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Dolor lumbar.

Modelodiagnósticoy terapéutico

MARÍA RULL BARTOMECJ1!, RODRIGOMIRALLEsi2)

INTRODUCCIÓN

Hace más de sesenta años se revolucionó el tratamiento

del dolor lumbar por compresión radicular mediante lacirugiaintracanalar extirpando una hernia de discd25).Latécnica ha sobrevividoa la prueba del tiempo y ha queda-do como una tratamiento acreditado obteniendo por lomenos un 70% de buenos resultados, con una tasa de

complicaciones ente el11 % y el 53%, pero con un 15%que más pronto o más tarde precisarán reintervencio-nesI7.381.En estas reintervenciones sólo el 50% obtienen

buenos resultados en una segunda, el 25% en un terceray el 20% en una cuarta, pero, lo que es peor, empeoran-do hasta en un 40% de los.casosI4O),y una tasa de compli-caciones intraoperatoria del 27,5%(36).

La cirugía puede actualmente empeorar a algunos pa-cientes, sobre todo cuando se ha subestimado la reac-ción normal al dolor en el momento de la indicación

quirúrgicallO) .

Ante estos hechos nos debemos preguntar si es que losdiagnósticos y tratamientos se están realizando correcta-mente. En primer lugar se está utilizando una nomencla-tura rancia por los años, pero no por ello exacta, comolumbalgiay lumbociatalgia que hacen referencia a sínto-mas. Esevidente que han servido para entendemos peroadolecen de precisión descriptiva, sobre todo cuando lapalabra ciatalgia tanto se interpreta como dolor en lapierna no metamérico o como dolor metamérico.

(*) Jefede Servicio de Anestesiología y Clínica del Dolor. Hospital Uni-versitario de TarragonaJuanXXIII.

(**) Jefede Servicio de Traumatología. Hospital Universitario SantJoan.Universidad Rovira i Virgili. Reus(España).

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

Es frecuente encontrar en la bibliografíauna indefiniciónmarcada sobre el dolor irradiado a la extremidad inferior

con confusión del dolor irradiado de origen articular, di-fuso, en manchas y no metamérico, del dolor radicularcon un territorio preciso y con mayor o menor afecta-ción neurológico.

Otro problema que observamos es la sobreutilización delas pruebas diagnósticas, tal vez sin conocer su verdade-ro margen de efectividad.

A B

Figura 1. Nerviosinovertebral de Luschka. A) Entrada deforma recurrente en el interior del canal. B)Distribución porla cara posterior de los cuerpos vertebrales y de las capassuperficiales del ánulus.

ACTA PER ANESTESIOL 1998; 11:2 125

Dolor lumbar

La mielografía tiene una tasa de 25% a 30% de falsos

negativos, sobre todo cuando la hernia es muy lateral oel canal esmuy ancho(19.33).El mielo-TAC tiene una fiabi-

lidad del 74% que ha mejorado al 90% en el preoperato-rio, y menor en los casos ya operados(2O),ayuda a dife-

renciar entre fibrosis y hernia de disco.

El TAC tiene una fiabilidad del 70% y aporta elementosde juicio sobre el edema de la raíz, el diámetro del canal

y compresiones no discales.

La discografía en discos histológicamente degenerados

da falsosnegativos en el 32% de las protrusiones y en el56% de los prolapsos(411,por lo tanto se muestra comouna explotación muy pobre para detectar realmente el

estado del disco. Se ha revalorizado con lastécnicos per-cutáneas para evidenciar o no rupturas del anulus.

La discografía asociada al TAC (disco-TAC) tiene entre 87

y 94% de valor predictivo, 10% más fiable que la RM'21,

sobre todo en los estadios precoces de la degeneración.

Tiene una ventajay esque puede reproducir exactamenteel tipo de dolor. Además, permite diferenciar entre recidi-

va de la hernia y fibrosis perirradicular34).

La RM es anormal en sujetos sin clínica menores dé 60

años en el 20% de los casos,pero en los mayores de 60añosllegaal5 7% (36%por herniasdediscoy 21%por este-nosisde canal).En sujetossanosentre 20 y 35 años seen-

cuentra35% dedegeneracióndiscalo protrusión deldiscd31.

Existe una gran correlación en el diagnóstica de degene-ración del disco entre la discografía y la RMl17).Algunos

autores(131encuentran mássensiblea la RM, mientras queotros detectan una mayor precisión de la lesión del anu-lus con el disco-TA042). A pesar del costo de la RM, la

precisión y la falta de complicaciones está marginandototalmente a la mielografía. Esdecir, la pruebas comple-mentarias son eso, complementarias, y no deben llevarel peso del tratamiento, el peso debe recaer en la clínica.Por lo tanto, estaspruebas deben utilizarse en función de

los datos clínicos y siendo conocedor de suslimitaciones.

MODELO DIAGNÓSTICO

Para interpretar mejor el dolor lumbar y el dolor irradia-

do debemos recordar cuales son los nerviosos encarga-dosde transmitiresedolor23).La información dolorosade la afectación de estructuras lumbares se hace cons-

ciente a través de las siguientes vías: el nervio sinoverte-

bral de Luschka (nervio recurrente), el ramo posterior delnervio raquídeo (RPNR), yel ramo anterior del nervioraquídeo (RANR).

126 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

Figura 2. Ramo posterior del nervio raquídeo. A) Visión la-teral. El ramo posterior se dirige hacia atrás y cada uno inerva

dos articulaciones. B) Visión posterior. Pasa sobre la apó-fisis transversa.

Nerviosinovertebralde luschka

Es un ramo recurrente del nervio raquídeo que sale deltronco común después de salirdel agujero de conjunción,pero se dirige hacia dentro otra vez e inerva la cara pos-terior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebralcomún posterior y las capas más periféricas del anulus(18).Figura 1.

Ramoposteriordelnervioraquídeo

Es la rama posterior del tronco común, y mucho más pe-queña que la anterior.A la salidadel foramen se dirigepos-teriormente y se divideen tres ramas: la medial que inervalas articulaciones interapofisiarias y el arco posterior, laintermedia a los músculos y aponeurosis, y la lateral quees cutánea(6J41.Cada ramo medial inerva dos articula-

ciones.Figura 2.

Ramoanteriordelnervioraquídeo

El ramo anterior es mucho más grueso que el RPNR y seinclina caudal y ventral formando el plexo lumbar y susramas se dirigen a la extremidad inferior inervándola deforma metamérica, sin dar ninguna inervación en el ra-quisoPero a ese nivel puede ser comprimido por las es-tructuras raquídeas.

En 1944 las escuelas escandinavas(28)precisaban el valorde la clínica neurológica para la localización de la com-

María Ru/l Bartomeu, Rodriga Mira/les

Figura3.SignodeArco.Seefectúaunahiperextensiónenlacolumnapresionandosobrelasarticulacionesaexplorar.

prensión. Sigue siendo muy útil si además se diferencianlos signos de irritación de los de compresiód26).

El diagnóstico clínico es más difícil en pacientes con lar-

ga historia de dolor irradiado a extremidades inferiores y

sobre todo en aquellos que han sufrido cirugía previas(8).

Clínica de la afectación del nervio sinovertebral

Se trata de un dolor profundo, medio, ligado a los peque-

ños movimientos del raquis. No irradia y no existe altera- ¡

ción neurológica. Es poco frecuente tipificado de formaaislada ya que en poco tiempo se desvanece tapado porel dolor de RANR o por la suma del RA y del RP (ramomixto, RMNR). Sería el dolor de origen discal en unaprimera fase de la protrusión y antes de que la herniairrite la raíz.

Desde un punto de vista terapéutico tiene poca inciden-cia aunque es útil sabedo identificar ya que podemosprever la aparición de una clínica de RANR.

SQCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

Clínica de la afectación del ramo posterior delnervio raquídeo

Es un dolor medio o frecuentemente lateral del raquis, semodifica con los movimientos de mayor amplitud. Seprovoca con la extensión del raquis. Aparece entre lafIexión, bien tolerada, y la extensión. Lo podemos pro-vocar presionando a nivelarticular, a dos centímetros dela línea media y llevando al paciente a un movimiento dehiperextensión (signodel arco), (Figura 3) llegando a re-producir exactamente eldolor ysu irradiación. Puede irra-diar por su zona metamérica, pero sólo de forma proxi-mal. Elde origen lumbar alto por la cara lateral del abdo-men y región inguinal. El de origen lumbar bajo por elglúteo, muslo y pierna, sin llegar al talón y el pie.

En ningún caso existe clínica neurológica. Un falsoLasegue por encima de 50° puede aparecer en la extre-midad inferior por defensa muscular.

En la explotación se valorará la actitud en el plano frontal(básculade pelvis),en el sagital(hipedordosis)y en eltrans-versal (escoliosis).

Una vez identificado el nivel del dolor, prácticamentesiempre sobre una articulación, se puede proceder aconfirmado mediante una infiltración anestésica alre-

dedor de las articulaciones sospechosamente afectadas.Si el dolor es de RPNR desaparecerá al igual que lacontractura.

En un trabajo que efectuamos(221se demostró que el do-lor de RPNR irradiaba por la extremidad inferior en un50% a la región glútea, en un 25% hasta rodillay en otro25% hasta el tobillo, sin sobrepasado nunca.

Clínica de la afectación del ramo anterior del

nervio raquídeo

Es un dolor difuso lumbar que irradia por la extremidadsegún topografía neurológica, llegando a los dedos delos pies la afectación de Ls y de SI, Yhasta la rodilla encasos de L4. Aumenta frecuentemente con la fIexión o

fIexión-rotación. La contractura muscular no es espe-cíficaya que también lavemos en la afectación del ramoposterior.

Acostumbra a"existir el signo de atrapamiento radicu-lar (o invertido) que no es específico de ninguna raíz,pero señala compromiso radicular. Las raíces L4, Ls yS1 tiene una movilidad de hasta 14 mm y una defor-mación del 2% al 4%. Eldesplazamiento es hacia afue-ra, en dirección al pedículo y posterolateral con res-pecto a la protrusión(35).

ACTAPERANESTESIOL1998; 11:2 127

O%r lumbar

ElLasegue es positivo en el 80% de las protrusiones dis-cales(12),y en la exploración neurológica se localizael ni-vel de la lesión en un 50%.

La afectación motora o sensitiva será metamérica. Lo

más importante es delimitar si la afectación es de tipoirritativo (hiperestesia)o deficitario (hipoanestesia, y de-bilidadmuscular). Este matiz será important.e para la in-dicación terapéutica.

Clínica de la afectación simultánea de un ramo anterior

y posterior

Son pacientes mayores con una larga historia de ramo

posterior que ha ido empeorando progresivamente, hasta

el inicio de una clínica neurológica como la dicha ante-

riormente por afectación de una raíz. En estos casoshablamos de un ramo mixto. También aquí es imprescin-

dible delimitar si domina el ramo posterior sobre el ante-

rior, y si este es irritativo o deficitario.

El 80% del dolor lumbar y dolor irradiado tiene su origen

en patología articular, el 9% afecta al RANR y elll % esla suma de ambos(24).

B

A ~

Figura4.Claraalteración delaorientaciónarticularaniveldeL5-S1.A)Observamosunaconorientaciónfrontalyotraconorientaciónsagita!.B)Imagenradiográficanormaldelasorien-tacionesapofisariasenlacolumnalumbarenvisiónantero-posterior.

128 ACTAS PERUANAS DE ANÚ;TESIOLOGÍA

Diagnóstico etiológico

Una vez orientado el cuadro por la historia y la explota-ción debemos buscar eldiagnósticoayudados por lasprue-bas complementarias.

Para el RPNR es imprescindible una radiografía antero-posterior en bipedestación, un perfil y dos oblicuas. Loshallazgosa valorar son los defectos de forma y los de pos-tura. Los defectos de formar a considerar son la sacrali-

zaciones parciales o totales, defectos de cierre del arcoposterior (no por el defecto en sí, sino por las anomalíasque le acompaña), y defectos de inclinación o de orienta-ción de las articulaciones (anisotropía de Putli(27-291.Figu-ra4.

Las alteraciones de postura son la báscula de pelvis, yconcretamente la inclinación del sacro y su repercusiónsobre la columna, así como la hiperlordosis y la escoliosis.

Estos defectos de forma o de postura evolucionarán conlos años a alteraciones artrósicas interapofisiarias, queson fácilesde analizar en las proyecciones oblicuas.

Para el RANR necesitaremos confirmación de la clínica

sobre todo del nivelafecto para saber en que punto estála raíz irritada o comprimida. ElTACpuede ser suficienteen la mayoría de los casos sies coincidente con la clínica.De no ser así la RM, en general termina de aclarar lasdudas. De todas formas hay patologías en que la RM esla primera opción, sobre todo en las estenosis de canal.

Solo la suma, y sobre todo la concordancia, de los datosde historia, exploración e imagen nos dará el diagnósticoetiolágico. Hay que desconfiar de la imagen que no seajusta a la clínica, ya que nos podría llevar por caminosequivocados a la hora del tratamiento.

Una imagen de protrusión discal en un canal ancho nodará clínica, y no hay que tratarla.

La neurofisiología (denervación, fibrilación, reflejo H,latencia del reflejo aquíleo, velocidad de conducciónmotora y sensitiva)no da falsos positivos y localizael ni-vely el grado de lesión y es una ayuda tanto para el diag-nóstico como para la indicación terapéutica(16).

Otras técnicas como la flebografía vertebral lumbar hacaído totalmente en desuso, y la infiltración de la raíznerviosa a modo diagnóstico no ha tenido mucha acep-tación(ll).

La aracnoepiduritis o fibrosisepidural no está claro quesea únicamente la causa de la abigarrada clínicaque pre-sentan algunos pacientes laminectomizados(1), comopersistencia o recurrencia del dolor ciático, ya que las

María Rul/ Barromeu, Rodriga Miral/es

Figura5. Técnicade la infiltraciónperiarticular,quebajocontroldeescopiapuedeser intraarticular.

mismas imágenes en RM se pueden encontrar en pacien-

tes asintomáticos ya operados, se debe al sangrado resi-

dual y a la exéresis del tejido adiposo peridural(37).

Es curioso que se ha empleado la inteligencia artificial

para realizar el diagnóstico del dolor lumbar y del dolorirradiadd21) con buenos resultados. El comentario podria

ser que la inteligencia "natural" utilizada ordenadamente

tal vez la podria superar. Para el diagnóstico del dolor lum-

bar de otros orígenes al degenerativo la gammagrafía y

mejor aún el SPECT (single photon emission compu-ted tomography) son muy útiles(4).

Las radiculopatías de origen extrarraquídeo son raras, del

orden del 1 por mil y puede ser debido a un tumor oculto,

hematoma, aneurisma de la arteria obturadora o a un

neurilemoma del tronco ciático, entre otras(15).

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACiÓN

Orientaciones terapéuticas

A partir del momento en que tenemos una patología deRPNR,podremos orientamos hacia una corrección pos-tural de la dismetría, la corrección de la hiperlordosis através de Escuela de Columna y fisioterapia(27. 31).

Podemos escoger entre infiltraciones periarticulares concorticoides a dos niveles o dos lados, según la clínica, otécnicas más duraderas como la termocoagulación (rizó-lisis),llegando hasta la artrodesis.

La infiltración la realizamos periarticular (Rg. 5) locali-zando el punto de dolor con el signo del arco y asociando

corticoides de deposito al anestésico. Se repite a los 7días y a los 21 días. Un máximo de tres infiltraciones eslo recomendable. Esde esperar que después de la prime-ra mejore el dolor un 40-50%. Después de la segundallegue al 60-70%, y con la tercera se aproxime all 00%.

Se debe asociar la corrección postural y fisioterapia, yaque de lo contrario los resultados no son duraderos. Larizólisispor coagulación!5)del RPNR está indicada cuan-do el efecto de la infiltraciónes claro pero de corta dura-ción. Cabe esperar un 85% de buenos resultados, aun-que se pueden deteriorar con los años(9).Se debe insistiren la fisioterapia.

En el caso del RANRhabremos diferenciado si la afecta-ción radicular era irritativa o deficitaria. La irritación se

puede tratar con infiltracionesepidurales, y el déficitconquimionucleólisiso nucleotomía percutánea en casos dediscos bien hidratados, o por cirugía convencional.

La epidural con corticoides(32)realizada con un prome-dio de 2,5 infiltraciones nos han dado dos tipos dife-rentes de resultados. En 150 casos revisados con un

promedio de cinco años, con un tiempo de evolucióninferior a tres meses y con perfil sociológico estable,han tenido un 90% de excelentes resultados. Si el pa-ciente llevaba más de 3 meses de baja, con una historiade dolor lumbar superior al año, o con perfil psicológi-co instable (tríada neurótica) los buenos resultados eransolamente del 60%.

La infiltraciónepidural trata fundamentalmente el factoredema y evita la fibrosis intraneural (síndrome comparta-mental)(3O).

En el RMNRpuede existir un dominio del RP, con lo quese puede optar por la infiltración o por la rizólisis.Si loque domina es el RA el planteo será diferente de si esirritativoo deficitario. Si es irritativoes útil la infiltración

epidural con corticoides, y si es deficitario se habrá quevalorar la liberación quírúrgica, asociada, o no, a la artro-desis.

ACTA PER ANESTESIOL 1998; 11:2 129

, ;."...;)

Dolor lumbar

Todas estas sugerencias terapéuticas serán selecciona-das adecuadamente por cada escuela o por los hábitos yexperiencia de cada uno, pero el simple enfoque clínicodel Modelo Diagnóstico ahorrará tiempo y dinero en lostratamientos.

ElModelo Diagnóstico no es una fórmula exacta ni parael diagnóstico ni para eltratamiento. Para nosotros es uninstrumento útilpara la orientación diagnóstica inicial, ya partir de este punto la selección de pruebas diagnosti-cas a realizar y el enfoque terapéutico.

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