Dolor Pélvico CrónicoKarina Martínez Molina

Residente Primer AñoMedicina Familiar

Febrero 2014

Dolor Pélvico Crónico1. Descripción

2. Epidemiologia

3. Etiología

4. Abordaje

5. Conclusiones

1. Generalidades• El dolor pélvico crónico es

un problema de salud que impacta al individuo en la esfera biológica, social, psicológica y laboral.

• Puede requerir tratamiento médico o quirúrgico.

• Es un fenómeno que no está totalmente entendido.

• Al ser multifactorial, requiere un abordaje integral dentro de un modelo biopsicosocial con aproximación multidisciplinaria.

ACOG Committee on Practice Bulletin-Gynecology. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2004; 103:589-605.

1. Generalidades• Reto para los médicos de

atención primaria.

• 10% de las consultas ginecológicas.

• 40% laparoscopias diagnósticas.

• 15% histerectomías.

• Dolor: experiencia sensitiva o emocional desagradable, asociada o no con daño tisular.

Gómez P. Dolor pélvico crónico en la mujer. Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED; 2008.

a. Definición:

• El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) EN 2004: dolor localizado en la pelvis anatómica, con una duración mayor o igual a seis meses. (1)

• Presentación de forma cíclica o acíclica.

• Puede requerir tratamiento médico o Quirúrgico.

• Su severidad puede causar alteración en la funcionalidad.

• No asociado con el ciclo menstrual. (2)

1. ACOG Committee on Practice Bulletin-Gynecology. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2004; 103:589-605.2. J. Moore. Causes of chronic pelvic pain. Bailliere´s. Clinical Obstetric and Gynaecology. 2000 Vol 14, No.3, 398-402.

2. Epidemiologia

• Afecta a hombres y mujeres.

• EE.UU anualmente afecta 15% mujeres > Alta morbilidad.

• Prevalencia en mujeres en edad reproductiva hasta 24% - EE.UU.

• Reino Unido prevalencia 3,8% = Migraña o Asma en ese país.

• Gasto directo en la atención de pacientes 1,2 billones US/año

• Gasto indirecto 760 millones US/año por ausencias laborales

Ortiz D. Chronic pelvic pain in women. Ann Fam Med. 2008; 77(11): 1535-1542.

2. Epidemiologia

• Cuarto lugar de consulta en IPS de referencia al Instituto Materno Infantil Bgta. (1)

• Incidencia durante la vida: 33%.

• Encuesta Mathias y col. a 5000 mujeres americanas (18-50 años): 15% habían DPC 10% consulta ginecólogo 10-40% laparoscopia.

• 25% mujeres con DPC pierden 1 día y medio de trabajo/mes

• 58% restringida su actividad normal.

• 1% consulta psicológica. (2)

(1) Gómez P. Dolor pélvico crónico en la mujer. Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor,ACED; 2008.(2) Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 1, Enero-Febrero 2006

Etiología del DPC

3. Etiología

• Fisiopatología no esta bien definida.

• 61% de pacientes con DPC no tienen etiología.

• No es solo de origen ginecológico.

• Los 4 diagnósticos más comúnmente implicados son:

• Endometriosis

• Adherencias por EPI

• Síndrome de Intestino Irritable

• Cistitis Intersticial

Stones RW, Mountfield J. Interventions for treating chronic pelvic pain in women. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD000387.

Etiología del DPC

Ortiz D. Chronic pelvic pain in women. Ann Fam Med. 2008; 77(11): 1535-1542.

Etiología del DPC

Ortiz D. Chronic pelvic pain in women. Ann Fam Med. 2008; 77(11): 1535-1542.

Etiología del DPC

Ortiz D. Chronic pelvic pain in women. Ann Fam Med. 2008; 77(11): 1535-1542.

• Desordenes de motilidad (incluido SII): 50-80%

• Desordenes musculo esqueléticos: 30-70%

• Patología urológica: 5-10%

• Endometriosis avanzada: <5%

• Múltiples diagnósticos: 30-50%

• Sin diagnóstico identificable: <5%

• Diagnósticos psicológicos: hasta 60%.

Etiología del DPC

Zondervan K, Yudkin P, Vessey M, Dawes M, Barlow D, Kennedy S. Patterns of diagnosis and referral in women consulting for chronic pelvic pain in UK primary care. BJOG. 1999; 106: 1156-1161.

Estudio británico con Cohorte de pacientes con DPC.

Etiología del DPC

Lovrincevic M. Chronic pelvic pain in women of childbearing age. Curr Opin Anesthesiol. 2003; 16: 275-280.

• Clasificación por Grupos:

• 1. Tracto Reproductivo

• 2. Otros sistemas orgánicos

• 3. Sin evidencia de enfermedad orgánica, pero sí origen psiquiátrico.

• 4. No enfermedad orgánica ni psiquiátrica.

Enfoque excluyente!

4. Abordaje de la Paciente:

• Mujeres que consultan por DPC usualmente quieren:

• Recibir atención personalizada de su MD.

• Enfoque serio del problema.

• Recibir una explicación de su condición.

• Escuchar alternativas terapéuticas.

Price J, Farmer G, Harris J, Hope T, Kennedy S, Mayou R. Attitudes of women with chronic pelvic pain to the gynaecological consultation: a qualitative study. Br J Obstet Gynaecol. 2006; 113: 446-452.

4. Abordaje de la Paciente:

Historia Clínica:• Características del dolor (Calidad,

duración, factores modificantes, asociación con ciclo menstrual, actividad sexual, micción, deposición, etc.)

• Cambios del estado de animo.

• Impacto laboral.

• Alteraciones del sueño

Gómez P. Dolor pélvico crónico en la mujer. Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor,ACED; 2008.

4. Abordaje de la Paciente:

Examen Físico:

• Encaminado según el interrogatorio.

• Detectar alteraciones musculares, masas, infecciones ginecológicas, etc.

Gómez P. Dolor pélvico crónico en la mujer. Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor,ACED; 2008.

4. Abordaje de la Paciente:

Ayudas Diagnósticas:

• Ecografía Pélvica TV o transabdominal.

• Hemograma, Uroanálisis, Urocultivo, Frotis Vaginal.

• Resonancia Magnética.

• Rectosigmoidoscopia.

• Laparoscopia Diagnóstica y Terapéutica.

Gómez P. Dolor pélvico crónico en la mujer. Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor,ACED; 2008.

Causas Ginecológicas:

Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 1, Enero-Febrero 2006

• Presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina.

• Fondo de saco, ovarios, vísceras pélvicas y peritoneo.

• Adenomiosis o Endometriosis externa.

• 1-2% total de la población.

• 28-74% de las laparoscopias por DPC.

• Dismenorrea, dispareunia, infertilidad y hemorragia uterina anormal.

• 60% diagnóstico por laparoscopia.

• Tratamiento basado en: ACO o análogos GnRH.

Endometriosis

Causas Ginecológicas:

Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 1, Enero-Febrero 2006

• Historia de ETS previamente

• Dispareunia

• Irregularidad menstrual

• Dolor lumbar

• Presión rectal

• Tratamiento especifico para EPI.

Adherencias

Causas Ginecológicas:

Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 1, Enero-Febrero 2006

• Presencia de venas varicosas a nivel ovárico o uterino.

• Dolor pélvico y lumbar.

• Dismenorrea, dispareunia y menorragia.

• Diagnóstico: Venograma.

• Tratamiento: Medroxiprogesterona, HAT o embolización de varicosidades.

Síndrome de Congestión Pélvica

Causas Gastrointestinales:

Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 1, Enero-Febrero 2006

• La principal en SII (10-20%)

• 37% de mujeres con DPC que acudían al ginecólogo.

• 50% aparición de DPC cíclico.

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Enf. Crohn o Colitis Ulcerativa.

• Diverticulosis: hasta 40% mujeres > 40 años.

• Neoplasias de colón.

Causas Genitourinarias:

Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 1, Enero-Febrero 2006

• Cistitis intersticial, Tumores infiltrantes vesicales, Riñón pélvico, Urolitiasis, Cistouretritis, Divertículos uretrales.

• Cistitis Infecciosa: Chlamydia.

• Cistitis Intersticial: Entidad inflamatoria de etiología desconocida. DPC con urgencia, polaquiuria, nicturia. Hasta 60% pacientes.

Factores Psicosociales:

Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 1, Enero-Febrero 2006

• Experiencia desagradable donde intervienen factores: físicos, psicológicos y sociales.

• Tendencia catastrofista, Sentimiento de descontrol sobre las cosas, Pensamientos sobre daño tejidos constante, Inseguridad laboral, Demandar tiempo constante por parte de los demás, Infertilidad.

• Frecuente acompañado de Depresión y Trastornos del sueño.

• Abuso sexual: prevalencia hasta de 90%.

Opciones Terapéuticas

Manejo No Invasivo:

Gómez P. Dolor pélvico crónico en la mujer. Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor,ACED; 2008.

• 1. Terapia Física, psicoterapia y ejercicio:

• Terapia de piso pélvico, ultrasonido.• Abordaje integral con psicología.• Régimen saludable con actividad física

mínimo 3 veces a la semana.

• 2. Recomendaciones dietarías:

• Evitar grasas, alcohol, cítricos, cafeína.

Manejo No Invasivo:

Gómez P. Dolor pélvico crónico en la mujer. Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor,ACED; 2008.

3. Manejo Farmacológico:

• AINES o Acetaminofén.

• Opioides leves (tramadol, codeína)

• Opioides fuertes (morfina, oxicodona)

• AINES + Opioides.

• Anticonvulsivantes y Antidepresivos tricíclicos.

• Manejos hormonales.

Manejo Invasivo:

Yunker A, Sathe N, Reynolds W, Likis F, Andrews J. Systematic review of therapies for noncyclic chronic pelvic pain in women. Obstet Gynecol Surv. 2012; 67 (7): 417-425.

• Adhesiolisis por Laparoscopia.

• Histerectomia:

• 12% EE.UU. indicadas por DPC.

• En ausencia de patología clara: 21-40% persistió con dolor posterior.

• 5% reinicio dolor.

• 3-5% empeoro el dolor.

Algoritmo Terapéutico

Ortiz D. Chronic pelvic pain in women. Ann Fam Med. 2008; 77(11): 1535-1542.

Algoritmo Terapéutico

Ortiz D. Chronic pelvic pain in women. Ann Fam Med. 2008; 77(11): 1535-1542.

Algoritmo Terapéutico

Ortiz D. Chronic pelvic pain in women. Ann Fam Med. 2008; 77(11): 1535-1542.

Que dice la evidencia?

Ortiz D. Chronic pelvic pain in women. Ann Fam Med. 2008; 77(11): 1535-1542.

Que dice la evidencia?

Eisenberg J. Noncyclic Chronic Pelvic Pain Therapies for Women: Comparative Effectiveness. Center for Clinical Decisions and Communications Science at Baylor College of Medicine. January 2012.

Que dice la evidencia?

Eisenberg J. Noncyclic Chronic Pelvic Pain Therapies for Women: Comparative Effectiveness. Center for Clinical Decisions and Communications Science at Baylor College of Medicine. January 2012.

Papel del Médico Familiar:

Ortiz D. Chronic pelvic pain in women. Ann Fam Med. 2008; 77(11): 1535-1542.

• Remitir oportunamente pacientes que ameriten manejo quirúrgico.

• Referir aquellas que requieran manejo especializado para terapias hormonales.

• Capacidad de seleccionar la prueba o especialidad concreta que requiera la paciente.

• Coordinar el equipo multidisciplinario y el plan de atención con los sub-especialistas involucrados.

5. Conclusiones

• DPC requiere un abordaje integral dentro de un modelo biopsicosocial con enfoque multidisciplinario.

• Enfoque multidisciplinario ha demostrado impacto positivo en el abordaje diagnóstico y terapéutico de las mujeres con DPC.

• Entender que la consulta médica va más allá de una simple consulta ginecológica.

• DPC es un reto para el paciente y el médico.