aparición y disminución del nº total de complicaciones esqueléticas y el manejo del dolor por MTX óseas. Evidencia Ia

› El bifosfonato de elección actualmente es el ácido zoledrónico. (4mg iv/4 semanas)

Técnicas Quirúrgicas:› En Fx patológicas de huesos largos fijación Qx con clavo

intramedular. › En Fx vertebrales la vertebroplastica es el tto. de elección

Hepatalgia

Producida por la distensión de la cápsula de Glison.

Asociar a los analgésicos DXM 2-4 mg/día en dosis inicial.

Dolor cólico Los fármacos de elección son los

anticolinérgicos. La hioscina, n-butilbromuro 10-20 mg/6 u 8 horas. En pacientes con suboclusión intestinal deben manejarsen a la dosis más baja posible, ya que una abolición del peristaltismo mejora el dolor pero puede empeorar la suboclusión desencadenando una oclusión mecánica por impactación fecal, alta o baja

Dolor tenesmoide Tenesmo rectal y vesical: se trata de un

dolor mixto con un componente nociceptivo (infiltración de partes blandas)y neuropático (afectación del plexo sacro y raices nerviosas). El tto., a veces requiere el uso de analgésicos, DXM, radioterapia y técnicas analgésicas invasivas (bloqeo simpatico lumbar etc(el uso de clorpromazina carece de base racional para su uso)

Espasticidad vesical: considerar AINE o oxibutinina 5mg/8-12h. (descartar que exista infección de orina)

Esapasticidad muscular

Relajantes musculares: Diazepam de 2.5-10mg/VO por la noche, alternativamente baclofeno 5-10 mg/8-12h/VO, si no se asocia ansiedad o aparece excesiva somnolencia con diazepam

Métodos terapéuticos específicos del cuarto escalón

Métodos neuromodulativos: Infusión espinal:

› Implante de catéteres tunelizados.› Implante de reservorios subcutáneos.› Implante de bombas internas de infusión.

Estimulación medular y de nervios periféricos.Métodos ablativos: Bloqueos nerviosos. Bloqueos neurolíticos. Crioanalgesia. Radiofrecuencia.

Criterios de dolor difícil de Edmonton

Mecanismo› Somático o visceral(1)› Neuropatico(3)› Mixto(2)› Desconocido(2)

Características› No incidental(1)› Incidental(3)

Exposición previa a opioides› < 60mg/día morfina VO(1)› 60-300 mg/día MO, VO(1)› >300 mg/día MO, VO(2)

Función cognitiva› Normal(1)› Deteriorada(2)

Malestar Psicológico› No presenta(1)› Antecedentes

psiquiátricos(3) Tolerancia

› Incrementos < 50%(1)› Incrementos > 50%(3)

Antecedentes› No toxicomanías (1)› Alcoholismo,

drogodependencias(3)(1) Buen pronostico; (2) Pronostico intermedio; (3) Mal pronostico

Concepto de dolor difícilDolor inadecuadamente aliviado por analgésicos opioides a pesar de que éstos llegan a ser administrados a dosis que causan efectos adversos intolerables.

Edmonton Staging System

Estadio I (Buen pronostico) Estadio II (Mal pronostico)

1.Dolor visceral, óseo o de partes blandas2.Dolor no irruptivo3.No existencia de distrés emocional4.Escala lenta de opioides5.No antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas

1.Dolor neuropático, mixto (dolor tenesmoide rectal, dolor vesical) causa desconocida2.Dolor irruptivo3.Existencia de distrés emocional4.Incrementeo rápido de la dosis de opioides5.Antecedentes de enolismo y/0 adicción a drogas

Un

“El recuerdo del gozo ya no es gozo, mientras que el recuerdo del dolor todavía es dolor.”

Lord Byron(1788-1824)