C L A U D I A R A M Í R E Z U R I O L

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO

Persiste por más de 3 meses de forma continua o intermitente (dolor

recurrente)

Alrededor del 2% de los adultos, en su mayoría mujeres, tienen dolor

abdominal crónico

Un porcentaje alto de los adultos tienen síntomas gastrointestinales crónicos: dispepsia no ulcerosa y diversos trastornos intestinales.

Diferenciar dolor abdominal funcional de orgánico

DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

Persiste por más de 6 meses sin evidencia de enfermedad fisiológica.

Las neuronas sensoriales en el asta dorsal de la médula espinal pueden llegar a ser anormalmente excitables e hiperalgésicas por una combinación de factores (depresión, estrés, cultura,etc.)

Estimulación eferente amplifica las señales de dolor: percepción del dolor con estimulosleves y persistencia de dolor mucho después de que el estímulo ha cesado.

El dolor en sí puede funcionar como un factor de estrés, perpetuando un bucle de retroalimentación positiva.

La menopausia aumenta los síntomas GI en síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, endometriosis, dispepsia no ulcerosa, entre otros.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO

ANAMNESIS

• Localización, intensidad, duración, ritmo, frecuencia de recidivas, factores que empeoran o alivian el dolor

Antecedentes de la enfermedad actual

• Reflujo GE, anorexia, diarrea, meteorismo, gases, náuseas, vómitos, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, masas, adelgazamiento, moco en heces y orina.

Evaluación por sistemas

• Intervenciones quirúrgicas, pruebas, tratamientos, drogas y alcohol.

Antecedentes personales

• DAR, drepanocitosis, poliserositis, porfiria.Antecedentes

familiares

LOCALIZACIÓN

Colecistitis, colelitiasis, ulcera duodenal

Distensión muscular, apendicitis, salpingitis, diverticulitis

Apendicitis temprana, obstrucción del intestino delgado, gastritis

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Fiebre o taquicardiaSignos vitales

• Ictericia, exantema, edema periféricoExploración general

• Áreas de dolor a la palpación, signos peritoneales (contractura, rigidez, dolor descompresión), tumor o visceromegalia

Exploración abdominal

• Dolor, tumores, sangre

Tacto rectal, exploración ginecológica

Esófago

Dolor epigástrico, retroesternal o precordial más:

Pirosis, regurgitación,

disfagia progresiva o síntomas

atípicos ERGE

Estómago

Epigastralgia más:

Saciedad precoz, plenitud

posprandial, náuseas, vómitos,

melena, ardor, acidez o eructos

Intestino delgado

Dolor de tipo cólico

periumbilicalasociado a:

Distensión, vómitos, diarrea,

esteatorrea, pérdida de peso, o

melena

Características del dolor abdominal según órgano afectado

Colon

Dolor localizado en epigastrio (2/3 proximales) o

hipogastrio y fosa iliaca izq. (1/3

distal) asociado a:

Diarrea, constipación, aumento con

ingesta, calma con evacuaciones,

cambio de consistencia o

frecuencia fecal, proctorragia,

hematoquecia, distensión

abdominal, colicoo continuo

Páncreas

Epigastralgiairradiada a dorso

más:

Diabetes de reciente comienzo

sin factores de riesgo, diarrea, esteatorrea, S.

depresivo, trombosis venosa,

disminución de peso, colestasis

Vía biliar

Dolor en epigastrio y/o HD irradiado a dorso y/o escápula,

cólico, desencadenado por colecistoquinéticos,

alivia con antiespasmódicos,

más:

Ictericia, coluria, hipocolia, prurito o

hepatogramaalterado con

patrón de colestasis

Hígado

Dolor epigástrico, y/o HD, sensación

de peso más:

Hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, signos de

hepatopatía crónica (atrofia

testicular, R. Dupuytren,

eritema palmar, circulacioncolateral) o

hepatogramaalterado

Renal

Dolor lumbar y/o en flanco, más :

Masa palpable, hematuria,

disuria, polaquiuria, o

tenesmo vesical

Ginecológico

Dolor hipogástrico o en fosas iliacas,

más:

Dispareunia, flujo genital patológico,

antecedentes de ETS, dismenorrea,

metrorragia, hipermenorrea,

infertilidad o tacto vaginal doloroso

• No se discrimina el órgano afectado luego de anamnesis, examen físico y auxiliares

• Características poco comunes: dolor abdominal crónico funcional.

• Por sus características permite sospechar el órgano afectado

• Guia la conducta diagnóstica al solicitar exámenes complementarios

• De corta evolución• Generalmente no

supera los dos meses• Alteraciones en examen

fisico y laboratorio

• De larga data, • Difuso o localizado• No criterios de

organicidad ni alteraciones de laboratorio en exámenes complementarios.

Funcional Orgánico

AtípicoTípico

Clasificación de Roma III de los trastornos digestivos funcionales del adulto

Los criterios deben estar presentes en los últimos 3 meses, con inicio de las molestias al menos 6 meses antes del diagnóstico.

Dispepsia funcional

1. Síndrome de dolor epigástrico2. Síndrome de distrés posprandial

Síndrome de dolor epigástrico

Debe incluir lo siguiente

• 1. Dolor ó quemazón localizado en el epigastrio de al menos una vez a la semana

• 2. El dolor es intermitente.• 3. No es generalizado o

localizado en otra región abdominal o torácica.

• 4. No calma con la defecación o eliminación de flatos.

• 5. No llena los criterios para desórdenes de la vesícula biliar o del esfínter de Oddi.

Criterios de soporte

• 1. El dolor puede ser tipo quemazón, pero sin componente retroesternal.

• 2. El dolor comúnmente es inducido o aliviado por la ingesta de una comida, pero puede ocurrir en ayunas.

• 3. El síndrome de distresspostprandial puede coexistir.

Síndrome de distrésposprandial

Una o ambas

• 1. Plenitud postprandial que incomoda, que ocurre después de una comida de tamaño regular (promedio), que ocurre al menos varias veces a la semana.

• 2. Saciedad temprana que evita finalizar una comida regular, al menos varias veces por semana.

Criterios de soporte

• 1. Distensión abdominal alta o náusea postprandial o eructos excesivos pueden estar presentes.

• 2. El síndrome de dolor epigástrico puede coexistir.

Una o ambas:

Síndrome de intestino irritable

Dolor abdominal continuo o recurrente y 2 o más:

• 1. Calma con la defecación

• 2. Cambio en la frecuencia de las evacuaciones

• 3. Cambio en las características de la materia fecal

Criterios de soporte

• 1. Frecuencia alterada de las deposiciones: > 3/día o < 3/semana

• 2. Forma alterada de la materia fecal

• 3. Defecación alterada (estreñimiento, urgencia o evacuación incompleta)

• 4. Abundante moco en las heces

• 5. Meteorismo o distensión abdominal

Todo lo siguiente:

Síndrome de dolor abdominal funcional

• Dolor abdominal difuso

• Más frecuente en mujeres

• Puede coexistir con SII o dispepsia

• Generalmente antecedentes de abuso sexual

• Exámenes complementarios normales

• Buena respuesta a antidepresivos

Síndrome del elevador del ano

• Causado por espasmos del elevador

• Frecuente en mujeres• Episodios de dolor

que duran 20 minutos o más

• Espasmos, tensión o ardor en el recto

• Empeora con la defecación y la sedestación sin alterar el sueño

• Calma con caminatas o en decúbito

• En el tacto rectal el elevador se palpa como un cordón tirante y doloroso

Proctalgia fugaz

• Causado por disfunción en el músculo liso anal

• Más común en hombres de mediana edad

• Calambre o dolor similar a puñalada que dura de segundos a pocos minutos.

• El examen físico es normal

• Suele coexistir con otros trastornos funcionales del tracto digestivo

PATRONES DE LOS SÍNDROMES ORGÁNICOS

• Pirosis, regurgitación o síntomas atípicos de ERGE.• Los síntomas no se correlacionan con los hallazgos

endoscópicosERGE

• Dolor en epigastrio que calma con antiácidos, empeora con los alimentos, saciedad precoz, plenitud postprandial, náuseas, vómitos, melena, antecedentes de ingesta de AINES

Síndrome Ulceropéptico

• Dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho desencadenado por ingesta de alimentos coleréticos, puede irradiarse a espalda y escápula, dura mas de 30 minutos y calma con antiespasmódicos

Cólico biliar

• Ingesta crónica de alcohol, dolor en epigastrio irradiado a dorso, empeora con la ingesta de alimentos, puede acompañarse de diarrea, pérdida de peso, diabetes mellitus tipo II

Pancreatitis crónica

Neoplasias abdominales

Esófago• Disfagia progresiva, epigastralgia, pérdida de peso

Gástrico• Epigastralgia asociada a síntomas de alarma

Páncreas

• Dolor en epigastrio irradiado a dorso +/- diarrea, pérdida rápida de peso, diabetes, depresión

Colon

• Dolor abdominal asociado a cambio de hábito evacuatorio, anemia ferropénica, HDB, oclusión o suboclusión intestinal

• Pacientes con factores de riesgo cardiovascular, dolor periumbilical o epigástrico post ingesta, hematoquecia, pérdida de peso, soplo abdominal, nunca aparece en ayunas.

Isquemia mesentérica:

• Dolor en hipogastrio con irradiación a región sacra, dispareunia, tacto vaginal doloroso, +/- fiebre, flujo vaginal patológico, antecedentes de infección genital

Enfermedad pélvica

inflamatoria

• Superficial, continuo o intermitente, localización fija, área < 2 cm, suele estar próximo a una cicatriz, calma con inyección subcutánea de lidocaína al 2%, relacionado con movimientos. Los exámenes complementarios son normales

Dolor parietal

LABORATORIO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio completo

Ecografía abdominal y renal

VEDA/Colonoscopía (pueden diferirse y ser solicitadas en

la segunda consulta según hallazgos en el examen físico

y anamnesis)

Buscar criterios de organicidad en el laboratorio

Anemia

ERS aumentada

Leucocitosis o leucopenia

Hepatograma alterado

Alteración metabólica (hiperglucemia, ionograma alterado)

Estudios por imágenes

Solicitar:

VEDA: cuando el paciente tiene epigastralgia y es > de 45 años o presenta síntomas de alarma.

Colonoscopía: Cambio de hábito evacuatorio, mayor de 50 años, diarrea orgánica, pérdida de peso, anemia, antecedentes familiares de cáncer de colon.

Según características del dolor y sospecha clínica,solicitar TAC de abdomen con contraste oral y EV, angioresonacia de tronco celíaco y arteria mesentérica, Colangioresonancia para evaluar vía biliar y Wirsung, CPRE, marcadores tumorales, manometría anorectal y tiempo de tránsito colónico (trastornos funcionales), ecografía ginecológica.

TRATAMIENTO

Se trata los cuadros clínicos fisiológicos

DAC funcional: evitar exploraciones y pruebas frecuentes, abordaje psicológico

Aspirina, AINEs, antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba protónica, antidepresivos tricíclicos. Evitar opiáceos.

Métodos cognitivos: relajación, bioregulación, hipnosis

Remisión al psiquiatra

Referencias:

http://www.intramed.net/sitios/librovirtual12/pdf/librovirtual12_18.pdf

http://mededconnect.com/samplechapters/9781455707720/9781455707720.pdf

Robert S. Porter, Justin L. Kaplan, Barbara P. Homeier. Manual Merck de Signos y Síntomas del paciente. Ed. Médica Panamericana, 2010