Dolor Final
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Transcript of Dolor Final
Dolor
Dr. Oliver Schmachtenberg,
CNV, Facultad de Ciencias,
Universidad de Valparaíso
La Importancia del Dolor:
Alerta de heridas y daño tisular
Nota:
consequencias de
analgia congénita
4
Causas de Dolor
• Estímulos mecánicos
• Calor (contacto, radiación)
• Frío
• Estímulos químicos
• Estímulos eléctricos
No todos los estímulos
dañinos causan dolor !
Ej.: Radiación UV,
radiación nuclear
5
Dolor:
Una subjetiva experiencia
sensorial y emocional desagradable,
asociada con real o potencial daño tisular
(o descrita en tales términos)
Nocicepción:
La activación de neuronas sensoriales
específicas que responden a estímulos que
causan dolor
(un evento fisiológico)
Dolor versus Nocicepción
noci: lat. “herido”
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SNC
Vías nerviosas
llevan la señal
nociceptiva
desde la perifería a
la corteza cerebral
El Dolor se
produce en
el Cerebro
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Receptores nociceptivos,
transducción del estímulo y
conducción de la señal al
sistema nervioso central (SNC)
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Nocicepción: La Percepción de un estímulo doloroso,
depende de neuronas sensoriales especializadas:
“Nociceptores”
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Aguja
Pinza
Objeto obtuso Registro
de fibra
Fuerza
Duración
Nociceptores mecánicos se activan con
estímulos fuertes y causan dolor agudo
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fibras mielinizadas Aδ
fibras no
mielinizadas C
Fibras mielinizadas Ab
Médula espinalGanglio
dorsal
Las neuronas sensoriales tienen su cuerpo celular en el
ganglio de la raíz dorsal y hacen sinapsis con
interneuronas en la médula espinal
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La propagación de potenciales de acción
en fibras sensoriales
resulta en la percepción de dolor
Vo
ltaje
Tiempo
Potencial
de acción
compuesto
Fibra C
Fibra Aδ
1. Dolor 2. Dolor
Tiempo
Intensidad
La propagación de potenciales de acción en fibras
sensoriales resulta en la percepción del dolor
Nociceptores: 3 tipos
• Termal
• Mecánico
• Polimodal
fibras mielinizadas Aδ
– fibras no mielinizadas C
• estímulos mecánicos no nocivos – fibras mielinizadas Aβ
Nociceptores y fibras axónicas
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Principales clases de receptores somatosensitivos
La gran mayoría de los nociceptores son
terminaciones nerviosas libres
Neuronas nociceptivas específicas
Neuronas de amplio rango receptivo
Sinapsis en la médula espinal
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• Vía espinotalámica
• Vía espinoreticular
• Vía espinomesencefalica
– (respuesta emocional)
• Vía espinohipotalámica
– (respuesta endocrina y
cardiovascular
• Vía cervicotalámica
Hay 5 vías principales que transmiten
información nociceptiva de la
médula espinal al cerebro:
Vías nerviosas principales del dolor
Vía espinotalámica
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Nervio
trigémino
Transmite
información
sensorial de la
cara
(dolor,
temperatura,
tacto etc.)
30 s
50 pA
20ºC
35ºC
500 mM menthol
Las fibras del nervio trigémino
se activan por el frio y con mentol
Vía trigeminal transmite información
termoalgésica desde el rostro
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Sensibilisación, hiperalgesia y
dolor neuropático
Sensibilización de Nociceptores
Hiperalgesia
mecánica
Rojez
Sitio
Umbral
de dolor
antes
después
de: Raja et al., 1984
Quemadura
Area hipersensible
(hiperalgesia mecánica)
zona roja
HiperalgesiaHiperalgesia:
Estado de sensibilidad aumentada al dolor que ocurre
después de una lesión.
Hiperalgesia primaria:
Aumento de la sensibilidad al dolor en el sitio donde se
produjo la lesión.
Causado por la liberación de sustancias que activan
nociceptores cutáneos cerca de la lesión.
Hiperalgesia secundaria:
En ciertas condiciones, la hiperalgesia se produce en
zonas no afectadas por la lesión, y puede volverse
crónica.
Sensibilización periférica: Sustancias químicas
pueden activar o sensibilizar los nociceptores
Médula espinal
Sustancia P
Sustancia P
Neurona del
ganglio dorsal
Aspirina
X
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Sustancias liberadas luego de un daño tisular:
Sustancia Fuente
Potasio Células dañadas
Serotonina Plaquetas
Bradicinina Plasma
Histamina Mastocitos
Prostaglandinas Células dañadas
Leucotrienos Células dañadas
Sustancia P Fibras aferentes
primarias
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Dolor Dolor Dolor
Como se produce el dolor neuropático?
Daño /
inflamación
Daño /
inflamación
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Víscera: Nociceptores silenciosos
• normalmente inactivos
• reducen su umbral de activación
en respuesta a inflamación
• pueden contribuir a hiperalgesia
secundaria y sensibilización
central
• “síndrome del intestino irritable”
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Interacciones entre nervios afferentes:
La teoría de la puerta controlada y
el fenómeno del dolor referido
La teoría de la “puerta controlada”
Interneurona
inhibitoria
Fibra C Neurona de
proyección
Fuerte
activación
Fibra Ab
Interneurona
inhibitoria
Fibra C
Fibra Ab
Neurona de
proyección
Activación
reducida
Razón por que
sacudir un miembro,
masajear un lugar
doloroso, o
estimulación eléctrica
alivian el dolor
La Ilusión de Thunberg (1896)
Kandel Box 24.1
Barras alternantes
de 20 y 40 grados
Celsius
Sensación de
calor
extremo y
doloroso
?
La teoría de la “puerta controlada”:
La Ilusión de Thunberg
Estimulo
Frío
Grilla
térmica
Receptor
sensorial
Frío
Espina dorsal
(Lamina I)
Tálamo Corteza Sensación
Frío
Frío
doloroso
Frío
Dolor
ardiente
Frío
Frío
extremo
Frío
extremo
Calor tibio
Inhibición
Disinhibición
La teoría de la “puerta controlada”:
La Ilusión de Thunberg
Calor extremoCalorFríoFrío extremo
Cingulate anterior
Grilla
(frío y calor)
Sensación de dolor en la piel
Herida en el
intestino
Médula espinal
Dolor referido
Dolor por
infarto de
corazón
Dolor
referido
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36
Dolor central
• Síndrome talámico
• Dolor fantasma
• Hiperalgesia,
alodinia, etc.
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o dolor ardiente e insoportable en una
parte del cuerpo sin causa externa
o debido a lesiones del tálamo
posterior, causadas por un accidente
cerebro-vascular
o (infarto o hemorragia)
Síndrome talámico
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Dolor fantasma
• Relacionado con el síndrome del miembro fantasma, el dolor fantasma se
produce en un alto porcentaje de personas amputadas
• puede producirse por daño a los nervios periféricos
• tambíen esta relacionado con alteraciones en las conexiones nerviosas de la
corteza cerebral
• no está limitado a extremidades; puede ocurrir después de quitarse un seno,
un diente o un ojo
Nota: uso de anestesia local en amputaciones (junto con anestesia general)
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Hiperalgesia o Sensibilización central
Hiperalgesia secundaria:
Aumento de la sensibilidad al dolor, dolor espontáneo
en los sitios lesionados y adyacentes no lesionados.
Se relaciona con un aumento en la excitabilidad de las
neuronas de la médula espinal y las supramedulares.
Nota:
• Liberación prolongada de glutamato por fibras C
• Potenciación de largo plazo (LTP)
Neurotransmisores en las sinapsis
de las vías nerviosas nociceptivas
• Glutamato:
• Neuropeptidos
ej. Sustancia P
• Receptores
Dendrita de
neurona post-
sináptica
Fibra C
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• Definición: La estimulación sensitiva no nociva se
percibe como dolorosa
(Alodinia termal, alodinia mecánica)
• Ej.: El contacto con la ropa se hace insoportable.
• Generalmente no responde a anestesia
• Causas: inciertas, probablemente daño nervioso, o
formación de contactos colaterales entre fibras no
nocivas e interneuronas nociceptivas
• Asociada a migrania, neuralgia postherpética y
neuropatias
Alodinia
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• El dolor crónico no tiene límite de tiempo, y
frecuentemente no tiene causa aparente.
• Los más frecuentes dolores crónicos son:
dolor de la espalda lumbar,
dolor de cabeza (migraña),
dolor recurrente de cara,
dolor de cáncer y
dolor de artritis.
• El dolor crónico suele gatillar problemas psicológicos
difíciles de tratar, que pueden a su vez contribuir a la
enfermedad.
• A veces, el dolor crónico puede tener causas
enteramente psicológicas.
Dolor crónico
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Un adecuado tratamiento del
dolor es muy importante,
también desde el punto de
vista médico y psicológico
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Analgésicos:
1. Analgésicos no narcóticos (NSAIDS)
• Acetaminofeno (paracetamol)
• Ácido acetilsalicílico (Aspirina)
• Ibuprofeno etc.......... (antiinflamatorios)
2. Analgésicos narcóticos (opioides)
• Opioides endógenos (peptidos):
endorfinas, dinorfinas, encefalinas etc.
• Opium alkaloides (morfina, codeina, etc.)
• Opioides semi-sintéticos
(heroina, hidrocodeina, nicomorfina, etc.)
• Opioides sintéticos
(metadona, fentanil, tramadol etc.)
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Tálamo y corteza
Estimulo
doloroso
Vía
descendente
Nociceptores
Fibra
muscular
Asta dorsal
Opioides
Ácido
acetilsalicílico
(Aspirina)
Cordotomía
anterolateral
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• Efectos inespecíficos
(ej. constipación)
• Tolerancia
• Adicción
• Dolor crónico neuropático
resistente a opioides
• Antagonista: Naloxone
Problemas con Opioides .....
Morfina
Naloxone
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Opioides endógenos:Oligopéptidos
• 3 clases de peptidos opioides:
encefalinas, endorfinas y dinorfinas
• 3 Receptores opioides: μ, δ, and κ
• Ej.: Analgesia inducida por estrés
48Médula espinal
Cerebro
Vías nerviosas
descendentes:
Modulan la nocicepción
Ej.: Analgesia producida
por estimulación eléctrica
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Estimulación nociceptiva
Integración de las vías
aferentes y descendentes
por interneuronas locales
en el asta dorsal de la
médula espinal
Asta
dorsal
Asta
dorsal
Integración de las vías aferentes y descendentes por
interneuronas locales en el asta dorsal de la médula espinal
Asta
dorsal
Interneurona
inhibitoria
X
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Analgésicos locales:
bloquean reversiblemente canales iónicos en los
terminales nerviosos libres
principalmente bloquean canales de sodio, lo que
inhibe la formación de potenciales de acción
muchos están químicamente parecidas a la cocaína
X
X
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El Efecto Placebo en el
tratamiento del DolorDefinición:
Modificaciones objetivas o subjetivas en el estado de un paciente
al que se le da un placebo (un medicamento inactivo)
- puede actuar a través de la síntesis de opioides endógenos
- es controversial en su utilidad terapéutica
Enfermedad
Grupo tratado
Mejoría (%)
Grupo placebo
Mejoría (%)
Desórdenes afectivos
Trastorno de pánico
Trastorno de personalidad
Demencia
Artritis Reumatoide
Dolor
Cáncer
65
49
65
32
45
68
37
46
23
35
10
23
21
33
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Analgesia Epidural
La forma más usada,
eficaz y segura de
analgésia durante el parto
• Bloquea los nervios de la
parte inferior del cuerpo,
• Consiste en la introducción
de una aguja especial en el
espacio epidural entre dos
vértebras en la región
lumbar.
• A través de ella se
introduce un catéter que
administra el analgésico.
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Terapias alternativas
contra el dolor ?Acupunctura Cannabis Capsaicina
Vibración(activa fibras Ab)
Pimientos y Ajíes
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Capsaicina
Activa nociceptores, que
luego desensibilizan
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Mecanismo
de acción:
La capsaicina se
liga al receptor
vaniloide,
un canal iónico
activado por calor o
ligando
Receptor
vaniloide
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Prurito o Picazón
• Sensación desagradable que produce el deseo de rascarse
• Subjetivo y sin definición precisa
• Puede estar relacionado con varios factores, desde la piel
seca hasta un carcinoma oculto
• Diagnóstico más común: piel seca
• Tambien se asocia con reacciones a fármacos, la sarna
(ácaros) y las enfermedades primarias de la piel
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Curso temporal de respuestas
pruriceptivas y de nociceptivas
Fibra pruriceptiva Fibra nociceptiva
59
Nociceptores y
pruriceptores tienen
vías y mecanismos
de activación
separados
60
• Dolor versus nocicepción
• Dolor nociceptivo versus neuropático
• Dolor periférico versus central
• Dolor versus picazón
Tipos de Dolor
61Dr. Oliver Schmachtenberg
CNV, Facultad de Ciencias
Universidad de Valparaíso