DOLOR E INESTABILIDAD ROTULIANOS Exploración Física y ... · -2- INTRODUCCIÓN Los trastornos...
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XXIX Congreso de la AEA
Santa Cruz de Tenerife, 2.011 Dr. Agustin Serrano
Hospital de Manises
DOLOR E
INESTABILIDAD
ROTULIANOS
Exploración Física y
Radiológica
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INTRODUCCIÓN
Los trastornos femoropatelares representan el
20-40% de los problemas de la rodilla.
Etiopatogenia es poco conocida. Asociados
frecuentemente, no siempre, a desalineación
femoropatelar.
Confusión en su diagnóstico.
Errores en la indicación del tratamiento, pueden
agravar el problema inicial.
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INTRODUCCIÓN
A. Anamnesis y exploración física. Clave para el
diagnóstico; prevalece sobre radiología.
B. Radiografía estándar.
C. Tomografía Computerizada, Resonancia Magnética:
diagnóstico y planificación quirúrgica.
D. Gammagrafía ósea: confirmar fuente de dolor.
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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Dos grupos de pacientes:
1.-Dolor femoropatelar (“dolor de rodilla”).
2.-Inestabilidad de rótula (“se sale la rótula”, “falla
la rodilla”).
Diferenciar de:
- meniscopatías, lesiones de ligamentos, plicas
patológicas, condropatías
-fracturas, infecciones, TUMORES
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ANAMNESIS Dolor femoropatelar
Investigar situaciones de SOBREUSO:
-laboral
-deportivo
-cotidiano
Factor desencadenante de dolor en pacientes con
desalineación femoropatelar.
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ANAMNESIS Dolor femoropatelar
Localización. El paciente lo refiere en:
- cara anterior de rodilla
- interlíneas (dif. meniscos)
- hueco poplíteo
Casos especiales:
- asociado a rotura del LCP
- constante y severo, pensar en DSR
- quemante, neuroma
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ANAMNESIS Inestabilidad femoropatelar
A. Episodio de luxación rotuliana:
- dirección externa, generalmente
- mecanismo directo (salpicadero)
o indirecto
(flex., valgo, rot. int. fémur)
B. Subluxación externa:
- reducción espontánea
- inhibición refleja del vasto oblícuo medial
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ANAMNESIS Inestabilidad femoropatelar
Las temporadas entre episodios suelen
permanecer asintomáticos
Desarrollan mecanismos posturales de defensa
Tener en cuenta la posibilidad de:
-inestabilidad medial, generalmente yatrogénica
(liberación excesiva del retináculo lateral)
-inestabilidad multidireccional
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Objetivo: reproducir los síntomas
Sistemática, ordenada, reproducible
No debe limitarse a la rodilla
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EXPLORACIÓN FÍSICA
A. Análisis del morfotipo:
1. Inspección: bipedestación, monopodal,
análisis de la marcha
2. Anomalías rotacionales
3. Flexibilidad
B. Palpación
C. Maniobras específicas
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EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección
Alineación de miembros inferiores (rótulas,
valgo/varo, flexo/recurvatum)
Morfología del pie y tobillo
Equilibrio monopodal
Marcha
Atrofia del cuádriceps
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EXPLORACIÓN FÍSICA Anomalías rotacionales
Anteversión femoral
Torsión tibial externa
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EXPLORACIÓN FÍSICA Flexibilidad
Cuádriceps
Isquiotibiales
Tríceps sural
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EXPLORACIÓN FÍSICA Flexibilidad
Prueba de Ober (tracto iliotibial)
-inicio -normal
-positiva
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EXPLORACIÓN FÍSICA Palpación
1. Aleta externa
2. Retináculo medial
3. Facetas rotulianas
4. Polos rotulianos
5. Interlíneas
6. Pata de ganso
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EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobras específicas
Desplazamiento pasivo Volteo rotuliano
Valoran tensión y retracción de la aleta externa
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EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobras específicas
Compresión axial de la rótula
-dolor articular FP
-diferentes grados
de flexión
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EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobras específicas
Maniobra de Puddu
-tendinopatía rotuliana
-almohadilla grasa
-cierta sensibilidad
normal en deportistas
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Signo de la J invertida
Valora recorrido femoropatelar
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EXPLORACIÓN FÍSICA Inestabilidad rotuliana
Desplazamiento pasivo rotuliano
Rodilla contralateral
sana
Rodilla inestable
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EXPLORACIÓN FÍSICA Inestabilidad rotuliana
Aprensión rotuliana (signo de Fairbanks)
-flexión 20º- 30º
-reacción del paciente
*Sallay: sólo positiva .
en 39%
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EXPLORACIÓN FÍSICA Inestabilidad rotuliana
Aprensión rotuliana dinámica (1ª parte)
*Ahmad, 2009
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EXPLORACIÓN FÍSICA Inestabilidad rotuliana
Aprensión rotuliana dinámica (2ª parte)
*Ahmad, 2009
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EXPLORACIÓN FÍSICA Inestabilidad rotuliana
Test de recolocación de Fulkerson
- inestabilidad medial (* yatrogénica)
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TÉCNICAS DE IMAGEN
Subordinadas a anamnesis y exploración física
1º paso: Radiografía. Suficiente en la mayoría de
casos.
2º paso:
- Tomografía Computerizada
- Resonancia Magnética
- Gammagrafía ósea
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TÉCNICAS DE IMAGEN
La imagen radiológica
no siempre se corresponde
con la clínica.
Puede inducir a error en
diagnóstico y en
tratamiento.
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RADIOGRAFÍA ESTÁNDAR
ANTEROPOSTERIOR EN CARGA:
- alineación femorotibial
- cambios artrósicos
LATERAL:
- displasia troclear
- altura e inclinación rotulianas
AXIAL:
- congruencia femoropatelar
*Axial en Estrés
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RADIOGRAFÍA LATERAL Displasia troclear
Aplanamiento del
surco troclear
Signos en Rx:
- del cruzamiento
- doble contorno
- giba
*Dejour
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RADIOGRAFÍA LATERAL Displasia troclear
Displasia troclear -cruzamiento
-doble contorno
-giba
Tróclea normal
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RADIOGRAFÍA LATERAL Altura rotuliana
Índices rotulianos: definen patella alta, patella
baja
Para diagnóstico (factor de inestabilidad) y
tratamiento (distalización de TTA)
3 principales:
-Insall-Salvati
-Caton-Deschamps
-Blackburne-Peel
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RADIOGRAFÍA LATERAL Altura rotuliana
Insall-Salvati
>1.2 P. alta
Caton-Deschamps
>1.2 P. alta
Blackburne-Peel
>1.0 P. alta
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RADIOGRAFÍA AXIAL
Congruencia femoropatelar
Inclinación y forma rotulianas
Secuelas tras luxación
Artrosis femoropatelar
Axial en estrés: inestabilidad femoropatelar
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RADIOGRAFÍA AXIAL Congruencia femoropatelar
*Proyección de Merchant (45º)
-Ángulo del surco
-Ángulo de
congruencia
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RADIOGRAFÍA AXIAL Inclinación rotuliana
*Proyección de Laurin (20º)
-Ángulo lateral femoro-
patelar
-Índice femoropatelar
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RADIOGRAFÍA AXIAL
Secuela de episodios de luxación
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RADIOGRAFÍA AXIAL DE ESTRÉS
Única medida objetiva de inestabilidad
femoropatelar por incompetencia ligamentosa.
Teitge: considera desplazamiento patológico más
de 4 mm de diferencia
entre la rodilla sana y
la afecta.
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RADIOGRAFÍA AXIAL DE ESTRÉS
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RADIOGRAFÍA AXIAL DE ESTRÉS
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RADIOGRAFÍA AXIAL DE ESTRÉS
INESTABILIDAD
LATERAL
INESTABILIDAD
MEDIAL
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RADIOGRAFÍA AXIAL DE ESTRÉS
INESTABILIDAD BIDIRECCIONAL
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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
Análisis de relación femoropatelar en extensión
completa (vs radiografía axial).
Permite estudio dinámico (contracción del
cuádriceps).
Medición exacta de parámetros.
Datos determinantes en la indicación quirúrgica.
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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
1. Distancia entre tuberosidad tibial anterior y
surco troclear (TT-TG)
2. Ángulo de inclinación rotuliana
3. Anteversión femoral y torsión tibial
4. Morfología troclear
5. Cartílago articular (artroTC, 3DTC)
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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA Distancia TT-TG
Distancia entre el punto más proximal del surco troclear
(“troclear groove”) y la tuberosidad tibial anterior
TG
TT
Ángulo Q
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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA Distancia TT-TG
Media, 13 mm.
Si mayor de 20 mm,
es un factor principal
de inestabilidad
rotuliana.
Indicación quirúrgica
de medialización
de la TTA.
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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA Ángulo de inclinación rotuliana
Si mayor de 20º,
es factor principal
de inestabilidad
rotuliana
Se mide SIN y CON
contracción del
cuádriceps (estudio
dinámico)
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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA Ángulo de inclinación rotuliana
Estudio dinámico
Flexión de 30º Extensión completa
SIN contracción
Extensión completa
CON contracción
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TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA Cartílago articular
ArtroTC, TC-3D
Buen diagnóstico:
-cartílago articular
-plicas sinoviales
-cuerpos libres
Precaución en su
interpretación
y aplicación
terapeútica
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RESONANCIA MAGNÉTICA
Análisis de la rodilla en extensión; y estudios
cinemáticos
Ofrece los mismos parámetros que la TC, aunque
aún no existen índices validados.
Lesiones concomitantes (meniscos, ligam.)
No radiación
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RESONANCIA MAGNÉTICA Distancia TT-TG
Se mide en los puntos donde las fuerzas actúan
realmente (Schoettle)
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RESONANCIA MAGNÉTICA
Morfología troclear
Altura rotuliana Longitud del tendón
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RESONANCIA MAGNÉTICA Lesiones en luxación aguda
Contusión ósea en cóndilo
femoral lateral
y en parte medial de rótula
Defectos osteocondrales
Cuerpos libres
Lesión del retináculo medial
(ligamento femoropatelar
medial)
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GAMMAGRAFÍA ÓSEA
Convencional (con 99mTc-MDP): detecta
cambios metabólicos en la homestasia ósea,
identifica fuente de dolor
SPECT: mejora la detección
Confirma dolor femoropatelar, descarta
ganancias secundarias
*QCT: estudio de densidad ósea
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CONCLUSIONES
1. La clave del diagnóstico de los trastornos
femoropatelares está en la anamnesis y
exploración física, que junto a la radiografía
estándar, es suficiente en la mayoría de los casos.
2. La radiografía axial en estrés es fundamental
para diagnosticar incompetencia de los
retináculos.
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CONCLUSIONES
3. La TC permite ampliar el estudio en pacientes
susceptibles de tratamiento quirúrgico,
aportando datos definitivos para su planificación,
en especial la distancia TT-TG.
4. La RM descarta lesiones concomitantes, y puede
aportar los mismos datos que la TC, aunque falta
consenso para validar los índices.
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GRACIAS
!Hasta el año que viene¡