DOLORDOLOR

Hospital Roque Saenz PeñaHospital Roque Saenz Peña

Rosario- 7 de Agosto de 2008Rosario- 7 de Agosto de 2008

Rosa Winschelbaum de ZiperovichRosa Winschelbaum de Ziperovich

• Sensibilidad ante la injusticiaSensibilidad ante la injusticia• Lucha por las innovaciones Lucha por las innovaciones

pedagógicaspedagógicas• En Asilo de Ancianas de Saladillo: En Asilo de Ancianas de Saladillo:

rompió la pasividad y abandono en rompió la pasividad y abandono en que vivían allí las mujeres: “que vivían allí las mujeres: “mujeres mujeres que en lo profundo tenían un que en lo profundo tenían un dolor dolor grande, grande, por el alejamiento del hijo, por el alejamiento del hijo, del hermano, del nieto”. Rosadel hermano, del nieto”. Rosa

TEMASTEMAS

• DefiniciónDefinición

• ClasificaciónClasificación

• FisiopatologíaFisiopatología

• Consideraciones generalesConsideraciones generales

DOLORDOLOR

• Es una experiencia mixta, Es una experiencia mixta, somática y psíquicasomática y psíquica: es una : es una sensación desagradable sensación desagradable asociada a un daño asociada a un daño emocional variable. Es emocional variable. Es producido por un producido por un daño daño tisular real o potencialtisular real o potencial..

• El umbral del dolor varía de El umbral del dolor varía de un sujeto a otro y esa un sujeto a otro y esa diferencia puede ser debida diferencia puede ser debida a la distinta producción a la distinta producción interindividual de opioides interindividual de opioides endógenos.endógenos.

DOLORDOLOR

• Es el síntoma más frecuente por el Es el síntoma más frecuente por el que consultan los pacientes a los que consultan los pacientes a los médicosmédicos

• El dolor es un problema multidimensional,

psicofísico y socio cultural que trasciende al

paciente y se proyecta a la familia y a toda la

sociedad

PROBLEMA

Ceraso 1994

Por su origen:

Por su duración:

Por su intensidad:

• Dolor Nociceptivo

• Dolor Neuropático

• Dolor Psicógeno

• Dolor

Somático

• Dolor Visceral

• Dolor Crónico

• Dolor Agudo Continuo Episódico

• Oncológico

• No

Oncológico

• Leve

• Moderado

• Severo

CLASIFICACION

DOLORDOLOR

CLASIFICACIÓN POR SU ORIGENCLASIFICACIÓN POR SU ORIGEN

• NOCICEPTIVONOCICEPTIVO: SOMÁTICO- VICERAL: SOMÁTICO- VICERAL

• NEUROPÁTICONEUROPÁTICO

• PSICÓGENOPSICÓGENO

Dolor SomáticoDolor Somático

• Se localiza con precisión, Se localiza con precisión, apareciendo en el lugar donde se apareciendo en el lugar donde se produce la estimulación nociceptiva produce la estimulación nociceptiva o el daño tisularo el daño tisular

Dolor VisceralDolor Visceral

• Se localiza mal, se irradia de forma Se localiza mal, se irradia de forma difusa refiriéndolo a zonas corporales difusa refiriéndolo a zonas corporales somáticas alejadas del sitio donde se somáticas alejadas del sitio donde se originó pero que constituyen la originó pero que constituyen la misma metámera.misma metámera.

• Se produce por estímulos mecánicos, Se produce por estímulos mecánicos, isquemia, inflamación o sustancias isquemia, inflamación o sustancias químicas diversasquímicas diversas

DOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICO

Causado por: lesión primaria o disfunción del SNC o SNP.Causado por: lesión primaria o disfunción del SNC o SNP.Dolor no familiar para el paciente: quemante, punzante.Dolor no familiar para el paciente: quemante, punzante.

Puede asociarse a exámen neurológico normal, pero a Puede asociarse a exámen neurológico normal, pero a menudo sin hallazgos físicos demostrables.menudo sin hallazgos físicos demostrables.

Cambios sensoriales: HipoestesiaCambios sensoriales: Hipoestesia

ParestesiaParestesia

DisestesiaDisestesia

HiperalgesiaHiperalgesia

HiperpatíaHiperpatía

AlodiniaAlodinia

Puede cursar con exámen neurológico y estudio Puede cursar con exámen neurológico y estudio electrofisiológico normal. Diagnóstico clínico.electrofisiológico normal. Diagnóstico clínico.

DOLOR EPISODICODOLOR EPISODICO

• Breakthrough pain : Breakthrough pain :

• Exacerbacion transitoria de dolor que ocurre Exacerbacion transitoria de dolor que ocurre sobre una base de dolor persistente establesobre una base de dolor persistente estable

• Caracteristicamente tiene: rapido comienzo, Caracteristicamente tiene: rapido comienzo, intensidad severa y breve duracionintensidad severa y breve duracion

I

N

T

E

N

S

I

D

A

D

0

10

Día NocheTiempo

DOLOR EPISÓDICO

DOLOR EPISODICODOLOR EPISODICO

• Breakthrough pain relacionado con Breakthrough pain relacionado con falla de analgesia cerca del fin del falla de analgesia cerca del fin del intervalo entre dosis es conocido intervalo entre dosis es conocido comocomo

• End-of-Dose Failure (End-of-Dose Failure (Falla de fin de Falla de fin de dosisdosis) es mas frecuente cuando los ) es mas frecuente cuando los analgesicos basales son prescriptosanalgesicos basales son prescriptos

• Dosis inadecuadasDosis inadecuadas• Intervalos excesivosIntervalos excesivos

Dolor PsicógenoDolor Psicógeno

• Es un dolor asociado a factores Es un dolor asociado a factores psicológicos.psicológicos.

• Algunos tipos de problemas mentales Algunos tipos de problemas mentales o emocionales pueden causar, o emocionales pueden causar, incrementar o prolongar el dolorincrementar o prolongar el dolor

DOLORDOLOR

• CLASIFICACIÓN POR SU DURACIÓNCLASIFICACIÓN POR SU DURACIÓN

• AGUDOAGUDO

• CRÓNICOCRÓNICO

Dolor agudoDolor agudo• Dolor agudo: Dolor agudo:

consecuencia consecuencia sensorial inmediata a sensorial inmediata a la activación del la activación del sistema nociceptivo, sistema nociceptivo, señal de alarma para señal de alarma para proteger al proteger al organismo.organismo.

• Si no hay Si no hay complicación el dolor complicación el dolor agudo desaparece agudo desaparece con la lesión que lo con la lesión que lo originóoriginó

• aumento de la presión arterial

• aumento del ritmo cardíaco

• aumento del ritmo respiratorio

• del diámetro de la pupila

• mayores niveles de cortisol en plasma despertar del cerebro,

nivel

de alerta y excitabilidad

DOLOR AGUDO

• Es aquel dolor que persiste más allá de un período

razonable

tras la lesión que lo causó.

• El componente psicológico tiene un papel preponderante

en la mayoría de los dolores crónicos.

• La OMS lo define como aquella dolencia recurrente o

constante de más de 6 meses de duración.

DOLOR CRONICO

 

CARACTERÍSTICAS

 

DOLOR AGUDO

 

DOLOR CRÓNICO

 

InicioGeneralmente repentino y

ligado a un incidente

específico

Sin un comienzo específico, puede

ser difícil establecer el comienzo

Presentación

Generalmente brusco

Por lo general localizado,

puede irradiar

Transitorio

Componente emocional. No bien

localizado.

Persistente (al menos 6 meses)  

Signos y SíntomasTA y ritmo cardiaco

aumentados

Sudoración, palidez

Ansiedad e inquietud

aumentadas

Respuesta fisiológica a menudo

ausente

El paciente puede estar deprimido,

retirado, inexpresivo y agotado

Descompensación debida a

disminución de la capacidad

funcional

EjemplosEsguinces / fracturas

Extracciones dentales

Postoperatorios

Algunos dolores de cáncer

Algunos dolores de espalda

Algunos dolores de cuello

Artritis

ResumenResumenTipos de DolorTipos de Dolor

• Dolor somáticoDolor somático

• Dolor visceralDolor visceral

• Dolor neuropáticoDolor neuropático

• Dolor psicógenoDolor psicógeno

• Dolor agudoDolor agudo

• Dolor crónicoDolor crónico

• Dolor episódicoDolor episódico

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

• Transducción

• Transmisión (conducción)

• Modulación

• Percepción

NOCICEPCION

Ceraso 1994

Es el conjunto de eventos electroquímicos que culminan con la

percepción del dolor. Consiste en 4 pasos casi simultáneos:

Se produce un estímulo sobre un tejido

Mediadores tisulares de lesión

Producidos por lesión o inflamación de tejidos

Sustancia P, serotonina, histamina, bradicinina, iones H,

iones K, PG, leucotrienos, radicales libres de oxígeno.

TumoTumor r EdemEdemaa

Las sustancias alogénicas estimulan los receptores

Mecanoreceptores

Termoreceptores

Nociceptores dolor propiamente dichos

La suma total de todos los impulsos determina si un estímulo se

percibe como doloroso o no

RECEPTORES DEL DOLORRECEPTORES DEL DOLOR

*

Receptores * mecanorreceptores *

termorreceptores

* nociceptores

NOCICEPCION

Transducción

Transmisión

* Fibras C: son delgadas y no mielinizadas: conducción lenta

Ocurre en el sitio del daño, es la conversión del estímulo físico en una señal

nerviosa producido por mediadores químicos (sustancia P, serotonina,

histamina, etc)

Conducción del estímulo nervioso de la periferia a la médula espinal

* Fibras A - delta: son gruesas y mielinizadas: conducción rápida

NOCICEPCION

Modulación

• Depende de la interpretación

• Ansiedad

• Depresión

• Somatización

Percepción

Ocurre en el SNC, está mediado por neurotransmisores que disminuyen la

intensidad de la señal dolorosa (serotonina, GABA, endorfinas)

Es la experiencia subjetiva del dolor: lo que el paciente

percibe

Vía descendente con acción Vía descendente con acción inhibitoria en la sensación inhibitoria en la sensación de dolorde dolor

ESTADÍOS EN PROCESO ESTADÍOS EN PROCESO DEL DOLORDEL DOLOR

Producción -----------receptores: nociceptoresProducción -----------receptores: nociceptoresTransducciónTransducciónTransmisión----------periférica >>> centralTransmisión----------periférica >>> central

Percepción------------moduladores: ansiedadPercepción------------moduladores: ansiedad depresióndepresión somatización somatización drogas: opiodrogas: opioExpresión Expresión -------------creencias y factores socioculturales-------------creencias y factores socioculturales

EVALUACIÓN DEL DOLOREVALUACIÓN DEL DOLOR

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Expresión del dolorExpresión del dolor

• La percepción es modulada por La percepción es modulada por ansiedad, depresión, somatizaciónansiedad, depresión, somatización

• La expresión es lo que medimos: La expresión es lo que medimos: también depende de creencias, también depende de creencias, factores psicosociales, factores factores psicosociales, factores intrapsíquicos.intrapsíquicos.

IntensidadDe Dolor

Compensación

Química

Isquemia

Crecimiento

TumoralInfección

Tolerancia

OpioideDelirio

Fractura

Inestabilidad

Emocional

DOLOR POR CÁNCER Relativo al cáncer

Relativo al paciente

Factores PronósticosFactores Pronósticos

• Dolor incidentalDolor incidental

• Dolor neuropáticoDolor neuropático

• Alcohol/drogasAlcohol/drogas

• SomatizaciónSomatización

• ToleranciaTolerancia

• Dosis previa - no independienteDosis previa - no independiente

• Falla cognitiva - no independienteFalla cognitiva - no independiente

IntensidadIntensidadmide la expresión del pacientemide la expresión del paciente

Intensidad de Dolor 8/10Intensidad de Dolor 8/10

Paciente 1Paciente 1 Paciente 2 Paciente 2

Dolor NociceptivoDolor Nociceptivo 85%85% 30%30%

SomatizaciónSomatización 5% 5% 20%20%

Alcoholismo Alcoholismo 5% 5% 30%30%

Tolerancia Tolerancia 5% 5% 0% 0%

Dolor Incidental Dolor Incidental 0%0% 20%20%

100%100% 100%100%

ResumenResumenNocicepciónNocicepción

• EstímuloEstímulo

• ReceptorReceptor

• TransducciónTransducción

• TransmisiónTransmisión

• ModulaciónModulación

• PercepciónPercepción

• ExpresiónExpresión

• EvaluaciónEvaluación

Dolor CrónicoDolor CrónicoGeneralidadesGeneralidades

Dolor Crónico Dolor Crónico ( (efecto contraintuitivoefecto contraintuitivo))• OLFATOOLFATO• AUDICIÓNAUDICIÓN• GUSTO GUSTO

Mientras más estímulo, mayor bloqueo en la Mientras más estímulo, mayor bloqueo en la percepciónpercepción

• DOLOR DOLOR Con el estímulo persistente, se producen Con el estímulo persistente, se producen cambios en el sistema nervioso y no sólo no cambios en el sistema nervioso y no sólo no se inhibe, sino que aumenta la percepciónse inhibe, sino que aumenta la percepción

DOLOR CRÓNICO DOLOR CRÓNICO

• No tiene función biológica adecuada.No tiene función biológica adecuada.• Actualmente no estamos capacitados Actualmente no estamos capacitados

para conocer el mecanismo exacto para conocer el mecanismo exacto de muchos tipos de dolores no de muchos tipos de dolores no oncológicosoncológicos

• Habría mecanismos neuroquímicos y Habría mecanismos neuroquímicos y alteraciones estructurales del SNC y alteraciones estructurales del SNC y SNP que aumentan y mantienen la SNP que aumentan y mantienen la transmisión de señales dolorosastransmisión de señales dolorosas..

DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO

• ““Muchos norteamericanos con dolor Muchos norteamericanos con dolor crónico están sufriendo mucho por crónico están sufriendo mucho por demasiado tiempo y necesitan demasiado tiempo y necesitan tratamiento mas agresivo” Rusell Portenoy tratamiento mas agresivo” Rusell Portenoy presidente del American Pain Society.1999presidente del American Pain Society.1999

• Un estudio demostró que hay millones de Un estudio demostró que hay millones de personas sufriendo de dolor crónico personas sufriendo de dolor crónico severo no controlado. American Pain severo no controlado. American Pain Society.1999.Society.1999.

DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO

• La mayoría de las personas con dolor La mayoría de las personas con dolor crónico lo sufren por más de doce meses.crónico lo sufren por más de doce meses.

• La mitad de los pacientes han cambiado La mitad de los pacientes han cambiado de médico al menos una vez.de médico al menos una vez.

• La causa mas común de búsqueda de un La causa mas común de búsqueda de un nuevo médico es: demasiado dolor y la nuevo médico es: demasiado dolor y la percepción de que el médico no conoce lo percepción de que el médico no conoce lo suficiente sobre tratamiento del dolor.suficiente sobre tratamiento del dolor.

Dolor crónico sostenido Dolor crónico sostenido luego de un traumatismo luego de un traumatismo

severoseveroPatients may need better interventions after traumatic injuryPatients may need better interventions after traumatic injury

Barclay L. Medscape marzo 2008, Univ California, Orange.Barclay L. Medscape marzo 2008, Univ California, Orange.

““Recientes estudios con seguimiento a largo plazo revelan que la Recientes estudios con seguimiento a largo plazo revelan que la mayoría de los pacientes con fractura pelviana o traumatismos mayoría de los pacientes con fractura pelviana o traumatismos serios de miembros inferiores presentan dolor crónico luego serios de miembros inferiores presentan dolor crónico luego del traumatismo en seguimientos de 5 a 7 años”. Frederick del traumatismo en seguimientos de 5 a 7 años”. Frederick Rivara, Universidad de Washingotn en Seattle.Rivara, Universidad de Washingotn en Seattle.

3047 pacientes de 69 hospitales de USA. A 12 meses del 3047 pacientes de 69 hospitales de USA. A 12 meses del traumatismo 62,7% de pacientes traumatismo 62,7% de pacientes dolordolor (VAS 5,5) relacionado (VAS 5,5) relacionado con la lesión.con la lesión.

FIBROMIALGIA (dolor crónico FIBROMIALGIA (dolor crónico diseminado)diseminado)

• Se encuadra dentro del chronic Se encuadra dentro del chronic widespread pain (CWP) que afecta hasta widespread pain (CWP) que afecta hasta el 10% de la población.el 10% de la población.

• Es uno de los variados síndromes de Es uno de los variados síndromes de dolor central, común en la población dolor central, común en la población general.general.

• Tiene una prevalencia del 0,5 al 4% de Tiene una prevalencia del 0,5 al 4% de la población la población Dadabhoy D. Nat. Clin. Pract. Rheumatol Dadabhoy D. Nat. Clin. Pract. Rheumatol 2006;2(7):364-3722006;2(7):364-372

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

• Sitios de dolor diseminados en forma Sitios de dolor diseminados en forma bilateral con más de tres meses de evolución bilateral con más de tres meses de evolución asociados a puntos de hipersensibilidad.asociados a puntos de hipersensibilidad.

• En muchos pacientes asociados a fatiga, En muchos pacientes asociados a fatiga, trastornos del sueño, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, ansiedad, depresión, alteraciones cognitivas, intolerancia al alteraciones cognitivas, intolerancia al ejercicio, rigidezejercicio, rigidez

• La US FDA no ha aprobado ninguna La US FDA no ha aprobado ninguna intervención terapéutica ni droga específica intervención terapéutica ni droga específica (Junio 2007)(Junio 2007)

• A fines del 2007 FDA aprueba la pregabalina A fines del 2007 FDA aprueba la pregabalina para el tratamiento de la fibromialgiapara el tratamiento de la fibromialgia

Comorbilidades usualmente Comorbilidades usualmente encontradas en pacientes con dolor encontradas en pacientes con dolor crónico.crónico.AM. J PHYS. REHABIL. 2005 SUPPL.S56-S63AM. J PHYS. REHABIL. 2005 SUPPL.S56-S63

• FatigaFatiga

• Trastornos del sueñoTrastornos del sueño

• CefaleasCefaleas

• Trastornos en memoria/concentraciónTrastornos en memoria/concentración

• Disfunciones sexualesDisfunciones sexuales

• Colon irritableColon irritable

• Síntomas médicamente no explicablesSíntomas médicamente no explicables

• Hallazgos físicos no orgánicosHallazgos físicos no orgánicos

• SomatizaciónSomatización

• Alteraciones disautonómicasAlteraciones disautonómicas

Depresión y Dolor crónicoDepresión y Dolor crónico

• La depresión es más común en pacientes con La depresión es más común en pacientes con dolor crónico que en la población general.dolor crónico que en la población general.

• En clínicas de atención especializadas, centros En clínicas de atención especializadas, centros de tercer nivel, la prevalencia de depresión es de tercer nivel, la prevalencia de depresión es de 80% en pacientes con dolor crónico. de 80% en pacientes con dolor crónico. Revisión de Revisión de literatura por Fishbian D. y col. Clin. J. Pain 1997. Am J. Phys. Rehabil. 2005literatura por Fishbian D. y col. Clin. J. Pain 1997. Am J. Phys. Rehabil. 2005

• Importancia del tratamientoImportancia del tratamiento

• Los mismos neurotransmisores estarían Los mismos neurotransmisores estarían implicados. PET de similares característicasimplicados. PET de similares características

DOLOR POR CÁNCERDOLOR POR CÁNCER

• ““Desafortunadamente a pesar de los Desafortunadamente a pesar de los avances científicos, terapéuticos en avances científicos, terapéuticos en salud en los últimos 20 años, salud en los últimos 20 años, barreras barreras parapara proveer adecuado manejo del dolor proveer adecuado manejo del dolor a pacientes con cáncera pacientes con cáncer persisten y persisten y estimaciones actuales sugieren que al estimaciones actuales sugieren que al menos 50% de los pacientes son menos 50% de los pacientes son tratados inadecuadamente”tratados inadecuadamente”Grossman SA. Grossman SA. Cancer Pain Management in the 21st century. Oncology. Cancer Pain Management in the 21st century. Oncology. 2006;20:1333-13392006;20:1333-1339

ROSARIOROSARIOPROGRAMA MUNICIPAL DE CUIDADOS PROGRAMA MUNICIPAL DE CUIDADOS PALIATIVOSPALIATIVOS

• CONSUMO DE OPIOIDES POR AÑO CONSUMO DE OPIOIDES POR AÑO EXPRESEXPRESAADDOO EEN N DEMO (gramDEMO (gramos de morfina oral)os de morfina oral)

• Antes Antes del programadel programa 2003 1038.76 grs 2003 1038.76 grs• DurDurante el programa ante el programa 2004 4576.18 grs2004 4576.18 grs• 2005 4691.31 grs2005 4691.31 grs

0

1000

2000

3000

4000

5000

YEAR

2003

2004

2005

Programa Municipal de Cuidados PaliativosPrograma Municipal de Cuidados Paliativos

Resultados años 2005 y 2006Resultados años 2005 y 2006

• AdAdecuado control de síntomasecuado control de síntomas sese logrólogró enen másmás 50%50% de pacientes: dolorde pacientes: dolor, d, disisnea, nea, nauseanauseass, an, ansiedadsiedad y estado de ánimoy estado de ánimo..

SSíntomaíntoma %al %al ingresoingreso

% c% controlontrol

DolorDolor 72,5%72,5% 64,8%64,8%

DepresiónDepresión 54,9%54,9% 50%50%

AnAnsiedadsiedad 47%47% 50%50%

DDisneaisnea 27%27% 57%57%

NauseaNauseass 15%15% 50%50%

SUFRIMIENTOSUFRIMIENTO

• RECORDAR:RECORDAR:• No está directamente relacionado con la No está directamente relacionado con la

severidad de los síntomasseveridad de los síntomas• Aún síntomas leves causan gran Aún síntomas leves causan gran

sufrimiento al paciente y la familia si no sufrimiento al paciente y la familia si no están preparados para esta fase.están preparados para esta fase.

• El sufrimiento es experimentado por El sufrimiento es experimentado por personas,no por cuerpos, por lo tanto es personas,no por cuerpos, por lo tanto es físico, psicológico, social.físico, psicológico, social.

Dolor y SufrimientoDolor y Sufrimiento

La realidad argentinaLa realidad argentina

• Por cada muerte, hay decenas de Por cada muerte, hay decenas de heridosheridos

SUFRIMIENTOSUFRIMIENTO

• Una atención sanitaria únicamente Una atención sanitaria únicamente dirigida al cuidado de la enfermedad, dirigida al cuidado de la enfermedad, que desprecie la autoestima del que desprecie la autoestima del paciente o disminuya su autonomía paciente o disminuya su autonomía personal, que ignore sus necesidades personal, que ignore sus necesidades afectivas, sentimentales y afectivas, sentimentales y comunicacionales, puede curar el comunicacionales, puede curar el cuerpo, pero sin dudas incrementa el cuerpo, pero sin dudas incrementa el sufrimiento moralsufrimiento moral

Ramirez, A. et al. BMJ 1998;316:208-211

“Grandfather's little nurse" by James Hayllar (1829-1920)

DOLOR TOTALDOLOR TOTAL

““En búsqueda de una comunidad En búsqueda de una comunidad sin dolor” sin dolor”