Dolor abdominal recurrente en la infancia. Helicobacter pylori.

Papel de la infección por H. pylori en el estudio del dolor abdominal crónico

Mª Luz Cilleruelo. Carmen Ramos H. Puerta de Hierro-MajadahondaNoviembre-2013

crónico

Trastornos Intestinales relacionados con dolor abdominal crónico. Criterios de Roma III

≥ 1 vez/semana ≥ 2 meses• Dispepsia funcional• Dispepsia funcional• Síndrome del intestino irritable• Migraña abdominal• Dolor abdominal funcional

– Síndrome de dolor abdominal funcional

¿Signos de alarmaAnamnesis y/o Exploración

física?

SI NO

Sospecha de DAC Orgánico

Sospecha de DAC Funcional

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL DAC

¿Buena respuesta?

Exploraciones complementarias 1º Nivel

Tto específico y/o Consulta a Digestivo

Tranquilizar a los padresTto empírico

Seguimiento

SINO


¿Normales?NOSIConsulta a Digestivo y/o

Salud MentalTto específico y/o

Consulta a Digestivo

Niña de 10 años con dolor abdominal de 6-8 meses de evolución, más intenso y prácticamente diario en los últimos 2 meses. Aparece a cualquier hora del día pero con mayor frecuencia tras las comidas. Dificulta conciliar el sueño y ocasionalmente le ha despertado por la noche. Presenta ligera disminución del apetito sin repercusión en el peso. Asocia náuseas, no vómitos. Realiza una deposición al día de consistencia algo dura. En dos ocasiones han tenido que recogerla del colegio por intensificación del dolor. Exploración física: Dolor difuso leve a la palpación profunda sin masas ni megalias.

DAC. Caso clínico 1

ni megalias.

Ante el cuadro clínico de esta paciente, ¿cuál serí a nuestra actitud inicial?

1. Solicitar pruebas diagnósticas: analítica y ecog rafía

2. Tranquilizar a los padres sin pruebas diagnósticas

3. Realizar una RX simple de abdomen

4. Remitir a la consulta de digestivo infantil

Dolor Abdominal FuncionalTODO lo siguiente ≥ 1 vez/semana ≥ 2 meses

� Dolor abdominal continuo o episódico.

� No cumple criterios de otros problemas funcionales

Criterios Roma III

� No cumple criterios de otros problemas funcionales

� No evidencia de patología orgánica.


Signos de alarma en la anamnesis� Dolor no periumbilical.

No


física?

Signos de alarma en la exploración física� Evidencia de pérdida de peso o desnutrición.� Visceromegalias.� Palpación de masas.� Úlcera perirrectal o fisura anal.� Tacto rectal doloroso o restos de sangre.

� Síntomas constitucionales: Fiebre, aftas, artritis, pérdida peso� Sangre en heces.� Vómitos significativos.� Diarrea crónica.� Dolor nocturno que despierta al niño.� Uso crónico de AINES� Hª familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o ulcus. Tranquilizar a los padres

Tto empírico

Sospecha de DACFuncional

La paciente consulta de nuevo por persistencia del cuadro clínico. Ha acudido en una ocasión al servicio de urgencias del hospital donde realizaron stco. de orina y RX simple de abdomen con resultados normales. Hace una semana que no acude al colegio.


Ante la persistencia de la sintomatología, ¿cuál se ría nuestra siguiente actitud?

1. Tranquilizar al paciente y sus padres dado que la s exploraciones realizadas han sido normales

2. Realizar un test del aliento con urea marcada con C 13 o determinar Ag en heces de H. pylori

3. Realizar pruebas complementarias: analítica y ecogra fía

4. Iniciar tratamiento con espasmolíticos

Las exploraciones complementarias han sido normales. Cuando se comentan estos resultados, lejos de tranquilizar a la familia, los padres se muestran muy preocupados e insisten en seguir realizando más pruebas diagnósticas que conduzcan a la solución del problema.


En la familia no han ocurrido acontecimientos estresantes de interés. La paciente tiene buenos resultados escolares y, en general, es una “buena niña” que nunca ha dado problemas. No parecen existir conflictos en el colegio ni con los hermanos.

En la situación actual, ¿qué debemos hacer para int entar reconducir el caso?

1. Remitir a consulta de digestivo 2. Derivar a consulta de salud mental3. Realizar un test del aliento con urea marcada con C 13 o

determinar Ag de H. Pylori en heces4. Solicitar un tránsito digestivo 5. 1 y 2 pueden ser correctas

en el colegio ni con los hermanos.

Sospecha de DAC Funcional

No


física?


DAF no dispéptico con y sin alteración del ritmo intestinal- Hemograma- VSG, PCR- Bioquímica básica

¿Buena respuesta?

Tranquilizar a los padresTto empírico

NO


¿Normales?NO Tto específico y/o

Consulta a Digestivo

- Bioquímica básica-Sedimento de orina-Serología de enfermedad celíaca- Parásitos y sangre oculta en heces- RX de abdomen- Ecografía abdominal

SIConsulta a Digestivo y/o Salud Mental

Niño de 11 años con dolor epigástrico de un año de evolución. Aparece a temporadas, aunque en el último mes el dolor es diario. No asocia ardor retroesternal ni vómitos. El dolor empeora tras la ingesta y cursa con cierta plenitud postprandial. Realiza una deposición al díanormalAntecedentes familiares: Abuelo operado de ulcera duodenal.Exploración física: Dolor selectivo en epigástrico sin otros hallazgos.



1. Tratamiento empírico con antisecretores durante 4 semanas

2. Realizar un test de urea espirada marcada con C 13 o determinar Ag H pylori en heces

3. Derivar a la consulta de digestivo para gastrosco pia

4. Solicitar serología de H. pylori y analítica completa


Dispepsia FuncionalTODO lo siguiente ≥ 1 vez/semana ≥ 2 meses

Dolor persistente o recurrente en hemiabdomen super ior

No mejora con la defecación

Criterios Roma III

No mejora con la defecaciónNo asociado con cambio en el ritmo intestinal

No evidencia de patología orgánica

Se ha eliminado la obligatoriedad de la gastroscopi a para realizar el diagnóstico

� Náuseas, ocasionales vómitos. Plenitud temprana

� Regurgitación oral. Gases. Relación con las comidas

El paciente realizó tratamiento con omeprazol durante un mes observándose mejoría sin desaparición completa del dolor. Cuando ha retirado el tto eldolor se ha intensificado.


Dada la evolución tras la retirada de la medicación , ¿cuál sería el siguiente paso?

1. Derivar a la consulta de digestivo para efectuar una gastroscopia

2. Prolongar el tratamiento con antisecretor hasta co mpletar 8 semanas

3. Realizar un test de urea espirada marcada con C 13 o determinar Ag H

pylori en heces

4. Solicitar analítica y remitir a la consulta de di gestivo.

5. 1 y 4 son correctas

Infección por H. pylori en el niño

La infección por H. pylori da lugar a una gastritis crónica con/sin actividad y está implicada en el desarrollo de enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal.

La infección por H. pylori da lugar a una gastritis crónica con/sin actividad y está implicada en el desarrollo de enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal.

Carcinógeno clase I: Aumenta riesgo de cáncer gástrico e implicado en la patogenia del linfoma MALT.

Carcinógeno clase I: Aumenta riesgo de cáncer gástrico e implicado en la patogenia del linfoma MALT.

Diferencia niños vs adultos� Menor prevalencia de la infección

� Menor frecuencia de enfermedad ulcerosa

� Casi ausencia de cáncer

� Mayor frecuencia de resistencia antibióticos

� Expresan mal la localización y características del dolor

Diferencia niños vs adultos� Menor prevalencia de la infección

� Menor frecuencia de enfermedad ulcerosa

� Casi ausencia de cáncer

� Mayor frecuencia de resistencia antibióticos

� Expresan mal la localización y características del dolor

La gastritis por Hp no se asocia a síntomas específicosLa gastritis por Hp no se asocia a síntomas específicos

Infección por H. pylori en el niño

Estudio prospectivo, multicéntrico, durante un mes

694 niños europeos

Estudio prospectivo, multicéntrico, durante un mes

694 niños europeos

Kalach N et al. Eur J Gastroenterol Nutr. 2010

� 27% relacionados con Hp� 27% relacionados con Hp

8,5% (56) úlceras y/o erosiones gastro-duodenales8,5% (56) úlceras y/o erosiones gastro-duodenales

� 27% relacionados con Hp� 27% relacionados con Hp(Infraestimación: 21 casos Hp no válido)

� 43%: No factor de riesgo

� Factores de riesgoOR

- Dolor epigástrico 2,9

- Estancamiento ponderal 3,6- Melena 6,6

- Dolor que despierta 4,4- Hematemesis 12,7

Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for H. pylori Infection in ChildrenKoletzko S et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2011; 53: 230-243

¿Qué niño debe ser investigado?

¿Qué test debe usarse en cada situación?

¿Quién debe ser tratado?

¿Qué tratamiento debe aplicarse en cada situación?

Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for H. pylori Infection in ChildrenKoletzko S et al. JPGN 2011; 53: 230

El objetivo primario de la investigación de los síntomas GI

¿Qué niño debe ser investigado?¿Qué niño debe ser investigado?

El objetivo primario de la investigación de los síntomas GI es determinar su causa y no exclusivamente la presencia de la infección por Hp.

No se recomienda la investigación del Hp en niños con dolor abdominal funcional.

Relación dolor abdominal crónico e infección por H. pylori

Macarthur 1995: 8 estudios

Meta-análisis

- Dolor abdominal recurrente: 22% infección por Hp- DAR (Apley): 6% infección por Hp

- DAR (Apley):OR : 1-1,2- DA inespecífico: Hospital (OR 2,87) - DA inespecífico: Atención Primaria (OR 0,99)- Dudosa evidencia con dolor epigástrico (2/3 estudios)- No asociación con: Diarrea, vómitos, flatulencia, estreñimiento,

náuseas, plenitud postprandial, halitosis, regurgitación.

Spee 2010: 38 estudios (baja calidad)

Dolor abdominal crónico e infección por H. pylori

Respuesta clínica a la erradicación

Ashorn M et al. J Clin Gastroenterol 2004

� Estudio doble ciego controlado frente a placebo� 10 pacientes en cada brazo de estudio� OCA vs Omeprazol y 2 placebos� OCA vs Omeprazol y 2 placebos

Síntomas: Disminución similar en el índice de síntomas en ambos grupos

(desaparición del dolor abdominal en el 50%)

Gastritis: 71,4% resuelta grupo erradicación

12,5% resuelta en grupo placebo

Evolución al año del tratamiento

� Estudio randomizado� 16 niños OCA vs 15 niños (aluminio+magnesio)

Dolor abdominal crónico e infección por H. pylori

Respuesta clínica a la erradicación

Buonavolonta R et al. J Pediatr 2011

Síntomas: No diferencia

Evolución al año del tratamiento

Síntomas: No diferencia

Gastritis:



Debe considerarse el estudio en niños con familiares de 1º grado Debe considerarse el estudio en niños con familiares de 1º grado con cáncer gástrico.

� Riesgo de cáncer gástrico: x2-3 en infectados por Hp(x20 en Maastrich IV-2012)

� Factores familiares:- Virulencia de la cepa, - Base genética del huésped, - Factores ambientales (dieta…)



Debe considerarse el estudio en niños con anemia ferropénicarefractaria, cuando se han descartado otras causas.

� Aclorhidria 2ª a pangastritis reduce la absorción de Fe� Aclorhidria 2ª a pangastritis reduce la absorción de Fe� Disminución de la secreción de ácido ascórbico� Utilización de Fe por la bacteria para crecimiento� Secuestro de hierro en lactoferrina de mucosa gástrica

No evidencia de relación causal de la infección por Hp con: OMA, infecciones respiratorias de vías altas, enfermedad periodontal, alergia alimentaria, muerte súbita, PTI y talla baja.

Diagnóstico de la infección por H. pylori

El estudio inicial de la infección por Hp debe basarse en el estudio histopatológico de las biopsias + el test de ureasa rápido o el cultivo


Gastritis nodular antral Hp +



Test de ureasaS: 90-95%S: 90-95%E: 95-100%

HistologíaS: 96%E: 98%Más eficaz


El test del aliento con C 13 es útil y no invasivo para determinar la erradicación del Hp.


� +: > 2,5 ppm� Falsos + en < 6 años� Retirar: IBP 15 días y AB 1 mes� Retirar: 48 h anti-H2 y antiácidos

La detección de Ag de Hp en heces es adecuado para determinarsi el germen ha sido erradicado.



� Ac monoclonales: ELISA o Test inmunocromatográfico� Pueden mantenerse a tª ambiente 5 días o congelarse meses o años

Raguza JPGN 201050 niñosELISA

� Pueden mantenerse a tª ambiente 5 días o congelarse meses o años � Menor precio que test del aliento� Mismas precauciones con IBP o AB que test del aliento� Poca experiencia con < 6 años

S: 100% y E: 97,7� ≤ 2 años: S y E: 100%� 2-4 años: S: 100%; E: 97,6%� 4-7 años: S: 100%; E: 96,6%

¿Quién debe ser tratado?

Los pacientes con ulcus péptico

Debe considerarse la erradicación cuando se detecte la infección enausencia de ulcus


ausencia de ulcus

La estrategia “test and treat” no se recomienda en niños.

Se recomienda vigilar la resistencias a antibióticos en diferentes paísesy áreas geográficas.

Debe ofrecerse tratamiento en niños infectados con familiares de primer grado con cáncer gástrico

¿Qué tratamiento debe aplicarse en cada situación?

IBP + A + MetronidazolIBP + A + Claritromicina

Sales de Bismuto + A + MTratamiento secuencial:

Primera línea de tratamiento


Estudiar la susceptibilidad antibiótica a la claritromicina antes de iniciaruna triple terapia con este antibiótico si nivel de resistencia >20%

IBP + A + Claritromicina Tratamiento secuencial: - IBP+A 5d - IBP+C+M 5d

Duración : 7 a 14 días

Se recomienda el uso de un test no invasivo eficaz para confirmar laerradicación del germen 4-8 semanas tras finalizado el tratamiento.

Dolor abdominal recurrente en la infancia. Helicobacter pylori.

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